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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGIA
Programa de Pós-graduação em Parasitologia
Análise do impacto de infecções por parasitos intestinais e por
Schistosoma mansoni no desempenho cognitivo e na interação
entre sistema hormonal e sistema imunológico em escolares
Maurício da Silva Guedes
Belo Horizonte - MG
2016
MAURÍCIO DA SILVA GUEDES
Análise do impacto de infecções por parasitos intestinais e por
Schistosoma mansoni no desempenho cognitivo e na interação
entre sistema hormonal e sistema imunológico em escolares
Tese submetida ao Programa de Pós-
graduação em Parasitologia do Departamento
de Parasitologia, Instituto de Ciências
Biológicas da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial à obtenção do
título de Doutor.
Área de Concentração: Imunoparasitologia.
Orientador: Prof. Dr. Stefan Michael Geiger
Belo Horizonte – MG
2016
COLABORADORES
Laboratório de Helmintoses Intestinais
Instituto de Ciências Biológicas - UFMG.
Laboratório Imunomodulação e Cronobiologia
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Campus Universitário do Araguaia - UFMT.
Dr. Cristiano Lara Massara
Grupo de Pesquisa em Helmintologia e Malacologia Médica
Centro de Pesquisas René Rachou, Fiocruz – MG.
SUPORTE FINANCEIRO
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES.
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, Projeto DECIT
Nº 404405/2012-6.
Dedico à Dona Vita e à Anamaria,
Mulheres que unem as duas pontas da minha vida:
Numa sou filho, noutra sou pai.
PRIMEIROS AGRADECIMENTOS
A cada um dos estudantes que aceitaram participar dessa pesquisa e aos seus familiares,
pela compreensão e disposição em colaborar.
Às diretoras das escolas (Dorisana, Ileuza e Shirley) e demais servidores da Secretaria
Municipal de Educação de Jaboticatubas - MG que proporcionaram todas as condições
para execução dos trabalhos.
Ao João Paulo dos Santos e demais funcionários da Secretaria Municipal de Saúde de
Jaboticatubas – MG, pelas informações básicas para o encaminhamento da pesquisa e pela
presteza durante a coleta de dados.
Ao Cristiano Lara Massara, pela mediação com o público-alvo e a pronta
disponibilidade em ajudar nas atividades de campo. Obrigado mesmo!
Ao professor Eduardo Luzia França, pelo incentivo e pela confiança.
À Danny Laura e ao Edson Scherer pela colaboração fazendo-me enxergar uma
minúscula realidade para além da minha miopia de psicólogo.
Aos colegas do Laboratório de Helmintologia Intestinal/ICB-UFMG (Andréa, Andressa,
Francine, Marco Túlio, Vanessa e Warllem) pela colaboração, paciência e incentivo.
À Sumara e à Sibele e demais funcionários da Secretaria da Pós-Graduação em
Parasitologia do ICB-UFMG pela acolhida, apoio e atenção.
A todos os colegas do Dinter, em especial ao Paulo Ricardo Martins Nunez, amigo e
companheiro de projeto, pela força no dia a dia ao longo desses quatro anos.
A todos aqueles, que agora a minha memória não alcança, mas que torceram ou
participaram de alguma forma deste trabalho.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Rosaline Lunardi,
Amiga e companheira de serendipidades.
Pelo incentivo, compreensão e acolhida nos momentos de angústia ou de estresse.
Obrigado pela generosidade dispensada em cada etapa deste trabalho.
Aos freis agostinianos José Mauricio e Paulo Gabriel,
Por me acolherem na comunidade em BH durante dias, semanas e até meses.
Pela consciência da importância da conclusão dessa etapa de estudo para mim.
Ao meu orientador Prof. Dr. Stefan Michael Geiger,
Pela disposição e paciência para orientar um “estrangeiro” às Ciências Biológicas.
Agradeço pela competente e atenta orientação; pela acolhida, pelos ensinamentos e
por acreditar no projeto (e em mim!).
Obrigado pela compreensão e pela amizade.
“Rigorosamente, todas estas notícias são desnecessárias para a compreensão da
minha aventura; mas é um modo de ir dizendo alguma coisa, antes de entrar em matéria,
para a qual não acho porta grande nem pequena; o melhor é afrouxar a rédea à pena, e ela
que vá andando, até achar entrada. Há de haver alguma; tudo depende das circunstâncias,
regra que tanto serve para o estilo como para a vida; palavra puxa palavra, uma ideia traz
outra, e assim se faz um livro, um governo, ou uma revolução; alguns dizem mesmo que
assim é que a natureza compôs as suas espécies.”
Machado de Assis
(em Primas de Sapucaia, Histórias sem data, 1884)
vii
SUMÁRIO
Lista de Figuras IX
Lista de Tabelas X
Lista de Abreviaturas e Siglas XI
Resumo XII
Abstract XIII
1 INTRODUÇÃO 15
1.1 Parasitoses intestinais 15
1.2 Esquistossomose 20
1.3 Parasitoses no Município de Jaboticatubas - MG 28
1.4 Resposta imunológica durante infecção parasitária 29
1.5 Parasitismo e hormônios 32
1.6 Parasitismo e desempenho cognitivo 33
1.7 Avaliação do desempenho cognitivo 35
2 JUSTIFICATIVA 42
3 OBJETIVOS 44
4 MATERIAL E MÉTODOS 46
4.1 Aspectos éticos 46
4.2 Local do estudo 46
4.3 Sujeitos 47
4.4 Delineamento do estudo 48
4.5 Procedimentos metodológicos 48
4.5.1 Levantamento de dados socioambientais
4.5.2 Exame parasitológico de fezes
4.5.3 Ensaios imunológicos: dosagem de citocinas e quimiocinas
4.5.4 Análise dos níveis de hormônios
4.5.5 Avaliação cognitiva
48
49
50
52
54
4.6 Análise Estatística 56
5 RESULTADOS 58
5.1 Levantamento parasitológico em amostras de escolares do Município de
Jaboticatubas 58
5.2 Caracterização dos sujeitos do estudo 59
5.3 Dosagem de marcadores imunológicos e de hormônios no sangue periférico
de escolares 60
viii
5.3.1 Marcadores imunológicos: dosagem de citocinas e quimiocinas
5.3.2 Análise dos hormônios melatonina e cortisol
60
64
5.4 Avaliação do desempenho cognitivo 66
5.5 Relações entre o desempenho cognitivo, concentrações hormonais e
resposta imunológica entre os grupos de escolares 68
6 DISCUSSÃO 71
7 CONCLUSÃO 80
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 82
APÊNDICES 109
ANEXOS 115
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribuição da esquistossomose no Brasil segundo o percentual de
positividade.
21
Figura 2 Ciclo de vida de S. mansoni (Fonte: Carvalho et al. 2008, apud Brasil
2014).
22
Figura 3 Localização geográfica do Município de Jaboticatubas –MG. 46
Figura 4 Materiais utilizados no subteste Cubos. 54
Figura 5 Materiais utilizados no subteste Vocabulário. 55
Figura 6 Concentração de citocinas e quimiocinas no sangue periférico de
escolares. Grupos: Infectado, Tratado e Controle.
62
Figura 7 Concentração de citocinas e quimiocinas no sangue periférico de
escolares infectados por S. mansoni (Sm Infectado e Sm Tratado) e de
escolares do grupo Controle.
64
Figura 8a Concentração de melatonina sérica. Grupos: Infectado, Tratado e
Controle.
65
Figura 8b Concentração de cortisol sérico. Grupos: Infectado, Tratado e Controle. 65
Figura 9a Concentração de melatonina em soro de escolares infectados por S.
mansoni (Sm Infectado e Sm Tratado) e de escolares do grupo Controle.
66
Figura 9b Concentração de cortisol em soro de escolares infectados por S. mansoni
(Sm Infectado e Sm Tratado) e de escolares do grupo Controle.
66
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Prevalência de parasitos intestinais e S. mansoni entre escolares. 59
Tabela 2 Concentração de citocinas e quimiocinas no sangue periférico de
escolares. Grupos: Infectado, Tratado e Controle.
60
Tabela 3 Concentração de citocinas e quimiocinas no sangue periférico de
escolares infectados por S.mansoni (Sm Infectado e Sm Tratado) e de
escolares do grupo Controle.
63
Tabela 4 Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares.
Grupos: Infectado, Tratado e Controle.
67
Tabela 5 Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares
infectados por S. mansoni (Sm Infectado e Sm Tratado) e de escolares do
grupo Controle.
67
Tabela 6 Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares
infectados por outros parasitos (OP Infectados e OP Tratados) e de
escolares não infectados (Controle).
68
Tabela 7 Correlação entre o desempenho cognitivo, concentrações hormonais e
resposta imunológica entre os grupos de escolares.
69
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBA Do inglês: Cytometric beads array.
CD4 Marcador de superfície celular de linfócitos T (inglês: cluster of
differentiation).
CNS Conselho Nacional de Saúde.
COEP Comitê de Ética em Pesquisa.
CSF Fator estimulador de colônia (inglês:Colony-stimulating fator).
DINTER Doutorado Interinstitucional.
ELISA Ensaio imunoenzimático (inglês: Enzyme linked immunosorbent assay).
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz.
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
ICB Instituto de Ciências Biológicas.
IgG Imunoglobulina G.
IL Interleucina.
IFN-γ Interferon - gama.
Inep Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais.
ISA Inquérito Socioambiental.
OMS Organização Mundial da Saúde.
OP Infectados Grupo infectado por outros parasitos.
OP Tratados Grupo infectado por outros parasitos e tratados.
OPG Ovos Por Grama de fezes.
PCE Programa de Controle da Esquistossomose.
PE Ficoeritrina (inglês: Phycoerythrin).
PECE Programa Especial de Controle da Esquistossomose.
Sm Infectado Grupo infectado por Schistosoma mansoni.
Sm Tratado Grupo infectado por Schistosoma mansoni.
TA Temperatura Ambiente.
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido.
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Th1 Linfócitos T auxiliadoras do tipo 1 (inglês: type 1 T helper cells ).
Th2 Linfócitos T auxiliadoras do tipo 2 ( inglês: type 2 T helper cells ).
TNF-α Fator de necrose tumoral do tipo alfa (inglês: Tumor necrosis factor
alpha).
WHO Organização Mundial da Saúde (inglês: World Health Organization)
WAIS Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (inglês: Wechsler Adults
Intelligence Scale).
WISC Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (ingles: Wechsler
Intelligence Scale for Children).
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais.
UFMT Universidade Federal de Mato Grosso.
xii
RESUMO
Parasitoses intestinais e esquistossomose constituem sérios problemas de saúde pública e
estão distribuídas de forma cosmopolita, tendo maior prevalência nos países em
desenvolvimento, onde fatores como condições econômicas, saneamento básico e
educação sanitária se mostram precários. Na maioria das vezes, essas doenças estão
relacionadas com desnutrição e anemia resultando em deficiências no desenvolvimento
físico e cognitivo da população infantil, geralmente a mais afetada. No Brasil é elevada a
frequência de parasitoses intestinais e de esquistossomose, sobretudo entre crianças em
idade escolar. Poucos estudos têm avaliado os efeitos dessas infecções no desenvolvimento
cognitivo. O objetivo deste trabalho é avaliar o impacto de infecções parasitárias no
desempenho cognitivo e na interação entre sistema hormonal e sistema imunológico em
escolares do Município de Jaboticatubas - MG. 316 estudantes participaram do
levantamento parasitológico inicial, porém, apenas 53 foram acompanhados no estudo de
coorte, divididos em grupos e subgrupos e submetidos, antes e três meses após tratamento,
a exames parasitológicos de fezes; avaliação imunológica, hormonal e de desempenho
cognitivo através dos subtestes Cubos e Vocabulário da Escala Wechsler de Inteligência
para Crianças - WISC. A análise estatística foi realizada através do programa BioEstat
(versão 5.3). Dados paramétricos foram analisados por meio dos testes t de Student e
correlação de Pearson; para os dados não-paramétricos utilizou-se os testes Wilcoxon,
Mann-Whitney e correlação de Spearman, nesses testes um valor p menor de 0,05 foi
considerado significativo. O levantamento epidemiológico revelou 8,9% de positividade
para parasitoses intestinais e esquistossomose. Dos indivíduos infectados 71,4% (n=20)
foram mono ou coinfectados por S. mansoni. As análises imunológicas identificaram
marcadores como IL-1β, TNF-α e IL-12, em níveis aumentados nos escolares infectados
por S. mansoni. A produção dessas citocinas sugere um predomínio de uma resposta
imunológica inflamatória ou do tipo 1. Essa tendência de perfil imunológico é reforçada
pelos níveis aumentados da melatonina, que induz a produção da citocina IL-12. Três
meses após tratamento, verificou-se expressivo aumento da produção de IL-8, que pode ser
um reflexo à liberação de antígenos decorrentes da destruição de S. mansoni adultos no
sistema porta e nas veias mesentérias. Os resultados do desempenho cognitivo não
evidenciaram melhoria do aprendizado após o tratamento antiparasitário e não houve
diferença de desempenho intergrupos. Entre os escolares infectados houve associação
positiva entre o subteste cognitivo Cubos e duas citocinas (IL-27 e IL-33). Após o
tratamento verificou-se uma correlação positiva entre Cubos e TNF-α; e entre subteste
Vocabulário e as citocinas IL-1β e TNF-α. Mesmo com alterações imunológicas e
hormonais em escolares infectados e três meses após tratamento, não foi possível de
registrar um impacto significativo das infecções intestinais ou da esquistossomose sobre o
desempenho cognitivo dos escolares no presente estudo. Isso, muito provavelmente,
devido às baixas cargas parasitárias encontradas na população avaliada. Assim, embora o
tratamento antiparasitário não tenha refletido na melhoria do desempenho cognitivo dos
escolares, o percurso teórico e metodológico desenvolvido no presente estudo evidencia a
viabilidade do modelo enquanto estratégia potencial para pesquisas futuras com escolares
parasitados.
Palavras-chave: Parasitoses intestinais; esquistossomose; resposta imunológica;
hormônios; desempenho cognitivo; WISC.
xiii
ABSTRACT
Intestinal parasites and schistosomiasis still cause serious public health problems and are
distributed all over the world. Highest prevalences are found in under-developed countries
with inferior economical conditions, sanitation and educational level. Generally, these
diseases are associated with undernutrition and anemia and result in decreased physical and
cognitive development in children, which are most affected. Especially in schoolchildren,
there exists an increasing frequency of intestinal parasites and schistosome infections. Up
to now, very few studies have evaluated the impact of such infections on the cognitive
development or capacity.Therefore, the goal of the present investigation was to evaluate
the impact of intestinal parasitism on cognition and on the interaction between hormonal
and immune system in schoolchildren from the Municipality of Jaboticatubas, Minas
Gerais State. A total of 316 schoolchildren participated during the initial parasitological
exams. Of those, fifty-three individuals participated in the cohort study. Apart from
parasitological exams, immunological parameters, hormone levels, and the cognitive
performance were evaluated, the later using Cubes and Vocabulary subtests of Wechsler
Intelligence Scale for Children – WISC. Statistical analyses were performed using BioEstat
5.3 version. The significance level was set to p 0.05. For parametric data, Student‟s t-test
and correlation of Pearson were applied. For non-parametric data, Wilcoxon or Mann-
Whitney U-test were used and correlations were evaluated by using Spearman‟s rank test.
An overall prevalence of 8.9% for intestinal parasitism and/or schistosomiasis resulted in
examined schoolchildren. Out of these infected individuals, the majority (71.4%) were
mono- or co-infected with S. mansoni. Analyses of immune responses revealed an increase
of immunological markers, such as IL-1β, TNF-α and IL-12 in S. mansoni infected
schoolchildren. Thus, indicating a predominant inflammatory or type 1 immune response
in this group. This immunological profile is accompanied by increased melatonin levels, a
hormone which is known to increase IL-12 production. Three months after anti-parasitic
treatment, a significant increase in IL-8 production was measured, which might be a
response against the liberation of parasite antigens after disintegration of adult parasites of
S. mansoni in the portal system or mesenteric veins. Evaluation of the cognitive capacity of
infected children did not reveal improvement after chemotherapy and no significant
differences between the study groups were notified. Within the infected group, there was a
positive association between the Cubes subtest and the secretion of two cytokines (IL-27
and IL-33). After treatment, a positive correlation between Cubes subtest and TNF-α; and
between Vocabulary subtest and the cytokines IL-1β and TNF-α resulted. Though, we
found immunological and hormonal changes in infected schoolchildren before and three
months after chemotherapy, we were not able, to find an impact of intestinal infections
and/or schistosomiasis on the cognitive function of these schoolchildren. Most probably,
this lacking impact on cognition was due to low parasite loads in the endemic population.
Even though, chemotherapy did not result in improved cognitive functions in
schoolchildren, we were able to show the viability of the theoretical concept and of the
applied methods, which may be further improved in future studies with parasitezed
schoolchildren
Keywords: Intestinal parasites; schistosomiasis; immune response; hormones; cognition;
WISC.
INTRODUÇÃO
15
1. INTRODUÇÃO
1.1 Parasitoses intestinais
As parasitoses intestinais ou enteroparasitoses são doenças que têm como
agentes etiológicos helmintos ou protozoários, os quais têm pelo menos uma das fases do
ciclo evolutivo, localizadas no aparelho digestivo do homem.
Estas endemias constituem um sério problema da saúde pública, e estão
distribuídas de forma cosmopolita, porém, têm a sua maior prevalência em populações de
países em desenvolvimento, e em regiões onde fatores como as condições econômicas,
saneamento básico e informações se mostram deficientes (Ludwig et al. 1999, Fernandez
2006, WHO 2010).
Entre os parasitos intestinais mais encontrados no mundo estão os helmintos
Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura,
Enterobius vermicularis e Strongyloides stercoralis; e os protozoários Entamoeba
histolytica, Endolimax nana e Giardia lamblia (Hotez et al. 2008b, Andrade et al. 2010,
WHO 2010, Matthys et al. 2011, Damazio et al. 2013).
As parasitoses intestinais provocam relevantes agravos à saúde humana,
sobretudo na população de países mais pobres, onde condições ambientais,
socioeconômicas e culturais favorecem à manutenção e à disseminação de ciclos
biológicos dos parasitos envolvidos nessas doenças (Pereira et al. 2010, Lopes et al. 2013,
Tandukar et al. 2013, Mathewos et al. 2014).
Os agravos mais comuns relacionados às enteropasitoses são má absorção
intestinal, subnutrição, dores abdominais, anemia, resultando em menor disposição para o
trabalho e para o estudo. Em crianças, sobretudo aquelas das classes sociais menos
favorecidas, a ocorrência desses parasitos está geralmente associada a sintomas como
diarreia crônica e desnutrição que, a um longo prazo, podem provocar déficit de
crescimento e também comprometer o desenvolvimento cognitivo (Guerrant et al. 2008,
Müller et al. 2011, Ngui et al. 2012).
Esses agravos são maiores quando há uma elevada carga parasitária e quando
as infecções se tornam crônicas. Nesses casos, o parasitismo intestinal pode apresentar
Introdução
16
efeitos deletérios, e dependendo da espécie, pode causar até a morte do indivíduo
(Nascimento 2013).
Por causa dos prejuízos causados à saúde dos indivíduos, em especial, às
crianças e aos adolescentes, que constituem a parcela da população mais afetada, algumas
iniciativas como projetos educacionais, acompanhadas de diagnósticos e tratamento têm
sido implementadas como forma de combate em diferentes regiões do Brasil (Galvão et al.
2010, Sá-Silva et al. 2010, Souza et al. 2012). Do mesmo modo, vários programas de
controle têm sido desenvolvidos em diferentes partes do mundo, tanto por organizações
internacionais, quanto por órgãos locais (WHO 2007, Manfroi et al. 2009, Vasconcelos et
al. 2009, Ngui et al. 2012, Nascimento et al. 2013).
No Brasil, os números sobre as ocorrências de parasitoses intestinais não são
recentes, o último levantamento multicêntrico (1988) revelou que 55,3% das crianças
estavam parasitadas (Lopes et al. 2013). Assim, maioria dos dados atuais sobre a
prevalência dessa endemia no Brasil reflete apenas a realidade de pequenas localidades,
não representa a situação do país como um todo. De acordo com a literatura, nos últimos,
diversos estudos têm avaliado a frequência de enteroparasitoses entre crianças em idade
pré-escolar e escolar no Brasil (Fonseca et al. 2010, Melo et al. 2010, Lima et al. 2013). A
prevalência verificada para parasitoses intestinais nesses estudos varia de acordo com a
região. O trabalho de Silva & Silva (2010) realizado com crianças de zero a seis anos, no
Município de Pato de Minas – MG evidenciou uma positividade de 73% para
enteroparasitoses, os helmintos mais frequentes foram A. lumbricoides (50%),
Ancilostomídeos (22%) e E. vermicularis (0,6%). Entre os protozoários destacaram-se E.
histolytica/E. dispar (22%) e G. lamblia (32%). O estudo de Fonseca et al. (2010), que
descreveu a ocorrência de geo-helmintos em crianças residentes em municípios das regiões
Norte e Nordeste do Brasil encontrou uma prevelência de 36,5%, a espécie mais frequente
foi A. lumbricoides (25,1%), seguida pelos ancilostomídeos (12,2%) e T. trichiura
(12,2%). A pesquisa de Tavares et al. (2011), realizada com escolares de seis a nove anos
do subúrbio de Salvador, Bahia, verificou uma prevalência de 94% de infecção por
enteroparasitos, sendo que as maiores frequências foram Entamoeba coli (43,5%), A.
lumbricoides (25%), E. nana (22%) e E. histolytica/E. dispar (21,5%). Geralmente as
espécies de parasitos intestinais mais frequentes nesses estudos são as dos protozoários E.
histolytica e G. lamblia e as dos helmintos A. lumbricoides e T. trichiura.
Introdução
17
As parasitoses intestinais são também encontradas em outros países em
desenvolvimento (Solano et al. 2008, Hamamcı et al. 2011, Jejaw et al. 2015), apenas
variando quanto às condições de saneamento básico, o grau de escolaridade, o nível
socioeconômico, a faixa etária e os hábitos de higiene de cada indivíduo (Aguin et al.
2011, Belo et al. 2012, Dib et al. 2012, Ibikounlé et al. 2014).
De acordo com a literatura, há um descompasso entre os resultados alcançados
com essas iniciativas nos países mais desenvolvidos e aquele verificado em países pobres.
A falta de projetos educativos permanentes, a efetiva participação das famílias e as
precárias condições de saneamento básico das comunidades nos países pobres estão entre
as razões para o insucesso das ações de controle dessas doenças (Ludwig et al. 1999,
Urbani & Albonico 2003, Uecker et al. 2007, King 2010, Nobre et al. 2013).
Os principais geo-helmintos intestinais possuem ciclo de desenvolvimento com
bastante semelhança entre si. Geralmente o hospedeiro que alberga as formas sexuadas do
parasito elimina ovos embrionados com as fezes. No caso de A. lumbricoides, E.
vermicularis e T. trichiura a maturação das larvas até o estágio infectante ocorre por
completo no interior do ovo, assim infecção acontece pela ingestão do ovo. No ciclo
biológico de E. vermicularis e de T. trichiura a larva, após deixar o ovo, se desenvolve até
o estágio adulto sem deixar a luz intestinal, enquanto que a larva de A. lumbricoides, uma
vez livre na luz do trato gastrointestinal, penetra ativamente através da mucosa intestinal na
altura do cólon proximal ou do ceco, ganhando a circulação venosa, encaminhando-se
através dela em direção aos pulmões. Já entre ancilostomídeos e S. stercoralis a maturação
da larva continua após a sua eclosão do ovo, de modo que a forma infectante que é a larva
do estágio três (L3) só se estabelece algum tempo depois da saída do ovo. Assim, as L3
dotadas de movimento penetram ativamente através da pele, ganhando a circulação venosa,
e encaminhando-se através dela para os pulmões (Castiñeiras & Martins 2003, Brooker
2010, Coelho 2013).
O ciclo de vida de enteroprotozoários monoxênicos como E. histolytica e G.
lamblia é simples, geralmente apresentam duas formas biológicas e morfologicamente
distintas, a primeira como trofozoitos e a segunda como cistos. O ciclo biológico dessas
duas espécies inicia com a ingestão de água ou alimentos contaminados, quando o homem
ingere o parasito no estágio de cisto maduro eliminado pelas fezes de pessoas parasitadas.
No caso da ameba, durante o ciclo, há uma série de estágios: trofozoíto, pré-cisto, cisto e
Introdução
18
metacisto. Logo após a ingestão os cistos de ameba passam pelo estômago, resistindo à
ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso,
onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda
na parede cística. O metacisto em seguida sofre sucessivas divisões nucleares e
citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos, chamados trofozoítos
metacísticos, e migram para o intestino grosso onde se colonizam. Geralmente ficam
aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, nutrindo-se de detritos e de
bactérias. Os trofozoitos podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso,
principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas
presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos. Em seguida, secretam uma
membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente apenas com um núcleo. Através
de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos com quatro núcleos, que são
eliminados com as fezes. O ciclo de vida da G. lamblia não é muito diferente, após a
ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado também no meio ácido do estômago e
completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos
trofozoítos. Estes se multiplicam por divisão binária longitudinal. Após a divisão nuclear e
duplicação das organelas, ocorre a divisão do citoplasma, resultando assim dois trofozoítos
binucleados. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação junto com
as fezes (Silva & Gomes 2005, Sogayar & Guimarães 2005, Manfroi et al. 2009).
As formas de transmissão dos helmintos intestinais variam de acordo com a
espécie do parasito. No geral, a infecção advém, da ingestão de ovos embrionados ou da
penetração de larva via mucosa ou pele do hospedeiro; entre os protozoários, a forma
infectante se dá pela ingestão de cistos ou de oocistos encontrados no solo, na água, em
alimentos sólidos ou líquidos, mãos sujas ou fômites quando levados diretamente à boca,
podendo resultar no ciclo de infecção fecal-oral. Desse modo observa-se que os parasitos
intestinais apresentam mecanismo de infecção passivo oral ou ativo cutâneo (Castiñeiras &
Martins 2003, Andrade et al. 2010, Lopes et al. 2010, Silva et al. 2011).
As parasitoses intestinas são diagnosticadas pelo exame parasitológico de fezes
(EPF), por meio da pesquisa das diferentes formas parasitárias que são eliminadas nas
fezes. Para a identificação dessas formas existem métodos que são mais gerais e há outros
que são mais específicos, portanto indicados para um parasito em particular.
Introdução
19
Entre os métodos mais utilizados, destaca-se o de Hoffman, Pons e Janer, o
HPJ (Hoffman et al. 1934), também conhecido como método de Lutz, ou de sedimentação
espontânea. É uma técnica qualitativa cujo processo permite encontrar ovos e larvas de
helmintos e cistos, oocistos e trofozoítos de protozoários (Castiñeiras & Martins 2003).
O método de Kato-Katz (Katz et al.1972) é muito empregado na identificação
dos helmintos intestinais. É um método quantitativo, que permite a contagem de ovos de
helmintos nas fezes, e por isso é possível avaliar a intensidade do parasitismo. No caso de
alguns geo-helmintos e do S. mansoni a quantidade de ovos nas fezes tem uma correlação
positiva com a quantidade de vermes adultos albergados pelo paciente. A carga de vermes
é indicada como ovos por grama de fezes – OPG (Tarafder et al. 2010, Neto et al. 2012).
Desse modo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a carga
parasitária para classificar os indivíduos em categorias de infecção, conforme o número de
ovos encontrados por grama de fezes durante o exame: leve (1 a 99 OPG), moderada (100
a 399 OPG) e grave (≥ 400 OPG). As comunidades são classificadas, considerando a
prevalência e a intensidade da infecção, em três categorias de transmissão: categoria I alta
(> 15); categoria II média (5 a 15); e categoria III baixa (< 5) (WHO 2002).
As manifestações clínicas decorrentes de infecções causadas por helmintos e
enteroprotozoários são, na maioria das vezes, assintomáticas. Quando apresentam alguma
sintomatologia esta é, geralmente, discreta e inespecífica. Assim, independentemente da
presença ou não de evidências clínicas, devem ser sempre consideradas em diversas
situações. Considerando que as infecções parasitárias podem apresentar consequências
graves e até fatais, essas patologias devem ser sistematicamente investigadas em pessoas
desnutridas, em imunodeficientes e em gestantes. Quando a infecção parasitária apresenta
sintomas, as evidências mais comuns associadas ao acometimento gastrointestinal são
dores abdominais de intensidade variável, náuseas, inapetência, distensão e diarreia ou
constipação. As evidências, quando presentes, não permitem presumir os agentes
etiológicos, que não raramente estão associados, por isso, as parasitoses intestinais devem
ser alvo conjunto de investigação diagnóstica ou terapêutica (Castiñeiras & Martins 2003,
Silva & Gomes 2005, Sogayar & Guimarães 2005, Manfroi et al. 2009).
O tratamento contra parasitoses intestinais é geralmente feito com fármacos.
Porém, como não há medicamento único que seja eficaz para todas as enteroparasitoses,
Introdução
20
entre as alternativas recomendadas estão: a) albendazol, 400 mg em dose única (ou
mebendazol, 3x200 mg), em intervalos de quatro meses, objetivando o controle de
ascaridíase, enterobíase e ancilostomíase; b) ivermectina, 200 µg/kg em dose única, via
oral, contra estrongiloidíase; c) metronizadol, no tratamento contra giardíase, 250 mg três
vezes ao dia (adulto) ou 25 mg/kg três vezes ao dia (criança), por sete a dez dias; e contra
amebíase intestinal ou hepática, dose de 400 mg, quatro vezes ao dia, durante sete a dez
dias. (Castiñeiras & Martins 2003, Sogayar & Guimarães 2005, Manfroi et al. 2009).
O tratamento não é suficiente no combate às parasitoses intestinais. Por isso,
vários trabalhos ressaltam a importância da melhoria das condições de saneamento básico e
da educação em saúde, como parte imprescindível do processo de enfrentamento às
enteroparasitoses (Hamamcı et al. 2011, Al-Delaimy et al. 2014).
1.2 Esquistossomose
Dentre as parasitoses causadas por helmintos uma das mais graves é a
esquistossomose. Essa patologia tem como agente etiológico trematódeos heteroxênicos
do gênero Schistosoma, que se apresentam de forma heterogênea em humanos e em
modelos. Há cinco espécies conhecidas desse gênero: S. haematobium, S. japonicum, S.
mekongi, S. intercalacum e S. mansoni (Melo & Coelho 2005).
Segundo relatório sobre doenças negligenciadas da Organização Mundial de
Saúde (WHO 2010), há no mundo aproximadamente 700 milhões de pessoas expostas aos
riscos de infecção por Schistosoma e cerca de 200 milhões de indivíduos infectados.
Regiões tropicais e subtropicais da África, da Ásia e da América do Sul, registram as
maiores prevalências da infecção pelas diferentes espécies de Schistosoma.
A única espécie do gênero Schistosoma encontrada no Brasil é S. mansoni, que
é popularmente conhecida como "xistose", "barriga-d'água" ou "mal-do-caramujo". Essa
doença se caracteriza pela presença de vermes que se alojam e vivem nos vasos
mesentéricos durante vários anos nas suas formas adultas e diferenciadas sexualmente
(Melo & Coelho 2005, Brasil 2014).
O fato do S. mansoni ser a única espécie descrita do gênero no Brasil se deve,
em parte, à inexistência de moluscos suscetíveis às demais espécies do gênero
Introdução
21
Schistosoma. A introdução da espécie S. mansoni no Brasil, segundo os registros se deu
pelo do tráfico de escravos vindos da África (Vitorino & Gomes 2011).
A esquistossomose é ainda considerada como uma das mais importantes
endemias, e a sua prevalência é verificada, sobretudo, entre as populações menos
favorecidas. Há no Brasil aproximadamente 25 milhões de pessoas expostas ao risco de
infecção por S. mansoni, dessas, estima-se que de 2 a 6 milhões estejam infectados (WHO
2009). A área endêmica da esquistossomose no Brasil (Figura 1) compreende cerca de
dezenove estados, com destaque para o estado de Minas Gerais, no Sudeste, e os estados da
região Nordeste (Galvão 2010, Sarvel et al. 2011, Silveira 2011).
Figura 1. Distribuição da esquistossomose no Brasil segundo o percentual de positividade
(Brasil 2014).
O ciclo biológico do S.mansoni pode ser observado, conforme a sua
morfologia, em cinco fases: adulta (macho e fêmea), ovo, miracídio, esporocisto e cercária
(Figura 2). O desenvolvimento completo de todas essas fases leva cerca de 80 dias,
podendo ser dividido em dois períodos: o primeiro, entre quatro e sete semanas, ocorre no
hospedeiro intermediário – o caramujo do gênero Biomphalaria; e o segundo período
Introdução
22
ocorre no hospedeiro definitivo – o homem ou outros mamíferos1. Geralmente, em seres
humanos, num período de 35 a 40 dias após a infecção o verme chega à forma adulta e
finalmente começa a postura dos ovos (Melo & Coelho 2005, Sobrinho 2012).
Figura 2. Ciclo de vida de S. mansoni (Fonte: Carvalho et al. 2008, apud Brasil 2014)
Há no Brasil três espécies do gênero Biomphalaria que são encontradas
naturalmente infectadas e são hospedeiro intermediário de S. mansoni: B. glabrata, B.
tenagophila e B. straminea. A proliferação e manutenção da esquistossomose dependem de
fatores ambientais físicos, de condições sanitárias precárias, de pessoas infectadas
eliminando ovos, de hospedeiros intermediários e do contato de indivíduos com água
contaminada por cercárias, a forma infectante do parasito (Kloos et al. 2001, Gryseels et al.
2006, Gomes 2015).
Desse modo, o ciclo de transmissão da esquistossomose inicia quando o
hospedeiro definitivo infectado elimina ovos de S. mansoni pelas fezes, e estas entram em
contato com o meio aquático. Em condições ambientais propícias (temperatura alta, luz
intensa e oxigenação da água), os ovos quebram e liberam larvas ciliadas denominadas
1 Há trabalhos demonstrando que outros mamíferos podem ser fonte de infecção (Gentile et al.
2006, Modena et al. 2008).
Introdução
23
miracídios. Os miracídios penetram no hospedeiro intermediário (o caramujo do gênero
Biomphalaria), e evoluem no seu interior. Após um complexo processo de transformações
morfológicas que resultam em duas formas de esporocistos, os miracídios, ainda no interior
do molusco, dão origem às cercárias: a forma infectante do parasito. Estas, principalmente
em dias de sol e calor, rompem o tecido do molusco e se dispersam no ambiente aquático
(Melo 2011, Lino 2012).
O processo de infecção do hospedeiro definitivo acontece quando este entra em
contato com águas infestadas por cercárias liberadas pelo hospedeiro intermediário. De
acordo com Melo & Coelho (2005), a penetração das cercárias se dá pela da pele e pelas
mucosas, valendo-se da ação lítica – usando as glândulas de penetração, e da ação
mecânica – realizando movimentos vibratórios intensos; assim elas perdem a cauda e
penetram o corpo humano num processo que leva de cinco a 15 minutos.
Uma vez instaladas no organismo humano, as cercárias passam por
transformações (morfológicas e de natureza bioquímica e antigênica), e assumem a forma
de esquistossômulos – parasitos jovens. Em seguida, os esquistossômulos penetram nos
vasos sanguíneos e/ou linfáticos até os pulmões, e daí para o sistema porta intra-hepático,
atingindo a maturidade sexual (vermes adultos) entre duas e seis semanas após a infecção.
Os vermes adultos (macho e fêmea) migram para as veias mesentéricas, nas quais se
acasalam e depositam os ovos. Os ovos são depositados na parede do intestino onde eles
embolizam e atravessam a parede intestinal por um processo inflamatório, formando
granulomas. Porém, uma boa parte dos ovos depositados são levados pelo fluxo sanguíneo,
alcançam principalmente a circulação hepática ou qualquer outro órgão ou tecido dentro do
corpo humano onde ocorre a embolização. Decorridos cerca de cinco a seis dias que os
ovos foram depositados, termina a formação do miracídio dentro do ovo (ovo maduro); e
só a partir desse período é que os ovos podem ser identificados nas fezes. Eliminados pelas
fezes esses ovos maduros alcançam o meio aquático reiniciando o ciclo do parasito (Melo
& Coelho 2005, Silveira 2011, Sobrinho 2012).
O número de ovos produzidos pela fêmea de S. mansoni varia, segundo a
maioria dos estudos, entre 150-400 ovos/fêmea/dia de infecção, com a média de 300 ovos
por dia. De acordo com Melo & Coelho (2005) os ovos não eliminados permanecem
retidos na mucosa intestinal ou ficam nos vasos, sendo conduzidos passivamente pelo
fluxo sanguíneo e se acumulam no fígado. O antígeno solúvel excretado pelos poros do
Introdução
24
ovo vivo provoca a reação inflamatória, tanto no intestino como no fígado, que culmina
com a formação do granuloma: a forma patogênica mais importante do parasito. Os ovos
são elementos fundamentais no processo inflamatório agudo e crônico da esquistossomose,
por isso quando postos em grande número, podem provocar, além do granuloma,
hemorragias, edemas da submucosa e fenômenos degenerativos, com formações
ulcerativas pequenas e superficiais (Melo & Coelho 2005, Carvalho et al. 2008).
O exame parasitológico de fezes é o método diagnóstico mais usado para a
identificação da esquistossomose. A OMS recomenda a técnica quantitativa de Kato-Katz,
apesar da grande variação diária no número de ovos eliminados por paciente (Brasil 2014).
Em áreas onde há indivíduos com carga parasitária baixa é necessário repetir várias vezes o
exame parasitológico. A quantificação da carga parasitária é imprescindível para se ter
elementos para avaliar a eficácia de medidas profiláticas tais como quimioterapia,
aplicação de moluscicidas, saneamento básico, entre outras.
Há outros recursos para o diagnóstico da esquistossomose, como a
ultrassonografia, utilizada principalmente na fase crônica da doença, que verifica as
alterações hepáticas e determina o grau de fibrose com precisão (Barreto 2011, Nicolato
2014). Técnicas imunológicas, que medem a resposta imunológica do hospedeiro
definitivo – reações alérgicas e inflamatórias, frente a antígenos do parasito, em busca de
marcadores imunológicos da infecção também são utilizados (Uecker et al. 2007, Silveira
2011).
As infecções na esquistossomose podem induzir diferentes formas clínicas no
hospedeiro definitivo, que são associadas com a localização do parasito, a intensidade do
parasitismo e a resposta imunológica do hospedeiro definitivo contra a infecção.
Geralmente são identificadas quatro fases ou formas clínicas: uma aguda e três crônicas
(Silveira 2011).
A fase aguda pode ser clinicamente dividida em dois períodos: o pré-postural e
o pós-postural. O primeiro tem início com a penetração de cercárias pela pele ou pela
mucosa do hospedeiro definitivo, corresponde aproximadamente aos primeiros 35 dias
após a infecção e se caracteriza como período de migração e desenvolvimento do parasito.
O período pós-postural se inicia com a postura de ovos e estende-se até o início da
modulação da resposta imunológica, por volta de 120 dias da infecção. Nesse período pode
Introdução
25
ocorrer a disseminação miliar de ovos na parede do intestino provocando necrose e tendo
como consequência enterocolite aguda. A formação de granulomas no fígado, caracteriza a
forma toxêmica da doença, que pode até levar à morte do paciente ou evoluir lentamente
para a esquistossomose crônica. Na fase aguda há indivíduos que não tem sintomas e há
aqueles que apresentam sintomas como dermatite cercariana, eritema, edema, mal-estar,
com ou sem febre, problemas pulmonares, como tosse, dores musculares, desconforto
abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, disenteria, cólicas e tenesmo. Indivíduos
que moram em áreas endêmicas, na maioria das vezes, são assintomáticos durante a fase
aguda (Melo & Coelho 2005, Sobrinho 2012).
A fase crônica da endemia pode ser observada sob três apresentações clínicas
distintas: as duas primeiras, denominadas esquistossomose intestinal e hepatointestinal, são
consideradas formas leves da doença; e a esquistossomose hepatoesplênica, identificada
como forma grave (Vitorino et al. 2012).
A esquistossomose intestinal leve é caracterizada pela eliminação de ovos pelas
fezes e apresenta sintomatologia variável e inespecífica. Quando há queixas, as
manifestações clínicas mais comuns são: indisposição, emagrecimento, tonturas, anorexia,
surtos diarreicos acompanhados ou não por cólicas, alternados por constipação intestinal.
A forma hepatointestinal da esquistossomose é geralmente diagnosticada em pessoas que
vivem em regiões endêmicas. Os sintomas são os mesmos da forma intestinal, porém, mais
acentuados, quase sempre incluem desânimo, indisposição para o trabalho, cefaleia e
sintomas distônicos. Verificam-se também sintomas digestivos tais como flatulência, dor
epigástrica, sensação de plenitude e falta de apetite. Nessa fase é comum o indivíduo
infectado apresentar anemia leve, eosinofilia e carência nutricional, resultantes da perda de
sangue nas fezes causadas pela atuação do parasito. A forma hepatointestinal da
esquistossomose pode apresentar granulomas no fígado e no intestino, decorrentes da
contínua produção e deposição de ovos do parasito. Esse processo pode levar a um
acúmulo de ovos na região periportal e na mucosa intestinal, provocando intensa
inflamação e fibrose, esta responsável pelo desenvolvimento da forma grave (Silva 2008,
Sobrinho 2012, Nascimento 2013, Brasil 2014).
A esquistossomose hepatoesplênica é a forma mais grave da doença, mais rara,
caracterizada pelo comprometimento das funções do fígado e do baço. A intensa atividade
de defesa imunológica do organismo provoca o aumento do volume do fígado e do baço. A
Introdução
26
esquistossomose hepatoesplênica possui variantes clínico-evolutivas que podem ser
descritas em duas fases: a compensada e a descompensada. Na primeira, há o aumento do
fígado, com preponderância do lóbulo esquerdo; e também é possível evidenciar
hipertensão portal, que pode causar hepatoesplenomelagia e varizes esofagianas. Na fase
descompensada pode haver hemorragias digestivas, isquemia e perda da função do fígado
(Machado et al. 2002, Barreto 2011, Lino 2012).
Nas últimas décadas o tratamento quimioterápico contra esquistossomose tem
sido feito com praziquantel, que é um fármaco do grupo dos tioxantônicos e que oferece
grande margem de segurança para o tratamento da endemia. Entre as razões para a adoção
desse medicamento em programas de controle em várias regiões do mundo, podemos citar:
ausência ou baixa frequência de efeitos colaterais severos, alta taxa de cura parasitológica,
eficácia em dose única, e baixo custo financeiro. É comercialmente apresentado em
comprimidos utilizados por via oral, em dose única de 50 a 60 mg/kg de peso. Esse
medicamento é utilizado para o tratamento da esquistossomose nas suas diferentes formas
clínicas. Há efeitos colaterais que são pouco intensos e passageiros, tais como dores
abdominais, cefaleia e sonolência. E não há registro que cause lesões tóxicas graves no
fígado ou em outros órgãos (Massara 2005, WHO 2006, Katz 2008, Galvão 2010).
Porém, considerando as diretrizes da OMS, o tratamento quimioterápico deve
ser visto como parte do combate à esquistossomose, visto que o controle da doença deve
ter uma perspectiva mais ampla, e, portanto deve contemplar os níveis bioecológicos,
econômicos e sociais das áreas endêmicas (WHO 1990).
Pesquisas têm apontado a diminuição da transmissão da esquistossomose, tanto
no Brasil como em muitas outras regiões do mundo, por meio da implementação de
programas de controle da doença durante as últimas décadas (Chitsulo et al. 2000,
Steinmann et al. 2006, WHO 2013).
Embora exista, há décadas, em nosso país programas e políticas de controle da
esquistossomose, como o PCE (antigo PECE), do Ministério da Saúde, a doença ainda é
responsável por inúmeros casos de mortes, sobretudo, decorrentes da infecção crônica
(WHO 2009, Sobrinho 2012).
O controle da esquistossomose no Brasil esbarra em aspectos gerais como as
dimensões continentais e as diferenças geográficas, climáticas e socioeconômicas. Há
Introdução
27
outras razões que são apontadas como desafio para o controle como a ampla disseminação
do hospedeiro intermediário, a efetiva implementação de condições sanitárias e programas
de educação em saúde a rápida reinfecção após o tratamento e a inexistência de uma vacina
eficaz (Drummond et al. 2010, Sarvel et al. 2011, Brasil 2014).
Há ainda fatores como poliparasitismo, variações genéticas do próprio parasito,
especificidades do hospedeiro, como a genética, a nutrição, a resposta imunológica, dentre
outros aspectos comportamentais que podem facilitar a infecção por S. mansoni (Berriman
et al. 2009, Barreto 2011).
De acordo com levantamentos realizados no Brasil, entre 2005 e 2009,
observa-se que ocorreu redução da prevalência da infecção por S. mansoni , registrando
uma prevalência média de 5,3%, entretanto, ainda há uma variação de zero a 70 % em
algumas áreas do país (Scholte et al. 2014).
O relatório mais recente sobre a esquistossomose no Brasil (Noya et al. 2015)
revela uma taxa de positividade de 0,7% nas áreas pesquisadas, isso representa
significativa diminuição da doença no país. De acordo com o relatório, a esquistossomose
endêmica foi encontrada em 13 estados, as maiores taxas de infecção foram verificadas em
Sergipe (6,55%), Bahia (4,97%), Alagoas (2,66%) e Pernambuco (1,94%).
Todavia, deve-se ressaltar que geralmente esses levantamentos são realizados
utilizando o método diagnóstico de Kato-Katz, que apresenta menor sensibilidade em áreas
onde os indivíduos apresentam baixa carga parasitária (Siqueira et al. 2011, Grenfell et al.
2013).
As avaliações do PCE têm revelado também que houve uma melhora dos
índices de infecção e mortalidade causadas por S. mansoni nas últimas décadas no país,
entretanto, não é possível afirmar que essa melhora se deve única e exclusivamente ao
PCE, pois houve um progresso da organização urbana e dos cuidados de saúde básica
nesse mesmo período nos municípios brasileiros (Coura & Amaral 2004, Guimarães et al.
2006, Sarvel et al. 2011, Scholte et al. 2014).
Introdução
28
1.3 Parasitoses no Município de Jaboticatubas – MG
Há décadas, pesquisas têm identificado a presença de parasitos intestinais,
especialmente helmintos e geo-helmintos, no Município de Jaboticatubas, localizado na
região metropolitana de Belo Horizonte - MG (Cury et al. 1994). O município está entre as
áreas endêmicas para S. mansoni desde a década de 1950 (Massara 2005, apud Pellon &
Teixeira 1950, Brener & Mourão 1956). A expressiva prevalência da esquistossomose nas
décadas seguintes fez com que o Município de Jaboticatubas fosse conhecido
nacionalmente como a “capital da esquistossomose”. Os fatores físicos e
sociodemográficos fazem de Jaboticatubas, uma região repleta de cachoeiras, rios e
córregos cortando comunidades rurais sem as condições mínimas de saneamento básico e
educação em saúde (Massara 2005). Outros fatores favoráveis decorrem da prática do
ecoturismo rural, realizado quase sempre em contato direto com água (Enk et al. 2004,
Massara et al. 2008). Uma das formas de combater a esquistossomose nessa região veio
com a implantação no município do então Programa Especial de Controle da
Esquistossomose (PECE), pela antiga Fundação Nacional da Saúde, na segunda metade da
década de 1970, quando essa enfermidade atingia mais de 30% da população (Massara et
al. 2002, Enk et al. 2004).
De acordo com o Plano de Ação do Ministério da Saúde, a estratégia de
combate à esquistossomose em localidade com esse percentual de positividade, entre 15 a
25%, é de tratar os casos positivos, detectados em exames coprológicos e os conviventes.
Atualmente, o Município de Jaboticatubas é caracterizado como de baixa prevalência para
esquistossomose, com o percentual de positividade de 12,3% (Brasil 2012). O diagnóstico
e o controle são realizados em alunos da rede pública de ensino do município e estendido a
todos aqueles que convivem com o estudante identificado como positivo. A inclusão na
avaliação parasitológica de conviventes do indivíduo positivo não é uma orientação do
PCE, mas uma prática adotada no Município de Jaboticatubas, conforme comunicação
pessoal.
Além da esquistossomose o Município de Jaboticatubas apresenta
historicamente prevalência para outras parasitoses, mas nas últimas décadas os estudos têm
apontado que houve uma diminuição desses indicadores. No levantamento realizado por
Cury et al. (1994), com estudantes de escolas da zona rural, verificou-se prevalência de
11,1% para A. lumbricoides, 12,8% para S. stercoralis, 13,8% para G. lamblia e 9,9% para
Introdução
29
ancilostomídeos. Uma década depois, o estudo realizado por Massara et al. (2004), com
estudantes de quatro escolas públicas do município, identificou prevalência de 4,2% para
A. lumbricoides, 2,6% para E. vermiculares, 2,1% para ancilostomídeos e 1,8% para T.
trichiura.
Os estudos mais recentes sobre parasitoses intestinais e esquistossomose,
realizados no estado de Minas Gerais, não incluiu o Município de Jaboticatubas entre as
regiões de mais prevalentes (Silva et al. 2015, Silva 2016)
1.4 Resposta imunológica durante a infecção parasitária
A resposta imunológica induzida no hospedeiro durante diferentes infecções
parasitárias tem sido amplamente estudada, tanto no intuito de entender os mecanismos
envolvidos na reatividade e na regulação da resposta, como na busca de formas de controle
dessas infecções (Soboslay et al. 2006, Maizels et al. 2009, Cook et al. 2011). Os avanços
da biologia celular e molecular têm contribuído para a melhoria do diagnóstico, para o
desenvolvimento de novas drogas e de vacinas para combater infecções causadas por
helmintos e protozoários (Soboslay et al. 2006, Gentile & Oliveira 2008, Hotez et al.
2008a, Matoso et al. 2013)
Embora muitos dos mecanismos envolvidos em infecções causadas por
enteroprotozoários não estejam ainda inteiramente elucidados (Soboslay et al. 2006,
Stadecker 2012), a resposta imunológica do hospedeiro durante a amebíase, de acordo com
Nakada-Tsukui & Nozaki (2016) tem um importante papel na evolução da patologia, visto
que as células do sistema imunológico desempenham função relevante, tanto para o dano
tecidual quanto para o controle da infecção. Diversos estudos (Moonah et al. 2013, Begum
et al. 2015) têm demonstrado que em lesões de amebíase aguda há a presença de células
inflamatórias, os neutrófilos são as primeiras células recrutadas por sinais pró-
inflamatórios, produzidas pelas células epiteliais e por outras células do hospedeiro em
resposta à infecção. Também os macrófagos têm um importante papel na patogênese da
amebíase, pois representam uma linha de defesa após a infiltração maciça de neutrófilos
durante a amebíase hepática aguda. Ativados por trofozoítos de E. histolytica os
macrófagos apresentam atividade amebicida quando estimulados com Fator estimulador de
colônia (CSF), Interferon gama IFN-γ e Fator de necrose tumoral do tipo alfa (TNF-α). A
Introdução
30
produção dessas citocinas trazem benefícios para o hospedeiro no controle da infecção
amebiana, conforme já demonstrado no estudo de Moraes et al. (2015).
No caso de infecções provocadas por G. lamblia, os estudos têm revelado que
tais infecções produzem imunidade, mas não se sabe ainda se a infecção prévia pelo
parasito realmente evita uma segunda infecção ou apenas evita os sintomas severos da
doença (Solaymani-Mohammadi & Singer 2010). Já se sabe, no entanto, que os sintomas
da giardíase na reinfecção apresentam menor gravidade, isso reforça a hipótese de que a
exposição anterior não impede a infecção, mas reduz a gravidade da doença (Hanevik et al.
2011).
De acordo com a literatura (Silva 2008, Maizels et al. 2009, Barreto 2011),
resposta imunológica induzida por helmintos intestinais foi caracterizada, tanto em
humanos quanto em modelos animais, predominantemente como uma resposta do tipo
dois, com a ativação de linfócitos T auxiliadores do tipo 2 (Th2) e da produção de citocinas
como as interleucinas (IL) IL-4 e IL-13, resultado de uma exposição aos antígenos
expostos e/ou liberados durante as infecções.
Entre os helmintos sabe-se que o S. mansoni é também, ao longo da fase
crônica da infecção, um potente indutor da resposta imunológica do tipo Th2 (Yoshida et
al. 1999, MacDonald et al. 2002, Jenkins & Mountford 2005). Além disso, estudos
recentes têm revelado a capacidade desse parasito de apresentar estratégias para modular e
contornar tanto a resposta imunológica inata quanto a resposta imunológica adaptativa do
hospedeiro durante diferentes fases da infecção. Essa capacidade de modulação da resposta
imunológica celular e humoral tem sido um dos principais mecanismos de escape do
parasito estudados na esquistossomose mansônica (Mountford & Trottein 2004, Jenkins et
al. 2005, Smith et al. 2005).
A resposta imunológica está intimamente relacionada ao desenvolvimento e
manutenção da infecção, diminuição de processos patológicos, bem como às condições de
resistência ou imunidade à infecção ou à reinfecção. Ressalta que a avaliação das funções
de citocinas, quimiocinas e seus receptores contribuem para um melhor entendimento de
aspectos imunológicos em doenças infecciosas e durante processos inflamatórios (Silveira
2011). No caso da esquistossomose, o sistema imunológico do hospedeiro interage com as
várias e diferentes fases de desenvolvimento do parasito: cercárias, esquistossômulos,
Introdução
31
vermes adultos e ovos com miracídios (Araújo et al. 2004, Anthony et al. 2007, Uecker et
al. 2007, Sobrinho 2012).
A resposta imunológica celular na esquistossomose mansônica é dividida em
duas etapas:
a) A primeira etapa consiste na resposta imunológica resultante da exposição
do hospedeiro às cercárias e aos esquistossômulos, ou seja, esse período correspondente à
penetração das cercárias e à migração de esquistossômulos pelos tecidos. Observa-se nessa
fase o influxo de linfócitos T, predominantemente do tipo 1, caracterizando uma resposta
imunológica inflamatória, com produção elevada de citocinas como TNF-α, IFN-γ, IL-1,
IL-6 e da quimiocina CCL3 (Araújo et al. 2004, Barreto 2011, Vitorino & Gomes 2011).
b) A resposta imunológica do hospedeiro sofre considerável alteração quando
as formas imaturas se transformam em vermes adultos, copulam e produzem ovos. O perfil
imunológico que era predominantemente do tipo Th1 muda gradativamente para uma
resposta do tipo Th2, provocado principalmente pelos antígenos solúveis produzidos pelos
miracídios dentro dos ovos, os quais induzem uma reação granulomatosa. Essa reação do
sistema imunológico resulta na formação de granulomas do tipo Th2 que consistem
principalmente de células TCD4+, eosinófilos, macrófagos, linfócitos, alguns neutrófilos e
células gigantes multinucleadas que podem levar à remodelação do tecido inflamado e
fibrótico (Chiaramonte et al. 2000, Liempt et al. 2007, Vanhoutte et al. 2007). Na reação
imunológica de perfil Th2, caracterizada como resposta imunológica adaptativa, observa-
se elevados níveis de produção de IL-4 e IL-10 (Sobrinho 2012).
Estudos apontaram que a reação de hipersensibilidade do tipo granulomatosa
estaria associada a um perfil de resposta imunológica misto, com a presença de citocinas e
de quimiocinas que caracterizam tanto resposta do tipo Th1 como do tipo Th2, esse
processo depende também da carga parasitária de cada paciente infectado (Silveira 2011).
Observa-se nessa fase do processo, após a infecção aguda, que as lesões
hepáticas (granulomas) tendem a diminuir de tamanho. Esse evento pode ser explicado
considerando a redução no processo inflamatório periovular, esse fenômeno realizado pela
resposta Th2 é denominado de modulação da resposta imunológica. O mecanismo que
diminui a resposta inflamatória granulomatosa ao redor dos ovos está relacionado
principalmente à produção de IL-10 (Caldas et al. 2008, Costa e Silva 2009).
Introdução
32
1.5 Parasitismo e hormônios
Estudos têm mostrado o importante papel dos hormônios na intrincada relação
entre o sistema neuroendócrino e o sistema imunológico. O interesse dos pesquisadores e
os dados até aqui revelados, sobre essa temática, resultaram na criação de uma grande área
de pesquisa denominada neuroimunomodulação ou psiconeuroimunologia. O objetivo
dessa área é entender os mecanismos pelos quais o sistema nervoso central e o sistema
imunológica trocam informações, influenciando-se mutuamente, e como essas interações
revelam as implicações fisiológicas e patológicas (Alford 2007, Alves & Palermo-Neto
2007, Calvo et al. 2013). Entre os hormônios envolvidos na regulação da resposta
imunológica, as pesquisas têm demostrado que o cortisol e a melatonina podem
desempenhar destacado papel nos complexos mecanismos imunológicos. Por isso esses
hormônios têm sido empregados de forma terapêutica, sobretudo no controle de infecções,
tendo em vista excelente capacidade de modulação da resposta imunológica (Elenkov
2008, Martino et al. 2012).
O cortisol é um hormônio corticosteroide (ou glicocorticoide) da família dos
esteroides, produzido pela parte superior da glândula suprarrenal, e está diretamente
envolvido na resposta a estresse físico ou estresse psicológico. O cortisol é o
glicocorticoide humano mais importante (Reiche et al. 2005, Alves & Palermo-Neto 2007).
Há décadas o cortisol tem sido utilizado no tratamento de doenças autoimunes e
inflamatórias; artrite reumatoide; esclerose múltipla; asmas e reações alérgicas; dermatite
aguda e crônica; na prevenção da rejeição de enxerto, entre outros. (Elenkov 2004,
Franchimont 2004, Tuckermann et al. 2005). No entanto, esses autores alertam que a
utilização clínica desse glicocorticoide (sobretudo os seus derivados sintéticos) pode
apresentar efeitos positivos e negativos, dada a sua capacidade dinâmica e bidirecional na
resposta imunológica. De modo que, a longo prazo, as terapias baseadas no cortisol podem
apresentar efeitos secundários adversos como atrofia da pele, osteoporose, redistribuição
do tecido adiposo, retardo de crescimento em crianças, hipertensão, diabetes mellitus
induzida por esteroides e depressão (Tuckermann et al. 2005).
A melatonina é um hormônio produzido pela secreção da glândula pineal. Essa
glândula participa na organização temporal dos ritmos biológicos, atuando como
mediadora entre o ciclo claro/escuro ambiental e os processos regulatórios fisiológicos: a
regulação endócrina; a reprodução, a regulação dos ciclos de atividade-repouso e
Introdução
33
sono/vigília; a regulação do sistema imunológico, entre outros. A principal função da
melatonina em humanos é regular o sono (Brazão 2012, Calvo et al. 2013). A literatura
(Bagnaresi et al. 2012, Brazão 2012, Martino et al. 2012) tem registrado inúmeros estudos
nos quais a melatonina tem sido empregada de forma terapêutica e na modulação de perfil
das respostas imunológicas durante infecção. A melatonina apresenta uma excelente
versatilidade funcional com ações antioxidantes, anti-inflamatórias, oncostáticas,
antienvelhecimento e imunomoduladoras (Carrillo-Vico et al. 2004). Pesquisas em
modelos animais têm mostrado a capacidade terapêutica da melatonina na restauração de
alterações teciduais após sujeição a hipóxia (El-Sokkary et al. 2006); e, associada ao zinco,
na preservação tecidual durante a fase crônica de infecção chagástica (Brazão 2012); a
melatonina foi eficaz impedindo o comprometimento cognitivo causado por estresse
oxidativo induzido por privação de sono em ratos (Zhang et al. 2013); e se mostrou
também eficiente no tratamento de disfunção cognitiva (perda da memória espacial)
decorrente da privação de sono (Kwon et al. 2015). Como um imunoestimulante a
melatonina se mostrou também potente em pesquisa in vitro, onde foi verificada a sua
capacidade na ativação de fagócitos contra infecção (França et al. 2010).
A funcionalidade do cortisol e da melatonina tem sido explorada com
frequência na compreensão dos mecanismos imunológicos da relação parasito-hospedeiro
(Bottasso & Morales-Montor 2009, Martinez-Bakker & Helm 2015, Quintanar-Stephano et
al. 2015). Esses trabalhos têm identificado que o controle ou a ativação da produção do
cortisol e da melatonina durante o processo de infecção parasitária pode modular o perfil
da resposta imunológica, na medida em que os níveis desses hormônios podem inibir ou
estimular a produção de citocinas. Os níveis elevados de melatonina no sangue aumentam
a produção de IL-2, IL-6 e IFN-γ que favorecem a resposta celular – perfil Th1 (García-
Mauriño et al. 1999, Elenkov 2008); enquanto que aumento dos níveis de cortisol favorece
uma resposta imunológica com perfil Th2 (Elenkov 2004, Martino et al. 2012).
1.6 Parasitismo e desempenho cognitivo
Diversas pesquisas relacionam infecções enteroparasitárias e funções
cognitivas (Hadidjaja et al. 1998, Eppig et al. 2010, Ajjampur et al. 2011, Ezeamama et al.
2012). Esses trabalhos sugerem que tais infecções podem prejudicar tanto o crescimento
físico quanto o desenvolvimento cognitivo de crianças, sobretudo aquelas que estão em
idade escolar. Geralmente esse acometimento está associado à desnutrição e à anemia, que
Introdução
34
por consequência diminuem as respostas imunológicas no indivíduo infectado (Bailey &
Cuevas 1999, Muniz-Junqueira & Queiroz 2002, Galvão 2010). Entre os efeitos
decorrentes dessa limitação do estado nutricional, em sujeitos infectados, estão a redução
da capacidade para o trabalho físico e mental, comprometimento da motivação e a
consequente diminuição dos padrões de interação social (Miranda 2011).
Embora os estudos apontem que infecções intestinais, causadas por helmintos e
protozoários possam prejudicar o estado nutricional e causar atrasos no desenvolvimento
cognitivo de escolares, e apesar das evidências clínicas estarem bem descritas, o
comprometimento direto dos efeitos dessas infecções na aprendizagem não está bem claro
e nem conclusivo (Kvalsvig 1988, Ezeamama et al. 2005, Jardim-Botelho et al. 2008a).
Esses autores observam que é necessário considerar vários aspectos, tais como a duração e
intensidade da infecção, a espécie do parasito causador da infecção, o padrão de resposta
imunológica do indivíduo infectado, se há coinfecção ou reinfecção, se têm morbidades
associadas, os testes psicológicos adotados, os parâmetros nutricionais avaliados, os
delineamentos da pesquisa, afora as condições ambientais e contextuais ( físicas, sociais,
culturais e pedagógicas) nas quais o indivíduo está inserido.
No entanto, nos casos de infecções helmínticas, estudos têm mostrado que o
tratamento antiparasitário melhora do estado nutricional, com o aumento das concentrações
séricas de ferritina, dos níveis de hemoglobina e ganho de peso, e por consequência a
retomada do crescimento físico e do desempenho cognitivo. (Grigorenko et al. 2006,
Galvão et al. 2010, Souza 2010, Hürlimann et al. 2014) Apesar dessa melhora, a literatura
registra que apenas o tratamento quimioterápico isolado não é suficiente para restabelecer a
capacidade cognitiva em crianças que foram acometidas severamente por infecções
helmínticas (Souza 2010).
A implementação de estímulos psicossociais e cognitivos, após o tratamento
antiparasitário, tem sido sugerido como uma boa medida, considerando que há estudos
mostrando que estímulos ambientais trouxeram benefícios para a recuperação do potencial
cognitivo de crianças desnutridas e anêmicas (Grantham-McGregor & Ani 2001, Nahar et
al. 2012, Tofail et al. 2013, Ronfani et al. 2015).
Nos últimos anos, a relação entre parasitismo e desempenho escolar tem sido
tema de inúmeras pesquisas, pois as crianças na faixa etária escolar constituem a parcela da
Introdução
35
população mais vulnerável às parasitoses intestinais (Nokes et al. 1999, Maia 2007,
Jardim-Botelho et al. 2008b, Ajjampur et al. 2011).
Embora a literatura não aponte de forma conclusiva quais são os efeitos diretos
do parasitismo no desenvolvimento cognitivo, é razoável afirmar que uma criança, com
carga parasitária elevada e apresentando um longo período de infecção, pode ter o
aprendizado comprometido, na medida em que os processos cognitivos básicos, como
atenção, percepção e memória, são afetados (Ezeamama et al. 2005, Grigorenko et al.
2006).
1.7 Avaliação do desempenho cognitivo
A avaliação do desempenho intelectual faz parte do diagnóstico psicológico
que por sua vez é um método ou técnica exclusivo do psicólogo. No entanto, a avaliação
intelectual é um procedimento que apresenta algumas complexidades. Em primeiro lugar,
pelas dificuldades intrínsecas ao próprio fenômeno a ser avaliado – a inteligência, tendo
em vista os aspectos da singularidade de cada sujeito, como motivação, atenção, ansiedade,
etc.; há ainda os elementos externos, como as características do instrumento utilizado
(quantidade de tarefas, por exemplo) e as condições ambientais nas quais a avaliação é
realizada (Nascimento & Figueiredo 2002, Louis & Emerson 2014).
O interesse científico pela mensuração das funções cognitivas data do início do
século XX. Os primeiros pesquisadores procuravam identificar a composição ou estrutura
da inteligência para explicar as diferenças individuais e o funcionamento da inteligência no
uso de informações (Primi 2003, Alves et al. 2013).
A definição da inteligência é um tema gerador de polêmicas, pois possui
significados diversos nos diferentes contextos e culturas. Nos últimos anos, segundo Alves
et al. (2013), verifica-se a diminuição do uso de expressão como „inteligência‟ ou „teste de
inteligência‟ sendo substituída por cognição, teste cognitivo, avaliação cognitiva, provas
cognitivas, competências de realização. Do mesmo modo, Weiten (2010) observa-se que
atualmente há uma expansão do conceito de inteligência. Novos teóricos, como Howard
Gardner, identificam novas concepções de inteligência que não são avaliadas nos testes
tradicionais que, conforme esses autores, são testes que representam uma visão limitada de
inteligência por enfatizar, no geral, apenas as habilidades verbais e matemáticas, excluindo
outras habilidades importantes (Weiten 2010).
Introdução
36
Apesar dessas divergências conceituais e quanto à nomenclatura, no decorrer
deste trabalho, iremos usar o termo inteligência, por ser esta a definição do constructo
avaliado pela escala utilizada nesta pesquisa. No entanto, iremos também recorrer a termos
como cognição e desempenho cognitivo para referir-se à inteligência.
Os testes modernos de inteligência começaram com os psicólogos franceses
Alfred Binet (1857-1911) e Theodore Simon (1872-1961) que criaram a primeira escala de
inteligência, conhecida como a Escala de Binet-Simon (1905). Essa escala, que se
propunha medir a idade mental das crianças, com o tempo foi revisada e aprimorada
tornando-se o padrão de comparação para testes subsequentes de inteligência (Weiten
2010, Alves et al. 2013).
A Escala Wechsler de Inteligência, criada por David Wechsler em 1939, é um
instrumento utilizado mundialmente para estimar a capacidade cognitiva em avaliação
clínica neuropsicológica ou psicopedagógica, triagem e pesquisa. Essa escala tem boas
propriedades psicométricas, por tanto avalia diferentes habilidades cognitivas específicas,
produz escores gerais que informam sobre o raciocínio geral e também apresentam outras
dimensões cognitivas chamadas de índices. São duas formas de escala, adequadas para
cada nível de desenvolvimento, sendo a Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC)
apropriada para avaliar a capacidade intelectual de crianças e adolescentes de 6 a 16 anos e
11 meses; e a Wechsler Adults Intelligence Scale (WAIS) para avaliar intelectualmente
adultos entre 17 e 89 anos (Brooks 2011, Dang et al. 2012, Rueda et al. 2013, Hale et al.
2014, McKenzie et al. 2014).
No Brasil a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças está na sua 4ª edição
– WISC-IV, e é amplamente utilizada para determinação e classificação da deficiência
intelectual, do diagnóstico diferencial de transtornos do neurodesenvolvimento, na
investigação do perfil cognitivo em diversas condições, tanto na clínica como em pesquisa,
estudo e triagem. A quarta versão da escala é resultado de mais de dez anos de pesquisa
entre especialistas do campo da neuropsicologia, psicologia clínica, psicologia escolar e de
aprofundamento literário nas áreas de teoria da inteligência, avaliação intelectual,
desenvolvimento cognitivo e neurociência cognitiva. De modo que, essa revisão do
instrumento cumpre os objetivos, entre outros, de atualizar a base teórica e aperfeiçoar as
propriedades psicométricas (Miranda 2011, Vidal et al. 2011, Rueda et al. 2013).
Introdução
37
A Escala Wechsler de Inteligência tem como fundamento a psicometria, área
que se propõe à mensuração psicológica, e utiliza números para descrever os processos
psicológicos ou traços latentes. As bases teóricas da psicometria datam do início do século
XX, quando as pesquisas buscavam identificar a estrutura ou os fatores componentes da
inteligência (Primi 2003, Della Vechia 2011).
A publicação Escala Wechsler de Inteligência (1939) inaugura uma nova
compreensão do conceito de inteligência, e provoca um significativo impacto na história da
psicometria. Com a escala apresentada por David Wechsler, a avaliação da inteligência
passa a ser compreendida a partir de dois componentes: o verbal e outro não-verbal. Assim,
a inteligência é definida por Wechsler como a capacidade global que uma pessoa possui
para agir com propósito, pensar racionalmente e lidar de maneira eficaz com o ambiente.
Para o criador da escala, a inteligência geral, além de abranger mais que uma capacidade
intelectual, depende de variáveis como persistência, ímpeto, nível de energia, entre outras.
(Primi et al. 2001, Heck 2009, Alves et al. 2013).
Atualmente, a concepção teórica vigente dentro da psicometria é a teoria
Cattell-Horn-Carroll – CHC – das Habilidades Cognitivas. Essa teoria é resultado da
integração e do aprimoramento de modelos anteriores de inteligência. A teoria CHC das
Habilidades Cognitivas está organizada em dez fatores amplos e pouco mais de 60 fatores
específicos subjacentes. Há dois conceitos bem representativos dentro dessa teoria que são
os de Inteligência Fluída e de Inteligência Cristalizada. Essas duas expressões da
inteligência estão inter-relacionadas, sendo que a primeira traduz uma aptidão
essencialmente biológica, como a habilidade de raciocinar em situações novas; a segunda
considera uma capacidade decorrente da aculturação dos indivíduos, como a habilidade de
aplicar definições, métodos e procedimentos de solução de problemas, aprendidos
previamente, para lidar com situações-problema (Parkin & Beaujean 2012, Alves et al.
2013).
A WISC-IV é composta de 15 subtestes (10 principais e cinco suplementares).
Os subtestes tomados isoladamente compreendem diferentes capacidades cognitivas, em
conjunto refletem a habilidade intelectual geral e produzem o Quociente Intelectual - QI
Total e mais quatro índices: Compreensão Verbal (CV), avaliado pelos subtestes
Semelhanças, Compreensão e Vocabulário, sendo suplementares: Informação e Raciocínio
com Palavras; Memória Operacional (MO), domínio avaliado pelos subtestes Dígitos e
Introdução
38
Sequência de Números e Letras, tendo Aritmética como suplementar; Organização
Perceptual (OP), índice avaliado por Cubos, Raciocínio Matricial e Conceitos de Figuras,
Completar Figuras é suplementar; e Velocidade de Processamento (VP) constituído pelos
subtestes Código e Procurar Símbolos, e conta com o subteste Cancelamento como
suplementar (Rueda et al. 2013).
A escala na versão completa (com 10 subtestes) é utilizada, sobretudo, como
instrumento de avaliação clínica, mas há formas reduzidas (aplicação de apenas alguns
subtestes) da escala utilizadas em situações onde a avaliação de inteligência é secundária
ou em estudos com grande número de indivíduos. A principal vantagem do uso da forma
abreviada da escala é o fato de diminuir o tempo de aplicação, correção e interpretação dos
resultados em relação à escala completa (Wagner et al. 2010, Della Vechia 2011).
A forma reduzida da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças é utilizada
desde a primeira versão do instrumento, o seu objetivo é diminuir o tempo de aplicação da
escala, evitando causar fadiga ao indivíduo, pois o tempo médio da forma completa é de
aproximadamente 70 minutos (Rueda et al. 2013). Há registro de trabalhos com forma
abreviada do WISC desde 1954, no entanto, existem algumas controvérsias sobre as
vantagens e as desvantagens da sua utilização para a avaliação da inteligência, pois a forma
reduzida produz um QI estimado e não um QI original. A forma abreviada da escala não é
indicada para classificação e nem para elaborar diagnóstico ou encaminhamento (Carleton
& Stacey 1954, McKenzie et al. 2014). No entanto, é consenso entre os autores que a
forma reduzida seja empregada para fins de triagem, de rastreio e de pesquisa, mas não
para tomada de decisões a respeito de intervenções (Della Vechia 2011).
No Brasil há várias pesquisas, com adulto e com criança, utilizando diferentes
combinações de forma reduzida da Escala Wechsler de Inteligência, com modelos variando
entre dois e oito subtestes na sua composição. O objetivo da maior parte desses estudos foi
o de apenas avaliar o desempenho cognitivo dentro de condições específicas e não para
classificação ou para produzir um psicodiagnóstico. Nesses casos, o uso da forma reduzida
ficou restrito à conversão dos pontos brutos em pontos ponderados, cujo desempenho é
dado segundo a faixa etária do indivíduo (Figueiredo & Nascimento 2007, Avanci et al.
2009, Bastos et al. 2011, Oliveira et al. 2011).
Introdução
39
Quanto aos critérios de escolha dos subtestes para compor a forma reduzida da
Escala Wechsler de Inteligência, tanto para criança ou quanto para adulto, grande parte dos
autores sugere que a seleção deve considerar além das propriedades psicométricas dos
subtestes e o objetivo da avaliação, aquilo que especificamente se pretende avaliar. Além
disso, a literatura sugere que em qualquer composição da forma reduzida da escala, deve-
se incluir os subtestes Cubos e Vocabulário, pois esses são os mais representativos, tanto
na variedade de habilidade quanto na alta correlação com a escala completa. Pesquisas
anteriores e as fundamentações teóricas a respeito da inteligência reforçam esses aspectos
(Heck 2009, Wagner et al. 2010, McKenzie et al. 2014).
Considerando as observações da literatura pertinente, na presente pesquisa,
optou-se por utilizar apenas os subtestes Cubos e Vocabulário para avaliar o desempenho
cognitivo dos escolares em questão. A intenção é comparar o desempenho cognitivo desses
escolares em dois momentos distintos e não classificá-los segundo o desempenho
apresentado. No primeiro subteste, o domínio cognitivo prevalente na avaliação é o da
habilidade viso-construtiva (capacidade de juntar ou manipular estímulos físicos e de
organizá-los ou adaptá-los para determinado fim); enquanto que no segundo, o domínio
avaliado é o da memória semântica (capacidade do aprendizado conceitual e linguístico).
O subteste Cubos, classificado como um subteste não-verbal, é composto por
14 itens e avalia habilidades como a visualização espacial, a coordenação viso-motora e o
raciocínio espacial. O indivíduo é solicitado a reproduzir, com limite de tempo que vai de
30 segundos, para o primeiro modelo, a 120 segundos, para o 14º modelo, configurações
diferentes com cubos idênticos de duas cores, tendo dois lados brancos, dois lados
vermelhos e dois lados metade branco e metade vermelho. Os acertos dentro do tempo
limite são pontuados de um a quatro, o total de pontos possíveis é de no máximo 68. A
interrupção do teste é feita após três erros consecutivos, conforme o Manual de Instruções
para Aplicação e Avaliação. O subteste Cubos por trazer informações a respeito de
domínios não-verbais do funcionamento cognitivo, revela boas medidas da inteligência
fluída, que se refere à rapidez e à exatidão do raciocínio abstrato, especialmente diante de
novos problemas (Ryan et al. 2000, Heck 2009, Parkin & Beaujean 2012).
O subteste Vocabulário é composto de 36 itens (4 itens-figuras e 32 itens-
palavras) e avalia o conhecimento verbal vocabular dentre outras habilidades cognitivas,
tais como: memória, capacidade de aprendizagem e desenvolvimento conceitual e da
Introdução
40
linguagem. O indivíduo deverá nomear as figuras à medida que vão sendo apresentadas
pelo aplicador no Livro de Estímulos. No caso dos itens verbais, o sujeito deverá dar uma
definição quando as palavras são lidas em voz alta pelo aplicador. Conforme o Manual de
Instruções para Aplicação e Avaliação, o subtestes Vocabulário tem pontuação de zero a
dois pontos, sendo que as respostas completas recebem dois pontos e as incompletas um
ponto. Para respostas erradas ou se o indivíduo não responder, é computado zero ponto. O
total de pontos possíveis é de no máximo 68. Não há tempo limite para a execução, mas há
interrupção da aplicação do subteste após cinco erros consecutivos (Rueda et al. 2013).
Pelo subteste Vocabulário o indivíduo expressa boas medidas da inteligência
cristalizada, que se refere, sobretudo, à extensão e à profundidade das informações
adquiridas no processo de escolarização, e são aplicadas geralmente para resolver
problemas similares aos aprendidos no passado (Kaufman & Horn 1996, Ryan et al. 2000,
Heck 2009, Miranda 2011).
41
2. JUSTIFICATIVA
42
2. JUSTIFICATIVA
É notório que as doenças parasitárias constituem um indicativo de
subdesenvolvimento. Embora a importância de estimar os efeitos sociais e econômicos
dessas doenças seja frequentemente enfatizada na literatura, são poucos os trabalhos no
Brasil que avaliam seus efeitos cognitivos.
Considerando que as infecções causadas por parasitos intestinais e por
S.mansoni afetam principalmente crianças em idade escolar e que essas patologias alteram
os parâmetros fisiológicos; considerando que esses prejuízos podem comprometer o
crescimento físico e o desenvolvimento cognitivo; o presente trabalho se justifica por
avaliar os efeitos de infecção parasitária no desempenho cognitivo, antes e depois do
tratamento, em amostras de escolares do Município de Jaboticatubas – MG, área
reconhecidamente endêmica para essas doenças.
Considerando que estudos anteriores apontam que ainda não há muita clareza
sobre os efeitos diretos das infecções parasitárias na cognição, este trabalho propôs-se a
estender a análise ao associar a avaliação do desempenho cognitivo à identificação de
marcadores imunológicos e de níveis hormonais dos escolares infectados. Assim, o
presente estudo possibilitou ampliar o entendimento sobre as relações entre infecção
parasitária, perfil de resposta imunológica, níveis de produção de cortisol e de melatonina e
desempenho cognitivo dos escolares.
Nesse sentido, o percurso teórico e metodológico desenvolvido no presente
trabalho servirá como um parâmetro para investigações futuras que se proponham ao
diagnóstico, ao controle ou à avaliação do impacto de infecções parasitárias no
desenvolvimento e no desempenho cognitivo de escolares.
43
OBJETIVOS
44
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar o efeito de infecções parasitárias sobre o sistema imunológico e o
sistema hormonal e o impacto dessas alterações no desempenho cognitivo.
3.2 Objetivos específicos
3.2.1 Realizar levantamento parasitológico em amostra de escolares de 8 a 13
anos do Município de Jaboticatubas, Minas Gerais, identificando as espécies e a carga
parasitária;
3.2.2 Avaliar as concentrações de citocinas e de quimiocinas no sangue
periférico de escolares infectados, antes e três meses após tratamento antiparasitário e
comparar com escolares não infectados;
3.2.3 Dosar os níveis dos hormônios cortisol e melatonina no sangue dos
escolares infectados, antes e três meses após o tratamento antiparasitário, e comparar com
escolares não infectados;
3.2.4 Avaliar o desempenho cognitivo de escolares, antes e após o tratamento
antiparasitário, utilizando a Escala Wechsler de Inteligência, e verificar se há correlação
entre desempenho cognitivo e infecção parasitária;
3.2.5 Verificar se há relação entre infecção parasitária, perfil imunológico,
concentrações hormonais e desempenho cognitivo entre os grupos de escolares.
45
MATERIAL E MÉTODOS
46
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Aspectos éticos
Antes da coleta de dados in loco, a pesquisa foi submetida e aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa - COEP-UFMG (Parecer nº 414.151 e Emenda nº CAAE
19354513.3.0000.5149) e cumpriu os requisitos exigidos pela Resolução Nº 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde - CNS. (Anexos 1 e 2).
A realização desse projeto contou com a anuência da Secretaria de Saúde e de
Educação do Município de Jaboticatubas – MG (Anexo 3).
4.2 Local de estudo
O presente trabalho pesquisou estudantes do ensino básico do Município de
Jaboticatubas, situado na região central do estado de Minas Gerais e pertencente à região
metropolitana da capital do estado, Belo Horizonte. Localizado aproximadamente a 70 km
da capital, Jaboticatubas está inserido na Serra do Espinhaço (Figura 3).
Figura 3. Localização do Município de Jaboticatubas, em vermelho, tendo Minas Gerais e o Brasil
como referência. Em preto, o Município de Belo Horizonte (Massara 2005).
Material e Métodos
47
A população de Jaboticatubas, em 2010, era de 17.119 habitantes, a maioria
vivendo na zona rural (IBGE 2010). De acordo com Censo Educacional de 2012, do
Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais – Inep, 1.752 alunos frequentavam
creches e escolas municipais de Jaboticatubas. Desse total, 422 estavam matriculados na
pré-escola (0 - 5 anos); e 1.330 frequentavam o ensino fundamental (6 - 14 anos) (IBGE
2012).
Na presente pesquisa, participaram estudantes de três escolas da rede pública
de ensino de Jaboticatubas. Uma localizada na sede do município e duas escolas na zona
rural (São José da Serra e Fazenda Cipó Velho).
4.3 Sujeitos
A pesquisa foi realizada com uma população composta por estudantes do
ensino fundamental, do terceiro ao quinto ano, de ambos os sexos, na faixa etária de 8 a 13
anos. O estudo de coorte foi realizado apenas com os estudantes selecionados pelo o
levantamento parasitológico inicial.
Para serem incluídos na pesquisa os escolares precisavam, além de atender a
faixa etária e escolaridade exigidas, estar matriculados na rede pública de ensino do
município; ter o consentimento dos pais ou responsáveis pela assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE; e, da parte dos escolares, assinar do Termo de
Assentimento Livre e Esclarecido - TALE (Apêndices 1 e 2) e ter feito o exame de fezes.
Os critérios para a exclusão da pesquisa foram os seguintes: não assinar o TCLE ou TALE;
ter doenças cognitivas, psiquiátricas ou distúrbios de comportamento que afetassem
habilidades exigidas nas avaliações; uso recente de antiparasitário ou durante o período de
coleta de material fecal, e não ter feito o exame de fezes inicial.
O cálculo de amostragem para um estudo representativo que determinou a
frequência do parasitismo numa população foi realizado de acordo com o Programa
OpenEpi2 (Versão 2.3.1.). Baseado nos dados do PCE (2014) e considerando a
sensibilidade de uma lâmina de Kato Katz feita pelo PCE no Município de Jaboticatubas,
supôs-se que a prevalência de parasitoses em crianças é de 20%, com erro de mais ou
menos 5%, o cálculo amostral foi feito para amostras aleatórias, usando os dados
populacionais para a faixa etária selecionada (IBGE – Cidades/2012). O nível de confiança
foi ajustado em 95% para cada cálculo e amostragem. Considerando a população de
Material e Métodos
48
escolares no ensino fundamental da rede municipal de Jaboticatubas (n=1.330), o número
amostral mínimo exigido pelo programa foi de 207 estudantes.
Inicialmente foi realizado um levantamento parasitológico pelo método
quantitativo de Kato-Katz (Katz et al. 1972) e pelo método qualitativo de sedimentação
espontânea (Hoffman et al. 1934) com estudantes dentro da faixa etária e da escolaridade
previamente definidas. Em seguida, todos os escolares com resultado positivo formaram o
grupo Infectado; um número representativo de estudantes com resultado negativo, foram
selecionados, aleatoriamente, para formar o grupo Controle.
4.4 Delineamento do estudo
Inicialmente foi realizado um estudo transversal para identificação da
prevalência das parasitoses. Em seguida foi selecionado um grupo de escolares, entre
positivos e negativos, para um estudo de coorte (epidemiológico analítico). Além de
determinar a prevalência e a carga parasitária, a presente pesquisa comparou os dados
parasitológicos com parâmetros imunológicos, níveis hormonais e desempenho cognitivo
dos escolares infectados, tratados e não infectados.
A pesquisa foi executada em dois momentos: (a) Tempo 1, quando foram
realizados o levantamento parasitológico inicial, a aplicação do teste cognitivo, a coleta de
sangue e o tratamento; (b) Tempo 2, três meses após o tratamento antiparasitário e a
confirmação de cura, quando foram realizados os mesmos procedimentos do Tempo 1.,
porém, apenas em escolares que tiveram resultado inicial positivo para parasitoses. A
coleta de dados ocorreu entre setembro de 2014 e abril de 2015.
4.5 Procedimentos metodológicos
4.5.1 Levantamento de dados socioambientais
A situação socioambiental e sanitária das residências e das famílias dos
estudantes foi verificada mediante aplicação de um Inquérito Socioambiental – ISA
(Apêndice 3), composto por 28 itens. O ISA foi respondido pelos estudantes e levantou as
condições sobre moradia, saneamento básico, higiene pessoal e de manipulação de
alimentos, escolaridade dos pais e renda familiar. As informações desse questionário foram
utilizadas para a caracterização da população em estudo.
Material e Métodos
49
Nos dois momentos da pesquisa foram realizadas as seguintes análises:
levantamento parasitológico qualitativo e quantitativo; aplicação do teste cognitivo,
verificação, no sangue periférico dos estudantes, das concentrações de citocinas e
quimiocinas, e análise dos níveis de cortisol e de melatonina.
4.5.2 Exame parasitológico de fezes
Para coleta das fezes foram distribuídos aos participantes, frascos coletores,
previamente identificados com nome, idade e série de cada aluno. Os frascos com as
amostras foram recolhidos no dia seguinte, no início de cada período escolar. Foram
coletadas duas amostras de fezes de cada estudante em dias seguidos, nos dois momentos
da pesquisa. As amostras de fezes foram submetidas a dois métodos:
a) Método de Sedimentação Espontânea - Hoffman, Pons e Janer (Hoffman et
al. 1934)
Aproximadamente de dois a três gramas de fezes frescas foram colocados em
um copo plástico descartável, com cerca de 5 mL de água destilada, as fezes foram
homogeneizadas com o auxílio de um „palito de picolé‟, e depois acrescentou-se mais 20
mL de água. Em seguida, as fezes foram filtradas, por gaze cirúrgica dobrada em quatro
partes, utilizando um cálice cônico (200 mL), após a filtragem completou o volume do
cálice com água. A suspensão ficou em repouso durante pelo menos quatro horas. Após
esse período, descartou-se o sobrenadante e, em caso do sobrenadante ainda ficar turvo, o
processo de sedimentação foi repetido até a solução ficar clara. Por fim, com uma pipeta
plástica, três gotas do sedimento foram transferidas para lâminas de microscópio, coradas
com uma gota de solução de Lugol (2% de iodo metálico + 4% de iodeto de potássio) e
cobertas por lamínulas. Em seguida a lâmina foi examinada no microscópio óptico com
aumento de 100 e 400 vezes. Foi analisada uma lâmina para cada amostra de fezes. A
presença de cistos de protozoários e ovos de helmintos foi relatada de forma qualitativa
(Rocha 2005).
b) Método de Kato-Katz (Katz et al. 1972)
Para a realização do teste de Kato-Katz foi utilizado o kit Helm Test, (Bio
Manguinhos, FIOCRUZ, Rio de Janeiro). Uma quantidade de lamínulas de papel celofane
necessária para o teste foi mergulhada na solução de verde de malaquita por 24 horas. Em
Material e Métodos
50
seguida foi retirada uma porção de fezes, com o auxílio de um palito, e colocada sobre um
pedaço de papel higiênico. A tela metálica foi colocada sobre as fezes, comprimindo-as
com o auxílio da espátula, e com isso parte das fezes passou pelas das malhas da tela. As
fezes que passaram pela tela foram recolhidas com o auxílio de espátula, em seguida foram
depositadas no orifício da placa, já colocada em cima de uma lâmina de microscópio até
preencher todo o orifício da placa. A placa perfurada foi retirada, cuidadosamente,
deixando um cilindro de material fecal. Esse material foi coberto por uma lamínula de
papel celofane, embebida em solução de verde de malaquita, e depois a lâmina de vidro foi
invertida sobre uma superfície lisa. Em seguida, usando o dedo polegar sobre a região do
cilindro fecal, fez-se uma pressão sobre a lâmina de vidro de modo que o material
espalhasse uniformemente entre a lâmina e a lamínula. A lâmina preparada ficou em
repouso por no mínimo duas horas.
A contagem de ovos de S. mansoni foi realizada com o auxilio de microscópio
óptico com aumento de 100 a 400 vezes. Foi calculada a média de ovos em quatro lâminas
(duas amostras fecais com duas lâminas cada) multiplicada por 24 para a obtenção de ovos
por grama de fezes de cada indivíduo infectado. Foram analisadas duas lâminas para cada
amostra de fezes.
4.5.3 Ensaios imunológicos: dosagem de citocinas e quimiocinas
No total foram dosadas, no soro dos participantes da pesquisa, quatorze
marcadores imunológicos solúveis, sendo as citocinas IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-
17, IL-27 e IL-33 e TNF-α, e as quimiocinas CCL3, CCL5, CCL11, CCL17 e CXCL10.
Como os marcadores imunológicos foram avaliados no sangue periférico dos
escolares, optamos por citocinas e quimiocinas que poderiam ser detectadas em quantidade
maior no soro e que poderiam substituir os marcadores clássicos.
a) Obtenção das amostras de sangue humano
Foram coletadas amostras de sangue venoso, na mão ou no antebraço de cada
indivíduo. Um volume de 5 e 10 mL de sangue foi coletado em tubos à vácuo e com
ativador coagulante (Biocon, São Paulo). O material biológico manteve-se à temperatura
ambiente (TA) até ser levado ao laboratório da UFMG onde foi centrifugado a 800g por 15
minutos a 4ºC. Após centrifugação, alíquotas de 500 μL de soro de cada indivíduo foram
Material e Métodos
51
armazenadas em freezer (- 80ºC), para posterior processamento. As coletas de sangue
foram feitas sempre entre 09 e 13 horas, e os indivíduos não estavam em jejum.
b) Dosagem das citocinas IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 e TNF-α por
citometria de fluxo.
As concentrações de citocinas IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 e TNF-α
presentes nas amostras de soro dos escolares foram avaliadas pelo kit „Cytometric Bead
Array‟ para marcadores inflamatórios (CBA, Beckton Dickinson Bioscience, EUA),
usando citometria de fluxo (FACSCalibur, BD Bioscience, EUA) e seguindo o protocolo
do fabricante. Os ensaios foram realizados no Laboratório Imunomodulação e
Cronobiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde do Campus Universitário do
Araguaia - CUA/UFMT, Barra do Garças - MT.
Seis populações de microesferas com distintas intensidades de fluorescência
foram conjugadas com anticorpos de captura específicos para cada citocina, misturadas
para formar a mistura das seis populações (CBA kit para citocinas de inflamação, BD
Bioscience, EUA), e lidas no canal FL3 do citômetro de fluxo (FACSCalibur, BD
Bioscience, EUA). As populações de microesferas, específicas para cada citocina foram
visualizadas e separadas de acordo com as suas respectivas intensidades de fluorescência.
Foi utilizado o Kit CBA (BD) para a quantificação das citocinas IL-1β, IL-6,
IL-8, IL-10, IL-12 e TNF-α em uma mesma amostra. Seis populações de beads com
distintas intensidades de fluorescência são conjugadas com um anticorpo de captura
específico para cada citocina, misturadas para formar o CBA. No CBA, as beads de
captura das citocinas são misturadas com o anticorpo de detecção conjugado com o
fluorocromo PE, e depois incubadas com as amostras para formar o ensaio "em sanduíche".
Os tubos para aquisição foram preparados com: 50 μL de amostra, 50 μL da mistura de
beads e 50 μL do reagente de detecção. O mesmo procedimento foi realizado para a
obtenção da curva-padrão. Os tubos foram homogenizados e incubados por três horas, em
temperatura ambiente, no escuro. A aquisição e análise das amostras foram obtida através
do software CellQuest (BD) e FCAP Array 3.0 (BD), respectivamente.
c) Dosagem das citocinas IL-17, IL-27, IL-33 e das quimiocinas CCL3, CCL5,
CCL11, CCL17 e CXCL10 por ELISA sanduíche.
Material e Métodos
52
As concentrações das citocinas IL-17, IL-27, IL-33 e das quimiocinas CCL3,
CCL5, CCL11, CCL17 e CXCL10 foram determinadas em duplicata no soro dos
participantes por kits comercias (R&D Systems, EUA). Os ensaios foram realizados no
Laboratório de Helmintologia Intestinal do ICB/UFMG. Conforme os protocolos do
fabricante. Placas de imunoensaio (Costar Assay Plate #3690, Corning, EUA) foram
sensibilizadas com os anticorpos de captura diluídos em salina tamponada (PBS, pH 7,4) e
incubadas à 4ºC durante à noite. No dia seguinte, as placas foram lavadas duas vezes com
PBS, contendo 0,05% Tween-20 (PBS-T). Após lavagem, as placas foram bloqueadas com
solução diluente (PBS e 1% de albumina bovina, pH 7,4) durante no mínimo uma hora à
TA. Após nova etapa de lavagem (3x), foram adicionados o padrão para cada citocina e
quimiocina, seguindo os protocolos do fabricante, e as amostras de soro, inicialmente
diluídas por 1:1 em solução diluente. As placas foram incubadas durante duas horas à TA e
posteriormente lavadas por cinco vezes com PBS-T. Os anticorpos biotinilados de detecção
foram adicionados e as placas novamente incubadas por duas horas (TA). Após nova
lavagem (5x), uma solução de estreptavidina conjugada à peroxidase foi adicionada e as
placas foram incubadas durante 20 minutos à TA no escuro. Em seguida, as placas foram
lavadas novamente (5x) a solução de substrato foi pipetada e após 20-30 minutos de
incubação no escuro (TA) a reação foi interrompida pela adição de ácido sulfúrico (4N
H2SO4). Por fim, as placas foram lidas no espectrofotômetro (VERSAmax, Molecular
Devices, EUA), usando a onda de 450 nm. A concentração de cada citocina e quimiocina
foi extrapolada da referente curva padrão em cada placa, usando o programa SOFTMax
Pro 6.4 (Molecular Devices, EUA). Soros com concentrações em cima da maior
concentração da curva padrão foram diluídos 1:5 ou 1:10 e a dosagem foi repetida. As
faixas de detecção para cada citocina e quimiocina foram: IL-33 (1.500,0-11,7 pg/ml); IL-
27 (10.000,0-78,1 pg/mL); IL-17 (1.000,0-7,8 pg/mL); CCL17 (500,0-3,9 pg/mL); CCL11
(1.000,0-7,8 pg/mL), CXCL10 (2.000,0-15,6 pg/mL); CCL5 (1.000,0-7,8 pg/mL) e CCL3
(500,0-3,9 pg/mL).
4.5.4 Análise dos níveis de hormônios
Para dosar níveis dos hormônios cortisol e melatonina no soro dos escolares
foram utilizados kits de ELISA (Imuno-Biological Laboratories - IBL, Hamburgo,
Alemanha) (Belyaev, 2011). As análises foram realizadas no Laboratório Imunomodulação
Material e Métodos
53
e Cronobiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde do Campus Universitário
do Araguaia - CUA/UFMT, Barra do Garças - MT.
a) Dosagem do hormônio cortisol
Para determinação quantitativa da concentração do hormônio cortisol nas
amostras de soro, pelo Kit Accu Bind (Fagundes et al. 2012), foram pipetados 20 µL dos
padrões, controles e amostras de soro nos respectivos poços da microplaca. Em seguida
fez-se a adição de 200 µL de conjugado enzimático de cortisol em cada poço e agitou-se
por 10 segundos. As placas foram incubadas por 60 minutos à TA (25ºC). Após este
período, o conteúdo da microplaca foi descartado e esta foi lavada (3x). Foram adicionados
em seguida 100 µL de substrato em cada poço e a placa foi incubada à TA por 15 minutos,
sendo que a reação foi interrompida com solução de parada (100 µL). A leitura foi
realizada por espectrofotômetro de placas em comprimento de onda de 450 nm. Os
resultados foram obtidos através de curva-padrão e expressos em pg/mL.
b) Dosagem do hormônio melatonina
A melatonina foi extraída por cromatografia de afinidade, concentrada em
centrífuga a vácuo, em seguida foi quantificada por Elisa. Foram pipetados 50 uL dos
padrões, controles e amostras de soro nos respectivos poços da microplaca, e depois
adicionados 50 uL de melatonina biotinilada (BIOTIN), seguido da adição de 50 uL de
melatonina anti-sérica (ANTISERUM), e a placa foi coberta com folha adesiva e incubada
por 14 horas sob refrigeração (2-8ºC). Após esse período a folha adesiva foi removida e
descartada a solução de incubação e procedeu-se a lavagem da placa (3x) com 250 µL do
tampão de lavagem. Em seguida foram adicionados em cada poço 150 µL do conjugado
enzimático e a placa e foi coberta novamente com uma nova folha adesiva e incubada sob
agitação (agitador orbital- 500 rpm) por 120 minutos à TA (25°C). Após este período, a
placa foi lavada (3x). Depois da lavagem adicionou-se 200 µL da solução substrato recém-
preparada e a placa foi incubada por 40 minutos à TA em um agitador orbital a 500 rpm. A
reação foi interrompida pela adição de 50 µL da solução de parada. A leitura foi realizada
por espectrofotômetro de placas com comprimento de onda de 405 nm. Os resultados
foram obtidos pela curva padrão e expressos em pg/mL.
Material e Métodos
54
4.5.5 Avaliação cognitiva
O desempenho cognitivo dos escolares foi verificado a partir da aplicação de
dois subtestes da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças 4ª Edição - WISC-IV:
Cubos e Vocabulário (Wechsler 2013).
No subteste Cubos, foi solicitado ao estudante reproduzir, com limite de tempo
variando de 30 segundos (primeiro modelo) a 120 segundos (14º modelo), quatorze
configurações diferentes com nove cubos idênticos de duas cores (dois lados brancos, dois
lados vermelhos e dois lados metade branco e metade vermelho), conforme modelo
apresentado no Livro de Estímulos (Figura 4). Os acertos, dentro do tempo limite, foram
pontuados de um (1) a quatro (4). A interrupção do teste foi feita após três (3) erros
consecutivos.
Figura 4. Materiais e equipamentos utilizados no subteste Cubos: (a) Protocolo de Registro, (b)
Livro de Estímulos, (c) Cubos e (d) Cronômetro.
No subteste Vocabulário o estudante nomeou as figuras à medida que essas
foram sendo apresentadas pelo pesquisador no Livro de Estímulos. E no caso dos itens
verbais, o estudante expressou uma definição quando cada palavra era lida em voz alta e
Material e Métodos
55
indicada no Livro de Estímulos pelo pesquisador (Figura 5). A pontuação foi de zero (0) a
dois pontos (2), sendo que as respostas completas receberam dois (2) pontos e as
incompletas um (1) ponto. Não há um tempo limite para a execução do subteste, mas há
interrupção da aplicação do subteste após cinco (5) erros consecutivos.
Figura 5. Materiais utilizados no subteste Vocabulário: (a) Protocolo de Registro e (b) Livro de
Estímulos.
Os dois subtestes foram aplicados, de forma individual, nas dependências de
cada escola, em ambiente bem iluminado, silencioso e livre de distrações ou interrupções.
A aplicação dos subtestes aconteceu na primeira parte do turno de cada período escolar
para evitar interferências (cansaço ou qualquer outro desgaste) no desempenho do
estudante.
Para determinar o desempenho cognitivo individual dos escolares,
primeiramente, os pontos brutos obtidos em cada subteste foram anotados e computados
nos Protocolos de Registros (Anexos 4 e 5). Em seguida foram convertidos em pontos
ponderados, variando de 1 a 19, segundo a idade cronológica de cada indivíduo e conforme
as tabelas de conversões do Manual de Instruções para Aplicação e Avaliação.
Material e Métodos
56
4.6 Análise estatística
Os dados foram organizados em planilhas eletrônicas Microsoft Excel e as
análises estatísticas foram executadas no programa de licença livre BioEstat 5.32 A
estatística descritiva identificou a média aritmética, mediana, quartis e desvio padrão das
variáveis em cada grupo.
A análise dos dados de escolares infectados (antes e após o tratamento) e não
infectados obedeceu os seguintes passos: (1) Verificação da distribuição dos dados pelo
teste de normalidade D‟Agostino; (2) Análise dos dados paramétricos realizadas pelo Teste
t de Student para a comparação de amostras relacionadas e de amostras independentes. A
correlação entre as variáveis foi feita pelo Teste de Pearson; (3) Análise dos dados não-
paramétricos realizada pelo Teste Wilcoxon para comparar as amostras dependentes, e pelo
Teste de Mann-Whitney para comparar as amostras independentes. A correlação entre os
diferentes parâmetros foi verificada pelo Teste de Spearman.
As diferenças entre os grupos foram consideradas significativas quando os
valores de p foram iguais ou menores de 0,05.
2 Disponível em http://www.mamiraua.org.br/pt-br/downloads/programas/bioestt-versao-53/.
Acesso 05 de outubro de 2015.
57
RESULTADOS
58
5. RESULTADOS
5.1 Levantamento parasitológico em amostras de escolares do Município
de Jaboticatubas
Exames parasitológicos de fezes foram realizados em estudantes, do 3º ao 5º
ano do ensino fundamental de três escolas públicas de Jaboticatubas, duas delas localizadas
na zona rural do município. Do total de 316 escolares que participaram inicialmente do
levantamento parasitológico, apenas 28 indivíduos (8,9%) apresentaram resultado positivo,
sendo 19 (6%) monoparasitados e 9 (2,8%) poliparasitados.
Considerando apenas os escolares infectados, observa-se que a helmintíase
mais frequente foi a esquistossomose, encontrada em 20 indivíduos (71,4% dos
infectados), seguida de infecção por E. vermicularis (17,8%). Dentre os protozoários, os
parasitos mais frequentes foram E. coli (25,0%) e G. lamblia (10,7%) (Tabela 1).
A mediana da carga parasitária verificada entre os escolares infectados por S.
mansoni foi de 6 ovos por grama de fezes (mínimo de 6 e máximo de 66 OPG). Segundo a
OMS, essa carga parasitária classifica os indivíduos na categoria leve de infecção (1 a 99
OPG), e a região estudada pode ser caracterizada como de baixa endemicidade (WHO
2002a)
Todos os escolares com resultado positivo foram selecionados para fazer parte
da pesquisa de coorte e compuseram o grupo Infectado (n=28). Entre aqueles que tiveram
resultado negativo no exame, foram convidados, aleatoriamente, 25 escolares para compor
o grupo Controle. Assim, foram acompanhados 53 escolares no estudo de coorte.
Os escolares do grupo Infectado foram tratados pelo serviço público de saúde e
o tratamento foi confirmado com os agentes de saúde e por entrevista individual. Após três
meses, os indivíduos tratados foram novamente submetidos a exame parasitológico (HPJ e
Kato-Katz), e somente um indivíduo apresentou resultado positivo para G. lamblia. Nem
todos os escolares do grupo Infectado compareceram no segundo tempo da pesquisa, e
aqueles que continuaram no estudo formaram o subgrupo Tratado (n=25). Outros quatro
subgrupos de escolares foram formados: o primeiro, composto aqueles indivíduos do grupo
Infectado que apresentaram resultado positivo para S. mansoni: Sm Infectado (n=20); o
segundo formado também por esses mesmos escolares com resultado positivo para S.
mansoni, porém, após o tratamento: Sm Tratado (n= 20); o terceiro e o quarto subgrupo
Resultados
59
foram formados por escolares infectados por parasitos intestinais, antes do tratamento:
Outros Parasitos Infectados - OP Infectados (n=8); e após o tratamento: Outros Parasitos
Tratados - OP Tratados (n= 5).
Tabela 1. Distribuição de espécies de parasitos intestinais e de S. mansoni em escolares
infectados (n=28).
5.2 Caracterização dos sujeitos do estudo
Os 53 escolares que fizeram parte desse estudo, tinham entre 8 e 13 anos. A
idade média foi de 9,7 anos (±1,2), e não houve diferença significativa na idade entre os
escolares infectados e os não infectados. A distribuição por gênero foi de 39,6% do
masculino e 60,4% do gênero feminino, sem diferença significativa entre o grupo Infectado
e grupo Controle. 59,6% deles frequentavam escolas situadas da zona rural do munícipio.
Foi importante notar que a maioria (96,2%) dos escolares tinha o hábito de frequentar rios
e açudes como forma de lazer. Muitos escolares não souberam precisar a escolaridade dos
pais (37,7%) e 34,0% deles referiram que pelo menos um dos pais completou o ensino
fundamental, 11,3% o ensino médio, 11,3% tinham o nível superior, e 3,8% referiram que
os pais não eram alfabetizados. Em 50,9% das famílias a renda mensal média estava entre
1 a 3 salários mínimos; e 90,6% residiam em casa própria. Quanto ao saneamento básico,
havia rede de esgoto em apenas 13,2% das residências, mas vale observar que o município
não faz o tratamento do esgoto, e o mesmo é jogado no Ribeirão Jaboticatubas; 73,6%
deles declararam utilizar fossa para o esgoto doméstico; a maioria das residências (63,3%)
era abastecida por rede pública de água tratada; o destino do lixo em 52,8% dos domicílios
Parasitos encontrados n %
Helmintos
S. mansoni 20 71,4
E. vermicularis 5 17,8
Ancilostomídeos 2 7,1
A. lumbricoides 2 7,1
Hymenolepis nana 1 3,5
Protozoários
E. coli 7 25,0
G. lamblia 3 10,7
E. histolytica 1 3,5
Resultados
60
era dado por coleta municipal; e nos chamou a atenção o fato de 41,5% dos escolares
afirmarem enterrar ou queimar os resíduos domésticos.
5.3 Dosagem de marcadores imunológicos e de hormônios no sangue
periférico de escolares
Dos 53 escolares selecionados para o estudo de coorte, foi possível coletar
amostras sanguíneas de 47 deles no Tempo 1 (24 do grupo Infectado e 23 do grupo
Controle). No Tempo 2, foi realizado exame hematológico em 29 escolares (24 do grupo
Infectado e em 5 indivíduos do grupo Controle).
5.3.1 Marcadores imunológicos: dosagem de citocinas e quimiocinas
No total foram dosadas quatorze diferentes citocinas e quimiocinas no soro dos
escolares. As concentrações de IL-6, IL-17, IL-27, IL-33, CCL3, CCL5, CCL11, CXCL10
não apresentaram diferenças significativas entre escolares dos grupos estudados (Tabela
2).
Tabela 2. Concentração de citocinas e quimiocinas (pg/mL), em mediana (percentis 25 e
75%), no sangue periférico de todos os escolares infectados (Infectado), três
meses após tratamento (Tratado) e de escolares não infectados (Controle).
GRUPO
Infectado (n=24) Tratado (n=24) Controle (n=23)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Citocina
IL-6 2,8 (0,0 - 5,8) 1,4 (0,4 - 3,4) 3,0 (0,7 - 4,9)
IL-17 0,0 (0,0 – 0,0) 0,0 (0,00 - 0,0) 0,0 (0,0 – 0,0)
IL-27 2996,0 (1485,5 - 5434,0) 2356,0 (2097,0 - 2957,0) 1432,5 (1094,0 - 3840,8)
IL-33 625,0 (109,0 - 4160,0) 849,0 (236,5 - 3423,0) 630,0 (0,0 - 3298,2)
Quimiocina
CCL3 16,0 (0,0 - 41,0) 20,0 (8,5 - 31,0) 24,0 (4,5 – 36,0)
CCL5 15448,0 (15038,5 - 16481,5) 15980,0 (14745,0 - 17055,0) 14788,5 (13831,8 – 15984,3)
CCL11 0,0 (0,0 - 102,0) 0,0 (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 – 39)
CXCL10 94,0 (55,5 - 402,0) 76,0 (49,0 - 130,0) 90,5 (58,0 - 135,5)
Obs.: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos Infectado e Tratado, segundo o
Teste de Wilcoxon; e nem entre os grupos Infectado e Controle, Tratado e Controle, segundo o Teste de
Mann-Whitney.
No entanto, foram observadas diferenças estatísticas significativas (p<0.05)
entre os grupos estudados para cinco citocinas e uma quimiocina. No subgrupo Tratado a
produção de IL-1β, IL-10, IL-12, TNF-α e CCL17 diminuiu significativamente em relação
Resultados
61
ao grupo Infectado. Verificou-se também que os níveis de produção de IL-10, IL-12, e
CCL17 do subgrupo Tratado apresentaram diferença estatisticamente significativa em
comparação ao grupo Controle. Por outro lado, houve aumento significativo de IL-8 no
subgrupo Tratado (90,0 pg/mL) em relação ao grupo Infectado (11,8 pg/mL). Os valores de
IL-8 também foram elevados no grupo Controle (78,2 pg/mL), apresentando diferença
estatisticamente significativa se comparados ao grupo Infectado. Ressalta que a quimiocina
CCL17 foi significativamente maior no grupo Infectado em relação ao Controle. (Figura
6).
Resultados
62
Figura 6. Concentração de citocinas e quimiocinas (pg/mL), no sangue periférico de todos escolares
infectados (Infectado), três meses após tratamento (Tratado) e de escolares não infectados (Controle). Os
resultados estão apresentados em pg/mL, expressos em formato de gráficos de „box and whisker plots‟,
indicando valores mínimos e máximos („whiskers‟) e com linhas horizontais indicando 25, 50, mediana
e 75% das concentrações séricas citocinas/quimiocinas avaliadas. * Diferença estatisticamente
significativa (p<0.05) entre os grupos Infectado e Tratado, segundo o Teste de Wilcoxon, e entre os
grupos Infectado e Controle, Tratado e Controle, segundo o Teste de Mann-Whitney.
Quanto aos escolares infectados por S. mansoni, antes e depois do tratamento,
os resultados das dosagens de cinco interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-17, IL-27 e IL-33); e
quatro quimiocinas (CCL3, CCL5, CCL11 e CXCL10) não apresentaram diferença
estatisticamente significativa entre os subgrupos Sm Infectado, Sm Tratado e o grupo
Controle (Tabela 3).
Resultados
63
Tabela 3. Concentração de citocinas e quimiocinas (pg/mL), em mediana (percentis 25 e
75%), no sangue periférico de escolares infectados por S. mansoni (Sm
Infectado), três meses após tratamento (Sm Tratado) e de escolares não
infectados (Controle).
GRUPO
Sm Infectado (n=17) Sm Tratado (n=17) Controle (n=23)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Mediana
[pg/mL] (25 - 75%)
Citocina
IL-1β 5,9 (0,5 - 13,1) 0,1 (0,0 – 1,3) 2,8 (0,1 - 9,9)
IL-6 1,3 (0,0 - 5,2) 1,7 (0,4 – 3,8) 3,0 (0,7 - 4,9)
IL-17 0,0 (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 – 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0)
IL-27 2996,0 (1536,8 - 6843,8) 2367,0 (2203,5 – 3106,5) 1432,5 (1094,0 - 3840,8)
IL-33 939,0 (132,5 - 3582,8) 1082,0 (283,8 – 5007,3) 630,0 (0,0 - 3298,3)
Quimiocina
CCL3 14,0 (0,0 - 38,0) 18,0 (9,0 – 34,0) 24,0 (4,5 - 36,0)
CCL5 15502,5 (15057,3 - 16862,0) 15445,0 (1444,0 – 16202,5) 14788,5 (13831,8 - 15984,3)
CCL11 0,0 (0,0 - 102,5) 0,0 (0,0 – 0,0) 0,0 (0,0 - 37,5)
CXCL10 137,0 (71,8 - 478,0) 78,0 (51,5 – 139,3) 90,5 (58,0 - 135,5)
Obs.: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos Sm Infectado e Sm Tratado,
segundo o Teste de Wilcoxon; e nem entre os grupos Sm Infectado e Controle, Sm Tratado e Controle,
segundo o Teste de Mann-Whitney.
Os níveis séricos das citocinas IL-10, IL-12 e TNF-α, e da quimiocina CCL17
foram significativamente menores no subgrupo Sm Tratado em relação ao subgrupo Sm
Infectado. Já a IL-8 apresentou níveis significativamente maiores no Sm Tratado (115,5
pg/mL), em relação ao Sm infectado (6,3 pg/mL) e ao Controle (78,2 g/mL). No entanto,
os valores medianos das citocinas IL-10, TNF-α, e da quimiocina CCL17 do grupo Sm
Tratado foram menores do que os encontrados no grupo Controle (Figura 7).
Resultados
64
Figura 7. Concentração de citocinas e quimiocinas (pg/mL), no sangue periférico de escolares
infectados por S. mansoni (Sm Infectado), três meses após tratamento (Sm Tratado) e de
escolares não infectados (Controle). Os resultados estão apresentados em pg/mL, expressos em
formato de gráficos de „box and whisker plots‟, indicando valores mínimos e máximos
(„whiskers‟) e com linhas horizontais indicando 25, 50, mediana e 75% das concentrações
séricas citocinas/quimiocinas avaliadas. * Diferença estatisticamente significativa (p<0.05)
entre os grupos Sm Infectado e Sm Tratado, segundo o Teste de Wilcoxon, e entre os grupos
Infectado e Controle, Sm Tratado e Controle, segundo o Teste de Mann-Whitney.
5.3.2 Análise dos hormônios melatonina e cortisol
Os resultados da avaliação dos níveis de melatonina, verificados no soro dos
escolares, revelaram diferença estatisticamente significativa na comparação entre o grupo
Infectado (13,2 pg/mL) e o grupo Controle (1,4 pg/mL). Esses valores encontrados no
grupo Controle também apresentaram diferença estatisticamente significativa em
Resultados
65
comparação com os verificados no subgrupo Tratado (13,0 pg/mL) (Figura 8a). As
concentrações de cortisol apresentaram, no geral, níveis baixos de produção, e foi
verificada diferença estatisticamente significativa apenas entre as medianas do grupo
Infectado (4,1 pg/mL) e do grupo Controle (4,5 pg/mL) (Figura 8b).
Figuras 8a e 8b. Concentração de melatonina (a) e de cortisol (b) (pg/mL), no sangue
periférico de escolares infectados, três meses após tratamento e de escolares não infectados
(Controle). Os resultados estão apresentados em pg/mL, expressos em formato de gráficos de
box and whisker plots‟, indicando valores mínimos e máximos („whiskers‟) e com linhas
horizontais indicando 25, 50, mediana e 75% das concentrações dos níveis hormônios
avaliados. * Diferença estatisticamente significativa (p<0.05) entre os grupos na avaliação da
melatonina, segundo os Testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney, e a avaliação do cortisol,
segundo o Teste t de Student.
As análises das concentrações hormonais realizadas especificamente com os
escolares infectados por S. mansoni revelaram níveis mais elevado de melatonina se
comparado aos níveis verificados nos escolares não infectados. Os valores verificados,
tanto antes (13,2 pg/mL) quanto depois (13,0 pg/mL) do tratamento, apresentaram
diferença estatisticamente significativa (p<0.05) quando comparados aos valores do grupo
a
b
Resultados
66
Controle (1,4 pg/mL) (Figura 9a). Por outro lado, os níveis de cortisol dos escolares
infectados por S. mansoni não apresentaram diferença nas análises estatísticas e os valores
encontrados não se alteraram com o tratamento, mantendo-se em 4,2 pg/mL, valor próximo
do verificado no grupo Controle (4,5 pg/mL) (Figura 9b).
Figuras 9a e 9b. Concentração de melatonina (a) e cortisol (b) (pg/mL), no sangue periférico de
escolares infectados por S. mansoni (Sm infectado), três meses após tratamento (Sm tratado) e de
escolares não infectados (Controle). Os resultados estão apresentados em pg/mL, expressos em
formato de gráficos de box and whisker plots‟, indicando valores mínimos e máximos („whiskers‟)
e com linhas horizontais indicando 25, 50, mediana e 75% das concentrações dos níveis hormônios
avaliados. * Diferença estatisticamente significativa (p<0.05) entre os grupos na avaliação da
melatonina, segundo os Testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney, e a avaliação do cortisol, segundo
o Teste t de Student.
5.4 Avaliação do desempenho cognitivo
A avaliação cognitiva foi realizada em 52 escolares, pela aplicação de dois
subtestes da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças, nos dois tempos da pesquisa.
Os resultados do desempenho dos escolares (média ponderada por idade) dos grupos
Infectado, Tratado e Controle não apresentaram diferença estatisticamente significativa
Resultados
67
para nenhum dos dois subtestes empregados. Os valores médios se mostraram
relativamente próximos (Tabela 4).
Tabela 4. Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares
infectados (Infectado), três meses após tratamento (Tratado) e de
escolares não infectados (Controle).
GRUPO
Infectado (n=28) Tratado (n=25) Controle (n=24)
Subteste Média ±DP Média ±DP Média ±DP
Cubos 9,0 3,3 9,0 3,1 8,8 2,7
Vocabulário 10,4 2,9 10,4 3,1 11,2 2,6
Obs.: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, segundo o Teste t de
Student.
No que tange a avaliação cognitiva dos escolares infectados por S. mansoni,
observa-se que não houve melhoria do desempenho após o tratamento. Pelo contrário, a
média do substeste Cubos, que avaliou habilidades não verbais, foi de 9,1 no subgrupo Sm
Infectado e 8,8 após o tratamento. No subteste Vocabulário, que avaliou o domínio da
linguagem, a média foi de 10,1 antes e após o tratamento (Tabela 5). No geral, chamou a
atenção o desempenho dos escolares do Sm Tratado que ficou abaixo da média de
aproveitamento dos escolares do Sm Infectado. Observa-se nos resultados apresentados
pelo grupo Controle que há uma tendência de melhor aproveitamento no subteste
Vocabulário (11,2) em relação ao desempenho dos demais grupos para o referido subteste.
Tabela 5. Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares infectados
por S. mansoni (Sm Infectado), três meses após tratamento (Sm Tratado) e de
escolares não infectados (Controle).
GRUPO
Sm Infectado (n=20) Sm Tratado (n=20) Controle (n=24)
Subteste Média ±DP Média ±DP Média ±DP
Cubos 9,1
3,4 8,8
3,1 8,8 2,7
Vocabulário 10,1
3,1 10,1
3,2 11,2 2,6
Obs.: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, segundo o Teste t
de Student.
Quanto ao desempenho cognitivo dos escolares infectados por outros parasitos,
observou-se um melhor aproveitamento na execução do subteste Cubos após o tratamento
Resultados
68
(8,3 para OP Infectados e 10,0 para OP Tratados), mas sem diferença estatisticamente
significativa. Verificou-se também que o desempenho médio do subgrupo OP Tratados,
nos dois subtestes, ficou acima do desempenho apresentado pelo grupo Controle. (Tabela
6).
Tabela 6. Média do desempenho cognitivo, ponderado por idade, de escolares infectados
por outros parasitos (OP Infectados), três meses após tratamento (OP Tratados) e
de escolares não infectados (Controle).
GRUPO
OP Infectado (n=8) OP Tratado (n=5) Controle (n=24)
Subteste Média ±DP Média ±DP Média ±DP
Cubos 8,3
3,0 10,0
3,0 8,8 2,7
Vocabulário 11,0
2,1 11,4
2,6 11,2 2,6
Obs.: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, segundo o Teste t de
Student.
5.5 Relações entre desempenho cognitivo, resposta imunológica e
concentrações hormonais entre os grupos de escolares
A análise das variáveis dos grupos estudados revelou algumas associações
entre desempenho cognitivo e concentrações de citocinas e quimiocinas no sangue
periférico, e entre níveis hormonais, mas não foi verificada nenhuma correlação entre
desempenho cognitivo e níveis hormonais nos diferentes grupos de escolares. Observa-se
que todas as correlações que envolveram as variáveis hormonais foram negativas.
No grupo Infectado houve associação positiva entre subteste cognitivo Cubos e
as concentrações das citocinas IL-27 e IL-33. Quanto aos hormônios, houve correlação
negativa entre melatonina e IL-8 (r=-0.593; p=0.0046), os níveis de melatonina estavam
aumentados e a produção de IL-8 diminuída.
Após tratamento foi verificada uma forte correlação positiva entre subteste
Cubos e TNF-α (r= 0.6314; p 0.0009), houve correlação também entre o subteste
Vocabulário e as citocinas IL-1β e TNF-α. Verificou-se apenas correlação negativa entre
níveis hormonais e resposta imunológica: o cortisol estava com os valores aumentados em
relação aos valores da quimiocina CCL11(r= -0.4784; p=0.018).
Resultados
69
Entre os escolares infectados exclusivamente por S. mansoni foi verificada
apenas associação positiva entre o subteste Cubos x IL-27. Após o tratamento, foram
verificadas correlações positivas entre Cubos x TNF-α e entre Vocabulário x IL-1β.
O grupo Controle apresentou correlação entre Vocabulário e IL-6 (r= -0.522;
p=0.012), esta interleucina apresentou níveis diminuídos de produção em relação aos
valores obtidos no subteste cognitivo (Tabela 7).
Tabela 7. Correlação entre o desempenho cognitivo, resposta imunológica e concentrações
hormonais e resposta imunológica nos diferentes grupos de escolares, segundo
o Teste de Correlação de Spearman.
Grupo Desempenho
Cognitivo X
Resposta
Imunológica Valor r Valor p
Infectado Cubos x IL-27
Cubos x IL-33
r= 0.6014
r= 0.5154
p= 0.0083
p= 0.0285
Tratado Cubos x TNF-α
Vocabulário x IL-1β
Vocabulário x TNF-α
r= 0.6314
r= 0.4816
r= 0.4113
p= 0.0009
p= 0.0171
p= 0.0458
SM Infectado Cubos x IL-27 r= 0.7168 p= 0.0087
SM Tratado Cubos x TNF-α
Vocabulário x IL-1β
r= 0.5878
r= 0.5794
p= 0.0064
p =0.0074
Controle Vocabulário x IL-6 r= -0.5220 p= 0.0127
Grupo Concentrações
Hormonais X
Resposta
Imunológica Valor r Valor p
Infectado Melatonina x IL-8 r= 0.5930 p= 0.0046
Tratado Cortisol x CCL11 r= -0.4784 p =0.0180
SM Infectado Não houve correlação ----------- -----------
SM Tratado Cortisol x CCL11 r= -0.5187 p= 0.0191
Controle Não houve correlação ----------- -----------
70
DISCUSSÃO
71
6. DISCUSSÃO
Inicialmente, foram submetidos 316 estudantes do ensino fundamental, a
exames coproparasitológicos para determinar a prevalência de parasitoses. A maior
prevalência foi de S. mansoni, representando 6,3% do total de avaliados; a mediana da
carga parasitária verificada foi de 6 ovos por grama de fezes, classificada como baixa carga
parasitária, segundo a OMS (WHO 2006b). Considerando apenas os 28 escolares
infectados, observa-se que 71,4% dos indivíduos foram mono ou coinfectados por S.
mansoni; as demais parasitoses foram encontradas com uma frequência bem menor.
Estudos sobre a esquistossomose e as parasitoses intestinais em Jaboticatubas,
têm sido frequentes nos últimos 60 anos (Massara 2005, apud Pellon & Teixeira 1950,
Brener & Mourão 1956). Os percentuais encontrados para esquistossomose na presente
pesquisa (6,3%) estão bem abaixo dos valores relatados na década de 1970, pela Fundação
Nacional de Saúde, quando o município registrou, considerando toda a população, uma
prevalência de 33,5% para essa endemia (Massara et al. 2002, apud Brener & Mourão
1956). O levantamento parasitológico realizado por Cury et al. (1994) em estudantes de
escolas da zona rural de Jaboticatubas revelou que 15,4% das infecções identificadas eram
por S. mansoni, constituindo assim a maior prevalência. Já o estudo de Massara (2005),
realizado uma década depois, também com estudantes de quatro escolas públicas, duas
delas localizadas na zona rural, encontrou uma taxa de prevalência de 8,6% para a
endemia.
A diminuição da prevalência para esquistossomose nas últimas décadas em
Jaboticatubas se deve, sobretudo, à continuidade do Programa de Controle da
Esquistossomose - PCE (Enk et al. 2004). Atualmente Jaboticatubas é considerado, pelo
Ministério da Saúde, como um município de baixa prevalência para esquistossomose,
apresentando um percentual de positividade de 12,3% (Brasil 2012). No entanto, a
erradicação dessa endemia no município depara, por um lado, com aspectos físicos, como a
diversidade de rios, córregos e cachoeiras, somada às temperaturas altas na maior parte do
ano, que favorecem à reprodução de vetores; e por outro, o controle da esquistossomose
enfrenta aspectos sócio demográficos, como a exploração da região para o lazer e turismo
rural (rede de hotéis, pousadas, pesque-pague, balneários e áreas de camping) sem as
condições mínimas de saneamento básico e sem orientações necessárias de educação em
saúde favorecendo à sobrevivência do parasito (Massara et al. 2002).
Discussão
72
Os dados do inquérito socioambiental levantados pela presente pesquisa
revelaram sinais de melhoria das condições sanitárias da população em comparação aos
estudos realizados nas últimas décadas ( Brener & Mourão 1956, Cury et al. 1994, Massara
2005). Por exemplo, 63,3% dos escolares declararam que as suas residências estavam
abastecidas pela rede pública de água tratada; a fossa era o destino do esgoto doméstico em
73,6% das residências; quanto ao lixo, 52,8% dos escolares disseram que este era recolhido
pela coleta municipal, embora 41,5% declarassem também enterrar ou queimar os resíduos
domésticos. Além das políticas públicas para melhoria das condições sanitárias dessa
população, é necessário que se faça campanhas contínuas de orientação em educação em
saúde, sobretudo entre os escolares, visto que 96,2% dos estudantes que responderam o
inquérito tinham o hábito de frequentar rios e açudes como forma de lazer.
O resultado da avaliação dos parâmetros imunológicos no sangue periférico
dos escolares parasitados identificou aumento nos marcadores de inflamação (IL-1b e
TNF-α) e nos de resposta imunológica do tipo Th1(IL-12). Essas citocinas também foram
encontradas no sangue do grupo de escolares infectados exclusivamente por S. mansoni.
Verificaram-se ainda, no sangue de todos os escolares infectados, níveis aumentados de
marcadores de resposta imunológica do tipo Th2 (CCL17) e de citocinas regulatórias (IL-
10). Assim, os parâmetros evidenciados nessa avaliação sugerem um perfil misto de
resposta imunológica.
Esses resultados são corroborados com os estudos realizados por Soboslay et
al. (2006) e por Cook et al. (2011) que verificaram a importante função das citocinas na
estimulação e na regulação de resposta imunológica em infecções causadas por
protozoários e por helmintos como o S. mansoni.
Os valores elevados de IL-12 e TNF-α verificados nos escolares infectados por
S. mansoni sugerem uma resposta imunológica pró-inflamatória e do tipo Th1, e indicam
infecção recente. Outra possibilidade seria que a baixa carga parasitária verificada não é
suficiente para induzir uma modulação explicita da resposta imunológica e que os
escolares infectados ainda continuam com um perfil misto, tanto Th1 quanto Th2. Porém,
valores aumentados de IL-10 sugerem uma possível modulação da resposta imunológica, já
durante a fase crônica da infecção, e ainda uma ativação da resposta Th2, evidenciada pela
presença de níveis aumentados da quimiocinas CCL17. De acordo com a literatura, a partir
do terceiro mês de infecção há modulação da resposta imunológica durante a
Discussão
73
esquistossomose, passando para o predomínio de Th2, com elevados níveis de citocinas
como IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, e de anticorpos IgG. Por outro lado, observa-se baixa
produção de IFN-γ (Fallon & Dunne 1999, Caldas et al. 2008, Silveira 2011).
Embora os mecanismos imunológicos presentes na infecção esquistossomótica
não estejam inteiramente elucidados, pesquisas em modelos animais realizadas por Fallon
& Dunne (1999) e em humanos (Caldas et al. 2008) apontaram que durante a fase aguda da
infecção há um predomínio de uma resposta pró-inflamatória e do tipo Th1, com aumento
da produção de IL-2, TNF-α e IFN-γ. Porém, em indivíduos com carga mais baixa, a
modulação da resposta não seria tão explicita quando comparado com indivíduos com alta
carga parasitária ou indivíduos coinfectados (Silveira 2011, Geiger et al. 2013). Em áreas
de altas prevalências e altas cargas parasitárias para geo-helmintos e esquistossomose,
Geiger et al. (2013) verificaram níveis elevados de CCL17 em indivíduos infectados tanto
antes quanto 12 meses após o tratamento.
Os resultados da avaliação imunológica após o tratamento antiparasitário
revelou a diminuição de alguns marcadores imunológicos como IL-12, TNF-α e CCL17, e
evidenciou o aumento da produção de IL-8, um marcador de inflamação, que pode ser uma
resposta à liberação de antígenos decorrentes da destruição dos parasitos. Embora a
maioria dos estudos (Costa e Silva 2009) aponta que o tratamento quimioterápico, quando
administrado durante a fase aguda da esquistossomose, induz um perfil misto de resposta
imunológica, o estudo de Souza et al. (2007) contraria esse entendimento, pois demonstrou
que o tratamento em pacientes portadores de esquistossomose aguda pode promover um
direcionamento para resposta imunológica do tipo Th1.
Verificou-se também que a IL-10 manteve níveis aumentados de produção
após o tratamento. Sabe que a IL-10 é reconhecida pela sua capacidade de regulação e
modulação das respostas imunológicas Th1 e Th2, e tem sua produção aumentada
dependendo da intensidade de infecção (Mege et al. 2006). Assim, os parâmetros
imunológicos dos escolares sugerem um perfil misto de resposta imunológica. Mas há
tendência de um perfil mais do tipo Th1, que pode ser reforçada com os resultados das
análises hormonais de melatonina realizadas no soro dos escolares, considerando que este
hormônio manteve níveis aumentados de produção antes e após o tratamento, comparando
aos valores verificados no grupo de escolares não infectados. A literatura descreve que
elevados níveis de melatonina no sangue favorecem uma resposta imunológica tipo Th1,
Discussão
74
aumentando a produção de IL-12 (García-Mauriño et al. 1999). A pesquisa em modelos
animais realizada por Santello et al. (2007) também demonstrou a eficiência da melatonina
como um hormônio indutor de resposta imunológica de perfil Th1. Corroboram nessa
perspectiva os trabalhos de Carrillo-Vico et al. (2004) e de Fernandes et al. (2006) que
demonstraram que mediadores de inflamação podem atuar diretamente sobre a glândula
pineal ativando a produção de melatonina, que por sua vez, pode modular a resposta
imunológica e também atuar na proteção tecidual contra a infecção. Dessa forma, os níveis
aumentados da melatonina no soro dos escolares infectados, antes e após o tratamento,
sugerem, dada a sua versatilidade, tanto uma indução de resposta imunológica do tipo Th1
quanto uma ação anti-inflamatória, protegendo tecidos e órgãos contra a infecção.
Embora os resultados das concentrações de cortisol revelassem níveis baixos
de produção em todos os grupos estudados, houve diferença entre os valores verificados no
grupo Infectado quando comparados aos identificados no grupo Controle. Observa-se que
neste grupo os níveis de cortisol apresentaram maior produção quando comparado aos
valores verificados nos grupos de escolares infectados, antes e após o tratamento. Essa
produção inferior de cortisol verificada em todos os escolares infectados pode ser
resultante da capacidade inibidora de cortisol desempenhada pela melatonina que nesses
indivíduos apresentou valores aumentados de produção. Esse aspecto é corroborado com o
estudo experimental de Kwon et al. (2015) que comprovaram que a melatonina
desempenha também importante papel de inibidor.
A avaliação dos marcadores imunológicos no soro dos escolares do grupo
Controle revelou níveis aumentados da citocinas IL-8 quando comparados aos níveis
verificados em todos os escolares infectados. Do mesmo modo verificou-se no grupo
Controle níveis elevados de TNF-α, IL-10 e CCL17 quando comparados aos níveis
identificados nos escolares do grupo Tratado. Isso aponta que há também entre os escolares
não infectados um perfil misto de resposta imunológica.
Os resultados da avaliação cognitiva de todos os escolares infectados não
evidenciaram se houve melhoria do aprendizado após o tratamento antiparasitário e nem
identificou diferença em comparação ao desempenho dos estudantes do grupo Controle.
No geral, os escolares avaliados apresentaram pior desempenho para o subteste Cubos, que
avalia a rapidez de raciocínio e a capacidade de resolução de novos problemas, e que
expressa aspectos da inteligência fluída. O aproveitamento dos escolares no referido
Discussão
75
subteste não ultrapassou a média de 9,0 pontos ponderados por idade. Esses resultados
ficaram abaixo da média esperada (10), porém dentro dos limites de três (3) pontos de
desvio-padrão (Rueda et al. 2013). Quanto ao desempenho no subteste Vocabulário, que
avalia conhecimento e vocabulário acumulados, os escolares de todos os grupos, obtiveram
médias aproximadas e dentro dos valores médios esperados (Rueda et al. 2013).
Embora as consequências das infecções parasitárias no desenvolvimento das
funções cognitivas têm sido muito estudadas, nos últimos anos, em diferentes regiões do
mundo (Kvalsvig 1988, Guerrant et al. 1999, Ezeamama et al. 2005), são poucos os
trabalhos que apontaram as melhorias efetivas do desempenho cognitivo como efeito do
tratamento antiparasitário, que é a forma mais comum de enfrentamento às parasitoses.
Isso pode ser evidenciado por Souza (2010) que avaliou o desempenho de escolares na
faixa etária de seis a dez anos, previamente infectados por S. mansoni, e por Miranda
(2011) e Lobato et al. (2012) que avaliaram a desempenho cognitivo em escolares
previamente tratados com anti-helmínticos e após intervenções educativas.
Há trabalhos que apontaram relações entre infecção parasitária e funções
cognitivas. No Brasil, a pesquisa de Jardim-Botelho (2008) verificou associação entre
infecção por ancilostomídeos e por A. lumbricoides e aspectos da inteligência cristalizada e
da inteligências fluída em crianças de sete a 11 anos de região endêmica. O estudo de
Mireku et al. (2015), em Benim, na África, identificou associação entre infecção
helmíntica durante a gravidez e baixo desempenho cognitivo e das funções motoras grossas
em crianças nos primeiros anos de vida. A pesquisa de Grigorenko et al. (2006) realizada
com crianças de uma zona rural da Tanzânia, verificou melhoria do funcionamento
cognitivo entre os grupos estudados, com ganhos cognitivos superiores para aquelas que
receberam tratamento para esquistossomose (S. haematobium) ou ancilostomose. Também
o estudo Maia (2007) identificou avanços específicos de aprendizagem em crianças
infectadas e posteriormente tratadas para ancilostomose, ascaridíase e esquistossomose (S.
mansoni). Nessas duas pesquisas os testes cognitivos foram aplicados, em média, três
meses após o tratamento antiparasitário.
Importantes considerações sobre a complexidade do tema são apontadas por
Hadidjaja et al. (1998) que correlacionaram infecção por A. lumbricoides com o estado
nutricional e desempenho cognitivo. Esses autores observaram, especificamente em um
dos grupos estudados, a ineficácia, tanto do tratamento quanto das intervenções educativas,
Discussão
76
para a melhoria da aprendizagem. Concluíram então que apenas o tratamento não é
suficiente, que a informação é menos eficaz quando realizada em curto período de tempo, e
que o desempenho cognitivo só é notado a partir de cinco meses. Nesse sentido, as
observações de Hadidjaja et al. (1998) vão ao encontro dos achados na presente pesquisa,
onde os resultados da avaliação cognitiva não apontaram melhoria do aprendizado de
escolares três meses após tratamento antiparasitário.
Os achados no presente estudo identificaram associação positiva entre o
desempenho cognitivo e alguns marcadores imunológicos. No grupo Infectado, houve
correlação entre o desempenho no subteste Cubos e as citocinas IL-27 e IL-33; no
subgrupo composto por escolares infectados exclusivamente por S. mansoni, foi verificada
novamente correlação entre Cubos e IL-27. Na literatura não foram encontrados trabalhos
que relacionam IL-27 e IL-33 diretamente às funções cognitivas. Mas há diversos estudos
que evidenciaram a versatilidade dessas duas citocinas na modulação da resposta
imunológica no Sistema Nervoso Central (SNC) e, por conseguinte, na compreensão e no
tratamento de patologias que comprometem funções cognitivas (Han et al. 2011). Aquino
et al. (2014) evidenciaram a ambivalência da IL-27 durante a encefalomielite aguda
induzida em camundongos; e o estudo de Chong et al. (2014) que demonstrou, no sangue
humano e também em modelos animais, o potencial terapêutico da IL-27 ao modular a
autoimunidade no SNC, desempenhando importante papel no controle de doenças
imunologicamente complexas. Christophi et al. (2012) verificaram correlação entre níveis
elevados de IL-33 no SNC e esclerose múltipla. Hamzaoui et al. (2014) avaliaram os níveis
de IL-33 no SNC de pacientes com a doença de Behçet e assinalaram para o importante
papel desempenhado por essa citocina para entender o desenvolvimento da doença e para
informar sobre formas de tratamento e de cura. Fu et al. (2016) demostraram o potencial
terapêutico de IL-33 em paciente com a doença de Alzheimer.
No grupo Tratado verificou-se correlação positiva entre os níveis de TNF-α e
desempenho nos subtestes Cubos e Vocabulário; e a produção de IL-1β correlacionou
positivamente com o subteste Vocabulário. Essas duas citocinas desempenham relevante
papel na fisiologia de funções cognitivas como a memória e a percepção (Marin & Kipnis
2013). Contrariando os nossos resultados, o estudo de Baune et al. (2008c) demonstrou que
níveis aumentados de TNF-α no sangue são prejudiciais à cognição. Esses autores
verificaram em camundongos, que para um funcionamento cognitivo normal é necessário
Discussão
77
que os níveis de TNF-α estejam baixos. Corrobora nesse sentido o estudo de Sudheimer et
al. (2014) que verificou níveis aumentados de TNF-α, IL-6 e do hormônio cortisol em
idosos resultavam na diminuição do hipocampo. Este órgão participa da regulação das
emoções e tem papel fundamental no funcionamento da memória de longo prazo. Já foi
visto que a diminuição do volume do hipocampo está associada a transtornos depressivos
(Stratmann et al. 2014) e a comprometimento da memória (Sato et al. 2010, Guderian et al.
2015). A associação positiva entre o desempenho cognitivo e IL-1β vai de encontro aos
achados de Baune et al. (2008b) que verificaram em idosos com níveis elevados de IL-1β
comprometimentos da memória, da velocidade de processamento e da função motora.
Após tratamento antiparasitário, as citocinas IL-1β e TNF-α mantiveram uma correlação
positiva com o desempenho cognitivo, provavelmente mostrando um efeito temporário do
tratamento e de desintegração dos parasitos dentro do sistema porta.
No grupo Controle foi verificada correlação negativa entre Vocabulário e IL-6
(r=-0.5220; p= 0.0127). O melhor aproveitamento no subteste cognitivo foi registrado
naqueles escolares que apresentaram níveis mais baixos de IL-6. Esse resultado concorda
com o estudo de Trollor et al. (2012) revelou associação negativa entre níveis aumentados
das citocinas IL-6 e déficit cognitivo (função executiva e velocidade de processamento).
Corrobora nesse sentido ainda, o estudo de Sudheimer et al. (2014) que verificou o
comprometimento da memória em idosos decorrente dos níveis aumentados de IL-6.
O desempenho cognitivo não apresentou associação com os resultados das
concentrações hormonais, mas foi verificada correlação entre concentrações hormonais e
marcadores imunológicos. No grupo Infectado, por exemplo, houve correlação positiva
entre melatonina e IL-8 (r=0.5930; p=0.0046), no grupo Tratado verificou-se associação
negativa entre cortisol e CCL11 (r= -0.5187; p= 0.0191).
Na literatura é reconhecida a capacidade anti-inflamatória da melatonina
(Carrillo-Vico et al. 2004, Brazão 2012, Calvo et al. 2013). Por outro lado, a IL-8 é
considerada uma das citocinas essenciais durante processos inflamatórios e serve como
fator quimiotático, especialmente para neutrófilos (Harada et al. 2016). Ao contrário dos
nossos resultados, o estudo de Kojima et al. (1998) verificou associação negativa entre
melatonina e IL-8, evidenciando a capacidade da melatonina como inibidora de IL-8
resultando na redução de danos celulares induzidos por monocloramina. A melatonina tem
se mostrado benéfica na modulação de respostas imunológicas durante infecções causadas
Discussão
78
por protozoários ou por helmintos (El-Sokkary et al. 2002, Soliman et al. 2008, França-
Botelho et al. 2011, Brazão 2012), e eficaz contra déficit do desenvolvimento cognitivo,
apresentando capacidade de reversão de funções cognitivas ora prejudicadas (Zhang et al.
2013, Kwon et al. 2015). Apesar da correlação positiva de melatonina e IL-8 em nosso
estudo em escolares infectados, as concentrações de IL-8 foram significativamente maiores
em indivíduos pós-tratamento quando comparados com indivíduos infectados. Dessa
maneira, um marcador de inflamação mais adequado e bastante elevado em escolares
infectados foi o TNF-α que, talvez, reflita melhor a presença de processos inflamatórios
durante a patência. Já após o tratamento, foi demostrado em indivíduos infectados por
outras espécies de Schistosoma, que a elevada produção de IL-8 é induzida
preferencialmente por antígenos de ovos e que pode permanecer durante mais que um mês
após o tratamento (Bourke et al. 2013, Chuah et al. 2014).
Após o tratamento antiparasitário o cortisol apresentou associação negativa
com a quimiocina CCL11(r= -0.4784; p =0.0180). É reconhecida a versatilidade do cortisol
durante a resposta imunológica, atuando de forma bidirecional e exercendo uma vasta
gama de atividades anti-inflamatórias e imunossupressoras (Franchimont 2004,
Tuckermann et al. 2005). Rohleder et al. (2002) verificaram que a elevação dos níveis de
cortisol em idosos tem função protetiva diante de aumentos prejudiciais de citocinas pró-
inflamatórias. O contrário foi visto por Carlsson et al. (2014), em estudo com crianças,
onde o cortisol em níveis aumentado contribuiu para um desequilíbrio na resposta
imunitária. Desse modo, a correlação entre os níveis de cortisol e a produção da
quimiocina CCL11 no grupo Tratado, pode ser devido a um efeito anti-inflamatório do
cortisol na formação dos granulomas teciduais, ou simplesmente refletir a cura e a falta da
deposição de novos ovos na circulação.
A literatura aponta que o aumento dos níveis de cortisol no sangue, provocado
por estresse, traz inúmeros prejuízos à saúde, principalmente o comprometimento das
funções cognitivas (Sato et al. 2010, Shonkoff et al. 2012), e a alteração da resposta
imunológica e de aspectos emocionais como o aumento da ansiedade (Wohleb et al. 2014).
Um efeito do parasitismo sobre a capacidade cognitiva não foi detectado nesse
estudo, muito provavelmente por causa das baixas cargas parasitárias. Porém, um impacto
sobre o sistema imunológico foi detectado em crianças infectadas por S. mansoni ou por
parasitos intestinais. Em escolares infectados, elevados níveis de melatonina
Discussão
79
provavelmente agem como contrapeso e têm efeito regulador para diminuir as vias pró-
inflamatórias ativadas durante a infecção e após o tratamento.
CONCLUSÃO
Conclusão
81
7. CONCLUSÃO
Os resultados do levantamento parasitológico de fezes realizado em estudantes
do ensino fundamental de três escolas públicas do Município de Jaboticatubas, Minas
Gerais, apresentaram um percentual de 8,9% de positividade para parasitoses intestinais e
esquistossomose, sendo que esta helmintíase foi a mais frequente, com uma prevalência
total de 6,3% entre os 316 escolares avaliados. Porém, a área de Jaboticatubas, após anos
de controle contra a esquistossomose, pode ser considerada de baixa endemicidade e a
carga parasitária entre os indivíduos infectados por S. mansoni também é considerada
baixa.
As concentrações das citocinas IL-1β, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, e da
quimiocina CCL17 no sangue periférico de escolares infectados parasitoses intestinais e
esquistossomose apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparadas
aos resultados verificados nos escolares três meses após o tratamento antiparasitário. Os
valores de concentrações dessas citocinas e quimiocinas estiveram diminuídos após o
tratamento, exceto os valores da citocina IL-8, esta apresentou níveis de produção
aumentados quando comparados aos níveis verificados nos escolares infectados. Os
resultados de TNF-α, IL-10 e CCL17 dos escolares tratados apresentaram diferença
estatisticamente significativa em relação aos escolares não infectados.
As análises dos níveis hormonais de cortisol e de melatonina no sangue dos
escolares infectados não apresentaram diferença estatisticamente significativa quando
comparados aos níveis verificados nos escolares três meses após o tratamento. Por outro
lado, as concentrações de melatonina foram significativamente maiores em indivíduos
infectados e após o tratamento, quando comparadas com escolares não infectados.
Em conclusão, mesmo com alterações imunológicas e hormonais em escolares
infectados e três meses após tratamento, não foi possível de registrar um impacto das
infecções intestinais ou da esquistossomose sobre o desempenho cognitivo dos escolares
no presente estudo. Isso, muito provavelmente, devido às baixas cargas parasitárias
encontradas na população avaliada. Assim, embora o tratamento antiparasitário não tenha
refletido na melhoria do desempenho cognitivo dos escolares, o percurso teórico e
metodológico desenvolvido no presente estudo evidencia a viabilidade do modelo
enquanto estratégia potencial para pesquisas futuras com escolares parasitados.
82
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
83
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aguin V, Serrano R, Pulgar V, Renzo I 2011. Prevalencia y relación entre parasitosis
gastrointestinal y bajo rendimiento académico en escolares que acuden a la escuela
Bolivariana de Jayana , Falcon . Venezuela 2009. Rev. CES Salud Pública Volumen
2: 125–135.
Ajjampur SSR, Koshy B, Venkataramani M, Sarkar R, Joseph a a, Jacob KS, Ward H,
Kang G 2011. Effect of cryptosporidial and giardial diarrhoea on social maturity,
intelligence and physical growth in children in a semi-urban slum in south India. Ann.
Trop. Paediatr. 31: 205–212.
Al-Delaimy AK, Al-Mekhlafi HM, Lim YAL, Nasr NA, Sady H, Atroosh WM, Mahmud
R 2014. Developing and evaluating health education learning package (HELP) to
control soil-transmitted helminth infections among Orang Asli children in Malaysia.
Parasit. Vectors 7: 1–18.
Alford L 2007. Findings of interest from immunology and psychoneuroimmunology. Man.
Ther. 12: 176–180.
Alves GA da S, Pacanaro SV, Leme IFAS, Ambiel RAM 2013. Inteligência: breve
contextualização. In: Escala Inteligência para Crianças WISC IV Man. Técnico, pp.
1–10.
Alves GJ, Palermo-Neto J 2007. Neuroimunomodulação: sobre o diálogo entre os sistemas
nervoso e imune. Rev. Bras. Psiquiatr. 29: 363–369.
Andrade EC, Cristina I, Leite G, Rodrigues VDO, Cesca MG 2010. Intestinal parasitic
diseases: a review of social, epidemiologic, clinical and therapeutic aspects. Rev.
APS, Juiz Fora 13: 231–240.
Anthony RM, Rutitzky LI, Urban JF, Stadecker MJ, Gause WC 2007. Protective immune
mechanisms in helminth infection. Nat. Rev. Immunol. 7: 975–987.
Aquino MTP, Kapil P, Hinton DR, Phares TW, Puntambekar SS, Savarin C, Bergmann
CC, Stohlman SA 2014. IL-27 limits central nervous system viral clearance by
promoting IL-10 and enhances demyelination. J. Immunol. 193: 285–294.
84
Araújo MI, Hoppe BS, Medeiros M, Carvalho EM, Araujo MI, Hoppe BS, Medeiros M,
Carvalho EM 2004. Schistosoma mansoni infection modulates the immune response
against allergic and auto-immune diseases. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 99: 27–32.
Avanci J, Assis S, Oliveira R, Pires T 2009. Quando a convivência com a violência
aproxima a criança do comportamento depressivo. Cien. Saude Colet. 14: 383–394.
Bagnaresi P, Nakabashi M, Thomas AP, Reiter RJ, Garcia CRS 2012. The role of
melatonin in parasite biology. Mol. Biochem. Parasitol. 181: 1–6.
Bailey JW, Cuevas LE 1999. Anemia and intestinal parasitic infections in primary school
students in Aracaju , Sergipe , Brazil Anemia e parasitoses intestinais em escolares de
primeiro grau em Aracaju , Sergipe , Brasil. Cad. Saúde Pública 15: 413–421.
Barreto AVMS 2011. Associação entre marcadores biológicos e os graus de fibrose
hepática na esquistossomose mansônica. Dissertação de Mestrado. Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Osvaldo Cruz, Recife -PE. 83pp.
Bastos AG, Gomes BM, Bandeira DR, Trentini CM 2011. Reliability of the brazilian
WAIS-III in depression. Interam. J. Psychol. 45: 419–428.
Baune BT, Ponath G, Golledge J, Varga G, Arolt V, Rothermundt M, Berger K 2008a.
Association between IL-8 cytokine and cognitive performance in an elderly general
population-The MEMO-Study. Neurobiol. Aging 29: 937–944.
Baune BT, Ponath G, Rothermundt M, Riess O, Funke H, Berger K 2008b. Association
between genetic variants of IL-1β, IL-6 and TNF-α cytokines and cognitive
performance in the elderly general population of the MEMO-study.
Psychoneuroendocrinology 33: 68–76.
Baune BT, Wiede F, Braun A, Golledge J, Arolt V, Koerner H 2008c. Cognitive
dysfunction in mice deficient for TNF-α and its receptors. Am. J. Med. Genet. 147:
1056–1064.
Begum S, Quach J, Chadee K 2015. Immune evasion mechanisms of Entamoeba
histolytica: progression to disease. Front. Microbiol. 6: 1–8.
Belo VS, Oliveira RB, Fernandes PC, Nascimento BWL, Fernandes FV, Castro CLF,
85
Santos WB, Silva ES 2012. Fatores associados à ocorrência de parasitoses intestinais
em uma população de crianças e adolescentes. Rev. Paul. Pediatr 30: 195–201.
Berriman M, Haas BJ, LoVerde PT, Wilson RA, Dillon GP, Cerqueira GC, Mashiyama
ST, Al-Lazikani B, Andrade LF, Ashton PD, Aslett MA, Bartholomeu DC, Blandin
G, Caffrey CR, Coghlan A, Coulson R 2009. The genome of the blood fluke
Schistosoma mansoni. Nature 460: 352–358.
Bottasso O, Morales-Montor J 2009. Neuroimmunomodulation during infectious diseases:
mechanisms, causes and consequences for the host. Neuroimmunomodulation 16: 65–
67.
Bourke CD, Nausch N, Rujeni N, Appleby LJ, Mitchell KM, Midzi N, Mduluza T, Mutapi
F 2013. Integrated analysis of innate, Th1, Th2, Th17, and regulatory cytokines
identifies changes in immune polarisation following treatment of human
schistosomiasis. J. Infect. Dis. 208: 159–169.
Brasil 2012. Plano integrado de ações estratégicas de eliminação da hanseníase, filariose,
esquistossomose e oncocercose como problema de saúde pública, tracoma como
causa de cegueira e controle das geo-helmintíases: plano de ação 2011-2015.
Ministério da Saúde. Brasilia.
Brasil 2014. Vigilância da esquistossomose mansoni - Diretrizes Técnicas. Ministério da
Saúde. Brasilia.
Brazão V 2012. Avaliação da suplementação de zinco e melatonina durante a infecção
experimental por Trypanosoma cruzi. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências
Farmacêuticas, Universidade de São Paulo. 141pp.
Brooker S 2010. Estimating the global distribution and disease burden of intestinal
nematode infections: Adding up the numbers - A review. Int. J. Parasitol. 40: 1137–
1144.
Brooks BL 2011. A study of low scores in Canadian children and adolescents on the
Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition (WISC-IV). Child
Neuropsychol. 17: 281–289.
86
Caldas IR, Campi-Azevedo AC, Oliveira LFA, Silveira AMS, Oliveira RC, Gazzinelli G
2008. Human schistosomiasis mansoni: immune responses during acute and chronic
phases of the infection. Acta Trop. 108: 109–117.
Calvo JR, Gonzalez-Yanes C, Maldonado MD 2013. The role of melatonin in the cells of
the innate immunity: a review. J. Pineal Res. 55: 103–120.
Carleton FO, Stacey CL 1954. Evaluation of selected short forms of the Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC). J. Clin. Psychol. 10: 258–261.
Carlsson E, Frostell A, Ludvigsson J, Faresjö M 2014. Psychological stress in children
may alter the immune response. J. Immunol. 192: 2071–2081.
Carrillo-Vico A, Calvo JR, Abreu P, Lardone PJ, García-Mauriño S, Reiter RJ, Guerrero
JM 2004. Evidence of melatonin synthesis by human lymphocytes and its
physiological significance: possible role as intracrine, autocrine, and/or paracrine
substance. FASEB J. 18: 537–539.
Carvalho AT, Filho OAM, Oliveira RC 2008. A resposta imune na forma crônica da
esquistossomose mansoni. In: Carvalho O dos SC, Zech PM, Lenzi HL (Eds.),
Schistosoma mansoni & Esquistossomose Uma Visão Multidiscip., FIOCRUZ, Rio de
Janeiro, pp. 701–716.
Castiñeiras TMPP, Martins FS V 2003. Infecções por helmintos e enteroprotozoários.
Cartilha. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 19pp.
Chiaramonte MG, Hesse M, Cheever a W, Wynn T a 2000. CpG oligonucleotides can
prophylactically immunize against Th2-mediated schistosome egg-induced pathology
by an IL-12-independent mechanism. J. Immunol. 164: 973–985.
Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L 2000. The global status of schistosomiasis
and its control. Acta Trop. 77: 41–51.
Chong WP, Mattapallil MJ, Silver PB, Chen J, Zhou R, Sergeev Y, Villasmil R, Chan C-C,
Caspi RR 2014. IL-27p28 inhibits central nervous system autoimmunity by
concurrently antagonizing Th1 and Th17 responses. J. Autoimmun. 50: 12–22.
Christophi GP, Gruber RC, Panos M, Christophi RL, Jubelt B, Massa PT 2012.
87
Interleukin-33 upregulation in peripheral leukocytes and CNS of multiple sclerosis
patients. Clin. Immunol. 142: 308–319.
Chuah C, Jones MK, Burke ML, Mcmanus DP, Owen HC, Gobert GN 2014. Defining a
pro-inflammatory neutrophil phenotype in response to schistosome eggs. Cell.
Microbiol. 16: 1666–1677.
Coelho SSC 2013. Estudo longitudinal do efeito do tratamento, com drogas anti-
helmínticas, sobre os níveis de anticorpos IgE anti-Dermatophagoides pteronyssius
(Der p1) e anti- antígeno bruto de Ascaris lumbricoides, em indivíduos portadores de
infecção por helmintos.
Cook PC, Aynsley SA, Turner JD, Jenkins GR, Rooijen N van, Leeto M, Brombacher F,
Mountford AP 2011. Multiple helminth infection of the skin causes lymphocyte hypo-
responsiveness mediated by Th2 conditioning of dermal myeloid cells. PLoS Pathog.
7.
Costa e Silva MF 2009. Acompanhamento clínico, epidemiológico e imunológico de
pacientes portadores da fase aguda da esquistossomose mansoni, submetidos à
terapêutica específica com Praziquantel. Dissertação de Mestrado. Centro de
Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz , Belo Horizonte - MG. 215pp.
Coura JR, Amaral RS 2004. Epidemiological and control aspects of schistosomiasis in
Brazilian endemic areas. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 99: 13–19.
Cury GC, Salles PG, Reis MC, Rego VM, Arndt AW, Souza Filho CB de, Moreira HB,
Abreu MS de, Leite PM 1994. Prevalência da esquistossomose mansoni e de
parasitoses intestinais em escolares da área rural do município de Jaboticatubas, MG,
1992-1993. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 27: 217–220.
Damazio SM, Lima MDS, Soares AR, Souza MAA 2013. Intestinal parasites in a
quilombola community of the Northern State of Espírito Santo, Brazil. Rev. Inst.
Med. Trop. Sao Paulo 55: 179–183.
Dang H-M, Weiss B, Pollack A, Nguyen MC 2012. Adaptation of the Wechsler
Intelligence Scale for Children-IV (WISC-IV) for Vietnam. Psychol. Stud. (Mysore).
56: 387–392.
88
Dib J, Oquilla J, Lazarte SG, Gonzalez SN 2012. Parasitic prevalence in a suburban school
of Famaillá, Tucumán, Argentina. ISRN Microbiol. 2012: 1–4.
Drummond SC, Pereira SRS, Silva LCS, Antunes CMF, Lambertucci JR 2010.
Schistosomiasis control program in the state of Minas Gerais in Brazil. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz 105: 519–523.
Elenkov IJ 2004. Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1024:
138–146.
Elenkov IJ 2008. Neurohormonal-cytokine interactions: Implications for inflammation,
common human diseases and well-being. Neurochem. Int. 52: 40–51.
El-Sokkary GH, Khidr BM, Younes HA 2006. Role of melatonin in reducing hypoxia-
induced oxidative stress and morphological changes in the liver of male mice. Eur. J.
Pharmacol. 540: 107–114.
El-Sokkary GH, Omar HM, Hassanein AF, Cuzzocrea S, Reiter RJ 2002. Melatonin
reduces oxidative damage and increases survival of mice infected with Schistosoma
mansoni. Free Radic.Biol.Med. 32: 319–332.
Enk MJ, Caldeira RL, Carvalho OS, Schall VT 2004. Rural tourism as risk factor for the
transmission of schistosomiasis in Minas Gerais, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 99:
105–108.
Eppig C, Fincher CL, Thornhill R 2010. Parasite prevalence and the worldwide
distribution of cognitive ability. Proc. Biol. Sci. R. Soc. 277: 3801–3808.
Ezeamama AE, Friedman JF, Acosta LP, Bellinger DC, Langdon GC, Manalo DL, Olveda
RM, Kurtis JD, McGarvey ST 2005. Helminth infection and cognitive impairment
among Filipino children. Am. J. Trop. Med. Hyg. 72: 540–548.
Ezeamama AE, McGarvey ST, Hogan J, Lapane KL, Bellinger DC, Acosta LP, Leenstra T,
Olveda RM, Kurtis JD, Friedman JF 2012. Treatment for Schistosoma japonicum,
reduction of intestinal parasite load, and cognitive test score improvements in school-
aged children. PLoS Negl. Trop. Dis. 6: e1634–e1634.
Fagundes DLG, França EL, Hara CDCP, Honorio-França AC 2012. Immunomodulatory
89
effects of poly (Ethylene glycol) microspheres adsorbed with cortisol on activity of
colostrum phagocytes. Int. J. Pharmacol. 8: 510–518.
Fallon PG, Dunne DW 1999. Tolerization of mice to Schistosoma mansoni egg antigens
causes elevated type 1 and diminished type 2 cytokine responses and increased
mortality in acute infection. J. Immunol. 162: 4122–4132.
Fernandes PACM, Cecon E, Markus RP, Ferreira ZS 2006. Effect of TNF-α on the
melatonin synthetic pathway in the rat pineal gland: Basis for a “feedback” of the
immune response on circadian timing. J. Pineal Res. 41: 344–350.
Fernandez SCL 2006. Avaliação epidemiológica de parasitoses intestinais entre escolares
assistidos por micro-áreas de unidades de saúde do Município de Poços de Caldas-
MG. Dissertação de Mestrado. Unifenas, Alfenas - MG. 98pp.
Figueiredo VLM, Nascimento E 2007. Desempenhos nas duas tarefas do subteste dígitos
do WISC-III e do WAIS-III. Psicol. Teor. e Pesqui. 23: 313–318.
Fonseca EOL, Teixeira MG, Barreto ML, Carmo EH, Costa MDCN 2010. Prevalência e
fatores associados às geo-helmintíases em crianças residentes em municípios com
baixo IDH no Norte e Nordeste brasileiros. Cad. Saude Publica 26: 143–152.
França EL, Maynié JC, Correa VC, Pereira UCR, Batalini C, Honorio-França AC 2010.
Immunomodulatory effects of herbal plants plus melatonin on human blood
phagocytes. Int. J. Phytomedicine 2: 354–362.
França-Botelho AC, França JL, Oliveira FMS, Franca EL, Honório-França AC, Caliari M
V, Gomes MA 2011. Melatonin reduces the severity of experimental amoebiasis.
Parasit. Vectors 4: 1–6.
Franchimont D 2004. Overview of the actions of glucocorticoids on the immune response:
A good model to characterize new pathways of immunosuppression for new treatment
strategies. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1024: 124–137.
Fu AKY, Hung K, Yuen MYF, Zhou X, Mak DSY, Chan ICW, Cheung TH, Zhang B, Fu
W-Y, Liew FY, Ip NY 2016. IL-33 ameliorates Alzheimer‟s disease-like pathology
and cognitive decline. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 113: E2705-13.
90
Galvão AF 2010. Impacto do tratamento com praziquantel na infecção por Schistosoma
mansoni em adolescentes do Município de São Lourenço da Mata, área endêmica da
esquistossomose em Pernambuco. Dissertação de Mestrado. Pós Graduação em
Biologia Parasitária, Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro -RJ.100pp.
Galvão AF, Favre TC, Guimarães RJPS, Pereira a. PB, Zani LC, Felipe KT, Domingues
a. LC, Carvalho OS, Barbosa CS, Pieri OS 2010. Spatial distribution of Schistosoma
mansoni infection before and after chemotherapy with two praziquantel doses in a
community of Pernambuco, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 105: 555–562.
García-Mauriño S, Pozo D, Carrillo-Vico A, Calvo JR, Guerrero JM 1999. Melatonin
activates Th1 lymphocytes by increasing IL-12 production. Life Sci. 65: 2143–2150.
Geiger SM, Jardim-Botelho A, Williams W, Alexander N, Diemert DJ, Bethony JM 2013.
Serum CCL11 (eotaxin-1) and CCL17 (TARC) are serological indicators of multiple
helminth infections and are driven by Schistosoma mansoni infection in humans.
Trop. Med. Int. Heal. 18: 750–760.
Gentile R, Costa-Neto SF, Gonçalves MML, Bonecker ST, Fernandes F a, Garcia JS,
Barreto MGM, Soares MS, D‟Andrea PS, Peralta JM, Rey L 2006. An ecological
field study of the water-rat Nectomys squamipes as a wild reservoir indicator of
Schistosoma mansoni transmission in an endemic area. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 101
Suppl: 111–117.
Gentile R, Oliveira G 2008. Brazilian studies on the genetics of Schistosoma mansoni.
Acta Trop. 108: 175–178.
Gomes AR 2015. Uso da PCR para monitoramento das espécies de Biomphalaria e da taxa
de infecção pelo Schistosoma mansoni em moluscos na Região do Sul de Minas
Gerais. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Biociências
Aplicadas à Saúde, Universidade Federal de Alfenas - MG. 61pp.
Grantham-McGregor S, Ani C 2001. A review of studies on the effect of iron deficiency
on cognitive. J. Nutr. 131: 649–668.
Grenfell RFQ, Martins W, Enk M, Almeida A, Siqueira L, Silva-Moraes V, Oliveira E,
Carneiro NFDF, Coelho PMZ 2013. Schistosoma mansoni in a low-prevalence area in
91
Brazil: the importance of additional methods for the diagnosis of hard-to-detect
individual carriers by low-cost immunological assays. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 108:
328–334.
Grigorenko EL, Sternberg RJ, Jukes M, Alcock K, Lambo J, Ngorosho D, Nokes C, Bundy
DAP 2006. Effects of antiparasitic treatment on dynamically and statically tested
cognitive skills over time. J. Appl. Dev. Psychol. 27: 499–526.
Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L 2006. Human schistosomiasis. Lancet 368:
1106–1118.
Guderian S, Dzieciol AM, Gadian DG, Jentschke S, Doeller CF, Burgess N, Mishkin M,
Vargha-khadem F 2015. Hippocampal volume reduction in humans predicts impaired
allocentric spatial memory in virtual-reality navigation. J. Neurosci. 35: 14123–
14131.
Guerrant DI, Moore SR, Lima AA, Patrick PD, Schorling JB, Guerrant RL 1999.
Association of early childhood diarrhea and cryptosporidiosis with impaired physical
fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban community in
northeast Brazil. Am. J. Trop. Med. Hyg. 61: 707–713.
Guerrant RL, Oriá RB, Moore SR, Orla MO, Lima AA 2008. Malnutrition as an enteric
infectious disease with long-term effects on child development. 66: 487–505.
Guimarães RJPS, Freitas CC, Dutra L V, Moura ACM, Amaral RS, Drummond SC,
Guerra M, Scholte RGC, Freitas CR, Carvalho OS 2006. Analysis and estimative of
schistosomiasis prevalence for the state of Minas Gerais , Brazil , using multiple
regression with social and environmental spatial data. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 101:
91–96.
Hadidjaja P, Bonang E, Suyardi MA, Abidin SAN, Ismid IS, Margono SS 1998. The effect
of intervention methods on nutritional status and cognitive function of primary school
children infected with Ascaris lumbricoides. Am. Soc. Trop. Med. Hyg. 59: 791–795.
Hale CR, Casey JE, Ricciardi PWR 2014. A cluster analytic study of the Wechsler
Intelligence Test for Children-IV in Children referred for psychoeducational
assessment due to persistent academic difficulties. Arch. Clin. Neuropsychol. 29:
92
132–142.
Halliday KE, Karanja P, Turner EL, Okello G, Njagi K, Dubeck MM, Allen E, Jukes
MCH, Brooker SJ 2012. Plasmodium falciparum, anaemia and cognitive and
educational performance among school children in an area of moderate malaria
transmission: Baseline results of a cluster randomized trial on the coast of Kenya.
Trop. Med. Int. Heal. 17: 532–549.
Hamamcı B, Cetinkaya U, Delice S, Erçal BD, Gücüyetmez S, Yazar S 2011. Investigation
of intestinal parasites among primary school students in Kayseri-Hacılar. Turkiye
Parazitol Derg 35: 96–99.
Hams E, Aviello G, Fallon PG 2013. The Schistosoma granuloma: friend or foe? Front.
Immunol. 4: 1–8.
Hamzaoui K, Borhani-Haghighi A, Kaabachi W, Hamzaoui A 2014. Increased interleukin
33 in patients with neuro-Behcet‟s disease: correlation with MCP-1 and IP-10
chemokines. Cell. Mol. Immunol. 11: 613–616.
Han P, Mi WL, Wang YQ 2011. Research progress on interleukin-33 and its roles in the
central nervous system. Neurosci. Bull. 27: 351–357.
Hanevik K, Kristoffersen E, Svard S, Bruserud O, Ringqvist E, Sørnes S, Langeland N
2011. Human cellular immune response against Giardia lamblia 5 years after acute
giardiasis. J. Infect. Dis. 204: 1779–1786.
Harada A, Sekido N, Akahoshi T, Wada T, Mukaida N, Matsushima K 2016. Essential
inflammation involvement of interleukin-8 ( IL-8 ) in acute. J. Leukoc. Biol. 56: 559–
564.
Heck VS 2009. Inteligência: a teoria psicométrica e a adaptação dos subtestes verbais da
escala WASI para o português brasileiro. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-
graduação em Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre -
RS.91pp.
Hoffman W, A P, Janer J 1934. The sedimentation-concentration method in
schistosomiasis mansoni. J. Public Heal. Trop. Med. 9: 283–298.
93
Hotez PJ, Bottazzi ME, Franco-Paredes C, Ault SK, Periago MR 2008a. The neglected
tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review of disease burden and
distribution and a roadmap for control and elimination. PLoS Negl. Trop. Dis. 2:
e300.
Hotez PJ, Brindley PJ, Bethony JM, King CH, Pearce EJ, Jacobson J 2008b. Helminth
infections: the great neglected tropical diseases. J. Clin. Invest. 118: 1311–1321.
Hürlimann E, Houngbedji CA, N‟Dri PB, Bänninger D, Coulibaly JT, Yap P, Silué KD,
N‟Goran EK, Raso G, Utzinger J 2014. Effect of deworming on school-aged
children‟s physical fitness, cognition and clinical parameters in a malaria-helminth
co-endemic area of Côte d‟Ivoire. BMC Infect. Dis. 14: 411.
IBGE 2010. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica – Cidades. Disponível em
www.cidades.ibge.gov.br . Acesso em 14 de novembro de 2014.
IBGE 2012. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica – Cidades. Disponível em
www.cidades.ibge.gov.br . Acesso em 11 de novembro de 2014.
Ibikounlé M, Gbédjissi LG, Ogouyèmi-Hounto A, Batcho W, Kindé-Gazard D,
Massougbodji A 2014. Schistosomose et géohelminthoses dans le nord-est du Bénin:
cas des écoliers des communes de Nikki et de Pèrèrè. Bull. la Société Pathol. Exot.
107: 171–176.
Jardim-Botelho A 2008. Relação entre infecções helmínticas, estado nutricional e
desempenho cognitivo de escolares residentes em área endêmica. Dissertação de
Mestrado, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais.106pp.
Jardim-Botelho A, Brooker SJ, Geiger SM, Fleming F, Souza Lopes AC, Diemert DJ,
Corrêa-Oliveira R, Bethony JM 2008a. Age patterns in undernutrition and helminth
infection in a rural area of Brazil: associations with ascariasis and hookworm. Trop.
Med. Int. Heal. 13: 458–467.
Jardim-Botelho A, Raff S, Ávila Rodrigues R, Hoffman HJ, Diemert DJ, Corrêa-Oliveira
R, Bethony JM, Gazzinelli MF 2008b. Hookworm, Ascaris lumbricoides infection
and polyparasitism associated with poor cognitive performance in Brazilian
schoolchildren. Trop. Med. Int. Heal. 13: 994–1004.
94
Jejaw A, Zemene E, Alemu Y, Mengistie Z 2015. High prevalence of Schistosoma
mansoni and other intestinal parasites among elementary school children in Southwest
Ethiopia: a cross-sectional study. BMC Public Health 15: 1–7.
Jenkins SJ, Hewitson JP, Jenkins GR, Mountford a P 2005. Modulation of the host‟s
immune response by schistosome larvae. Parasite Immunol. 27: 385–393.
Jenkins SJ, Mountford AP 2005. Dendritic cells activated with products released by
schistosome larvae drive Th2-type immune responses, which can be inhibited by
manipulation of CD40 costimulation. Infect. Immun. 73: 395–402.
Katz N 2008. The discovery of schistosomiasis mansoni in Brazil. Acta Trop. 108: 69–71.
Katz N, Chaves A, Pellegrino JP 1972. A simple device for quantitative stool thick-smear
in Schistosoma mansoni. Rev. Inst. Med. Trop 14: 397–402.
Kaufman AS, Horn JL 1996. Age changes on tests of fluid and crystallized ability for
women and men on the Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT) at
ages 17-94 years. Arch. Clin. Neuropsychol. 11: 97–121.
King CH 2010. Parasites and poverty: The case of schistosomiasis. Acta Trop. 113: 95–
104.
Kloos H, SC, Gazzinelli A, Soares FBS, CT, Bethony J, Page K, Grzywacz C, Lewis F,
Minchella D, LoVerde P, Oliveira RC 2001. The distribution of Biomphalaria spp. in
different habitats in relation to physical, biological, water contact and cognitive
factors in a rural area in Minas Gerais, Brazil. 96 Suppl: 57–66.
Kojima T, Satoh K, Kawakami S, Kimura K, Hattori A 1998. The effect of melatonin in
the IL-8 production and cell damage in vitro (using human normal gastric mucosal
cell which has been cultured for more than one year). Gastroenterology 15: 7–10.
Kvalsvig JD 1988. The effects of parasitic infection on cognitive performance. Parasitol.
Today 4: 206–208.
Kwon KJ, Lee EJ, Kim MK, Jeon SJ, Choi YY, Shin CY, Han SH 2015. The potential role
of melatonin on sleep deprivation-induced cognitive impairments: implication of
FMRP on cognitive function. Neuroscience 301: 403–414.
95
Liempt E Van, Vliet SJ Van, Engering A, Vallejo JJG, Bank CMC, Sanchez-Hernandez M,
Kooy Y Van, Die I Van 2007. Schistosoma mansoni soluble egg antigens are
internalized by human dendritic cells through multiple C-type lectins and suppress
TLR-induced dendritic cell activation. Mol. Immunol. 44: 2605–2615.
Lima D da S, Mendonça RA, Dantas FCM, Brandão JODC, Medeiros CSQ 2013.
Parasitoses intestinais infantis no Nordeste Brasileiro: Uma revisão integrativa da
literatura. Cad. Grad. - Ciências Biológicas e da Saúde Facipe 1: 71–80.
Lino FG 2012. Efeitos da silimarina e da silibina na patogênese da infecção aguda murina
por Schistosoma mansoni. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Farmácia,
Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ. 76pp.
Lobato L, Miranda A, Faria IM, Bethony JM, Gazzinelli MF 2012. Development of
cognitive abilities of children infected with helminths through health education. Rev.
Soc. Bras. Med. Trop. 45: 514–519.
Lopes LM, Santos EDS, Savegnago TDL, Salvador FA, Ribeiro-Barbosa ER 2010.
Ocorrência de parasitas e comensais intestinais em crianças da comunidade da Vila
Inglesa, em São Paulo-SP, Brasil. Rev. Inst. Adolfo Lutz 69: 252–254.
Lopes IL, Zani T, Borges FVS 2013. Prevalência de parasitoses intestinais em crianças de
uma escola pública em Cariacica – ES. Sapeintia 12: 50–53.
Louis PT, Emerson IA 2014. Evaluating the cognition, behavior, and social profile of an
adolescent with learning disabilities and assessing the effectiveness of an
individualized educational program. Iran. J. Psychiatry Behav Sci 8: 22–37.
Ludwig KM, Frei F, Alvares Filho F, Ribeiro-Paes JT 1999. Correlação entre condições de
saneamento básico e parasitoses intestinais na população de Assis, Estado de São
Paulo. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 32: 547–555.
MacDonald AS, Patton EA, La-Flamme AC, Araujo MI, Huxtable CR, Bauman B, Pearce
EJ 2002. Impaired Th2 development and increased mortality during Schistosoma
mansoni infection in the absence of CD40/CD154 interaction. J. Immunol. 168: 4643–
4649.
96
Machado MM, Rosa ACF, Oliveira IRS, Cerri GG 2002. Aspectos ultra-sonográficos da
esquistossomose hepatoesplênica. Radiol. Bras. 35: 41–45.
Maia L de LQGN 2007. Efeitos da educação em saúde no desenvolvimento cognitivo e na
aprendizagem de crianças infectadas e posteriormente tratadas para helmintoses.
Dissertação de Mestrado. Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas
Gerais. 161pp.
Maizels RM, Pearce EJ, Artis D, Yazdanbakhsh M, Wynn TA 2009. Regulation of
pathogenesis and immunity in helminth infections. J. Exp. Med. 206: 2059–2066.
Manfroi A, Stein AT, Filho EDDC 2009. Abordagem das parasitoses intestinais mais
prevalentes na infância. Soc. Bras. Med. Família e Comunidade: 1–26.
Marin I, Kipnis J 2013. Learning and memory ... and the immune system. Learn. Mem. 20:
601–606.
Martinez-Bakker M, Helm B 2015. The influence of biological rhythms on host–parasite
interactions. Trends Ecol. Evol. 30: 314–326.
Martino M, Rocchi G, Escelsior A, Fornaro M 2012. Immunomodulation mechanism of
antidepressants: interactions between serotonin/norepinephrine balance and Th1/Th2
balance. Curr. Neuropharmacol. 10: 97–123.
Massara CL 2005. Investigação e análise de estratégias para controle da esquistossomose:
um estudo em área endêmica de Minas Gerais – Brasil. Tese de Doutorado. Centro de
Pesquisa René Rachou/Fiocruz. Belo Horizonte - MG. 114pp.
Massara CL, Amaral GL, Caldeira RL, Drummond SC, Enk MJ, Carvalho OS 2008.
Esquistossomose em área de ecoturismo do Estado de Minas Gerais, Brasil. Cad.
Saúde, Rio Janeiro 24: 1709–1712.
Massara CL, Peixoto SV, Silva Barros H Da, Enk MJ, Santos Carvalho O Dos, Schall V
2004. Factors associated with schistosomiasis mansoni in a population from the
municipality of jaboticatubas, State of Minas Gerais, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo
Cruz 99: 127–134.
Massara CL, Santos Carvalho O, Caldeira RL, Jannotti-Passos LK, Schall VT 2002. First
97
report on the presence of Biomphalaria straminea in the municipality of Jaboticatubas,
State of Minas Gerais, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 97: 27–29.
Mathewos B, Alemu A, Woldeyohannes D, Alemu A, Addis Z, Tiruneh M, Aimero M,
Kassu A 2014. Current status of soil transmitted helminths and Schistosoma mansoni
infection among children in two primary schools in North Gondar, Northwest
Ethiopia: a cross sectional study. BMC Res. Notes 7: 1–7.
Matoso LF, Oliveira-Prado R, Abreu MNS, Fujiwara RT, Loverde PT, Kloos H, Gazzinelli
A, Corrêa-Oliveira R 2013. Longitudinal analysis of antigen specific response in
individuals with Schistosoma mansoni infection in an endemic area of Minas Gerais,
Brazil. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 107: 797–805.
Matthys B, Bobieva M, Karimova G, Mengliboeva Z, Jean-Richard V, Hoimnazarova M,
Kurbonova M, Lohourignon LK, Utzinger J, Wyss K 2011. Prevalence and risk
factors of helminths and intestinal protozoa infections among children from primary
schools in western Tajikistan. Parasit. Vectors 4: 1–13.
McKenzie K, Murray AL, Murray KR, Murray GC 2014. Assessing the accuracy of the
WISC-IV seven-subtest short form and the child and adolescent intellectual disability
screening questionnaire in identifying intellectual disability in children. Child
Neuropsychol. 20: 372–377.
Mege JL, Meghari S, Honstettre A, Capo C, Raoult D 2006. The two faces of interleukin
10 in human infectious diseases. Lancet Infect. Dis. 6: 557–569.
Mello CB, Argollo N, Shayer BPM, Abreu N, Godinho K, Durán P, Vargem F, Muszkat
M, Miranda MC, Bueno OFA 2011. Versão abreviada do WISC-III: correlação entre
QI estimado e QI total em crianças brasileiras. Psicol. Teor. e Pesqui. 27: 149–155.
Melo AGS 2011. Epidemiologia da esquistossomose e conhecimento da população em área
periurbana de Sergipe. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-Graduação em
Saúde e Ambiente Epidemiologia. Universidade Tiradentes, Aracaju - SE. 142pp.
Melo AL, Coelho PMZ 2005. Schistosoma mansoni e a doença. In: Parasitol. Humana,
Atheneu, São Paulo, pp. 193–212.
98
Melo EM, Ferraz FN, Aleixo DL 2010. Importância do estudo da prevalência de parasitos
intestinais de crianças em idade escolar. Rev. Saude e Biol. 5: 43–47.
Miranda SA 2011. Efeitos da educação em saúde na aprendizagem, mudança de atitude e
desenvolvimento cognitivo de crianças de área endêmica para helmintoses.
Dissertação de Mestrado. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas
Gerais. Belo Horinzonte - MG. 135pp.
Mireku MO, Boivin MJ, Davidson LL, Ouédraogo S, Koura GK, Alao MJ, Massougbodji
A, Cot M, Bodeau-Livinec F 2015. Impact of helminth infection during pregnancy on
cognitive and motor functions of one-year-old children. PLoS Negl. Trop. Dis. 9: 1–
16.
Modena CM, Lima WDS, Coelho PMZ 2008. Wild and domesticated animals as reservoirs
of Schistosomiasis mansoni in Brazil. Acta Trop. 108: 242–244.
Moonah SN, Jiang NM, Petri WA 2013. Host immune response to intestinal amebiasis.
PLoS Pathog. 9: 8–11.
Moraes LCA, França EL, Pessoa RS, Fagundes DLG, Hernandes MG, Ribeiro VP, Gomes
MA, Honorio-França AC 2015. The effect of IFN-γ and TGF-β in the functional
activity of mononuclear cells in the presence of Entamoeba histolytica. Parasit.
Vectors 8: 413.
Mountford AP, Trottein F 2004. Schistosomes in the skin: A balance between immune
priming and regulation. Trends Parasitol. 20: 221–226.
Müller I, Coulibaly JT, Fürst T, Knopp S, Hattendorf J, Krauth SJ, Stete K, Righetti AA,
Glinz D, Yao AK, Pühse U, N‟Goran EK, Utzinger J 2011. Effect of schistosomiasis
and soil-transmitted helminth infections on physical fitness of school children in Côte
d‟ivoire. PLoS Negl. Trop. Dis. 5.
Muniz-Junqueira MI, Queiroz EFO 2002. Relationship between protein-energy
malnutrition, vitamin A, and parasitoses in living in Brasília. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop. 35: 133–141.
Nahar B, Hossain MI, Hamadani JD, Ahmed T, Grantham-McGregor S, Persson L-A
99
2012. Effects of psychosocial stimulation on improving home environment and child-
rearing practices: results from a community-based trial among severely malnourished
children in Bangladesh. BMC Public Health 12: 622.
Nakada-Tsukui K, Nozaki T 2016. Immune Response of Amebiasis and Immune Evasion
by Entamoeba histolytica. Front. Immunol. 7: 175.
Nascimento GL 2013. Formas graves da esquistossomose mansoni: carga epidemiológica e
custos no Brasil em 2010. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Medicina,
Universidade de Brasilia. 73pp.
Nascimento E, Figueiredo VLM 2002. WISC-III e WAIS-III: alterações nas versões
originais Americanas Decorrentes das adaptações para uso no Brasil. Psicol. Reflexão
e Crítica 15: 603–612.
Nascimento AMD, Junior WDL, Santos RLC, Dolabella SS 2013. Parasitologia Lúdica: O
jogo como agente facilitador na aprendizagem das parasitoses. Sci. Plena 9: 1–6.
Neto OBL, Galvão TYC, Esteves FAM, Gomes AMAS, GomesI ECS, Araújo KCGM,
Barbosa CS 2012. Análise espacial dos casos humanos de esquistossomose em uma
comunidade horticultora da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Rev. Bras.
Epidemiol. 15: 771–780.
Neves DP, Melo AL, Linardi PM, Vitor RWA 2005. Parasitologia Humana. Atheneu, São
Paulo.
Ngui R, Lim YAL, Kin LC, Chuen CS, Jaffar S 2012. Association between anaemia, iron
deficiency anaemia, neglected parasitic infections and socioeconomic factors in rural
children of West Malaysia. PLoS Negl. Trop. Dis. 6: 1–8.
Nicolato AJPG 2014. Morbidade por esquistossomose mansônica nas terras indígenas
Maxakali e Xakriabá, Minas Gerais. Dissertação de Mestrado. Núcleo de Pesquisas
em Ciências Biológicas, Universidade Federal de Ouro Preto -MG. 138pp.
Nobre LN, Silva R V, Macedo MS, Teixeira RA, Lamounier JA, Franceschini SCC 2013.
Risk factors for intestinal parasitic infections in preschoolers in a low socio-economic
area, Diamantina, Brazil. Pathog. Glob. Health 107: 103–106.
100
Nokes C, Mcgarvey ST, Shiue L, Wu G, Wu H, Bundy DAP, Olds GR 1999. Evidence dor
an improvement in cognitive function following treatment of Schistosoma japonicum
infection in chinese primary schoolchildren. Am. Soc. Trop. Med. Hyg. 60: 556–565.
Noya O, Katz N, Pointier JP, Theron A, Noya BA 2015. Schistosomiasis in America. In:
Franco-Paredes C, Santos- Preciado J (Eds.), Neglected Trop. Dis. - Lat. Am.
Caribb., Springer, Vienna, pp. 11–43.
Oliveira GE, Magalhães LC, Salmela LFT 2011. Relação entre muito baixo peso ao
nascimento, fatores ambientais e o desenvolvimento motor e o cognitivo de crianças
aos 5 e 6 anos. Rev. Bras. Fisioter. 15: 138–145.
Parkin JR, Beaujean AA 2012. The effects of Wechsler Intelligence Scale for Children-
Fourth Edition cognitive abilities on math achievement. J. Sch. Psychol. 50: 113–128.
Pereira VV, Tibúrcio JD, Alves SN, Silva ES da 2010. Avaliação de parasitoses intestinais,
estado nutricional e indicadores sociais em alunos de quatro escolas do ensino
fundamental público da cidade de Divinópolis-Minas Gerais-Brasil. Neotrop
Helminthol 4: 149–157.
Primi R 2003. Inteligência: avanços nos modelos teóricos e nos instrumentos de medida.
Avaliação Psicológica 1: 67–77.
Primi R, Santos AAA, Vendramini CM, Taxa F, Muller FA, Lukjanenko M de F, Sampaio
IS 2001. Competências e habilidades cognitivas: diferentes definições dos mesmos
construtos. Psicol. Teor. e Pesqui. 17: 151–159.
Quintanar-Stephano A, Hernandez-Cervantes R, Moreno-Mendoza N, Escobedo G,
Carrero JC, Nava-Castro KE, Morales-Montor J 2015. The endocrine e immune
network during taeniosis by Taenia solium: the role of the pituitary gland. Exp.
Parasitol. 159: 233–244.
Reiche EMV, Nunes SOV, Morimoto HK 2005. Disfunções no sistema imune induzidas
pelo estresse e depressão: implicações no desenvolvimento e progressão do câncer
stress and depression-induced immune development and progression of cancer. Rev.
Bras. Oncol. Clínica 1: 19–28.
101
Ridi R El, Velupillai P, Harn D a. 1996. Regulation of schistosome egg granuloma
formation: host-soluble L- selectin enters tissue-trapped eggs and binds to
carbohydrate antigens on surface membranes of miracidia. Infect. Immun. 64: 4700–
4705.
Rocha MO 2005. Exame parasitológico de fezes. In: Atheneu (Ed.), Parasitol. Humana,
Atheneu, São Paulo, pp. 455–464.
Ronfani L, Vecchi Brumatti L, Mariuz M, Tognin V, Bin M, Ferluga V, Knowles A,
Montico M, Barbone F 2015. The complex interaction between home environment,
socioeconomic status, maternal IQ and early child neurocognitive development: a
multivariate analysis of data collected in a newborn cohort study. PLoS One 10: 1–8.
Rueda FJM, Noronha APP, Sisto FF, Santos AAA dos, Castro NR de 2013. Escala
Wechsler de Inteligência para Crianças: WISC IV: Manual Técnico: 243pp.
Ryan JJ, Sattler JM, Lopez SJ 2000. Age effects on Wechsler Adult Intelligence Scale-III
subtests. Arch. Clin. Neuropsychol. 15: 311–317.
Santello FH, Frare EO, Santos CD, Toldo MPA, Kawasse LM, Zucoloto S, Prado JC 2007.
Melatonin treatment reduces the severity of experimental Trypanosoma cruzi
infection. J. Pineal Res. 42: 359–363.
Sarvel AK, Oliveira ÁA, Silva AR, Lima ACL, Katz N 2011. Evaluation of a 25-Year-
program for the control of schistosomiasis mansoni in an endemic area in Brazil.
PLoS Negl. Trop. Dis. 5: e990.
Sá-Silva JR, Porto MJF, Sousa CEB, Almeida FVP 2010. Escola, educação em saúde e
representações sociais: problematizando as parasitoses intestinais. Pesqui. em Foco
18: 82–95.
Sato H, Takahashi T, Sumitani K, Takatsu H, Urano S 2010. Glucocorticoid generates
ROS to induce oxidative injury in the hippocampus, leading to impairment of
cognitive function of rats. J. Clin. Biochem. Nutr. 47: 224–232.
Scholte RGC, Gosoniu L, Malone JB, Chammartin F, Utzinger J, Vounatsou P 2014.
Predictive risk mapping of schistosomiasis in Brazil using Bayesian geostatistical
102
models. Acta Trop. 132: 57–63.
Shonkoff JP, Garner AS, Siegel BS, Dobbins MI, Earls MF, Garner AS, McGuinn L,
Pascoe J, Wood DL 2012. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic
stress. Pediatrics 129: e232–e246.
Silva FL 2008. Resposta imune celular e patologia hepática de camundongos desnutridos ,
infectados com Schistosoma mansoni. Dissertação de Mestrado. Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães. Fundação Oswaldo Cruz, Recife - PE. 115pp.
Silva JP 2016. Geographic distribution of Schistosomiasis mansoni in Minas Gerais and a
correlation with Human Development Index. Rev. Parasitol. Latinoam. 65: 5–9.
Silva CA, Azevedo JDF, Moura CS, França MT, Magalhães RS, Souza EC, Ferreira FED,
Silva KMS, Paiva MN, Maia RM, Soares JM, Souza SMS 2011. Condições de
saneamento e a incidência de parasitoses intestinais como fatores de risco para o
baixo rendimento escolar. Rev. Trab. Acadêmicos 2: 1–16.
Silva EF, Gomes MA 2005. Amebíase. In: Parasitol. Humana, São Paulo, p. 127–138pp.
Silva JP, Padua NP, Zaia JE 2015. Mapeamento das principais parasitoses de notificação
compulsória no Estado de Minas Gerais. Rev. Educ. Ambient. 54: 1–9.
Silva LP, Silva RMG 2010. Ocorrência de enteroparasitos em centros de educação infantil
no município de Patos de Minas, MG, Brasil. Biosci. J. 26: 147–151.
Silveira ACO 2011. Avaliação de biomarcadores imunológicos associados à terapêutica
específica da fase aguda da esquistossomose mansônica humana. Dissertação de
Mestrado. Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, Belo
Horizonte - MG. 141pp.
Siqueira LMV, Coelho PMZ, Oliveira AA, Massara CL, Carneiro NFF, Lima ACL, Enk
MJ 2011. Evaluation of two coproscopic techniques for the diagnosis of
schistosomiasis in a low-transmission area in the state of Minas Gerais, Brazil. Mem.
Inst. Oswaldo Cruz 106: 844–850.
Smith P, Fallon RE, Mangan NE, Walsh CM, Saraiva M, Sayers JR, McKenzie ANJ,
Alcami A, Fallon PG 2005. Schistosoma mansoni secretes a chemokine binding
103
protein with antiinflammatory activity. J. Exp. Med. 202: 1319–1325.
Soboslay PT, Hamm DM, Pfäfflin F, Fendt J, Banla M, Schulz-Key H 2006. Cytokine and
chemokine responses in patients co-infected with Entamoeba histolytica/dispar,
Necator americanus and Mansonella perstans and changes after anti-parasite
treatment. Microbes Infect. 8: 238–247.
Sobrinho CRW 2012. Associação entre esquistossomose mansônica e translocação
bacteriana/sepse: perfil de citocinas na infecção crônica em camundongos submetidos
à esplenectomia. Tese de Doutorado. Centro de Ciências da Saúde, Universidade
Federal de Pernambuco, Recife - PE. 188pp.
Sogayar MITL, Guimarães S 2005. Giardia. In: Parasitol. Humana, São Paulo, pp. 121–
126.
Solano L, Acuña I, Barón MA, Morón Salim A, Sánchez A 2008. Influencia de las
parasitosis intestinales y otros antecedentes infecciosos sobre el estado nutricional
antropométrico de niños en situación de pobreza. Parasitol. Latinoam. 63: 12–19.
Solaymani-Mohammadi S, Singer SM 2010. Giardia duodenalis: the double-edged sword
of immune responses in giardiasis. Exp. Parasitol. 126: 292–297.
Soliman MFM, Shenawy NS El, Arabi SE El 2008. Schistosoma mansoni : Melatonin
enhances efficacy of cercarial and soluble worm antigens in the induction of
protective immunity against infection in the hamster. Exp. Parasitol. 119: 291–295.
Souza MCC 2010. Efeito do praziquantel no desempenho cognitivo de crianças infectadas
pelo S.mansoni em área rural do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais. Tese de
Doutorado. Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte - MG. 123pp.
Souza JR, Morais CNL, Aroucha ML, Miranda PJC, Barbosa CS, Domingues ALC,
Carvalho LB, Abath FGC, Montenegro SML 2007. Treatment of human acute
schistosomiasis with oxamniquine induces an increase in interferon-γ response to
Schistosoma mansoni antigens. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 102: 225–228.
Souza V, Zanzini EDS, Lobo S 2012. Proposta de prevenção da Amebíase: a educação
104
ambiental como ferramenta de apoio à parasitologia. Rev. Eletrônica em Gestão,
Educ. e Tecnol. Ambient.: 926–929.
Stadecker MJ 2012. The gamut of host immune responses and immunopathology in
parasitic diseases caused by protozoa and helminths: Human perspective and
experimental models. Semin. Immunopathol. 34: 733–734.
Steinmann P, Keiser J, Bos R, Tanner M, Utzinger J 2006. Schistosomiasis and water
resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at
risk. Lancet Infect. Dis. 6: 411–425.
Stratmann M, Konrad C, Kugel H, Krug A, Schöning S, Ohrmann P, Uhlmann C, Postert
C, Suslow T, Heindel W, Arolt V, Kircher T, Dannlowski U 2014. Insular and
hippocampal gray matter volume reductions in patients with major depressive
disorder. PLoS One 9: e102692.
Sudheimer KD, O‟Hara R, Spiegel D, Powers B, Kraemer C. HC, Neri E, Weiner M,
Hardan A, Hallmayer J, Dhabhar S. FS 2014. Cortisol, cytokines, and hippocampal
volume interactions in the elderly. Front. Aging Neurosci. 6: 1–7.
Tandukar S, Ansari S, Adhikari N, Shrestha A, Gautam J, Sharma B, Rajbhandari D,
Gautam S, Nepal HP, Sherchand JB 2013. Intestinal parasitosis in school children of
Lalitpur district of Nepal. BMC Res. Notes 6: 449.
Tarafder MR, Carabin H, Joseph L, Balolong E, Olveda R, McGarvey ST, Balolong Jr E
2010. Estimating the sensitivity and specificity of Kato-Katz stool examination
technique for detection of hookworms, Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura
infections in humans in the absence of a “gold standard.” Int. J. Parasitol. 40: 399–
404.
Tavares M, Seixas L, Souza JN De, De RP 2011. Avaliação da frequência de Parasitos
Intestinais e do estado nutricional em escolares de uma area periurbana de salvador ,
bahia , BRASIL. Rev. Patol. Trop.
Tofail F, Hamadani JD, Mehrin F, Ridout DA, Huda SN, Grantham-McGregor SM 2013.
Psychosocial stimulation benefits development in nonanemic children but not in
anemic, iron-deficient children. J. Nutr. 143: 885–893.
105
Trollor JN, Smith E, Agars E, Kuan SA, Baune BT, Campbell L, Samaras K, Crawford J,
Lux O, Kochan NA, Brodaty H, Sachdev P 2012. The association between systemic
inflammation and cognitive performance in the elderly: the Sydney Memory and
Ageing Study. Age (Omaha). 34: 1295–1308.
Tuckermann JP, Kleiman A, Mcpherson KG, Reichardt HM 2005. Molecular mechanisms
of glucocorticoids in the control of inflammation and lymphocyte apoptosis. Clin.
Lab. 42: 71–104.
Uecker M, Copetti CE, Poleze L, Flores V 2007. Infecções parasitárias: diagnóstico
imunológico de enteroparasitoses. RBAC 39: 15–19.
Urbani C, Albonico M 2003. Anthelminthic drug safety and drug administration in the
control of soil-transmitted helminthiasis in community campaigns. Acta Trop. 86:
215–221.
Vanhoutte F, Breuilh L, Fontaine J, Zouain CS, Mallevaey T, Vasseur V, Capron M,
Goriely S, Faveeuw C, Ryffel B, Trottein F 2007. Toll-like receptor (TLR)2 and
TLR3 sensing is required for dendritic cell activation, but dispensable to control
Schistosoma mansoni infection and pathology. Microbes Infect. 9: 1606–1613.
Vasconcelos CH, Cardoso PCM, Quirino WC, Massara CL, Amaral GL, Cordeiro R,
Carvalho OS 2009. Avaliação de medidas de controle da esquistossomose mansoni no
município de Sabará , Minas Gerais, Brazil, 1980-2007. Cad. Saúde Pública 25: 997–
1006.
Vechia SG Della 2011. Formas reduzidas do WISC-III: características psicométricas de
quatro modelos. Dissertação de Mestrado. de Pós-Graduação em Saúde e
Comportamento da Universidade Católica de Pelotas - RS. 59pp.
Vidal FAS, Figueiredo VL, Nascimento E 2011. A quarta edição do WISC americano.
Avaliação Psicológica 10: 205–207.
Vitorino RR, Gomes A 2011. Esquistossomose mansônica: aspectos gerais , imunologia ,
patogênese e história natural. Rev. Bras. Clínica Médica 9: 300–307.
Vitorino RR, Souza FCS, Costa ADP 2012. Esquistossomose mansônica: diagnóstico,
106
tratamento, epidemiologia,profilaxia e controle. Rev. Bras. Clínica Médica 10: 39–45.
Wagner F, Pawlowski J, Yates DB, Camey SA, Trentini CM 2010. Viabilidade da
estimativa de QI a partir dos subtestes Vocabulário e Cubos da WAIS-III. Psico-USF
15: 215–224.
Wechsler D 2013. Escala Wechsler de Inteligência para Crianças: WISC IV: Manual de
Instruções para Aplicação e Avaliação. : 290.
Weiten W 2010. Introdução à pscologia: temas e variações. São Paulo.
WHO - World Health Organization 1990. Health education in the control of
schistosomiasis. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2002. Prevention e control of schistosomiasis and soil-
transmitted helminthiasis. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2006a. Preventive chemotherapy in human
helminthiasis. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2006b. Department of Control of Neglected Tropical
Disease. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2007. Global plan to combat neglected tropical
diseases - 2008–2015. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2009. Elimination of schistosomiasis from low
transmission areas. Geneva -Switzerland.
WHO - World Health Organization 2010. First WHO report on neglected tropical diseases
- Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Geneva -
Switzerland.
WHO - World Health Organization 2013. Schistosomiasis: progress report 2001 - 2011,
strategic plan 2012 - 2020. Geneva -Switzerland.
Wohleb ES, Patterson JM, Sharma V, Quan N, Godbout JP, Sheridan JF 2014. Knockdown
of Interleukin-1 Receptor Type-1 on Endothelial Cells Attenuated Stress-Induced
Neuroinflammation and Prevented Anxiety-Like Behavior. J. Neurosci. 34: 2583–
107
2591.
Yoshida A, Maruyama H, Yabu Y, Amano T, Kobayakawa T, Ohta N 1999. Immune
responses against protozoal and nematodal infection in mice with underlying
Schistosoma mansoni infection. Parasitol. Int. 48: 73–79.
Zhang L, Zhang HQ, Liang XY, Zhang HF, Zhang T, Liu FE 2013. Melatonin ameliorates
cognitive impairment induced by sleep deprivation in rats: Role of oxidative stress,
BDNF and CaMKII. Behav. Brain Res. 256: 72–81.
108
APÊNDICES
109
APÊNDICE I
110
111
APÊNDICE II
112
113
APÊNDICE III
114
ANEXOS
115
ANEXO I: APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
116
ANEXO II: APROVAÇÃO DA EMENDA DE INCLUSÃO AO PROJETO
117
ANEXO III: CARTA DE ANUÊNCIA
118
ANEXO IV: PROTOCOLO DE REGISTRO DO SUBTESTE CUBOS
119
ANEXO V: PROTOCOLO DE REGISTRO DO SUBTESTE VOCABULÁRIO
![Celulas do sistema imunológico[1]](https://img.document.onl/doc/110x75/559f6f211a28ab21068b4699/celulas-do-sistema-imunologico1-55a145c606691.jpg)
