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Embolia Pulmonar no Idoso Márcio Roberto Moraes de Carvalho Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Cardiologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Cardiologia. Orientadores: Profª. Gláucia Maria Moraes de Oliveira Prof. Maurício da Rocha Pantoja Rio de Janeiro Março de 2006 Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ

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  • i

    Embolia Pulmonar no Idoso

    Mrcio Roberto Moraes de Carvalho

    Dissertao de Mestrado submetida ao Programade Ps-graduao em Cardiologia, da Universidade Federal doRio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Cardiologia.

    Orientadores:Prof. Glucia Maria Moraes de OliveiraProf. Maurcio da Rocha Pantoja

    Rio de Janeiro

    Maro de 2006

    Universidade Federal do Rio de Janeiro

    UFRJ

  • ii

    Carvalho, Mrcio Roberto Moraes de Geografia da Sade na Faixa

    Embolia Pulmonar no Idoso / Mrcio Roberto Moraes de Carvalho. Rio

    de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006.

    xii, 76 f. : il. ; 31cm

    Orientador: Glucia Maria Moraes de Oliveira e Maurcio da Rocha Pantoja

    Dissertao (mestrado) UFRJ / Faculdade de Medicina, Programa de

    Ps-graduao em Cardiologia, 2006.

    Referncias bibliogrficas: f. 62-68

    1. Embolia pulmonar Diagnstico. 2. Embolia pulmonar Epidemiologia.

    3. Idoso. 4. Cuidados intensivos. 5. Pacientes internados. 6. Estudos

    prospectivos. Tese. I. Oliveira, Glucia Maria Moraes de. II. Pantoja,

    Maurcio da Rocha. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro,

    Faculdade de Medicina, Programa de Ps-graduao em Cardiologia. IV.

    Ttulo.

  • iii

    Embolia Pulmonar no Idoso

    Mrcio Roberto Moraes de Carvalho

    Orientadores:Prof. Glucia Maria Moraes de OliveiraProf. Maurcio da Rocha Pantoja

    Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-graduao em

    Cardiologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos

    necessrios obteno do ttulo de Mestre em Cardiologia.

    Aprovada por:

    ______________________________________________________________________Presidente da Banca:Prof. Aristarco Gonalves de Siqueira Filho Faculdade de Medicina da UFRJ

    ______________________________________________________________________Prof. Gladyston Luiz Lima Souto Faculdade de Medicina da UFF

    ______________________________________________________________________Prof. Luiz Augusto Feij Faculdade de Medicina da UFRJ

    Rio de Janeiro

    Maro de 2006

  • iv

    minha mulher Silvana e aos meus filhos Felipe, Carolina e Joo Gabriel,

    pela cumplicidade com as minhas metas.

    Aos meus pais Roberto e Leena pelo incentivo incansvel.

    Prof. Glucia Oliveira pelas inestimveis demonstraes de crena e amizade.

  • v

    Agradecimentos

    A Deus, nosso Senhor, meu pai e amigo de todas a horas.

    A meu pai Roberto de Souza Carvalho, por no medir esforos no estmulo finalizao

    desse trabalho.

    A Felipe, Carolina e Joo Gabriel pela compreenso e solidariedade.

    Ao Professor Maurcio Pantoja, por ter sido um aliado sincero nessa empreitada.

    Ao Professor Waldemar Deccache, pelo entendimento de nossas intenes interiores.

    Aos Professores Aristarco Gonalves de Siqueira Filho, Gladyston Luiz Lima Souto e

    Luiz Augusto Feij, por aceitarem prontamente o convite para participarem da Banca

    Examinadora.

    A direo do Hospital Prontocor, especialmente ao Dr. Antonio Farias Neto, pela

    generosidade em permitir o acesso aos dados de sua instituio.

    A todos os que de alguma forma contriburam na elaborao deste trabalho.

  • viResumo

    Embolia Pulmonar no Idoso

    Mrcio Roberto Moraes de Carvalho

    Orientadores:Glucia Maria Moraes de Oliveira

    Maurcio da Rocha Pantoja

    Resumo da Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-graduao emCardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitosnecessrios obteno do ttulo de Mestre em Cardiologia.

    Introduo: A prevalncia da embolia pulmonar (EP) aumenta com a idade, pormpouco se conhece sobre os fatores associados ao bito no idoso internado.Objetivo: Descrever as caractersticas clnicas, propeduticas e o bito por emboliapulmonar na fase intra-hospitalar e nos primeiros seis meses aps a alta hospitalar,correlacionando-o com a mortalidade.Mtodos: O estudo avaliou uma coorte prospectiva de 43 pacientes, com idade superiora 65 anos, com diagnstico de embolia pulmonar, em pacientes internados em um centrode terapia intensiva clnico, no perodo compreendido entre maro de 2000 e maio de2004. Todos os pacientes com alta probabilidade clnica foram submetidos realizaodo dmero-D, eletrocardiograma, gasometria arterial, radiografia de trax, ecocardiogramatranstorcico e ecoDopller venoso dos membros inferiores. Para a confirmaodiagnstica utilizou-se um dos seguintes mtodos: ecocardiograma transesofgico,cintilografia pulmonar de ventilao-perfuso de alta probabilidade, angiotomografiahelicoidal ou angiorressonncia de trax. A associao com a mortalidade foi analisadapelo teste exato de Fisher e pelo teste t de Student, considerando-se 5% como nvel designificncia estatstica.Resultados: A mdia de idade foi de 809 anos (mx= 98, min= 65) e do APACHE 136,sendo 72% do sexo feminino. Todos os pacientes foram acompanhados por 6 meses. Amortalidade diretamente relacionada EP foi de 21%. Os demais bitos foram devido achoque sptico pulmonar, urinrio ou ditese hemorrgica. Houve associaoestatisticamente significativa com a mortalidade por EP: a presena de neoplasia(p=0,024), de acidente vascular enceflico (p=0,024), a presso sistlica inferior a100mmHg (p=0,005), nas primeiras 24 horas e o intervalo entre o incio dos sintomas ea internao (p=0,0001)Concluso: Nos idosos internados por EP, verificou-se que h associao significativacom a mortalidade: a presena de neoplasia, de acidente vascular enceflico, hipotenso, eintervalo entre o incio dos sintomas e a internao daqueles que evoluram para o bito.Palavras-chave: Embolia pulmonar - Diagnstico; Embolia pulmonar - Epidemiologia;Idoso; Cuidados intensivos; Pacientes internados; Estudos prospectivos

  • vii

    Abstract

    Pulmonary Embolism in Elderly

    Mrcio Roberto Moraes de Carvalho

    Orientadores:Glucia Maria Moraes de Oliveira

    Maurcio da Rocha Pantoja

    Abstract da Dissertao de Mestrado submetida ao Programa de Ps-graduao emCardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitosnecessrios obteno do ttulo de Mestre em Cardiologia.

    Background: The prevalence of pulmonary embolism increases with aging, but there islittle knowledge about associated factors in nosocomial elderly patients.Purpose: Describe the clinical, propaedeutic and death characteristics from pulmonaryembolism during the hospitalized period and after the first six months of follow upcorrelating with mortality.Methods: The study evaluated a prospective cohort composed with 43 patients over 65years with confirmed diagnosis of pulmonary embolism, admitted at a clinical ICU fromMarch 2000 to May 2004. All patients with high suspicion of pulmonary embolism hadordered a D-dimer, electrocardiography, measure of blood gas abnormalities, chestx-ray, transthoracic echocardiogram and lower limbs compression venous ultrasound.Transesophageal echocardiogram, ventilation-perfusion lung scan, dynamic helicalthoracic tomography or magnetic resonance angiography was used to confirm thediagnosis. Statistical association with mortality was performed through Fisher test, andStudents t test to compare the mean considering less than the 5% level statisticalsignificance.Results: The medial age was 809 years (max.= 98, min.= 65), the APACHE value was136, and 72% were women. All patients were followed through six months. The mortalityin consequence of pulmonary embolism was 21%. A significant correlation was observedwith mortality in cancer (p=0.024), stroke (p=0.024) systolic blood pressure less than100 mmHg (p=0.005), and the interval between the beginning of the symptoms andhospitalization (p=0.0001).Conclusions: In critical elderly patients admitted with pulmonary embolism, cancer, strokesystolic blood pressure less than 100mmHg and the interval between the begin of thecomplains and hospitalization demonstrated significant association with mortality.

    Key words: Pulmonary embolism; Elderly; Mortality; Intensive care; In patients;Prospective studies

  • viiiSumrio

    I. Resumo

    II. Abstract

    III. Lista de Tabelas

    IV. Lista de Quadros

    V. Lista de Abreviaturas

    VI. Lista de Anexos

    1. Introduo e Objetivo

    2. Reviso de Literatura

    2.1 Epidemiologia

    2.2 Fisiopatologia

    2.3 Diagnstico

    2.4 Tratamento

    3. Metodologia

    3.1 Populao amostral

    3.2 Mtodos

    3.3 Procedimentos para coleta de dados

    3.4 Tratamento estatstico

    4. Resultados

    5. Discusso

    6. Concluses

    Referncias bibliogrficas

    Anexos

    vi

    vii

    ix

    x

    xi

    xii

    1

    3

    3

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    27

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    35

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    48

    61

    62

    69

  • ixLista de Tabelas

    Tabela 1. Diagnsticos apresentados pelo grupo amostral na alta do CTI

    Tabela 2. Distribuio da populao amostral, por faixas do APACHE II Score, na

    internao no CTI

    Tabela 3. Comorbidades na populao amostral no momento da internao no CTI

    Tabela 4. Fatores de risco encontrados na populao amostral no momento da

    internao no CTI

    Tabela 5. Manifestaes clnicas avaliadas no ato de internao no CTI

    Tabela 6. Diagnsticos eletrocardiogrficos encontrados na populao amostral na

    internao no CTI

    Tabela 7. Freqncia dos diversos diagnsticos radiolgicos na populao amostral

    Tabela 8. Resultados do exame do dmero-D pelos trs mtodos utilizados na populao

    amostral

    Tabela 9. Resultados das enzimas de necrose miocrdica na populao amostral

    Tabela 10. Resultados da gasometria arterial colhida no ato da internao sem

    suplementao de Oxignio, na populao amostral

    Tabela 11. Caractersticas identificadas pelo ecoDoppler venoso colorido

    Tabela 12. Resultados da cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso

    Tabela 13. Alteraes ao ecocardiograma transtorcico

    Tabela 14. Alteraes ao ecocardiograma transesofgico

    Tabela 15. Aplicao da conduta teraputica para a EP

    Tabela 16. Aplicao das medidas profilticas

    Tabela 17. Associao entre as variveis estatisticamente significativas e o bito

    28

    37

    38

    38

    39

    39

    40

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    41

    42

    42

    43

    43

    44

    45

    45

    47

  • x

    Quadro 1. Descrio temporal dos bitos

    Lista de Quadros

    46

  • xiLista de Abreviaturas

    AGP - Angiografia pulmonar

    Angio-TCH - Angiotomografia computadorizada helicoidal

    APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

    BRD - Bloqueio do Ramo Direito

    CK-mb - Creatino fosfoquinase frao MB

    CPVP - Cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso

    CTI - Centro de terapia intensiva

    DPOC - Doena pulmonar obstrutiva crnica

    EDVC - EcoDoppler venoso colorido

    EMEP - Estudo multicntrico de embolia pulmonar

    EP - Embolia pulmonar

    EPM - Embolia pulmonar macia

    ETE - Ecocardiograma Transesofgico

    ETT - Ecocardiograma Transtorcico

    FVCI - Filtro de veia cava inferior

    HAS - Hipertenso arterial sistmica

    HNF - Heparina no-fracionada

    HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular

    ICC - Insuficincia cardaca congestiva

    ICOPER - International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

    INR - International Normal Ratio

    PIOPED - Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis

    PaCO2

    - Tenso parcial de Dixido de Carbono

    PaO2

    - Tenso parcial de Oxignio

    STK - Estreptoquinase

    TPTa - Tempo parcial de tromboplastina

    TEV - Tromboembolismo venoso

    TC - Tomografia computadorizada

    TVP - Trombose venosa profunda

    VE - Ventrculo esquerdo

    VD - Ventrculo direito

    (V/Q) - Ventilao / Perfuso

  • xiiLista de Anexos

    69

    70

    74

    76

    Anexo A. Comisso de tica

    Anexo B. Ficha de coleta de dados

    Anexo C. Anlise estatstica

    Anexo D. Fluxograma diagnstico

  • 1

    1. Introduo e Objetivo

    Apesar de bem conhecida, sob aspectos clnicos e fisiopatolgicos, a Embolia

    Pulmonar (EP) mantm-se com uma importncia diferenciada dentre as doenas de

    maior gravidade. Sua apresentao freqentemente se revela com caractersticas

    ambguas e de pouca expresso, conferindo-lhe uma grande quantidade de tcnicas

    diagnsticas, com limitaes variadas em suas interpretaes, como bem caracterizada

    pela Diretriz de Tromboembolismo Pulmonar da SOCERJ (SOCERJ 2000).

    O tromboembolismo venoso (TEV) um grande desafio na rotina de trabalho do

    generalista, do cirurgio, do cardiologista e do intensivista. Compreende um complexo

    formado por dois aspectos: a Trombose Venosa Profunda (TVP) e a EP, podendo ser

    entendidos como um estado patolgico, com um espectro de expresso clnica e

    laboratorial diverso. Na atualidade, no ambiente de terapia intensiva que se procede

    preferencialmente ao atendimento dessa nosologia sendo a sua incidncia ser nesse

    local alm do dobro dos demais setores do hospital (29% vs 13%) (Aksamit 2001), fato

    explicado pela freqente conjuno de comorbidades que predispem EP.

    O TVP um grave problema de sade pblica, com uma incidncia anual,

    segundo dados dos Estados Unidos da Amrica do Norte, que excede a 1:1000

    habitantes (Goldhaber 2001a). Naquele pas ocorrem cerca de 250.000 novos casos

    por ano, dos quais 17,5% falecem nos primeiros trs meses (Goldhaber 1998). O Estudo

    Multicntrico de Embolia Pulmonar (EMEP), avaliando 727 pacientes com o

    diagnstico confirmado de EP, registrou 138 bitos, sendo 18,1% do total ocorrido

    nas primeiras 24 horas (Volschan et al. 2000).

    Apesar da maior conscientizao das equipes mdicas quanto necessidade

    da preveno e a praticidade na administrao de heparinas profilticas, a mortalidade

    no tem se alterado de forma significativa desde a dcada de 80 (Heit 2002).

    Os fatores de risco independentes para a EP incluem aspectos muitas vezes

    concomitantes, como: idade avanada, sexo masculino, ocorrncia de cirurgia, trauma,

    confinamento hospitalar, tratamento domiciliar com restrio deambulao e ainda,

    doenas neoplsicas, doenas neurolgicas com alteraes motoras em extremidades,

  • 2

    cateter venoso central, marca-passo cardaco artificial transvenoso, trombose venosa

    superficial, varicosidades venosas e, especialmente no sexo feminino, em concomitncia

    com a gestao, uso de anticoncepcionais orais e a terapia de reposio hormonal

    (Heit 2002). Dos pacientes que sobrevivem a um episdio de EP, 30% iro recorrer da

    doena em 10 anos. (Heit et al. 1999).

    A taxa de eventos tromboemblicos aumenta de forma marcante medida que a

    populao envelhece, com uma incidncia de 1:10.000 em indivduos abaixo dos 40 anos,

    para 1:1000 em pessoas com idade acima de 75 anos. Com o envelhecimento, a embolia

    pulmonar assume a proporo maior das manifestaes do tromboembolismo venoso.

    A incidncia de embolia pulmonar aumenta de 120:100.000 indivduos/ano, na faixa

    etria de 65 a 69 anos para mais de 700:100.000 indivduos/ano na faixa etria acima

    de 85 anos (Wilkerson e Sane 2002).

    O alvorecer do terceiro milnio da era crist vem apresentar sociedade civil brasileira

    e internacional uma experincia de convvio social indita na histria da humanidade: a

    populao de idosos passar, em tempo breve, a corresponder cerca de 25% da

    populao brasileira. Esta nova realidade que se delineia, j exige em nosso cotidiano

    uma sistemtica de mudanas de comportamento no convvio social, econmico,

    previdencirio, legal e finalmente na postura e treinamento dos servios de sade, para

    a adequao a essa nova perspectiva (Poltica Nacional do Idoso, Lei 8.842 1994).

    Ilustra esse novo perfil da populao brasileira a evoluo da pirmide populacional,

    observada no perodo de 1970 a 2000, segundo a anlise dos dados dos respectivos

    censos, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (Censo 2000).

    O presente estudo considera idoso todo indivduo com idade 65anos e concentra

    sua ateno nas particularidades da EP na populao idosa, internada no centro de

    terapia intensiva de um hospital secundrio, que no dispe de centro cirrgico e,

    portanto, atende a pacientes com doenas clnicas. Analisa uma coorte prospectiva de

    43 indivduos, com idade 65 anos e com o diagnstico de EP, num universo de 1492

    pacientes desta faixa etria, por um perodo de 51 meses.

    O estudo tem por objetivo descrever as caractersticas clnicas, propeduticas e o

    bito por Embolia Pulmonar na fase intra-hospitalar e nos primeiros seis meses aps

    alta hospitalar, correlacionando-os com a mortalidade.

  • 3

    2. Reviso de Literatura

    2.1 Epidemiologia

    O estudo da epidemiologia da EP apresenta dificuldades no que tange a limitaes

    no diagnstico da afeco, devido s diversas formas de apresentao, que incluem a

    possibilidade de ser integralmente assintomtica ou com quadros clnicos inespecficos,

    sendo por vezes atribuda a outras doenas (Goldhaber 2001a). Os Estados Unidos da

    Amrica tm uma taxa anual de 100:100.000 habitantes, sendo que essa incidncia

    varia de 5:100.000 habitantes na faixa etria abaixo dos 15 anos de idade, para uma

    expressiva taxa de 500:100.000 habitantes naqueles acima de 80 anos, ou seja 0,5%

    ao ano. Do total de casos de TEV, um tero corresponde EP, enquanto que os dois

    teros restantes incluem a TVP. Apesar do uso de anticoagulantes, a EP recorre nos

    meses subseqentes aps um dado evento, numa taxa de 7% nos primeiros seis meses.

    A mortalidade pode chegar a 12% aps um ms do primeiro diagnstico (White 2003).

    Diversos estudos tm focado o perfil epidemiolgico da embolia pulmonar.

    Silverstein et al.(1998) avaliaram os moradores da localidade de Olmsted County no

    estado americano de Minnesota, arrolando 2218 casos diagnosticados como EP, entre

    os anos de 1966 e 1990. A incidncia de casos confirmados foi de 7% a 30% do total de

    bitos necropsiados. A incidncia foi de 1,2 casos por 10.000 habitantes, com uma clara

    tendncia a se elevar com o aumento da idade. No Distrito de Brest, localizado no oeste

    da Frana, com uma populao de 343.000 habitantes, a incidncia de EP foi de 0,6:1.000

    habitantes, com um comportamento semelhante ao estudo anterior; ou seja, um

    crescimento da incidncia com a elevao da faixa etria, tanto no sexo masculino

    como no feminino (Oger 2000). Os pesquisadores do International Cooperative Pulmonary

    Embolism Registry (ICOPER) (Goldhaber et al.1999) avaliaram 2.454 casos de EP,

    ocorridos em 52 hospitais participantes, abrangendo sete pases, com o objetivo, entre

    outros, de analisar as causa de mortalidade em 3 meses e identificar os fatores associados

    ao bito. Nesse registro, o diagnstico foi estabelecido em 2110 (86%), pacientes por

    meio de necropsia, cintilografia pulmonar com alta probabilidade, arteriografia pulmonar

  • 4

    ou ultrasom venoso associado alta suspeio clnica. A taxa geral de mortalidade em

    trs meses foi de 17,4%, ou seja, 426 bitos em 2.454 casos de EP, incluindo 52 pacientes

    no qual o seguimento foi perdido. Do total de mortes, 179 foram atribudas EP (45,1%),

    70 a neoplasias (17,6%) e em 29 casos no houve informao sobre a causa mortis.

    Diante do modelo de regresso mltipla, os fatores de importncia foram: idade >70

    anos, neoplasia, insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica,

    hipotenso arterial sistmica, taquipnia e hipocinesia do ventrculo direito ao

    ecocardiograma bidimensional (Goldhaber et al. 1999). Ainda que o ICOPER traduza

    uma amostra de indivduos de origem ocidental, uma srie japonesa, de 53 casos

    de EP, observou dados equivalentes, com uma taxa de mortalidade de 14%

    (Nakamura et al. 2001).

    Os pesquisadores brasileiros contriburam para o tema, apresentando em 2003 o

    Estudo Multicntrico de Embolia Pulmonar, estudo que arrola 727 pacientes com idade

    mdia de 68,9 15,8 anos, contando com 24 centros investigadores, incluindo o hospital

    onde o presente estudo ocorreu. Teve como objetivo elaborar o perfil dos pacientes

    admitidos em unidades de emergncia e terapia intensiva, no perodo compreendido

    entre janeiro de 1998 e agosto e 2003. Aferiu uma mortalidade nas primeiras 24 horas

    de 3,4% e intra-hospitalar de 19,5% (Volschan et al. 2000).

    No perodo compreendido entre setembro 1999 e abril de 2001, o Registro Brasileiro

    de Profilaxia da Trombose Venosa Profunda, publicado como Managing Venous

    Thromboembolism in Latin American Patients: Emerging Results from Brazilian Registry,

    avaliou 27.450 pacientes com uma idade mdia de 47 anos e uma relao entre homens

    e mulheres de 3:4, em trs instituies de diferentes regies do pas: Salvador, So

    Paulo e Rio de Janeiro.Os fatores de risco mais prevalentes foram: a idade>60 anos,

    cirurgias de longa durao, anestesia geral e gravidez. A origem dos pacientes apresentou

    a seguinte distribuio: 48,7% de clnicas cirrgicas, 34,5% de medicina interna e os

    demais de origem gineco-obsttrica (Caiafa et al. 2002).

    Outros elementos associados ao aumento da incidncia da EP so a sazonalidade,

    com maior freqncia nos meses de inverno em relao aos de vero; e a origem tnica da

    populao, apresentando maior freqncia entre os caucasianos e afro-americanos quando

    comparada a hispnicos ou asiticos. Entretanto, em uma faixa varivel de 25% a 50% dos

    casos de EP, no houve qualquer fator associado identificvel. Por fim, a mortalidade precoce,

  • 5

    aquela que ocorre seguida apresentao do quadro clnico, associa-se idade avanada,

    ao cncer e presena de doena cardiovascular subjacente (White 2003).

    2.2 Fisiopatologia

    Fundamentos

    O mbolo pulmonar habitualmente origina-se de trombos localizados no sistema venoso

    profundo das extremidades inferiores, que migram pela circulao venosa at o leito vascular

    pulmonar, gerando uma diversidade de sndromes clnicas. mbolos de pequena dimenso

    alocam-se nas regies mais distais da circulao pulmonar, desencadeando sintomas locais

    como a dor pleurtica, a tosse ou podem ser essencialmente assintomticos; de outro modo,

    trombos maiores localizam-se no tronco da artria pulmonar ou nos ramos lobares, podendo

    provocar graves repercusses hemodinmicas e morte.

    Os fatores de risco primrios para a formao do trombo so: a estase venosa, a

    leso endotelial e a hipercoagulabilidade, j de h muito descritas por Virchow (1856).

    No idoso, a estase venosa pode originar-se de imobilizaes devido a fraturas,

    especialmente do quadril e membros inferiores, de leso neuromotora, ou de outra

    condio incapacitante. Outras causas de estase so: a elevao da presso venosa

    pela insuficincia cardaca congestiva, as seqelas de eventos trombticos prvios, as

    compresses extrnsecas por tumores plvicos, alm de estados de hiperviscosidade.

    Freqentemente a maioria dos idosos exibe uma ou mais das condies citadas acima

    (Berman e Arnsten 2003).

    A resposta hemodinmica EP dependente do tamanho do mbolo, da doena

    cardiopulmonar pr-existente e dos fatores neuro-humorais (Goldhaber, 2002). Alm de

    um efeito oclusivo, a resistncia vascular pulmonar eleva-se pela hipxia gerada pelo

    evento emblico agudo. Em pacientes que no apresentem doena cardiopulmonar

    prvia, a presso mdia na artria pulmonar pode duplicar o seu valor, atingindo nveis

    em torno de 40mmHg. Nveis mais elevados podem ser atingidos em pacientes que j

    apresentem hipertenso arterial pulmonar, inclusive excedendo os nveis sistmicos. A

    descompensao hemodinmica no se deve somente obstruo fsica do fluxo

    sangneo, mas tambm aos efeitos humorais de fatores como a serotonina, liberada

    das plaquetas; da trombina oriunda do plasma e da histamina tissular.

  • 6

    A elevao da ps-carga do ventrculo direito pode desencadear uma srie de eventos

    deletrios que incluem: a dilatao e hipocinesia ventricular, a insuficincia valvar tricspide

    pela dilatao anular e, por fim, a falncia ventricular direita. Esse processo fisiopatolgico

    pode expressar-se aps uma latncia de at 24 horas, causando ao mdico a falsa percepo

    de que o paciente encontra-se hemodinamicamente estvel. No obstante, hipotenso

    refratria teraputica e parada cardiorrespiratria, pode ocorrer de forma abrupta.

    Classicamente, a EP cria imbrglios hematose e difuso do dixido de carbono

    nos pulmes. A hipoxemia e o aumento do gradiente alvolo-capilar de oxignio so as

    anomalias mais freqentes das trocas gasosas. O espao morto total aumenta. Ocorre

    um distrbio de ventilao e de perfuso caracterizado pelo redirecionamento do fluxo

    das artrias ocludas para leitos intactos e pelo shunt de sangue venoso para a circulao

    sistmica. A relao ventilao/perfuso (V/Q), que normalmente em torno de 1, diminui

    de valor, devido a um aumento efetivo do espao morto (Wood 2002).

    Do Envelhecimento e da Trombognese

    Com o envelhecimento, h um intenso aumento na incidncia de eventos

    tromboemblicos venosos ou arteriais (Goldhaber 2001a). A elevao dos nveis de

    fibrinognio, dos fatores VII, IX e dos demais fatores da coagulao, sem o respectivo

    aumento proporcional dos fatores anticoagulantes, parece ser um dos fatores que

    fundamenta esse achado (Wilkerson e Sane 2002). Estudos recentes vm esclarecendo

    o papel do controle gentico sobre as variaes etrias da expresso das protenas da

    coagulao. O aumento da atividade plaquetria, da mesma forma que as mudanas

    na anatomia vascular, tambm registrado nessa condio.

    No idoso observa-se a elevao dos nveis sricos de interleucina 6 e da protena-

    C reativa, indicando um estado inflamatrio intercorrente favorecedor da trombognese.

    A despeito desse estado j bem conhecido, a maioria dos idosos no apresenta eventos

    tromboemblicos. Assim, possvel que a hipercoagulabilidade adquirida com o envelhecimento

    favorea a sobrevivncia do indivduo, pela inibio da angiognese tumoral (Wilkerson e

    Sane 2002). A tendncia contempornea obesidade, conseqente s mudanas dos

    hbitos alimentares e laborativos, vem elevando o risco de eventos tromboemblicos.

    A taxa de eventos tromboemblicos aumenta de forma marcante medida que a

    populao envelhece, desde uma incidncia de 1:10.000 em indivduos abaixo dos 40 anos

  • 7

    para 1:1000 em pessoas com idade acima de 75 anos. Com o aumento da faixa etria, a

    embolia pulmonar assume a posio maior das manifestaes do tromboembolismo

    venoso. Da mesma forma, outras manifestaes trombticas, como o infarto agudo do

    miocrdio e o acidente vascular enceflico, tambm se tornam mais freqentes, pois

    80% dos infartos fatais ocorrem em pacientes idosos (Wilkerson e Sane 2002). O sistema

    venoso sofre alteraes, havendo uma diminuio do calibre da veia femoral comum, a

    partir dos 60 anos (Roger et al. 2002). Portanto, uma rede complexa de fatores

    hematolgicos, anatmicos e a associao com doenas trombognicas, tais como as

    doenas cardiovasculares e as neoplasias, interagem de forma crescente, elevando de

    forma marcante a incidncia do TEV, especialmente a EP na populao idosa.

    Quanto coagulao humoral e plaquetria, observa-se, com o aumento da idade,

    uma elevao progressiva dos nveis sricos de fibrinognio. Esse aumento perceptvel

    desde os 18 anos at os 85 anos. Da mesma forma, os nveis de fibrinognio so

    proporcionais ao risco de eventos cardiovasculares. So diversas as possibilidades causais

    pelas quais o fibrinognio pode elevar o risco cardiovascular: o favorecimento da produo

    de fibrina, da agregao plaquetria e elevao da viscosidade sangnea. Por outro lado,

    o fibrinognio pode significar somente um marcador de uma maior atividade inflamatria, ao

    invs de constituir um fator de risco per se (Tracy 2002). Os nveis de fibrinognio elevam-se

    em resposta aos nveis de interleucina 6, que tm forte correlao com o envelhecimento.

    Esse paralelismo entre o nvel srico de fibrinognio e a idade parece ser comum aos

    mamferos. (Gulledge et al. 2001). Outro fator de coagulao - o V eleva seu nvel no soro a

    uma taxa de 0,6% ao ano de vida. Alm dos nveis de fibrinognio, os do fator VIII associam-

    se a sinais de doena cardiovascular no envelhecimento. O fator VIII, um reagente de

    fase aguda, eleva-se com a idade, no diabetes, nas mulheres e nos indivduos de cor

    negra. Os demais fatores da coagulao como os fatores IX e XIII aumentam com o

    envelhecimento, enquanto que o fator X no se altera (Wilkerson e Sane 2002).

    A ativao plaquetria acelera a gerao de trombina pela maior disponibilidade

    de stios para a interligao de complexos de protrombina e tenase. Descreve-se a

    reduo progressiva do tempo de sangramento em homens entre os 11 e 70 anos de

    idade. As modificaes na bioqumica plaquetria, como a queda do limiar para agregao

    quando expostas adenosina difosfato ou colgeno, entre outras, so diversas. O

    elemento convergente tanto do comportamento da coagulao humoral quanto do plaquetrio,

  • 8

    do endotlio ou do sistema inflamatrio de forma genrica, uma ntida facilitao do

    fenmeno trombose, tanto no sistema venoso quanto arterial (Wilkerson e Sane 2002).

    Cabe ressaltar que um possvel benefcio desse comportamento pr-coagulante

    do idoso possa conferir, nessa populao, uma vantagem na inibio da angiognese

    (Mousa 2004).

    O mecanismo pelo qual o cncer pode induzir trombose venosa j foi

    extensivamente estudado e inclui a invaso, a compresso vascular pelo tumor e o

    estado de hipercoagulabilidade freqentemente presente. As evidncias atuais indicam

    para que a causa do estado hipercoagulante seja conseqente a um fator tissular. Podem-

    se identificar nveis sricos de fator tissular duas a quatro vezes elevados alm do

    aumento de fator VII ativado, peptdeo ativador de protrombina e complexos trombina-

    antitrombina em uma diversidade de neoplasias. O excesso de fator VI atribudo a

    uma liberao adicional do fator tissular pelas clulas tumorais, a partir de microvesculas

    das clulas cancerosas e de macrfagos e moncitos ativados por estas. Apesar desse

    conjunto de evidncias, no se estabeleceu, no entanto, nenhuma correlao entre os

    nveis de marcadores de hipercoagulabilidade e a incidncia do tromboembolismo venoso

    (Agnelli 1997). Isoladamente, o cncer eleva em 4,1 vezes o risco do desenvolvimento

    de TEV e quando se adjunta quimioterapia, o risco eleva-se para 6,5 vezes. Em uma

    srie avaliando 7000 pacientes com idade >65anos, Lee e Levine (2003) identificaram

    as neoplasias mais relacionadas ao TEV: de ovrio, de crebro e de pncreas.

    Das Alteraes Respiratrias

    A hipoxemia explicada por diversos mecanismos. Ocorre quando do

    redirecionamento de fluxo para unidades alvolo-capilares ss, havendo queda da relao

    ventilao-perfuso (V/Q) normal. Respostas bronco-constritoras secundrias a efeitos

    humorais, alm da perda de surfatante e hemorragia pulmonar, geram atelectasias e

    so uma contribuio adicional reduo da relao V/Q.

    O shunt existe quando o sangue venoso alcana a circulao arterial sistmica

    sem perfundir as unidades alvolo-capilares pulmonares ventiladas. A incapacidade da

    suplementao adicional de oxignio em corrigir a hipoxemia, conseqente EP, reflete a

    existncia de um shunt direito-esquerdo. A instalao de ventilao mecnica com presso

    positiva, na dinmica do atendimento clnico, freqentemente gera aumento adicional da

  • 9

    resistncia vascular pulmonar, podendo agravar o shunt pelo aumento do dbito dos shunts

    intracardacos, conseqente elevao da presso atrial direita (Goldhaber e Elliot 2003).

    Das Alteraes Hemodinmicas

    No espectro de apresentao clnica da EP, a Embolia Pulmonar Macia (EPM)

    responsabilizada pela metade das mortes na primeira hora de apresentao. A definio

    anatmica da EPM compreende a obstruo de mais de 50% do leito vascular arterial

    pulmonar ou a ocluso de duas ou mais artrias lobares. Tal definio no contempla a

    combinao das dimenses emblicas e o status cardiopulmonar do indivduo. A

    expresso dessa interao se faz sentir na perspectiva dos pacientes que evoluem com

    choque e exibem uma mortalidade de 30%, que se eleva de forma assinttica para

    70%, quando ocorre uma parada cardaca. Entretanto, a exata combinao entre o

    status cardiopulmonar e a magnitude da embolia permanece ainda obscura (Wood 2002).

    O sinal de alerta para um implemento to intenso da mortalidade nos pacientes

    com EP tem sido imputado identificao da disfuno ventricular direita no paciente

    aparentemente estvel. Todavia, esse ponto dicotmico ainda abriga um grupo de

    pacientes com disfuno, mas com uma mortalidade ainda baixa. A identificao clnica

    de sinais de gravidade, como a hipotenso arterial, pode vir a ser tardia, diante da

    perspectiva de morte. Assim, talvez uma definio mais abrangente e adequada de

    EPM, seja a que incorpore as manifestaes clnicas e laboratoriais, desde a hipotenso

    arterial at uma eventual parada cardaca. A ocorrncia de sncope tambm pode ser

    associada a essa percepo, uma vez que se pode atribu-la perda da conscincia

    secundria hipotenso ou at mesmo parada cardaca. (Perrier 2001a).

    A falncia cardaca advinda da EPM resulta das combinaes entre a majorao

    do stress parietal, da isquemia do miocrdio ventricular direito e o declnio do dbito

    sistlico do ventrculo esquerdo (VE). Modelos experimentais demonstraram que o

    assentamento de material emblico no leito vascular arterial pulmonar resulta em

    elevao da impedncia ao ventrculo direito (VD). A intensidade dessa situao

    resultante no s da obstruo mecnica e do status cardiopulmonar; mas tambm de

    fatores adicionais como a vasoconstrio pulmonar neurorreflexa, a liberao de fatores

    humorais de plaquetas (serotonina e fator de ativao plaquetria), os fatores plasmticos

    trombina e os peptdeos vasoativos C3a e C5a, fatores tissulares (histamina) e a

  • 10

    hipoxemia arterial sistmica. O acrscimo sbito da ps-carga do VD gera, portanto,

    efeitos diversos nas funes de VD e VE (Wood 2002).

    Ambos os ventrculos funcionam em srie no mbito da circulao corporal, porm

    compartilham o mesmo septo e esto confinados em uma cavidade pericrdica, pouco

    distensvel. O enchimento de VE dependente do dbito do VD e da mesma forma

    estar reduzido pela diminuio de sua distensibilidade pelo deslocamento esquerda

    do septo interventricular (efeito Bernheim inverso) (Baker et al. 1998). Num momento

    inicial, a presso arterial sistlica poder-se- manter normal pela resposta adrenrgica

    reflexa queda do dbito cardaco.

    A perfuso do miocrdio do VD dependente do gradiente entre a presso arterial

    sistmica mdia e a presso subendocrdica de VD. Sua demanda tissular de oxignio

    eleva-se proporcionalmente ao acrscimo do stress parietal (Wood 2002). A conjuno

    entre esse dois elementos resulta na isquemia do miocrdio de VD, a qual imputa-se

    falncia ventricular direita na evoluo da EPM.

    O edema agudo de pulmo um elemento controverso quanto sua interpretao

    fisiopatolgica. O efeito Bernheim inverso (Braunwald 1997), j citado, tem sido utilizado

    para justificar o aumento da presso capilar pulmonar diante de episdio de EP. Outra

    justificativa apresentada por Manier et al. (1984), especulando por um edema pulmonar

    causado pela hiperperfuso ou pelo aumento da permeabilidade da microcirculao

    pulmonar.

    2.3 Diagnstico

    Avaliao inicial do paciente

    O diagnstico de EP mantm-se um desafio estimulante para o mdico, apesar da

    grande evoluo nos meios propeduticos, nos conhecimentos epidemiolgicos,

    fisiopatolgicos e da diversidade de apresentaes clnicas da doena. Os sinais e

    sintomas no so elementos de grande valor na definio diagnstica, porm apesar de

    sua grande inespecificidade, no devem ser negligenciados, uma vez que so o grande

    elemento de alarme para a condio. Incluem a dispnia, a dor torcica pleurtica, a

    tosse, o edema de membros inferiores, a dor em panturrilha, os sibilos, a hemoptise, a

    taquipnia, a taquicardia, os estertores pulmonares, a febre e a sudorese profusa.

  • 11

    No ambiente de terapia intensiva, os pacientes habitualmente exibem uma

    diversidade de comorbidades que reduz a utilidade na valorizao dos sintomas da EP.

    Infelizmente manifestaes singelas de edema de membros inferiores, taquicardia e

    hipotenso podem ser as nicas manifestaes de um evento tromboemblico. Por outro

    lado, a freqncia de situaes nas quais no h qualquer expresso clnica significativa

    indica a necessidade de se manter um alto nvel de suspeita clnica, no cotidiano do

    atendimento ao paciente crtico. De fato, a freqncia de pacientes na qual h confirmao

    do diagnstico de EP a partir de uma suspeita clnica oscila de 25% a 33%.(Aksamit 2001);

    isso implica em que a cada dez avaliaes em pacientes sintomticos com a suspeita de

    EP, no mais que dois ou trs tero resultados positivos na pesquisa.

    O diagnstico de EP no idoso apresenta-se com peculiaridades, impondo-lhe

    dificuldades prprias, porque sintomas comuns afeco como a dispnia ou hemoptise

    podem estar ausentes e esses pacientes, em especial, podem ignorar novos sintomas.

    De uma forma geral, no se tem um aspecto clnico prprio para o idoso, entretanto

    sinais de TVP podem ser encontrados em 35% dos casos (Stein et al.1991).

    O estudo mais completo da avaliao da presena de embolia pulmonar em pacientes

    com suspeita clnica elevada foi o Prospective of Investigation of Pulmonary Embolism

    Diagnosis (PIOPED), no qual aferiu-se a partir de uma alta probabilidade clnica (80%-

    100%) o percentual de confirmao angiogrfica (68%). Da mesma forma, quando a

    probabilidade clnica era baixa (0-19%), a confirmao angiogrfica era igualmente

    reduzida.(PIOPED 1990). Isso demonstra que a percepo clnica, ainda que aporte uma

    grande inespecificidade, no deve ser de forma alguma dispensada na indicao do

    diagnstico e que no se deve busc-lo apenas em quadros clnicos clssicos.

    As sndromes clnicas nas quais a embolia pulmonar se manifesta podem ser

    resumidas em trs:

    Dispnia isolada

    Dor pleurtica e hemoptise

    Cor pulmonale agudo

    No PIOPED, entre aqueles que no apresentavam qualquer manifestao

    cardiovascular prvia, a hemoptise ou a dor pleurtica foram as formas isoladas de

    apresentao clnica mais comuns, identificadas em 65% dos pacientes, alm de dispnia

    isolada em 22% e cor pulmonale agudo em 8%.

  • 12

    Quanto presena isolada de sinais, a taquipnia (definida como freqncia

    respiratria maior que 20 respiraes por minuto) ocorreu em 73% dos pacientes, enquanto

    que os estertores pulmonares achavam-se em 51%, a taquicardia em 30%, a 4 bulha em

    24% e a hiperfonese do componente pulmonar da 2 bulha em 23% da casustica.

    Apesar da aparente riqueza de manifestaes clnicas, nenhum dos sintomas

    comuns, no estudo PIOPED, foi capaz de prever o diagnstico ou a excluso angiogrfica

    da EP. A possibilidade de predio diferencial da angiografia foi encontrada apenas nos

    seguintes sinais: estertores pulmonares, 4 bulha e a hiperfonese do componente

    pulmonar da 2 bulha. Portanto, na terapia intensiva, mesmo as manifestaes clnicas

    mais singelas de EP devem despertar a suspeita clnica da condio, que segundo

    Shoemaker et al. (2000) so:

    Piora da hipoxemia ou hipercapnia intercorrentes no paciente em ventilao

    espontnea;

    Piora da hipoxemia ou hipercapnia intercorrentes no paciente sedado ou sob

    ventilao mecnica;

    Piora da dispnia, hipoxemia, queda da PCO2 em pacientes com doena pulmonar

    obstrutiva crnica (DPOC) sabidamente hipercapnicos;

    Febre de origem obscura;

    Elevao sbita da presso arterial pulmonar ou da presso venosa central em

    pacientes sob monitorizao hemodinmica.

    No espectro de apresentao da EP, podem ser encontrados sinais de

    assentamento de mbolo em ramos arteriais centrais, como sinais de cor pulmonale

    agudo, hipotenso, cianose, sncope ou de embolismo perifrico como dor torcica,

    hemoptise, tosse e dor pleurtica. A dor torcica de caracterstica pleurtica freqente,

    e traduz a presena de mbolos distais rvore arterial pulmonar, provocando irritao

    pleural. Pode ser acompanhada por infiltrao hemorrgica, inadequadamente referida

    como infarto pulmonar (Perrier 2001a).

    Nos pacientes idosos a avaliao dos sintomas pode se mostrar ainda mais difcil,

    visto que o paciente pode ignor-los ou atribu-los a outras comorbidades, freqentemente

    intercorrentes. De uma forma geral, todas as queixas clnicas so freqentes no idoso,

    vitimado de EP, exceo da hemoptise (Stein et al.1991).

  • 13

    A grande variedade das manifestaes clnicas, sua inespecificidade e a

    coincidncia no paciente hospitalizado com as doenas cardaca e pulmonar d embolia

    pulmonar um conjunto rico de diagnsticos diferenciais que incluem (Goldhaber 1998):

    Pneumonia

    Pleuris

    Pericardite

    Doena pulmonar obstrutiva crnica

    Sndrome coronariana aguda

    Aortopatias agudas

    Pneumotrax

    Acidente vascular enceflico

    Condroesternite

    Fratura de costela

    Probabilidade Clnica e Fatores de Risco

    A avaliao clnica do paciente sob suspeita de EP considerada o eixo central da

    avaliao diagnstica, sendo fundamental para selecionar subgrupos que sero submetidos

    a testes de maior especificidade. Essa probabilidade poder ser emprica ou padronizada.

    A avaliao emprica envolve dados de histria, exame fsico, alteraes

    radiolgicas, eletrocardiogrficas, gasometria arterial, ecoDoppler venoso colorido dos

    membros inferiores e ecocardiograma com Doppler. Se comparados aos resultados da

    cintilografia pulmonar de ventilao/perfuso (CPVP), pode-se encontrar nos pacientes com

    baixa probabilidade clnica, uma positividade de 15%; nos de probabilidade intermediria,

    38% e nos de alta probabilidade clnica 79% (Kearon 2003). Na srie do PIOPED (1990),

    essas cifras oscilaram em 9%, 30% e 68%, respectivamente. O elemento comum a essas

    avaliaes a incidncia crescente do diagnstico de EP por meio da CPVP, na exata

    medida do crescimento da probabilidade clnica. A avaliao padronizada corresponde a

    uma srie de escores, oriundos de diversas publicaes que pretendem sistematizar o

    diagnstico e classificar os pacientes em uma faixa de probabilidade clnica. Desses, o

    sistema de escores de Geneva (Perrier 2001a) quando comparado ao de Wells et al. (2000)

    mostrou-se, segundo Iles et al. (2003), capaz de determinar a probabilidade pr-teste para

    EP, independente do nvel de experincia do mdico responsvel pela avaliao do

  • 14

    pacientes. Em suma, h evidncias suficientes de que a avaliao da probabilidade clnica

    de EP, quer seja emprica ou padronizada por sistemas de escores, capaz de estratificar

    os pacientes de acordo com a sua probabilidade de portarem EP (Perrier 2001a).

    A populao idosa, quando acometida por um episdio de EP, no apresenta

    sndromes clnicas freqentes que permitam uma especulao da sua probabilidade

    clnica, especialmente aqueles com idade >70 anos (Stein et al.1991).

    Em 1856, Rudolph Virchow props pela primeira vez que os fenmenos trombticos

    fossem o resultado de uma ou mais das trs condies: dano endotelial, estase ou

    hipercoagulabilidade do sangue. O avano do conhecimento fisiopatolgico veio

    esclarecer que os elementos clnicos relacionados com a elevao do risco para o

    desenvolvimento da doena tromboemblica estavam refletindo, por vezes de maneira

    estrita, o processo fisiopatolgico per se (Anderson 2003). Outro aspecto relevante

    que cerca de um quinto dos casos de EP tm um fator gentico predisponente

    (Goldhaber e Elliot 2003).

    Com o avano do conhecimento, os fatores de risco que se mostram

    convincentemente relacionados EP so: a idade, a imobilizao prolongada, a neoplasia,

    as cirurgias de grande porte, o politraumatismo e o traumatismo raquimedular, as fraturas

    de bacia, joelho e ossos longos, a histria de tromboembolismo venoso prvio e a

    insuficincia cardaca congestiva. Entretanto reconhecido que o valor de predio de

    cada fator de risco no igual, devendo haver uma individualizao sistemtica quanto

    associao dos fatores e o valor individual de cada um (Anderson 2003).

    Aplicabilidade da Avaliao Diagnstica Complementar no Idoso

    A Telerradiografia de Trax, o Eletrocardiograma e a Gasometria Arterial

    A identificao de uma telerradiografia de trax normal til no diagnstico da EP

    quando o paciente apresenta-se com dispnia, dor torcica pleurtica e taquicardia.

    um elemento til no descarte do diagnstico diferencial, ainda que esses possam conviver

    com episdios de EP. O exame normal menos freqente em pacientes idosos. O ICOPER

    identificou que 82% dos pacientes >70 anos apresentavam telerradiografia de trax

    anormal. Outras anormalidades listadas foram: a atelectasia, o infiltrado parenquimatoso,

    a efuso pleural, a elevao do diafragma homolateral ao pulmo afetado (Berman e

    Arnsten 2003).

  • 15

    O eletrocardiograma um dos exames iniciais a serem realizados em casos de

    suspeita de EP, e tem sido amplamente estudado. til no s para o diagnstico de

    EP, notadamente nos casos em que ela macia, mas tambm para excluir outras

    doenas como as sndromes isqumicas coronarianas agudas e a pericardite. H de se

    acentuar que as alteraes eletrocardiogrficas so precoces e transitrias, podendo estar

    presentes somente nas primeiras 48 horas, o que implica que ele deve ser realizado precoce

    e seriado, pois os achados eletrocardiogrficos geralmente desaparecem quando a disfuno

    do VD retorna ao normal (Kearon 2003). Dados do PIOPED (1990) demonstram que as

    alteraes eletrocardiogrficas so igualmente freqentes em todas as faixas etrias.

    A gasometria arterial em vigncia da EP revela freqentemente hipoxemia, um

    aumento do gradiente alvolo-capilar e alcalose respiratria. Nenhum desses dados

    pode ser utilizado para diagnosticar ou descartar o diagnstico de EP. Isso particularmente

    verdadeiro no paciente idoso, no qual h uma natural queda da presso parcial arterial de

    oxignio e um aumento do gradiente alvolo-capilar de oxignio. A melhor aplicao da

    gasometria arterial no paciente com a suspeita diagnstica de EP a orientao quanto

    suplementao de oxignio ou intervenes no equilbrio cido-bsico.

    Dmero-D

    O dmero-D e o fragmento E correspondem aos dois fragmentos finais da lise completa

    da fibrina, pela ao da plasmina na estrutura do cogulo. Sua aferio plasmtica utilizada

    como exame de triagem para casos suspeitos de EP. Nveis elevados so aferidos em

    praticamente todos os pacientes que apresentem: idade avanada, gestao, trauma,

    doenas inflamatrias, neoplasias ou ps-operatrio recente (Bockenstedt 2003).

    Diversos mtodos de identificao tm sido desenvolvidos com sensibilidades variadas,

    desde quase 100% a 80%. Testes poucos sensveis (como a aglutinao do ltex ou de

    hemcias) no devem ser utilizados para isoladamente excluir a EP (Bockenstedt 2003).

    De uma outra forma, o teste ELISA, um ensaio imunolgico, exibe uma sensibilidade de

    84,8% e uma especificidade de 68,8%, enquanto que na dosagem pelo Ltex, a sensibilidade

    no maior do que 75%, com um nvel de especificidade semelhante (Moerloose e Prins 2001).

    Entretanto, apesar de uma sensibilidade maior, o ELISA requer de 3 a 4 horas para ser

    realizado. Considerando sua baixa especificidade, especialmente na presena de outras

    doenas, seu uso fica de sobremaneira limitado no atendimento de emergncia.

  • 16

    A tcnica do Ltex vem sendo desaconselhada por seus resultados desapontadores

    quanto sua reduzida sensibilidade, alm de uma grande variabilidade de interpretao

    interobservador. Todavia, a possibilidade de um resultado mais imediato tem mantido a

    tcnica como til no atendimento de emergncia, to afeito suspeita clnica de EP

    (Moerloose et al.1999).

    Diversas condies como o cncer, infeces ou doenas inflamatrias

    acompanham-se com a formao de fibrina e sua degradao. A conseqncia de maior

    relevncia a queda da especificidade e, portanto, do valor do dmero-D como exame

    diagnstico em pacientes no ambiente hospitalar e com a concomitncia de outras doenas.

    Outro elemento que reduz a especificidade do teste o avanar da idade, observando-se

    um decrscimo progressivo da especificidade do dmero-D (Righini et al. 2000). Em uma

    srie de pacientes com idade >70anos com suspeio diagnstica de EP, apenas alguns

    pacientes apresentavam nveis de dmero-D normais (Tardy et al.1998). A utilidade do

    dmero-D mostra, ento, inversamente proporcional idade (Berman e Arnsten 2003),

    sendo de pouca utilidade para certificar o diagnstico de EP no idoso, porm sua

    normalidade pode ser utilizada para descartar o diagnstico e orientar diagnstico

    diferencial (Righini et al. 2000).

    EcoDoppler Venoso Colorido dos Membros Inferiores

    O EcoDoppler Venoso Colorido dos Membros Inferiores (EDVC) um exame de

    grande acuidade diagnstica para os pacientes com trombose venosa profunda (TVP)

    dos membros inferiores, local de origem preferencial dos trombos embolizados para o pulmo

    (Goldhaber e Elliot 2003). A sensibilidade do exame est intimamente relacionada aos indcios

    de EP e presena de sinais de TVP. Pacientes com EP e que no apresentem sinais de

    TVP tm uma positividade ao EDVC, que oscila de 10% a 20%. No entanto, na presena de

    manifestaes clnicas de TVP, essa se eleva para 50% (Fedullo e Tapson 2003).

    O EDVC incorpora duas tcnicas ultra-sonogrficas: a ultra-sonografia em tempo real

    e o Color-Doppler Flow. Na avaliao rotineira da presena de TVP, usa-se a compresso

    dinmica das partes moles dos segmentos avaliados, habitualmente os membros inferiores.

    Permite a discriminao entre as veias normais e as ocludas. Os segmentos trombosados

    distinguem-se dos normais pela sua no-compreensibilidade. A avaliao do Doppler colorido

    permite detectar o fluxo venoso espontneo normal e sua variao respiratria e, havendo

  • 17

    obstruo, a sua conseqente alterao (Aksamit 2001). A compressibilidade completa das

    veias excluiu o diagnstico de TVP. Outros critrios diagnsticos tambm foram utilizados,

    como: a ausncia de fluxo ao Doppler colorido, a perda da fase respiratria do fluxo sangneo

    e o contraste espontneo intraluminal (Emmerich 2001).

    A ausncia de anormalidades no EDVC incapaz de descartar o diagnstico de

    EP. Cerca de 20% dos pacientes com suspeita de EP, mas com cintilografia pulmonar

    ventilao/perfuso com critrios diagnsticos e EDVC normal, apresentam EP. Nesses,

    habitualmente, h um trombo residual de difcil identificao (geralmente na panturrilha)

    ou nenhum trombo. (Kearon et al. 1998a). Hull et al. (1983) demonstraram que a

    freqncia de EP com identificao angiogrfica na ausncia de TVP pode chegar a

    30%. Embora a origem dos mbolos geradores de EP predomine nos membros inferiores,

    pode-se ter uma prevalncia de at 7% de EP sintomtica em portadores de TVP nos

    membros superiores (Mustaf et al. 2003).

    Uma vantagem operacional clara para o mtodo, quando aplicado em paciente

    internado em centro de terapia intensiva, a facilidade de poder ser realizado beira do

    leito, com interpretao imediata pelo examinador, alm de no oferecer risco ou toxidade.

    A presena de anormalidades ao EDVC, ou seja, a presena de trombo nos plexos

    venosos ou a no-compressibilidade, associada a um alto ndice de suspeita clnica

    para EP, indicar o tratamento (Elliott 2001).

    A sensibilidade no diagnstico de EP eleva-se com a idade. Em uma srie de 1029

    pacientes avaliados com suspeita de EP, em 874 o EDVC foi diagnstico em 7% daqueles

    com idade

  • 18

    presente, nos troncos centrais das artrias pulmonares. Pode tambm indicar o

    diagnstico de EP, pela identificao de seus sinais indiretos, como a dilatao, a

    disfuno ventricular direita, ou mesmo uma insuficincia valvar tricspide sem correlao

    ao contexto cardiolgico do paciente.

    Ainda que o mtodo exiba uma srie de vantagens potenciais, a literatura aponta

    uma sensibilidade reduzida do ecocardiograma transtorcico (ETT) (50%), com uma

    especificidade de 90% para a EP (Kearon 2003). O ecocardiograma transesofgico

    (ETE), em contrapartida, oferece uma especificidade elevada (90%) para a identificao

    de trombos nos troncos arteriais pulmonares (artria pulmonar, ramo direito e poro

    proximal do ramo esquerdo) e uma sensibilidade ainda pouco determinada, mas que

    fica em torno de 30% (Kearon 2003). Ainda que limitado em sua sensibilidade, o

    ecocardiograma capaz de identificar em 40% desses pacientes, anormalidades no ventrculo

    direito. No paciente internado em centro de terapia intensiva (CTI), que exiba instabilidade

    hemodinmica, o ETT particularmente til na pesquisa etiolgica (Akasamit 2001), alm

    de facilitar no diagnstico diferencial entre outras doenas como: o infarto agudo do

    miocrdio, a disseco aguda da aorta e o tamponamento cardaco (Goldhaber 1998).

    A identificao de hipocinesia da parede livre do VD, com uma mobilidade apical

    normal (sinal de McConnell), um aspecto peculiar da ecocardiografia ao poder

    sugerir o diagnstico de EP, mesmo na ausncia de trombos visualizados

    (McConnell et al.1996).

    observada uma associao entre a trombose venosa e a aterotrombose

    (Prandoni et al. 2003). Na populao idosa, vtima freqente de eventos

    aterotrombticos, o ecocardiograma ser sempre til no apoio diagnstico da EP,

    especialmente naqueles com instabilidade hemodinmica e no diagnstico diferencial

    das doenas intratorcicas; considerando-se que a morte imediata por EP esteja

    intimamente relacionada ao choque obstrutivo ou o infarto de VD.

    A grande prevalncia da disfuno ventricular direita no idoso alerta para a

    impropriedade de se indicar sistematicamente a tromblise nesta populao, caso a

    disfuno conviva com a estabilidade hemodinmica. Berman e Arnsten (2003) sugerem

    que no idoso, sob suspeita de EP, o ecocardiograma no deve ser primordial no

    diagnstico, mas um exame adjuvante, especialmente na estratificao da gravidade e

    no diagnstico diferencial.

  • 19

    A Cintilografia Pulmonar de Ventilao / Perfuso

    A cinti lografia pulmonar de venti lao/perfuso (CPVP) um teste

    freqentemente utilizado para o diagnstico de EP, porm tem seu valor limitado na

    concomitncia de outras doenas pulmonares ou na presena de insuficincia

    respiratria que demande a assistncia ventilatria mecnica. Durante trs dcadas

    ocupou o papel central na sistemtica diagnstica da EP e de grande valor quando

    a sua interpretao definitiva (Fedullo e Tapson 2003). Na presena de uma CPVP

    normal, a EP pode ser excluda e a anticoagulao dispensada (Elliott 2001). A

    interpretao do CPVP atende a critrios padronizados pelo PIOPED que classifica

    os resultados em: normal, inespecfico, baixa probabilidade, probabilidade

    intermediria e de alta probabilidade (PIOPED 1990). Segundo os critrios desse

    estudo marcante, 14% de seus casos foram classificados como de probabilidade

    normal ou inespecfica e 30% como de alta probabilidade. Ainda que tais resultados

    sejam teis para a orientao teraputica, a maioria dos casos (66%) situa-se nas

    faixas de probabilidade baixa e intermediria, que no acrescentar na definio

    diagnstica. Recentemente vem ganhando em importncia a classificao em trs

    modalidades diagnsticas: alta probabilidade, baixa probabilidade e a no-

    diagnstica, o que permite uma maior simplificao de sua interpretao (Perrier 2000).

    Situaes clnicas intercorrentes como: doena pulmonar obstrutiva crnica,

    insuficincia cardaca congestiva, bronquiectasias, pneumonia, doena pulmonar

    intersticial e o cncer de pulmo to freqentes no idoso, podem dificultar o

    diagnstico. Dados do PIOPED revelam que o valor preditivo positivo, a sensibilidade

    e a especificidade so comparveis tanto na populao idosa quanto em pacientes

    mais jovens (Berman e Arnsten 2003; Stein et al. 1991).

    A Tomografia Computadorizada, Ressonncia Nuclear Magntica

    e a Angiografia na Embolia Pulmonar

    A Tomografia Computadorizada representa um avano notvel no diagnstico da EP.

    Permite a visualizao direta do mbolo, com a identificao de anormalidades

    parenquimatosas compatveis com o diagnstico, bem como a indicao de uma alternativa

    diagnstica ao quadro clnico em investigao.

    O mtodo dispe de uma sensibilidade varivel de 57% a 100%, alm de uma

  • 20

    especificidade na faixa de 78% a 100% (Fedullo e Tapson 2003). A tomografia tradicional

    no um mtodo til para a avaliao de pacientes com suspeita de EP, pois no

    permite a opacificao adequada das artrias pulmonares por meio de contraste, uma

    vez que o tempo necessrio para a obteno completa da imagem (cerca de trs minutos)

    por demais prolongado para que se mantenha a concentrao adequada do meio

    contrastante na rvore arterial pulmonar. Tais dificuldades so contornadas com a

    Angiografia Tomogrfica Computadorizada Helicoidal (Angio-TCH), na qual a imagem

    pode ser adquirida durante a suspenso apenas de um ciclo respiratrio, um tempo em

    torno de 20s. A imagem obtida pela rotao do detector ao redor do paciente,

    demandando, um tempo relativamente curto (Rathbun et al. 2000).

    Entretanto, a sensibilidade diferenciada do mtodo circunscreve-se aos embolismos

    dos ramos da pulmonar ou dos ramos segmentares, que chega a 86%. Para os ramos

    subsegmentares, a sensibilidade declina para 21% (Kearon 2003). A percepo dos

    autores atualmente de que apesar de uma grande sensibilidade para trombos proximais,

    a Angio-TCH limitada para a identificao de embolismos subsegmentares (30%)

    (Mullins et al. 2000); em contraponto, o advento recente dos sistemas de multideteco

    possibilita a melhor avaliao dos ramos subsegmentares (Perrier et al. 2001b). Os

    mesmos autores alertam que esta forma de apresentao do embolismo corresponde a

    20% dos casos de EP. Ainda que o imbrglio hemodinmico seja reduzido neste grupo,

    sua recorrncia elevada, no se devendo subestim-la. Isto posto, sugere-se cautela

    na excluso de EP, quando pela normalidade da Angio-TCH. A literatura afere em 5% a

    incidncia de trombos na arteriografia pulmonar quando, tanto a Angio-TCH quanto a

    CPVP e o EDVC forem normais (Perrier et al. 2001b). A tcnica de realizao do exame

    inclui o uso do contraste iodado em infuso venosa contnua de 100ml a 150ml, a um

    fluxo de 3ml/s a 4ml/s. Uma limitao tangvel desta tcnica na populao idosa o

    eventual dano funo renal, freqentemente mencionado ao se justificar os riscos

    arteriografia pulmonar. A Angio-TCH , portanto, um mtodo em evoluo quanto sua

    posio na sistemtica diagnstica da EP. A identificao de trombos na rvore arterial

    pulmonar diagnstica, porm a Angio-TCH normal de forma alguma capaz de excluir

    o diagnstico, dada a sua baixa sensibilidade para trombos perifricos. (Perrier 2000).

    A Ressonncia Nuclear Magntica tem sido bem menos avaliada em comparao

    ao Angio-TCH, ainda que possa oferecer uma acuidade semelhante. Os resultados iniciais

  • 21

    no foram encorajadores, pela freqncia de artefatos causados pelos movimentos

    respiratrios e pela concentrao inadequada de contraste na regio do trombo. Todavia,

    em 1997, o desenvolvimento de novos equipamentos, associado a mtodos de infuso

    do gadolinium (contraste magntico), vem permitindo uma melhor resoluo na aquisio

    de imagem em apenas um ciclo respiratrio (Meaney et al. 1997).

    A angiografia pulmonar (AGP) de h muito considerada o padro-ouro do

    diagnstico da EP, alm de ser a nica modalidade diagnstica capaz de ser

    suficientemente sensvel para identificar a presena de mbolos nas artrias pulmonares

    subsegmentares, ainda que a sensibilidade nesse nvel tenha uma variao intra-

    observador. A sensibilidade e a especificidade do mtodo no podem ser formalmente

    avaliadas por se tratar de exame de referncia, entretanto avaliaes baseadas no

    seguimento clnico aferiram a sensibilidade em torno de 98% e a especificidade na faixa

    de 94% a 98% (Donkers-van Rossum 2001). Por ser um exame invasivo e depender

    intensamente de equipamentos especiais e de recursos humanos diferenciados, a

    angiografia pulmonar tem sido reservada para situaes especiais, quando o diagnstico

    por mtodos no-invasivos no alcanado (Stein et al.1992).

    As contra-indicaes relativas para o exame compreendem o risco de sangramento

    e a insuficincia renal. Suas complicaes incluem arritmias, insuficincia renal,

    hematomas inguinais e, eventualmente, a morte. Devido s peculiaridades do teste,

    esse vem sendo evitado no paciente idoso, ainda que essa tendncia seja desprovida

    de um maior fundamento. Devido mortalidade diferenciada da EP no idoso, os eventuais

    riscos da AGP, nessa faixa etria, no devem impedir o seu procedimento, caso haja a

    necessidade diagnstica (Berman e Arnsten 2003).

    2.4. Tratamento

    Apesar dos avanos tecnolgicos dos ltimos anos, a mortalidade geral da

    EP ainda se encontra em uma faixa de 15% a 20% (Goldhaber et al.1999;

    Volschan et al. 2000). O conhecimento de um conjunto de fatores de risco, situaes

    corriqueiras e predisponentes como: idade avanada, cirurgias de grande porte, neoplasia,

    imobilizao conseqente a fraturas e outras, permitem antever a probabilidade de EP

    nesses indivduos (Kearon 2003). Portanto, como tanto a TVP como a EP raramente se

  • 22

    apresentam clnica ou laboratorialmente de maneira inequvoca e a abordagem preventiva

    sempre ser de extrema valia (Goldhaber e Elliot 2003). Da mesma forma, a possibilidade

    da EP de se apresentar primeiramente como macia, gerando instabilidade

    hemodinmica, d teraputica um cunho emergencial (Geerts et al. 2001).

    Preveno

    A teraputica da EP compreende o tratamento e a preveno da TVP. Dessa forma

    o tratamento mais efetivo para EP a preveno da formao do trombo no leito venoso

    profundo. Vrios elementos farmacolgicos e mtodos mecnicos so capazes de reduzir

    a formao do trombo e diminuir a mortalidade conseqente EP. Todavia, nenhuma

    dessas estratgias foi capaz de reduzi-la ao extremo. Os regimes farmacolgicos de

    maior efetividade para a preveno da TVP so aqueles que administram a heparina

    no-fracionada (HNF) em baixas doses (5.000 unidade a cada 12 horas), a heparina de

    baixo peso molecular (HBPM) ou o warfarin. Paradoxalmente, a importncia da preveno

    da TVP e da EP no uma prtica sistemtica naqueles que exibem fatores

    predisponentes. Caiafa et al. (2002), no Registro Brasileiro, avaliando 27450 pacientes

    atendidos em trs hospitais tercirios brasileiros e com algum nvel de risco para o TEV,

    constataram que 53,4% desses no receberam qualquer medida profiltica.

    A HNF, via subcutnea na dose de 5.000 unidades a cada 12 horas, mostra-se

    eficaz na reduo do risco de EP, no entanto sua recomendao circunscreve-se a pacientes

    de risco moderado como aqueles submetidos a cirurgias gerais ou em pacientes clnicos,

    incluindo os idosos hospitalizados portadores de doenas agudas (Bergman e Neubart 1996).

    As heparinas de baixo peso molecular exibem vantagens adicionais em relao heparina

    no-fracionadas; essas incluem uma maior biodisponibilidade e uma meia-vida maior, o

    que permite que sejam administradas duas ou trs vezes por dia (Columbus

    Investigators 2004). Ambas dispensam controle laboratorial. O warfarin, um composto

    cumarnico, menos utilizado para a profilaxia de curta durao para a TVP, porque

    apresenta em sua farmacodinmica um retardo em atingir seu efeito anticoagulante.

    Necessita de controle ostensivo do seu efeito teraputico atravs de dosagens

    freqentes do INR (International Normal Ratio). Apesar de associar-se freqentemente

    a complicaes hemorrgicas, o uso crnico do warfarin bastante apropriado para

    prevenir a formao de trombos (NIH Consensus Development 1986).

  • 23

    A preveno mecnica da TVP pode ser obtida com a utilizao de dispositivos de

    compresso pneumtica ou pelo uso de meias elsticas. Os primeiros so to eficazes

    quanto as HBPM na preveno de TVP das panturrilhas, tendo como contra-indicaes

    ao seu uso a doena arterial perifrica e lceras de extremidades. As meias elsticas

    proporcionam uma compresso externa dos membros inferiores progressivamente

    menor da poro mais distal para a proximal. So efetivas na preveno da TEV

    (Geerts et al. 2001).

    Terapia medicamentosa

    A utilizao de anticoagulantes capaz de diminuir a recorrncia de trombos,

    prevenir a ampliao de trombos j existentes e reduzir a incidncia de EP em 60% a

    70% (Collins et al.1986). Trata-se da principal estratgia teraputica da EP e deve ser

    empreendida em todos os pacientes, com exceo daqueles que apresentem

    sangramento, afeces intracranianas como hemorragias ou neoplasia. Todo paciente

    sob o uso de anticoagulantes tem um risco majorado de sangramento, mas os idosos

    so especialmente suscetveis a essa complicao Essa populao apresenta um risco

    diferenciado de sangramento, mesmo aps o controle de qualquer eventual comorbidade.

    Na pessoa idosa, freqentemente a terapia anticoagulante interrompida apesar

    de ser indicada universalmente nos pacientes portadores de EP, incluindo o idoso

    (Kuijer et al. 1999). Um menor uso de anticoagulantes no idoso pode ser um fator contributivo

    para uma maior taxa de mortalidade nessa faixa etria. O tempo ideal do uso do

    cumarnico ainda suscita controvrsias, aps tentativas de abrevi-lo de seis meses para

    seis semanas, observou-se que a taxa de recorrncia era menor naqueles submetidos a

    um perodo maior de tratamento (Schulman et al. 1995; Schulman et al. 1997).

    A administrao parenteral da HNF comprovadamente capaz de prevenir a

    recorrncia da EP e a morte. lcito administr-la j nas primeiras manifestaes clnicas

    que indique a ocorrncia da doena. Devido ao efeito teraputico ser varivel entre os

    indivduos, recomenda-se a monitorao sistemtica do Tempo Parcial de Tromboplastina

    Ativado (TPTa) com a manuteno de uma razo em torno de duas vezes e meia o

    padro (Hull e Pineo 2004).

    As HBPM so atualmente preferidas s HNF, por serem seguras, efetivas e

    dispensarem monitoramento laboratorial. Situaes como sangramentos graves,

  • 24

    trombocitopenia e osteoporose, so menos freqentes com as HBPM do que com a

    heparina no-fracionada. Essa ainda que tenha estabelecido sua eficcia ao longo de

    meio sculo, h uma tendncia atual em substituir o predomnio do seu uso pelo das

    HBPM (Simonneau et al. 1997; Hull e Pineo 2004).

    Quando o nvel teraputico atingido, inicia-se o anticoagulante oral. Eventualmente

    pode-se utilizar anticoagulao prolongada com heparinas, habitualmente as de baixo

    peso molecular, se houver recorrncia de trombos em vigncia de warfarin, situao

    encontrada em portadores de neoplasias (Piccioli et al. 1996).

    A administrao de warfarin deve superpor o uso da heparina por alguns dias,

    porque a inibio das vias metablicas da vitamina K, alm de reduzir a disponibilidade

    de fatores de coagulao, pode gerar trombose pela reduo dos nveis da protena C

    (Crowther et al. 1999). O warfarin pode exibir interao medicamentosa com frmacos como

    o alopurinol, a amiodarona, a cimetidina, a quinidina, os hipoglicemiantes orais, os antibiticos

    e outros. Assim, feita um controle estreito do INR se faz necessrio, especialmente no

    idoso, dada a sua maior sensibilidade aos efeitos do warfarin. (Gurwitz et al. 1992).

    O perodo ideal de uso do anticoagulante oral desconhecido. A partir de um

    primeiro episdio de EP, a recorrncia reconhecidamente maior quando o uso se

    estende a apenas seis semanas, quando comparado h seis meses (Schulman et al. 1995).

    Em situaes nas quais haja recorrncia da EP e da TVP, a anticoagulao

    recomendada por um perodo longo e indefinido (Schulman et al. 1997). Na presena

    de um fator de risco reversvel, a permanncia do anticoagulante oral por um perodo

    maior que seis meses recomendada at o seu eventual controle.

    O risco de sangramento no uso do warfarin diretamente proporcional intensidade

    do seu efeito anticoagulante; a idade >80 anos aumenta esse risco, (Gurwitz et al. 1992)

    principalmente quando h a concomitncia de doena neurolgica ou risco de quedas.

    Terapia Tromboltica

    De uma maneira diferente da heparina e do warfarin, cujo efeito essencial a

    anticoagulao, os trombolticos agem pela dissoluo dos cogulos venosos e mbolos

    pulmonares (Meneveau et al. 1993). Devido grande taxa de complicaes, esses

    agentes so habitualmente reservados a pacientes que exibam instabilidade

    hemodinmica conseqente EP macia. O objetivo da terapia tromboltica obter

  • 25

    a dissoluo rpida do trombo embolisado, e ento, reverter a disfuno ventricular

    direita. A vantagem de administrar trombolticos em pacientes que apresentem

    disfuno ventricular direita na ausncia de instabilidade hemodinmica

    controvertida (Goldhaber et al. 1993).

    Diversos agentes trombolticos como a uroquinase, a estreptoquinase (STK) e a

    alteplase, mostraram efeito ltico semelhante na EP. A STK tem a vantagem de possuir

    um custo menor, mas pode ser ineficaz em pacientes que tenham ttulos elevados de

    anticorpos antiestreptococcus, devido a uma infeco recente. Apesar de ser bem

    estabelecida a capacidade dos trombolticos em corrigir os distrbios hemodinmicos

    da circulao pulmonar, seu efeito sobre a EP recorrente ou sobre a mortalidade de um

    evento de EP macia ainda no foi bem estabelecido (Arcasoy e Kreit 1999).

    O uso de agentes trombolticos est associado a um incremento de mais de trs

    vezes no risco de sangramento, quando comparado com a teraputica anticoagulante

    com a heparina. O sangramento maior, definido como uma hemorragia fatal, um

    sangramento intracraniano ou um sangramento que requeira atendimento cirrgico ou

    transfuso aferido em 12%, qualquer que seja o agente tromboltico usado. A ocorrncia

    de sangramentos intracranianos oscila entre 1% a 2% e tende a ser mais freqente na

    populao idosa, porm tais dados so baseados em estudos de trombolticos no infarto

    agudo do miocrdio, que utilizaram doses maiores que as usadas na EP. Em geral, os

    idosos recebem a medicao trombolticas numa proporo seis vezes menor que a

    populao mais jovem, pelo receio de um sangramento grave (Weaver et al. 1991,

    Gisselbrecht et al. 1996).

    No idoso, a prevalncia de disfuno ventricular direita majorada pela presena

    de doena cardaca e pulmonar. A maior controvrsia para o uso de trombolticos na EP

    refere-se aos pacientes normotensos, com evidncias de disfuno do VD, que podem

    representar 40% a 50% dos casos (SBC 2004). Nesse grupo, a tromblise melhorou a

    perfuso na cintilografia pulmonar, a disfuno de VD no ecocardiograma e a resoluo

    do trombo na arteriografia, mas no reduziu a mortalidade, quando comparada heparina

    (Arcasoy e Kreit 1999). controversa a indicao de trombolticos quando

    identificada isoladamente a disfuno de VD, na ausncia de instabilidade

    hemodinmica (Kasper et al. 1997).

  • 26

    Intervenes Mecnicas

    A insero de um filtro na veia cava inferior (FVCI) tem o objetivo de evitar que

    mbolos migrem para os pulmes, pois predominantemente os mbolos originam-se

    dos membros inferiores. A insero do FVCI eficaz na preveno da recorrncia da

    EP e do bito a ela relacionado no perodo intra-hospitalar e a partir de ento. A incidncia

    da recorrncia aps a instalao do filtro varia de 2,6% a 5,6%, sem nenhuma diferena

    significativa entre os diversos modelos disponveis. As razes da recorrncia so: a

    migrao do filtro na luz da cava inferior, a instalao inadequada, a formao de trombos

    a partir do filtro, a filtrao inadequada do material emblico e a trombose da cava

    proximal ao ponto de implantao (Decousus et al. 1998). Dessa forma se no houver

    nenhuma inconvenincia, a anticoagulao deve ser mantida.

    As indicaes para o implante do FVCI abrangem os pacientes com trombose

    comprovada das extremidades inferiores, nos quais o uso do anticoagulante seja contra-

    indicado, que tenham indicao para uma anticoagulao prolongada e que, no entanto,

    apresentem uma complicao hemorrgica de maior importncia ou caso haja recorrncia

    apesar de uma ao anticoagulante adequada, documentada por exames laboratoriais

    (White et al. 2000).

    A eficcia do uso prolongado do FVCI ainda incerta uma vez que esse no

    interfere na formao de trombos nem no desenvolvimento da circulao colateral. Aps

    um perodo de um ano, aps a insero do FVCI, no h reduo significativa na incidncia

    de reinternao por EP (White et al. 2000). Em idosos que tenham sido submetidos insero

    dos FVCI, a mortalidade em dois anos chega a atingir 50% (Walsh et al.1995), o que

    traduz que o dispositivo seja usado em pacientes com uma srie diversa de comorbidades

    (White et al. 2000). A morte relacionada ao implante do FVCI rara, ainda que situaes

    como a migrao do filtro ou perfurao da cava inferior possam ocorrer, mas sem

    conseqncias significativas. (Becker et al. 1992). Apesar de ainda no haver um

    conhecimento devidamente sedimentado sobre o uso do FVCI e suas conseqncias,

    em pacientes idosos nos quais freqentemente a anticoagulao est contra-indicada,

    o dispositivo mostra-se como uma opo til e capaz de reduzir tanto a morbidade

    quanto a mortalidade imediata (White et al. 2000).

  • 27

    3. Metodologia

    3.1 Populao amostral

    No perodo transcorrido entre maro de 2000 e maio de 2004 foram internados

    1492 pacientes no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Prontocor, filial Lagoa,

    com idade variando de 65 anos a 98 anos (mdia 80 9 anos).

    Dessa populao de pacientes internados nesse perodo, foi selecionado um grupo

    amostral de 43 indivduos com certeza diagnstica de embolia pulmonar, para se avaliar

    a mortalidade da coorte e os fatores a ela associados. Trinta e um pacientes eram do

    sexo feminino e 12 do masculino. A observao se iniciou na internao no CTI, sendo

    os pacientes includos no estudo a partir do diagnstico de EP e findou aps seis meses

    de acompanhamento, desde a alta hospitalar ou na eventualidade do bito. O tempo

    mdio de internao no CTI foi de 15 17 dias (mnimo de 03 e mximo de 110 dias).

    Durante o perodo foram identificadas 161 variveis de forma cotidiana e

    concomitante ao atendimento. Desse total, foram consolidadas 30 variveis dicotmicas

    e 4 contnuas, que ento foram submetidas avaliao de sua associao com a

    mortalidade. A amostragem aferida fez parte do Estudo Multicntrico de Embolia Pulmonar

    (EMEP); teve seu protocolo submetido avaliao do Comit de tica em Pesquisa do

    Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro sob o nmero

    054/04 sendo aprovado (Anexo A), segundo os termos da Resoluo n 196/96 do

    Conselho Nacional de Sade.

    Em todos os pacientes includos no estudo foi confirmado o diagnstico de EP no

    CTI do Hospital Prontocor, e os demais pacientes internados na unidade exibiram um

    universo de 20 diagnsticos diversos no momento da alta (Tabela 1).

  • 28

    3.2 Mtodos

    A definio de idoso

    No presente estudo o idoso foi definido como aquele indivduo com idade igual ou

    superior a 65 anos, uma vez que esta faixa freqentemente adotada pelos autores da

    literatura mdica.

    A alta probabilidade clnica para o diagnstico de embolia pulmonar

    Foram considerados como de alta probabilidade clnica, os pacientes que exibiam

    as manifestaes clnicas definidas por Aksamit (2001): dor torcica; taquicardia

    (freqncia cardaca acima de 100 batimentos por minuto); sncope; dispnia; taquipnia

    (quando a freqncia respiratria elevava-se acima de 20 respiraes por minuto); tosse;

    cianose; febre (com temperatura axilar acima de 38C); hipotenso (quando a presso

    arterial sistlica achava-se

  • 29

    hemoptico. Tais caractersticas foram devidamente registradas em uma ficha de coleta

    de dados (Anexo B).

    A confirmao do diagnstico de embolia pulmonar

    Os critrios diagnsticos acolhidos para EP neste estudo foram os utilizados no

    estudo Multicntrico de Embolia Pulmonar (EMEP) (Volschan et al. 2000). A partir de

    um quadro clnico de alta probabilidade de EP, os pacientes foram submetidos

    confirmao diagnstica; utilizando-se um ou mais dos critrios a seguir:

    1. Visualizao do trombo em artria pulmonar por meio de:

    Angiografia pulmonar

    Angiotomografia computadorizada do trax

    Angiorressonncia do trax

    Ecocardiograma bidimencional transtorcico ou transesofgico

    2. Visualizao do trombo ou perda da compressibilidade de veias do sistema venoso

    profundo atravs do EcoDoppler color venoso de membros inferiores, associada

    suspeita clnica de embolia pulmonar.

    3. Alta probabilidade de embolia pulmonar na cintilografia pulmonar de ventilao e

    perfuso.

    Critrio de incluso no estudo:

    Indivduos idosos com Embolia Pulmonar confirmada a partir da internao no

    Centro de Terapia Intensiva.

    Critrio de excluso do estudo

    Pacientes includos previamente no estudo, que porventura fossem re-internados

    com a recidiva de embolia pulmonar.

    Caractersticas Clnicas na Internao no CTI

    O APACHE II

    O APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) foi

    calculado em todos os pacientes, sendo o seu valor anexado ao pronturio do

    paciente (Knaus et al. 1985).

  • 30

    A avaliao propedutica

    A partir da suspeita diagnstica baseada em uma alta probabilidade clnica, 43

    pacientes tiveram o diagnstico de EP confirmado, com uma seqncia diagnstica que

    compreendia submet-los : dosagem do dmero-D, eletrocardiograma, gasometria

    arterial, telerradiografia de trax, ecocardiograma transtorcico e ecoDoppler venoso

    colorido dos membros inferiores. Para a confirmao diagnstica, utilizou-se o

    ecocardiograma transesofgico, a cintilografia pulmonar, a ventilao/perfuso, a

    angiotomografia ou a angiorressonncia de trax.

    Os fatores de risco para embolia pulmonar

    Os fatores de risco para Embolia Pulmonar e as caractersticas clnicas registradas

    foram: idade, ocorrncia de eventos tromboemblicos prvios, viagens terrestres ou

    areas mais duradouras que cinco horas nos ltimos 7 dias, fraturas com imobilizaes

    prolongadas (mais de 72 horas), terapia de reposio hormonal, uso de contraceptivos,

    cor pulmonale crnico, tabagismo, neoplasias, insuficincia cardaca congestiva, doena

    cerebrovascular, fibrilao atrial, hipertenso arterial sistmica, doena coronariana,

    doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes mellitus, obesidade, insuficincia cardaca

    diastlica, doena orovalvar, hipotiroidismo, taquiarritmias, uso de marca-passo definitivo,

    doenas articulares, quadros demenciais e pneumopatias infecciosas. A ocorrncia de

    fibrilao atrial foi registrada e considerada em conjunto quer fosse aguda, paroxstica

    ou crnica e considerada para anlise se sua ocorrncia fosse conseqente ao episdio

    emblico.

    Exames laboratoriais

    Dmero-D

    Na totalidade dos casos, o dmero-D foi aferido atravs dos mtodos do Ltex

    (36 casos), ELISA (06 casos) e a Tubidimetria, (em apenas 1 paciente). Os valores-

    limite da normalidade so apresentados abaixo:

    Mtodo da Aglutinao pelo Ltex: inferior a 0,5g/ml

    Mtodo do Imunoensaio ELISA: de 68ng/dl a 494ng/dl

    Mtodo da Turbidimetria: Valor inferior a 500mcg/dl

  • 31

    Enzimas cardacas

    Os pacientes foram submetidos dosagem srica de enzimas creatinino-

    fosfoquinase frao MB e da Troponina I, com os seguintes limites utilizados pelo

    Laboratrio de Anlises Clnicas do Hospital Prontocor:

    Creatinino-fosfoquinase frao MB: at 25UI/L, ou 6% da Creatinino-fosfoquinase total

    Troponina I: menor que 0,4UI/dl

    Eletrocardiograma

    Foram consideradas como anormalidades ao eletrocardiograma compatveis com

    o diagnstico de EP, as arrolados abaixo, com a ressalva de que a alterao

    eletrocardiogrfica foi considerada para anlise, caso fosse entendida com conseqente

    ao episdio de EP. Os eletrocardiogramas obtidos no seguimento dos pacientes no

    foram considerados na anlise de dados.

    Diagnsticos eletrocardiogrficos considerados como compatveis com o

    diagnstico de EP:

    1) Padro S1 Q3 T3 (Sinal de McGuinn-White) (Stein et al. 1991)

    2) Inverso da onda T em precordiais direitas com ou sem alteraes do segmento

    ST (supra ou infradesnivelamento)

    3) Distrbio de conduo: Bloqueio do Ramo Direito (BRD) I a III graus

    4) Desvio de eixo

    5) Desvio do eixo eltrico para a direita com ou sem padro S1Q3

    6) P pulmonale

    7) Arritmias

    a) Taquicardia sinusal (FC>100 bpm)

    b) Arritmias atriais (fibrilao e flutter)

    Gasometria arterial

    A gasometria arterial estabeleceu o diagnstico de hipoxemia quando a tenso parcial

    de O2 (PaO

    2) esteve abaixo de 60mmHg. Nos casos em que foi necessria a suplementao

    de oxignio, esta no foi interrompida para a coleta do sangue arterial. Foram consideradas

    como valores normais da gasometria arterial as seguintes faixas adotadas pelo Servio de

    Laboratrio e Patologia Clnica do Hospital Prontocor; para a PaO2 foram utilizados os

  • 32

    limites definidos segundo frmula de correo para a idade (David 2001):

    Ph = 7,35-7,45

    PaO2 = 100 - (0,43 x idade em anos) mmHg

    PaCO2 = 35-45mmHg

    Telerradiografia de trax

    A telerradiografia de trax foi obtida em todos os pacientes e avaliada em sua

    normalidade ou pela presena das seguintes anormalidades: atelectasia, infiltrado

    pulmonar, derrame pleural, elevao de uma das hemicpulas diafragmticas ou a

    oligoemia. Quando no foi alcanada nenhuma concluso diagnstica, o resultado foi

    anotado como inespecfico (Stein et al. 1991).

    Ecocardiograma bidimensional com Doppler

    O ecocardiograma foi utilizado nas modalidades transtorcica e transesofgica e

    teve como critrios diagnsticos: a visualizao de trombos nas cavidades direitas, nos

    vasos arteriais pulmonares centrais ou a demonstrao de alteraes hemodinmicas

    indiretas no ventrculo direito, que sugerissem embolia pulmonar. Estes parmetros,

    ditos indiretos so: a dilatao, a disfuno ventricular direita ou uma regurgitao

    tricuspdea grave (Kearon 2003), que aluda a hipertenso arterial sistlica na pulmonar

    estimada, calculada pela equao abaixo (Oh 1989):

    PAP = VRT x 4 + PAD

    PAP Presso arterial sistlica na artria pulmonar

    VRT Velocidade de regurgitao tricspide

    PAD Presso no trio direito*

    * Pode ser estimada observando a jugular interna beira do leito (faixa de variao entre 10mmHg e 14mmHg)

    O ecocardiograma transtorcico foi realizado em todos os pacientes. A identificao

    de uma frao de ejeo 40% definiu a presena de disfuno ventricular esquerda. A

    frao de ejeo foi calculada atravs da equao abaixo:

    Frao de Ejeo: Volume diastlico do VE Volume sistlico do VE

    Volume diastlico do VE

    VE Ventrculo Esquerdo

  • 33

    Volume ventricular estimado pelo mtodo de Teichholz atravs da medida dos

    dimetros do ventrculo esquerdo (D) pelo modo M (Takemoto et al. 2003):

    Volume = {7,0 (2,4+D) X D3 }

    A modalidade transesofgica foi utilizada na complementao da transtorcica,

    para a confirmao diagnstica.

    EcoDoppler venoso colorido

    O ecoDoppler venoso colorido dos membros inferiores foi realizado em 41 dos

    pacientes, com o intuito de diagnosticar a trombose venosa profunda (TVP). Foram

    considerados critrios diagnsticos de TVP: a presena de trombo no lmen venoso ou

    a no-compressibilidade do segmento venoso estudado, atravs da compresso dinmica

    das partes moles adjacentes.

    Cintilografia pulmonar de ventilao e de perfuso

    A cintilografia pulmonar foi considerada de alta probabilidade quando registrou a

    presena de mais de dois defeitos de perfuso abrangendo, uma poro maior que

    75% de um segmento, sem a devida alterao na fase de ventilao ou na telerradiografia

    de trax, definindo uma alta probabilidade cintilografia para EP (PIOPED 1990).

    Angiotomografia de trax

    A angiotomografia foi realizada em 19 pacientes, sendo considerada diagnstica

    quando identificou a presena de falhas na visualizao de pores da rvore arterial

    pulmonar aps a injeo de contraste radiopaco em veia perifrica.

    Angiorressonncia

    Apenas um paciente foi submetido angiorressonncia e o critrio diagnstico de

    EP foi a presena de trombo na rvore arterial pulmonar. O mtodo foi circunscrito a

    1 paciente, que apresentou histria de alergia ao contraste iodado (Kearon 2003).

  • 34

    O diagnstico

    Considera-se EP a partir de uma alta probabilidade clnica caracterizada por

    manifestaes tambm arroladas no item 3.3 e definidas por Aksamit (2001), aliadas

    comprovao diagnstica, segundo os critrios utilizados no EMEP (Volschan et al.

    2000) e j descritos anteriormente.

    O fluxograma diagnstico

    A partir da internao no CTI, nos 1492 pacientes idosos admitidos no perodo de

    observao, foi verificada a alta probabilidade clnica de EP de forma emprica, utilizando-se

    as manifestaes clnicas definidas anteriormente (Aksamit 2001; Carvalho et al. 2005) e

    esquematizadas no fluxograma diagnstico do Anexo D. Os critrios diagnsticos foram

    aplicados e foi considerado como confirmado o diagnstico de EP quando fossem

    identificados um ou mais critrios comprobatrios. Aps a verificao de sinais clnicos

    que indicassem a probabilidade clnica do diagnstico de EP, de fatores de risco para a

    EP e a excluso da possibilidade de um diagnstico alternativo mais pertinente, todos

    os pacientes foram ento avaliados quanto ao eletrocardiograma, gasometria arterial e

    radiogrfica de trax.

    Para a confirmao diagnstica, utilizou-se inicialmente o ecoDoppler venoso

    colorido e o ecocardiograma transtorcico. A partir da presuno do assentamento do

    trombo, se nos vasos arteriais centrais (pela presena de hipotenso arterial, sinais de

    sobrecarga ou disfuno de ventrculo