Prof. Dra. Cristina Laguna Benetti-PintoCRM/SP: 46.595

Caso Clínico

Dienogeste no tratamento da endometriose infiltrativa profundaRelato de caso e considerações

L.BR

.MKT

.08.

2015

.379

9

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

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Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

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1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

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A autora recebeu honorários para a produção desta publicação.

A autora declara participação em ações educativas ligadas aos laboratórios: Merck Sharp & Dohme Corp., Laboratórios Pfizer Ltda., Zodiac Produtos Farmacêuticos S.A.

EM 9304

Prof. Dra. Cristina Laguna Benetti-PintoCRM/SP: 46.595

Departamento de Tocoginecologia – Faculdade de Ciências Médicas –

Universidade Estadual de Campinas.

A endometriose é uma doença desafiadora, cada vez mais presente nos

consultórios dos ginecologistas. Trata-se de uma doença crônica, que aco-

mete cerca de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, chegando a 15%

em alguns estudos. Os principais sintomas são a dor e a infertilidade, porém

em muitos casos pode ser completamente assintomática. Quando há asso-

ciação dos dois sintomas, dor e infertilidade, pode estar presente em 50%

das mulheres.1,2

A endometriose está associada à piora da qualidade de vida,3,4 além de

serem observadas altas taxas de estresse, depressão e ansiedade, decrésci-

mo do desempenho no ambiente de trabalho e maior incidência de disfunção

sexual nas mulheres acometidas.4-6

Pode ser estadiada considerando-se tamanho, profundidade e localiza-

ção dos implantes endometrióticos e gravidade de acordo com a classifi-

cação proposta pela American Society of Reproductive Medicine7 (ASRM)

e revisada, sendo reconhecidos estádios I a IV, com estádio tanto maior

quanto mais grave ou maior o comprometimento. No entanto, nem sempre

é possível estabelecer relação direta entre o grau da doença e a intensida-

de dos sintomas álgicos.8

Caso Clínico

Dienogeste no tratamento da endometriose infiltrativa profundaRelato de caso e considerações

1

2

Caso C l í n i co

A endometriose é arbitrariamente definida como profunda quando há pre-

sença de lesões que penetram (5 mm de profundidade ou mais) o espaço

retroperitoneal ou a parede dos órgãos pélvicos, tais como intestino e bexiga.9

Dentre os casos de endometriose profunda extragenital, mais frequentemente

estão comprometidos o reto, sigmoide e cólon, sendo a presença de implan-

tes retossigmoides observados em 4 a 35% das mulheres com a doença.8,10,11

As lesões típicas são multifocais. Nódulos de adenomiose externa (lesões

do tipo II e III) geralmente são únicos e localizados no reto, retossigmoide,

sigmoide ou prega vesicouterina.10

Caso clínico

Paciente de 28 anos, branca, solteira, nuligesta, sem desejo reprodu-

tivo imediato. Relata dismenorreia de forte intensidade e disquesia du-

rante todo o período menstrual, além de dor pélvica crônica acíclica e

dispareunia de profundidade. Os sintomas tiveram início há 2 anos e se

mantinham apesar do uso de um contraceptivo oral combinado. Ao exa-

me clínico, apresentava dor à mobilização do útero e aumento do volume

do ovário esquerdo.

Devido aos sintomas que apresentava e aos sinais presentes no exame

ginecológico, foi feita hipótese diagnóstica de endometriose. Como exa-

me complementar para investigação, realizou ultrassonografia transvaginal

(USG-TV) que mostrou volumoso cisto em ovário esquerdo com conteúdo

espesso, hipoecogênico.

Foi submetida à laparoscopia que evidenciou cisto com conteúdo acho-

colatado aderido à face posterior do útero e à alça intestinal, além de ou-

tros focos de endometriose em peritônio pélvico. Foram realizadas lise das

aderências, ressecção e cauterização dos focos de endometriose, além de

ooforectomia esquerda. O estudo anatomopatológico confirmou o diag-

nóstico de endometriose.

Após a cirurgia, foi instituído tratamento clínico com desogestrel, um

comprimido de 75 mcg diário e contínuo, porém a paciente manteve quei-

xa de dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica de forte intensi-

dade. Durante os 6 meses de uso, apresentou episódios de sangramento

eventual de pequena intensidade e, nesses momentos, acompanhados de

3

Dienogeste no tratamento da endometriose infiltrativa profunda

Relato de caso e considerações

dor em cólica. O tratamento foi, então, substituído por um contracepti-

vo oral combinado, contendo gestodeno 75 mcg + etinilestradiol 30 mcg,

contínuo, a fim de controlar os sangramentos indesejados. Esta medicação

foi utilizada por 6 meses. Durante esse período, a paciente manteve san-

gramento irregular com menor frequência, mas referiu piora da intensidade

das dores e da dispareunia de profundidade.

Um ultrassom transvaginal, realizado por profissional especializado 14 me-

ses após a cirurgia, evidenciou as seguintes lesões sugestivas de endome-

triose: espessamento focal em fundo de saco posterior medindo 18 × 11 mm

no terço médio; endometriose em parede de sigmoide invadindo até muscular

própria, medindo 14 × 12 × 4 mm, acometendo cerca de 20% da circunferên-

cia da alça e distando 15 cm da borda anal (Figura 1).

Figura 1 – Imagens ecográficas mostrando lesões de endometriose em ovário esquerdo, intes-

tino e em fundo de saco posterior e septo retovaginal.Fonte: Imagens cedidas por Dr. Kleber Cursino, Medical Center, Campinas.

Iniciado tratamento medicamentoso com dienogeste 2 mg, um comprimi-

do ao dia, uso contínuo. A primeira reavaliação deu-se após 6 meses de uso

da medicação. Em consulta, a paciente relatava estar em amenorreia desde

4

Caso C l í n i co

o início do tratamento, com melhora significativa da dispareunia de profundi-

dade, mas mantinha dor acíclica, porém de menor intensidade, assim como

disquesia, muito esporadicamente.

Em nova avaliação com USG-TV com preparo intestinal, após 15 meses

do início do tratamento com dienogeste, notava-se regressão das lesões

apresentadas pela paciente: espessamento focal em terço médio de fundo

de saco posterior medindo 12 × 5 × 16 mm; endometriose em sigmoide in-

vadindo camada muscular própria 5 × 4 × 5 mm, acometendo cerca de 20%

da circunferência da alça, distando 15 cm da borda anal (Quadro 1). Nesta

consulta, a paciente relatou melhora completa dos sintomas. Não apresen-

tava dor acíclica, não relatava mais alterações de hábito intestinal, negava

dispareunia e mantinha-se em amenorreia.

Quadro 1 – Descrição das lesões.

USG-TV antes de iniciar dienogeste

USG-TV após 5 meses de tratamento com

dienogeste

USG-TV após 15 meses de tratamento com

dienogeste

ÚTERO74 × 32 × 46 mm

EE 5 mm61 × 33 × 42 mm

EE 3 mm66 × 30 × 44 mm

EE 1,4 mm

OVÁRIOSOD 30 × 14 mm

OE não visualizado

OD 35 × 26 mmVol 11,9 cc

OE não visualizado

OD 28 × 21 × 25 mmVol 7,7 cc

OE não visualizado

LESÃO DO PERITÔNIO

Espessamento de 18 × 11 x 8 mm no terço

médio do FSP

Espessamento de 16 × 13 × 8 mm no terço

médio do FSP

Espessamento de 16 x 12 x 5 mm no terço médio

do FSP

LESÂO INTESTINAL/SIGMOIDE

Lesão de 14 × 12 × 4 mm, apenas

muscular própria, comprometendo 20%

da circunferência e distando 15 cm da

borda anal

Lesão de 18 × 10 x 4 mm, apenas

muscular própria, comprometendo 20%

da circunferência e distando 15 cm da

borda anal

Lesão de 5 × 4 × 5 mm, apenas muscular própria, comprometendo 20% da circunferência e distando

15 cm da borda anal

Discussão

Desde a descrição inicial da endometriose, inúmeras pesquisas fo-

ram realizadas para entender e/ou tratar esta doença debilitante. Um

dos questionamentos é quanto à característica evolutiva da doença.

5

Evidências científicas, clínicas e moleculares apontam para um provável

comportamento progressivo entre as lesões superficiais. Porém, a endo-

metriose profunda não deve ser considerada uma doença progressiva a

partir de uma lesão superficial, uma vez que não se observa a transição

de lesões típicas para lesões císticas ou profundas.12

No caso clínico descrito, a paciente é jovem e nuligesta, já havia sido

submetida à cirurgia por endometriose e apresentava lesões sugestivas de

endometriose intestinal e de fundo de saco com sintomatologia álgica.

A designação endometriose profunda infiltrativa do reto refere-se ao

envolvimento ao menos da camada muscular da parede do reto, ao passo

que o envolvimento exclusivamente da serosa é chamado de implante

endometriótico, sendo considerado uma lesão peritoneal superficial.13

Dienogeste no tratamento da endometriose infiltrativa profunda

Relato de caso e considerações

Muscular

Mucosa Lâmina própria

Epitélio

Submucosa

Muscular própria

Serosa

Figura 2 – Representação esquemática da parede intestinal.Fonte: Baseado em Balbi & Ciarletta., 2013.14

Os nódulos intestinais são, em sua maioria, localizados no reto e na parede

distal do sigmoide e podem infiltrar a vagina, os ligamentos uterossacros, a

parede posterior do útero e os anexos. Histologicamente, contêm alta propor-

ção de tecido fibroconectivo e fibras musculares, com menor proporção de

glândulas e estroma endometrial (cerca de 24%).15

Sintomas referidos de alteração do hábito intestinal, em especial no pe-

ríodo perimenstrual, diarreia, constipação, tenesmo, dor à evacuação, sen-

Caso C l í n i co

6

sação de redução do calibre das fezes, devem levantar a suspeita de en-

dometriose intestinal ou de septo retovaginal. Embora seja raro, em casos

avançados podem ocorrer sintomas obstrutivos. A dispareunia de profundi-

dade geralmente está associada a lesões endometrióticas em fundo de saco

posterior ou no septo retovaginal e ligamento uterossacro,16 e possivelmente

é relacionada à compressão das estruturas acometidas e à tração de estru-

turas inelásticas.

Para muitos, o tratamento de escolha para endometriose profunda é o ci-

rúrgico; entretanto, recentes publicações têm mostrado que a terapia medica-

mentosa pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com o tratamen-

to cirúrgico.17 Obviamente, quando os sintomas são muito severos ou há risco

de obstrução, a cirurgia é mandatória; entretanto, na ausência deste risco, a

melhor opção terapêutica ainda é discutível. De acordo com as diretrizes de

endometriose da European Society of Human Reproduction and Embryology

(ESHRE), as evidências científicas para tratamento da dor em endometriose

profunda são limitadas.18

Os clínicos podem considerar escolhas medicamentosas para alívio dos

sintomas, seguindo diretrizes das sociedades mundiais para estudo da en-

dometriose.18,19 Entre as opções medicamentosas para tratamento da en-

dometriose inclui-se o dienogeste. É uma estrona, derivado da 19 nortes-

terona. Apresenta forte ação em receptores de progesterona e transforma

o endométrio proliferativo induzido por estrógeno em endométrio secretor,

causando decidualização e atrofia das lesões endometriais.

Os progestágenos são considerados tratamento de primeira linha para

endometriose por apresentarem atuação em nível central, com redução

da produção estrogênica nos ovários, além de diminuírem os receptores

de estrógeno, gerando atrofia do endométrio e reduzindo o processo in-

flamatório de forma geral, com efeitos colaterais minimizados em relação

aos tratamentos de segunda linha, quando são utilizados antagonistas de

GnRH (efeitos decorrentes do hipoestrogenismo, como ondas de calor e

perda de massa óssea) e contraceptivos hormonais combinados. Além dis-

so, o dienogeste apresenta notáveis características histológicas, tais como

a redução da proliferação, da expressão da aromatase e da angiogênese,

além de aumentar a apoptose.20

É um progestágeno já avaliado no controle dos sintomas da endometriose,

com resposta clínica muito boa e com poucos efeitos colaterais, porém me-

nos avaliado especificamente em endometriose profunda, quando a sintoma-

tologia tende a ser mais intensa e de mais difícil controle.

No caso apresentado, a paciente era nulípara, com doença aparentemente

progressiva e com controle inadequado dos sintomas com o uso de deso-

gestrel ou de contraceptivo combinado. Havia o desejo de evitar nova inter-

venção cirúrgica, se uma opção clínica possibilitasse melhora dos sintomas.

Observou-se em seguimento de pouco mais de um ano, que o dienogeste

possibilitou bom controle da dor, melhora da função sexual e da qualidade de

vida. Além disso, houve redução, mas não desaparecimento, das lesões de

endometriose descritas. Este dado merece atenção.

Apesar de ser capaz de reduzir a dor significativamente, o tratamento hor-

monal contínuo não leva ao completo desaparecimento dos nódulos de endo-

metriose profunda, embora possa reduzir seu volume. Alguns estudos mos-

tram que uma terapêutica hormonal que cause amenorreia por um período de

meses pode reduzir em até 30% o volume das lesões,21-25 o que se explica

pela composição do nódulo, com predomínio de tecido fibroso e muscular,

insensíveis à ação hormonal.26

Neste caso, foi exatamente este o fato observado. Houve redução da lesão

e o reflexo nos sintomas foi muito evidente; isto é muito importante, consi-

derando-se que são os sintomas e não a redução das lesões que orientam a

manutenção e o seguimento do tratamento clínico.

De acordo com a ASRM, “a endometriose deve ser vista como uma doença

crônica que requer um longo plano de seguimento ao longo da vida maximi-

zando o uso de tratamento medicamentoso e evitando procedimentos cirúr-

gicos repetidos.”27

Assim, independentemente da redução da lesão endometriótica, quando

se opta pelo tratamento clínico e se obtém eficiente controle da dor, com

melhora na qualidade de vida, além de boa aceitação da medicação que será

mantida a longo prazo, têm-se condições para postergar ou evitar o procedi-

mento cirúrgico.

7

Dienogeste no tratamento da endometriose infiltrativa profunda

Relato de caso e considerações

Caso C l í n i co

Referências bibliográficas1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E, ESHRE

Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-2704.

2. Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 2009;92:68-74.

3. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d’Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT, World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96:366-73 e8.

4. Jia SZ, Leng JH, Shi JH, Sun PR, Lang JH. Health-related quality of life in women with endometriosis: a systematic review. J Ovarian Res. 2012;18;5(1):29.

5. Lorençatto C, Vieira MJN, Benetti-Pinto CL, Petta CA. Avaliação da frequência de depressão em pacientes com endometriose e dor pélvica. Rev Ass Med Bras. 2002;48(3):217-21.

6. Lorençatto C, Vieira MJ, Marques A, Benetti-Pinto CL, Petta CA. Evaluation of pain and depression in women with endometriosis after a multi-professional group intervention. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(5):433-8.

7. American Fertility Society (1985). Revised American Fertility Society classification of endometriosis:1985. Fertil Steril 1985;43:351-2.

8. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Bréart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2002; 78(4):719-26.

9. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2006;86:1296-301.

10. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012;98(3):564-71.

11. Zwas FR, Lyon DT. Endometriosis. An important condition in clinical gastroenterology. Dig Dis Sci. 1991; 36(3):353-64.12. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a

progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55:759-65.13. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating

endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18:157-61.14. Balbi V, Ciarletta P. Morpho-elasticity of intestinal villi. J R Soc Interface. 2013;10(82):20130109.15. Bazot M, Malzy P, Cortez A, Roseau G, Amouyal P, Darai E. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic

sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:994-1001.16. Vercellini P, Somigliana E, Consonni D, Frattaruolo MP, De Giorgi O, Fedele L. Surgical versus medical treatment for

endometriosis-associated severe deep dyspareunia: I. Effect on pain during intercourse and patient satisfaction. Hum Reprod. 2012;27(12):3450-9.

17. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, Savoye G, Leroi AM, Marpeau L, et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a symptom guided approach. Human Reprod. 2011;26:274-81.

18. Johnson NP, Hummelshoj L; World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-68.

19. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis.Hum Reprod. 2014;29(3):400-12.

20. Miyashita M, Koga K, Takamura M, Izumi G, Nagai M, Harada M, et al. Dienogest reduces proliferation, aromatase expression and increases apoptosis in human endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2014;30(9):644-8.

21. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Tozzi L, Raffaelli R. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1462-7.

22. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001;75:485-8.

23. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis: pooled analysis from the European clinical study program.Int J Womens Health. 2015 Apr 15;7:393-401.

24. Miyashita M, Koga K, Takamura M, Izumi G, Nagai M, Harada M, et al. Dienogest reduces proliferation, aromatase expression and angiogenesis, and increases apoptosis in human endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2014;30(9):644-8.

25. Yela DA, Kajikawa P, Donati L, Cursino K, Giraldo H, Benetti-Pinto CL. Deep infiltrating endometriosis treatment with dienogest: a pilot study. Journal of Endometriosis 2015;7(1):33-37.

26. Veeraswany A, Lewis M, Mann A, Kotikela s. Hajhossini B, Nezhat. Extragenital endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53(2): 449-66.

27. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2009; 90,Suppl.5:S260-S269.

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CONTRAINDICAÇÕES: DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4 MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21–25. 2. STROWITZKI T, FAUSTMANN T, GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGEST IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2010;151:193- 198. 3. STROWITZKI T, MARR J, GERLINGER C, FAUSTMANN T, SEITZ C. DIENOGEST IS AS EFFECTIVE AS LEUPROLIDE ACETATE IN TREATING THE PAINFUL SYMPTOMS OF ENDOMETRIOSIS: A 24-WEEK, RANDOMIZED, MULTICENTRE, OPEN-LABEL TRIAL. HUM REPROD 2010; 25(3): 633–641. 4. PETRAGLIA ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET 2011; 285 (1): 167-173. 5. ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP. DUNSELMAN GA, VERMEULEN N, BECKER C, ET AL. ESHRE GUIDELINE: MANAGEMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS. HUM REPROD. 2014 MAR;29(3):400-12.* ESTUDO DE 24 SEMANAS DEMONSTROU REDUÇÃO SUBSTANCIAL DA GRAVIDADE DA ENDOMETRIOSE PELA CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN FERTILITY SOCIETY (AFS) REVISADA.. ** ESTUDO CONDUZIDO POR 65 SEMANAS# O DESCONTO DE 50% SERÁ APLICÁVEL SOBRE O PREÇO MÁXIMO AO CONSUMIDOR A PARTIR DA COMPRA DA 18ª CAIXA, PARA PACIENTES CADASTRADAS NO PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ A PARTIR DA DATA DE 03/07/2015, E PARA AQUELAS CADASTRADAS NO PROGRAMA ANTES DESTA DATA, MAS QUE TIVEREM OPTADO PELA MIGRAÇÃO PARA A NOVA POLÍTICA DE DESCONTOS. A CONVENIÊNCIA DA MIGRAÇÃO DEVE SER AVALIADA POR CADA PACIENTE CONFORME INFORMAÇÕES DETALHADAS PREVISTAS NO WEBSITE www.bayerparavoce.com.br.A BAYER RESERVA-SE AO DIREITO DE ALTERAR OU INTERROMPER O PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ E A AS PROMOÇÕES ANUNCIADAS, A QUALQUER MOMENTO, SEM AVISO PRÉVIO, OBRIGANDO-SE AO CUMPRIMENTO DAS PROMOÇÕES ANUNCIADAS ATÉ A DATA DA COMUNICAÇÃO DA INTERRUPÇÃO, REALIZADA ATRAVÉS DO SITE www.bayerparavoce.com.br

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