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ENCONTRO ANS EDIÇÃO SUL DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS Agosto de 2011

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ENCONTRO ANSENCONTRO ANS

EDIÇÃO SULEDIÇÃO SUL

DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANSDIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS

Agosto de 2011Agosto de 2011

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2

DADOS NIP - BRASILDADOS NIP - BRASIL

BRASIL 2010

TOTAL %NÚCLEO 3659 27,5RVE 8221 61,8NP 1158 8,7

BRASIL 2011

TOTAL %

NÚCLEO 2281 18,4RVE 8197 66,13

NP 1918 15,47

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3

DADOS NIP - RSDADOS NIP - RS

NÚCLEO RS 2010

TOTAL %NÚCLEO 60 68RVE 23 26,14NP 4 4,55

NÚCLEO RS 2011

TOTAL %

NÚCLEO 61 21,18RVE 151 52,43

NP 47 16,32

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DADOS NIP - PRDADOS NIP - PR

NÚCLEO PR 2010

TOTAL %NÚCLEO 172 36,21RVE 254 53,47NP 48 10,11

NÚCLEO PR 2011

TOTAL %

NÚCLEO 122 18,35RVE 352 52,93

NP 145 21,8

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ENCONTRO ANSENCONTRO ANS

EDIÇÃO SULEDIÇÃO SUL

- INDICADOR NIP -- INDICADOR NIP -

DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANSDIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS

Agosto de 2011Agosto de 2011

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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como uma de suas missões regular as operadoras de planos privados de assistência. Para tanto, a ANS através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) implantou o Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), uma ferramenta de gestão do processo fiscalizatório do setor suplementar, que dentre suas funções registra informações e reclamações feitas pelos consumidores de planos de saúde;

Através desse mecanismo direto com o consumidor, a DIFIS

instituiu o procedimento de Notificação de Investigação

Preliminar (NIP) - que visa a solução de conflitos entre

consumidores e operadoras de planos privados de assistência

à saúde quando da apresentação de reclamação de negativa

de cobertura.

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1. MOTIVAÇÃO1. MOTIVAÇÃO

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7

Entretanto, apesar de a NIP visar a garantia de cobertura

assistencial prevista em contrato através da mediação do

conflito entre as partes, ela também pode ocasionar efeitos

indesejados de mecanismos de regulação, tais como a

utilização inadequada da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE)

ou outros ainda não identificados.

Com a regulamentação da NIP (RN nº 226/10) houve a

necessidade de se desenvolver instrumento de monitoramento

para a detecção de distorções de comportamento por parte da

operadora.

1. MOTIVAÇÃO1. MOTIVAÇÃO

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Desenvolver indicador que possibilite a

fiscalização da tendência de comportamento e

detecção de práticas inadequadas das

operadoras de plano de saúde após a

implantação do dispositivo (NIP) de resolução

rápida das demandas de negativa de cobertura

assistencial.

2. OBJETIVO2. OBJETIVO

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3.1. Fonte

Dados de 2009 e 2010 (até o terceiro trimestre) de denúncias de negativa de cobertura registradas no SIF através do dispositivo NIP.

3.2. População de Estudo

Operadoras de plano de saúde (n=37) participantes da fase Piloto do dispositivo NIP.

3.2. 1. Amostra

N= 11 operadoras (amostra de conveniência) - que representam 29,7% do total de operadoras participantes.

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

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3.4. Definição das Variáveis

Variável principal diz respeito à demanda de negativa de cobertura assistencial, que por sua vez, é subdividida em três dimensões, segundo motivo da conclusão pela NIP:

1. NIP-rve = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e reparação de dano no âmbito da NIP.

2. NIP-np = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e arquivamento por inexistência de fundamentos legais e ou substância.

3. NIP-núcleo = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e não reparação pela operadora; portanto, encaminhado ao Núcleo da ANS para abertura de processo administrativo sancionador.

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

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3.4. Definição das Variáveis

Variável secundária – média de beneficiários dos últimos 12 meses do período analisado.

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

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3.5. Fórmula do Indicador

INDICADOR NIP = (NIP_np*1) + (NIP_rve*2) + (NIP_núcleo*4)

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

Peso 1 = reflete o entendimento do beneficiário em relação aos seus direitos contratuais

Peso 2 = reflete a resolutividade do dispositivo, mas também pode indicar distorções na sua utilização

Peso 4 = reflete a falência dos esforços mediadores

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3.6. Análise dos Dados

Método estatístico Bayes Empírico (Empirical Bayes)

Técnica estatística de Padronização Indireta

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

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3.7. Monitoramento

Periodicidade: análise mensal considerando os últimos 12 meses do período analisado.

Indicador NIP: utilizado para classificar as operadoras.

Dimensões de NIP (valores relativos): comparação ENTRE operadoras. Seus valores classificam o “comportamento” das operadoras: “Bom” (valores abaixo de 1) e “Ruim” (valores acima de 1)

Negativa de cobertura (valores brutos): comparação INTRA

operadoras.

3. METODOLOGIA3. METODOLOGIA

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44. . RESULTADOSRESULTADOS

Indicador NIP - JAN/2010

7,51

2,39

6,47

10,05

2,53

6,987,28

15,30 15,21

3,22

12,87

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

A B C D E F G H I J K

Indicador NIP - SET/2010

6,51

10,11

1,94

3,89

10,149,66

11,68

2,96

8,35

7,08

3,12

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

A B C D E F G H I J K

Indicador NIP - ABR/2010

6,95 6,92

8,79

2,35

5,84

9,30

12,76 12,90

2,94 2,56

10,37

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

A B C D E F G H I J K

Indicador NIP - AGO/2010

7,006,49

10,00

2,07

4,19

9,8310,30

10,92

2,87 3,09

8,58

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

A B C D E F G H I J K

Indicador NIP

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44. . RESULTADOSRESULTADOS

Dimensões NIP

Negativa Cobertura

Dimensões NIP - Operadora "C" - 2010

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

jan fev mar abr mai jun jul ago set

NP

RVE

NURANS

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44. . RESULTADOSRESULTADOS

Dimensões NIP

Negativa Cobertura

Dimensões NIP - Operadora "D" - 2010

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

jan fev mar abr mai jun jul ago set

NP

RVE

NURANS

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