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“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS
Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente
Módulo de Neonatologia
Mauricia Cammarota
Sinais de alarme
Diagnóstico pré-natal. Salivação excessiva ou dificuldade de
progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma
Atresia de esôfago
Introdução e epidemiologia
“Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula”
Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo
masculino Origem embriológica: 4ª. semana
Epidemiologia Associação de anomalias congênitas:
em 40 a 60% dos casos;
Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas;
Associação mais comum: VACTERL
Classificação
Manejo neonatal Diagnóstico pré-natal ou nas
primeiras horas de vida; Aspiração do coto esofágico
superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias
com fístula; Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico Ideal: anastomose primária dos
cotos esofágicos. Ligadura da fístula tráqueo-
esofágica Desafio:
Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos
Tratamento cirúrgico Para os pacientes distância entre
os cotos maior que 2 corpos vertebrais: Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de
segmento digestivo para reconstrução esofágica
Novas técnicas
Atresias intestinais
Atresias duodenais
Atresias jejunais e ileais
Diagnóstico e tratamento Vômitos biliosos precoces ou
tardios Diagnóstico simples:
Radiografia simples de abdome Tratamento:
Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica
Ideal: anastomose primária
Diagnóstico diferencial
Megacólon congênito
Hérnia diafragmática congênita
Anatomia Hérnia de Bochdalek
Hérnia clássica Eventração diafragmática Hérnia de Morgagni
3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico pré-natal Baseado em:
Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica
Programação do parto: Não há evidência sobre a
superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Desafios A mortalidade e a morbidade
permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis
Abordagem pré-natal e cuidados perinatais
Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.
Momento operatórioLate versus early surgical correction for congenital
diaphragmatic hernia in newborn infants
Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.
Pós operatório Entendimento do fim do período de
“lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita)
ONi: Estudos randomizados não mostram
impacto na mortalidade;
Diretrizes no tratamento Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar
grave ON + inotrópicos de acordo com
acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar
Atenção particular a função do VD
Risco x volume pulmonar
VP >25% Baixo risco VP entre 20 e 25% Risco intermediário VP entre 15 e 20% Alto risco VP entre 10 e 15% Risco extremo VP < 10% Hipoxia letal
Eventração
Necessário diagnóstico diferencial Possibilidade de correção fora do
período neonatal. Observação do comportamento
clínico e respiratório do paciente
Gastrosquise e onfalocele
Epidemiologia Incidência combinada de onfalocele e
gastrosquise 1:2000 Distribuição semelhante entre os sexos
onfalocele 1,5:1 Distribuição geográfica e racial
semelhante Incidência de anomalias associadas a
onfalocele varia de 35 a 81%
O que é crucial? Diagnóstico pré-natal da gastrosquise
Grau de inflamação e comprometimento intestinal
Suspeita de atresia intestinal associada
Referência para um centro com equipe treinada
Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.
Manejo neonatal Atendimento ao RN evitando
contaminação
Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico
Onfalocele: proteção semelhante
Manejo neonatal
Manejo neonatal Posicionamento precoce de um
SOG grossa
Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg
Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Pós-operatório gastrosquise Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo:
Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana
a 10 dias. Mesmos princípios de preservação do
coto.
Resultado
Anomalias anorretais
Diagnóstico Ao nascimento Observação do períneo:
Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina
(menino)
Palpação do sacro Observação dos glúteos
Observação do períneo
Anomalias no sexo masculino
Anomalias no sexo masculino
Anomalias no sexo feminino
Anomalias baixas
Anomalias intermediárias
Anomalias altas
Diagnóstico inicial
Quem precisa de uma colostomia?
“Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”
Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina:
evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia
<1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência
de anomalia intermediária ou alta: colostomia
Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia
Tratamento
Tratamento