EFEITOS DOS LASERS DE DIODO DE ALTA E BAIXA … · Dra. Denise Ponte Raldi, Departamento de Odontologia. Co-orientação: Profa. Dra. ... Ao Prof. Dr. João Marcelo Ferreira de Medeiros,

UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Rogério Hadid Rosa

EFEITOS DOS LASERS DE DIODO DE ALTA E BAIXA POTÊNCIA NO PROCESSO DE REPARO DE

REABSORÇÕES RADICULARES APÓS REIMPLANTE TARDIO: análise clínica e radiográfica

em ratos

Taubaté – SP 2012

UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Rogério Hadid Rosa

EFEITOS DOS LASERS DE DIODO DE ALTA E BAIXA POTÊNCIA NO PROCESSO DE REPARO DE

REABSORÇÕES RADICULARES APÓS REIMPLANTE TARDIO: análise clínica e radiográfica

em ratos

Dissertação apresentada para obtenção do título de mestre pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté.

Área de concentração: Endodontia Orientador: Profa. Dra. Denise Ponte Raldi

Co-orientador: Márcia Sampaio Campos

Taubaté – SP 2012

Ficha catalográfica elaborada pelo SIBi – Sistema Integrado de Bibliotecas / UNITAU

R788e Rosa, Rogério Hadid Efeitos dos lasers de diodo de alta e baixa potência no processo de

reparo de reabsorções radiculares após reimplante tardio: análise clínica e radiográfica em ratos / Rogério Hadid Rosa. - 2012.

66f.: il.

Dissertação (mestrado) - Universidade de Taubaté, Programa de Pós-graduação em Odontologia, 2012.

Orientação: Profa. Dra. Denise Ponte Raldi, Departamento de Odontologia.

Co-orientação: Profa. Dra. Márcia Sampaio Campos, Departamento de Odontologia.

1. Laser. 2. Reabsorção radicular. 3. Reimplante dental. 4. Raio-X digital. I. Título.

ROGÉRIO HADID ROSA

Data: ___________________

Resultado: _______________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr.______________________ Universidade de Taubaté

Assinatura____________________

Prof. Dr.______________________ Universidade _________

Assinatura____________________

Prof. Dr.______________________ Universidade _________

Assinatura____________________

Dedico este trabalho às pessoas que são de extrema importância

em minha vida e me fazem crer que posso alcançar todos os meus

objetivos.

À minha amada filha Maria Eduarda, e a meus pais,

Julieta e Pedro.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra. Denise Pontes Raldi, pelo

profissionalismo, dedicação, generosidade e amizade, que foram

cruciais neste trabalho.

À Profa. Dra. Sandra Márcia Habitante, por me incentivar nesta

empreitada e por ser doce e atenciosa.

Ao Prof. Dr. João Marcelo Ferreira de Medeiros, pela amizade,

competência e pelos conselhos dos quais sempre me lembrarei.

À Profa. Dra. Ivete Jorge Abrahão, pela amizade, carinho e

receptividade em minha chegada à Universidade Metropolitana de

Santos.

Aos Amigos que fiz nestes dois anos de Pós-graduação, que ficarão

sempre em minha memória.

À Fapesp, pelo auxílio financeiro concedido para a realização deste

experimento.

À funcionária da Secretaria de Pós-graduação em Odontologia, Adriana

Peloggia, pelo auxílio e orientação em todos os momentos de que

precisei.

Aos funcionários do Laboratório de Fisiologia, pela prestatividade e

colaboração na experimentação animal.

A todos os que torceram e de alguma forma contribuíram para o término

deste trabalho.

“A vida é uma grande universidade, mas pouco ensina a quem não sabe ser

aluno...”

Augusto Cury

Rosa RH. Efeitos dos lasers de diodo de alta e baixa potência no processo de reparo de reabsorções radiculares após reimplante tardio: análise clínica e radiográfica em ratos [Dissertação de mestrado]. Taubaté: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, 2012. 66 p.

RESUMO

Objetivo: Avaliar clínica e radiograficamente os efeitos da irradiação com laser de diodo de alta potência e de baixa potência em dentes de ratos, reimplantados tardiamente. Método: Foram utilizados incisivos direitos de cinquenta ratos (Wistar) com peso entre 250 a 350g. Os dentes foram extraídos, permanecendo em meio ambiente durante 60min. Em seguida, realizou-se a remoção da polpa, bem como o preparo químico-cirúrgico e o preenchimento dos canais radiculares com pasta de hidróxido de cálcio. Após a extração, os espécimes foram divididos aleatoriamente em cinco grupos (n = 10). G1 e G2 foram os controles (sem tratamento para reparação periodontal) e nesses grupos foram realizados, respectivamente, o reimplante imediato e o reimplante tardio (sessenta minutos após a extração). G3, G4 e G5 receberam tratamento para reparação antes do reimplante tardio: G3 – condicionamento das superfícies radiculares com laser de diodo de alta potência (810nm, modo contínuo, fibra óptica de 600μm, 1,5W, 30s); G4 – condicionamento da superfície radicular com laser de diodo de baixa potência no alvéolo (780nm, 40mW por um minuto) e na superfície radicular (660nm, 30mW por três minutos) e G5 – associação do laser de alta potência e de baixa nos mesmos parâmetros dos grupos 3 e 4. Após sessenta dias do reimplante, os animais foram anestesiados para análise clínica e, posteriormente eutanasiados para preparo das peças e análise por meio de radiografias digitais das reabsorções radiculares encontradas nos grupos. Resultados: os melhores resultados quanto à análise clínica foram observados

respectivamente de forma decrescente em: G1=G3>G4>G2>G5; e quanto a análise radiográfica os melhores resultados ocorreram em G1,G3 e G5 respectivamente. Conclusão: a utilização do laser de alta potência associado ou não ao laser de baixa promoveu a diminuição da ocorrência de reabsorções externas quando comparada aos grupos isentos de tratamento de superfície radicular, e o laser de baixa potência, isoladamente, não favoreceu o controle das reabsorções radiculares. Palavras-chave: Laser; Reabsorção radicular; Reimplante dental, Raio X digital.

Rosa RH. Effects of high and low diode power lasers in process of heal of root resorptions in delayed replanted: clinical and radiographic analysis in rats. [dissertação de mestrado]. Taubaté: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, 2012. 66 p.

ABSTRACT

Study hypothesis: The external root resorptions control and the peridontal ligaments regeneration when using the high and low laser power in associate or not in case of delayed reimplant in rats. Objective of the study : Evaluate clinically and radiographically the radiation effects using diodo laser with high and low power in the rats teeth those had delayed reimplant. Methodology: We used incisors rights from fifty rats (Wistar) with weight between 250 a 350g. The teeth were extracted and remained in the environment during 60min. After this, the extraction, the surgical chemical preparation and the filling of root conducts were made with calcium hydroxide paste. Then, the animals were divided randomly in five groups (n=10). G1 and G2 were the controls ( those didn´t have treatmet for peridontal repair) and in those groups were realized respectively the immediate reimplant and the delayed

reimplant (sixty minutes after the extraction). G3, G4 and G5 had received treatment

for reparation before the delayed reimplant; G3- The root surfaces conditioning using diodo high power(810nm,continuos mode, optical fiber 600μm, 1.5W, 30s);G4 – The root surface conditioning using diodo low power in alveolar wounds(780nm, 40mW during one minute) and in the root surface (660nm, 30mW during three minutes). G5 - the association with the high and low power in the same way that in the groups 3 and 4. After sixty days, the animals were anesthezied for clinical analisys, and euthanized in order to prepare the parts and to analyse throught the digital x-rays the root resorptions those were found in both groups. Results: The best results about

clinical analysis were obtained respectively in decreasing order in G1=G3>G4>G2>G5; and about the radiography analysis the best results occurred in G1,G3 e G5 respectively. Conclusion: The high laser power utilization in association or not with low laser power promoted the decreasing of root resorptions when it compared with the groups that didn`t have the same treatment, and the low laser power when was used alone it didn´t result in the root resorptions control. Keywords: Laser; Root resorption; Dental reimplant; Digital X Ray.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAE American Association of Endodontists

cm Centímetro

EDTA-T Ácido etilenodiaminotetracético

GaAs Arseneto de gálio

GaAlAs Arseneto de gálio/alumínio

g Grama

G Grupo

Hz Hertz

InGaAl Índio, Gálio, Alumínio

J/cm2 Joule por centímetro quadrado

kg quilograma

kVp Pico de quilovoltagem

mA Miliampere

mm Milímetro

mg Miligrama

MTA Agregado trióxido mineral

μm Micrômetro

mJ Milijoule

mW Miliwatt

nm Nanômetro

UI Unidades Internacionais

° Grau de angulação

W Watt

s Segundo

°C Grau Celsius

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Valores absolutos e média dos escores relativos à análise clínica dos

grupos experimentais e dos grupos controle 40

Tabela 2 – Resultados das porcentagens das áreas de reabsorção radicular desvio

padrão nos diferentes períodos experimentais do grupo controle 43

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – a) Sindesmotomia e luxação, b) Dente exposto ao ambiente seco,

c) Remoção da polpa por via retrógrada, d) Reimplante dental 33

Figura 2 – a) Laser de alta potência e irradiação em raiz, b) Laser de baixa potência 34

Figura 3 – Cálculo das áreas de reabsorção externa (em mm2) com o programa Image-

Pro Plus 7.0: a) Delimitação e determinação da área total do espécime (opção

outline), b) Delimitação e cálculo de todas as áreas de reabsorção (opção filled) 39

Figura 4 – Frequência dos escores atribuídos à condição gengival, nos diferentes

grupos, no período de sessenta dias. Resultado da análise estatística pelo

Teste Exato de Fisher 41

Figura 5 – Frequência dos escores atribuídos à mobilidade dental, nos diferentes

grupos, no período de sessenta dias. A análise estatística com o Teste

Exato de Fisher, com nível de significância de 5%, não revelou diferença

estatisticamente significante entre os grupos 42

Figura 6 – Comparação do valor das médias (%) das áreas de reabsorção entre os

grupos experimentais e grupos controles e resultado da análise

estatística ,Teste Kruskal-Wallis com nível de significância de 5% 43

Figura 7 – Comparação do valor das médias (%) das áreas de reabsorção entre os

grupos experimentais e grupos controles e resultado da análise

estatística pelo Teste Kruskal-Wallis com nível de significância de 5% 44

Figura 8 – Imagem radiográfica representativa das áreas de reabsorção do elemento

dental reimplantado e seu homólogo do grupo 1 45

Figura 9 – Imagem radiográfica representativa das áreas de reabsorção do elemento

dental reimplantado e seu homólogo do grupo 2 45

Figura 10 – Imagem radiográfica representativa das áreas de reabsorção do

elemento dental reimplantado e seu homólogo do grupo 3 46





SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14 2 REVISÃO DA LITERATURA 17 2.1 REABSORÇÃO RADICULAR 17 2.1.1 Tratamento da superfície radicular no processo reabsortivo 18 2.2 REPARAÇÃO TECIDUAL 25

2.3 AVALIAÇÃO DE REABSORÇÃO RADICULAR POR MEIO DE RX DIGITAL 28

3 PROPOSIÇÃO 31 4 METODOLOGIA 32 4.1 ANIMAIS 32 4.2 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA 32 4.3 DIVISÃO DOS GRUPOS 34 4.4 REIMPLANTE DOS DENTES 36 4.5 ANÁLISE CLÍNICA 36 4.6 ANÁLISE RADIOGRÁFICA DIGITAL 37 5 RESULTADOS 40 5.1 RESULTADOS DA ANÁLISE CLÍNICA 40 5.2 RESULTADOS DA ANÁLISE RADIOGRÁFICA 42 6 DISCUSSÃO 48

6.1 DA IMPORTÂNCIA DO TEMA 48 6.2 DA METODOLOGIA 49 6.3 DOS RESULTADOS OBTIDOS 53 7 CONCLUSÃO 56 8 REFERÊNCIAS 57

APÊNDICES 63 ANEXO 66

14

1 INTRODUÇÃO

Os traumatismos dentários são acidentes geradores de preocupação para os

cirurgiões-dentistas, sendo que a maioria dos casos acomete a região dos dentes

anteriores, podendo interferir tanto na função, quanto na estética do paciente.

Ocorrem com maior frequência em pacientes de pouca idade (crianças e

adolescentes) devido à prática de esportes de alto impacto, agressões físicas e

acidentes domésticos ou automobilísticos, fatores que predispõem ao traumatismo

dentário (Andreasen & Andreasen, 2001).

Dentre as várias lesões traumáticas, encontra-se a avulsão total de dentes

permanentes, cujo protocolo de tratamento consiste objetivamente em reposicionar o

elemento avulsionado em seu local de origem. Após os reimplantes dentários,

reabsorções radiculares constituem um evento frequente e sua ocorrência está

relacionada diretamente a fatores como: tempo do dente fora do alvéolo dental,

condições de armazenamento do dente e possível contaminação microbiana

(Manfrin et al., 2008).

As reabsorções radiculares iniciam-se por meio de alterações da camada de

células que se encontram na superfície radicular.

Estas ficam expostas, desencadeando a atração de células clásticas à região,

de maneira a iniciar o processo reabsortivo radicular após o reimplante dentário

devido à ação de agentes irritantes, presença de bactérias e necrose do ligamento

periodontal (Barret & Kenny, 1997).

Desta forma, o prognóstico do reimplante está diretamente relacionado à

viabilidade das células do ligamento periodontal, as quais funcionam como uma

barreira protetora da raiz à ação das células clásticas (Saito et al., 2011).

Introdução _________________________________________________________15

Saito et al. (2011) verificaram, em dentes de ratos reimplantados tardiamente,

que o tratamento da superfície radicular e alvéolo com laser diodo de baixa potência

não favoreceu o controle das reabsorções radiculares, assim como o processo de

reparo do ligamento periodontal. Os autores sugerem que novos estudos utilizando

diferentes parâmetros são necessários para melhor avaliar a efetividade do laser de

baixa potência no reimplante dentário.

Contrariamente, Vilela et al. (2012) verificaram, em dentes de ratos

reimplantados, que nos grupos onde se utilizou o laser de baixa potência ocorreu

menor quantidade de reabsorções quando comparados ao grupo controle. Além

disso, a análise histológica revelou que houve menor quantidade de áreas

inflamadas e necróticas.

Da mesma forma, resultados promissores foram observados com relação ao

controle dos processos reabsortivos, após reimplante tardio de dentes de ratos,

quando da irradiação de superfícies radiculares com laser diodo de alta potência.

Entretanto, os autores não constataram a reinserção favorável do ligamento

periodontal, na grande maioria das amostras (Carvalho et al., 2012).

Vários estudos têm sido realizados com o objetivo de prevenir ou estabilizar

os processos reabsortivos e de regeneração do ligamento periodontal, por meio da

utilização de medicação intracanal como: hidróxido de cálcio (Esberard et al., 2002),

calcitonina (Pierce et al., 1998) e o tratamento de superfícies radiculares com

substâncias químicas como: ácido cítrico (Ricardo et al., 2006), ácido zoledrônico

(Mori et al., 2010), fluoreto de sódio 1 a 2,4% (Americam Association of

Endodontics, 2004), dentre outras.

Estudos na área da periodontia verificaram que, a utilização de lasers de alta

potência para tratamento de superfícies radiculares comprometidas provoca

Introdução _________________________________________________________16

alterações favoráveis em sua estrutura, assim como a sua descontaminação,

favorecendo a adesão de células e a inserção de fibras do ligamento periodontal

(Feist et al., 2003; Theodoro et al., 2006; Haypek et al., 2006).

Já os lasers de baixa potência, devido aos seus efeitos bioestimuladores,

favorecem a cicatrização, agindo como anti-inflamatórios e analgésicos (Parker,

2007), e têm sido preconizados na periodontia, após procedimentos convencionais,

com o objetivo de diminuir a atividade inflamatória nos tecidos periodontais (Sakurai

et al., 2000).

Além de acelerar a cicatrização de feridas, esses efeitos estão relacionados

aos estímulos de diversos sistemas biológicos como: aumento da produção e

atividade celular (Almeida-Lopes, 2001; Kreisller et al., 2003a; Mathews, 2010).

Pelas razões citadas anteriormente, estudos recentes têm avaliado a

efetividade de lasers de alta (Raldi et al., 2010; Carvalho et al., 2012) e baixa

potência (Saito et al., 2011), no processo de reparo de dentes reimplantados

tardiamente.

Pelo exposto, a associação de lasers de alta e de baixa potência poderia

promover resultados favoráveis, tanto no controle das reabsorções como no

processo de reparo do ligamento periodontal. Considerando-se essa hipótese,

somada ao fato de que até o presente momento não se encontrou um protocolo de

tratamento realmente efetivo para estabilização das reabsorções e para regeneração

do ligamento periodontal, justifica-se a investigação de novos protocolos que

possam melhorar o prognóstico dos dentes reimplantados tardiamente.

17

2 REVISÃO DA LITERATURA

Visando melhor compreensão, a revisão da literatura foi dividida em tópicos:

2.1 Reabsorção radicular (mecanismos, causas, tratamento de superfície

radicular, laser de alta potência),

2.2 Reparação tecidual (laser de baixa potência),

2.3 Métodos de análises de reabsorções radiculares.

2.1 REABSORÇÃO RADICULAR

As reabsorções radiculares dentárias se caracterizam pela perda dos tecidos

duros dos dentes, por meio de células clásticas como: dentinoclastos e

cementoclastos, e enquanto não se institui um tratamento adequado, devido à

evolução do quadro, corre-se o risco da inviabilização da continuidade do elemento

dental em seu alvéolo (Raldi, 2006).

As reabsorções na área de trauma, segundo a literatura, podem ser

classificadas quanto à etiologia, sendo inflamatórias e substitutivas, e quanto à

localização em: internas e externas.

Revisão da literatura_________________________________________________18

Segundo Andreasen & Andreasen (2001), as reabsorções por substituição

ocorrem com frequência nos traumas dentais seguidos de avulsão e sua causa está

relacionada à perda do ligamento periodontal da superfície da radicular. Ainda

segundo esses autores, podem ocorrer as formas denominadas: substitutiva

progressiva, a qual se dá quando a raiz pode ser gradativamente reabsorvida,

estando ligada assim à perda do ligamento periodontal após reimplante, ou a forma

de substituição transitória, originando uma anquilose, que vem a ser a fusão entre o

osso alveolar adjacente e a raiz.

Já as reabsorções inflamatórias possuem como característica o

aparecimento de cavitações arredondadas na dentina e cemento e estão ligadas a

alterações inflamatórias do periodonto adjacente.

O mecanismo de ação ainda é incompreendido, porém o que se sabe é que

a reabsorção ocorre devido a fatores como: inflamação, autoimunidade,

odontogênese, biologia celular e biopatologia. Acredita-se que, ao se danificar as

camadas de pré-dentina ou pré-cemento, ocorre a exposição da matriz mineral de

dentina e cemento, iniciando-se assim a reabsorção.

2.1.1 Tratamento da superfície radicular no processo reabsortivo

Muitas pesquisas têm sido desenvolvidas, na tentativa de obter um protocolo

ideal para o tratamento da superfície radicular.


Bjorvatn et al. (1989) testaram o efeito do fluoreto de estanho, da tetraciclina

e da associação dessas duas substâncias no tratamento de dentes de cães

avulsionados e reimplantados. Nos dentes tratados somente com tetraciclina,

aproximadamente 27% da superfície radicular foi reabsorvida, enquanto nos demais

dentes tratados com fluoreto de estanho associado ou não à tetraciclina, somente

1% das superfícies apresentaram-se reabsorvidas. Entretanto, apresentou como

desvantagens a possibilidade de manchamento da coroa, instabilidade ao ambiente

e de ser irritante ao tecido conjuntivo.

Panzarini (2001) avaliou, microscopicamente, em reimplantes tardios de

dentes de ratos, os efeitos do tratamento da superfície radicular com hipoclorito de

sódio a 1% seguido da aplicação de fluoreto de sódio a 2% ou solução de vitamina

C, anteriormente ao reimplante. Foi constatado que tanto o uso do flúor quanto da

vitamina C não evitou áreas de anquilose e reabsorção por substituição.

A American Association of Endodontics – AAE (2004) recomenda a utilização

do fluoreto de sódio (em concentração entre 1% a 2,4% por vinte minutos), para o

tratamento de superfície de dentes avulsionados e reimplantados tardiamente, com

o objetivo de reduzir a severidade da reabsorção dentária.

O derivado da matriz de esmalte, Emdogain, tem sido aplicado de forma

eficaz em cirurgias periodontais, promovendo regeneração biológica. Assim, Schjott

& Andreasen (2005) resolveram estudar o seu uso clínico em dentes avulsionados, e

concluíram que, embora esta substância possa aumentar a quantidade de células do

ligamento periodontal e a síntese de proteínas, não foi efetiva na redução de

anquilose.


Poi et al. (2007) realizaram uma análise histológica e histométrica da

influência do Emdogain e da solução de fluoreto de sódio fosfato acidulado a 2% na

superfície radicular de dentes de ratos reimplantados tardiamente. Deduziram que

nenhuma das soluções testadas foi capaz de prevenir a reabsorção radicular.

Sugeriram então que o Emdogain seria capaz de estimular a migração e aderência

de células sobre a superfície radicular, mas não de estimular a sua diferenciação.

Mori et al. (2007) observaram o efeito da solução de nitrato de gálio, uma

substância antirreabsortiva, no tratamento da superfície radicular de dentes de ratos

reimplantados tardiamente. Tanto no grupo do nitrato de gálio (GI) quanto no grupo

do fluoreto de sódio a 2% (GII), houve pequena ocorrência de anquilose e

reabsorção radicular. Entretanto, no GI houve formação de bolsa periodontal em

todos os espécimes aos sessenta dias, indicando ausência de reparo. Embora o

nitrato de gálio tenha sido efetivo em inibir a reabsorção óssea, demonstrou ser

irritante aos tecidos periodontais, impedindo o reparo.

Outras substâncias têm sido estudadas para esse fim, como: ácido cítrico

(Zervas et al., 1991); solução de alendronato de sódio (Levin et al., 2001), solução

de acetazolamida (Mori & Garcia, 2002).

Estudos, que avaliaram a biocompatibilidade de superfícies radiculares

irradiadas com lasers de Er:YAG, observaram bons resultados dependendo dos

parâmetros utilizados. Feist et al. (2003) verificaram a adesão e a proliferação de

fibroblastos de gengiva humana sobre superfícies radiculares irradiadas com laser

de Er:YAG ou instrumento manual. Os autores observaram que houve um aumento

significante na adesão e na proliferação fibroblástica em superfícies irradiadas com

laser de Er:YAG com 35mJ/10Hz/3J/cm2 (duas aplicações de dez segundos),


quando comparadas ao grupo que não foi irradiado com laser e ao irradiado com o

mesmo laser, mas com 5mJ/10Hz/5J/cm2.

A aplicação do laser de diodo na odontologia é recente. Os

equipamentos de lasers de diodo de alta potência operam com valores que variam

entre 1,0W a 1,5W e apresentam o seu comprimento de onda final determinado de

acordo com as características da constituição do semicondutor. Geralmente estão

compreendidos em comprimentos de onda que variam desde o visível (0,4μm) até a

faixa do infravermelho não ionizante (+/–0,9μm) próximo do espectro

eletromagnético (Maldonado et al., 2000). O comprimento de onda utilizado na

odontologia varia de 800 a 980nm.

Kreisler et al. (2003b) analisaram in vitro o efeito do tratamento de superfície

radicular com o laser de Diodo GaAlAs (810nm, tempo de 20s, 1,0W e em modo

contínuo) na adesão de células do ligamento periodontal, por meio de microscopia

eletrônica de varredura. Os autores concluíram que a irradiação com laser de diodo,

nos parâmetros utilizados, não promoveu efeitos adversos na adesão celular, porém

sugeriram que novos estudos devem ser realizados para analisar a indicação deste

laser na descontaminação de bolsas periodontais, já que ainda se mantém

questionável o fato deste tratamento promover benefícios na formação de um novo

tecido conjuntivo.

Theodoro et al. (2006) avaliaram in vitro a adesão de elementos sanguíneos

sobre superfícies radiculares irradiadas com laser de Er:YAG (7,6J/cm2 e 12,9J/cm2)

e laser de diodo (90J/cm2 e 108J/cm2) e a ação destes sobre as superfícies

radiculares em dentes humanos extraídos por doença periodontal, que foram

previamente raspados e aplainados com instrumentos manuais. Os autores


concluíram que nenhum tratamento proposto aumentou a adesão de elementos

sanguíneos de forma significativa quando comparado ao controle; o laser de Er:YAG

(12,9J/cm2) foi mais efetivo que o diodo (90J/cm2) na adesão e, independentemente

do parâmetro, promoveu alterações na morfologia das superfícies radiculares

irradiadas, como microrrugosidades, e o laser de diodo, dependendo do parâmetro

utilizado, pode inibir a adesão.

Haypek et al. (2006) verificaram in vitro a interação entre o laser de diodo de

alta potência (modo contínuo e interrompido) e a superfície radicular, por meio da

análise de variação de temperatura, morfologia superficial das raízes dentárias e

análise de adesão e a proliferação de fibroblastos cultivados sobre essas

superfícies. Os autores concluíram que o uso do laser de diodo de alta potência, nos

parâmetros utilizados, foi seguro do ponto de vista térmico e causou alterações

morfológicas superficiais similares, independentemente dos modos de irradiação.

Além disso, as superfícies radiculares irradiadas se mostraram biocompatíveis,

possibilitando a adesão e a proliferação celular.

Raldi (2006) avaliou o efeito da irradiação com laser Er:YAG e laser de diodo

de alta potência, na adesão celular, quando aplicada em reabsorções radiculares

externas simuladas. Foram utilizados nove dentes humanos, recém-extraídos, que

após a realização de cavidades na superfície externa da dentina radicular, foram

divididos em três grupos experimentais: o grupo I recebeu irradiação com laser de

diodo de alta potência (potência na saída da fibra de 1W, tempo de 10s, fibra óptica

de 300µm e intensidade de potência de 796W/cm2); o grupo II recebeu irradiação

com laser Er:YAG (energia no monitor de 60mJ e de saída de 25,2mJ, frequência de

10Hz, tempo de 10s, fibra óptica de 375µm e fluência na ponta da fibra de 228J/cm2)


e o grupo III (controle) não foi irradiado. A adesão celular foi em ordem decrescente:

Grupo I > Grupo II > Grupo III. Houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos irradiados com laser e o grupo controle.

Os autores concluíram que a aplicação da irradiação com laser de diodo de

alta potência e com laser Er:YAG, em superfícies dentinárias expostas, favoreceu a

adesão celular.

Raldi et al. (2010) avaliaram, por meio de cultivo celular e MEV, a capacidade

de adesão de fibroblastos e as alterações estruturais ocorridas na superfície

dentinária de reabsorções radiculares externas simuladas de 31 dentes

unirradiculares, após tratamento com hidróxido de cálcio, MTA e/ou irradiação com

laser de diodo de alta potência e laser Er:YAG. Foram realizadas cavidades

padronizadas no terço cervical de cada hemissecção, obtendo-se 62 amostras que

foram divididas em nove grupos: grupo1 – irradiação com laser Er:YAG (42mJ/pulso,

10s, 10Hz e 38J/cm2) ; grupo 2 – irradiação com laser de diodo de alta potência (1W,

10s, 796W/cm2); grupo 3 – preenchimento da cavidade com hidróxido de cálcio e

irradiação com laser Er:YAG; grupo 4 – preenchimento da cavidade com hidróxido

de cálcio e irradiação com laser de diodo; grupo 5 – preenchimento da cavidade com

MTA e irradiação com laser de Er:YAG; grupo 6 – preenchimento da cavidade com

MTA e irradiação com laser de diodo; grupo 7 – preenchimento da cavidade com

hidróxido de cálcio; grupo 8 – preenchimento da cavidade com MTA e grupo 9

(controle) – nenhum tratamento.

Diante dos resultados obtidos, concluiu-se que a irradiação com os lasers

Er:YAG e de diodo, nos parâmetros utilizados neste experimento, provocou

alterações morfológicas nas superfícies dentinárias das reabsorções simuladas que


favoreceram a adesão celular; o uso do MTA nas reabsorções radiculares simuladas

permitiu a adesão celular, enquanto o hidróxido de cálcio a inibiu e a associação dos

materiais de uso endodôntico com os lasers Er:YAG e de diodo resultou em

alterações morfológicas na superfície do MTA, assim como na do hidróxido de

cálcio, que interferiram, de forma discreta, na adesão celular.

Carvalho et al. (2012) avaliaram radiográfica e histomorfometricamente os

efeitos da utilização do laser de alta potência nas superfícies radiculares de dentes

de ratos reimplantados tardiamente. Foram utilizados sessenta ratos da raça Wistar,

dos quais os dentes eram extraídos e deixados em ambiente seco por sessenta

minutos. Para este estudo, os espécimes foram ainda divididos para tratamento da

superfície radicular em quatro grupos, respectivamente, G1 – sem tratamento de

superfície radicular; G2 – solução de fluoreto de sódio 2%; G3 – irradiação com laser

de alta potência (810nm, modo contínuo, 1,5W input, 30s) e G4 – irradiação nos

mesmos parâmetros que G3, porém em modo pulsátil. Transcorridos os períodos de

análise de 15, trinta e sessenta dias, chegaram aos seguintes resultados: em todos

os períodos experimentais, as médias em porcentagem de áreas de reabsorção

foram em ordem decrescente G1>G2>G4>G3; reabsorções substitutivas e anquilose

foram observadas nos períodos experimentais de trinta e sessenta dias. Como

conclusão deste estudo, puderam observar que o condicionamento das superfícies

radiculares com laser de alta potência, antes do reimplante tardio, diminuiu a

prevalência de reabsorção externa, e no modo contínuo, inibiu o aparecimento de

reabsorção substitutiva e anquilose.


2.2 REPARAÇÃO TECIDUAL O laser de baixa potência foi introduzido na odontologia principalmente na

área da periodontia, como um tratamento coadjuvante, por auxiliar os processos de

reparação tecidual após a terapia convencional (Choi et al., 2010). Devido a

diferentes comprimentos de onda, possui, dessa maneira, a capacidade de

alterações celulares, promovendo efeitos químicos e físicos sem a presença de

aquecimento celular que possa causar dano à mesma, algo em torno de 0,5°C.

Sua potência de trabalho varia de 1mW a 500mW em modo contínuo,

podendo ser ainda maior no modo pulsátil, sendo encontrados nos comprimentos de

onda entre o infravermelho e o espectro de luz visível humano (Chow & Bransley,

2005).

As pesquisas introdutórias com laser de baixa potência foram produzidas

com aparelhos que utilizavam lasers de rubi, hélio-neônio e argônio no espectro de

luz visível, porém ganharam maior espaço, mais recentemente, os estudos com

lasers de diodo semicondutores que atuam no espectro infravermelho, sendo mais

facilmente adquiridos, como exemplos: arseneto de gálio (GaAs) e arseneto de gálio

e alumínio (GaAlAs) (Kreisler et al., 2003a; Damante, 2007).

Resumidamente, seu funcionamento ocorre por meio da passagem de

corrente elétrica entre a junção de placas metálicas positivas e negativas que se

dispõem em forma de sanduíche; suas faces laterais são polidas como espelhos e,

assim, o raio laser se forma e é direcionado. Devido à utilização de materiais mistos

(GaAs, GaAlAs), ocorre a variação do comprimento de onda, pela variação das

distâncias entre as placas (Gutknecht et al., 2004).


Estudos realizados em seres humanos e animais no que se refere à

cicatrização de feridas não têm se mostrado confiáveis devido à grande variação de

parâmetros utilizados, e os estudos que foram bem delineados também não podem

ser comparados devido à mesma variância de parâmetros de aplicação.

Já os estudos realizados em animais, ratos e camundongos seguem o

mesmo padrão de resultados.

No entanto, quanto aos produzidos em cultura de células, estes têm se

mostrado, em grande maioria, com resultados positivos quanto à cicatrização de

feridas, mudanças da estrutura celular, proliferação celular, e principalmente na

proliferação de fibras do ligamento periodontal (Damante, 2007).

Almeida-Lopes (2001), utilizando cultura de fibroblastos gengivais humanos,

avaliou os efeitos de utilização do laser de baixa potência no crescimento celular.

Com uma dose fixa de 2J/cm², variando comprimentos de onda entre 670, 780, 692

e 786nm, chegaram à conclusão que os lasers do espectro infravermelho

forneceram resultados melhores que os vermelhos quanto à proliferação celular.

Além disso, células cultivadas em déficit nutricional obtiveram crescimento superior

às do grupo controle em condições ideais.

A taxa de proliferação de fibroblastos gengivais humanos também foi alvo de

estudos quando da aplicação do laser GaAlAs (890nm) por Kreisler et al. (2003b),

onde diferentes doses de energia foram aplicadas a cada 24 horas por dois ou três

dias.

Em todos os grupos, as atividades celulares foram maiores que no grupo

controle e, como sugestão dos autores, a proliferação pode estar associada a uma

produção autócrina de fatores de crescimento.

Marques et al. (2004) puderam avaliar a síntese de proteínas e a morfologia

ultraestrutural de fibroblastos gengivais após a irradiação com laser GaAlAs. Como


resultado, pode-se observar que ocorreram alterações importantes nas mitocôndrias

e no retículo endoplasmático rugoso, diminuindo a produção de colágeno tipo I e

proteínas por esses fibroblastos.

Damante (2007) avaliou o efeito da terapia com laser de baixa potência na

expressão de fatores de crescimento da família FGF por fibroblastos gengivais

humanos. Foram utilizados neste estudo lasers infravermelho e vermelho em

diferentes tempos de exposição nos comprimentos de onda de 660nm e 780nm, as

culturas foram irradiadas com intervalo de seis horas. Chegou-se à conclusão que a

produção de bFGF (fator básico de crescimento de fibroblasto) foi significativamente

maior, quando tratados com laser infravermelho nas densidades de energia de

3J/cm² e 5J/cm²; portanto, nesses parâmetros, o laser pode ser fator contribuinte

para a cicatrização de feridas.

Saito et al. (2011) avaliaram a ação do laser de baixa intensidade sobre o

processo de reparo após reimplante dentário em estudo histomorfométrico e

imunohistoquímico, no qual, sessenta ratos foram utilizados tendo seus incisivos

centrais direitos extraídos e divididos em seis grupos aleatoriamente em C0, C30 e

C45 respectivamente reimplantes imediato, trinta minutos após e 45 após extração

sem tratamento algum, e L0, L30 e L45 respectivamente aplicação de laser (GaAlAs)

no alvéolo e raiz.

Os autores concluiram que a ação do laser de baixa intensidade, nos

parâmetros utilizados, não foi capaz de favorecer o reparo após reimplante dentário

em ratos.

Avaliando os efeitos do laser de baixa potência (GaAlAs) no processo de cura

posterior ao reimplante dental em ratos por meio de análise imunohistoquímica e

histomorfométrica, Saito et al. (2011) avaliaram que as peças preparadas para


análise apresentaram reabsorções externas em todos os grupos; no grupo do laser

após trinta minutos da extração, observaram o aparecimento de anquilose.

Dessa maneira, concluiram que, sob as condições empregadas nesse estudo,

o laser utilizado nas raízes e no alvéolo dentário não foi capaz de acelerar o

processo de cicatrização após reimplante.

Vilela et al. (2012), em análise histomorfométrica para avaliação da resposta

inflamatória e de necrose da utilização do laser de baixa potência (InGaAl) nos

padrões de 685nm e 50J/cm² em dentes de ratos reimplantados, puderam observar

que os grupos que se utilizaram do laser desenvolveram menor quantidade de

reabsorções quando comparado ao grupo controle e, além disso, a análise

histológica revelou que houve menor quantidade de áreas inflamadas e necróticas.

Analisando-se os estudos acima citados, percebe-se que há uma grande

variação de protocolos de utilização do laser de baixa potência e, dessa forma, não

se pode observar uma técnica e um protocolo que sejam totalmente eficazes.

Diante disso, cabe ressaltar, a necessidade de mais estudos utilizando o laser

de baixa potência na cicatrização e na diminuição ou estabilização dos processos

reabsortivos que possam elucidar tal fato.

2.3 AVALIAÇÃO DE REABSORÇÃO RADICULAR POR MEIO DE

RAIO X DIGITAL

A radiologia odontológica passa atualmente por um grande avanço

tecnológico e científico. Recursos técnicos digitais para obtenção de imagens têm

sido empregados como auxiliares nos casos de simulações ortodônticas,


documentação de trabalhos e planejamentos de diagnóstico, todos baseados em

tecnologia da computação.

Nesse contexto, insere-se a tecnologia do raio X digital, a qual vem sendo

estudada há mais de 25 anos por cirurgiões-dentistas.

A radiografia digital iniciou-se com a digitalização de imagens radiográficas

convencionais por meio de scanner ou câmeras digitais. O primeiro aparelho de raio

x digital intraoral funcionava com receptores de imagem por sensores CCD (Charge

Coupled Deviced); mais tarde, em 1994, foi lançado o primeiro sistema digital, o qual

utilizava a técnica do armazenamento de fósforo, que é semelhante ao sistema

convencional de radiografia, podendo ser observado por meio de um scanner após a

exposição à radiação (Wenzel & Moystad, 2001).

A captação das imagens digitais do sistema CCD se dá por meio da

radiação, a qual é transformada em feixe de luz ao atingir o sensor (chip de silício),

sendo que a imagem é imediatamente reproduzida na tela de um computador por

meio de um software específico.

Várias disciplinas na odontologia vêm estudando a radiografia digital direta

(RDD), principalmente a endodontia, avaliando as vantagens e desvantagens da sua

aplicação (Wenzel & Moystad, 2001; Farman, 2005). Dentre as vantagens

encontram-se os fatores: menor tempo de exposição à radiação, reprodução

imediata da imagem, facilidade de manuseio da imagem com o software, o que

facilita a obtenção de diagnósticos mais precisos em virtude de suas diversas

funções (brilho, contraste, negativo/positivo, textura, pseudocoloração, zoom etc.),

segurança para arquivar as imagens, a possibilidade de uma perfeita duplicação de

imagens para um acompanhamento do transcorrer de um tratamento, dentre outras

possibilidades (Salzedas et al., 2006; Farman et al., 2008; Pittayapat et al., 2010) .

As desvantagens seriam ainda o alto custo e a necessidade de treinamento.


De acordo com Kamburoglu et al. (2008), os resultados obtidos pelas

radiografias convencionais são semelhantes aos obtidos pelas tomadas

radiográficas digitais (CCD) na detecção de reabsorções externas.

Diante do exposto, e de acordo com as vantagens apresentadas, o método

radiográfico digital pode ser uma alternativa para auxiliar o diagnóstico das

reabsorções radiculares, tendo como vantagens: o tempo de exposição à radiação, a

possibilidade de alterações na imagem para obtenção de diagnósticos mais

precisos, reprodução imediata da imagem e segurança no arquivamento das

imagens.

31

3 PROPOSIÇÃO

Este estudo tem como objetivo a avaliação clínica e radiográfica dos efeitos

da irradiação com laser de diodo de alta e de baixa potência na prevenção e/ou

estabilização de reabsorções radiculares em dentes de ratos reimplantados

tardiamente.

32

4 METODOLOGIA

4.1 ANIMAIS

Foram utilizados incisivos superiores direitos de cinquenta ratos machos

(Rattus norvegicus albinus) da raça Wistar, com dez semanas de idade e peso

corporal entre 250 e 350g.

Os animais foram mantidos em gaiolas identificadas de acordo com o grupo

experimental, em temperatura ambiente, alimentados com água e ração ad libitum

fornecidas pelo biotério do Instituto Básico de Biociências da Universidade de

Taubaté.

Este trabalho se realizou de acordo com os princípios éticos para

experimentação em animal adotados pelo Colégio Brasileiro de Experimentação em

Animal (COBEA) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal da

UNITAU (Protocolo 004/11) (Anexo A).

4.2 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

Os animais foram anestesiados com uma associação de cloridrato de xilazina

(Anasedan-Agribrands do Brasil Ltda., Paulínia, SP, Brasil) e cloridrato de ketamina

Metodologia________________________________________________________33

base (Dopalena-Agribrands do Brasil Ltda., Paulínia, SP, Brasil) por via peritoneal. A

dose de ketamina foi de 25mg/kg de peso e de xilazina de 10mg/kg de peso. O peso

corporal dos ratos variou em torno de 250 a 300g. Assim, a dose de ketamina foi

6,25 a 7,5mg e a de xilazina entre 2,5 a 3mg (Carvalho et al., 2012).

A anestesia foi realizada com o auxílio de uma seringa e agulha descartável

para insulina. Após a anestesia, foi realizada a antissepsia da porção anterior da

maxila com Chlorohex (solução de clorexidina a 2% – Ceras Johnson Ltda.,

Jacarepaguá, RJ, Brasi), sindesmotomia, luxação e extração do incisivo superior

direito, simulando uma avulsão dentária. Para os procedimentos de sindesmotomia

utilizou-se uma lâmina de bisturi 11; para luxação e extração dentária foi utilizada

pinça de Mathieu (Wilcos do Brasil Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ,

Brasil).

Figura 1 – a) Sindesmotomia e luxação, b) Dente exposto ao ambiente seco c) Remoção da polpa por via retrógrada, d) Reimplante dental

Metodologia________________________________________________________34

Figura 2 – a) Laser de alta potência e irradiação em raiz, b) Laser de baixa potência

4.3 DIVISÃO DOS GRUPOS

O cálculo amostral do presente estudo foi realizado com Programa BioEstat

5.0 (Sociedade Civil de Mamirauá, Belém, PA, Brasil). Os dados utilizados neste

cálculo foram embasados em estudos da literatura. Para tanto, valeu-se do teste t

para uma amostra, com um power de 0,8 e nível de significância =0,05. O resultado

do teste sugeriu um n=10 amostras para cada grupo experimental.

Desta forma, os cinquenta espécimes, após a extração, foram aleatoriamente

divididos em cinco grupos (n=10): dois grupos controles (positivo e negativo), que

não receberam tratamento para reparação periodontal, e três grupos experimentais.

No grupo controle positivo (G1), os dentes foram reimplantados

imediatamente após a extração.

Nos grupos, controle negativo (G2) e experimentais (G3, G4 e G5), os dentes

extraídos permaneceram expostos em meio ambiente seco, presos apenas, por suas

Metodologia________________________________________________________35

coroas em uma lâmina de cera rosa n° 7, por um tempo de sessenta minutos, o qual

simulou a condição de reimplante tardio.

Decorridos esses períodos, as papilas dentárias dos dentes foram

excisionadas com uma lâmina de bisturi nº 11 para a exposição do canal radicular. A

polpa foi removida, via retrógrada, com limas Flexofile #15 (Dentsply-Maillefer

Instruments S.A., Ballaigues, Suíça), ligeiramente pré-curvadas. O preparo dos

canais radiculares foi realizado com limas Flexofile no 20 e 25 e solução de

hipoclorito de sódio a 1% (Farmácia Fórmula & Ação, São Paulo, SP). Depois disso,

os canais foram irrigados com solução de EDTA-T (Farmácia Fórmula & Ação, São

Paulo, SP) por três minutos, aspirados com cânula 30x4 e secos com cones de

papel absorventes esterilizados.

Grupo 3 – Os espécimes receberam tratamento de superfície radicular de

acordo com protocolo testado em estudo anterior (Raldi et al., 2010): a superfície

cementária foi irradiada com laser de diodo de alta potência (Tera Surgery, protótipo

da DMC Equipamentos Ltda., São Carlos, SP, Brasil), com comprimento de onda de

810nm, no modo contínuo, fibra óptica de quartzo de 600μm, feixe de luz guia de

diodo vermelho de 650nm, 1,5W de potência input (monitor).

A irradiação foi realizada com movimentos de varredura, com a fibra óptica

posicionada com angulação de 45° em contato com a superfíce radicular, por um

tempo de trinta segundos, sendo dez segundos para as faces proximais e cinco

segundos para as faces vestibular e lingual.

Grupo 4 – Os espécimes receberam tratamento do alvéolo dentário e da

superfície radicular com laser de baixa potência, respectivamente nos seguintes

parâmetros:

Alvéolo – modo pontual, contínuo, contato direto, comprimento de onda de

Metodologia________________________________________________________36

780nm, intensidade de 40mW por um minuto, totalizando 60J/cm², em toda sua

extensão.

Superfície radicular – modo pontual e por varredura no sentido longitudinal da

raiz, comprimento de onda de 660nm, intensidade de 30mW por três minutos,

totalizando 90J/cm², sendo que, desses três minutos de aplicação, um minuto foi

feito nas superfícies mesiais e distais da raiz e por trinta segundos nas superfícies

vestibulares e linguais (Damante, 2007; Saito et al., 2011).

Grupo 5 – As superfícies radiculares foram irradiadas com laser de alta

potência e os alvéolos com laser de baixa potência, nos mesmos parâmetros que os

grupos 3 e 4 respectivamente.

4.4 REIMPLANTE DOS DENTES

Após os tratamentos realizados, os alvéolos dos animais foram irrigados

com solução fisiológica e, com o auxílio de uma pinça hemostática curva, os dentes

foram reimplantados em seus respectivos locais de origem.

Nenhuma contenção foi utilizada e todos os animais receberam uma dose de

20.000UI de Penicilina G Benzatina por via intramuscular.

Nas primeiras doze horas pré e pós-operatórias, os animais receberam

apenas água e a alimentação se deu por meio de ração moída durante sete dias.

4.5 ANÁLISE CLÍNICA

Metodologia________________________________________________________37

Transcorrido o período de sessenta dias, os animais foram anestesiados

para análise clínica e posteriormente eutanasiados por meio de superdosagem de

anestésico para a análise radiográfica.

A análise clínica se baseou em escores, sendo observados os seguintes

aspectos:

a) mobilidade dental: 0 (ausente); 1 (leve); 2 (moderada); 3 (severa);

b) condições da gengiva: 0 (normal e sem exsudato); 1 (inflamação leve e com

pequena presença de exsudato); 2 (Inflamação moderada com exsudato em

ao menos duas faces); 3 (Inflamação severa com exsudação em ao menos

três faces).

c) posicionamento dental: 0 (sem intrusão); 1 (leve – até 1mm de intrusão); 2

(moderada – entre 1 e 2mm de intrusão; 3 severa (> que 2mm de intrusão).

Os dados obtidos foram submetidos à ánalise estatística por meio do

programa estatístico BioEstat 5.0, com nível de significância de 5%.

Para estabelecer as possíveis diferenças entre os grupos avaliados, foram

utilizados o Teste Kruskal-Wallis (mobilidade dental e posicionamento dental) e o

Teste Exato de Fisher para condições da gengiva e presença de exsudato.

4.6 ANÁLISE RADIOGRÁFICA DIGITAL

Para a análise radiográfica digital, a maxila foi separada da mandíbula, em

seguida realizou-se uma incisão mediana do palato (lâmina de bisturi no 15) e um

corte com uma tesoura próxima da face distal de molares, o que possibilitou a

Metodologia________________________________________________________38

obtenção da peça com o incisivo superior direito.

As peças obtidas foram fixadas em formol 10% até o momento das tomadas

radiográficas.

Para a obtenção das imagens radiográficas foi utilizado o aparelho de raios X

Spectro 70x Seletronic (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil), operando com 70

kVp e 8mA. A distância foco-filme foi de 5cm, com incidência perpendicular ao plano

filme. O tempo de exposição em 0,25 segundo foi selecionado baseado em estudo

piloto.

As imagens foram obtidas com o sistema de radiografia digital direta Kodak

RVG 6100 por meio do sensor de RVG n° 1, com área ativa de 30X40mm.

Sobre cada placa óptica eram colocadas as duas hemimaxilas de cada

animal (uma com o dente reimplantado e a outra com o dente homólogo normal).

Para a padronização das imagens digitais um dispositivo permitiu a fixação do

sensor sempre numa mesma posição, assim como o controle da distância e do

ângulo de incidência dos raios X.

Após a digitalização, realizou-se a padronização do contraste e brilho das

imagens com software sistema de imageologia intraoral Kodak RVG 6100 e estas

foram arquivadas no formato TIF.

Em seguida, as imagens foram analisadas no programa Image-Pro Plus 7.0

(Media Cybernetics, Silver Spring, EUA). Com o auxílio desse programa, para cada

espécime, foram mensuradas as áreas de reabsorção e a área total do dente.

(Figuras 3a e 3b).

Metodologia________________________________________________________39

Figura 3 – Cálculo das áreas de reabsorção externa (em mm2) com o programa Image-Pro Plus 7.0: a) Delimitação e determinação da área total do espécime (opção outline), b) Delimitação e cálculo de todas as áreas de reabsorção (opção filled)

Os dados foram exportados para o programa Excel e, para cada espécime,

foram calculadas as porcentagens de reabsorção radicular em relação à área total

do dente.

Por fim, foram determinadas as médias em porcentagem das áreas de

reabsorção radicular para cada grupo experimental.

40

5 RESULTADOS

5.1 RESULTADOS DA ANÁLISE CLÍNICA

Os valores absolutos dos escores e suas respectivas médias, relativos à

análise clínica após o período de sessenta dias, encontram-se na tabela 1.

Tabela 1 – Valores absolutos e média dos escores relativos à análise clínica dos grupos experimentais e dos grupos controle

___________________________________________________________________

MOBILIDADE DENTAL INTRUSÃO DENTAL INFLAMAÇÃO GENGIVAL

G1 G2 G3 G4 G5 G1 G2 G3 G4 G5 G1 G2 G3 G4 G5

1 1 2 0 0 2 1 2 0 1 0 1 1 0 1 1

2 0 3 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1

3 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 2 1 1 0

4 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 1 1 1 1 1

5 2 0 1 3 0 3 1 1 1 1 1 0 1 2 1

6 1 0 1 0 0 2 2 1 0 1 1 0 1 0 2

7 1 1 0 2 3 0 1 0 1 2 1 1 1 1 3

8 0 0 0 1 0 0 1 2 2 2 1 2 0 0 0

9 1 1 0 1 2 0 1 1 2 1 1 2 1 3 0

10 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 0 1 1 2 0

M 0,6 0,8 0,40 1,1 1,0 0,6 1,2 0,8 0,9 0,8 0,8 1,0 0,40 1,1 0,9

*Escore: 0 (ausente),1 (leve), 2 (moderado) e 3 (severo)

Para possibitar uma melhor interpretação e discussão dos resultados, os dados

foram agrupados em duas categorias (ausente/leve ou moderado/severo) e a

frequência de cada escore foi calculada para os respectivos grupos experimentais e

controle, assim como a análise estatística dos referidos resultados (Figuras 4 e 5).

Ao comparar as condições clínicas gengivais, observou-se que os grupos G1

(controle positivo) e G3 (laser de alta) apresentaram os melhores resultados: nos

Resultados _______________________________________________________41

dez espécimes, a gengiva se apresentou normal ou levemente inflamada. No grupo

G5 (laser de alta + laser de baixa potência), apenas um, dos dez espécimes,

apresentou-se com inflamação gengival moderada. Os piores resultados foram

observados nos grupos G2 (controle negativo) e G4 (laser de baixa), os quais

apresentaram, respectivamente, quatro e três espécimes com inflamação moderada

ou severa. A análise estatística revelou diferença significante (p< 0,05) entre os

grupos G1 X G3 e G2 X G3 (Figura 4).

Figura 4 – Frequência dos escores atribuídos à condição gengival, nos diferentes grupos, no período de sessenta dias. Resultado da análise estatística pelo Teste Exato de Fisher *Letras diferentes indicam diferença significante (p < 0,05)

Ao compararmos as condições de mobilidade dental, os melhores resultados,

em ordem decrescente, foram: G3 > G1> G2 > G4=G5. Entretanto, não houve

diferença estatisticamente significante (p < 0,05) entre os grupos experimentais e os

grupos controle (Figura 5).

a b a ab ab

Resultados _______________________________________________________42

Figura 5 – Frequência dos escores atribuídos à mobilidade dental, nos diferentes grupos, no período de sessenta dias. A análise estatística com o Teste Exato de Fisher, com nível de significância de 5%, não revelou diferença estatisticamente significante entre os grupos

5.2 RESULTADOS DA ANÁLISE RADIOGRÁFICA

Os dados originais do cálculo da média da porcentagem das áreas de

reabsorção se encontram no apêndice A. Os resultados das áreas de reabsorção

radicular (%), número de áreas com reabsorção e seus desvios padrão, nos

diferentes grupos experimentais e nos grupos controles, estão expressos na tabela 2.

As comparações dos valores das médias (%) e das áreas das reabsorções

radiculares entre os grupos avaliados e os resultados da análise estatística pelo

Teste Estatístico Kruskal-Wallis estão expressos nas figuras 6 e 7, respectivamente.

Os dados originais do teste estatístico estão expressos no apêndice B.

Resultados _______________________________________________________43

Tabela 2 – Resultados das porcentagens das áreas de reabsorção radicular e desvio

padrão nos diferentes períodos experimentais e do grupo controle

___________________________________________________________________

G1 G2 G3 G4 G5

%

área

No

de

áreas

%

área

No

de

áreas

%

área N

0 de áreas % área N

0 de áreas

%

área N

o de áreas

1 0,64 1 3,33 3 1,16 4 1,45 2 1,66 2

2 1,11 3 1,24 2 1,50 3 4,40 2 3,03 3

3 0,74 2 6,95 5 0,84 1 3,54 2 3,46 4

4 3,80 3 1,83 4 3,48 1 1,88 2 0,50 2

5 0,46 1 1,92 6 1,30 1 3,88 4 0,38 2

6 0,47 2 4,45 5 0,00 0 4,80 2 1,08 3

7 0,94 2 9,14 3 1,19 3 2,30 3 1,70 2

8 0,00 0 2,70 4 1,07 2 3,47 3 0,47 2

9 1,13 3 1,15 3 0,80 1 2,30 2 0,82 2

10 1,02 2 5,59 5 0,30 1 2,12 3 0,64 2

Média

DV

1,03

1,03

1,89 3,83

2,68

4,00 1,16

0,93

1,70 3,01

1,15

2,50 1,37

1,09

2,40

0,99 1,25 1,25 0,71 0,70

Figura 6 – Comparação do valor das médias (%) das áreas de reabsorção entre os grupos experimentais e grupos controles e resultado da análise estatística pelo Teste Kruskal-Wallis com nível de significância de 5% *Letras diferentes indicam diferença significante (p < 0,5)

Resultados _______________________________________________________44

Figura 7 – Comparação do valor das médias do número áreas de reabsorção entre os grupos experimentais e grupos controles e resultado da análise estatística pelo Teste Kruskal-Wallis com nível de significância de 5% *Letras diferentes indicam diferença significante (p < 0,5)

Ao comparar os resultados obtidos e representados nos gráficos acima

descritos, pôde-se observar que o grupo G1 (controle positivo) e os grupos em que

foram utilizados o laser de alta potência (G3 e G5) foram os que apresentaram uma

menor porcentagem de áreas de reabsorção em comparação com os grupos G2

(controle negativo) e G4 (laser de baixa potência), respectivamente na seguinte

ordem decrescente: G1>G3>G5>G4>G2.

A análise estatística revelou que houve diferença estatística significante entre

os grupos G1XG2; G3XG2; G3XG4; G5XG2 e G5XG4, onde (p < 0,5).

Resultados _______________________________________________________45

Figura 8 – Imagem radiográfica representativa das áreas de reabsorção do elemento dental reimplantado e seu homólogo do grupo 1


Resultados _______________________________________________________46



Resultados _______________________________________________________47

.


48

6 DISCUSSÃO

6.1 DA IMPORTÂNCIA DO TEMA

Dentre os vários tipos de lesões traumáticas que incidem na cavidade oral, a

avulsão dental está entre as mais severas e importantes, devido ao fato de envolver

estruturas anatômicas ósseas, bem como estruturas endodônticas e periodontais,

sem falar nos problemas psicológicos que acarretam.

Sua prevalência em adolescentes e crianças está associada a fatores já

conhecidos, como: diversos tipos de práticas esportivas de impacto e acidentes que

predispõem esse trauma (Andreasen & Andreasen, 2001; Robson et al., 2009).

De modo geral, estudos realizados em diversos países revelam

desconhecimento por grande parte da população em como proceder em um caso de

avulsão, no que se refere: ao tempo desse dente fora do local de origem, meios de

armazenamento até o momento do reimplante e até a possível contaminação deste

dente, fatores que influenciam diretamente no prognóstico do caso (Chen et al.,

2008; McIntyre et al., 2009; Mori et al., 2010).

Estudos apontam que, após 15 minutos do elemento dental fora do seu local

de origem, pode ocorrer necrose das fibras ligamentares periodontais, o que dará

início a um processo inflamatório, desencadeando, dessa maneira, as reabsorções

radiculares.

Tendo como objetivo eliminar as contaminações bacterianas em casos de

reimplantes considerados tardios e proporcionar condições para a reparação

tecidual radicular, faz-se necessário não apenas o tratamento endodôntico, mas

Discussão _________________________________________________________49

também a remoção total das fibras ligamentares necrosadas, que se encontram na

superfície radicular (Mori & Garcia, 2002).

Sem que ainda se tenha chegado a um tratamento específico quanto ao

problema das reabsorções radiculares em casos de reimplantes tardios, diversos

estudos já foram publicados (Mori et al., 2007; Poi et al., 2007; Panzarini et al.,

2008).

Mais recentemente, utilizando laser de alta e de baixa potência, alguns

estudos têm mostrado resultados satisfatórios, não somente quanto a atividades

antimicrobianas e alterações nas superfícies radiculares, facilitando, dessa maneira,

a adesividade celular, aumentando a resistência a bactérias e suas toxinas

(Hamaoka et al., 2009; Raldi et al., 2010; Carvalho et al., 2012), como também, no

que se refere ao laser de baixa potência, promovendo a fotobioestimulação de

células, a aceleração de processos cicatriciais com atividades anti-inflamatórias e

analgésicas, sem que haja aumento significativo da temperatura tecidual (Choi et al.,

2010; Saito et al., 2011; Vilela et al., 2012).

Devido aos fatores acima citados e demonstrados em estudos, a utilização

da associação dos lasers de alta com os de baixa potência pode ser de grande valia

no que diz respeito a um novo protocolo de tratamento em casos de avulsão dental

com reimplante tardio, tendo como objetivo diminuir ou estabilizar as ocorrências de

reabsorções radiculares externas.

6.2 DA METODOLOGIA

No presente estudo, ratos da raça (wistar) foram utilizados, devido a sua

facilidade de obtenção e seu baixo custo de manutenção (Lustosa-Pereira et al.,

Discussão _________________________________________________________50

2006; Gulinelli et al., 2008), bem como por terem seu metabolismo extremamente

acelerado, o permite a obtenção mais rápida de resultados, quando comparados a

outros animais, sua equivalência em vida está na razão de trinta dias do rato para

trinta meses do ser humano, considerando-se uma expectativa de vida do ser

humano em torno de noventa anos.

Neste estudo, os dentes incisivos centrais superiores direitos dos ratos foram

utilizados para o experimento, em virtude de serem esses os dentes que em

humanos são geralmente acometidos por traumas seguidos de avulsão (Andreasen

& Andreasen, 2001). A contenção do dente do rato não é feita devido à sua forma

cônica, que possibilita sua retenção naturalmente (Moreira Neto, 2002).

Para a simulação de um reimplante tardio, os dentes extraídos ficaram

expostos ao meio ambiente a seco por sessenta minutos, tempo que em média

levaria o acidentado para recorrer ao cirurgião-dentista. Dessa maneira, as células

do ligamento periodontal passam a necrosar, estimuladas por um processo

inflamatório que pode induzir a formação das reabsorções radiculares.

Sendo assim, visando oferecer uma superfície radicular sã e, portanto, em

condições de ser reparada por uma nova formação de cemento, faz-se necessária a

remoção dos ligamentos periodontais necrosados, por meio do tratamento da

superfície radicular, assim como o tratamento endodôntico do dente envolvido,

evitando assim a passagem pelos túbulos dentinários radiculares das toxinas e

restos necróticos pulpares (Levin et al., 2001; Mori & Garcia, 2002).

O tratamento endodôntico neste estudo foi feito previamente ao reimplante,

pois a forma radicular facilita a remoção da polpa dentária e o preenchimento com a

medicação intracanal por via retrógrada (Mori et al., 2007; Gulinelli et al., 2008).

Discussão _________________________________________________________51

A medicação intracanal utilizada neste experimento foi o hidróxido de cálcio,

devido a suas características antimicrobianas, de indução de tecido de

mineralização, dentre outras já conhecidas, além de ser a medicação de eleição

para os tratamentos de reabsorções radiculares (McIntyre et al., 2009; Mohammadi

& Dummer, 2011).

No presente experimento, a pasta de hidróxido de cálcio Calen® foi utilizada

por sempre manter uma proporção pó/líquido constante, não alterando assim sua

fórmula.

Nos casos de reimplantes dentários tardios, faz-se necessária a remoção

das fibras ligamentares comprometidas. Neste estudo, a remoção foi feita por meio

da solução de hipoclorito de sódio 1% devido a suas propriedades de dissolução de

tecidos orgânicos e desnaturação de proteínas, evitando assim danos na superfície

radicular (Mori et al., 2007).

Após o reimplante efetuado, a administração de antibióticos é promovida,

com a intenção de evitar possíveis infecções. Neste caso, a Penicilina G Benzatina

20.000UI via intramuscular foi a medicação de eleição (Mcintyre et al., 2009).

O interesse pela utilização dos lasers (Alta – Baixa) potência deve-se ao fato

de em vários estudos ter demonstrado resultados satisfatórios, principalmente no

que se diz respeito a tratamento das superfícies radiculares e controle dos

processos inflamatórios (Raldi et al., 2010; Choi et al., 2010; Vilela et al., 2012; Saito

et al., 2011).

Os parâmetros utilizados para irradiação da superfície radicular deste

presente estudo, quanto ao laser de alta potência, estão baseados em estudo prévio

de Carvalho et al. (2012), os quais, após extrações de incisivos centrais direitos

superiores de sessenta ratos, simularam condições de reimplante dentário imediato

Discussão _________________________________________________________52

e tardio. Dois dos quatro grupos estudados receberam irradiação com laser nas

superfícies radiculares de modo contínuo e pulsátil nos parâmetros (810nm, modo

contínuo, fibra óptica de 600µm, 1,5W input, 30s). Avaliando, radiográfica e

histomorfometricamente os efeitos do laser, conseguiram bons resultados.

Da mesma forma, para a utilização do laser de baixa potência, este presente

estudo baseou-se em estudos recentes da literatura (Choi et al., 2010; Saito et al.,

2011; Vilela et al., 2012), os quais se valeram da utilização do laser de baixa

potência, respectivamente, na avaliação dos efeitos biológicos do laser em fibras

ligamentares periodontais humanas in vitro, na avaliação da evolução histológica

dos ligamentos periodontais e das superfícies radiculares dos dentes irradiados

previamente ao reimplante dental em casos de reimplante tardio, e por fim, na

avaliação histomorfométrica e imunohistoquímica dos efeitos do laser no processo

de cicatrização em dentes de ratos tardiamente reimplantados.

Para analisar a quantidade de reabsorções encontradas nos dentes do

experimento, foi utilizado o método de avaliação por meio de radiografia digital, o

qual tem como vantagens: menor tempo de exposição ao raio X, a possibilidade de

trabalhar e arquivar as imagens sem que sofram deterioração, dentre outras (Wenzel

& Moystad, 2001; Farman et al., 2008; Kamburoglu et al., 2008). Depois isso, as

imagens eram encaminhadas ao software Image Pro-Plus 7.0 (Media Cybernetics,

Silver Spring, EUA), no qual eram identificadas e quantificadas. Devido aos recursos

desse programa, as áreas totais, assim como as áreas de reabsorção de cada dente

eram mensuradas e, dessa maneira, foi possível calcular a porcentagem de cada

espécime.

Discussão _________________________________________________________53

6.3 DOS RESULTADOS OBTIDOS

Como critério de sucesso clínico após reimplante tardio, Andreasen &

Andreasen (2001) sugeriram a ausência de mobilidade, de sintomatologia dolorosa e

de reabsorções radiculares observadas radiograficamente. No presente estudo,

além da mobilidade, consideramos na análise clínica a condição gengival e a

posição dental.

A ocorrência de reabsorções radiculares foi determinada por meio da análise

radiográfica digital, na qual foram calculadas as porcentagens das áreas de

reabsorção.

Em ambas as análises, clínica e radiográfica, os melhores resultados foram

obtidos no grupo controle positivo e nos grupos irradiados com laser de alta potência

(G3); os piores, no grupo controle negativo.

Quanto à análise da condição gengival, estatisticamente observou-se que

houve diferença significante entre os grupos G1 (reimplante imediato) e G2

(reimplante tardio) e entre G2 e G3 (laser de alta potência), sendo que os melhores

resultados ocorreram no grupo controle positivo (G1). Esses resultados encontrados

em (G1) poderiam ser atribuídos ao fato de que, quando o reimplante dental é

realizado logo após a avulsão dental, as fibras e células periodontais ainda se

encontram viáveis.

Desta forma, o dano às estruturas do ligamento periodontal é menor,

ocorrendo uma menor resposta inflamatória, a qual clinicamente é observada com

pouca ou nenhuma alteração das condições gengivais (Andreasen & Andreasen,

2001).

Discussão _________________________________________________________54

Com relação ao grupo irradiado com laser de alta potência (G3), os bons

resultados poderiam ser atribuídos à ação da irradiação laser na superfície radicular,

o que provoca alterações estruturais dessa superfície, favorecendo a adesão das

fibras do ligamento periodontal e a reparação tecidual (Raldi et al., 2010; Carvalho et

al., 2012).

Quanto à porcentagem de áreas reabsorvidas observadas na análise

radiográfica, os resultados mostraram que os grupos irradiados com laser de alta

potência (G3 e G5) e o grupo controle positivo G1 (reimplante imediato) foram os

que obtiveram melhores resultados quando comparados aos outros dois grupos G2

(reimplante tardio) e G4 (laser de baixa potência). Sendo assim, esses resultados

estão de acordo com os resultados obtidos no estudo de Carvalho et al. (2012), o

qual evidenciou melhores resultados nos grupos irradiados quando comparados com

os grupos que não foram irradiados.

A radiação laser de diodo de alta potência (800 a 980nm) é bem absorvida

por tecidos pigmentados e fracamente absorvida por água e hidroxiapatita. Estudos

por meio de MEV têm mostrado que superfícies radiculares irradiadas com laser de

diodo tornaram-se mais homogêneas e solidificadas, com diminuição da porosidade

e rugosidade (Kreisler et al., 2003a; Raldi et al., 2010).

Essas alterações estruturais, conforme já descrito anteriormente, além de

favorecer a adesão e a proliferação de células do tecido periodontal (Kreisler et al.,

2003a; Haypek et al., 2006), provavelmente tornam as superfícies mais resistentes à

ação das células clásticas. Tais fatos, associados à ação antimicrobiana do laser de

diodo (Kreisler et al., 2003b; Akiyama et al., 2011), poderiam justificar a menor

porcentagem de reabsorção nos grupos irradiados com laser de diodo de alta

potência (G3 e G5).

Discussão _________________________________________________________55

Já no grupo G4, em que foi utilizada a irradiação com laser de baixa potência

no alvéolo (GaAlAS 780nm, intensidade de 40mW) e nas superfícies radiculares

(GaAlAS, 660nm, intensidade de 30mW), os resultados obtidos foram semelhantes

aos do estudo de Saito et al. (2011), não comprovando a diminuição da ocorrência

de reabsorções quando da irradiação laser de superfície radicular e processo

alveolar de dentes reimplantados tardiamente, sob as condições aplicadas (GaAlAs,

660nm modo contínuo, 30mW, 4J).

Contrariando esses estudos, Vilela et al. (2012) obtiveram uma diminuição da

ocorrência de reabsorções radiculares quando comparada aos grupos controles,

utilizando laser de baixa potência (InGaAl) nos parâmetros (685nm, 50J/cm²).

Por fim, a associação do laser de baixa potência ao laser de alta potência

(G5) não interferiu nos resultados com relação ao controle das reabsorções

radiculares.

Observando-se os resultados deste presente estudo, e as publicações da

literatura, fica evidente a ocorrência de uma grande variedade de parâmetros

utilizados na aplicação dos lasers para o controle das reabsorções radiculares e,

provavelmente, este pode ser um dos fatores responsáveis por resultados tão

desiguais.

Com a falta de comprovação de melhores resultados, quando da utilização

do laser de baixa potência isoladamente ou associado ao de alta potência, torna-se

necessária a obtenção de novos protocolos de tratamento que possam ter eficiência

comprovada no tratamento das reabsorções radiculares pós-reimplante tardio.

56

7 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos e sob as condições dos parâmetros

aplicados neste estudo, pode-se chegar às seguintes conclusões:

a) a utilização do laser de alta potência, associada ou não ao laser de baixa

potência previamente ao reimplante tardio, promoveu a diminuição da

ocorrência de reabsorções externas, quando comparada com os casos de

reimplante tardio sem nenhum tipo de tratamento de superfície radicular e aos

casos nos quais, foi utilizado apenas o laser de baixa potência como

protocolo de tratamento;

b) a utilização do laser de baixa potência isoladamente não foi capaz de

favorecer o controle das reabsorções e os resultados desses grupos

mostram-se muito próximos aos do grupo controle negativo.

57

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1 Referências elaboradas segundo o modelo Vancouver.

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63

APÊNDICES

APÊNDICE A– Resultados originais do cálculo da média da porcentagem das áreas de reabsorção radicular e do no de áreas de reabsorção radicular nos grupos 1, 2, 3, 4 e 5 Grupo Rato Área total do

dente Área de reabsorção

% de reabsorção

No de áreas de reabsorção

Gru

po

1

–

R

eim

pla

nte

ime

dia

to

1 98187 631 0.64 1

2 99055 1095 1.11 3

3 116434 859 0.7378 2

4 114050 4329 3.7957 3

5 96618 447 0.4626 1

6 102227 482 0.4715 2

7 137538 1296 0.9423 2

8 103104 0 0 0

9 118635 1343 1.132 3

10 103541 1054 1.02 2

Gru

po

2

–

R

eim

pla

nte

tard

io s

em

tra

tam

en

to

1 102659 3417 3.33 3

2 90440 1123 1.24 2

3 116322 8086 6.95 5

4 117533 2145 1.83 4

5 122648 2350 1.92 6

6 112511 5007 4.45 5

7 115271 10532 9.14 3

8 111518 3012 2.70 4

9 121114 1394 1.15 3

10 113418 6343 5.59 5

Gru

po

3 R

eim

pla

nte

Ta

rdio

+ l

as

ee

r d

e a

lta

1 106808 1241 1.16 4

2 110533 1662 1.50 3

3 99327 837 0.84 1

4 103306 3590 3.48 1

5 104910 1365 1.30 1

6 123146 0 0.00 0

7 119590 1423 1.19 3

8 115258 1238 1.07 2

9 124269 1000 0.80 1

10 112281 340 0.30 1

63

Apêndices_________________________________________________________64

Resultados originais do cálculo da média da porcentagem das áreas de reabsorção radicular e do no de áreas de reabsorção radicular nos grupos 1, 2, 3, 4 e 5

Grupo Rato Área total do dente

Área de reabsorção

% de reabsorção

No de áreas de reabsorção

Gru

po

4 R

eim

pla

nte

ta

rdio

+ l

as

er

de

ba

ixa

1 112048 1625 1.45 2

2 102936 4533 4.40 2

3 107638 3811 3.54 2

4 102094 1918 1.88 2

5 117177 4541 3.88 4

6 107095 5136 4.80 2

7 107823 2485 2.30 3

8 104577 3634 3.47 3

9 112096 2574 2.30 2

10 108386 2295 2.12 3

Gru

po

5-

Reim

pla

nte

ta

rdio

+ la

se

r d

e alt

a +

la

se

r d

e

ba

ixa

1 115956 1923 1.66 2

2 113885 3446 3.03 3

3 104798 3627 3.46 4

4 115273 571 0.50 2

5 125360 481 0.38 2

6 116039 1259 1.08 3

7 108328 1844 1.70 2

8 121152 564 0.47 2

9 111751 917 0.82 2

10 128418 826 0.64 2

Apêndices_________________________________________________________65

APÊNDICE B- Resultados da análise estatística entre os grupos pelo Teste Kruskal-Wallis, com nível de significância 5%

Resultados

H = 23.3071

Graus de liberdade = 4

(p) Kruskal-Wallis = 0.0001

R 1 = 147.5000

R 2 = 374.0000

R 3 = 185.5000

R 4 = 377.0000

R 5 = 191.0000

R 1 (posto médio) = 14.7500





Comparações (método de Dunn)

Dif. Postos

z calculado z crítico p

Postos médios 1 e 2 22.6500 3.4744 2.807 < 0.05

Postos médios 1 e 3 3.8000 0.5829 2.807 ns

Postos médios 1 e 4 22.9500 3.5204 2.807 < 0.05


Postos médios 2 e 3 18.8500 2.8915 2.807 < 0.05


Postos médios 2 e 5 18.3000 2.8071 2.807 < 0.05

Postos médios 3 e 4 19.1500 2.9375 2.807 < 0.05


Postos médios 4 e 5 18.6000 2.8531 2.807 < 0.05

66

ANEXO

ANEXO A – Parecer do comitê de ética em pesquisa

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial desta obra, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. Rogério Hadid Rosa

Taubaté, maio 2012

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