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Peter McIntyre, Blood transfusion in desert dressing station, c.1941-1943
Dra. Cristina Sanz
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia Hospital Clínic, Barcelona, España.
EL PROCESO DE LA
TRANSFUSION SANGUINEA
EL PROCESO DE LA TRANSFUSION
Componente
pProceso
Promoción
Entrevista donantes
Donación & Preparación
Pruebas de laboratorio
Pruebas pre-transfusionales
Decisión médica de transfundir
Distribución
Administración
Monitorizar & evaluar
Seguridad
transfusional
Bancos de sangre Hospitales
Seguridad del
componente
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: MUCHO MAS QUE LA SEGURIDAD DE LA SANGRE
Las barras verticales representan riesgos estimados logarítmicos(1-10, 1-100, etc.).
VIH
VHC
10-8 10-7 10-6 10-5 10-4 10-3 10-2 10-1 1
VHB
Bacteria
Error
transfusión
TRALI
Cardiovasculares
Anestesia
CJD
RIESGOS DE LA TRANSFUSION
Geografía de los errores y de los incidentes graves
19% 51%
20%
- Muestra
- Transfusión a otro paciente
10%
- Error administrativo. - Error serológico.
- Indicación incorrecta - Paciente incorrecto
80 %
Proceso de la transfusión
Sazama et al. Transfusion 1990; 30:583-590.
Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países
España
2011
Francia
2011
Reino Unido
2012
Errores de administración 1/12.000 1/18.000 1/11.000
Transfusión ABO incompatible 1/94.000 1/347.000 1/288.000
Nº componentes transfundidos 2.968.769 3.122.330 2.878.912
Tasa de notificaciones/1000 1.38 2.26 1.23
No es mi problema!
Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países
Catalunya
2012
España
2011
Francia
2011
Reino Unido
2012
Errores de administración 1/6.000 1/12.000 1/18.000 1/11.000
Transfusión ABO incompatible 1/65.000 1/94.000 1/347.000 1/288.000
Nº componentes transfundidos 325.219 2.968.769 3.122.330 2.878.912
Tasa de notificaciones/1000 2.61 1.38 2.26 1.23
Geografía de los errores de administración de componentes en Cataluña (2012)
33 (61.1%)
10 (18.5%)
7 (13%)
3 (5,6%)
1 (1.8%)
Error de indentificación en la cabecera Error en el Servicio de Transfusiones
Prescripción incorrecta Error de extracción
Error de conservación
n=54 (tasa 1/6000)
Horario
Diurno 79%
Nocturno 21%
Errores en la administración de
componentes Cataluña 2003-2011
Personal implicado
Habitual 91%
No habitual 9%
El modelo del queso suizo que muestra como las defensas, barreras y salvaguardas pueden ser penetradas:
Violación de protocolo Fatiga
Lapsus Errores
Apremio
Personal insuficiente
Falta de experiencia
Equipamiento inadecuado
James Reason. BMJ 2000;320:768–70
“We cannot change the human condition,
but we can change the conditions under
which humans work”
Professor James Reason,
professor of psychology,
Department of Psychology,
University of Manchester,
Manchester.
¿CÓMO MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL?
SOLUCIONES A NIVEL HUMANO
SOLUCIONES TECNOLOGICAS
FORMACIÓN
+
PROTOCOLIZACIÓN
Soluciones a nivel humano
Formación específica para las personas que participan en el proceso transfusional (enfermeras!).
Difusión de los datos de hemovigilancia.
Uso de ICT: eLearning, interactive video, gamification, etc.
Coordinación: la enfermera de hemovigilancia.
Soluciones a nivel humano: formación
Soluciones a nivel humano: formación
10
A
N
Y
S
D’
I
N
F
O
R
M
E
S
D’
H
E
M
V
I
G
I
L
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N
C
I
A
La enfermera de hemovigilancia:
• Tiene que promover la seguridad y la efectividad transfusional en todo el hospital.
• Efectuar un seguimiento de los procesos claves: muestra de los pacientes, prescripciones, la administración de los componentes sanguíneos.
• Coordinar los programas de registro de los errores e incidentes transfusionales.
• Formación continuada del personal (médicos, enfermeras).
• Coordinar la implementación de las nuevas tecnologías diseñadas para aumentar la seguridad transfusional.
Soluciones a nivel humano
Guías y protocolos.
Posters y dípticos con el mensaje principal.
Checklist pretransfusional.
Soluciones a nivel humano: protocolización
AMB L'EQUIP RESPONSABLE DEL PACIENT: COMPROVAT
1. Ordre mèdica disponible: component, quantitat, durada i especificacions*
DAVANT DEL RECEPTOR: COMPROVAT
2. Identificació activa del malalt si està conscient**
3. Verifico nom i cognoms a la bossa i al braçalet
4. Verifico número de seguretat a bossa i braçalet***
5. Malalt informat, consenteix
6. Verifico les constants
7. Utilitzo medis protectors (guants) per fer l'abordatge o mans netes
8. Inspecciono caducitat i integritat de la bossa, color, presència de coalls
9. Comprovo que el grup ABO de la bossa i del receptor són compatibles
10. Verifico que l'accés venós és correcte i funciona
11. Connecto equip amb filtre de 170 a la bossa i encebo
12. Inicio perfusió a velocitat lenta
14. Després de 10 minuts accelero segons ordre mèdica
15. Adverteixo al malalt que avisi davant de qualsevol simptomatologia
16. Si algun punt no és correcte, torno la sang de seguida
Check lis
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Soluciones a nivel humano: formación
Horario
Diurno 79%
Nocturno 21%
Errores en la administración de
componentes Cataluña 2003-2011
Personal implicado
Habitual 91%
No habitual 9%
SOLUCIONES TECNOLOGICAS PARA
MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
“en el momento actual y en cuanto a sistemas de identificación y trazabilidad, los supermercados disponen de un nivel tecnológico muy superior al de los servicios de transfusión”.
Technología
Walter H. Dzik, MD
Blood Transfusion Service
Massachusetts General Hospital
e-mail: [email protected]
Tecnología
Código de barras
Tecnología
Código de barras
Tecnología
Identificación mediante radio-frecuencia
Tecnología
Radio-frecuencia
Tecnología
Adminstración segura de los
componentes sanguíneos
Responsibilidad
compartida
Autoridades
Sanitarias
Médicos
Pacientes
Enfermeras
¿Podría ser la transfusión menos segura en el futuro?
• Disminución del número de especialistas.
• Externalización de los laboratorios hospitalarios hacia grandes entidades centralizadas.
• Jubilación del personal más experto y sustitución por otro insuficientemente formado.
• Inseguridad laboral que desincentiva la formación continuada.
Paula H. B. Bolton-Maggs and Hannah Cohen. British Journal of Haematology, 2013, 163, 303–314.
