ENSAIO DE VEDAO DA MSCARA.(TESTE QUALITATIVO )
1. IDENTIFICAO:
NOME: ________________________________________________ MAT:
________ DATA: ___________
RAMAL: _________ SETOR DE TRABALHO: _______________________
FUNO: _______________
1. TIPO DE TESTE SENSITIVO.Fumaa irritante(cloreto de
hidrognio): Sacarina Acetato de Isoamil (leo de banana) :
3. RESPIRADOR : _________________________ TIPO : Meia Face Face
Total
3.1 Tamanho do Respirador: G M P 3.2 Filtro utilizado( fator de
proteo): _______
4. PLOS NA FACE: Barba : Bigode: Costeleta: N/A
1. CORREO DA VISO: culos Lentes de Contato N/A
1. TESTE QUALITATIVO DE VEDAO DA MSCARA.
6.1 Teste de Presso Positiva: Fechar vlvula de exalao
Satisfatrio Deficiente N/A
1. Teste de Presso Negativa: Fechar a abertura de entrada
Satisfatria Deficiente N/A
1. Ensaio de vedao::
Resultado do Teste: Satisfatrio Insatisfatrio
1. COMENTRIOS:
__________________________________________________________________
1. O empregado realiza funes com potencial exposio aos seguintes
aerodispersides:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1. O respirador ser usado durante aproximadamente ________ horas
por dia, ______dias por semana.
10. O funcionrio realizar esforos fsicos de levantamento de
pesos maiores de 17 Kg durante o uso da mscara ? SIM NO
11. Aceitao do respirador pelo Funcionrio Aprovado Reprovado
Nome do Operador do Ensaio: Matrcula:
Assinatura do funcionrio: ______________________________
_______________________________________________________________________________________________ADAPTAO
DO FUNCIONRIO AO RESPIRADOR ( AVALIAO APS 7 DIAS DE USO):
APROVADO REPROVADO DATA: _____________ ASS:
_____________________________
AVALIAO MDICA USO DE RESPIRADORES
1. Deformidades faciais: Sim No2. Doenas Pulmonares: Sim No1.
Doenas Cardiovasculares: Sim No1. Doenas Neurolgicas: Sim No1.
Alteraes Psiquitricas: Sim No
Descrio:
_______________________________________________________________________________
REALIZOU ESPIROMETRIA ?
NO SIM DATA: _______________
RESULTADO : NORMAL ANORMAL Descrio:
__________________________________
RESULTADO DA AVALIAO MDICA
funcionrio est liberado sem restries ao uso de mscara.
funcionrio est liberado para o uso da mscara com restries
realizao de esforos fsicos.
O funcionrio apresenta no momento restries ao uso de mscara:
Tipo de restrio:
____________________________________________-
O funcionrio possui contra indicaes definitivas para o uso da
mscara.
DATA DO PRXIMO FIT TEST :
DATA DA PRXIMA ESPIROMETRIA:
DATA:
MDICO:
