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FICHA TÉCNICA Título: Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados Enfermería e Úlceras por Presión: De la Reflexión sobre la Disciplina a las Evidencias en los Cuidados Editor: Grupo ICE – Investigação Científica em Enfermagem Coordenação: Luís Miguel Gomes Tradução e Revisão técnica: Leocádia Cardoso Capa e Design: Alexandre Rodrigues ISBN: 978-972-8612-41-2
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COLABORADORES Arminda Costa Enfermeira. Professor Coordenador com Agregação Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto [email protected] Battistino Paggi Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew Italia. División de Curación de Heridas. Cristina Lindholm Nurse. Professor, Kristianstad University, Sweden [email protected] Fernando Cuervo Martinez Enfermero. Director del Centro Polivante de Recursos para Personas Mayores “La Vega Mieres”. [email protected] J. Javier Soldevilla Enfermero. Profesor de Enfermería Geriátrica. Escuela de Enfermería de Logroño, España. [email protected] Joan Enric Torra i Bou Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew, España. División Curación de Heridas. [email protected]
José Verdú Soriano Enfermero. Profesor Titular. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante, España. [email protected]
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Lisette Schoonhoven Nurse. UMC St Radboud, Nijmegen, Pays Bas Manuel Rodrigues Enfermeiro. Professor Coordenador com Agregação. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. [email protected] Manuela Raposo Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Açores - Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada [email protected] Manuel José Lopes Enfermeiro. Professor Coordenador. Universidade de Évora - Escola Superior de Enfermagem de S. João De Deus [email protected] Mara Blanck Enfermeira. Presidente da Sociedade Brasileira de Enfermagem e Feridas e Estética- SOBENFeE [email protected] Maria Lisete Bruges Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Açores - Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo [email protected] Marta Lima Basto Enfermeira. Membro da Unidade de Investigação e Desenvolvimento da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. [email protected] Micheline Gobert
Infermière. Université Catholique de Louvain, Belgique
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Pablo López Casanova Enfermero. Responsable de la Unidad Integral de Heridas Crónicas. Departamento 20, Agencia Valenciana de Salud
Thérèse Van Durme Infermière. Université Catholique de Louvain, Belgique
Tom Defloor Science infirmier, Université de Gent, Belgique [email protected]
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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ÍNDICE PREFÁCIO…….. ........................................................................10 Capítulo I - Enfermagem como disciplina do Conhecimento..........20
O Caminho da Enfermagem Científica Moderna
Manuel Alves Rodrigues ..........................................................21
A investigação em Enfermagem no contexto das ciências da saúde: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel José Lopes..................................................................41
Investigação em Enfermagem - Temáticas actuais a nível académico
Marta Lima Basto.....................................................................58
Aprender a cuidar: Consonâncias e dissonâncias de um binómio desafiante
Arminda Costa .........................................................................81
Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em mulheres mastectomizadas
Maria Lisete Bruges ...............................................................103
O Cultura e mudança organizacional: um olhar sobre a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada no período de 1959 a 2001
Manuela Raposo ....................................................................126
Capítulo II - As Úlceras por Pressão como Foco de Atenção de Alta Sensibilidade aos Cuidados de Enfermagem ............155
Prevalence, prevention and grading of pressure ulcers in a variety of populations- utilizing the epuap mini-data-sheet
Christina Lindholm .................................................................156
Las Úlceras por Presión: Una problemática prevenible Fernando Martínez Cuervo ....................................................169
Mobiliser pour prévenir les Escarres Tom Defloor, Thérèse Van Durme, Micheline Gobert ...........192
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
7
Etiopatogenía y Clasificación de las Úlceras por Presión José Verdú Soriano, J. Javier Soldevilla Agreda, Joan Enric Torra i Bou .............................................................................205
Diagnostic des Escarres: Classification des escarres Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thérèse Van Durme, Micheline Gobert ....................................................................226
Diagnostic des Escarres: Distinction avec d’autres lesions cutanees .....................................................................................236
Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thérèse Van Durme, Micheline Gobert ....................................................................236
Abordaje del problema de las úlceras por presión integrando la prevención y el tratamiento. Un nuevo enfoque de trabajo. La gestión Clínica Integrada de la Heridas (GCIH)
Joan Enric Torra i Bou, Pablo López Casanova,Battistino Paggi, J.Javier Soldevilla Agreda, José Verdú Soriano ........247
Fisiopatologia das Feridas Mara Blanck ...........................................................................259
Impacto social y económico de las Úlceras por Presión J. Javier Soldevilla Agreda, José Verdú Soriano, Joan Enric Torra i Bou .............................................................................275
Capítulo III - Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão – Açores, Madeira e Canárias ....................................298
Estudo de prevalência de Úlceras por Pressão: um distinto percurso metodológico
Grupo ICE ..............................................................................299
Estudio de prevalencia de Úlceras por Presión: un distinto enfoque metodológico
Grupo ICE ..............................................................................307
Projecto ICE – Estudo de prevalência das UPP: Açores, Madeira e Canárias
Grupo ICE ..............................................................................315
Proyecto ICE – Estudio de Prevalencia de las UPP: Azores, Madeira, Canarias
Grupo ICE ..............................................................................328
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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PREFÁCIO
A responsabilidade do Projecto Investigação Científica em
Enfermagem (Projecto ICE) passa pela publicação desta colectânea
que surgiu da reunião de esforços da maioria dos peritos de elevado
mérito profissional que em diferentes momentos contribuiram para a
concretização das actividades que deram corpo aos objectivos
estabelecidos para o projecto financiado pela iniciativa comunitária
INTERREG III B.
O presente documento encontra-se organizado em três partes
que se unem entre si pela disciplina de Enfermagem e se distanciam
por terem finalidades específicas que passamos a enunciar.
O capítulo I é composto por reflexões de âmbito individual sobre
a Enfermagem enquanto disciplina do conhecimento em constante
evolução. Possui contributos de elevada consistência e pertinência
sobre a análise da realidade das práticas de Enfermagem nos
diferentes âmbitos do seu desempenho a nível da prestação de
cuidados, investigação, formação e gestão.
A Enfermagem, como qualquer outra disciplina, necessita de
produção e de renovação contínuas do seu próprio corpo de
conhecimentos, o que apenas poderá ser assegurado pela
Investigação. Tal afirmação consta da tomada de posição do
Conselho Directivo da Ordem dos Enfermeiros, divulgada em 26 de
Abril de 2006, na qual se assume que:
- a Investigação em Enfermagem é exercida em todos as áreas
de actividade de Enfermagem: prestação de cuidados, gestão,
formação e educação, política e regulação;
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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- a Investigação em Enfermagem é essencial para o
Desenvolvimento, a Avaliação e a Expansão do conhecimento em
Enfermagem;
- a Investigação em Enfermagem é fundamental para a
excelência da Enfermagem enquanto disciplina e profissão, bem
como para a melhoria da saúde das comunidades;
- é desejável e possível o envolvimento de todos os enfermeiros
em qualquer etapa do processo de investigação;
- a Investigação em Enfermagem contribui para os cuidados
seguros;
- a Investigação em Enfermagem promove o desenvolvimento
profissional;
- uma Prática Baseada na Evidência constitui um pré-requisito
para a excelência e a segurança dos cuidados, assim como para a
optimização de resultados de enfermagem;
- uma cultura de investigação, mono e interdisciplinar, valorizada
e incentivada, é essencial;
- os Sistemas e as (novas) Tecnologias de Informação são
imprescindíveis para o desenvolvimento da investigação em
enfermagem;
- a investigação sobre os focos de atenção, intervenções e
resultados de Enfermagem permite alimentar o desenvolvimento da
disciplina.
Foram-nos disponibilizados contributos dos enfermeiros
doutorados, Manuel Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto,
Arminda Costa, Lisete Bruges e Manuela Raposo cujos temas
trespassam as questões fundamentais e a actualidade da
investigação em enfermagem às questões do cuidar e à
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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apresentação de reflexões ou evidências de temáticas aprofundadas
no âmbito individual do seu desenvolvimento profissional.
O capítulo II é composto por reflexões de âmbito individual ou
em parceria sobre uma área específica do conhecimento e foco de
atenção de alta sensibilidade à prática dos cuidados dos
enfermeiros, que são as úlceras por pressão, tendo sido um
importante organizador das actividades que o Projecto ICE
desenvolveu.
De acordo com o International Council of Nurses (2006:57), no
âmbito da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE), a úlcera de pressão consiste num foco de atenção para a
prática dos enfermeiros, sendo definida como uma «úlcera com as
características específicas: dano, inflamação ou ferida da pele ou
estruturas subjacentes como resultado da compressão tecidular e
perfusão inadequada». Considerar a úlcera como foco de atenção
implica adoptá-la como área de atenção privilegiada dos
enfermeiros, sendo que, no caso particular das úlceras de pressão,
estas são assumidas como tendo grande sensibilidade aos cuidados
de enfermagem, na medida em que é possível produzir ganhos em
saúde a este nível que resultem das intervenções autónomas dos
enfermeiros.
Os ganhos em saúde são entendidos como «(…) ganhos em
anos de vida, pela redução de episódios de doença ou
encurtamento da sua duração, pela diminuição das situações de
incapacidade temporária ou permanente devidas à doença,
traumatismos ou suas sequelas, pelo aumento da funcionalidade
física ou psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável
pela melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
11
pela saúde» (Ministério da Saúde Português, Programa Operacional
de Saúde “Saúde XXI”, 2001). Face ao exposto, torna-se evidente
que é possível, através das intervenções autónomas dos
enfermeiros, prevenir esta complicação, melhorando a qualidade de
vida e bem-estar dos clientes.
Na realidade, e partindo do foco “úlcera de pressão”, é possível
enunciar dois diagnósticos de enfermagem distintos, face aos quais
os enfermeiros podem intervir de um modo adequado e eficaz,
designadamente: Úlcera de pressão, com a respectiva localização e
Risco de úlcera de pressão.
Por sua vez, e tendo este foco de atenção por base, é ainda
possível, aos enfermeiros, intervirem de modo a capacitar o cliente e
os prestadores de cuidados (informais) no sentido de, eles mesmos,
prevenirem o seu desenvolvimento e/ou contribuírem no sentido de
promover a sua cicatrização.
Não se pretende neste capítulo elaborar um manual sobre as
úlceras por pressão pois são diversos os que existem disponiveis
para a comunidade científica. Adoptamos a estratégia de dar voz
aos trabalhos e reflexões dos nossos colaboradores que com a
evidência da investigação por eles realizada demonstram perícia
nesta àrea do conhecimento.
Disponibilizamos os contributos de enfermeiros de várias
nacionalidades e optamos por reproduzir na sua língua de origem ou
na que produziram os documentos de modo a transmiitr também a
dimensão do Projecto ICE que foi discutido e analisado em quatro
continentes e trouxe contributos de variadíssimas entidades
altamente qualificadas cujas pertinentes reflexões e análises foram
sendo incorporadas pelo grupo de investigadores.
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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Este capítulo apresenta contributos que vão geograficamente do
Brasil até à Suécia, passando por Espanha, Itália e Bélgica, foram
nossos colaboradores os enfermeiros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martínez Cuervo, Joan Enric Torra i Bou,
J.Javier Soldevilla Agreda, José Verdú Soriano, Lisette
Schoonhoven, Mara Blanck, Micheline Gobert, Pablo López
Casanova, Thérèse Van Durme, Tom Defloor.
O capítulo III é composto por dois artigos elaborados pelos
investigadores do grupo ICE e reflecte a metodologia e as
evidências do Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão na
Madeira, Açores e Canárias realizado em 2006. É um estudo com
características específicas que tem como principal foco de atenção
cuidados de enfermagem em diferentes contextos assistenciais e
em três arquipélagos, recorrendo a uma estratégia de planeamento
e execução do estudo numa rede de investigação que foi constituída
para o efeito.
É nosso propósito com esta colectânea contribuir para um
aprofundar cada vez mais direccionado das reflexões sobre a
enfermagem enquanto uma disicplina do conhecimento na qual a
investigação, os percursos da investigação e a divulgação das
evidências é cada vez mais um desafio colocado à profissão e ainda
uma colectânea cujas reflexões sobre as úlceras por pressão
permitirão aos leitores mais um contributo para a reflexão e
intervenção numa condição de saúde que afecta milhares de
pessoas e que tem nos enfermeiros verdadeiros obstáculos ao seu
desenvolvimento se reproduzirem práticas alicerçadas na evidência
e em contributos de peritos de âmbito internacional.
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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Referir um único nome, para além dos mencionados, de uma
vasta equipa de profissionais interessados em desenvolver este
projecto seria uma injustiça pelo facto de terem sido inúmeros os
que se manifestaram motivados a faze-lo, mas por imperativos de
diferentes índoles não conseguiram contribuir com as sua reflexões.
O desafio desta publicação certamente será um exemplo para que
todos os enfermeiros se sintam incentivados a desocultar e a
transmitir a inúmera literatura cinzenta que se encontra nos países
envolvidos no Projecto ICE cujos representantes são a Escola
Superior de Enfermagem da Madeira da Universidade da Madeira, a
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo da
Universidade dos Açores e o Departamento de Enfermeria da
Faculdad de Ciências de La Salud da Universidade de Las Palmas
de Gran Canária.
Temos a convicção de que este documento só terá algum
significado se for utilizado como base de trabalho, análise e reflexão
e que na concordância ou discordância sobre as diferentes
temáticas e perspectivas que cada contributo oferece, possam
emergir novas enfoques de olhar uma realidade bem perto de todos
nós. Será no âmbito das relações interdisciplinares que esse debate
deverá ser concretizado e assim sentiremos a real satisfação de ter
contribuído para o confronto da Enfermagem com as sua próprias
realidades na centralidade da evolução das disciplinas da Saúde.
Angra do Heroísmo, Julho de 2008,
Luís Miguel Gomes – Chefe de Fila do Projecto ICE
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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PREFACIO
La responsabilidad del Proyecto Investigación Científica en
Enfermería (Proyecto ICE) pasa por la publicación de esta
colectánea que surgió de la reunión de esfuerzos de la mayoría de
los experts de elevado mérito profesional que en distintos momentos
contribuyeron para la concretización de las actividades que dieron
cuerpo a los objetivos establecidos para el proyecto financiado por la
iniciativa comunitaria INTERREG III B.
Este documento está organizado en tres partes que se unen por
la disciplina de Enfermería y se alejan por tener finalidades
específicas que enseguida enunciamos.
El capítulo I está compuesto por reflexiones de ámbito individual
sobre enfermería mientras una disciplina del conocimiento en
constante evolución. Tiene colaboraciones de elevada consistencia
y pertinencia sobre el análisis de la realidad de las prácticas de
Enfermería en los diferentes ámbitos de su desempeño a nivel de la
prestación de cuidados, investigación, formación y gestión.
La Enfermería, así como cualquier otra disciplina, necesita de
producción y de renovación continuas de su propio cuerpo de
conocimientos, lo que solo podrá ser asegurada por la Investigación.
Esta afirmación consta en la tomada de posición del Consejo
Directivo de la Orden de los Enfermeros, divulgada a 26 de abril de
2006, en la que asume que:
- la Investigación en enfermería se ejerce en todas las
áreas de actividad de Enfermería: prestación de cuidados,
gestión, formación y educación, política y regulación;
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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- la Investigación en enfermería es esencial para el
desarrollo, la evaluación y la expansión del conocimiento en
Enfermería;
- la Investigación en enfermería es crucial para la
excelencia de la Enfermería como disciplina y profesión, así
como para la mejoría de la salud de las comunidades;
- es deseable y posible el envolvimiento de todos los
enfermeros en cualquier etapa del proceso de investigación;
- la Investigación en enfermería contribuye para los
cuidados seguros;
- la Investigación en enfermería promueve el
desarrollo profesional,
- una practica basada en la evidencia constituye un
pre-requisito para la excelencia y la seguridad de los
cuidados, así como para la optimización de resultados de
enfermería;
- una cultura de investigación, mono y interdisciplinar,
valorada y incentivada es esencial;
- los Sistemas y las nuevas Tecnologías de
Información son imprescindibles para el desarrollo de la
investigación en enfermería;
- la investigación sobre focos de atención,
intervenciones y resultados de enfermería permite alimentar
el desarrollo de la disciplina.
Tuvimos la colaboración de los enfermeros doctorados, Manuel
Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto, Arminda Costa, Lisete
Bruges e Manuela Raposo en los que los temas traspasan las
cuestiones fundamentales y la actualidad de la investigación en
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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enfermería a las cuestiones del cuidar y a la presentación de
reflexiones o evidencias de temáticas ahondadas en el ámbito
individual de su desarrollo profesional.
El capitulo II está compuesto por reflexiones de ámbito individual
o en sociedad sobre un área especifica del conocimiento y foco de
atención de alta sensibilidad a la práctica de los cuidados de los
enfermeros, que son las úlceras por presión, que fue un importante
organizador de las actividades que el Proyecto ICE desarrolló.
De acuerdo con el International Council of Nurses (2006:57), en
el ámbito de la Clasificación Internacional para la Práctica de
Enfermería (CIPE), la úlcera por presión consiste en un foco de
atención para la práctica de los enfermeros, teniendo como
definición «úlcera con las características específicas: daño,
inflamación o herida de la piel o estructuras subyacentes como
resultado de la compresión tecidular y perfusión inadecuada».
Considerar la úlcera como foco de atención implica adóptala como
área de atención privilegiada de los enfermeros, en el caso particular
de las úlceras por presión, las mismas son tomadas como
asumiendo grande sensibilidad a los cuidados de enfermería, puesto
que es posible producir ganancias en salud a este nivel que resulten
de las intervenciones autónomas de los enfermeros.
Los lucros en salud son entendidos como «(…)ganancias en
años de vida, por la reducción de episodios de enfermedad o
disminución de su duración, por la disminución de las situaciones de
incapacidad temporaria o permanente debido a la enfermedad,
traumatismos o sus secuelas, por el aumento de la funcionalidad
física o psicosocial y aún por la reducción del sufrimiento evitable
por la mejoría en la calidad de vida relacionada o condicionada por
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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la salud» (Ministerio de la Salud Portugués, Programa Operacional
de Salud “Saúde XXI”, 2001). Puesto eso es evidente que es
posible, a través de intervenciones autónomas de los enfermeros,
prevenir esta complicación, mejorando la calidad de vida y bienestar
de los pacientes.
En realidad y a partir del foco “úlcera por presión” es posible
enunciar dos diagnósticos de enfermería distintos, frente a los
cuales los enfermeros pueden intervenir de modo adecuado e
eficaz, designadamente: Úlcera por presión con la respectiva
localización y riesgo de de úlcera por presión.
A su vez, y teniendo ese foco de atención como base aún es
posible a los enfermeros intervenir para capacitar el paciente y los
prestadores de cuidados (informales) en el sentido de ellos mismos
previnieren su desarrollo y/o contribuyeran para promover la
cicatrización.
En este capítulo no pretendemos elaborar un manual sobre
úlceras por presión, puesto que son diversos los que están
disponibles para la comunidad científica. Adoptamos la estrategia de
dar voz a los trabajos y reflexiones de nuestros colaboradores que
con la evidencia de la investigación hecha por ellos demuestran
pericia en esta área del conocimiento.
Disponibilizamos los contribuíos de los enfermeros de varias
nacionalidades y elegimos reproducirlos en su lengua materna o en
la que escribieron los documentos para también transmitir la
dimensión del Proyecto ICE que fue discutido y analizado en cuatro
continentes y trajo la colaboración de varias entidades altamente
calificadas y que las pertinentes reflexiones y análisis fueron
incorporadas por el grupo de investigadores.
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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Este capitulo presenta contribuíos que van geográficamente del
Brasil hasta Suecia pasando por España, Italia y Bélgica, fueron
nuestros colaboradores los enfermeros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martínez Cuervo, Joan Enric Torra I Bou, J.
Javier Soldevilla Agreda, José Verdu Soriano, Lisette Schoonhoven,
Mara Blanck, Micheline Gubert, Pablo López Casanova, Thérèse
Van Durme, Tom Defloor.
El capitulo III está compuesto por dos artículos elaborados por
los investigadores del grupo ICE y reflecte la metodología y las
evidencias del Estudio de Prevalencia de Úlceras por Presión en
Madeira, Azores y Canarias realizado en 2006. Es un estudio con
características específicas en el que el principal foco de atención
son los cuidados de enfermería en distintos contextos asistenciales
y en tres archipiélagos, recurriendo a una estrategia de de
planteamiento e ejecución del estudio en una red de investigación
que fue construida para eso.
Con esta colectánea nuestro objetivo es el de contribuir para el
ahondar cada vez más direccionado de las reflexiones sobre
enfermería mientras disciplina del conocimiento en la que la
investigación, los precursos de la investigación y la divulgación de
las evidencias es cada vez más un desafío a la profesión y aún una
colectánea en la que las reflexiones sobre úlceras por presión
permitirán a los lectores una contribución más para la reflexión y
intervención en una condición de salud que afecta millares de
personas y que tienen en los enfermeros verdaderos obstáculos a
su desarrollo se reproduciren prácticas basadas en la evidencia y en
contribuíos de experts de ámbito internacional.
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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Era una injusticia referir solamente un nombre, aparte de los
indicados, de un equipo de profesionales interesados en desarrollar
este proyecto, puesto que fueron innúmero los que se manifestaron
motivados a hacerlo, pero por imperativos de distintas índoles no
lograron contribuir con sus reflexiones. El desafío de esta
publicación va a ser un ejemplo para que todos los enfermeros se
sientan motivados a desocultar y a transmitir la innúmera literatura
oscura que se encuentra en los países envolvimos en el Proyecto
ICE cuyos representantes son la Escuela Superior de Enfermería de
Madeira de la Universidad de Madeira, la Escuela Superior de
Enfermería de Angra do Heroísmo de la Universidad de Azores y el
Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Tenemos la convicción de que este documento sólo va a tener
significado se utilizado como base de trabajo, análisis y reflexión y
que en la concordancia o discordancia sobre las distintas temáticas
y perspectivas que cada colaboración ofrece, puedan emerger
nuevos enfoques de mirar una realidad que está cercana de todos
nosotros. Va a ser en el ámbito de las relaciones interdisciplinares
que ese debate deberá ser concretizado y así sentiremos la real
satisfacción de haber contribuido para el confronto de la Enfermería
con sus propias realidades en la centralidad de la evolución de las
disciplinas de la Salud.
Angra do Heroísmo, Julio de 2008,
Luís Miguel Gomes – Jefe de Fila del Proyecto ICE
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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CAPÍTULO I
Enfermagem como disciplina do Conhecimento
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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O Caminho da Enfermagem Científica Moderna
Manuel Alves Rodrigues
Resumo
Seguindo uma metodologia reflexiva crítica, subjectiva, procede-se à constituição de um padrão de análise em torno da construção da enfermagem científica moderna. Ao mesmo tempo que se realça a importância da investigação compreensiva contextualizada aos cuidados de enfermagem, sua teoria e prática, o autor foca a necessidade dos enfermeiros se solidarizarem com outros grupos profissionais na abordagem às complexas situações do mundo actual, integrando projectos em colaboração. Este movimento de investigação partilhada nasce da constatação que os recursos para responder à complexidade dos problemas são limitados, pelo que têm que ser geridos com parcimónia e dirigidos a grupos sociais carenciados, em risco de exclusão e mais afectados pela carência económica e a severidade das doenças. As redes partilhadas permitem uma melhor gestão de recursos, uma consciência global dos problemas da humanidade, um aumento da eficácia e uma maior compreensão do valor dos papéis específicos e diferenciados de cada grupo profissional que colabora.
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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No caminho da investigação científica e da produção de conhecimento científico, realça-se o papel das Unidades de Investigação em Enfermagem, pioneiras em Portugal na submissão aos processos de acreditação internacional, em função dos critérios definidos em guidelines. Estes grupos de investigação apresentam-se como uma oportunidade no desenvolvimento de uma nova cultura científica no processo dinâmico de formação e aproximação de massa crítica, produção de conhecimento útil, divulgação em revistas científicas de impacto e aplicação dos resultados de investigação à melhoria dos cuidados de enfermagem.
Palavras-chave
Enfermagem científica moderna; Prioridades de investigação em saúde; Investigação em colaboração; Unidades de Investigação em Enfermagem; Produção, divulgação e aplicação de conhecimento útil
Introdução
O maior desafio da Humanidade será enfrentar a complexidade do mundo e vencer as incompreensões. Esta é a ideia de fundo de Morin (2002), teórico da complexidade que, na obra “Sete saberes da educação para o futuro”, identificou os principais desafios da educação para o sec. XXI, salientando que a compreensão mútua entre humanos, tanto próximos como estranhos é, de aqui para o futuro, vital para que as relações humanas saiam do seu estado bárbaro de incompreensão.
Na actividade docente, gosto de retomar um pensamento do livro da sabedoria “A sabedoria senta-se à porta de quem a busca
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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desde o amanhecer”. Este pensamento sábio é uma máxima educativa, muito actual, que responsabiliza cada sujeito, para de forma activa e responsável, desde pequenino e ao longo da vida, procurar o conhecimento útil e a verdade. Ora, este princípio educativo é também uma condição para a investigação que procura o conhecimento científico pertinente, de modo a minimizar as incertezas.
Numa comunicação apresentada nas comemorações do dia da antiga Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca e abertura solene de aulas em 17 de Outubro de 2002, texto publicado na Revista Referência “Cultura científica, produção científica e sentido de profissionalidade” (Rodrigues, 2002), retomei as palavras de Ortega Gasset, “a ciência é a interpretação dos factos, porém eles só por si não mostram a realidade, compete ao investigador procurar a verdade escondida neles”. Esta ideia é muito interessante porque apresenta a educação e a investigação como dois caminhos paralelos, de forma que o caminho científico da crítica objectiva das fontes, exige também a autocrítica dos filtros pessoais e das estratégias de investigação do sujeito que investiga. Outra ideia que coloquei também em evidência nessa comunicação, foi que a busca do conhecimento exige “prudência”, a prudência é o azeite da candeia do investigador, e apresento as razões: em primeiro lugar, porque o princípio da prudência leva-nos a ter que aceitar que a investigação tem os seus limites metodológicos e instrumentais. A ciência não explica mais que uma parte da realidade, com base num determinado grau de confiança ou margem de erro; a segunda razão, porque o conhecimento científico, representado fisicamente nas fontes bibliográficas e documentais, está sujeito a um inevitável processo de obsolescência (ou seja, desactualização), o qual nas ciências da saúde pode ser inferior a 5 anos.
Hoje, seguindo o raciocínio de Edgar Morin e de vários teóricos que discutem as tendências do mundo actual, acrescento uma outra razão: a complexidade crescerá de tal modo que as
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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variáveis que será preciso ponderar para chegar ao conhecimento pertinente, são múltiplas e dinâmicas, obrigando a que o investigador, cada vez mais em equipa, de forma humilde e prudente, partilhe com outros os seus pontos de vista e os seus achados, fazendo emergir um novo paradigma da cultura científica. Ao procurar explicar os fenómenos os investigadores terão que fazer um esforço para aumentar o seu nível de compreensão da complexidade, aprendendo a lidar com a incerteza.
Adiante, no desenvolvimento do texto, tentarei expor algumas das ideias que postulo para a investigação em saúde e especificamente em enfermagem, no quadro da complexidade do mundo actual, colocando em relevo alguns desafios para a enfermagem científica moderna, especialmente no terreno da incerteza e da imprevisibilidade.
A educação e a investigação em enfermagem podem ser um trabalho fascinante, se soubermos encarar com serenidade as dúvidas “ontológicas” que ainda actualmente, depois de alguns séculos de enfermagem, nos continuam a fazer pensar: “O que fazem realmente os enfermeiros? Que nível de formação precisam para fazer o que fazem? Qual o paradigma de enfermagem, saúde e de cuidar que permite investigar um domínio científico, com um método específico?
A meu ver, esta dúvida é coerente com o mundo incerto e imprevisível em que vivemos. O caminho da construção da profissionalidade e da cientificidade não está a ser fácil de percorrer para os enfermeiros, é verdade, mas porque não aproveitar este momento incerto para alguma aventura, para melhorar a autoestima dos jovens enfermeiros, ajudando-os a transformar a incerteza em procura e a imprevisibilidade em possibilidade?
É desta possibilidade que escrevo a seguir.
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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1 - O caminho da Enfermagem científica
Apresentei no I Simposium de História de Enfermagem, no Brasil, uma comunicação em co-autoria, sobre os percursos e discursos de emancipação científica da enfermagem em Portugal, na linguagem de antigos manuais didácticos para ensinar enfermeiros (Rodrigues e Bento, 2007). Nos secs. XVII e XVIII a enfermagem não era “um ofício de arte aprovada”. No séc XIX Nightingale “ a Dama da lâmpada” deu um impulso determinante ao progresso da disciplina de enfermagem, tendo-nos deixado vários registos, como seja, “Notes on nursing” (1954), originalmente publicado em 1859. Contrariamente à medicina, cirurgia ou farmácia, só no séc. XX é reconhecida a especificidade dos cuidados de enfermagem e os enfermeiros almejam criar a sua própria disciplina do conhecimento.
No entanto, do ponto de vista da educação e da investigação, vale a pena lançar um olhar retrospectivo a bons exemplos de construção do saber dos enfermeiros. Por exempo, o “Compêndio de los tratados de flobotomia” de 1674, é uma compilação didáctica de Frei Francisco Cruz, à qual Rodriguez Perales (2006), efectuou uma interessante recensão teórica, enfatizando “las aportaciones didácticas de un tratado para praticantes escrito en el signo XVII”: “Assiduidade das acções; Perspicácia e capacidade de observação; Registo sistemático da informação; Ordem e método nos procedimentos; Mediação na relação doente/médico”.
A preocupação com o método e o registo é um dado de valor científico, que podemos também encontrar em outra obra coeva portuguesa, a “Postilla Religiosa”,1741, primeiro manual religioso de formação em cuidados de enfermagem em português, que põe em evidência o cuidado de enfermagem como a expressão sublime da humilde dedicação ao serviço de quem sofre,
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obedecendo a quem sabe, cumprindo e aplicando tratamentos. No manuscrito, de acordo com a versão comentada editada pela Ordem S. João de Deus, o autor, Frei Diogo de Santiago, reconhece que esta “arte de cuidar” implica a aprendizagem de procedimentos com disciplina e método, para não haver erros, o que justificou o esforço de elaboração do manual didáctico, onde se vislumbram já indícios da especificidade da arte de cuidar: registo sistemático da informação (tábuas); ordem e método nos procedimentos a observar em diversos cuidados; perspicácia e capacidade de observação.
Já 200 anos depois, no livro de Alberto Costa (1940), ao qual Ângelo da Fonseca se refere no prefácio, como sendo “o primeiro documento no género, uma obra inigualável na época, uma vez que é tarefa difícil escrever ciência e técnica para quem a lei exige apenas um exame elementar”, ressalta ainda com clareza as obrigações dos enfermeiros obedecerem às ordens dos seus superiores, cumprirem fielmente as prescrições médicas e cuidarem dos doentes com virtude cristã e caridade. No entanto, o autor também reconhece que estas actividades só podem ser rigorosamente executadas pelos enfermeiros, se apoiadas em conhecimento científico e na capacidade inteligente de observação e avaliação. O trabalho didáctico que o manuscrito religioso do séc. XVII revelava na apresentação discriminada de todos os procedimentos, é neste manual leigo, do séc. XX, acrescentado do rigor e poder didáctico das explicações de anatomia e fisiologia, demonstrado por imagens minuciosamente desenhadas, que acrescentam conhecimento científico e técnico e permitem executar as técnicas de forma reflexiva e crítica.
Na segunda metade do séc. XX a produção de materiais didácticos, enciclopédias e livros de especialidade aumentaram significativamente. Com o impulso da formação académica dos enfermeiros, ao nível de mestrado e doutoramento, assistimos à expansão da literatura cinzenta disponível e a um elevado número de teses publicadas.
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Em pleno séc. XXI a luta pela emancipação epistémica da enfermagem trava-se agora ao nível da produção de conhecimento útil, à sua divulgação em revistas científicas de impacto e à descodificação desses discursos científicos de modo a que se tornem compreensíveis ao nível social e transferíveis para a prática clínica e educativa.
2 – A Enfermagem científica moderna
Há algum tempo ouvi um médico comentar, como ele próprio estava surpreendido, pela desmotivação actual de alguns enfermeiros, desvalorizados nas suas funções, contrariando o progresso dos últimos 20 anos, naquilo que parecia ser uma evolução consistente da profissão. Temos que ler e dar atenção a estes sinais que vêm de fora, porque são valiosíssimos para uma tomada de consciência ontológica e para efectuar uma reflexão autocrítica.
Na conferência que proferi no Congresso de Investigação em Enfermagem Ibero-Americano e de Países de Língua Oficial Portuguesa, organizado pela Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra em 2007, e publicada na edição especial da Revista Referência, dei especial ênfase ao ”caminho de emancipação científica da enfermagem, odisseia metodológica de busca de conhecimento específico, empreendimento de afirmação do pensamento crítico e da tomada de decisão fundamentada” (Rodrigues, 2007). No caminho da modernidade as filosofias e teorias de enfermagem foram convergindo para conceitos de «totalidade, simultaneidade, transformação, multidisciplinaridade», no sentido de que a enfermagem encerra já um corpo de saber complexo, próprio de uma disciplina que lida com pessoas. Compreende-se assim que a
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metodologia de investigação em enfermagem se apresente como um meio e uma possibilidade para ajudar os enfermeiros a retomar o processo de afirmação do seu valor e utilidade.
São quatro as questões cruciais no actual estado da investigação em enfermagem:
Qual é o conhecimento que é necessário produzir? Que recursos precisamos ter para o produzir com excelência? Como vamos divulgar esse conhecimento, para que se torne visível? Como o vamos aplicar para que se torne útil?
Têm os enfermeiros um plano para enfrentar os desafios da educação e investigação em enfermagem no séc. XXI, respondendo com eficácia às questões colocadas?
Primeiro que tudo é preciso que os enfermeiros se concentrem no conhecimento socialmente útil que é preciso produzir e que melhor sirva as necessidades dos cidadãos e a dignificação da profissão. A enfermagem encerra na sua história um profundo sentido da ética humana, uma vez que a prioridade da humanidade é o “cuidado”. No respeito pela condição humana os enfermeiros terão que dar sempre uma atenção privilegiada aos desfavorecidos. Deste modo, as problemáticas de investigação prioritárias dos enfermeiros, deverão ser aquelas que permitem melhorar os cuidados que prestam aos mais pobres, com limitação física e psíquica, minorias e excluídos.
A Enfermagem terá que se afirmar como uma profissão necessária e insubstituível, devendo para isso, os enfermeiros, fortalecerem-se com uma forte consciência de serviço. A necessidade de serem competentes em seus contextos de acção, como refere Amendoeira (2006, p. 244) em «Uma Biografia Partilhada da Enfermagem», “o conhecimento necessita de ser estudado a partir do que é essencial aos contextos e a partir das
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actividades de todos os dias…a partir do conceito de cuidado de enfermagem”.
A valorização das metodologias de investigação de natureza qualitativa em enfermagem tem favorecido a contextualização das problemáticas de investigação e a compreensão da complexidade dos cuidados de intimidade geridos por enfermeiros. A investigação contextualizada e compreensiva deve continuar a ser valorizada indo ao encontro da dimensão transcultural do conceito de saúde, ao valor subjectivo de bem estar, e à importância do estudo dos factores salutogénicos. No entanto, na definição das suas linhas de investigação, os enfermeiros investigadores necessitam de estar sempre atentos aos movimentos das macropolíticas. Por exemplo, os objectivos da Estratégia de Lisboa, que motivaram as linhas políticas de coesão, 2007-2013, centram-se na promoção do crescimento sustentável e no incremento do potencial humano QREN (2007). Os recursos económicos tendem a ser escassos para responder aos problemas actuais de saúde, por isso é fundamental pensar para além de cada disciplina isolada e tentar aumentar a eficiência através da cooperação entre sistemas. Uma nova consciência dos problemas de saúde, apela a um olhar atento sobre alguns factores, como seja, o elevado crescimento das despesas com saúde nos países desenvolvidos, por comparação com o crescimento do PIB (produto Interno Bruto); a grande variabilidade nas práticas clínicas, desconhecendo-se por vezes o efeito final de muitas dessas intervenções em saúde; a necessidade de fortalecer o trabalho em rede para rentabilizar os recursos.
A COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2007), em coerência com os objectivos da “European Cooperation in Science and Technology (COST)”, refere-se á necessidade de constituir o Espaço Europeu de Investigação (EEI), apelando à real partilha de conhecimentos, entre investigação pública, indústria e público em geral, promovendo estruturas de investigação integradas
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em rede e instituições de investigação de excelência bem coordenadas.
Os enfermeiros terão que integrar esta nova consciência dos problemas de saúde, colocando-se num ponto de vista estratégico, ficando atentos às agendas dos serviços de investigação em saúde em Portugal, na Europa e no Mundo. A enfermagem é assim desafiada a aparecer nos fora de debate sobre inovação, conhecimento científico e tecnológico e qualificação de meios para a promoção do equilíbrio ecológico e desenvolvimento sustentável. Deste forma, os enfermeiros poderão começar a ser percebidos como parceiros relevantes e os cuidados de enfermagem a ser reconhecidos como área importante de investigação.
De momento, em Portugal, o Plano Nacional de Saúde descreve a enfermagem como área prioritária de investigação, no entanto, os enfermeiros tendem a ser esquecidos e excluídos do terreno de debate das grandes questões de saúde. Neste sentido, também os financiamentos que possibilitam o desenvolvimento de investigação avançada em enfermagem, tendem a ser desviados para outros grupos profissionais com maior afirmação e poder.
No quadro de reflexão sobre os serviços de investigação em saúde, promovidos pelo Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge, foi possível que o concurso aberto pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia, no campo clínico, desse também uma oportunidade aos investigadores enfermeiros de submeterem os seus projectos.
Em Espanha, o “Intituto de Salud Carlos III”, na convocatória de 2007, colocou a enfermagem entre as prioridades de investigação, e apoia o desenvolvimento de uma Unidade de investigação em Enfermagem.
O 7º Programa-Quadro abriu oportunidades para enfermeiros em projectos específicos relacionados com a
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necessidade de cuidados de enfermagem e a aplicação de resultados de investigação à prática clínica.
Poderão os enfermeiros apanhar este comboio do Espaço Europeu da Investigação e projectar o ensino e a investigação em enfermagem, para uma nova era de crescimento através do conhecimento e do reconhecimento?
Sim, na condição de que os enfermeiros assumam uma cultura científica de partilha orientada para a conjugação de esforços na solução de problemas globais. Prosseguir um movimento integrado, conjugando a união em torno de uma maior consciência da profissionalidade, com a participação cada vez mais frequente e empenhada em projectos em colaboração. Organizando-se no estudo da especificidade da tecnologia que precisam mobilizar nos contextos em que trabalham, mas também na transferência desse estado de arte para empreendimentos partilhados com outros grupos profissionais.
Esta condição é a meu ver um grande calcanhar de Aquiles dos enfermeiros portugueses. No seio do grupo profissional e especificamente da comunidade científica e académica assistimos a um movimento crescente de acções, muitas delas individualizadas, que ainda que signifiquem um esforço de transição positivo, não respondem aos problemas que se avizinham. No plano da investigação em enfermagem, enquanto pensamento complexo, porque humano, é fundamental evitar a fragmentação de recursos e dispersão de iniciativas e tentar criar um espaço de aproximação de massa crítica interessada em discutir onde e como vale a pena investir, compreendendo a especificidade da enfermagem, mas sempre a partir de uma visão transdisciplinar e multiprofissional, considerando a complexidade dos problemas de saúde.
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Esta questão da dificuldade de aproximação das pessoas, não é apenas um problema português, mas global. Recordo as palavras de Amezcua (2007, p. 19), “ La investigación en enfermeria no es ajena a los nuevos planteamentos de la ciência. En el caso español y después de reconocer el gran aporte que han realizado los nuevos investigadores desde la década de ochenta, se aprecia un efecto de estancamiento en la generación de conocimento, que en cierta forma comparte com otras realidades iberoamericanas, y que se manifesta por: Escasez de investigación cooperativa; dificultad para identificar el cuidado como objecto de estúdio; fomento de la dependência disciplinar vs un conocimiento dialógico basado en la interdependência; Aislamiento y escasa repercusión internacional”.
Em Portugal cabe especificamente à Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT) promover a cultura científica e tecnológica, acreditar a investigação científica e apoiar as instituições de investigação. A enfermagem portuguesa teve uma oportunidade relevante, ao nível da comunidade científica, ao ver reconhecidas em 2004, duas unidades de investigação, pelos painéis internacionais da saúde, indicados pela FCT, o que significou um grande incentivo aos enfermeiros investigadores a lutar cada vez mais pelos indicadores de excelência, enfrentando assim os critérios exigentes da avaliação externa.
Coordeno a Unidade de Investigação em Ciências da saúde: domínio de Enfermagem (UICISA-dE), acreditada, acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, que em Fevereiro de 2008 foi alvo da segunda avaliação pelos painéis internacionais da área da saúde. Aguardamos o resultado da avaliação, no entanto, realçamos um dado positivo, havia 2 enfermeiras no Painel de Avaliação. A expectativa é a obtenção da classificação mínima de bom, condição necessária da continuidade da acreditação e do acesso a financiamento plurianual.
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Estas experiências de avaliação são muito importantes para os investigadores de enfermagem, uma vez que têm a possibilidade de verem a sua produtividade científica avaliada ao mais alto nível e acreditada entre a comunidade científica. A partir destas avaliações abrem-se novas possibilidades de financiamento, colaboração internacional, constituição de redes, difusão de conhecimento em revistas internacionais de impacto. Estas oportunidades geram também um efeito de influência nos sistemas políticos e nos grupos profissionais, no sentido de ouvirem mais os enfermeiros, compreenderem o seu trabalho, usarem e valorarem a sua produção científica.
No caminho de uma investigação científica de excelência, os enfermeiros não podem desconhecer os critérios de avaliação internacionais, para trabalharem nesse sentido. Como curiosidade, apresenta-se de seguida, o quadro de indicadores de avaliação que o painel externo internacional de avaliadores segue, no processo de avaliação das Unidades de Investigação e da produtividade dos grupos de investigação.
GUIDELINES FOR EVALUATORS AND EVALUATION FORMS (2007).
Of particular importance for the evaluation panels will be to determine
whether the Research Units have reached sufficient critical mass to carry out
the proposed research and whether the fusion of previous small Units into
lager Units has been guided by a logical and sensible aims that can be
justified in view of the objectives of the research”
RATING SCALES AND CRITERIA
For international comparability purposes, the rating scale adopted for
assessment in the evaluation forms
1) Research Groups and
2) Site Visit and how the grading is translated into form
3) Overall Unit Report, is described in the tables below.
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Table 1. Rating of individual groups
Rating Description
5 Internationally recognized outstanding research which contributes to the
advancement of the field
4 High quality international research which leads to some contributions to the
field
3 Good, solid research at the international level which might lead to
incremental contributions to the field
2 Satisfactory research at the international level which will not necessarily
lead to recognized contributions to the field
1 Unsatisfactory research which is unlikely to contribute to advancement of
the field at any level
Table 2. Overall grading of the Unit
Grades Description
Excellent, Unit in which one or more groups carried out internationally
recognized outstanding research which contributed to the advancement of
the field while most others did high quality international research which lead
to some contributions to their specific fields
Very good, Unit in which most groups did high quality international research
which lead to some contributions to the field and the remaining did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
their fields
Good, Unit in which one or few groups did high quality international research
which leads to some contributions to the field while most groups did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
the field
Fair, Unit in which few groups did Good solid research at the international
level leading to incremental contributions to the field while most groups did
satisfactory research which will not necessarily lead to any significant
contributions to the field
Poor, Unit in which few groups did Satisfactory research at the international
level which will not necessarily lead to recognized contributions to the field
and most groups carried out research that is unsatisfactory and unlikely to
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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contribute to advancement of the field at any level
Parameters for the evaluation of individual Researc h Groups:
The evaluation of research activity of the group must take into account the
quality and quantity of relevant research. The items that will serve as the
basis for evaluation will be rated in a scale 1 to 5, as described in Rating
Scales and Criteria. For all items you must keep in mind international
standards. However, note that each item will weight differently for the final
rating of the Research Group.
Productivity : Refers to the total output of the group in its many different
forms, including publications, patents, prototypes or products. Consider the
output in terms of human resources. For those research areas in which
bibliometric parameters are available they will be used.
Relevance : Refers to the scientific, technical and/or socio-economical
impact of the work carried out by the group. Research choices in view of
current trends at the international scene are an essential component.
Organization of conferences and seminars, as well as collaborative
international publications should be considered.
Feasibility : This item reflects on the capacity of the group of transforming
interesting plans into practical projects that are relevant at the international
level.
Training: Training of PhDs and master students and participation in
graduate programs. The final numerical score given on these four items will
be calculated using the weighting indicated in the table below.
De futuro, o caminho a seguir pelas Unidades de Investigação em Enfermagem passa pela inscrição da enfermagem enquanto área de conhecimento com legítimo direito a investigação e financiamento. Este facto permite ver constituídos painéis internacionais de avaliação cada vez com mais enfermeiros, com entendimento mais próximo e adequado à natureza concreta de investigação da enfermagem.
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Em contrapartida, os grupos de investigação devem desenvolver bons projectos de investigação para submeter a financiamento, constituindo para o efeito equipas de enfermeiros investigadores, com currículo relevante, capazes de organizar e gerir projectos de investigação em rede (RPI), com participação interdisciplinar.
Na constituição das equipas é necessário dar atenção á inclusão de jovens investigadores e estudantes de enfermagem que aprendem a assegurar continuidade e a sustentabilidade dos projectos. Por outro lado, também é preciso assegurar a inclusão nesses projectos, de enfermeiros da prática clínica, que posteriormente estarão em condições para transferir os resultados de investigação para o contexto clínico ou pedagógico.
Os projectos em colaboração deverão cumprir um conjunto de critérios de qualidade, para aceder com sucesso a financiamento: Excelência científica/ou tecnológica, (profundidade do tema e qualidade dos objectivos; visão além do estado da arte; qualidade do plano de trabalho); Qualidade e eficiência do processo de gestão e implementação (procedimentos; relevância e experiência dos participantes; qualidade dos consórcios); Alocação apropriada dos recursos e justificação da aplicação dos fundos); Potencial impacto do desenvolvimento, disseminação e uso dos resultados dos projectos.
O conhecimento científico, só é conhecimento na medida em que se torna inter-conhecimento. Deste modo, os resultados da investigação dos projectos precisam de ser publicados, tornando-se acessíveis no universo do conhecimento, passíveis de ser recuperados e aplicados. A luta pela emancipação epistémica da enfermagem trava-se agora ao nível da divulgação de conhecimento científico em revistas científicas de impacto. Desenvolver sistemas de edição que permitam divulgar os resultados de investigação com
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significativo impacto é fundamental para a construção da comunidade do conhecimento científico de enfermagem.
As revistas científicas de enfermagem em língua inglesa têm crescido exponencialmente e muitas delas conseguiram já um lugar privilegiado na indexação em índices relevantes e um grupo mais restrito apresenta já leitura de factor de impacto pelo ISI (Science Citation Index).
Assistimos ao significativo crescimento do espaço iberoamericano do conhecimento científico, com o relevante contributo da Fundação Index. Como refere Amezcua (2007), o ambiente CUIDEN revelou a realidade inquestionável, de um universo científico internacional de 426 revista indexadas, 246 de enfermagem. Ressalta ainda o interessante contributo da leitura de factor de impacto de CUIDEN PLUS.
Em Portugal algumas Revistas Científicas de Enfermagem têm tentado acompanhar as exigências dos critérios internacionais de indexação. Por este caminho segue a Revista Referência, editada pela Unidade de Investigação acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Revista indexada com sistema de revisão por peer reviewes em “double blind”, pertence à rede CIBERE de Revistas de Enfermagem de Iberoamerica.
O objectivo é lutar pelo direito a “leitura de factor de impacto”. Lutamos por este objectivo aumentando o rigor da revisão e estimulando os autores a submeter apenas artigos originais. Procuramos incentivar os investigadores a publicarem artigos científicos originais, escritos em linguagem clara e precisa, de forma a que os enfermeiros consigam compreender e aplicar as evidências científicas aos cuidados de enfermagem.
Os antigos manuscritos escritos para a formação dos enfermeiros ofereciam uma cadeia estruturada de procedimentos, respeitando as orientações médicas. Hoje, os resultados de
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investigação publicados em revistas científicas, permitem ajudar na conceptualização, planeamento e execução de cuidados. Reconhecemos hoje a importância de saber lidar com a complexidade e o grau de incerteza, melhorando as competências de decisão e valorizando a investigação baseada na evidência.
Conclusão
Ao longo deste texto desenvolvemos um síntese reflexiva do movimento condutor da estratégia de desenvolvimento da investigação científica gerida por enfermeiros, na senda da enfermagem científica moderna.
Os enfermeiros, ao longo dos tempos foram melhorando os recursos e processos de ensino e aprendizagem, valorizando o seu ofício, as ferramentas de trabalho, mas sobretudo a sua forma de conceptualizar, decidir, agir e avaliar.
Os cuidados de enfermagem foram evoluindo na medida em que os enfermeiros evoluíram na sua formação académica e profissional, produziram, divulgaram e aplicaram conhecimento científico.
Esta evolução e emancipação dos cuidados de enfermagem não tem sido regular, uma vez que inesperadamente vão surgindo interferências e obstáculos que geram estagnação e por vezes recuo do processo de autonomização.
No séc. XXI, ao mesmo tempo que os enfermeiros aumentam a compreensão dos contextos e dos cuidados que prestam, são desafiados a uma maior consciência ecológica e global dos problemas de saúde do mundo.
Considerando a necessidade de gerir recursos que são limitados frente à amplitude e gravidade dos novos problemas de
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saúde no estado do mundo actual, as profissões devem ultrapassar um limitado sentido da disciplina isolada e partilhar de forma interprofissional a solução desses problemas complexos.
A Enfermagem é assim desafiada a demonstrar a sua especificidade no quadro da dinâmica interdisciplinar. Os investigadores enfermeiros são convidados a participar em redes partilhadas na área da saúde e a integrar projectos internacionais em colaboração e deste modo poderem ser vistos e reconhecidos pela qualidade do contributo na produção de conhecimento útil. Claro que esta visibilidade científica só será efectiva, se o conhecimento científico produzido, uma vez publicado em revistas científicas de impacto, fique disponível em bases de dados cientificamente relevantes, de grande capacidade de difusão e acessibilidade e acessibilidade. Boa produção científica divulgada gera uma cultura científica de consumo e utilização, com repercussão em novas investigações e em aplicações nas práticas clínicas e educativas.
No caminho de afirmação da enfermagem científica, as Unidades de Investigação de Enfermagem, internacionalmente acreditadas, desempenham um papel relevante e pioneiro, permitindo a aproximação solidária de enfermeiros investigadores em equipas sólidas para conduzir investigação sustentada através de projectos de investigação científica financiados.
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COSTA, Alberto (1940) - “Enfermagem, compêndio de estudo”. 3 volumes. Lisboa
GUIDELINES FOR EVALUATORS AND EVALUATION FORMS (2007). Lisboa: Fundação para a Ciência e a Tecnologia. www.fct.mctes.pt
CRAIG, J. (2004) – Prática baseada na evidência. Manual de enfermeiros. Lisboa: Lusociência
SANTIAGO, Frei Diogo (1741) - Postilla Religiosa e Arte de Enfermeiros. nihil obstat et imprimatur. Ordem Hospitaleira S. João de Deus
LIVRO BRANCO DO DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO PORTUGUÊS (1999-2006) – O perfil de investigação científica em Portugal em Ciências da Saúde
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A investigação em Enfermagem no contexto das
ciências da saúde: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel José Lopes
Neste estranho tempo que vivemos, a investigação científica tem vindo a adquirir um protagonismo inusitado. Ela parece estar presente em todos os domínios da nossa vida. Desde os detergentes, à pasta de dentes, dos colchões onde nos deitamos aos sapatos que calçamos, tudo leva o rótulo de “comprovado cientificamente”. Este epíteto parece conferir-lhe uma credibilidade adicional, conseguindo desta forma maior aceitação junto do público consumidor.
Se olharmos para este fenómeno a partir da perspectiva do mundo académico, verificamos que também aí a palavra “investigação” talvez seja, neste momento, a mais vezes referida e discutida. Apesar de aí ser, por definição e excelência, o local de produção de investigação, nem sempre esta teve este protagonismo.
No mundo académico português e um pouco à semelhança do que vai acontecendo por toda a Europa, paralelamente à discussão acerca das questões do financiamento, das questões organizacionais, parece assistir-se a uma verdadeira explosão de
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produção científica. A título de curiosidade veja-se o documento intitulado “Produção Científica Portuguesa: Séries Estatísticas e Indicadores” do Gabinete de Planeamento, Estratégia, Avaliação e Relações Internacionais, da Direcção de Serviços de Informação Estatística em Ciência e Tecnologia. Com efeito e no que concerne ao período 2000-2006, aí se constata uma evolução constante do número de artigos publicados. Assim, no ano de 2000, Portugal ocupava o penúltimo lugar relativamente ao número de publicações científicas no Science Citation Index Expanded, entre os países da União Europeia, com 3.603 artigos. Porém, no ano de 2006 ocupava já o 15º lugar, com 7.527 artigos e á frente de países como por exemplo a Irlanda.
Apesar disto, existe uma enorme pressão política para que consigamos atingir patamares mais elevados e aumentemos ainda mais a produção científica. Neste contexto, desenvolve-se uma pressão considerável para que ocorra uma reorganização de todo “aparelho de produção de ciência”. É disso exemplo a política desenvolvida pela Fundação para a Ciência e Tecnologia, denominada “Política de Reforço das Instituições de Investigação Científica e Tecnológica” (http://www.fct.mctes.pt/pt/apoios/ unidades/info/), através da qual são dadas orientações aos centros de investigação para que se reorganizem, consorciando-se ou estabelecendo redes. Na sequência destas indicações, têm-se constituído grandes centros de investigação que conglomeram centenas de investigadores, como por exemplo o Instituto de Inovação e Investigação em Saúde (I3S) , o qual resulta da conjugação de esforços entre os institutos de Biologia Molecular e Celular (IBMC), de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto (IPATIMUP) e Instituto Nacional de Engenharia Biomédica (INEB) e que junta cerca de 600 investigadores.
Feita esta introdução e conhecedor do processo de evolução da investigação em enfermagem em Portugal, assalta-me um turbilhão de dúvidas e incertezas relativamente às decisões
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estratégicas que precisamos de tomar e aos caminhos a seguir. Se existe unanimidade relativamente ao incrível percurso feito até agora pela enfermagem em Portugal, essa unanimidade quebra-se relativamente às melhores opções de futuro. No decurso dos últimos 25 anos conseguimos afirmar a enfermagem enquanto disciplina e profissão. De facto, neste momento somos detentores de todos os instrumentos formais que nos permitem fazer tal afirmação. Porém, o que fazer com eles? Vamos manter um discurso reivindicativo de profissão pouco valorizada e de exigência de concessão de benesses? Ou vamos estar lado a lado com os restantes profissionais, académicos ou investigadores, esgrimindo os nossos argumentos e demonstrando as mais-valias das nossas intervenções? Vamos manter um discurso circular e centrado sobre o nosso umbigo, que mais ninguém entende a não ser nós próprios? Ou vamos abrir-nos à realidade dos problemas de saúde dos nossos utentes e tentar dar-lhes uma resposta, na convicção de que será sempre uma resposta parcial?
Esta última questão tem subjacente uma nova perspectiva paradigmática, relativa ao modo de encarar a construção da disciplina e profissão de enfermagem e consequentemente, o papel da investigação nesse processo e transporta-nos para um outro patamar desta discussão. A nova perspectiva a que me refiro atribui a centralidade aos problemas de saúde das pessoas e um papel mais utilitário às disciplinas e profissões. Estas só existem em função de necessidades sociais concretas às quais precisam de dar resposta. Deste modo, a ênfase deve ser colocada na excelência da resposta a dar. Ora esta excelência, como qualquer outra aliás, comporta-se como o horizonte, expande-se sempre à nossa frente. Neste processo de procura constante da excelência, a investigação assume papel preponderante. Através dela conseguiremos novas e melhores respostas para os problemas das pessoas.
Todavia, sobram, mesmo assim, algumas questões para equacionar. Uma daquelas a que atribuo mais destaque é à natureza dos problemas com os que lidamos (i.e., a saúde das
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pessoas). Estes têm identidade própria, a qual lhe é atribuída pela vivência única de cada uma das pessoas. Ainda que consigamos compreender as regularidades, existirão sempre dimensões absolutamente singulares. Estas resultam de cada pessoa e da sua circunstância.
Por outro lado, os problemas a que tenho vindo a fazer referência não existem espartilhados em função das diversas disciplinas/profissões. Antes pelo contrário. Têm um carácter total, ainda que multifacetado. Face ao exposto, fica claro que será impossível a qualquer disciplina/profissão compreender todas as facetas dos problemas. A complexidade dos problemas de saúde exige assim a concorrência de diversos saberes para a sua compreensão. Aquela complexidade está demonstrada pela diversidade de disciplina que neste momento tentam compreender o fenómeno. A título de curiosidade veja-se a tabela 1, que apresento abaixo.
Tabela 1: A multiplicidade das disciplinas em Saúde Humana Biopsicologia Neurologia do
Desenvolvimento Psico-neuro-imunologia
Cronobiologia Neurologia Psicologia do Desenvolvimento
Ecologia Comportamental
Engenharia biomédica Farmacologia
Etologia (Humana) Psiquiatria Psicofarmacologia Genética (comportamental)
Psiquiatria transcultural
Psicosomatologia
Neuro-biologia Psico-endocrinologia Psicoterapia (100 escolas)
Neuro-endocrinologia Psicologia Medicina (e especialidades)
Neuro-etologia Psicologia Aplicada Enfermagem (e especialidades)
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Adaptado a partir de: Medicus, G. (2005) - In: Focus on Gender Identity. Editor: Janice W. Lee, Nova Science Publishers, Inc.New York, pp 95-114.
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Todavia, a complexidade está também dentro de cada disciplina. Assim, tomemos como ponto de partida a definição adoptada pela Ordem dos Enfermeiros de cuidados de enfermagem. Segundo esta organização profissional, “os cuidados de enfermagem tomam por foco de atenção a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue. Neste contexto, procura-se ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a doença e promover os processos de readaptação, procura-se a satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na realização das actividades da vida, procura-se a adaptação funcional aos défices e a adaptação a múltiplos factores – frequentemente através de processos de aprendizagem do cliente” (O.E., 2002). Ora perante esta definição e se nos preocuparmos só com a parte destacada a negrito, facilmente concluiremos duas coisas.
Primeiro, os cuidados de enfermagem estão presentes em todos os momentos do ciclo de vida e implicados em todas as actividades de via, o que, só por si, seria um considerável factor de complexidade.
Segundo, os objectivos aqui assumidos pelos cuidados de enfermagem, podem ser comungados por todas as profissões da área da saúde. Ou seja, se colocássemos entre parêntesis a discussão acerca do contributo específico de cada profissão e se apresentássemos apenas a parte destacada a negrito, seriam raras as profissões de saúde que não se sentiriam ali reflectidas. Tal poderá ser a demonstração do carácter de totalidade do fenómeno com que lidamos e a que já fiz referência. Ou seja, aquela característica (i.e., a totalidade) teria como consequência uma certa continuidade e até sobreposição entre as diversas disciplinas/profissões de saúde. Assim, a proliferação de disciplinas e profissões à volta deste fenómeno, não seria mais do que a demonstração da sua complexidade, a qual é transversal a todas e perpassa por cada uma delas.
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Aprofundemos então um pouco mais esta questão da complexidade. O que pretendemos quando definimos a problemática da saúde humana como complexa? Pretendemos dizer que se trata de uma situação onde se verifica uma extrema quantidade de interacções e de interferências entre um número muito grande de unidades (Morin, 1990, 1996). Ou seja, onde um número indeterminado de variáveis interage entre si de modo imprevisível.
Assim sendo, poderíamos dizer que aquela situação é complexa porque se verifica:
1. interacção entre um agregado de unidades, elementos ou componentes distintos ou semelhantes que interagem, pela diferença, segundo um determinado padrão organizativo que assenta, 2. em causalidades circulares e recorrentes, em que os efeitos interferem nas causas que geram os efeitos que interferem nas causas, 3. definindo redes de interacções em que se definem nós, a diferentes níveis, desde as unidades aos sistemas de sistemas, 4. que se auto-organizam, segundo uma dinâmica não-linear, 5. em que certos pólos opostos ou dicotómicos (ordem-desordem, produtor-produto, causa-efeito, início-fim, todo-parte, etc.) entreagem, 6. definindo cenários não totalmente previsíveis, 7. em que ocorrem fenómenos de emergência, 8. em ciclos e hiperciclos de convergência e divergência, 9. numa espiral que, está sempre em aberto e, como tal, 10. só se define à medida que se percorre (Freitas e Fleuri, 2006) . De modo sintético e de acordo com Morin (1990, 1996),
diríamos que aquela situação obedece a três princípios:
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• o princípio dialógico (que promove a convergência dos contrários, ordem e desordem, ……);
• o princípio recursivo (que se materializa na recorrência dos processos de causalidade circular de ciclos e hiperciclos); e
• o princípio holográfico (que se expressa no facto de não só ser a parte que se reflecte no todo, mas o todo que se reflecte na parte). Ora, se aceitarmos como certa esta perspectiva do
fenómeno da saúde e como sinal que corrobora estes argumentos, a proliferação de disciplinas e profissões de saúde, então não será possível compreender o fenómeno ignorando a sua complexidade, nem este ser explicado por apenas uma das disciplina do conhecimento.
Assim sendo, penso que precisamos de ensaiar novas abordagens aos problemas de saúde. Estas terão implicações quer ao nível da sua compreensão, quer do modo como lidar com eles. De facto, se analisarmos a evolução recente das disciplinas e das profissões na área da saúde, constatamos que existe já há algum tempo aquela preocupação e inclusive, tentativas de ensaiar respostas diferentes. Assim, têm sido tentadas várias soluções. Estas passaram pela multidisciplinaridade . De acordo com esta perspectiva os membros de uma equipe interprofissional trabalham em paralelo ou sequencialmente rumo a metas preestabelecidas. Cada pessoa trabalha a partir de sua própria filosofia disciplinar. Os membros da equipe têm uma função claramente especificada e sua participação é limitada pela sua especialidade disciplinar. O poder, a autoridade e a responsabilidade por uma decisão final e por futuras direcções no plano de cuidados repousam numa disciplina, frequentemente sobre um único membro da equipe. Isso ocorre porque os membros da equipe não são considerados iguais em termos de especialidades, status ou funções na mesma. Usualmente, o médico é identificado como o líder, ao qual os outros membros da equipe fornecem informações. O médico utiliza essa
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informação para prescrever intervenções médicas apropriadas, e outros membros do grupo são encarregados de executá-las. Os serviços podem ser fragmentados; pode existir discordância entre os membros da equipe sobre quais intervenções mais apropriadas ou como elas devem ser implementadas. Isso resulta num enfoque sobre a integridade das práticas e tradições profissionais, em vez de centrar-se no bem-estar do paciente, o que impede o uso maximizado dos talentos e atributos de cada membro da equipe para benefício do cliente (Anderson, W. A. et al., 2006).
A multidisciplinaridade é portanto um processo que promove a justaposição das disciplinas, é aditivo, não integrativo (Klein, 1990).
Uma outra tentativa de resposta passou pela interdisciplinaridade . No caso do modelo interdisciplinar é promovida a colaboração através das disciplinas, através da união de três ou mais profissionais numa relação interdependente de trabalho. Os membros da equipe têm alguma ideia sobre os papéis, a base de conhecimentos e uma visão geral do referencial teórico e da abordagem utilizada por cada um dos componentes da equipe, que funciona dentro de uma estrutura formal que facilita a interacção e a comunicação entre as áreas. Para esse modelo funcionar efectivamente, é necessário existir um alto nível de confiança e conforto entre os membros da equipe. Esse modelo permite a construção de um consenso e a tomada de decisões em grupo. A planificação de programas é mais colaborativo que no modelo multidisciplinar, mas cada área implementa o seu plano de cuidados ou programa de forma isolada das outras. Consequentemente, um modelo interdisciplinar ainda promove uma relação hierárquica, porque os membros do grupo actuam a partir da sua própria perspectiva disciplinar, embora concordem em trabalhar em problemas, questões e metas identificados como prioritários (Anderson, W. A. et al., 2006).
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A interdisciplinaridade é portanto uma síntese entre duas ou mais disciplinas as quais estabelecem um novo nível de discurso ou de integração de conhecimento.
A reflexão produzida sobre o caminho já percorrido só nos pode conduzir a uma conclusão: estas respostas são insuficientes, precisamos de testar outras alternativas para conseguirmos níveis superiores de compreensão e de respostas adequadas aos problemas de saúde.
É neste contexto que surge a transdisciplinaridade. A transdisciplinaridade visa articular uma nova compreensão da realidade entre e para além das disciplinas especializadas. É uma abordagem que passa entre, além e através das disciplinas, numa busca de compreensão da complexidade.
Este termo foi originalmente proposto por Piaget, no I Seminário Internacional sobre Pluri e Interdisciplinaridade, realizado na Universidade de Nice em 1970. Basarab Nicolescu, físico Romeno, é actualmente um dos teóricos da transdisciplinaridade, pertencendo-lhe alguns dos contributos mais esclarecidos (2002). Numa entrevista concedida ao Diário de Notícias em 1994, diz-nos este teórico: "Todo o conhecimento ocidental assenta sobre a eficácia da especialização, o que é para mim uma ideia justa." Mas, "a Transdisciplinaridade não é uma nova disciplina", e "não diz respeito nem ao método (nem portanto à transferência do método), nem à justaposição de conhecimentos que fazem parte de uma disciplina já existente." É antes "uma atitude rigorosa em relação a tudo o que se encontra no espaço que não pertence a nenhuma disciplina". Dito de outra forma, "a Transdisciplinaridade é complementar da aproximação disciplinar; ela faz emergir da confrontação das disciplinas novos dados que as articulam entre si e que nos dão uma nova visão da natureza e da realidade".
O Centre International de Recherches et d`Études transdisciplinaires (CIRET) é um dos principais centros mundiais de estudos sobre os conceitos transdisciplinares. Este Centro é presidido por Nicolescu.
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Em 1994 realizou-se no Convento da Arrábida (Portugal) o 1º Congresso Mundial Sobre a Transdisciplinaridade, com o apoio do CIRET e da UNESCO. No âmbito desse congresso, foi elaborada a Carta da transdisciplinaridade (1994). Desta famosa carta vou citar apenas alguns artigos pelo enorme significado que lhes reconheço.
Assim, no artº 1º afirma-se que, “qualquer tentativa de reduzir o ser humano a uma definição e de o dispersar em estruturas formais, sejam elas quais forem, é incompatível com a visão transdisciplinar”, reconhecendo-se desta forma, por um lado, a complexidade do ser humano e por outro, a insuficiência das actuais estruturas disciplinares para o compreender.
O artº 2º diz-nos que, “o reconhecimento da existência de diferentes níveis de realidade, regidos por diferentes lógicas, é inerente à atitude transdisciplinar”. Com base neste artigo podemos perspectivar o diálogo entre abordagens compreensivas até agora consideradas antagónicas e inconciliáveis.
Por sua vez o artº 3º afirma que “a Transdisciplinaridade é complementar da aproximação disciplinar; ela faz emergir da confrontação das disciplinas novos dados que as articulam entre si e que nos dão uma nova visão da natureza e da realidade. A Transdisciplinaridade não procura a dominação de várias disciplinas mas a abertura de todas as disciplinas ao que as atravessa e as ultrapassa”. Atribuo particular importância a este artigo por razões diversas. Primeiro porque entendo que qualquer tentativa de introduzir uma perspectiva que colida ou anule a actual estruturação por disciplinas iria gerar uma total rejeição por parte dos seus protagonistas e portanto, estaria condenada ao fracasso. Segundo porque a perspectiva transdisciplinar pode ser potenciadora do desenvolvimento das disciplinas. De facto, só existirá transdisciplinaridade se houver disciplinaridade. Ou seja, cada disciplina per se, precisa de continuar a desenvolver-se. Este desenvolvimento será estimulado no confronto e na interacção com as outras disciplinas. Assim cada um conhecerá melhor a dimensão da sua ignorância.
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Por último cito apenas o artº 7º onde é afirmado que “a transdisciplinaridade não constitui nem uma nova religião, nem uma nova filosofia, nem uma nova metafísica, nem uma ciência das ciências." Penso ser importante este pressuposto, como forma de olharmos para esta perspectiva não como a solução definitiva e derradeira que tudo resolverá, mas antes como um processo que apenas nos ajudará a compreender melhor os fenómenos com que lidamos.
De acordo com Gibbons et al. (1999), a transdisciplinaridade constitui-se como o 2º modo de produção de conhecimento. O que distingue esta nova epistemologia transdisciplinar é que é mais sensível ao contexto, eclética e inventiva que o modo tradicional. Neste segundo modo de produção do conhecimento (a) não existe respeito por fronteiras: o conhecimento vaza da ciência para a sociedade e desta para a primeira; (b) possui estruturas organizacionais frouxas, hierarquias horizontais e cadeias de comando abertas; (c) exige responsabilidade institucional e colectiva; (d) mantém uma constante preocupação com o controle de qualidade. Em suma, o 2º modo preocupa-se com a geração de um conhecimento que seja socialmente robusto (Videira, 2004).
A transdisciplinaridade providencia esquemas holísticos que subordinam as disciplinas à dinâmica do sistema como um todo. A colaboração transdisciplinar começa com o reconhecimento de que o problema com estamos confrontados é parte de um sistema complexo e que a sua verdadeira natureza não pode ser totalmente percebida através das lentes de qualquer disciplina. Ora é minha convicção que é este o caso de qualquer problema de saúde humana.
Estamos então na posse de uma perspectiva que nos poderá ser muito útil em ciências de saúde. E quando o afirmo assim quero dizer que a sua utilidade vai desde a compreensão dos fenómenos, até à acção sobre eles, portanto à prática clínica. Assim o entende Albrecht (1990), quando afirma que os problemas de saúde emergem como expressão de partes da interacção entre
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sistemas extremamente complexos. São o culminar de múltiplas variáveis que vão desde a genética à fisiologia, passando pelo social, ecológico, político agindo sobre o tempo e o espaço. Assim a transdisciplinaridade propõe-nos uma nova abordagem, um novo insight sobre a saúde humana, com repercussões sobre a compreensão, a investigação e a prática clínica.
Relativamente à compreensão, a transdisciplinaridade propõe-nos que, a partir da análise dos resultados da investigação das diversas disciplinas, desenhemos novas teorias, conceitos e explicações para os fenómenos. Isto é, novas estruturas conceptuais que nos permitam uma compreensão mais ampla da complexidade dos fenómenos da saúde.
Também relativamente à investigação é proposta uma nova abordagem que ultrapasse as limitações epistemológicas impostas pelas diversas disciplinas e que ponha em diálogo as diversas formas de saber e os vários níveis da realidade. Nesta perspectiva não existe conflito entre metodologias e formas de saber, mas complementaridade. Acabam as velhas dicotomias quantitativo-qualitativo, subjectivo-objectivo, científico-não científico.
Existem já diversos exemplos de trabalhos feitos nesta perspectiva que, penso, devem merecer a reflexão de todos nós. A título de exemplo refiro apenas um trabalho de Kunitz (1994), intitulado “Disease and the Destruction of Indigenous Populations”. E um outro de Albrecht et al. (1998) sobre doença coronária numa comunidade australiana com características muito específicas.
De acordo com esta perspectiva e no que à investigação em enfermagem, diz respeito, interrogo-me sobre, qual será a estratégia mais adequada a adoptar, considerando o actual estádio de desenvolvimento. De facto e partindo do indubitável pressuposto da importância da investigação para a construção da disciplina, devemos desenvolvê-la inseridos em estruturas organizacionais monodisciplinares ou multidisciplinares, nas quais a perspectiva transdisciplinar possa ser ensaiada? Por mim, a segunda destas hipóteses parece-me a mais adequada. Constitui-se para mim como
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necessidade, investigar inserido em equipas com formação disciplinar diversa da minha. São duas as razões essenciais para tal opção. A primeira tem a ver tem a ver com a minha convicção de que a investigação não deve ser um fim em si mesma, mas antes um meio para alcançar um fim. Neste caso, um meio para melhor compreender e intervir sobre os problemas de saúde das pessoas. Desta forma e considerando a natureza destes problemas, já atrás referida, atingirei tanto melhor aquele fim quanto mais diversa for a constituição da equipa de investigação. Por outro lado e à semelhança do desenvolvimento de qualquer ser humano, também neste caso, precisamos da interacção com o outro para nos desenvolvermos. Não só com o outro que é igual a mim, mas principalmente com o outro que é diferente. O processo de identificação pressupõe, no contexto deste jogo de interacções, reconhecer as semelhanças, mas também as diferenças.
Face ao exposto, mas também, face ao que disse no início deste texto relativo ao actual contexto sócio-político da investigação, penso que seja oportuno reflectirmos como nos devemos organizar para desenvolvermos investigação. Naturalmente não tenho fórmulas para oferecer, porém, penso ter claro para mim o que devemos evitar. De entre estes entendo que devemos evitar:
• o fechamento sobre nós próprios. Com isto quero dizer, a constituição de equipas monodisciplinares, mas também o fechamento aquém-fronteiras, ignorando o que se passa no resto do mundo.
• a constituição de pequenos ou muito pequenos grupos de investigação. Com isto pretendo salientar a necessidade da existência de uma massa crítica mínima que garanta a qualidade do que é feito.
Daqui sobressai, naturalmente a necessidade de criação de redes e a conjugação de esforços.
Finalmente, relativamente à prática clínica e de acordo com a transdisciplinaridade, o poder ocupacional, status e reconhecimento profissional são pontos-chave. Filosoficamente,
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todo membro da equipe é considerado um parceiro de igual para igual, e suas habilidades profissionais, qualidades pessoais únicas, valores, tradições culturais, emoções pessoais, conhecimento, treino especial e experiências de vida são considerados como atributos valiosos para o funcionamento do grupo, incluindo o doente (Anderson, et al., 2006). Os diversos intervenientes são encorajados a transcender as suas orientações conceptuais, teóricas e metodológicas isoladas, e a desenvolverem uma abordagem compartilhada para construir um referencial teórico-metodológico comum. A perspectiva filosófica compartilhada, que é criada por todas as áreas, capacita os profissionais a prestar serviços integrados. Todos os membros da equipe, são envolvidos em discussões, construção de consenso, tomada de decisões e na implantação do plano ou programa.
O modelo transdisciplinar desafia a tradição do poder instituído, chamando para uma nova forma de pensar sobre quem pode ser membro da equipe e quem pode ser o melhor líder em dado contexto ou num estágio específico da prestação do serviço. Esse modelo também desafia todas as áreas a expandirem o seu pensar sobre os doentes como um todo, vivendo em múltiplas comunidades (Anderson, et al., 2006).
O modelo transdisciplinar assenta sobre um processo de raciocínio com características diferentes, tal como é visível na figura 1.
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Figura 1 – Processo de raciocínio da perspectiva transdisciplinar
Fonte: Albrecht, G.; Freeman, S.; & Higginbotham, N.
(1998) - Complexity and human health: The case for a transdisciplinary paradigm. Culture, Medicine and Psychiatry 22: 55–92, 1998. Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands
Assim, segundo Iribarry (2003), a transdisciplinaridade mais
que um perfil ideal é uma meta que a equipe deverá estabelecer para poder viver um permanente processo de avaliação de seu próprio trabalho nas diferentes perspectivas que a atravessam.
Face ao exposto e em jeito de conclusão, diria que, por força da natureza do fenómeno com que lidamos (i.e., a saúde humana), das necessidades de desenvolvimento da disciplina e da profissão de enfermagem, mas também do actual contexto sócio-politico, quer a nível nacional, quer da União Europeia, a investigação em enfermagem deve desenvolver-se na dialéctica do
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diálogo com as outras disciplinas e profissões, numa lógica de complementaridade, com o objectivo de melhor compreender e melhor responder às necessidades das pessoas. Por outro lado, esta postura pressupõe a constituição de equipas com dimensão crítica. Ou seja, com dimensão suficiente para se constituírem como “massa crítica”.
Por último, com este enquadramento teremos todas as condições para construirmos respostas inovadoras para os problemas de saúde das pessoas e concomitantemente, para desenvolvermos a disciplina e a profissão de enfermagem. Ou seja, para considerarmos a complexidade do fenómeno com que lidamos e ensaiarmos uma abordagem transdisciplinar.
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Portugal - Ordem dos Enfermeiros – Conselho de Enfermagem (2002) – Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Enquadramento Conceptual. Enunciados descritivos. Ordem dos Enfermeiros
Videira, A.A.P. (2004) - Transdisciplinaridade, interdisciplinaridade e disciplinaridade na história da ciência. Scientiæ Zudia, São Paulo, v. 2, n. 2, p. 279-93.
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Investigação em Enfermagem - Temáticas actuais a
nível académico
Marta Lima Basto
Resumo O texto justifica a análise da investigação em enfermagem
através dos doutoramentos nesta área, contextualiza os programas de doutoramento em enfermagem em Portugal e faz uma apreciação dos títulos das teses de doutoramento existentes e dos projectos de teses para responder à pergunta “O que se anda a investigar em enfermagem?”.
Verifica-se que os títulos das teses realçam a importância dada pelos enfermeiros à família como conceito central dos cuidados e que a maioria das teses tem como objecto de estudo a prática clínica de enfermagem, incluindo estudos que analisam as vivências das pessoas em situações de saúde. A mesma tendência se verifica nos títulos dos projectos de tese, mas é de notar alguns estudos sobre história dos cuidados e o aparecimento de temáticas relacionadas com a explicitação de conceitos estruturantes da disciplina, o que pode significar uma etapa do seu desenvolvimento.
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Palavras-chave Investigação; Académica; Enfermagem; Doutoramento;
Evidência. Introdução
Ao receber o convite para participar nesta colectânea com
um capítulo sobre investigação em enfermagem, pareceu-me interessante fazer uma reflexão em volta do estado da arte da investigação em enfermagem em Portugal. Fazer o ponto da situação poderia ser uma oportunidade para decisões futuras. Esse tipo de análise envolveria uma revisão sistemática da literatura, com definição muito clara dos critérios de inclusão e de exclusão e uma comparação com análises anteriores, realizadas a nível nacional e internacional. Circunstâncias várias não permitem levar a cabo essa ideia. Mas, parece possível fazer uma reflexão mais modesta com base em menor número de dados. Essa possibilidade tornou-se uma realidade graças à boa relação e ao sentimento de pertença a uma disciplina de duas colegas – Maria Arminda Mendes Costa e Margarida Vieira, respectivamente responsáveis pela coordenação dos Programas de Doutoramento do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto e do Instituto das Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, que disponibilizaram os dados necessários. Talvez este seja um primeiro ponto de reflexão. No contexto nacional, onde permanecem muitas “quintas” parece haver espaço para a colaboração saudável entre enfermeiras interessadas no desenvolvimento da disciplina e da profissão.
Temos uma história de desenvolvimento da investigação em enfermagem no nosso país, curta cronologicamente, mas muito rica. Gosto de relembrar a primeira disciplina de um curso que menciona a palavra investigação - “Métodos de Investigação em Enfermagem” no Curso de Enfermagem Complementar da Escola de Ensino e Administração de Enfermagem (Sousa, 1972) e o primeiro curso que
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exigia a todos os estudantes um estudo de investigação - o Curso de Especialização em Enfermagem de Saúde Pública. O salto qualitativo deu-se com a frequência de mestrados e doutoramentos em várias áreas do saber onde muitos enfermeiros desenvolveram investigação útil à disciplina de enfermagem.
Entretanto verificou-se um crescente interesse pela investigação através de acções de formação nos locais de trabalho e iniciativas isoladas de estudos de investigação. A formação pós-graduada em enfermagem também foi sendo cada vez mais exigente, incluindo estudos de investigação em todos os Cursos de Especialização. É bom lembrar que o curso de enfermagem passou a ser uma licenciatura, por lei em 1988 e de facto a partir de 1998. Um marco importante é o início dos programas de Doutoramentos em Enfermagem e das Unidades de Investigação em Enfermagem (Basto, 2007) já neste século XXI.
Vale a pena também lembrar a escassa investigação sobre as práticas de enfermagem na década de 90 (Basto & Magão, 1991) e a evolução em poucos anos, em especial no objecto de estudo – da pessoa da enfermeira à situação clínica dos clientes, encontrada em artigos de investigação publicados ao longo de cinco anos (Basto & Carvalho, 2003).
A atitude em relação à investigação tem mudado muito, dos anos 70 à actualidade. Desde a sua desvalorização ao desejo de divulgar a investigação realizada, em comunicações científicas, artigos e livros. Muitas editoras passaram a estar interessadas em publicar livros baseados na investigação desenvolvida por enfermeiras1, em especial a partir de 2000.
O que actualmente permanece preocupante é a aparente desadequação da investigação à prática. Isto é, a prática dos cuidados, a prática clínica, a razão de ser enfermeira, pressupõe-se
1 A utilização da palavra no feminino é propositada. É uma forma de valorizar as características femininas da profissão, onde os homens têm um papel relevante.
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ser fonte de questionamento que em parte poderá ser respondido pela investigação, pelo que esta só terá cumprido um dos seus objectivos principais quando resultar em orientações para a prática. Mesmo que a prática nunca venha a ser completamente baseada na evidência científica, os esforços deverão ir nesse sentido, entendida, essa prática como resultante do conhecimento empírico, estético, ético e pessoal. É discutível esta posição de valorizar os vários tipos de conhecimento, mas estou bem acompanhada por pensadoras de referência em enfermagem, que o defendem (Fawcett et al, 2001).
Ouvem-se queixas de que os esforços dos que produziram trabalhos de investigação ficam nas “prateleiras” quando não “nas gavetas”. Não são muito visíveis na formação e na prática clínica o questionamento e os contributos do conhecimento já desenvolvido pelas enfermeiras. Os factores que o determinam são vários e esse facto faz parte da evolução da profissão, analisada noutras circunstâncias.
Mas está na altura de voltar a perguntar O que é que se anda a investigar em enfermagem? Antecipando uma mudança na relação prática-investigação-prática, que questões estão a ser colocadas? Quais são os objectos de estudo predominantes?
No sentido de buscar alguns contributos para a discussão desta temática proponho-me fazer uma apreciação, não dos estudos mas dos títulos das teses de doutoramento em enfermagem no nosso país e dos projectos de tese aprovados. Tendo consciência da superficialidade desta apreciação, veremos o que se pode extrair dela.
O que se anda a investigar em enfermagem em Portuga l
Partindo do pressuposto que o saber é um campo muito vasto que ultrapassa o saber adquirido empiricamente através da investigação, é forçoso reconhecer que num mundo competitivo, cada vez mais exigente no que respeita ás bases científicas e tecnológicas do agir profissional, o saber que “conta” no mundo
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académico, o prestigiado socialmente, é o obtido através da investigação. Parece-me redundante a expressão “investigação científica” pois ao falar-se de investigação no mundo académico, quer-se dizer que se utilizaram normas de rigor científico, aceites na academia. Hoje já se verifica uma aceitação razoável do paradigma indutivo/construtivista, nas áreas da ciência aplicada e não só do paradigma dedutivo/experimental.
Acresce às razões acima indicadas a clarificação trazida à academia, pela aplicação do Processo de Bolonha, no sentido de fazer uma separação nítida entre o segundo e o terceiro ciclos – o grau de mestre e o grau de doutor. A nível nacional o Decreto-Lei nº 74/2006 expressa claramente as diferenças. Assim, o grau de mestre é conferido aos que demonstrem, entre outras capacidades “ a) Possuir conhecimentos e capacidade de compreensão a um nível que: i) Sustentando-se nos conhecimentos obtidos ao nível do 1º ciclo, os desenvolva e aprofunde; ii) Permitam e constituam a base de desenvolvimentos e ou aplicações originais, em muitos casos em contexto de investigação; b) Saber aplicar os seus conhecimentos e a sua capacidade de compreensão e de resolução de problemas em situações novas e não familiares, em contextos alargados e multidisciplinares, ainda que relacionados com a sua área de estudo; c) Capacidade para integrar conhecimentos, lidar com questões complexas, desenvolver soluções ou emitir juízos em situações de formação limitada ou incompleta, incluindo reflexões sobre as implicações e responsabilidades éticas e sociais que resultem dessas soluções e desses juízos ou os condicionem”(Artº 15º).
Em contraste, o grau de doutor é conferido aos que demonstrem, entre outras “a) Capacidade de compreensão sistemática num domínio científico de estudo; b) Competências, aptidões e métodos de investigação associados a um domínio científico; c) Capacidade para conceber, projectar, adaptar e realizar uma investigação significativa respeitando as exigências impostas pelos padrões de qualidade e integridade académicas; d) Ter
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realizado um conjunto significativo de trabalhos de investigação original que tenha contribuído para o alargamento das fronteiras do conhecimento, parte do qual mereça a divulgação nacional ou internacional em publicações com comité de selecção” (Artº 28º). Isto é, é a partir do 3º ciclo que se espera que os estudos sejam de investigação na área disciplinar respectiva.
A enfermagem foi reconhecida como área disciplinar no meio académico português pela primeira vez pelo ICBAS em 2001, passando a oferecer a possibilidade de realização do Doutoramento em Enfermagem e o primeiro doutoramento em Enfermagem foi atribuído em Março de 2002. Essa aceitação deve-se muito à compreensão e visão de futuro do Professor Nuno Grande que durante anos combateu uma perspectiva limitada da ciência e apoiou a inovação no campo da saúde, mantendo uma elevada exigência no rigor científico. Este Doutoramento apareceu como consequência natural do Mestrado em Ciências de Enfermagem do ICBAS, iniciado em 1991 com o estímulo do Ministério da Saúde, que ao tempo tutelava o ensino de enfermagem, onde tiveram papel relevante as Professoras Enfermeiras Mariana Dinis de Sousa e Maria Aurora Bessa. Conta-se hoje com 24 teses de doutoramento aprovadas e registadas.
Vale a pena, portanto, começar por olhar os títulos dessas teses. Parto do princípio que os títulos reflectem o objecto de estudo enquadrado numa problemática. Pode não ser assim e se a apreciação de títulos já é superficial pode ainda tornar-se mais enviesada. Correndo esse risco, segue-se uma apreciação das teses de doutoramento em enfermagem e, de seguida, dos projectos em curso.
Temáticas das teses de doutoramento em enfermagem
Antes de tentar uma classificação temática dos 24 títulos de teses parece-me de dar ênfase a certos conceitos que atravessam os títulos, numa perspectiva compreensiva. É o caso de “família”
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que aparece como objecto dos cuidados (ex: A família da criança com asma: factores que influenciam a qualidade de vida do sistema familiar; Necessidades em cuidados de enfermagem das famílias de crianças com doença cardíaca congénita - uma abordagem sistémica da família). “Família” também aparece como contexto (ex. O adulto doente e a família: uma parceria de cuidados). Mas também parece ser entendida como eco de uma situação de saúde-doença de uma pessoa (ex: O aparecimento de uma perturbação demencial e suas repercussões na família; Impacto do cancro colorectal no doente e cuidadores/família: implicações para o cuidar). É relevante esta preocupação com a família numa época em que se defende o papel de “enfermeiro de família”. Mas também é um facto que a atenção das enfermeiras centrada na família está expressa desde há muito, não só nos documentos oficiais, como por exemplo planos de estudo dos cursos de enfermagem, como inevitavelmente na prática clínica, porque o contacto enfermeira-cliente é de grande proximidade. Será que o interesse pela família como objecto de estudo se deve ao facto de não ser visível na prática dos cuidados a valorização que os enfermeiros dão à família?
É também de notar uma preocupação em desenvolver conhecimento sobre as pessoas em situações de saúde determinadas, as suas vivências, uma vez que apesar de existirem algumas intervenções de enfermagem padronizadas com base na investigação, há ainda um mundo a descobrir sobre como as pessoas vivem a sua vida quotidiana no âmbito do seu projecto de saúde, que é a área de eleição dos cuidados de enfermagem. Esse conhecimento é essencial para justificar e medir intervenções de enfermagem, baseadas na evidência. São exemplos os títulos Amamentação bem sucedida: alguns factores determinantes; Identidades das grávidas adolescentes: integração do sistema familiar e das perspectivas individuais de desenvolvimento). Estas preocupações talvez denotem a vontade de poder justificar as
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acções das enfermeiras com fundamentação científica, uma exigência para o desenvolvimento do conhecimento disciplinar.
Apesar do número relativamente reduzido de títulos, faço também uma apreciação seguindo uma perspectiva analítica, clássica, agrupando por temas os títulos das teses em conjunto com os dos projectos (ver Quadro).
A classificação é discutível, mas dá indicação de que 17 em 24 teses (70,9 %) abordam uma temática da área clínica de enfermagem e 7 (29,1 %) temáticas de educação ou gestão de cuidados, não menos importantes pelos efeitos práticos que certamente tiveram. Pode dizer-se que, em relação à evolução das temáticas de investigação quer a nível internacional quer nacional, se está no caminho esperado para o desenvolvimento da disciplina de enfermagem.
Temáticas actuais dos projectos de tese de doutoramento em enfermagem
Em 2004, inicia-se uma nova etapa na história dos doutoramentos em enfermagem no nosso país. A Universidade de Lisboa aprova a área disciplinar “Enfermagem” e a abertura de um Programa de Doutoramento em Enfermagem com algumas características inovadoras: resulta de um acordo com as quatro Escolas Superiores de Enfermagem de Lisboa, num processo de fusão na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (facto possível a partir do Regulamento de Estudos Pós-Graduados aprovado em Junho de 2003); inclui uma primeira etapa constituída por um Curso de Formação Avançada; fica directamente na dependência da Reitoria; e tem o apoio protocolado com duas Universidades estrangeiras de referência – Universidade da California, S. Francisco, EUA e Universidade de Turku, Finlândia. Tem aberto candidaturas anualmente. Tem duas linhas de investigação de eleição: intervenções de enfermagem e experiência vivida em
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situações de saúde. Em Março de 2008 estavam registados 48 projectos de tese.
No mesmo ano de 2004 inicia-se o Doutoramento em Enfermagem da Universidade Católica Portuguesa, que também pode incluir a frequência de alguns seminários. Fica enquadrado no Instituto de Ciências da Saúde e funciona no Porto e/ou Lisboa. Centra a sua atenção na área “Enfermagem Avançada” (“para o estudo dos processos de vida e respostas humanas sensíveis aos cuidados de enfermagem, que se pretende reuna 70% dos projectos a desenvolver”). As outras áreas que visa - cada uma 10% dos projectos são: Educação em Enfermagem”, “Gestão de Unidades de Saúde e Serviços de Enfermagem” e “História e Filosofia de Enfermagem”. Em Janeiro de 2008 estavam registados 44 projectos de tese.
Em todas as Universidades está prevista a aprovação e registo do projecto de tese e confirmação do orientador, no fim do primeiro ano do Programa de Doutoramento, independentemente das diferenças nas actividades previstas para esse ano. As três universidades recorrem à colaboração de enfermeiros doutorados portugueses para orientadores de tese, geralmente docentes de escolas superiores de enfermagem ou de saúde.
A apreciação que se segue dos projectos de tese aprovados baseia-se nos dados disponíveis nesta data. Assim, do ICBAS, tive acesso a 13 títulos de projectos de tese (Março de 2008), da Universidade de Lisboa 48 (Março de 2008) e da Universidade Católica Portuguesa 39 (Outubro de 2007), num total de 98.
Numa apreciação de sentidos, ressalta que o conceito de “família” parece ser maioritariamente utilizado como objecto de estudo, confirmando a tendência já verificada nos títulos das teses de doutoramento. Nota-se também a preocupação com os cuidados ao idoso, o que está de acordo com a evolução da pirâmide etária mas também com as preocupações centrais da disciplina. De realçar a preocupação com a parentalidade, como conceito actual, que ultrapassa o conceito de “família grávida” já em uso, e revela um dos
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aspectos da complexidade dos cuidados de enfermagem – o cliente é um grupo de pessoas, na maioria dos casos. É ainda de realçar os estudos que se preocupam com a história da profissão, ainda pouco desenvolvidos entre nós.
Mantém-se naturalmente como objecto de estudo os cuidados à pessoa doente, no hospital ou em casa, tradicionalmente área de interesse das enfermeiras. Não é para admirar a existência de estudos sobre os estilos de vida saudáveis, pois tem feito parte do papel da enfermeira que trabalha na comunidade o de educadora de saúde.
De notar a preocupação de vários doutorandos em anunciar o desenvolvimento de modelos explicativos ou teorias de médio alcance. Se por um lado se compreende o desejo de atingir esse objectivo, tão importante para o desenvolvimento da disciplina, por outro, também se pode perguntar se não será um pouco cedo (início da tese) para o anunciar.
Os títulos que se referem à experiência vivida em saúde revelam uma preocupação que me parece central à enfermagem - a vida quotidiana com o maior bem estar possível dentro das limitações existentes, constructo analisado por Virgínia Henderson e divulgado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (Henderson, 2007). Não admira a atenção dada em áreas como o regresso a casa, o envelhecimento ou o cuidador informal, onde o papel do enfermeiro pode ser relevante.
Ao olhar os conceitos estruturantes que, apenas com base nos títulos dos projectos de tese, aparentemente são objecto de estudo, é curioso verificar o interesse e necessidade, sentidos pelas enfermeiras, de clarificar conceitos essenciais na prática dos cuidados de enfermagem, alguns que relacionamos com o início da enfermagem como profissão como o “conforto/confortar”, outros mais actuais como “parcerias”. Isto parece confirmar que a disciplina passa claramente por uma necessidade de clarificação de conceitos, que aliás se espera que seja mantida, como em qualquer outra disciplina do conhecimento. Parece-me especialmente importante
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para alimentar a Classificação da Prática de Enfermagem (CIPE) na sua primeira versão e nalguns casos para claramente distinguir o sentido que o termo tem para a disciplina, que pode ser diferente do senso comum ou do sentido dado noutra disciplina. O desenvolvimento do saber passa por aqui.
Parece-me que há outros conceitos estruturantes implícitos nos títulos dos projectos de tese, tais como autocuidado e autonomia, que não foram destacados como conceitos estruturantes pela interpretação dada ao título, mas que são certamente pilares importantes da disciplina.
De notar que alguns destes conceitos estruturantes destacados parecem ser objectos de estudo nos três programas de Doutoramento e outros parecem estar a ser desenvolvidos essencialmente numa das universidades. Será ainda cedo para vislumbrar especificidades do conhecimento em enfermagem de cada Universidade. Para além dos estudos sobre a história de enfermagem e sobre a experiência vivida, em que parece haver predominância numa das universidades, todos os outros temas parecem estar a despertar o interesse dos doutorandos de todos os Programas. Até aqui a delimitação das áreas de interesse das próprias universidades parecem ser ainda bastante alargadas. Não é o caso de Universidades estrangeiras que, de acordo com os seus quadros e investigação desenvolvida, só aceitam estudos nessas áreas. É de prever que seja essa a tendência no nosso país.
Utilizando um olhar mais analítico, os títulos dos projectos foram agrupados, de forma semelhante ao das teses. E aí tive necessidade de acrescentar as categorias “Conceitos estruturantes da disciplina” e “História dos cuidados”. A maioria dos projectos de tese têm como objecto de estudo a intervenção clínica de enfermagem (55, correspondendo a 56, 12%), o que talvez signifique que os doutorandos estão a responder à necessidade de desenvolver conhecimento na área clínica - utilização de novo conhecimento na prática e descoberta do conhecimento da prática para o teorizar. Se se considerar que os projectos categorizados
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como experiência vivida (66) dizem também respeito à área clínica e só estão aqui separados noutra categoria por razões analíticas, a percentagem de estudos em projecto na área clínica passa ser de 67,34%). É interessante verificar que a categoria “Explicitação de conceitos estruturantes da disciplina (18 projectos) contém maior número de projectos que a soma das categorias “História dos cuidados”, “Gestão dos cuidados” e “Educação em enfermagem” (14), o que pode significar que é uma preocupação real a identificação de conceitos e provavelmente também, que havendo doutoramentos na área da história, da gestão e da educação, os doutorandos que escolhem o doutoramento em enfermagem, não privilegiam essas problemáticas.
Apreciação conjunta das temáticas dos estudos conducentes a doutoramento
Para finalizar, vale a pena fazer uma apreciação conjunta
das temáticas dos estudos conducentes a doutoramento em enfermagem (Quadro 1).
As categorias encontradas foram as seguintes: - Experiência vivida pelas pessoas no domínio da saúde –
onde foram incluídos títulos que expressam claramente que o objecto de estudo é a compreensão da experiência vivida como essencial para a intervenção de enfermagem
- Intervenção clínica de enfermagem - onde estão incluídos títulos que dão ênfase à apreciação e diagnóstico das respostas das pessoas a situações vividas, às acções das enfermeiras e/ou resultados para o bem estar da pessoa/grupo.
- Exploração de conceitos estruturantes da disciplina de enfermagem - inclui estudos aparentemente centrados no conceito em si
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- Gestão de cuidados - inclui resultados em saúde, controlo da qualidade, sistemas de informação, liderança, organização do trabalho.
- Educação em Enfermagem – inclui estudos que abordam questões do processo ensino-aprendizagem.
Quadro 1 – Categorização do sentido temático dos títulos de teses e projectos de tese
TEMÁTICAS TÍTULOS OBSERVAÇÕES Experiência vivida pelas pessoas no domínio da
saúde
Parentalidade
- Ajustamento materno e paterno: experiências vivenciadas pelos pais no pos-parto (T-UP) - A mulher e a maternidade - expectativas, experiência e satisfação (P-UP)
Pressupõe-se que o estudo é feito na perspectiva de enfermagem: ajudar os pais a viver uma transição
Doença crónica
- O aparecimento de uma perturbação demencial e suas repercussões na família (T-UP) - A experiência vivida dos adolescentes com cardiopatia congénita (PT-UL) - A esperança em acção: a promoção da esperança dos pais de crianças com doença crónica no cuidado de enfermagem (P-UL)
Do ponto de vista da enfermeira ainda há muita necessidade de conhecer como é vivida a doença crónica
Dependências
- A experiência vivida de pessoas com toxicodependência cuidadas por enfermeiros gestores de cuidados num CAT (P-UL)
Respeita ao impacto da intervenção da enfermeira na promoção da saúde mental
Regresso à vida quotidiana
- O processo de preparação do regresso a casa (P-UL) - Viver com uma ostomia: o processo de integração da nova condição de saúde (P-UL)
Trata-se de uma transição onde o papel da enfermeira é muito importante
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Envelhecimento
- Envelhecimento, saúde e relações sociais: vivências dos idosos residentes em lares de terceira idade (P-UL)
O quotidiano precisa ser melhor conhecido para se poder intervir
Cuidador informal
- O processo de transição da família a cuidador familiar da pessoa com depressão (P-UL) - Subitamente cuidadores informais! A experiência de transição para o papel de cuidador informal a partir de um evento inesperado (P-UL) - A Vulnerabilidade do cuidador informal (P-UL)
O cuidador informal passou a ser um novo objecto de cuidados e portanto de estudo
Cultura e saúde - Cultura e saúde: o imigrante ucraniano em Portugal
Relaciona-se com a necessidade de compreender as novas exigências que o fenómeno da imigração coloca à individualização dos cuidados de enfermagem
Poder na relação
profissional
- O exercício do poder na interacção enfermeiro-utente (T-UP)
A tomada de consciência do poder, inerente ao papel social da enfermeira, é essencial nas relações enfermeiro – utente.
Intervenção clínica de
enfermagem
Grávida / Parentalidade
- Amamentação bem sucedida: alguns factores determinantes (T-UP) - Conceptualização pelos enfermeiros de preparação para o parto (T-UP) - Intervenções de educação para a saúde à primípara por enfermeiros de cuidados de saúde primários (P-UL) - A intervenção de enfermagem junto da puérpera na prevenção das perturbações emocionais no primeiro mês pós-parto (P-UL) - Ultrapassar a perda involuntária da
Uma área onde a intervenção da enfermeira é tradicionalmente reconhecida, mas onde permanecem questões a investigar de forma a melhorar a qualidade dos cuidados
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gravidez – um modelo de intervenção de enfermagem (P-UC) - Rituais que facilitam a adaptação à maternidade na etnia cigana (P-UC) - Parentalidade. Recurso às novas tecnologias no processo de ensinar e aprender a ser mãe/pai (P- UC) - Exercício do papel maternal. Das competências à satisfação e qualidade de vida da mãe – implicações no desenvolvimento infantil do 1º ano de vida (P-UC)
Mulher - Cuidar mulheres vítimas de violência conjugal/parceiros íntimos – um desafio a boas práticas de enfermagem (P-UC)
Uma área nova de intervenção da enfermeira
Criança e adolescente
- A saúde pública do adolescente brasileiro – um estudo em dois tempos (T-UP) - Identidades das grávidas adolescentes: integração do sistema familiar e das perspectivas individuais de desenvolvimento (T-UP) - Adesão ao regime terapêutico em crianças infectadas pelo VIH/Sida (P-UL) - A utilização do método Canguru na redução da dor em recém-nascidos prematuros (P-UL) - Intervenções de enfermagem promotoras de resiliência na criança hospitalizada (P-UL) - Obesidade infantil – criação de um modelo de intervenção (P-UC) - O impacto dos grupos de ajuda mútua no desenvolvimento da esperança dos pais de crianças com doença crónica – construção de um modelo de intervenção colaborativa (P-UC)
Um área de estudo de onde têm partido práticas inovadoras que precisam ser fundamentadas
Estilos de vida
- Intervenção de conscientização para prevenção da Brucelose em área endémica (T-UP) - Construção de um programa de intervenção de enfermagem em saúde escolar (P-UL) - Estilos de vida familiar – peso excessivo das crianças em idade pré-escolar: implicações para os cuidados de enfermagem (P-UL) - A eficácia de programas de intervenção
Vale a pena destacar esta área de estudo, pela sua complexidade e por ir além do papel tradicional das equipas de saúde na prevenção de doenças,
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para prevenção de uso/abuso de álcool dirigidos aos adolescentes (P-UL) - Sexualidade e contracepção em estudantes do ensino superior (P-UL) - Promoção da saúde e Desenvolvimento dos adolescentes em contexto escolar (P-UL) - Desenvolvimento infantil: intervenções de enfermagem (P-UL)
requerendo um saber que está ainda pouco desenvolvido
Adulto Hospitalizado
- Cuidados especializados em enfermagem perioperatória - Contributos para a sua implementação (T-UP) - O imaginário conduzido no conforto de doentes em contexto psiquiátrico (T-UP) - Em redor do sofrimento: processos de intervenção na praxis hospitalar (P-UL) - Dando sentido ao humor: promovendo o bem-estar (P-UL) - O auto-cuidado higiene – Do conhecimento científico ao ritual (P-UL) - O auto-controle: respiração, na pessoa com deficiência ventilatória crónica e processo de cuidados de enfermagem (P-UL) - Processo de desenvolvimento de competências do enfermeiro em UCI (P-UL) - O impacto da informação ao doente em contexto hospitalar (P-UP) - Do hospital para casa: estrutura da acção de enfermagem. Uma teoria de médio alcance (P-UC) - A reconstrução da autonomia após um evento gerador de dependência no autocuidado – uma teoria explicativa (P-UC) - O doente confuso e a acção de enfermagem – um modelo a partir da investigação- acção(P-UC)
É expectável a preponderância dos estudos indicados nesta e nas duas áreas seguintes por corresponderem às práticas onde a enfermeira tem um papel importante e onde persiste muito saber escondido que só através da investigação pode ser desocultado. Cf. Conceitos centrais nos cuidados de enfermagem: conforto, sofrimento, respiração, informação ao doente, autocuidado, autonomia, bem-estar, terapêutica, actividade, entre outros
Doente em casa
- Processo de promoção do bem-estar: percepção dos enfermeiros e dos doentes com dependência progressiva (P-UL) - Domicílio, um local para cuidar a pessoa dependente (P-UL) - Papel do enfermeiro em cuidados
Área de estudo fundamental, no quadro das políticas de saúde que apontam para uma, cada vez
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domiciliários em contexto de cuidados continuados (P-UL) - O doente com AVC no domicílio: importância do ensino no planeamento da alta (P-UP) - Efeito da cura à distância em doentes com HIV – Ensaio clínico (P-UC) - Autocontrole eficaz como resultado da transição ivida pela pessoa com diabetes do tipo 2 (P-UC)
maior, valorização dos cuidados na comunidade e no domicílio e correspondente criação de unidades de saúde mais desse mesmo domicílio
Idoso
- Proteger a identidade da pessoa idosa no hospital - um desafio ao cuidado de enfermagem (T-UP) - Adesão à terapêutica nos idosos: eficácia das intervenções de enfermagem (P-UL) - Actividade motora da pessoa idosa com AVC – Contributos e desafios de enfermagem (P-UP) - Study of factors influencing Thai elderly on herbal medicines comsumption (P-UP) - Enfermagem gerontológica em contexto comunitário (P-UP) - Autocuidado e promoção da saúde do idoso: Contributo da enfermagem (P-UP) - Da incapacidade à actividade: o desafio do envelhecimento. Vista sobre a população da Região Autónoma da Madeira (P-UP) - Avaliação integral da pessoa idosa – dos instrumentos à prática de enfermagem (P-UP) - Avaliação funcional multidimencional e utilização de serviços em idosos (P-UP) - Envelhecimento com sucesso – modelo de intervenção de enfermagem (P-UC) - Terapia assistida por animais, um recurso para as intervenções de enfermagem promotoras de qualidade de vida e bem-estar da pessoa idosa (P-UC)
Pessoa em fim de vida
- Cuidar em fim de vida – processo de interacção enfermeiro-doente (P-UL) - A construção do cuidado de enfermagem à pessoa em fim de vida (P-UL)
Área de interesse crescente para as enfermeiras que têm um papel relevante nesta
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- Os enfermeiros face ao sofrimento do doente em fim de vida e da família (P-UL)
etapa da vida, reconhecido, mas ainda pouco estudado
Família
- Impacto do cancro colorectal no doente e cuidadores/família: implicações para o cuidar (T-UP) - Necessidades em cuidados de enfermagem das famílias de crianças com doença cardíaca congénita-uma abordagem sistémica da família (T-UP) - A família da criança com asma: factores que influenciam a qualidade de vida do sistema familiar (T-UP) - Cuidar da família com um idoso dependente em contexto familiar (P-UP) - Caracterização da família do doente psicótico. Repercursões no cônjuge e filhos (P-UP) - Intervenções psico-educativas para grupos de famílias de pessoas com esquizofrenia (P-UL) - Suporte ao familiar do doente em fim de vida hospitalizado – processo de interacção enfermeiro-família (P-UL) - Relação enfermeiro-idoso-família (P-UL) Famílias de doentes mentais – dinâmicas familiares e processos de aprendizagem (P-UC)
Área de crescente interesse, sendo a família com frequência o objecto dos cuidados de enfermagem
Cuidador informal
- Avaliação dos cuidados informais aos idosos: estudo do impacte do cuidado no cuidador informal (T-UP) - O cuidador familiar e as perturbações comportamentais na pessoa que sofre de demência (P-UL) - Papel do prestador de cuidados. Contributos para a sua optimização no cliente idoso com compromisso do autocuidado (P-UC) - Promover o bem estar das famílias cuidadoras – programa de intervenção estruturado (P-UC)
Face às transformações sociais, o cuidador informal passou a ser objecto dos cuidados de enfermagem
O processo de relação
enfermeiro-doente
- Os utentes e os enfermeiros: construção de uma relação (T-UP)
A complexidade dos cuidados exige aprofundamento do estudo da
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relação profissional, que tem características próprias
Exploração de conceitos
estruturantes da disciplina de enfermagem
Todos os temas que estão subordinados a esta “categoria” têm uma relação “forte” com as temáticas apresentadas acima e podem ser justificadas pelo conjunto de observações atrás apontadas.
Conforto/Confortar
- O cuidado confortador à pessoa idosa hospitalizada (P-UL) - A natureza do conforto do doente idoso crónico em contexto hospitalar – construção de uma teoria explicativa (P-UC)
Presença
- A presença como cuidado – Estudo do processo de desenvolvimento da presença enfermeiro/utente em contexto psiquiátrico (P-UL)
Ser respeitado - A experiência de sentir-se respeitada (P-UL)
Transições
- As transições no exercício da parentalidade face ao evento de hospitalização do filho: uma teoria explicativa (P-UC)
Dimensão emocional da
prática de cuidados
- A dimensão emocional da prática da Enfermagem: um estudo sobre o processo de emotividade no cuidado ao outro (P-UC) - Competências emocionais dos enfermeiros na prática clínica (P-UC) - Vivência afectiva em enfermagem (P-UC)
Dimensão espiritual dos
cuidados
- A vivência da dimensão espiritual no cuidado da pessoa em situação de doença crónica (P-UL) - A criança em fim de vida: a dimensão espiritual do cuidado (P-UC) - Sofrimento e espiritualidade na pessoa
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com esclerose múltipla (P-UC) - As respostas de enfermagem aos problemas da dimensão espiritual do ser humano (P-UC) - Espiritualidade, religião na saúde do idoso (P-UC)
Raciocínio clínico de
enfermagem
- O processo de raciocínio clínico dos enfermeiros (P-UL)
Gestão do regime
terapêutico
- A gestão do regime terapêutico na pessoa com doença crónica (P-UC) - Factores que influenciam a gestão do regime terapêutico em pessoas com insuficiência renal crónica em hemodiálise (P-UC)
Natureza da parceria de cuidados
- O adulto doente e a família: uma parceria de cuidados (T-UP) - Idosos e dinâmicas de parceria: contributos para uma velhice bem sucedida (T-UP) - A natureza da parceria enfermeiro doente idoso (P-UC) - A natureza da parceria nos cuidados em pediatria: uma intervenção de enfermagem para uma parceria efectiva (P-UC)
História dos cuidados
- A integração de modalidades terapêuticas não-convencionais no processo de cuidados (P-UL) - (Re)visitar meio século de história acerca da produção do conhecimento em Enfermagem (P-UC) - A missão e a acção dos enfermeiros militares portugueses (P-UC) - O estado da arte de enfermagem – uma teoria explicativa da evolução da enfermagem em Portugal para o Século XXI (P-UC)
Trata-se de uma área que muito pode contribuir para a compreensão das tomadas de decisão em situação clínica pelas representações que foram sendo construídas sobre as enfermeiras e os cuidados de enfermagem ao longo da história
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Gestão de cuidados
- Sistemas de informação em Enfermagem: uma teoria explicativa da mudança (T-UP) - A “arte essencialista” na procura da felicidade: contribuição para uma estratégia multisectorial para a saúde (T-UP) - Padrões de habilidade cognitiva e processo de decisão clínica de enfermagem (T-UP) - Informação e qualidade do exercício profissional dos enfermeiros- estudo empírico sobre um resumo mínimo de dados (T-UP) - Sistema de partilha de informação de enfermagem entre contextos de cuidados de saúde – um modelo explicativo (T-UP) - O empoderamento dos enfermeiros no local de trabalho (P-UL) - Gestão de cuidados de enfermagem – Das práticas dos enfermeiros-chefes à qualidade dos cuidados (P-UL) - A procura na saúde – aplicação da metodologia de “ tracers” num estudo sobre a utilização de serviços/consumo de cuidados num concelho da área metropolitana de Lisboa (P-UP) - Qualidade de vida relacionad com o trabalho: stress e violência psicológica nos enfermeiros (P-UC) - Resultados em saúde: nível de sensibilidade aos cuidados de enfermagem (P-UC) - Do “Ad Hoc a um modelo de supervisão clínica em enfermagem em uso (P-UC) - Gestão da qualidade dos cuidados de enfermagem – modelo para uma melhoria contínua baseado em resultados (P-UC)
Temática essencial ao desenvolvimento do exercício da profissão de enfermagem. A gestão é um dos “maiores condicionantes” desse exercício influenciando de modo determinante o contexto da prática dos cuidados.
Educação em Enfermagem
- Vivências, satisfação e rendimento académicos em estudantes de enfermagem (T-UP) - Construção e validação de um inventário de competências: contribuição para a definição de um perfil de competências do enfermeiro com o grau
A investigação da educação em enfermagem é fundamental ao desenvolvimento de abordagens inovadoras na
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de licenciado (T-UP) - Intenções dominantes na enfermagem pensadas pelos alunos finalistas do CLE em Portugal (P-UC) - Vivências dos estudantes de enfermagem ao lidar com a morte – um contributo para a formação pré-graduada (P-UC) - Do ensinar a aprender a cuidar – construção de um modelo explicativo (P-UC)
preparação de enfermeiras capazes de responder às necessidades que o aparecimento da novos problemas de saúde colocam, no âmbito dos cuidados de enfermagem
Legenda :T – Tese de doutoramento P – Projecto de tese UP – ICBAS; Universidade do Porto UL – Universidade de Lisboa UC – Universidade Católica Portuguesa
Síntese
Este texto teve como objectivo responder, mesmo que de
forma superficial, à pergunta “O que se anda a investigar em Portugal?” servindo-me para o efeito dos títulos de teses e de projectos de tese em Enfermagem, disponíveis. A justificação foi dada – é ao nível do doutoramento que se espera capacidade de compreensão sistemática do domínio científico e a competência para investigar nesse domínio. Dos títulos das 24 teses e dos 98 projectos de tese retira-se a preocupação em estudar temáticas centrais à enfermagem, como a dos cuidados à família e ao bem estar na vida quotidiana, independentemente da situação de saúde-doença, tais como o regresso a casa depois da hospitalização ou as questões da parentalidade. É importante notar que a maioria dos títulos refere-se à prática clínica uma vez que é da prática e para a prática que interessa desenvolver conhecimento novo, que permita melhorar a qualidade dos cuidados. Aliás era expectável uma vez que existem doutoramentos nas áreas da gestão e da educação. A
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existência de estudos sobre a vivência das situações de saúde é importante uma vez que só conhecendo muito bem essas vivências se pode desenvolver saber sobre a intervenção de enfermagem. A existência de projectos de doutoramento cujos títulos indicam que a temática central é a explicitação de conceitos estruturantes da disciplina é de relevar uma vez que se justifica essa clarificação para o progresso do conhecimento. Referências bibliográficas - Henderson, V. – Princípios básicos dos cuidados de enfermagem do CIE. Loures, Lusodidacta, 2007.
- Basto, M. L.; Magão, M.T. - Práticas de enfermagem: algumas reflexões sobre o estado da arte da investigação. Investigação em Enfermagem, Nº 4 Agosto 2001, p.3-11.
- Basto, M. L.; Carvalho, Z. – A produção do conhecimento em enfermagem: o que escrevem os enfermeiros portugueses? Pensar Enfermagem, 7 (2) 2º Semestre 2003, p. 2-14.
- Basto, M.L. – Editorial. Pensar Enfermagem, 11 (1), 1º Semestre, 2007
- Fawcett et al - On nursing theories and evidence. Journal of Nursing Scholarship 33 2) 2001, 115-119.
- Sousa, M. D. – Comunicação apresentada por Mariana Diniz de Sousa – Directora da Escola, in V Aniversário da escola de Ensino e Administração de Enfermagem – Sessão Comemorativa 28/11/72, Lisboa, 1972
Agradeço à Srª Professora Enfermeira Lisete Fradiqu e Ribeiro a revisão deste texto.
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APRENDER A CUIDAR:
Consonâncias e dissonâncias de um binómio desafiant e.
Arminda Costa
“Quando nos colocamos na perspectiva do cuidar, o desafio que é lançado aos formadores não é o de
esculpir cérebros bem moldados, mas o de contribuir para a plasticidade destes cérebros, para a sua
permeabilidade, a fim de lhes permitir uma abertura constante às “coisas da vida”, à singularidade dos
outros.
(Hesbeen, 2000, p. 67)
Nota Introdutória
Num mundo em crise de consensos e valores, reflectir sobre aspectos e perspectivas, que no ensino de Enfermagem se apresentam como problemáticos, designadamente sobre aprender a cuidar, é a preocupação que preside à elaboração deste trabalho. O ensino de enfermagem atravessou e continua a atravessar um conjunto de situações e problemas sobre os quais importa reflectir.
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A esta problemática está subjacente o facto de, embora existindo a clarificação global do modelo de formação académica dos enfermeiros face ao processo de Bolonha (pelo menos na cabeça de alguns!!!), tal como acontece com outras profissões que integram as equipes de saúde, subsistem áreas nebulosas no delineamento do processo de formação e de interligação profissão/formação, o que tem dificultado e atrasado a sistematização dos conceitos em que assenta a prática profissional, bem como o protelamento de uma afirmação social que, tem estado mais circunscrita ao interior de profissão, com dificuldade em ultrassar os muros da mesma.
Quando me convidaram para a redacção deste artigo, logo percebi que este era o debate de eleição, pela sua pertinência, pela sua actualidade e pela transversalidade que o mesmo tem nas problemáticas do desenvolvimento da educação em enfermagem.
Edgar Morin refere que “os homens fazem a história que os faz, e a história faz os homens que a fazem”. Não iremos conseguir fazer justiça nem aos homens nem à história. Iremos dar o nosso humilde contributo para um debate que nos tem apaixonado ao longo dos últimos tempos.
Conceitos chave
Enfermagem, Formação, Globalização, Cuidar
Cuidar: as mudanças a que temos assistido... que si gnificados?
A Enfermagem, tal como as outras profissões, tem sofrido nos últimos anos, talvez nos últimos 50 anos de um modo mais acentuado, profundas mudanças na sua estrutura e no seu significado social. O desenvolvimento das ciências biomédicas, as
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profundas alterações demográficas, económicas e culturais, a diversificação do perfil de respostas suscitado por novas problemáticas de saúde, a procura de territórios específicos das profissões, a emergência de novas profissões, o debate social sobre as fronteiras das profissões, a evolução do conhecimento de e sobre a enfermagem e os enfermeiros...têm determinado novas concepções de enfermagem, grande parte delas girando em torno de um conceito essencial: O CUIDAR! Conceito este que, pela sua polissemia, não é específico nem exclusivo da profissão de Enfermagem.
O cuidar é tão antigo como a humanidade, tem a sua génese, para os cristãos, na metáfora da criação do homem: Deus criou-os homem e mulher para que se cuidem...sejam eles quem forem: pais, mães, filhos, grandes, pequenos, novos velhos, sábios ou ignorantes... É neste trilho criativo que, naturalmente, o ser humano iniciou a sua função de suporte e protecção das espécies vivas e mais especificamente, da espécie humana. Foi neste trilho, nem sempre rectilíneo, que cuidar já foi instinto, já foi vocação e hoje é assumido como profissão.
A enfermagem insere-se no leque das profissões do cuidar. De há umas décadas a esta parte, tal como referem numerosos autores, o cuidar invadiu insidiosamente a profissão de enfermagem: primeiro pela mão das mulheres - mães, depois pela mão das mulheres de virtude, mais tarde por profissionais, mão de obra qualificada e dignificada pelo estatuto profissional que progressivamente foi adquirindo, no qual o desenvolvimento do percurso académico tem um papel importante.
Neste processo de desenvolvimento, passaram a incluir o património do vocabulário profissional, palavras como: holístico, global, globalizante, cuidado personalizado, humanizado, reflexão,..; Acredita-se que os novos termos, mais actualizados, responderão à tentativa de diferenciar os cuidados de enfermagem de outros prestados por outros profissionais e serão, por isso, potenciadores do domínio independente e autónomo da enfermagem, e
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clarificadores dos domínios interdependente e dependente. Acredita-se também que os novos termos, porque fruto de estudos e de desenvolvimentos académicos, transportam a capacidade de desvendar soluções mais pertinentes, duradoiras e coerentes para o desenvolvimento da disciplina e da profissão.
O cuidar em enfermagem é uma construção central tanto ao estudo e desenvolvimento da enfermagem como ciência humana como ao aprofundamento das ciências da educação enquanto explicação dos factos educativos relacionados com a pedagogia em enfermagem. Vejamos esta constatação nos definitórios profissionais:
- Enfermeiro: é um profissional habilitado com o curso de enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribuído um título profissional que lhe reconhece competência científica, técnica e humana para a prestação de cuidados de enfermagem gerais ao indivíduo, família, grupos e comunidade, aos níveis da prevenção primária, secundária e terciária;
- Cuidados: são as intervenções autónomas ou interdependentes a realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais. Os cuidados têm como característica: terem por fundamento a interacção entre o enfermeiro e o utente, família, grupos e comunidade; estabelecerem relação de ajuda com o utente; utilizarem metodologia científica; incluírem, de acordo com os graus de dependência do utente, formas de actuação… (Ordem dos Enfermeiros, 1998).
A investigação que temos realizado (centrada sobretudo no cuidado de enfermagem às pessoas idosas) e a de outros investigadores, designadamente Abreu (2001) Amendoeira (2006) e Fernandes (2006) entre outros, permitem-nos considerar que:
- o cuidado é um processo interactivo através do qual o enfermeiro e o utilizador dos cuidados ou seu próximo
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(familiar, cuidador…), se ajudam mutuamente (segundo as suas capacidades) no desenvolvimento, na actualização e na transformação mútuas, tendo como fim último: a acção de cuidar em si, a mudança de situação de saúde, a aquisição de competências, o conforto e bem estar da pessoa e ainda o morrer serenamente;
- o cuidado de enfermagem, só o é verdadeiramente e só se alcança pela abertura íntima de um ao outro (o eu e o alter; o cuidado e o cuidador) pela determinação consciente de partilhar técnicas, ideias, conhecimentos e, incondicionalmente, emoções, construções, sentimentos e vivências;
- o cuidado é o movimento quase eterno de devolver ao ser humano a sua dignidade.
A acção de cuidar, como ciência humana, tem sentido em e por si mesma, não se caracterizando pela sua instrumentalidade. Partilhamos, em parte, a opinião de Paterson e Zderad sobre os elementos do cuidado:
- encontro (o ser e a actualização);
- entre pessoas (enfermeiro e utilizador dos cuidados);
- numa transacção intersubjectiva (estar com e fazer com ou por);
- que acontece num tempo e num espaço (cuja percepção é determinada pelo enfermeiro e pelo utilizador);
- com uma finalidade determinada (bem-estar e actualização).
À perspectiva apresentada pelas autoras, fruto da investigação que temos vindo a realizar com pessoas idosas, acrescentamos:
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- mediada por processos de negociação (os sujeitos podem negociar modos e meios de acção, de partilha e de interacção, cujas fronteiras eles mesmos estabelecem).
Como refere Amendoeira (2006:283) “os saberes utilizados pelos enfermeiros não só lhes permitem clarificar melhor as áreas de autonomização, como permitem desenvolver processos identitários mais consentâneos com a dinâmica que caracteriza hoje as profissões”
Esta ideia trás no seu encalço uma forma menos tradicional de entender o cuidado. Todos já sentimos e vivemos a saúde, a doença e o mal estar como situações de desequilíbrio. Mas será apenas biopsicofisiológico? Desequilíbrio orgânico caminha de mão dada com a evolução pessoal e social da pessoa. Uma simples dor de cabeça impede não só o exercício livre e pleno do trabalho (ou pelo menos determina o menor rendimento no mesmo), como origina diminuição do prazer de exercer o trabalho, questiona as capacidades do executante..., faz-nos sentir efémeros, passíveis de perdas mais ou menos profundas.
O cuidado centrado no utilizador permite também clarificar o conceito de compreensão: atitude activa de empatia: mais do que aderir “interiormente” ao problema do utilizador (estaríamos perante o utilizador como objecto de cuidados...), compreender significa partilhar o fardo que o outro carrega (o utilizador como sujeito de cuidados). A compreensão inerente ao cuidado de enfermagem está relacionada com a intencionalidade dos actores. Como se infere das palavras de Erickson “o critério básico de validade são os significados imediatos e locais das acções, que se definem a partir do ponto de vista dos actores” (Erickson: 196); esta asserção permite-nos considerar que as acções humanas têm sentido (compreensão) nos motivos dos actores. O cuidado de enfermagem, como acção humana, profissional, entra em sintonia, pela compreensão, com os desejos, as emoções e sentimentos da
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pessoa cuidada. O seu universo é o da descoberta do outro, o da restituição do sentido da vida, do bem estar, da saúde.
A questão que colocamos, e sobre a qual importa reflectir, é a seguinte: como preservar a mais valia da centralidade do cuidado de enfermagem na pessoa do utilizador (as designações de doente, utente, cliente, assistido…têm variado ao longo dos tempos e sobre as mesmas não existe consenso), considerando os múltiplos avanços e recuos que têm sido protagonizados quer pelos enfermeiros, quer pelas forças sociais que influenciam a decisão política? E como perspectivar a sua centralidade no desenvolvimento da formação?
As primeiras sistematizações sobre o conceito de cuidado de enfermagem são de Madeleine Leininger e consideraram o cuidado como o domínio central do corpo de conhecimentos e das práticas de enfermagem. Não podemos deixar de fazer participar nesta discussão as três asserções que Leininger utilizou para cuidado:
- Cuidados genéricos: Consistem nos actos de assistência, suporte ou facilitação prestados a grupos com necessidades evidentes e orientados para a melhoria e desenvolvimento da condição humana;
- Cuidados profissionais: São as acções, comportamentos, técnicas, processos e padrões aprendidas cognitiva e culturalmente, que permitem (ou ajudam) ao indivíduo, família ou comunidade a manter ou desenvolver condições saudáveis de vida;
- Cuidados profissionais de enfermagem: São todos os modos humanísticos e científicos, aprendidos cognitivamente, de ajudar ou capacitar os indivíduos, famílias ou comunidades para receber serviços personalizados mediante modalidades, culturalmente determinadas, técnicas e processos de cuidados orientados para a manutenção e
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desenvolvimento de condições favoráveis de vida e de morte (Leininger:1978).
Aquilo que parece uma verdade simples, ou simplesmente fácil de apreender, tornou-se o cerne de um debate apaixonante: o que é que os cuidados profissionais de enfermagem têm a mais do que os cuidados genéricos que são universalmente prestados pelos seres humanos?
Os cuidados genéricos baseiam-se sobretudo na intuição e diferem dos cuidados profissionais pela sua não estruturação e função específica, embora sejam o seu suporte. Não basta ser bom, compreensivo, paciente e compassivo para prestar cuidados profissionais de enfermagem. O que diferencia os cuidados de enfermagem dos outros tipos de cuidados antes de mais é:
- a sua finalidade: destinam-se a manter e a desenvolver nas pessoas saúde, conforto e bem-estar (mesmo no acto de morrer). Tendencialmente o seu objectivo é conduzir o ser humano para a homeostase;
- a sua intencionalidade: integram-se em planos e surgem mediante sequências planeadas que são determinadas pelos objectivos, o que permite referenciar os cuidados de enfermagem a conjuntos de saberes organizados em torno de várias ciências (humanas e exactas) e o que por sua vez, caracteriza o seu desenvolvimento e transmissibilidade;
- o seu grau de complexidade: a compreensibilidade do todo permite a recomposição das partes, mantendo a sua estrutura unificadora, o que reconduz os saberes científicos operacionalizados em competências a um conhecimento útil e de compreensão evidente ao quotidiano dos cidadãos;
- a sua especificidade: o agir profissional em enfermagem inclui o suporte e a ajuda aos seres humanos, característica indelével do agir técnico e relacional em enfermagem;
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- a sua tecnicidade: os gestos mais simples convivem com os actos mais complexos, assegurando, numa simbiose permanente, o vaivém técnica-relação e vice-versa.
- a sua utilidade: os cuidados de enfermagem são socialmente compreensíveis e valorizados;
- a sua característica unitária: o cuidado de enfermagem é transversal aos saberes e às práticas dos enfermeiros.
A prática de cuidar é uma actividade co-operante, baseando-se na interacção entre quem cuida e quem é cuidado, e o seu êxito supõe a compreensibilidade do processo terapêutico e a sua sustentabilidade no acto de cuidar; coloca-nos, ainda perante o saber agir profissional, numa atitude não confinável ao saber fazer, porque interdependente com actos, atitudes e emoções significativas dos e para os sujeitos e seus contextos; porque dificilmente confinável à razão técnica, surge como acção social intencional e em contexto, implicando a interacção entre seres humanos e tendo como veículo unificador a compreensão do cuidado.
Aderimos facilmente à análise apresentada por Abdel-Al (1975; 1992) para a clarificação de conceitos em cuidado de enfermagem:
- Os cuidados de enfermagem são um serviço profissional porque se dirigem à pessoa, nas situações particulares de vida: saúde, bem-estar, doença, problema, situação concreta.
- O serviço que a enfermagem oferece e a natureza dos cuidados são caracterizados por: complexidade, multidimensionalidade, dinâmica, continuidade, variedade, especificidade, particularidade, humanidade…o que implica conhecimento e difusão próprias.
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- As intervenções dos enfermeiros têm intencionalidade própria, de acordo com as suas funções.
A noção de cuidado de enfermagem como prática e não como técnica (ofuscada por vezes pelo modelo de racionalidade biomédica) poderá ajudar a enfermagem a recuperar na actualidade o alvo identitário dos cuidados; todos os cuidados de enfermagem, mesmo as acções dependentes de prescrição médica, mais do que “ossos do ofício”, são a parte invisível, desconhecida e não reconhecida que urge desvendar.
Aprender a cuidar: a restituição de sentido
Toda a pessoa adulta, é confrontada com um tempo global,
em torno do qual vive e se movimenta e no qual o aprender assume uma importância elevada: o tempo da Escola, o tempo do emprego, os tempos livres, os tempos de grupo social, o tempo da família...e outros.... Privilegiar o espaço para o diálogo, para a partilha das histórias pessoais, poderá constituir o fundamento de uma pedagogia transformadora; nesta perspectiva, e segundo as teses de Lindeman (1926), retomadas mais tarde por Donald Schon (1986), os factos e tempos da vida, constituem-se no elemento chave da educação de adultos através da experiência. Se a experiência constitui a vida, no dizer de Knowles (1989) " então a vida é fonte de aprendizagem".
Habituamo-nos a entender e olhar a formação, a educação e a aprendizagem, como episódios isolados autónomos, autonomizadores e autonomizantes: afirmo-me pelo que sei, sabendo mais eu sou autónomo, sabendo mais eu valho mais, tendo melhores notas, tenho melhor emprego.
Knowles avança com alguns fundamentos para a aprendizagem dos adultos: "os adultos motivam-se para a formação, quando percebem que ela vem de encontro às suas necessidades; o
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seu modo de aprendizagem baseia-se sobre a realidade; a experiência constitui-se no maior factor de aprendizagem; os adultos aspiram profundamente a tomar decisões por si mesmos..." (1989, p:45).
Motivação pela utilidade
Colocamos a primeira questão, a partir deste primeiro pressuposto: Como despertamos o sentido do útil nos estudantes, nas aprendizagens relacionadas com o cuidar? Que necessidades os ajudamos a descobrir, para que a motivação se coloque como o pilar seguro da aprendizagem? Como familiarizamos os nossos estudantes com o terreno dos cuidados de saúde para que gostem e se desperte neles a paixão pelo cuidado às pessoas?
O modo de aprendizagem
Baseando-se a formação dos adultos sobre a realidade, toda a formação deverá ser concebida sobre situações reais e não à volta de assuntos: é nesta base que um Curriculum de Enfermagem pode, por exemplo, assentar na resolução de problemas... e são por demais conhecidas as inúmeras experiências que foram realizadas e, hoje, os numerosos exemplos de curriculum baseados na resolução de problemas, com a inúmeras vantagens que lhe são conhecidas: desenvolvimento e processos tutoriais de ensino, personalização do processo de aprender, construção do processo de aprender de acordo com as necessidades, inter e transdisciplinaridade das abordagens…etc.
É nesta base, também, que a tradicional aula à volta de um assunto, (dirigida e centrada em pequenos grupos de estudantes –
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longe deverão estar os tempos das aulas em anfiteatro…) poderá tender para a análise de situações problema em que o utente a cuidar surge com dificuldades específicas e reais, que por sua vez, poderão conduzir ao estudo integrado de conceitos de anatomofisiologia, de patologia, de cuidados de Enfermagem, etc.
Neste aspecto, tornam-se relevantes os critérios para a selecção das situações de aprendizagem, dado que a sua pertinência assegurará a interligação do trinómio: Actividade- Processo- Produto.
A experiência
É sabido que a aprendizagem resulta da participação activa e actuante em acontecimentos, factos, situações… daí que os modelos experienciais se baseiem no conceito fenomenológico de aprendizagem: meio e significado caminham juntos, proporcionando a interacção dos estudantes com o meio do qual derivam os significados pessoais das suas competências cognitivas. No Ensino de Enfermagem, a aprendizagem da prática clínica tem estado relacionada com este princípio.
Os estudantes diferem na sua percepção dos acontecimentos, no meio e nos significados atribuídos aos fenómenos, daí que os resultados esperados resultantes da experiência, sejam variáveis. A análise integradora terá que ser feita; é o momento privilegiado do professor: à mesma mesa as diferentes percepções da realidade constituir-se-ão no processo apropriativo do saber; um saber diferente, vivido, discutido, assumido.
A lógica de “formar-se” transporta o vivido da história de cada um, cujo sentido também é interpretado pelos utilizadores dos cuidados.
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Os métodos experienciais reconhecem a importância da percepção, do insight e da estrutura cognitiva do estudante ou da pessoa que aprende. Envolvem todo o estudante; decorrente deste envolvimento, a aprendizagem assume uma dimensão afectiva importante, mais duradoira talvez.
A autodecisão dos adultos
Não podemos concluir esta primeira parte, sem uma breve referência ao facto de os adultos aspirarem profundamente a tomarem decisões por si mesmos. Tal facto explica e suporta de que o papel do professor de Enfermagem se alicerce num processo dual: a partilha responsabilizante do processo de ensino/ aprendizagem, alicerça os fundamentos de um percurso que se pretende autónomo, mas a dois (aluno e professor), daí que se espere que o professor de Enfermagem não se limite a transmitir conhecimentos para em seguida os avaliar; antes, a participação dos alunos no processo é percebida e assumida com toda a objectividade. A reflexão inerente aos princípios de Bolonha ajuda a aprofundar este debate.
Pensar a formação em enfermagem, numa perspectiva de desenvolvimento pessoal, social e profissional, em início de vida adulta, implicará uma formação que se constitua em experiência formadora, tal como C. Josso a concebe (2002, p:35 e seguintes), na qual haja articulação conscientemente elaborada entre actividade, sensibilidade, afectividade e ideação, articulação essa que se objective numa representação e numa competência. A mesma autora considera que a “formação ou é experiencial ou não é formação”. A mesma autora considera que há experiências mais ou menos significativas, conforme sejam experiências existenciais: as que se referem à coerência de vida, ou experiências pela
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aprendizagem: quando não colocam em questão as valorizações que orientam os compromissos de vida.
A mesma autora considera dois tipos de experiências, que aqui assinalo, pela elevada relevância das mesmas na formação dos estudantes de enfermagem: experiências fundadoras e experiências significativas, sendo as primeiras “de uma força maior que se tornou orientadora ou reorientadora do projecto de procura do modo de viver” e as segundas “alimentam, confortam e prolongam de modo significativo a corrente de fundo das primeiras”. Para que a experiência seja formadora terá de promover “uma transformação que articula, hierarquicamente, saber fazer e conhecimentos, funcionalidade e significado, técnicas e valores, num espaço – tempo que permite a presença a si e à situação, pela mobilização de uma pluralidade de registos” (Josso, p: 28). Promover um processo de transformação pessoal implica desenvolver questionamentos sucessivos em atitude reflexiva permanente; esta é envolvente dos actores de aprendizagem: estudantes e docentes partilham as ferramentas desta aprendizagem experiencial.
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A profissão de professor de enfermagem, ao passar do séc. XX para o séc. XXI tem de examinar a sua identidade, as suas fronteiras, a sua maturidade, os seus paradigmas, a sua educação e os seus modelos práticos; a escola, por seu lado, deve utilizar estratégias que conduzam a aprendizagens inovadoras. O cuidar humano, não se confina à tecnicidade pedagógica, antes, exige um compromisso pessoal, social, moral, científico e espiritual do professor de enfermagem e um compromisso consigo, com os estudantes e com a sociedade (Watson e Bevis, 2005).
Aprendizagem tutorial: uma forma de contratualizaçã o da
aprendizagem do cuidar?
O processo de Bolonha e as suas vicissitudes tem sido o mote para numerosos desenvolvimentos e inovações no palco do ensino de enfermagem. As grelhas, designadamente as que vieram “normalizar” os processos de adequação dos cursos, tiveram as suas vantagens e perversidades… mas introduziram no léxico pedagógico sentidos inovadores. As “horas tutoriais” incluem-se nesta modalidade e podem representar um desenvolvimento significativo sobretudo se o seu enquadramento tiver em conta o desenvolvimento anterior do corpo de conhecimentos; se estudantes e professores assumirem o espaço de liberdade que este modelo proporciona. Sobretudo e, ressalvamos com especial veemência este aspecto, se a aprendizagem tutorial resistir à velha tentação de “tudo ensinar” e surgir como uma oportunidade de criação de percursos flexíveis de aprendizagem, suportado em textos avançados e com aspectos informados por conhecimento da e na fronteira da área da enfermagem, através da procura e sustentação de argumentos.
Trata-se da aplicação de métodos de perspectiva humanista, cujo centro é o aluno e que se baseia no princípio de que os seres
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humanos têm uma motivação intrínseca para a aprendizagem e que se centra nos conceitos de aprendizagem auto dirigida e centrada no aluno. A aprendizagem tutorial, porque centrada no aluno especifica de forma clara, aquilo que o estudante vai e quer aprender, o modo de organização e desenvolvimento desta aprendizagem, em que tempo bem como os modos de avaliação.
Relaciona-se com um dos pressupostos enunciados por Knowles e já aqui referido: os adultos estão dispostos a aprender devido à necessidade de se prepararem para o desempenho de papéis. As rápidas mudanças que se verificam ao nível dos conhecimentos, ocasionam inadequação dos programas standart; acreditamos que o estudante que é capaz de iniciar e dirigir o seu próprio estudo e aprendizagem, terá maior capacidade para enfrentar a mudança e terá mais competência para desenvolver um trabalho mais efectivo e autónomo do que aquele que não adquiriu com estas capacidades.
E o que dizer dos professores? É verdade que grande parte das aprendizagens ocorre em sala de aula ou em laboratório. É verdade ainda que os professores de enfermagem são, de um modo geral, os seus condutores e mentores. Cremos, como numerosos autores, que a relação com os utilizadores e com os pares é que é verdadeiramente relevante e significativa para a aprendizagem dos estudantes. Urge (re)inventar modos de estar em pedagogia de modo a desenvolver os níveis de transferibilidade do conhecimento e de adequabilidade da investigação realizada.
Racionalidade técnica versus racionalidade prática.
A obra de Schön: The Reflexive Practicionner, veio dar novo realce aos conceitos de racionalidade técnica e racionalidade prática
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e poderemos olhar o professor de enfermagem sob duas facetas antagónicas:
- Dum lado, o professor que dá sempre as aulas segundo o programa, que utiliza boa técnica para as mesmas, que mantém os estudantes ocupados, que repete no ano seguinte a matéria do ano anterior (afinal…o conhecimento não muda, tão depressa…), que não se adapta a situações singulares…porque não as procura…
- Do outro, o professor que procura situações novas, sensível aos interesse dos alunos, reflexivo e crítico perante as situações e com elevada capacidade de autonomia na construção do seu conhecimento profissional, capaz de leitura dos contextos profissionais de enfermagem nos quais bebe a sua dupla inspiração: de professor e de enfermeiro.
Schön atribui, em parte, a deterioração da imagem social das profissões a uma certa forma de profissionalismo baseado na ciência. As realidades complexas, instáveis do quotidiano são pouco susceptíveis de aplicação de regras e de princípios científicos. A prática requer outro tipo de racionalidade; aproxima-se pouco da ideia de reformular as técnicas a partir dos princípios científicos emanados pelas teorias e privilegia o encontro de novas soluções pela reformulação do problema.
A reflexão (palavra que invadiu o léxico académico, nem sempre da melhor forma…), inerente à construção dos problemas (Schön refere que os problemas não chegam definidos às mãos dos práticos) implica: dar nomes às coisas, identificá-las, estruturá-las, relacioná-las, transformar o seu ângulo de visão, considerar irrelevante o que parecia fundamental e vice-versa. Este processo constitui-se “em intuições subjectivas”, que não são mais do que a reorganização de conceitos interpretativos que, mediante nova configuração, permitem delinear o caminho da acção.
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O prático, na procura de soluções, perspectiva, discute, delineia alternativas, prevê implicações, tem em conta o resultado final. Em síntese: vê o fim do filme, ainda na construção do argumento.
O trabalho com e sobre os problemas, a par do recurso à reflexão dialogante sobre o que se observa e se vive, conduz à construção activa do conhecimento na acção: “Nesta conversação reflexiva, os esforços para resolver o problema (re)enquadrado trazem novas descobertas, que exigem uma nova reflexão na acção” (Schön, 1983, p:132). A situação singular e incerta é compreendida na tentativa de a mudar; e é mudada na tentativa de a compreender.
O que releva desta situação e que se afigura importante na formação de Enfermeiros para o cuidar, é uma transformação no ângulo de visão da questão formativa, o que não é pacífico, nomeadamente para o ensino formal dos Enfermeiros: a prática como fonte de conhecimento e de reflexão dos profissionais, mediante a investigação no contexto da prestação de cuidados, destinada à compreensão do que se faz, e a quem se faz, permitindo ultrapassar as lacunas de um conhecimento profissional baseado na tradição e na autoridade (Formarier, 1988).
Na perspectiva de Missenard o acto de Enfermagem inclui as vivências significativas e não significativas de cada um pois não é um gesto banal e repetitivo que se executa, antes é a sequência de um imperativo (de origem diversa...), e o resultado de uma experiência global onde se incluem as motivações e os fantasmas, as proibições, os ideais profissionais e as suas representações (citado por Meleis, 1991).
As problemáticas do "saber Enfermagem" constituem eixos fundamentais de pesquisa, não apenas nas dimensões da formação inicial, mas também no significado e interpretação que os Enfermeiros fazem dessa mesma formação e de tudo o que possa ter sido formativo nas suas práticas.
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Tudo aquilo que, como adulto, o Enfermeiro sabe e faz na sua actividade, além de decorrer da percepção individual do que é a Enfermagem (Orem, 1980; Meleis, 1991), decorre também dos percursos e aprendizagens anteriores (Lesne, 1984) e inclui as vivências significativas e não significativas de cada um, ao longo do seu próprio percurso.
Aprende-se a resolver problemas sobretudo relacionados com o campo de acção, o que confere ao saber experiencial um carácter local, mas interdependente de outras aprendizagens que se desenvolvem nas situações de trabalho e que se relacionam também com a divisão do trabalho.
Síntese final
Esta reflexão levou-nos a colocar em primeiro plano a
experiência de cuidar, a experiência de aprender e a experiência de formar, de estar com… para a elaboração e construção do saber profissional; mas leva-nos também a considerar que são as duas faces da mesma moeda: o desenvolvimento profissional é indissociável do desenvolvimento pessoal e a sua coerência dá sentido e suporta o desenvolvimento institucional, e no meio de tudo isto há algo de irredutível no ser humano… (ou será que verdadeiramente a história se repete?) e não resistimos à tentação de terminar com uma recriação evangélica, intitulada A LIÇÃO e que ouvimos há muitos anos ao Professor Popkewitz e que sintetizamos (na impossibilidade de aceder ao texto…):
“Então Jesus levou os seus discípulos para a montanha, juntou-os à sua volta e começou a ensiná-los dizendo-lhes:
- bem-aventurados os pobres de espírito porque será deles o Reino dos Céus; bem-aventurados os mansos; bem-aventuradosos que choram; bem-aventurados os misericordiosos; bem-aventurados os que têm sede de justiça; bem-aventurados sereis quando fordes perseguidos; abençoados sereis quando
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sofrerdes; alegrai-vos e rejubilai: a vossa recompensa no céu será grande.
Tentai lembrar-vos do que vos estou a dizer. Iniciou-se então entre os discípulos um interessante diálogo:
"isto é para avaliação?" "teremos um teste desta matéria ?" "e para quando é que temos de ter isto sabido?" "teremos que decorar todas estas palavras?" "teremos que nos levantar na frente de todos para dizer isto?" "mas os outros discípulos não precisaram de saber tudo isto..." "e o que vamos ganhar com tudo isto?". E Judas acrescentou: "será que isto nos vai tornar ricos?"
E todos os discípulos falavam de forma semelhante.
Então, um dos Fariseus que estava presente, pediu a Jesus para ver o plano da lição... e interrogou Jesus sobre os objectivos específicos do domínio cognitivo...e quis saber como ia medir os comportamentos terminais de tudo aquilo, se já tinha pensado nos resultados esperados, se as competências previstas se encontravam segundo a lei…!
E Jesus Cristo chorou!”
A natureza prática da acção de cuidar (de formar…) adquire sentido na reconstituição processual da história dos cuidados. Torna-se por demais evidente que é insustentável a consideração do conhecimento em enfermagem como exclusivamente técnico. No saber enfermagem, cruzam-se o modo de ser enfermeiro (área implicativa) e a visibilidade dos cuidados (área explicativa). As conclusões dos trabalhos de Schön (1983; 1991; 1996) Tanner (1990) e Benner (1995) elucidam a lógica construtiva dos cuidados de enfermagem, salientando-se:
- Que o conhecimento prático funciona como charneira para aplicação criteriosa dos cuidados;
- Que o contexto em que a acção de cuidados se desenvolve é integrador do processo para a sua compreensão;
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- Que compreensão dos cuidados se situa no “continuum” da evolução da enfermagem;
- Que como toda a acção humana, o conhecimento prático adquire sentido no contexto social e histórico;
- Que a qualidade técnica dos enfermeiros evolui com a experiência, afastando-se da racionalidade técnica.
Os saberes experienciais são pragmáticos e partilhados por uma comunidade de pertença, são sensíveis ao contexto local e de natureza compreensiva, isto é, interpretam o sentido, em função de uma situação específica (Toupin, 1991). A formação para o cuidar não deve esquecer estas permissas.
Fica um longo caminho a percorrer, no qual se cruzam os desenvolvimentos das instituições de Saúde, as determinantes políticas e profissionais para o ensino e para a profissão…enfim… mas também o futuro dos Enfermeiros, da Enfermagem, das práticas profissionais e da formação. Referências Bibliográficas ABDEL-AL, H. (1975) – Relating Education to practice within a Nursing Context . Tese de doutoramento não publicada. Edinburgh University. ABREU, W. (2001) – Identidades, formação e trabalho: da formatividade à configuração identitária dos enfermeiros . Coimbra. Educa ABREU, W. (2007) – Formação e aprendizagem em contexto clínico. Fundamentos, teorias e considerações didácticas . Coimbra. Formasau. BENNER, P. (1995)- De novice à expert. Excellence en soins infirmiers . Paris, InterÉditions. COLLIÈRE, M. (1989)- Promover a vida . Lisboa, SEP. COSTA, M. (1998) – Enfermeiros: dos percursos de fo rmação à produção de cuidados . Lisboa, Ed. Fim de Século. COSTA, M. A. (2001). Cuidar Idosos. Formação, práticas e competências dos enfermeiros. Coimbra: Educa/Formasau. ERICKSON, F. (1989). Métodos cualitativos de investigación sobre la enseñanza . In: M. Wittrock (Ed.), La investigación de la enseñanza II. Métodos cualitativos de observación . Barcelona: Paidos MEC. HESBEEN, W. (2000) – Cuidar no hospital. Enquadrar os cuidados de enfermagem numa perspectiva de cuidar . Lisboa, Lusociência. JOSSO, C. (2002) – Experiências de vida e formação . Lisboa. Educa.
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Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em
mulheres mastectomizadas
Maria Lisete Bruges2
Resumo
Este estudo descreve os aspectos sociais e emocionais do autoconceito numa amostra de 35 mulheres dos Açores com diagnóstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia. Tratou-se de um estudo longitudinal que estudou a amostra durante os anos 2000 e 2001 em três momentos (antes da mastectomia, seis meses e um ano após). O autoconceito foi avaliado através do «Inventário clínico de Autoconceito», construído por Vaz Serra (1986).
Os resultados obtidos demonstraram que as mulheres antes da mastectomia apresentavam o autoconceito de nível médio, e de nível médio alto seis meses e um ano depois, embora os resultados da dupla variância por postos – X2 de Friedeman revelassem não
2 Mestrado em Ciências de Enfermagem – Universidade Católica Portuguesa. Doutoramento em Ciências Biomédicas – Universidade do Porto
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haver evidência estatística que permitisse concluir que os aspectos sociais e emocionais do autoconceito tenham variado ao longo do tempo, isto é, entre o primeiro , o segundo e o terceiro momentos do estudo, para alpha igual a 0,05. Apresentam médias mais elevadas do que a população normal nas dimensões «Aceitação/rejeição, maturidade psicológica e Impulsividade/actividade». Relativamente à dimensão auto-eficácia apresentam médias inferiores em todos os momentos do estudo.
Palavras-chave
Mastectomia, Autoconceito, Aceitação/rejeição, Maturidade
psicológica, Auto-eficácia, Impulsividade/actividade
Introdução O cancro da mama continua a ser uma grande preocupação
de Saúde pública a nível universal. É um dos cancros mais frequentes no sexo feminino. O processo terapêutico habitual para o cancro da mama inclui frequentemente a mastectomia Considerando o número de casos de cancro da mama que ocorriam no serviço de cirurgia do Hospital de Santo Espírito de Angra do Heroísmo e, como consequência a realização da mastectomia e tendo presente toda a problemática associada á identificação de angústias expressas por estas mulheres: questões sobre o futuro, receio da morte, verbalização de medos relacionados com a aparência física e rejeição do companheiro (Bruges, 2006). Tendo a percepção que esta situação poderia provocar nas mulheres e respectivas famílias problemas, concretizou-se a decisão de realizar o presente estudo subordinado ao tema «Aspectos sociais e emocionais do autoconceito».
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Fundamentação teórica A mastectomia sofreu um percurso histórico como qualquer
outro tipo de cirurgia. Segundo Bland, (1996)3 o documento mais antigo sobre cirurgia da mama remonta a Celsus. Bruges (2006) parafraseando Anelli (1996), descreve a evolução da cirurgia até á contemporaneidade referindo que a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda é uma forma importante de tratamento, em casos seleccionados.
A mastectomia classifica-se de acordo com as áreas de tecido removido, desde a glândula até aos músculos (grande e pequeno peitorais). Crane (2000)4 classifica as mastectomias do seguinte modo:
- Clássica ou de Halsted; - Modificada ou de Patey e Madden; - Simples ou total; - Excisão extensa, também designada por mastectomia
parcial – ou seja, excisão do tumor com grandes margens de tecido normal da mama.
O tipo de cirurgia depende do estádio clínico da doença (fixação, histologia, nódulos e metástases), dos resultados da mamografia, da localização do tumor, da história da doente, do tipo de cirurgia disponível, do tamanho e forma do tumor (Crane, 2000).
As intervenções de enfermagem são necessárias e importantes durante todas as fases deste processo traumatizante para a mulher. A finalidade dos cuidados é proporcionar qualidade de vida, evitar a incapacidade e ajudar a mulher a ultrapassar os seus medos, tristezas e angústias.
Considerando as implicações da mastectomia na vida das mulheres, pareceu-nos importante o estudo dos aspectos sociais e
3 Apud, Maria Lisete Borges de Meneses Parreira de Bruges, Mastectomia e Autoconceito, p.8 4 Idem, p.12
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emocionais do autoconceito para se compreender como as mulheres mastectomizadas se percepcionam.
A noção de autoconceito vem sendo estudada desde Sócrates e Platão. Mas o grande impulsionador e responsável pelo desenvolvimento da teoria do autoconceito foi William James (1890), que começou por fazer a distinção entre o «mim» e o «Eu». Aprofundou o estudo do «mim» subdividindo os elementos integrantes do «mim» em:
- O «mim» material – corpo físico e aspectos materiais;
- O «mim» social – reconhecimento social; - O «mim» espiritual – o ser interno e subjectivo. A noção de autoconceito foi evoluindo e actualmente temos
a definição de Gecas (1982) citado por Serra (1986), que define o autoconceito como a «percepção que o indivíduo faz de si próprio como ser físico, social e espiritual ou moral». Por sua vez Alcântara (1997)5 define autoconceito como a opinião que o indivíduo tem da própria personalidade.
O autoconceito é organizado, multifacetado, hierárquico, evolui e é avaliável (Marsh, 1996 e Hattie, 1992). Quanto à organização hierárquica do autoconceito autores como Shavelson, Song e Hattie (1992)6apresentam modelos de estrutura do autoconceito. Os dois modelos concebem o autoconceito como uma estrutura e um processo. (Bruges, 2006).
Esteban (1995) tem uma visão diferente da estrutura do autoconceito. Segundo este autor, o autoconceito é definido como estrutura multidimensional composta por estruturas fundamentais, que delimitam grandes dimensões do conceito de si próprio – as subestruturas – que, por sua vez, se dividem em categorias.
5 Idem, p.58 6 Apud, John Hattie, Self-Concept, p. 83
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Para outros autores o autoconceito é constituído por dimensões ou componentes. Esteban (1995) considera o autoconceito como uma organização interna de atitudes, que leva a uma análise dos componentes básicos daquele e que são:
- Cognitivo; - Avaliativo; - Comportamental. Para Esteban (1995) e Alcântara (1997) aspecto cognitivo
do autoconceito designa-se por auto-imagem. Segundo Esteban (1995) e Serra (1986) o aspecto avaliativo ou afectivo do autoconceito é a auto-estima, que está ligada a aspectos de avaliação das capacidades e acções. O componente comportamental está ligado à tendência a adoptar comportamentos de aceitação/rejeição.
De acordo com Serra (1989) admite-se que um bom autoconceito leva as pessoas a desenvolverem mecanismos de lidar com estados de tensão. Assim, quando surgem situações de doença crónica ou mutilante, a pessoa tem tendência a percepcionar-se de forma negativa e podem surgir distúrbios do autoconceito.
Bruges (2006) propõe uma abordagem de enfermagem centrada na família para as pessoas com problemas de autoconceito, através das fases do processo de enfermagem. Esta abordagem deve iniciar-se com a pessoa internada, deverá ser incluída no planeamento da alta e seguida nos centros de saúde.
Tendo em conta os aspectos anteriores, admite-se como pressuposto que o traumatismo provocado pelo diagnóstico de cancro da mama e respectiva mutilação provocada pela cirurgia poderá estar associada negativamente à percepção que a mulher tem de si própria, nos aspectos sociais e emocionais e respectivas dimensões do autoconceito conforme diagrama conceptual apresentado na fig. 1
Em conformidade com o pressuposto anterior, definiu-se o objectivo geral do estudo e enunciou-se a hipótese operacional.
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Objectivo geral – Avaliar os níveis de autoconceito em mulheres com diagnóstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia em três momentos (antes da mastectomia, seis meses e um ano depois).
Hipótese – O autoconceito social e emocional das mulheres com diagnóstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia variou na sua estabilidade ao longo do tempo (antes da mastectomia, seis meses e um ano depois).
Figura 1 – Modelo conceptual do estudo “Mastectomia e Autoconceito”
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Aspectos metodológicos
A decisão metodológica tomada baseia-se na problemática e
nos objectivos definidos para os estudos da presente investigação e pressupõe uma orientação no plano de execução dos mesmos.
Caracterização do estudo
O estudo foi realizado durante 2000/2001, e tratou-se de
uma investigação do tipo quantitativo, descritiva de correlação, mas para além disso foi também um estudo longitudinal, porque estudou mudanças, nos mesmos sujeitos, durante um determinado período de tempo, de acordo com o esquema da figura seguinte (Burns, 1997).
1º momento (a) 2º momento (b) 3º momento (c)
Antes da mastectomia 6 meses após 1 ano após
Mulheres dos Açores Mulheres dos Açores Mulheres dos Açores
Previu-se a realização do estudo em três momentos. O
primeiro momento corresponderia à realização do estudo com as mulheres internadas nos serviços para serem submetidas a mastectomia; o segundo momento, seis meses após a mastectomia e o terceiro momento um ano após a mastectomia.
População
O campo de análise do estudo que segue, está implícito na
definição do problema e dos objectivos. O grupo populacional a investigar tem em comum as características «cancro da mama» e «mastectomia».
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A população em estudo é constituída por mulheres com diagnóstico de cancro da mama internadas nos serviços de cirurgia dos Hospitais de Santo Espírito de Angra do Heroísmo (Ilha Terceira), Horta (Ilha do Faial), Espírito Santo de Ponta Delgada (Ilha de S. Miguel). Delimitou-se o espaço temporal, ao ano 2000, a todas as mulheres que fossem admitidas naqueles serviços desde o dia 1 de Janeiro até 31 de Dezembro do ano 2000.
O total de mulheres internadas para serem submetidas a mastectomia na Região Autónoma dos Açores foi de 42.
Prologou-se o estudo de 2000 até 31 de Dezembro de 2001, porque se pretendia estudar a população em três momentos diferentes (antes da mastectomia, seis meses e um ano depois) das 42 mulheres internadas nos serviços de cirurgia apenas 35 participaram no estudo.
Selecção do meio
A selecção do ambiente apropriado depende do problema de
investigação e do objectivo. Nos estudos descritivos de correlação, o ambiente é o natural, não existe controlo por parte do investigador. O meio natural é definido pelas situações não controladas da vida real (Abelellah et Lavine, 1986).7
Previu-se a realização do estudo de 2000 nos serviços de cirurgia II dos hospitais centrais da Região Autónoma dos Açores (já mencionados).
Relativamente à colheita de dados dos seis meses e um ano depois da mastectomia, previu-se a sua realização nos serviços de oncologia médica dos três hospitais centrais da Região Autónoma dos Açores. Na Ilha Terceira a colheita de dados realizou-se, conforme estava previsto, no Serviço de Oncologia Médica do Hospital de Santo Espírito de Angra do Heroísmo. Nas restantes ilhas, a colheita de
7 Apud, M. F. Fortin et al, Processo de Investigação – da Concepção à Realização, p. 132
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dados realizou-se nos domicílios. As razões, que levaram a esta opção, tiveram como base a dispersão e o afastamento, em termos de distância, das instituições de saúde da população, isto é, as mulheres submetidas a mastectomia encontravam-se dispersas por oito das nove ilhas dos Açores (não havia mulheres mastectomizadas na ilha do Corvo). Para convocar as mulheres do estudo aos Hospitais das Ilhas Terceira, Faial e S. Miguel, para aplicação dos questionários, obrigava as habitantes das ilhas S. Jorge, Graciosa, Flores, Pico e Santa Maria a deslocarem-se de barco ou de avião, o que era inviável em termos de custos temporais e económicos e porque numa situação destas colocam-se problemas de ordem ética. Um indivíduo ao participar numa investigação não pode correr riscos nem ser lesado financeiramente (Fortin, 1999), outra das razões foi por não se ter conseguido a colaboração dos serviços.
Considerações éticas
Foi elaborado um formulário de consentimento informado com
informações sobre o estudo, das quais destacamos: os objectivos; a explicação dos procedimentos de colheita de dados; a referência à não existência de danos; garantia do anonimato e confidencialidade. Antes da aplicação das escalas, o formulário foi entregue às participantes do estudo para o lerem, pedirem explicações e então darem o seu consentimento.
Operacionalização das variáveis
Os conceitos possuem múltiplas dimensões. A passagem das definições conceptuais relativas às dimensões retiradas do conceito, para a medição empírica, requer a conversão dos conceitos em indicadores. O indicador permite traduzir os conceitos para a etapa de observação, sendo o elo de ligação entre os conceitos e a medida empírica (Fortin, 1999).
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Quadro 1 – Definição operacional de autoconceito e mastectomia
Conceitos Definições
operacionais (Dimensões)
Indicadores
Autoconceito
Mastectomia
Inventário clínico de autoconceito
Idade
Estado civil
Habilitações
Profissão
Período clínico
20 enunciados
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 89
Solteira
Casada
Viúva
Divorciada
Separada
Junta
Sem instrução
Primária
Preparatório
Secundário
Médio
Superior
(em aberto)
Antes/mastectomia
Seis meses depois
Um ano depois
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O quadro 1, ilustra a ligação entre os conceitos de «Autoconceito» e de «Mastectomia», (nível conceptual). As definições operacionais traduzem as dimensões determinadas pelo investigador (nível operacional) e os enunciados da escala de medida são os indicadores empíricos, os quais se aplicam a uma determinada população (dados observáveis), que é constituída por mulheres mastectomizadas e mulheres com diagnóstico de cancro aguardando aquela intervenção.
Método colheita de dados
O autoconceito é um fenómeno que só pode ser descrito pelo próprio indivíduo (Vaz Serra, 1988). Por isso uma escala de autoconceito é de auto-avaliação. Para avaliar os aspectos sociais e emocionais do autoconceito das mulheres submetidas a mastectomia, nos três momentos, optou-se pela seguinte escala:
- Inventário Clínico de Autoconceito
É uma escala construída por Vaz Serra (1986), de tipo Likert,
constituída por vinte (20) questões, em que cada uma é classificada em cinco categorias (não concordo, concordo pouco, concordo moderadamente, concordo muito e concordo muitíssimo), sendo cada qual com mais um ponto do que a anterior. Nas questões negativas, as pontuações são revertidas de forma que uma ponderação mais alta exprima sempre um melhor autoconceito e cada uma delas pode ir de um mínimo de um (1) a um máximo de cinco (5) pontos. Foi adoptada a categoria mínima um (1) e não o zero (0) para facilitar o tratamento estatístico. Quanto mais alto é o valor da cotação melhor é o autoconceito da pessoa.
Segundo Vaz Serra (1986), o autoconceito é considerado uma medida de traço da personalidade, logo as instruções de preenchimento da
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escala devem chamar a atenção para este aspecto. O indivíduo deve ler as instruções, com atenção, antes de iniciar o preenchimento da escala.
Fidelidade da escala
Outra forma de avaliar a fidelidade dum instrumento de medida é a estabilidade. Para Polit (1991), a estabilidade refere-se à capacidade do instrumento de medida para obter os mesmos resultados em novas aplicações, ou seja, na sua estabilidade temporal. Vaz Serra (1986) determinou a estabilidade do Inventário Clínico de Autoconceito utilizando o «teste-reteste» que se traduziu por um coeficiente de correlação de 0,838 que, para 108 elementos, é altamente significativo a nível de p< 0,001.
Também foi avaliada a consistência interna pelo coeficiente Spearman – Brown, que foi de 0,791 para uma amostra de 920 elementos, tendo sido considerado por Vaz Serra como coeficiente bastante elevado.
Validade do Inventário
O segundo critério para determinar a qualidade de um instrumento é a validade (Polit, 1991). Esta autora identifica três tipos de validade: validade de conteúdo, validade de critério e validade de construto. Vaz Serra, citando Jaeger (1983), refere-se à validade de construto como sendo a mais importante e a mais complexa. Este tipo de validade procura saber se o instrumento mede realmente o construto que procura medir.
Para estudar a validade de construto do Inventário Clínico de Autoconceito, Vaz Serra (1986) solicitou a cada um dos sujeitos da amostra (920) que após responderem à escala, classificassem o conceito que faziam de si próprios em muito mau, mau, razoável,
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bom e muito bom. Classificou estas categorias de um (1) a cinco (5) e procedeu à correlação entre a classificação pessoal de autoconceito e a nota total obtida no Inventário. O resultado obtido foi de 0,466, considerando-se altamente significativo para o número de sujeitos (920). Posteriormente, Vaz Serra (1986) efectuou uma análise de componentes, tendo observado a existência de seis factores com raízes lactentes superiores a um (1). Realizou uma rotação ortogonal da qual foram extraídos seis (6) factores, dos quais quatro (4) são os mais importantes, por serem factores perfeitamente bem definidos e os dois últimos (5 e 6), com um «item» isolado de peso alto, seguido de outros «itens» de menor peso e os factores mistos.
Factor 1 – este factor tanto poderá indicar aceitação e agrado como rejeição. É designado por factor de aceitação/rejeição social e é constituído pelos «itens» 1,4, 9, 16 e 17.
Factor 2 – formado por seis (6) questões que salientam os aspectos de enfrentar/resolver problemas e dificuldades. É constituído pelos «itens» 3, 5, 8, 11, 18 e 20. O «item» 18 é de sentido negativo, por isso é cotado de forma inversa. Os valores altos indicam independência e os baixos indicam dependência. É o factor de Auto-eficácia.
Factor 3 – constituído pelos «itens» 2, 6, 7 e 13, face às suas características é o factor de maturidade psicológica.
Factor 4 – designa-se pelo factor de impulsividade / actividade e é constituído pelos «itens» 10, 15, e 19.
Plano de colheita de dados
Todos os responsáveis pela colheita de dados foram informados do projecto do estudo, introduzidos no instrumento de
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medida e informados sobre possíveis dificuldades provenientes da sua aplicação. Foram encorajados a telefonarem à investigadora sempre que tivessem dúvidas e a registarem qualquer problema que pudesse influenciar o processo de colheita de dados, assim como as recusas e a sua justificação, as mortes, as ausências, as moradas erradas, a falta de condições psicológicas da doente para responder e outras situações prováveis. Deveriam identificar as situações nas quais as mulheres mastectomizadas tivessem dificuldade de preencher as escalas e, nesses casos, identificar elementos da família capazes de colaborar ou, então, a própria enfermeira apoiar as avaliandas. Nos casos em que estas não necessitaram de apoio foram proporcionadas as escalas para o respectivo preenchimento.
Previamente à administração das escalas, foram enviadas cartas aos presidentes dos conselhos de administração das instituições, onde se realizaria a colheita de dados. Também se previu a realização de reuniões nos diferentes serviços com o objectivo de informar e explicar a aplicação das escalas.
Na Ilha Terceira (Hospital de Santo Espírito), realizou-se uma reunião com a Enfermeira Chefe e a Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, que ficou responsável pela colheita de dados ao longo do ano 2000. Relativamente aos Hospitais da Horta e de Ponta Delgada, a informação foi transmitida por correspondência e por contacto telefónico aos enfermeiros/as que ficaram responsáveis pela colheita de dados.
Relativamente à colheita de dados realizada durante 2001, como os enfermeiros dos hospitais centrais não asseguraram a colheita de dados, optou-se por outras estratégias. No Hospital de Santo Espírito de Angra do Heroísmo, a própria investigadora encarregar-se-ia da colheita de dados, quando as mulheres mastectomizadas fossem convocadas para o «follow-up». Os enfermeiros encarregar-se-iam de comunicar com a investigadora, sempre que se previsse a presença das inquiridas, para lhes ser aplicada a escala. Nas restantes ilhas foram enfermeiros dos centros
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de saúde (um de cada ilha), que ficaram com a responsabilidade de colher os dados junto das mulheres mastectomizadas, mas tudo sob o controlo da investigadora, que iria informando quem deveria ser entrevistado e quando.
Administração das escalas
Planeou-se a colheita de dados a partir de 1 de Janeiro até 31 de Dezembro do ano 2000
A colheita de dados do 2º momento (6 meses) iniciou-se em Junho de 2000, para as mulheres que tinham realizado a mastectomia em Janeiro de 2000 e terminou a 31 de Dezembro de 2001. A aplicação das escalas seria feita à medida que as participantes atingissem os 6 meses e um ano após a realização da mastectomia. Organização dos dados
Após a colheita de dados, procedeu-se à sua organização.
Foi atribuído um número a cada sujeito e categorizadas e codificadas as variáveis demográficas. Seguiu-se a codificação da escala: Inventário Clínico de Autoconceito. Foram elaboradas listas de códigos para os diferentes momentos. para identificar e definir cada variável. A lista de códigos permite um melhor controlo por parte do investigador (Burns, 1997). Em eventuais faltas no preenchimento do instrumento de colheita de dados, estas poder-se-ão vir a colmatar, por contacto, nomeadamente telefónico.
Plano de análise de dados
Foi criada a base de dados no programa SPSS, versão 9, para introduzir os dados de acordo com a informação proporcionada
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pela lista de códigos, de forma a identificar a localização de cada variável no computador. Para descrever as características da população planeou-se utilizar estatística descritiva, com frequências absolutas e relativas (tabelas e gráficos elaborados nos programas Microsoft Excel 97 e SPSS) e calcular medidas de tendência central e de dispersão relevantes para a população em estudo. A análise incide sobre as variáveis demográficas: idade, estado civil, habilitações, profissão, diferentes períodos clínicos. Determinou-se a média da cotação total do Inventário Clínico do autoconceito e das suas dimensões e comparou-se com a média padronizada do estudo realizado por Serra quando construiu a escala.
Antes de seleccionar os testes foi verificada a normalidade da distribuição da amostra através do teste «Kolmogorov-Smirnov». Não sendo uma distribuição normal e de acordo com dois professores de estatística foram seleccionados testes não paramétricos).(Fortin, 1999; Burns, 1997; Levin, 1987; Reis, 1999, Ferreira, 2002 e Marques, 2002). Para estudar a variabilidade do autoconceito social e emocional ao longo do tempo utilizou-se a dupla variância por postos – o X2 de Friedman, que constitui uma aproximação não paramétrica, que permite testar diferenças numa mesma amostra de inquiridos que tenham sido mensurados sob, pelo menos, duas condições distintas (Burns,1997; Levin, 1987 e Ferreira8, 2002).
8 Pedro Ferreira* – Professor de estatística Licenciado em Estatística e Investigação Operacional
Mestre em Probabilidades e estatística – Tese na área de estatística computacional, Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa
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Resultados
Das 35 mulheres dos Açores, participantes no primeiro momento do estudo (antes da mastectomia), apenas 29 chegaram ao 2º momento (6 meses depois da mastectomia). Destas, faleceram 2, uma não respondeu à escala por estar na fase final (confusa, desorientada), outra mudou de residência, não se tendo descoberto a nova morada e duas emigraram. No 3º momento (um ano após a mastectomia), apenas 20 das mulheres participaram no estudo. Entre seis meses e um ano, faleceram 3 mulheres, 2 recusaram-se a responder e 5 não se encontravam em condições psicológicas (desorientadas, confusas) para responderem.
O grupo etário com mais casos é o dos 70 aos 79 anos, com a percentagem de 31,4% (N = 35), seguido do grupo dos 60 aos 69 anos com 22,9%. Seis meses após a mastectomia mantém-se o grupo etário dos 70 aos 79 anos com a percentagem de 31%, seguido dos grupos dos 60 aos 69 anos e dos 40 aos 49 anos, ambos com 24,1% das mulheres. De notar uma descida no grupo dos 50 aos 59 anos que passa de 20% (N = 35) para 17,2% (N = 29). Neste período de tempo, faleceu uma mulher no grupo dos 50 aos 59 e uma no grupo dos 70 aos 79 anos. Neste último grupo, para além da falecida, outra não respondeu por não ter condições psicológicas para o fazer.
Um ano após a mastectomia verifica-se que o grupo dos 40 aos 49 anos é o que apresenta a percentagem mais elevada (30%), apesar de ter falecido uma das inquiridas. Segue-se o grupo dos 60 aos 69 anos (25%), também com uma falecida. No grupo dos 80 aos 89 anos também faleceu uma das inquiridas. Porém, o grupo onde se nota maior número de perdas é o dos 70 aos 79 anos, pois que passa de 31,4% para 25%, com uma falecida e 4 mulheres sem condições psicológicas para responderem às escalas.
A média de idades aos seis meses é de 62,10, idêntica à média de idades antes da realização da mastectomia (62,44).
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Relativamente à média de idades um ano após a mastectomia, esta baixou para 59,95%. No total da população em estudo o maior número de casos situa-se no grupo das casadas com 51,4% antes da mastectomia (N = 35). Segue-se a percentagem de 51,7% seis meses após a intervenção (N = 29) e 50 % um ano após o acto operatório (N = 20). Segue-se o grupo das viúvas, com 28,6% antes da mastectomia, 27,6% seis meses após aquela e 25% um ano depois. No grupo das viúvas houve uma perda de 5 elementos no período de um ano.
No total das mulheres inquiridas prevalecem as que possuem a instrução primária, com 68,6%, antes da mastectomia. Seis meses após aquela e um ano depois há uma redução para 65,5% (N = 29) e 65% (N = 20), respectivamente. Em termos percentuais, a descida não é muito pronunciada. Seguem-se as mulheres sem instrução com 22,9% (N = 35) antes da realização da mastectomia, 27,6% (N = 29), seis meses depois e 30% (N = 20) um ano após a mastectomia. Relativamente à profissão, verifica-se que as inquiridas se distribuem da seguinte forma: as domésticas são em maior número, (26), isto é, 74,3% (N = 35) da população em estudo, antes da realização da mastectomia. Seis meses depois, apesar de se terem perdido elementos, a percentagem passou para 75,9% (N = 29). Um ano após a mastectomia a perda atinge os 10 casos e a percentagem aumenta para 80% em função da diminuição da amostra (N = 20). Por este motivo, as reformadas passam de 14,3% antes da mastectomia para 5% um ano depois.
Os níveis médios de autoconceito nos três momentos (quadro 2) não diferem muito, notando-se que os valores médios mais altos (77,9) correspondem ao período dos seis meses depois da mastectomia, sendo o valor médio mais baixo (74,2) antes da realização daquela. Comparando estes valores com os da população normal (quadro 3) observa-se que a população estudada apresenta um autoconceito de nível médio antes da mastectomia e de nível médio alto seis meses e um ano depois. No entanto salienta-se que:
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- antes da mastectomia 10% têm autoconceito médio-baixo e 25% com autoconceito baixo - seis meses depois, 10% têm autoconceito médio baixo e 20% baixo - um ano depois, 5% e 25% Baixo
No mesmo quadro procuram ser registados os valores das médias de cada factor. Verifica-se que os factores aceitação/rejeição social, maturidade psicológica e impulsividade/actividade apresentam médias ligeiramente mais elevadas que as da população normal, significando que este grupo de mulheres se percepcionam como sendo bem aceites pelos outros e com um grande sentido de responsabilidade, tolerância para com os outros, franqueza na expressão das opiniões e gosto pela verdade.
No factor auto-eficácia, observa-se que a população dos Açores continua a apresentar médias mais baixas do que a população normal. As mulheres continuam a percepcionarem-se como pouco eficazes nos três momentos do estudo. De facto antes da mastectomia 70% das mulheres sentem-se pouco eficazes, seis meses depois 55% e um ano depois cerca de 80%.
Quadro 2 – Resultados 2000/2001 Autoconceito social e
Respectivos factores
Antes da mastectomia
Média Dp
Seis meses depois
Média Dp
Um ano depois
Média Dp
Autoconceito social e
Emocional
74,2 9,65 77,9 12,37 76,7 11,88
Aceitação/rejeição
Social
17,6 3,57 19,3 3,02 18,3 3,92
Auto-eficácia 20,35 3,89 21,6 4,62 19,55 3,99
Maturidade psicológica 15,75 2,59 16,3 2,63 16 2,47
Impulsividade/
Actividade
11,8 2,23 12,6 1,93 12,5 2,78
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Quadro 3 – Níveis de autoconceito relativos às pontuações obtidas pelo Inventário Clínico de Autoconceito (Vaz Serra, 1986)
Pontuações Nível de autoconceito ≥ 88 Alto
77 – 87 Médio alto 72 – 76 Médio 67 – 71 Médio baixo 45 – 66 Baixo
No entanto os resultados do teste de Friedman revelam que não
há evidência estatística que permita concluir que o autoconceito social varie ao longo do tempo, isto é entre o primeiro, o segundo e o terceiro momentos do estudo, (autoconceito social e emocional = 1,443; p > 0,05). Discussão /conclusão
No estudo realizado por Bruges (1999) com mulheres mastecomizadas dos Açores e do Conselho de Vila Nova de Gaia durante 1996, 1997 e 1998, obtiveram-se resultados idênticos aos do presente estudo, Autoconceito de nível médio e percepção de auto-eficácia negativa nos dois grupos (Açores e Vila Nova de Gaia).
A auto-eficácia foi definida por Bandura como o nível de competência de um indivíduo. As expectativas de sucesso, quando se realiza determinada tarefa. As pessoas competentes são activas e determinadas nos seus objectivos. As pessoas que se consideram menos competentes são mais hesitantes na percepção daqueles. Estas pessoas podem desistir das suas tarefas prematuramente. Quando desistem dos seus objectivos, confirmam a sua própria avaliação de incompetência. Estes aspectos foram realçados por vários autores entre os quais se pode citar Frank (1979) e Bandura ( 1977).9
9 Apud, Adriano Vaz Serra, A Importância do autoconceito, p.61
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As mulheres mastectomizadas podem apresentar ADINAMIA (FALTA DE ENERGIA) durante muito tempo no pós-operatório como resultado da intervenção cirúrgica. READFIELD (1995), afirma que estas mulheres podem ter este sintoma durante muito tempo no período pós-operatório. Será que a falta de energia está associada à percepção de ineficácia? Este factor foi medido através dos itens que seguem:
- «tenho por hábito desistir das minhas tarefas quando encontro dificuldades»;
- «costumo ser rápida na execução das tarefas que tenho que fazer»;
- «de modo geral tenho por hábito enfrentar e resolver os meus problemas»;
- « quando tenho um problema que me aflige não o consigo resolver sem o auxílio dos outros»;
- «encontro sempre energia para vencer as minhas dificuldades». Relativamente ao autoconceito encontraram-se os estudos de
MocK (1993) que também não encontrou diferenças significativas de autoconceito entre grupos de mulheres submetidas a diferentes tipos de tratamento de cancro da mama (mastectomia, cirurgia conservadora, etc.) Reaby (1994), também não encontrou diferenças significativas entre grupos diferentes (mulheres com mastectomia e mulheres sem mastectomia.
Conclui-se que os resultados destes estudos não suportam de uma forma objectiva a hipótese da mastectomia, em termos gerais, provocar alterações significativas nos níveis de autoconceito. No entanto, reforçam a ideia que a dimensão «auto-eficácia» se mostra pobre, no grupo de mulheres dos Açores.
Os resultados relacionados com as alterações do autoconceito e de algumas das suas dimensões são aspectos a considerar pelos investigadores do cancro da mama. No entanto, os efeitos do cancro da mama ou da mastectomia deverão ser individualizados. As comparações entre as mulheres devem ser realizadas com a introdução de mais variáveis de caracterização, para além das que foram definidas neste trabalho. Será importante introduzir o
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rendimento, a história da doença, tipos de tratamento adjuvante, estádio da doença e prognóstico. Sugere-se também a realização de estudos comparativos, estudando grupos diferentes dentro do mesmo estudo (mastectomia versus tumorectomia) ou comparando com grupos de mulheres sem cancro da mama;
Propõe-se a realização de estudos longitudinais para ajudarem a confirmar estes resultados. O desenvolvimento de estudos nesta área são um potencial significativo para o desenvolvimento do corpo de conhecimento científico e também para o desenvolvimento de estratégias de tratamento e para os cuidados de enfermagem. No entanto, pensa-se que «o mais importante da investigação sobre o autoconceito da mulher com cancro da mama/mastectomia, reside na possibilidade desta poder vir a contribuir para uma adaptação autoconceptual positiva, nas diferentes dimensões estudadas»
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O Cultura e mudança organizacional: um olhar sobre
a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada
no período de 1959 a 2001
Manuela Raposo
Resumo
Este trabalho parte de algumas dúvidas, preocupações e incertezas acerca da vida de uma organização educativa.
Conhecer a vida de uma escola como organização é penetrar nela e saber o que se passa no seu interior. Entendê-la, é procurar redes de significados que expliquem a estrutura, o funcionamento e as relações. Tudo fala dentro de uma organização. Portanto é fundamental passar o que se ouve pelo crivo do significado. Tudo o que se passa no seu interior conforma uma cultura na qual se misturam diversas subculturas.
O estudo foi realizado em 2005, teve por objecto uma organização educativa e como objectivos conhecer a cultura da Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, no período de 1959-2001 e as mudanças que ocorreram neste mesmo período.
Havendo delimitação do estudo, optou-se por dividir o período em quatro fases, tendo por base mudanças orgânico-
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administrativas. Com isso, teve-se o propósito de ter uma visão dos fenómenos, segundo uma sequência lógica.
A cultura de uma organização escolar, ao ser entendida como um complexo emaranhado de crenças, costumes, valores, significados, rituais, formas de pensamento (Guerra, 2002), leva a enquadrar o estudo numa abordagem qualitativa, embora se tivesse recorrido à triangulação de dados para facilitar o contraste e a depuração dos mesmos, conferindo-lhe uma maior qualidade e maior validade.
Sendo assim, a cultura da escola estudada e as mudanças que nela se verificaram ao longo de quatro décadas foram identificadas através de entrevistas semi-estruturadas, realizadas aos trabalhadores da escola, incluindo todos os dirigentes, que no período em causa, tinham desenvolvido funções de gestão na escola e a um grupo de antigos alunos; de questionários aplicados aos enfermeiros que trabalhavam em Instituições de Saúde da Região Autónoma dos Açores e que foram cursados pela escola e aos alunos que, no momento em que os dados foram colhidos, frequentavam aquela organização educativa; de análise documental; e de observação não participada.
Dadas as limitações de extensão do trabalho, apresentamos sucintamente alguns dos aspectos que deram corpo ao referido estudo, o mesmo acontecendo com os resultados. Na impossibilidade de apresentar na íntegra todos os dados, seleccionamos, de entre vários, aqueles que nos pareceram mais pertinentes e mais ilustrativos da cultura, ou culturas que existiram na escola, durante quatro décadas, assim como as mudanças que foram surgindo.
O balanço final realça que na escola não existe apenas uma cultura, mas várias culturas ou subculturas. As práticas culturais apresentam-se como um amontoado de acontecimentos, de normas, de várias formas de pensar e de agir, de símbolos e de valores partilhados.
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A mudança acompanhou a vida da escola e ocorreu em cinco vertentes: a gestão, o processo de ensino/aprendizagem, o ambiente, a imagem da escola e a vida da organização, na sua generalidade. Introdução
Nas últimas décadas, a análise das organizações tem sido atravessada por um movimento de profunda renovação teórica, a que a organização educativa não passou despercebida. A linha relativamente recente de investigação educacional recebeu contributos de outras áreas do saber, tais como a sociologia, a psicologia social das organizações e a sociologia das profissões. As várias pesquisas que vêm sendo realizadas no âmbito da cultura organizacional têm sido transpostas para o meio educacional através da utilização, no contexto escolar, da noção de cultura empresarial. Recentemente, no entanto, a esta cultura de racionalidade empresarial tem sido substituída por uma cultura de racionalidade educativa.
A partir do conceito de cultura de escola, começam a surgir estudos que tendem a contrariar o conceito tradicional de organização, como "máquina", "organismo" e "cérebro". Assim, a organização educativa é cada vez mais entendida como uma organização que se encaixa nas experiências concretas que configuram cada contexto, é formada por pessoas, amalgamada por diferentes interesses e tecida de relações interpessoais que lhe conferem uma fisionomia particular.
Na literatura revista, identificamos referências a alguns estudos neste âmbito, essencialmente realizados no estrangeiro. Assim, em Gomes (1993, p.11) encontramos registo de investigações que têm procurado identificar relações entre o desenvolvimento das escolas e o desenvolvimento da profissão (Huberman, 1988; Holly & McLoughlin, 1989; Lyons, 1990), entre os valores de orientação da percepção organizacional e as atitudes
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profissionais (Marjoribanks, 1977) e entre a crise de identidade escolar e a crise de identidade profissional (Demailly, 1991).
Em Portugal poucos são ainda os estudos nesta área. No trabalho efectuado por Cruz, em 1989, vemos o enfoque na situação do professor em Portugal e são apresentadas sugestões que indicam existir alguma relação entre a cultura de escola e a cultura profissional. A este podemos acrescer o estudo sobre Culturas de Escola e Identidades dos Professores, realizado por Gomes, em 1993, e o estudo sobre as relações profissionais e pessoais entre professores na escolaridade secundária, realizado por Lima, em 1997. Mas, como ainda recentemente registou Guerra (2002, p. 245), há falta de investigação cujo enfoque recaia sobre as universidades, nomeadamente no que respeita a actividades, estruturas de poder, conflitos e papel do professor.
É neste contexto que se enquadra o desenvolvimento deste estudo, que deriva, em parte, do facto de se desconhecer qualquer tipo de estudo sobre Escolas Superiores vocacionadas para o Ensino de Enfermagem, a nível nacional, e se alicerça na experiência da investigadora como docente numa Escola Superior de Enfermagem, mais concretamente na Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, onde se formou há 35 anos atrás. Esta experiência tem contribuído para vivenciar transformações relacionadas com questões técnicas, políticas, pedagógicas, profissionais e de participação na comunidade, pelas quais a escola em questão tem passado.
A Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada [criada pela Portaria nº 16904/58, de 24 de Outubro] iniciou a sua actividade em 26 de Janeiro de 1959. Desde então, toda a sua acção tem-se centrado na formação de profissionais de enfermagem, capazes de assumirem a prestação de cuidados de enfermagem básicos e especializados.
Estando inserida numa Região Autónoma e sendo única na Ilha de S. Miguel, esta instituição tem contribuído para a saúde das populações, contando na sua história com uma importante
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intervenção na implementação e promoção dos serviços de saúde na comunidade, através da qualificação dos quadros de enfermagem de Centros de Saúde e Instituições Hospitalares dentro e fora da Região.
Após reflexão sobre a organização educacional em causa e algumas leituras realizadas propusemo-nos compreender a vida de uma escola, a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, ao longo dos anos, no que se refere aos níveis dos artefactos, dos valores manifestos e dos pressupostos básicos e contribuir para um melhor conhecimento do processo de mudança que vem ocorrendo basicamente desde a sua fundação até 2001, último ano a que respeitam os dados recolhidos. A questão global que constituiu assim o eixo estruturante do estudo foi a de saber quais as principais mudanças ocorridas na cultura da referida escola entre os anos de 1959 e 2001. Neste contexto, surgiram desde logo as seguintes questões complementares: Será que ao longo dos anos a escola soube preparar-se para as mudanças, ou estas ocorreram inesperadamente? Será que a estrutura da escola soube adequar-se às novas realidades e transformações ocorridas ao longo dos anos?; Será que os membros da escola estiveram sempre implicados nas mudanças?; Será que tem existido articulação entre os membros da escola e a direcção (e/ou directora e/ou conselho directivo) no planeamento da mudança?; Será que têm existido condicionalismos facilitadores ou dificultadores da mudança que se têm repercutido na actividade da escola?; Será que a escola, como uma organização, se tem mantido unida durante este tempo?; As mudanças verificadas na escola são explicadas pela necessidade de adaptação interna, por forças do ambiente, ou pelas duas situações?; Será que tem existido interacção entre todos os membros da escola e um entendimento comum acerca dos objectivos e da estratégia a seguir?; Será que a escola, com as mudanças verificadas, tem conseguido manter a sua identidade e a dos grupos que a constituem?
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Pretendemos, com este trabalho, contribuir para o conhecimento e a compreensão da vida de uma organização educacional específica, da Região Autónoma dos Açores e para a reflexão sobre alguns elementos que foram definindo a sua multiculturalidade. Referencial teórico: da Escola como um sistema social, à cultura organizacional escolar e à mudança na organ ização escolar
O contacto progressivo com o objecto de estudo e com as diferentes dimensões que integra o processo de cultura e de mudança cultural conduziu-nos para as noções de escola como uma sistema social, cultura organizacional escolar e mudança na organização escolar.
A escola é uma organização de um tipo muito particular que não pode ser pensada como qualquer outra organização, na medida em que aquela cuida de pessoas, que são seres humanos portadores de uma individualidade. Por outro lado, a missão da escola centra-se no desenvolvimento pessoal e social do aluno, através da sua auto-formação, o que permite o enriquecimento da sociedade onde se insere (Nóvoa, 1992). Isto remete-nos para o termo "lucro", que na escola se assume como uma meta: aumento da qualidade do ensino que desenvolve e da dinâmica que imprime.
Para Barroso (1992, p. 25), a escola dispõe de uma "autonomia relativa", de uma cultura distinta, e constitui um espaço de produção e afirmação de uma missão específica. A autonomia oferece os meios que contribuem para que a escola possa enfrentar os desafios do dia-a-dia e é importante para a criação da sua identidade, do seu ethos específico e diferenciador (Nóvoa, 1992). Ela possui um efeito simbólico, que permite reconhecer as relações de poder (Costa, 1997).
No entendimento de alguns autores, como Nóvoa (1992, p.16) ela é uma “ territorialidade espacial e cultural”. Desde sempre
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foi associada à metáfora cultural, e justifica, reportando-se a diversos autores: "a escola transmissora de cultura (E. Durkheim), a escola reprodutora de cultura (P. Bourdieu) ou a acção cultural para a libertação (P. Freire)” (p. 32). Recuperando ainda outros autores, Nóvoa descreve alguns conceitos que pretendem diferenciar a cultura interna da escola como um conjunto de significados e um quadro de referência partilhados pelos membros da organização e que podem interferir na definição da sua própria identidade.
Falar de cultura de uma organização escolar é falar de padrões de comportamento, de algumas normas, de alguns rituais, de algumas formas de pensamento, de alguns valores que um grupo de indivíduos partilha, como forma de interagir e de se organizar. Os valores partilhados por todos aqueles que constituem a comunidade escolar são diagnosticados através de um processo de comunicação (Guerra, 2002). A troca e partilha de significados dentro da escola remete-nos para um processo de aprendizagem organizacional, na medida em que os seus actores negoceiam para melhorar as competências de gestão dos processos educativos (Alarcão, 2000).
A escola não é, apenas, um espaço transmissor de cultura, mas também deve ser um espaço onde se constrói e se desenvolve cultura, durante o processo de integração (Nóvoa, 1992). A conceptualização de cultura de uma escola, ao privilegiar a produção de ideologias, de valores, de percepções e de artefactos culturais, está a contribuir para a singularidade de uma comunidade de uma comunidade organizacional específica.
Dentro da cultura da escola existem subculturas variáveis que se apresentam de forma dinâmica e as suas fronteiras são permeáveis, existindo reciprocidade de circulação e de sentido entre elas. A escola é formada por um mosaico de culturas e de subculturas, o qual é influenciado pela filosofia, pelos valores e pelas normas que existem na sociedade (Guerra 2002)..
A escola sofre turbulências ambientais, fazendo do caos um modo de vida. É importante que ela saiba conviver com a mudança, embora esta não seja necessariamente para melhor. A mudança na
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organização escolar pode desenvolver-se em função da "inovação" e do "aperfeiçoamento escolar" (Glatter, 1992, p. 144). Este último aspecto visa trazer novas facetas ao termo "inovação" e apresenta-se de forma mais abrangente. Implica um dinamismo que influencia fortemente as actividades escolares e tem como meta atingir um determinado resultado. Neste contexto, a mudança deve ser planeada de forma deliberada.
Do modo de investigação aos dispositivos
metodológicos O estudo, ao focalizar a cultura e as mudanças que
ocorreram na Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, num determinado período de tempo, não podia ignorar que isso implicava um olhar sobre a organização escolar, a partir do âmago da sua vida, durante um período de tempo significativo. Tratava-se de entendê-la como um espaço cultural, em que a mudança fazia parte do quotidiano. Contemplando o nosso estudo praticamente o tempo de existência da referida escola, (1959 a 2001) delimitamos períodos de tempo que correspondessem a fases de evolução da escola com base nas mudanças orgânico-administrativas que foram ocorrendo com o passar do tempo e cujos critérios assentaram nas transformações operadas na formação dos profissionais de enfermagem, como resposta a um movimento de renovação científica, e a mudança das políticas educacionais: 1ª fase (Período de 1959 – 1975); 2ª fase (Período de 1976 – 1988); 3ª fase (1989 – 1998); 4ª fase (período de 1999 – 2001).
A lógica que preside à construção do modelo de análise, deriva dos elementos considerados mais significativos para analisar a cultura e a mudança cultural da escola. Ele assentou em dois pilares: o conceito de cultura e o conceito de contexto organizacional.
Ao pretendermos identificar a cultura e as mudanças que aconteceram na escola, ao longo de quatro décadas, foi nossa
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intenção abarcar o maior número de sujeitos que, no espaço temporal a que se refere o estudo, tivessem estado em contacto directo com a mesma. Na impossibilidade de atingirmos tão vasta população limitamo-la: enfermeiros que trabalhavam em Instituições de Saúde Públicas (Centros de Saúde e Hospitais), sedeadas na Região Autónoma dos Açores e que frequentaram a escola no período em estudo; alunos a frequentarem a escola, à data da realização do estudo; trabalhadores em activo na escola; dirigentes em activo e na aposentação e elementos da população.
O dispositivo metodológico foi ajustado ao objecto do nosso estudo e combinou uma abordagem qualitativa com uma qualitativa, na medida em ambas se complementavam. Nesta perspectiva, consideraram-se como fontes as pessoas, consideradas informantes chaves e os documentos, utilizando como técnicas de recolha de dados, a entrevista semi-estruturada, a análise documental e a observação não participante. O questionário foi outro instrumento utilizado como forma de garantir a qualidade dos dados.
A Escola de Enfermagem: uma realidade cultural
1ª FASE (Período de 1959-1975) O Decreto- Lei nº 36219, de 10 de Abril de 1947, marcou um
passo em frente no ensino de enfermagem, no nosso País, com a criação de algumas escolas, com a integração de outras em novos moldes e com a preparação de muitos enfermeiros. Porém, na Região Autónoma dos Açores, só em 1956 se iniciaram esforços para a criação de uma escola de enfermagem, com vista a colmatar a grande carência de enfermeiros, especialmente formados na Região. Encarava-se, então, essa formação como essencial para elevar o nível de saúde da população. Desde então, a escola passou a fazer parte do projecto do Programa Piloto de Protecção Sanitário-Social dos Açores, o qual estava sob a alçada do Instituto Maternal, que era um órgão coordenador de Assistência do
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Ministério do Interior. Aquele Instituto tinha como finalidade influenciar directamente o nível de vida da população e, consequentemente, as suas condições de saúde.
Na década de 50, a Ilha de S. Miguel vivenciava uma situação catastrófica, provocada pela elevada taxa de mortalidade infantil (148.6%o) (Raposo, 2001, p. 38). O facto começou a preocupar os governantes locais, nacionais e internacionais, o que levou à criação do Programa Materno-Infantil, em S. Miguel, que não era mais do que uma parcela do programa atrás referido e, com ele, iniciou-se a assistência à criança e à mãe, de modo a reduzir tamanho flagelo. Para a sua implementação houve que deslocar enfermeiros do Continente, visto que não existiam na Região. Esta situação levou a que o responsável pelo referido Programa (Dr. Carvalho da Fonseca) e entidades da Ilha de S. Miguel, nomeadamente o Governador Civil do Distrito de Ponta Delgada, o Presidente da Junta Geral e o Presidente da Comissão Distrital de Assistência, entre outros, diligenciassem no sentido de ser criada uma Escola de Enfermagem, em Ponta Delgada. A Portaria 16904, de 24 de Outubro de 1958, emanada do Ministério do Interior, cria então a Escola de Enfermagem.
A nova instituição era uma escola oficial, que dependia financeiramente da Inspecção Geral e Técnica da Direcção Geral de Assistência e gozava de autonomia técnica e administrativa (artº 3 do seu regulamento). A orientação superior do ensino e a fiscalização do financiamento eram exercidas pela Inspecção de Assistência Social.
Embora a Escola de Enfermagem tivesse sido criada em finais de 1958, só a 26 de Janeiro de 1959 é que iniciou as suas actividades pedagógicas e o seu regulamento data de Junho do mesmo ano. O Conselho da Direcção era composto por uma Directora (nomeada superiormente e que desempenhava funções na Escola Técnica de Enfermeiras, em Lisboa) e por mais quatro entidades oficiais, que tinham estado implicadas no processo de criação. Além da Directora, faziam parte do quadro do pessoal, mais
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duas enfermeiras que trabalhavam em S. Miguel, no Programa de Protecção Matermo-Infantil. Por razões de saúde, a duração do cargo de Directora, por parte da enfermeira indigitada, durou apenas um ano. A substitui-la fica interinamente uma das monitoras, cargo que mantém até 1970, altura que passa para Directora da Escola. O quadro de pessoal exíguo, mantém-se até à conclusão do primeiro Curso Geral de Enfermagem (três anos depois). Nos primeiros anos, foram notórios os fracos recursos humanos (no ano lectivo de 1968-1969, existiam 111 alunos e apenas 7 docentes).
Tal como previa a legislação, a Escola de Enfermagem iniciou a sua actividade pedagógica ministrando dois níveis de formação: o Curso de Auxiliares de Enfermagem e o Curso de Enfermagem Geral. Os dois tipos de curso tinham duração e finalidades diferentes. O Curso de Auxiliares de Enfermagem (extinto em 1974) tinha a duração de dezoito meses e destinava-se a formar enfermeiros para o exercício da prática de enfermagem, que só poderiam prestar serviço sob a orientação de médicos. Porém, o Curso de Enfermagem Geral tinha uma duração de três anos e habilitava o aluno para o exercício da profissão de enfermeiro. Em 1950, frequentavam a escola vinte e quatro alunos, sendo sete do Curso de Enfermagem Geral e dezassete do Curso Auxiliar de Enfermagem. No decorrer dos anos foi visível o aumento sensível de alunos, em especial ao nível das admissões ao Curso de Enfermagem Geral. Em 1960, terminaram as primeiras onze diplomadas com o Curso Auxiliar e, em 1961, as primeiras quatro enfermeiras habilitadas com o outro curso. No final da fase em estudo a escola formou 86 enfermeiros, dos quais 58 foram do Curso de Enfermagem Geral e 28 do Curso de Auxiliares de Enfermagem.
Neste primeiro período o dirigente foi, até certo ponto, o fundador da escola e o responsável por toda a implementação do processo organizativo que, posto à disposição da comunidade escolar devia ser cumprido e partilhado, de modo a que a organização pudesse cumprir com sucesso a missão para que foi
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criada (formação de enfermeiros que se pretendiam competentes). Os princípios e os valores defendidos eram fundamentais para mudar a imagem da enfermagem e do enfermeiro, que, na época, estava desvalorizada.
Na gestão organizacional está implícito o poder legitimado do superior hierárquico que acarreta consigo um tipo de liderança que é importante em todas as funções administrativas e um meio poderoso, no caso de mudanças ou de reformas. O estilo que dominava era o autoritário. O líder era dominador, fixava as directrizes, determinava tarefas e as respectivas técnicas. O próprio dirigente justifica o estilo adoptado através da insegurança que apresentava, fase à sua inexistência em termos de gestão e em termos pedagógicos. A gestão levada a cabo era a mais empírica possível. A frequência do Curso Complementar, com a parte de Ensino e Administração, em 1970, em Lisboa, por parte da Directora, contribuiu para que aquele gestor começasse a aplicar os princípios científicos da administração.
A nível da estrutura organizacional, a coordenação das actividades processava-se de forma partilhada e a tomada de decisão tinha em conta a capacidade do trabalhador para exercer a actividade e a responsabilidade que lhe ia ser distribuída. O controlo processava-se através do planeamento das actividades realizadas pelos docentes, da supervisão ás aulas e da visita aos campos de estágio dos alunos. A comunicação tanto era formal como informal, pois dependia do assunto a comunicar.
A normalização, através da sistematização de procedimentos, era um meio facilitador do trabalho na organização. As normas e as regras eram fonte de controlo quer por parte do superior hierárquico, quer por parte dos trabalhadores, sobre os alunos. De acordo com o dirigente, o rigor implementado tinha como propósitos a qualificação dos profissionais de Enfermagem e a aceitação dos mesmos pela comunidade. Na época, a Enfermagem e os Enfermeiros não estavam bem conotados socialmente e havia que alterar esta imagem, como consta no relato:
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(…) a enfermagem dos anos 50, não era a enfermagem dos anos 90, ou do ano 2000 e não era no país total e muito menos, na Região Autónoma dos Açores, onde a realidade enfermeiro ou enfermeira era amante do médico, tinha uma conotação puramente negativa e a nossa preocupação era fazer com que as pessoas visem a enfermagem com outros olhos. E daí as nossas exigências em termos comportamentais, que hoje em dia já não se percebe. Daí também o olhar que os alunos tinham para o nosso rigor, dos papões que nós éramos. Nós queríamos abranger duas coisas: formar enfermeiros o mais qualificados e formar enfermeiros como pessoas aceites pela comunidade (…). (ENTREVISTA A)
No aluno, o sistema de normas evidenciava as regras de conduta, as de relação entre o grupo, as regras quanto ao namoro entre alunos no interior da escola e as regras de apresentação física dos mesmos. O não cumprimento das normas e regras estipuladas, por parte dos alunos, levava ao estabelecimento de sanções, como por exemplo, a expulsão da escola. O Decreto-Lei nº 38884, de 28 de Agosto de 1952 (alterado em 1975), regulamentava o ensino de enfermagem nas escolas oficiais. Das condições gerais constava, para além de outros aspectos, um atestado comprovativo de bom comportamento moral ou civil, passado pela Junta de Freguesia ou pelo pároco da residência habitual do candidato (Ponto 3, do artigo 25º do Capítulo IV). É com base nesta legislação que o superior hierárquico se fazia valer, para sancionar o aluno.
Mas, se a pessoa fosse torta, automaticamente saía da escola. Se não tivesse aquele comportamento, aquele estar, a pessoa automaticamente era posta a andar e agora não. (…) a expulsão de duas alunas. Uma por namorar na área junto à escola e outra por estar grávida. ( ENTREVISTA C)
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No ensino ministrado, os alunos realçam a transmissão de um corpo de conhecimentos científicos que se desenvolve em contexto teórico e em contexto prático e a aquisição de um conjunto de competências consideradas cruciais para o exercício da Enfermagem.
Um espaço onde de forma organizada nos transmitiam conhecimentos para que pudesse atingir o objectivo que lá me tinha levado: aprendizagem científica para desempenhar cabalmente aquela que era a minha vocação: ser enfermeira. (ENTREVIST D)
A qualidade da aprendizagem do aluno passa forçosamente pela prática pedagógica do docente. Esta privilegiava o método dito tradicional e os meios utilizados enquadravam-se no referido método. O professor era o detentor do saber e o aluno um elemento passivo. Embora a teoria e a prática sejam dois momentos que constituem um todo coerente que conduz a uma apropriação e construção de novas competências, o professor enfatizava mais a teoria do que a prática.
O contexto das relações interpessoais, como um fenómeno sob o qual a organização se constrói socialmente, revela que as existentes entre o dirigente e o pessoal auxiliar e intra grupo de alunos estão marcadas pela amizade. A relação era comparável a uma relação familiar.
Acho que antes era mais uma família. A gente entre nós, éramos como se fosse uma família muito forte, na altura. Havia uma amizade muito forte entre o grupo de alunos. (ENTREVISTA B)
As relações que existiam entre professores e alunos, não apontavam, em alguns casos, para um padrão de interacção mutuamente satisfatório. Assim, no discurso de alguns alunos, reinava a amizade, em outros, as relações interpessoais estavam marcadas pelo distanciamento. Para a maioria dos professores, a sua prática pedagógica baseava-se no sistema de normas que
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vigorava na escola. Apesar disso, os alunos reconheciam a competência daqueles actores.
(…) Recordo a competência técnico-científica dos professores da Escola de Ponta Delgada. (ENTREVISTA B)
A inserção na escola dos trabalhadores, enquanto processo de socialização organizacional, era feita através dos colegas com mais anos de serviço e com a mesma categoria profissional. Eles eram modelos de referência.
A resposta de uma pessoa a uma situação social depende do modo como ela a concebe e a forma como a interpreta vai determinar o que pensa e em que acredita. Assim, com base na percepção dos informantes, a imagem pública da escola caracterizava-se por ser uma instituição fechada ao exterior, exigente e com qualidade.
(…). Era, na minha opinião, uma instituição de prestígio e acolhedora. (ENTREVISTA D)
As cerimónias e as festividades que se realizavam são formas simbólicas geradoras de sentido. A festa de imposição dos quepes (realizada até 1970) era uma cerimónia que tinha a finalidade obter um compromisso por parte dos que iniciavam pela primeira vez o estágio no hospital. A farda e o quepe simbolizavam o ser enfermeiro e toda a sua entrega e dedicação ao outro, pontos fundamentais para a dignificação da Enfermagem da época. O círio que acompanhava o aluno e se mantinha aceso durante a cerimónia, representava o respeito e o agradecimento pelos ensinamentos que a primeira enfermeira “Florence Nightingale” deixou e que foram pontos basilares para os fundamentos da Enfermagem Moderna. Este tipo de celebração era a forma de manifestação simbólica, um rito que marcava a alteração do papel/estatuto do aluno na escola. Proporcionava um sentimento de pertença, facilitando a sua identificação com novas funções que ia desempenhar, as de ser enfermeiro.
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2ª FASE (Período de 1976-1988) Os primeiros três anos, deste período, foram marcados pela
instabilidade política que se viveu no país, após a revolução do 25 de Abril, ficando a gestão da escola sob a responsabilidade de uma Comissão Administrativa. Após este período, houve recondução do cargo, por parte da mesma Directora.
Assim, o processo organizativo é desenvolvido pelo mesmo dirigente, que mantinha uma comunicação difícil com os trabalhadores e o poder estava demarcado pelo cumprimento de ordens.
(…). Portanto, era mais uma direcção que não era democrática. As coisas eram para se cumprir e as decisões·da chefe eram para se cumprir. (…) embora pudéssemos fazer algumas alterações, pudesse haver casos pontuais, mais críticos em que havia certo consenso, mas a maioria não havia grandes argumentos, nem sequer nos atrevíamos a pôr. (ENTREVISTADO C)
No âmbito das relações, a solidariedade, o respeito, a alegria e a seriedade eram valores que os trabalhadores da categoria de auxiliares e administradores demonstravam para com os alunos. A amizade persistia e o espírito de família continuava a ser uma referência e no grupo de alunos, aquele tipo de relação tão específica servia de suporte na interajuda do grupo.
Era uma escola com um ambiente familiar. Havia envolvimento académico e a relação favorecia a interajuda entre os alunos, em trabalhos de grupo e em estágio. (ENTREVISTAC)
No final desta fase, o ensino de enfermagem foi integrado no Sistema Educativo Nacional, a nível do Ensino Superior Politécnico, cabendo-lhe desenvolver nos alunos conhecimentos científicos, capacidades técnicas e culturais e capacidades de inovação e análise crítica, com vista ao exercício de actividades
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profissionais. Com estas modificações, torna-se evidente a necessidade de uma reorganização profunda nos métodos de formação. A escola vai evoluindo e procura-se ajustar ás transformações e exigências da sociedade, iniciando cursos de especialização.
A qualidade do ensino continua a eleger-se pela formação ministrada: formar enfermeiros competentes. O ensino teórico ministrado era uma fonte de transmissão de valores, de normas e de saberes. Na visão dos alunos, os professores eram profissionais com experiência e com conhecimentos em quem podiam confiar. Para o ensino ser de qualidade era fundamental ter professores competentes. Os valores subjacentes à qualidade da formação eram incutidos aos professores que iniciavam funções de docência, por parte dos professores com mais anos de serviço. A qualidade e a competência dos futuros profissionais eram aspectos que estavam criteriosamente definidos e estavam subjacentes à exigência imposta pelos professores.
Uma instituição que preparava profissionais de enfermagem competentes, através de conhecimentos teóricos e práticos. (ENTREVISTADO D) (…) na altura que eu era dos docentes mais novos e, portanto, os docentes mais antigos imprimiam em nós no sentido de preservar a qualidade do ensino. (ENTREVISTADO E)
O cenário das relações interpessoais entre os dois intervenientes no ensino/aprendizagem apresenta duas cenas contraditórias, que significa que, os entrevistados viam a realidade social de forma diferente. Uma das cenas apresentava a amizade e uma outra evidenciava um tipo de relações menos positivas: a preferência dos professores por alguns alunos, o ditanciamento, entre outros aspectos. No estágio, a atitude do professor, quando investido do papel de orientador, não favorecia o crescimento do aluno e afectava a sua auto-imagem. As sanções eram aplicadas
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aos alunos que não cumpriam as normas (de conduta, de apresentação física, entre outras).
Durante os estágios, em que algumas monitoras ridicularizavam os alunos e chamavam a atenção em frente ao utente/família e todo o pessoal da enfermaria, levando os auxiliares de acção médica a tratar-nos com se fossem superiores hierárquicos aos alunos de enfermagem. Diminuíam o papel do aluno e psicologicamente. (ENTREVISTADO C). (…) porque era um regime militar, autêntico. Elas é que mandavam na altura das saias que se tinham de vestir. A roupa tinha de ser sempre impecável para os estágios, era autêntica escola militar. (ENTREVISTADO E)
O sistema de normas e de regras em vigência era um factor que interferia na relação pedagógica do professor, essencialmente quando orientava alunos em estágio. Haviam regras superiormente determinadas, que se baseavam em legislação (O Decreto-Lei nº 38884, de 28 de Agosto de 1952 ) e que tinham de ser cumpridas, para se dignificar a profissão de enfermeiro.
Eu penso que a escola sempre lutou pela qualidade da formação dos seus alunos e isso era uma coisa que se notava que os professores eram bastante exigentes e havia uma selecção muito grande, relativamente aos alunos e àqueles que chegavam ao fim. Portanto, no primeiro ano havia uma grande selecção. Desapareciam metade dos alunos. No segundo ano, ainda havia uma certa selecção e aqueles que chegavam realmente a concluir é que realmente tinham mostrado qualidades e competências para serem enfermeiros. (ENTREVIATADO F) Agora, há uma coisa que eu me lembro que havia uma legislação, que hoje já não existe, em que preserva os docentes nesse sentido. Se os docentes achavam que
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aquele aluno não tinha características para a profissão, não tinha perfil para a profissão, podiam convidá-lo a desistir do curso. (ENTREVISTADO G)
A inserção dos trabalhadores na escola processava-se de acordo com a categoria do trabalhador: através da concretização de um plano, para os professores, ou tendo por base o modelo de referência de um colega mais antigo, no caso de outro pessoal. Esta situação foi percepcionada de forma diferente pelos elementos integrados: manifestações de enriquecimento profissional, por parte de alguns professores e de crítica por ausência de um plano de integração, para os outros.
Eu tenho uma imagem boa, porque realmente permitiu trocar ideias, permitiu que a gente, os três elementos da equipa preparassem aquele semestre. E realmente acho que foi enriquecedor. (ENTREVISADO F)
Neste período, a escola esteve marcada por atributos bastante diversificados na sua natureza e contraditórios. Alguns elementos da comunidade escolar percepcionavam-na como uma organização que era conhecida pela sua exigência, prestígio e credibilidade, outros percepcionavam-na de forma negativa.
A Escola era uma instituição fechada, cheia de preconceitos e elitista. (ENTREVISTADO C)
3ª FASE (Período de 1989-1998) Desde 1989, a Escola de Enfermagem, à semelhança das
suas congéneres, converte-se em Escola Superior de Enfermagem. Desde então, é um estabelecimento de Ensino Superior Politécnico, dotado de personalidade jurídica e de autonomia administrativa, financeira, científica e pedagógica e está sob a tutela dos Ministérios da Educação e da Saúde. A selecção para acesso e ingresso na escola é feita a nível nacional, pelo Ministério da Educação. Em
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1990 é regulamentado o Curso de Bacharelato em Enfermagem, que põe fim ao Curso de Enfermagem Geral.
Neste contexto, no decorrer dos anos, a gestão do processo organizativo vai-se tornando mais participativa, pois a direcção da escola vai estando sob a alçada de quatro dirigentes, nomeados pela Secretaria Regional da Saúde, por um período de três anos. De acordo com alguns dos dirigentes, a coordenação nem sempre pode ser participada. Por vezes houve necessidade de tomar decisões rápidas, pois os condicionalismos inerentes à situação geográfica da região e ás mudanças que decorrem a nível do ensino de enfermagem, são factores que contribuem para a rapidez das decisões.
Quando cheguei a este cargo, vinha com a ideia que a coordenação devia ser partilhada. No entanto, o sistema implica que sejamos muitas vezes bombeiros para apagar fogo. O facto de vivermos numa ultra-periferia implica recebermos muita comunicação, que vem via correio, com respostas que temos que dar que já foi ontem. Não há oportunidade de partilhar essa decisão. (…) Procuramos sempre, pelo menos, eu procuro ratificar a minha decisão com as minhas colegas. (…) quando há assuntos de natureza científica ou pedagógica, envio a documentação para os devidos conselhos, para serem eles a tomarem a decisão. (ENTREVISTADO G)
No âmbito do poder, o processo de tomada de decisão varia com o dirigente, ou assunto. A decisão baseava-se no regulamento, era ou não participada consoante a complexidade do assunto ou tinha em conta o interesse das pessoas. Predomina uma liderança do tipo participativo, no entanto, há períodos de manifestações de atitudes agressivas, por parte de um dirigente. Este justifica a sua atitude através da não aceitação do cargo de gestão e para o qual fora indigitado.
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Eu talvez agora já consiga fazer uma avaliação mais fria, mais objectiva. Eu penso que muitas pessoas tiveram dificuldade em aceitar que eu estivesse naquele cargo, o facto de estar há relativamente pouco tempo na escola (…). Como o processo não foi um processo de eleição, foi um processo de escolha feita nas costas, sem intenção, mas eu não soube de nada. (…) e, depois, eu não sou uma pessoa que lide muito bem com o stress. Portanto, quando estou muito afrontada, muito encostada à parede, eu torno-me agressiva e isso não é bom para liderar equipas. (ENTREVISTADO F)
Em 1995, por exigência da carreira do pessoal docente do Ensino Superior Politécnico, os docentes iniciaram o Curso de Pedagogia Aplicada ao Ensino de Enfermagem, com a duração de um ano e visava proporcionar formação pedagógica aos professores e o acesso à carreira à referida carreira. Com esse curso, o ensino de enfermagem saiu mais reforçado, pela melhoria da qualidade do processo ensino/aprendizagem que proporcionou. Continua a ser relevado o corpo de saberes específicos da profissão de enfermeiro, por parte dos professores e a prática pedagógica dos professores é visualizada através de manifestações positivas, dominadas pela compreensão, pela relação de ajuda e aceitação. Porém, existem algumas críticas que deixam transparecer elementos de interacções próximas de uma relação que fazia valer o poder e que são próprias de alguns grupos de professores orientadores de estágio. Na actuação de alguns professores estava ainda presente o sistema de normas, embora já tivesse desaparecido em 1975.
Durante os estágios, os alunos deveriam ser orientados no sentido de desenvolverem a sua forma de actuação de forma consciente e responsável (o que nem todos os orientadores têm essa habilidade. (…) em todos os estágios havia um clima de policiamento e medo de fazer qualquer coisa com medo que viesse a sair mal, o que fazia com que os alunos ficassem como frouxos na
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sua actuação de experimentar coisas novas. (ENTREVISTADO B)
A forma como os trabalhadores são inseridos na organização continua a acontecer sem qualquer critério. Se, para alguns, esta situação não trouxe qualquer consequência a nível da sua adaptação, para outros, provoca manifestações de receio, de comentários desagradáveis, por parte dos colegas integradores e mesmo sentimento de terror.
Nos primeiros meses o sentimento era de terror, o ir para a escola. Eu saía da minha casa e vinha chorando para a escola, porque eu achava que não era capaz. Que aquilo que eu estava a fazer, eu não sabia muito bem para que era. Para mim, era um terror, um sacrifício vir para a escola. (ENTREVISTADO F)
4ª FASE (Período de 1999-2001) Este período caracteriza-se pela entrada em vigor dos novos
estatutos da escola, cujos órgãos de gestão sofreram reestruturação. Passaram a integrá-los, a Assembleia de Escola, o Conselho Científico, o Conselho Pedagógico, o Conselho Consultivo e o Conselho Administrativo. O Conselho Directivo, que começou a vigorar em 2001, era constituído pelo Presidente e por dois Vice Presidentes e por dois representantes, sendo um, pelos estudantes e outro pelo pessoal não discente. Com os novos estatutos, a emblemática da Escola sofreu renovação. Foi acrescentado o lema “Formar-Humanizar-Cuidar”. O processo de gestão da escola continuou a apresentar as mesmas características, pois o Presidente, eleito por votação secreta e maioritária, através de uma lista, era o mesmo dirigente do período anterior.
Nas relações interpessoais continua a predominar um ambiente de amizade entre alguns trabalhadores e entre estes e os alunos. Porém, a nível dos professores, a falta de convívio foi apontada como inibidora dessa amizade. A percepção dos alunos
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sugere que a prática pedagógica dos professores ou se centra no desenvolvimento pessoal do aluno, ou é norteada por aspectos negativos, quando aquele elemento está a desempenhar o papel de orientador de alunos em estágio.
Estágios (…) onde não pude mostrar o meu verdadeiro valor em enfermagem, por culpa dos orientadores que só mostravam aos alunos e salientavam aspectos negativos. Em alguns estágios, dá-se muito peso aos erros, no entanto, não se valoriza tanto os pontos positivos, os objectivos atingidos, muitas vezes, não se verifica qualquer tipo de reforço positivo. (ENTREVISTA B)
Neste período, e à semelhança do que aconteceu nos períodos anteriores, a forma como os professores são integrados na organização ilustra, mais uma vez, a ausência de um planeamento de inserção. Acerca desta situação, os informadores manifestam-se através de algumas expressões: foi um caminho solitário, foi um terror, entre outras. A forma que os professores recém-admitidos encontraram para ultrapassar esta situação, foi o agrupamento.
(…) eu penso que o acolhimento foi interessante, foi caloroso, que houve cuidado em fazer uma abordagem ao serviço docente de forma gradual e progressiva. De resto acabei por sentir também que, dentro da equipa, as pessoas acabavam por se entrosar melhor com algumas pessoas que são, por exemplo, nesse caso, os assistentes que acabam por fazer quase novamente dois grupos de força, dentro da instituição. (ENTREVISTA H)
Buscando uma síntese
Ao longo dos anos, a escola apresentou-se sempre como um espaço de produção e de afirmação de uma missão específica: a
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formação de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o enriquecimento da sociedade onde se inseria.
O estudo mostrou que na organização escolar estudada existiram várias culturas e subculturas, o que é consistente com Costa (1977) quando se refere à pluralidade cultural da escola. A cultura apresentou-se de forma dinâmica, onde a comunidade escolar foi activamente construindo e transformando a realidade. No primeiro período de vida da escola, a cultura foi dominada pelo poder, sendo o líder o “protagonista” desse tipo de cultura, o que confirma a opinião de Gomes (2000) e Chambel e Curral (1995). Os valores e as crenças do dirigente foram fundamentais no início do funcionamento da escola, sendo a missão, os objectivos e as estratégias e difundidos à comunidade escolar, por aquele líder.
A cultura do poder, segundo a tipologia de Harrison e Stokes (Bonnie, 1994) que sobressaie nas duas primeiras fase da escola, é própria de uma organização que está a nascer e que necessita de uma direcção nos primeiros anos do seu funcionamento. Ela é reveladora de uma estrutura hierárquica que é reconhecida e que o seu dirigente é firme e capaz de lidar com um défice de recursos humanos existentes na época. Neste contexto, a primeira localização da cultura (locus) é desenvolvida ao nível do topo da organização (dirigente) e vai-se difundido à comunidade escolar, quer através dos trabalhadores de várias categorias, quer através de reuniões, de directrizes, da supervisão e da aplicação de um sistema de normas rígido, aos alunos e da leccionação de aulas (lócus de cultura) por parte dos professores. Este funciona em sala de aula, como o “protogonista da cultura escolar” (Guerra, 2002). As manifestações simbólicas (festas e cerimónias) afiguravam-se como lócus de cultura. Eram meios geradoras de sentido, relacionado com os valores e ideias que estavam subjacentes à especificidade da profissão.
Há medida que a organização se vai desenvolvendo e o grupo de trabalhadores se vai equilibrando e partilhando experiências, o núcleo cultural vai-se definindo e estabilizando. A
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escola era, assim, um espaço onde se construía e desenvolvia a cultura.
Com a evolução da organização educativa foram surgindo subculturas (Martin e Frost, 1996; Canavarro, 2000; Gomes, 1991) dentro do grupo de professores (grupo de professores que se apresentavam como facilitadores da comunicação com os alunos, professores orientadores de estágio, e professores recém inseridos na organização educativa).
A cultura do poder foi-se fragilizando, concorrendo para isso as várias formas de gerir o processo organizativo e os constrangimentos próprios de uma organização em mudança, parecia encaminhar-se para o tipo de cultura de papel, pois embora as actividades do processo de gestão fossem participadas e existisse definição de papéis, na prática registavam-se incidentes e as normas e as regras ainda controlavam o comportamento dos alunos, por parte dos professores. Era a herança cultural a pressionar (Bonnie, 1994).
A pluralidade cultural visível na organização educativa realça a heterogeneidade e a diferenciação interna e diversificada (Canavarro, 2000), que se apresentam como subculturas, que se foram desenvolvendo à medida que os anos iam passando, o que é consistente com o que dizem Frost et al.(1985) e Canavarro (2000).
À semelhança do que acontece em outras organizações, a mudança acompanhou a vida da Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada e na linha de pensamento de Brisola et al. (1995), abrangeu cinco vertentes: a gestão, o processo ensino-aprendizagem, o ambiente, a imagem da escola e a política organizativa e deveram-se a factores internos e externos. Os objectivos da mudança foram variados e a mudança tanto apareceu planeada como não planeada. O estudo ao identificar mudanças da cultura da escola a nível de várias áreas, vem na linha do que aponta Ferreira et al. (1999) acerca do âmbito das mudanças. Igualmente consistentes com o trabalho dos mesmos autores, foram os alvos da mudança. Esta teve como alvo o grupo (gestão,
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processo ensino/aprendizagem, imagem da escola e ambiente) e a organização (políticas educativas). O estudo deixou também transparecer que a escola foi, algumas vezes, dinamizadora da própria mudança, o que é consistente com o trabalho de Guerra (2002).
Outro aspecto a considerar é que a escola como uma organização educativa, ao longo das quatro décadas apresentou características próprias e uma dinâmica singular. Ela foi sempre um espaço de produção e de afirmação de uma missão específica: a formação de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o enriquecimento da sociedade onde se inseria (a "melhor do país", "ensino de qualidade", "formação de enfermeiros competentes").
Apesar de a missão se ter mantido ao longo dos anos, o ensino da enfermagem foi-se alterando e acompanhando a evolução da ciência e dos tempos. A sua evolução verificou-se não só a nível da preparação técnico-científica dos seus formandos, como também a nível da preparação pedagógica do corpo docente. Foi importante verificar através deste estudo, que a escola sempre se mostrou sensível às necessidades de saúde da Região dos Açores. A sua criação deveu-se à necessidade de colmatar a carência de enfermeiros, especialmente preparados na Região e, ao longo da sua existência, aquela instituição tem procurado manter a mesma postura, ministrando cursos de especialização (em 1986, inicia-se os primeiros curso de especialização em Enfermagem de Saúde Pública e em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica) ajustados à realidade e às necessidades da sociedade onde está inserida. A evolução do ensino em Portugal contribuiu para a conversão da Escola de Enfermagem em Escola Superior de Enfermagem.
Em termos autonómicos ficou também claro, neste estudo, que a escola teve uma autonomia relativa até 1989 e que só a partir desta data é que ficou dotada de personalidade jurídica e de autonomia administrativa, financeira, científica e pedagógica. Este facto permitiu-lhe criar a sua identidade e o seu ethos específico que
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a diferencia de outras organizações educativas, na linha do que nos diz Nóvoa (1992) e, como se constatou em alguns relatos já referenciados, ela apresenta-se diferente das organizações suas congéneres.
Neste estudo ficou visível que, ao longo dos tempos, a instituição apresentou formas peculiares de assumir as condições do contexto onde se encontrava circunscrita e de encarar as directrizes externas. O exercício do poder, a tomada das decisões, a natureza dos conflitos, as redes e tipo de relações foram formas de presença visíveis e invisíveis do poder que estão longe de terem sido iguais ao longo da vida da escola. O período que medeia do início das actividades daquela organização educativa ao ano de 1975 foi marcado por um sistema formal, pela comunhão de valores e pela defesa dos mesmos interesses. Este facto permite caracterizar a escola como uma organização de "imagem burocrática", o que vai de encontro à opinião de Nóvoa (1992) que afirma que a escola, ao enfatizar as regras e o exercício do poder, se enquadra neste tipo de imagem.
Apesar disso, o estudo também demonstrou que aquela imagem desenvolveu-se a partir da gestão que vigorava na época e que foi a forma que o dirigente encontrou não só para colmatar a sua inexperiência em gerir uma organização, como também para debelar padrões de comportamentos socialmente estipulados, como se pode constatar nos dados. A imagem burocrática que marcava a escola neste período foi-se alterando: conforme o exercício do poder se foi flexibilizando, a autonomia da instituição foi evoluindo, assim como a transformação da sociedade. A existência de várias subculturas e a confrontação de valores que interagiam entre os vários elementos da comunidade escolar permitem-nos dizer que a escola, como organização, apresenta uma identidade cultural, mas não homogénea.
O sistema normativo rígido, a dimensão reduzida da comunidade escolar, um poder hierárquico inflexível, vigente até ao ano de 1975, foram aspectos caracterizadores de uma forte coesão
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entre os elementos da escola. Esta ideia não é consistente com a de outros autores, como Weick (1976) e Ashby (citado por Alves, 1992), que argumentam que as ligações nas organizações escolares são loosely coupled. Porém, a ideia deste autores foi confirmada a partir daquele período, em que já foram relatadas manifestações de uma organização debilmente articulada, que foram visíveis através da fraqueza das interacções que identificámos entre os vários grupos que formavam a organização (relações interpessoais precárias, falta de motivação dos trabalhadores, indefinição de papéis, comunicação deficiente entre os vários grupos existentes, planeamento de actividades coarctado por dificuldades relacionadas com os recursos humanos e materiais). Bibliografia Alarcão, Isabel (2000). Escola reflexiva e supervisão. Uma escola em
desenvolvimento e aprendizagem. Porto. Porto Editora. Alves, M. Teixeira (1992). Organizações. sistemas racionais, Naturais e
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Bonnie, Rogers (1994). Enfermagem do trabalho: conceitos e práticas. Loures: Lusociência. Edições Técnicas e Científicas, Ld..
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Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
155
CAPÍTULO II
As Úlceras por Pressão como Foco de Atenção
de Alta Sensibilidade aos Cuidados de
Enfermagem
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
156
Prevalence, prevention and grading of pressure
ulcers in a variety of populations- utilizing the e puap
mini-data-sheet
Christina Lindholm
Abstract
Regular measurement of pressure ulcer prevalence, patients at risk and preventive actions is one of the responsibilities of the nurse. Today this can be performed by a simple form, the EPUAP prevalence form.
Interpreting prevalence data must be done with caution, and comparisons of data must include grading of pressure ulcers, prevention and risk status for the population observed. The results of four Swedish and two Icelandic studies demonstrate differences in prevalence between smaller and bigger hospitals as well as between acute care hospitals and homes for the elderly. In two studies, the Stockholm studies, a significant decrease of pressure ulcers as well as a significant increase of preventive actions was demonstrated. Between the two studies, an intervention was carried out with a care-programme and education. In the two Skane-studies, the differences between the years was only marginal. No such powerful intervention
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
157
was implemented between the studies. The measurements in Iceland demonstrated a slight increase of prevalence, but also an increase of the number of pressure ulcers grade 1 (98%) at measurement nr 2. No grade 3-4 pressure ulcers were identified in Iceland, and the nursing care and bed comfort was outstanding. There was a clear trend towards more pressure ulcers on heels, and less on sacral area, whereas the sitting bones were often reported to be affected, especially in the homes for the elderly. Implementing critical thinking at interpretation of prevalence data, makes the methodology valuable. Regular prevalence studies also visualizes the problem of pressure ulcers for all staff.
Pressure ulcer presence can be measured in three ways:
Point prevalence- often a one-day “snapshot” of the actual situation.
Period prevalence- prevalence measured during a period of time- e.g. a week
Incidence- number of pressure ulcers which develop during a specified period of time.
Regular measurements of pressure ulcer prevalence is to-day by many authorities a recommended quality of care action, since pressure ulcers are regarded as an indicator of suboptimal quality of care. It is a responsibility of the nurse to closely follow the trends on her ward.
It has become increasingly common to compare prevalence figures between different care-settings and even between countries. There are however numerous pitfalls to be considered if prevalence figures in isolation are to be compared. A high prevalence might for example indicate extremely careful skin inspection, including all potential locations for pressure ulcers, whereas a low figure might reflect no skin inspection, but only reporting of data by interviews (1) or retrospective patient records (2). The percentage of pressure
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158
ulcers of different grades in a population is indicative of the patient mix as well as of the overall care quality. Below are listed a few potential confounders to be included in all interpretations/comparisons of prevalence data
1 – Were the populations comparable? Acute care versus care of the elderly, home care, terminal care etc? Are certain units such as neonatal, psychiatry etc excluded?
2 – Were pressure ulcers identified by skin inspection following an anatomical chart or were they just reported by phone or retrospectively recorded in patients records?
3 – Were pressure ulcers classified (graded) by a standardized and structured grading technique?
4 – How were e.g. “pressure ulcers” in incontinent patients classified, and how were foot ulcers in diabetics classified if caused by the pressure of e.g. a shoe or cast? Were heel ulcers in patients with severe peripheral ischaemic disease classified as pressure ulcers or arterial ulcers?
5 – Was it a one-day point prevalence study or a period prevalence study?
6 – Were many data collectors involved, and how were they trained?
7 – Was the same minimal data sheet utilized, or were the forms modified for local conditions?
8 – Were the pressure ulcer risk status for the respective populations described, and if so- by which instrument?
9 – Were pressure ulcer locations described?
10 – Were preventive actions described?
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
159
The aim of the present comparison of pressure ulcer studies was to illuminate potential interpretation confounding factors, as well as trends in the prevalence, prevention, location and grades of pressure ulcers.
Method
The EPUAP data collection form (3), Figure 1 was used as a standardised data collecting instrument in 6 major prevalence studies, lead by the same investigator (the author) and including comparable units. The form aims to register: patient data, pressure ulcers present, locations and grades of these ulcers, risk scores according to Modified Norton Scale (4), and preventive actions taken in sitting and at bedrest. All investigators were provided with a “pressure ulcer classification card with the Modified Norton Scale on the reverse side Figures 2a and b). The studies were performed twice in each location with one year in between. In Stockholm an intervention programme was implemented and major education activities performed and funded by the County Council. Minor interventions (pressure ulcer card and 5-point care-programme) were implemented in the Skåne and Akureyri centres.
Results
Studies 1, the Stockholm point prevalence studies Inclusion: Two University hospitals and all nursing homes in
seven communities in Stockholm N= 3915. Study period: 2003 and 2004 The intervention consisted of a care-programme and plastic
pressure ulcers classifications cards, distributed to all units which participated in studies. Four hundred and forty-five staff were
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educated for one afternoon regarding pressure ulcer prevention and treatment.
Prevalence total % and Grade 2-4 is shown in Table 1 Table I - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and grades 2-4 years 2003 and 2004 2003 2004 p-value Total 18,9%
Total 12,6%
.009
Grade 2-4 9,4%
Grade 2-4 6,4%
.021
Most common locations 2003=heels, 2004=heels
Norton Score <20, patients with pressure ulcers 2003=26.3%, 2004=29,5%
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure
ulcers): 2003 2004
Bed 73% Bed:58%
Chair 27% Chair 52%
Studies 2 The Skåne studies
Inclusion: Five acute care hospitals and all homes for the elderly in 6 communities, N=2952
Study period 2005 and 2006
Moderate intervention (5-point programme)
Prevalence %, total and grades 2-4 is shown in Table II
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161
Table II - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and grades 2-4 2005 2006 p-value Total 18%
Total 15%
.091
Total Grade 2-4 .406
Most common locations:Heels
Mean Norton Score, patients with pressure ulcers 2005= 19,9, 2006= 19,9
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure ulcers): 2003 2004
Bed:65% Bed 71%
Chair 49% Chair 49%
Studies 3 The Akureyri, Iceland studies,
Inclusion: One acute care hospital N=208
Study period: 2006 and 2007
Moderate intervention (5-point programme + pressure ulcer cards)
Table III - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and grades 2-4 in 2005 and 2007 2005 2007 p-value Total 16% Total 20% - Grade 1=88% Grade 2 n=4 Grade 3-4=0
Grade 1= 96% Grade 2 n= 2 Grade 3-4=0
-
Most common locations: feet, 2005= 41% 2007= 77%
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Mean Norton Score, patients with pressure ulcers : 2005= 22,2, 2007= 21,1
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure ulcers): 2003 2004
Bed: 76% Bed 75%
Chair 31% Chair 5%
Discussion:
Even if a rigorous inclusion technique was practised in these studies, utilizing identical forms for registration, and with identical research leadership and pre-study education, the results varied. It is however likely that the results were valid, and the method will be discussed according to the model described in the background.
Were the populations comparable? Only identical units which participated during the two years were compared in all studies. The Modified Norton scale was used to classify the risk score in each patient.
No significant differences were noticed between year 1 and 2 in anyone of the populations studied.
Were pressure ulcers identified by skin inspection? The skin of all patients, even those not at risk were inspected according to an anatomical chart.
How were “pressure ulcers” classified? All wounds were classified (graded) according to the colour card. However, there might have been some bias regarding e.g. incontinence lesions, but this was not reflected by the responses. It is also likely that in the last Akureyri-study, toes were particularly carefully inspected, since so many pressure lesions were located to the toes.
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Were these studies one-day pointprevalence studies or period prevalence studies?
All acute care settings were investigated during one day (pointprevalence) and the homes for the elderly were inspected during one study week (period prevalence). This was for practical reasons, and the same technique was utilized during all studies.
Were many data collectors involved, and how were they trained?
Two data collectors were identified at each unit prior to the study. Both nurse students and staff nurses were collecting data. They were all trained during 2-3 hours prior to the study.
Was the same minimal data sheet utilized, or were the forms modified for local conditions? The EPUAP form was utilized in all studies without amendments.
Were the populations comparable? Yes, within the different studies, only the identical units were compared, same exclusion criteria were used, and the populations were as similar as they can be. In the acute care hospitals, the individual patients were of course not identical between the years, but according to the risk scores, patient populations could be regarded as comparable.
No significant differences in the total risk scores were noticed between the years in anyone of the studies, indicating a “between the years” homogenicity of the populations. There was a tendency towards better general condition (higher Norton scores) in the Icelandic population, and this was valid in both studies.
In the Stockholm studies, the significant reduction in prevalence, the significant increase of preventive actions, and the significant decrease in grade 2-4 pressure ulcers can only be explained by the intervention programme and a strong leadership and dedication to minimize pressure ulcers expressed by the nurses.
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In the second study (Skåne) there was only a minor intervention between the two measurements, and there were only individual units showing significant differences between the years. In this area there was not such a strong emphasize to minimize pressure ulcers, and few leadership initiatives were taken. The intervention was also moderate with a 5-point care programme and distribution of the pressure ulcer cards.
In the third study, the Iceland studies, the prevalence was slightly higher at year 2 (20%) compared to year 1. However, analyzing the figures, in year 2, 98% of the pressure ulcers were grade 1, and the majority of them were located to the feet, which might indicate shoe-problems for many patients. There were no single grade 3 or 4 pressure ulcers reported from Iceland in anyone of the measurements. The condition of mattresses was also outstanding compared to the other units studied.
One interesting finding was that the locations of pressure ulcers varied substantially between the care settings and the respective years. Sacral pressure ulcers became less common, whereas heels became the most common location. In the homes for the elderly in the Skåne- study, the pressure ulcers caused by sitting increased. There was also a tendency towards less preventive care for the sitting positions in this area.
The dominance of foot (toe) pressure ulcer locations (Grade 1) in Iceland was of particular interest, and very few sacral ulcers were noticed. The impressive dominance of Grade 1-pressure ulcers in total (98%) in Iceland was noticeable.
There was a tendency towards implementation of routine risk assessment of the patients according to the Modified Norton Scale in Skåne, whereas this routine had increased significantly both in Stockholm and in Iceland.
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The major effect of these repeated prevalence studies might have been that each unit got their own data back to be discussed locally after the study. In some cases the data led to reflections, and preventive care was taken, in others very little attention was paid to the results. This reflects the importance of strong leadership for implementation of guidelines and new routines.
With this series of pressure ulcer prevalence studies, we have raised the awareness among staff, management and nurse students about pressure ulcers, and a simple registration technique has been introduced. The EPUAP form was overall regarded as simple and easy to fill in.
Even if prevalence data per se were not indicative of the total severity of the pressure ulcer problem in a unit, major changes to the better have occurred and a reflective practice has been implemented in many units.
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Figure 1 . EPUAP prevalence form
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Figure 2 . Pressure Ulcer Card with Modified Norton Scale
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Las Úlceras por Presión: Una problemática
prevenible
Fernando Martínez Cuervo
Resumen Las úlceras por presión están presentes en todos los niveles
asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman nuestra sociedad. Hasta hace pocos años teníamos que referenciar datos de prevalencia e incidencia en úlceras por presión provenientes de otros países. En la actualidad, gracias a la labor investigadora del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas disponemos de cifras nacionales que nos posicionan en la magnitud que para nuestro país supone esta problemática.
Podemos afirmar en base a las evidencias disponibles que la mayor parte de estas lesiones son prevenibles gracias a la instauración de políticas activas que consideren a las úlceras por presión un problema de salud y generen guías de practica clínica y protocolos basados en la evidencia.
Todo programa de prevención de úlceras por presión debe de tener en cuenta la valoración del riesgo de padecer lesiones por
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presión; cuidados específicos: de la piel, del control de la incontinencia y del exceso de humedad; el manejo de la presión atendiendo a las necesidades de movilización y actividad, la realización de cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión y/o de dispositivos locales reductores de presión; y la atención a las necesidades derivadas de determinadas situaciones especiales. Igualmente debemos de asegurarnos de una continuidad de cuidados entre instituciones o niveles asistenciales e implementar un programa de educación organizado, estructurado y comprensible dirigido a todos los niveles y que incluya criterios de evaluación.
Palabras clave
Úlceras por presión; heridas crónicas; prevención; alivio de
la presión; cuidados preventivos.
1. Epidemiología y costes de las úlceras por presi ón Las úlceras por presión (Upp) están presentes en todos los
niveles asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman nuestra sociedad. Aunque algún colectivo, como el de mayores, pueda caracterizarse por una mayor predisposición para su desarrollo.
Hasta hace pocos años teníamos que referenciar datos de prevalencia e incidencia en Upp provenientes de otros países. Especialmente en las últimas décadas el número de estudios epidemiológicos sobre Upp en el territorio nacional ha ido en aumento, lo que nos ha permitido tener una fotografía de la situación que existía en distintas instituciones o ámbitos de salud. Sin embargo, por los indicadores utilizados, la mayor parte de las veces la información obtenida no era comparable.
En el año 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
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(GNEAUPP) desarrollo la 1ª Encuesta Nacional de Prevalencia y Tendencias de Prevención de Úlceras por Presión poniendo al descubierto los datos nacionales sobre lo que Pam Hibbs ha denominado como una epidemia bajo las sábanas 1.
En la tabla 1 podemos observar cuales es la prevalencia de estas lesiones en los distintos niveles asistenciales2. Si bien estas cifras deben de tomarse con precaución pues han sido recogidas por profesionales sensibilizados con la problemática de las Upp y en cualquier caso deben de ser aceptadas como cifras a la baja de nuestra realidad, especialmente en el ámbito socio sanitario3.
Tabla 1: Prevalencia de Úlceras por Presión según nivel asistencial.
ÁMBITO SANITARIO MEDIA +/- DT
HOSPITAL Unidad Médica
Unidad Quirúrgica Unidad Mixta
Cuidados Intensivos
8,81 +/- 10,21 9,24 +/- 8,92 4,43 +/- 6,55
10,35 +/- 12,87 13,16 +/- 13,83
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
> 65 años > 14 años
Con At. Domiciliaria
PORCENTAJES
0,54% 0,11% 8,34%
CENTROS SOCIOSANITARIOS
Unidad Geriátrica Unidad de Crónicos
Otros
MEDIA +/- DT
6,34 +/- 5,67 9,31 +/- 7,18 13,6 +/- 9,1
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la 1ª Encuesta Nacional sobre Upp (GNEAUPP 2001)
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Las cifras presentadas en la tabla 1 nos dan una idea de la magnitud del problema, aunque en lo que respecta al lugar donde se originan las Upp, podemos afirmar que entre un 52% y un 75% se forman en la misma unidad o institución donde se encuentran2, de ahí que debemos de abogar por la importancia de una correcta monitorización de la prevalencia y/o incidencia de las Upp y la instauración de programas eficientes basados en la evidencia clínica sobre prevención de Upp.
El alcance de esta problemática trasciende las meras cifras para obligarnos a tener en cuenta otras dimensiones. Entre ellas las repercusiones sobre el paciente y su entorno de cuidados: calidad de vida, bienestar y morbimortalidad entre otros. Una segunda consideración es su repercusión sobre el sistema de salud: aumento del tiempo de cuidados, el retraso en el alta médica… En definitiva costes directos e indirectos derivados de las Upp que suponen un gasto sanitario nada desdeñable.
Posnnet ha calculado el coste por proceso y por estadio hasta la curación en las Upp4 y en base a ese modelo las cifras estimadas a la curación de las Upp que están presenten en España según el 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Upp ascendería a 1687 millones3 de €, por lo que estamos hablando de un problema de salud importante y que repercute de forma directa en el gasto sanitario. Todo ello puede ser aún más perverso si consideramos que el 95% de las Upp son prevenibles1.
2. Etiopatogenia y factores de riesgo para el desa rrollo de úlceras por presión Cuando una zona de tejido queda atrapada entre dos planos
duros, generalmente uno perteneciente al paciente (zona ósea) y otro al entorno (superficie de asiento, colchón…), se desencadenan una serie de fenómenos celulares y tisulares que de no corregirse desembocarán en la formación de una Upp.
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Para que esto suceda es necesario que se produzca una presión suficiente para obliterar la microcirculación de la zona afectada. En base a distintos estudios sobre la presión capilar normal5, 6 se estima que la presión de oclusión capilar a efectos prácticos es de 20 mmHg7, considerada como cifra de referencia y sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Por lo que toda presión superior a estas cifras y mantenida durante un tiempo prolongado será la responsable de una isquemia tisular primero, que puede evolucionar a hipoxia tisular si se mantiene la presión, para desembocar en un cuadro de acidosis metabólica y necrosis del tejido.
La presión y el tiempo son inversamente proporcionales de tal forma que presiones pequeñas mantenidas durante periodos de tiempo prolongados podrían originar lesiones por presión. Así, presiones de 70 mmHg mantenidas durante dos horas podrían originar lesiones isquemias8.
Junto con las fuerzas de presión directa, responsable del aumento de presión en determinadas localizaciones, tienen capital influencia en la formación de las Upp las fuerzas tangenciales o de cizalla y la fricción o fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos9.
Las fuerzas de cizalla se desencadenan cuando el paciente bien en situación de sedestación o acostado con la cabecera de la cama incorporada, tiende por efecto de la gravedad a desplazarse hacia posiciones más bajas mientras que la piel adherida a la superficie de contacto tiende a sujetarle en las posiciones iniciales. Como resultado tendremos una alteración de la microcirculación en las distintas capas cutáneas, aunque con mayor incidencia sobre el tejido celular subcutáneo, comprometiendo tanto el aporte de oxígeno como de nutrientes a la zona afectada que culminará si no se corrige con una necrosis celular. Cuando realizamos cambios posturales sin separar correctamente el cuerpo del enfermo de la superficie de contacto podremos estar potenciando este mecanismo de formación de Upp.
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La fricción, generalmente ocasionada sobre prominencias óseas y zonas lábiles de la piel, es responsable de la erosión del estrato córneo de la epidermis y por ende de la fragilidad de la piel, al generar fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos frecuentemente de baja intensidad pero que se repiten durante periodos de tiempo prologados, bien en actividades de higiene-secado, movilizaciones, lencería especialmente áspera…
Junto con la presión, en sus distintas variedades según hemos visto, se encuentran otros factores extrínsecos, como la humedad prolongada, el uso de sustancias potencialmente lesivas sobre la piel (jabones, perfumes…), las superficies de apoyo y los masajes, que pueden propiciar la formación de lesiones por presión. En conjunto, estos elementos que afectan a la integridad cutánea pueden ser controlados por el cuidador o responsable de los cuidados del paciente.
Cuando mantenemos la piel en contacto continuo con humedad, detergentes, etc., estamos favoreciendo que la piel pierda su impermeabilidad, que la sustancia hidrófoba de unión entre la queratina del estrato córneo se degrade, absorba agua, aumente su volumen y se reblandezca, siendo de esta manera más susceptible a nuevos traumatismos y/o a las agresiones bacteriana o micóticas10. Además, los jabones con pH alcalino, afectarán al manto hidrolipídico dificultando la función de barrera y protección de la piel11,12.
Las Upp tienen un origen multicausal, donde además de los factores extrínsecos señalados con anterioridad podemos encontrar otras variables relacionadas con el estado general del paciente (factores intrínsecos), que en conjunto nos dan información sobre el riesgo a desarrollar lesiones por presión.
Los factores intrínsecos a destacar son los siguientes: La edad: Con el paso de los años nuestra piel envejece y
esto proceso va a predisponer a nuestro cuerpo a un mayor riesgo de la pérdida de la integridad cutánea13. El proceso de envejecimiento afecta a todas las capas de la piel, de tal manera
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que induce a este órgano a la deshidratación de la capa córnea, a la alteración del manto hidrolipídico, al debilitamiento de la cohesión celular, al quebranto de la unión dermoepidérmica, a la disminución de la vascularización, a cambios en las secreciones cutáneas, a la disminución del colágeno y elastina…14
La nutrición: La regeneración de la capa epidérmica se produce entre los 25 y 35 días aproximadamente, para ello el organismo precisa de un adecuado aporte nutricional. Cuando éste es inadecuado la capacidad de autoregeneración se ve afectada. No obstante, una mala nutrición afectará a otros niveles que también están relacionados con las Upp. Entre otros podemos destacar la disminución de la competencia del sistema inmunológico, la reducción de la movilidad, la apatía y la depresión15.
La desnutrición en las personas mayores puede suponer nueve veces (OR 9.0 IC95%= 1,2-80 p<0,01) más de riesgo para desarrollar Upp y si precisar ayuda para la alimentación o es portador de sonda nasogástrica con alimentación de cocina el riesgo es de 4,6 veces más (OR 4,6 IC95%= 2,3-9,3 p<0,01) que los mayores autónomos para esta actividad16.
La medicación: El consumo de diversos medicamentos puede predisponer al paciente a un mayor riesgo de desarrollar Upp. Los esteroides inducen hacia una mayor fragilidad cutánea, los simpaticomiméticos y las drogas vasoactivas, pueden generar una disminución de la perfusión tisular periférica, los fármacos citotóxicos afectarán al sistema inmunitario y los sedantes e hipnóticos pueden favorecer el inmovilismo17.
El consumo de neurolépticos supone dos veces más de riesgo de desarrollar Upp (OR 2,3 IC95%= 1,2-4,6 p<0,01) en la población anciana16.
La percepción sensorial: Aquellas personas que tengan una percepción sensorial disminuida, hemiplejías, neuropatías… al no ser conscientes del inicio de los procesos isquémicos no realizarán las reposiciones correspondientes, a modo de cambios
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posturales, que disminuyan los efectos negativos de la presión prolongada.
La función cognitiva: El estado mental disminuido, bien por medicación bien por deterioro, impedirá al paciente cubrir sus necesidades de higiene, alimentación, cambios posturales… o en su defecto solicitar ayuda para resolverlos.
La movilidad: No mantener un nivel de movilidad adecuado predispone a los pacientes a un mayor riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Podemos llegar a la inmovilidad por distintas vías, entre las que se encuentran: el deterioro cognitivo, la sedación, situaciones de terminalidad o fin de vida, lesiones medulares, intervenciones quirúrgicas de larga duración, enfermedades neurológicas… Ser usuario de silla de ruedas, estar encamado o hacer vida cama-sillón presenta casi 5 (OR 4,9 IC95%= 2,3-10,7 p<0,01) veces más riesgo de desarrollar Upp que los ancianos con movilidad independiente16.
El estado general de salud: Algunos pacientes, entre los que se encuentran los que padecen alguna patología cardiaca, respiratoria o endocrina tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar este tipo de lesiones por presión.
3. Clasificación de las úlceras por presión Han coexistido durante los últimos años distintas
clasificaciones de las Upp. Cada una de ellas hacía hincapié en parámetros diferentes, bien según el mecanismo de producción, el tiempo estimado de curación, como orientación clínica, con fines terapéuticos, según la fase evolutiva…18
En 1975 Shea19 presenta una clasificación basada en cuatro estadios de acuerdo a la profundidad de la lesión. Ésta ha supuesto la base para la clasificación de las úlceras por presión en la actualidad. Tanto el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) como el National Pressure Ulcer Advisory Panel
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Consensos Development Conference (NPUAP), el Wound Ostomy and Coninence Nurse Society (WOCN) y la International Association of Enterostomal Therapy (IAET) vienen preconizando una clasificación/estadiaje de las Upp concordante, por ser la más difundida internacionalmente, aceptada y en proceso de revisión permanente20.
Recientemente se ha actualizado la definición de Estadio I para favorecer su diagnóstico y clasificación en pacientes de piel oscura21
Los grados o estadios aceptados internacionalmente para clasificar las Upp son:
Estadio I: Alteración observable en piel integra, relacionada con la
presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a presión puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fría) - Consistencia del tejido (edema, induración) - Y/o sensaciones (dolor, escozor) (Figura 1)
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial (Figura 2 y 3)
Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o
necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente (Figura 4)
Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (por ej.: tendón, cápsula articular, etc.) (Figuras 5 y 6)
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En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera20.
En la 1ª Encuesta Nacional sobre Úlceras por Presión realizada por el GNEAUPP22 en el año 2001 ha reportado información de mil setecientas treinta y nueve Upp, de las cuales trescientas once úlceras (17,9%) eran de estadio I; quinientas ochenta y tres (33,5%) de estadio II; quinientas once (29,4%) de estadio III y trescientas ocho (17,7%) de estadio IV. Quedando sin filiar veintisiete casos (1,5%).
Figura 1 . Estadio I Figura 2. Estadio II
Figura 3. Estádio II Figura 4. Estádio III
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Figura 5. Estadio IV Figura 6. Estadio IV
4. Valoración del riesgo y cuidados generales Siguiendo las recomendaciones del GNEAUPP en materia
de prevención23 debemos de hacer especial mención a la valoración del riesgo de desarrollo de Upp.
Desde que Doren Norton (1962) realizase la primera escala de valoración del riesgo para el desarrollo de Upp (EVRUPP) en un contexto geriátrico, aunque a posteriori se traslado a otros entornos de cuidados, han proliferado las EVRUPP, especialmente en la década de los noventa.
Las EVRUPP son instrumentos objetivos que nos miden el riesgo de un paciente a desarrollar lesiones por presión. A la hora de elegir una escala debemos de tener en cuenta que esté validada, cuál es su sensibilidad, especificidad, valor predictivo y sensibilidad interobservadores24. En el ámbito nacional las más utilizadas son la escala de Norton, la de Braden y la EMINA.
La escala debe de ser elegida por el equipo, acorde a las necesidades de la institución o centro y que sirva para mejorar la planificación de los cuidados preventivos.
El riesgo debe de ser valorado de forma sistemática: al ingreso tanto en instituciones sanitarias como socio-sanitarios o en los programas de atención domiciliaria, en periodos regulares de
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tiempo y siempre que aparezcan cambios significativos en el estado de salud del paciente25.
En el entorno de la atención primaria de salud los cuidadores deben de estar familiarizados con los signos de alarma en el desarrollo de las Upp.
Las puntuaciones obtenidas deben de orientar la toma de decisiones y facilitar la optimización de los recursos disponibles, quedando constancia de su utilización, del resultado obtenido, de las actividades planificas y los objetivos alcanzados en la historia clínica del paciente. Lo que nos permitirá evaluar la efectividad del programa y como salva guarda legal ante demandas por mala praxis26.
Realizar una correcta valoración del paciente, así como el control y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para la formación de Upp es un paso imprescindible a tener en cuenta en los programas preventivos que vayamos a desarrollar. Especial atención debemos de instaurar con los pacientes crónicos, tanto respecto al seguimiento del cuadro como a los cuidados a realizar, puesto que determinados trastornos entre los cuales se encuentran los respiratorios, cardiacos, endocrinos y neurológicos muestran un mayor riesgo para la formación de Upp.
También debemos de asegurar una ingesta adecuada, reconociendo y subsanando los déficit presentes o aportando una dieta equilibrada en calorías, proteínas, minerales y vitaminas acorde a la situación clínica de nuestro paciente.
Existen en el mercado productos específicos dirigidos a la prevención de Upp, en forma de suplementos, presentaciones que aportan micronutrientes esenciales como la arginina o dietas enterales completas.
No debemos de olvidarnos de la normalización del estado de hidratación ya que aumenta la resistencia de los tejidos a los efectos negativos derivados de la presión.
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5. Cuidados específicos La piel La piel es el órgano más externo de nuestro cuerpo y nos
protege y relaciona con el medio externo, además de ayudarnos a mantener el equilibrio interno. Sin embargo, a lo largo de la vida no presenta las mismas características debido a las agresiones medioambientales a las que haya sido sometida y al propio proceso de envejecimiento.
Si queremos tener éxito en el mantenimiento de su integridad debemos de valorar tanto las características de la piel como los factores de riesgo a los que pueda estar expuesta. Por ello, es necesario vigilar la piel a diario, especialmente las zonas de riesgo:
- localizaciones sujetas a presión (sacro, trocánter, talón…) o planos con riesgo de contacto entre prominencias óseas
- áreas expuestas a un exceso de humedad - zonas con presencia de sequedad - regiones hiperémicas o induradas - superficies contiguas a dispositivos terapéuticos especiales
(sondas, férulas, mascarillas…) Los cuidados de la piel27 deben de pasar por mantenerla
limpia y seca. En el momento de la higiene diaria debemos de utilizar jabones neutros, agua tibia, realizar un aclarado minucioso y un secado por contacto de las zonas de riesgo evitando el arrastre que deteriora la capa córnea de la epidermis. Además, una intervención de prevención muy importante, especialmente en pieles delicadas y en las personas mayores, es la utilización de cremas hidratantes que aumentará el potencial de resistencia de la piel a las agresiones externas. Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) muestran una elevada capacidad de hidratación, aumentan la resistencia de la piel, favorece la microcirculación y están indicados tanto en la prevención de Upp como en el tratamiento de las Upp en estadio I28.
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En la aplicación de las cremas hidratantes o los AGH no se debe de realizar masajes, especialmente de las zonas expuestas a la presión.
Debemos de evitar cualquier producto que pueda resecar la piel, especialmente aquellos que contengan alcohol (colonias…).
Las zonas de cicatriz (donde previamente se asentó una lesión cutánea) es más propensa a nuevas lesiones (recurrencia) al tener disminuida la resistencia a acometimientos externos.
La lencería, especialmente la hospitalaria, suele caracterizarse por su grado de aspereza, situación que potencia las lesiones por fricción, para evitarlas es aconsejable modificar las características de la lencería y/o utilizar dispositivos que puedan proteger las zonas de riesgo. Estos dispositivos deben de ser compatibles con al inspección diaria de las zonas de riesgo y con otras medidas de cuidado local como la aplicación de AGH.
El exceso de humedad Es necesario valorar y tratar los diferentes procesos con
capacidad de originar un exceso de humedad en la piel del paciente. Debemos de realizar un diagnóstico y un tratamiento
adecuado de cada tipo de incontinencia. La orina se comporta como un compuesto químico agresivo para la integridad cutánea29, por lo que después de cada proceso de micción o defecación debemos de asegurarnos de realizar una higiene correcta de la zona.
La sudoración profusa, generalmente ligadas a determinadas situaciones clínicas como pueda ser en cuadros de fiebre, es necesario el cambio de la ropa del paciente y de la cama tantas veces como sea preciso.
Cuando existen fístulas o heridas exudativas, si éstas presentan un exudado abundante, el contacto del exudado con al piel perilesional puede favorecer la maceración dilatando el proceso de cicatrización o en algunas situaciones aumentando la superficie de la misma.
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La piel periostomal también puede verse afectada por el aumento de humedad.
Existe en el mercado productos barrera que pueden controlar esta problemática. Especialmente debemos de mencionar a los productos con óxido de cinc. También podemos utilizar películas poliméricas trasparentes y no alcohólicas, que pueden aplicarse sobre piel y mucosas, que no lesionan el tejido de granulación, que nos permiten visualizar la zona tratada y son compatibles con apósitos adhesivos dirigidos a la curación de heridas o con los dispositivos de ostomía.
El manejo de la presión Realizar un manejo efectivo de la presión pasa por
complementar la potenciación de la movilidad y la actividad del paciente, la realización de cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y la utilización de dispositivos locales reductores de la presión (DLRP)23.
- Movilidad y actividad del paciente: Las escalas de valoración de riesgo de desarrollar Upp
incorporan en sus ítems los factores predictivos de la formación de Upp, tanto la movilidad como la actividad del paciente es recogida por un gran número de escalas. Debido a la importancia que tienen en el desarrollo de las Upp es necesario implementar planes de cuidados dirigidos a potenciar y mejorar la movilidad y actividad del paciente
- Los cambios posturales: La función de los cambios posturales es intercambiar los
puntos de apoyo con el fin de aliviar cíclicamente la presión que se ejerce en determinadas áreas. El candidato para que se le realicen cambios posturales será aquel paciente que no puede asumir cambios de posición por sí mismo.
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El intervalo de tiempo aconsejado como norma general para la realización de los cambios posturales es de 2-3 horas en los pacientes encamados y al menos cada hora cuando están en sedestación y si el paciente puede realizarlo por sí mismo enseñarle a ejecutarlo cada quince minutos. Deben de seguir una rotación determinada, individualizada y compatible con el resto de cuidados. Asimismo debemos de:
o impedir el contacto entre prominencias óseas, o no realizar lateralizaciones en ángulos superiores a los 30º, o la elevación de la cabecera de la cama tampoco debería de sobrepasar los 30º, o debemos de mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio corporal, o evitar el arrastre cuando realice las movilizaciones y siga las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de pesos y cargas, o no deberá de apoyarse sobre sus lesiones en el supuesto de ser portador de una o más Upp.
Esta norma debemos de adecuarla a las características particulares de cada paciente, especialmente teniendo en cuenta el riesgo a desarrollar Upp, y a los recursos disponible, tanto referente a SEMP como a DLRP.
- Superficies especiales para el manejo de la presión: Las SEMP son consideradas, en base a las evidencias
disponibles, elementos convenientes tanto para la prevención como para el tratamiento de pacientes a riesgo o portadores de Upp30. Son reconocidas como SEMP cualquier superficie que por sus condiciones físicas y/o estructurales presenten la capacidad de reducir o aliviar la presión, pudiendo disponer de distintas presentaciones (colchonetas o sobrecolchones; colchones de reemplazo; cojines y camas con prestaciones especiales).
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Teniendo en cuenta la capacidad de cada una de estas presentaciones para manejar las presiones locales, especialmente respecto a las cifras de oclusión capilar ya mencionadas (20 mmHg), podemos dividirlas en dos grandes grupos: superficies estáticas y superficies dinámicas.
Las superficies estáticas actúan aumentando la zona de contacto del paciente, de tal forma que al aumentar la superficie disminuirán la presión (Presión = peso del paciente / superficie de contacto). Pudiendo estar confeccionadas con diversos materiales como: agua, aire, espumas de poliuretano especiales, siliconas en gel o fibras de silicona. (Figura 7 )
Las SEMP estáticas actúan disminuyendo los niveles de presión (reducción), aunque las cifras de presión alcanzadas no consigan descender por debajo de las presiones de cierre capilar.
Es necesario diferenciar en este apartado aquellos dispositivos que puedan aumentar el confort (p.ej.: látex…) del paciente con los que realmente presentan la característica de manejar la presión.
Los sistemas estáticos están dirigidos para los pacientes que pueden realizar cambios de posición por sí solos, en general, pacientes de bajo a moderado riesgo para el desarrollo de Upp.
Las superficies dinámicas (Figuras 8 y 9 ) mediante un proceso de alternancia varían las presiones que sobre las zonas de apoyo se producen, de tal manera que tanto por sistemas alternantes de aire o pulsátiles generan valores máximos y mínimos. Cuanto menores sean estos, mayor será el alivio de presión y las prestaciones de cada SEMP dinámica, aunque también existen otras características de las SEMP dinámicas que marcarán las diferencias entre ellas, como: el tipo de celda y su configuración, las prestaciones de la bomba, la funda cobertora y la posibilidad de un vaciado rápido en caso de parada cardiorrespiratoria.
El índice de alivio de presión nos permite conocer cuáles son las presiones a las que se ven sometidas determinadas zonas de riesgo de Upp durante cada ciclo de alternancia. Nos muestra la
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capacidad para aliviar la presión que realiza cada superficie y nos permite hacer una valoración teórica de la SEMP dinámica.
Este tipo de superficie está indicada para los pacientes con riesgo medio a alto, generalmente no pueden realizar reposicionamientos de forma independiente y/o son portadores de Upp.
Las SEMP estáticas y dinámicas las podemos encontrar diseñadas para situaciones especiales como pueda ser la utilización en sedestación, para incubadoras, cunas pediátricas, camas de cuidados intensivos, camillas del servicio de urgencias, mesas de operaciones…
- Dispositivos locales reductores de presión:
Los DLRP engloba al conjunto de elementos utilizados para proteger zonas determinadas de especial riesgo para el desarrollo de Upp entre las que se encuentran los talones, los codos, maleolos… ( Figura 10 )
Las directrices general de prevención del GNEAUPP recomienda que los DLRP presenten las siguientes características:
o Deben de permitir la inspección local de la piel al menos una vez al día.
o Es aconsejable que sean compatibles con otras medidas de cuidado local.
o No lesionar la piel de la zona expuesta al tiempo de su retirada.
Los DLRP disponibles en el mercado se incluyen en un volumen importante de pequeño arsenal de materiales con capacidad para reducir la presión, impedir la fricción y disminuir las fuerzas tangenciales, entre los que se encuentran cojines, almohadas, apósitos…
Respecto a los apósitos existe evidencia de que sólo algunas espumas poliméricas tienen capacidad para el manejo de la presión y son compatibles con otras medidas del cuidado diario de la piel31,32. Situación que les convierte en productos de elección ante
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determinadas situaciones clínicas, un ejemplo de ello es la utilización en la prevención de las Upp, pero también están indicados para aliviar la presión ejercida por distintos dispositivos terapéuticos como puedan ser las mascarillas de oxígeno, tubos orotraqueales, sondas, catéteres, yesos, férulas… Figura 7. SEMP estática Figura 8. SEMP dinámica (riesgo de bajo a medio) (riesgo de medio a alto) Figura 9. SEMP dinámica Figura 10. Disp. local con capa- (riesgo medio) cidad para reducir la presión.
6. Situaciones especiales Debemos de considerar situaciones especiales y de riesgo
claramente elevado a todas aquellas personas que presenten una disminución de la sensibilidad y la movilidad, los que estén bajo los efectos de la sedación o el dolor, muestren alteraciones cardiacas y circulatorias (insuficiencia vasomotora y/o cardiaca, hipotensión,
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vasoconstricción periférica), estén deshidratados y/o desnutridos, sufran septicemia, alteraciones endoteliales o consuman fármacos simpaticomiméticos.
Además, también debemos de tener en cuenta situaciones como las intervenciones: de larga duración; con técnicas especiales (circulación extracorpórea, hipotermia, etc.); o con medicamentos vasopresores. El ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos independientemente de la edad. Los ancianos frágiles y aquellos que tienen que pasar periodos de tiempo prolongados en camillas o en unidades de pre-ingreso.
En el caso de situaciones de terminalidad no debemos de obviar el objetivo de evitar la aparición de Upp, aunque llegue un momento en el que nos tengamos que plantear la no realización/conveniencia de los cambios posturales en busca del confort del paciente.
7. Educación y continuidad de cuidados Evitar la formación de Upp debe de ser considerado un
objetivo de calidad independientemente del nivel asistencial en el que nos encontremos. Y para conseguirlo todos los miembros del equipo asistencial y gestor, junto con el paciente y su familia deben de estar involucrados en el proceso de planificación, ejecución y evaluación de los cuidados de prevención.
Cualquier programa de prevención de Upp debe de tener en cuenta el nivel asistencial en el que se encuentra y las características del paciente y sus cuidadores.
Para asegurarnos una correcta comprensión por parte de paciente y familia y reforzar su participación es aconsejable disponer documentación escrita en forma de guías de autocuidados y de recomendaciones para los cuidadores informales.
Es necesario abogar por programas educativos sobre la prevención de Upp dirigidos y adaptados a los profesionales, pacientes y familia. Cuyas características deberán de pasar por
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estar actualizados en base a las evidencias clínicas disponibles, estructurados, organizados e integrales.
La implementación de guías de práctica clínica asumibles desde los distintos niveles asistenciales, así como el informe de enfermería al alta, donde se especifique la valoración del paciente, los diagnósticos de enfermería resueltos y activos y los cuidados de enfermería específicos nos ayudarán a mantener una continuidad de los cuidados de prevención cuando se produce un tránsito de pacientes entre distintos niveles asistenciales.
8. Registros, evaluación y monotorización En el proceso de cuidado a las personas con Upp o en
riesgo de padecerlas es necesario, además de la valoración del paciente, registrar específicamente en este proceso la valoración del riesgo, los cuidados preventivos implementados y la disponibilidad de recursos materiales y humanos. Gracias a ello podremos evaluar el proceso de cuidados, actualizar los objetivos de mejora, diseñar programas de calidad favoreciendo el trabajo en equipo y la buena praxis profesional.
Los indicadores epidemiológicos que nos reflejan la situación real de la eficacia de las medidas preventivas son la prevalencia y la incidencia. Los cuales deberán de realizarse periódicamente, aunque la idealidad pasa por la monitorización e integración dentro de la política local sobre Upp. Nos aportarán más información al respecto el número de úlceras por paciente, el porcentaje de lesiones por estadio, la antigüedad y el porcentaje de lesiones según la unidad o nivel asistencial. Bibliografía
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Mobiliser pour prévenir les Escarres
Tom Defloor, RN, PhD
Thérèse Van Durme, RN, MA
Micheline Gobert, RN, PhD
Introduction
Les escarres constituent un problème fréquent et sont associés à un coût élevé, tant au niveau des souffrances infligées au patient qu’en ce qui concerne le coût financier pour la société et le patient.
L’escarre est une modification dégénérative tissulaire provoquée par une hypoxie; celle-ci a lieu lorsque les vaisseaux sanguins se collabent lors de la déformation des tissus. La déformation des tissus a lieu sous l’effet combiné de la pression et du cisaillement (voir figure 1). (Defloor, 1999)
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Figure 1: Modele conceptuel
Prévenir les escarres est important, mais ceci n’est pas simple à mettre en œuvre. Les mesures les plus efficaces diminuent l’intensité et/ou la durée de la pression et du cisaillement. La pression peut être diminuée, par exemple, en utilisant des matelas à mousse viscoélastique, à support motorisé à faible perte d’air (low-air-loss) ou des lits à airfluidisés (air-fluidized). Par opposition, les matelas à pression alternée et la mobilisation visent davantage à diminuer la durée de la pression (et du cisaillement).
La mobilisation
De manière générale, la mobilisation est considérée comme étant la mesure la plus importante et la plus efficace dans le cadre
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de la prévention des escarres. En positionnant régulièrement les patients dans une position différente, on change les sites sur lesquels le corps repose (les points de pression). Si la fréquence de changement de position est suffisante et que, par conséquent, l’hypoxie tissulaire ne dure pas, il n’y aura pas de dommages irréversibles et, dans ce cas, pas d’escarres.
Au vu de son poids sur la charge de travail, la mobilisation est recommandée en tant qu’option possible comme mesure préventive pour les patients à risque.
Historique
L’importance de la mobilisation dans le cadre des mesures préventives des escarres est connue de longue date. Robert Graves (1796-1853) écrivait en 1848 dans ses Clinical Lectures on the Practice of Medicine, qu’il était possible de prévenir les escarres par des mobilisations régulières.
En 1955, Guttman recommandait de mobiliser les patients paraplégiques toutes les deux heures. On doit pourtant attendre 1961 pour voir apparaître les premières études sur les effets de la durée et l’intensité de la pression sur les escarres (Kosiak, 1961). Quant aux mesures de pression, elles débuteront en 1965 (Lindan et al., 1965).
Fréquence classique de la mobilisation
La fréquence de la mobilisation déterminera l’efficacité de cette mesure préventive ; elle permet une diminution de l’incidence des escarres. De manière classique, les recommandations
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impliquent un changement de position toutes les deux heures (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992) ou toutes les trois heures (Bakker, 1992).
Lors d’une expérimentation randomisée clinique menée auprès de 838 patients gériatriques, on a pu constater que le nombre de lésions d’escarres (phlyctènes, escarres superficielles et profondes (EPUAP, 1999 ; EPUAP 1998)) pouvait être réduit par la mobilisation toutes les deux heures et encore davantage par la mobilisation toutes les quatre heures sur un matelas à mousse viscoélastique, associée à des positions visant à réduire la pression et par l’utilisation d’un coussin pour la position assise (Defloor et al., 2005). La mobilisation toutes les trois heures ne paraissait pas être une mesure efficace pour prévenir les escarres. Ceci a des implications importantes pour les soins infirmiers. Si le patient reposant sur un matelas non-réducteur de pression n’est pas mobilisé toutes les deux heures, jour et nuit, sept jours sur sept, il ne sert à rien d’opter pour la mobilisation comme mesure préventive. Dans ce cas, il vaut mieux choisir d’autres mesures.
Associer la mobilisation aux mesures visant à rédui re la pression
La fréquence de la mobilisation ne constituant pas, à elle seule, une mesure préventive efficace, il faut encore que cette méthode soit applicable dans la pratique et qu’elle soit effectivement utilisée. La charge de travail que représente la mobilisation du patient fait que cette mesure préventive efficace n’est que appliquée de manière limitée, même auprès des patients à haut risque.
Il est possible de diminuer la fréquence de la mobilisation, afin de rendre cette prise en charge accessible aux équipes de soins. Mais il faudra alors associer la mobilisation aux matériaux
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réducteurs de pression, ainsi qu’au positionnement du patient. L’escarre dépend de la durée et de l’intensité de la déformation tissulaire. On ne peut, dès lors, augmenter la durée de la pression, qu’en permettant une compensation par le biais de la réduction de l’ampleur de la déformation tissulaire.
L’intensité de la pression est déterminée, entre autres, par la position du patient et par la dureté de la sous-couche. Selon la position, la surface de contact sera plus ou moins grande. Au plus grande la surface de contact, au plus cette pression sera répartie et faible. De même, l’épaisseur et la capacité de compression du tissu sur lequel le patient repose varie de manière importante selon la position adoptée. La position du corps détermine fortement l’importance de la déformation tissulaire et, par conséquent, le degré d’entrave à l’oxygénation des tissus.
Position semi-Fowler
En position semi-fowler à 30° la pression est la pl us basse et le risque d’escarres le plus faible (Defloor et al., 2000). Dans cette position, la tête du lit du patient est relevée à 30°, ainsi que le pied du lit (voir figure 2). Il s’agit d’une position particulièrement relaxante, au cours de laquelle l’intensité de la pression et du cisaillement est minime.
Figure 2: La position en semi-fowler a 30°
Semi-Fowler 30° - 30°
30° 30°
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Cette position devrait clairement être préférée dans le cadre des mesures à adopter en vue de prévenir les escarres. Lorsqu’on prévoit que le patient restera dans la même position durant un laps de temps assez long, cette position en semi-fowler est à recommander.
Décubitus latéral à 30°
Il est classique que le patient soit positionné complètement sur le côté (90°). Le corps repose dans ce cas au n iveau du bassin sur le trochanter. La surface de contact y est réduite et la masse tissulaire limitée. La pression élevée n’y est pas répartie, ce qui fait courir un risque d’escarres important.
Les pressions les plus basses en position latérale sont mesurées en position à 30°. La surface de contact a u niveau du bassin est plus grande dans ce cas que dans la position latérale à 90°. La masse tissulaire à cet endroit est plus imp ortante, ce qui permet une meilleure répartition et diffusion de la pression. Dans la position latérale à 30°, le patient est tourné de m anière à former un angle de 30° avec le matelas et il sera soutenu au niveau du dos par un coussin présentant un angle de 30° (voir fig ure 3). Il est important que le pli fessier ne repose pas sur le matelas. La jambe se inférieure est légèrement pliée au niveau de la hanche et du genou, alors que la jambe supérieure est posée en retrait par rapport à l’autre, l’angle de flexion au niveau de la hanche étant de 30° et de 35° au niveau du genou (Garber et al., 1982).
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Figure 3: decubitus lateral a 30°
Le fait de ne tourner le patient qu’à 30° présente d’autres avantages. Cette manœuvre peut être réalisée par une seule infirmière, alors que le positionnement du patient sur le côté à 90° nécessite la présence de deux infirmières et beaucoup d’efforts. Le positionnement confortable peut se faire à l’aide de coussins. Il est essentiel de veiller à ce que le sacrum ne subisse aucune pression. Il faut pouvoir passer la main entre la sous-couche et le sacrum et le pli fessier doit être libéré.
Si l’on utilise un coussin de positionnement aplati, le patient pourra reposer le bras légèrement vers l’arrière sur le coussin. Ceci permet que la ceinture scapulaire soit alignée, augmentant le confort du patient. Le coussin devrait avoir un angle un peu plus grand (± 40°), car il sera comprimé sous l’effet du poids du patient. En finale, le patient devrait se trouver, soutenu par le coussin, à un angle de 30° par rapport au matelas.
Eviter la position assise au lit
En relevant la tête du lit, on diminue la surface de contact et la pression augmentera (Sidarenko et al., 1992). C’est dans la position assise à 90° qu’on observe les pressions l es plus élevées. La surface de contact y est la plus petite, ce qui résultera en une pression plus grande et, par conséquent, en un risque plus élevé d’escarres.
30°
Décubitus latéral 30°
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Si le patient doit être assis dans son lit – par exemple à l’occasion d’un repas – il faudra privilégier la position semi-assise (à 60°).
Il existe un risque élevé d’un cisaillement important en position semi-assise et assise. Ce risque peut être réduit par l’utilisation d’une planche pour les pieds et en faisant légèrement basculer le patient de gauche à droite ou en le soulevant après qu’il ait été placé dans cette position.
Dans un schéma traditionnel, le décubitus latéral droit succède au décubitus dorsal, suivi ensuite du décubitus latéral gauche. Ceci n’est pas le schéma idéal, parce que le patient est mis trop souvent sur le côté, alors que c’est précisément dans cette position qu’apparaissent les pressions les plus élevées. Le patient devrait donc être positionné le plus possible en décubitus dorsal.
Un schéma qui prend en compte ces données est le schéma : semi-fowler 30° - décubitus latéral gauche à 30° - semi-fowler 30° - décubitus latéral droit à 30°
Le matelas
Les matelas réducteurs de pression ne peuvent réduire la pression qu’en augmentant la surface de contact (la surface sur laquelle le patient repose). Les matelas à mousse viscoélastique augmentent la surface de contact et peuvent réduire la pression de 20 à 30%, comparés à des matelas cliniques standards. Même dans ce cas, la réduction de la pression n’est pas suffisante pour rendre superflue toute mobilisation des patients à risque (Defloor et al., 2005). Ils permettent néanmoins de réduire la fréquence de cette mobilisation.
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L’utilisation de matelas à mousse viscoélastique, associée au positionnement réducteur de pression, permet de diminuer la fréquence de mobilisation à quatre heures. Même dans ce cas, l’effet préventif est plus important que lors des changements de position toutes les deux heures sur un matelas qui ne réduit pas la pression.
La mobilisation toutes les quatre heures au lieu de deux heures demande moins de travail et est plus faisable dans la pratique. Elle demande moins d’efforts de la part des infirmières et du patient. Le patient est moins dérangé la nuit, car le fait d’être mobilisé toutes les deux heures peut être perçu comme très dérangeant pour le patient.
Mobilisation et mobilisation au lit
Il est frappant de constater que la mobilisation se réduit souvent à la mobilisation au lit. Les patients sont mobilisés, pour peu qu’ils soient alités. Dès qu’ils sont assis dans le fauteuil, ils ne bénéficient plus de mesures pour éviter les escarres. La pression qu’ils subissent dans le fauteuil est pourtant bien plus élevée que lorsqu’ils sont couchés et le risque d’escarres très élevé (Defloor et al., 1999). De plus, les patients sont souvent assis pour une longue durée.
Il faut également mobiliser le patient assis et même plus fréquemment que lorsqu’il est alité (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992), vu que la pression subie est plus élevée. Alors qu’on préconise un changement de position toutes les deux heures lors de l’utilisation d’un matelas non réducteur de pression, la mobilisation du patient assis au fauteuil devrait intervenir plus fréquemment, par exemple toutes les heures. Pour les patients assis dans un fauteuil roulant, cette fréquence
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devrait même être encore plus élevée (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
En position assise également, on peut réduire le risque d’escarres en diminuant la pression par l’adoption de positions assises adaptées et par l’utilisation de coussins.
En position assise
La position assise associée à la pression la plus basse et donc au risque d’escarres le plus faible est la position en bascule arrière, en faisant reposer les pieds sur un repose-pieds (voir figure 4) (Defloor et al., 1999). La surface de contact y est la plus importante et la pression la plus basse, comparée à d’autres positions assises. Il est important que les talons ne reposent pas sur le repose-pieds. Si c’était le cas, la pression au niveau des talons serait trop importante et il y aurait un risque d’escarres. L’inconvénient de la bascule arrière du dossier est que le patient ne peut se relever que difficilement seul. Figure 4: Assis en bascule arriere, les pieds reposant sur un repose-pieds
Au cas où le fauteuil ne pourrait pas basculer en arrière, la pression sera la plus basse lorsqu’il est assis bien droit en reposant ses pieds au sol (voir figure 5) (Defloor et al., 1999). Il vaut mieux, dans ce cas, éviter l’utilisation d’un repose-pieds, car le poids des
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jambes serait partiellement transféré au niveau des ischions, ce qui augmenterait la pression dans cette zone. De plus, le risque de glisser vers l’avant est plus important en position ainsi redressée.
Figure 5: Position assise redressee, les pieds reposant a plat au sol
L’utilisation des accoudoirs peut aider à stabiliser la position.
Le contrôle régulier de la position assise, ainsi que la correction du glissement latéral ou vers l’avant devrait faire partie intégrante de toute mesure préventive concernant les escarres.
Le glissement vers l’avant provoque une augmentation importante de la pression. Pour éviter ce glissement, il vaut mieux utiliser la position en bascule arrière, avec un repose-pieds. Un fauteuil dont l’assise penche légèrement vers l’arrière peut contribuer à limiter le glissement vers l’avant. Lorsque la profondeur d’assise n’est pas suffisante, les cuisses ne sont pas assez soutenues, ce qui provoque une perte de stabilité, un risque plus élevé de glissement latéral ou en avant, mais aussi une plus grande pression à cause de la réduction de la surface de contact.
Le glissement latéral est également associé à une augmentation de la pression. Pour éviter cela, on peut glisser des coussins (oreillers) ou utiliser des coussins spécifiques pour le positionnement (par exemple, en forme de boomerang, ou encore, de forme cylindrique). Les accoudoirs ne contribuent pas vraiment à
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la réduction de la pression, mais ils permettent de stabiliser la position.
Etre assis sur une chaise est associé à une pression élevée, comparable à la pression subie lors du glissement vers l’avant. La surface d’assise est petite et dure. Pour ces raisons, il faut éviter que le patient reste assis sur une chaise. Le risque d’escarres encouru est très élevé. La durée de position assise sur une chaise devrait encore être plus courte que celle dans le fauteuil.
Comme les points de pression sont quasiment identiques dans les deux cas, le fait de mobiliser le patient assis sur une chaise en le mettant dans le fauteuil n’offre que peu d’intérêt.
Installer le patient dans un fauteuil ne peut pas être considéré comme une mobilisation du patient dans le cadre de la prévention des escarres. Par contre, mobiliser plus activement le patient en l’invitant et en l’aidant à se mettre debout (ou à faire quelque pas) à partir de la position assise est certainement une intervention à privilégier dans ce cadre-ci.
Conclusion
La mobilisation est une manière particulièrement efficace pour prévenir les escarres. Les changements de position toutes les quatre heures, associés non seulement à des positions permettant de réduire la pression en position couchée et assise, mais aussi à l’utilisation de matelas à mousse viscoélastique et un coussin d’air, diminuent de manière optimale le risque d’escarres.
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Etiopatogenía y Clasificación de las Úlceras por
Presión
José Verdú Soriano
J. Javier Soldevilla Agreda
Joan Enric Torra i Bou
Introducción
A modo de introducción y como apunte histórico podríamos citar que Fabricius Hildanus, cirujano holandés, describía ya en 1593 las características clínicas de las úlceras por presión (upp) (Defloor 1999). El identificó factores naturales externos y factores sobrenaturales internos como causas, así como una interrupción en el aporte de “pneuma”, sangre y nutrientes. Posteriormente, La Motte en 1772, destacaba (como lo hacen muchos de nuestros contemporáneos varios siglos después) que las fuerzas mecánicas de presión y la incontinencia jugaban un papel importante en su desarrollo (Defloor 1999). Otros autores hacían mención a úlceras que aunque parecían en inicio relativamente “inocentes”, después se
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convertían en lesiones profundas (Paget 1873, Groth 1942 y Shea 1975).
Pero no es hasta la primera mitad del siglo XX cuando diferentes autores comienzan a enunciar de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las upp (Soldevilla et al 2004). Superando los términos úlcera por decúbito (tradicional pero inexacta forma de denominar estas lesiones, puesto que paradójicamente la posición de decúbito no es la más potencialmente lesiva) o escaras (especialmente en el entorno asistencial, aconsejando reservar esta denominación para cuando la lesión presenta un tejido desvitalizado característico que encaja con este concepto dermatológico), o el más popular de llagas, la denominación upp anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal responsable de esta dolencia: la presión.
Concepto, etiopatogenia y clasificación de las upp. Un área de especial controvérsia
Dado el gran número de trabajos desarrollados y el avance del conocimiento alcanzado en los últimos años en el campo de las upp, estamos asistiendo en la actualidad a debates intensos sobre la etiología y la clasificación de estas lesiones. Sirva como ejemplo la reciente modificación del sistema de clasificación del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) pasando de 4 a 6 estadios. Diferentes estudios plantean nuevos enfoques en el desarrollo de las upp con importantes repercusiones en la traducción de estos conocimientos a la práctica clínica.
En este apartado revisaremos cómo han ido evolucionando estos conceptos y las nuevas aportaciones al conocimiento, quizá, comenzando por la propia definición. Diferentes autores han definido las upp, así:
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- Se entiende como un área localizada con destrucción de tejidos que se da cuando los tejidos blandos son comprimidos sobre las prominencias óseas durante largos periodos de tiempo. La destrucción de los tejidos acontece cuando el tejido comprimido presenta una deprivación de oxígeno (Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) 2003).
- Dicho de otra manera, las upp se pueden definir como un área de daño localizado en la piel y en los tejidos subyacentes causado por la presión, fricción, cizalla o una combinación de las mismas (EPUAP 1999, GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a, García et al 2006).
La severidad de las upp puede variar desde un eritema que no palidece a la presión sobre piel intacta hasta la destrucción masiva de tejidos, que puede involucrar piel, grasa subcutánea, músculo y hueso.
El agente causal principal, como se desprende de los párrafos anteriores, es la presión mantenida sobre los tejidos al encontrarse éstos entre dos planos (uno externo como la superficie de la cama o la silla y otro interno, las prominencias óseas) y no una posición determinada del cuerpo. Además de las fuerzas de presión directa, perpendicular, hay otras tangenciales o de cizalla que se producen con el enfermo sentado o acostado con la cabeza elevada.
Como vemos, a menudo, se hace referencia a una serie de términos “físico-mecánicos” para referirnos a “fuerzas de presión”. Sería interesante detenernos por un momento en algunos de estos términos y su relación con su efecto en los tejidos. A partir del documento de consenso del grupo de trabajo sobre etiología para la Guía de prevención de upp de la EPUAP (Oomens et al 2007), podemos definir los siguientes términos:
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- La “carga mecánica externa” hace referencia a todos los tipos de fuerzas externas que son aplicadas a la piel de un paciente, como resultado del contacto de la piel con otras superficies sólidas.
- Estas fuerzas externas pueden ser “fuerzas normales” (perpendiculares a la superficie, y equivalentes a lo que denominamos normalmente presión) o “fuerzas de cizalla” (paralelas a la superficie) o una combinación de las mismas.
- Una fuerza normal uniforme, sin componentes de cizalla, se denomina “presión hidrostática”. Uniforme significa que la fuerza es perpendicular en cualquier lugar de la superficie de la piel y la magnitud de la fuerza es la misma en cualquier lugar. Cuando dos superficies están en contacto, éstas pueden estar “fijadas” (no hay deslizamiento entre superficies) o pueden “deslizarse” (hay un desplazamiento entre las superficies). La ocurrencia de deslizamiento o no dependerá de las propiedades de la superficie y de las condiciones de las fuerzas mecánicas (combinación de las fuerzas normales y de cizalla).
- En términos técnicos, se utiliza fricción para describir todos los fenómenos que relacionan las propiedades entre superficies y el deslizamiento que se produzca entre estas. En la literatura relacionada con las upp, y también en este texto, se utiliza fricción para definir las fuerzas de contacto paralelas a la superficie de la piel en caso de que las superficies de contacto se deslicen unas respecto a otras.
- Cuando el cuerpo está en contacto con una superficie de apoyo, por ejemplo, el cojín de una silla de ruedas o una cama, ambas, las fuerzas normales y las de cizalla se generan entre el cuerpo y la superficie de apoyo. Como resultado, los tejidos blandos afectados, incluyendo la piel pero también tejidos más profundos como el adiposo, el conectivo y el muscular se deformarán, dando como resultado tensiones “strains” (una medida de deformación relativa) y estrés “stressess” (fuerzas que se transmiten por unidad
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de área) en los tejidos. Fuerzas y tensiones internas excesivas pueden llegar a obstaculizar los procesos de transporte en los tejidos (por ejemplo: perfusión sanguínea reducida, o afectación del transporte en los espacios intersticiales o incluso de los mecanismos de transporte de las membranas celulares dentro y fuera de las células).
- Cómo se afectan exactamente los tejidos por las fuerzas externas es un proceso muy complejo que depende de la morfología (tamaño y forma de las diferentes capas de tejido) y de las propiedades mecánicas de los tejidos implicados (por ejemplo, rigidez, resistencia o propiedades de difusión). Ambas, morfología así como propiedades mecánicas, pueden cambiar a lo largo del tiempo, como resultado de la edad, el estilo de vida, enfermedades crónicas o enfermedades.
Así pues, los tejidos reaccionarán a los diferentes tipos de fuerzas mecánicas del siguiente modo:
• La primera causa de upp (como ya se ha comentado) serán las fuerzas mecánicas que se aplican sobre los tejidos blandos. La magnitud de la carga mecánica que nos lleva a lesión en los tejidos dependerá del tiempo durante el cual tal carga es aplicada. Ambas, una gran presión por un corto periodo de tiempo o una baja presión por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado lesión en los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961, Reswick et al 1976, Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994, Linder-Ganz et al 2006, Stekelenburg et al 2006a,b, Gawlitta et al 2007a,b).
• Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y superficie de apoyo pueden exacerbar el daño causado por fuerzas de presión normales solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et al 2001, Linder-Ganz y Gefen 2007).
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• Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las prominencias óseas, pueden ser mucho más elevadas que aquellas que se producen cerca de la superficie del piel y, posiblemente, pueden dar como resultado una lesión de tejidos profundos. (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; Linder-Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
• Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las prominencias óseas) se pueden ver los primeros signos de daño en los tejidos a las 2 horas. (Breuls et al 2003a,b, Stekelenburg et al 2006a,b, Gawlitta et al 2007a,b).
• La presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo no es una medida fiable de lesión en los tejidos. Así, un umbral de daño sobre la base de la interfaz de presión por sí sola no será una medida apropiada (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang 1997, Mak et al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008). Algunas técnicas que se están presentado como disponibles para la valoración de las deformaciones internas de los tejidos son la resonancia magnética, la elastografía, y los ultrasonidos en combinación con modelos de elementos finitos específicos (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
Al final, por tanto, una upp se desarrolla como resultado de la respuesta interna a las fuerzas mecánicas externas. Es esencial para entender la etiología de las upp conocer esta respuesta interna a las fuerzas externas. Entre los mecanismos que se han investigado y que pueden producir daño en los tejidos, podemos citar:
• La isquemia, como resultado de la deformación sostenida en los tejidos blandos, que producirá hipoxia, bloqueo en el aporte de
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nutrientes y en los sistemas de eliminación de los productos de desecho. La deprivación de nutrientes y los cambios en el pH debidos a los productos de desecho después de un cierto periodo de tiempo afectará a los tejidos produciendo daño en éstos. (Kosiak 1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo que los tejidos pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos a otros (músculo, grasa y piel), en función de sus necesidades metabólicas.
• La reperfusión, después de un periodo de isquemia, puede incrementar el grado del daño por la liberación de los lesivos radicales libres de oxígeno durante la fase de reperfusión. (Peirce at al 2000, Reid et al 2004, Ünal et al 2001, Tsuji et al 2005)
• La deformación del tejido muscular con tensiones por encima del 40%, inmediatamente (menos de 2 horas), producirá daños en el tejido. Esa lesión inicial en este tipo de tejido es causada por la rotura del citoesqueleto de las fibras musculares y no por la isquemia. (Breuls et al. 2003a,b, Stekelenburg et al., 2006, Gawlitta et al. 2007a,b). Así, el tejido muscular es, potencialmente, más susceptible de daño que el tejido de la piel (Daniel et al 1981, Salcido et al 1994), aunque, en la posición de sentado (en una silla) niveles de tensión de alrededor del 50% estarían dentro de los rangos fisiológicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008)
• El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el transporte de nutrientes y de productos de desecho, es crítico para la homeostasis del tejido sano. Específicamente, la difusión de nutrientes, productos de desecho y hormonas que regulan el metabolismo muscular pueden verse seriamente afectados por las fuerzas mecánicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983, Gefen et al 2008)
• La muerte celular y la necrosis tisular puede causar alteraciones de las propiedades mecánicas de los tejidos dañados, lo cual distorsiona la distribución de la presión y deformación y
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probablemente exacerbará la lesión. (Linder-Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005)
Además de lo reseñado, a menudo, pueden coexistir otras causas que hacen a nuestros pacientes más susceptibles a la aparición de la lesión. Estos denominados factores coadyuvantes o predisponentes se pueden establecer en dos grandes grupos: factores intrínsecos y los extrínsecos. En la literatura se han descrito un gran número de factores que influyen en el desarrollo final de una upp y que muchas veces forman parte de las escalas de valoración del riesgo de desarrollo de upp (tabla 1). Tabla 1. Algunos de los Factores intrínsecos y extrínsecos que pueden influir en el origen de las úlceras por presión
FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
Condición física: inmovilidad Calor y Humedad Alteraciones respiratorias y
circulatorias Perfumes, agentes de limpieza, …
Diabetes Estancia Insuficiencia vasomotora/ presión
arterial baja/ insuficiencia cardiaca/ vasoconstricción periférica/ alteraciones endoteliales
Superficie de apoyo
Septicemia Cuidados de enfermería Técnicas manuales sobre la piel
Medicación Edad
Malnutrición/deshidratación
¿Cómo distinguir entre estos factores intrínsecos y los extrínsecos?
- Los factores extrínsecos se relacionan con el entorno del paciente, en el más amplio sentido de la palabra. Pueden ser factores de naturaleza física: temperatura y humedad de la habitación (y en el área de contacto entre el paciente y la superficie
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de apoyo), la superficie de contacto (dura, blanda, absorbente, etc.,…). Los cuidados de enfermería también se encuadrarían entre los factores externos (alivio de la presión, tratamiento general del paciente,…). Desde un punto de vista puramente mecánico, los factores extrínsecos determinan la magnitud, duración y tipo de fuerzas que actúan a nivel de la superficie cutánea, así como las propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel. Por ejemplo, un área de contacto húmeda y caliente cambia las propiedades del estrato córneo drásticamente (menor rigidez, menor resistencia y cambios en la permeabilidad). Adicionalmente, una superficie húmeda tiene diferentes propiedades de deslizamiento que una superficie seca, por tanto, diferencias en las fuerzas de fricción y de cizalla.
- Los factores intrínsecos se van a relacionar con la condición física del paciente. Son muy difíciles de cambiar o los cambios se producen muy lentamente. En esta categoría, normalmente, se listan los siguientes factores: la edad, el género, la etnia, la función neuromuscular y la movilidad, el estado mental, el estado nutricional, la incontinencia, el índice de masa corporal, la postura, enfermedades de base, la temperatura corporal o incluso el perfil genético. Estos factores, además, también influyen sobre las propiedades mecánicas. Por ejemplo, las propiedades mecánicas de los tejidos cambian con la edad. La piel se vuelve más fina, rígida y más vulnerable a la presión a mayor edad. La temperatura corporal influencia en las propiedades de difusión de los tejidos y, por tanto, en el transporte de proteínas y minerales. También influye en el metabolismo y en la necesidad de oxígeno y nutrientes.
- La incontinencia es un factor intrínseco pero su potencial efecto sobre los tejidos está relacionado con los factores externos (sobre todo con los cuidados de enfermería). La orina incrementa el pH del estrato córneo, volviendo la piel más alcalina, con un efecto negativo sobre las propiedades mecánicas (García et al 2006).
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- El índice de masa corporal y la postura corporal tienen una gran influencia sobre el estado mecánico de los tejidos. Si un peso (alto o bajo) es bueno o malo depende de muchos factores, pues se producen una serie de complejas interacciones entre las capas de los diferentes tejidos blandos y las propiedades mecánicas.
Como se desprende de lo trasladado en las líneas precedentes, una gran parte del riesgo de los pacientes para desarrollar una upp se puede explicar mediante conceptos de la biomecánica. Dada una fuerza mecánica externa se traducirá en un estado mecánico interno con cierto grado de deformación y distribución de la tensión y un cambio en el transporte de las proteínas y minerales esenciales. Cuando estas deformaciones y tensiones superan un valor umbral o si el metabolismo se ve afectado también (en términos más técnicos: niveles de glucosa por debajo de cierto nivel o un pH que empieza a ser demasiado bajo), entonces se empezará a lesionar el tejido y será el inicio de una upp. En principio, estos valores pueden ser determinados en estudios in-vitro así como in-vivo y de un modo más complicado en la clínica.
Sin embargo, estos valores críticos o umbrales y la habilidad de los tejidos para repararse puede, además, depender de otros factores que son muy difíciles de interpretar desde un punto de vista puramente mecánico, o quizá, la teoría mecánica no pueda ser aplicable. Por ejemplo, el perfil genético puede influir en la capacidad de resistencia de los tejidos blandos, y además, un daño inicial localizado en un tejido dará como resultado una úlcera en un individuo mientras que será rápidamente reparada en otro.
Teniendo en cuenta los anteriores argumentos y desde un punto de vista más clínico, el diagnóstico de una upp es más difícil de lo que uno asume comúnmente (Defloor et al 2005b). A menudo hay confusión entre una upp y una lesión causada por la presencia
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de humedad, por ejemplo por incontinencia urinaria y/o fecal (Defloor et al 2005a, Defloor et al 2005b, García et al 2006). La diferenciación entre las dos es de importancia clínica ya que las estrategias de prevención y tratamiento difieren ampliamente y las consecuencias en los resultados para el paciente son de una importancia inminente. Además de las diferencias con las lesiones por exceso de humedad, obviamente, hay otras muchas lesiones que pueden ser clasificadas erróneamente como upp (úlceras de pierna, de pie diabético, neoplasias,…).
A la dificultad clínica de diagnosticar una upp correctamente se añade que éstas pueden aparecer con diferentes presentaciones, lo que se ha venido en denominar grados o estadios. La identificación del daño por la presión es una parte esencial e integral de la práctica clínica y la investigación en upp. La clasificación de las upp es un método para determinar la severidad de una upp pudiendo ayudar para distinguir las upp de otras lesiones de piel.
Se han desarrollado varios sistemas de clasificación de upp a lo largo de la historia (Black et al 2007, Beeckman et al 2007). El primer sistema que aparece en la literatura es el de Guttman (1955) aunque el mejor documentado, y predecesor del actual sistema, quizá sea el de Shea (1975). Shea fue el primer autor que proporcionó un sistema de clasificación numérico y basado en los hallazgos patológicos de las lesiones. Definió cuatro grados más una upp cerrada (que bien encuadraría con lo que se ha venido a definir en la actualidad como lesión de tejidos profundos – Deep Tissue Injury, DTI-). Otros sistemas de clasificación fueron desarrollados por Campbell (1959), Barton (1976) y por Daniel et al (1981 y 1985), sin embargo, el sistema de Shea fue el más ampliamente usado en Estados Unidos hasta finales de 1980.
En concordancia con la mayoría de Sociedades científicas que se dedican a las upp, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
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(GNEAUPP 2003) viene recomendando desde 1997 y manteniendo en su revisión de 2003, como herramienta que permita la comunicación y evaluación, un sistema de Clasificación-Estadiaje de las Úlceras por Presión, concordante con el preconizado por el National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference (NPUAP, 1989), el Wound Ostomy and Continence Nurse Society (WOCN) y la International Association of Enterostomal Therapy (IAET 1988), por ser el sistema más difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente.
En este sistema, aceptado, hasta hace muy poco tiempo, en todos los continentes, se establecen cuatro estadios para las úlceras por presión que se pueden revisar en el documento nº II Clasificación–Estadiaje del GNEAUPP (GNEAUPP 2003). Esta clasificación se realiza según la profundidad de la lesión y los tejidos afectados (GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a) (tabla 2).
El objetivo principal de todo sistema de clasificación es estandarizar la recogida de información y proporcionar una descripción común de la severidad de la úlcera tanto para propósitos de la práctica clínica, la evaluación o la investigación (Nixon et al 2005). Aún así, se han hecho patentes diversos problemas relacionados con los sistemas de clasificación, íntimamente relacionados e inherentes a la precisión y fiabilidad de estos sistemas por diferentes motivos:
- Conocimiento de las estructuras anatómicas y las capas de tejidos profundos, incluyendo la habilidad para identificar y diferenciar entre estas capas
- Evaluación y técnicas de diagnóstico diferencial (Nix 2006)
- Validez (precisión) y fiabilidad (consistencia de los resultados)
Existen, además, otras limitaciones. Según Thomas (2001), la primera dificultad es que no se puede usar para medir la
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progresión o la cicatrización. Una upp de estadio IV no siempre comienza con un estadio I y progresa a través del II y el III. Además, las upp no cicatrizan en sentido inverso a los estadios, ya que éstas cicatrizan mediante tejido de cicatrización (diferente al inicial) y contracción de los bordes de la herida. Entonces, la “reversión de los estadios” no sería un método apropiado para evaluar la cicatrización. Otra limitación es que no se pueden clasificar estas lesiones hasta que el tejido necrótico (escara) se haya eliminado por completo de la superficie, puesto que el sistema clasifica tejidos afectados en profundidad.
Es por eso que algunos autores afirman que la mayor debilidad de los sistemas de clasificación de las upp es la falta de evidencias que apoyen su uso, siendo el factor más importante su fiabilidad (Sharp 2004, Dealey y Lindholm 2006). La fiabilidad representa la variabilidad que un sistema de clasificación en un proceso de medidas repetidas. A menor variabilidad del sistema mayor fiabilidad. Se puede medir tanto la fiabilidad intra como inter-observadores. La fiabilidad inter-observador refleja el grado en que dos o más observadores independientes asignan un valor igual durante una observación o medida (Polit & Beck 2003). La fiabilidad intra-observador mide el grado de fiabilidad de la puntuación en una prueba de un solo observador en el tiempo (Guggenmoos-Holzmann 1993).
A pesar de que estos sistemas son usados diariamente por las enfermeras y otros profesionales de la salud para clasificar estas lesiones, hay pocos trabajos que evalúen la fiabilidad inter-observadores (Bours et al. 1999, Russell y Reynolds 2001, Pedley 2004, Defloor y Schoonhoven 2004; Defloor et al. 2006) e intra-observadores (Defloor et al. 2006).
Bours et al (1999) refieren un alto índice kappa entre 0,81 y 0,97, aunque las observaciones no se realizaron independientemente, cuando esto era así, este índice disminuyó hasta 0,49. En el estudio de Russell y Reynolds (2001) la
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clasificación de Stirling (un sistema de 2 dígitos) mostró ser menos fiable que el sistema de la EPUAP (un porcentaje de acuerdo de 30,2% frente a un 61,9%). Defloor y Schoonhoven (2004), obtienen un índice Kappa de 0,80 entre enfermeras expertas en upp, pero en una muestra de enfermeras sin una experiencia especial en upp, obtienen índices Kappa intra e inter-observadores mucho más bajos (0,37 y 0,52 respectivamente). Indican, además, que las lesiones por incontinencia fueron las más confundidas con upp superficiales. Apuntan en sus conclusiones que además de los tejidos afectados en profundidad deberían tenerse en cuenta las presentaciones clínicas de las lesiones. Pedley (2004) analiza la fiabilidad inter-observador para dos escalas (Stirling y EPUAP) siendo los niveles de acuerdo obtenidos muy bajos (0,37 y 0,31). Defloor et al (2006), de nuevo, llevaron a cabo un estudio para medir la fiabilidad inter e intr.-observador del sistema de la EPUAP y volvieron a encontrar índices Kappa muy bajos, apareciendo como una dificultad muy importante el diagnóstico diferencial entre upp y úlcera por humedad. De nuevo, en 2007, Defloor et al llevaron a cabo otro estudio en una amplia muestra de enfermeras con diferentes niveles de especialización y en diferentes países llegando a un resultado similar: la fiabilidad de este sistema es baja, con una frecuente confusión entre lesiones por humedad, eritema blanqueable y lesiones de grado I.
Se han desarrollado otros sistemas de clasificación que incluyen descripciones del exudado o de tejido necrótico para monitorizar la severidad de la lesión, pero no han demostrado ser mejores que la escala de Shea (Ferrell et al 1995). Ninguna medida de una sola característica de las lesiones se ha demostrado como útil en medir cicatrización (Thomas 1997). Se han propuesto diferentes índices o escalas que combinan varias características de las heridas para evaluar la cicatrización, de los cuales quizá, el más conocido y aplicado es el PUSH Tool (Pressure Ulcer Scale for Healing) (Thomas et al 1997) que mediante estudios de validación y
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desarrollo clínico ha demostrado que evalúa adecuadamente el estado de las lesiones y es sensible al cambio a lo largo del tiempo (Thomas et al 1997, Stotts et al 2001). Tabla 2. Clasificación de las úlceras por presión.
ESTADIO IEritema cutáneo que no pal idece, en pi el i ntacta.En paci entes de pi el oscura observar edema, indu rac ión, decol oraci ón, calor local
ESTADIO IIPérdida parci al del grosor de la piel que afecta a la ep idermi s, dermi s o ambas.Úl cera superf icia l que t i ene aspecto de abrasión, a mp olla o cráter superf i ci al
ESTADIO IIIPérdida total del grosor de la piel que im plica les ión o necrosis del tej ido subcu táneo, que pu ede extenders e haci a abaj o pero no por l a fascia subyacente.
ESTA DIO IVPérdida total del groso r de la pi el con destrucción extensa, necrosis del tej ido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén ( tendón, cápsul a art i cul ar, e tc).En este estadio como en el Estadio II I pueden prese ntarse lesiones con cavernas, tuneli zaciones o trayectos s inuosos
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN SEGÚN ESTADIOS
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Del análisis de lo relatado hasta el momento se puede extraer que los avances en el conocimiento en el campo de las upp han supuesto que diferentes investigadores se planteen la necesidad de cambiar el actual sistema de clasificación de las upp. Así, como ya se ha mencionado, la NPUAP recientemente ha cambiado su sistema de clasificación (Black et al 2007) de 4 a 6 estadios, incluyendo al tradicional de 4 estadios dos situaciones clínicas más: lo inestadiable o inclasificable y la lesión de tejidos profundos. Por su parte, la EPUAP, se encuentra en pleno debate sobre este asunto e incluso llevó a cabo una encuesta a través de Internet para tantear la opinión de los profesionales implicados de diferentes países.
Lo que está claro es que si cada país o sociedad científica, opta por un sistema diferente de clasificación, desde nuestro más humilde punto de vista, solo se contribuirá a agravar el problema. Debemos tender hacia sistemas y lenguajes comunes que faciliten la comunicación y que además deberían ser lo más sencillo posibles para llevar a cabo en la práctica clínica.
Nos quedan aún muchas preguntas por resolver y que están sobre la mesa del debate internacional:
- ¿Todo lo que clasificamos como upp son realmente upp?
- ¿las upp superficiales responden a mecanismos etiológicos diferentes que las upp profundas?
- Si eso es así, ¿deberíamos clasificarlas de un mo do diferentes o catalogarlas cómo algo distinto?
- ¿la fricción forma parte de las upp o no?
- Y un largo etc. que esperamos se vayan respondiendo en un futuro próximo.
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226
Diagnostic des Escarres: Classification des escarre s
Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thérèse Van Durme
Micheline Gobert
La classification des escarres est une méthode qui permet d’évaluer, d’une part, la sévérité d’une lésion d’escarre et, d’autre part, de pouvoir constater si une lésion cutanée est une lésion d’escarre ou non.
Un système de classification décrit un nombre de degrés (ou de stades). Cette division numérique est réalisée en se fondant sur la sévérité de la lésion tissulaire. Au plus que le degré est élevé, au plus importante la lésion tissulaire.
1 - La classification selon epuap
L’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) répartit les escarres en 4 degrés, sur base de la sévérité de la lésion :
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
227
érythème ne disparaissant pas à la (vitro)pression (1er degré), phlyctène ou desquamation (2ième degré), escarre superficielle (3ième degré) et escarre profonde (4ième degré) (voir tableau 1 et figure 1). (European Pressure Ulcer Advisory Panel).
Tableau 1 : Classification des escarres (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
1er degré
Erythème cutané sur une peau apparemment intacte, ne disparaissant pas à la pression, accompagnée d’une
décoloration de la peau, de chaleur, d’un œdème ou d’une induration.
2ième degré
Perte de substance impliquant l’épiderme et /ou le derme. La lésion est superfielle, se présente comme une phlyctène
(ouverte ou non).
3ième degré
Perte de substance ou nécrose impliquant le tissu sous-cutané. Elle peut impliquer le fascia, mais pas davantage.
4ième degré
Atteinte étendue, nécrose tissulaire et/ou lésion musculaire, osseuse ou des tissus conjonctifs, avec ou sans lésion de
l’épiderme ou du derme.
1er degré : Erythème ne disparaissant
pas à la levée de la pression
2ième degré: Phlyctène
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
228
3ième degré: Escarre superficielle
4ième degré: Escarre profonde
Figure 6: Exemples des degrés d'escarres différentes
Problèmes lors de la classification
Plusieurs problèmes peuvent survenir lors de l’observation et la classification des escarres : fiabilité de la classification, distinction entre l’érythème disparaissant ou non à la vitropression et l’observation de l’érythème chez les patients ayant une peau foncée.
Fiabilité
La fiabilité inter-codeurs pour la classification des escarres a été étudiée par différentes études (Allcock et al 1994, Healey 1995, Buntinx et al 1996, Nixon et al 1998, Bours et al 1999, Russell & Reynolds 2001, Defloor & Schoonhoven 2004, Pedley, 2004, Defloor et al 2006). La fiabilité inter-codeurs est la mesure par laquelle deux ou plusieurs observateurs indépendants attribuent le même degré à une lésion cutanée (Polit, 2001). Ces études portent aussi bien sur la classification effectuée à partir de photos qu’en situation d’observation de patients et permettent de constater des résultats
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
229
très divergents. Elles rapportent parfois une bonne fiabilité du système de classification, mais le plus souvent une fiabilité basse à très basse. Le résultat semble dépendre principalement de la manière dont les infirmiers ont été formés à l’observation des escarres (Defloor, 2006).
Observation de l’érythème
Lors de l’observation de l’érythème, il faut faire la distinction entre la rougeur disparaissant ou non à la vitropression. Pour faire cette distinction, des méthodes d’observation différentes peuvent être utilisées.
Erythème disparaissant à la vitropression
Lorsqu’après avoir été soumis à la pression, cette dernière est levée, on peut observer une hyperémie réactionnelle ou un érythème disparaissant à la vitropression. Cette augmentation de la perfusion tissulaire constitue un mécanisme d’autorégulation protecteur pour rétablir l’hypoxie tissulaire (Michel & Gillot 1992, Bliss 1998, Nixon & Mc Gough 2001). Cet érythème est appelé érythème disparaissant à la vitropression parce qu’il peut blanchir lorsqu’une pression sur la peau est exercée à l’aide d’un doigt ou d’un petit morceau de plastique transparent. L’érythème disparaissant à la vitropression n’est pas considéré comme une escarre et n’est, par conséquent, pas repris dans le système de classification de l’EPUAP.
Erythème ne disparaissant pas à la vitropression
Lorsque l’hyperémie ne blanchit pas lorsqu’une pression est exercée à l’aide d’un doigt ou d’un petit morceau de plastique transparent (voir figure 2), elle est considérée comme un érythème
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
230
ne disparaissant pas à la vitropression (1er degré) (Derre 1998, Halfens et al 2001). Ceci peut être le signe d’appel d’une lésion clinique visible, consécutive à la pression et au cisaillement (Witkowski & Parish 1982, Parish et al 1997).
Figure 7: petits plastiques transparents
En principe, l’érythème ne disparaissant pas à la vitropression est réversible si l’on procède immédiatement à la levée de la pression et du cisaillement (Maklebust 1987, Smith 1995, Halfens et al 2001,Vanderwee et al 2006).
Il existe une discussion à l’heure actuelle quant à savoir si l’érythème qui ne disparait pas à la levée de la pression doit être considéré comme une escarre ou non. Il constitue un signe d’appel, un moment où il faut absolument démarrer les mesures préventives (Vanderwee et al., 2007). L’EPUAP conseille d’enregistrer séparément l’érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression et ne pas le compter avec les autres degrés d’escarres (Defloor et al, 2005). Dans tous les cas, il est primordial d’observer attentivement la peau au niveau des points de pression et de mobiliser immédiatement des mesures préventives envers les escarres dès l’apparition d’escarres.
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L’importance d’observer l’érythème
Il est important d’identifier correctement l’érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression, afin de pouvoir distinguer à temps la lésion liée à la pression, d’une réaction normale à la pression et pour pouvoir démarrer à temps les mesures préventives (Bliss, 1998, Collier 1999).
Un patient peut présenter un érythème ne disparaissant pas à la levée de la pression, malgré les mesures préventives utilisées ; cela peut être le signe que la prévention utilisée n’était pas assez efficace ou pas assez intensive. Il est probable que ce même patient développera une escarre du 2ième degré ou plus grave si des mesures préventives plus intenses ne sont pas utilisées. Une identification rigoureuse de l’érythème ne disparaissant pas à la vitropression est donc essentielle dans le cadre de la prévention des escarres (Vanderwee, 2006).
Les échelles de risque qui essaient de déterminer si le patient risque de développer une escarre, ne le prédisent souvent pas de manière assez précise (Schoonhoven et al., 2002). Bien que certains patients ne soient pas identifiés comme à risque par les échelles de risque, ils développeront tout de même des escarres. Il est important de dépister ces patients à temps, de manière à pouvoir commencer à temps les mesures préventives et thérapeutiques.
Vanderwee et al. (2007) ont conclu dans leur étude que le fait d’initier des mesures préventives au moment de l’apparition d’un érythème ne disparaissant pas à la vitropression, nécessitait l’utilisation des mesures préventives chez beaucoup moins de patients, avec des résultats similaires à ceux chez qui la prévention avait été commencée au moment de la détermination du risque à l’aide d’une échelle.
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232
La peau foncée
L’érythème ne disparaissant pas à la vitropression est la caractéristique principale d’une escarre du 1er degré (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
Chez les personnes à la peau claire, cela se marque cliniquement par une zone bien délimitée avec un érythème permanent. Chez les personnes à la peau foncée, cette zone délimitée peut prendre des reflets rouges, bleus ou violets. Ceci est cependant nettement moins visible. Cette modification de la couleur s’accompagne d’une modification d’un ou deux autres éléments (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992):
- la température cutanée (plus élevée ou plus basse que la peau environnante)
- la consistance de la peau (plus dure ou plus molle)
- la sensibilité (douleur, démangeaisons)
Conclusion
L’observation et la classification correcte des escarres sont très importantes dans le cadre de la prévention des escarres. L’EPUAP recommande de classifier les escarres en 4 catégories différentes : érythème ne disparaissant pas à la vitropression, phlyctène ou desquamation, escarre superficielle et escarre profonde. Ces degrés permettent d’évaluer l’étendue de la lésion. Les différents degrés des escarres ne sont aucunement des phases séquentielles.
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236
Diagnostic des Escarres: Distinction avec d’autres
lesions cutanees
Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thérèse Van Durme
Micheline Gobert
Il est important de observer et classer les escarres dans le cadre de la prévention des escarres. Il arrive souvent que les escarres soient confondues avec d’autres lésions cutanées. Dans ce contexte, il apparaît que la distinction entre les escarres et les lésions de macération soit particulièrement difficile.
1 - Lesion de maceration
Si la pression et le cisaillement sont les causes des escarres, ceci n’est pas le cas pour les lésions de macération.
La présence continue d’urine, de selles, de transpiration et de l’exsudat de plaie peut détremper la peau et provoquer un
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érythème. Le cisaillement de la peau détrempée provoque une érosion de l’épiderme (Gray et al 2002, Defloor & Schoonhoven 2004, Ersser et al 2005). Ces lésions sont appelées lésions de macération. C’est l’irritation de la peau par l’urine et les selles qui provoquent l’apparition de ces lésions (Ankrom et al, 2005).
Il est évident que les lésions de macération et d’escarre peuvent apparaître simultanément chez le même patient.
2 - Distinction entre les escarres et les lesions d e maceration
La distinction n’est pas simple à faire entre les lésions d’escarre et de macération. Ce sont plusieurs études qui ont mené à de telles conclusions (Defloor et al., 2005). L’EPUAP a fait un aperçu des caractéristiques des lésions (causes, localisations, forme, profondeur, bords et coloration) et des caractéristiques des patients, qui peuvent aider à faire la distinction entre les lésions d’escarres et de macération (voir tableaux 1 et 2). Le programme d’apprentissage électronique PUCLAS2 a été développé dans ce but ; par un module d’auto-apprentissage, les utilisateurs peuvent se familiariser avec la classification des escarres et apprendre à faire la distinction avec les lésions de macération. Une étude a démontré l’efficacité de l’apprentissage au moyen de PUCLAS2 sur les compétences en classification des utilisateurs (Beeckman et al, 2006). PUCLAS2 est disponible sur le site des escarres de l’Université de Gent (www.decubitus.be).
Tableau 1 : la distinction entre les lésions d'escarres et de macération: caractéristiques de la lésion (Defloor et al, 2005)
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
238
Escarre Lésion de macération Remarques
Causes
Présence obligatoire de pression et/ou cisaillement.
Présence obligatoire d’humidité (directe ou indirecte) (p.ex. peau brillante, humide, à cause de la présence d’une incontinence urinaire ou de la diarrhée)
S’il y a présence simultanée d’humidité et de pression/cisaillement, il peut s’agir aussi bien d’une escarre que d’une lésion de macération
Localisation
Une lésion n’étant pas située au-dessus d’une proéminence osseuse n’est probablement pas une lésion d’escarre.
Une lésion de macération peut survenir au-dessus d’une proéminence osseuse. Il est important d’exclure la pression/cisaillement en tant que causes possibles et qu’il y ait présence d’humidité (directe ou indirecte). Une lésion circonscrite au pli fessier et de forme allongée est une lésion de macération. L’érythème périanal est plus que probablement une lésion de macération consécutive aux selles.
Il est possible d’observer le développement d’une escarre à partir du moment où il existe une compression sur des tissus mous (p.ex. par une sonde naso-gastrique, des lunettes à oxygène, un cathéter vésical). Les plaies dans les plis cutanés des patients souffrant d’obésité importante peuvent être occasionnées par la combinaison de la friction, l’humidité et la pression. Chez les patients ayant subi une perte de poids importante, les proéminences osseuses peuvent constituer des points de pression supplémentaires.
Forme Une lésion circonscrite à
Des plaques diffuses
On observe souvent des formes de plaies
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une seule place est probablement une lésion d’escarre. Les plaies de forme circulaire sont souvent des escarres, bien que la possibilité qu’il s’agisse d’une lésion d’abrasion ne doit pas être exclue.
différentes superficielles sont probablement des lésions de macération. Lors de lésions en copie, il est probable qu’au moins une des deux lésions soit provoquée par de l’humidité (urines, selles, transpiration ou exsudat de plaie).
irrégulières dans le cas de lésions mixtes. Des frictions au niveau des talons peuvent résulter en une plaie circulaire avec des lésions cutanées importantes. La distinction entre une lésion d’abrasion et une lésion d’escarre doit être basée sur l’historique et l’observation.
Profondeur
Une lésion cutanée superficielle (d’une partie de l’épaisseur de la peau) s’observe dans le cas de la lésion de l’épiderme et/ou du derme (2ième degré). Dans le cas de lésions cutanées étendues (la totalité de l’épaisseur de la peau), toutes les couches cutanées sont lésées (3ième et 4ième degré). Une lésion cutanée étendue sans atteinte musculaire est une escarre du 3ième degré.
Les lésions de macération sont le plus souvent des lésions superficielles (épaisseur partielle de la peau). Ceci peut évoluer vers une lésion plus étendue. Lorsqu’une lésion de macération s’infecte, la profondeur et l’étendue de la plaie peut augmenter de manière significative.
Une lésion d’abrasion est occasionnée par la friction. Une friction exercée sur une lésion de macération entraînera une lésion superficielle de la peau ; les fragments cutanés seront déchirés et lacérés.
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240
Une lésion avec une atteinte musculaire est une escarre du 4ième degré.
Nécrose
Une croûte nécrotique au-dessus d’une proéminence osseuse est une escarre du 3ème ou 4ème degré. Pas ou peu d’atteinte musculaire sous la nécrose indique une escarre du 4ème degré. Il est possible d’observer une nécrose au niveau des talons avec une peau intacte : on aperçoit des reflets noirs bleutés sous la peau (la lésion évoluera probablement vers une croûte nécrotique)
Il n’y a pas de nécrose lors d’une lésion de macération.
La nécrose débute sans qu’il y ait de bords nets, mais peut évoluer dans ce sens. La nécrose peut devenir molle et changer de coloration (p.ex. bleu, brun, jaune, gris), mais n’est jamais superficielle. Il est important de distinguer une croûte nécrotique noire et une phlyctène sanglante séchée.
Bords
Des bords bien définis signifient souvent qu’il s’agit d’une escarre. Les plaies aux bords surélevés et arrondis sont des plaies anciennes.
Les lésions de macération possèdent souvent des bords diffus et irréguliers (mal définis).
Des bords lacérés s’observent dans le cas de lésions de macération soumis à la friction.
Coloration Peau Peau Rouge :
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érythémateuse : L’érythème ne cédant pas à la vitropression est probablement une escarre du 1er degré. Chez les personnes à la peau foncée, cette « rougeur » peut se manifester par une coloration bleue ou violette. Rouge au fond de la plaie : Du tissu rouge dans le fond de la plaie signifie une lésion d’escarre du 2ième, 3ième ou 4ième degré, avec du tissu de granulation au fond de la plaie ; Jaune au fond de la plaie : La nécrose qui se liquéfie est une couche fine et crémeuse. Ceci signe une escarre du 3ième ou 4ième degré. Une nécrose qui s’amollit est jaune et n’est pas
érythémateuse : Une rougeur non uniforme indique souvent qu’il s’agit d’une lésion de macération (il s’agit d’exclure la présence de pression et de cisaillement). Une peau péri-lésionnelle rose ou blanche : macération par l’humidité.
Une peau (ou lésion) rouge et sèche avec un film blanc peut signifier qu’il s’agit d’une infection mycotique ou d’un intertrigo. Ceci s’observe principalement au niveau du pli fessier. Vert au fond de la plaie : Infection (ou à cause du traitement de la plaie). Attention : les pâtes à base d’oxyde de zinc donnent un aspect blanc à la peau. Bien que l’utilisation d’éosine ou de mercurochrome ne soit pas recommandée, ces produits sont encore utilisés. Ils donnent une coloration rouge à la peau et empêchent son observation.
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superficielle. Elle signe la présence d’une escarre du 3ième ou 4ième degré. Noir au fond de la plaie : Du tissu nécrotique noir dans le fond de la plaie signifie une escarre du 3ième ou 4ième degré
Tableau 2: la distinction entre les lésions d'escarre et de macération:
caractéristiques liées au patient (Defloor et al., 2005) Déterminez ce qui a provoqué la lésion
- Recherchez l’historique de la plaie dans le dossi er du patient o Si la plaie a débuté par une lésion grande et profonde, il
est peu probable qu’il s’agit d’une lésion de macération. o Si la plaie est apparue après un épisode de pression et de
cisaillement (p.ex. chirurgie, urgence, examen radiologique), il s’agira fort probablement d’une lésion d’escarre (même si, à l’heure actuelle, il n’y a que peu de pression/ cisaillement.
- Quelles sont les mesures appliquées/ quels soins sont prodigués ?
o Des lésions linéaires superficielles sont souvent causées par l’ablation de pansements adhésifs et ne sont pas des lésions de macération ni d’escarres.
o Si une lésion ne connaît pas d’évolution positive au bout de 7 à 10 jours de levée de pression, il faut envisager la possibilité qu’il s’agit d’une lésion de macération.
o Si une lésion ne connaît pas d’évolution positive au bout de 2 jours d’application de crème barrière hydrolipidique et de mesures en vue d’éviter l’humidité et l’incontinence, en présence de pression/cisaillement, il faut envisager la possibilité qu’il s’agit d’une escarre. Néanmoins, il faudra également exclure une allergie de contact. En cas de doute, demandez l’avis d’un dermatologue.
- Contrôlez la condition de la peau au niveau des p oints de pression
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o Si on observe une escarre au niveau d’un point de pression, il y a de fortes chances qu’une lésion au niveau d’un autre point de pression soit également une escarre.
- Contrôlez si les mouvements, transferts ou positi ons peuvent avoir causé la lésion
o Si elle est située au niveau d’un point de pression, il s’agit probablement d’une escarre
o Si elle n’est pas située au niveau d’un point de pression, il ne s’agit probablement pas d’une escarre.
o Si on a exercé une friction au niveau d’une lésion de macération, cela résultera probablement en une plaie superficielle avec des bords déchirés et lacérés.
o Une friction continue provoquera des lésions d’abrasion. o Si le cisaillement déforme les tissus superficiels et
profonds, il en résultera probablement une escarre. o Si une plaie apparait au niveau des talons, contrôlez si elle
a été occasionnée par � De la pression et/ un cisaillement �
probablement une escarre � Des mouvements/ un transfert/ des chaussures
� probablement une lésion d’abrasion, pas d’escarre
- Si le patient souffre d’incontinence, recherchez si la lésion n’est pas une lésion de macération
o Si une crème barrière hydrolipidique est utilisée pour les patients incontinents, il est peu probable qu’une nouvelle lésion de macération survienne.
o Si les langes sont régulièrement saturés, pensez à la possibilité d’une lésion de macération.
- Excluez d’autre causes o Il peut parfois être difficile de distinguer une lésion de
macération d’une infection (p.ex. intertrigo à Candida), également caractérisée par des bords de plaie irréguliers et des ‘îlots devant la ligne de côte » (lésions satellites). Dans ce cas, c’est le tableau clinique (fièvre, leucocytose) qui peut aider à faire la distinction avec des lésions de macération.
o En cas de doute, il est préférable de demander l’avis du dermatologue.
Paramètres additionnels
- Texture de la peau o Si la peau a une apparence sèche ou cartonnée et ne peut
pas être pliée, il s’agit de tissus morts - Température de la peau
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o Comparez la température du point de pression avec la température de la peau péri-lésionnelle
� La peau au niveau du point de pression est plus chaude : hyperémie – lésion récente
� La peau au niveau du point de pression est plus froide : ischémie – lésion ancienne
- Douleur o Présente chez 37% à 87% des patients ayant des
escarres o N’est pas un facteur discriminant o Causes :
� Irritation des terminaisons nerveuses au niveau et autour de la plaie
� Lors des soins de plaie (débridement) � Accessoires appuyant sur la plaie (p.ex.
tubulures, drains) � Frottement du pansement sur la plaie � Ablation des pansements adhérant à la surface
de la plaie o Forme : douleur chronique ou aiguë o Description : brulure, coup de couteau, aiguë, lancinant,
picotements
3 - Importance de la distinction entre les escarre s et les lesions de maceration
Il est essentiel de distinguer correctement les lésions d’escarres des lésions de macération, afin de pouvoir appliquer une prévention et un traitement adéquats. Les causes des deux types de lésions sont différentes et nécessitent, par conséquent, une prise en charge différente.
La prévention des escarres vise à prendre des mesures qui diminueront la durée et l’intensité de la pression et du cisaillement. Elle peut être obtenue par différents moyens : la mobilisation, les matelas à pression alternée, les matelas et coussins réducteurs de pression, positions adaptées en cas d’alitement ou en position assise, etc. Ces mesures sont également importantes lors du
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245
traitement des escarres. Vu que les lésions de macération sont provoquées par la combinaison d’une irritation chimique, la macération de la peau et la friction, il faut adopter d’autres mesures que celles pour prévenir les escarres (Macklebuste & Sieggreen, 1995). Pour éviter l’apparition des lésions de macération ou leur aggravation, d’autres mesures doivent être appliquées, comme l’entrainement à la miction, l’utilisation d’un matériel d’incontinence adapté et/ ou l’utilisation de crèmes ou de spray formant un film étanche contre l’humidité.
Tant l’utilisation de mesures préventives pour les escarres en cas de lésions de macération, que l’utilisation de mesures pour prévenir les lésions de macération en cas d’escarre sont des mesures inefficaces. La mobilisation de mesures souvent chères et requérant beaucoup de personnel ne se justifie pas et peut mener à des mesures infra-thérapeutiques.
Néanmoins, dans la pratique, il n’est pas facile de faire la distinction entre les lésions d’escarres et de macération. Il arrive que ces lésions soient classées erronément parmi l’un ou l’autre. Cela signifie qu’il est important de continuer à observer rigoureusement. Si une lésion de macération n’évolue pas favorablement au bout de 2 jours, malgré les mesures préventives utilisées, il faudra tout de même envisager qu’il s’agit malgré tout d’une lésion d’escarre. En cas de doute, il faudra en référer à un dermatologue. Le même raisonnement vaut pour une lésion d’escarre qui ne présente pas d’évolution favorable au bout de 7 à 10 jours (Defloor et al., 2005).
Conclusion
Distinguer les escarres des autres lésions cutanées constitue une compétence complexe. L’utilisation correcte de la classification requiert formation et expérience. L’outil PUCLAS peut
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246
aider à mieux faire la distinction entre les lésions d’escarre et de macération.
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247
Abordaje del problema de las úlceras por presión
integrando la prevención y el tratamiento.
Un nuevo enfoque de trabajo. La gestión Clínica
Integrada de la Heridas (GCIH).
Joan Enric Torra i Bou
Pablo López Casanova
Battistino Paggi
J.Javier Soldevilla Agreda
José Verdú Soriano
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) continúan siendo, en los albores del nuevo milenio, un importante problema de salud con grandes repercusiones a nivel personal como la afectación del estado de salud y de la calidad de vida de los pacientes que las sufren, y un importante impacto a nivel institucional traducido en un
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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elevado gasto en los recursos humanos y materiales necesarios para su atención, un incremento de las estancias hospitalarias etc, así como en el creciente número de demandas legales, tanto en Europa como en los Estados Unidos.
De acuerdo con los indicadores epidemiológicos, las UPP constituyen un importante problema con una gran variabilidad en cuanto a su prevalencia (ver tabla 1). Este problema sólo es percibido en su amplia dimensión por algunos profesionales implicados en la atención a las heridas crónicas, mientras que salvo honrosas excepciones, suele ser ignorado por parte del Sistema de Salud. En otro capítulo de la presente monografía nos referimos más ampliamente a los aspectos descritos anteriormente.
Bajo un enfoque global la no consideración del problema de las UPP representa importantes repercusiones tanto en su priorización cómo en la definición de políticas sanitarias que sirvan de marco de referencia para una correcta asunción de prioridades y la consiguiente asignación de recursos, tanto para su prevención, como para su tratamiento.
Una primera barrera para conseguir un abordaje global del problema de las UPP, es decir, un abordaje que incluya e integre enfoques orientados a su prevención y tratamiento, estriba en la necesidad de extender la conciencia sobre dicho problema hacía todo el Sistema de Salud así como hacía la sociedad en global. Es por ello que es extremadamente importante poder disponer datos epidemiológicos locales, regionales, nacionales y europeos sobre UPP, así como datos que nos aporten información acerca de su coste y de las variables definitorias del mismo.
Ésta es la línea de trabajo iniciada por el “European Pressure Ulcer Advisory Panel” (www.epuap.org ) a nivel europeo y el “National Pressure Ulcer Advisory Panel” a nivel norteamericano (www.npuap.org), grupos que a ambos lados del Atlántico engloban el trabajo de profesionales y sociedades científicas nacionales junto a la industría implicada en el tema que debe extenderse fuera de sus ámbitos concretos de actuación centrados mayoritariamente en
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profesionales e instituciones implicadas y comprometidas en el problema de las UPP, mientras que otros ámbitos del Sistema Salud y de la sociedad sencillamente ignoran o no priorizan en su justa medida éste problema.
En una dimensión nacional son muy importantes los esfuerzos realizados por parte del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (www.gneaupp.org) y el Grupo Asociativo de Investigación en Enfermería Portugués (www.gaif.org) , los cuales se plasman en iniciativas transnacionales como el descrito en la presente monografía.
De acuerdo con las evidencias disponibles, las UPP constituyen un problema de salud evitable en un elevado porcentaje de casos mediante la aplicación de medidas integradas de prevención. De otra parte, existe una gran cantidad de recursos terapéuticos que permiten minimizar el impacto de las UPP, reducir los tiempos de tratamiento y evitar la aparición de complicaciones.
Si nos centramos en los aspectos más relacionados con la prevención de las UPP, es importante tener en cuenta los siguientes elementos:
-La valoración sistemática y objetiva del riesgo de desarrollo de UPP mediante la utilización de escalas de valoración de riesgo (EVRUPP) validadas cómo las Escalas de Norton, Braden y EMINA.
-La atención a las necesidades derivadas de disfunciones generales en el estado de salud de los pacientes.
-La necesidad de contemplar la dimensión nutricional del paciente para aumentar su resistencia ante las UPP.
-El cuidado local de la piel expuesta a presión mediante la utilización de ácidos grasos hiperoxigenados
-El cuidado de la piel expuesta a humedad e incontinencia mediante la utilización de limpiadores cutáneos específicos y productos barrera.
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-La protección local ante la presión mediante apósitos con capacidad de reducción local de la presión (apósitos hidrocelulares) tanto en talones como en zonas sometidas a presión local.
-Y La protección sistémica ante la presión mediante superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP).
Aunque los aspectos preventivos y de tratamiento de las UPP se suelen analizar por separado, en la práctica estos se abordan de manera conjunta dada la íntima interrelación que existe entre ellos.
Esta asunción teórica representa en la práctica muchos problemas cara a conseguir una plena integración de contenidos preventivos y de tratamiento.
Hacía un nuevo enfoque en el tratamiento de las UPP , la
Gestión Clínica Integrada de las Heridas (GCIH). El descubrimiento de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH)
ha representado disponer de un gran abanico de productos para el cuidado de las heridas con una mejor relación coste beneficio respecto a la cura tradicional. El posterior desarrollo de los conceptos de Preparación del Lecho de la Herida (PLH) y del TIME, han sentado unas bases teóricas para mejorar el conocimiento teórico sobre las heridas y las técnicas y productos que se utilizan en su tratamiento.
La génesis del concepto GCIH se basa un punto de partida eminentemente clínico basado en intentar dar respuesta a los importantes retos relacionados con la atención a las heridas a los que se enfrentan los profesionales:
-Aunque comparten elementos comunes, cada herida es una situación concreta .
-La situación global del paciente condiciona la evolución de sus heridas,
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-La dinámica del proceso de cicatrización implica diferentes necesidades durante su tratamiento
-Los profesionales disponen de una gran cantidad de recursos para el tratamiento de las heridas, aunque ninguno de ellos es “universal”
-Frecuentemente en las heridas no sólo se presenta un problema aíslado sino que se pueden presentar diferentes problemas que interelacionan entre sí Por otra parte, y bajo un punto de vista más metodológico, los
retos anteriores también s etraducen en la necesidad de encontrar elementos metodológicos que permitan de una manera pràctica, sencilla y efectiva:
-Facilitar la planificación y la evaluación del tratamiento de las heridas
-Disminuir la variabilidad clínica en el tratamiento de las heridas
-Facilitar la elección de los productos adecuados para la prevención y el tratamiento de las heridas
-Facilitar un uso racional de los productos -Optimizar el uso conjunto de productos evitando
redundancias e incompatibilidades -Permitir de manera fácil y efectiva la integración de la
prevención y el tratamiento -Facilitar la integración de las evidencias en la práctica
clínica -Faciliter la formación de los profesionales en el tratamiento
de las heridas -y facilitar el trabajo de los clínicos con guías de pràctica
clínica y algoritmos para la prevención y el tratamiento de los diferentes tipos de heridas crónicas.
Con la definición del concepto de la Gestión Clínica Integrada de las Heridas (GCIH) pretendemos trabajar en un nuevo paradigma teórico/práctico en el cuidado avanzado de las heridas (crónicas, agudas, cronificadas…..) orientado a conseguir, bajo un
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abordaje muy práctico y cercano a los profesionales, la excelencia clínica y una óptima gestión de los recursos orientados a la curación de heridas.
Descripción de la GCIH. El concepto GCIH integra en su redactado tres grandes
componentes metodológicos: Gestión , que incluye los atributos, valoración, planificación,
evaluación, dinamismo, uso racional de recursos y trabajo en equipo Clínica, es decir necesariamente basada en hallazgos,
necesidades , objetivos e indicadores clínicos E Integrada , o lo que es lo mismo, Integrando los
diferentes problemas y prioridades que se pueden encontrar en la herida. Integrando prevención y tratamiento. Integrando la evidencia en la práctica. Integrando el portafolio de productos en una guía de práctica clínica.
La gestión clínica integrada de las heridas (GCIH) se basa en la puesta en práctica del siguiente trinomio:
-Valoración ( fisiopatología-habilidades clínicas) -Acción clínica (planificación de cuidados) -Resultado ( evaluación dinámica) Orientados a la consecución de los siguientes objetivos
clínicos: -Adaptar el tratamiento de la herida a la dinámica del
proceso de cicatrización -Interrelacionar el tratamiento local de la herida con los
factores causales de la misma -Gestionar de una manera adecuada los recursos
disponibles -Aprovechar las sinergias entre diferentes productos y
técnicas para el tratamiento de heridas -Reducir el tiempo de cicatrización -Evitar complicaciones
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-Tratar precozmente las complicaciones -Integrar prevención y tratamiento -Integrar teoría y práctica -Facilitar la valoración de la evolución de las lesiones -Disminuir la variabilidad clínica -Facilitar la continuidad de los cuidados
Para ello se proponen seis acciones clínicas básicas (ACB) relacionadas con las heridas y su entorno:
-Control y gestión del exudado -Control y gestión del tejido desvitalizado -Control y gestión de la infección -Promoción de la granulación -Protección del lecho de la herida -Protección de la piel perilesional
Y cinco acciones relacionadas con la causa de las
lesiones:
-Control local de la presión, -Control sistémico de la presión, -Cuidado de la piel en la zona de incontinencia, -Reversión de la insuficiencia venosa, -Reversión del linfedema
La metodología de trabajo de la GCIH se basa en que a
cada una de las acciones clínicas, el profesional, en base al problema que representa en la situación concreta, ya sea de manera aíslada, ya sea interactuando con alguna otra de las accione, le asigne una prioridad en base a la siguiente escala de priorización:
Alta prioridad (Prioridad ó problema muy importante) Prioridad media (Prioridad ó Problema importante) Baja prioridad (Prioridad ó problema, aunque no
importante)
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En la actualidad estamos trabajando a nivel pedagógico y clínico en un grupo internacional , para validar el listado de problemas, establecer los elementos que permitan objetivar el estado de prioridad de cada una de las acciones clínicas y determinar, de acuerdo con las mejores evidencias disponibles, el contenido de las actividades clínicas correspondientes y su sistema de monitorización, para de esta manera poder definir directrices clínicas para la evaluación, prevención, tratamiento y formación en relación a las heridas crónicas de mayor prevalencia, empezando, dado su impacto y prevalencia con las úlceras por presión.
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Tabla 1. Epidemiologia sobre úlceras por presión. Canadá [a] Prevalencia del 26% en todas las instituciones
de salud; 25% en pacientes agudo, s 30% en pacientes crónicos 15% en la comunidad
Alemania [b,c,d]
Prevalencia del 5,3 al 28,3% en hospitales
Islandia [e] Prevalencia del 8,95%
Italia [f] Prevalencia del 8,3% en hospitals y del 30% en centros sociosanitarios.
Japón [g] Prevalencia del 5,1% e incidencia del 4,4%
Países Bajos [h] Prevalence del 23,1%
España [i] Prevalencia del 9,1% en pacientes de atención domiciliaria, 8,9% ien hospitales y 10,9% en atención sociosanitaria
USA [j] Prevalence in hospital of 15%, incidence of 7%
Europa (Estudio piloto del EPUAP en Bégica, Italia, Portugal, Suecia y Reino Unido) [k]
Prevalencia global del 18,1% con variaciones entre diferentes países
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Fisiopatologia das Feridas
Mara Blanck
Este capítulo contou com a colaboração de Fabiana Ferreira do Nascimento, pedagoga especialista em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ/BRASIL/RJ. Resumo
A denominação para ferida se aplica a toda e qualquer ruptura que venha agredir a integridade física da pele.
O dano tecidual rompe uma arquitetura harmônica, tendo capacidade de desencadear um processo de regeneração por meio de respostas biológicas complexas.
Diante disso, este capítulo se propõe a abordar como ocorre a cicatrização da ferida bem como abordar todas as fases que envolvem este processo. Assim nosso objetivo será de mediar o conhecimento sobre a fisiopatologia ao profissional de saúde para que este consiga fazer uma avaliação consistente das lesões sabendo identificar as diferentes etapas e circunstâncias que diferenciam as fases do processo de reparo tissular.
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Palavras-chave Fisiopatologia, cicatrização, ferida, inflamação
Introdução
A proteção do corpo humano é concebida por uma camada
sedosa e forte que denominamos pele. A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme, que são unidas entre si. Uma terceira camada, hipoderme, é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo das duas camadas.
A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colágeno e elastina.
A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. É discretamente ácida, recoberta por epitélio queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas. Sendo dividida em: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal ou germinativo
Assim, quando a barreira protetora – pele – é aberta temos o que chamamos de feridas.
O processo de cicatrização das feridas envolve diferentes estágios. A compreensão desse processo é de grande importância uma vez que a evolução da ferida depende do tratamento adequado a cada fase.
Todos os organismos vivos possuem uma capacidade auto-regenerativa, ou seja, de voltar a reproduzir determinados elementos. Nos organismos unicelulares, encontramos a presença de enzimas responsáveis pela recuperação de elementos estruturais (citoesqueleto, membranas e paredes celulares) e de moléculas de alta complexidade (proteinas, RNAs e DNA).
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261
Nos organismos superiores, além dos elementos estruturais e das moléculas; a restauração dos tecidos podem ocorrer de duas maneiras:
1. A partir da regeneração com a recomposição da atividade funcional do tecido; ou
2. Através da cicatrização com restabelecimento da homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional pela formação de cicatriz fibrótica.
A lesão tissular, de qualquer natureza (física, química ou biológica), estimula rapidamente diversos processos metabólicos que buscam recuperar o tecido lesionado; desencadeando, ainda e de imediato uma série de eventos que de forma simplista se traduzem como rubor, tumor, calor e dor.
Esses eventos são resultados da ativação de células nervosas, vasculares, estromais e circulatórias por estímulos físicos ou por sinalização química feita por:
1. Estruturas das células rompidas (porções da membrana celular e organelas),
2. Fragmentos dos elementos inertes dos tecidos (colágenos, elastinas, fibronectinas, e outros),
3. Proteínas séricas que extravasam dos vasos rompidos e por ação de mediadores inflamatórios pré-formados (liberados principalmente dos grânulos das plaquetas, mastócitos e terminações nervosas periféricas); ou
4. Neo-sintetizados (eicosanóides e PAF). A cicatrização é portanto um processo complexo e sistêmico
que exige que o organismo ative, produza e iniba um número considerável de componentes celulares e moleculares que se organizam com o objetivo de contribuir para o processo de restauração.
Entender o processo cicatricial é conceber que sua evolução esta relacionada a uma série de fatores locais e sistêmicos que podem contribuir positiva ou negativamente na sua evolução fisiológica, além disso o cuidado externo dispensado à lesão é um
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fator importante que pode prejudicar ou colaborar com o trabalho que o organismo se propõe a realizar.
Assim, nossa proposta será de mostrar para aqueles que se propõem a tratar de feridas que além dos conhecimentos adquiridos em sua formação acadêmica, do conhecimento dos materiais hoje existentes e disponíveis no mercado é extremamente necessário que ele compreenda o processo da fisiologia da cicatrização e de todas as etapas que envolvem o reparo tissular, pois isto contará para um correto diagnóstico e escolha correta da cobertura que se pretende usar para o tratamento da lesão e restabelecimento da pele. Desenvolvimento
A ferida é a conseqüência de uma ruptura na pele, na
membrana ou qualquer estrutura do corpo ocasionado por um agente fisico, químico ou biológico.
Dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como:
1. Superficial: quando afeta apenas as estruturas da superficie; ou
2. Profunda: quando envolve vasos sanguineos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.
Esse rompimento acaba por desencadear um processo de regeneração, através de respostas biológicas bastante complexas que se manisfestam através da proliferação celular que se desenvolve no interior da lesão.
Segundo Jorge e Dantas (2003, p.32): Actualmente, o entendimento mais aprofundado de todo o
processo de cicatrização deve-se aos avanços da biologia celular e molecular. O conceito desse processo é que o órgão ferido é mais propriamente “remendado” do que reconstituído. Assim, quaisquer alterações que ocorram durante o processo cicatricial podem produzir resultados indesejáveis.
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Diante disso, podemos dizer que o processo de cicatrização envolve duas etapas:
� Num primeiro momento as células são inutilizadas, caracterizando a fase catabólica; e
� No segundo momento, ocorre a formação de novos elementos celulares, o que constitue a fase anabólica.
No entanto, independente da etiologia da lesão, a cicatrização segue um determinado curso e é dividida em três fases que compõem diferentes terminologias:
� A fase exsudativa ou inflamatória; � A fase proliferativa ou fibroblástica; e por último � A fase de maturação.
1ª FASE - Inflamatória, exudativa, reativa, defensi va ou inicial
Esta fase tem como característica ativar o sistema de coagulação, promover o desbridamento e defender a ferida contra bactérias.
A fase inflamatória é caracterizada pelos sinais comuns do processo inflamatório: calor, rubor, dor e edema. Esta fase começa imediatamente após o início do trauma, ou seja, no momento em que ocorre a lesão tecidual se estendendo por um período de três a seis dias.
Durante este tempo o organismo é estimulado a utilizar complexos mecânicos para a formação de trombos através da agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação, desbridamento da ferida e a defesa contra infecções com o objetivo de realizar a restauração tecidual.
Esse processo visa minimizar os efeitos das bactérias patogênicas ou do traumatismo, neutralizando ou destruindo os germes e fazendo com que a disseminação pelo organismo seja controlada. Assim, a inflamação será intensa e duradoura de acordo com a lesão tecidual.
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A resposta dos vasos sanguíneos para qualquer tipo de agressão irá variar de intensidade conforme o tipo de tecido e extensão do trauma. Acontecido o trauma, é desencadeada pelo organismo uma vasoconstrição que dura cerca de cinco a vinte minutos e tem por objetivo interromper a hemorragia e reduzir a exposição às bactérias.
Neste momento as plaquetas são ativadas e se agregam ao longo do endotélio dos vasos desencadeando a formação de coágulos que trabalham com a intenção de interromper o sangramento.
A etapa da vasoconstrição é seguida pela vasodilatação, com a atuação de mediadores bioquímicos que buscam promover o aumento da permeabilidade capilar; além disso, uma variedade de substancias químicas atraem leucócitos para o local lesado cujo objetivo é livrar a ferida de contaminação e iniciar sua restauração.
Diante disso, esta fase do processo cicatricial tem como finalidade, preparar o local afetado para o crescimento do tecido novo e para isso se divide em três etapas distintas, que são: trombocítica, granulocítica e a macrofágica
Etapa trombocítica A hemostasia é a primeira resposta à lesão se
caracterizando pela vasoconstição; assim, nessa fase ocorre a ativação da cascata de coagulação devido à ação do fator IV e das plaquetas, que aderem ao colágeno exposto na superfície interna e externa do vaso sangüíneo.
Os trombócitos ativados liberam substâncias biologicamente ativas como os mediadores vasoativos, os fatores quimiotáticos e os fatores plaquetários, cada um com funções diferentes.
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Etapa granulocítica
Nessa, ocorre à atração dos granulócitos neutrofílicos por substâncias quimiotáticas decorrentes dos produtos da clivagem do complemento C3a e C5a, da fibrina e do colágeno que se desenvolvem durante a agregação plaquetária e a coagulação sangüínea. Depois de alcançarem o alvo liberam enzimas proteolíticas como as colagenases, as elastases e as hidrolases ácidas. Poucas horas após o aparecimento da lesão, ocorre também uma grande concentração de leucócitos polimorfosnucleares na área afetada. Devido à presença de todos estes elementos, o resultado é que ocorre a fagositose das bactérias, a decomposição de tecido necrótico e a limpeza da área lesada está garantida.
Etapa macrofágica Nessa etapa, os macrófagos são atraídos para o local pelos
mesmos fatores quimiotáticos dos granulócitos. Na área lesada os macrófagos secretam substâncias biologicamente ativas como as proteases (enzimas digestivas) que atuam na remodelação da matriz extracelular, eles liberam também substâncias vasoativas e diversos fatores de crescimento, que desempenham papel importante nas fases subseqüentes do processo.
Nesta fase acontece o desbridamento da ferida, a regulação da angiogênese, a proliferação e a diferenciação de células epiteliais e a migração celular.
Resposta Inflamatória A resposta inflamatória ou inflamação é uma resposta
biológica e fisiológica de todos os tecidos vivos à agressão sofrida. É uma resposta inata, estereotipada, que independe da
natureza do agressor e da existência ou não de contatos prévios com o mesmo.
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Embora o principal objetivo da inflamação seja deter a agressão, ela se dá de maneira paradoxal e inespecifica acabando por atingir o tecido adjacente à lesão.
A inflamação consiste em três componentes: � Crescimento da permeabilidade capilar na área afetada; � Aumento do suprimento sangüíneo no local da lesão; � Deslocamento das células sangüíneas para os tecidos.
Os neutrófilos, geralmente, são as primeiras células a surgirem no local da inflamação aguda, e quando há uma barreira imunológica, são seguidas pelos macrógrafos e linfócitos (Duarte, 2003).
� Vasodilatação: É a dilatação dos vasos sangüíneos locais provocada pela mediação dos mediadores inflamatórias, permitindo um aumento do fluxo sangüíneo.
� Transudato/Exsudato: O fluxo que passa através da parede capilar é o transudato. Na inflamação as células endoteliais se retraem permitindo o extravasamento de um fluido, rico em células denominado exsudato inflamatório.
� Mediadores da inflamação: Nesta, incluem os sistemas de enzimas plasmáticas, células do sistema imunológico e produtos dos próprios patógenos.
Os principais mediadores no processo inflamatório são (Duarte, 2003):
� Cininas: É gerada em virtude da lesão tecidual, sendo a bradicinina a mais importante. São mediadores vasoativos extremamente potentes.
� Eicosanóides: É considerado um mediador e sua produção ocorre a partir do ácido araquidônico liberado pelas membranas pela ação da fosfolipase A-2.
� Prostaglandinas (PG) e Trombaxanos (Tx): Suas produções ocorrem pela ação da cicloxigenase no ácido
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araquidônico. Têm efeito na resposta inflamatória agindo em sinergia com outros mediadores.
� Leucotrineos (LT): Produzido pela lipoxigenase, gera mediadores da inflamação aguda e substâncias de reação lenta importantes na anafilaxia.
� Serotonina: Tem origem plaquetária promovendo aumento da permeabilidade vascular e contração da musculatura lisa.
� Histamina: Sua origem nos mastócitos e basófilos, aumenta a permeabilidade vascular, a contração da musculatura lisa e a quimiocinese.
� Fator ativador de plaquetas (PAF): Tem origem nos basófilos, neutrófilos e macrófagos. Libera mediadores plaquetários, aumenta a permeabilidade vascular, a contração da musculatura lisa e ativa os neutrófilos.
� Fator quimiotático para neutrófilos: tem origem nos mastócitos, permitindo a quimiotaxia de neutrófilos.
A inflamação pode ser caracterizada como aguda ou crônica.
A inflamação aguda é uma maneira eficiente do organismo neutralizar, inativar ou eliminar o agente que causou a agressão. É classificada de acordo com as características do exsudato; podendo ainda ser dividida em:
� Inflamações serosas: São classificadas assim as inflamações predominantemente constituídas por líquido. O líquido que se acumula contém macromoléculas (albumina), algumas células, especialmente neutrófilos e hemácias. Como exemplo, temos as bolhas que se formam na pele caracterizadas por queimaduras ou traumatismos.
� Inflamações fibrinosas: São aquelas cujo exsudato contém uma grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio. A fibrina se deposita nas superfícies formando camadas que lhe
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conferem um aspecto característico, permitindo um diagnóstico macroscópico seguro.
A inflamação aguda pode ainda ter quatro tipos de evolução (Montenegro; Fecchio In: Montenegro; Franco, 1992):
1. Resolução: Quando a lesão é pequena, o organismo se recupera e tudo volta ao normal;
2. Cicatrização: Quando a destruição do tecido, a área foi reparada e substituída por uma cicatriz;
3. Formação de abscesso: Quando agentes pirogênicos se instalam na profundidade dos tecidos – Por exemplo: uma farpa
4. Progressão para inflamação crônica: Quando o agente inflamatório não consegue ser eliminado pelo processo inflamatório agudo.
A inflamação crônica é caracterizada quando o agente agressor é inerte, pouco agressivo, ou quando é persistente até mesmo a inflamação aguda. Assim, em vez de um exsudato rico em líquido, fibrina e neutrófilos ocorrerá um aumento na proporção de linfócitos, macrógafos, proliferação de vasos e de fibroblastos com deposição de colágeno. Diferentes motivos fazem com que o agente agressor permaneça na área inflamada.
Esse tipo de inflamação é diferente da aguda em virtude da sua longa duração, pela ausência ou pouca evidência dos quatro sinais cardinais da inflamação.
A inflamação crônica, às vezes é precedida por uma ou várias inflamações agudas; e em outros casos pode se desenvolver quase sem evidenciar manifestações clínicas, como por exemplo, as doenças causadas por reações imunológicas.
Podem ainda ser classificadas como: � Inflamações crônicas específicas: quando os elementos
da reação têm feição de nódulos e seu limite é mais ou menos preciso (granulomas). As células que predominam essa inflamação são os macrófagos e o processo é pouco vascularizado.
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� Inflamações crônicas inespecíficas: quando a disposição dos diferentes elementos nas reações não sugere a suas etiologia. Nesta, o exsudato inflamatório é rico em células linfomononuclareares, proliferação de vasos neoformados e de tecido conjuntivo fibroso.
Essas inflamações podem ainda ser classificadas em imunológicas ou não imunológicas. Essa classificação depende do papel desempenhado pela imunidade na sua patogenia.
2ª FASE – Proliferativa, regenerativa, reconstrutiv a ou
fibroblástica
A atividade predominante neste período é a mitose celular, e se estende por aproximadamente três semanas.
A característica básica desta fase é o desenvolvimento do tecido de granulação composto por capilares e a reconstituição da matriz extracelular, com deposição de colágeno, fibronectina e outros componentes protéicos. Os principais agentes estimulantes destes componentes são as células endoteliais, os fibroblastos e os queratinócitos.
Os neocapilares são estimulados pelos fatores angiogênicos que são secretados pelos macrófagos que estimulam a migração e proliferação das células endoteliais dos vasos sangüíneos. Os macrófagos também estimulam a formação de citoquinas e dos fatores de crescimento. O aumento da concentração de oxigênio no leito da ferida proporciona ambiente favorável para a formação do tecido de granulação que cresce em direção a camada de células basais.
Assim, os macrófagos são células essenciais na transição da fase inflamatória para a proliferativa, sendo estes os responsáveis pela produção de crescimento que atraem fibroblastos para a ferida e estimula-os a se dividirem posteriormente, para a produção de fibras de colágeno.
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Com o aumento da perfusão tissular e da oxigenação, os fibroblastos são ativados e o colágeno é elaborado para se depositarem na ferida. Todo colágeno produzido é envolvido por glicoproteínas cuja função no processo de cicatrização ainda não está bem definida.
Uma outra etapa presente nesta fase é a epitelização sendo o momento da formação do tecido de granulação; sendo o primeiro sinal da atividade epitelial a migração celular a partir das bordas. Estas células migratórias produzem substancias que consomem o colágeno atuando sobre a crosta sero-hemática – freqüente nas superfícies cruentas das feridas.
3ª FASE – Reparadora, maturação e remodelação tecid ual
Esta fase tem início aproximadamente na terceira semana após a ocorrência da ferida e pode se estender até dois anos, dependendo do grau de comprometimento, extensão e local da lesão.
Nesta fase ocorrem à diminuição progressiva da vascularização, dos fibroblastos, o aumento da força tênsil e a reorientação das fibras de colágeno.
A medida que as estruturas sofrem maturação, o volume da cicatriz diminui gradualmente e a coloração da ferida passa do vermelho para o róseo pálido que caracteriza o processo cicatricial.
A cicatrização da ferida é resultado do fortalecimento e da remodelagem das fibras de colágeno, sendo este processo observado, a partir da redução do tamanho da cicatriz, da cor vermelha intensa e em decorrência da regressão capilar.
Como já não precisa mais de tanto nutriente e oxigênio, a ferida torna-se menos vascularizada; além disso a cicatriz, caracterizada pela hiperpigmentação ou hipopigmentação e por ser palpável lhe fornecem um aspecto de recuperação.
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Essa etapa final é caracterizada pela mudança do colágeno, ou seja, o colágeno produzido no inicio da fase proliferativa é substituído na fase de maturação por um colágeno mais forte que permite uma reconstrução na dinâmica da cicatrização. No entanto, o excesso de colágeno pode levar à formação de hipertrofia na cicatrização e o excesso de colagenase pode levar ao rompimento cicatricial.
Diante disso, uma ferida é considerada cicatrizada quando o processo de maturação restabelece a continuidade da pele lhe proporcionando força suficiente para suas atividades normais.
Tipos de cicatrização
O processo de cicatrização pode ocorrer de três formas,
devido aos agentes causadores, a quantidade de tecido perdido e o conteúdo microbiano. O fechamento pode ocorrer por:
1ª intenção – situação ideal para fechamento das lesões e está associada à ferida limpa, portanto com perda mínima de tecido, reduzido potencial de infecção e possibilidade de aproximação dos bordos da lesão por suturas. O processo cicatricial ocorre no tempo fisiológico esperado e cicatriz mínima.
2ª intenção – está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido, não é possível juntar os bordos, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produção de mais extensa de tecido de granulação, maior tempo para a contração e epitelização da ferida. Existe a deformação da cicatriz.
3ª intenção ou primeira retardada – quando há fatores que retardam a cicatrização da lesão, inicialmente submetida a fechamento por primeira intenção. Isto ocorre quando a incisão é deixada aberta para drenagem de exsudato e só então é fechada.
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Fatores que interferem no processo cicatricial
Existem vários fatores locais e sistêmicos que podem influenciar prejudicialmente o processo cicatricial. São eles:
�Relacionados às condições gerais do paciente: • Tabagismo
Baixa a concentração de O² nos tecidos, o que leva a uma hipóxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa hipóxia perdura por meses após a interrupção do hábito de fumar.
• Idade - Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura. - A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos, sendo mais evidente após 65 anos; - Alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da pele; - Redução no número e na luz dos vasos, tornando a pele mais fria; - Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas; - Número de anticorpos diminui.
• Nutrição - Índice de Massa Corporal – IMC - para caracterizar a obesidade (dados antropométricos). - Controle de valores laboratoriais - hematócrito, albumina sérica, protéinas totais e fracionadas e a transferina sérica. - Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do colágeno. - Vitamina C - interfere na migração de macrófagos, na síntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica. - Vitamina K - interfere na síntese dos fatores de coagulação. Zinco - retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.
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� Doenças crônicas; - Hipertensão; - Diabetes melittus; - Hepatopatias; - Nefropatias; - Neoplasias; - Vasculopatias.
� Terapia medicamentosa associada. - Corticóides; - Agentes citotóxicos; - Ciclosporina; - Penicilina; - Calcitonina; - Drogas imunosupressoras podem até impedir a cicatrização. � Relacionados diretamente com a ferida:
� Tamanho; � Pressão contínua; � Edema (interfere na oxigenação e na nutrição); � Hematoma; � Trauma; � Infecção; � Corpo estranho; � Temperatura; � Lesão seca; � Tecido necrótico; � Cobertura inadequada; � Dor; � Irrigação com produto citotóxico e trauma; � Uso de tensoativos (sabões); � Uso de Anti-sépticos; � Técnica incorreta na realização dos curativos; � Presença de tecido desvitalizado / necrose; � Tensão na linha de sutura.
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Conclusão A cicatrização é composta por três fases distintas porém
interligadas. É um processo fisiológico complexo que deve receber uma avaliação criteriosa para que o reparo tissular somado aos cuidados dispensados pelo profissional de saúde tenha êxito ao seu final.
A evolução da cicatrização deve ser documentada e registrada de forma que possa ser adotado para cada caso, um tratamento apropriado de acordo com a fase do processo cicatricial que cada lesão apresenta.
Somos seres singulares e vivenciamos o momento de dor e sofrimento de maneira distinta, portanto o processo de adoecimento e da cicatrização da ferida ocorrerá de maneira diferente para cada indivíduo sendo, ainda, importante observar seu estado nutricional, doença de base, dor, exames laboratorias, terapias medicamentosas e o conhecimento cintífico da equipe de saúde sobre como cuidar deste indivíduo como um todo, ou seja, não separando corpo e mente. Referências Bibliográficas BAJAY, HM; JORGE, SA; DANTAS, SRPE (coords.). Manual de tratamento de feridas . Campinas: Hospital das Clinicas, 1999.
BLANES, Leila. Tratamento de feridas. Disponivel em <http://www.bapbaptista.com/feridas_leila.pdf> Acesso em: 01 mar. 2008
BORGES, EL; SAAR, SRC; LIMA, VLAN et al. Feridas : como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001
DUARTE, AC. Semiologia imunológica nutricional . Rio de Janeiro: Axcel Books do Brasil, 2003.
JORGE, SA; DANTAS, SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas . São Paulo: Atheneu, 2003
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PINTO, AM (org.). Fisiopatologia : Fundamentos e Aplicações. Lisboa: Lidel, 2007.
Portal Farmacia. Fisiologia da cicatrização . Disponível em: <http://www.portalfarmacia.com.br/farmacia/ principal/conteudo.asp?id=1729> Acesso em: 10 mar. 2008
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Impacto social y económico de las Úlceras por
Presión
J. Javier Soldevilla Agreda
José Verdú Soriano
Joan Enric Torra i Bou
Introducción Permítannos los lectores de este capítulo situar nuestro
escenario en el territorio español en estos albores del siglo XXI para acercar un tema que no hace mucho presentábamos en una monografía al uso1, como “Un problema de Salud Pública”, “Una Epidemia Viva, aún en el siglo XXI”, y con el credo de que estas credenciales, con desigual intensidad, están presentes en los otros países de nuestro entorno cultural y económico.
Una epidemia viva, como trataremos de documentar que sin embargo no ha sido reconocida hasta la fecha como alarmante, menos preocupante, para nuestros servicios sociales y sanitarios y para el global de esta Sociedad del bienestar de la que se nutre.
A distinción de enfermedades de última generación, sobre las que mucho queda por conocer, en las que los esfuerzos de la
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ciencia para atenuarla son sólidos y por las que la conciencia social y profesional cierran filas, sobre las ulceras por presión (upp), sabemos casi todo. Sabemos rotundamente como se producen, aunque en estos momentos se actualice la jerarquización de los mecanismos responsables, como se evitan casi en la totalidad de las situaciones y la forma más certera de tratarlas cuando se presentan. Esta enfermedad para unos, accidente asistencial para otros, proceso menor para muchos a tenor de cómo se vela por ellas, es un problema por y con el cual, en pleno siglo XXI nuestros conciudadanos, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos en situación terminal de su enfermedad, mueren.
No quisiéramos pensar que esta ignorancia y sinrazón, tiene que ver con la relevancia social de aquellos grupos que mayormente se enfrentan a estos procesos. No sería un testimonio loable de nuestra Sociedad.
Las ulceras por presión. Sus consecuencias sobre el estado de salud, la calidad de vida y la propia vi da
Son numerosos los estudios que evidencian que las upp se pueden producir en apenas unas pocas horas y tardar meses en curarse.
Muchas personas con upp experimentan dolor, aunque se estima que sólo una tercera parte de las que las padecen pueden manifestarlo por su estado, y de manera muy manifiesta en el grupo de los más mayores de nuestra sociedad.
Nadie discute que estas lesiones presentan una morbimortalidad asociada importante, pudiendo ser pasto de numerosas complicaciones, destacando especialmente las relacionadas con la sobreinfección, local a sistémica, que alterarán la dinámica terapéutica, y aumentan notoriamente la probabilidad de morir, de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada2 y en pacientes de cuidados intensivos3. Si aparecieran complicaciones en la cicatrización, la tasa se multiplica hasta seis veces4.
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En Estados Unidos se calcula que aproximadamente un millón de personas hospitalizadas o que viven en residencias son diagnosticadas de upp y cerca de 60.000 mueren como consecuencia de complicaciones por ellas.5
Allman6 encontró en un estudio prospectivo entre los años 1988 y 1992 en pacientes inmovilizados con una edad media de 73 años, una mortalidad entre los que desarrollaron upp del 59,4 % (24,3% en el hospital y un 35,1% un año después de ser dados de alta del hospital).
En nuestro país el estudio de Anaya et al7 señala una mortalidad de un 41,9% en el periodo de un año, entre 248 pacientes geriátricos con upp ingresados en un hospital público andaluz.
En el año 2003 Verdú et al8 publicaron un estudio sobre la mortalidad por úlceras por presión como causa básica de defunción en España desde el año 1987 hasta el año 1999, en personas mayores de 65 años.
Entre los hallazgos más importantes de este trabajo cabe destacar que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una upp aumenta con la edad y que es un problema que afecta en mayor medida a las mujeres. Encontraron tasas ajustadas de hasta 20 defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres, según comunidad autónoma y período estudiado.
En los trece años estudiados murieron en España 5268 personas mayores de 65 años como consecuencia de una upp. En el año 1999 por cada 100.000 defunciones en España, 165 eran por estas lesiones.
Como entendieron los autores de este estudio, y que suscribimos, esto podría ser considerado sólo como la punta del iceberg, pues sólo hace referencia a las upp registradas como causa básica de muerte, quedando sin duda un número mucho mayor de aquellas como causa mencionada y/o complementaria a la muerte de un individuo, sin olvidar la heterogeneidad y raquitismo en la
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cumplimentación de los certificados de defunción en nuestro país, utilizados como fuente documental en este estudio.
El alcance epidemiológico de las ulceras por presió n.
El impacto social de un problema de salud, habitualmente no está relacionado en exclusiva por el número de personas afectadas, pero difícilmente alcanza cotas de consideración, trascendiendo a lo anecdótico o mediático, si el grupo de pacientes aquejados no es abultado y posible el encontrar a alguien con ese proceso en tu entorno más inmediato. Paradójicamente veremos como este principio se incumple ante los pacientes con ulceras por presión.
En el año 2002, el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), publicó los resultados de un estudio piloto de prevalencia9, realizado en hospitales, de cinco países europeos (Bélgica, Italia, Portugal, Reino Unido y Suecia) y que supone una muestra de más de 5.000 pacientes de hospital. La prevalencia promedio para estos países fue de 18,1%, variando desde el 8,1% en Italia hasta el 22,9% en Suecia. Thoroddsen10 realizó una encuesta nacional de prevalencia en Islandia, también en hospitales (22 hospitales), donde la prevalencia fue de 8,9%, las upp más frecuentemente identificadas las de estadio I y la localización predominante en los pies. Más del 80% de estos pacientes también eran mayores de 70 años. Bours et al11 llevaron a cabo un amplio estudio de prevalencia en los Países Bajos (Holanda) donde se incluyeron 89 instituciones de diversa índole. La prevalencia media de este estudio fue de 23,1% (oscilando entre 13,2% y 34,8%). La localización y severidad es bastante semejante a los estudios mencionados. Melotti et al12 determinaron una prevalencia de 7,1% (variando entre 2,9% y 9,7%) en la región italiana de la Emilia-Romagna.
También en EEUU y Canadá el rango de la prevalencia es amplio, cifrándose entre un 4,7 % y un 33 % para pacientes con lesión medular que vive en su domicilio. Son muy diferentes los resultados en razón de los métodos de cálculo de los indicadores así
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como los criterios de inclusión y exclusión en la recogida de datos, pareciendo claro que la mayor incidencia se produce en los ambientes hospitalarios mientras que la mayor prevalencia se da en las unidades de larga estancia como los centros geriátricos o los domicilios de los pacientes13.
En España, hasta hace apenas unos años, no hemos podido disponer de una información epidemiológica sobre las ulceras por presión que trascendiera de realidades locales concretas, y a menudo con enfoques metodológicos que dificultaban su comparación.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) canalizó esta sentida necesidad de concienciar 14,15,tanto a los profesionales sanitarios como a la sociedad, acerca de la importancia del problema de las upp, eligiendo inicialmente como vehículo la realización durante el año 1999 de un estudio de prevalencia de las upp en la Comunidad Autónoma de la Rioja 16 en la que se estudiaron los tres niveles asistenciales, atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria. Como principales resultados de este estudio podemos destacar que la prevalencia de úlceras por presión en hospitales de agudos fue del 12,26%, en las instituciones sociosanitarias del 12,84% y en la comunidad del 0,26% para el total de mayores de 65 años que seguían residiendo en sus domicilios. El 43% de los pacientes portadores de úlceras por presión en la Rioja estaban en la comunidad, el 34,6% en centros sociosanitarios y el 19,9% en hospitales de agudos.
Este primer estudio generó una información epidemiológica de enorme valía, sirviendo de pilotaje de estudios posteriores con miras a todo el territorio español. El Primer Estudio Nacional sobre Prevalencia de upp en España17, desarrollado por el GNEAUPP se inicio a finales de 2001.
Se utilizó un cuestionario postal validado previamente, que se difundió entre los miembros del GNEAUPP, lo que pudo suponer para el estudio un posible sesgo a la baja ya que se trataría a buen
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seguro de personas con una mayor sensibilidad ante el problema de las upp.
La prevalencia de upp en el grupo de pacientes atendidos desde la atención primaria se estimó en un 8,34% de los pacientes que recibían atención domiciliaria (AT DOM), un 0,54% de los mayores de 65 años o un 0,11% de los mayores de 14 años. Eran las lesiones presentes en este nivel asistencial las de mayor antigüedad, severidad y superficie.
La prevalencia media de upp estimada en Hospital fue del 8,81 +/- 10,21 (DS) % (IC95%: 7,38; 10,24) y en Centros Sociosanitarios según los datos reportados fue del 7,6 +/- 6,68 (DS) % (IC95%: 6,15; 9,04), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del 31,58%.
Partiendo de la experiencia generada en los estudios epidemiológicos referidos, en Mayo de 2005 y en colaboración con la División de Cuidado de Heridas de Smith&Nephew se dio forma al 2º Estudio Nacional para estimar la prevalencia puntual y media de upp a partir de una muestra no aleatoria. Se remitieron por correo un total de 2.500 cuestionarios entre todos los miembros del GNEAUPP y otros 2.500 cuestionarios repartidos por la red comercial de la empresa patrocinadora, solicitando a los profesionales de atención primaria que informasen acerca de su lista de usuarios mayores de 14 años y a los de unidades de hospitalización o de centros sociosanitarios que informasen acerca de los pacientes de sus respectivas unidades.
los profesionales que respondieron a los cuestionarios informaron acerca de 1.791 pacientes con upp, reportando información acerca de un total de 2.837 lesiones.
de los 704.572 usuarios mayores de 14 años estudiados en atención primaria a través de los cuestionarios recepcionados, 147.614 fueron mayores de 65 años (un 20,95% de los usuarios mayores de 14 años estudiados) y 12.937 recibían atención domiciliaria (1,83% de los usuarios mayores de 14 años estudiados). en este contexto se estimó una prevalencia media en mayores de 14
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años del 0,2 +/- 0,5 (ic95 = [0,1-0,2]), en pacientes mayor o igual a 65 años, 0,7 +/- 0,9 (ic95 = [0,6-0,8]), y para población incluida en programa de atención domiciliaria: 9,11 +/- 10,9 (ic95 = [7,6-10,6]).
la prevalencia media de upp en los hospitales según los datos reportados fue de 8,91 +/- 12,20 (ic95: [7,5 - 10,3]), con un valor mínimo del 0,0% y un valor máximo del 100,0%, apreciando diferencias ostensibles entre unidades ( unidad médica : 8,23 +/- 8m84) (quirúrgica general : 3,00 +/- 3,68) (cuidados intensivos : 22,07 +/- 20,36) . esta situación de elevada prevalencia en los hospitales se ve agravada por el hecho de que un 21% de los pacientes con upp son menores de 65 años, un 4% más que en el estudio de 2001.
En referencia a las unidades correspondientes a centros sociosanitarios, la prevalencia media se situó en el 10,9 +/- 11,9 (IC95: [9,0 - 12,8), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del 73,7%.
El citado 2º estudio nacional de prevalencia permitió disponer de información sobre un total de 2.837 upp, 782 en atención primaria (un 27,6%), 1.134 en hospitales (un 40%) y 921 en atención sociosanitaria (un 32,5%). 657 úlceras (un 23,2%) eran de estadio I, 1.063 (un 37,5%) de estadio II, 766 (un 27%) de estadio III y 336 (un 11,8%) de estadio IV. Un 22,7% del total de las lesiones eran recurrentes.
Las lesiones detectadas tenían un promedio de 118 +/- 335 días de antigüedad (IC95 = [104,5-131,2]; con un valor mínimo de 1 día y máximo de 9.000 días). Un 61,3% de las lesiones presentes en atención primaria se han originado en el domicilio del paciente y son las de mayor severidad, quizá relacionado con que en atención primaria tienen la menor tasa de comisiones de upp y protocolos al efecto, no se utilizan los indicadores epidemiológicos y es donde menos se valora el riesgo del paciente, sumado a que los cambios posturales, sin entrar a medir el uso de superficies especiales para el manejo de la presión,
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son una medida suficientemente utilizada sólo en una cuarta parte de los casos.
Este estudio analizó al tiempo un problema de salud que aparece frecuentemente asociado al riesgo de desarrollar upp, como es la incontinencia, detectando que entre el 80% y el 90% de los pacientes con upp son incontinentes, siendo además la zona sacra la localización más frecuente.
Si tenemos en cuenta las cifras de prevalencia estimadas en el presente estudio, tanto en tasa cruda como media, y a partir de los estudios de Posnett y Torra18,19, las proyectamos sobre la población general mayor de 14 años a enero de 2005, estaríamos hablando de que entre 57.000 y 100.000 pacientes con upp atendidos diariamente en España. Además, el 84,7% de los pacientes con upp son mayores de 65 años lo que supone entre 48.000 y 85.000 pacientes mayores de 65 años con upp atendidos diariamente en España.
Las cifras obtenidas en nuestro país parecen estar en
consonancia con las encontradas en la bibliografía para realidades más locales o para otros países de nuestro entorno socioeconómico, sin embargo el tratamiento de estas cifras, su sonoridad en acciones emprendedoras en materias preventiva, terapéutica y educacional, poco tienen que ver.
Repercusión económica de las ulceras por presión
A pesar de tratarse de un problema de salud importante en
cuanto a pacientes afectados, se dispone de muy poca información acerca del coste global de la atención de las upp, en la que se conjuga un elevado gasto farmacéutico directo (materiales de limpieza local, apósitos, tratamiento de las complicaciones, intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, tratamiento del dolor, incrementos de tiempos de cuidados, aumento en las estancias
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hospitalarias etc. ) y otros costes indirectos ( costes relacionados con la calidad de vida y ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, incluso los nacientes gastos por litigio relacionados ...)20,21.
El estudio de costes asociados a las upp más preciso en el ámbito europeo fue sin duda el abordado por Bennet, Dealey y Posnett en el Reino Unido18.
Los costes del tratamiento fueron determinados por los autores mediante una metodología inductiva. Desarrollaron protocolos de cuidados para reflejar buenas prácticas clínicas en el tratamiento de úlceras por presión de diferentes grados, definiendo la utilización diaria de recursos relacionada con el tratamiento. El cálculo del coste consideraba que los pacientes recibían los cuidados en una instalación institucional en la que no se les ha ingresado únicamente para el cuidado de úlcera por presión. Los costes de hospitalización se derivan de la parte de pacientes que desarrolla complicaciones como celulitis u osteomielitis. Cifraron costes medios diarios en función del grado de la úlcera para pacientes que se curan de modo normal (sin complicaciones significativas relacionadas con la úlcera) y ante los motivos más comunes por los que se retrasa la curación: colonización crítica, celulitis y osteomielitis, calculando el coste adicional asociado a la resolución de cada una de estas complicaciones. Obtuvieron una matriz de dieciséis estados de salud relacionados con las úlceras. Las estimaciones del tiempo de curación medio esperado y de la incidencia de complicaciones las extrajeron de un informe estructurado de bibliografía clínica22-33 a partir de una búsqueda de los trabajos publicados sobre este tema desde 1966 hasta el año 2000 representando las mejores pruebas disponibles en ese momento.
Estimaron finalmente que el coste de tratar una upp puede varia desde 1.080 Libras esterlinas para el estadio I hasta las 15.000 para el estadio IV, poniendo de relieve que el coste se incrementa con el estadio porque se aumenta el tiempo de cicatrización y la incidencia de complicaciones. Se estimó un coste para el sistema de
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atención sanitaria y social de unos 2000 millones de libras esterlinas anuales (lo que suponía cerca de un 5,1% del gasto bruto del Servicio de Salud Británico en el ejercicio 1999/2000).
El Estudio de Prevalencia de Ulceras por Presión en la Rioja (1999)16, con unas estimaciones claramente a la baja, permitió una primera aproximación global al costo del tratamiento anual de todo el país, cifrándose éste por encima de los setenta mil millones de las antiguas pesetas.
Con base en el citado estudio británico18, sin duda el más amplio y metodológicamente certero en el cálculo de costes derivados del tratamiento de las úlceras por presión en un país europeo, el Dr. Posnett y Torra19, extrapolaron los datos a la realidad económica española y los valores epidemiológicos disponibles, determinando costes por episodio de 211 € para el estadio I y de 16.600 € para el estadio IV. El coste global anual para nuestro sistema se estimó en 1.687 millones de €, lo que supondría un 5,2% del gasto sanitario total de nuestro país.
En coherencia con la línea de investigación iniciada en 199916 en el seno del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), se planteó la realización de un estudio34 que permitiese cuantificar las diferentes variables implicadas en el coste de estas lesiones, con datos lo más cercanos posibles a la realidad de nuestro país en lo relativo a:
• Los costes en los tres habituales escenarios asistenciales (pacientes tratados en atención primaria de salud, en hospitales y en centros sociosanitarios.
• Los costes totales y separados por las siguientes variables: tiempo de enfermería, estancias hospitalarias añadidas para hospitales y centros sociosanitarios y materiales.
Para el cálculo de los indicadores de costes se realiza en este estudio la triangulación de la información proveniente de tres fuentes de datos primarias:
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a) Los datos relativos al número de upp tratadas en los tres niveles asistenciales, provenientes del aludido 2º Estudio Nacional de Prevalencia de upp realizado en el año 2005 por el GNEAUPP aportando información relativa a la prevalencia de upp, tipología de lesiones según estadio, antigüedad de las lesiones, superficie de las mismas y lugar dónde se habían originado, tanto en atención primaria, como en la atención hospitalaria y sociosanitaria.
b) La información relativa al tiempo estimado para la cicatrización según el estadio de las úlceras, proveniente del análisis de los cuestionarios administrados a un panel de expertos a los que se solicitaba información relacionada con el tratamiento de las upp incidiendo en el tiempo estimado para la cicatrización de lesiones según superficie, estadio y nivel asistencial, tiempo para realizar las curas, estimación de la ocurrencia de infecciones locales y generales, valoración del incremento de estancias hospitalarias en hospitales y centros sociosanitarios y porcentaje de lesiones atendidas dentro y fuera de cada nivel asistencial.
c) La cuantificación del coste de los diferentes elementos que componen el coste total del tratamiento de las upp, estableciéndose en una primera fase los materiales necesarios para la realización de una cura “tipo” para el tratamiento en los tres niveles asistenciales de upp de diferentes estadios y superficies y una posterior asignación de costes, tanto a los recursos humanos, como a los materiales e institucionales en base a diferentes fuentes de información, tanto a nivel nacional, como a nivel regional.
El 2º Estudio Nacional de prevalencia del GNEAUPP35 permitió evidenciar, en promedio, 53000 pacientes afectados con 1,6 upp por paciente, lo que supondría aproximadamente un total de 85.000 lesiones.
El coste por episodio fue calculado en base a la ponderación de los costes de las diferentes dimensiones posibles de acuerdo con las frecuencias de diferentes tipos de superficies que se pudieron extraer de la base de datos de upp del Estudio de prevalencia ya mencionado. Dado que el tiempo de evolución de las lesiones es
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necesariamente menor que el tiempo para cicatrizar, nos encontramos ante una estimación a la baja del coste por episodio. El coste por paciente tiene en cuenta el hecho de que un paciente puede tener más de una lesión.
La tabla 1 recoge una estimación del coste nacional anual del tratamiento de las upp en España por niveles asistenciales. Tabla 1: Costes nacionales de tratamiento de las UPP en España por nivel asistencial *
Estádio de las lesiones
Atención primaria
(millones de
euros)
Hospital Atención sociosanitaria
I 7.18 2.8 1.98 II 23.97 15.75 101.62 III 34.68 62.90 87.87 IV 38.74 39.59 44.32
Todas 104.57 121.04 235.79 461 millones
de € (22.7%) (26.2%) (51.1%)
* Sector dónde se ha proporcionado la mayor parte de cuidados Este coste total nacional del tratamiento de las upp en un
año se puede desglosar en base a sus componentes principales: tiempo de enfermería, materiales y coste de estancias extra en hospitales o centros sociosanitarios (tabla 2).
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Tabla 2: Costes nacionales del tratamiento por tipo de componente
Estadio
de las
lesiones
Costo total
(millones
de euros)
Materiales Tiempo de
enfermería
Estancia
extra hospital
Estancia
extra sócio-
sanitaria
I 11.96 7% 93% - -
II 141.34 12% 14% 48% 26%
III 185.45 15% 19% 44% 22%
IV 122.66 16% 20% 45% 19%
Todas 461 mill € 67.4 mill € 88.6 mill € 205.8 mill € 99.7 mill €
14.6% 19.2% 44.6% 21.6%
La tabla 3 expresa en valores medios los costes
correspondientes al tratamiento de una upp según su estadio y nivel asistencial contemplando las posibles complicaciones (infección y estancia extra); Tabla 3. Coste medio del tratamiento de una upp por paciente y por nivel asistencial principal
APS Hospital Sociosanitaria
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
108 € 220 € 655 €
2 868 €
24 € 136 €
2 309 € 6 802 €
43 € 1 767 € 3 282 € 4 935 €
La información presentada fue realizada en base a la
asunción de que todos los pacientes eran tratados con apósitos de cura en ambiente húmedo. A pesar de que los apósitos de cura en ambiente húmedo son más caros, sus ventajas tecnológicas permiten un menor número de cambios y su utilización un acortamiento de los tiempos de cicatrización, con lo que los costes globales disminuyen de manera significativa36.
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El coste total anual estimado del tratamiento de las upp en España sería de 602 millones de Euros si se tratasen todas con apósitos tradicionales frente a un coste de 461 millones de euros si fuesen tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo, es decir, 141 millones o un 31% más.
Como pueden apreciar a la vista de estos datos económicos, el coste de tratar las upp en España , recordando la estimación a la baja que plantea este reciente estudio, supone un importante desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general, rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de nuestro país37.
Por las peculiaridades que rodean a este tipo de lesiones, tampoco en términos económicos las upp han sido tenidas en cuenta como un importante problema . Si llevamos a cabo una relación comparativa con problemas de salud que, a primera vista, resultan mucho más importantes para el sistema sanitario y la sociedad en general, como por ejemplo, el SIDA o la diabetes tipo II, tendremos una idea más clara de la dimensión que alcanza el problema de las upp:
- Según los indicadores de infección por VIH y SIDA en España, publicados en 200638, el gasto anual para el tratamiento con antirretrovirales ascendió a unos 422 millones de euros en 2004, mientras que en nuestro caso, la opción más barata relacionada con el tratamiento de las upp (cura en ambiente húmedo) nos sitúa en un gasto de 461 millones de euros, o la más cara (cura tradicional) en 602 millones.
- El coste anual por paciente tratado de diabetes tipo II supone, según datos del año 2001, 1.305,15 euros (su coste anual sería de unos 326.000 millones de las antiguas pesetas, lo que significa el 4,4 por ciento del gasto sanitario total español)39,40 frente a una horquilla promedio, en el caso del tratamiento de las upp, entre 1.298 y 1.695 euros, según
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el tipo de tratamiento (cura en ambiente húmedo o tradicional).
Consideraciones legales y éticas relacionadas con l as
Ulceras por Presión
Partiendo del reconocimiento que toda la comunidad científica hace sobre la posibilidad de prevenir las úlceras por presión al menos en un 95 % de los casos41, la incidencia de estas lesiones pueden ser, a primera vista, consideradas como una muestra de negligencia asistencial con importantes implicaciones legales y éticas para los profesionales, así como para las instituciones en las que estos prestan sus servicios y por ende los gestores de las mismas 42-49.
Desde hace más de una década, en muchos países de nuestra área de influencia las instituciones de cuidados, la judicatura y cada vez más la sociedad en general, se han pronunciado con rotundidad sobre las ulceras por presión, sobre su previsibilidad, severidad, gravedad, habiendo propiciado cambios muy notorios en el comportamiento de profesionales, instituciones y ciudadanía.
Por poner un ejemplo cercano, en el Reino Unido50 el problema legal de las upp se puede tratar tanto desde el derecho penal, el derecho civil, como mediante procedimientos disciplinarios, ya sean profesionales o de la propia institución. El derecho penal puede resultar de aplicación si se pueden establecer elementos de negligencia graves y se puede demostrar que ésta provocó la muerte o severas complicaciones. En tales casos, los individuos que hayan intervenido en el proceso se pueden llegar incluso a encontrar frente acusaciones de homicidio.
Se hace necesario añadir a lo anterior, la creciente tendencia en varios de estos países próximos a entender que la aparición en los pacientes de ulceras por presión puede ser considerado como maltrato. La comunidad científica americana incluye a las upp entre los biomarcadores forenses que pueden
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ayudar a evaluar la existencia de abuso o maltrato en ancianos51. El maltrato a los ancianos supone, según la comunidad científica de ese país, una violación de los derechos humanos. En el mismo sentido se están pronunciando en el Reino Unido52 donde se considera que en litigios sobre upp “causará gran impacto” la Declaración de Derechos Humanos de 1948, ya que las acciones por negligencia pueden basarse en vulneración de los derechos humanos al suponer un trato inhumano, cuando el estado actual de la ciencia permite evitar, tanto la aparición de upp como el deterioro de upp a estadios superiores o graves complicaciones,
Desde los años sesenta y hasta la fecha en España se está produciendo un significativo cambio de mentalidad respecto a la concepción de la actividad sanitaria, todavía no tan desarrollada en el ámbito social o sociosanitario, pasando de considerar las negligencias médicas como algo inherente al riesgo de la vida y al hecho de someterse a cualquier intervención, a un cuestionamiento, en ocasiones exagerado, de los resultados de las actuaciones y prestaciones sanitarias53.
En el último decenio se ha asistido a un discreto despertar de reacciones, reclamaciones y denuncias54 , por parte de los usuarios y sus familiares en relación con las upp, al alejar la clásica concepción social que entendía a éstas como algo inherente a la edad avanzada, situaciones de terminalidad o inmovilidad del paciente y cerciorarse de que se pueden evitar en un altísimo porcentaje con una prevención adecuada, unas sencillas pautas profilácticas, y con el uso del material adecuado (existente en el mercado y recomendado por las guías de práctica clínica de la comunidad científica), así como que la falta de prevención o un tratamiento incorrecto o inadecuado pueden acabar con graves lesiones como la amputación, e incluso la muerte del afectado. Todavía, no obstante, hay ausencia de jurisprudencia al respecto y prácticamente nula actividad investigadora sobre la documentación jurídica que puede contemplar estos procesos, pero los profesionales responsables del cuidado y las instituciones sanitarias
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y socio-sanitarias vamos a tener que responder ante la justicia de esta clara negligencia clínica. Quizá aunque lamentable, sea otro eficaz revulsivo para conseguir que se reconozca su verdadera importancia y el valor soberano y efectivo de su prevención.
En clara sintonía con las consideraciones legales relacionadas con las upp y desde un planteamiento ético-racional, el conocimiento de los profesionales de la evitabilidad masiva (casi de la totalidad de los casos) de las upp con adecuadas medidas preventivas, y su no implementación, o no de la forma adecuada, hasta posibilitar la aparición de una upp, amenaza algunos de los principios bioéticos, otros principios éticos y morales que rigen en el ser humano de forma universal, y los derechos humanos, con una dote añadida de complejidad, al tratarse en muchos casos, de personas mayores, donde las consideraciones éticas van a participar de una sutil especificidad. Entre los principios éticos, señalados por Thiroux55, interdependientes y aplicables en cualquier situación, el principio del valor de la vida puede verse vulnerado ante una situación, como la que nos ocupa, en la que el desarrollo negligente de upp puede poner en peligro seriamente la vida. El principio de lo bueno y lo correcto reclama, como apuntan varios autores56-58, promocionar la bondad por encima de la maldad, no causar daño ni malestar e impedir el malestar y el daño. La no evitación de upp, a sabiendas de cómo hacerlo, y las trascendentes y lesivas consecuencias de las mismas, confirman el atentado a este principio, que puede ser previo al resto de los principios de la ética.
La negligencia, como lesión del derecho a la salud, y como consecuencias el desarrollo de una o varias upp, conculca el principio bioético de autonomía, al desprotegerlo.
El Informe Belmont59, establece que las personas son tratadas de una forma ética no solo respetando sus decisiones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar, siendo dos las expresiones que acompañan a
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esta afirmación: no hacer daño y extremar los posibles beneficios, minimizando los posibles riesgos.
Conclusiones
Las upp son un problema que afecta al sistema social y sanitario de todos los países desarrollados y prueba de ellos es que ante sus dimensiones y alcance se han definido políticas específicas en diferentes sistemas de salud, tal es el caso de gran bretaña con la inclusión de objetivos concretos en el documento de “health of the nation” orientados a la disminución de su incidencia, o en los estados unidos con estrategias federales orientadas hacía la consecución del objetivo de reducir la prevalencia de upp en centros socio sanitarios en un 50% para el año 2010 60.
En nuestro país, tras de una efímera inclusión del problema de las upp en un Plan de Salud Regional61 , hemos asistido hace unos pocos meses por primera vez en la historia del Sistema Nacional de la Salud a la presentación dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de la Salud 62, pendiendo del principio de Fomento de la Excelencia al enunciado de una estrategia tendente a “mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud“, y en concordancia con estrategias y recomendaciones de distintos organismos internacionales y con el objetivo de disminuir los efectos adversos secundarios a la atención prestada, por su elevada morbimortalidad y repercusiones económicas y sociales se alientan proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas entre las que se incluyen la prevención de upp en pacientes en riesgo.
Por primera vez en un Plan de Calidad de carácter nacional, las upp se hacen evidentes como un Problema de Salud, y debutan de la mano de una sonora amenaza: la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios.
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Pam Hibbs63, en la década de los ochenta, tuvo el gran acierto de dibujar el problemas de las úlceras por presión como una “Epidemia debajo de las sábanas”, ilustrando de una manera muy didáctica la envergadura epidemiológica de estos lamentables procesos de pérdida de salud y acoger una doble metáfora relacionando el territorio de nuestro cuerpo que comúnmente se ve afectado, y al tiempo, la situación de hermetismo, desconocimiento y, amparado en ese plano más íntimo-doméstico, inherentemente, la devaluación del problema.
Pero, reconociendo hoy toda su vigencia, se debería aumentar su acepción con un nuevo adjetivo que debiera acompañar al indiscutible perfil epidémico que los más actuales estudios atestiguan: también es una epidemia a la vez “ignorada” y “desatendida”.
Es posible que sin un esfuerzo de todos los actores implicados, el número de afectados aumente en el futuro, a expensas del crecimiento numérico del grupo de los más mayores y dependientes de nuestra Sociedad.
Hoy se conocen las fórmulas para prevenir acertadamente estos procesos en todas las instancias donde sea necesario, con unas dotes elevadas de efectividad, siempre que se conjuguen procedimientos, materiales, profesionales y sensibilidad, expresada en facilitación de formación y materiales, por parte de los administradores de los establecimientos sanitarios o residenciales.
No es posible demorar por más tiempo una acción decidida con intervenciones eficaces, efectivas y eficientes; y especialmente permitir de una vez el nacimiento del crédito para las upp como un verdadero problema de salud pública.
Como apuntámos en un reciente foro64, “el estado actual de conocimiento y desarrollo social, ha de lograr desterrar la concepción de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y silente”. Estas líneas sobre su impacto entendemos que pueden ser un buen contribuyente a esta causa.
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49. Moody M. Accountability in wound management. Nurs Stand 1992; 6(23): 10-11 50. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5 51. Pearsall C. Forensic Biomakers of Elder Abuse: What Clinicians Need to Know. J Foren Nurs. 2005: 1(4):182-186 52. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5 53. Plaza Penadés J. El nuevo marco de la responsabilidad médica y sanitaria. Revista Aranzadi de Derecho patrimonial 2002. (2): 5-20 54. Soldevilla Agreda JJ, Navarro Rodríguez S. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión. Gerokomos 2006; 17(4): 203-224 55. Thiroux J. Ethics, theory and practice. California: P.Co.Inc 1980 56. Antón P. Ética y legislación en Enfermería. Barcelona: Masson S.A. 1995 57. Pieper A. Ética y moral. Barcelona: Crítica 1991 58. Thompson IE. Los principios éticos fundamentales en el cuidado de la Salud. Br Med J. 1988: Abril: 80-86 59. The National Comission for the protection of humans subjects of biomedical and behavioural research. Informe Belmont. DHEW Publication nº 78-0012. 1978. Disponible en http://iier.isciii.es/er/pdf/er_belmo.pdf (consultado el 10/I/2007) 60. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C (eds). National Pressure Ulcer advisory Panel. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Reston, VA, 2001 61. Pla de Salut de Catalunya. 1999-2002. 62. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006 63. Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority. London: St. Bartholomews Hospital, 1987 64. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Mesa de debate: “Las úlceras por presión, un reto para el sistema de salud y la sociedad. Repercusiones a nivel epidemiológico, ético, económico y legal”. Madrid. Barcelona. Logroño: GNEAUPP, 2003. Disponible en http://www.gneaupp.org (consultado el 10/X/2004)
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CAPÍTULO III
Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão –
Açores, Madeira e Canárias
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Estudo de prevalência de Úlceras por Pressão: um
distinto percurso metodológico
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa; Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes, Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete; Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno
Introdução
As úlceras por pressão (UPP) constituem um problema comum a muitos países do mundo, a todos os níveis assistenciais de Saúde, afectando pessoas de todos os grupos etários e comportando elevados custos, quer a nível de sofrimento individual e familiar quer a nível sócio e económico de consumo de recursos.
O presente estudo “Prevalência das Úlceras por Pressão e factores associados”, insere-se no projecto ICE, no âmbito da iniciativa Comunitária INTERREG III B e tem como parceiros a Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo, Universidade dos Açores, Escola Superior de Enfermagem da
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Madeira, Universidade da Madeira, e Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Las Palmas de Gran Canária.
Determinar a prevalência das UPP envolveu a investigação, simultânea, nos três arquipélagos do Atlântico, contribuindo para o conhecimento desta realidade nas ilhas, bem como para o saber científico em enfermagem.
Sobre a problemática em questão são já vários os estudos realizados quer a nível Internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y Torra i Bou, 2001, Verdú, 2003, quer a nível Nacional, Pina et al, 2005.
A análise de estudos realizados a nível da Europa permitem-nos compreender o quanto é dispendido em tempo e dinheiro o tratamento de UPP (Posnett J, et al ,2007). Por outro lado, consciencializamo-nos da pouca atenção dispensada à prevenção, em parte pelos fracos recursos humanos e materiais, que lhe estão alocados face à multiplicidade de factores intrínsecos e extrínsecos que influenciam esta realidade (Martínez, et al,2004).
Acreditamos que o presente estudo, ao tornar visível a prevalência desta fatalidade nos três arquipélagos e dos factores de risco que lhe estão associados, pode constituir-se uma mais valia para o desenvolvimento de um plano regional de actuação, mobilizando recursos políticos, sociais e humanos no combate/prevenção das UPP em prol da saúde dos cidadãos em geral.
A inovação metodológica deste estudo relaciona-se com o registo de UPP e factores associados em clientes de qualquer idade que inscritos nos centros de saúde careçam de cuidados domiciliários, para além daqueles que por razões várias se encontram institucionalizados em hospitais, clínicas ou lares num determinado momento.
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1. O PERCURSO METODOLÓGICO População e amostra Em cada ilha constituiu a população alvo os indivíduos de
qualquer idade de todos os níveis assistenciais (com necessidades de Cuidados Agudos, Crónicos, Intensivos e Neurológicos/ Reabilitação).
Cada arquipélago estudou uma amostra estratificada por nível assistencial, considerando uma prevalência estimada de 11%10 e um erro de 3% com uma significância de 95%.
Os critérios de inclusão na amostra estão ilustrados no quadro nº1. Quadro nº 1. Critérios de Inclusão
Nível Assistencial Critérios - Cuidados diferenciados:
• Agudos • Crónicos • Intensivos • Reabilitação
Todos os indivíduos internados até as 00: 00 horas do dia da colheita em:
• Unidades de internamento, • Salas de Observação; • Recobro; • Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primários Todos os indivíduos inscritos para consulta domiciliária
- Centros sociais – Lares; - Instituições sócio-sanitárias: Cuidados psiquiátricos (Crónico /Longa duração)
Todos os indivíduos residentes
10 A prevalência estimada de 11% resultou da média de prevalência encontrada no estudo da EPUAP 2002 e no estudo Nacional da Espanha 2005.
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Excluíram-se os indivíduos dos serviços de: Obstetrícia e Maternidade; Urgência; Bloco operatório; Instituições psiquiátricas com internamento de curta duração e Hospitais de dia.
Variáveis em estudo A variável dependente foi a prevalência das úlceras por pressão
nos arquipélagos da Madeira, Açores e Canárias. Foram também alvo de estudo as variáveis de atributo (sexo e
idade), natureza dos cuidados prestados, os factores associados às úlceras por pressão, a observação da pele, a prevenção e o local onde a úlcera mais grave foi adquirida.
Instrumento de colheita de dados Face ao objectivo do projecto e após análise com o painel de
assessores optou-se pelo formulário criado pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que autorizou a adaptação ao presente estudo (Figura 1).
O formulário integra a escala de risco da Braden (Braden, B.; Bergstrom 1987) que segundo
Pancorbo-Hidalgo et al, (2006) é a mais bem validada, com sensibilidade de 57,1% e especificidade de 67,5%; sendo boa preditora do risco de UPP. Foi validado para Portugal por Gouveia. et al, em 2004.
Figura nº 1 – Instrumento de Colheita de dados
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O Instrumento de colheita de dados avalia seis componentes: - A primeira regista o número do indivíduo, da
instituição, e as observações (avaliação e validação). - A segunda indica o local: hospital público ou privado,
centro de saúde, lar/Instituição sociosanitária; - A terceira regista os dados do indivíduo: idade, sexo
e a natureza dos cuidados; - A quarta mede o risco de UPP. Integra a escala de
Braden e o item da incontinência utilizado na escala de Norton (Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
- A quinta contempla a observação da pele: presença, localização e gravidade de ferida;
- Na última componente atende-se à prevenção das UPP: presença de equipamento estático e dinâmico e frequência de posicionamentos na cama ou cadeira. Colheita de dados Cada Região constituiu-se num núcleo de colheita de dados. Do protocolo de colheita de dados consta a logística da recolha
bem como o plano de formação dos observadores intervenientes no processo.
Relativamente à logística acima mencionada cada região teve: um coordenador regional, responsável por todo o procedimento de colheita de dados; um coordenador institucional, por área assistencial; colaboradores que efectivaram a colheita de dados e validadores.
A colheita de dados foi efectuada por equipas de dois observadores (1º observador - enfermeiro do serviço/unidade de cuidados, 2º observador – elemento externo ao serviço/unidade de cuidados).
A validação da observação foi efectuada a 10% da amostra numa 2ª observação independente.
A colheita de dados, calendarizada por nível assistencial realizou-se simultaneamente nos três arquipélagos durante uma semana em Outubro de 2006, segundo o plano pré-estabelecido.
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Identificadas as instituições planeamos as actividades para a colheita de dados (Quadro nº2) Quadro nº 2. Actividades para colheita de dados
Actividades para colheita de dados
Solicitar autorização às instituições para a colheita de dados; Contactar as entidades oficiais, chefias e administração, para motivar e implicar no estudo e para facilitar a dispensa dos enfermeiros para a formação e colheita de dados; Calcular o número de indivíduos / camas em cada serviço; Determinar de forma aleatória as camas/indivíduos a incluir no estudo; Estabelecer o número de equipas necessárias para cada instituição/ área de residência; Estabelecer um plano para os observadores; Contactar chefes dos serviços; Contactar os enfermeiros das instituições; Efectuar plano de formação dos enfermeiros das instituições; Realizar workshops de formação; Criar guião de preenchimento do Instrumento de Colheita de Dados.
Garantiram-se os aspectos éticos no estudo solicitando o
consentimento informado dos participantes e assegurando o anonimato das fontes.
Plano de formação dos observadores Todos os colaboradores na colheita de dados participaram numa
formação em workshop para sistematizar e uniformizar a observação. Esta actividade proporcionou conhecimento actualizado, recorreu a metodologia interactiva (Puclas 211) bem como à discussão de casos.
Tratamento de dados
11 Programa em português disponível no site: http://www.puclas.ugent.be/puclas/p/
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Os dados foram processados com o recurso do programa estatístico SPSS 14.0.
Contamos com assessoria em análise estatística e na área do conhecimento das feridas recorrendo a painéis de discussão nacionais e internacionais.
Os resultados foram analisados (estatística descritiva e inferencial) no conjunto dos três arquipélagos e por Região, permitindo a compreensão do fenómeno nos contextos em estudo.
Divulgação Todo o percurso metodológico foi divulgado em diferentes
eventos científicos, nacionais e internacionais, facto que contribuiu para o enriquecimento do projecto e desenvolvimento de competências de investigação.
Nas Regiões Autónomas apresentaram-se e discutiram-se os resultados com os responsáveis locais, políticos e institucionais, visando influenciar as políticas e a prática, a partir da evidência científica.
Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research. 47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research. 51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69-128 Maio.
Gouveia JC, Miguéns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C, Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de Investigação. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.
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Martínez Cuervo F, et al (2004) Prevención de las úlceras por presión. In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atención integral a las heridas crónicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda López J, Verdú Soriano J. 1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en España (2001). Gerokomos. 2003;14(1):37–47
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. in: Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verdú Soriano J. Epidemiología , coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland, Taunton
Wilborn, D.; Halfens, R. & Dassen, T. (2006). Pressure ulcer: Prevention protocols and prevalence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12 (6), 630 – 638.
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Estudio de prevalencia de Úlceras por Presión: un
distinto enfoque metodológico
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa; Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes, Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete; Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema común en muchos países del mundo, en todos los niveles asistenciales de Salud, afectando a personas de todos los grupos de edad y produciendo elevados costes, tanto a nivel de sufrimiento individual y familiar como a nivel socio-económico de consumo de recursos.
El presente estudio de “Prevalencia de las UPP y factores asociados”, incluido en nuestro proyecto ICE, en el ámbito de la iniciativa Comunitaria INTERREG III b y tiene como socios a la Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo,
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Universidade dos Açores, Escola Superior de Enfermagem da Madeira, Universidade da Madeira, y Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Determinar la prevalencia de las UPP fue el objeto de la investigación, que se desarrolló de forma simultánea, en los tres archipiélagos del Atlántico, contribuyendo al conocimiento de la realidad de estas islas, y al conocimiento científico en enfermería.
Sobre la problemática en cuestión hay varios estudios realizados a nivel nacional e internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y Torra i Bou, 2001, Verdú, 2003, y Pina et al, 2005.
El análisis de los estudios realizados en Europa, nos permite comprender cuanto cuesta en tiempo y dinero el tratamiento de las UPP (Posnett J, et al ,2007). Y, por otro lado, concienciarnos de la poca atención dedicada a la prevención, en parte por los pocos recursos humanos y materiales, que se destinan a este fin y unido a la multitud de factores intrínsecos y extrínsecos que influyen en esta realidad (Martínez, et al, 2004).
El presente estudio, quiere hacer visible la prevalencia de esta fatalidad en los tres archipiélagos y de los factores de riesgo asociados, teniendo en cuenta que constituye un elemento de valor para el desarrollo de planes regionales de actuación, movilizando los recursos políticos, sociales y humanos, en el combate/prevención de las UPP en pro de la salud de los ciudadanos en general.
La innovación metodológica de este estudio se relaciona con el registro de las UPP y los factores de riesgo asociados, en clientes de cualquier edad y que cumplan los siguientes requisitos:
a) que requieran de cuidados domiciliarlos dependientes de los Centros de Salud
b) aquellos que por razones varias se encuentren institucionalizados en Hospitales, Clínicas o Centros Socio Sanitarios en un determinado momento.
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1. DISCURSO METODOLÓGICO Población y muestra En cada isla, constituye la población diana los individuos de
cualquier edad de todos los niveles asistenciales (con necesidades de Cuidados Agudos, Crónicos, Intensivos y Neurológicos/Rehabilitación).
Cada archipiélago estudió una muestra estratificada por niveles asistenciales, considerando una prevalencia estimada del 11%12 y un margen de error del 3% con una significación del 95%.
Los criterios de inclusión en la muestra se describen en el cuadro nº1. Cuadro nº 1. Criterios de Inclusión
Nível Asistencial Criterios - Cuidados diferenciados:
• Agudos • Crónicos • Intensivos • Rehabilitación
Todos los individuos internados hasta las 00:00 horas del día de la recogida en:
• Unidades de internamiento
• Servicios de Observación • Despertar • Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primarios Todos los indivíduos inscritos para consulta domiciliaria
- Centros Socio Sanitários - Centros psiquiátricos (crónicos / larga estancia)
Todos los indivíduos residentes
12 La prevaléncia estimada del 11% resulto de la media de prevaléncia encontrada en el estudio de la EPUAP 2002 y en el estudio Nacional da España 2005.
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Se excluyen los individuos de los servicios de: Obstetricia y Maternidad; Urgencia; Bloque quirúrgico; Instituciones psiquiátricas con internamiento agudo de corta duración y Hospitales de día.
Variables del estudio La variable del estudio fue la prevalencia de las úlceras por
presión en los archipiélagos de Madeira, Azores y Canarias. Además fueron objeto de estudio las variables de atributo (Sexo
y edad), la naturaleza de los cuidados prestados, los factores asociados a las úlceras por presión, la observación de la piel, la prevención y el local donde la úlcera mas grave fue adquirida.
Instrumento de recogida de datos Ante el objetivo del proyecto y después del análisis con el grupo
de asesores se optó por la elección del formulario creado por European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que autorizó su adaptación para el presente estudio (Figura).
El formulario contiene la escala de riesgo de Braden (Braden, B.; Bergstrom 1987) que según
Pancorbo-Hidalgo et al, (2006) está validada, con una sensibilidad de 57,1% y tiene una especificidad de 67,5%; siendo buena predictora del riesgo de
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UPP. Fue validada para Portugal por Gouveia. et al, en 2004. El instrumento de recogida de datos evalúa seis componentes: - El primero registra el número del individuo, de la institución, y las
observaciones (evaluación y validación). - La segunda indica el local: Hospital público o privado, Centro de
Salud, Institucion SocioSanitaria; - La tercera registra los datos del individuo: edad, sexo y la
naturaleza de los cuidados; - La cuarta mide el riesgo de UPP. Integra la escala de Braden y
se añade un ítem de incontinencia utilizado en la escala de Norton (Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
- La quinta contempla la observación de la piel: la presencia, localización y gravedad de la UPP;
- El sexto componente atiende a la prevención de las UPP: presencia de equipamiento estático y dinámico y frecuencia de los cambios posturales en la cama o silla.
Recogida de datos Cada región estaba compuesta de un núcleo de recogida de
datos. El protocolo de recogida de datos, consta de la logística de
recogida de datos junto al plan para la formación de los observadores que participan en el proceso.
En cada región hay un coordinador, responsable de todo el procedimiento de recogida de datos; un coordinador institucional, por área asistencial; colaboradores que efectuaran la recogida de datos y validadotes.
La recogida de datos fue efectuada por equipos de dos observadores (1º observador - enfermero del servicio/unidad de cuidados, 2º observador – elemento externo al servicio/unidad de cuidados).
La validación de la observación fue efectuada al 10% de la muestra por una 2ª observación independiente.
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La recogida de datos, prevista por nivel asistencial se realizó simultáneamente en los tres archipiélagos durante una semana del mes de Octubre de 2006, de acuerdo al plan establecido previamente.
Identificadas las instituciones se planean las actividades para la recogida de datos (Cuadro nº2) Cuadro nº 2. Actividades para la recogida de datos
Actividades para la recogida de datos
Solicitar la autorización a las instituciones para la recogida de datos; Contactar con las entidades oficiales, gestión y administración, para motivar e implicar en el estudio y para facilitar a los enfermeros la asistencia a la formación y la recogida de los datos; Calcular el número de individuos / camas en cada servicio; Determinar de forma aleatoria las camas/individuos a incluir en el estudio; Establecer el número de equipos necesarios para cada institución; Establecer un plan para los observadores; Contactar con los enfermeros de las instituciones; Efectuar el plan de formación de los enfermeros de las instituciones; Realizar la formación; Crear directrices para rellenar el instrumento de recogida de datos.
Se garantizan los aspectos éticos en el estudio asegurando el
anonimato de las fuentes. Plan de formación de los observadores Todos los colaboradores en la recogida de datos recibieron
formación para sistematizar y uniformar la observación. Esta actividad proporcionó conocimiento actualizado, sobre la
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clasificación (PUCLAS 2) con metodología interactiva y discusión de casos.
Tratamiento de los datos. Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS
14.0. Contamos con el asesoramiento en análisis estadístico y en el
área de los conocimientos de las UPP recurriendo a expertos nacionales e internacionales.
Los resultados fueron analizados (estadística descriptiva e inferencial) en conjunto los tres archipiélagos y por regiónes, permitiendo la comprensión de los fenómenos objetos del estudio.
Divulgación La metodología fue divulgada en diferentes eventos científicos,
nacionales e internacionales, factor que contribuyó al enrequecimiento del proyecto y desarrollo de las competencias de investigación.
Las regiones autónomas presentaran y discutirán los resultados con los responsables locales, políticos e institucionales, con el objetivo de influir en las políticas y la práctica, a partir de la evidencia científica. Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research. 47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research. 51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in
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Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69-128 Maio.
Gouveia JC, Miguéns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C, Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de Investigação. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.
Martínez Cuervo F, et al (2004) Prevención de las úlceras por presión. In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atención integral a las heridas crónicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda López J, Verdú Soriano J. 1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en España (2001). Gerokomos. 2003;14(1):37–47
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. in: Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verdú Soriano J. Epidemiología , coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland, Taunton
Wilborn, D.; Halfens, R. & Dassen, T. (2006). Pressure ulcer: Prevention protocols and prevalence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12 (6), 630 – 638.
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Projecto ICE – Estudo de prevalência das UPP:
Açores, Madeira e Canárias
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa; Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes, Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete; Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno
Introdução Os estudos epidemiológicos constituem um parámetro de
grande eficácia na gestão clínica dos diversos processos patológicos. No caso concreto que nos ocupa, o das úlceras por pressão, representa um problema de saúde pública com grande repercussão nos doentes afectados mas também na envolvente familiar e social. Assim, os esforços económicos e os recursos humanos significam alta dedicação dos profissionais de saúde e sociais, em especial dos enfermeiros, para resolver as situações concretas, como assinala Van Rijswijk (1997).
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A especial atenção dos enfermeiros por esta problemática, pelas características da sua intervenção, indica a qualidade dos cuidados prestados na resolução das UPP (Morrison, 2004). Entre os estudos de campo, adquire especial relevância os de prevalência (GNEAUPP, 2003) já que permitem efectuar um diagnóstico da situação num momento determinado, quanto o usamos com carácter transversal. Não obstante, os estudos de prevalência poderem também ter uma óptica longitudinal. É, então, fundamental predeterminar, antes de iniciar-se o estudo, o ponto de prevalência e o período de prevalência que se pretende analisar (Meehan, 1990; Foster et al., 1992; EPUAP, 2001) assim como o método a utilizar para realizar o estudo (Soldevilla et al., 2006) já que a taxa de prevalência obtida em estudos diversos pode ser difícil de comparar em função da circunstância mencionada (Bours, 2003).
Objectivo Determinar a prevalência das UPP e factores associados nas
ilhas da Macaronésia. Materiais e métodos Neste estudo de prevalência das UPP nas Regiões dos Açores,
Madeira e Canárias a metodologia utilizada foi a de um estudo transversal, no período de uma semana pois estimamos que este tipo de análise é o reflexo mais fidedigno da situação clínica que se pretende avaliar (Soldevilla et al., 2006). O estudo realizou-se em todos os níveis assistenciais dos três arquipélagos, incluindo doentes hospitalizados, os que vivem no domicilio e pertencem à rede de cuidados primários e os residentes em Lares/ Centros sociosanitários, semelhante ao já efectuado no estudo de Thoroddsen (1999), bem como no 2º Estudo Nacional de prevalência e de tendência de prevenção das UPP en Espanha (Soldevilla et al., 2006). A diferença deste último estudo em relação ao aqui descrito, foi a de ter sido realizado com a colaboração dos
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enfermeiros da prática que receberam formação específica dada por peritos e participaram na colheita de dados e ainda de ter uma amostra pré definida e representativa em vez de usar um questionário postal, que pode ou não ser respondido e que foi o método do Estudo da GNEAUPP.
A amostra foi constituída por 1186 pessoas que representam estatisticamente as três regiões com um erro de 3% e um índice de significância de 95%.
Resultados Em primeiro lugar apresentam-se os dados de concordância
entre a 1ª e a 2ª observação para estabelecer a validade da recolha de dados no estudo.
Consideram-se duas medidas, a primeira, a percentagem de
coincidências entre os dados obtidos pelos observadores e os dados obtidos pelos peritos e a segunda, a aplicação do coeficiente de Kappa13, que é uma medida de concordância entre os dados obtidos pelos observadores e pelos peritos.
Para o global das três Regiões participantes a percentagem de concordância oscilou entre 82.4 % e 100%, considerando-se por isso muito elevada.
O valor do coeficiente de Kappa no estudo global situou-se entre
0.63 e 1.00, apresentando-se na maioria dos casos acima de 0.75. Todos os coeficientes são estatísticamente significativos.
13 Assume-se que valores de Kappa (atendendo ao nível de significância do coeficiente) iguais ou superiores a 0,75 revelam excelente concordância, valores entre 0,40 e 0,75 revelam concordância suficiente ou boa e valores menores que 0,40 revelam pouca concordância (López de Ullibarri, Pita Fernández, 2001).
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
318
Diferenciando por Regiões, no arquipélago de Madeira variou entre 0.77 e 1, no arquipélago dos Açores entre 0.50 e 1 e no das Canarias entre 0.58 e 1.
Estos resultados confirmam que existe uma excelente concordâcia entre os dados obtidos pelos observadores e os datos obtetidos pelos peritos na Madeira, no que respeita a todos os ítems e um grau de concordância que se situa entre bom e excelente nos Açores e Canárias.
Para o global dos três arquipélagos, os indices menores de 0.75 correspondem à localização das úlceras existentes nas áreas maleolares e/ou calcanhares pelo que se sugere a clarificação da imagem no Instrumento de Colheita de dados.
Em segundo lugar, apresentam-se os resultados obtidos pelo
tratamento estatístico, da avaliação clínica dos sujeitos da amostra, nos três territórios já referidos (Tabela nº1).
Tabela nº 1 Distribuição da amostra por arquipélago
Arquipélago n % Madeira 396 33.4 Açores 388 32.7 Canarias 402 33.9
Total 1186 100.0 Na distribuição da amostra por tipo de instituição (tabela nº2)
destaca-se que a maior percentagem (mais de 50%) está no domicílio (Centros de Saúde).
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
319
Tabela nº 2 Distribuição da amostra por tipo de instituição
Tipo de Instituição n % Hospital 282 23.8
Domicilio (Centro de Saúde) 703 59.3 Lar /C.Sociosanitario 201 16.9
Total 1186 100.0
É de destacar que a maioria dos sujeitos do estudo estão no
Domicílio integrados nos programas de assistência domiciliária dos Centros de Saúde
No que respeita ao sexo, o estudo reflecte dados semelhantes
aos obtidos noutros estudos de prevalência, onde perdomina o sexo feminino (59,4%) devido à maior sobrevivência das mulheres, ainda que no estudo de Thoroddsen (1999) os homens estejam em maioria.
A média de idade da nossa amostra é de 73,08 anos com um
desvio padrão de ± 17.53 anos, valores que coincidem com os de outros estudos (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
No que respeita à prevalência global, obtivemos o valor de
14,8%, que está nos limites já descritos pelo estudo da EPUAP (2001), ainda que as taxas de prevalência sejam difíceis de comparar entre diversos estudos porque se utilizam metodologias diferentes (Bours, 2003), empregam-se definições e classificações das UPP diferentes, incluindo ou excluindo tipos particulares de danos provocados pela pressão na estrutura cutanêa (Bours, 2003; Defloor,2004; Puclas 2, 2006).
Discriminadas as prevalências das UPP pelas Regiões participantes no estudo, obtivemos valores de 12,4% nas Canárias,
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
320
9% nos Açores e 22,7% na Madeira. Todos os dados são altamente significativos. Diferenciando por tipo de Instituição destaca-se, nas Canárias, maior prevalência nos hospitais, sobretudo à custa dos privados; e na Madeira e Açores predomínio das UPP no Domicilio/ Centro de Saúde.
No tipo de cuidados dispensados aos sujeitos do estudo
prevalece os crónicos (76,1%) tanto no global das três Regiões quanto em cada uma delas.
A avaliação do risco de desenvolver uma UPP , recorrendo à
escala de Braden, demonstrou os seguintes resultados (Tabela nº 3), evidenciando-se na amostra em estudo um baixo risco de UPP, 67,6%. Alerta-nos no entanto uma percentagem de 32,4 de indivíduos com médio ou alto risco de UPP que indiciam necessidade urgente de medidas de intervenção.
Tabela nº 3 Distribuição da amostra segundo o risco de UPP
Nível de risco Braden
n %
Baixo Médio Alto
799 173 211
67.6 14.6 17.8
Total 1183 100.0
Quando se estuda a relação entre o grau de risco segundo a
escala de Braden e a presença de UPP, verifica-se que a prevalência aumenta en função do risco. Como podemos verificar, nos indivíduos com baixo risco, a prevalência é de 5.4%, para os indivíduos de risco medio, a prevalência é de 21.4% e para os indivíduos que apresentam alto risco, a prevalência é de 45.0%. A relação entre estas duas variáveis é altamente significativa (p < 0.001), como podemos observar na tabela nº 4
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
321
Tabela nº 4 Comparação, grau de risco e ter UPP
A incontinência que predomina nos sujeitos da amostra é a
dupla isto é, urinária e fecal em 27,5% dos casos, sendo 43,8% o total de incontinentes. Quando comparamos a incontinência com o facto de ter UPP a maior percentagem, 59,5, tem incontinência fecal, seguindo-se os que têm incontinência dupla, 30,7%, e por fim os que têm incontinência urinária, 11,5%.
Ao comparar os dados pelas Regiões, verificamos que a Madeira apresenta maior relação de doentes com UPP e algum tipo de incontinência. É significativa a relação entre ter UPP e a incontinência fecal (66,7%) e incontinência dupla (40,9%). Segundo Versluyen (2000) e Wishin et al (2008) a alteração do equilíbrio ácido base da pele, devida à irritação da mesma pela deposição das enzimas autolíticas, é um factor de risco importante para provocar UPP, facto que pode explicar a maior prevalência que apresenta a Madeira. Este raciocínio é corroborado por outros autores (Braden, 1997; Luckmann y Sorensen, 1998).
Grupos de risco (Braden) Total
Baixo Médio Alto
Tem
UPP
Não % segundo o
risco (Braden) 94.6% 78.6% 55.0% 85.2%
Sim % segundo o
risco (Braden) 5.4% 21.4% 45.0% 14.8%
Total % segundo o
risco (Braden) 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
322
Aplicando o software de classificação das UPP , Puclas II, (2006) identificou-se a maior percentagem de UPP no estádio IV (38,9%), seguidas das do estádio III (28%). É de destacar a presença exclusiva, nas Canárias, de lesões por humidade, 3,4%, e lesões combinadas, 1,7%.
No nosso estudo, as úlceras de maior gravidade localizam-se a nível do sacro (36,8%), seguidas da região trocantérica (18,3%). No entanto, existe o predomínio da localização das UPP a nível do calcâneo (41,32%) seguidas das no sacro (20,52%) e das do trocanter (19,08%). Estes dados coincidem com os referidos por outros autores, dependendo da posição em que se encontra o doente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y Sorensen, 1998; Wounds UK, 2006).
No que concerne à disponibilidade de equipamentos de
prevenção do risco de UPP, 77,1% dos sujeitos da amostra não dispõem de qualquer tipo de equipamento de prevenção na cama, e 90,1% também não o tem na cadeira. Estes dados não se distanciam muito do risco detectado ao aplicar a escala de Braden (67,6% com baixo risco). Sem dúvida, é de destacar a existência de 32,4% com médio e alto risco de UPP, porque só se dispõe de materiais de prevenção, dinâmicos e estáticos, em 23% na cama e em 9% na cadeira. Estas são razões para insistir na estratégia primordial de reduzir e/ou aliviar eficazmente a pressão que suporta o doente sobre a superfície de apoio (Cullum, 1995). Estes dados reflectem a escassa disponibilidade de materiais de prevenção na cama e a ainda maior indisponibilidade na cadeira, qualquer que seja a Região do estudo.
Ainda que o maior esforço de investimento deva ser feito na região da Madeira, por ser esta a que apresenta a maior prevalência, também deve ser feito nas Canárias e nos Açores, sobretudo tendo em conta que 7,8% dos sujeitos que apresentam UPP não dispõem de qualquer tipo e equipamento de prevenção na
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
323
cama. Situação que é maior na Madeira onde a percentagem sobe a 13,5 enquanto nos Açores é de 5,9 e nas Canárias 4,4.
É inaceitável que uma pessoa com UPP não disponha de materiais de prevenção e que 13% dos sujeitos com UPP não tenham equipamento de prevenção na cadeira. Na Madeira a percentagem é de 19,3, seguida das Canárias com 11,7% e dos Açores com 8,1%, facto que reitera os argumentos já referidos, se tivermos em conta que as pressões que se suportam na cadeira são maiores e numa menor superfície de contacto. Ao relacionar a falta de equipamentos de prevenção com o tipo de instituição, verificamos que 81,8% dos doentes que não têm materiais de prevenção estão no domicílio atendidos pelo Centro de Saúde, pelo que é no domicílio onde há que fazer um maior esforço de dotar de recursos, que façam frente às necessidades.
O segundo dos elementos que diz respeito às medidas de
prevenção das UPP, são as mudanças posturais. que na nossa amostra só se aplicam a 17,7% dos indivíduos acamados e a 4,8% dos que estão na cadeira, com diferentes intervalos de tempo. As mudanças posturais continuam a suscitar controvérsia no que respeita aos intervalos de tempo que devem observar-se nos cuidados de enfermagem (Callum, 1995; Bienza et al, 2004), chegando a questionar-se se a dita medida pode garantir a prevenção das UPP (Clark, 1998, 2004). Há ainda autores que referem que as mudanças posturais devem ser realizadas de acordo com as características individuais de cada pessoa e tendo em conta o tipo de superfície de prevenção que o utente dispõe (GNEAUPP, 2003ª; Gunningberg, 2005). Clark (2004) chega a estabelecer, para além das superfícies de apoio estáticas ou de baixa pressão constante e das superfícies dinâmicas, a necessidade de se dispor de superfícies giratórias ou de inclinação que fazem variar, de forma sistemática o centro de gravidade corporal modificando a carga nos pontos antómicos específicos, através da elevação ou abaixamento
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
324
da superfície de apoio em redor de um eixo longitudinal, com o qual somaria o efeito da descarga corporal e da mudança postural.
Quanto ao lugar de aquisição da úlcera mais grave, 67%
referiram o domicílio, seguindo-se, os hospitais, 21,3%, e em menor proporção, 10,9%, os Lares ou outros. Reforça-se assim que é preciso melhorar as medidas de prevenção tanto no que respeita a materiais como na acção dos cuidadores dos doentes atendidos nos domicílios.
Conclusões A prevalência das UPP nas ilhas da Macaronésia, Madeira,
Açores e Canárias, foi de 14,8%. A prevalência é maior a nível do domicílio e nas pessoas com 65
e mais anos. As UPP de grau III e IV representam 65% das feridas. A maioria da amostra apresenta baixo risco de UPP mas 32,4% têm médio e alto risco.
Há relação da prevalência com: o risco de UPP (Braden); a incontinência fecal e dupla e ainda com as medidas de prevenção. Parece não haver critério de natureza preventiva na utilização do equipamento de prevenção na cama ou na cadeira.
Sendo 95% das UPP evitáveis (Defloor, T., 2004) recomenda-se
que se implementem protocolos de prevenção e se reflictam os existentes; se monitorizem as práticas; se eduquem os profissionais, familiares e cuidadores e se disponibilizem e facilitem a utilização de materiais de prevenção para assegurar uma prevenção efectiva.
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Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
328
Proyecto ICE – Estudio de Prevalencia de las UPP:
Azores, Madeira, Canarias
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa; Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim, Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes, Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete; Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce; Teixeira, Bruno
Introducción
Los estudios epidemiológicos constituyen un parámetro de gran eficacia para las gestion clínica de los diversos procesos patológicos que se pretendan abordar. En el caso concreto que nos ocupa, las úlceras por presión, representan un problema de salud pública de grán repercusión, no solamente en los pacientes afectados sino también en su entorno familiar y social. Asimismo, los esfuerzos económicos y de recursos humanos significan una alta dedicación de los profesionales sanitarios, en especial los de enfermería para resolver las situaciones planteadas como señala Van Rijswijk (1997).
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
329
La especial predisposición, por las características de su trabajo
profesional, de los enfermeros indican la calidad de los cuidados prestados en la resolución de las UPP (Morison, 2004). Los cuidados dispensados deben basarse por tanto en estudios de campo que corroboren o rechacen tales iniciativas. Dentro de estos estudios de campo, adquiere una especial relevancia los de prevalencia (GNEAUPP, 2003) ya que los mismos permiten efectuar un diagnóstico de la situación en un momento determinado cuando lo planteamos con un carácter transversal. No obstante, también los estudios de prevalencia pueden enfocarse desde una óptica longitudinal. Por ello, es fundamental predeterminar antes de iniciar el estudio respectivo el punto de prevalencia o periodo de prevalencia que se pretende analizar (Meehan, 1990; Foster et al., 1992; EPUAP, 2001) así como el método a seguir para llevar a cabo dichos estudios (Soldevilla et al., 2006) debido a que las tasas de prevalencia de estudios variados pueden resultar difíciles de comparar en función de la circunstancia mencionada (Bours, 2003).
Objetivo Determinar la prevalencia de las UPP y factores asociados. Material y método En nuestro estudio de prevalencia de las UPP en las regiones
de Açores, Madeira y Canarias se utilizó una metodología de tipo prospectivo transversal en un periodo de tiempo de una semana, dado que estimamos que este tipo de análisis es un reflejo más fidedigno de la situación clínica que se pretende evaluar (Soldevilla et al, 2006). El estudio se realizó en todos los centros de la red asistencial de los tres archipiélagos, incluyendo a pacientes hospitalizados, a pacientes en los programas de atención domiciliaria de la red de atención primaria y a los residentes en centros sociosanitarios, al igual que ya se efectuó en el estudio de Thoroddsen (1999) así como también en el 2º estudio nacional de prevalencia y de tendencia de prevención de las UPP en España (Soldevilla et al., 2006). A diferencia de este último estudio, en el nuestro lo realizan los profesionales enfermeros que reciben una formación específica por expertos en la cuestión y tomando un determinado número de muestras, en vez de utilizar una encuesta
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
330
por correo postal, que puede ser o no contestada, que fue el método utilizado por el GNEAUPP.
La muestra es constitituida por 1186 personas que representan estadísticamente las tres regiones con un error del 3% y un índice de significación del 95%
Resultados En primer lugar se presentan los datos de concordancia entre la
1ª y la 2ª observación para establecer la fiabilidad y validez de la recogida de datos en el estudio.
Se establecen dos medidas, la primera es el porcentaje de
coincidencias entre los datos obtenidos por los observadores y los datos obtenidos por los expertos y la segunda es la aplicación del coeficiente de Kappa14, que es una medida de concordancia entre los datos obtenidos por los observadores y por los expertos.
Para el global de las tres regiones participantes el porcentaje de
concordancia osciló entre el 82.4 y el 100, considerandola muy elevada.
Para el global de las tres regiones participantes los valores del
coeficiente de Kappa, se sitúan entre 0.63 y 1.00, situandose en la mayoría de los casos por encima de 0.75. Todos los coeficientes son estadísticamente significativos.
Diferenciando por regiones, en el archipiélago de Madeira varió entre 0.77 y 1. En el archipiélago de Azores entre 0.50 y 1. Y en Canarias entre 0.58 y 1
Estos resultados confirman que existe una excelente concordancia entre los datos obtenidos por los observadores y los datos obtenidos por los expertos en Madeira respecto a todos los ítems y un grado de concordancia que se sitúa entre bueno (en
14 Valores de Kappa, con inclusión del nivel de significancia del coeficiente, iguales o superiores a 0,75 revelan excelente concordancia, valores entre 0,40 y 0,75 revelan concordancia suficiente o buena, y valores menores de 0,40 revelan poca concordancia (López de Ullibarri, Pita Fernández, 2001).
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331
algunos ítems) y excelente (en la mayoría de los items) en Azores y Canarias
Para el global de los tres archipiélagos, los indices menores de
0.75 corresponden a la localización de las úlceras existentes en las áreas maleolares y/o talones por lo que se sugere la modificación del Intrumento de recogida de datos.
En segundo lugar, se presentan los resultados estadísticos
obtenidos tras la valoración clínica de los sujetos incluidos en la muestra, en los tres territorios ya referenciados (Tabla Nº 1).
Tabla Nº 1. La muestra se distribuye de la siguiente manera
Archipiélago n % Madeira 396 33.4 Açores 388 32.7 Canarias 402 33.9 Total 1186 100.0
La distribución por tipos de instituciones es la siguiente, en la
que destaca el porcentaje mayoritario (más de 50%) de muestras en Centros de Salud.
Tabla nº 2 Distribución de la muestra por tipo de institución
Tipo de institución n %
Hospital 282 23.8 Domicilio (Centro de Salud) 703 59.3 Centro Sociosanitario 201 16.9 Total 1186 100.0
Es de destacar que el porcentaje mayor de los pacientes objeto
de este estudio, están en los programas de asistencia domiciliaria de los centros de salud, en las regiones de Madeira y Canarias, en cambio en Azores, el mayor porcentaje está localizado en los Centros Hospitalarios dado que en esta región se dispone de un
Enfermeria e úlceras por presión: De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
332
mayor número de camas de hospitalización respecto a los pacientes atendidos en sus domicilios desde el Centro de Salud que en el resto de las regiones, a pesar de ser la que tiene menos población.
En cuanto al sexo, nuestro estudio refleja cifras similares a las
obtenidas en otros estudios de prevalencia con predominio del sexo femenino (59,4%) debido a la mayor supervivencia de este, aunque en el estudio de Thoroddsen (1999) se reflejan cifras mas elevadas de los hombres respecto a las mujeres.
La edad media de nuestra muestra se situa en 73.08 con una
desviación de ± 17.53 anos, cifra que coincide con las referidas en otros estudios (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
Respecto a la cifra global de prevalencia obtenida en nuestro
estudio 14.8%, está dentro de los limites que ya describe el estudio de la EPUAP (2001), aunque las tasas de prevalencia son difíciles de comparar entre diversos estudios dado que utilizan metodologías diferentes (Bours, 2003) así como emplean definiciones y clasificaciones diferentes para las UPP incluyendo o excluyendo tipos particulares de los daños ocasionados por la presión en la estructura cutánea (Bours, 2003; Defloor,2004; Puclas 2, 2006). Desglosadas las cifras de UPP por las tres regiones participantes en el estudio, obtenemos un 12.4% en Canarias, un 9% en Azores y un 22.7% en Madeira estos datos son altamente significativos, sin embargo diferenciados por tipo de centros, destaca una mayor prevalencia de UPP en centros hospitalarios en Canarias sobretodo a expensas de centros privados y en atención domiciliaria en Madeira y Azores.
Los tipos de cuidados que se dispensan a los pacientes objeto
del estudio, tienen un predominio de tipología crónica (76.1%), tanto en el global de las tres regiones como específicamente en cada una de ellas, a pesar de disponer Azores de un mayor pocentaje de muestras tomadas en Hospitales de agudos.
Predomina en el global de nuestros resultados el riesgo bajo
(67.6%) de padecer UPP según la escala de Braden, destacando el riesgo medio y alto en un 32,4% de los casos.
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
333
Tabla nº 3 Distribución de la muestra según el riesgo de UPP
Cuando se estudia la relación entre el grado de riesgo según la
escala de Braden y la presencia de UPP, se aprecia que la prevalencia aumenta en función del riesgo. Como podemos verificar, en los indivíduos con bajo riesgo, la prevalencia es de 5.4%, para los de riesgo medio, la prevalencia es de 21.4% y para los indivíduos que presentan alto riesgo, la prevalencia es de 45.0%. La relación entre estas dos variables es altamente significativa (p < 0.001). como podemos apreciar en la tabla nº 4
Tabela nº 4 Comparación, nivel de riesgo y tener UPP Grupos de riesgo (Braden) Total Bajo Médio Alto
Tiene UPP
No % según riesgo (Braden) 94.6% 78.6% 55.0%
85.2%
Si % según riesgo (Braden) 5.4% 21.4% 45.0%
14.8%
Total % según riesgo (Braden) 100.0
% 100.0%
100.0%
100.0%
Cuando comparamos el riesgo de UPP con la prevalencia,
encontramos en Madeira una alta significación de pacientes con riesgo medio y alto.
Nível de riesgo Braden n %
Bajo 799 67.6 Medio 173 14.6 Alto 211 17.8 Total 1183 100.0
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La incontinencia predominante observada en los pacientes estudiados es la doble, es decir urinaria y fecal con el 27.5% de los casos, siendo el total de incontinentes del 43.8%. Cuando comparamos la incontinencia presentada por los pacientes con el hecho de tener una UPP, el mayor porcentaje, 59.5, viene representado por los que tienen incontinencia fecal, seguido de los que tienen incontinencia doble 30.7 y de los que presentan incontinencia urinaria 11.5.
Al comparar estos datos por regiones, encontramos que Madeira
presenta una mayor relación de pacientes con UPP y algun tipo de incontinencia que resulta significativa respecto a las otras dos regiones, destacando los pacientes con UPP y con incontinencia fecal (66,7%) y con incontinencia doble (40,9%), mientras que Azores y Canarias no se objetiva incontinencia fecal en ningún paciente con UPP. Según Versluysen (2000) y Wishin et al (2008) la alteración del equilibrio acido base de la piel debido a la irritación de la misma por las deposiciones por sus enzimas autolíticas, es un factor de riesgo importante para provocar UPP, esto podría explicar la mayor prevalencia que presenta la región de Madeira. Este mismo razonamiento lo corroboran otros autores (Braden, 1997; Luckmann y Sorensen, 1998)
Aplicando la clasificación Puclas II, (2006) resulta que el mayor
porcentaje de UPP son las que presentan un estadío IV (38,9%), seguido de un 28% de las de estadío III, es de destacar la presencia exclusiva en Canarias de lesiones por humedad 3,4% y lesiones combinadas 1,7%, hecho que contrasta con la elevada prevalencia de pacientes con UPP y con incontinencia fecal en la región de Madeira.
En nuestro estudio, las úlceras de mayor gravedad se localizan
a nivel del sacro (36,6%), seguidas de cadera/trocanter (18,3%). No obstante, existe un predominio general de la localización de todas las úlceras que presentan los pacientes a nivel de calcaneo (41,32%), seguidas del sacro (20,52%), mientas que a nivel de trocanter representan el 19,08%. Estos datos coinciden con los aportados por otros autores, dependiendo de la posición en que se encuentra el paciente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y Sorensen, 1998; Wounds UK, 2006).
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Respecto a la disponibilidad de equipamientos de prevención del riesgo de padecer UPP, el 77,1% de nuestros pacientes no dispone de ningún tipo de equipamiento de prevención en la cama y el 90.1% en silla. Estos datos no se alejan excesivamente del riesgo detectado al aplicar la escala de Braden (67.6% riesgo bajo). Sin embargo, si es de destacar que existiendo un 32,4% de pacientes con riesgo medio y alto, solo se dispone de materiales dinámicos y estáticos en un 23% en cama y de un 9,9% en silla. Por ello es necesario insistir en la estrategia primordial para reducir y/o aliviar eficazmente la presión que soporta el paciente sobre la superficie de apoyo (Cullum, 1995). Estos datos reflejan una escasa disposición de materiales de prevención en la cama y todavía menor en la silla en las tres regiones.
Aunque el mayor esfuerzo inversor habría que volcarlo en la
región de Madeira al ser esta la que mayor prevalencia de UPP presenta, seguido de Canarias y en último lugar de Azores, sobre todo teniendo en cuenta por una parte que el 7,8% de los pacientes que presentan UPP, no disponen de ningún tipo de equipamiento de prevención en la cama, sobre todo en Madeira donde el porcentaje sube al 13,5, mientras que Azores con un 5,9 y Canarias con un 4.4, están por debajo de estos valores.
Por otra parte el 13% de los pacientes que tienen UPP, no tienen ningún tipo de equipamiento de prevención en la silla, sobre todo Madeira con un 19,3%, seguida de Canarias con un 11,7% y de Azores con y un 8,1%, con lo que se reitera aún más los argumentos expresados, si tenemos en cuenta que las presiones que se soportan en la silla, son mayores y mas centralizadas en una menor superficie. Al relacionar la falta de materiales de prevención con el tipo de institución, obtenemos que el 81.8% de los pacientes que no tienen materiales de prevención estan en sus domicilios, atendidos en el Centro de salud, por lo que es precisamente en los domicilios donde hay que realizar una mayor esfuerso en incorporar dotación suficiente para las necesidades.
El segundo de los elementos que configuran las medidas de
prevención en los pacientes con riesgo de UPP, es decir los cambios posturales, en nuestros pacientes solo se aplican en un 17.7% en la cama y en un 4.8% en la silla, con diferentes intervalos horarios. Los cambios posturales siguen representando una controversia respecto a los intervalos horarios idóneos que deben
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observarse en los cuidados de enfermería (Cullum, 1995, Bienza et al, 2004), llegando incluso a ser cuestionada que dicha medida pueda garantizar la prevención de las UPP (Clark, 1998, 2004). Es más, algunos autores precisan que los cambios posturales deben ser realizados de acuerdo con las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de superficie de apoyo que este dispone (GNEAUPP, 2003ª; Gunningberg, 2005). Incluso Clark (2004) llega a establecer, ademas de superficies de apoyo estáticas o de baja presión constante y superficies dinámicas, la necesidad de disponer de superficies giratorias o de inclinación que varian de forma sistemática el centro de gravedad corporal, modificando la carga en los puntos anatómicos específicos a través de la elevación o disminución de la superficie de apoyo a lo largo del eje longitudinal, con lo cual sumaría el efecto de descarga corporal y de cambio postural. A pesar de la disparidad de opiniones de los diversos autores, si resulta necesario a la vista de nuestros resultados, realizar una mayor disponibilidad del personal de enfermería a esta tarea, sobre todo en Azores dado que son los que en mayor proporción no realizan cambios posturales a sus pacientes (86.1% en cama y 98.5% en silla), seguido de Madeira en la silla y de Canarias en la cama, dado que las superficies de apoyo no deben sustituir los cuidados enfermeros que persiguen cambios posturales adecuados y regulares (GNEAUPP, 2003ª; Rocha, Miranda y Andrade, 2006)
En cuanto al lugar de adquisición de la úlcera mas grave, hay un
67.8% que se produce en los domicilios de los pacientes, seguidas por un 21.3% en los hospitales y en menor proporción 10.9% en centros sociosanitarios y otros. Reforzando aún más si cabe, lo expresado en cuanto a mejorar las medidas de prevención tanto materiales como humanas en los domicilios de los pacientes atendidos en los programas de atención domiciliaria de los centros de salud
Conclusiones Verificamos una prevalencia de UPP de 14,8% en las islas de
Macaronesia, Madeira Açores y Canarias. Siendo mayor en el domicilio; en los mayores de 65 anos y la media de UPP por persona es 2. Las UPP de niveles III y IV representan el 67% de las
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heridas. La mayoria presenta bajo riesgo de UPP (Braden) aunque 32,4 % tengan medio y alto riesgo.
Hay relacion entre la prevalencia y el riesgo de UPP; y la incontinencia fecal y doble; y el equipamiento de prevención. Parece no haber criterio de natureza preventiva en la utilizacón equipamiento en la cama o en la silla. Se constata que los cambios posturales en la cama aumentan cuando hay herida.
Siendo 95% de las UPP evitables, se recomienda: implementar protocolos de prevencion y revisar los existentes; monitorizar las prácticas enfermeras; educar a los profesionales así como a los familiares y cuidadores, disponer y facilitar materiales de prevencion para asegurar una prevención efectiva.
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