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SIMONE SOARES MARQUES PAIVA EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL 2006 Vice-reitoria De Pós-graduação E Pesquisa Av. Paulo De Frontin, 628 / 5º Andar - Rio Comprido 20261-243 - Rio De Janeiro, RJ Tels.: (0xx21) 2503-7289 Ramal 242

ENDODONTIA Projeto PCR

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SIMONE SOARES MARQUES PAIVA

EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO

UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO

MEDICAÇÃO INTRACANAL

2006

Vice-reitoria De Pós-graduação E PesquisaAv. Paulo De Frontin, 628 / 5º Andar - Rio Comprido

20261-243 - Rio De Janeiro, RJTels.: (0xx21) 2503-7289 Ramal 242

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SIMONE SOARES MARQUES PAIVA

EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO

IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL

Dissertação apresentada à

Faculdade de Odontologia da

Universidade Estácio de Sá,

visando à obtenção do grau

de Mestre em Odontologia

(Endodontia).

ORIENTADOR:

Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior.

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

RIO DE JANEIRO

2006

iii

P149 Paiva, Simone Soares Marques.

Eficácia antibacteriana in vivo de um protocolo de tratamento endodôntico utilizando clorexidina a 0,12% como irrigante e associada ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal / Simone Soares Marques Paiva. - Rio de Janeiro, 2006.

159 f. : xii. Bibliografia: p. 119 –152. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2006.

1. Endodontia. 2. Tratamento. 3. Preparo químico-

mecânico. I. Título. CDD 617.6342

iv

Ao meu marido, Alessandro Gonçalves Paiva,

companheiro e amante que sempre desejei. Agradeço

pelo incentivo, pelo apoio e pela compreensão.

v

AGRADECIMENTOS

⇒ A Deus, pois sem Ele nada é possível.

⇒ Aos meus pais Casimiro da Silva Marques e Nelice Lea Soares

Marques, que me ensinaram os valores da vida e fizeram de tudo para

que pudesse estar aqui.

⇒ À minha irmã, Patrícia Soares Marques, quem eu amo muito e sei que

posso contar em todos os momentos de minha vida.

⇒ Ao meu orientador José Freitas Siqueira Junior, que conseguiu

despertar em mim o desejo de conhecer cada vez mais o universo da

microbiologia e foi verdadeiramente um orientador, estando presente em

todos os momentos desta dissertação.

⇒ À professora Isabela das Neves Rôças Siqueira, a qual admiro por ser

uma mulher dedicada, um exemplo de estudo e amor à Endodontia.

⇒ Aos meus amigos de turma do mestrado (Anelise, Karen, Jansen,

Tatiana e Túlio), pelo excelente convívio, pela crescente amizade e pelo

carinho que jamais nos irá separar. Vou sentir saudades.

vi

⇒ Ao técnico de laboratório Fernando Antônio da Cunha Magalhães pela

alegria e paciência em ensinar o cultivo das minhas novas amigas

bactérias.

⇒ Aos professores do mestrado Antônio José Ribeiro de Castro, Ernani da

Costa Abad, Fábio Râmoa, Hélio Pereira Lopes, Júlio César Machado

de Oliveira, Wantuil Rodrigues Araújo Filho e Maria Isabel Souza de

Castro, pelos ensinamentos, dedicação, paciência e apoio,

imprescindíveis nesta jornada.

⇒ Aos meus amigos da Força Aérea Brasileira que, com certeza, fizeram

este trabalho junto comigo, ajudando-me na busca de pacientes e na

impressão desta dissertação.

⇒ As auxiliares da clínica B da Universidade Estácio de Sá, Débora e

Regina, pela presteza e excelente ajuda durante o atendimento dos

pacientes desta pesquisa.

⇒ À professora de Português Ana Cláudia Pereira de Araújo e a

Professora Isabela R. N. Siqueira pela revisão textual.

vii

“O valor das coisas não está no

tempo em que elas duram, mas na

intensidade com que acontecem. Por

isso existem momentos inesquecíveis,

coisas inexplicáveis e pessoas

incomparáveis”.

Fernando Pessoa

viii

ÍNDICE RESUMO....................................................................................................…....ix.

ABSTRACT..................................................................................................…...x.

LISTA DE FIGURAS...................................................................................……xi.

LISTA DE TABELAS....................................................................................….xii.

INTRODUÇÃO..........................................................................................…....01.

PROPOSIÇÃO.............................................................................................….69.

MATERIAIS E MÈTODOS.........................................................................…...70.

RESULTADOS..........................................................................................……78.

DISCUSSÃO............................................................................................…….83.

CONCLUSÃO......................................................................................………118.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................…...119.

ANEXOS..................................................................................................……153.

Anexo 1. Ficha Clínica (PCR).................................................................…….154.

Anexo 2. Ficha de Inscrição...................................................................…….156.

Anexo 3. Questionário Médico................................................................…….157.

Anexo 4. Comitê de Ética......................................................................……..159.

ix

RESUMO O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia de um protocolo utilizando o

digluconato de clorexidina a 0,12% na forma líquida como irrigante e na forma

em gel associado ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal na

redução da população bacteriana dos canais radiculares. Treze dentes

unirradiculares associados com necrose pulpar e lesão perirradicular com

coroas intactas foram instrumentados com a técnica de instrumentação dos

Movimentos Contínuos de Rotação Alternada, irrigados com clorexidina a

0,12% e medicados com uma pasta de clorexidina e hidróxido de cálcio durante

uma semana. Foram realizadas três coletas bacterianas, a primeira antes do

tratamento, a segunda após o preparo químico-mecânico e a terceira após a

medicação intracanal. O material coletado foi cultivado em ambiente de

anaerobiose e, após 14 dias, procedeu-se a contagem de unidades formadoras

de colônias e a identificação bacteriana pelo seqüenciamento do gene do 16S

rRNA. Bactérias foram encontradas em todas as amostras iniciais. Após o

preparo químico-mecânico, 46,2% das amostras apresentaram culturas

negativas. Após a medicação intracanal, o número de culturas negativas atingiu

92,3% dos casos. As espécies mais prevalentes após o preparo químico-

mecânico foram de bactérias Gram-positivas, assim como na única amostra

com cultura positiva após a medicação intracanal. A clorexidina a 0,12% na

forma líquida ou em gel associada ao hidróxido de cálcio foi eficaz na redução

da população bacteriana no interior dos canais radiculares, podendo ser

utilizada como irrigante e medicação intracanal, respectivamente.

Palavras-chave: Clorexidina; Infecção Endodôntica; Tratamento Endodôntico.

x

ABSTRACT The purpose of this study was to analyze the efficacy of a protocol using 0.12%

chlorhexidine digluconate in the liquid form as an irrigant and in the gel form

combined with calcium hydroxide as an intracanal medication in reducing the

bacterial population in infected root canals. Thirteen single-rooted teeth with

pulp necrosis and periradicular lesions had their canals prepared by the

Alternated Rotation Motions technique using 0.12% chlorhexidine as an irrigant

and then medicated with a calcium hydroxide/chlorhexidine paste for one week.

Three samples were taken during treatment – before and after

chemomechanical preparation and after intracanal medication. Samples were

incubated in anaerobiosis and the colony forming units were counted after 14

days. Bacterial identification was also performed by 16S rRNA gene sequencing

analysis. Bacteria were present in all initial samples. After chemomechanical

preparation, 46.2% of the cases showed negative cultures. After intracanal

medication, the number of negative cultures reached 92.3% of the cases.

Gram-positive species were the most prevalent bacteria found in both post-

instrumentation and post-medication samples. This protocol using 0.12%

chlorhexidine in both irrigation and intracanal medication associated with

calcium hydroxide was highly effective in reducing the bacterial population in

infected canals. These findings give support to the use of this substance during

the endodontic treatment of teeth with periradicular lesions.

Key words: Chlorhexidine; Endodontic Infection; Endodontic Treatment.

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original

não-diluída....................................................................................................74.

Figura 2 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original

diluída 10-3. Mesmo caso da figura 1. ..........................................................74.

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Relação das amostras com as respectivas contagens de UFCs...80.

Tabela 2 – Bactérias identificadas em diferentes etapas do tratamento pelo

seqüenciamento do gene do 16S rRNA……...................................................82.

1

INTRODUÇÃO

O verdadeiro objetivo da terapia endodôntica consiste em prevenir a

infecção do canal radicular em casos de polpa viva com inflamação irreversível

e de controlar a infecção em um quadro de polpa necrótica, evitando assim a

presença ou até mesmo, uma vez já instalada, a progressão de uma lesão

perirradicular, visando ao reparo ou à manutenção da saúde das estruturas

perirradiculares e ao restabelecimento da função dentária normal (SIQUEIRA,

2002; BASRANI et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2004b; NAIR et al., 2005;

SIQUEIRA, 2005).

A correlação entre as doenças da polpa e dos tecidos periradiculares e a

presença de microrganismos tem sido estudada desde o final do século XIX,

quando MILLER, em 1894, sugeriu que microrganismos eram os causadores

das lesões perirradiculares. KAKEHASHI et al. (1965) confirmaram esta teoria

com um estudo em ratos convencionais e germ-free, na qual expuseram as

polpas dentais desses animais ao meio bucal. Pela análise histológica dos

tecidos pulpares e perirradiculares observaram que, nos ratos convencionais, a

polpa dental evoluiu para necrose associada com destruição óssea

perirradicular; nos animais germ-free, a polpa apresentou reparo pela formação

de dentina.

Até meados de 1970, acreditava-se que bactérias anaeróbias

facultativas eram as espécies dominantes nas infecções endodônticas e que o

tecido pulpar necrosado, embora estéril, fosse capaz de perpetuar uma lesão

perirradicular. Tais conceitos começaram a mudar com o estudo de

SUNDQVIST em 1976. Nesse estudo foram observadas as condições

2

bacteriológicas de dentes unirradiculares com polpas necrosadas e coroas

intactas sem cáries ou restauração, cuja perda da vitalidade pulpar foi resultado

de injúria traumática. Bactérias foram encontradas apenas em casos de dentes

com lesões perirradiculares associadas, contradizendo o mito que o tecido

necrosado estéril poderia ser um irritante tecidual sem a presença de

microrganismos. Anaeróbios estritos correspondiam a 94,3% dos isolados

tornando-os as bactérias com maior predomínio dentro do canal.

MÖLLER et al. (1981) demonstraram que somente polpas desvitalizadas

que foram infectadas, induziam lesões perirradiculares, enquanto polpas

desvitalizadas e não infectadas se mostravam ausentes de patologia nos

tecidos perriradiculares. Atualmente, várias espécies já foram detectadas da

cavidade oral humana através das técnicas de cultura e de métodos

moleculares, destas, aproximadamente, 350 são espécies cultiváveis e mais de

300 ainda não são cultiváveis (PASTER et al., 2001).

Este conceito de predomínio de anaeróbios permanece até os dias

atuais (SJÖRGREN et al., 1997; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; SOUZA et al.,

2005). Em um estudo de identificação de microrganismos cultiváveis de

infecções primárias, CHU et al. (2005) pesquisaram 43 canais não expostos à

cavidade oral, destes dentes foram reconhecidas 185 bactérias: 68,5%

compostos de bactérias anaeróbias estritas e 31,5% de anaeróbias facultativas.

Uma vez que o tecido pulpar sofra uma agressão bacteriana, a polpa

mais próxima desta agressão tornar-se-á inflamada e sem condições para

defesa, a polpa necrosará. O tecido pulpar necrosado servirá de substrato para

o estabelecimento, proliferação e permanência de microrganismos. Uma vez

3

protegidos das defesas do organismo, microrganismos e seus produtos serão

os verdadeiros causadores das etapas da patogênese (agressão – inflamação

– necrose – invasão) das lesões perirradiculares de origem endodôntica

(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).

Este domínio de bactérias anaeróbias estritas parece ser diretamente

proporcional ao tempo da infecção (SIQUEIRA et al., 2004a). FABRICIUS et al.

(1982) verificaram que a relativa proporção de células bacterianas anaeróbias

aumenta com o tempo e que bactérias facultativas decrescem quando os

canais são infectados por 90 dias ou mais. Após 90 ou 180 dias de infecção,

85% a 98% das células bacterianas na região apical do sistema de canais são

anaeróbias.

A utilização de métodos de culturas tem propiciado a verificação e o

conhecimento dos microrganismos presentes na infecção endodôntica,

estabelecendo uma relação de causa-efeito entre a presença dos mesmos e o

aparecimento de lesões perirradiculares (MILLER, 1894; KAKEHASHI et al.,

1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981; SUNDQVIST et al., 1998;

CHU et al., 2005; 2006). Métodos acurados para o cultivo bacteriano devem

permitir uma identificação apurada dos microrganismos isolados de canais

infectados para estudar suas características e potencial patogênico. Além

disso, devem revelar combinações bacteriológicas que possivelmente

desempenham um papel-chave no progresso da doença, bem como bactérias

que sejam resistentes à terapia convencional ou estarem implicadas em

tratamento endodônticos fracassados (SUNDQVIST, 1994).

4

Os estudos nos quais foram empregadas as técnicas de cultura para

avaliar microrganismos associados com as doenças infecciosas de origem

endodôntica têm mostrado as espécies do gênero Fusobacterium, Prevotella,

Prorphyromonas, Streptococcus, Campylobacter, Selenomonas, Eubacterium,

Peptostreptococcus, Actinomyces e Propionibacterium como os mais

freqüentes em infecções primárias (SUNDQVIST, 1976; BYSTRÖM &

SUNDQVIST, 1983; SUNDQVIST, 1994; SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA et

al., 2000c; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002d;

KVIST et al., 2004; SIQUEIRA et. al., 2004b; CHU et al., 2005).

LANA et al. (2001) relataram que os gêneros mais constantes nas

amostras iniciais foram Prevotella, Fusobacterium, Lactobacillus,

Streptococcus, Clostridium e Peptostreptococcus. KVIST et al. (2004)

encontraram Prevotella, Streptococcus e Peptostreptococcus como os gêneros

predominantes no início do tratamento. CHU et al. (2005), em um estudo de

identificação pelo método de cultura em dentes expostos ou não à cavidade

oral, encontraram os gêneros mais freqüentes nas infecções primárias:

Prevotella, Peptostreptococcus, Actinomyces, e Campylobacter. Em relação à

espécie Fusobacterium nucleatum e Propionibacterium acnes foram

significativamente mais comuns em dentes com canais não expostos a

cavidade oral.

Tais métodos identificam as características fenotípicas das bactérias.

Comportamentos fenotípicos são resultados de testes, como: do método de

Gram, morfologia das colônias bacterianas, atividades metabólicas e

enzimáticas com troca e necessidade de nutrientes entre as espécies para o

5

estabelecimento e crescimento. Eles podem ser alterados de acordo com as

condições do ambiente, como períodos de estresse ou evolução da espécie

(PETTI et al., 2005). As características fenotípicas convergentes ocorrem com

bactérias de diferentes espécies, as quais são geneticamente diferentes, mas

apresentam os mesmos aspectos em cultura. Em contrapartida, as que

apresentam características divergentes podem ser da mesma espécie, sendo

geneticamente similares, porém com comportamentos diferentes em cultura

(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).

A maioria dos microrganismos prevalentes no terço apical é composta

de espécies bacterianas anaeróbias estritas e de crescimento lento

(necessitam de um período de incubação de sete a quatorze dias). Os métodos

de cultura apresentam limitações no que tange ao crescimento de espécies

fastidiosas: a não detecção de microrganismos ainda não cultiváveis; a

presença ou a ausência de determinada espécie ou de produtos metabólicos

produzidas por alguns microrganismos, no meio de cultura, as quais podem

inibir ou beneficiar o crescimento de outras espécies e a possibilidade de falhas

na avaliação frente a microrganismos que apresentem comportamento

fenotípico divergente ou convergente (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA et

al., 2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c).

Um outro aspecto quando se utiliza o método de cultura é que são necessárias

acima de mil células de uma determinada espécie viável para que a mesma

possa ser detectada, cultivada e identificada (RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2003c).

6

A necessidade de se tornar mais rápida e mais acurada a identificação

de determinados microrganismos teve a possibilidade de ser suprida com um

método de identificação através de características genotípicas. Tal método

reduziu a possibilidade de erros, permitiu a definição taxonômica e o

relacionamento entre as espécies. Envolve a amplificação do gene do 16S

rRNA, seguida de clonagem e seqüenciamento (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a;

2005b). Laboratórios clínicos do mundo inteiro têm utilizado métodos

moleculares para classificação filogenética e identificação bacteriana,

principalmente de bactérias incomuns ou com propriedades fenotípicas não

usuais. (KIRASTISIN et al., 2003; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,

2005).

DRANCOURT et al. (2004) identificaram, através do 16S rDNA, espécies

de microrganismos associadas a humanos que não puderam ser identificadas

por critérios convencionais. Num total de 16 espécies foram obtidas, pela

primeira vez, em humanos dentro de um perfil de 27 espécies bacterianas

associadas com doenças humanas.

Na Endodontia, com o advento dos métodos moleculares foi possível

detectar microrganismos ou espécies bacterianas até então não cultiváveis ou

de difícil cultivo, contribuindo para o conhecimento da microbiota associada a

todos os tipos de infecções endodônticas sejam primárias, secundárias ou

persistentes. (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA et al.,

2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b; RÔÇAS et al., 2004;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA et al., 2004c).

7

SIQUEIRA & RÔÇAS (2004a) através de um tipo específico de método

molecular (Nested PCR), verificaram em infecções endodônticas sintomáticas e

assintomáticas, um microrganismo que nunca tinha sido detectado em canais

radiculares infectados por métodos de cultura. Centipeda periodontii é um

microrganismo associado com diferentes formas de doença periodontal e que

ainda não tinha sido associada com as infecções endodônticas.

Vários são os métodos moleculares utilizados atualmente, cada um com

um objetivo principal, seja identificar microrganismos quantitativamente ou

qualitativamente, entre eles: a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR),

Nested-PCR (nPCR), Multiplex PCR, Real-Time PCR, Checkerboard para

hibridização DNA-DNA, Broad-range PCR (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).

Os métodos moleculares permitem identificar microrganismos

diretamente da amostra clínica sem que os cultive, assim como não são

necessários testes bioquímicos para identificá-los, como são realizados em

métodos de cultura (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b).

Métodos moleculares identificam não só os microrganismos cultiváveis, mas

também espécies ou cepas que ainda não foram cultivadas ou tiveram suas

características fenotípicas previamente estabelecidas (SIQUEIRA & RÔÇAS,

2005a). São utilizadas células viáveis ou não, uma vez que se baseia em

características genotípicas (BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004), evitando

assim, erros de comportamento fenotípicos divergentes ou convergentes.

Métodos moleculares são mais rápidos (permite o conhecimento dos

microrganismos da amostra em algumas horas), mais acurados (detecta o

8

microrganismo esperado), apresentam maior sensibilidade do que as técnicas

de cultura. (RÔÇAS et al., 2001; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c; 2003d; RÔÇAS et al., 2004;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004a; 2004b; 2004c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a). Por

fim, métodos moleculares apresentam grande valia nos tratamentos de

antibioticoterapia, principalmente porque oferecem rápido diagnóstico,

importantíssimo em casos de doenças com risco de morte (KIRASTISIN et al.,

2003; DRANCOURT et al., 2004; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,

2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).

Vários estudos (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA

et al., 2001a; 2001b; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2003a; 2003c; 2003d; BAUMGARTNER et al., 2004; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2004a; 2004c; SIQUEIRA et al., 2004a; SOUZA et al., 2005) têm

detectado espécies bacterianas de difícil cultivo presentes nas infecções

endodônticas primárias, em alta prevalência, tais como: Treponema denticola,

Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Dialister

pneumosintes, Prevotella tannerae, Filifactor alocis e Tanerella forsythia, esta

última nunca antes identificada pelos métodos de cultura (SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2003a; 2003b). Assim como alguns filotipos, ou seja, espécies que

ainda não foram cultivadas e apenas são reconhecidas pelo seu genoma

(MUNSON et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2004c).

JUNG et al. (2000), em um estudo sobre prováveis patógenos da

infecção do canal radicular, detectaram que as mais freqüentes espécies

encontradas foram: 68,4% Fusobacterium ssp., 44,7% Peptostreptococcus

9

micros, 26,3% P. gingivalis. Observaram que uma ou mais espécies

denominadas bacilos produtores de pigmento negro (BPPN) estavam

presentes em 42,1% das amostras. T. forsythia (anteriormente denominada de

Bacteroides forsythus) e Treponema spp. estavam presentes em 8 e 6 dentes,

respectivamente.

SIQUEIRA et al. (2004a), por meio de uma investigação molecular,

selecionaram patógenos endodônticos do terço apical de canais radiculares

infectados. Os resultados demonstraram que Pseudoramibacter alactolyticus

ocorreu em 10 casos (44%); T. denticola e F. nucleatum em 6 (26%); P.

endodontalis em 4 (17%); F. alocis em 2 (9%); D. pneumosintes em 1 caso

(4%).

Em outro estudo, SOUZA et al. (2005) encontraram em 12 dentes com

necrose pulpar e lesão perirradicular, através do Checkerboard para

hibridização DNA-DNA, Fusobacterium nucleatum ss vincentii em 100% das

amostras antes da terapia. Os mais predominantes microrganismos incluíam

espécies dos gêneros Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium,

Streptococcus e BPPN. Gemella morbilorum e P. micros não foram detectados

em nenhuma amostra. Após a terapia que incluía instrumentação com

hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% e medicação com pasta de hidróxido de

cálcio, os resultados mostraram significativa redução na prevalência da maioria

das espécies examinadas, com exceção das espécies Actinobacillos

actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, e Eubacterium nodatum, os

quais aumentaram em freqüência após o tratamento.

10

MILLER (1894) foi o pioneiro em detectar espiroquetas em alta

prevalência em infecções endodônticas, todavia somente em estudos recentes

que estas espécies foram identificadas (SIQUEIRA et al., 2001a;

BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2004c).

TROPE et al. (1992) encontraram uma pequena porcentagem de

treponemas (10%) em abscesso endodôntico, quando utilizaram microscopia

de campo escuro, enquanto SIQUEIRA et al. (2001a) foram os primeiros a

detectar, pelo método PCR, T. denticola presente em altas concentrações em

casos de abscessos perirradiculares agudos. A explicação para tal fato advém

de que muitas espécies de espiroquetas são fastidiosas, de difícil ou impossível

cultivo (BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d). Todas as

espiroquetas isoladas de dentro do canal são do gênero treponema, sendo

nove espécies: T. denticola, Treponema vincentii, Treponema pectinovorum,

Treponema socranskii, Treponema maltophilum, Treponema medium,

Treponema amylovorum, Treponema lecithinolyticum, e Treponema parvum

(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c).

BAUMGARTNER et al. (2003) identificaram, pelo método PCR,

espiroquetas em 51 de 84 (60.7%) amostras de abscesso perirradicular agudo

e 20 de 54 (37.0%) casos de infecção endodôntica assintomática. T. socranskii

foi o mais prevalente (44.9%), seguido do T. maltophilum (29.7%), T. denticola

(28.9%), T. pectinovorum (13.7%) e T. vincentii (5.1%). Observaram uma

associação significativa entre as espécies T. maltophilum e T. socranskii, assim

como, T. maltophilum e T. denticola.

11

Em outro estudo, através do método molecular Nested PCR, SIQUEIRA

& RÔÇAS (2003d) observaram a alta prevalência de espiroquetas em infecção

endodôntica primária. Sugeriam que o T. socranskii pode ser um patógeno

envolvido na causa das lesões perirradiculares, uma vez que, em geral,

detectaram 35% de espiroquetas nas amostras apresentadas (21 de 60

amostras). T. socranskii foi detectado em 11 de 28 casos assintomáticos

(39.3%), 05 de 12 casos associados com peridontite apical aguda (41,7%) e 05

de 20 casos diagnosticados como abscesso perirradicular agudo.

Posteriormente, os mesmos autores (SIQUEIRA & RÔÇAS 2004c) detectaram

a presença do gênero Treponema em 89% dos casos analisados, cujas

espécies em maior prevalência foram T. denticola e T. socranskii

Associações entre BPPN e as infecções endodônticas foram propostas

por BAUMGARTNER et al. (1999) que utilizaram PCR para BPPN em 40

dentes com necrose pulpar e lesão perirradicular. Das amostras, 55%(22)

foram positivas para BPPN: 11 de 22 (50%) identificadas como Prevotella

nigrescens; 8 de 22 (36%) de Prevotella intermedia; 2 de 22 (9%) de P.

gingivalis e 1 de 22 (5%) de Porphyromonas melaninogenica. BAE et al. (1997)

investigaram a ocorrência de P. intermedia e P. nigrescens das 56 cepas de

BPPN, 41 foram identificadas como P. nigrescens e 15 como P. intermedia.

SIQUEIRA et al. (2001b) encontraram, através de método molecular PCR, a

ocorrência de BPPN em 59.3% dos 54 dentes examinados com infecções

endodônticas. Em geral verificaram-se P. endodontalis em 42.6%, P gingivalis

em 27.8%, P. nigrescens em 7.4%, P. intermedia em 5.6%.

12

A espécie T. forsythia é uma bactéria de crescimento lento e fastidioso

sendo difícil ser detectada em cultura, freqüentemente requer 7 a 14 dias para

desenvolver colônias. Por isso, pode ser subestimada nas investigações das

infecções endodônticas que utilizam métodos de cultura. Métodos moleculares

permitiram a detecção deste microrganismo nas infecções radiculares.

SIQUEIRA & RÔÇAS (2003a) detectaram T. forsythia em 59.1% em casos

assintomáticos, 40% em periodontite apical aguda e 50% em abscessos

perirradiculares. Esta bactéria esteve presente, no geral, em 52% das 50

amostras estudadas. SIQUEIRA et al. (2000c) também investigaram a

presença e os níveis de 42 espécies de bactérias em 28 amostras de canais

radiculares. Para tanto, utilizaram o método Checkerboard para hibridização

DNA-DNA e obtiveram como resultado T. forsythia como a espécie mais

prevalente, já que esteve presente em 39.3% dos casos analisados.

GONÇALVES & MOUTON (1999) detectaram a presença desta mesma

espécie ao utilizar 04 métodos diferentes de investigação. Concluíram que esta

espécie bacteriana pode ser parte da microbiota endodôntica.

O canal radicular fechado parece ser um meio seletivo, cuja composição

da microbiota pode ser influenciada por múltiplos fatores. O proporcional

decréscimo de bactérias facultativas e o concomitante aumento de anaeróbios

estritos com o tempo estão relacionados ao consumo de oxigênio e ao baixo

potencial de oxidação-redução, os quais colaboram para manter o crescimento

destas últimas bactérias (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA et al., 2004a).

Interações bacterianas são importantes para determinar os fatores

ecológicos que ajudarão a selecionar qual espécie bacteriana vai ser capaz de

13

colonizar determinado espaço dentro do canal radicular. As espécies pioneiras

podem criar condições que iram selecionar seus futuros pares, e influenciar a

virulência da microbiota infectante (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA, 1997;

RÔÇAS et al., 2001; RÔÇAS et al., 2002; FABRICIUS et al., 2006). Essas

interações podem ser positivas ou negativas. As positivas são o resultado de

diferentes espécies microbianas coexistirem em um hábitat no qual ambas não

poderiam existir sozinhas, incluindo o comensalismo ou o mutualismo.

Relações negativas podem ocorrer como o amensalismo e a competição por

nutrientes ou espaço (SUNDQVIST, 1994; JUNG et al., 2000; LANA et al.,

2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2003c).

Exemplos destas interações foram estudos por RÔÇAS et al. (2001) que

analisaram a ocorrência do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T.

denticola), muito encontrado e agressivo na doença periodontal, em infecções

endodônticas. Apesar de encontrarem pelo menos um membro deste complexo

em 66% dos casos e T. forsythia e P. gingivalis estarem juntos em nove casos

e serem altamente invasivos e virulentos, a ocorrência deste complexo não foi

associada com sintomas de doenças perirradiculares. LANA et al. (2001)

observaram fortes associações entre espécies dos gêneros Prevotella com

Clostridium, Fusobacterium com Peptostreptococcus e em menores proporções

Prevotella + Fusobacterium + Streptococcus.

SIQUEIRA & ROÇAS (2003c) avaliaram a associação entre a espécie D.

pneumosintes com outros microrganismos. Essa espécie foi sempre detectada

em infecção mista com no mínimo duas ou outras espécies específicas.

Apresentou associação positiva com T. denticola, P. endodontalis, F.

14

nucleatum, P. micros, Campylobacter rectus, P. intermedia, T. pectinovorum e

T vincentii. Observaram uma relação negativa com T. forsythia, P. gingivalis e

Actinomyces israelii.

Atualmente, com a associação dos dados obtidos com as técnicas de

cultura, juntamente com os métodos moleculares, têm-se sugerido as seguintes

espécies: T. denticola, P. alactolyticus, F. nucleatum, P. endodontalis, P.

gingivalis, D. pneumosintes, P. tannerae, F. alocis, T. forsythia,

Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp., como as

principais responsáveis pela infecção primária do sistema de canais radiculares

(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).

O tratamento endodôntico pode alterar o ecossitema de dento do canal

de diferentes maneiras. O primeiro efeito pode ser a troca de relativa

anaerobiose com a abertura do canal, alterando o potencial de oxi-redução. O

segundo está relacionado à ação dos agentes antimicrobianos durante o

preparo químico-mecânico e da medicação intracanal, os quais são capazes de

romperem as inter-relações nutricionais entre as espécies e provocarem

carência de nutrientes para uma certa espécie, em decorrência da eliminação

da espécie fornecedora do determinado nutriente (BYSTRÖM & SUNDQVIST,

1983; SIREN et al., 1997; LANA et al., 2001; CHU et al., 2005).

Bactérias anaeróbias estritas Gram-negativas são mais facilmente

erradicadas durante os procedimentos químico-mecânicos da terapia

endodônica. Tais espécies bacterianas apresentam em sua membrana uma

endotoxina, denominada lipopolissacarídeo (LPS), uma das responsáveis por

evocar uma resposta inflamatória no hospedeiro, e estar relacionada com a dor

15

espontânea e com a sensibilidade à percussão de dentes com lesões

perirradiculares, mesmo após a morte da célula bacteriana (ZEHNDER, 2006).

O LPS apresenta uma porção denominada lipídio A, que é hidrolizada por

substâncias alcalinizantes como o hidróxido de cálcio (BUCK et al., 2001a;

NELSON-FILHO et al., 2002).

Bactérias Gram-positivas, principalmente as facultativas, podem ser

mais resistentes aos efeitos do preparo químico-mecânico e, em especial, ao

hidróxido de cálcio (BYSTRÖM et al., 1985; SJOGREN et al., 1991; SIQUEIRA

& UZEDA 1996; GOMES et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b;

CHÁVEZ DE PAZ, 2004a; KVIST et al., 2004). A maioria delas são habitantes

normais da cavidade oral e podem ser patógenos oportunistas envolvidos com

as infecções endodônticas (SIQUEIRA et al., 2002d). CHÁVEZ DE PAZ

(2004a) relataram que bactérias Gram-positivas apresentam a capacidade de

se adaptar rapidamente quando expostas a condições extremas e que a

robusta estrutura da parede celular destas bactérias serve de proteção contra

os agentes antimicrobianos.

Alguns gêneros, tais como: Actinomyces, Streptococcus, Lactobacillus e

a espécie Enterococcus faecalis podem estar presentes em infecções

primárias. No entanto, são bastante prevalentes após o tratamento ou nas

infecções persistente. A espécie E. faecalis é considerada a mais prevalente

em fracasso do tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1997; SUNDQVIST

et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; ZERELLA et al., 2005). Tais

bactérias podem ter sobrevivido aos procedimentos de desinfecção intracanal

16

ou sido invasores secundários, as quais tenham penetrado no interior do

sistema de canais radiculares durante ou após a terapia endodôntica.

SIQUEIRA et al. (2002d) avaliaram a prevalência de espécies de

Actinomyces, Streptococcus e E. faecalis em infecções primárias. Por meio do

método molecular Checkerboard para hibridização DNA-DNA, detectaram

22.6% de espécies do gênero Streptococcus, 9,4% de Actinomyces e 7,5% de

E. faecalis em 53 amostras de dentes infectados. Nas amostras de casos

assintomáticos (26), a prevalência foi de 11,5% da espécie de Streptococcus

intermedius; 11,5% E. faecalis e 7,7% de Streptococcus anginosus. RÔÇAS et

al. (2004) relacionaram E. faecalis com diferentes formas de doenças

perirradiculares. Utilizaram Nested PCR e encontraram maior associação desta

bactéria com casos assintomáticos e principalmente com lesões refratárias ao

tratamento.

PETERS et al. (2002) em um estudo de cultura, encontraram as

bactérias: P. intermedia, P. micros, Actinomyces odontolyticos, como as mais

presentes no inicio do tratamento. Estas bactérias permaneceram após o

tratamento como as mais predominantes, incluindo o gênero Capnocytophaga.

Assim como CHU et al. (2006) relataram que Streptococcus, Actinomyces e

Neiseria eram os gêneros mais resistentes ao tratamento.

CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003) encontraram bactérias Gram-positivas

como maioria após o preparo químico-mecânico, cujos gêneros mais

prevalentes foram Lactobacillus, Streptococcus, Enterococcus e

Propionibacterium. Os mesmos autores em outro estudo (CHÁVEZ DE PAZ et

al., 2004b) relataram uma grande associação positiva entre Lactobacillus spp. e

17

cocos Gram-positivos. Também encontraram os mesmos gêneros do estudo

anterior como os mais predominantes, incluindo Olsenella spp., Bifobacterium

spp., Actinomyces spp e Eubacterium spp. como os mais resistentes após o

preparo químico-mecânico. Posteriormente, CHÁVEZ DE PAZ et al. (2005)

confirmaram esta associação. Observaram que os grupos mais freqüentemente

isolados com espécies do gênero Streptococcus, após os procedimentos

químico-mecânicos, eram Enterococcus spp, Lactobacillus paracasei e

Olsenella uli. Gram-negativos e fungos eram menos freqüentes. LANA et al.

(2001) também relataram a presença de L. paracasei e S. anginosus, além de

Candida guilliermondii como as mais resistentes à medicação com hidróxido de

cálcio por uma semana.

O ecossistema microbiológico das infecções radiculares pode incluir,

além das bactérias e espiroquetas, os fungos. Estes são considerados

habitantes normais da cavidade oral, porém podem produzir doenças quando

fatores locais ou sistêmicos predispõem o indivíduo à infecção

(BAUMGARTNER et al., 2000). Fungos constituem uma pequena parte da

microbiota oral, sua presença tem sido reportada através de estudos utilizando

os métodos de cultura, métodos moleculares e microscopia eletrônica

(SIQUEIRA et al., 2002b). Tais microrganismos, de acordo com SUNDQVIST

(1994) não são membros comuns associados com infecções endodônticas

primárias, já que são mais freqüentes em infecções secundárias ou

persistentes relacionadas com o fracasso do tratamento endodôntico

(BAUMGARTNER et al., 2000; LANA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2002b;

SIQUEIRA & SEN, 2004). Entre as espécies de fungos mais comumente

18

encontradas dentro dos canais radiculares, destaca-se a espécie Candida

albicans (BAUMGARTNER et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2002b; SIQUEIRA &

SEN, 2004). Esta espécie de fungo é detectada dentro do sistema de canais

radiculares e apresenta a capacidade de penetrar através dos túbulos

dentinários em variada extensão, o que as torna inacessíveis aos

procedimentos e aos efeitos letais do preparo químico-mecânico. Além disso,

C. albicans pode ser resistente a alguns medicamentos intracanais, tal como o

hidróxido de cálcio. Por isso é necessário aumentar o potencial da medicação

associando o hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenolcanforado (PMCC)

ou com a clorexidina (SIQUEIRA, 2001b; FERGUSON et al., 2002; SIQUEIRA

& SEN, 2004; VALERA et al., 2001).

Vale ressaltar que a sobreobturação, reações de corpo estranho e

cristais de colesterol são fatores não microbianos, físicos ou químicos capazes

de induzir uma resposta inflamatória nos tecidos perirradiculares, porém são

transitórios, cabendo a perpetuação do quadro inflamatório aos fatores

microbianos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001a; RÔÇAS et al., 2002;

SIQUEIRA & BARNETT, 2004; SIQUEIRA, 2005).

Aliada ao fato que as desordens pulpares e perirradiculares são doenças

inflamatórias de etiologia polimicrobiana, encontra-se a anatomia interna dos

canais radiculares. É composta por um emaranhado sistema de canais laterais,

acessórios, colaterais, presença de deltas apicais, istmos, ramificações e

túbulos dentinários. Esta complexa anatomia dificulta a ação das soluções

antimicrobianas e a eliminação satisfatória da infecção intra-radicular (BAKER

et al., 1975; McCOMB & SMITH, 1975; NAIR et al., 2005).

19

O terço apical é a região do canal radicular no qual se encontra a maior

incidência de ramificações e de variações anatômicas (NAIR et al., 2005). DE

DEUS (1975) estudou a freqüência, a localização e a direção dos canais

laterais, acessórios e secundários no conduto radicular. Comprovou que essas

ramificações estavam presentes em todo o corpo radicular, porém a maior

freqüência se localizava no terço apical da raiz. O delta apical foi considerado a

variação anatômica mais comum.

A maioria dos microrganismos presentes na luz do canal principal

encontra-se em suspensão (área mais volumosa do sistema de canais), mas

pode estar aderida às paredes dos canais, formando agregados bacterianos ou

colonizando qualquer área da anatomia dos canais radiculares (SIQUEIRA et

al., 1996; SIQUEIRA, 2001b; 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). Em um estudo do

padrão de colonização bacteriana, SIQUEIRA et al. (2002a) observaram que os

cocos eram a forma bacteriana mais comum dentro dos canais radiculares.

Eles formavam densos agregados bacterianos nas paredes radiculares e

penetravam em diferentes profundidades nos túbulos dentinários.

A presença de biofilmes bacterianos próximos ao forame apical,

principalmente em áreas reabsorvidas de dentes com lesões perirradiculares,

pode levar à persistência das bactérias (SIQUEIRA & LOPES, 2001;

LEONARDO et al., 2002). Se estes microrganismos conseguirem evadir as

defesas do hospedeiro e se estabelecerem dentro de lesões perirradiculares

uma lesão extra-radicular pode se estabelecer (TRONSTAD et al., 1987).

A invasão bacteriana dentro dos túbulos ocorre por meio de divisão

celular, uma vez que, em polpas necrosadas, o conteúdo dos túbulos não

20

oferece mais resistência para o crescimento e para a proliferação bacteriana

(SIQUEIRA, 2005). O tecido pulpar necrótico permite um favorável ambiente

para a proliferação de microrganismos devido à presença de nutrientes ou de

resíduos orgânicos, os quais atuam como substrato ou meio de cultura

(LEONARDO et al., 2002). Além da presença do tecido necrosado, a

multiplicação microbiana é facilitada pelo tamanho dos microrganismos, o qual

é bem menor do que o diâmetro do túbulo (MÖLLER et al., 1981; NAGOAKA et

al., 1995; SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA et al., 2004b).

PEREZ et al. (1993) estudaram, in vitro, a penetração de bactérias nos

túbulos dentinários. Os resultados mostraram que a espécie Streptococcus

sanguinis penetrou profundamente dentro dos túbulos, cerca de 792 µm. Os

gêneros encontrados com maior freqüência dentro dos túbulos dentinários são

Actinomyces, Peptostreptococcus, Veilonella, Eubacterium, Fusobacterium,

Propionibacterium, Prevotella, Porphyromonas e Streptococcus (SIQUEIRA,

2002; SIQUEIRA et al., 2004b). A invasão de túbulos dentinários pode proteger

células bacterianas dos efeitos dos procedimentos de desinfecção intracanal

(SIQUEIRA & SEN, 2004).

A dentina infectada constitui um grave problema durante o tratamento

endodôntico e necessita ser desinfectada durante a terapia. Uma boa

obturação pode englobar alguns microrganismos remanescentes de uma

dentina infectada, porém nem sempre produz um selamento completo do

sistema de canais radiculares. As falhas da obturação podem permitir a

percolação de fluidos dos tecidos perirradiculares e produzir substratos para as

bactérias remanescentes, as quais serão responsáveis pela perpetuação da

21

lesão perirradicular (SIQUEIRA et al., 1996; SJÖGREN et al., 1997). Por estas

razões, o uso de agentes antimicrobianos durante a terapia se torna

impreterível (BERGENHOLTZ & SPANGBERG 2004).

Diante da confirmação que microrganismos e seus produtos exercem um

papel decisivo na patogênese e na perpetuação das lesões perirradiculares

(MILLER, 1894; KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al.,

1981; TRONSTAD et al., 1987; SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA & UZEDA,

1996; NAIR et al., 2005), o tratamento endodôntico deve ser considerado como

uma manobra clínica de extrema importância, pautado em procedimentos

criteriosos e baseado em evidências científicas, os quais são capazes de

eliminar efetivamente microrganismos do sistema de canais radiculares, antes

da obturação dos mesmos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001b).

Durante o tratamento endodôntico de dentes despolpados com lesão

perirradicular, o principal objetivo do preparo químico-mecânico é promover a

limpeza, a desinfecção e a modelagem do sistema de canais radiculares

(LOPES et al., 2004). O preparo químico-mecânico compreende o emprego

simultâneo de instrumentos endodônticos, a utilização de substâncias químicas

como soluções irrigadoras e a aplicação de uma medicação intracanal

(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; BYSTRÖM et al., 1985; NAIR et al., 2005;

SIQUEIRA, 2005). A não observância de uma dessas etapas da terapia leva à

persistência de microrganismos no interior do canal radicular e estes serão os

principais responsáveis pelo fracasso da terapia endodôntica (SJÖGREN et al.,

1997; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & LOPES, 2001; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2004a; NAIR et al., 2005).

22

STEWART (1955) afirmou que a fase mais importante do tratamento

endodôntico é o preparo químico-mecânico, já que durante o mesmo realiza-se

o alargamento do canal, reduz o número de microrganismos e removem-se

detritos orgânicos. Além disso, o aumento do diâmetro interno do canal permite

que a irrigação seja realizada com um maior volume de solução irrigadora e

melhora a difusão dos medicamentos. Outrossim, facilita na adaptação e na

condensação do material obturador.

A ação mecânica realizada pela instrumentação e, pelo fluxo e refluxo da

solução irrigadora, apresenta uma função de destaque na eliminação da

infecção instalada no sistema de canais radiculares, pois reduz

significativamente o número de microrganismos no interior do canal principal.

Além de ser considerado um passo essencial na desinfecção do canal e elevar

o grau de sucesso da terapia endodôntica. Todavia, a desinfecção e a

eliminação total de microrganismos, somente com a ação mecânica dos

instrumentos, não é observada (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; ORSTAVIK

et al., 1991; SIQUEIRA et al., 1997; DALTON et al., 1998).

BAKER et al. (1975) demonstraram que o volume de irrigante é mais

importante do que o tipo, recomendando uma solução biologicamente

compatível. Concluíram também que, quando nenhum irrigante é usado

durante a instrumentação do canal radicular, aproximadamente 70% mais

debris permanecem nas paredes do canal quando comparado com canais

irrigados.

Em uma série de estudos BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981; 1983)

inicialmente demonstraram que a instrumentação do sistema de canais

23

radiculares com a ação mecânica dos instrumentos promove uma redução

bacteriana. A adição de uma substância de irrigação com propriedades

antibacterianas, como o NaOCl 0,5% ou 5%, promove a desinfecção em 40 a

60 % dos dentes tratados (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; 1985). A

subseqüente aplicação do hidróxido de cálcio como medicação intracanal

permite uma porcentagem de 90 a 100% de canais livres de bactérias

(BYSTRÖM et al., 1985).

DALTON et al. (1998) analisaram a eficiência da instrumentação na

redução bacteriana ao empregar duas técnicas diferentes: sistemas rotatórios

Profile taper 0.04 e limas manuais de aço inoxidável. Preconizaram como

irrigante a solução salina que não apresenta efeitos adicionais químicos ao

preparo. Concluíram que não houve diferenças estatísticas entre as técnicas:

ambas foram capazes de reduzir a população bacteriana de dentro do sistema

de canais radiculares.

SIQUEIRA et al. (1999) encontraram, em um estudo in vitro, uma

redução da população bacteriana superior a 90% somente com a ação

mecânica dos instrumentos. Utilizaram solução salina como irrigante ao

comparar três técnicas de instrumentação diferentes: duas rotatórias e uma

manual.

A limpeza do canal radicular depende não só da ação mecânica de limas

e alargadores, mas também da ação químico-mecânica das soluções

irrigadoras (SIQUEIRA, 1997; SIQUEIRA et al., 2000b). SHUPING et al. (2000)

observaram que a redução bacteriana foi significativamente melhor quando um

irrigante (NaOCl a 1,25%) com propriedades químicas foi utilizado comparado

24

com a solução salina estéril. Após a instrumentação com o NaOCl, a redução

foi de 61,9% de canais livres de bactérias, aumentando para 92,5% após uma

semana com hidróxido de cálcio como medicação intracanal.

A importância de se usarem irrigantes com atividade antimicrobiana

também foi comprovada por SIQUEIRA et al. (2002c) que testaram duas

técnicas de instrumentação com distintos métodos de irrigação do sistema de

canais radiculares. Revelaram não haver diferenças entre as técnicas, porém

todas foram significativamente superiores a instrumentação com irrigação

utilizando solução salina, um irrigante sem propriedades antibacterianas.

CARD et al. (2002) obtiveram uma redução bacteriana de 81,5% na

primeira instrumentação com limas Profile taper 0.04 e NaOCl a 1% como

irrigante passando para 89% na segunda instrumentação utilizando Lightspeed,

alargando o terço apical de molares até uma lima 60. E 100% de redução

bacteriana no preparo químico mecânico de unirradiculares e birradiculares,

logo na primeira instrumentação com o sistema Profile taper 0.04.

No estudo de McGURKIN-SNITH et al. (2005) os autores utilizaram a

técnica rotatória Profile GT para instrumentação dos canais radiculares com

NaOCl a 5,25% como solução irrigante. Verificaram que a maior redução da

população bacteriana era observada com o preparo químico-mecânico, de

93,55% de canais que continham bactérias no inicio do tratamento passaram

para 52,72% após o preparo químico-mecânico. Após a medicação com

hidróxido de cálcio, 86% dos canais apresentavam culturas negativas.

VIANNA et al. (2006) avaliaram a redução bacteriana de dentes com

necrose pulpar, comparando dois irrigantes endodônticos: NaOCl a 2,5% e o

25

gel de clorexidina a 2%. O NaOCl promoveu uma redução de 99,63%; a

clorexidina de 96,60%, com um método molecular quantitativo Real-time PCR.

Com a técnica de cultura, também realizada no mesmo estudo, 75% dos casos

irrigados com NaOCl e 50% com a clorexidina apresentavam-se livres de

bactérias, após o preparo químico-mecânico.

A mais difícil área de limpeza e manutenção da forma do canal é a

região apical. Instrumentos de aço inoxidável tendem a retificar canais curvos,

resultando em iatrogênias, como: zips, degraus, transporte do forame e

perfurações durante o preparo. O advento da liga de níquel-titânio (NiTi)

permitiu mudanças no design dos instrumentos endodônticos,

conseqüentemente um melhor desempenho destes durante a limpeza e a

modelagem do canal radicular. Menos possibilidades de erros durante a

instrumentação por manterem a forma original do canal e possibilitarem um

alargamento maior da porção apical do canal radicular (DALTON et al., 1998;

PETTIETTE et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002; SIQUEIRA

et al., 2002c; WALTERS et al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005). Uma

substancial redução bacteriana é observada com o aumento do calibre das

limas no terço apical, permitindo o progressivo alargamento concomitante com

o aumento da desinfecção do canal (ORSTAVIK et al., 1991; DALTON et al.,

1998; SIQUEIRA et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002;

McGURKIN-SMITH et al., 2005; SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005).

A solução irrigante deve entrar em contato com as paredes de dentina e

os debris de dentro do canal. O íntimo contato depende da tensão superficial

entre as soluções e a solidez da dentina (TASMAN et al., 2000). A tensão

26

superficial é considerada o mais importante fator que determina a

penetrabilidade e o espalhamento da solução, tanto no canal principal quanto

em áreas inacessíveis como: canais laterais, acessórios e túbulos dentinários

(NAUMOVICH, 1963). TASMAN et al. (2000) estudaram a tensão superficial e

a estabilidade de potenciais irrigantes endodônticos. Entre as soluções

testadas, o NaOCl a 2,5% e 5% e o ácido etilenodiamino tetracético dissódico

(EDTA) a 17% obtiveram valores relativamente baixos de tensão superficial:

41, 43 e 46 dinas/cm, respectivamente. Uma solução contendo clorexidina a

0,2% em sua formulação (Cetredixine) apresentou o menor valor de tensão

superficial 32 dinas/cm. Concluíram que o agente com menor tensão superficial

penetra melhor nos túbulos dentinários.

BUCK et al. (2001b) compararam a eficácia de três irrigantes quanto à

capacidade de eliminar bactérias dentro dos túbulos dentinários: clorexidina a

0,12% (Peridex), NaOCl a 0,525% e Tubilicid (EDTA a 0,2%). Não houve

correlação estatística entre a eficácia do irrigante e a posição do canal (terço

coronal, médio ou apical) e a posição do túbulo (perto do espaço pulpar, meio

do túbulo ou perto do cemento). Os resultados demonstraram que o NaOCl foi

superior ao Tubulicid e ao Peridex. Em um outro estudo, FERGUSON et al.

(2002) verificaram que as soluções irrigantes como o NaOCl, o peróxido de

hidrogênio (H2O2) e a clorexidina foram capazes de se difundir em túbulos

dentinários e de eliminar C. albicans.

Embora a principal função das substâncias irrigadoras seja eliminar os

resíduos do canal radicular, elas devem apresentar outras propriedades

químicas adicionais para auxiliar no esvaziamento e na instrumentação dos

27

canais radiculares, tais como: solvente de tecidos orgânicos, baixa toxicidade,

baixa tensão superficial, lubrificantes, efeito antibacteriano e remoção da

camada superficial (smear-layer). Além de outros fatores, como disponibilidade

no comércio, custo moderado, facilidade de armazenamento e de difícil

neutralização para manter sua eficácia dentro do canal (LEONARDO & LEAL,

1998; BUCK et al., 2001b; LOPES et al., 2004).

O hipoclorito de sódio, apresentado por WALKER em 1936, nas suas

várias concentrações, é a solução irrigadora largamente utilizada, pois

apresenta muitas das propriedades de um irrigante ideal, além de possuir ação

rápida, desodorante e clareadora (LOPES et al., 2004). O seu uso é reportado

durante a I Guerra Mundial, na qual o NaOCl a 0,5% foi utilizado na limpeza de

feridas. Desde então, a eficácia desta solução tem sido testada em diferentes

concentrações (DAKIN, 1915).

As características físico-químicas do hipoclorito de sódio são essenciais

para a explicar seu mecanismo de ação. Reações de saponificação,

neutralização de aminoácidos e cloraminação podem ocorrer na presença de

microrganismos e de tecido orgânico, ajudando no processo de desinfecção e

dissolução de tecido orgânico. A atividade antimicrobiana está relacionada com

a inativação irreversível através dos íons hidroxila e das reações de

cloraminação de enzimas essenciais para o correto funcionamento bacteriano.

O hipoclorito de sódio promove alterações biossintéticas, destruição de

fosfolipídios e formação de cloraminas que interferem no metabolismo celular e

ações de oxidação. A ação de dissolução de tecido orgânico pode ser

observada na reação de saponificação quando o hipoclorito de sódio destrói

28

lipídios e ácidos graxos, resultando em sabão e glicerol (ESTRELA et al.,

2002).

É fato que o hipoclorito de sódio tem a capacidade de dissolver matéria

orgânica, porém divergências quanto a melhor concentração para exercer esta

propriedade sem efeitos tóxicos para os tecidos perirradiculares e com a

mesma atividade antimicrobiana, continuam sendo alvo de muitas pesquisas,

uma vez que a redução da concentração resulta em significantes diminuições

dos efeitos antimicrobianos (AYHAN et al., 1999).

TREPAGNIER et al. (1977) estudaram a solução de NaOCl a 5% nos

períodos de 1, 5, 15 e 60 minutos. Verificaram que esta substância é um

potente solvente de tecido e sua ação começa imediatamente em contato com

o canal e continua pelo menos uma hora após o uso.

GORDON et al. (1981) testaram as concentrações de NaOCl a 0%, 1%,

3% e 5% em polpas bovinas vitais e necróticas durante o período entre 02 e 10

minutos. NaOCl a 0% não dissolveu a polpa vital e exerceu pequeno efeito

sobre a necrótica. As concentrações de 3% e 5% foram igualmente eficazes

em dissolver 90% da polpa em 10 minutos, sendo recomendado, em condições

clínicas, o uso de NaOCl a 3%.

BAUMGARTNER & CUENIN (1992) investigaram através do

microscópio eletrônico de varredura, superfícies instrumentadas e não

instrumentadas do terço médio de canais radiculares irrigados com diferentes

concentrações de NaOCl (5,25%, 2,5%, 1% e 0,5%). Foi observado smear-

layer em alguns túbulos expostos em áreas instrumentadas,

independentemente da concentração empregada. Em áreas não

29

instrumentadas, todas as concentrações do hipoclorito de sódio, com exceção

do NaOCl a 0,5%, foram capazes de remover remanescentes pulpares e pré-

dentina.

As propriedades de desinfecção, de dissolução de tecidos frescos,

fixados e necróticos e a remoção de debris são realçadas com a elevação da

temperatura: NaOCl a 2,6% é mais eficiente quando usado na temperatura do

corpo (37°C) do que em temperatura ambiente (22°C) (CUNNINGHAN &

JOSEPH, 1980) e a concentração de 5,25% é mais eficaz do que 2,6%,

independentemente do tipo do tecido e da temperatura da solução (ABOU-

RASS & OGLESBY, 1981).

SIQUEIRA et al. (2000b) verificaram a redução da população bacteriana

após a irrigação e instrumentação utilizando diferentes concentrações de

NaOCl (1%, 2,5% e 5,25%). Não houve diferenças significativas entre as três

concentrações testadas: todas foram capazes de reduzir, de maneira

significante, o número de bactérias. Para compensar os efeitos das baixas

concentrações, quantidades abundantes de solução irrigante devem ser

utilizadas.

A instrumentação-irrigação produz extrusão de material além do ápice

dentário, porém é necessária para se obter uma limpeza eficaz. O uso de

substâncias com efeito químico adicional também é essencial durante o

tratamento endodôntico, sendo necessária a utilização de soluções com baixa

toxicidade para os tecidos perirradiculares (VANDE VISSE & BRILLIANT,

1975).

30

O uso de agentes químicos tóxicos como irrigantes endodônticos pode

causar um retardo no restabelecimento da saúde dos tecidos perirradiculares.

A severidade da injúria depende da ação da solução empregada, de sua

concentração e da duração do contato (SIQUEIRA & BARNETT, 2004). O grau

de irritação dos tecidos perirradiculares pode ocorrer sem a associação do

aumento de dor entre as sessões do tratamento (HARRISON et al., 1978).

Embora o hipoclorito de sódio tenha excelente ação antimicrobiana e

seja um excelente solvente tecidual, em altas concentrações é tóxico aos

tecidos perirradiculares, apresenta odor e provoca corrosão dos instrumentos

(VAHDATY et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994; AYHAN et al., 1999;

ÖNÇAG et al., 2003; WEBER et al., 2003; SIQUEIRA, 2005).

TANOMARU-FILHO et al. (2002b) testaram a resposta inflamatória

provocada pelo NaOCl a 0,5% e clorexidina a 0,2% no interior da cavidade

periotoneal de 60 ratos, nos intervalos de 4h, 24h, 48h e 168 horas. Na

contagem de células inflamatórias o NaOCl, mesmo em baixas concentrações,

causou mais irritação tecidual e maior resposta inflamatória do que a

clorexidina que se mostrou biocompatível para utilização como irrigante.

O papel da irrigação-aspiração é bastante significativo, pois além da

remoção da substância química auxiliar utilizada durante o preparo químico-

mecânico, haverá a remoção do magma dentinário, de restos necróticos, de

sangue e de exsudato. Durante a instrumentação do canal radicular, a smear-

layer, principalmente o material inorgânico, é formada nas paredes do canal e

sua remoção é de extrema importância, pois a mesma pode conter bactérias e

também impedir a penetração das soluções antimicrobianas em túbulos

31

dentinários infectados. Além disso, a remoção da smear-layer permitirá uma

eficiência maior do curativo intracanal e ainda uma adesão maior do cimento

obturador nas paredes do canal (MACHADO et al., 2001).

CALAS et al. (1998) avaliaram se a remoção de smear-layer poderia

afetar a invasão e a colonização intra-radicular por cepas bacterianas com alto

poder patogênico. Diante da superfície radicular limpa, o número de células

bacterianas aderentes diminuiu. O uso do agente quelante ácido cítrico a 6%

com NaOCl a 6,25% como irrigação final removeu a smear-layer e limitou a

invasão da P. nigrescens.

O hipoclorito de sódio, apesar de ser considerado um rápido e forte

desinfetante e de atuar sobre a material orgânica, não é muito eficiente na lama

dentinária formada pós-instrumentação, dado que permite a permanência de

bactérias que sobreviveram aos procedimentos bactericidas durante a irrigação

(BAKER et al., 1975; BYSTROM & SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER &

MADER, 1987). BYSTROM & SUNDQVIST (1985) observaram que a

combinação do NaOCl a 5% com um agente quelante (EDTA a 15%) foi mais

eficiente na redução bacteriana do que o NaOCl utilizado isoladamente.

Outros irrigantes e diferentes estratégias têm sido recomendadas para

aumentar a limpeza, a capacidade antimicrobiana e diminuir a toxicidade das

soluções utilizadas como irrigantes do sistema de canais radiculares

(SIQUEIRA et al., 2002c). Combinações do hipoclorito de sódio com outras

substâncias, tais como: H2O2, ácido cítrico, detergentes aniônicos, EDTA e

clorexidina, ou a utilização destas soluções isoladamente, são alvos de

diferentes estudos. (SVEC & HARRISON, 1977; THÉ, 1979; BYSTROM &

32

SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER & MADER, 1987; YESILSOY et al.,

1995; KURUVILLA & KAMATH, 1998; SIQUEIRA et al., 1998a; SHABAHANG &

TORABINEJAD, 2003).

McCOMB & SMITH (1975) testaram vários irrigantes (NaOCl a 1% e 6%,

H2O2 a 3%, REDTA e RD-Prep) sozinhos ou em combinações. Nenhuma das

soluções testadas foram capazes de remover completamente a smear-layer e

os debris superficiais das paredes do canal radicular. O NaOCl quando usado

sozinho, foi mais eficiente do que em combinação com H2O2, REDTA ou RC-

Prep.

SVEC & HARRISON (1977) realizaram a remoção de restos pulpares e

debris dentinários com a associação do NaOCl a 5,25% e H2O2 a 3%. Esta

combinação foi mais eficiente do que a solução salina nos níveis de 1 até 3 mm

do ápice dentário. THÉ (1979) observou que o NaOCl a 3% tem adequada

ação solvente em tecidos necróticos e a combinação com H2O2 a 3% não

resultou em acréscimo da ação solvente, não recomendando o uso simultâneo

destas soluções.

SIQUEIRA et al. (1998a) compararam o efeito bactericida de várias

substâncias irrigadoras contra quatro tipos de bactérias anaeróbias estritas e

outras quatro anaeróbias facultativas. De acordo com o tamanho das zonas de

inibição do crescimento bacteriano, obtiveram os seguintes resultados, da mais

forte para a mais fraca: NaOCl a 4%; NaOCl a 2,5%; clorexidina 2%;

clorexidina 0,2%, EDTA a 17%; ácido cítrico e NaOCl a 0,5%. Ambas as

soluções de clorexidina inibiram todas as bactérias, porém foram menos

eficazes que o NaOCl.

33

SEN et al. (1999) testaram o efeito antifúngico das soluções de

clorexidina a 0,12% e NaOCl a 1% e 5% nos períodos de 1, 5, 30 e 60 minutos.

Na ausência de smear-layer, as soluções de clorexidina e NaOCl a 1% foram

efetivas após uma hora e NaOCl a 5% depois de 30 minutos.

MACHADO et al. (2001) avaliaram, in vitro, a atividade antimicrobiana de

algumas substâncias usadas como soluções irrigadoras de canais radiculares:

NaOCl a 0,5%, 1% e 5,25%, clorexidina a 2% e o endoquil a 10%. Foram

utilizados 06 tipos de microrganismos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,

Streptococcus alfa-hemolíticos, Pseudomonas aeruginosa, C. albicans e o

Lactobacillus spp. Os agentes químicos agiram sobre os microrganismos

durante um tempo padronizado que variou de 10 a 15 minutos. As soluções de

hipoclorito de sódio apresentaram ação antimicrobiana efetiva e não tiveram

diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações estudadas.

Com a clorexidina a 2% os resultados mostraram crescimento do S. aureus. O

endoquil a 10% foi o menos efetivo das soluções testadas.

ESTRELA et al. (2003) determinaram a concentração inibitória mínima e

o efeito antimicrobiano, por meio do teste de exposição direta, de quatro

soluções irrigantes: NaOCl a 1%, clorexidina a 2%, solução de hidróxido de

cálcio a 1% e solução de hidróxido de cálcio com detergente sobre S. aureus,

E. faecalis, P. aeruginosa, Bacillus subtilis, C. albicans. Com o teste de

exposição direta, o NaOCl apresentou melhor eficácia antimicrobiana perante

todos microrganismos testados em todo o tempo. A clorexidina foi efetiva

contra S. aureus, E. faecalis e C. albicans em todo o tempo testado e ineficaz

frente às espécies P. aeruginosa, B. subtilis e à mistura de cultura de todos os

34

microrganismos. A irrigação que continha o hidróxido de cálcio apresentou os

piores resultados.

YAMASHITA et al. (2003) observaram que a melhor limpeza era obtida

utilizando NaOCl a 2,5% associado ao EDTA a 17%, quando comparado com o

NaOCl ou a clorexidina a 2% isoladamente.

CARSON et al. (2005) compararam, com o teste de difusão em ágar a

atividade antimicrobiana de diferentes soluções utilizadas como irrigantes

endodônticos frente a 4 microrganismos: P. micros, P. intermedia, S. sanguinis

e Lactobacillus acidophilus. Em relação às três primeiras espécies bacterianas

as soluções mais eficientes por ordem decrescente foram: doxiciclina a 0,01%

e 0,005%, NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a 2% e 0,12%. Quanto à espécie L.

acidophilus, as soluções mais eficientes foram: NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a

2%, doxiciclina a 0,01% e 0,005% e clorexidina a 0,12%.

O ozônio tem uma forte ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e

vírus. Apresenta um poder de oxidação capaz de destruir a parede celular e a

membrana citoplasmática de fungos e bactérias. Após a membrana ser

danificada pela oxidação, a permeabilidade aumenta e moléculas de ozônio

podem entrar nas células causando a morte do microrganismo (NAGAYOSHI et

al., 2004). Estes autores, após utilizarem a água ozonizada como um novo

irrigante endodôntico, observaram que a viabilidade de E. faecalis e

Streptococcus mutans em invadir túbulos dentinários decresceu. Afirmaram

que a água ozonizada apresenta a mesma atividade antimicrobiana do NaOCl

a 2,5%. Também compararam a toxicidade destes dois irrigantes. Os

35

resultados mostraram que a água ozonizada apresenta toxicidade mais baixa

que o NaOCl a 2,5%.

SHABAHANG & TORABINEJAD (2003) testaram o MTAD, que é uma

mistura de tetraciclina, ácido e detergente, em associação com o NaOCl a

1,3% como irrigante final em canais contaminados com E. faecalis de dentes

extraídos. Os achados sugerem que o MTAD é mais efetivo do que o NaOCl

sozinho em eliminar esta bactéria e tem melhor capacidade de penetrar nos

túbulos dentinários, provavelmente pela presença do detergente em sua

formulação.

A clorexidina é uma substância que foi desenvolvida nos anos 40 pelas

Indústrias Químicas Imperial, Inglaterra (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006). Foi

comercializada em 1954 como anti-séptico para tratamentos ginecológicos,

urológicos e na desinfecção de ferimentos na pele. Em 1959 passou a ser

empregada na Odontologia, na anti-sepsia das mãos do profissional e do

pessoal auxiliar e em áreas de intervenções cirúrgicas, assim como na forma

de bochechos (FAVA et al., 2001).

A solução de clorexidina é uma base forte, pouco solúvel em água, logo

se apresenta na forma de sal. Está disponível em três diferentes formas de

sais: digluconato, acetato ou cloridrato, sendo os dois primeiros solúveis em

água e o terceiro, raramente solúvel em água (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006).

A solução aquosa do sal de digluconato de clorexidina é a mais utilizada em

Odontologia (DELANY et al., 1982).

A clorexidina é uma bisbiguanida, uma molécula catiônica simétrica, que

consiste de dois anéis 4-clorofenil em suas extremidades e de dois grupos

36

bisguanidas, um de cada lado, conectados por uma ponte de hexametileno

central (TORRES, 2000). O composto é uma base forte e dicatiônica, cuja

atividade bacteriana ocorre em níveis de pH entre de 5,5 e 7, o que

corresponde, em média, ao pH das superfícies corpóreas e dos tecidos. Abaixo

deste pH ocorre deterioração da atividade com perda de estabilidade da

solução, enquanto que a elevação do pH acima de 8 provoca precipitação da

substância (LOPES et al., 2004).

Apresenta amplo espectro contra bactérias aeróbias, anaeróbias estritas,

anaeróbias facultativas, Gram-negativas, Gram-positivas, leveduras, fungos e

esporos bacterianos (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; SIQUEIRA et al.,

1998a; TORRES, 2000; MACHADO et al., 2001). Possui capacidade de aderir

ao tecido dentinário e à mucosa bucal por tempo prolongado (efeito de

substantividade), além de apresentar biocompatibilidade, propriedades clínicas

que justificam o seu uso (WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999;

TORRES, 2000; MACHADO et al., 2001).

O efeito de substantividade é a capacidade de adsorção da clorexidina

em aderir a substratos aniônicos, como a hidroxiapatita, película dental

adquirida, glicoprotéinas salivares e membranas mucosas. É liberada a partir

do momento que sua concentração decresce no meio, prolongando o efeito

antibacteriano (SIQUEIRA, 1997; TORRES, 2000; FAVA et al., 2001; LOPES et

al., 2004). A atividade antimicrobiana residual pode permanecer por 48 horas

(LEONARDO et al., 1999; ÖNÇAG et al., 2003), 7 dias (WEBER et al., 2003) ou

até mesmo 21 dias (LENET et al., 2000). As concentrações de clorexidina a 2%

e 0,12% provocaram efeito antimicrobiano residual por 72 horas e de 6 a 24

37

horas, respectivamente, quando usados como irrigante endodôntico no estudo

de WHITE et al. (1997).

A principal vantagem da clorexidina é o efeito de substantividade, pois

bactérias remanescentes em canais acessórios podem encontrar suprimentos

em canais vazios e recolonizá-los, crescendo em número e restabelecendo a

infecção. O hipoclorito de sódio não apresenta efeito de substantividade

(JEANSONNE & WHITE, 1994). SHIH et al. (1970) verificaram que o NaOCl

(Clorox 5,25%), apesar de ter efeito esterelizante contra bactérias da luz do

canal principal, não prolonga a ação desinfectante, caso o dente não seja

tratado com um medicamento entre as sessões ou se não for obturado na

mesma sessão.

TANOMARU-FILHO et al. (2002a) atribuíram à substantividade os

melhores resultados da clorexidina a 2% na avaliação do reparo apical de

dentes que foram irrigados com clorexidina a 2% e com o NaOCl a 5,25% e

obturados em sessão única, sem uma medicação intracanal. Os autores

acreditam que a absorção da clorexidina pela dentina prolongou os efeitos

antibacterianos de dentro do canal, impedindo o crescimento de bactérias

remanescentes ao preparo químico-mecânico.

WEBER et al. (2003) avaliaram a atividade antimicrobiana residual da

clorexidina a 2% e do NaOCl a 5,25% associado com uma ativação ultra-

sônica. A atividade residual da clorexidina foi superior ao NaOCl tanto com a

irrigação quanto com a ativação ultra-sônica final. Grande efeito de

substantividade foi demonstrado pela clorexidina, que apresentou uma

atividade antimicrobiana residual até 168 horas após a irrigação.

38

A clorexidina é o antimicrobiano mais utilizado em Odontologia como

coadjuvante no controle mecânico da placa bacteriana, nos tratamentos da

terapia periodontal e na prevenção da cárie dentária. Empregada em diversos

veículos (solução anti-séptica, gel, verniz, dentifrícios, goma de mascar,

irrigação subgengival, dispositivos de liberação lenta), que apresentam

vantagens e desvantagens, dependendo do caso. A concentração de 0,12% se

apresenta como dosagem ótima, capaz de se obterem os melhores resultados

clínicos no controle da placa bacteriana (CARVALHO et al., 1991; TORRES,

2000; ZEHNDER, 2006).

O mecanismo de ação da clorexidina esta ligada ao fato da mesma ser

uma molécula catiônica que ao atuar em pH fisiológico se dissocia e libera

moléculas de cargas positivas. Esta propriedade permite que a clorexidina seja

atraída e adsorvida à superfície bacteriana, carregada negativamente

(SIQUEIRA, 1997). A adsorção é o processo que permite que um líquido ou

um gás seja aderido firmemente à superfície de um sólido ou de um líquido

(LOPES et al., 2004). Pode ser bacterostática ou bactericida, dependendo da

concentração empregada (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; SIQUEIRA,

1997; LEONARDO et al., 1999; TORRES, 2000; FAVA et al., 2001; LOPES et

al., 2004).

No processo de adsorção da clorexidina à parede celular de

microrganismos ocorre ruptura da membrana celular da bactéria que provoca

vazamento de componentes intracelulares. Em baixas concentrações,

moléculas de baixo peso molecular, como o fósforo e o potássio, saem do

citoplasma e resultam em efeito bacteriostático (SIQUEIRA, 1997; LEONARDO

39

et al., 1999). Além disso, a clorexidina pode inibir a atividade de determinadas

enzimas, como a adenosina trifosfatase (LOPES et al., 2004). Nesse estágio,

os efeitos da clorexidina são reversíveis.

As modificações estruturais que ocorrem na membrana citoplasmática

bacteriana causada pela baixa concentração são bem menores quando

comparadas ao dano produzido por altas concentrações de clorexidina. Em

altas concentrações, essa substância apresenta efeito bactericida. O dano à

membrana citoplasmática é bem mais severo devido ao extravasamento do

conteúdo citoplasmático de alto peso molecular, como ácidos nucléicos.

Provocam ainda quebra das ligações protéicas, levando a precipitação e

coagulação do citoplasma (LEONARDO et al., 1999).

Conforme exposto, a clorexidina é utilizada desde a década de 50 para o

controle da placa bacteriana e na prevenção da cárie dentária. Sua diversa

empregabilidade, sua ação como potente agente antibacteriano e suas

propriedades, como substantividade e baixa toxicidade, permitiram que fosse

pesquisada e empregada em Endodontia (FAVA et al., 2001).

Alguns estudos utilizando a clorexidina como irrigante endodôntico do

sistema de canais radiculares vêm sendo desenvolvidos (JEANSONNE &

WHITE, 1994; YESILSOY et al., 1995; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; WHITE et

al., 1997; SIQUEIRA et al., 1998a; LEONARDO et al., 1999; ERCAN et al.,

2004; MENEZES et al., 2004), os quais apresentam resultados que comprovam

que sua eficácia antimicrobiana é melhor ou semelhante ao hipoclorito de

sódio.

40

VAHDATY et al. (1993) avaliaram o efeito antimicrobiano das soluções

salina, de clorexidina e o NaOCl nas concentrações de 0,2% e 2% em túbulos

infectados com E. faecalis de dentes recém-extraídos. Os autores concluíram

que a clorexidina e o NaOCl foram igualmente eficazes na redução de

microrganismos.

OHARA et al. (1993) avaliaram o efeito bactericida de seis irrigantes

endodônticos contra seis selecionadas bactérias anaeróbias. Concluíram que a

clorexidina a 0,2% foi o mais eficiente agente bactericida, seguida do H2O2 a

3%, NaOCl a 5,25% e do REDTA a 17%. O hidróxido de cálcio e a solução

salina foram completamente ineficientes como agente bactericida.

YESILSOY et al. (1995) analisaram o efeito tóxico, a estabilidade e o

potencial de alguns irrigantes: NaOCl a 0,5%, 2,5% e 5,25%, gluconato de

clorexidina 0,12%, solução fisiológica, álcool a 11,6% e duas soluções de uso

bucal (Peridex e Therasol), contra S. mutans, P. micros, P. intermedia e P.

gingivalis. Os resultados mostraram que o NaOCl a 5,25% foi efetivo contra

todos os microrganismos testados e que os produtos periodontais (Peridex,

gluconato de clorexidina e o Therasol) apresentaram efeitos similares ao do

NaOCl a 5.25%, quando em abundância. A alteração da concentração da

solução de NaOCl para 2,5% e 0,5% diminuiu os efeitos bactericidas. A

solução salina e o álcool foram ineficazes contra as bactérias testadas. Com

relação ao poder tóxico das soluções, todas foram agressivas, exceto os

produtos periodontais, o álcool e a solução salina.

Clinicamente, a clorexidina pode ser utilizada na forma líquida (solução

aquosa) ou em gel, sendo utilizada entre as concentrações de 0,12% a 2%

41

apresentando uma relativa ausência de toxicidade em Endodontia (MACHADO

et al., 2001; LOPES et al., 2004; FONSECA et al., 2006).

FERRAZ et al. (2001) testaram as soluções de clorexidina a 2% nas

formas: líquida e em gel, e o NaOCl a 5,25% como irrigantes endodônticos. De

todas as substâncias testadas, clorexidina a 2% em gel produziu superfície de

paredes dentinárias mais limpas. A propriedade mecânica do gel parece ser um

fator importante, já que o mesmo agente químico, quando usado na forma

líquida, apresentou baixa eficiência de limpeza das paredes dentinárias. A

viscosidade do gel parece compensar a inabilidade da clorexidina em dissolver

tecido pulpar, visto que promoveu uma melhor limpeza mecânica e removeu

debris e restos de tecidos. Em adição, encontra-se a propriedade lubrificante

do gel durante a instrumentação.

A ação antimicrobiana da clorexidina está relacionada à forma física

(líquida ou gel), à concentração utilizada e à suscetibilidade do microrganismo.

GOMES et al. (2001) observaram o comportamento da clorexidina (líquida e

gel) em três diferentes concentrações na eliminação de E. faecalis quando

comparada com o NaOCl nas concentrações de 0,5% a 5,25%. Todos os

irrigantes foram eficientes em eliminar este microrganismo em diferentes

períodos de tempo. A clorexidina líquida a 2% foi superior a em gel. O NaOCl a

5,25% e a clorexidina líquida nas concentrações de 1% e 2% eliminaram E.

faecalis em menos de 30 segundos; a concentração de clorexidina líquida a

0,2% e a clorexidina a 2% em gel promoveram culturas negativas em 30

segundos e 2 horas, respectivamente. VIANNA et al. (2004) também

compararam esses dois irrigantes nas mesmas concentrações. Todos as

42

soluções eliminaram P. endodontalis, P. gingivalis e P. intermedia em 15

segundos. O tempo de 15 segundos foi o necessário para eliminação de todos

os microrganismos tanto para o NaOCl a 5,25% quanto para clorexidina líquida

nas concentrações de 1% e 2%. Entre os microrganismos testados, a espécie

E. faecalis foi a mais resistente. A clorexidina nas concentrações de 0,2% e 2%

em gel precisou de 2 horas e 1 minuto, respectivamente, para eliminar o E.

faecalis.

SASSONE et al. (2003a) testaram, in vitro, a atividade antibacteriana do

NaOCl a 1% e 5% e da clorexidina a 0,12%, 0,5% e 1% nos seguintes

intervalos de tempo: imediatamente, 5, 15 e 30 minutos após o contato com as

bactérias S. aureus, E. faecalis, E. coli, P. gingivalis e F. nucleatum. Os

resultados do contato direto mostraram que a clorexidina a 0,12% não eliminou

a espécie E. faecalis em qualquer intervalo de tempo, porém foi efetiva frente

às demais bactérias. A clorexidina a 0,5% e 1% e o NaOCl a 1% e 5% foram

efetivos contra todas as bactérias existentes, independentemente do intervalo

de tempo.

Comparando os efeitos antimicrobianos e tóxicos da clorexidina a 2% e

do NaOCl a 5,25%, ÖNÇAG et al. (2003) realizaram dois estudos separados:

clínico e laboratorial. Após 5 minutos de contato das substâncias com a

espécie E. faecalis, a clorexidina foi superior ao NaOCl e manteve o mesmo

resultado contra bactérias anaeróbias, in vivo, após 48 horas. No final de duas

semanas, a solução de NaOCl apresentou maior toxicidade do que a

clorexidina.

43

EVANOV et al. (2004) utilizaram a clorexidina a 0,12% devido à sua

eficácia e biocompatibilidade. Avaliaram sua habilidade frente à espécie E.

faecalis e comprovaram que o aquecimento desta substância produz maior

ação antimicrobiana. A clorexidina na temperatura de 46°C produziu menos

crescimento bacteriano do que a 37°C.

ERCAN et al. (2004) avaliaram a atividade antibacteriana de duas

soluções irrigantes: NaOCl a 5,25% e clorexidina a 2%. Os resultados

mostraram que ambas as soluções foram eficazes ao reduzir os

microrganismos em dentes com polpa necrótica e patologia perirradicular e

podem ser usadas com sucesso como irrigantes do sistema de canais

radiculares. A clorexidina foi, contudo, significativamente melhor que o NaOCl.

SILVA et al. (2004) avaliaram, in vitro, a atividade antimicrobiana de

algumas substâncias auxiliares utilizadas durante o preparo químico-mecânico

do sistema de canais radiculares contra S. mutans, S. aureus, E. coli, C.

albicans e E. faecalis. As soluções de NaOCl a 1% e 2,5% e 1% associado

com o Endo-PTC apresentaram atividade bactericida contra todos os

microrganismos testados nos intervalos de tempo 10, 20 e 30 minutos. A

clorexidina a 0,12% e 2% apresentou atividade bactericida contra todos os

microrganismos testados independentemente do tempo. A associação do

NaOCl a 0,5% com o Endo-PTC não foi efetiva contra S. aureus, em qualquer

intervalo de tempo testado. A solução de EDTA-T a 17% não apresentou

atividade antimicrobiana diante dos microrganismos testados.

DAMETTO et al. (2005) compararam, em um estudo in vitro, a redução

da população bacteriana de E. faecalis frente à clorexidina a 2%, líquida e em

44

gel, e do NaOCl a 5,25%. As soluções de clorexidina promoveram uma

significativa redução bacteriana tanto pós-tratamento quanto até sete dias

após, ao passo que o NaOCl foi mais efetivo imediatamente após a

instrumentação, porém não foi capaz de manter os canais livres de bactérias

após sete dias.

As substâncias utilizadas como irrigantes podem apresentar toxicidade

às células vivas do hospedeiro, pois tais soluções não atuam somente sobre as

bactérias. Torna-se, portanto, difícil conciliar a ação antibacteriana, solvente de

tecido e quelante com a compatibilidade biológica das soluções e uma

concentração que seja efetiva (LOPES et al., 2004). Para possibilitar maior

segurança e sucesso na clínica diária, faz-se necessário o perfeito

conhecimento dos efeitos biológicos das soluções irrigadoras, para segura

indicação das mesmas (KALIL et al., 2004).

A clorexidina não é tóxica nas concentrações utilizadas, enquanto o

NaOCl é tóxico e irritante nas concentrações 2,5% e 5,0% (SIQUEIRA et al,

1998a). Isto pode influenciar a decisão do uso da clorexidina em dentes com

perfurações, ápices abertos e em pacientes alérgicos ao NaOCl (JEANSONNE

& WHITE, 1994; FERGUSON et al., 2003)

Os macrófagos desempenham um papel decisivo na resposta

imunológica do hospedeiro e nos processos de inflamação e infecção. A saída

de substâncias, além do ápice, durante os procedimentos biomecânicos, pode

alterar a função modeladora dos macrófagos no mecanismo de reparo e

diminuir a reação inflamatória, o que difilculta o reparo dos tecidos

perirradiculares. SEGURA et al. (1999) estudaram a influencia de dois

45

irrigantes: NaOCl a 5,25% e clorexidina a 0,12%, na capacidade de aderência

dos macrófagos em superfícies plásticas. A clorexidina foi menos potente em

inibir os macrófagos do que o NaOCl.

SANTOS et al. (2000) avaliaram a citotoxicidade, in vitro, de cinco

concentrações de clorexidina: 0,12%, 0,2%, 1%, 2% e 5%, líquida e em gel, em

1, 3, 5 e 7 dias. Nos grupos que apresentavam as concentrações de 2% e 5%

nas formas gel e líquida foi observada morte celular desde o primeiro dia. As

concentrações de 0,12% e 0,2% e 1% proporcionaram viabilidade celular de 70

a 100%. A forma líquida apresentou maior toxicidade do que a em gel.

Concluíram que as concentrações de clorexidina 0,12% e 0,2% são

significativamente menos citotóxicas in vitro em cultura de fibroblastos do que

as outras concentrações testadas.

KALIL et al. (2004) utilizaram a concentração de 5% de clorexidina

aquosa, até então não estudada, para avaliar o seu potencial citotóxico em

cultura de células Hep-2, após exposição por 05 minutos. Observaram que,

nessa concentração, a clorexidina é severamente citotóxica, contudo menos

agressiva do que o NaOCl a 2,5%.

Apesar de apresentar diversas vantagens, a clorexidina não possui a

capacidade de dissolver tecidos pulpares (JEANSONNE & WHITE, 1994;

SIQUEIRA et al., 1998a; KURUVILLA & KAMATH 1998; D`ARCANGELO et al.,

1999; OKINO et al., 2003; NAENNI et al., 2004; ZEHNDER, 2006). Outrossim,

apresenta efeitos colaterais adversos, como: pigmentação dos dentes e da

língua, distúrbio no sentido do paladar e lesões descamativas (CARVALHO et

al., 1991).

46

OKINO et al. (2003) observaram que a clorexidina a 2%, aquosa e em

gel, não foi capaz de dissolver tecido pulpar em 6 horas. Em contrapartida, o

NaOCl dissolveu matéria orgânica em diferentes intervalos de tempo de acordo

com a concentração (0,5%, 1% e 2,5%). NAENNI et al. (2004) verificaram a

capacidade de dissolução de tecido de potenciais irrigantes endodônticos

(NaOCl a 1%, clorexidina a 10%, H2O2 a 3% e 30%, ácido peracético a 19%,

ácido dicloroisocianurato a 5% e ácido cítrico a 10%). Nenhuma das soluções

testadas, exceto o NaOCl, teve uma substantiva capacidade de dissolução de

tecido.

Com o intuito de se buscarem associações que potencializassem os

efeitos bactericidas da clorexidina, KURUVILLA & KAMATH (1998) usaram

como irrigante do sistema de canais radiculares uma combinação de

clorexidina a 0,2% com o NaOCl a 2,5%. Houve uma significativa redução

bacteriana (84,6%) da associação quando comparada com o NaOCl sozinho

(59,4%), porém não significante quando comparada com a clorexidina (70%)

isoladamente. SIQUEIRA et al. (2002c), também observaram redução

bacteriana com o emprego destas duas soluções. A principal desvantagem

desta associação é uma forte pigmentação acastanhada da dentina, de difícil

remoção, observada com a irrigação simultânea do NaOCl com a clorexidina

(SIQUEIRA et al., 2002c; VIVACQUA-GOMES et al., 2002).

D`ARCANGELO et al. (1999) testaram a eficiência antibacteriana de

diferentes concentrações do NaOCl e da associação da clorexidina com um

detergente tensoativo (Cetrimede) em microrganismos anaeróbios estritos e

facultativos. Cada irrigante foi mantido em contato com as espécies bacterianas

47

durante 10, 20 e 30 minutos. Todas as substâncias apresentaram forte efeito

antibacteriano em todos os intervalos de tempo, sem diferenças entre elas. Não

houve diferenças entre as concentrações de clorexidina a 0,2% e 1%.

Os procedimentos do preparo químico-mecânico podem provocar

alterações na dureza e na aspereza da dentina. Essas modificações podem

influenciar na adesão do material obturador e conseqüentemente no sucesso

do tratamento endodôntico (VIVACQUA-GOMES et al., 2002). Mudanças

significantes na dureza da dentina após a irrigação indicam os efeitos diretos

dessas soluções químicas nos componentes da estrutura dentinária. Uma

solução irrigante inofensiva é mais apropriada para se obter uma obturação

perfeita. ARI et al. (2004) avaliaram o efeito do NaOCl a 5,25% e 2,5%,

clorexidina a 0,2%, EDTA a 17%, H2O2 a 3% e água destilada durante 15

minutos na microdureza e na aspereza da dentina do canal radicular. Os

resultados indicaram que todas as soluções testadas, com exceção da

clorexidina a 0,2%, tiveram uma redução significativa na microdureza da

dentina. O H2O2 a 3% e a clorexidina a 0,2% não apresentaram efeito na

aspereza da dentina radicular. Afirmaram que a clorexidina a 0,2% é

apropriada como um irrigante endodôntico porque apresenta efeitos inofensivos

na microdureza e na aspereza da dentina radicular.

MARLEY et al. (2001) avaliaram se o uso do gluconato de clorexidina a

0,12% (Peridex), NaOCl a 5,25% e solução salina como irrigantes poderia criar

um ambiente dentro do canal capaz de causar efeitos adversos a capacidade

de selamento de três diferentes cimentos obturadores. Em 180 dias após a

obturação do sistema de canais radiculares, não houve qualquer diferença

48

significativa na infiltração apical usando os três irrigantes e os três cimentos.

Seguindo o mesmo estudo, FERGUSON et al. (2003) observaram, após 360

dias, que a combinação salina-sealapex apresentou maior infiltração do que

peridex-sealapex ou salina-Roth’s. Os resultados mostraram que a clorexidina

a 0,12%, usada como irrigante endodôntico, não causa efeitos adversos no

selamento apical quando foram utilizados os cimentos de Roth, AH 26 e

Sealapex.

Segundo exposto anteriormente, o preparo químico-mecânico e a

utilização das soluções irrigadoras proporcionam significativa redução no

número de microrganismos presentes no interior do canal principal, porém em

determinadas condições clínicas, somente com a medicação intracanal é

possível erradicar a infecção completa de todo o sistema dos canais

radiculares (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; 1983; BYSTRÖM et al., 1985;

SJÖGREN et al., 1991; BARBOSA et al., 1997; SJÖGREN et al., 1997;

SUNDQVIST et al., 1998; TROPE et al., 1999; VALERA et al., 2001;

TANOMARU-FILHO et al., 2002a; SIQUEIRA et al., 2002c; NAIR et al., 2005;

FABRICIUS et al., 2006). Bactérias sobreviventes à instrumentação e à

irrigação crescem rapidamente em número no período entre as consultas

quando nenhuma medicação intracanal é utilizada (BYSTRÖM & SUNDQVIST,

1985).

Esta afirmativa foi ratificada por TROPE et al. (1999) que verificaram que

quando o canal ficava vazio, entre as sessões do tratamento (sem obturação

ou a medicação intracanal), piores resultados eram observados nos tecidos

perirradiculares. Além disso, a desinfecção dos canais com hidróxido de cálcio,

49

entre as consultas por uma semana antes da obturação, resultava no aumento

de 10% da taxa de sucesso de saúde dos tecidos perirradiculares em dentes

com lesões perirradiculares.

SJÖGREN et al. (1997) acompanharam 55 dentes que foram tratados

em sessão única sem uma medicação intracanal. Após 5 anos, a completa

saúde dos tecidos perirradiculares ocorreu em 94,5% dos dentes que

obtiveram culturas negativas antes da obturação. No entanto, das amostras

que apresentaram cultura positiva antes da obturação, somente 68% mantinha,

após 5 anos, uma boa saúde dos tecidos perirradiculares. Assim como

TANOMARU-FILHO et al. (2002a) que observaram, após 210 dias, melhores

resultados no reparo dos tecidos perirradiculares em dentes de cães com

necrose pulpar e lesões perirradiculares que foram tratados com medicação de

hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenolcanforado (PMCC), entre as

consultas, em relação àqueles que foram obturados em sessão única.

LAW & MESSER (2004) fizeram uma revisão de literatura englobando os

estudos que analisaram a eficácia antimicrobiana das etapas do tratamento

(limpeza, modelagem e medicação intracanal). Quase todas as amostras

iniciais foram positivas para o crescimento bacteriano (162 de 164). Após a

instrumentação, 101 canais (62%) apresentaram culturas positivas com

crescimento bacteriano e após a medicação intracanal 45 (27%) dentes ainda

apresentavam culturas positivas. Observaram também que a porcentagem de

culturas positivas após a medicação intracanal com o uso de outros

medicamentos (iodo-potássio iodado, PMCC e clorexidina), com exceção do

hidróxido de cálcio, foi de 22% a 44%.

50

FABRICIUS et al. (2006) verificaram que, de 175 canais de macacos

submetidos ao tratamento endodôntico, 90 apresentavam bactérias. Destes, 71

permaneciam com lesões perirradiculares após 30 meses da obturação. Em

contrapartida, dos 85 casos sem bactérias antes da obturação, apenas em 24

(28%) a completa saúde dos tecidos perirradiculares não foi observada.

A medicação intracanal deverá atuar, particularmente, sobre os

microrganismos remanescentes do preparo químico-mecânico, potencializando

o processo de desinfecção do sistema de canais radiculares e, com isso,

favorecendo o processo de reparo perirradicular. (SIQUEIRA, 2002; TROPE et

al., 1999). SIQUEIRA et al. (1996) demonstraram que bactérias comumente

encontradas nas infecções endodônticas são capazes de penetrar em

diferentes extensões nos túbulos dentinários e em ramificações, como deltas e

canais acessórios, nos quais a ação dos instrumentos e substâncias irrigadoras

é limitada.

Uma boa medicação intracanal deve apresentar potencial antimicrobiano

capaz de promover a eliminação de microrganismos que tenham sobrevivido

ao preparo químico-mecânico. Além de ser biocompatível sem agredir os

tecidos perirradiculares; de funcionar como uma barreira física-química contra a

infecção ou até mesmo a reinfecção do canal por microrganismos da saliva; de

ter ação antiinflamatória, reduzindo a inflamação perirradicular com o objetivo

de levar conforto ao paciente; de solubilizar matéria orgânica e neutralizar

produtos tóxicos que ainda estejam presentes dentro do canal radicular

principalmente localizados em áreas inacessíveis à ação do instrumento; de

estimular a reparação tecidual por tecido mineralizado pós-tratamento

51

endodôntico; de controlar a exsudação persistente de uma consulta para outra,

facilitando o momento da obturação do canal e, se possível, proteger a raiz

dentária, da reabsorção inflamatória externa que pode ocorrer como seqüelas

de traumatismos dentários. (SIQUEIRA et al., 1998b; SIQUEIRA & LOPES,

1999).

Várias substâncias têm sido usadas como medicação intracanal, ao

longo dos tempos em Endodontia, e nenhuma delas engloba todas as

propriedades de uma medicação intracanal perfeita. Alguns medicamentos

como o hidróxido de cálcio, o PMCC e a clorexidina têm apresentado o maior

interesse dos pesquisadores devido as suas propriedades bactericidas

(PODBIELSKI et al., 2003; TEIXEIRA & GARCIA, 2006).

O uso do hidróxido de cálcio se difundiu em Endodontia após sua

utilização, em 1920, por HERMANN, o qual recomendava seu uso no

recobrimento direto de polpa dentária e na obturação de canais radiculares

(ETHER et al., 1990). Inúmeras são as propriedades desta substância, dentre

as mais importantes destacam-se: biocompatibilidade devido à sua baixa

solubilidade; ação antimicrobiana, pela dissociação iônica em íons hidroxila e

cálcio; atividade indutora de formação de tecido mineralizado (ESTRELA et al.,

1995; 1999; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SIQUEIRA & LOPES, 1999;

SIQUEIRA & LOPES, 2004).

O mecanismo de ação do hidróxido de cálcio apresenta duas

importantes propriedades. Trata-se da a inativação de enzimas bacterianas,

que causam um efeito antimicrobiano e da ativação de enzimas teciduais,

como a fosfatase alcalina, o que induz a mineralização dos tecidos. O elevado

52

pH (12,5) inibe enzimas essenciais responsáveis pelo metabolismo, pelo

crescimento e pela divisão celular, além de promover alterações na integridade

da membrana citoplasmática. Essas alterações provocam distúrbios nos

componentes orgânicos (proteínas e fosfolipídios) e no transporte de nutrientes

(ESTRELA et al., 1995).

O potencial antibacteriano do hidróxido de cálcio está restrito às

bactérias em contato direto com ele. Para que este contato ocorra, é preciso

que o mesmo esteja em altas concentrações dentro do canal, fato que nem

sempre é possível em condições clínicas. (BYSTRÖM et al., 1985; SIQUEIRA

& LOPES, 1999). ESTRELA et al. (1999) avaliaram o efeito antimicrobiano do

hidróxido de cálcio em túbulos dentinários infectados por diferentes

microrganismos, durante os períodos de zero, 48h, 72h e 7 dias. Os resultados

mostraram que o hidróxido de cálcio foi ineficiente em ação a distancia após 7

dias contra E. faecalis, S. aureus, P. aeruginosa e B. subtilis. FERGUSON et al.

(2002) observaram que a pasta de hidróxido de cálcio, em contato direto com

C. albicans, foi um efetivo agente antifúngico, porém em solução aquosa dentro

do canal, não inibiu o crescimento deste microrganismo.

É requerido um tempo ideal de permanência dentro do canal, entre as

sessões da terapia endodôntica, para que o hidróxido de cálcio apresente uma

efetiva destruição de microrganismos dentro do sistema de canais radiculares

infectados (ESTRELA et al., 1999).

SJÖGREN et al. (1991) demonstraram que o hidróxido de cálcio, para

ser efetivo contra os microrganismos, deveria permanecer por um tempo de 7

53

dias dentro do sistema de canais radiculares infectados e que somente a

aplicação desta substância por 10 minutos era ineficiente.

SIQUEIRA et al. (1998b) observaram que canais preenchidos com pasta

de hidróxido de cálcio associados com solução salina e expostos à saliva, eram

recontaminado, em média, em 14,7 dias. A pasta de hidróxido de cálcio, PMCC

e glicerina (HPG), em 16,5 dias. Após 8 dias, 42,9% das amostras com

hidróxido de cálcio e 33,3% com pasta HPG estavam recontaminados quando

eram expostas à saliva.

GOMES et al. (2003a) verificaram que canais medicados com

clorexidina a 2% eram recontaminados, em média, em 13,5 dias; em 17,2 dias

quando medicados com hidróxido de cálcio; na associação destas duas

substâncias, em 11,9 dias. Grupos sem medicação foram recontaminados em

8,7 dias.

Para que seja efetivo contra as bactérias, em áreas inacessíveis aos

instrumentos e às soluções irrigadoras, os íons hidroxila do hidróxido de cálcio

precisam se difundir dentro da dentina em concentrações suficientes para

manter o pH alcalino, e compensar a capacidade tampão da dentina em

neutralizar o pH do hidróxido de cálcio (SIQUEIRA & LOPES, 1999). Aliado a

este fato, as manobras que os microrganismos apresentam para evadir as

defesas do hospedeiro são outros fatores que podem explicar a ineficácia do

hidróxido de cálcio puro em desinfetar túbulos dentinários (SJÖGREN et al.,

1991; EVANS et al., 2002; SIQUEIRA, 2002).

Dentro dos túbulos, células bactérias se arranjam em colônias, nas quais

as células da periferia protegem as do centro contra os efeitos lesivos do

54

hidróxido de cálcio. Bactérias que se localizam mais profundamente nos

túbulos, em tecidos necrosados dentro de ramificações, istmos e

irregularidades também são protegidas devido à neutralização do pH. Uma vez

necrosado o tecido pulpar, células de defesa não atuam mais (SIQUEIRA et al.,

1996; SIQUEIRA & UZEDA, 1996; BARBOSA et al., 1997; SIQUEIRA, 2001a;

LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002d).

Bactérias e fungos presentes no sistema de canais radiculares podem

ser geneticamente resistentes ao efeito do medicamento ou, de acordo com as

condições ambientais dentro do canal (tensão de oxigênio, escassez de

nutriente, relações de sinergismo ou antagonismo entre as espécies e a

quantidade presente dentro do canal), podem expressar genes de resistência

ao hidróxido de cálcio (SUNDQVIST, 1994; TRONSTAD et al., 1987;

SIQUEIRA & LOPES, 1999; JUNG et al., 2000; SIQUEIRA, 2001a;

LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). Este pode permanecer por

tempo insuficiente dentro do canal ou ser neutralizado pelos componentes do

tecido pulpar necrosado ou pelos produtos bacterianos. Infiltração coronária,

introdução de fluido intersticial através do ápice, resto de tecido necrótico e

respiração celular normal são meios pelos quais o hidróxido de cálcio pode ser

diluído (McHUGH et al., 2004).

Com o objetivo de permitir que o hidróxido de cálcio atue de maneira

eficaz, dentro do sistema de canais radiculares, apresentando uma atividade

antibacteriana mais pronunciada e em maior extensão, faz-se necessária sua

associação com outras substâncias (SIQUEIRA & UZEDA, 1998; SIQUEIRA et

al., 2000a).

55

A associação do hidróxido de cálcio com outras medicações e veículos

tem sido o objetivo de diversos estudos (BYSTROM et al., 1985; ESTRELA et

al., 1999; SAFAVI & NAKAYAMA, 2000; ESTRELA et al., 2001; BEHNEN et al.,

2001; GOMES et al., 2002; MICKEL et al., 2003; BASRANI et al., 2004). Várias

são as substâncias utilizadas como veículos para o hidróxido de cálcio.

Soluções inertes são biocompatíveis, porém não interferem nas propriedades

do hidróxido de cálcio; as biologicamente ativas conferem à pasta efeitos

adicionais às suas propriedades. Água destilada, soro fisiológico, soluções

anestésicas, solução de metilcelulose, óleo de oliva, glicerina, polietilenoglicol e

propilenoglicol são considerados veículos inertes, enquanto o PMCC, a

clorexidina, o iodeto de potássio iodetado, o NaOCl, a cresatina e o tricresol

formalina são biologicamente ativos (SIQUEIRA, 2002; SIQUEIRA & LOPES,

2004).

Um fator de controvérsia quanto à escolha do veículo é a comparação

do efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio com veículos hidrossolúveis ou

oleosos segundo suas propriedades físico-químicas (ESTRELA et al., 2001). A

ação antimicrobiana está intimamente ligada à liberação dos íons hidroxila em

ambientes aquosos, por conseguinte depende da disponibilidade destes íons

em solução e de sua capacidade de se difundir através da dentina e do tecido

pulpar remanescente para atingir microrganismos. De acordo com o veículo

utilizado, na pasta com o hidróxido de cálcio, diferentes velocidades da

dissociação e difusão dos íons hidroxilas estarão presentes (ESTRELA et al.,

1999; SAFAVI & NAKAYAMA, 2000; ESTRELA et al., 2001; GOMES et al.,

2002).

56

O uso de pastas menos espessas apresenta maior eficácia

antimicrobiana (BEHNEN et al., 2001), uma vez que, quanto mais baixa a

viscosidade da mistura, mais alto é o poder de dissociação dos íons. Uma

desvantagem de misturas espessas é a diminuição do potencial de fluidez em

reentrâncias, ramificações e túbulos dentinários, os quais podem abrigar

bactérias, assim como, reduz a velocidade de dissociação do hidróxido de

cálcio (ROBERT et al., 2005).

SAFAVI & NAKAYAMA (2000) afirmaram que altas concentrações de

glicerina ou propilenoglicol puros (veículos viscosos) reduzem a condutibilidade

das soluções de hidróxido de cálcio. Desta forma, soluções aquosas

permitiriam uma maior difusão do hidróxido de cálcio. Em contrapartida,

ESTRELA et al. (2001) observaram atividade antimicrobiana do hidróxido de

cálcio em associações com solução salina, propilenoglicol e PMCC contra

todos os microrganismos testados e a mistura dos mesmos após 48 horas, sem

diferenças estatisticamente significantes entre elas.

O hidróxido de cálcio é capaz de eliminar alguns microrganismos

presentes dentro dos túbulos dentinários, porém apesar do seu elevado pH

certos microrganismos, principalmente as espécies E. faecalis e C. albicans,

têm sobrevivido a esta medicação intracanal em dentina infectada (DISTEL et

al., 2002; MICKEL et al., 2003; CWIKLA et al., 2005). Tal fato pode ser

ocasionado pela associação do hidróxido de cálcio a alguns veículos inertes,

tais como: solução salina, glicerina e propilenoglicol (BYSTRÖM et al., 1985;

SIQUEIRA & UZEDA 1996; SIQUEIRA & UZEDA 1997; SIQUEIRA & LOPES,

1999; BEHNEN et al., 2001; VALERA et al., 2001; GOMES et al., 2002;

57

SUKAWAT & SRISUWAN, 2002), bem como à capacidade de resistência

intrínseca da espécie E. faecalis contra o hidróxido de cálcio (BYSTRÖM et al.,

1985; LIMA et al., 2001; EVANS et al., 2002; GOMES et al., 2002).

E. faecalis é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva freqüentemente

associada com infecções persistentes, ocasionalmente, é detectada em

infecções primárias (BYSTRÖM et al., 1985; SUNDQVIST et al., 1998;

SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA & UZEDA 1996; SIQUEIRA et al., 2002d;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; CHU et al., 2005; 2006). Esta bactéria apresenta

a capacidade de crescimento em pH alcalino, que é normalmente inibitório para

outra espécie bacteriana. Um pH ideal para a sua eliminação deveria ser

superior a 11 (McHUGH et al., 2004). Em muitos casos esse microrganismo

pode persistir nos túbulos dentinários e reinfectar o canal radicular (SIQUEIRA

et al., 1996). DISTEL et al. (2002) observaram que E. faecalis em formação de

biofilme sobreviveu 77 dias em canais simulados medicados com hidróxido de

cálcio.

EVANS et al. (2002) confirmaram que a espécie E. faecalis é resistente

até o pH de 11,1, porém não ao pH de 11,5. Esta espécie bacteriana apresenta

mecanismos de defesa, como produção de proteínas e a presença de uma

bomba de prótons na membrana citoplasmática. Tal bomba é responsável por

manter a homestasia da célula, permitindo a sobrevivência desse

microrganismo em ambientes desfavoráveis. Problemas no mecanismo dessa

bomba de prótons em acidificar o citoplasma são críticos para a sobrevivência

de E. faecalis quando na presença de níveis elevados de pH.

58

Por estas razões, vários estudos têm testado a ação antimicrobiana da

pasta de hidróxido de cálcio com veículos biologicamente ativos, em especial o

PMCC. Em todos os estudos, esta mistura tem mostrado ser eficaz em destruir

os microrganismos remanescentes do interior do sistema de canais radiculares

(SIQUEIRA & UZEDA, 1996; SIQUEIRA et al., 1997; SIQUEIRA & UZEDA,

1998; SIQUEIRA & LOPES, 1999; ESTRELA et al., 2001; SIQUEIRA, 2001b;

GOMES et al., 2002; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; TANOMARU-FILHO et

al, 2002a; MENEZES et al., 2004).

O paramonoclorofenol (PMC), um derivado do fenol, exibe amplo

espectro bacteriano e alta toxicidade. A sua potente ação antimicrobiana esta

diretamente relacionada às propriedades anti-sépticas do fenol e do íon cloro.

Atua por destruição da membrana celular, desnaturação de proteínas e

inativação de enzimas. Com o objetivo de se reduzir a toxicidade e de se

manter ou de se aumentar sua atividade antimicrobiana, combinações do PMC

com outros agentes ou veículos têm sido observadas na literatura. A

associação do PMC com a cânfora (PMCC) e ou com o Furacin (PMC-Fur)

apresentam maior atividade bacteriana e menor toxicidade (SIQUEIRA &

LOPES, 2004).

VALERA et al. (2001) observaram que a associação do hidróxido de

cálcio/PMCC foi mais efetiva que o hidróxido de cálcio sozinho em eliminar C.

albicans, porém menos eficaz que o PMCC. AYHAN et al. (1999) encontraram

que o PMC (Cresopene) mostrou melhor efeito antimicrobiano que a clorexidina

a 2%, o NaOCl a 0,5%, e o álcool a 21%.

59

BYSTRÖM et al. (1985) demonstraram que a pasta de hidróxido de

cálcio calasept apresentou melhor efeito antibacteriano que o fenol canforado e

que o PMCC como medicação entre as sessões do tratamento. Quando os

canais infectados foram tratados com fenol canforado ou PMCC, bactérias

persistiram em 10 dos 30 canais tratados com estas substâncias, enquanto que

apenas 01 de 35 canais tratados com hidróxido de cálcio permaneceu

infectado. No mesmo estudo, observaram que a maioria das bactérias

presentes dentro dos canais infectados era destruída entre 01 a 03 minutos em

solução saturada de hidróxido de cálcio, sendo a espécie E. faecalis a mais

resistente.

A pasta HPG permite um maior espectro da atividade das substâncias

contra as bactérias encontradas dentro do canal radicular. Esta mistura permite

maior raio de atuação da pasta dentro do canal, uma ação mais rápida e efetiva

e funciona de maneira eficaz como barreira físico-química. A adição do

hidróxido de cálcio ao PMCC permite uma liberação mais lenta do PMCC,

diminuindo sua toxicidade e tornar a pasta HPG biocompatível com os tecidos

perirradiculares (SIQUEIRA & UZEDA, 1998; SIQUEIRA & LOPES, 2004).

SIQUEIRA & UZEDA (1997) testaram a atividade antimicrobiana de

medicamentos que atuam por contato, e não pela liberação de vapores, contra

bactérias anaeróbias estritas (P. endodontalis, P. gingivalis, A. israelii, F.

nucleatum, P. acnes, C. rectus) e bactérias anaeróbias facultativas

(Streptococcus salivarius, S. aureus, S. mutans, S. sanguinis, E. faecalis e

Actinomyces viscous). Os medicamentos testados foram: clorexidina a 0,12%

em gel, metronidazol a 10% em gel, pasta de hidróxido de cálcio com água

60

destilada, pasta de hidróxido de cálcio com PMCC e pasta de hidróxido de

cálcio com glicerina. Os resultados do teste de difusão em ágar revelaram que

a pasta hidróxido de cálcio/PMCC foi a mais efetiva medicação intracanal

contra todas as bactérias testadas. A clorexidina também foi inibitória contra as

bactérias testadas. O metronidazol inibiu o crescimento de bactérias

anaeróbias estritas. As pastas que continham hidróxido de cálcio com glicerina

ou com água destilada não inibiram o crescimento bacteriano, logo, foram

ineficazes.

ROACH et al. (2001) avaliaram a capacidade da medicação intracanal

em prevenir contaminações do sistema de canais radiculares, por meio de

infiltração do material restaurador. As pastas de hidróxido de cálcio associado

com metilcelulose ou hidróxido de cálcio com PMCC foram superiores à pasta

de clorexidina a 1% com gel de metilcelulose ou cones contendo hidróxido de

cálcio.

SUKAWAT & SRISUWAN (2002) verificaram que o hidróxido de cálcio

associado ao PMCC apresentou os melhores resultados em eliminar E. faecalis

de dentina humana infectada, eliminando todos os microrganismos de dentro

dos túbulos dentinários. O hidróxido de cálcio associado com água destilada ou

com a clorexidina a 0,12% foi ineficiente contra essa bactéria.

GOMES et al. (2002) investigaram a suscetibilidade de alguns

microrganismos comumente isolados de canais radiculares infectados frente a

combinações de veículos com o hidróxido de cálcio em difusão em ágar.

Utilizaram 02 microrganismos aeróbios, 06 facultativos e 05 BPPN (C. albicans,

B. subtilis, S. aureus, E. faecalis, S. sanguinis, Streptococcus sobrinus, S.

61

mutans, Actinomyces naeslundii, P. gingivalis, P. endodontalis, P. intermedia,

P. nigrescens, Prevotella denticola). Testaram o hidróxido de cálcio associado

com água destilada, solução salina, solução anestésica, glicerina,

polietilenoglicol, PMCC e a pasta HPG. A suscetibilidade individual de cada

microrganismo frente às pastas de hidróxido de cálcio foi bastante variada. E.

faecalis foi o mais resistente, seguido de A. naeslundii e S. sobrinus, enquanto

P. endodontalis seguida da P. gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens foram as

mais suscetíveis a todas as pastas. A pasta HPG mostrou a maior zona de

inibição contra as bactérias testadas ao ser comparada com os outros

medicamentos. Concluíram que as bactérias facultativas Gram-positivas são

mais resistentes às pastas de hidróxido de cálcio testadas do que as

anaeróbias estritas.

O hidróxido de cálcio, apesar de ser adequado como medicação entre

sessões do tratamento, não pode ser considerado como medicação intracanal

universal, pois não é igualmente efetivo contra todas as bactérias presentes

dentro do sistema de canais radiculares. No intuito de se buscarem novos

medicamentos ou associações mais efetivas contra o arsenal bacteriano

resistente ao hidróxido de cálcio, que apresente melhor comportamento

biológico perante os tecidos perirradiculares e desenvolva uma ação mais

rápida, algumas substâncias têm sido testadas: digluconato de clorexidina, óleo

ozonizado, polímero de mamona (SIQUEIRA et al., 2000a; FERREIRA et al.,

2002; AMORIM et al., 2004; BASRANI et al., 2004; NAGAYOSHI et al., 2004;

WUERCH et al., 2004; TEIXEIRA & GARCIA, 2006).

62

SIQUEIRA et al. (2000a) sugeriram que o óleo ozonizado apresenta um

potencial para a sua utilização como medicação intracanal. Ressaltaram a

necessidade de estudos posteriores quanto à biocompatibilidade, tempo de

atuação e propriedades físico-químicas necessárias para o uso clínico.

O uso da clorexidina como medicação intracanal pode ser

particularmente benéfico em dentes com lesões perirradiculares ou infecções

persistentes (KOMOROWSKI et al., 2000; FONSECA et al., 2006). A dentina

do canal radicular adquire efeito antimicrobiano pela propriedade de

substantividade após exposição ao digluconato de clorexidina. O uso da

clorexidina apenas como irrigante permite sua ação por um curto espaço de

tempo. Para sustentar a concentração de clorexidina dentro dos canais

radiculares, faz-se necessária sua utilização por, pelo menos, sete dias

(KOMOROWSKI et al., 2000).

LENET et al. (2000) observaram que canais bovinos com clorexidina a

2% em gel como medicação intracanal durante sete dias adquiriram

propriedades antimicrobianas por, no mínimo, 21 dias, impedindo a colonização

dos túbulos dentinários por E. faecalis neste período. Assim como BARTHEL et

al. (2002) que obtiveram melhores resultados com o uso do gel de clorexidina

ou da pasta de hidróxido de cálcio do que com cones de guta-percha contendo

clorexidina ou hidróxido de cálcio.

DENALY et al. (1982), após estudo com dentes recém extraídos com

polpas necrosadas, concluíram que o digluconato de clorexidina a 0,2% é um

eficaz agente antimicrobiano, como irrigante endodôntico ou medicação

63

intracanal entre sessões, ao reduzir bactérias remanescentes no interior do

canal radicular.

BARBOSA et al. (1997) realizaram um estudo clínico e laboratorial para

avaliar a atividade antibacteriana do PMCC, clorexidina a 0,12% e 0,2% e da

pasta de hidróxido de cálcio. Os resultados do estudo clínico mostraram que o

PMCC foi menos efetivo do que o hidróxido de cálcio e a clorexidina. A

utilização da clorexidina proporcionou 77,8% (28 dos 36 casos testados) de

cultura negativa, enquanto o uso do PMCC promoveu 69,2% (27 dos 39) e o

hidróxido de cálcio 77,3% (33 de 45) de casos com cultura negativa. Na parte

laboratorial, esses três medicamentos foram utilizados em teste de difusão em

ágar contra bactérias anaeróbias (P. endodontalis, P. gingivalis, A. israelii, F.

nucleatum, P. acnes), anaeróbias facultativas (A. naeslundi, E. faecalis, S.

aureus, S. mutans) e uma bactéria aeróbia (P. aeruginosa). Os resultados dos

testes de difusão em ágar mostraram que o PMCC apresentou a mais larga

zona de inibição bacteriana contra todos as bactérias testadas, contudo as

duas soluções de clorexidina também foram efetivas contra todas as bactérias

testadas.

LIMA et al. (2001) testaram a suscetibiidade de diferentes medicações

antimicrobianas (clorexidina a 2%, clorexidina a 2% com detergente a 1,25%,

clindamicina a 2%, clindamicina a 2% com detergente a 1,25% e clorexidina a

2% com óxido de zinco a 15% e detergente a 1,25%) contra um biofilme de E.

faecalis. Quase todas as medicações reduziram o número de células

bacterianas viáveis em um biofilme (exceto a clindamicina a 2% que permitiu o

64

crescimento bacteriano). Não obstante, apenas as formulações com clorexidina

foram capazes de eliminar, por inteiro, o biofilme bacteriano.

FERREIRA et al. (2002) testaram a atividade antimicrobiana de

substâncias usadas como agentes bactericidas (hidróxido de cálcio aquoso a

10%, PMCC, digluconato de clorexidina a 2% e detergente de mamona a 10%)

contra bactérias anaeróbias (P. nigrescens, F. nucleatum, Clostridium

perfringens, e Bacteroides fragilis). O digluconato de clorexidina apresentou a

melhor eficácia, com as menores concentrações inibitória e bactericida

mínimas, seguido pelo detergente de mamona, PMCC e o hidróxido de cálcio.

Baseados na necessidade do uso de potentes agentes antimicrobianos

entre as sessões da terapia endodôntica em casos de necrose pulpar,

AMORIM et al. (2004) determinaram as concentrações inibitórias mínimas

(CIMs) de digluconato de clorexidina e PMC frente a microrganismos isolados

de canais infectados (P. aeruginosas, S. aureus, E. faecalis, E. coli, C.

albicans, P. intermedia, P. denticola, P. melaninogenica, P. gingivalis, P.

endodontalis). Os valores de CIMs da clorexidina variaram entre 2,67 a 80,00

µg/ml e as CIMs do PMC, de 46,67 a 213,33 µg/ml. A maior concentração

inibitória mínima da clorexidina foi diante da P. aeruginosa, sendo os

microrganismos mais susceptíveis a E. coli e P. denticola, enquanto que com o

PMC, a espécie E. faecalis apresentou a maior CMI e as espécies C. albicans e

E. coli foram os microrganismos mais susceptíveis.

WUERCH et al. (2004) verificaram se à utilização de duas medicações

intracanais: pasta de hidróxido de cálcio e o gel de clorexidina a 2% antes da

obturação afetaria no selamento apical dos canais radiculares. Após 60 dias da

65

obturação, dentes tratados com a pasta de hidróxido de cálcio apresentavam

maiores infiltrações apicais daqueles medicados com a clorexidina a 2% ou os

obturados em sessão única. No entanto, não houve diferenças estatísticas

entre os grupos.

O sucesso da terapia endodôntica depende da suscetibilidade do

microrganismo infectante ao agente antibacteriano. A possibilidade de um

efeito sinérgico no combate a importantes patógenos colonizadores do sistema

de canais radiculares foi testado com a associação entre hidróxido de cálcio e a

clorexidina (ALMYROUDI et al., 2002; EVANS et al., 2003; GOMES et al.,

2003b; HAENNI et al., 2003; LYNNE et al., 2003; PODBIELSKI et al., 2003;

SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005; ZERELLA et al., 2005).

LYNNE et al. (2003) demonstraram que o Peridex (solução contendo

clorexidina a 0,12%), atuando como veículo para o hidróxido de cálcio, pôde ter

reduzido a atividade bactericida da medicação, afetando suas propriedades

químicas. A associação de ambas as substâncias apresentou resultados

inferiores a uma pasta de hidróxido de cálcio com água destilada. Assim como

ocorreu a inibição da atividade antimicrobiana da clorexidina quando a mesma

foi misturada ao hidróxido de cálcio, devido aos altos valores do pH do

hidróxido de cálcio, no estudo de HAENNI et al. (2003).

ALMYROUDI et al. (2002) testaram a eficácia de quatro medicações

intracanais frente à espécie E. faecalis em três diferentes períodos de tempo

(3, 8 e 14 dias). Todas as formulações contendo clorexidina foram efetivas

contra esse microrganismo nos três intervalos de tempo e em toda a

profundidade dentinária testada. O gel de clorexidina a 1% e a formação de

66

uma pasta do gel com o hidróxido de cálcio obtiveram resultados um pouco

melhores que um dispositivo de clorexidina de liberação lenta (Periochip),

porém sem diferenças estatísticas. O hidróxido de cálcio sozinho foi capaz de

eliminar a espécie E. faecalis dentro dos túbulos dentinários nos grupos de 3 e

8 dias, no entanto permitiu crescimento bacteriano no grupo de 14 dias,

provavelmente devido ao decréscimo do pH, resultado da degradação da

medicação.

Um efeito sinérgico na associação do hidróxido de cálcio com a

clorexidina, utilizados como medicação intracanal foi encontrado por EVANS et

al. (2003), ZERELLA et al. (2005) e por PODBIELSKI et al. (2003). No dois

primeiros estudos os autores concluíram que a associação do hidróxido de

cálcio com a clorexidina a 2% foi mais eficiente ao eliminar a espécie E.

faecalis do que o hidróxido de cálcio com água. No terceiro trabalho os autores

testaram estas substâncias isoladas ou em associações contra comuns

patógenos das infecções endodônticas: E. faecalis, P. micros, S. intermedius,

F. nucleatum, P. gingivalis. Estas duas últimas, bactérias Gram-negativas,

foram eliminadas pelo hidróxido de cálcio sozinho e pelas demais soluções. As

bactérias Gram-positivas P. micros, S. intermedius foram eliminadas mais

rapidamente com a associação do hidróxido de cálcio + clorexidina + óxido de

zinco do que o hidróxido de cálcio sozinho. Tal associação também permitiu a

diminuição do número de células de E. faecalis viáveis, porém não eliminou

completamente.

Em contrapartida, SCHÄFER & BÖSSMANN (2005) encontraram que a

clorexidina a 2% foi significantemente mais efetiva contra E. faecalis do que a

67

pasta de hidróxido de cálcio sozinha ou em associação com a clorexidina.

Estes autores não observaram qualquer aumento da eficiência da pasta de

hidróxido de cálcio com a adição da clorexidina.

GOMES et al. (2003b) relataram que a associação do hidróxido de cálcio

com a clorexidina somente foi efetiva nos dois primeiros dias, com uma

redução da atividade antibacteriana entre 7 e 15 dias. A clorexidina a 2%

permitiu a inibição do crescimento de E. faecalis durante todo o período

testado, além de ter sido mais eficiente que o hidróxido de cálcio sozinho ou

em combinação com ela.

Em outro estudo, a clorexidina a 0,12% (Peridex) mostrou melhor efeito

antibacteriano do que o hidróxido de cálcio. A combinação dessas duas

substâncias também apresentou resultados superiores que o hidróxido de

cálcio sozinho, entretanto essa mistura não foi superior à clorexidina

isoladamente (LIN et al., 2003).

BASRANI et al. (2004) verificaram se as propriedades físico-químicas da

clorexidina afetariam as medicações contendo hidróxido de cálcio. Os

resultados demonstraram que a adição da clorexidina não afetou as

propriedades do pH, radiopacidade e o tempo de trabalho do hidróxido de

cálcio. No entanto, diminuiu o ponto de contato e aumentou a viscosidade do

hidróxido de cálcio. Afirmaram que, decorrente dos resultados, a clorexidina em

diferentes concentrações e em combinação com o hidróxido de cálcio tem

propriedades físico-químicas satisfatórias para ser utilizada como medicação

intracanal.

68

Pelo exposto, fica claro que microrganismos são os principais agentes

etiológicos das doenças perirradiculares, sejam elas agudas ou crônicas. Desta

maneira, para que a saúde do tecido perirradicular seja mantida ou

restabelecida, faz-se necessário pesquisar agentes antimicrobianos que sejam

capazes de promover a completa desinfecção do sistema de canais

radiculares.

69

PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como finalidade analisar a eficácia antimicrobiana da

solução de digluconato de clorexidina líquida a 0,12% como irrigante

endodôntico e do digluconato de clorexidina a 0,12% em gel associado ao

hidróxido de cálcio como medicação intracanal, realizando análises

quantitativas e qualitativas da microbiota presente no início do tratamento, após

o preparo químico-mecânico e após a medicação intracanal. Para isto, utilizou-

se o método de cultura de anaeróbios e identificação por meio de

seqüenciamento do gene do 16S rRNA.

70

MATERIAIS E MÉTODOS

O material examinado foi coletado de pacientes encaminhados para

tratamento endodôntico no Departamento de Endodontia da Universidade

Estácio de Sá. Foram incluídos neste estudo 17 dentes unirradiculares de 14

pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 2 do feminino, com idades variando

de 22 a 74 anos, que apresentavam tecido pulpar necrosado confirmado por

teste de vitalidade pulpar ao frio (Endo-Ice, Maquira, São Paulo, SP, Brasil),

com paredes intactas da câmara pulpar (com coroa hígida ou lesão cariosa ou

restauração coronária que não tivessem atingido a câmara pulpar) e que,

radiograficamente, apresentavam evidência de reabsorção óssea perirradicular.

Os dentes selecionados não apresentavam bolsa periodontal maior que 4mm e

os pacientes não haviam sido submetidos à antibioticoterapia sistêmica nos

últimos 3 meses. O protocolo de pesquisa foi aprovado junto ao Comitê de

Ética da Universidade Estácio de Sá.

As amostras foram coletadas por meio de medidas estritas de assepsia.

Procedeu-se a raspagem de cálculo e polimento coronário com pedra-pomes e

escova de Robson, antes do isolamento absoluto. O acesso coronário foi

realizado somente após a colocação do isolamento absoluto. Para esta etapa

foram utilizadas brocas esféricas carbide e broca Endo Z (Dentsply, Maillefer,

Ballaigues, Suíça) em alta rotação sob refrigeração. Antes e após o acesso

coronário, o dente e o campo operatório ao seu redor foram limpos com

solução de peróxido de hidrogênio a 3% - água oxigenada 10 volumes (Rio

Química, Barreto, SP, Brasil) utilizando-se mechas de algodão esterilizada até

que não fosse mais observada efervescência. Estes foram ulteriormente

71

descontaminados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, a qual foi

inativada com uma solução de tiossulfato de sódio a 5%.

Após o acesso coronário e a descontaminação do campo operatório, foi

coletada uma amostra da coroa dentária para controle da descontaminação.

Dois cones de papel estéreis (Endopoints, Paraíba do Sul, RJ, Brasil) foram

esfregados na coroa do dente, na região do ângulo cavo-superficial da

cavidade de acesso. Os cones foram inseridos em tubos contendo caldo de

cultura tioglicolato (Merck, Darmstadt, Alemanha) e incubados por 48 horas a

37oC.

Uma quantidade de 1ml de solução de tiossulfato de sódio a 5% foi

gotejada na câmara pulpar, sem deixar extravasar. O excesso de tiossulfato de

sódio da câmara pulpar foi removido com bolinha de algodão estéril. Um

instrumento endodôntico de calibre compatível com o canal radicular foi

introduzido cerca de 1mm aquém do ápice radiográfico. Dessa forma, o

tiossulfato de sódio foi carregado em direção apical, ao mesmo tempo em que

as células bacterianas foram emulsionadas. Foi realizada uma discreta

limagem das paredes.

Com uma pinça para algodão estéril e flambada na ponta antes de cada

uso, foram levados, seqüencialmente, para o interior do canal radicular 3 cones

de papel absorventes (Endopoints, Paraíba do Sul, RJ, Brasil), previamente

esterilizados, de calibre compatível com o canal. Foram introduzidos em toda a

extensão do canal até 1mm aquém do ápice radiográfico. Cada cone de papel

foi mantido em posição, no interior do canal, por, pelo menos, 1 minuto. Os

72

cones de papel foram transferidos para um tubo contendo fluido de transporte

reduzido (RTF).

Os tubos foram imediatamente transportados para o laboratório de

Microbiologia também localizado na Universidade Estácio de Sá. Estes foram

agitados em vórtex por 30 segundos. Posteriormente, foram feitas diluições

seriadas de 10X, em solução salina tamponada pré-reduzida e esterilizada em

anaerobiose, até 10-3. Alíquotas de 0,1ml da solução pura (não-diluída – figura

1) e da última diluição (figura 2) foram semeadas em placas de ágar-sangue de

carneiro com base de meio Brucella (MicroMed, Rio de Janeiro, RJ, Brasil),

suplementado com hemina (5 mg/l) e menadiona (1 mg/l), e em placas de ágar

Mitis-salivarius (Difco, Detroit, MI, EUA). As placas foram incubadas no interior

de uma jarra em ambiente de anaerobiose gerado por envelopes do sistema

GasPak Plus (BBL Microbiology Systems, Cockeysville, MD, EUA) durante 14

dias a 37oC.

Nesta mesma sessão, o canal radicular foi instrumentado totalmente.

Para o preparo químico-mecânico foi utilizada a técnica dos Movimentos

Contínuos de Rotação Alternada (SIQUEIRA, 1997). Limas Nitiflex (Maillefer,

Ballaigues, Suíça), confeccionadas a partir de uma liga de níquel-titânio com

secção transversal triangular e ponta guia não-cortante, foram utilizadas. O

princípio de instrumentação planejada foi obedecido, a fim de favorecer limpeza

e modelagem adequadas. Baseado neste princípio, o preparo apical foi

realizado até a lima 50 ou 55. Procedeu-se à irrigação com 1ml de solução de

digluconato de clorexidina a 0,12% (Mil Fórmulas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)

empregando-se uma seringa de 3ml e agulhas descartáveis (Injex, São Paulo,

73

SP, Brasil) a cada troca de instrumento, associada à aspiração concomitante

durante todo o preparo do canal radicular.

Após a instrumentação, uma nova amostra foi coletada conforme

descrito anteriormente. Antes da coleta, o canal foi irrigado com 5ml de solução

de tiossulfato de sódio a 5%, Tween 80 a 0.5% e lecitina a 0.07% para

neutralizar a clorexidina utilizada durante o preparo químico-mecânico. A

amostra foi transportada para o laboratório imediatamente e processada da

mesma forma descrita para a amostra inicial. Desta vez, a diluição foi realizada

até 10-2 e foram semeadas a amostra original (não-diluída) e a última diluição

(10-2).

Ao término da instrumentação, procedeu-se a remoção da smear-layer

por meio de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil) durante 3 minutos

e irrigação final com hipoclorito de sódio a 2,5%. O canal radicular foi, então,

medicado com a pasta contendo hidróxido de cálcio PA (Biodinâmica, Ibiporã,

PR, Brasil), digluconato de clorexidina a 0,12% em estado de gel (Mil Fórmulas,

Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e óxido de zinco como radiopacificador

(Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil), com medidores específicos para cada

substância. As medidas foram transferidas para uma placa de vidro estéril,

formando uma pasta de consistência cremosa. Esta pasta foi levada para o

interior do canal radicular através de espirais de Lentulo número 35 (Dentsply,

Maillefer, Ballaigues, Suíça), preenchendo toda a extensão do canal. Foi

realizada uma radiografia periapical para avaliar o adequado preenchimento do

canal radicular com a medicação. A coroa dentária foi devidamente selada com

cimento provisório Coltosol (Coltène, Altstatten, Suíça).

74

Figura 1 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original não-

diluída.

Figura 2 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original diluída

10-3. Mesmo caso da figura 1.

75

Após uma semana, a medicação intracanal foi removida pela irrigação

com 3ml de solução salina estéril com seringa de 3ml e agulha descartáveis e

recapitulação com a lima de memória. O material no interior do canal radicular

foi então coletado, transportado para o laboratório e processado da mesma

forma descrita para a amostra pós-instrumentação. O canal radicular foi

obturado através da técnica de compactação lateral da guta-percha com

cimento endodôntico à base de óxido de zinco e eugenol – Endofill (Dentsply,

Petrópolis, RJ, Brasil) e selado coronariamente com cimento provisório coltosol.

As amostras foram designadas como: TSa (1ª coleta), TSb (2ª coleta) e

TSc (3ª coleta), precedida pelo número do caso, exemplo: 4TSa equivale à

amostra inicial do quarto caso.

Após a incubação, procedeu-se à contagem do número de unidades

formadoras de colônias (UFCs) por amostra e os dados obtidos foram

analisados através da mediana e porcentagens de redução ou eliminação total,

e pelo teste estatístico de Mann-Whitney para comparar TSa com TSb, TSa

com TSc e TSb com TSc, utilizando os valores absolutos de contagem de

UFCs, no intuito de verificar a eficácia de cada etapa na eliminação microbiana

do canal radicular. O nível de significância foi estabelecido em 5% (p<0,05).

Uma ou duas colônias de cada tipo diferente foram isoladas e

armazenadas a -20°C em criotubos contendo tampão TE (10mM Tris-HCl, 1mM

EDTA, pH 8) para ulterior identificação através da análise da seqüência do

gene do 16S rRNA.

O DNA genômico foi extraído aquecendo a suspensão com o auxílio de

um termociclador a 97°C durante 10 minutos. Os frascos foram então

76

armazenados em gelo por 5 minutos, centrifugados e alíquotas de 5 µl do

sobrenadante foram utilizadas posteriormente no ensaio de PCR.

A amplificação do gene do 16S rRNA através do método PCR foi

utilizada para a identificação bacteriana. O par de primers universais do gene

do 16S rRNA utilizados foram 5’-GAT TAG ATA CCC TGG TAG TCC AC-3’ e

5’-CCC GGG AAC GTA TTC ACC G-3’, correspondentes às posições 786-808

e 1369-1387, respectivamente, da seqüência do gene do 16S rRNA da espécie

Escherichia coli. Este par de primers universais delimita as regiões variáveis

V5, V6, V7 e V8 do gene do 16S rRNA.

A amplificação através da PCR foi executada em um volume de reação

de 50 µl, contendo 5 µl de tampão 10X para PCR, 2 mM de MgCl2, 1.25 U da

DNA polimerase Tth e 0.2 mM de cada desoxirribonucleosídeo trifosfatado

(todos os reagentes da Biotools, Madri, Espanha), 5 µl de DNA extraído de

cada amostra e 0.8 µM de cada primer. O perfil de temperatura dos ciclos para

PCR consistiu em uma etapa de desnaturação inicial a 95ºC por 2 minutos,

seguida de 36 ciclos de desnaturação a 95ºC por 30 segundos, anelamento

dos primers a 60ºC por 1 minuto e extensão a 72ºC por 1 minuto, com uma

etapa final a 72ºC por 2 minutos.

Os produtos da amplificação foram purificados utilizando um sistema de

purificação para PCR (Wizard PCR Preps, Promega, Madison, WI, EUA) e

então seqüenciados diretamente no seqüenciador automático de DNA ABI 377

utilizando dye terminator chemistry (Amersham Biosciences, Little Chalfont,

Buckinghamshire, Reino Unido). Dados das seqüências e os respectivos

eletroferogramas foram inspecionados e editados através do software BioEdit

77

(HALL, 1999). As seqüências geradas foram comparadas aos dados do

GenBank para identificar aquelas com maior similaridades, utilizando o

programa BLAST (ALTSCHUL et al., 1990). As seqüências do banco de dados

com a maior similaridade e scorebits com a seqüência pesquisada foram

escolhidas para identificação. Uma identidade maior que 99% com a seqüência

do gene do 16S rRNA no banco de dados foi o critério usado para identificar a

espécie.

78

RESULTADOS

Inicialmente, 17 dentes foram incluídos no estudo, porém quatro foram

excluídos por diferentes razões: devido à quebra acidental do tubo de coleta

contendo a 3ª amostra (pós-medicação) (1 dente); contaminação da coroa

após teste da descontaminação do campo operatório (1 dente); ocorrência de

flare-up, havendo a necessidade de tratamento emergencial por outro

operador, com resultante troca da substância de irrigação e da medicação

intracanal (2 dentes). Assim, 13 dentes contendo amostras de todas as fases

do tratamento, ou seja, coleta inicial, coleta pós-instrumentação e coleta pós-

medicação, foram objeto de análise no presente estudo.

Bactérias foram encontradas em todas as 13 amostras (100%). Após a

contagem das UFCs e calculados os fatores de diluição, o valor de mediana do

número de bactérias nas amostras iniciais foi de 1.1 X 106 variando entre 2.8 x

103 a 1 x 108. A média dos valores das amostras iniciais foi de 1.36 X 107. Nas

13 amostras obtidas pós-instrumentação e irrigação com clorexidina, 6

apresentaram cultura negativa (46,2%). A mediana do número de bactérias

presentes após a instrumentação foi de 4 X 102, variando entre 0 e 5.12 X 105.

A média dos valores das amostras após instrumentação foi de 7.46 X 104. Após

a instrumentação utilizando clorexidina como irrigante, observou-se redução

variável entre 53,45% e 100% no número de UFCs em comparação com as

amostras iniciais (Tabela 1).

Na análise dos resultados da 3a coleta (pós-medicação intracanal), foi

verificado que apenas uma amostra permaneceu positiva para o crescimento

79

bacteriano, sendo encontrado, nesta única amostra, a quantidade de 1.56 X

103 UFCs. Entre as 13 amostras estudadas, 12 apresentaram culturas

negativas (92,3%). O valor de mediana do número de bactérias encontradas

pós-medicação foi 0, variando entre 0 e 1,56 X 103. Após a medicação

intracanal com hidróxido de cálcio associado a clorexidina, observou-se

redução variável entre 99,7% e 100% no número de UFCs em comparação

com as amostras iniciais (Tabela 1).

Com os dados obtidos, verifica-se que das 6 amostras que obtiveram

redução de 100% após irrigação-instrumentação, as 6 mantiveram redução de

100% após a medicação, indicando que não houve contaminação entre as

sessões do tratamento por quebra da cadeia assepsia ou infiltração do material

selador temporário.

A maioria das amostras que apresentou crescimento bacteriano pós-

instrumentação evidenciaram uma redução bacteriana de mais de 90%, exceto

duas amostras que apresentaram redução inferior a 90%, revelando valores de

53,45% e 72,68%.

Uma média de 3,5 espécies bacterianas foi encontrada por canal na

coleta inicial e 1,7 na segunda coleta. Na terceira coleta apenas um dente

apresentou cultura positiva, com duas espécies bacterianas identificadas.

Os dados analisados após o teste estatístico de Mann-Whitney

permitiram verificar que tanto a instrumentação quanto à instrumentação

seguida da medicação produziram redução significativa quando comparados

com as amostras iniciais (p=0,0001 para ambas as comparações).

80

A medicação intracanal após a instrumentação reduziu

significativamente o número de bactérias comparadas com as amostras

coletadas imediatamente após a instrumentação (p=0,014).

Tabela 1 – Relação das amostras com as respectivas contagens de UFCs

N Caso Amostra - a inicial

Amostra - b Imediatamente após

preparo químico-

mecânico com

clorexidina a 0,12%

Amostra - c Após uma semana

de medicação com

hidróxido de cálcio

e clorexidina

1. 1TS 7.2 x 106 4 x 102 (99.99%) 0 (100%)

2. 3TS 2.8 x 107 2.48 x 105 (99.11%) 0 (100%)

3. 4TS 1.1 x 106 5.12 x 105 (53.45%) 0 (100%)

4. 5TS 2.2 x 106 0 (100%) 0 (100%)

5. 6TS 5.21 x 105 9 x 102 (99.83%) 1.56 x 103 (99.7%)

6. 7TS 2.12 x 107 0 (100%) 0 (100%)

7. 8TS 1.63 x 107 2 x 105 (98.77%) 0 (100%)

8. 11TS 6.08 x 104 4.4 x 103 (92.76%) 0 (100%)

9. 12TS 1.83 x 104 5 x 103 (72.68%) 0 (100%)

10. 13TS 5.3 x 103 0 (100%) 0 (100%)

11. 14TS 2.8 x 103 0 (100%) 0 (100%)

12. 15TS 1 x 108 0 (100%) 0 (100%)

13. 16TS 7 x 105 0 (100%) 0 (100%)

Média 1.36 x 107 (100%) 7.46 x 104 (99,45%) 1.2 x 102 (99,99%)

Mediana 1.1 x 106 (100%) 4 x 102 (93,5%) 0 (99,97%)

A tabela 2 relaciona as espécies bacterianas identificadas pelo método

molecular PCR. A primeira coluna equivale às amostras iniciais (TSa), quando

os pacientes se apresentaram para o tratamento com dentes apresentando

81

necrose pulpar e lesão perirradicular e que foram eliminadas com o preparo

químico-mecânico. A coluna do meio se refere às bactérias que já estavam

presentes na amostra inicial e que permaneceram viáveis em 7 canais após a

instrumentação-irrigação com 0,12% de clorexidina (TSb). A última coluna

relaciona as bactérias encontradas na única amostra positiva após medicação

(TSc).

Os gêneros mais freqüentes foram Fusobacterium, Streptococcus,

Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium, Pseudoramibacter,

Staphylococcus, Actinomyces e Campylobacter. As demais espécies presentes

na tabela apareceram apenas em uma das amostras. Os gêneros

Streptococcus, Actinomyces e Propionibacterium foram os mais prevalentes na

segunda coleta e encontrados em 4, 2 e 2 cepas, respectivamente, dos casos

que apresentaram cultura positiva.

Foram cultivadas cepas previamente não caracterizadas de Prevotella,

Fusobacterium e Actinomyces, apenas conhecidas por seqüências genômicas.

As espécies que não foram eliminadas com o preparo químico mecânico

foram as seguintes: Streptococcus mitis, Propionibacterium acnes, Prevotella

oral clone FM005, Pseudoramibacter alactolyticus, Actinomyces odontolyticus,

Actinomyces urogenitalis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguinis,

Propionibacterium granulosum, Staphylococcus aureus e uma bactéria

previamente não-cultivável (beta proteobacterium clone FAC20) que não

estava na amostra inicial. A detecção desta bactéria pode estar relacionada à

ocorrência de falha na coleta inicial ou contaminação durante o tratamento,

uma vez que as amostras da coroa foram todas negativas.

82

Tabela 2 – Bactérias identificadas em diferentes etapas do tratamento pelo

seqüenciamento do gene do 16S rRNA

Bactérias persistentes Bactérias apenas nas amostras a

Amostras b Amostras c

Porphyromonas gingivalis (3) Streptococcus mitis biovar 2 (2) Streptococcus mitis biovar 2 (1)** Fusobacterium nucleatum (2) Propionibacterium acnes (1) Propionibacterium acnes (1) Prevotella oral clone GU027 (2) Prevotella oral clone FM005 (1) Propionibacterium acnes (2) Pseudoramibacter alactolyticus (1) Propionibacterium propionicum (2) Actinomyces odontolyticus (1) Staphylococcus epidermidis (2) Actinomyces urogenitalis (1) Dialister invisus (1) Streptococcus oralis (1) Pseudoramibacter alactolyticus (1) Streptococcus sanguinis (1) Mogibacterium neglectum (1) Propionibacterium granulosum (1) Prevotella salivae (1) Staphylococcus aureus (1) Prevotella oralis (1) Uncultured beta proteobacterium clone

FAC20 (1)*

Fusobacterium oral clone CZ006 (1) Fusobacterium oral clone BS019/ Fusobacterium periodonticum (1)

Campylobacter gracilis (1) Campylobacter curvus (1) Micromonas micros (1) Uncultured bacterium clone rRNA007 (1) Anaerococcus prevotii (1) Actinomyces naeslundii (1) Actinomyces oral clone GU009 (1) Actinomyces odontolyticus (1) Streptococcus oralis (1) Acinetobacter sp. (1) Flavobacterium sp. (1) Staphylococcus pasteuri (1) Staphylococcus saccharolyticus (1) Unidentified (1)

Em relação à coleta pós-medicação, apenas 1 caso apresentou cultura

positiva. As espécies presentes foram Streptococcus mitis e Propionibacterium

acnes.

83

DISCUSSÃO

O papel das bactérias na indução e perpetuação das lesões

perirradiculares em dentes com polpa necrótica já está bastante comprovado e

esclarecido (MILLER, 1984; KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976;

MÖLLER et al., 1981; FABRICIUS et al., 1982; TRONSTAD et al., 1987;

SIQUEIRA, 2005).

A etiologia infecciosa das lesões perirradiculares foi confirmada no

presente estudo, que utilizou dentes com polpa necrótica e lesão perirradicular,

no qual todas as amostras iniciais (TSa) foram positivas para o crescimento

bacteriano (100%), sendo a grande maioria composta por bactérias anaeróbias

estritas seguidas de anaeróbias facultativas. Resultados similares foram

obtidos por diversos pesquisadores (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983;

BYSTRÖM et al., 1985; SJÖGREN et al., 1997; PETERS et al., 2002; SOUZA

et al., 2005). ORSTAVIK et al. (1991) encontraram crescimento bacteriano em

96% (22/23) das coletas antes do tratamento. SHUPING et al. (2000), CARD et

al. (2002), KVIST et al. (2004), McGURKIN-SMITH et al. (2005), CHU et al.

(2006) relataram a presença de bactérias em amostras iniciais de 98%, 95%,

98%, 94%, 98,8%, respectivamente.

A mediana do número de UFCs presente na primeira coleta foi 1.1 X 106,

variando de (2.8 X 103 a 1 X 108). Nos demais trabalhos que analisaram a

redução bacteriana, os valores da contagem de UFCs são bastante variáveis

(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; 1985; SJÖGREN et al., 1991; PETERS et

al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005; CHU et al., 2005; 2006) com uma

taxa de 6 X 103 até >109.

84

Após o preparo químico-mecânico, a redução média observada neste

estudo, comparando as amostras iniciais com a segunda coleta após a

instrumentação e a irrigação com solução de clorexidina líquida, foi 99,45%,

bem próximo dos valores de VIANNA et al. (2006), que obtiveram redução

acima de 96,60% com o uso da clorexidina a 2% em estado de gel. Estes

resultados obtidos concordam com os trabalhos de SIQUEIRA et al. (1999)

com redução de 99,57% e PETERS et al. (2002) com 99,82%, os quais

utilizaram a solução salina e o NaOCl, respectivamente, como irrigante e

também com SIQUEIRA et al. (2000b) que avaliaram a redução bacteriana

utilizando diferentes concentrações de hipoclorito de sódio (1%, 2,5% e 5,25%).

Com o exposto fica evidente que preparo químico-mecânico constitui

uma etapa importantíssima para o sucesso do tratamento endodôntico

(STEWART, 1955; SIQUEIRA, 2001b) já que é capaz de reduzir o número de

microrganismos dentro do canal. É notória a necessidade da ação conjunta dos

instrumentos endodônticos com uma substância irrigante que possua a

atividade física, do fluxo e refluxo da solução, e atividade antimicrobiana.

BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981) encontraram 100% de culturas

positivas com uma solução irrigante inerte, enquanto ORSTAVIK et al. (1991)

relataram que 10 de 23 amostras estavam livres de bactérias (43%) quando os

dentes eram irrigados com solução salina. DALTON et al. (1998) só

evidenciaram 28% de culturas negativas usando como irrigante a solução

salina. Por outro lado, SHUPING et al. (2000) demonstraram que, com a adição

de uma substância de irrigação com propriedades antimicrobianas (NaOCl a

1,25%) era possível uma redução da população bacteriana em 61,9% dos

85

casos. Posteriormente, CARD et al. (2002) obtiveram 100% de culturas

negativas em dentes unirradiculares e birradiculares e 89% em molares,

usando como irrigante NaOCl a 1%.

Em outros estudos, nos quais avaliaram a redução da população

bacteriana com auxílio de soluções bactericidas, BYSTRÖM & SUNDQVIST

(1983) relataram que 12 de 15 (80%) dentes tratados com NaOCl a 0,5%

apresentavam culturas negativas após a quinta consulta. Os mesmos autores,

em um estudo posterior (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985), encontraram 50%

e 60% de amostras com bactérias após irrigação com NaOCl a 5% e 0,5%,

respectivamente, enquanto SJÖGREN et al. (1997) obtiveram 40% de culturas

positivas com o NaOCl a 0,5%. No estudo de PETERS et al. (2002), em 76%

(32/42) dos canais não foram encontradas bactérias após a limpeza com

NaOCl a 2% e modelagem na primeira consulta. McGURKIN-SMITH et al.

(2005) relacionaram 52,72% de culturas positivas com NaOCl a 5,25%

associado com EDTA, enquanto CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003) encontraram

53,5% de culturas positivas após o primeiro tratamento.

Este estudo obteve 53,8% de culturas positivas com o uso de clorexidina

a 0,12% após o preparo químico-mecânico, cujos achados foram os mesmos

de VIANNA et al. (2006), que revelaram 50% dos casos com crescimento

bacteriano com o gel de clorexidina a 2%. ÖNÇAG et al. (2003) obtiveram

100% de culturas negativas após 48 horas do preparo químico-mecânico

utilizando clorexidina a 2% como irrigante, no tratamento de 91 dentes

decíduos. LAW & MESSER (2004), em uma revisão de literatura de 4 estudos,

86

nos quais analisaram a redução bacteriana, revelaram que 62% dos casos

eram positivos após o preparo químico-mecânico.

Em trabalhos in vitro, SIQUEIRA et al. (1997) observaram de 30 a 40%

de culturas positivas da espécie E. faecalis utilizando o NaOCl a 4%.

Posteriormente, estes mesmos autores (SIQUEIRA et al., 2002c) observaram

90% de culturas positivas de E. faecalis com a associação da clorexidina a 2%

e do NaOCl a 5,25%, utilizando a mesma técnica de instrumentação deste

estudo (Movimentos Contínuos de Rotação Alternada), porém houve redução

de 62,8% da população bacteriana inicial. SHABAHANG & TORABINEJAD

(2003) também observaram a presença de E. faecalis em 53% das amostras

de canais radiculares quando o NaOCl foi utilizado tanto na concentração de

1,3% quanto de 5,25%.

A mediana do número de bactérias viáveis após a instrumentação e

desinfecção deste trabalho foi de 4 X 102, com uma média de 7.46 X 104,

variando de (0 a 5.12 X 105). VIANNA et al. (2006) que também utilizaram

clorexidina como irrigante endodôntico, obtiveram uma média de 4.8 X 102 e

um valor de mediana igual a 10.

Neste trabalho houve uma redução de uma média de 3,5 espécies

bacterianas presentes em cada amostra inicial, para 1,7 nas coletas pós-

instrumentação. Estes valores são compatíveis ao trabalho com cultura de

SJÖGREN et al. (1997) que verificaram, em média, 3,0 espécies por canal.

Valores inferiores foram propostos por CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003; 2004b;

2005) que encontraram uma média de 2,4 espécies nas amostras iniciais e

uma espécie nas amostras finais e o de CHU et al. (2006) que encontraram

87

uma média de 2,8 espécies bactérias por canal. Valores superiores foram

observados por BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983) e LANA et al. (2001), que

obtiveram uma média de 5 espécies por canal e CHU et al. (2005) com média

de 4,2 nos canais não expostos à cavidade oral.

A média do número de espécies microbianas encontradas em estudos

nos quais os métodos moleculares são realizados diretamente da amostra

clínica é superior à da cultura (VIANNA et al., 2006). SOUZA et al. (2005)

observaram uma média de 17,3 espécies por canal (5 a 33 espécies).

MUNSON et al. (2002) verificaram uma taxa de 20,2 espécies em cada

amostra utilizando cultura e PCR: 26 espécies foram detectadas somente pelo

método molecular (PCR); 19 somente por cultura e 20 em ambas as técnicas.

A necessidade de uma medicação intracanal fica evidente de acordo

com os relatos acima. TROPE et al. (1999) obtiveram um acréscimo de 10%

nas culturas negativas quando o tratamento foi realizado com hidróxido de

cálcio. NAIR et al. (2005) realizaram o tratamento em sessão única de 16

raízes mesiais de primeiros molares após preparo químico-mecânico com

NaOCl a 5,25% e EDTA a 17% sem uma medicação entre sessões. Após o

tratamento, realizaram a apicetomia da porção apical destas raízes. Bactérias

estavam presentes em 14 das 16 tratadas (87,5%). Resultados contrários

foram vistos por KVIST et al. (2004) que não encontraram diferenças

estatísticas entre obturação em sessão única utilizando iodo-potássio-iodado

por 10 minutos ou tratamento em duas sessões com troca de hidróxido de

cálcio por uma semana.

88

No estudo em questão, uma única amostra (1/13) apresentou cultura

positiva após a medicação entre sessões, e esta já apresentava bactérias na

coleta pós-irrigação. Resultados semelhantes de SHUPING et al. (2000), que

obtiveram três amostras com cultura positiva após o uso do hidróxido de cálcio

que já eram positivas depois do preparo químico-mecânico. Ambos os estudos

obtiveram 92,3% e 92,5% de culturas negativas após o uso da medicação

intracanal, sendo que este trabalho utilizou hidróxido de cálcio com a

clorexidina e o óxido de zinco e aquele somente hidróxido de cálcio. Superando

estes resultados, CARD et al. (2002) observaram que 93,3% dos molares sem

comunicações ou ramificações e todos os unirradiculares (100%) se

apresentaram livres de bactérias pós-medicação com hidróxido de cálcio.

Resultados inferiores foram observados no estudo de McGURKIN-SMITH et al.

(2005), que apresentaram 86,7% de canais livres de bactérias após medicação.

ZERELLA et al. (2005) utilizaram solução aquosa de clorexidina a 2%

associada ao hidróxido de cálcio e obtiveram 16 dos 20 (80%) de culturas

negativas durante o retratamento de dentes com fracasso do tratamento

anterior.

O tempo utilizado para a atuação da medicação intracanal, neste

trabalho decorreu de uma semana, com 1/13 (7,7%) amostra positiva para o

crescimento bacteriano. SJÖGREN et al. (1991) reportaram 100% de culturas

negativas após uma semana com hidróxido de cálcio. Por outro lado,

ORSTAVIK et al. (1991) encontraram 65% de canais radiculares livres de

bactérias em uma semana com a mesma medicação. Em outros estudos

(CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; CHU et al. 2006), também foi demonstrada a

89

redução microbiana após o uso do hidróxido de cálcio por 7 dias. Utilizando o

mesmo tempo (uma semana), BARTHEL et al. (2002) verificaram uma redução

do número de células microbianas de 71% com o uso do gel de clorexidina a

5% e de 86% com o hidróxido de cálcio. BARBOSA et al. (1997) encontraram

melhores resultados clínicos com a clorexidina líquida a 0,12% do que com o

hidróxido de cálcio.

Um período de duas semanas para a utilização do hidróxido de cálcio

como medicação intracanal foi estudado por SOUZA et al. (2005): houve

redução de 52% da população bacteriana. BYSTRÖM et al. (1985) utilizaram o

hidróxido de cálcio por um mês e observaram 97% de cultura negativa,

enquanto PETER et al. (2002) observaram crescimento bacteriano durante o

período de 4 semanas ao utilizar medicação intracanal com hidróxido de cálcio,

quando comparado com a coleta pós instrumentação. LANA et al. (2001)

observaram um aumento no número de casos positivos de 4/31 para 7/31 após

a medicação com hidróxido de cálcio por uma semana.

A contaminação de dentes que receberam medicação entre as sessões

do tratamento pode ocorrer por infiltração do material temporário coronário, por

quebra de assepsia durante o tratamento (SIREN et al., 1997) ou por

neutralização da medicação pelos componentes da saliva (SIQUEIRA et al.,

1998b; GOMES et al., 2003a). A colocação da pasta de hidróxido de cálcio

associado a clorexidina, com auxílio de uma broca lentulo, permite que a

mesma atue como uma barreira físico-química, já que dificulta ou até mesmo

impede a contaminação pela saliva durante uma semana (SIQUEIRA et al.,

1998b; BARTHEL et al., 2002; GOMES et al., 2003a). A radiografia após a

90

medicação serve para assegurar que todo o canal foi preenchido e que a pasta

foi bem condensada (PETERS et al., 2002; GOMES et al., 2003a).

A mediana do número de bactérias viáveis após a medicação deste

trabalho foi de zero, variando de (0 a 1.56 X 103), semelhante à dos trabalhos

de SJÖGREN et al. (1991) e McGURKIN-SMITH et al. (2005), que obtiveram

os mesmos valores de mediana pós-tratamento, porém com o uso do hidróxido

de cálcio como medicação.

Em relação à redução bacteriana após a medicação entre sessões do

tratamento, os resultados deste estudo concordam com BYSTRÖM et al.

(1985); SJÖGREN et al. (1991); SHUPING et al. (2000); e CARD et al. (2002)

que, obtiveram reduções entre 90 a 100% após a medicação intracanal. E são

conflitantes com os resultados de outros autores (ORSTAVIK et al., 1991;

BARTHEL et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; KVIST et al., 2004).

Estudos envolvendo técnicas de cultura (LANA et al., 2001; SHUPING et

al., 2002; CARD et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; McGURKIN-SMITH

et al., 2005; CHU et al., 2006) têm sido utilizados com grande êxito não só para

comprovação da eficiência das técnicas de instrumentação, das soluções

irrigadoras e da medicação intracanal durante a desinfecção do sistema de

canais radiculares, mas também na prevalência de determinadas espécies em

detrimento de outras (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MOLLER

et al., 1981; FABRICIUS et al., 1982; BAUMGARTNER et al., 1999; MUNSON

et al., 2002; CHU et al., 2005). Permitem uma análise quantitativa da redução

bacteriana, assim como é uma valiosa ferramenta na identificação de espécies

91

pelas características fenotípicas realizadas por testes bioquímicos (SIQUEIRA

& RÔÇAS, 2003b).

Uma interpretação dessas características fenotípicas está intimamente

ligada à experiência do operador. A probabilidade de erros de julgamento

devido a comportamentos fenotípicos convergentes ou divergentes pode

ocorrer e com isso muitas espécies bacterianas não conseguem ser

identificadas de maneira fiel (PETTI et al., 2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).

Diversos trabalhos (KIRATISIN et al., 2003; DRANCOURT et al., 2004;

CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al., 2005) têm utilizado métodos

moleculares, baseados na análise da seqüência do gene do 16S rRNA para

resultados difíceis e duvidosos na identificação de espécies cultiváveis,

notoriamente conflitantes para classificação por meio de características

fenotípicas. Uma vez que tais métodos, como PCR, se baseiam em

características genotípicas, a possibilidade de falsos-resultados decorrentes de

comportamentos fenotípicos divergentes ou convergentes é reduzida

(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b).

A detecção de bactérias viáveis durante procedimentos de cultura tem

funcionado ao longo dos anos como precioso parâmetro para estimar o risco da

continuação da infecção, porém falsos resultados podem estar presentes.

Bactérias podem estar em baixo número, logo é necessário, um limite de no

mínimo mil células bacterianas viáveis de uma mesma espécie na amostra

para que esta seja detectada. A prevalência de alguns patógenos orais pode

ser subestimada por métodos de cultura, pois é possível haver falhas durante o

crescimento de algumas bactérias fastidiosas. (TROPE et al., 1992;

92

GONÇALVES & MOUTON, 1999; SIQUEIRA et al., 2001a; 2001b;

BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003d;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA et al., 2004a; SIQUEIRA & RÔÇAS,

2005b; VIANNA et al., 2006).

Um outro aspecto para o fato de que culturas negativas não são

sinônimos de canais livres de bactérias é a descoberta, por meio dos métodos

moleculares, de várias espécies que ainda não são cultiváveis, porém fazem

parte da microbiota do canal radicular podendo não ser detectadas nos estudos

de cultura (SIQUEIRA et al., 2001a; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS,

2003b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b). Em

contrapartida, como métodos moleculares detectam tanto espécies vivas

quanto mortas, a capacidade desses métodos detectar apenas espécies que

sobreviveram ao preparo químico mecânico é incerta (CHÁVEZ DE PAZ et al.,

2004b). As técnicas de cultura dependem de um limite para a detecção,

podendo reproduzir melhor às condições clínicas em estudos para avaliar a

redução bacteriana (GOMES et al., 2003b).

Uma outra desvantagem das técnicas de cultivo em relação aos

métodos moleculares é, que para se obterem bons resultados, há a

necessidade de se manter o controle na coleta, no transporte e nas condições

de anaerobiose para crescimento bacteriano. Qualquer falha em uma das

etapas permite a perda de espécies fastidiosas e alguns microrganismos que

podem perder a viabilidade durante o transporte (SIQUEIRA & RÔÇAS,

2005a). Nesta pesquisa, o fato das amostras terem sido processadas em um

laboratório da mesma unidade onde as coletas foram realizadas permitiu um

93

rápido processamento e proporcionou sensibilidade e credibilidade para os

resultados, assim como no trabalho de PETERS et al. (2002).

A proposta de se aliar técnica de cultura para analisar a redução

bacteriana e métodos moleculares para a identificação das espécies presentes

teve como objetivo unir as vantagens dos dois métodos, além de já ter sido

realizada em outros estudos (BAUMGARTNER et al., 1999; MUNSON et al.,

2002; VIANNA et al., 2006). Essa associação de técnicas permitiu o cultivo e a

detecção de espécies ainda sem identificação por testes bioquímicos

realizados durante os procedimentos de cultura. Assim como, possibilitou a

detecção de clones bacterianos de gêneros conhecidos, porém de espécies

ainda não classificadas, que erroneamente poderiam ser confundidos com

outras espécies quando do cultivo, por apresentar características fenotípicas

convergentes, ou seja, comportamentos semelhantes em cultura.

Neste trabalho, nas amostras iniciais que foram cultivadas e depois

identificadas, através do método PCR, os gêneros mais prevalentes foram

Fusobacterium, Prevotella, Streptococcus, Pseudoramibacter,

Propionibacterium, Staphylococcus, Porphyromonas, Actinomyces,

Campylobacter, e em menor prevalência espécies como P. micros e Dialister

invisus.

Estes achados concordam com os trabalhos, nos quais as técnicas de

cultura foram utilizadas (SUNDQVIST, 1994; SIREN et al., 1997; KVIST et al.,

2004). Encontraram como espécies mais prevalentes F. nucleatum,

Streptococcus spp e BPPN. CHU et al. (2005) verificaram em dentes com lesão

perirradicular não expostos à cavidade oral as espécies mais freqüentes F.

94

nucleatum e P. acne. Do mesmo modo, PETERS et al. (2002) observaram

entre as espécies mais encontradas A. odontolyticus em 29% dos casos.

Achados similares foram obtidos por SOUZA et al. (2005) em relação aos

gêneros Fusobacterium, Actinomyces, Streptococcus e BPPN, com os métodos

moleculares.

Utilizando técnica de cultura, BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983)

revelaram grande presença de Fusobacterium spp e BPPN, também

verificadas por LANA et al. (2001), que revelaram os gêneros mais freqüentes

nas amostras iniciais: Prevotella, Fusobacterium, Streptococcus, Lactobacillus,

Peptostreptococcus.

Associação dos BPPN com as lesões endodônticas foram confirmadas

neste trabalho, assim como nos estudos de BAE et al. (1997);

BAUMGARTNER et al. (1999); JUNG et al. (2000); SIQUEIRA et al. (2001b);

KVIST et al. (2004).

Neste estudo não foi encontrada nenhuma espécie do gênero

Eubacterium, cujos resultados foram diferentes de outros autores (BYSTRÖM

& SUNDQVIST, 1983; 1985; BYSTRÖM et al., 1985; SUNDQVIST, 1994;

CHÁVEZ DE PAZ et al., 2004b).

A descoberta de novos microrganismos que até então não haviam sido

cultivados, ou uma maior prevalência de algumas espécies fastidiosas, pelo

emprego dos diversos métodos moleculares permitiu, não somente uma

confirmação da microbiota encontradas pelas técnicas de cultura, mas uma

redefinição desta microbiota com a inclusão de outros microrganismos,

tornando-a mais complexa, com uma média de 10 a 30 espécies, número

95

superior aos achados com as técnicas de cultura (MUNSON et al., 2002;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).

Microrganismos como T. forsythia, D. pneumosintes, F. alocis, P.

tannerae, P. alactolyticus, T. denticola, T. socranskii, T. maltophilum e outros

gêneros de Treponema foram detectados, pela primeira fez ou em grandes

prevalências, dentro do sistema de canais radiculares pela utilização de

métodos moleculares (JUNG et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et

al., 2001; SIQUEIRA et al., 2001a; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002;

BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c;

2003d; BAUMGARTNER et al., 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA

et al., 2004c). Este estudo não detectou tais microrganismos, com exceção de

P. alactolyticus, que também foi detectado por SIQUEIRA et al. (2004a) em

44% dos casos com o método PCR. Isto pode ser explicado pelo fato do

método PCR não ter sido usado diretamente das amostras clínicas, mas após o

cultivo das bactérias, no qual microrganismos de difícil cultivo podem não

crescer.

Hoje, com a associação de métodos moleculares e às técnicas de

cultura, pode-se dizer que os microrganismos mais prevalentes dentro do

sistema de canais radiculares são: T. denticola, P. endodontalis, T. forsythia, P.

alactolyticus, D. pneumosintes, F. nucleatum, P. gingivalis, P. tannerae, F.

alocis, Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp.

(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).

Os gêneros mais encontrados pós-instrumentação foram o

Streptococcus, seguido de Propionibacterium e o Actinomyces. Após a

96

medicação, na única amostra positiva deste estudo foram encontradas duas

espécies bacterianas: S. mitis e P. acnes. BYSTRÖM et al. (1985) observaram

P. acnes em uma das amostras após tratamento com hidróxido de cálcio. Nos

estudos de CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003; 2004b; 2005), também foi observada

a presença de Streptococcus spp e Propionibacterium acnes nas primeiras

amostras de cultura após o preparo químico-mecânico e após a medicação, e a

permanência de Streptococcus spp., depois de dois novos preparos químico-

mecânicos e novas coletas.

SJÖGREN et al. (1997) encontraram Propionibacterium spp. e

Actinomyces spp. nos 22 dentes com culturas positivas antes da obturação e

em 7 casos dos 22 positivos que apresentaram fracasso do tratamento após 5

anos. CHU et al. (2006), em um estudo de identificação por técnica de cultura,

revelaram ser Streptococcus spp (13/88) e Actinomyces spp (12/88) os gêneros

mais detectados após a completa terapia, antes da obturação.

A alta prevalência de Streptococcus spp., tanto em infecções primárias,

quanto em dentes já tratados com os procedimentos químico-mecânicos, ou

até mesmo associados com o fracasso da terapia, também foi muito reportada

por outros autores (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; SUNDQVIST, 1994;

SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA et al., 2000c; LANA et al., 2001;

SIQUEIRA et al., 2002d; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b; KVIST et al.,

2004; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005; CHU et al., 2006). BYSTRÖM &

SUNDQVIST (1983) encontraram tal gênero bacteriano em baixas quantidades

nas amostras iniciais, porém foram muito prevalentes pós-tratamento.

97

Esses achados sugerem que espécies do gênero Streptococcus

apresentam resistência ao tratamento e capacidade para sobreviver em

escassas condições nutricionais. Streptoccocus são residentes normais da

cavidade oral que apresentam capacidade de ataque e aderência em

superfícies dentárias. Formam verdadeiras comunidades dispostas em

biofilmes. Em ambientes desfavoráveis, expressam numerosas proteínas

extracelulares, as quais são as responsáveis pela sobrevivência em ambientes

hostis (CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005). SIQUEIRA et al. (2002a) observaram

que os cocos foram à forma bacteriana que mais formava densos agregados

bacterianos nas paredes do canal radicular.

No estudo de FABRICIUS et al. (2006) os autores observaram que

somente quando Streptococcus spp. permaneciam após o preparo químico-

mecânico, havia uma menor capacidade na manutenção de uma lesão

perriradicular quando comparado com infecções polimicrobianas. A formação

de comunidades com diferentes espécies, principalmente em biofilmes,

favorece as trocas nutricionais e aumenta a resistência a agentes

antimicrobianos (LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA & SEN, 2004). Além

disso, bactérias podem se localizar em diferentes profundidades da dentina

(PEREZ et al., 1993; SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA &

LOPES, 2001; SIQUEIRA, 2002; SIQUEIRA et al., 2002a; SIQUEIRA et al.,

2004b).

Além dos gêneros Actinomyces e Streptococcus, outros microrganismos

têm resistido ao tratamento químico-mecânico ou estão associados com o

fracasso do tratamento endodôntico. Diversos estudos (SJÖGREN et al., 1991;

98

LANA et al., 2001; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b; 2005) têm encontrado

Lactobacillus spp. e Enterococcus spp. em casos de canais radiculares

associados a lesões persistentes ou secundárias da terapia endodôntica.

Neste trabalho somente os gêneros Actinomyces e Streptococcus foram

encontrados como resistentes à terapia. Lactobacillus e Enterococcus não

foram detectados em qualquer das amostras coletadas. Dados conflitantes no

que diz respeito aos trabalhos de SIQUEIRA et al. (2002d) e RÔÇAS et al.

(2004), que encontraram E. faecalis em 7,5% e 18%, respectivamente, nas

infecções primárias. Estes autores revelaram ser esta bactéria mais prevalente

em casos assintomáticos e em casos de fracasso do tratamento (SIREN et al.,

1997; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS 2004b; ZERELLA et al.,

2005). Outros autores também verificaram que E. faecalis, apresenta baixa

incidência em infecções primárias (LANA et al., 2001; BAUMGARTNER et al.,

2004).

Fungos estão geralmente associados com lesões refratárias ao

tratamento e pouco presentes em infecções primárias, em especial a espécie

C. albicans, a mais prevalente (SUNDQVIST, 1994; SUNDQVIST et al., 1998;

BAUMGARTNER et al., 2000; LANA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2002b;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; SIQUEIRA & SEN, 2004). Como este estudo não

utilizou métodos para a detecção deste microrganismo, não é possível a

comparação.

Neste estudo, as bactérias Gram-positivas foram as predominantes após

a instrumentação e medicação intracanal. Assim como na maioria dos estudos

investigados, as anaeróbias Gram-negativas, dominantes na fase inicial da

99

terapia são mais suscetíveis aos procedimentos do preparo químico-mecânico,

sendo as bactérias Gram-positivas, tanto anaeróbias quanto facultativas, as

mais resistentes à terapia (BYSTRÖM et al., 1985; BUCK et al., 2001a; LANA

et al., 2001; GOMES et al., 2002; NELSON-FILHO et al., 2002; PETERS et al.,

2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; PODBIELSKI et al., 2003; CHÁVEZ DE

PAZ, 2004a; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2004b; KVIST et al., 2004; SIQUEIRA &

RÔÇAS, 2004b; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005; CHU et al., 2006; FABRICIUS

et al., 2006; VIANNA et al., 2006; ZEHNDER, 2006).

Tal fato pode ser explicado pela presença de uma estrutura mais

espessa de parede celular das bactérias Gram-positivas, pela secreção de

fatores metabólicos como meio de adaptação ao ambiente desfavorável e pela

resistência a medicamentos intracanais, tornando-as mais resistentes aos

agentes antibacterianos (SUNDQVIST, 1994; EVANS et al., 2002; CHÁVEZ DE

PAZ, 2004a; McHUGH et al., 2004; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005).

Outro fator a ser considerado são as inter-relações microbianas que

ocorrem dentro do canal, como distúrbios de nutrientes e tensão de oxi-

redução. Podem favorecer uma certa espécie em detrimento de outras, assim

como as associações entre os gêneros ou as espécies formando biofilmes ou

agregados bacterianos. Bactérias podem não ser detectadas nas amostras

iniciais por estarem em baixo número, fora dos limites de detecção do método

de cultura, no entanto, após a eliminação de grande parte da microbiota com o

preparo químico-mecânico, por serem mais resistentes, podem ser favorecidas

e se multiplicarem, sendo então identificadas por técnica de cultura

(SIQUEIRA, 1997; SIREN et al., 1997; JUNG et al., 2000; LANA et al., 2001;

100

RÔÇAS et al., 2001; BAUMGARTNER et al., 2003; GOMES et al., 2003b;

SIQUEIRA & ROÇAS, 2003c; CHÁVEZ DE PAZ, 2004a; CHÁVEZ DE PAZ et

al., 2004b; CHU et al., 2006).

Dentes obturados após cultura negativa apresentam melhor prognóstico

para a saúde dos tecidos perirradiculares (SUNDQVIST et al., 1998; TROPE et

al., 1999; LAW & MESSER, 2004). SJÖGREN et al. (1997) revelaram que

94,5% dos dentes livres de bactérias antes da obturação obtiveram a completa

saúde dos tecidos perirradiculares após 5 anos. FABRICIUS et al. (2006)

observaram que em 90 casos, nos quais antes da obturação apresentavam

culturas positivas, 71 (79%) ainda apresentavam lesão perirradicular, após dois

anos e meio da obturação.

As chances de resultados favoráveis para o tratamento são maiores se a

infecção for erradicada eficazmente antes da obturação dos canais (TROPE et

al., 1999; SIQUEIRA, 2001a; TANOMARU-FILHO et al., 2002a). Apesar de

criteriosa limpeza, modelagem, irrigação e medicação intracanal reduzirem de

maneira bastante satisfatória o número de bactérias, porém é impossível a

esterilização total do sistema de canais radiculares (LANA et al., 2001;

PODBIELSKI et al., 2003; KVIST et al., 2004; LAW & MESSER, 2004).

Bactérias podem permanecer, por longos períodos, dentro do sistema de

canais radiculares, mesmo naqueles bem obturados (FABRICIUS et al., 2006).

No entanto, para que as bactérias remanescentes levem ao fracasso do

tratamento, necessitam de sobreviver em um ambiente com carência de

nutrientes, encontrar substratos, estarem em número suficiente para crescerem

e ativar fatores de virulência para, então, manterem ou induzirem uma lesão

101

perirradicular (SIQUEIRA, 2001a). Combinações de espécies bacterianas

diferentes são mais freqüentemente relacionadas ao fracasso do tratamento

que monoinfecções (LANA et al., 2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2004b; 2005b;

FABRICIUS et al., 2006).

Neste estudo, foram utilizadas limas manuais de NiTi ao invés das de

aço inoxidável. As inúmeras propriedades desta liga promovem a manutenção

da trajetória original do canal (PETTIETTE et al., 1999), permitindo que o

preparo apical possa ser mais calibroso (SIQUEIRA et al., 2002c).

As técnicas de instrumentação rotatória ou manual utilizando liga de

NiTi, são igualmente eficazes na redução bacteriana (DALTON et al., 1998;

SIQUEIRA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2002c; NAIR et al., 2005), por isso a

utilização neste estudo pela técnica manual dos Movimentos Contínuos de

Rotação Alternada proposta por SIQUEIRA (1997).

O calibre final do instrumento correspondente à porção apical é de suma

importância para maior remoção de microrganismos, produtos metabólicos e

tecidos degenerados. No presente estudo a porção apical foi finalizada entre as

limas manuais Ntiflex de calibre 50 a 55 e realizada a patência foraminal entre

as limas. SIQUEIRA et al. (1999) obtiveram significativa redução bacteriana

conforme o aumento progressivo das limas Nitiflex. A lima de calibre 40

apresentou melhores resultados do que as GT taper 0.12, porém sem

diferenças estatísticas com as limas rotatórias Profile 5.

ORSTAVIK et al. (1991) mostraram que, quanto mais largo o preparo do

canal, mais alta é à eficácia em reduzir o nível de infecção do canal, pois

facilita o escoamento das soluções irrigadoras e adaptação do material

102

obturador. Outros autores (DALTON et al., 1998; SHUPING et al., 2000; CARD

et al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005; SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005)

também concordam que preparos mais amplos podem incorporar mais

irregularidades anatômicas e permitirem a remoção substancial do número de

células bacterianas de dentro do canal radicular e maior reservatório para

soluções irrigantes (WALTERS et al., 2002).

Ao longo dos anos inúmeras foram às soluções irrigadoras ou

combinações de substâncias estudadas e empregadas durante o tratamento,

com o intuito de se promover o completo saneamento do sistema de canais

radiculares. Até o presente momento, nenhuma das substâncias irrigantes

utilizadas corresponde, de maneira satisfatória, às expectativas de total limpeza

do conduto e de áreas inacessíveis aos instrumentos, apresentando todas as

características da solução irrigante ideal (LEONARDO & LEAL, 1998).

Alguns autores (BAKER et al., 1975; BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983;

SIQUEIRA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2000b) afirmam que as propriedades

químicas das soluções irrigadoras complementam os efeitos mecânicos do

sistema de irrigação e sucção durante o preparo químico-mecânico, no qual

uma irrigação copiosa e abundante se faz necessária, uma vez que o mais

importante do que o tipo de solução empregada é o volume da mesma.

O hipoclorito de sódio desde seu uso por DAKIN (1915), em feridas

cirúrgicas e sua introdução e divulgação por WALKER (1936), é a solução

irrigante mais utilizada na prática da clínica diária no tratamento dos canais

radiculares. Propriedades como solvente de matéria orgânica, potente poder

bactericida e ação lubrificante justificam o seu vasto uso em Endodontia

103

(TREPAGNIER et al., 1977; THÉ, 1979; CUNNINGHAM & JOSEPH, 1980;

GORDON et al., 1981; BAUMGARTNER & CUENIN, 1992; ESTRELA et al.,

2002; LOPES et al., 2004).

Divergências quanto à concentração a ser empregada pelo NaOCl foram

alvo de alguns estudos, uma vez que a toxicidade aos tecidos perirradiculares

está diretamente ligada ao aumento da concentração utilizada (VANDE VISSE

& BRILLIANT, 1975; HARRISON et al., 1978; ABOU-RASS & OGLESBY, 1981;

BAUMGARTNER & CUENIN, 1992; JEANSONNE & WHITE, 1994; YESILSOY

et al., 1995; SIQUEIRA et al., 1998a; AYHAN et al., 1999; SEGURA et al.,

1999; OKINO et al., 2003). As baixas concentrações podem ser compensadas

com maior freqüência e volume da solução utilizada, sendo a concentração do

NaOCl a 2,5% a mais favorável (SIQUEIRA et al., 2000b; GOMES et al., 2001).

Os efeitos indesejáveis do NaOCl, como a toxicidade (VANDE VISSE &

BRILLIANT, 1975; YESILSOY et al., 1995; SEGURA et al., 1999; KALIL et al.,

2004), a corrosão dos equipamentos, o gosto e odor desagradáveis (VAHDATY

et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994) bem como a incapacidade do

NaOCl em remover a porção inorgânica da lama dentinária – smear layer –

produzido pela ação dos instrumentos durante a instrumentação (BAKER et al.,

1975; BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER & MADER, 1987),

instigaram alguns autores na busca de novas alternativas para o saneamento

dos canais radiculares. Outras soluções ou associações destas substâncias

com o NaOCl já foram testadas para a comprovação da sua eficácia no

emprego como solução irrigante do sistema de canais radiculares, a fim de

potencializar a eliminação da infecção dentro do sistema de canais radiculares

104

(McCOMB & SMITH 1975; SVEC & HARRISON, 1977; THÉ, 1979; CALAS et

al., 1998; SIQUEIRA et al., 1998a; SHABAHANG & TORABINEJAD, 2003;

NAGAYOSHI et al., 2004).

A clorexidina é uma substância muito utilizada no controle da placa

bacteriana nos tratamentos da terapia periodontal e na prevenção da cárie

dentária (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; FAVA, 2001). Pode ser

apresentada de diversas formas com os mais variados veículos, ou seja,

solução anti-séptica, soluções para bochechos, gel, verniz, chicletes, irrigação

sub-gengival, dispositivos de liberação lenta (TORRES, 2000). A versátil

aplicabilidade associada com suas inúmeras propriedades, como amplo

espectro (DELANY et al., 1982; VAHDATY et al., 1993; OHARA et al., 1993;

JEANSONNE & WHITE, 1994; SIQUEIRA et al., 1998a; SEN et al., 1999;

FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2001; FERGUSON et al., 2002; ERCAN et

al., 2004; MENEZES et al., 2004), efeito de substantividade (WHITE et al.,

1997; LEONARDO et al., 1999; KOMOROWSKI et al., 2000; ÖNÇAG et al.,

2003; WEBER et al., 2003; LOPES et al., 2004) e relativa ausência de

toxicidade (JEANSONNE & WHITE, 1994; YESILSOY et al., 1995; SIQUEIRA

et al., 1998a; SANTOS et al., 2000; ÖNÇAG et al., 2003; KALIL et al., 2004)

permitiu que uma gama de pesquisadores estudasse a clorexidina como

irrigante endodôntico.

No presente estudo, o uso de clorexidina a 0,12% como irrigante

endodôntico permitiu uma eliminação total bacteriana em 46,2% das amostras

testadas, ou seja, 6 das 13 amostras foram livres de bactérias pós-

instrumentação, mostrando o potencial bactericida da clorexidina.

105

Vários estudos testaram a propriedade antimicrobiana das diferentes

concentrações de clorexidina (0,12% a 2%), seja isoladamente, seja em

comparação com o NaOCl em diversas concentrações (0,5% a 5,25%). Em

alguns trabalhos a eficácia antimicrobiana da clorexidina foi superior ao NaOCl

(OHARA et al., 1993; FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2001; ÖNÇAG et al.,

2003; ERCAN et al., 2004; MENEZES et al., 2004; SILVA et al., 2004; VIANNA

et al., 2004; DAMETTO et al., 2005). Por outro lado, outros autores verificaram

que apesar da clorexidina, em diferentes concentrações, apresentar eficiência

contra os microrganismos testados, melhores resultados da eficácia

antimicrobiana foram observados com o NaOCl (AHYAN et al., 1999;

SIQUEIRA et al., 1998a; CARSON et al., 2005).

Resultados semelhantes da ação antimicrobiana da clorexidina e do

NaOCl, em iguais concentrações, na redução de culturas de E. faecalis em

incisivos bovinos foi observado por VAHDATY et al. (1993). Assim como,

JEANSONNE & WHITE (1994) com o uso da clorexidina a 2% e do NaOCl a

5,25%. Apesar da clorexidina ter apresentado atividade antibacteriana contra

infecção mista superior ao NaOCl, não houve diferença estatisticamente

significante. YESILSOY et al. (1995) observaram que os mesmos resultados do

NaOCl foram obtidos com as soluções de clorexidina, quando estas foram

utilizadas em abundância.

Tanto a clorexidina a 2% quanto o NaOCl a 1% apresentaram atividade

antifúngica após uma hora no estudo proposto por SEN et al. (1999), enquanto

o NaOCl a 5% foi efetivo em meia hora. Mesmos resultados foram

comprovados por FERGUSON et al. (2002), que determinaram a concentração

106

inibitória mínima do NaOCl, do H2O2 e da clorexidina contra a espécie C.

albicans confirmando ser estas soluções potentes antifúngicos.

Em alguns estudos, a clorexidina apresentou atividade bactericida,

porém não foi efetiva contra todos os microrganismos testados. MACHADO et

al. (2001) observaram que, com o uso da clorexidina a 2% houve crescimento

de S. aureus, entretanto ESTRELA et al. (2003) verificaram que a clorexidina a

1% foi efetiva contra S. aureus, E. faecalis e C.albicans em todo o tempo

testado e ineficaz frente à P. aeruginosa, B. subtilis. No estudo, in vitro, de

SASSONE et al. (2003), os resultados apresentados revelaram que a

clorexidina a 0,12% se mostrou ineficaz contra E. faecalis, porém as outras

concentrações de clorexidina (0,5% e 1%) foram efetivas contra as bactérias

testadas.

Algumas associações da clorexidina com outras substâncias irrigantes

com a finalidade de aumentar ou melhorar suas propriedades também têm sido

alvo de estudos. A associação com o NaOCl, proposto por KURUVILLA &

KAMATH (1998) e por SIQUEIRA et al. (2002c), ratificou e evidenciou que

estas associações aumentaram o potencial antimicrobiano das soluções. Esses

autores acreditam que cada substância exerceu suas propriedades

isoladamente, sem afetar a outra. D’ARCANGELO et al. (1999) observaram a

associação da clorexidina com o Cetrimide (um agente tensoativo com

propriedades bactericidas). Assim como o NaOCl, esta associação obteve

fortes efeitos bactericidas contra todas as espécies bacterianas testadas,

porém sem diferenças estatísticas quando analisadas as soluções

isoladamente.

107

Assim como nas soluções de NaOCl, que apresenta maior eficiência

quando usada na temperatura de 37°C em vez de 22°C, (CUNNINGHAM &

JOSEPH, 1980) o aquecimento da solução de clorexidina a 46°C apresenta

maior ação antimicrobiana (EVANOV et al., 2004).

A penetração de uma substância irrigante no interior dos túbulos

dentinários depende de sua tensão superficial. Isso favorece o contato da

solução com os microrganismos (NAWMOVICH, 1963). TASMAN et al. (2000),

após verificarem a tensão superficial de vários irrigantes, demonstraram ser a

clorexidina a substância de menor tensão superficial comparada com as

soluções testadas. Em outro estudo, BUCK et al. (2001b) observaram que tanto

a clorexidina quanto o NaOCl foram capazes de penetrar nos túbulos

dentinários, porém foi o NaOCl que apresentou os melhores resultados.

A clorexidina apresenta o efeito de substantividade (WHITE et al., 1997),

não observada pelo NaOCl (SHIH et al., 1970; DAMETTO et al., 2005). Alguns

pesquisadores avaliaram a capacidade da clorexidina ser liberada

paulatinamente à medida que sua concentração decresce no meio. Todos

obtiveram bons resultados apresentando diferenças quanto ao tempo da

atividade microbiana prolongada, 48 horas (LEONARDO et al., 1999; ÖNÇAG

et al., 2003), 7 dias (WEBER et al., 2003) ou até mesmo 21 dias

(KOMOROWSKI et al., 2000; LENET et al., 2000). Estas diferenças ocorreram

pelas diferentes metodologias utilizadas.

TANOMARU-FILHO et al. (2002a) encontraram, após 210 dias da

obturação em sessão única, melhores resultados no reparo dos tecidos

perirradiculares dos dentes que foram irrigados com clorexidina a 2%

108

comparados com aqueles que foram irrigados com NaOCl a 5,25%. MENEZES

et al. (2004) tiveram resultados de cultura negativos após irrigação com

clorexidina a 2% na primeira coleta e 07 dias após, na segunda coleta, ao

contrário do NaOCl a 2,5% em relação à espécie E. faecalis. Os autores

atribuem estes resultados ao efeito da substantividade da clorexidina, que

mantém uma prolongada ação antimicrobiana, e contribui para desinfecção de

áreas não acessadas pelo preparo químico-mecânico.

A maior desvantagem das soluções de clorexidina é sua incapacidade

de dissolver matéria orgânica, independentemente da concentração utilizada

(KURUVILLA & KAMATH 1998; OKINO et al., 2003; YAMASHITA et al., 2003;

NAENNI et al., 2004; ZEHNDER, 2006), ao contrário do NaOCl que é excelente

solvente de matéria orgânica (TREPAGNIER et al., 1977; THÉ, 1979;

CUNNINGHAM & JOSEPH, 1980; GORDON et al., 1981; BAUMGARTNER &

CUENIN, 1992; LOPES et al., 2004).

FERRAZ et al. (2001) atribuíram ao uso do gel de clorexidina a 2% os

excelentes resultados na limpeza dos canais radiculares ao serem comparados

com a clorexidina líquida na mesma concentração e com o NaOCl a 5,25%.

Estes autores acreditam que a viscosidade e o poder lubrificante do gel

compensaram a inabilidade da clorexidina em dissolver tecido orgânico. OKINO

et al. (2003) e YAMASHITA et al. (2003) não verificaram, todavia, a capacidade

de dissolução de tecido pulpar com o gel de clorexidina a 2%. GOMES et al.

(2001) e VIANNA et al. (2004) tiveram melhores resultados na atividade

antimicrobiana com a clorexidina na forma líquida do que em gel.

109

Em relação a efeitos deletérios da clorexidina na obturação do sistema

de canais radiculares, alguns autores (MARLEY et al., 2001; VIVACQUA-

GOMES et al., 2002; FERGUSON et al., 2003) observaram que a clorexidina

como irrigante endodôntico não causa efeitos adversos no selamento apical. A

clorexidina a 0,2% apresenta efeitos inofensivos na microdureza e na aspereza

da dentina radicular. Em contrapartida, o NaOCl (5,25% e 2,5%) provoca

significativa redução da microdureza da dentina (ARI et al. 2004).

Segundo alguns estudos, a clorexidina em baixas concentrações

(0,12%, 0,2% e 0,5%) não apresenta atividade antimicrobiana pronunciada.

Além de efeito de substantividade menos prolongado, sendo mais eficaz em

altas concentrações (WHITE, 1997; BUCK et al., 2001b; GOMES et al., 2001;

SASSONE et al., 2003; VIANNA et al., 2004). Contradizendo estes autores,

alguns estudos (OHARA et al., 1993; VAHDATY et al., 1993; SIQUEIRA &

UZEDA, 1997) obtiveram excelentes resultados antimicrobianos com a

clorexidina em baixas concentrações (0,12% e 0,2%).

Quanto maior a concentração, mais tóxica é a solução (SIQUEIRA et al.,

2000b). O que mais se deseja em uma solução irrigante é a combinação do

máximo efeito antimicrobiano com a mínima toxicidade. YESILSOY et al.

(1995) e SIQUEIRA et al. (1998a) obtiveram bons resultados da solução de

clorexidina a 0,12%, 0,2% e 2%, porém com menos toxicidade que o NaOCl a

5,25%, 4% e 2,5%. Do mesmo modo, SEGURA et al. (1999), verificaram que o

NaOCl a 5,25% foi mais potente em inibir a capacidade de aderência dos

macrófagos do que a clorexidina a 0,12%, retardando a resposta inflamatória e

a cicatrização. Os mesmos resultados foram encontrados por TANOMARU-

110

FILHO et al. (2002b), nos quais o NaOCl a 0,5% causou mais irritação tecidual

e intensa resposta inflamatória na cavidade peritonial de ratos que a clorexidina

a 2%. Em relação à clorexidina KALIL et al. (2004) verificaram que, mesmo em

uma concentração de 5%, foi menos tóxica do que o NaOCl a 2,5% frente às

células Hep-2, durante 05 minutos. Já SANTOS et al. (2000) confirmaram que

a clorexidina nas concentrações de 0,12% e 0,2% (líquida e gel), permitiram a

viabilidade celular de fibroblastos, com relativa ausência de toxicidade.

A baixa toxicidade da clorexidina, mesmo em concentrações mais altas,

e seu potente poder antimicrobiano indicam essa solução para uso em

pacientes alérgicos ao NaOCl, em dentes com ápices abertos e casos de

perfurações (JEANSONNE & WHITE, 1994; FONSECA et al., 2006).

O uso de uma medicação intracanal em dentes com lesão perirradicular

tem-se mostrado indispensável para a desinfecção após o preparo químico-

mecânico (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; 1983; 1985; BYSTRÖM et al.,

1985; SJÖGREN et al., 1991; 1997; BARBOSA et al., 1997; SUNDQVIST et al.,

1998; TROPE et al., 1999; BEHNEN et al., 2001; VALERA et al., 2001;

TANOMARU-FILHO et al., 2002a; SIQUEIRA et al., 2002c; LAW & MESSER,

2004; NAIR et al., 2005; CHU et al., 2006; FABRICIUS et al., 2006; VIANNA et

al., 2006). Tal fato foi comprovado neste estudo, no qual não foi possível

erradicar as bactérias dos canais tratados após preparo químico-mecânico.

A ação dos instrumentos e as propriedades físico-químicas das soluções

irrigadoras atuarão principalmente nos microrganismos do canal principal, sem

atingir todas as áreas do sistema de canais radiculares. Em casos de necrose

pulpar e em infecções de longa duração, bactérias podem penetrar em istmos,

111

reentrâncias, deltas apicais, canais laterais e túbulos dentinários e encontrar

suprimentos para se manterem viáveis ou para o crescimento e proliferação

(DE DEUS, 1975; SUNDQVIST, 1994; NAGOAKA et al., 1995; SIQUEIRA et

al., 1996; SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA et al., 2000a; SIQUEIRA &

LOPES; 2001; LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002a; NAIR et al.,

2005). Por isso, a importância da medicação intracanal que vai atuar sobre os

microrganismos presentes nessas áreas que sobreviveram aos procedimentos

de desinfecção da instrumentação-irrigação (TROPE et al., 1999; SIQUEIRA,

2001a; 2001b; 2002; BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004; NAIR et al.,

2005).

O sucesso do hidróxido de cálcio como medicação intracanal já está

estabelecido e comprovado cientificamente (BYSTRÖM et al., 1985; SJÖGREN

et al., 1991; SIQUEIRA, 2001b; SIQUEIRA, 2002), porém estudos têm

reportado o fracasso do hidróxido de cálcio em eliminar algumas espécies de

microrganismos como E. faecalis e C. albicans de túbulos dentinários

infectados. (SJÖGREN et al., 1991; SIQUEIRA & UZEDA, 1996; SUNDQVIST

et al., 1998; ESTRELA et al., 1999; SIQUEIRA, 2001a; DISTEL et al., 2002;

SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; GOMES et al., 2003; MICKEL et al., 2003;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; DAMETTO et al., 2005; SCHÄFER &

BÖSSMANN, 2005). Provavelmente, tal fato pode ser explicado por se misturar

o hidróxido de cálcio com veículos inertes como água, solução salina, glicerina

ou propilenoglicol (BYSTRÖM et al., 1985; SIQUEIRA & UZEDA 1996;

SIQUEIRA & UZEDA 1997; SIQUEIRA & LOPES, 1999; 2001; BEHNEN et al.,

2001; VALERA et al., 2001; GOMES et al., 2002; SUKAWAT & SRISUWAN,

112

2002), ou devido à resistência intrínsica da espécie E. faecalis ao hidróxido de

cálcio (EVANS et al., 2002; McHUGH et al., 2004).

SIQUEIRA & UZEDA (1998), relataram que as pastas de hidróxido de

cálcio com solução salina ou com glicerina foram eficientes em eliminar E.

faecalis somente com um período de tempo maior (após 03 dias) do que a

pasta HPG, efetiva após 01 hora. Desta Feita, compartilharam os mesmos

resultados com os demais autores ROACH et al. (2001); LYNNE et al. (2003).

Outra explicação para a ineficácia do hidróxido de cálcio frente alguns

microrganismos é que suas propriedades dependem dos elevados valores de

pH que em determinadas condições dentro do canal podem não ser mantidas

por todo o período da aplicação da medicação intracanal (ESTRELA et al.,

1995; BEHNEN et al., 2001; McHUGH et al., 2004; CWIKLA et al., 2005).

Com o intuito de se alcançar um maior índice de sucesso no tratamento

endodôntico, diferentes combinações do hidróxido de cálcio com outros

agentes antimicrobianos biologicamente ativos também foram testadas

(CWIKLA et al., 2005; MICKEL et al., 2005), com diferenças nos resultados.

A pasta HPG foi reportada por alguns autores (SIQUEIRA & UZEDA,

1996; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; GOMES et

al., 2002; TANOMARU-FILHO et al., 2002a; MENEZES et al., 2004) com

resultados melhores que o hidróxido de cálcio isoladamente na eliminação de

bactérias remanescentes do preparo químico-mecânico. VALERA et al. (2001)

demonstraram que PMCC foi eficaz contra C. albicans em 100% dos casos; a

associação PMCC/hidróxido de cálcio, em apenas 70% dos casos; o hidróxido

de cálcio isoladamente (pasta Calen), em 30% dos casos. Já BYSTRÖM et al.

113

(1985) observaram ser o hidróxido de cálcio mais potente que o PMCC quando

esteve em contato direto contra bactérias anaeróbias estritas.

Como uma das premissas da pesquisa odontológica é a constante busca

de uma medicação intracanal que seja efetiva em todo período de aplicação e

penetre em túbulos dentinários, eliminando as bactérias, as quais estejam

presentes, com pouca toxicidade para os tecidos perirradiculares, têm-se visto

na literatura estudos em que se empregaram outras medicações intracanais

(SIQUEIRA et al., 2000a; LIMA et al., 2001; FERREIRA et al., 2002; TEIXEIRA

& GARCIA, 2006).

Recentes estudos têm verificado que a clorexidina é capaz de eliminar

microrganismos, até mesmo a espécie E. faecalis de dentina infectada

(SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SIQUEIRA et al., 1998a; D’ARCANGELO et al.,

1999; GOMES et al., 2001; LIMA et al., 2001; AMYROUDI et al., 2002; GOMES

et al., 2003b; LIN et al., 2003), no entanto, outros autores (ROACH et al., 2001;

SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; LYNNE et al., 2003) observaram resultados

contrários.

A ação de substantividade da clorexidina como medicação intracanal

também foi provada por LENET et al. (2000) e KOMOROWSKI et al. (2000).

Assim como sua ação antimicrobiana como medicação também foi testada,

obtendo excelentes resultados na eliminação de um biofilme bacteriano de E.

faecalis (LIMA et al., 2001), sendo eficaz contra Gram-negativos e Gram-

positivos, anaeróbios estritos e facultativos (BARBOSA et al., 1997; SIQUEIRA

et al., 1998a; FERREIRA et al., 2002). Adicionalmente, AMORIM et al. (2004)

114

sugeriram que tanto o PMCC quanto a clorexidina são agentes efetivos na

redução microbiana do canal radicular, porém o PMCC é mais tóxico.

ALMYROUDI et al. (2002) e LIN et al. (2003) demonstraram que todas

as formulações contendo clorexidina a 1% e 0,12% foram eficientes em

eliminar E. faecalis, enquanto o hidróxido de cálcio foi ineficaz. O gel de

clorexidina isoladamente foi um pouco melhor que a associação hidróxido de

cálcio com clorexidina. GOMES et al., (2003b) e SCHÄFER & BÖSSMANN,

(2005) verificaram que a clorexidina a 2% foi significantemente superior a

associação desta substância com o hidróxido de cálcio.

Outros autores (EVANS et al., 2003; ZERELLA et al., 2005) reportaram

um feito sinérgico, ou seja, a eficiência do hidróxido de cálcio aumentou

quando a clorexidina foi misturada a ele. PODBIELSKI et al. (2003) observaram

que a adição da clorexidina misturada ao óxido de zinco e ao hidróxido de

cálcio permitiu maior efetividade antimicrobiana contra bactérias Gram-

positivas. Estes resultados divergiram de alguns autores (SIQUEIRA & UZEDA,

1997; ROACH et al., 2001; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002), que

demonstraram ser a associação hidróxido de cálcio com o PMCC mais eficaz

contra E. faecalis do que o gel de clorexidina isoladamente ou da associação

hidróxido de cálcio com clorexidina. Corroborando dos mesmos resultados,

HAENNI et al. (2003) e LYNNE et al. (2003) observaram que a associação

dessas duas substâncias foi inferior à clorexidina sozinha e à solução aquosa

de hidróxido de cálcio a 10%.

Fatores como a hidrossolubilidade do veículo (diferença de viscosidade),

característica ácido-base, a capacidade de penetrar em dentina, tensão

115

superficial e a atividade antimicrobiana podem alterar a dissolução e difusão

dos íons cálcio e hidroxila, influenciando propriedades do hidróxido de cálcio

(SIQUEIRA & UZEDA, 1997; ESTRELA et al., 1999; SAFAVI & NAKAYAMA,

2000; ESTRELA et al., 2001; ROBERT et al., 2005). GOMES et al. (2002)

relataram que a adição da glicerina na pasta hidróxido de cálcio/PMCC

aumentou a ação antimicrobiana porque a glicerina auxiliou o PMCC na difusão

do hidróxido de cálcio. Esses resultados foram contestados por SAFAVI &

NAKAYAMA (2000). Verificaram que altas concentrações de glicerina e

propilenoglicol podem diminuir a efetividade do hidróxido de cálcio como

medicação intracanal. Do mesmo modo, BEHNEN et al. (2001) e ROBERT et

al. (2005) encontraram melhores resultados quando utilizaram uma pasta

menos espessa. Segundo os autores, pastas mais fluidas penetram melhor em

istmos, reentrâncias e túbulos dentinários. Afirmaram que veículos aquosos

propiciam maior rapidez na dissociação do hidróxido de cálcio. Apesar de

concordarem com esta afirmação, SIQUEIRA & LOPES (2004) demonstraram

que uso de veículos aquosos requer um maior número de trocas sucessivas,

dado que se permite uma possibilidade maior de contaminação (SIREN et al.,

1997).

Neste estudo se utilizou como base para clorexidina o gel de natrosol.

Este é solúvel em água e apresenta um sistema de aplicação fácil (LIMA et al.,

2001). A pasta pode ser retida no canal por um longo período, pois permite

uma liberação gradual das duas substâncias. LENET et al. (2000) relatam

melhores resultados com o gel do que com dispositivos de liberação lenta.

BARTHEL et al. (2002) obtiveram atividade antimicrobiana mais pronunciada

116

com a utilização de gel e de pasta do que cones de guta percha com

clorexidina e hidróxido de cálcio.

O maior obstáculo para o uso do gel é a dificuldade de remoção

completa de dentro das paredes do canal, podendo afetar a obturação (LENET

et al., 2000). Resultados contrários foram observados por outros autores

(VIVACQUA-GOMES et al., 2002; WUERCH et al., 2004), os quais verificaram

que o gel de clorexidina a 2% usado como irrigante ou medicação não afetou o

selamento dos canais radiculares. Como o gel de natrasol é solúvel em água

este estudo preconizou para remoção da medicação, 3ml de solução salina,

que a removeu de forma satisfatória (GOMES et al., 2001; 2002; VIVACQUA-

GOMES et al., 2002; VIANNA et al., 2004; DAMETTO et al., 2005).

Alguns autores (SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; HAENNI et al., 2003;

LYNNE et al., 2003) sugeriram que a associação do hidróxido de cálcio com a

clorexidina alteraria o pH das duas substâncias, anulando as suas

propriedades antimicrobianas. GOMES et al. (2003b) levantaram outra hipótese

para baixa eficácia da mistura após dois dias dentro do canal. O hidróxido de

cálcio poderia diminuir a eficácia antimicrobiana da clorexidina, devido à baixa

capacidade de aderência às paredes do canal ou à capacidade tampão que a

dentina exerce sobre o hidróxido de cálcio, reduzindo sua ação antimicrobiana.

AMORIM et al. (2004) e BASRANI et al. (2004) verificaram que a clorexidina

em gel em diferentes concentrações não afetou as propriedades do hidróxido

de cálcio com relação ao pH.

Neste estudo, optou-se pela clorexidina a 0,12% devido ao seu

comprovado poder antimicrobiano, efeito de substantividade e à baixa

117

toxicidade, uma vez que um material é clinicamente mais indicado quando seu

efeito antibacteriano é alcançado em baixas concentrações. Se a clorexidina,

em baixas concentrações, consegue manter tal propriedade sem causar danos

irreversíveis aos tecidos perirradiculares, então ela pode ser empregada como

solução irrigadora ou como medicação intracanal (OHARA et al., 1993).

118

CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia utilizada, conclui-se que:

1. A clorexidina a 0,12% pode ser utilizada como irrigante

endodôntico durante o preparo químico-mecânico, pois é capaz

de reduzir de maneira significativa a população bacteriana no

interior do sistema de canais radiculares (99,45%).

2. O gel de clorexidina a 0,12% associado com o hidróxido de cálcio

pode ser utilizado como medicação intracanal, pois foi capaz de

elevar a redução da população bacteriana para 99,99%,

eliminando várias espécies bacterianas que sobreviveram ao

preparo químico-mecânico.

3. As espécies mais prevalentes após o preparo químico-mecânico e

na única amostra com cultura positiva após a medicação

intracanal foram de bactérias Gram-positivas.

119

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ANEXOS

ENDODONTIA

Projeto PCR n° do caso: __________ Nome do paciente: _________________________________Sexo:_______Idade: _______ Tel:_____________ Raça___________________Status Sócio-econômico:_______________ Dentista: ___________________________________________________________________________

Exames Subjetivo e Objetivo Sinais e Sintomas: Dente(s): _______________ Sintomático:____ Assintomático: ____

Dor Pré-Operatória Localizada Difusa Espontânea Provocada Intermitente Fugaz Persistente Uso de Analgésico Calor Frio Mastigação Percussão Esforço Palpação Posição Outros:_________________

Intensidade: Leve Moderada Severa

Aspectos Radiográficos Lesão Perirradicular Diâmetro:_________ Fístula

Preparo Químico-Mecânico

Canal CP CT

Preparo Apical (calibre): _____________________ Instrumentação (Técnica): _______________________ Medicação Intracanal: _______________________ Medicação Sistêmica: __________________________

Pós Operatório – Instrumentação completa

Sensibilidade Pós-Operatória Ausente Leve Moderada Severa

Obturação Canal Limite da Obturação Legenda (Sensibilidade Dolorosa) a) Leve - Não requer Analgésico b) Moderada - Analgésico resolve c) Severa - Analgésico não resolve

RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS

Denominação Presença

(A, B e/ou C)*Características (cor, forma, textura, etc)

Número de UFCs

Proporção em relação à amostra total

Identificação

* A) 1a coleta (pré-instrumentação) B) 2a coleta (pós-instrumentação): C) 3a coleta (pós-medicação)

RETRATO

3 X 4

Horário de Preferência para Atendimento Categoria

Ocupação

CEP

UFCidade

Bairro

Nacionalidade 1 - Brasileira

2 -

Estrangeira

Sexo1 - Masculino

2 - Feminino

Naturalidade

Nome do Pai

Nome da Mãe

Data de Nascimento Estado Civil1 - Solteiro 3 - Desquitado 5 - Viúvo

2 - Casado 4 - Divorciado 6 - Outros

Nome do Paciente

Endereço Residencial

Telefone Residencial (DDD e Nº)

-Telefone de Recado (DDD e Nº)

-

Telefone Comercial (DDD, Nº e Ramal)

-Nome de Contato

Nº de Matrícula

Ficha de Inscrição

Deveres e obrigações do paciente para com a Clínica Odontológica de Ensino do Curso de Odontologia da Universidade Estácio de Sá

A f im de contribuir para o desenvolvimento da Ciência, em benefício do ensino, estou de pleno acordo em que professores e alunos façam em minha

pessoa exames, diagnósticos, planejamentos e tratamentos, ut ilizando anestesia (local ou geral) e cirurgias (desde que haja indicação), enfim,

todas as ações pert inentes ao Tratamento Odontológico, autorizando, desde já, que tais procedimentos sejam fotografados ou f ilmados.

O atendimento clínico obedecerá, rigorosamente, ao horário estabelecido. Havendo 2 (duas) faltas consecutivas ou 3 (três) alternadas, o

tratamento será cancelado.

Assim sendo, por meio deste instrumento, autorizo e dou plenos poderes à Clínica Odontológica de Ensino para que, por meio de professores e

alunos, execute os procedimentos odontológicos necessários e, conseqüentemente, faça estudos, trabalhos e pesquisas, com direito de retenção,

para uso em quaisquer f ins de ensino, conclaves científ icos, divulgação em livros, revistas e jornais, no Brasil e no exterior, desde que seja

preservada a minha identidade.

Rio de Janeiro, de de .

Manhã Tarde Noite

-

Assinatura do Pai ou ResponsávelAssinatura do Paciente

Matrícula

QuestionárioMédico-Odontológico

Nome do Paciente

______ / ______ / ______

Telefone do seu médicoNome do seu Médico Data do últ imo exame médico

QUESTÕES SIM NÃO NS

24 - Você está grávida? Se posit ivo, há quantos meses?

25 - Você já passou pela menopausa?

26 - Você está tomando algum hormônio?

QUESTÕES MÉDICAS

0 1 - Você já foi hospitalizado(a)? Se posit ivo, qual o motivo?

0 2 - Você está sob cuidados médicos? Se posit ivo, qual o motivo?

0 3 - Você tem ou já teve doenças congênitas do coração?

Você tem ou já teve inchaço nos pés ou nos tornozelos?

Você tem ou já teve dor, pressão ou mal estar no peito?

0 5 - Você tem ou já teve febre reumática?

0 6 - Você tem ou já teve endocardite bacteriana?

0 7 - Você tem ou já teve sopro no coração?

0 8 - Você tem ou já teve desmaios, convulsões ou epilepsia?

10 - Você esteve ou está em tratamento nervoso?

13 - Você tem ou já teve artrite ou dores art iculares?

15 - Você tem ou já teve diabetes?

Seus ferimentos demoram a cicatrizar?

Você urina mais de seis vezes por dia?

Você sente sede a maior parte do tempo?

19 - Você já sofreu transfusão sangüínea?

20 - Você está tomando algum medicamento? Se posit ivo, relacionar nas observações, no verso do questionário.

0 4 - Você tem ou já teve doenças cardíacas (ex.: enfarte, angina, derrame, pressão alta, pressão baixa)?

Você tem ou já teve respiração dif ícil quando deitado ou sem fazer esforço?

0 9 - Você tem ou já teve dor de cabeça freqüente (duas vezes ou mais por semana)?

11 - Você tem ou já teve problemas pulmonares (ex.: tuberculose, asma, enfisema, bronquite)?

12 - Você tem ou já teve hepatite, doenças hepáticas ou icterícia?

14 - Você tem ou já teve doenças sexualmente transmissíveis (ex.: síf ilis, gonorréia, AIDS)?

16 - Você tem ou já teve problemas sangüíneos (ex.: anemia, fragilidade capilar, coagulação, sangramento,hemo - pt icose, melena, hematemese, hemotúria, epistaxes)?

17 - Você tem ou já teve úlceras ou outros problemas estomacais?

18 - Você tem ou já teve reação alérgica a anestésicos, antibiót icos (ex.: penicilina, tetraciclina), sulfa,analgésicos, ant i-inf lamatórios, tranqüilizantes, outros (ex.: alimentos, iodo, poeira)?

21 - Você teve um aumento ou diminuição acentuada de peso?

22 - Você teve uma variação recente no apetite?

23 - Você sofreu tratamento com raios X, rádio ou cobalto?

Data

______/ _______/ _______

______ / ______ / ______

Nome do seu Dentista

Data da últ ima visita ao dentista

QUESTÕES ODONTOLÓGICAS

Data da últ ima extração

______ / ______ / ______QUESTÕES

0 1 - Você teve reações adversas durante ou após alguma extração dentária?

0 2 - Você teve sangramento excessivo após alguma extração dentária?

0 3 - Suas gengivas sangram?

0 6 - Você já teve algum tratamento ortodôntico? Se posit ivo, em que data, condições e quanto tempo durou?

0 7 - Você já fez algum tratamento de canal? Se posit ivo, em que data?

0 8 - Você usa ou já usou alguma prótese dentária? Se posit ivo, por quanto tempo ou qual a idade da prótese

0 9 - Alguém em sua família tem ou teve doença periodontal? Se posit ivo, quem e qual doença?

0 4 - Você já teve algum abscesso periodontal ou GUNA?

0 5 - Você já fez algum tratamento periodontal? Se posit ivo, qual?

10 - Alguém em sua família teve perda precoce de dentes? Se posit ivo, quem e quais causas prováveis?

11 - Você costuma respirar pela boca?

Freqüência de visitas ao Dentista

Causa provável das extrações

NÃO NSSIM

em uso?

12 - Você range os dentes?

14 - Alguém já lhe ensinou a escovar os dentes?

15 - Você usa o f io dental?

13 - Você escova os dentes periodicamente? Quantas vezes por dia?

16 - Você usa ou já usou algum medicamento para tratar um problema dentário? Se posit ivo, que

medicamento em que condição e quando foi tratado ?

17 - Você fuma? Se posit ivo, quantos cigarros por dia?

18 - Você é ex-fumante? Se posit ivo, há quanto tempo parou, por quanto tempo fumou e quantos cigarros

costumava fumar?

OBSERVAÇÕES

16 - Você utiliza f lúor regularmente?

Eu , aba ixo assinado(a), aut or izo a

ut ilização de radiografias, de fot ografias, de result ados de exames e de informações cont idas nest a Ficha Clínica, como

material didát ico, de pesquisa ou publicação cient ífica, desde que minha ident idade e residência fiquem preservadas.

DECLARAÇÃO DO PACIENTE

Assinatura do(a) Paciente

Assinatura do(a) Aluno(a) Assinatura do(a) Professor(a)