O tecido ósseo também sofre com a imobilização prolongada, sendo observadas alterações como a redução da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica, o aumento da excreção urinária de hidroxiprolina e o aumento da excreção de cálcio, com um pico em torno de 16 semanas (Oliveira e col., 1999).

    A osteoporose pode ser prevenida ou reduzida durante a imobilização pela manutenção da força e dos movimentos musculares. O stress normal dos ossos pode ser promovido colocando o paciente em pé em pranchas especiais ou com a realização de marcha em barras paralelas.

    A excreção de cálcio aumenta no 2° e 3° dias de imobilidade e é máxima na 4a e 5a semanas. A perda de osso e esta é mais significativa no osso trabecular do que no osso cortical. Estes autores ressaltam ainda que para recuperar o osso perdido durante o período de imobilização será necessário de 5 a 10 semanas (NIH ORDB~NRC, 2002).

    No aparelho respiratório de acordo com Delisa (1993) durante o imobilismo, no que diz respeito a volume de ar corrente, volume minuto, capacidade respiratória máxima, capacidade vital e capacidade de reserva funcional, podem sofrer uma redução de 25 a 50%.

    Os músculos respiratórios debilitados podem impedir expansão da parede do tórax e podem impedir a troca adequada de ar. O oxigênio celular reduzindo pode inibir a síntese de colágeno necessário para cicatrização do tecido (Krasnoff, 1999).

    Krasnoff (1999) relata que aproximadamente 600cc de fluido extracelular pode ser perdido nas trocas intracelular e extracelular e diurese a partir do segundo dia de repouso na cama e tanto quanto 15% a 20% de perda de volume em duas semanas.

    A associação do déficit do mecanismo de tosse e do movimento ciliar pode causar um padrão respiratório superficial, dificultando a eliminação de secreções e criando um terreno propício para o desenvolvimento de infeções como traqueites, e pneumonias e consequentemente atelectasias (Oliveira e col, 1999, Krasnoff, 1999), e quando pode ser agravado pela pouca ingesta de líquidos, desidratação ou uso de medicamentos que podem deixar secreções mais espessas ou interferirem no movimento respiratório.

    A ventilação deficiente durante o período de imobilização pode aumentar a concentração de dióxido de carbono venoso ou arterial, podendo ocasionar uma acidose respiratória. Sem intervenção, a acidose respiratória pode levar a falência respiratória ou cardíaca e a morte.

    Oliveira e col. (1999) ressaltam que durante o imobilismo há um predomínio do catabolismo com balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio e potássio. A perda diária de nitrogênio é de 2g/dia para o indivíduo sadio, sendo que esta taxa aumenta com repouso prolongado, pois há um estado de hipoproteinemia. O aumento desta perda inicia no 5 e 6° dia de imobilização, sendo máxima na 2a semana.

    No sistema gastrointestinal, de acordo com Oliveira e Col. (1999) Artiles e col. (1997), a imobilização pode provocar alterações como a falta de apetite e constipação. Esta última pode ser resultado da inibição adrenérgica, redução do peristaltismo e baixa ingesta de líquidos.

    A falta de apetite pode se ocasionada pelo olfato e deglutição prejudicado pela posição reclinado. Anorexia também pode acontecer como causa da imobilização. Krasnoff (1999) concorda com Oliveira et al (1999) ao ressaltar que a redução do peristaltismo associado com a inatividade, pouca ingesta líquida e trocas de fluidos fisiológicas podem conduzir a constipação, náuseas e vomito, aumentando o déficit de fluido do paciente.

    A imobilização, principalmente em pacientes idosos, pode ocasionar complicações no trato urinário como retenção urinária e perda mineral. A posição dorsal dificulta a drenagem de urina da pélvis para a bexiga. A retenção urinária pode ocasionar uma distensão do músculo da bexiga, aumentando a dificuldade de urinar, causando mais retenção, estase e infecção

urinária. O cálcio não utilizado ou perdido dos ossos durante a imobilização predispõe o paciente imobilizado a cálculos renais (Krasnoff, 1999).

    O sistema nervoso também é afetado pela imobilização, ocorrendo várias alterações como: ansiedade, depressão, insônia, agitação, irritabilidade, desorientação temporoespacial, diminuição da concentração, incordenação e diminuição da tolerância à dor (Oliveira e col, 1999; MacNeil, 2002).

    Com o imobilismo há também um comprometimento no desempenho do sistema cardiovascular ocasionando um aumento da freqüência cardíaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada 2 dias. Após 3 semanas, são necessários de 26 a 72 dias de atividade continua para retornar o nível prévio ao repouso, o que corresponde a uma redução de 25% do desempenho cardiovascular. (Oliveira e col, 1999).

    Além disso, há uma elevação da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica, e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de diástole é encurtado, diminuindo o volume sistólico (Oliveira e col., 1999; Rowland, 2000).

    A hipotensão ortostática e a taquicardia podem resultar como tentativas do coração compensar a queda deste volume. A inativação dos barroreceptores, localizados dentro da artéria carótida e aorta e mecanoceptores na parede do coração tentam compensar estas alterações contribuindo para a instabilidade hemodinâmica (Krasnoff , 1999).

    Os efeitos do imobilismo são amplamente conhecidos nos adultos, porém em crianças ainda é um assunto pouco explorado. Rowalnd (2000), estudou os efeitos do imobilismo na função aeróbia em crianças imobilizadas por 10 semanas. E verificou que as crianças perderam apenas uma estimativa de 13% do V02, demonstrando uma perda menor do que em adultos.

    As intervenções em pacientes imobilizados podem diminuir as mudanças fisiológicas desfavoráveis e complicações geradas pela imobilidade. A hidratação adequada, atividades físicas diárias são algumas das medidas que podem prevenir descondicionamento musculo-esquelético e complicações de pele.

    Muitas destas intervenções, como exercícios para membros inferiores, podem beneficiar vários sistemas ao mesmo tempo, pois estes exercícios não afetam apenas os ossos longitudinais, ajuda a promover o tônus muscular e melhora cardiovascular e redução da perda de cálcio (Krasnoff , 1999). Efeitos do Exercício Físico em Pacientes imobilizados

    Todos os dados descritos sobre os efeitos do imobilismo deixam claro o quanto à imobilização é complexa e necessita de cuidados preventivos e intensivos para evitar ao máximo o desenvolvimento das diversas complicações.

    Uma forma preventiva de complicação durante o período de imobilização é a realização de exercícios objetivando a manutenção alongamento e flexibilidade global, condicionamento cardiovascular geral, fortalecimento muscular, redução da gordura corporal e relaxamento (Molz e col., 1993; Hanson, 2002; Krasnoff, 1999).

    Todas as atividades propostas aos pacientes imobilizados devem ser realizadas de acordo com as possibilidades de cada indivíduo e sempre respeitando os limites da dor e da doença de base.

    Oliveira e col. (1999) ressaltam que a fraqueza muscular por desuso é relativamente simples de se prevenir através de contrações musculares isométricas diárias de 20 a 30% da tensão máxima por vários segundos associados a uma contração de 50% do máximo por um segundo. Este esquema também deve ser aplicado inclusive para segmentos corpóreos com imobilização gessada.

    MacNeil (2002), Artiles e col. (1997) e Deliza (1992) sugerem que se deve realizar diariamente exercícios para alcançar o arco normal do movimento, até o limite do paciente em todos os segmentos corporais. Estes autores ressaltam ainda que a utilização de exercícios e alongamento podem reverter às contraturas, mas eventualmente as contraturas podem envolver tendões, ligamentos, e cápsula articular, sendo necessário uma intervenção cirúrgica ou mecanismos prolongados de alongamento.

    Para prevenir as reduções volumétricas, prevenindo assim a TVP, Oliveira e col. (1999) ressaltaram que os exercícios isotônicos são quase duas vezes mais eficientes que os isométricos, além de exercícios submáximos induzirem ao ganho líquido de proteínas plasmáticas, auxiliando na estabilização volumétrica.

    Os exercícios de relaxamento são benéficos para reduzir a ansiedade, hiperatividade, tensão muscular, minimizando assim o stress do período de internação ou da imobilização, melhorando sua qualidade de vida do paciente, mesmo após sua alta hospitalar.

Conclusão

    A utilização de exercício físico durante o período de imobilização pode, além dos benefícios já conhecidos, frear ou reverter os efeitos maléficos da imobilização prolongada e humanizar o período de internação.

Efeitos Fisiológicos da Imobilização

Em Pacientes que requerem cuidados médicos intensivos, a mobilização é possível e necessária.

Como conseqüência da imobilização, o paciente torna-se descondicionado, o que evidentemente reduz sua capacidade de executar exercício aeróbico, diminui sua tolerância aos esforços e pode comprometer o desmame de pacientes submetidos a períodos prolongados de ventilação mecânica. A imobilização mais a incapacidade de deslocar secreções adequadamente favorece complicações respiratórias como atelectasias, pneumonias, etc.

Fatores que favorecem a imobilização do paciente: permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva; restrição ao leito; recuperação de anestesia; aplicação de sedativo, anestesia, bloqueios neuromusculares; uso de talas e faixas de restrição; deficiência neurológica, quadro álgico, uso de equipamento para monitoração.

Efeitos da Imobilização no Sistema Cardiovascular

* Diminuição do volume total de sangue.* Redução da concentração de hemoglobinas.* Aumento da Freqüência Cardíaca máxima.* Diminuição do consumo máximo de O2.* Diminuição da tolerância ao ortostatismo.

Efeitos da Imobilização no Sistema Respiratório

* A Capacidade Vital está Reduzida.* Diminuição da capacidade residual funcional.* Diminuição do volume expiatório forçado.* Alterações na relação ventilação / perfusão (V/Q).* Diminuição na pressão arterial de O2 (PaO2)* Diminuição na diferença alvéolo-arterial de O2 em pacientes anestesiados.

Efeitos da Imobilização no Sistema Metabólico

* Aumento da excreção de cálcio.* Aumento da excreção de nitrogênio.* Aumento da excreção de fósforo.* Aumento da excreção de magnésio.

Efeitos da Imobilização no Sistema músculoesquelético

> Diminuição da massa muscular.> Diminuição da força muscular.> Aumento da osteoporose (osteopenia).> Mudanças no tecido conectivo periarticular e intra-articular.

O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular. Observa-se em pacientes imobilizados: contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão.

O fisioterapeuta no hospital pode evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado.

A fisioterapia está indicada para os pacientes internados num hospital com o objetivo de minimizar a retenção de secreção pulmonar , melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares atelectásicas, além de tratar e prevenir os efeitos musculosesqueléticos como as contraturas, atrofias, ulceras de pressão e etc. sua eficácia pode ser observada pela redução na incidência de pneumonias e pela melhora da função pulmonar. Estudos comprovam a diminuição nas taxas de incidência de pneumonias nosocomiais com a implantação de um serviço de fisioterapia. Outros estudos também comprovam uma diminuição das contraturas e atrofias e das ulceras de pressão. E ainda prevenção de intubação e traqueotomia.

A Fisioterapia Respiratória consiste de recursos fisioterápicos que tem como finalidade a prevenção e/ou tratamento precoce das complicações respiratórias e motoras, objetivando recuperar ao máximo a saúde e a capacidade funcional dos pacientes tratados.

As indicações principais são as doenças pulmonares obstrutivas (bronquite e enfisema) e restritivas, asma, pneumonias hipersecretivas, pré e pós-operatórios de cirurgias abdominais, pulmonares e cardíacas, acidente vascular encefálico, pacientes em ventilação mecânica, neurocirurgias, senilidade, decúbito prolongado, cirurgias ortopédicas, vasculares e em pacientes internados na unidade coronariana.

As técnicas e procedimentos fisioterapeuticos especializados na prevenção e tratamento das doenças respiratórias e cirúrgicas, objetivam a manutenção das vias aéreas pérvias, o volume pulmonar adequado e a função da musculatura como um todo e do arco de movimento normal.

Os objetivos específicos da fisioterapia consistem em: melhorar a ventilação pulmonar, reduzir a resistência das vias aéreas, otimizar complacência pulmonar, diminuir trabalho respiratório e cuidar das alterações musculoesqueléticas.

Na atualidade as atribuições do Fisioterapeuta são: proceder avaliação fisiofuncional, reeducação respiratória e diafragmática, realizar técnicas de reexpansão pulmonar, técnicas de desobstrução brônquica, técnica de desinsuflação pulmonar, suporte ventilatório, monitoração respiratória e desmame, treinamento muscular respiratório, cinesioterapia motora e controle postural.