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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM CLÍNICA INTEGRADA
MARILIA DE LIMA SOARES
EFICÁCIA DOS LASERS DE Nd:YAG, GaAlAsE FLÚOR GEL NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA.
Recife – PE
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA AREA DE CONCENTRAÇÃO CLÍNICA
INTEGRADA
MARÍLIA DE LIMA SOARES
EFICÁCIA DOS LASERS DE Nd:YAG, GaAlAsE FLÚOR GEL NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA.
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-
Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como
requisito parcial para obtenção do grau de mestre em
Odontológica área de concentração em Clínica
Integrada.
Orientadora: Profa. Dra. Alessandra de Albuquerque T.
Carvalho.
Recife –PE
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR Prof. Dr. Silvio Romero de Barros Marques
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Francisco de Souza Ramos
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Profa.Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM CLÍNICAINTEGRADA
COLEGIADO
MEMBROS PERMANENTES
Profa. Dra. Alessandra Albuquerque T. Carvalho
Prof. Dr. Anderson Stevens Leônidas Gomes
Prof.Dr. Arnaldo de França Caldas Junior
Prof. Dr. Carlos Menezes Aguiar
Prof.Dr. Danyel Elias da Cruz Perez
Prof. Dr. Edvaldo Rodrigues de Almeida
Profa.Dra. Flavia Maria de Moraes Ramos Perez
Prof. Dr. Jair Carneiro Leão
Profa. Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
Profa. Dra. Liriane Baratella Evêncio
Prof.Dr. Luiz Alcino Monteiro Gueiros
Prof.Dra. Maria Luiza dos Anjos Pontual
Prof.Dr. Paulo Sávio Angeiras Goes
Profa. Dra. Renata Cimões Jovino Silveira
Profa.Dra. Silvia Regina Jamelli
Prof.Dra. Simone Guimaraes Farias Gomes
Prof.Dr. Tibério César Uchoa Matheus
MEMBRO COLABORADOR
Prof. Dr. Cláudio Heliomar Vicente da Silva
Profa. Dra. Lúcia Carneiro de Souza Beatrice
SECRETARIA
OziclereSena de Araújo
Ata da 137a
Defesa de Dissertação do Curso de Mestrado em Odontologia com área
de Concentração em Clínica Integrada do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco. Recife, 27 de agosto de 2013.
Às 9:00hs (nove horas) do dia 27(vinte e sete) do mês de agosto do ano de dois mil e
treze, reuniram-se no auditório da Pós-Graduação em Odontologia do Centro de
Ciências da saúde daUniversidade Federal de Pernambuco, os membros da Banca
Examinadora, composta pelos professores: Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO, atuando
como presidente, Prof. Dr. EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE, atuando
como primeiro examinador, Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE
TAVARES CARVALHO atuando como segundo examinador, para julgar o trabalho
intitulado “EFICÁCIA DOS LASERS DE NdYAG, O GaAlAs E FLÚOR GEL NO
TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA. ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO.” Da CD. MARÍLIA DE LIMA SOARES, candidata ao
Grau de Mestre em Odontologia, na Área de Concentração em CLINICA
INTEGRADA, sob orientação da Profa. Dra ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE
TAVARES CARVALHO. Dando inicio aos trabalhos a Profa. Dra. ALESSANDRA DE
ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO,
Vice-coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia abriu os trabalhos
convidando os senhores membros para compor a Banca Examinadora, foram entregues
aos presentes cópias das Normas do Curso de Mestrado em Odontologia, que trata dos
critérios de avaliação para julgamento da dissertação de Mestrado. O presidente da mesa
após tomar posse conferiu os membros, seguindo convidou a candidata para expor sobre
o aludido tema, tendo sido concedido trinta minutos. A candidata expôs o trabalho e em
seguida colocou-se à disposição dos Examinadores para arguição. Após o término da
arguição os examinadores reuniram-se em secreto para deliberações formais. Ao
término da discussão, atribuíram a candidata os seguintes conceitos: Prof. Dr.
EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE, (APROVADA), Profa. Dra.
ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO, (APROVADA),
Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO, (APROVADA), a candidata recebeu três conceitos
(APROVADA) é considerada (APROVADA), devendo acatar as sugestões da Banca
Examinadora, face a aprovação, fica a candidata, apta a receber o grau de Mestre em
Odontologia desde que tenha cumprido as exigências estabelecidas de acordo com o
Registro Interno do Curso, cabendo a Universidade Federal de Pernambuco através de
sua Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós Graduação, tomar as providências
cabíveis. Nada mais havendo a tratar, o Presidente da Banca Examinadora encerrou a
sessão e para constar foi lavrada a presente ata que vai por mim assinada, Oziclere Sena
de Araújo e pelos demais componentes da Banca Examinadora e pela recém formada
UFPE, MARILIA DE LIMA SOARES.
Recife, 27 de agosto de 2013
Prof. Dr. JAIR CARNEIRO LEÃO Mestranda:
Presidente
Prof. Dr. EMANUEL SÁVIO DE SOUZA ANDRADE
1OExaminador
Profa. Dra. ALESSANDRA DE ALBUQUERQUE TAVARES CARVALHO
1OExaminador
A minha família, meu marido Rogério, meus filhos Gabriel e Maria Fernanda e
meu enteado Guilherme, fontes de toda minha fortaleza.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profa. Dra. Alessandra de Albuquerque T. Carvalho, pela
ajuda e orientação na realização desta pesquisa.
Ao ambulatório de Estomatologia onde foi realizada toda a parte experimental
deste trabalho.
Ao meu amigo, Vitor Vilaça, pela ajuda nos momentos de dúvidas durante a
elaboração do trabalho e palavras de incentivo.
À Secretária da Pós Oziclere e a funcionária Tânia, sempre dispostas a ajudar.
À minha turma de Mestrado, pela força e incentivo para a finalização desta
tarefa.
Aos pacientes, sem eles nada seria possível.
Ao meu amigo, Cácio Lopes, pela colaboração e ajuda no transcorrer do
trabalho e apoio sempre.
Ao meu marido Rogério, pelo companheirismo e amor que sempre teve durante
toda a minha formação acadêmica e que se estendeu durante este mestrado.
Aos meus filhos, Gabriel e Maria Fernanda, por serem a minha fonte de energia
e crescimento sempre.
Aos meus demais familiares por simplesmente existirem.
”Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe
tudo. Todos nós sabemos alguma coisa.
Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso
aprendemos sempre.”
Paulo Freire
RESUMO
A hipersensibilidade dentinária (HD) é uma patologia caracterizada por uma dor odontogênica aguda, de curta duração e súbita. Apesar de sua alta prevalência, seu tratamento ainda não está bem estabelecido e recentemente os lasers tem se mostrado uma alternativa interessante. O objetivo deste estudo clínico de boca dividida (split-mouth), cego simples foi analisar a eficácia do laser de GaAlAs e o de Nd:YAG em comparação ao flúor gel tópico. Participaram do estudo 23 pacientes em um total de 89 dentes com a HD. A amostra foi composta por 48 hemiarcos, com pelo menos um dente apresentando hipersensibilidade dentinária, randomizados em 3 grupos. A dor foi medida a partir de uma escala visual analógica (EVA) após a incidência de um jato de ar por 30 segundo na cervical dos dentes de cada hemiarco. O grupo 1 recebeu o tratamento com o flúor gel neutro 2%, o grupo 2 o laser de Nd:YAG e o grupo 3 o laser de GaAlAs. Cada hemiarco recebeu além do tratamento sorteado a simulação dos outros tratamentos e ao final da aplicação de cada tratamento e 7 dias após foram realizados novos testes com o jato de ar e a averiguaçãoda intensidade da dor. Foi observado maior redução da intensidade da dor quando da aplicação dos lasers de Nd:YAG e GaAlAs em comparação ao flúor em todos os tempos da pesquisa. Entre os lasers, no entanto, não foi observado diferenças estatisticamente significantes. Portanto, concluiu-se que os lasers apresentaram resultados melhores na redução da intensidade da dor que o flúor, a curto prazo. Descritores: laser. terapia a laser. sensibilidade da dentina .
ABSTRACT
Dentinal hipersensitivity (DH) is a pathology characterized by a sudden, short duration and acute odontogenic pain. Despite its high prevalence, its treatment is not well established and recently lasers have been an interesting alternative. The aim of this split-mouth and single blind clinical study was to analyze the effectiveness of GaAIAs and Nd:YAG lasers compared to fluoride topical gel. The study included 23 patients in a total of 89 teeth with DH. The sample consisted of 48 hemi-arches, with at least one tooth showing DH, randomized into 3 groups. Pain was analyzed by a visual analog scale (VAS) with air jet for 30 seconds in the cervical region of the tooth of each hemi-arch. Group 1 received treatment with 2% neutral fluoride gel, group 2 with Nd:YAG laser and group 3 with GaAlAs laser. Each hemi-arch received beyond treatment raffled the simulation from the other two groups, and at the end and seven days after application tests were carried out with air jet to investigate the intensity of pain.. We found greater reduction in pain intensity in the application of lasers Nd: YAG and GaAlAs compared to fluoride topical at all times of the research. Among lasers, however, there was no statistically significant. Therefore, it was concluded that the lasers showed better results in the reduction of pain intensity that fluorine in the short term. Keywords: lasers. laser therapy. dentin sensitivity
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÂO .............................................................................................. 10
2.METODOLOGIA ........................................................................................... 13
2.1Desenho do estudo ..................................................................................... 13
2.2Seleção da amostra .................................................................................... 13 2.3Critérios de elegibilidade ............................................................................. 13 2.4Aplicação dos tratamentos .......................................................................... 13 2.5Considerações éticas .................................................................................. 15 2.6Análises estatísticas .................................................................................... 15 3.RESULTADOS .............................................................................................. 17
4.DISCUSSÃO ................................................................................................. 20
5.CONCLUSÃO ............................................................................................... 23
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 23
APÊNDICES .................................................................................................... 26
Apêndice A - TCLE ........................................................................................... 26
Apêndice B – Ficha Clínica .............................................................................. 27
ANEXOS .......................................................................................................... 29
Anexo A - Autorização do Comitê de Ética .................................................... 29
Anexo B – Normas da Revista Científica(Lasers in Medical Science) .............. 30
10
1.INTRODUÇÃO
A hiperestesia dentinária, como também é conhecida a HD
(hipersensibilidade dentinária), se caracteriza por uma dor aguda, de curta
duração, súbita e está relacionada obrigatoriamente com a exposição dos
túbulos dentinários ao meio bucal submetidos a estímulos mecânico, térmico, e
osmóticos quando se excluir qualquer outra patologia ou defeito que possam
causar dor [1,2,3]. A HD é mais prevalente em adultos jovens com predileção
para o sexo feminino e maior incidência em faces vestibulares dos pré-molares
inferiores [4], ou caninos inferiores [5]. Sua prevalência clínica é muito variável
podendo ir de 8% a 57%[6,7,8] e em relação a população em geral apresenta
uma prevalência de 10 a 30%[9]. Ela pode desencadear limitação de
alimentação e deficiência na manutenção correta da higiene oral [10]
Várias teorias foram propostas para explicar o mecanismo das HDs tais
com a Teoria da transdução odontoblástica (1975) descrita por Selter, Bender
apud Pereira [11] que relata que a excitabilidade dos odontoblastos por uma
variedade de estímulos químicos e mecânicos quando expostos na superfície
dentinária resulta na liberação de neurotransmissores enviados até as
terminações nervosas pulpares, desencadeando a sensação dolorosa esta
teoria, porém, é questionada pois até o presente momento, nenhum
neurotransmissor foi identificado como responsável pela estimulação dos
odontoblastos[12] . Outra hipótese seria a Teoria da modulação (1975) que
explica que além dos neurotransmissores os odontoblastos liberariam também
proteínas vasoativas e aminoácidos [11], porém a mais aceita é a Teoria da
Hidrodinâmica de Brannstrom de 1964 [13] onde se explica que quando o
estimulo é aplicado à dentina com os túbulos dentinários expostos, ocorre um
deslocamento de fluido dentro dos túbulos e esse movimento em direção a
polpa ou em sentido contrário gera uma pressão positiva ou negativa sobre as
terminações nervosas do plexo que circunda os odontoblastos promovendo
uma deformação mecânica das fibras nervosas, alargando os canais de íons
Na+ na célula, despolarizando a fibra e provocando a sensação de dor.[1,14]
O diagnóstico preciso da HD é muito importante para poder ser aplicado
o tratamento correto, pois ela pode ser confundida com a pulpite reversível,
11
síndrome do dente fraturado, sensibilidade pós-operatórias [15]. As seguintes
características devem ser observadas: perda do esmalte ou cemento,
respostas variável aos estímulos térmicos, químicos e táteis, desaparecimento
rápido da dor com remoção dos estímulos, controle das fases aguda e crônica
com agentes anti-hiperestésicos e a não evidência radiográfica de patologia
apical.[10]
A hipersensibilidade dentinária tem como alternativas de tratamentos,
terapêuticas que se baseiam na teoria da hidrodinâmica. Como opções, temos
a aplicação dos compostos fluoretados (vernizes e géis), que em sua forma
tópica, atuam formando fluoreto de hidroxiapatita no interior dos canalículos
dentinários reduzindo a permeabilidade dentinária e transmissão nervosa [16],
os oxalatos e as restaurações de resinas e ionômeros de vidros que obliteram
as entradas dos túbulos dentinários [17] e os lasers que além da indução de
formação de dentina através da estimulação dos odontoblastos, atuam
causando despolarização da membrana aumentando o limiar de dor. [18]
Os Lasers podem ser divididos em laser de baixa intensidade e os de
alta intensidade e eles foram incorporados na Odontologia por apresentarem
efeitos benéficos para os tecidos irradiados tais como: Ativação da
microcirculação, revascularização, ação anti-inflamatória e analgésica, além de
estimular o crescimento e regeneração celular [19].
Os lasers de baixa intensidade ou “soft laser” em virtude dos curtos
comprimentos de onda são capazes de penetrar nos tecidos com temperaturas
inferiores a 0,1Co [15] onde causam uma biomodulação, em um primeiro
momento, estimulando a atividade celular e aumento da produção de ATP
consequentemente eleva o limiar de excitabilidade das terminações nervosas
resultando em ação analgésica. [17] Agem também mantendo o potencial de
repouso da membrana do receptor nociceptivo. Em efeito tardio, aumenta a
atividade metabólica do odontoblasto, produzindo dentina e obliterando os
canalículos dentinários. [10]Os principais tipos são He-Ne (hélio-neônio), Diodo
(Arseniato de gálio-AsGa e Arseniato de gálio e alumínio-AsGaAl).
Os lasers de alta intensidade ou “hard laser” emitem radiação de alta
potência que apresentam um potencial destrutivo. Esses lasers costumam ser
utilizados para viabilizar cirurgias ou remoção de tecido cariado, possui ação
fototérmica de corte, e capacidade de produzir vaporização, coagulação e
12
esterilização dos tecidos. Os principais são o Argônio, Excimer, kripton, Dye,
Rubi, Família YAG (ítrio-alumínio-granada) e CO2 [20]. Eles podem quando
usado de modo desfocado, atuar como lasers em baixa intensidade de
potência causando biomodulação podendo ser utilizados no tratamento da
HD.[21]
O uso do laser na odontologia vem se tornando uma modalidade
terapêutica comum em diversas especialidades. Ele leva a tratamentos menos
traumáticos e mais conservadores. Nos casos da Hipersensibilidade dentinária,
o uso dos lasers é considerados promissores, entretanto, vários aspectos
permanecem controversos tais como: qual o melhor tipo de laser, os
parâmetros, tempo de exposição e número de sessões de tratamento . Esta
controvérsia gera necessidade de mais estudos clínicos para determinação de
um protocolo correto e efetivo.
Este estudo teve o objetivo de avaliar a éficacia dos lasers de Nd:YAG e
do GaAlAs entre si e em comparação ao flúor gel a 2% no tratamento da HD
em dois momentos da pesquisa, um logo após as aplicações e outro 7 dias
após.
13
2.METODOLOGIA
2.1Desenho do estudo
Esse estudo é um Ensaio Clínico Randomizado simples-cego com
desenho do estudo de boca dividida (split-mouth) cuja unidade experimental foi
o hemiarco.
2.2Seleção da amostra
A amostra foi selecionada entre os pacientes do ambulatório de
Estomatologia da Universidade Federal de acordo com os critérios de
elegibilidade abaixo. Foram avaliados 23 pacientes, num total de 48 hemiarcos
com pelo menos um dente apresentando hipersensibilidade dentinária (89
dentes).
2.3Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos no estudo dentes com hipersensibilidade dentinária
diagnosticada após resposta positiva a um jato de ar de até 30s. Todos os
hemiarcos deveriam possuir ao menos um dente com sensibilidade dentinária
decorrente de retração gengival. Estes deveriam estar livres de cáries e não
possuir restaurações defeituosas detectadas ao exame clínico. Os pacientes
não deveriam utilizar pasta para sensibilidade ou agentes dessensibilizantes de
uso profissional por até 12 meses antes do estudo e não poderiam utilizar
analgésicos ou anti-inflamatórios durante o estudo.
2.4Aplicação dos tratamentos
Avaliação da dor e randomização
Os hemiarcos foram isolados relativamente com rolinhos de algodão e
receberam um jato de ar perpendicularmente nas regiões cervicais a uma
distancia de 0,5cm durante 30s, em alguns casos esse teste teve que ser
14
interrompido antes do tempo, pois a intensidade da dor foi insuportável.
Entregou-se então um escala EVA para classificar a dor sentida em cada
hemiarco detectado com hipersensibilidade dentinária. Em seguida realizou-se
um sorteio através de envelopes pardos contendo números de 1 a 3, para
determinação do tipo de tratamento a que o hemiarco foi submetido. Até o final
da pesquisa, apenas o avaliador teve acesso ao tratamento executado,
estando o paciente cego para a modalidade terapêutica. Ao fim do tratamento e
sete dias após, os pacientes tiveram os hemiarcos reavaliados através do teste
com jato de ar durante 30s e mensuração da intensidade da dor pela EVA.
Os pacientes incluídos no estudo receberam óculos de proteção para
tratamentos com laser e a realização de profilaxias com taça de borracha,
pedra polmes (Maquira ,Brasil) e água por 60 s. Após a profilaxia foi aplicado
jato de água por 30s, seguido de secagem com pelotas de algodão por 30s e
isolamento com rolos de algodão.
Grupo 01
O grupo 01 foi composto por 16 hemiarcos num total de 27 dentes com
hipersensibilidade dentinária. Aplicou – se flúor gel neutro 2% (Flugel, DFL,
Brasil) durante 60s através de fricção nas regiões cervicais com pelotas de
algodão embebida do gel. Em seguida foi aplicado um sham-laser através do
posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por um período de60s.
Grupo 02
O grupo 02 foi formado por 17 hemiarcos num total de 33 dentes com
hipersensibilidade. Cada dente dos hemiarcos foi tratado com laser de Nd:
YAG (Fidelis III Plus, Fotona, Eslovênia) desfocado (sem contato) a 0,5cm em
varredura com os seguintes parâmetros: 1W, 10Hz por 60s incidindo
perpendicularmente as cervicais. Em seguida foi aplicado um sham-laser de
GaAlAs através da posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por
um período de 60s e a aplicação de vaselina (LBS,Brasil) para simular a
aplicação do flúor.
15
Grupo 03
O grupo 03 foi constituído por 15 hemiarcos num total de 29 dentes que
receberam a aplicação do laser de GaAlAs (Photon Lase III, DMC, Brasil) nas
regiões cervicais em contato em 40mW, 4 j/cm2, por 15 s/ponto, num spot de
0,028 cm2 em 4 pontos (mesial, medial, distal e apical) totalizando um período
de 60s. Em seguida foi aplicado um sham-laser de Nd:YAG através da
posicionamento das ponteiras não ativadas do aparelho por um período de 60s
e a aplicação de vaselina para simular a aplicação do flúor.
2.5Considerações éticas
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo
seres humanos da Universidade Federal de Pernambuco-Brasil, de acordo com
a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) com o número
CAAE:0286.0.172.000-11.
2.6Analises estatísticas
Os resultados foram analisados estatisticamente por meio de um
software SPSS 17.0 levando em consideração um nível de confiança de 95%.
Os testes foram aplicados sobre a diferença da intensidade da dor obtidos
através da aplicação da VAS em comparação com o baseline. Dif 1 são os
valores da diferença da intensidade da dor do momeno zero (antes da
aplicação do tratamento ) ao momento 1 ( logo após a aplicação do
tratamento). A Dif 2 são os valores da diferença das intensidade da dor do
momento zero (antes da aplicação do tratamento ) ao momento 2 ( 7 dias após
a aplicação do tratamento). Dif ½são os valores da diferença das intensidades
da dor do momento 1 (antes da aplicação do tratamento ) e o momento 2.
Através do teste de Shapiro-Wilk foi confirmada a distribuição anormal da
amostra o que levou a aplicação de testes não paramétricos.
Foi aplicado o Teste de Kruskal Wallis que avaliou as diferenças da
intensidade da dor entre os grupos de amostras independentes nos intervalos
dos momentos: Dif1, Dif2 e Dif 1/2. Em seguida foi aplicado o Teste de Man
Whitney para comparação entre amostras pareadas nos momentos Dif1 e Dif 2.
16
Foram calculadas também as porcentagens de pacientes que
apresentaram melhorar em cada grupo nos diferentes tempos da pesquisa.
17
3.RESULTADOS
A amostra foi composta por 48 hemiarcos dentários com ao menos 1
dente com hipersensibilidade. Foram trabalhados 89 dentes em 23 pacientes
dos quais 20 mulheres e 3 homens, com idades entre 20 e 65 anos.
Com a aplicação do teste de Kruskal Wallis observou-se iferenças
estatisticamente significante no momento Dif1 e Dif2( p1 e p2 = 0,001) porém
no momento D1/2 não (p=0,413). Ao avaliar a tabela 1 observa-se que tanto
em Dif1 e Dif 2 houve diminuição da intensidade da dor comprovando uma
eficácia dos tratamentos porém em Dif ½ a diminuição da dor se manteve,
comprovando uma estabilidade na eficácia dos tratamentos neste intervalo de
tempo .
Tabela 1– Redução da intensidade da dor por grupos em diferentes momentos
Diferença escala de dor
Grupo N Média Desvio-padrão
P
Dif1
Flúor 16 2,50 1,862 0,001*
Nd:YAG 17 4,94 2,561 GaAlAs 15 5,20 2,111
Dif2
Flúor 16 3,00 2,066 0,001*
Nd:YAG 17 6,59 1,839 GaAlAs 15 6,53 1,407
Dif1/2
Flúor 16 -0,50 2,477 0,413
Nd:YAG 17 -1,65 2,029 GaAlAs 15 -1,33 1,447 *Estatisticamente significante.
O teste de Mann Whitney (Tabela 2) encontrou que o flúor difere dos
lasers em todos os momentos da pesquisa. Quando foi avaliado entre o flúor e
os laser o valor de p é na Dif1 p-Nd:YAG= 0,005 , p-GaAlAs = 0,001 e na Dif2
p-Nd:YAG e p-GaAlAs são iguais e tem valor que tende a zero o que
representa que não há diferença estatisticamente significante entre a eficácia
os lasers nos diversos momentos da pesquisa.
18
Tabela 2 - Comparação entre os tratamentos nos diferentes momentos (valor de p)
P
Diferença na escala dor Flúor x Nd:YAG Flúor x GaAIAs GaAIAs x Nd:YAG
Dif1 0,005* 0,001* 0,723
Dif2 0,000* 0,000* 0,904
*Estatisticamente significante.
O gráfico 01 representa uma diminuição na intensidade da dor em todos
os tratamentos. Em todos os momentos o flúor apresentou menor redução da
intensidade da dor que os lasers e eles praticamente não se diferenciaram
entre si.
Gráfico 01 – Médias da intensidade da dor após cada tratamento nos diferentes
momentos.
De acordo com a tabela 3, no primeiro momento do estudo pode-se
constatar uma diminuição na intensidade da dor entre o baseline e o
imediatamente após (Dif1) em 81,25% dos hemiarcos que utilizaram o flúor
7,88
5,38
4,63
8,24
3,41
1,76
8,27
3,2
2,13
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Escala antes Imediatamentedepois
Uma semana depois
Flúor
nd:yag
GaAlAs
19
como tratamento efetivo, 93,75% nos hemiarcos do Nd:YAG e 100% nos de
GaAlAs .
Tabela 3-Percentual da redução da intensidade da dor por tratamento em DIF1.
Tratamento
Redução da Dor entre dif1 Total
Não Sim
N % N % N %
Flúor 3 18,75 13 81,25 16 100,0
Nd:YAG 1 6,25 16 93,75 17 100,0
GaAlAs 0 0 15 100 15 100,0
Total 4 8,33 44 91,67 48 100,0
Na tabela 4 a diferença na intensidade da dor entre o baseline e o
segundo momento- 1 semana após (Dif2) foi observado uma melhora de 100%
nos pacientes dos grupos do Nd:YAG e do GaAlAs contra 81,25% nos
hemiarcos que receberam o flúor com tratamento.
Tabela 4-Percentual da redução da intensidade da dor por tratamento em DIF2.
Tratamento
Redução da Dor entredif2 Total
Não Sim
N % N % N %
Flúor 3 18,75 13 81,25 16 100,0
Nd:YAG 0 0 17 100 17 100,0
GaAlAs 0 0 15 100 15 100,0
Total 3 18,75 45 93,75 48 100,0
20
4.DISCUSSÃO
Os tratamentos para a Hipersensibilidade dentinária podem ter ações
anti-inflamatórias, oclusivas dos túbulos dentinários e bloqueadores da
resposta neural [22,23,24]. A busca pelo tratamento mais eficaz é constante e
norteou a metodologia desse estudo.
Na escolha dos grupos o flúor gel neutro a 2% foi selecionado como
controle positivo pelo fato de já ser utilizado largamente na rotina das clínicas
odontológicas para o tratamento da HD [6,8]. A escolha dos parâmetros do
laser de GaAlAs foi baseado na dissertação de mestrado de Groth , [25] e que
vem sendo repetido por outros autores[14,26], já o Nd:YAG realizou-se uma
consulta na literatura e o parâmetro que mais se repetiu foi o adotado
[27,28,29,30].
Os resultados mostraram que no primeiro momento de análise, definido
como imediatamente depois houve uma redução na intensidade da dor em
todos os grupos. O grupo 01 apresenta uma redução em média de 2,5 pontos
na escala (+ou- 1,862), o grupo 02 apresenta também uma redução imediata
em média de 4,94 pontos (+-)2,561 e o grupo 03 média de 5,20 (+-)2,111,
esses dados colocam os lasers como tendo melhores resultados que o flúor.
Entre os lasers, segundo o teste de Mann Whitney , não houve diferença
estatisticamente significante. Quando se avalia o gráfico das médias observa-
se que o flúor reduziu de 8,24 para 5,38, o Nd:Yag saiu de 8,2 para 3,4 e o
GaAlAs de 7,88 para 3,2 Não havendo diferença estatisticamente significante
entre os lasers. Esse resultado de melhora imediata concorda com o trabalho
de Almeida, Menezes e Aguiar [26] em sua pesquisa que avaliava a aplicação
do laser de GaAlAs em dentes com hipersensibilidade pós tratamento
periodontal e apresentou uma redução da dor logo após a aplicação do laser.
Resultados satisfatórios em relação ao laser e a flúor em momento
imediatamente após as aplicações também foram obtidos por Dantas, Menezes
e Dantas [31] em sua pesquisa que utilizava o flúor em uma concentração de
4% e o comparava com o laser de GaAlAs. Eles concluíram que ambos tiveram
uma melhora imediata da sintomatologia dolorosa, porém o laser apresentou
melhor desempenho mesmo com alteração no protocolo do laser e na
21
concentração do flúor em relação ao nosso. Dilsiz,et.al.[32] analisou em 4
grupos a eficácia dos laser de Er:YAG (60mj/p sem contato e varredura) ,
Nd:YAG (100mj, 15hz, 100s varredura sem contato), o GaAlAs (100mW, 20s,
sem contato , varredura) e o grupo controle sem tratamento na
hipersensibilidade dentinária. Com esses parâmetros e aplicação em três
sessões a aferição da dor com relação ao Nd:YAG, colhida após aplicação de
cada tratamento demostrou uma diferença estatisticamente significantes entre
o Nd:YAG e os outros tratamento, tendo o primeiro melhores resultados
imediatos o que difere da nossa pesquisa pois em nenhum momento o Nd:YAG
tem diferenças em relação ao GaAlAs possibilitando pensar que o protocolo
variado, parâmetros distintos e número de aplicações, pode dar esta diferença
nos resultados.
Nas avaliações realizadas 1 semana após a aplicação, resultados
semelhantes foram encontrados, mantendo os lasers como tendo melhores
respostas e não diferenciando-os estatisticamente. A redução em média
comparadas com o baseline foi: flúor reduziu 3 pontos em média (+/-)2,066, o
Nd:YAG reduziu em média 6,59 pontos(+/-)1,839 e o GaAlAs em média 6,53
ponto (+/-)1,407. Em concordância com este estudo Ipci et al [33] em sua
pesquisa que comparava o flúor a 2% por 4 minutos, o laser de baixa
intensidade (CO2, 1W, continuo , 10s), laser de alta intensidade(Er:YAG 30 hz,
60mj 10s sem contato) , Flúor associado com o Laser de baixa e o flúor
associado com o laser de alta constatou uma melhora importante quando da
aplicação dos lasers porém sem distinção entre eles, ficando o flúor isolado
com o pior resultado e a associação dos lasers mais flúor tiveram as maiores
redução na intensidade da dor . Comparando-se o resultado dessa pesquisa ao
nosso, o flúor em forma de gel continua a apresentar resultados
estatisticamente significantes em relação aos lasers, mesmo tendo aumentado
seu tempo de aplicação para 4 minutos e modificado o tipo dos lasers.
Ciaramicoli [34] trouxe uma avaliação interessante em seu estudo do
Nd:YAG na ação da HD. Ele realizou um pesquisa onde a amostra foi divida
em 3 grupos, 1 recebeu a aplicação do laser de Nd:YAG , o grupo 2 apenas
foram removidos os fatores etiológicos da hipersensibilidade tais como contato
prematuro e correção da escovação e o 3 que associava o laser a remoção dos
fatores. O laser apresentou redução na intensidade da dor, concordando com
22
nossos resultados, mas quando associado a remoção dos fatores essa redução
foi mais intensa. Vale salientar que esse achado é importante, pois levanta a
necessidade de controle também dos fatores irritantes para melhores
resultados da terapêutica.
Maamay, De Moor e Nammour [35] em sua pesquisa que avaliava o
Nd:YAG para tratamento da HD, trouxe no protocolo de aplicação deste laser
uma mudança, o coloca em contanto com o dente previamente coberto com
uma pasta de grafite. Uma redução da intensidade da dor de 7, 34 para 3,21
logo após e para 2,07 uma semana depois mostra uma eficácia no tratamento.
Esse contato do laser, segundo eles, causa um derretimento da superfície e
uma obliteração das entradas dos túbulos dentinários diminuindo a
hipersensibilidade. Em nosso estudo, a aplicação sem contato, promove uma
terapia de baixa potência com o laser de alta, agindo por biomodulação.
Ao fim de todas as análises fica constatado que os lasers de Nd:YAG e o
de GaAlAs em todos os tempos da pesquisa apresentaram uma redução na
intensidade da dor não possuindo diferenças estatisticamente significantes
entre eles e se sobressaindo aos resultados do flúor, esses dados concordam
com o trabalho de Shintome et al [17] em pesquisa que avaliou os mesmos
lasers em paramêtros diferentes(Nd:YAG- 30mj/10hz varredura, sem
contato)(GaAlAs- 4 pontos 50mW / 2J).
23
5.CONCLUSÃO
A partir da metodologia empregada foi possível concluir que:
1-Houve diminuição na intensidade da dor em todos os momentos do
estudo.
2- Os lasers de Nd:YAG e o de GaAlAs foram eficazes no tratamento da
HD a curto prazo.
3- Não houve diferença estatisticamente significante entre os lasers.
4- Os lasers foram mais eficazes que o flúor.
24
REFERÊNCIAS
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27
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE A
NOME DA PESQUISA: Avaliação clínica do efeito da aplicação dos lasers de Nd:YAG e o GaAlAs
em comparação ao flúor gel tópico no tratamento da hipersensibilidade dentinária.
PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Marilia de Lima Soares (Mestranda em Clínica Integrada
UFPE). Endereço: R. Carlos Pereira Falcão –1145/Boa Viagem. Telefone para contato: 33415973 ou
91748967. Endereço Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Av. Prof. Moraes Rego, s/n Cidade
Universitária. CEP: 50670-901, Recife – PE. Telefone: 2126-8588.
OBJETIVO: Analisar a eficácia do tratamento com laser de Nd:Yag, laser de GaAlAS nos casos de
hipersensibilidade dentinária em pacientes atendidos no ambulatório de Estomatologia do Curso de
odontologia da Universidade Federal de Pernambuco.
METODOLOGIA: Serão avaliados a resposta a dor referida por esses pacientes após a aplicação de um
dos tipos de terapêutica, o laser de Nd:yag , o de GaAlAs ou flúor tópico gel. A avaliação será realizada
após a aplicação do tratamento selecionado por sorteio e medirá a dor através da escolha de um número
relacionado em uma escala ( a escala EVA –escala visual analógica).
BENEFÍCIO:Os pacientes ao final do estudo serão tratados com o método que obtiver o melhor
resultado no estudo. Serão formulados protocolos de utilização do laser para ser implantado e usado no
futuro por esta instituição.
RISCO:A exposição ao laser poderá causar danos ao tecido biológico, porém todos os riscos deveram ser
controlados pelo pesquisador através de treinamento de toda equipe para atuação correta durante todo o
estudo, utilização de óculos de proteção por todos envolvidos, utilização de doses sabidamente seguras
bem como os tempos de aplicação adequados.
Eu,__________________________________________________,RG.Nº. ________________________
Abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados,
concordo participar desta pesquisa, para o trabalho de mestrado realizado no Curso de Odontologia da
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, bem como autorizo toda a documentação necessárias, a
divulgação e a publicação da mesma, em periódicos científicos, na área de Odontologia.
DIREITOS:
1. A garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a cerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso me
traga prejuízo;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido caráter confidencial da informação relacionada
com minha privacidade;
4. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria direito por parte da instrução à
saúde, em casos de danos que a justifiquem, diretamente causados pela pesquisa;
5. O compromisso de proporcionar-me informação atualizada durante o estudo, ainda que este possa afetar a minha
vontade de continuar participando;
6. Caso existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Tendo ciência do exposto acima, desejo participar da pesquisa.
Recife, ____ de ________________ de ___________.
_______________________________________________________
Assinatura do paciente
__________________________ __________________________ _________________________
Assinatura do Pesquisador Assinatura da Testemunha Assinatura da Testemunha
28
FICHA CLÍNICA APÊNDICE B
RESPONSÁVEL: Marília de Lima Soares CRO-(PE) N°6689
Prontuário n° ________________. Nome ______________________________________________________________________________________________________________________________ RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°.____________/____ Data de Nascimento _______/_____________/________ Sexo_____________ Naturalidade ________________________ Nacionalidade _______________ Estado Civil ____________________ Profissão________________________ Endereço Residencial _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal:__________________________________________________ História da doença atual:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
GERAL: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ EXTRA-ORAL: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INTRA-ORAL: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
29
ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias
DENTES POR HEMIARCOS ENVOLVIDOS NA PESQUISA:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO PERIODONTAL
Recife,______de________de________
Assinatura do paciente
30
Anexo A – Autorizaçãodo comitê de ética
31
Anexo B - Lasers in Medical Science
Instructions for Authors
TYPES OF PAPERS
Original Article – limited to 4000 words, 45 references, no more than 5 figures
Review Article – limited to 5000 words, 50 references, no more than 5 figures
Brief Report - limited to 2000 words, 25 references, no more than 4 figures - Case Reports will not be
accepted!
Letter to the Editor – up to 600 words
MANUSCRIPT SUBMISSION
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32
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common [e.g. litre (l) for volume].
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Drugs
When drugs are mentioned, the international (generic) name should be used. The proprietary name,
chemical composition, and manufacturer should be stated in full in Materials and methods.
REFERENCES
Citation
Reference citations in the text should be identified by numbers in square brackets. Some examples:
1. Negotiation research spans many disciplines [3].
2. This result was later contradicted by Becker and Seligman [5].
3. This effect has been widely studied [1-3, 7].
Reference list
33
The list of references should only include works that are cited in the text and that have been published or accepted for
publication. Personal communications and unpublished works should only be mentioned in the text. Do not use
footnotes or endnotes as a substitute for a reference list.
The entries in the list should be numbered consecutively.
Journal article
Gamelin FX, Baquet G, Berthoin S, Thevenet D, Nourry C, Nottin S, Bosquet L (2009) Effect of high
intensity intermittent training on heart rate variability in prepubescent children. Eur J Appl Physiol
105:731-738. doi: 10.1007/s00421-008-0955-8
Ideally, the names of all authors should be provided, but the usage of “et al” in long author lists will
also be accepted:
Smith J, Jones M Jr, Houghton L et al (1999) Future of health insurance. N Engl J Med 965:325–329
Article by DOI
Slifka MK, Whitton JL (2000) Clinical implications of dysregulated cytokine production. J Mol Med.
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Book
South J, Blass B (2001) The future of modern genomics. Blackwell, London
Book chapter
Brown B, Aaron M (2001) The politics of nature. In: Smith J (ed) The rise of modern genomics, 3rd
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Online document
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http://physicsweb.org/articles/news/11/6/16/1. Accessed 26 June 2007
Dissertation
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Always use the standard abbreviation of a journal’s name according to the ISSN List of Title Word Abbreviations,
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34
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Definition: Black and white graphic with no shading.
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All lines should be at least 0.1 mm (0.3 pt) wide.
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Halftone Art
35
Definition: Photographs, drawings, or paintings with fine shading, etc.
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Combination Art
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lettering, color diagrams, etc.
Combination artwork should have a minimum resolution of 600 dpi.
Color Art
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36
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different colors are still apparent.
If the figures will be printed in black and white, do not refer to color in the captions.
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Captions
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Processing of supplementary files
Electronic supplementary material will be published as received from the author without any conversion,
editing, or reformatting.
Accessibility
In order to give people of all abilities and disabilities access to the content of your supplementary files, please make
sure that
The manuscript contains a descriptive caption for each supplementary material
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For Authors from China
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服务，使用与否并不作为判断文章是否被录用的依据。提高文章的语言质量将有助于审稿人理解文章的内容
，通过对学术内容的判断来决定文章的取舍，而不会因为语言问题导致直接退稿。作者需自行联系Springer
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For Authors from Japan
ジャーナルに論文を投稿する前に、ネイティブ・スピーカーによる英文校閲を希望されている方には、Ed
anz社をご紹介しています。サービス内容、料金および申込方法など、日本語による詳しい説明はエダン
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