Ambulatorial Nome do plano:Hospitalar

MA

I/17

Segmentação:

EMPRESA CONTRATANTE

PLANO DE SAÚDE CONTRATADO

DADOS DO FUNCIONÁRIO

CEP: -

Nome da mãe:

Estado Civil: Solteiro Casado DivorciadoUnião estável Viúvo

Data

/ /

Recebimento/Doctor Clin - Nome/carimbo

Local

Empresa contratanteAssinatura

Data

/ /

Assinatura do Bene�ciário

Razão Social:

Nome do bene�ciário titular:

Email: Telefone:

Matrícula na empresa: Função: Data admissão: / /

Logradouro(Rua, AV): Nº: Complemento:

Bairro: UF:Cidade:

Sexo: M F

Data de nascimento: / /

Para preenchimento caso a empresa possua mais de um plano na mesma segmentação ou para plano exclusivamente odontológico:

DADOS DO(S) DEPENDENTE(S)

- Todos os campos são de preenchimento obrigatório. Os dados informados são de responsabilidade da empresa contratante.- A efetivação da solicitação está condicionada ao correto preenchimento do formulário.- A validade da Proposta de Adesão será de 30 dias, contados a partir da data de preenchimento/assinatura do bene�ciário.- Absorção de carências conforme regras da Operadora e mediante documentação comprobatória anexada.

Declaramos para os devidos �ns que o Proponente Bene�ciário Titular é funcionário, e que os dependentes declarados possuem vínculos legais com o mesmo.

- É obrigatório o envio da Carta de Orientação ao Bene�ciário e Declaração de Saúde, EXCETO para inclusão de: Bene�ciários vinculados a contratos com 30 vidas oumais, em até 30 dias da admissão na empresa; Recém-nascido cadastrado nos primeiros 30 dias do nascimento; Plano exclusivamente odontológico (Odonto Flex).

Anexar documentação comprobatória de vínculo, conforme RN 195 da lei 9656/98.Titular: GFIP com Protocolo de Conectividade ou CTPS para funcionários e contrato para estagiários.Dependentes conforme previsto em contrato: Esposo(a), Companheiro(a) - Certidão de Casamento ou União Estável; Filhos(as) - Certidão de Nascimento ou RG; Enteados(as) - Certidão de Nascimento ou RG e vínculo matrimonial da mãe ou pai com o titular; Netos(as) - Certidão de Nascimento.

Inclusão somente de dependente(s) para titular já cadastrado.

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Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:

2

1

3

4

Data de Nasc. Sexo Parentesco

M

F D E

A B C

M

F D E

A B C

M

F D E

A B C

M

F D E

A B C

Esposo(a) Companheiro(a) Filho(a)Parentesco: Enteado(a)D Neto(a)EA B C

PROPOSTA DEADESÃO EMPRESARIAL

VIA ÚNICAFormulário, anexos e demais

documentos originais com o Contratante.

Validade condicionada achancela de recebimento pela Doctor Clin.

Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:

Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:

Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:

CPF: - CNS (Cartão Nacional de Saúde)