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ALESSANDRA NARCISO GARCIA

EFEITOS DAS INTERVENÇÕES BACK SCHOOL E MCKENZIE EM

PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: UM

ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2012

ALESSANDRA NARCISO GARCIA

EFEITOS DAS INTERVENÇÕES BACK SCHOOL E MCKENZIE EM

PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: UM

ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO

Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Prof.a

Dr.aLucíola da Cunha Menezes Costa

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2012

Banca Examinadora

Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dra. Sandra Regina Alouche___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Luciana Andrade Carneiro Machado_____________________________

Universidade Federal de Minas Gerais

DEDICATÓRIA

Dedico esta dissertação aos meus pais, Isidro da Silva Garcia e Lucimara Narciso

Garcia, que tanto me incentivaram e apoiaram durante minha trajetória de vida.

Deixaram muitas vezes seus interesses de lado para que eu pudesse ter a chance de

estudar, investiram no meu conhecimento para que hoje eu pudesse ver um sonho

concretizado na minha vida. São verdadeiros referenciais eternos para mim de

dedicação, esforço, caráter e perseverança!

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por ter me concedido vida, saúde e motivação durante

esse tempo de estudo no mestrado e à minha família pela paciência e incentivo.

Serei sempre muito agradecida ao meu orientador Professor Dr. Leonardo Oliveira Pena

Costa por ter me dado a oportunidade e a honra de ser orientada por ele durante meu

mestrado. Sua orientação e convivência me permitiram não somente descobrir o gosto

pela pesquisa, como também enxergar o quanto aprendi e cresci durante esse período.

Agradeço por tudo que me ensinou sempre com tanta paciência, competência e

disposição, pelos momentos de conversa, palavras de motivação e apoio. Será sempre

um exemplo para mim de pesquisador, professor e pessoa!

Agradeço também à minha co-orientadora Lucíola da Cunha Menezes Costa, que além

de ter sido uma professora incrível, foi também uma amiga muito querida. Agradeço

pelas considerações sempre muito pertinentes e na hora certa, que me fizeram aprender

ainda mais durante meu mestrado. Posso dizer que sua participação abrilhantou ainda

mais a orientação que recebi.

À minha professora de graduação e amiga Francine Lopes Barreto Gondo por ter

acreditado em meu potencial, me incentivado em cada etapa de minha formação, pelos

conselhos, conversas e apoio para que eu fizesse o mestrado. Será sempre um

referencial na minha vida.

À avaliadora do estudo e grande amiga Tatiane Mota da Silva por ter abraçado com

carinho e dedicação o desafio da função de avaliadora do estudo e pelo trabalho que

realizou com tanta excelência. Foi um prazer trabalhar ao seu lado.

Aos meus amigos do grupo de estudos de dor lombar agradeço pelas opiniões, sugestões

e críticas que auxiliaram muito no desenvolvimento e concretização deste trabalho.

Aos meus professores do Programa de Mestrado em Fisioterapia por terem contribuído

na minha formação, conhecimento e aprendizado.

Sou muito grata também a todos os pacientes que consentiram em participar desse

estudo, pois sem eles não teria sido possível concluir esse mestrado. À equipe de

funcionários da Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo agradeço

pelo espaço concedido para atendimento dos pacientes do estudo durante esse período.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio e

financiamento do estudo.

SUMÁRIO

Páginas

Sumário..........................................................................................................................vii

Prefácio............................................................................................................................ix

Resumo............................................................................................................................xi

Abstract.........................................................................................................................xiii

Capítulo 1: Contextualização.........................................................................................1

1.1 Epidemiologia da dor lombar..........................................................................2

1.2 Diagnóstico da dor lombar...............................................................................4

1.3 Prognóstico da dor lombar...............................................................................6

1.4 Intervenções para o tratamento da dor lombar.................................................7

1.5 Método Back School........................................................................................9

1.6 Método McKenzie..........................................................................................10

1.7 Justificativa....................................................................................................12

1.8 Objetivos da dissertação................................................................................12

1.9 Referências.....................................................................................................13

Capítulo 2: Effectiveness of Back School and McKenzie techniques in patients with

chronic non specific low back pain: a protocol of a randomised controlled trial....20

Abstract................................................................................................................21

Background..........................................................................................................21

Methods/Design...................................................................................................22

Approval and registration of the study................................................................22

Eligibility criteria................................................................................................22

Procedures..........................................................................................................23

Randomisation procedures...................................................................................23

Outcomes.............................................................................................................23

Interventions........................................................................................................24

Statistical analysis.............................................................................................26

Discussion............................................................................................................26

References............................................................................................................26

Apêndice 1: Apostila de avaliação do estudo......................................................28

Capítulo 3: Effectiveness of Back School versus McKenzie exercises in patients

with chronic non-specific low back pain: a randomised controlled trial.................55

Abstract................................................................................................................57

Background..........................................................................................................59

Methods...............................................................................................................61

Results..................................................................................................................70

Discussion............................................................................................................75

Conclusion...........................................................................................................79

References............................................................................................................80

Appendices...........................................................................................................87

Apêndice 2: Efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor

lombar crônica não específica: viabilidade de um estudo controlado

aleatorizado..........................................................................................................92

Capítulo 4: Considerações Finais...............................................................................101

4.1 Resultados encontrados................................................................................102

4.2 Implicações clínicas.....................................................................................103

4.3 Recomendações para futuros estudos..........................................................104

4.4 Referências...................................................................................................105

Anexo 1: Instruções para os autores - Physical Therapy..........................................106

Anexo 2: Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa e Registro do estudo.............111

PREFÁCIO

Essa dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à dor lombar; especificamente

sobre os efeitos de duas intervenções terapêuticas: Back School e McKenzie, no

tratamento dessa condição, para os desfechos intensidade de dor, desempenho

funcional, qualidade de vida e amplitude de movimento de flexão de tronco. É

constituída por quatro capítulos, sendo que cada um deles possui sua própria lista de

referências bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade

Cidade de São Paulo (UNICID) permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou

submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do

exemplar da dissertação.

O capítulo 1 apresenta uma contextualização de tópicos relevantes a respeito da dor

lombar, como definição, prevalência, custos, classificação, prognóstico e principais

intervenções utilizadas para tratar essa condição. Nesse mesmo capítulo estão

apresentados os métodos Back School e McKenzie e os objetivos da dissertação. O

capítulo 2 consiste no projeto de pesquisa do estudo controlado aleatorizado que

apresenta em maiores detalhes os métodos desse estudo. Este capítulo está apresentado

no formato de artigo no periódico BMC Musculoskeletal Disorders, em que o referido

projeto foi publicado. No apêndice 1 está anexada a apostila de avaliação utilizada no

estudo.

O capítulo 3 tem como objetivo apresentar os resultados do estudo controlado

aleatorizado. Este capítulo está formatado nas normas da revista Physical Therapy na

qual o artigo está em processo de revisão (a versão apresentada corresponde a uma

versão que já passou por uma rodada de revisões nesse periódico). No apêndice 2 está

anexado o artigo sobre a viabilidade do estudo controlado aleatorizado, desenvolvido no

início da pesquisa com o intuito de verificar como estava o andamento do estudo. Esse

artigo foi publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. O Capítulo 4 apresenta as

considerações finais da dissertação, bem como as implicações dos resultados para a

prática clínica e para a pesquisa e sugestões de estudos futuros sobre o tópico.

Uma cópia das “instruções para os autores” da revista Physical Therapy está

apresentada como anexo. O estudo controlado aleatorizado dessa dissertação foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo

(13469394) e registrado previamente ao início do estudo no Australian New Zealand

Clinical Trials Registry (ACTRN12610000435088).

RESUMO

Contextualização: A dor lombar crônica não-específica é um importante problema de

saúde e de ordem socioeconômica responsável por um alto índice de absenteísmo no

trabalho, redução do desempenho funcional e alterações emocionais. Atualmente, sabe-

se que uma das melhores opções para o tratamento de pacientes com essa condição é a

prática de programas de exercício, combinados com programas de educação. Os

métodos Back School e McKenzie são intervenções populares que incluem uma

combinação de exercícios e orientações no tratamento de pacientes com dor lombar

crônica não específica.

Objetivo: Comparar os efeitos das intervenções Back School e McKenzie em pacientes

com dor lombar crônica não específica nos desfechos: intensidade de dor, desempenho

funcional, qualidade de vida e amplitude de movimento de flexão de tronco.

Desenho do estudo: Estudo controlado aleatorizado com dois braços, avaliador cego,

registrado prospectivamente.

Local: Este estudo foi conduzido na clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de

São Paulo.

Pacientes: 148 pacientes com dor lombar crônica não específica.

Intervenções: Programa de quatro semanas de tratamento (uma vez por semana) com

os métodos Back School (realizado em grupo) ou McKenzie (abordagem individual). Os

participantes foram orientados a fazer exercícios em casa diariamente.

Desfechos: Os desfechos clínicos foram obtidos com 1, 3 e 6 meses após a

aleatorização. Os desfechos primários foram intensidade de dor (medida pela Escala

Numérica de Dor que varia de 0-10 pontos) e desempenho funcional (medido pelo

questionário de Incapacidade Roland Morris 0-24 questões) 1 mês após a aleatorização.

Os desfechos secundários foram intensidade de dor e desempenho funcional com 3 e 6

meses após a aleatorização; qualidade de vida (medida pelo questionário de qualidade

de vida da Organização Mundial de Saúde versão curta com 1, 3 e 6 meses após a

aleatorização e amplitude de movimento de flexão de tronco (medida pelo inclinômetro)

com 1 mês após a aleatorização. Os dados foram coletados por um avaliador cego.

Resultados: Os pacientes alocados no grupo McKenzie obtiveram melhores resultados

para o desfecho desempenho funcional após o tratamento; (média da diferença de 2,37

pontos; IC a 95% 0,76 a 3,99), mas não para a dor (média da diferença de 0,66 pontos;

IC a 95% -0,29 a 1,62). Não foram encontradas diferenças entre os grupos para os

demais desfechos.

Conclusão: Esse estudo fornece evidência de alta qualidade que os programas de

tratamento Back School e McKenzie produziram redução dos níveis de dor e melhora do

desempenho funcional em pacientes com dor lombar crônica não específica. O método

McKenzie foi discretamente mais efetivo do que o método Back School para o

desempenho funcional, mas não para a dor imediatamente após o tratamento em

pacientes com dor lombar crônica.

ABSTRACT

Background: Chronic non-specific low back pain is an important health and

socioeconomic problem, which is associated with work absenteeism, disability and

emotional changes. One of the best options in the treatment of patients with chronic low

back pain are exercise programs combined with education. The Back School and

McKenzie methods are popular active treatment approaches that include both exercises

and education for patients with chronic non-specific low back pain.

Objectives: To compare the effectiveness of Back School and McKenzie methods in

the treatment of patients with chronic non-specific low back pain for pain intensity,

disability, quality of life and trunk flexion range of motion.

Design: Prospectively registered, two-arm, randomised controlled trial with a blinded

assessor.

Setting: This study was conducted in the outpatient physical therapy clinic of the

Universidade Cidade de São Paulo in Brazil.

Patients: The participants were 148 patients with chronic non-specific low back pain.

Interventions: A four-week treatment program (one session/week) based upon the

Back School (delivered in group) or McKenzie (delivered individually) principles. The

participants were also instructed to perform a daily set of home exercises.

Measurements: Clinical outcomes were obtained at follow up appointments at 1, 3 and

6 months after randomisation. Primary outcomes were pain intensity (measured by the

0-10 Pain Numerical Rating Scale) and disability (measured by the 24-item Roland

Morris Disability Questionnaire) 1 month after randomisation. Secondary outcomes

were pain intensity and disability at 3 and 6 months after randomisation; quality of life

(measured by World Health Organization Quality of Life Bref Questionnaire) at 1, 3

and 6 months after randomisation and trunk flexion range of motion (measured by an

inclinometer) at 1 month after randomisation. The data were collected by a blinded

assessor.

Results: Patients allocated to the McKenzie group had greater improvements in

disability at one month (mean effect 2.37 points; 95% CI 0.76 to 3.99) but not in pain

intensity (mean effect 0.66 points; 95% CI -0.29 to 1.62). No between-group differences

were observed for all other outcomes.

Conclusion: Our study provides high-quality evidence that a treatment program based

on the Back School and McKenzie methods produced small reduction in pain intensity

and disability in patients with chronic non specific low back pain. The McKenzie

method was slightly more effective than Back School for disability, but not for pain

intensity immediately after treatment in patients with chronic low back pain.

Capítulo 1

Contextualização

1.1 Epidemiologia da dor lombar

A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e pregas

glúteas inferiores, com ou sem irradiação para os membros inferiores1. A dor lombar é um

sintoma que representa um importante problema de saúde, tanto para os pacientes, que

muitas vezes não sabem como lidar com essa condição; quanto para os profissionais de

saúde e para a sociedade, por ser um sintoma associado a um alto índice de absenteísmo no

trabalho, utilização mais frequente dos serviços de saúde e dos benefícios por afastamento

do trabalho2. Esta condição de saúde também está frequentemente associada a alterações

emocionais3 e possíveis limitações de movimento da coluna4, sendo hoje um dos

problemas mais comuns de saúde no mundo5.

A dor lombar é uma condição extremamente prevalente5. Estima-se que com o

envelhecimento, o número de pessoas que sofrem de dor lombar aumente ao longo dos

anos5. A prevalência pontual de dor lombar corresponde a 18,3%, a prevalência nos

últimos 30 dias a 30,8%, nos últimos 12 meses corresponde a 38% e a prevalência em

algum momento da vida equivale a 38,9%5. Outros dados indicam que a dor lombar é mais

prevalente em mulheres5, 6 e em indivíduos com idades entre 40 e 80 anos5. No Brasil, a

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) apontou a dor lombar como a

segunda condição de saúde mais prevalente, atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica7.

A dor lombar corresponde não somente a um problema de saúde, como também de ordem

socioeconômica, estando associada a altos custos para o seu tratamento8. Estimativas

apontam que em países europeus os custos diretos e indiretos variam de 2 a 4 bilhões de

Euros anuais8. Outros dados mostram que os custos diretos9 (que incluem serviços

médicos, emergenciais, ambulatoriais e hospitalares, medicamentos e exames de

diagnóstico) e indiretos9 (absenteísmo, licença por doença, aposentadoria precoce e

comprometimento do desempenho funcional e ocupacional) estão estimados em mais de

100 bilhões de dólares por ano9. Uma revisão sistemática10 apontou que as intervenções

relativas à dor lombar que mais impõem custos diretos para a sociedade são fisioterapia e

internações hospitalares (17%), seguidas por gastos com medicamentos (13%), cuidados

primários de saúde (13%), serviços ambulatoriais (8%), exames de imagem (7%), médicos

especialistas (7%), cirurgia (5%), quiropraxia (5%) e outros serviços (5%). Na dor lombar

crônica, as maiores despesas tem sido destinadas aos cuidados primários dessa condição11.

Para o custo indireto as maiores despesas foram com licença para afastamento do trabalho

e aposentadoria precoce10. Apesar do custo direto ser mais facilmente mensurável, os

maiores custos identificados foram com os indiretos10, que representam aproximadamente

90% dos custos totais com dor lombar8. Finalmente, há evidências10 que mostram que o

aumento nos custos com o tratamento da dor lombar parece ser proporcional ao tempo de

comprometimento do desempenho funcional, ou seja, maior no cuidado de pacientes

crônicos.

Uma revisão sistemática12 que buscou verificar o custo benefício da abordagem clínica

primária da dor lombar, mostrou que essa abordagem isoladamente não parece ser a opção

com melhor custo benefício para o tratamento de pacientes com dor lombar. No entanto,

essa revisão mostrou que a adição de programas de exercício, reabilitação física e

orientações no cuidado de pacientes com dor lombar resulta em melhora do custo benefício

da abordagem clínica desses pacientes12. Isso significa que os profissionais da saúde que

fizerem essa primeira abordagem dos pacientes com dor lombar, têm maior probabilidade

de obter uma melhor resposta com um menor custo para o tratamento desses pacientes, se

os encaminharem também para serviços secundários de saúde, como por exemplo, para

serviços de fisioterapia12.

1.2 Diagnóstico e classificação da dor lombar

Elaborar o diagnóstico de pacientes com dor lombar é uma das decisões mais complexas e

importante na prática profissional, visto que possibilita verificar a presença de doenças

sérias13, predizer o prognóstico e direcionar o tratamento dos pacientes2. Essa decisão se

baseia na avaliação clínica (história clínica e exame físico), devendo esta, ser clara e

conduzida a partir de um processo lógico2.

A forma mais comum e aceita de classificar pacientes com dor lombar é por meio da

duração dos sintomas8. Pacientes com dor lombar aguda são aqueles em que os sintomas

estiverem presentes por até 6 semanas; subaguda de 6 a 12 semanas e crônica igual ou

superior a 12 semanas8. Outras formas de classificação se baseiam no tipo e localização

dos sintomas2, para a partir desse processo, subdividir os pacientes em grupos homogêneos

e facilitar/aprimorar a intervenção clínica14. Seguindo essa linha de pensamento, alguns

autores propuseram sistemas de classificação para a dor lombar14.

Waddell2, por exemplo, propôs uma triagem diagnóstica baseada na avaliação clínica e

resposta sintomática (local da dor, sintomas neurológicos e deformidades) para classificar

os pacientes em três grupos: 1) dor lombar não específica (dor mecânica de origem

musculoesquelética); 2) compressão de raiz nervosa (prolapso do disco intervertebral,

estenose espinal ou aderência cicatricial por cirurgia); e 3) doenças graves de coluna

(tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias). A maior parte dos pacientes (95%)

se enquadra no primeiro grupo, cerca de 5% no grupo de compressão de raiz nervosa e

menos de 1% no grupo de doenças graves de coluna2.

Como a maior parte das dores lombares não tem causa específica, a triagem diagnóstica

desse grupo é direcionada por critérios de exclusão2. Por exemplo, num primeiro momento

da anamnese busca-se identificar indicativos de doenças graves de coluna13, 15, como perda

de peso inexplicável, história prévia de tumor ou de traumas2, 16. Os exames de imagem

nesse caso podem ser úteis para pacientes que apresentem fatores de risco para doenças

graves de coluna2. Caso o paciente apresente sinais e sintomas sugestivos de doenças

graves de coluna, busca-se entender melhor sua condição por meio de exames específicos.

É importante ressaltar que somente uma pequena proporção de pacientes deveria, num

primeiro momento, ser submetida a exames de maior complexidade17.

Num segundo momento, questiona-se o local e o comportamento da dor e realiza-se um

exame neurológico para identificar se existe algum comprometimento de raiz nervosa2.

Pacientes com dor lombar bem delimitada no trajeto do nervo para somente um dos

membros inferiores, podendo atingir até os dedos do pé, são suspeitos de apresentarem dor

por irritação ou compressão de raiz nervosa2. Se o paciente apresentar sinais como

hiposensibilidade, hiporreflexia e fraqueza muscular, sua dor é considerada como dor por

compressão de raiz nervosa2. Alguns testes provocativos como teste de Laségue e de

extensão da perna reta auxiliam no diagnóstico desse grupo. Os pacientes que não se

encaixarem nos grupos citados acima, são então classificados no grupo de dor lombar não

específica2. Pacientes com dor lombar não específica geralmente apresentam dor mal

localizada que se modifica de acordo com o movimento que a pessoa realiza durante o dia2.

Há algumas outras formas de classificação não tão generalistas que apresentam um

raciocínio semelhante ao de Waddell (baseado na história clínica e comportamento dos

sinais e sintomas clínicos), mas que visam a classificação dos pacientes em subgrupos que

tendem a responder melhor ou pior a uma intervenção específica18, 19. Delitto et al18 por

exemplo, propuseram um sistema que visa identificar subgrupos de pacientes que tinham

maior predisposição de responder às intervenções: exercícios com direção específica,

manipulação, estabilização e tração18. Já Robin McKenzie20 propôs um sistema de

classificação baseado não só na história clínica do paciente como também na resposta

sintomática e mecânica durante os movimentos de coluna. Por meio desse método os

distúrbios relacionados à coluna podem ser classificados em 3 subgrupos (ou síndromes):

1) síndrome do desarranjo, 2) síndrome de disfunção ou 3) síndrome postural19, 21.

Como visto, a dor lombar pode ser classificada de várias maneiras, sendo que a maior parte

dos sistemas de classificação existentes enfatizam as características biomédicas em

detrimento das biopsicossoais14. Nessa dissertação optamos em utilizar a classificação de

duração dos sintomas a fim de incluir pacientes crônicos (com dor há pelo menos 12

semanas ou mais)1 e a classificação de Waddell2 para incluir pacientes com dor lombar não

específica. A partir desse ponto do texto, todas as vezes em que estiver escrito o termo dor

lombar crônica, pede-se que o leitor entenda como dor lombar crônica não específica,

apenas para fins de padronização dos termos.

Classificar pacientes com dor lombar quanto à duração dos sintomas e tipo dos mesmos,

além de facilitar a construção do raciocínio e a tomada de decisão clínica, também auxilia a

evitar gastos desnecessários com exames complementares,minimizar a preocupação e

ansiedade dos pacientes com a sua própria condição e predizer com boa acurácia o

prognóstico dos mesmos2.

1.3 Prognóstico da dor lombar

O prognóstico da dor lombar está diretamente relacionado ao tempo de duração dos

sintomas. Pacientes com dor lombar crônica apresentam um prognóstico menos favorável

do que pacientes com dor lombar aguda22, 23. Uma revisão sistemática com meta análise24

mostrou que tanto os pacientes com dor lombar aguda quanto persistente (subaguda e

crônica) tendem a apresentar melhoras rápidas na dor e desempenho funcional nas seis

primeiras semanas após o início dos sintomas, porém após um ano do início dos sintomas

os pacientes com dor lombar aguda tendem a apresentar níveis muito baixos de dor e

comprometimento do desempenho funcional, ao contrário dos pacientes com dor lombar

persistente que ainda apresentam níveis moderados de dor e comprometimento do

desempenho funcional após esse mesmo tempo. Além disso, aproximadamente 60% dos

pacientes com dor lombar crônica não se consideram recuperados num período de um ano

após o início dos sintomas24. O prognóstico de dor lombar crônica parece ser menos

favorável para pessoas que consideram seu prognóstico ruim, para os pacientes que

apresentam baixo nível educacional e para os pacientes que já tiveram licença de trabalho

por dor lombar previamente, além de altos índices de dor e incapacidade no início dos

sintomas23.

Em suma, a maior parte dos pacientes que apresentam dor lombar aguda, independente de

receberem ou não um tratamento específico, tendem a apresentar melhora da dor e

desempenho funcional a curto prazo25, ao contrário dos pacientes crônicos que em sua

grande maioria tornam-se frequentadores dos serviços de saúde na procura por

intervenções que auxiliem na redução da dor e no desempenho de suas atividades diárias e

profissionais.

1.4 Intervenções para o tratamento da dor lombar

A literatura apresenta várias possibilidades para o tratamento da dor lombar, que

diferenciam-se entre si, dependendo da duração dos sintomas e da classificação dessa

condição1. No caso da dor lombar aguda não específica, que possui um prognóstico mais

favorável25, recomenda-se pelas Diretrizes Européias para Conduta de Pacientes com Dor

Lombar Aguda26: orientar o paciente a manter-se ativo na medida do possível, tanto nas

suas atividades diárias em casa, quanto em atividades de trabalho e lazer; uso de

analgésicos e relaxantes musculares, manipulação ou mobilização vertebral e programas de

tratamento multidisciplinar.

Com relação à dor lombar crônica não específica, as Diretrizes Européias para Conduta de

Pacientes com Dor Lombar Crônica1 recomendam: terapia cognitivo comportamental,

associada a tratamento multidisciplinar; intervenção educacional; manipulação e

antiinflamatórios, e em casos mais graves recomenda-se o uso de opióides, antidepressivos

e relaxantes musculares1. Além dessas recomendações, na maioria das diretrizes de prática

clínica, a terapia com exercícios supervisionados também tem se mostrado eficaz na

redução da dor e melhora do desempenho funcional, no tratamento de pacientes com dor

lombar crônica não específica1, 27, 28.

A terapia com exercícios apresenta também uma boa relação de custo benefício no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica29. Os métodos Back School (realizado em

grupo) e McKenzie (abordagem individual) são opções populares de terapia ativa, que

utilizam exercícios específicos para o tratamento da dor lombar, além de informações

teóricas que visam à educação do paciente, para que o mesmo seja capaz de entender

melhor sua condição e aprender como modificar sua conduta frente à dor lombar30-32.

1.5 Método Back School

O método Back School foi descrito pela primeira vez em 1969 na Suécia pela fisioterapeuta

Mariane Zachrisson Forssel, com o propósito de tratar pacientes com dor na coluna e

prevenir os episódios recorrentes de dor33. Originalmente o programa incluía grupos de 6 a

8 pessoas que apresentassem dor em qualquer parte da coluna, independente do tempo de

duração34. Era composto por 4 sessões de aproximadamente 45 minutos, que contavam

com a presença de um componente teórico e um componente prático33. O componente

teórico era constituído por noções de anatomia e biomecânica da coluna; epidemiologia;

fisiopatologia das desordens mais frequentes da coluna; postura ideal e postura de repouso;

ergonomia e explicações das modalidades mais comuns de tratamento33, 34. O componente

prático era constituído de exercícios que tinham como objetivo melhorar a mobilidade,

flexibilidade e força33.

Alguns anos após a sua criação, sistemas de saúde de países como Canadá, Estados Unidos

e Brasil implantaram o método, porém com algumas modificações/adaptações,

relacionadas ao público alvo, número de pacientes no grupo, duração do programa e de

cada sessão e sequência do conteúdo do método33, 34. Por exemplo, no Canadá o programa

se destinava ao tratamento de 10 a 15 pacientes com dor lombar crônica, com duração de

90 minutos por sessão34. Já nos Estados Unidos manteve-se a mesma duração das sessões,

porém só eram incluídos até 4 pacientes que apresentassem dor lombar com ou sem

irradiação para membros inferiores34. No Brasil, diversos programas foram implantados,

sendo que a maioria deles se destinou a pacientes crônicos34. As principais diferenças entre

eles foram com relação ao tempo de tratamento e duração das sessões34.

Uma revisão sistemática recente sobre o método Back School33 no tratamento de pacientes

com dor lombar não específica encontrou um total de dezenove estudos, sendo seis

considerados estudos de alta qualidade. Um total de seis estudos avaliou a efetividade

desse método em comparação com outros tratamentos conservadores para dor lombar

crônica. Porém, esses estudos35-40 apresentam baixos escores de qualidade metodológica e

descrição estatística mensurados pela escala PEDro41 (isto é, abaixo de 5 pontos numa

escala de 11 pontos). A escala PEDro avalia a qualidade metodológica de estudos

controlados aleatorizados por meio de critérios pré definidos e seu escore pode variar de 0

a 10 pontos41. Quanto maior o escore significa que melhor a qualidade metodológica do

estudo41. As principais limitações metodológicas identificadas nesses estudos foram a

alocação não ter sido secreta, não cegamento dos avaliadores e ausência da análise por

intenção de tratamento. Essas limitações metodológicas tendem a superestimar os efeitos

de intervenções, portanto os resultados desses estudos devem ser interpretados com

cautela42. Alguns estudos mostraram resultados a favor do método Back School quando

comparado a grupo controle37 e programa de fortalecimento de membros superiores e

inferiores39 e quando utilizado como intervenção adicional a tratamentos como programas

de exercícios43, medicamentos44 e agentes eletrofísicos43 para intensidade da dor37, 43,

desempenho funcional39, 43, qualidade de vida39, 43, 44 e recorrência de dor43.

1.6 Método McKenzie

Em 1981, na Nova Zelândia, Robin McKenzie propôs um sistema de classificação e

tratamento individualizado para a dor lombar nomeado “Diagnóstico e Terapia Mecânica”

ou simplesmente método McKenzie19, 30. O método McKenzie é constituído por três etapas:

avaliação, tratamento e profilaxia20, 21. A avaliação possibilita que por meio de movimentos

repetidos e posições sustentadas, pacientes com dor lombar sejam classificados em três

síndromes: 1) síndrome do desarranjo; 2) síndrome de disfunção; e 3) síndrome postural 21.

O tratamento da dor lombar pelo método McKenzie é definido a partir do resultado da

avaliação. No caso da síndrome do desarranjo as estratégias de carga são aplicadas para

reduzir, abolir e/ou centralizar os sintomas21. No caso da síndrome de disfunção o

movimento escolhido é aquele que produz a dor do paciente no final da amplitude do

movimento, pois esse movimento visa remodelar as estruturas afetadas21. Pacientes com

diagnostico de síndrome postural são orientados quanto à correção da postura21.

A profilaxia consiste em educar e estimular o paciente a fim de que ele exerça o auto-

cuidado21, 45. A maior parte dos estudos sobre o método McKenzie recrutou populações

heterogêneas (ex: pacientes com dor aguda, subaguda e crônica46-53). Os estudos que

recrutaram somente pacientes com dor lombar crônica54-59, apresentam escores de menores

ou iguais a 5 na escala PEDro. Alguns estudos que compararam o método McKenzie com

programas de fortalecimento de tronco56 e estabilização54 não encontraram diferença entre

os grupos. Outro estudos encontraram resultados a favor do método McKenzie quando

comparado a treino de resistência muscular58, método de Williams55 e exercícios não

supervisionados na melhora da dor57.

1.7 Justificativa

Atualmente, sabe-se que uma das melhores opções para o tratamento de pacientes com dor

lombar crônica não específica é a prática de programas de exercício, combinados com

programas de educação. No entanto, há forte evidência na literatura60 de que um programa

de exercício não é superior a outro para pacientes com dor lombar crônica. Os métodos

Back School e McKenzie (combinação de exercícios e orientações) utilizados na prática

clínica possuem ainda evidência científica questionável, devido ao alto risco de viés dos

estudos19, 33 com pacientes crônicos. Além disso, até o momento somente um estudo61 se

propôs a comparar essas duas intervenções, porém em pacientes com dor lombar aguda e

nenhum estudo se propôs a comparar os efeitos dessas duas intervenções em pacientes com

dor lombar crônica não específica. Sendo assim, estudos controlados aleatorizados de alta

qualidade metodológica são necessários para verificar os efeitos desses métodos em

pacientes com dor lombar crônica.

1.8 Objetivos da dissertação

Objetivo geral: Comparar os efeitos das intervenções Back School (abordagem em grupo)

e McKenzie (abordagem individual) em pacientes com dor lombar crônica não específica.

Objetivo específico: Comparar os efeitos das intervenções Back School e McKenzie em

pacientes com dor lombar crônica não específica nos desfechos intensidade de dor,

desempenho funcional, qualidade de vida e amplitude de movimento de flexão de tronco.

1.9 Referências

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Capítulo 2

Effectiveness of Back School and McKenzie techniques in patients with

chronic non specific low back pain:

a protocol of a randomised controlled trial

Apêndice 1

Apostila de Avaliação do Estudo

Nome:___________________________________________Data:____/____/______ Trial:________

Paciente está interessado em participar do estudo? Sim �� Não ��

Critérios de inclusão e de exclusão

Critérios de inclusão

Todas as questões devem ser respondidas SIM para determinar a entrada do paciente no estudo

Sim Não

� � Dor lombar há pelo menos 3 meses

� � Idade entre 18 e 80 anos

Critérios de exclusão

Todas as questões devem ser respondidas NÃO para determinar a entrada do paciente no estudo

Sim Não

� � Contra indicações ao exercício

� � Gravidez

� � Patologias graves de coluna

� � Condições radiculares da coluna

� � Patologias cardiorrespiratórias

Comentários (Se o sujeito for inelegível, por favor, registrar abaixo o motivo): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nome:___________________________________________Data:____/____/______ Trial:________

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO (UNICID)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

As informações que seguem estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária nesta pesquisa cujo título é “Efeitos dos métodos Back School e McKenzie no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado randomizado.”

Objetivos do estudo: Comparar os efeitos das técnicas Back School e McKenzie em pacientes com dor lombar crônica não específica nos desfechos: intensidade de dor, dempenho funcional, qualidade de vida e amplitude de movimento de flexão de tronco. Segue abaixo o planejamento da pesquisa:

1ª etapa: decisória para sua participação na pesquisa

Preenchimento da ficha de avaliação, que conterá informações como: dados pessoais, história do quadro da dor, características da dor e critérios de elegibilidade que determinarão sua participação ou não nessa pesquisa (apresentar dor lombar há 3 meses ou mais, não estar grávida, não apresentar doença grave de coluna e restrição médica para a realização de exercício físico, não ser portador de doenças cardiorrespiratórias).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2ª etapa: avaliação

-Avaliação da dor na coluna – Escala Numérica de Dor;

-Avaliação do quanto essa dor interfere na realização de suas atividades diárias – Questionário de Incapacidade Roland Morris;

-Avaliação da qualidade de vida – Questionário de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde - versão curta;

-Avaliação da amplitude de movimento de flexão de tronco - Flexímetro.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3ª etapa: após a avaliação, será sorteado um número que determinará com qual técnica você será atendido: Back School um método de tratamento em grupo que utiliza conteúdos teóricos e práticos para redução da dor lombar ou McKenzie, um método individualizado de exercícios para a dor lombar. Ambos os tratamentos serão realizados por um mesmo terapeuta na clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, com duração de 4 semanas. Você receberá um atendimento por semana de aproximadamente 45 minutos.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4ª etapa: após o término da 4ª sessão de tratamento você será avaliado novamente da mesma forma descrita na 2ª etapa.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5ª etapa: após 3 e 6 meses da avaliação o pesquisador entrará em contato com você via telefone para saber como está a intensidade da dor lombar, função da coluna e qualidade de vida.

O presente estudo é orientado pelo Prof. Leonardo Oliveira Pena Costa e realizado pela fisioterapeuta mestranda pela Universidade Cidade de São Paulo, Alessandra Narciso Garcia (011) 7282-8289.

Os pesquisadores garantem que não há riscos de qualquer natureza para os participantes. Você também tem a garantia de que, em qualquer etapa do estudo, terá acesso aos pesquisadores responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas. Se desejar, é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as dos demais participantes, não sendo divulgada a identificação dos mesmos. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados coletados somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos. Concordo voluntariamente em participar desta pesquisa e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a mesma, sem penalidades ou prejuízo.

Eu,_____________________________________________________,RG:________________________, do sexo ____________,nascido em ____/____/________,local:_______________________ residente à ____________________________________________________na cidade de _________________________________, declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo sobre as técnicas e procedimentos e que estarei sendo submetido e sobre os riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total de sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar. Sei que minha participação esta isenta de

despesas e que tenho direito a tratamento hospitalar (ou outro), se necessário. Assim, concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer beneficio (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).

Data: ___/___/2011

___________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

ou representante legal

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Pesquisador responsável / orientador

Eu, Leonardo Oliveira Pena Costa

Responsável pela pesquisa “Efeitos dos métodos Back School e McKenzie no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado randomizado”, declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para realizar este estudo.

Data:___/___/2011

___________________

Assinatura Pesquisador

DADOS DO PACIENTE

Informações gerais

Duração da dor lombar:_______(Meses) Idade________ Data de nascimento:_____/_____/______

Gênero ( ) Masculino ( ) Feminino Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( )________

Peso (em quilos):___________ Altura (em metros):___________

Alfabetizado: ( ) Não ( ) Sim Escolaridade: ( ) fundamental ( ) médio ( ) superior

Profissão: _______________________ Lazer:_________________________

Você utiliza algum medicamento para a dor lombar? Sim � Não �

Qual?________________________

Você teve algum episódio de dor lombar recentemente? Sim � Não �

Quando?______________________

Você pratica alguma atividade física? Sim � Não �

Se sim, qual______________Há quanto tempo___________ Feqüência/Duração_______________

Fumante? Sim � Não �

Como ficou sabendo do programa de tratamento?________________________________________

Dados para contato

Por favor, escreva abaixo seus dados para contato:

Tel residencial:______________Tel celular:______________ Tel comercial:_____________

Email:__________________________________________________

Endereço: Rua/Av______________________________________ nº______Complemento:______

Bairro:______________Cidade:______________ CEP:__________________

Contato de um parente ou amigo

Para nos ajudar e entrar em contato com você caso você se mude de casa, por favor escreva os

dados de contato de um parente ou amigo seu que não more com você mas saiba para onde você

vai mudar:

Nome do parente/amigo:___________________________________________

O que essa pessoa é sua:__________________________________________

Tel residencial:______________Tel celular:______________ Tel comercial:_____________

E-mail:__________________________________________________

Caracterização da dor e do quadro clínico do paciente

Posturas / Estresses:______________________________________________________________

Freqüência da dor: ( ) dói o tempo todo ( ) dói somente uma parte do dia

Quando? ____________________Sintomas atuais______________________________________

Pontuação NRS_______________(com base nos últimos 7 dias):

Presentes desde__________ ( ) Melhorando ( ) Estável ( ) Piorando

HMA: Começou como resultado de____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ou sem razão aparente ( )

Sintomas no início ( ) costas ( ) coxa ( ) perna

Sintoma constantes ( ) costas ( ) coxa ( ) perna

Sintomas intermitentes ( ) costas ( ) coxa ( ) perna

Pior ( ) curvando ( ) sentado ( ) levantando ( ) em pé ( ) andando ( ) deitado ( ) manhã

( ) durante o dia ( ) final do dia ( ) parado ( ) movimentando ( ) outros___________

Melhor ( ) curvando ( ) sentado ( ) levantando ( ) em pé ( ) andando ( ) deitado ( ) manhã

( ) durante o dia ( ) final do dia ( ) parado ( ) movimentando ( ) outros___________

Distúrbio do sono: ( ) sim não ( )

Posição de dormir: ( ) prono ( ) supino ( ) lado D ( ) lado E

Colchão: ( ) firme ( ) duro ( ) macio

Episódios anteriores: ( ) 0 ( ) 1-5 ( ) 6-10 ( ) 11+ Ano do 1º episódio___________________

História Pregressa:________________________________________________________________

Tratamentos anteriores:_____________________________________________________________

PERGUNTAS ESPECÍFICAS

Tossir / espirrar / esforço ( ) positivo ( ) negativo Bexiga: ( ) normal ( ) normal_____________

Modo de andar: ( ) normal anormal ( ) Saúde geral: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Imagens: ( ) sim ( ) não __________________________________________________________________

Cirurgia recente ou de grande porte: ( ) sim ( ) não __________________________________________________________________

Perda inexplicada de peso ( ) sim ( ) não

Dor durante a noite: ( ) sim ( ) não Acidentes: ( ) sim ( ) não

Outros:__________________________________________________________________________

POSTURA

Sentada: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Em pé: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Lordose: ( ) reduzida ( ) acentuada ( ) normal Desvio lateral: ( ) dir ( ) esq ( ) simétrico

Correção da postura ( ) melhor ( ) pior ( ) nenhum efeito_______________________________

Outras observações:_______________________________________________________________

NEUROLÓGICO

Déficit motor:___________________________________________________

Déficit sensorial:_________________________________________________

Reflexos:______________________________________________________

Sinais da dura:__________________________________________________

PERDA DE MOVIMENTO Gde Mod Min Sem Dor

Flexão

Extensão

Deslocamento lateral D

Deslocamento lateral E

MOVIMENTOS DO TESTE: descreva os efeitos na dor atual – durante: produz, abole, aumenta, diminui, NE. Centralizando, periferilizando. Após: melhor, pior, não melhor, não pior, NE, centralizado, periferilizando.

Sintomas Sintomas Resposta Motora

durante o teste após teste

ADM ADM

NE

Sintomas pré teste em pé

FEP

FEP Rep

EEP

EEP Rep

Sintomas pré teste deitado

FD

FD Rep

ED

ED Rep

Se necessário, sintomas

pré teste

DLEP D

DLEP D Rep

DLEP E

DLEP E Rep

TESTES ESTÁTICOS

Sentar relaxado____________________________Sentar ereto_____________________________

Em pé relaxado__________________________Em pé ereto_______________________________

Deitado em prono em extensão__________________Sentar alongado_______________________

Outros testes_____________________________________________________________________

CLASSIFICAÇÃO PROVISÓRIA

( ) Desarranjo ( ) Disfunção ( ) Postural ( ) Outra______________________________

Subclassificação__________________________________________________________________

PRINCÍPIO DE TRATAMENTO

Educação:_______________________________Equipamento indicado______________________

Terapia mecânica_________________________________________________________________

Princípio de Extensão__________ Princípio Lateral__________ Princípio de flexão_____________

Outro___________________________________________________________________________

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR DE FLEXÃO DE TRONCO_____________________________

Roland Morris Disability Questionnaire

Quando suas costas doem você pode achar difícil fazer coisas que normalmente fazia. Esta lista contém frases de pessoas descrevendo a si mesmas quando sentem dor nas costas. Você pode achar entre estas frases que você lê algumas que descrevem você hoje. À medida que você lê estas frases, pense em você hoje. Marque a sentença que descreve você hoje. Se a frase não descreve o que você sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, só marque a frase se você tiver certeza que ela descreve você hoje.

1 Sim ( ) Não ( ) Fico em casa a maior parte do tempo por causa de minhas costas.

2 Sim ( ) Não ( ) Mudo de posição frequentemente tentando deixar minhas costas confortáveis.

3 Sim ( ) Não ( ) Ando mais devagar que o habitual por causa de minhas costas.

4 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas eu não estou fazendo nenhum dos trabalhos que geralmente faço em casa.

5 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.

6 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu me deito para descansar frequentemente.

7 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu tenho que me apoiar em alguma coisa para me levantar de uma cadeira normal.

8 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, tento conseguir com que outras pessoas façam coisas por mim.

9 Sim ( ) Não ( ) Eu me visto mais lentamente que o habitual por causa de minhas costas.

10 Sim ( ) Não ( ) Eu fico de pé somente por períodos curtos de tempo, por causa de minhas costas.

11 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu evito me abaixar ou me ajoelhar.

12 Sim ( ) Não ( ) Encontro dificuldades em me levantar de uma cadeira por causa de minhas costas.

13 Sim ( ) Não ( ) As minhas costas doem quase o tempo todo.

14 Sim ( ) Não ( ) Tenho dificuldade em me virar na cama por causa de minhas costas.

15 Sim ( ) Não ( ) Meu apetite não é bom por causa de dores em minhas costas.

16 Sim ( ) Não ( ) Tenho problemas para colocar minhas meias (ou meia calça), por causa das dores em minhas costas.

17 Sim ( ) Não ( ) Caminho apenas curta distâncias por causa de dores em minhas

costas.

18 Sim ( ) Não ( ) Não durmo tão bem por causa de minhas costas.

19 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu me visto com a ajuda de outras pessoas.

20 Sim ( ) Não ( ) Fico sentado a maior parte do dia por causa de minhas costas.

21 Sim ( ) Não ( ) Evito trabalhos pesados em casa por causa de minhas costas.

22 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas dores nas costas, fico mais irritado e mal humorado com as pessoas, do que o habitual.

23 Sim ( ) Não ( ) Por causa de minhas costas, eu subo escadas mais vagarosamente do que o habitual.

24 Sim ( ) Não ( ) Fico na cama a maior parte do tempo por causa de minhas costas.

Pontuação final:___

Questionário sobre qualidade de Vida – WHOQOL BREF

Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões . Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão poderia ser:

Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.

Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos e sua vida nas últimas duas semanas.

As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.

Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? ( ) sim ( ) não

Quanto tempo você levou para preencher este

questionário?__________________________________

Você tem algum comentário sobre o

questionário?__________________________________________

Pontuação final:____

AVALIAÇÃO

APÓS 4 SEMANAS

Perguntas:

1. Durante esse período do estudo você considera que sua dor lombar está completamente

recuperada?

Sim �� Não ��

2. Durante esse período do estudo você apresentou algum sintoma diferente ou piora do

quadro inicial?


3. Durante esse período do estudo, você procurou algum outro tipo de tratamento?


Qual?_____________________________

PS: Confirmar os dados de contato do paciente.

Por favor, classifique sua dor de 0 a 10 sendo 0 sem dor nenhuma e 10 a pior dor possível com base nos últimos 7 dias:

Pontuação NRS_______________

Amplitude de movimento articular de flexão de tronco__________________



















17 Sim ( ) Não ( ) Caminho apenas curta distâncias por causa de dores em minhas

costas.













--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








questionário?__________________________________


questionário?__________________________________________


AVALIAÇÃO

APÓS 3 MESES

Perguntas:


recuperada?


Em função do que?___________________________________________________________



Qual?___________________________________________________________________________

PS: Confirmar os dados de contato do paciente.





















17 Sim ( ) Não ( ) Caminho apenas curta distâncias por causa de dores em minhas costas.













--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








questionário?__________________________________


questionário?__________________________________________


AVALIAÇÃO

APÓS 6 MESES

Perguntas:


recuperada?


Em função do que?____________________________________________________________



Qual?___________________________________________________________________________





















17 Sim ( ) Não ( ) Caminho apenas curta distâncias por causa de dores em minhas costas.













--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------








questionário?__________________________________


questionário?__________________________________________


Capítulo 3

Effectiveness of Back School versus McKenzie exercises in patients with

chronic non-specific low back pain: a randomised controlled trial

Effectiveness of Back School versus McKenzie exercises in patients with chronic non-

specific low back pain: a randomised controlled trial

Alessandra Narciso Garcia1, Lucíola da Cunha Menezes Costa1, Tatiane Mota da Silva1, Francine Lopes

Barreto Gondo3, Fábio Navarro Cyrillo2, Renata Alqualo Costa2, Leonardo Oliveira Pena Costa1,3, *

1Masters in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil; 2Physical Therapy

Department, Universidade Cidade de São Paulo , São Paulo, SP, Brazil; 3Musculoskeletal Division, The

George Institute for Global Health, Sydney, NSW, Australia.

*Corresponding author: Leonardo Costa, Rua Cesário Galeno 448, Tatuapé, São Paulo, SP, Brazil. Postcode

03071-100; Phone: +55 (11) 2178 1564; Email: [email protected].

Abstract

Background: Back School and McKenzie methods are popular active treatment

approaches that include both exercises and information for patients with chronic non-

specific low back pain.

Objective: To compare the effectiveness of Back School and McKenzie methods in

patients with chronic non-specific low back pain.

Design: Prospectively registered, two-arm, randomised controlled trial with a blinded

assessor.

Setting: This study was conducted in the outpatient physical therapy clinic in São Paulo,

Brazil.

Patients: 148 patients with chronic non-specific low back pain.

Interventions: Four-week treatment program (one session/week) based upon the Back

School (delivered in group) or McKenzie (delivered individually) principles. The

participants were also instructed to perform a daily set of home exercises.

Measurements: Clinical outcomes were obtained at follow up appointments at 1, 3 and 6

months after randomisation. Primary outcomes were pain intensity (measured by the 0-10

Pain Numerical Rating Scale) and disability (measured by the 24-item Roland Morris

Disability Questionnaire) 1 month after randomisation. Secondary outcomes were pain

intensity and disability at 3 and 6 months after randomisation; quality of life (measured by

World Health Organization Quality of Life Bref) at 1, 3 and 6 months after randomisation

and trunk flexion range of motion measured by an inclinometer at 1 month after

randomisation. The data were collected by a blinded assessor.

Results: Patients allocated to the McKenzie group had greater improvements in disability

at one month; mean effect 2.37 points (95% CI 0.76 to 3.99) but not for pain (0.66 points,

95% CI -0.29 to 1.62). No between-group differences were observed for all secondary

outcomes.

Limitations: It was not possible to monitor the home exercises program. Therapists and

patients were not blinded.

Conclusions: The McKenzie method (a more resource intensive intervention) was slightly

more effective than Back School for disability, but not for pain intensity immediately after

treatment in patients with chronic low back pain.

Trial registration: ACTRN12610000435088

Funding: This study was funded by the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São

Paulo (FAPESP), Brazil.

Background

Chronic non-specific low back pain (i.e. low back pain of at least 12 weeks duration and

without a specific cause)1, 2 is one of the most common health conditions worldwide3.

Chronic low back pain is highly associated with disability1, emotional changes2 and work

absenteeism1. Given that chronic low back pain is very prevalent4, the costs associated

with this condition are very high5. Approximately 60% of patients with chronic low back

pain did not consider themselves recovered in a period of one year from the onset of

symptoms, with moderate levels of pain and disability persisting over time6, 7. Therefore,

many of these patients become frequent users of healthcare services in order to find

treatments to minimize the severity of their symptoms.

Supervised exercise therapy1, 8 associated with an educational component9 has been

considered as one of the most effective interventions in reducing pain and disability in

patients with chronic non-specific low back pain1, 8, 9. The effects of exercise therapy tends

to remain for at least six months after treatment10 when compared to usual care9.

Furthermore, there is evidence that exercises may also reduce the number of recurrent

episodes of low back pain11. Back School (a group-based treatment approach) and

McKenzie (an individually-based treatment approach) methods are good active therapy

options that include both exercises and education for the treatment of patients with chronic

low back pain12, 13.

The Back School method was developed in 1969 in Sweden by Mariane Zachrisson

Forssel, with the goal of managing the patient’s current episode and preventing recurrent

episodes13 of low back pain. The program is composed of four sessions lasting

approximately 45 minutes with each session organized by theoretical components and

including exercises that aim to improve mobility, flexibility and strength13. The McKenzie

method (which is also known as “Diagnostic and Mechanical Therapy”) was proposed by

Robin McKenzie in 198114. This method has three basic components: 1) evaluation (that is

conducted using sustained postures and repeated movements where the symptoms in the

lower back and lower limbs are classified into three syndromes: derangement, dysfunction

and postural syndromes); 2) intervention exercises (that are based upon the direction of

preference of patients) and 3) prevention (that is an educational component aimed to

encourage patients to use simple self-management strategies to control their symptoms)14,

15.

The evidence on the effectiveness of these methods in patients with chronic non-specific

low back pain is still conflicting due to the high risk of bias among the studies12, 13. A

recent systematic review on the Back School method for patients with non-specific low

back pain13 found a total of nineteen randomised controlled trials with only six trials

classified as of high quality. A total of six studies evaluated the effectiveness of this

method compared with other conservative treatments for chronic low back pain, but these

trials16-21 have some methodological limitations such no concealed allocation, unblinded

assessors and absence of intention to treat analysis. These trials have shown a greater

effectiveness of Back School method when compared with a control group17, a global

strengthening program19 and when used as an additional intervention to treatments such as

exercise programs22, medication23 and electro physical agents22 in patients with chronic

low back pain for different outcomes, such as pain intensity17, 22, disability19, 22, quality of

life19, 22, 23 and recurrent pain22.

Regarding the McKenzie method, most studies recruited mixed populations (i.e. patients

with acute, sub-acute and chronic low back pain)24-40. Among the studies which recruited

only chronic low back pain patients41-45, the methodological quality of them was moderate

to low. Different active control groups were used in these trials, such as trunk

strengthening43 and stabilization programs41 and no statistical between-group differences

were identified. Other studies with lower methodological quality identified that the

McKenzie method was better than other interventions, such as resistance exercise

training45, the Williams method42 and no supervised exercise44.

Therefore, high quality randomised controlled trials are still needed for a better

understanding of the effects of these two popular interventions. Moreover, no study has

directly compared the effectiveness of these two methods for patients with chronic low

back pain. Therefore, the objective of this randomised controlled trial was to compare the

effectiveness of the Back School and McKenzie methods in patients with chronic non-

specific low back pain for the outcomes of pain intensity, disability, quality of life and

range of motion.

Methods

Design Overview

Prospectively registered, two-arm, randomised controlled trial with a blinded assessor. All

methodological steps of this study are described in detail in the published protocol46.

Setting and Participants

This study was conducted in the outpatient physical therapy clinic of the Universidade

Cidade de São Paulo, Brazil, between July 2010 and July 2012. To be eligible patients

seeking care had to have non-specific low back pain with duration of at least three months

and be aged between 18 and 80 years. Patients with any contraindication to physical

exercise based on the recommendations of the guidelines of the American College of

Sports Medicine47; serious spinal pathology (for example tumors, fractures and

inflammatory diseases); previous spinal surgery; nerve root compromise; cardio respiratory

illnesses and pregnancy were excluded.

Randomisation and interventions

A simple randomisation sequence was computer-generated using Microsoft Excel Program

by one of the investigators of the study who was not directly involved with the assessments

and treatment of patients. The allocation was concealed by using consecutive numbered,

sealed and opaque envelopes. Eligible patients were allocated to the treatment groups

(Back School or McKenzie) by a physical therapist who opened the next available

numbered envelope prior to the first treatment session. Participants from both groups

received 4 one-hour sessions over 4 weeks, once a week. All patients received the

exercises under the supervision of the physical therapist. At the end of each treatment

session, these patients were asked to perform the same exercises at home once a day (3 sets

of 10 repetitions that could be performed on the same day or in different times of day

depending on the patient’s availability). Although patients were instructed to do the home

exercises, we have not monitored the home exercise dose. The number of sessions was

chosen following the recommendations from the original Back School manual method13.

Since there is no consensus regarding the optimal number of sessions for the McKenzie

method, the same treatment duration was chosen. The care provider, who treated the

patients in both groups, was a fully certified McKenzie therapist (certified by the

McKenzie Institute of Brazil) and has received extensively Back School training during her

undergraduate training program. Our outcome assessor received two months of McKenzie

training from our McKenzie certified therapist. Table 1 presents a summarized description

of the treatments that were provided in this study. Patients from both groups received

information in order to maintain lordosis while sitting, included patients with no direction

preference for extension, without exacerbating their symptoms. Patients from the

McKenzie group with a direction preference for extension were also instructed to use a

back roll while sitting as recommended by the "Treat your own back" book48.

Table 1. Summarized description of McKenzie and Back School treatment programs

McKenzie Method Back School Method

1st

week -Presentation of the method, including history and general information about the McKenzie method; -Completion of the exercises after initial evaluation and indication of movement direction preference: flexion, extension, or lateral shift of the spine; -Education component: basic information about low back pain and spinal anatomy; mechanical pain; how and why to do exercises; and types of responses that can occur in response to the exercise program; -Guidance on completing the exercises at home.

-Presentation of the method, including history and general information about the Back School method; -Anatomy and biomechanics of the spine; -Low back pain epidemiology; -Muscle function and their influence on the spine; -Pathophysiology of the main disorders that adversely affect the spine; -Theoretical presentation of commonly used treatment modalities.

2nd

week -Progression of the exercises defined after 1st session and progression in line with the responses of each patient; -Educational component: basic information about the most likely causes of low back pain, emphasizing posture when seated for a prolonged time; practice on finding the correct seated position and maintenance of lumbar lordosis while seated; -Guidance on continuing the exercises at home.

-Variation of the mechanical forces in different movements of the back; -Theoretical presentation of relaxation posture; -Guidance on position when seated or standing; -Instruction on breathing exercises, kinesthetic training, stretching of the lower back, quadriceps, and hamstrings; -Guidance on completing exercises at home once a day.

3rd

week -Progression of the exercises defined after 2nd session and progression towards other position in line with the responses of the patient; -Educational component: basic information about the most likely causes of low back pain, emphasizing work on bending

-Observation of the exercises that were performed at home; -Instruction on exercises for abdominal muscular strength; -Orientation about joint protection during daily activities; -Guidance on how to perform the exercises at home once a day.

positions; standing up; relaxing after vigorous activity; remaining in standing position for prolonged periods; lying down; and resting, coughing and sneezing. -Guidance on continuing the exercises at home.

4th

week -Progression of the exercises defined after 3rd session and progression towards other positions in line with the responses of the patient; -Educational component, review of the most important points since the first week.

-Practical application of all the exercises and learned techniques.

McKenzie group

The McKenzie method is a classification-based treatment system which involves a

comprehensive clinical examination of posture and range of motion of the spine, associated

with the assessment of patient’s symptomatic responses49. This method is based on

exercises (sustained postures or repeated movements) and also includes an educational

component and postural training49, 50.

Patients allocated to the McKenzie group received theoretical information regarding the

care of the spine and performed specific exercises (appendix 1) according to the direction

of preference of movement identify by a relief of pain, centralization of the pain (pain

referred in a peripheral location from the spine is progressively abolished) or abolishment

of pain. The direction of preference can be flexion, extension or lateral shift of the spine50.

During the baseline assessment the assessor identified the directional preference (for all

patients) and informed the treatment therapist before the randomisation. Although the

assessor evaluated and diagnosed each of the patients, the final decision about the patient´s

McKenzie diagnosis and treatment was taken by the therapist. In the case of patients with

dysfunction syndrome, the selected movement for treatment was the one that produced

consistently pain at the end range of motion, with reduction or elimination of symptoms

after returning from this movement14. This movement was performed to stretch shortened

tissues. Patients with postural syndrome were treated by correcting sitting postures, since

these patients have pain in a relaxed sitting posture for a long time14.

The directional preference could be modified during the treatment sessions if needed and

the therapist could progress the level of the exercises tailoring the treatment to each of the

patients. The progression of the exercises of McKenzie method was based on the concept

of "progression of forces"14 and the use of "alternative forces"14. This decision of using

self-overpressure and/or manual mobilization was based upon symptomatic and

mechanical responses of each of the patients. Another progression strategy used was

"patient movement in a greater range of motion with extra pressure applied by the

therapist". In the cases of major posterior derangement syndrome, acute lumbar kyphosis

and/or upper limb functional limitation we prescribed static positions (i.e. sustained

extension) as their treatments. All possibilities of progression of exercises were used on an

individual level following the McKenzie method principles.

Back School group

The Back School method is based on a program of exercises that aim to improve mobility,

flexibility and strength51. New exercises were prescribed and progressed on every

treatment session. This program also has an education component based upon advice

which includes basic components of anatomy and biomechanics of the spine, ideal posture

and rest postures, ergonomics and most common types of treatment13, 52. Patients allocated

to this group received theoretical and practical information (appendix 2) during the

treatment sessions. The first session was conducted individually, and the three remaining

sessions were conducted in groups. The reason for this was to avoid that patients allocated

to this group wait for a long period of time for composing a new treatment group.

Therefore these patients could start to receive treatment immediately after randomisation.

The protocol of advice and exercises of this method was developed based upon the original

manual13 and by another manual specifically written for patients with chronic low back

pain52.

Outcomes and Follow up

Prior to the randomisation, patients were evaluated by an assessor who was blinded to

treatment allocation. During the baseline assessment, patients received information about

the study and signed a consent form to participate in the study. Patients were questioned

about their symptoms and were also submitted to a clinical neurological examination to

rule out possible nerve root compromise2.

The primary outcomes were pain intensity (measured by the 0-10 Pain Numerical Rating

Scale - NRS)53 and disability (measured by the 0-24 Roland Morris Disability

Questionnaire - RMDQ)54, 55 at 1 month after randomisation. The secondary outcomes

were trunk flexion range of motion (measured by an inclinometer)56 at 1 month, pain

intensity and disability at 3 and 6 months and quality of life (measured by the World

Health Organization Quality of Life Bref - Whoqol)57 at 1 month, 3 months and 6 months

after randomisation. We measured trunk flexion range of motion only at baseline and

immediately after treatment to avoid potential loss to follow up at 3 and 6 months after

randomisation. The remaining measures were collected at all time points. Most follow ups

were collected over the phone. We also observed and recorded patients’ adverse effects in

every treatment sessions by asking two questions: 1) “Since you started receiving this

treatment, did you experience any different symptom?”, and 2) “Since you started

receiving this treatment, did your symptoms get worse?”.An outline of the outcomes

measures is provided in Table 2.

Table 2. Outcome measures

Measure Construct Description Pain Numerical Rating

Scale (NRS)53 Pain intensity Measures pain intensity over the

last week on an 11-point scale ranging from 0 “no pain” to 10 “the worst pain possible”. Patients were asked to report their pain intensity based on the last seven days. This scale has good levels of reliability (ICC2,1=0.85 (95% CI 0.77 to 0.90), responsiveness (Standardized Effect Size of 1.16) and construct validity53.

Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)54,

55

Disability Measures disability associated with low back pain using a list of 24 items (activities of daily living) which back pain patients may difficulty performing because of their back pain. High scores represent high levels of disability. This questionnaire has good levels of internal consistency: Cronbach’s alpha of 0.90; reliability (ICC2,1=0.94 (95% CI 0.91 to 0.96), responsiveness (Standardized Effect Size of 0.70) and construct validity53.

World Health Organization Quality of Life Bref

(Whoqol Bref)57

Quality of life This is a short version of the WHOQOL 100 questionnaire, developed by the World Health Organization to evaluate the quality of life58. It is composed by 26 questions, which includes 4 domains: physical, psychological, social and environmental. The score of this instrument is based on the calculation of each domain ranging from 0 to 100 points.

High scores represent good quality of life59. This questionnaire have good levels of internal consistency (Cronbach’s alpha ranging from 0.67 to 0.81) and reliability (ICC=0.80)58.

Inclinometer56

Trunk flexion range of motion

Measures trunk range of motion in degrees. The instrument was positioned fasten on the right hand side of the trunk at level of T7-T8 vertebrae (about nipple line) - See appendix 3, for details56. Patients in standing position with their knees extended and arms crossed across the thorax were instructed to bend down as much as possible. This instrument has good levels of interrater reability (ICC=0.94) and validity (pearson’s r=0.93)60.

Blinding

The assessor was blinded to the treatment allocation. Given the nature of the interventions,

it was not possible for the therapist or the patients to be blinded.

Sample size estimation

We designed the study to detect a between-group difference of 1 point in pain intensity

measured by the Pain NRS, with an estimated standard deviation of 1.84 points and a

between-group difference of 4 points for disability measured by the RMDQ with an

estimated standard deviation of 4.9 points. The specifications were: power of 80%, an

alpha of 5% and a possible loss to follow up of up to 15%. Therefore a total of 148 patients

(74 patients per group) were recruited for our study.

Statistical Analysis

The statistical analysis was conducted on an intention to treat basis, i.e. the subjects were

analyzed in the groups they were allocated to. Data normality was tested through visual

inspection of histograms and all outcomes had normal distribution. The characteristics of

the participants were calculated through descriptive statistical tests. The between-group

differences and their respective 95% confidence intervals were calculated using linear

mixed models. This statistical technique deals with the dependency of baseline measures

(i.e. the effects of treatment were adjusted for baseline estimates only). We also estimated

the number needed to treat for the primary outcomes by dichotomizing patients who have

reached the minimum clinical important difference of 20% (i.e. at least 2 points in Pain

Intensity and 5 points in Disability) compared to those who have not reached minimum

clinical important difference. The estimates used in our sample size calculation were lower

than the ones suggested as the minimum clinical important difference in order to increase

the precision of the effects of the interventions. A higher between-group difference to be

detected would dramatically reduce our sample size and this has been one of the major

limitations on previous trials. We used SPSS 19 for Windows for all analyses.

Ethics approval and clinical trial registration

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Cidade de

São Paulo-UNICID (number PP 1349394 - CAAE 0073.0.186.000-11) and registered prior

to the recruitment of the first patient with the Australian and New Zealand Clinical Trials

Registry (http://www.anzctr.org.au/ACTRN12610000435088.aspx) - Registration number

ACTRN12610000435088. The study protocol for the study was previously published46.

There were no deviations from the registered protocol.

Results

From a total of 182 patients who were seeking care for low back pain in the physical

therapy clinic of the Universidade Cidade de São Paulo, 148 were considered eligible and

were included in the study between July 2010 and February 2012 (Figure 1). The reasons

for ineligibility were cardio-respiratory illnesses (n=8), age over 80 years (n=5), acute low

back pain (n=4), nerve root compromise (n=4), neck pain (n=3), grade II spondylolisthesis

(n=2), vertebral fracture (n=1), rib fracture (n=1), deep vein thrombosis (n=1), abdominal

tumor (n=1), advanced osteoporosis (n=1), metabolic myopathy (n=1), colitis (n=1) and

urinary tract infection (n=1).

All patients received the treatments as allocated. Of these patients, 146 (98.6%) completed

the follow up at 1 month for the primary outcomes of pain and disability and for the

secondary outcome of quality of life. However, a total of 4 patients from the McKenzie

group (5.5%) and 8 patients from the Back School group (10.8%) could not be followed up

for the secondary outcome of trunk flexion range of motion at 1 month due to an inability

to attend the clinic. All patients completed the follow ups at 3 months and there was only

one loss to follow up in the Back School group occurred for all outcomes at 6 months (i.e.

99.3% follow-up) (Figure 1).

From a total of four sessions that could be completed the patients allocated to the Back

School group attended a mean of 3.64 sessions (SD=0.08) compared with a mean of 3.72

sessions (SD=0.06) for patients allocated to the McKenzie group. The characteristics of the

patients at baseline are described in Table 3. Most of the patients were women with two

years of symptoms duration, with a directional preference and with moderate levels of pain

intensity and disability. The baseline characteristics of both groups were similar.

Figure 1. Flow diagram of the study

*It was not possible to collect the data related to the range of motion in 8 patients of Back School group (10.8%) and in 4 patients of McKenzie group (5.5%) at 1 month due to inability to attend the clinic.

Enrollment (n=182)

Subject

allocation

Randomisation (n=148)

74 patients were assigned to the

Back School group

Follow ups 72 patients were followed up at 1 mo (97.3%)*

74 patients were followed up at 3 mo (100%)

73 patients were followed up at 6 mo (98.6%)

Analysis 74 patients analyzed

74 patients were assigned to the

McKenzie group

74 patients analyzed

Excluded (n=34)

74 patients were followed up at 1mo (100%)*



Table 3. Demographic and clinical characteristics of the participants at baseline (n=148)

Variables Back School McKenzie Gender

Female 51 (68.90) 58 (78.40) Male 23 (31.10) 16 (21.60)

Age (years) 54.16 (1.57) 53.70 (1.53) Duration of symptoms (months)* 24 (83) 21 (28) Weight (kilograms) 73.73 (1.59) 71.70 (1.59) Height (meters) 1.64 (0.01) 1.61 (0.01) Marital status

Single 12 (16.20) 17 (23) Married 45 (60.80) 41 (55.40) Divorced 5 (6.80) 5 (6.80) Widow 11 (14.90) 9 (12.20) Other 1 (1.40) 2 (2.70)

Education status Elementary degree 27 (36.50) 28 (37.80) High school 33 (44.60) 33 (44.60) University 14 (18.90) 12 (16.20) Illiterate 0 (0) 1 (1.40)

Use of medication 54 (74) 54 (73) Physically active 27 (36.50) 20 (27) Smoker 5 (7.10) 8 (11.10) Recent low back pain episode 47 (63.50) 46 (62.20) Pain intensity (0-10) 6.41 (0.29) 6.77 (0.24) Disability (0-24) 11.08 (0.68) 11.32 (0.57) Quality of life (0-100) Physical Domain Psychological Domain Social Domain Environmental Domain

51.48 (1.98) 60.11 (1.85) 63.51 (2.20) 54.74 (1.87)

51.64 (1.68) 62.88 (1.82) 63.62 (2.12) 55.40 (1.58)

Trunk flexion range of motion (degrees) Mechanical diagnostic Posterior Derangement Syndrome Anterior Derangement Syndrome Dysfunction Syndrome Postural Syndrome Other Directional Preference

78.93 (2.63)

63 (85.1) 5 (6.8) 2 (2.7) 2 (2.7) 2 (2.7)

68 (91.9)

79.28 (2.07)

63 (85.1) 2 (2.7) 6 (8.1) 2 (2.7) 1 (1.4)

65 (87.8)

Categorical variables are expressed as number (%), continuous variables are expressed as mean (SD) *Duration of symptoms is expressed as median (interquartile range).

One patient from the Back School group reported an adverse effect (temporary

exacerbation of pain) in the 3rd session, but this symptom had ceased by the fourth week.

No other adverse event was observed. All patients allocated to the Back School group got

all the exercises. However it was necessary to make some adjustments whenever needed

(for example using a lower range of motion during kinesthetic training exercise and

abdominal exercises). Even with these adjustments, the patients got a similar amount of

exercise. We observed a reduction in pain intensity and disability after treatment (1 month)

in both groups (Table 4). Patients allocated to the McKenzie group had greater

improvements in disability (treatment effect 2.37 points, 95% CI 0.76 to 3.99) after

treatment (at 1 month follow up). There was no statistically significant between-group

difference for pain with a treatment effect of 0.66 points (95% CI -0.29 to 1.62). For the

secondary outcomes we observed a between-group difference only for the physical domain

of quality of life after 3 months by a mean of -4.67 points (95% CI -9.26 to -0.07) in favor

to the McKenzie group. A total of 42 patients allocated to the Back School group and 43

patients allocated to the McKenzie Group met the minimum clinical important difference

for pain intensity (i.e. improved at least 2 points on the Pain Numerical Rating Scale). A

total of 22 patients allocated to the Back School group and 39 patients allocated to the

McKenzie Group met the minimum clinical important difference for disability (i.e.

improved at least 5 points on the Roland Morris Disability Scale. The numbers needed to

treat were 72 (95% CI -7 to 6) and 4 (95% CI 3 to 14) for pain intensity and disability,

respectively in favor of the McKenzie Group.

Table 4. Unadjusted mean (SD) and adjusted mean difference and 95% confidence

intervals for pain intensity, disability, quality of life and trunk flexion range of motion.

Unadjusted mean (SD) Back School versus McKenzie Outcomes Back School McKenzie Adjusted mean

differences (95% CI)

P

Pain Intensity (0-10) Baseline 6.41 (2.54) 6.77 (2.12) 1 month 4.39 (2.73) 4.14 (2.87) 0.66 (-0.29 to 1.62) 0.17 3 months 5.53 (2.78) 5.18 (2.61) 0.71 (-0.23 to 1.67) 0.14 6 months 5.19 (3.08) 5.09 (2.89) 0.48 (-0.47 to 1.43) 0.32 Disability (0-24) Baseline 11.08 (5.84) 11.32 (4.95) 1 month 8.15 (5.79) 6.20 (5.06) 2.37 (0.76 to 3.99) 0.004 3 months 8.39 (6.30) 7.12 (5.67) 1.51 (-0.09 to 3.11) 0.06 6 months 8.12 (6.45) 6.77 (6.02) 1.55 (-0.05 to 3.16) 0.06 Quality of life (0-100)

Physical Domain Baseline 1 month 3 months 6 months

51.49 (17.05) 59.27 (16.88) 57.43 (17.76) 60.76 (18.87)

51.64 (14.49) 62.45 (16.94) 62.25 (15.37) 61.48 (16.12)

-3.65 (-8.26 to 0.96) -4.67 (-9.26 to -0.07) -0.44 (-5.04 to 4.16)

0.12 0.04 0.85

Psychological Domain Baseline 1 month 3 months 6 months

60.11 (15.86) 65.12 (13.98) 65.14 (14.14) 66.72 (14.15)

62.88 (15.86) 67.68 (15.15) 67.62 (16.07) 68.00 (14.18)

-0.18 (-4.17 to 3.80) 0.14 (-3.82 to 4.11) 1.50 (-2.48 to 5.47)

0.92 0.94 0.46

Social Domain Baseline 1 month 3 months 6 months

63.15 (18.96) 67.24 (15.96) 65.76 (16.00) 66.09 (15.00)

63.62 (18.27) 67.45 (18.00) 69.03 (16.11) 66.00 (18.74)

-0.47 (-5.50 to 4.56) -3.15 (-8.16 to 1.85) 0.26 (-4.75 to 5.28)

0.85 0.21 0.91

Environmental Domain Baseline 1 month 3 months 6 months

54.74 (16.09) 57.62 (16.48) 56.16 (14.75) 57.44 (15.00)

55.40 (13.66) 58.57 (14.82) 58.23 (14.65) 57.84 (14.61)

-0.51 (-4.06 to 3.03) -1.41 (-4.94 to 2.12) 0.29 (-3.24 to 3.83)

0.77 0.43 0.87

Range of motion (degrees) Baseline 78.93 (22.47) 79.28 (17.88) 1 month 82.92 (18.86) 80.86 (17.67) 1.42 (-4.19 to 7.05) 0.61

Primary outcomes are highlighted in gray. Positive treatment effects favor McKenzie for the outcomes of pain intensity and disability and negative scores for quality of life and trunk flexion range of motion. Pain intensity was measured by Pain Numerical Rating Scale (NRS); disability by Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ); quality of life by World Health Organization Quality of Life Bref (Whoqol Bref); and trunk flexion range of motion by an inclinometer.

Discussion

Statement of principal findings

The objective of this randomised controlled trial was to compare the effectiveness of the

Back School and McKenzie methods in patients with chronic non-specific low back pain.

At 1 month follow up we observed a reduction in both pain intensity and disability in both

groups. Most of the improvements in outcomes observed at short term follow up were

maintained at 3 and 6 months after randomisation for both primary and secondary

outcomes. Patients allocated to the McKenzie group had greater improvements in

disability, but not pain intensity, at 1 month follow up compared to patients allocated to the

Back School group.

Meaning of the study: possible explanation and implication for clinicians and

policymakers

This study provided only precise estimates of treatment effects. A minimal clinically

important difference can be defined as 20% improvement for both pain61 and disability62.

We considered that the magnitude of the difference of disability found in this study is

small (i.e 2.37 points on a 0-24 point scale)62 and possibly of doubtful clinically

importance. From this perspective, clinicians should inform their patients about these

treatment options in order to define which method will be used, taking into account the

potential costs of each of the interventions as well as patient preferences.

Strengths and weaknesses in relation to other studies

Although the dose used for the McKenzie group in our trial (i.e. four treatment sessions)

can be considered as low for some McKenzie therapists, our aim was to keep the dosage of

both treatments similar to avoid attention control bias. We fully reviewed all previous trials

about the McKenzie method for chronic low back pain patients. We found two trials that

used similar dosage than our study44, 45. These trials found a statistically significant

difference in favor to the McKenzie exercises compared to non-supervised exercise

program44 and muscular resistance exercises45. Interestingly, trials that used a higher

dosage41, 43 (i.e. 6 sessions41 and 15 sessions43) and have also prescribed home exercises,

actually found no advantage for the McKenzie group compared to stabilization exercises41

and trunk strengthening exercises43. It might be a good idea for future studies to compare

different doses of McKenzie exercises on this population.

For the Back School method there is no evidence in reducing pain and disability during

short and mid-term follow up compared with myofascial therapy and advice13. Other

studies have shown a greater effectiveness of Back School method when compared with a

non-treatment control group17 and global strengthening program19 and when used as an

additional intervention to treatments such as exercise programs22, medication23 and electro

physical agents22 in patients with chronic back pain for pain intensity22, disability22, quality

of life19, 22, 23 and recurrent pain22.

Our study also aimed to assess the quality of life of patients, which is one of the outcomes

recommended in the literature63 for evaluating patients with low back pain and found that

the McKenzie method was superior only in the physical domain of quality of life after 3

months than Back School method. Although the result was statistically significant, the

effect size was very small (4.67 points (95% CI -9.26 to -0.07) on a 0-100 point scale).

Only one study45 proposed to assess the quality of life of patients treated with the

McKenzie method. The authors found positive results in favor of the McKenzie method,

but this finding should be interpreted with caution due to the low quality of the study. For

the Back School method there is evidence that patients treated with this method improved

in quality of life in general health64, 65, physical and mental66 when compared to those

patients who received only medical assistance/medical visits. Although patients from both

groups their levels of pain and disability reduced, there were no improvements in range of

motion. This finding is consistent with a recent systematic review67 which found a weak

evidence to support the relationship between the changes found in clinical outcomes of

pain and disability and in outcomes related to mobility, muscle strength and endurance

after practice therapeutic exercises67.

Strengths and weaknesses of the study

Our study has good levels of internal and external validity and so can guide therapists and

patients considering treatment options for back pain. The trial includes a number of

features to minimize bias. The trial was prospectively registered and followed a published

protocol46. We used true randomisation, concealed allocation, blinded assessment, an

intention to treat analysis and achieved excellent follow-up. The treatments were

conducted by a single therapist who was properly trained to perform the interventions and

there was an excellent treatment adherence.

Some limitations of our study were to not monitor the home exercise program and not

blinding both therapist and patients to the treatment allocation. Although we believe that

the therapist had similar levels of skills in delivering both interventions, this can be

considered as a limitation of the study one well-trained therapist for each treatment group

would be ideal. We have not included a non-treatment or placebo control group in our

study, which can also be considered as a limitation. The rationale for not including a non-

treatment group in our study is based upon the most recent Cochrane review that

investigated the effect of exercise therapy in patients with chronic low back pain68. This

review concluded that exercise therapy (regardless the type of exercise) is at least 10 points

(on a 0-100 point scale) more effective than a non-treatment group. To our knowledge,

there is no randomised controlled trial of McKenzie exercise compared to placebo or non-

treatment group for chronic low back pain. Given that our randomisation was successful

(i.e. our baseline estimates were very similar), we can conclude that confounders such as

regression to the mean, placebo effects and natural history are very likely to occur

similarly in both groups. Therefore the difference observed in the primary outcome of

disability, although small, is real and probably above these confounding effects. It would

be interesting to compare these interventions with a placebo group in the future in order to

provide more precise estimates of the effect of these popular physical therapy

interventions.

Unanswered questions and future research

We observed that patient outcomes improved following both treatments which is consistent

with the results reported in the literature that demonstrate the effectiveness of the

combination of exercise programs and education in the treatment of patients with chronic

non-specific low back pain1. Although our study does not include an economic analysis, it

is likely that when treatment outcomes are similar, a group treatment such as Back School

will be more cost-effective than an individualized intervention such as the McKenzie

method. Another consideration in treatment planning would be patient preferences for each

treatment as it may be that some patients prefer individual treatment and vice versa. Given

the similar treatment outcomes with both treatments we would suggest future studies

evaluating the cost effectiveness and patient preferences for the McKenzie and Back

School methods as important to help clinicians make informed treatment choices in this

area.

Another important point that should be taken into consideration while interpreting our trial

results is that maybe individual characteristics of patients would predict a better response

to one of the interventions (i.e. subgroups)69. There are many treatment-based

classifications available in order to better identify patients who would possibly respond

better to different interventions70. However, these treatment-based classifications and

clinical prediction rules are in development stages and clinicians cannot yet precisely

match the “right patient” to the “right treatment”71. In the case of patients who experience

the centralization phenomenon usually tend to respond better to the McKenzie

intervention15, 72 but our study was not powered enough to permit this type of subgroup

analysis. We suggest for future studies aiming to test the McKenzie method that it would

be interesting to consider the centralization phenomenon as an eligibility criteria.

Conclusion

Patients allocated to the McKenzie group experienced greater improvements in disability,

but not in pain intensity, after treatment compared to patients allocated to the Back School

group, but the magnitude of this effect was small and possibly of doubtful clinically

importance.

Acknowledgements

This study was funded by the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

(FAPESP). Ms Garcia had her master scholarship supported by FAPESP.

Registration / Protocol

This study design was approved by the Ethics Committee in Research of UNICID (number

134699394) and was also prospectively registered with the Australian and New Zealand

Clinical Trials Registry (ACTRN12610000435088). The research protocol was published

elsewhere46.

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Appendix 1. Description of McKenzie exercises

Exercise Position Picture Series

Trunk flexion

Lying down: From a supine position with knees and hips flexed, the patient raises the knees toward the chest, applying extra pressure using the hands. Seated: Seated on a chair, with knees and hips flexed at 90 degrees, the patient bends forward until the head is between the knees and the hands are as close to the floor as possible. The patients can hold onto the ankles, bringing the trunk even closer to the knees. Standing: With feet shoulder-width apart, the patient places his or her fingers on the front of the toes, gliding hands towards the floor and keeping the knees extended.

3 sets of 10 repetitions Repetitions could be performed sequentially with a small break between or split into different times of day, according to the response of the patient.

Trunk extension

Lying down: Patient begins in a prone position with the palms of the hands on the floor just in front of the shoulders. The patient extends the elbows, elevating the upper part of the body, while the pelvis and thighs remain relaxed. Standing: With feet shoulder-width apart, the patient places hands at the base of lower back, fingers pointed toward the floor, and then extends the trunk backwards as far as possible, keeping the neck relaxed.

3 sets of 10 repetitions Repetitions could be performed sequentially with a small break between or split into different times of day, according to the response of the patient.

Lateral Shift

Standing with upper arm support: With feet placed shoulder-width apart and the upper arm bent at 90 degrees of elbow flexion with the hand contacting the lateral trunk. Using the hand, supported by the upper arm, the patient manually shifts the pelvis to the opposite side.

3 sets of 10 repetitions Repetitions could be performed sequentially with a small break between or split in different times of day, according to the response of the patient.

Appendix 2. Description of Back School exercises

Exercise Position Picture Series

Diaphragmatic breathing

While seated, the patient inhales slowly and deeply through the nose, elevating the abdomen. Patient then breathes out the through the mouth, raising the navel towards the spine.

1 set of 10 repetitions

Stretching of the erector

spine muscles

Patient lies in a supine position with flexed knees and one foot supported on top of the opposite thigh. The patient pulls on the back of knee to manually flex the hip at a time towards the chest. Then switch legs and do the other side.

Hold 30 seconds Repeat 10 times

Stretching of the posterior lower limbs

muscles

Patient lies in a supine position with one leg bent and supported on the mattress. The other hip is flexed approximately 90 degrees with the knee extended. This position is sustained with a bed sheet looped around the extended foot.


Stretching of the anterior hip muscle

Patient lies down in the lateral decubitus position. The hip should be in a neutral position with knees flexed. The patient passively extends the hips. The contra lateral limb is flexed at 90 degrees, with the internal side of the knee supported by the mattress.


Kinaesthetic training

In a standing position, the patient moves the pelvis in a front–back pelvic inclination in a comfortable range.

1 set of 10 repetitions

Strengthening of the

abdominal muscles

a) Patient lays in a supine position with knees bent and both feet supported on the mattress. Arms are placed at the sides. The patient raises the head and flexes the trunk while exhaling, maintaining alignment of the cervical spine.

b) Patient lies in a supine position with head supported on the mattress. Patient extends one leg at a 45-degree angle and flexes the hip, with the other leg held in triple flexion with the hands. Patient alternates legs, with leg extension performed while exhaling, maintaining contraction of the transverse abdominis, paravertebral, and pelvic floor muscles.

a)1 set of 10 repetitions

b)1 set of 10 repetitions for each limb

Appendix 3. Position of the inclinometer

Apêndice 2

Efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor

lombar crônica não específica: viabilidade de um estudo controlado

aleatorizado

Capítulo 4

Considerações Finais

4.1 Resultados encontrados

O objetivo dessa dissertação de mestrado foi comparar os efeitos das intervenções Back

School e McKenzie em pacientes com dor lombar crônica não específica para os desfechos

intensidade de dor, desempenho funcional, qualidade de vida e amplitude de movimento de

flexão de tronco. Após as 4 semanas de tratamento, nós observamos que ambos os grupos

apresentaram melhora da dor e do desempenho funcional e que a maior parte desses efeitos

observados a curto prazo, se mantiveram após 3 e 6 meses da randomização tanto para os

desfechos primários quanto para os secundários. Os pacientes do grupo McKenzie

apresentaram melhores resultados para o desempenho funcional após as 4 semanas de

tratamento quando comparados com os pacientes do grupo Back School. No entanto, a

magnitude da diferença encontrada pode ser considerada pequena (ex: 2,37 pontos numa

escala de 0-24 pontos)1 e possivelmente duvidosa quanto ao efeito clinicamente

importante. Para todos os demais desfechos não foram encontradas diferenças entre os

grupos. As informações referentes aos resultados do estudo estão reportadas no capítulo 3

da dissertação.

Uma possível explicação para o resultado encontrado a favor do método McKenzie para o

desempenho funcional, é que esse método, além de ser uma intervenção individualizada e

que, portanto permite que o paciente tenha um espaço maior para expor suas dificuldades e

esclarecer suas dúvidas, possui como um dos focos do seu tratamento, o componente

educacional2. Esse componente preconiza que o paciente adquira uma posição mais ativa

no tratamento, que o torne o mais independente possível no cuidado com sua saúde; crie

estratégias de controle da dor e realize sem ajuda de outras pessoas e sem medo os

movimentos requeridos durante suas atividades diárias2. Os pacientes no nosso estudo que

foram tratados pelo método McKenzie, receberam orientações advindas do próprio livro do

método confeccionado para pacientes3. Poderíamos atribuir essa melhora do desempenho

funcional à maior confiança que os pacientes adquiriram durante o tratamento, para

realizarem suas atividades de forma independente.

4.2 Implicações clínicas

A partir dos resultados encontrados nesse estudo, foi possível concluir (com exceção do

desempenho funcional), que não houve diferença estatisticamente significante e

clinicamente importante entre os grupos para todos os demais desfechos analisados.

Clinicamente, isso significa que pelo fato dos dois métodos apresentarem resultados

semelhantes, caberá aos clínicos com formação e conhecimento nesses métodos

informarem seus pacientes sobre esses dados e discutirem com os mesmos, para que seja

definido qual método será utilizado durante o tratamento, levando em consideração os

potenciais custos de cada uma das intervenções assim como as preferências dos pacientes.

Apesar do nosso estudo não ter mensurado os custos para cada método, entendemos que

um método como o Back School que propõe que as sessões sejam realizadas em grupo,

tende a ser mais barato do que uma intervenção individualizada como o método McKenzie.

Desta forma acreditamos que o método Back School, que permite abranger um número

maior de pessoas no tratamento, poderia ser oferecido pelo governo para as pessoas que

estão nas filas de espera de postos de saúde, ambulatórios e hospitais aguardando por

tratamento, com a segurança de que teriam resultados tão positivos quanto de um método

individualizado.

4.3 Recomendações para futuros estudos

Um ponto importante que deve ser levado em consideração ao interpretar os resultados dos

nosso estudo, é que talvez as características individuais dos pacientes podem ter predizido

uma melhor resposta a uma das intervenções (ex: subgrupos)4. Existem vários métodos de

classificação disponíveis que visam identificar os pacientes que possivelmente respondem

melhor a diferentes intervenções5. No entanto, esses métodos de classificação e regras de

predição clínica estão em fase de desenvolvimento e os clínicos ainda não podem

recomendar precisamente qual seria o “paciente adequado” para o “tratamento adequado”6.

No caso dos pacientes que apresentam o fenômeno de centralização dos sintomas, sabe-se

que geralmente tendem a responder melhor ao tratamento com o método McKenzie7, 8.

Porém nosso estudo não tem poder estatístico suficiente que permita uma análise de

subgrupos. Para estudos futuros com o método McKenzie acreditamos que seria

interessante considerar o fenômeno de centralização como um critério de elegibilidade.

Outra sugestão para estudos futuros é que sejam conduzidos estudos controlados

aleatorizados de boa qualidade metodológica com pacientes crônicos que considerem a

análise de custo efetividade dos métodos McKenzie e Back School, principalmente para o

método Back School que engloba um número maior de pessoas no tratamento, a fim de

trazer informações que podem vir a auxiliar na redução de custos com o tratamento da dor

lombar.

4.4 Referências

1. Bombardier C, Hayden J, Beaton DE. Minimal clinically important difference. Low

back pain: outcome measures. J Rheumatol. 2001; 28 (2): 431-8.

2. Mckenzie R, May S. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & Therapy Vol II.

edition S, editor. New Zealand Spinal Publications; 2003.

3. Mckenzie R. Trate você mesmo a sua coluna. RJ: TTMT; 1998.

4. Karayannis NV, Jull GA, Hodges PW. Physiotherapy movement based

classification approaches to low back pain: comparison of subgroups through review and

developer/expert survey. BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: 24.

5. Haskins R, Rivett DA, Osmotherly PG. Clinical prediction rules in the

physiotherapy management of low back pain: a systematic review. Man Ther. 2012; 17 (1):

9-21.

6. Childs JD, Flynn TW, Wianner RS. Low back pain: do the right thing and do it

now. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42 (4): 296-99.

7. Donelson R, Aprill CN, Medcalf R. A prospective study of centralization of lumbar

and referred pain: a predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine (Phila Pa

1976). 1997; 22: 1115-22.

8. Mckenzie R, May S. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & Therapy Vol I.

edition S, editor. New Zealand: Spinal Publications; 2003.

Anexo 1

Instruções para os autores - Physical Therapy

Anexo 1 - Instruções para os autores - Physical Therapy

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Title. Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance, instead of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions (eg, "strengthening exercises"). For randomized trials, add the subtitle "A Randomized, Controlled Trial" to the full title of your manuscript. Titles (including subtitles) should be no longer than 150 characters (including punctuation and spaces).

Abstract. Word limit: 275 words. Structure: Background, Objective, Design, Setting, Patients, Intervention, Measurements, Results, Limitations, Conclusions (see Haynes).

Body of Manuscript. Word limit: 4,500 words (excluding abstract and references). Please provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript. Sections: Introduction, Methods, Results, and Discussion. Use the following Methods section subheadings: Design Overview; Setting and Participants; Randomization and Interventions; Outcomes and Follow-up; Statistical Analysis; Role of the Funding Source. The Discussion section ideally should contain no more than 5 paragraphs and should address:

- statement of principal findings - strengths and weaknesses of the study - strengths and weaknesses in relation to other studies, discussing important

differences in results - meaning of the study: possible explanations and implications for clinicians and

policymakers - unanswered questions and future research

Acknowledgments. Acknowledgments should be formal and as brief as possible and limited to recognizing individuals who have made specific and important contributions to the work being reported.

References. 75 or fewer. References should be listed in the order of appearance in the manuscript, by numerical superscripts that appear consecutively in the text. If you use End Notes, please use version 6.0 or higher.

Tables. Tables should be formatted in Word, numbered consecutively, and placed together.

In tables that describe characteristics of 2 or more groups:

Report averages with standard deviations when data are normally distributed. Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile [interquartile

range, or IQR]) when data are not normally distributed.

There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures can be posted online only.

For more information, see "Tips for Figures and Tables."

Figures. For peer-review purposes, figures can be attached to the manuscript after the figure legends; however, figures also should be submitted as separate, high-res graphic files in tif, jpg, eps, or pdf format, with the resolution set at a minimum of 300 dpi. The separate image files will help PTJ staff to produce the sharpest images both in print and online. Rule of thumb: the larger the figure (eg, 8.5" × 11"), the better. If electronic formats are not available to you, figures must be submitted as 5" × 7" camera-ready glossies and mailed to the Editorial Office. Figures should be numbered consecutively. For helpful guidelines on submitting figures online, visit Cadmus Journal Services. Lettering should be large, sharp, and clear, and abbreviations used within figures should agree with Journal style. Color photographs are encouraged, in sharp focus and with good contrast.

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