TTccnniiccoo eemm EEnnffeerrmmaaggeemm

EEnnffeerrmmaaggeemm CCllnniiccaa

Enfermagem Clnica 2

EMENTA: Assistncia de enfermagem ao ser humano em situao clnica, no mbito da preveno, do tratamento e da reabilitao de problemas ligados aos sistemas crdio-vascular, respiratrio, digestivo, endcrino, reumato, nervoso, genito-urinrio, hematolgico e oncologia atravs da implementao da assistncia de enfermagem aos pacientes com doenas de maior prevalncia na clnica mdica.

Contedo Programtico

UNIDADE I- Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

1.1- Diagnsticos de Enfermagem 1.2- Administrao de

medicamentos/Sinais Vitais UNIDADE II- Distrbios do Trato Respiratrio Superior

2.1 - Rinite 2.2- Sinusite 2.3- Faringite UNIDADE III- Distrbios do Trato Respiratrio Inferior

3.1- Atalectasia 3.2- Pneumonia 3.3- Edema Pulmonar 3.4- Insuficincia Respiratria Aguda 3.5- Hipertenso Pulmonar 3.6- Embolia Pulmonar

3.7- Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica 3.8- Bronquiectasia 3.9- Asma UNIDADE IV- Distrbios Cardiovasculares 4.1- Sistema de conduo do corao 4.2- Arritmias 4.3- Doenas da Artria Coronria 4.3.1- Aterosclerose Coronariana 4.3 2- Angina do Peito 4.3. 3- Infarto do Miocrdio 4.4- Doenas Infecciosas do Corao 4.4.1- Endocardite 4.4.2- Miocardite 4.4.3- Pericardite 4.5- Distrbios Arteriais 4.5.1- Arteriosclerose 4.5.2- Aneurisma Artico 4.5.3- Trombose Venosa 4.5.4- Insuficincia Venosa Crnica

4.5.5- Veias Varicosas 4.6- Hipertenso Arterial UNIDADE V- Distrbios Hematolgicos

9.1- Anemias 9.2- Leucemias

9.3- Hemofilia UNIDADE VI- Distrbios gstricos e Duodenais 6.1- Gastrite 6.2- Ulceras Gstricas e Duodenais 6.3- Distrbios Intestinais e Retais 6.3.1- Constipao 6.3.2-Diarria 6.4- Apendicite 6.5- Peritonite UNIDADE VII- Distrbios Hepticos 7.1- Ictercia 7.2- Ascite 7.3- Hepatite Viral 7.4- Cirrose Heptica UNIDADE VIII- Distrbios Biliares 8.1- Colecistite 8.2- Colelitase UNIDADE IX- Distrbios Endcrinos

9.1- Diabetes Mellitus 9.2- Hipotireoidismo 9.3- Hipertireoidismo

UNIDADE X- Disfuno do Trato Urinrio Superior ou Inferior 10.1- Incontinncia Urinaria 10.2- Infeces do Trato Urinrio 10.3- Insuficincia Renal Aguda UNIDADE XI- Distrbios Vasculares Cerebrais 11.1- AVCI 11.2- AVCH UNIDADE XII- Oncologia

12.1- Conceitos bsicos 12.2- Fisiopatologia das clulas

neoplsica 12.3- Principais neoplasias malignas

Enfermagem Clnica 3

UNIDADE I Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

1.1. Diagnstico de Enfermagem A American Nurses Association define enfermagem como o diagnstico e o tratamento das respostas humanas aos problemas de sade potenciais ou reais. As pessoas so seres biopsicossociais e as respostas humanas so inter-relacionadas, interdependentes e de igual importncia. As alteraes nas respostas humanas envolvem: a. Limitaes do autocuidado. b. Comprometimento do funcionamento em reas como o sono, a ventilao, a atividade, a eliminao e a sexualidade. c. Dor e desconforto. d. Problemas emocionais relacionados doena e ao tratamento, ameaadores vida ou aos eventos dirios. e. Deficincias na habilidade sobre o processo decisrio. f. Distoro sobre os processos interpessoais e intelectuais, tais como iluses. g. Alteraes na auto-imagem. A assistncia de enfermagem baseia-se em conhecimentos cientficos e mtodos que definem sua implementao. Assim, a sistematizao da assistncia de enfermagem uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes, que gradativamente vem sendo implantada em diversos servios de sade. # Etapas da Assistncia da Enfermagem

1. O histrico envolve a coleta e a organizao de dados sobre o estado de sade do cliente. 2. O exame fsico inicial realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado

diariamente e, em algumas situaes, at vrias vezes ao dia. 3. O diagnstico de enfermagem compreende a identificao, o delineamento e a validao das

respostas do cliente s situaes de sade (problemas ou potenciais) que esto dentro do mbito da prtica de enfermagem.

4. Resultados esperados referem-se definio de metas (resultados) que so individualizados para os clientes.

5. Prescrio envolve estabelecimento de resultados esperados (metas e objetivos) e desenvolvimento de formas de atingir os problemas do cliente ou de apoiar o seu potencial.

6. A implementao refere-se realizao do plano de cuidados e tambm ao alcance dos resultados esperados.

7. A evoluo envolve a comparao entre a resposta do cliente ao cuidado de enfermagem e os resultados.

Histrico de Sade em Enfermagem A. Definio: 1. O histrico, primeira etapa do processo de enfermagem, refere-se a uma abordagem sistemtica de

todos os fatores relevantes quanto sade do cliente. 2. Os componentes do histrico de sade incluem: Coleta de dados por meio do histrico de sade, do exame fsico, dos registros e dos relatos. Anlise das informaes: comparao dos dados dos clientes com os dados bsicos. Sntese da informao de todas as fontes para formar um julgamento clnico completo e descobrir

as relaes entre os dados. B. Propsitos: 1. Investigao sobre o estado de sade do cliente e os fatores de risco quanto a problemas de sade

em particular. 2. Identificao de doena latente ou oculta (no detectada) 3. Investigao quanto a uma doena especfica (por exemplo, diabetes ou hipertenso) 4. Identificao dos riscos quanto a problemas de sade em particular. 5. Determinao do impacto funcional da doena (resposta humana ao problema de sade atual ou

potencial) 6. Avaliao da eficcia do plano de cuidado de sade.

DIAGNSTICO NANDA NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) uma coleo de diagnsticos em enfermagem.Da mesma forma que o CID um cdigo que descreve as doenas, o NANDA descreve as reaes dos pacientes s doenas. estruturado dividindo-se essas reaes em nove tipos de Respostas Humanas. Em cada tipo de resposta encontra-se algumas subcategorias:

Troca: inclui troca tanto de material como as trocas afetivas; Comunicao: alm de conversar, inclui o ato de transmitir pensamentos, sensaes ou

informaes (verbais ou no); Relacionamento: estabelecimento de relao ou vnculo com o paciente e com seus familiares; Valorizao: preocupao com o doente e com tudo aquilo que lhe importa e angustia; Escolha: determinao do curso de tratamento que mais agrada o doente; Mudanas: mudana da posio do corpo ou de qualquer membro do corpo na reabilitao dos

movimentos e em todo o quadro de ansiedade que circunda estas situaes;

Enfermagem Clnica 4

Percepo: reconhecer s mnimas alteraes que possam modificar a qualidade de vida do paciente;

Conhecimento: experincias pessoais do paciente e dos fatos e princpios que a ele importam; Sensaes: compreender as experincias conscientes ou no dos pacientes e suas aflies em

relao coisas e pessoas. A linguagem do NANDA uma forma de ajudar os profissionais na comunicao das experincias

vividas pelo paciente s outras pessoas, alm disso aumenta a contribuio ao cuidado do paciente atravs de classificao dos fenmenos que pertinentes a essa profisso.Este mtodo foi desenvolvido em 1982 o tem atualmente cerca de 100 diagnsticos aprovados. A inteno de se criar um sistema uniformizado de diagnstico em enfermagem e, segundo seus organizadores, essencial para: * Dar continuidade assistncia ao paciente; * Possibilitar a comunicao entre as necessidades do paciente e os enfermeiros responsveis; * Permitir uma maior uniformidade entre critrios e diagnsticos; * Dar aos profissionais da rea uma maior uniformidade nos parmetros de descrio das necessidades do paciente; * Aumentar o profissionalismo da enfermagem como uma cincia de conhecimentos um tanto quanto especficos.

2.2. Administrao de Medicamentos e Sinais Vitais

2.2.1. Administrao de Medicamentos

Os recipientes contendo a medicao devem possuir tampa e rtulo, identificados com nome (em letra legvel) e dosagem do frmaco.

A embalagem com dose unitria, isto , separada e rotulada em "doses individuais", cada vez mais vem sendo adotada em grandes centros hospitalares como meio de promover melhor controle e racionali-zao dos medicamentos.

Os pacientes e/ou familiares necessitam ser esclarecidos quanto utilizao dos medicamentos receitados pelo mdico, e orientados em relao ao seu armazenamento e cuidados principalmente se houver crianas em casa, visando evitar acidentes domsticos.

Os entorpecentes devem ser controlados a cada turno de trabalho e sua utilizao feita mediante prescrio mdica e receita contendo nome do paciente, quantidade e dose, alm da data, nome e assinatura do mdico responsvel. Ao notar a falta de um entorpecente, notifique tal fato imediatamente chefia.

A administrao de medicamentos segue normas e rotinas que uniformizam o trabalho em todas as unidades de internao, facilitando sua organizao e controle. Para preparar os medicamentos, faz-se necessrio verificar qual o mtodo utilizado para se aviar a prescrio - sistema de carto, receiturio, prescrio mdica, folha impressa em computador. Visando administrar medicamentos de maneira segura, a enfermagem tradicionalmente utiliza a regra de administrar o medicamento certo, a dose certa, o paciente certo, a via certa e a hora certa.

Durante a fase de preparo, o profissional de enfermagem deve ter muita ateno para evitar erros, assegurando ao mximo que o paciente receba corretamente a medicao. Isto justifica porqu o medicamento deve ser administrado por quem o preparou, no sendo recomendvel a administrao de medicamentos preparados por outra pessoa.

As orientaes a seguir compreendem medidas de organizativas e de assepsia que visam auxiliar o profissional nesta fase do trabalho:

lavar sempre as mos antes do preparo e administrao de medicamentos, e logo aps; preparar o medicamento em ambiente com boa iluminao; concentrar-se no trabalho, evitando distrair a ateno com atividades paralelas e interrupes

que podem aumentar a chance de cometer erros; ler e conferir o rtulo do medicamento trs vezes: ao pegar o frasco, ampola ou envelope de

medicamento; antes de colocar o medicamento no recipiente prprio para administrao e ao recolocar o recipiente na prateleira ou descartar a ampola/frasco ou outra embalagem - um profissional competente no se deixa levar por comportamentos automatizados, pois tem a conscincia de que todo cuidado pouco quando se trata de preparar e administrar medicamentos;

realizar o preparo somente quando tiver a certeza do medicamento prescrito, dosagem e via de administrao; as medicaes devem ser administradas sob prescrio mdica, mas em casos de emergncia aceitvel faz-las sob ordem verbal (quando a situao estiver sob controle, todas as medicaes usadas devem ser prescritas pelo mdico e checadas pelo profissional de enfermagem que fez as aplicaes);

identificar o medicamento preparado com o nome do paciente, nmero do leito, nome da medicao, via de administrao e horrio;

observar o aspecto e caractersticas da medicao, antes de prepar-la; deixar o local de preparo de medicao em ordem e limpo, utilizando lcool a 70% para

Enfermagem Clnica 5

desinfetar a bancada; utilizar bandeja ou carrinho de medicao devidamente limpos e desinfetados com lcool a

70%; quando da preparao de medicamentos para mais de um paciente, conveniente organizar a

bandeja dispondo-os na seqncia de administrao. Similarmente, seguem-se as orientaes relativas fase de administrao:

manter a bandeja ou o carrinho de medicao sempre vista durante a administrao, nunca deixando-os, sozinhos, junto ao paciente;

antes de administrar o medicamento, esclarecer o paciente sobre os medicamentos que ir receber, de maneira clara e compreensvel, bem como conferir cuidadosamente a identi-dade do mesmo, para certificar-se de que est administrando o medicamento pessoa certa, verificando a pulseira de identificao e/ou pedindo-lhe para dizer seu nome, sem induzi-lo a isso;

permanecer junto ao paciente at que o mesmo tome o medicamento. Deixar os medicamentos para que tome mais tarde ou permitir que d medicao a outro so prticas indevidas e a solutamente condenveis;

efetuar o registro do que foi fornecido ao paciente, aps administrar o medicamento.

Todo medicamento administrado deve ser registrado e rubricado na prescrio. Nas aplicaes parenterais importante anotar o local de administrao.

Alguns medicamentos pressupem a coleta de informaes e cuidados especficos antes ou aps sua administrao, tais como a medida da freqncia cardaca antes da administrao de cardiotnicos ou antiarrtmicos, o controle da temperatura aps a administrao de antitrmicos, etc. episdios que dever. Ser devidamente anotados na papeleta do paciente, para acompanhamento de possveis alteraes.

A omisso inadvertida de um medicamento deve ser registrada e comunicada enfermeira e/ou ao mdico to logo seja detectada. Algumas omisses so deliberadas, como, por exemplo, medicamento oral em paciente que vai submeter-se cirurgia de emergncia. Em caso de recusa do medicamento, o profissional de enfermagem deve relatar imediatamente o fato enfermeira e/ou ao mdico, e anot-lo no pronturio. Em nosso meio, convencionalmente, quando o medicamento no foi administrado por algum motivo o horrio correspondente deve ser circundado (rodelado, "bolado") caneta e a justificativa devidamente anotada no pronturio do paciente.

importante verificar o(s) motivo(s) de recusa do paciente e tentar reorient-lo quanto importncia do(s) medicamento(s) em seu tratamento. E comum o paciente queixar-se dos efeitos que alguns medica-mentos produzem no seu organismo, e a equipe de enfermagem pode ajud-lo avaliando e procurando alternativas que melhorem a situao de acordo com os problemas apresentados. s vezes, o simples fato de desconcentrar os medicamentos em horrios diferentes pode oferecer resultados satisfatrios

5.3.1 Administrando medicamentos por via oral e sublingual Material necessrio:

bandeja copinhos descartveis fita adesiva para identificao material acessrio: seringa, gazes, conta-gotas, etc. gua, leite, suco ou ch

Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos, verificando as condies e os fatores que influenciam a administrao por essas vias, com jejum, controle hdrico, sonda nasogstrica, nuseas e vmito.

Os cuidados para o preparo de medicamentos administrados por via oral dependem de sua apresentao. No caso do medicamento lquido, recomenda -se agitar o contedo do frasca antes de entorn-lo no recipiente graduado (copinho), segurando-o como rtulo voltado para cima, para evitar que o medicamento escorra acidentalmente. Envolver o, gargalo do frasco com uma gaze uma alternativa para aparar o lquido, caso ocorra tal circunstncia. O momento de entornar o contedo do frasco, segurando-o na altura dos olhos junto ao copinho, facilita a visualizao da dose desejada

Comprimidos, drgeas ou cpsulas devem ser colocados no copinho, evitando-se toc-los diretamente com as mos - para tanto, utilizar a tampa do frasco para repass-los ao copinho, ou mant-los na prpria embalagem, se unitria.

Para evitar interaes, medicamentosas, os medicamentos no devem ser dados simultaneamente. Assim, sempre que possvel, o planejamento dos horrios de administrao deve respeitar esse aspecto.

Quando da administrao simultnea de vrios medicamentos, a pratica mais segura a utilizao de recipientes separados, possibilitando a correta identificao dos medicamentos que efetivamente o paciente recebeu, nos casos de aceitao parcial ou perdas acidentais de parte deles - as embalagens unitrias no fornecem este risco.

Enfermagem Clnica 6

Quando da administrao de dedicao sublingual, observar a correta colocao do medicamento sob a lngua do paciente, orientando o para que o mantenha, sem mastig-lo ou engoli-lo at ser totalmente dissolvido. No se deve oferecer lquidos com a medicao sublingual.

5.3.2 Administrando medicamentos por via retal Material necessrio:

bandeja luvas de procedimento forro de proteo gazes medicamento slido ou liquido comadre (opcional)

As formulaes destinadas para uso retal podem ser slidas ou liquidas. A slida, denominada supositrio, possui formato ogival e consistncia que facilita sua aplicao, no devendo ser partida. Dissolve-se em contato como a temperatura corporal

e indicada principalmente para a estimulao da peristalse, visando facilitara defecao geralmente, os resultados manifestam-se dentro de 15 a 30 minutos, mas podem tardar at uma hora.

Se o paciente estiver capacitado para realizar o procedimento, o profissional deve oferecer-lhe o supositrio envolto em gaze e orient-lo a introduzi-lo no orifcio anal, no sentido do maior dimetro paro o menor (afilado), o que facilita a insero. Caso esteja impossibilitado, o auxiliar de enfermagem, utilizando luvas de procedimento, com o paciente em decbito lateral, realiza essa tarefa,

A formulao liquida, tambm denominada enema consiste na introduo de uma soluo no reto e sigmide. As indicaes variam, mas sua maior utilizao e a promoo da evacuao nos casos de constipao e preparo para exames, partos e cirurgias - porm, h enemas medicamentosos para teraputicas especificas, como base de neomicina, visando reduzir a flora bacteriano intestinal.

5.3.3 Administrando medicamentos tpicos por via cutnea, ocular, nasal, otolgica e vaginal Material necessrio:

bandeja esptula, conta-gotas, aplicados gaze luvas de procedimento medicamento

De maneira geral recomenda-se a realiza ao teste de sensibilidade antes da aplicao medicamentosa por via cutneo.

Para que haja melhor absoro do medicamento pela pele, a mesma deve estar limpa e seco antes da aplicao, As loes, pastos ou pomadas so colocadas no pele e espalhadas uniformemente com goze, com a mo devidamente enluvado, seguindo-se as orientaes especficas de cada medicamento em relao frico, cobertura, aplicao de calor, etc.

Para a aplicao tpica ocular, nasal e otolgica recomendvel que o frasco conta-gotas seja individual e, durante a aplicao, no encoste na pele ou mucoso.

Antes da aplicao ocular, faz-se necessrio limpar os olhos para remover secrees e crostas. Com o paciente confortavelmente posicionado em decbito dorsal ou sentado, com o rosto voltado para cima, o profissional deve expor a conjuntiva do plpebra inferior e solicitar-Ihe que dirija o olhar para cima, aps o que instila a soluo com o conta-gotas (figura 1) . Seqencialmente, orientar o paciente peita que feche as plpebras e mova os olhos, o que espalha uniformemente o medicamento. Identicamente, as mesmas orientaes devem ser seguidas para a aplicao de pomada a ser distribuda ao longo da plpebra superior e inferior (figura 2).

Para a instilao de medicamento nas narinas o paciente deve manter a cabea inclinada para trs; nesta posio, o profissional aproxima o conta-gotas e pinga o nmero prescrito de gotas do medicamento (figura 3).

Na aplicao otolgica a posio mais adequada o decbito lateral. A fim de melhor expor o canal auditivo, o profissional deve puxar delicadamente o pavilho do ouvido externo para cima e para trs, no caso de adultas, e para baixo e para trs, em crianas, e instilar o medicamento (figura 4). Para maior conforto do paciente, utilizar soluo morna.

Os medicamentos intravaginais tm a forma de creme e vulos, que so introduzidos com o auxlio de um aplicador de uso individual. O horrio de aplicao mais recomendado noite, ao deitar, aps a realizao de higiene intimas. Com a mo enluvada, o profissional deve encher a aplicador com o creme (ou inserir a valo) e mantendo a paciente em decbito dorsal, introduzi-lo aproximadamente 7,5 cm e pressionar o mbolo para aplicar o medicamento (figura 5). A paciente deve ser orientada para permanecer deitada logo aps a aplicao, visando evitar o refluxo do medicamento. As mulheres com condies de auto-aplicar-se devem ser instrudas quanto ao procedimento.

Enfermagem Clnica 7

5.3.4 Administrando medicamentos por via parenteral. A via parenteral usualmente utilizada quando se deseja urna ao mais imediata da droga, quando

no h possibilidade de administr-la por via oral ou quando h interferncia na assimilao da droga pelo trato gastrintestinal. A enfermagem utiliza comumente as seguintes formas de administrao parenteral: intradrmica, subcutnea, intramuscular e endovenosa.

Material necessrio: Bandeja ou cuba-rim Seringa Agulha Algodo lcool a 70% arrote (aplicao endovenosa) Medicamento (ampola, frasco-ampola)

A administrao de medicamento por via parenteral exige prvio preparo com tcnica assptica e as orientaes a seguir enunciadas visam garantir uma maior segurana e evitar a ocorrncia de contaminao.

Ao selecionar os medicamentos, observar o prazo de validade, o aspecto da soluo ou p e a integridade do frasco.

Certificar-se de que todo o medicamento est contido no corpo da ampola, pois muitas vezes o estreitamento do gargalo faz com que parte do medicamento fique retida.

Enfermagem Clnica 8

Observar a integridade dos invlucros que protegem a seringa e a agulha; colocar a agulha na seringa com cuidado, evitando contaminar a agulha, o mbolo, a parte interna do corpo da seringa e sua ponta.

Desinfetar toda a ampola com algodo embebido em lcool a 70%, destacando o gargalo (figura 1); no caso de frasco-ampola, levantar a tampa metlico e desinfetar a borracha.

Proteger os dedos com algodo embebido em lcool a 70% na hora de quebrar a ampola ou retirar a tampa metlica do frasco- ampola. Para aspirar o medicamento da ampola ou frasco ampola, segur-lo com dois dedos de uma das mos, mantendo a outra mo livre para realizar, corna seringa, a aspirao da soluo figura 2 e 3).

No caso do frasco-ampola, aspirar o diluente, introduzi-lo dentro do frasco e deixar que a fora de presso interna desloque o ar para o interior da seringa. Homogeneizar o diluente com o p liofilizado, sem sacudir, e aspirar. Para aspirar medicamentos de frasco de dose mltipla, infetar um volume de ar equivalente soluo e, em seguida, aspir-lo.

O procedimento de introduzir o ar da seringa para o interior do frasco visa aumentar a presso interna do mesmo, retirando facilmente o medicamento, haja vista que os lquidos movem-se da rea de maior pres-so para a de menor presso. Portanto, ao aspirar o medicamento, manter o frasco invertido (figura 4). Aps a remoo do medicamento, retirar o ar com a agulha e a seringa voltadas para cima. Recomenda-se puxar um pouco o mbolo, para remover a soluo contida na agulha, visando evitar seu respingo quando da remoo do ar.

A agulha deve ser protegida com o protetor e o mbolo da seringa com o prprio invlucro. Identificar o material com fita adesiva, na qual deve constar o nome do paciente, nmero de

leito/quarto, medicamento, dose e via de administrao. As precaues piara administrar medicamentos pela via parenteral so importantes para evitar danos

muitas vezes irreversveis ao paciente. Antes da aplicao, fazer antissepsia da pele, com lcool a 70%. importante realizar um rodzio dos locais de aplicao, o que evita leses nos tecidos do paciente,

decorrentes de repetidas aplicaes. Observar a angulao de administrao de acordo com a via e comprimento da agulha, que deve ser

adequada via, ao tipo de medicamento, a idade do paciente e sua estrutura fsica. Aps a introduo da agulha no tecido e antes de pressionar o mbolo da seringa para administrar o

medicamento pelas vias subcutnea e intramuscular, deve-se aspirar para ter a certeza de que no houve puno de vaso sangneo. Caso haja retomo de sangue, retirar a puno, preparar novamente a medicao, se necessrio, e repetir o procedimento.

Desprezar a seringa, com a agulha junta, em recipiente prprio para materiais perfurocortantes.

Via intradrmica a administrao de medicamentos na derme, indicada para a aplicao de vacina BCG e como

auxiliar em testes diagnsticos e de sensibilidade. Para testes de hipersensibilidade, o local mais utilizado a regido escapelar e a face interna tio

antebrao; para aplicao de BCG, a regido deltide do brao direito. Esticar a pele para inserir a agulha, o que faculta a introduo do bisel, que deve estar voltado para

cima; visando atingir somente a epiderme, formar um angule de 15 com a agulha, posicionando-o quase paralela superfcie da mesma. No se faz necessria realizar aspirao, devido ausncia de vaso sangneo na epiderme.

Enfermagem Clnica 9

O volume a ser administrado no deve ultrapassara 0,5m1, por ser um tecido de pequena expansibilidade, sendo utilizada seringo de 1 ml e agulha 10x5 e 13x4,5.

Quando a aplicao correta, identifica--se a formao de ppula, caracterizada por pequena elevao da pele no locai onde o medicamento foi introduzido.

Locais de aplicao pela via intradrmica ngulos de aplicao

Via subcutnea a administrao de medicamentos no tecido subcutneo, cuja absoro mais lenta do que a da via

intramuscular. Doses pequenas so recomendadas, variando entre 0,5m1 a Tambm conhecida como hipodrmica, indicada principalmente para vacinas (ex. anti-rbica), hormnios (ex, insulina), anticoagulantes (ex. heparina) e outras drogas que necessitam de absoro lenta e contnua.

Seus locais de aplicao so a face externa do brao, regio gltea, face anterior e externa da coxa, regio periurnbilical, regio escapulir, regio inframamria e flanco direito ou esquerdo.

Para no ultrapassar o tecido, deve-se primeiramente observar a ' constituio do tecido subcutneo do paciente, definindo o ngulo a ser administrado conforme a agulha disponvel (se agulha de 10x5, aplicar em ngulo de 90; se de 25x7, aplicar em angulo de 45)

Quando da introduo da agulha, fazer uma prega no tecido subcutneo, para facilitar sua localizao. Para promovera absoro gradativa do medicamento, efetuar teve compresso sem friccionar ao retirar a agu-lha da pele.

Via intramuscular A via intramuscular utilizada para administrar medicamentos irritantes, por ser menos dolorosa,

considerando-se que existe menor nmero de terminaes nervosas no tecido muscular profundo. A absoro ocorre mais rapidamente que no caso da aplicao subcutnea, devido maior vascularizao do tecido muscular. O volume a ser administrado deve ser compatvel com a massa muscular, que varia de acordo com a idade, localizao e estado nutricional. Considerando-se um adulto com peso normal, o volume mais adequado de medicamento em aplicao no deltide de aproximadamente 2m1; no glteo, 4 ml e na coxa, 3 ml35, embora existam autores que admitam volumes maiores. De qualquer maneira, quantidades maiores que 3m1 devem ser sempre bem avaliadas pois podem no ter uma adequada absoro36.

As complicaes mais comuns da aplicaro intramuscular so a formao de ndulos, abscessos, necrose e leses de nervo.

Administrando medicamentos por via intramuscular Preparar a medicamento, atentando para as recomendaes da prescrio e do fabricante. Para

aplicao em adulto e eutrfico, as agulhas apropriadas so 25x7, 25x8, 30x7 e 3M. No caso de

Enfermagem Clnica 10

medicamentos irritantes, a agulha que aspirou o medicamento deve ser trocada, visando evitar a ocorrncia de lestes teciduais.

Orientar o paciente para que adote uma posio confortvel, relaxando o msculo, processa que facilita a introduo do lquido, evita extravasamento e minimiza a dor.

Evite a administrao de medicamentos em reas inflamadas, hipotrficas, com ndulos, paresias, plegias e outros, pois podem dificultar absoro da medicamento.

Nane movimento mica e com impulso moderado, mantendo o msculo cora firmeza, introduzir a agulha num angulo de 90, pecar o mbolo e, caso no haja retorno de sangue administrar a soluo. Apus a introduo da medicamento, retirar a agulha - tambm num cnico movimento - e comprimir o local com algodo molhado com lcool a 70%.

Os locais utilizados para a administrao de medicamentos so as regies ao deltide, dorsogltea, ventrogltea e antero-lateral da coxa.

A regio dorsogltea tem o inconveniente de situar-se prxima ao nervo citico, a que contra-indica esse tipo de aplicao era crianas. A posio recomendada a decbito ventral, com os ps voltados para dentro, facilitando, o relaxamento dos msculos glteos; caso no seja possvel, colocar o paciente em decbito lateral. O local indicado o quadrante superior externo, cerca de 5cm abaixo do pice da crua ilaca. Outra maneira de identificar o local de aplicao traando uma linha imaginaria da espinha ilaca pstero-superior ao trocanter maior do fmur; a infeco superior ao ponta mdia da linha tambm segura (figura 1) .

Para a aplicao de injeo no deltide, recomenda-se que o paciente esteja em posio sentada ou deitada. Medir 4 dedos abaixo do ombro (figura 2) e segurar o msculo durante a introduo da agulha (figura 3) .

O msculo vasto lateral encontra-se na regio antero-lateral da coxa. Indica-se a aplicao intramuscular no tero mdia do msculo, em bebs, crianas e adultos (figura 4 e 5).

A regio ventrogltea, por ser uma rea desprovida de grandes vasos e nervos, e indicada para qualquer idade, principalmente parra crianas. Localiza-se o local da injeo colocando-se o dedo indicador sobre a espinha ilaca antero-superior e, com a palma da mo sabre a cabea do fmur (trocanter), em seguida desliza-se o adjacente (mdio) para tomar um V. A injeo no centro do V alcana os msculos glteos (figura 6).

Para aplicar medicamentos muito irritantes por via intramuscular, a tcnica em Z indicada, pois promove a vedao do trajeto e a manuteno do medicamento no espao intramuscular.

Neste caso, a pelo deslocada lateralmente para longe do local previamente escolhido para aplicao da injeo (figura7). Penetra-se a agulha no msculo, injetado a medicao latente. Retira-se a agulha e solta-se pele, formando o Z (figura 8). O local da injeo no deve ser massageado, pois isto pode provocar leso tecidual.

Locais de aplicao pela via intramuscular e a tcnica em Z Via endovenosa A via endovenosa utilizada quando se deseja urna ao rpida do medicamento ou quando

outras vias no so propcias. Sua administrao deve ser feita com muito cuidado, considerando-se que a medicao entra diretamente na corrente sangnea, podendo ocasionar srias complicaes ao paciente caso as recomendaes preconizadas no sejam observadas. As solues administradas por essa via devem ser cristalinas, no-oleosas e sem flocos em suspenso.

Para a administrao de pequenas quantidades de medicamentos so satisfatrias as veias perifricas da prega (dobra) do cotovelo, do antebrao e do dorso das mos. A medicao endovenosa pode ser tambm aplicada atravs de cateteres intravenosos de curta/longa permanncia e flebotomia.

O medicamento pode ainda ser aplicado nas veias superficiais de grande calibre: regio cubital, dorso da mo e antebrao. Material necessrio:

bandeja

Enfermagem Clnica 11

bolas de algodo lcool a 70% fita adesiva hipoalergnica garrote escalpe(s) adequado(s) ao calibre da veia do paciente) seringa e agulha

Deve-se, preferencialmente administrar o medicamento no paciente deitado ou sentado, j que muitos medicamentos podem produzir efeitos indesejveis de medicamentos podem produzir efeitos indesejveis de imediato; nesses casos, interromper a aplicao e comunicar o fato a enfermeira ou ao mdico.

Inspecionar as condies da rede venosa do paciente e selecionar a veia mais apropriada: garrotear o brao aproximadamente 10cm acima da veia escolhida. Para facilitar a visualizao da veia de mo e brao, solicitar que paciente cerre o punho durante a inspeo e a puno venosa. Esticar a pele durante a introduo da agulha, com o bisei voltado para cima mantendo um angulo de 15 a 30. Observar o retorno do sangue, soltar o garrote e injetar o medicamento lentamente; ao retira a agulho, comprimir o local.

Na administrao de solues, no

deve haver presena de ar na seringa; o que evita embolia gasosa.

Venclise Venclise a administrao endovenosa de regular quantidade de lquido atravs de gotejamento

controlado, para ser infundido num perodo de tempo pr-determinado. indicada principalmente para repor perdas de lquidos do organismo e administrar medicamentos. As solues mais utilizadas so a glicosada a 5% ou 10% e a fisiolgica a 0,9%.

Antes de iniciar o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o perodo previsto de administrao, correlacionando-o com a importncia do tratamento e da necessidade de troca a cada 72 horas. a profissional deve evitar frases do tipo "no di nada", pois este um procedimento dolorido que muitas vezes requer mais de uma tentativa. Isto evita que o paciente sinta-se enganado e coloque em cheque a competncia tcnica de quem realiza o procedimento.

Material necessrio: o mesmo utilizado na aplicao endovenosa, acrescentando-se frasco com o liquido a ser infundido, suporte, medicamentos, equipo, garrote, cateter perifrico como escalpe, gelco ou similar, agulha, seringa, adesivo (esparadrapo, micropore ou similar), cortado em tiras e disposto sobre a bandeja, acessrios como torneirinha e bomba de infuso, quando necessria.

No preparo da soluo. atentar para a correta identificao, registrando no rtulo do frasco o nome do paciente, a soluo a ser injetada. os medicamentos, tempo em que a soluo dever correr, nmero de gotas/minuto, incio e trmino, data e assinatura. A puno venosa deve ser feita em local longe de articulaes e de fcil acesso, visando facilitar a manuteno da via e oferecer conforto ao paciente. Jamais puncionar veias esclerosadas devido deficincia circulatria.

Realizar a puno com tcnica assptica, mantendo todo o conjunto de puno limpo, inclusive sua fixao, para prevenir infeco local. Manter as conexes do sistema bem adaptadas, evitando extravasamento de soluo, contaminao. refluxo sangneo e entrado de ar. A fim de detectar precocemente a infiltrao de soluo nos tecidos adjacentes. manter constante observao do local. Na presena de sinais de flebite. retirar o dispositivo de puno e providenciar outra via de acesso.

Para garantir a infuso do volume e dosagem dentro do tempo estabelecido, controlar constantemente o gotejamento da infuso. Estes cuidados visam evitar desequilbrio hidroeletroltico e/ou reaes adversos. O gotejamento no deve ser alterado em casos de atraso de infuso, para que no haja sobrecarga cardaca por aumento brusco de volume. Os pacientes que dreambulam devem ser orientados a manter o frasco elevado, para promover gotejamento continuo, evitar refluxo e coagulao sangunea com possvel obstruo do cateter.

Na administrao de solues, no deve haver presena de ar no sistema, para evitar embolia gasosa. Quando a soluo do frasco estiver acabando, ficar atento para promover a troca imediata aps seu trmino, evitando a interrupo e perda da via de acesso. Recomenda-se que os acessos perifricos sejam trocados em intervalos de 72 horas e sempre que necessrio.

5.4 Clculo de medicao

Uma das atividades que o auxiliar de enfermagem realiza freqentemente a administrao de medicamentos. Para faz-lo corretamente, na dose exata, muitas vezes ele deve efetuar clculos mate-mticos, porque nem sempre a dose prescrita corresponde contida no frasco. Os clculos, todavia, no so muito complicados; quase sempre podem ser feitos com base na regra de trs simples.

5.4.1 Clculo de medio utilizando a regra de trs simples

Enfermagem Clnica 12

Na regra de trs simples trabalha-se com trs elementos conhecidos, e a partir deles determina-se o 4 elemento. Algumas regrinhas prticas podem auxiliar-nos no clculo, conforme demonstram os exemplos 1 e 2.

Exemplo 1: O mdico prescreve a um paciente 150mg de amicacina e na clnica existem apenas ampolas contendo 500mg/ 2 mi. Resoluo: a) Monte a regra de trs dispondo os elementos da mesma natureza, sempre do mesmo lado, ou

seja, peso sob peso, volume sob volume; b) Utilize os trs elementos pata montar a regra de trs e descubra o valor da incgnita x.

Para facilitar a montagem, uma dica fazer a seguinte reflexo: se 500mg equivalem a 2m1, 150mg sero equivalentes a x mi: 500mg = 2m1 150mg = x Na regra de trs, a multiplicao de seus opostos igualam-se entre si. Assim, o oposto de 500 x e o oposto de 150 2, portanto: (500) x (x) = (150) x (2) 500x = 300

Para se saber o valor de x necessrio isol-lo, ou seja, colocar todos os valores numricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer outro valor que acompanhe a incgnita (x), para o outro lado da igualdade, o que vai gerar uma diviso. Assim;

x = 300 500 x = 0,6ml

Portanto, o paciente deve receber uma aplicao de 0,6m1 de amicacina. Exemplo 2:

Prescrio: 200mg de Keflin EV de 6/6h. Frasco disponvel na clnica: frasco em p de lg. Resoluo: a) siga os mesmos passos do exemplo anterior; b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de montar a regra de trs; nesse caso,

tem-se que transformar grama em miligrama; consulte o Anexo I. 1grama = 1.000mg Assim, temos: 1.000mg ________________ 5 ml 200mg _________________ x ml (1.000) x (x) = 200 x 5 x 200 x 5 =1 ml 1.000 Alguns exemplos de clculo de medicamentos: Ampic i l ina (Binota l ) Apresentao: frasco-ampola de 1g Prescrio mdica: administrar 250mg de ampicilina Resoluo: transformar grama em miligrama 1g =1.000 mg Diluindo-se em 4ml, teremos:

1.000 mg _____________ ml 250 mg __________ x

x = (250) x (4) x = 1.000 = 1m1 1.000

Decadron Apresentao: frasco de 2,5n-1 com 10mg (4mg/m1) Prescrio mdica: administrar 0,8mg de Decadron EV

4 mg _____________ 1 ml 0,8 mg ____________ x (4) x (x) = 0,8 x 1

x =0,8 x = 0,2 ml 4

Para fazer o clculo, pode-se tambm utilizar os elementos 2,5 ml e 10mg: 10mg ________________ 2,5ml 0,8mg_____________ x (10) x (x) = 0,8 x 2,5

x = 2 x = 0,2 ml 10

Penicilina cristalina Apresentao: frasco-ampola de 5.000.000U Prescrio mdica: 3.000.000U

Enfermagem Clnica 13

Observao: a penicilina de 5 milhes aumenta 2ml aps a diluio.

5.000.000U __________________ 10 ml (8ml de diluente + 21) 3.000.000U _________________ 5.000.000. x = 3.000.000. 10

x = 30000.000 x = 6m1 5.000.000

Permanganato de potssio (KMN04) Apresentao: comprimidos de 100mg Prescrio mdica de KMN 04 a 1:40.000 Quantos ml de gua so necessrios para se obter a diluio prescrita? 1:40.000 significa: 1g de KVIN04 em 40.000 ml de gua, ou 1.000mg de KMN04 em 40.000mI de gua. Assim: 1.000mg ______________ 40.000ml 100mg _________________ x x =100.40.000 x = 4.000m1 ou 4 litros 1000 Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de gua, obtm-se soluo de KNIN04 na concentrao 1: 40.000. Alguns exemplos de rediluio:

Heparina Apresentao: frasco-ampola de 5m1 comi 25.000U (5.000/ml) Administrar 200U de Heparina EV. 1 ml__________ 5000 U x ml ___________ 200 U (5.000) x (x) = (1) x (200) x = 200 x = 0,04 ml 5.000

Entretanto, na prtica impossvel aspirar 0,04m1 na seringa. Assim, faz-se necessrio fazer a rediluio, acrescentando-se um diluente (gua destilada estril ou soluo fisiolgica).

1 passo: 1 ml de heparina ____________________ 5.000U 1ml de heparina + 9m1 de diluente _____________ 5.000U 2 passo: 10m1 _________________ 5.000U

x ml _________________ 200U 5000 . x = 10 . 200

x = 2.000x = 0,4 mi 5.000

Portanto, 200U da prescrio so equivalentes a 0,4rn1 de heparina rediluda. Hidantal Apresentao: Hidantal, ampola de 5m1, equivalente a 50 mg/ml Prescrio mdica: Hidantal 4mg 50 mg _________________1ml 4 mg _______________ x

x = 4.1 x = 0,08 ml 50

Como no h a possibilidade de aspirar 0,08m1 em uma seringa, faz-se necessrio fazer uma diluio: 50mg ______________ 1ml

AD ________________9m1 50mg _______________10m1 50mg _______________10m1

4mg ______________ x 50 . x = 4 . 10

x = 4 . 10 = 0,8ml 50

5.4.2 Clculo de medicao utilizando a porcentagem O sinal % quer dizer "por cento", ou seja, uma quantidade em cada 100. A porcentagem a

representao de um nmero fracionrio: 15% = 15 = 0,15

100

30% = 30 = 0,30 100

Ex1: porcentagem representada por frao decimal 40% de 300 = 40 x 300 = 12.000 =120

Enfermagem Clnica 14

100 1 100 Ex2: porcentagem representada por nmero decimal 40% de 300 = 0,40 x 300 =120 Ex3: em um grupo de 75 pessoas, sabe-se que 68% j tiveram sarampo. Qual o nmero de pessoas que j tiveram a doena? 68% de 75 = 0,68 x 75 = 51 R: 51 pessoas do grupo tiveram sarampo. Ex4: de 200ml de gua destilada, usei 70%; quantos ml restaram no frasco? 0,70 x 200 = 140m1 (usados) 200 -140 = 60m1 R: Restaram no frasco 60m1 de gua destilada.

5.4.3 Clculo de gotejamento de infuso venosa

Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500m1 de soluo glicosada (SG) a 5%. possvel calcular o gotejamento de infuses venosas pelos seguintes mtodos: Mtodo A 1' passo - Calcular o n de gotas que existem no frasco de soluo, lembrando-se que cada mi equiva a 20 gotas. Com trs dados conhecidos, possvel obter o que falta mediante a utilizao de regra de trs simples: 1 ml ____________ 20 gotas 500m1____________ x x = 500 x 20 =10.000 gotas 1 2 passo - Calcular quantos minutos esto contidos em 8 horas: 1 h________________ 60 minutos 8h_____________ x x = 8 x 60 = 480 minutos 1

3 passo - Calcular o nmero de gotas por minuto, com os dados obtidos da seguinte forma: 10.000 gotas ______________________480 minutos x________________________________ 1 minuto x =10,000 x 1 = 21 gotas/minuto 480

Clculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/lmin Mtodo B Aplicar a frmula: n de gotas = volume , sendo 3 urna constante tempo x 3 Aplicando-se a frmula teremos: n de gotas = 500 n de gotas = 500 = 21 gotas/minuto 8 x 3 24

5.5 Teraputica no medicamentosa aplicada s infeces A aplicao de calor uma medida teraputica indicada em reas de inflamao e/ou infeco para

melhorar a dor e facilitar os processos supurativos. O calor tambm til para promover o relaxamento da musculatura, reduzindo a dor provocada por espasmos ou contraes. Como provoca vasodilatao e aumenta a circulao onde aplicado, no indicado para traumas imediatos, pois facilita o extravasamento de sangue.

A aplicao de frio ainda uma prtica utilizada com freqncia para diminuir a hipertermia, amenizar a dor e conter edema e hematoma ps-trauma imediato. Sua aplicao diminui a inflamao devido reduo do fluxo sangneo.

A aplicao de calor e frio deve incluir informaes relacionadas rea corprea a ser tratada, o tipo, a freqncia e a durao da aplicao. As aplicaes quentes e frias podem ser administradas nas formas secas e midas. Exemplos: aplicaes frias secas (bolsa trmica de gelo) e midas (banho e compressa); aplicaes quentes secas (bolsa trmica de gua quente, fonte de luz natural e artificial, cobertores trmicos, outros) e midas (banho, compressa, outros).

Material necessrio para aplicao de compressas frias: bandeja compressas impermevel toalha jarro com gua gelada

Enfermagem Clnica 15

Material necessrio para aplicao de bolsa de gua quente: bandeja bolsa de gua quente ou hidrotrmica toalha ou fronha

gua quente (temperatura de 43 a 46, segundo Potter4, e de 50 a 52, segundo Flornemann41)

A aplicao de compressas quentes similar de compressas frias, apenas se substitui a gua fria pela quente.

importante verificar a integridade da bolsa trmica antes de seu uso, como as condies da tampa e do vedamento.

A bolsa trmica deve ser preenchida, com gelo ou gua quente, de 1/3 a 2/3 de sua capacidade, o que proporcionei um contato homogneo, amoldando-se superfcie aplicada e dando maior conforto ao paciente.

Ao utilizar bolsa de gua quente, retirar o ar antes de fech-la, evitando aumento da presso interna e conta diferenciado com a rea de aplicao.

Antes de colocar a bolsa trmica no paciente, envolve-la com tecido, evitando, assim, seu contato direto com a pele. O local de aplicao deve ser observado com freqncia, para prevenir a ocorrncia de queimaduras.

Jamais utilizar a bolsa trmica sob superfcies corporais pesadas, que possam vir a comprimi-Ia e extravasar seu contedo.

Para maior conservao da bolsa 'trmica, deve ser sempre guardada limpa, seca e preenchida com ar, para evitar aderncia de suas paredes.

A compressas midas frias devem ser aplicadas nas regies fronto-temporal, axilar e inguinal bilateral, devido superficialidade de vasos calibrosos - o que facilita a liberao de calor e promove a reduo da temperatura corporal.

No uso de foco de luz artificial, aplicar em rea seca; para evitar queimaduras, observar a distancia da lmpada pele, o que depender da potncia da lmpada e tolerncia do paciente.

Ao aplicar calor e frio seco, observar a prazo mximo de 30 minutos; na aplicao de calar e frio midos, de 15 a 20 minutos- tempos que no comprometem a circulao e integridade cutnea e garantem a eficcia.

Para se evitar o esfriamento rpido da compressa, sugere-se colocar sobre a mesma uma toalha ou plstico, que retardam a dissipao do calar no meio ambiente.

A aplicao deve ser ata sobre a rea prescrita e peio tempo indicado, observando os sinal e sintomas apresentados pelo paciente e a condies de sua per - na eventualidade de qualquer anormalidade, interromper o procedimento.

TRANSFORMAO DE SOLUES: Para as transformaes ser usado como padro o frasco de 500 ml de soro. Temos 500 ml de soro glicosado 5 % e a prescrio foi de 500 ml a 10%. Primeiro passo Verifica-se quanto de glicose h no frasco a 5 %.

100 ml 5 g 500 ml x

x = 500 x 5 / 100 = 25g 500 ml de soro glicosado a 5% contem 25g de glicose

Segundo passo Verifica-se quanto foi prescrito, isto , quanto contem um frasco a 10% 100ml 10g 500 ml x

X = 500 x 10 / 100 = 50g 500 ml de soro glicosado a 10% contem 50g de glicose. Temos 25g e a prescrio foi de 50g; portanto, faltam 25g.

Terceiro passo Encontra-se a diferena procurando supri-la usando ampolas de glicose hipertnica Temos ampola de glicose de 20 ml a 50% 100 ml 50g 20 ml x X = 20 x 50 / 100 = 10g

Cada ampola de 20 ml a 50 % contem 10g de glicose 20 ml 10g X 25g X = 20 x 25 / 10 = 50 ml

Ser colocado ento, 50 ml de glicose a 50%, ou seja, 2 + ampolas de 20 ml no frasco de 500ml a 5%. Ficaremos com 550 ml de soro glicosado.

Exemplo 2) CALCULO DE INSULINA Temos seringa de 1 ml graduada em 40 UI, o frasco de insulina de 80 UI por mililitro. A dose

prescrita foi de 25 UI. 80 U 25 U 40 U x

Enfermagem Clnica 16

X = 40 X 25/ 80 = 12,5 U, ento aspiraremos 12,5 UI, que correspondem as 25 UI prescritas. Quando as unidades no coincidem com o frasco:

Frasco ------------- seringa Prescrio --------X

Exemplo: insulina simples 20 UI Disponvel: frasco --------- 40 UI Seringa -------- 80 UI 40 ---------- 80 UI 20 ---------- X

X = 40 UI

2.2.2. Sinais Vitais Sinais vitais ou sinais cardinais so aqueles que evidenciam as alteraes da funo corporal e

geralmente se retratam na temperatura corporal, no pulso, no nvel respiratrio e na presso sangunea. Os sinais vitais nos fornece dados pelos quais podemos avaliar as condies do organismo, auxiliar

no diagnstico de algumas doenas e na determinao do tratamento. Sendo assim, muito importante que eles sejam verificados com a maior preciso possvel, e

anotados corretamente em um grfico, para facilitar a visualizao. As medidas encontradas na verificao dos sinais vitais variam, de acordo com sexo, idade,

atividade, condies ambientais e emocionais, horrio, doenas, etc.

Temperatura Corporal o grau de calor que o corpo apresenta. o equilbrio entre o calor produzido e o eliminado pelo

corpo. A temperatura sofre alteraes de acordo com alguns fatores: - horrio: mais baixa pela manh, mais alta a noite; - aumentam a temperatura: exerccios, cansao mental e fsico, emoes, nervosismo, processo

digestivo, no ingesto de lquidos, infeces, processos inflamatrios, doenas nervosas e cardacas; - diminuem a temperatura: repouso, sono, inanio, hemorragia, estado de choque, tumor cerebral,

drogas deprimentes do Sistema Nervoso Central A temperatura varivel de acordo com o local em que for tomada: Axilar: 36.C a 37.C Ingnal: 36. a 36,8.C Bucal: 36,8.C a 37.C Retal: 37.C a 37,2.C Observao: A mdia normal de temperatura para adultos considerados normais de 36.C a 37.C. A febre, tambm chamada de pirexia, se refere temperatura corporal acima da faixa normal e geralmente indica que um processo patolgico est ocorrendo no organismo, como um processo infeccioso, inflamatrio ou neoplsico Material necessrio:

a) bandeja contendo - termmetro em soluo desinfetante; - recipiente com bolas de algodo; - pedaos de papel higinico ou gaze; - saco de papel;

Temperatura Axilar; Procedimento: - lavar as mos; - preparar psicologicamente o paciente; - retirar o termmetro da soluo desinfetante, enxug-lo com uma bola de algodo e baixar a

coluna de mercrio at 35.C. - enxugar a axila do paciente com papel higinico ou com sua camisola, colocando o termmetro na

parte cncava da axila, de tal maneira que o bulbo do termmetro fique em contato direto com o paciente;

Enfermagem Clnica 17

- pedir ao paciente que comprima o brao de encontro ao corpo, colocando, se possvel, a mo no ombro oposto;

- deixar o termmetro no local de trs a cinco minutos, durante os quais sero tomados o pulso e a respirao;

- retirar o termmetro, limpa-lo com a bola de algodo, ler a temperatura, baixar a coluna de mercrio e recoloc-lo na soluo desinfetante;

- anotar no quadro grfico. Os valores encontrados na verificao da temperatura axilar nos casos de hipotermia so: - Colapso lgido: abaixo de 34.C; - Colapso: de 34.C a 34,9.C - Subnormal: 35.C a 35,9.C Os valores encontrados na verificao da temperatura axilar nos casos de hipertermia so: - subfebril: de 36,9.C a 37,4.C - febril: 37,5.C a 38.C - febre: 38,1.C a 39.C - Pirexia: 39,1.C a 40.C - hiperpirexia: acima de 40.C Os sintomas mais comuns encontrados nas pessoas em estado febril so: sede, pele quente,

vermelhido da face, aumento do brilho dos olhos, agitao ou proteo, calafrios, mal-estar e lbios secos. Os cuidados recomendados nos casos de hipertermia so; ingesto de muito lquido, aplicaes

frias no trax, aplicaes de gelo nas pregas inguinais e axilares, roupas leves, repouso, alimentao rica em vitaminas.

Os cuidados recomendados nos casos de hipotermia so ingesto de alimentos quentes, repouso, manter-se aquecido, alimentao rica em calorias.

Temperatura Bucal Procedimento: - Observar os itens 01 e 02 da temperatura axilar; - lavar o termmetro com gua para remover o gosto da soluo desinfetante; - colocar o bulbo onde se encontra o mercrio sob a lngua do paciente; - orientar o paciente para fechar os lbios firmemente; - deixar o termmetro durante dois a trs minutos; - remover o termmetro, limpa-lo, ler a temperatura, lavar com gua e sabo e recoloca-lo no

recipiente com a soluo desinfetante; - anotar no grfico, escrevendo a palavra Bucal verticalmente na coluna onde ela foi anotada. Observao: termmetro de bulbo longo. A ingesto de lquidos quentes ou gelados e as aplicaes de compressas frias ou quentes na face

comprometem a medio correta da temperatura.

Temperatura Retal Procedimento: - Observar os itens 01 e 02 da temperatura axilar; - lubrificar o bulbo do termmetro; - colocar o cliente em posio de Sims e introduzir o termmetro, cuidadosamente, na regio anal; Em criana: colocar a criana em decbito dorsal, levantar os membros inferiores e inserir o

termmetro, na regio anal. Deixar as ndegas voltarem ao normal. - deixar o termmetro de um a dois minutos; - remover o termmetro, limpa-lo, ler a temperatura, baixar a coluna de mercrio, lavar o termmetro

com gua e sabo e recoloc-lo na soluo desinfetante; - anotar no quadro grfico, escrevendo a palavra retal, verticalmente na coluna onde ela foi anotada; O reto o local de maior preciso para se verificar a temperatura. Para verificar a temperatura retal, levar recipiente com lubrificante para o termmetro. Material acessrio: - relgio com ponteiros de segundos; - papel para anotao; - canetas vermelha e azul. O termmetro de bulbo arredondado contra indicado na aferio de: a) Temperatura axilar, quando houver: - furunculose - pacientes magros - fraturas dos membros superiores b) Temperatura bucal, quando se deparar com: - pacientes em delrio, inconscientes - leses na boca - pacientes que tenham, logo aps, ingerido alimentos lquidos gelados ou quentes; - crianas e doentes mentais.

Enfermagem Clnica 18

c) Temperatura retal: - em caos de inflamaes, obstruo ou cirurgias retais.

A temperatura retal indicada tambm em pacientes inconscientes, semicomatosos ou com perturbaes mentais;

mudar a soluo desinfetante do recipiente onde esto os termmetros duas vezes por semana; proteger o fundo do recipiente com gaze, para a segurana dos termmetros.

Pulso a expanso e a contrao alternada de uma artria quando uma onda de sangue impulsionada

atravs dela pelos batimentos cardacos. A medida que o ventrculo esquerdo se contrai, impulsionando o sangue pela aorta, as artrias, em resposta a esta presso, se expandem, possibilitando o movimento do sangue.

O pulso pode ser verificado nas artrias braquial, temporal, cartida, femural, popltea e pediosa.

O pulso pode variar quanto freqncia, volume e ritmo. Freqncia; o nmero de batimentos cardacos por minuto;

no homem: 60 a 70 bpm na mulher: 65 a 80 bpm na criana: 120 a 125 bpm no lactente: 125 a 130 bpm

Enfermagem Clnica 19

Chama-se bradicardia o batimento cardaco lento, taquicardia o batimento cardaco acelerado e normocardia o batimento cardaco normal.

Volume relaciona-se com a quantidade de sangue impulsionado atravs das artrias. Quanto ao volume, o pulso pode ser cheio ou normal; fino ou filiforme.

O ritmo a regularidade ou no dos intervalos e intensidade dos batimentos cardacos. Quanto ao ritmo, o pulso pode ser regular ou rtmico; irregular ou arrtmico.

Existem fatores que influenciam na pulsao, como idade, sexo, atividade fsica, emoes, alimentao, medicao, sono, doenas. Chama-se bradisfigmia o batimento lento do pulso, certas drogas, repouso, jejum so fatores que contribuem para a bradisfigmia. Taquisfigmia o batimento acelerado do pulso. Emoes fortes, alimentao pesada, exerccios, febre, doenas agudas, banho frio, choque e drogas so fatores que contribuem para a taquisfigmia.

Diz-se que o pulso dicrtico quando se tem a impresso de dois batimentos. Procedimento: - explicar ao paciente o que vai ser feito; - colocar o paciente em posio confortvel, o brao ao longo do corpo, o pulso estendido e a palma

da mo voltada para baixo; - colocar o dedo indicador, fazendo leve presso contra o rdio e o polegar atrs do pulso do

cliente; - ao sentir as pulsaes, cont-las durante 1 minuto; - anotar no grfico em vermelho linha cheia e destacar as caractersticas observadas..

- Ao verificar o pulso nunca deve usar o polegar, para evitar confundir sua pulsao com a do paciente;

- NO verificar o pulso com as mos frias; - em caso de dvida, REPETIR a contagem; - NO verificar o pulso aps exerccios; - pressionar levemente a artria para sentir a pulsao.

Respirao o processo no qual ocorre a troca de oxignio e gs carbnico entre o corpo e o meio ambiente,

atravs da inspirao ou entrada de ar nos pulmes e expirao ou sada de ar nos pulmes. Essa troca se divide em duas fases: 1. respirao externa: a troca de gases nos alvolos pulmonares; 2. respirao interna: a troca de gases nas clulas do organismo. A respirao deve ser avaliada quanto freqncia (nmero de movimentos respiratrios por

minuto), ritmo (regularidade ou irregularidade dos intervalos da respirao), profundidade (intensidade da respirao, podendo ser superficial, profunda, estertosa ou difcil).

A insuficincia respiratria ocorre quando os pulmes falham, por alguma razo, em oxigenar o sangue arterial adequadamente, ou falham em prevenir a reteno de gs carbnico, ou ambas as situaes.

As variaes normais da freqncia respiratria so: no homem: 15 a 20 rpm na mulher: 18 a 20 rpm na criana: 20 a 25 rpm no lactente: 30 a 40 rpm

Existem fatores que alteram a respirao: - sono e banho quente: diminuem a respirao - emoes, exerccio e banho frio: aumentam a respirao importante observar caractersticas que indicam normalidade da respirao, como intervalos

regulares entre a inspirao e expirao, movimento torcico simtrico, ausncia de esforo e rudo. Dispnia: consiste na alterao do ato de respirar, que traduzida pela queixa subjetiva de falta

de ar pelo paciente, ou pela observao de desconforto respiratrio, por parte do examinador incluindo o aumento da freqncia e aumento da amplitude da movimentao do trax;

Eupnia: presente no indivduo que respira normalmente; Taquipnia: aumento da freqncia respiratria. A taquipnia ou respirao rpida, comum

nos pacientes com pneumonia, edema pulmonar, tromboembolismo, choque e acidose metablica, dor intensa e fratura das costelas com ou sem pneumotrax;

Bradipnia: reduo na freqncia respiratria, est associada, freqentemente, hipertenso intracraniana, a outros danos cerebrais e overdose de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central;

Apnia: Ausncia de movimentos respiratrios, que pode ser transitria em indivduos com distrbios da regulao central da ventilao;

Enfermagem Clnica 20

Ortopnia; dispnia em decbito, aliviada pelo menos parcialmente ao sentar, ou pela elevao parcial do tronco;

Hiperpnia: presente quando h respiraes profundas, rpidas e anormais; Hiperventilao: Respirao excessiva com ou sem a presena de dispnia, muitas vezes

presente em quadros de ansiedade; Respirao de Cheyne Stokes: caracteriza-se por aumento gradual na profundidade das

respiraes, seguido de decrscimo gradual dessa profundidade,com perodo de apnia subseqente. Respirao estertorosa: respirao ruidosa, presente no edema pulmonar e nos pacientes com

reteno de grande quantidade de secreo. Procedimento: - preparar psicologicamente o paciente; - deixar o paciente deitado ou sentado; Observar a subida e descida do trax ou abdome, sem que o paciente perceba, e contar durante um

minuto - anotar no grfico com linha azul pontilhada

- NO permitir que o paciente fale; - no homem a respirao mais abdominal e na mulher mais torcica; - NO contar a respirao aps esforos;

Presso Arterial A Presso Arterial resulta da tenso que o sangue exerce sobre as paredes das artrias e depende: - do dbito cardaco relacionado capacidade de o corao impulsionar sangue para as artrias e

do volume de sangue circulante; - da resistncia vascular perifrica, determinada pelo lmen (calibre), elasticidade dos vasos e

viscosidade sangunea, traduzindo uma fora oposta ao fluxo sanguneo; - da viscosidade do sangue, que significa, em outros termos, sua consistncia resultante das

protenas e clulas sanguneas.

# Componentes bsicos da Presso Arterial - Presso Mxima chamada de sistlica, que exercida pelo batimento cardaco no momento em

que o ventrculo esquerdo ejeta o sangue atravs da artria aorta. O termo sistlica, refere-se sstole que a fase de contrao do ventrculo esquerdo seguido da ejeo de um volume de sangue (dbito cardaco)

- Presso Mnima chamada de diastlica, que a presso que est continuamente presente nas artrias, na fase de relaxamento (distole) e enchimento do ventrculo esquerdo.

importante ressaltar que os valores da presso arterial no so fixos, podem variar de acordo com o horrio (dia ou noite), e em diferentes circunstncias como ser menor durante o sono ou quando a pessoa est deitada e maior, por exemplo, durante emoes e exerccios. Tambm pode-se encontrar valores diferentes de presso, quando esta for verificada nos dois braos. A idade e o sexo so fatores que interferem nos valores da presso mulheres tem PA menor que homens da mesma idade.

Existem outros fatores que alteram a presso arterial: Fatores que aumentam: esclerose dos vasos, drogas estimulantes, toxinas das bactrias, doenas

renais, processo digestivo, idade avanada, menstruao, gestao, reteno de cloreto de sdio, etc. Fatores que diminuem: choques, hemorragias, febre, sono, repouso, drogas depressoras. Hipertenso Arterial o termo usado para indicar presso arterial acima da normal; e Hipotenso

Arterial para indicar presso arterial abaixo da normal. Quando a presso arterial se encontra normal, dizemos que est Normotensa.

Presso Normal: mxima entre 110 e 130 mmHg e mnima entre 65 e 75 mmHg Hipertenso: Mnima acima de 90 mmHg Hipotenso: mnima abaixo de 60 mmHg Presso convergente: quando a mnima e a mxima se aproximam Presso divergente: quando a mnima e a mxima se distanciam.

Tcnica para Verificao da Presso Arterial # Material: - esfignomanmetro calibrado - Estetoscpio - Papel e caneta

# Ao e Fundamentao: - Paciente deve estar em posio confortvel, sentado ou deitado, com o antebrao quase

perpendicular ao brao e a palma da mo para cima, para que o estetoscpio possa ser apoiado na artria umeral.

Enfermagem Clnica 21

- O esfignomanmetro precisa estar na parte superior do brao com a borda inferior a 2,5 cm acima do espao antecubital, conseguindo, dessa forma, a compresso da artria umeral

- Iniciar com mtodo palpatrio para determinao da PA sistlica (desinsuflar o manguito durante a palpao da artria braquial)

- Colocao do estetoscpio no espao antecubital - Insufla-se o manguito at que o manmetro registre 20mmHg acima da presso sistlica habitual

do paciente, evitando assim que o sangue flua pela artria umeral. - Abre-se gradualmente a vlvula do insuflador de borracha (3mmHg por segundo) e l-se no

manmetro o ponto em que se ouve o primeiro rudo presso sistlica, que representa o momento em que o sangue j capaz de fluir atravs da artria, apesar da presso exercida pelo manguito sobre o vaso.

- Continua-se a descompresso at que se deixe de ouvir o rudo cardaco ou ocorra um abafamento do som presso diastlica, que traduz o momento em que o sangue volta a circular livre na artria umeral. Esta presso se equivale presso que o sangue exerce de modo normal sobre a parede das artrias quando o corao est em repouso.

- Os sons ouvidos so chamados de sons de Korotkoff - Como ltimo procedimento deve-se registrar os valores e caso haja alteraes significativas,

comunicar o mdico responsvel, pois tal procedimento permite que o profissional detecte precocemente complicaes alm de fornecer subsdos para prescries mdicas e de enfermagem.

DOR: O QUINTO SINAL VITAL A Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica e a Sociedade Americana de Dor

descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clnico em que tambm so avaliados os outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respirao e presso arterial.

A Sociedade Americana para a Medicina de Emergncia, em sua reunio anual realizada em 2001, tambm reconheceu a importncia de se registrar e mensurar a percepo de dor tanto aguda quanto crnica. Em decorrncia dessa nfase na mensurao da dor, diferentes instituies de sade tm, atualmente, recomendado que os clientes sejam questionados se esto sentindo dor no momento da admisso para tratamento e, tambm, durante a evoluo clnica.

A dor pode ser definida como uma experincia subjetiva que pode estar associada a dano real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as caractersticas. Independente da aceitao dessa definio, a dor considerada como uma experincia genuinamente subjetiva e pessoal. A percepo de dor caracterizada como uma experincia multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo afetada por variveis afetivo-motivacionais. POR QUE MENSURAR A DOR?

Por ser uma experincia subjetiva, a dor no pode ser objetivamente determinada por instrumentos fsicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a presso sangnea e o pulso. Em outras palavras, no existe um instrumento padro que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experincia interna, complexa e pessoal.

Enfermagem Clnica 22

A despeito dessas dificuldades intrnsecas, por que mensurar a dor? A mensurao da dor extremamente importante no ambiente clnico, pois torna-se impossvel manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta teraputica. Sem tal medida, torna-se difcil determinar se um tratamento necessrio, se o prescrito eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.

Com uma mensurao apropriada da dor torna-se possvel determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clnico e, tambm, permite-se escolher qual o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os seus correlatos clnicos em funo das caractersticas emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente.

Algumas vezes, apenas medidas grosseiras, tais como "dor presente" ou "dor ausente", so necessrias para as intervenes clnicas; mas, para completamente entender o fenmeno e avaliar a eficcia dessas intervenes, necessitamos de medidas mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas dor.

MENSURAO DA DOR Vrios mtodos tm sido utilizados para mensurar a percepo/sensao de dor. Alguns mtodos

consideram a dor como uma qualidade simples, nica e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros a consideram como uma experincia multidimensional composta tambm por fatores afetivo-emocionais.

Os instrumentos unidimensionais so designados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e tm sido usados freqentemente em hospitais e/ou clnicas para se obterem informaes rpidas, no invasivas e vlidas sobre a dor e a analgesia. Exemplos desses instrumentos so as escalas de categoria numrica/verbal e a escala analgico-visual que so freqentemente empregadas em ambientes clnicos, por serem de aplicao fcil e rpida.

Os instrumentos multidimensionais, de outro lado, so empregados para avaliar e mensurar as diferentes dimenses da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interaes. As principais dimenses avaliadas so a sensorial, a afetiva e a avaliativa. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiolgicos, comportamentais, contextuais e, tambm, os auto-registros por parte do paciente. Exemplos desses instrumentos so a escala de descritores verbais diferenciais, o Questionrio McGill de avaliao da dor e a teoria da deteco do sinal. Com essas escalas, torna-se possvel avaliar a dor em suas mltiplas dimenses, ou seja, os componentes sensoriais, afetivos e avaliativos que esto refletidos na linguagem usada para descrever a experincia dolorosa.

Em resumo, atualmente, a dor considerada um sinal vital, to importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clnico, para se empreender um tratamento ou conduta teraputica. A eficcia do tratamento e o seu seguimento

Enfermagem Clnica 23

2 . A c o n t e x t u a l i z a o d a e n f e r m a g e m n o p r o c e s s o d e t r a b a l h o e m s a d e e a p r e v e n o d a i n f e c o .

2 . 1 C a r a c t e r i z a n d o a E n f e r m a g e m

A Enfermagem - reconhecida por seu respectivo conselho profissional - uma profisso que possui um corpo de conhecimentos prprios, voltados para o atendimento do ser humano nas reas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, composta pelo enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem.

De acordo com os dados cadastrais do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN1), obtidos em outubro/2001, h no Brasil 92.961 enfermeiros, 111.983 tcnicos e 469.259 auxiliares de enfermagem.

A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de sade, em parceria com outras categorias profissionais representadas por reas como Medicina, Servio Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmcia, Nutrio, etc. O atendimento integral sade pressupe -uma ao conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber especfico de cada uma, existe uma relao de interdependncia e complementaridade.

Nos ltimos anos, a crena na qualidade de vida tem influenciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um maior envolvimento e responsabilidade em suas decises ou escolhas; e por outro, gerado reflexes em esferas organizadas da sociedade - como no setor sade, cuja tnica da promoo da sade tem direcionado mudanas no modelo assistencial vigente no pas. No campo do trabalho, essas repercusses evidenciam-se atravs das constantes buscas de iniciativas pblicas e privadas no sentida de melhor atender s expectativas da populao, criando ou transformando os servios existentes.

No tocante enfermagem, novas frentes de atuao so dadas medida que essas transformaes vo ocorrendo, como sua insero no Programa Sade da Famlia (PSF), do Ministrio da Sade; em progra-mas e servios de atendimento domiciliar, em processo de expanso cada vez maior em nosso meio; e em programas de ateno a idosos e outros grupos especficos.

Quanto s aes e tarefas afins efetivamente desenvolvidas nos servios de sade pelas categorias de Enfermagem no pas, estudos realizados pela ABEn e pelo INAMPS' as agrupara em cinco classes, com as seguintes caractersticas:

Aes de natureza propedutica e teraputica complementares ao ato mdico e de outros profissionais - as aes propedulicas complementares referem-se s que apiam o diagnstico e o acompanhamento do agravo sade, incluindo procedimentos como a observao do estado do paciente, mensurao de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais vitais e de lquidos. As aes terapuicas complementares asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a administrao de medicamentos e dietas enterais, aplicao de calor e frio, instalao de cateter de oxignio e sonda vesical ou nasogstrica;

Aes de natureza teraputica ou propedutica de enfermagem - so aquelas cujo foco centra-se na

Enfermagem Clnica 24

organizao da totalidade da ateno de enfermagem prestada clientela. Por exemplo, aes de conforto e segurana, atividades educativas e de orientao;

Aes de natureza complementar de controle de risco - so aquelas desenvolvidas em conjunto com outros profissionais de sade, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicaes de sade. Incluem as atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e as de controle da infeco hospitalar e de doenas crni-co-degenerativas;

Aes de natureza administrativa - nessa categoria incluem-se as aes de planejamento, gesto, controle, superviso e avaliao da assistncia de enfermagem;

Aes de natureza pedaggica relacionara-se formao e s atividades de desenvolvimento para a equipe de enfermagem.

A assistncia da Enfermagem baseia-se em conhecimentos cientficos e mtodos que definem sua implementao. Assim, a sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes -- que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos servios de sade. Os componentes ou etapas dessa sistematizao variam de acordo com o mtodo adotado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial e avaliao.

Interligadas, essas aes permitem identificar as necessidades de assistncia de sade do paciente e propor as intervenes que melhor as atendam - assalte-se que compete ao enfermeiro a responsabilidade legal pela sistematizao; contudo, para a obteno de resultados satisfatrios, toda a equipe de enfermagem deve envolver-se no processo.

Na fase inic ial , rea l izado o levantamento de dados, mediante entrevista e exame fsico do paciente. Como resultado, so obtidas importantes informaes para a elaborao de um plano assistencial e prescrio de enfermagem, a ser implementada por toda a equipe.

A entrevista - um dos procedimentos iniciais do atendimento - o recurso utilizado para a obteno dos dados necessrios ao tratamento, tais como o motivo que levou o paciente a buscar ajuda, seus hbitos e prticas de sade, a histria da doena atual, de doenas anteriores, hereditrias, etc. Nesta etapa, as informaes consideradas relevantes para a elaborao do plano assistencial de enfermagem e tratamento devem ser registradas no pronturio, tomando-se, evidentemente, os cuidados necessrios com as consideradas como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade.

O exame fsico inicial realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado diariamente e, em algumas situaes, at vrias vezes ao dia. Como sua parte integrante, h a avaliao minuciosa de todas as partes do corpo e a verificao de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se tcnicas especificas.

Na etapa seguinte, faz-se a anlise e interpretao dos dados coletados e se determinam os problemas de sade do paciente, formulados como diagnstico de enfermagem. Atravs do mesmo so identificadas as necessidades de assistncia de enfermagem e a elaborao do plano assistencial de enfermagem. O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paciente (prescrio de enfermagem) e implementados pela equipe de enfermagem, com a participao de outros profissionais de sade, sempre que necessrio.

Na etapa de avaliao verifica-se a resposta do paciente aos cuidados de enfermagem a ele prestados e as necessidades de modificar ou no o plano inicialmente proposto. 2.2.3 Sistema de Informao em En fe r ma ge m

Uma das tarefas do profissional de enfermagem o registro, no pronturio do paciente, de todas as observaes e assistncia prestada ao mesmo - ato conhecido como anotao de enfermagem.

A importncia do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem a nica que permanece continuamente e sem interrupes ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrncias clinicas. Para maior clareza, recomenda-se que o registro das informaes seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronolgica dos fatos isto permitir que, na passagem de planto, a equipe possa acompanhar a evoluo do paciente. Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informaes: Observao do estado geral do paciente, indicando manifestaes emocionais como angstia, calma, interesse, depresso, euforia, apatia ou agressividade; condies fsicas, indicando a l teraes re lac ionadas ao estado nutr ic ional , hidratao, integridade cutneo-mucosa, oxigenao, postura, sono e repouso, eliminaes, padro da fala, movimentao; existncia e condies de sondas, drenos; curativos, imobilizaes, cateteres, equipamentos em uso;

A ao de medicamentos e tratamentos especficos, para verif icao da resposta orgnica manifesta aps a aplicao de determinado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia aps a administrao de medicamentos, diminuio da temperatura corporal aps banho morno, melhora da dispnia aps a instalao de cateter de oxignio;

A realizao das prescries mdicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuao da equipe e o efeito, na evoluo do paciente, da teraputica medicamentosa e no-medicamentosa. Caso o tratamento no seja realizado, necessrio explicitar o motivo - por exemplo, se o paciente recusa a inalao prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negao. Procedimentos rotineiros tambm

Enfermagem Clnica 25

devem ser registrados, como a instalao de soluo venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encaminhamentos e a res1izao de exames externos, bem como outras ocorrncias atpicas na rotina do paciente;

A assistncia de enfermagem prestada e as intercorrncias observadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referentes aos cuidados higinicos, administrao de dietas, mudanas de decbito, restrio ao leito, aspirao de sondas e orientaes prestadas ao paciente e familiares;

As aes teraputicas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser atendido por outro componente da equipe de sade. Nessa circunstncia, o profissional notificado e, aps efetivar sua visita, a enfermagem faz o registro correspondente.

Para o registro das informaes no pronturio, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro bsico que facilita sua elaborao. Por ser um importante instrumento de comunicao para a equipe, as informaes devem ser objetivas e precisas de modo a- no darem margem a interpretaes errneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se necessrio ressaltar que servem de proteo tanto para o paciente como para os profissionais de sade, a instituio e, mesmo, a sociedade.

A seguir, destacamos algumas significativas recomendaes para maior preciso ao registro das informaes:

os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legvel e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, no aconselhvel deixar espaos entre um registro e outro - o que evita que algum possa, intencionalmente, adicionar informaes. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar pargrafo ao iniciar a frase, manter espao em branco entre o ponto final e a assinatura;

verificar o tipo de impresso utilizado na instituio e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preenchendo ou completando o cabealho, se necessrio;

indicar o horrio de cada anotao realizada; ler a anotao anterior, antes de realizar novo registro; como no se deve confiar na memria para registrar as informaes, considerando-se que muito

comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida prestao do cuidado, observao de intercorrncias, recebimento de informao ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento;

quando do registro, evitar palavras desnecessrias como "paciente", por exemplo, pois a folha de anotao individualizada e, portanto, indicativa do referente;

jamais deve-se rasurar a anotao; caso se cometa um engano ao escrever, no usar corretor de texto, no apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alteraes de dados despertam suspeitas de que algum tentou deliberadamente encobrir informaes; em casos de erro, utilizar a palavra "digo", entre vrgulas, e continuar a informao correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma nica e escrever a palavra "erro"; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: "Refere dor intensa na regio lombar, administrada uma ampola de Voltaren IM no glteo direito, digo, esquerdo." Ou: "... no glteo esquerdo"; em caso de troca de papeleta, riscar um trao em diagonal e escrever "Erro, papeleta trocada";

distinguir na anotao a pessoa que transmite a informao; assim, quando o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular. "Informa que ..; ', "Refere que ...", "Queixa- se de ..."; j quando a informao fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: "A me refere que a criana.... " ou "Segundo a nutricionista ..";

atentar para a utilizao da seqncia cfalo-caudal quando houver descries dos aspectos fsicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII,

organizar a anotao de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expresso "entrada tardia" ou "em tempo" para acrescentar informaes que porventura tenham sido anteriormente omitidas;

utilizar a terminologia tcnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo. "Apresenta dor de cabea cont...." por "Apresenta cefalia contnua ...";

evitar anotaes e uso de termos gerais corno "segue em observao de enfermagem" ou "sem queixas", que no fornecem nenhuma informao relevante e no so indicativos de assistncia prestada;

realizar os registros com freqncia, pois se decorridas vrias horas nenhuma anotao foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistncia lhe foi prestada;

registrar todas as medidas de segurana adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas preveno de complicaes, por exemplo: "Contido por apresentar agitao psicomotora";

assinar a anotao e apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem). EXERCCIOS

Enfermagem Clnica 26

1) Foi prescrito para um paciente internado em clnica mdica nas 24 horas: Soro fisiolgico a 0,9% 1000 ml IV + Soro glicosado 5% 1000 ml IV. Qual deve ser gotejamento ser calculado? A) 14 gotas/minuto B) 21 gotas/minuto C) 28 gotas/minuto D) 30 gotas/minuto

2) Foi prescrito para um paciente internado em clnica mdica nas 24 horas: Soro fisiolgico a 0,9% 1000 ml IV + Soro glicosado 5% 1000 ml iv. Qual deve ser gotejamento em micro-gotas? A)28micro-gotas/min B) 83 micro-gotas/min C) 40 micro-gotas/ min D) 65 micro-gotas/ min

3) Temos gentamicina 80 mg em ampolas de 2 ml. Foi prescrito 60 mg, quanto administrar?

4) Temos frascos de Decadron com 2,5 ml, que contem 4 mg/ml. Esta prescrito 0,8 mg, quantos ml aplicamos?

5) Um frasco de Keflex 500 mg a ser diludo em 5 ml, administrar 135 mg, quantos ml isto me representa?

6) Temos um frasco de penicilina cristalina 10.000.000 U. Administrar 2.800.000 U. Diluir em 10.

7) Quantos gramas de permanganato de potssio so necessrios para preparar 250 ml de soluo a 2%?

8)Quantos gramas de cloreto de sdio so necessrios para preparar 500 ml de soluo salina a 7,5%?

9) Temos um frasco de penicilina cristalina 10.000.000 U. Administrar 2.800.000 U. Diluir em 10.

10) Temos heparina frasco de 5 ml com 5000 U/ml. Infundindo 4 ml equivale a quantas unidades?

UNIDADE II- Distrbios do trato Respiratrio Superior

Sistema Respiratrio

Conceito um conjunto de rgos responsveis pela ventilao, difuso e perfuso dos gases do nosso organismo. Funes

a) Ventilao: compreende a entrada e a sada do ar dos pulmes b) Difuso: troca dos gases ao nvel dos alvolos c) Perfuso: mistura dos gases na circulao sangunea

Anatomia Diviso:

a) Parte superior: nariz, nasofaringe, faringe, laringe e traquia. b) Parte inferior: pulmes, brnquios, bronquolos e alvolos.

Enfermagem Clnica 27

Fisiologia As fossas nasais desempenham um papel importante na fisiologia respiratria, promovendo a olfao, a filtrao ou purificao, o aquecimento e umedecimento do ar inspirado, e protegem as cavidades paranasais, auriculares e as vias areas inferiores. O ar inspirado, passando pela nasofaringe, chega faringe ou garganta, que servem como passagem do ar para a traquia e dos alimentos para o esfago. Este fenmeno controlado por uma vlvula, a epiglote, que est situada acima da faringe. A laringe uma estrutura cartilaginosa, contendo as cordas vocais, responsveis pela fala. A traquia um tubo de mais ou menos 12 cm, que formado por anis cartilaginosos, com clios e muco, internamente, responsveis pela proteo e limpeza do seu interior. O ar continua o seu trajeto, passando pelo brnquio direito ou esquerdo, pelos bronquolos e finalmente chegando aos alvolos, que so sacos areos onde ocorre a difuso do ar. O oxignio inspirado passa para o sangue e o gs carbnico sai do sangue e passa para o alvolo, seguindo o trajeto inverso, saindo com a expirao. O sangue chega ao corao e dali bombeado para todo o organismo, levando nutrientes e oxignio para as clulas e retirando o gs carbnico.

Infeces do Sistema Respiratrio No sistema respiratrio, as infeces predominam a partir do sistema respiratrio superior e pro isso a enfermagem tem que orientar as pessoas a se protegerem, com algumas medidas higinicas preventivas, tais como: - Proteger ou evitar a contaminao area: ps, poeiras, ambientes contaminados e produtos qumicos; - Proteger sempre contra o frio e chuva; - Umidificar o ambiente quando o tempo estiver muito seco; - Evitar lcool, fumo e drogas; - Ter uma vida saudvel, uma dieta nutricional adequada, praticar exerccios e repouso apropriados. As infeces podem causar problemas em qualquer parte do sistema respiratrio, restringindo as suas funes normais e em outra parte obstruindo. Durante a nossa vida, a criana e o idoso esto mais sujeitos a contrarem estas doenas, sendo que na criana est em formao seu sistema de defesa, e no idoso h a deficincia deste sistema.

Distrbios do Trato Respiratrio Superior 2.1. Rinite Rinite alrgica tem origem gentica e uma inflamao da mucosa nasal comum tanto em crianas como em adultos, que pode se confundir com gripes ou resfriados e que se manifesta por um ou mais dos seguintes sintomas: obstruo nasal, espirros, coriza, prurido nasal (ou coceira) e perda de olfato. As rinites so classificadas em dois grupos: - Rinite alrgica: quando um alrgeno (substncia que produz um processo alrgico) est envolvido na manifestao dos sintomas. A rinite alrgica importante devido a sua alta incidncia na populao em

Enfermagem Clnica 28

geral. Os alrgenos mais freqentemente responsveis so poeira da casa, caros, baratas e animais domsticos. - Rinites no-alrgicas; podem ser causadas por infeces geralmente virais ou bacterianas, e tambm por irritantes, alimentos e at alteraes emocionais. # Sintomas: - Espirros repetidos, coriza lquida, coceira: em narinas, olhos, ouvidos, cu da boca e ouvidos, congesto e obstruo nasal; - Gotejamento: secreo que escorre pela parte posterior do nariz, provocando pigarro ou tosse; - Conjuntivite: olhos avermelhados, irritados, lacrimejando e coando - Alterao do olfato e do paladar. # Diagnstico de Enfermagem: - Eliminao traqueobrnquica ineficaz. - Dficit de conhecimento. - distrbio do padro do sono # Cuidados de Enfermagem: Os cuidados de enfermagem devem estar anotados em Prescrio de Enfermagem, prescritos por uma enfermeira ou tcnico de enfermagem, com espao prprio para checagem e evoluo de quem o realizou. Os cuidados variam de paciente para paciente, de acordo com suas condies clnicas. Os cuidados bsicos para esta patologia, sero descritos abaixo: - Verificar e anotar sinais vitais de quatro em quatro horas; - Observar e anotar presena de lacrimejamento em regio ocular. Se positivo, proceder lavagem da regio com soro fisiolgico de hora em hora. - Observar e anotar presena de congesto nasal. - Observar e anotar presena de coriza. - Manter quarto arejado, porm sem grandes correntes de ar. - Oferecer dieta de acordo com orientao mdica ou de nutricionista, e anotar a aceitao.

- Aumentar a ingesta de lquidos. - Proceder coleta de exames conforme orientao mdica. - Anotar e comunicar qualquer intercorrncia com o paciente a enfermeira responsvel por ele. - Dar continuidade prescrio mdica, anotando e checando todo procedimento realizado. - Orientar o paciente ou responsvel sobre o controle do ambiente, que visa afastar os alergenos do

paciente como por exemplo retirar ou evitar tapetes, carpetes, cortinas, animais de pelcia no ambiente em que a pessoa dorme. # Tratamento: O tratamento deve ser individualizado segundo durao, intensidade, fatores desencadeantes e fatores associados. importante a interrupo do contato com os alrgenos identificados. Os medicamentos anti-alrgicos de ao sistmica ou local devem ser prescritos pelo mdico especialista. Alguns procedimentos cirrgicos podem ser necessrios para o alvio da obstruo nasal.

2.2. Sinusite a inflamao dos seios da face, que costuma acontecer durante as infeces do trato respiratrio superior. a complicao mais comum da rinite alrgica. Se existe algum fator de obstruo nasal, a sinusite pode tornar-se crnica. #