EMBOLIA PULMONAR MACIAR3 Luciana Cristina Thom

DefiniesEmbolia macia: 50% ou mais de ocluso, com instabilidade hemodinmica e falncia aguda de VDEmbolia submacia: ausncia de alteraes hemodinmicasEmbolia no macia: ausncia de alteraes hemodinmicas ou de VD

Epidemiologia600.000 casos/ano 50.000 mortesPrevalncia: 4,2%Mortalidade: 50%Diagnstico: 30%Na UTI: tromboembolismo venoso 30% - 15% de TEP ( 5% fatais)Causa mais comum de morte inesperada em pacientes hospitalizados

Fatores de RiscoRelacionados trade de VirchowTE prvio, idade, imobilizao, neoplasia, cirurgia, gravidez, obesidade, tabagismo, estrgenos, trombofilias, ICC, IAM, AVC, DPOCEm UTI: catter venoso central e VM

FisiopatologiaImpacto cardaco, hemodinmico e pulmonar Cardaco: ps carga do VD desvio do septo E pr carga do VE DC choqueHemodinmica: choque obstrutivo + hipovolmicoRespiratria: distrbio V/Q, shunt, atelectasiasNeuro-humoral: vasoconstrio

EMBOLIA PULMONAR MACIA

Obstruo mecnica

Ativao Neurohumoral

Liberao de 5-Ht histaminas e citocinas

tonus simptico

Vasoconstrio

Resistncia arterial pulmonar

Hipoxia

Sobrecarga Volume/Presso VD

consumo O2 VD

Disfuno de VD

Desvio do septo E + Restrio pericrdica

Restrio diastlica VE

pr-carga VE

DC

Isquemia

CHOQUE

Manifestaes ClnicasGrau de suspeitaPacientes estveis: dor torcica e dispniaMacia: aumento da presso venosa jugular e P2, queda do DC, hipotenso e insuficincia respiratria, diaforese, febreHemoptisePacientes em UTI: IRA, queda da saturao de O2 e choque de causa indefinida

Exames ComplementaresGasometria arterialD- dmeroTroponina, BNPECGRx de traxEcocardiogramaTomografiaAngioressonnciaArteriografia

GasometriaHipoxemia e alcalose respiratriaNormal no excluiDPOC e ICC

D- dmeroProduto de degradao da fibrinaELISA: 98% sensibilidade45% especificidadeValor preditivo negativo altoOutras situaes: idade, ps-operatrio, infeco, neoplasia, doena cardiovascular,gravidez

Troponina e BNPTroponina: isquemia secundria

BNP: distenso do VD

Marcadores de prognstico

ECG1/3 dos pacientesPadro S1Q3T3, BRD, onda p pulmonaleMais importante no diagnstico diferencial

Rx de TraxNormal: 30-80%Macia: 90% com alteraes (alargamento do hilo, artria pulmonar ou cmaras D)Derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar e elevao do diafragmaCone de Hampton e sinal de Westermark

EcocardiogramaTeste de escolha em pacientes instveisAvaliao das cmaras direitas, presso na artria pulmonarTranstorcico X transesofgicoPrognstico: disfuno do VDMaior risco: hipocinesia, hipertenso pulmonar persistente, forame oval patente, trombo em cmaras direitas

Cintilografia Se Rx de trax normal e ausncia de doena cardiopulmonarInvivel em pacientes instveis

Tomografia Helicoidal e AngiorressonnciaVantagens:Boa acurciaMenor riscoAfastar outros diagnsticos

ArteriografiaPadro ouro: mais acuradoOutros testes inconclusivosComplicaesMortalidade 0,5%

TratamentoTerapia suportivaAnticoagulaoTerapia trombolticaEmbolectomia

Terapia SuportivaSuporte ventilatrio e hemodinmicoDisfuno do VD = reduo global do DCCuidar com reposio volmicaDrogasPEEP

AnticoagulaoReduz a mortalidade em 75%Iniciar imediatamente na suspeitaHNF X HBPMDoses:HNF: 10.000UI Ev em bolus, 1.250UI/h contnuo, ajustado pelo KPTTHBPM: 1 mg/kg SC de 12/12h

TrombolticoIndicaes:Instabilidade +disfuno de VDInsuficincia respiratria graveAcidose metablica PCR

TrombolticoReduz a mortalidade/ recorrnciaLocal de administraoDoses:Estreptoquinase: 250.000UI EV em 30 min + 100.000UI/h por 24 h ( Se PCR= 1.500.000UI em bolus)rTPA: 100mg EV em 2 h

TrombolticoContra-indicaes absolutas:Sangramento interno agudoHistria de hemorragia intracraniana

TrombolticoContra-indicaes relativas:Cirurgia de grande porteGravidezBipsia de rgo ou puno venosa no compressvel nos ltimos 10 diasSangramento TGI nos ltimos 10 diasAVCi < ou = 2 mesesTrauma nos ltimos 15 diasNeurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica no ltimo msPAS >180 ou PAD> 110Reanimao recente e prolongadaPlaquetas

TrombolticoHemorragia intracraniana: 1-9%

Uso em embolia submacia

EmbolectomiaContra-indicao para tromboltico ou sem resposta tromblise

Mortalidade elevada

Ocluso subtotal

Filtro de Veia CavaPreveno de recorrncia

Recidiva em pacientes anticoagulados

Profilaxia!!!