enxerto crista iliaca

RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA COM ENXERTO DE CRISTA ILÍACA REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO

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RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA COM ENXERTO DA CRISTA ILÍACA

REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO *

ATROPHIC MAXILLA RECONSTRUCTION WITH ILIAC CREST BONE GRAFT

LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINICAL CASE PRESENTATION

Gustavo Henrique SOUZA E SILVA ** Rodrigo Alvez SALIM ***

Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO-FILHO *****

__________________________________________ * Trabalho apresentado para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia

Buco Maxilo Facial, promovido pela APCD – Regional de Bauru, SP, Brasil. ** Ex Residente de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e orientador do trabalho. *** Aluno concluinte do Curso de Especialização e autor da monografia – 2006. **** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP aposentado e colaborador do trabalho. Professor do

Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD – Regional de Bauru, SP, Brasil.

***** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD – Regional de Bauru, SP, Brasil.


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RESUMO Desde o início do século XX, o uso da implantologia é observada com a finalidade restauradora da função do sistema estomatognático, em decorrência da perda de elementos dentais. Ao estudar a microcirculação da medula óssea, através de uma câmara de titânio implantada na fíbula de um coelho, por acaso, descobriu a implantologia osseointegrável. A quantidade e a qualidade de osso são imprescindíveis para uma adequada instalação de implantes osseointegráveis, juntamente com a técnica cirúrgica, ausência de carga prematura. A reabsorção do rebordo alveolar em desdentados ocorre porque o processo alveolar tem a função de sustentar os dentes. Deixando de existir essa função, a tendência é a reabsorção gradativa crônica, irreversível, levando muitas vezes a uma atrofia severa dos maxilares e à incapacidade de utilizarem próteses totais. Para suprir os locais com insuficiência de osso, surgiram diferentes tipos de opções para a reconstrução dos maxilares, como o osso autógeno, materiais alógenos e aloplásticos para a colocação de implantes. O mais utilizado, ainda que com inúmeras controvérsias é talvez o enxerto autógeno de crista ilíaca.

ABSTRACT Since the beginning of century XX, the use of the implantology is observed with the restoring purpose of the function of the stomatognathic system, in result of the loss of dental elements. When studying the microcirculation of the osseous marrow, through a titanium chamber implanted in fibula of a rabbit, by chance, discovered the osseointegration implantology. The amount and the quality of bone essential for one are adjusted installation of osseointegration implantations, together with the surgical technique, premature load absence. The reabsorbed of the alveolar rim in edentates occurs because the alveolar process has the function to support teeth. Leaving to exist this function, the trend is gradual reabsorbed), chronicle, irreversible, taking many times to the one severe atrophy of maxillary and to the incapacity to use total prosthesis. To supply the places with bone insufficiency, different types of options for the reconstruction had appeared of maxillaries, as the autogenous bone, material alogenous and aloplastics for the rank of implantations. The most used, still that with innumerable controversies he is autogenous graft of iliac crest. Unitermos – Maxila atrófica; Enxerto autógeno; Implantes osseointegrados; Osso

ilíaco. Uniterms: Atrophic maxilla; Autogenous graft; Osseointegrated implants; Iliac

bone.

INTRODUCÃO Diversos tipos de enxertos ósseos autógenos têm sido usados em cirurgias reconstrutivas, dividindo-se de acordo com sua origem, e com o seu potencial de indução a uma reação imune (ADELL, 1990). Do ponto de vista macroscópico, a estrutura óssea pode ser classificada em relação a sua densidade em osso cortical (compacto) e medular


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(trabecular), uma vez que as características histológicas são as mesmas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995). O osso cortical ou lamelar é constituído por uma estrutura contínua densa, compacta, caracterizada por pouca atividade metabólica, já o osso trabecular, reticular ou esponjoso, tem a função de receber cargas e, responder rapidamente às necessidades fisiológicas (HOLLINGER et al., 1999). Os enxertos trabeculares são mais rapidamente revascularizados proporcionando um aumento da densidade e resistência à infecção, ao contrário do osso cortical que é mais lentamente permeado de vasos. Também conhecidos como auto-enxertos, os enxertos autógenos se compõem de tecidos do próprio indivíduo. O osso autógeno recém colhido é o material de enxertia óssea ideal, sendo o único, dentre todos os enxertos ósseos, a fornecer células ósseas vivas, imunocompatíveis, essências à primeira fase da osteogênese. Quanto mais células vivas transplantadas, maior a neoformação óssea (ALBREKTSSON, 1980). Várias áreas doadoras podem ser utilizadas em grandes reconstruções maxilo-mandibulares como a calota craniana, tíbia, costela, fíbula, além do osso ilíaco pela sua crista anterior e posterior (DONOVAN, 1994). Maxilas atróficas podem ser reabilitadas com implantes osseointegrados, para devolver estética e função ao paciente. O enxerto ósseo é comumente utilizado em cirurgia oral. Com o advento do fenômeno da osseointegração (BRÅNEMARK, 1980), esse tipo de enxerto passou a ser indicação para a criação de condições ósseas suficientes para a instalação de implantes, em maxilas extremamente reabsorvidas (JENSEN; SIMONSEN; SINDET-PEDERSEN, 1990). A proposta deste trabalho foi apresentar as características da utilização do osso autógeno extra-oral como material de enxertia em grandes reconstruções dos maxilares. Através de uma revisão na literatura e apresentação de caso clinico, foram abordados os enxertos ósseos autógenos, tendo como área doadora a crista ilíaca; as vantagens e desvantagens que apresenta. A importância deste trabalho está justamente nesse fato da criação de condições ósseas favoráveis para a instalação de implantes, além da apresentação de um caso clínico cirúrgico para um entendimento melhor da situação. Justifica-se por trazer à comunidade científica e leiga mais argumentos para o esclarecimento de determinadas controvérsias existentes.

REVISTA DA LITERATURA O fenômeno da osseointegração requer a formação e remodelação constante de um tecido ósseo viável por sobre um material sintético, permitindo assim sua estabilidade (BRÄNEMARK, 1980). A maior parte da superfície do implante deverá estar em contato com o tecido ósseo presente, o que nem sempre é possível de se conseguir (ENGQUIST et al., 1998), assim, recorre-se às técnicas de reconstrução alveolar, com enxertos ósseos autógenos, que atualmente ocupam lugar de destaque (CITARDI et al., 1994). A área doadora escolhida com maior freqüência para a reconstrução de grandes defeitos em rebordos maxilares e mandibulares é o ilíaco, por suas características morfológicas e estruturais, constituído por grande quantidade de osso esponjoso (LEKHOLM et al., 1999).


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O tratamento de oito pacientes com atrofia de rebordo ósseo em maxilar edentado foi estudado por um período de dois anos e oito meses, sendo os pacientes submetidos a uma cirurgia de reconstrução de rebordo ósseo através de enxerto de osso ilíaco com a posterior inserção de implantes. Técnicas cirúrgicas corretas e aliadas à manipulação adequada de enxertos tornaram-se a opção mais indicada para estes casos. O êxito da conduta proporcionará um leito favorável à confecção de próteses implanto-suportadas e osteo-muco-suportadas (ISAKSSON; ALNERIUS, 1992). Os materiais de enxerto ósseo para a reconstrução da maxila foram classificados como osso autógeno, materiais alógenos e aloplásticos, com base no mecanismo de ação, onde somente o osso autógeno foi capaz de formar osso por osteogênese, osteoindução e osteocondução (MISCH; DIETSH, 1993). Nas áreas edentadas atrésicas parciais ou totais, existe a necessidade de enxerto com maior volume ósseo, como acontece nas maxilas e mandíbulas totalmente edêntulas. Neste caso são indicados enxertos obtidos de áreas extrabucais como a crista do osso ilíaco, na região do quadril, que se tornou a área doadora favorita (EBRAHEIM et al., 1997), porque os enxertos removidos dessa área oferecem quantidade suficiente de osso cortical e presença abundante de osso medular (KORTEBEIN et al., 1991). A equipe deve ser multidisciplinar, formada por cirurgião bucomaxilofacial, anestesista, ortopedista e/ou cirurgião plástico, além da equipe de apoio, em ambiente hospitalar (HARBON et al., 1991). Os métodos apropriados para o tratamento das fraturas do complexo zigomático-maxilar têm sido discutidos amplamente, tendo como consenso geral, que as fraturas com grande grau de deslocamento, associadas a perdas de tecido ósseo, implicam necessariamente, numa intervenção cirúrgica onde a fixação das regiões fraturadas e a reconstrução óssea são indicadas, tendo como técnica, o enxerto autógeno de crista óssea ilíaca (GARCIA JUNIOR, MAGRO FILHO, PASTORI et al., 2000). A quantidade e qualidade óssea são requisitos necessários para a instalação de dentes osseointegrados, o que levou ao desenvolvimento dos materiais chamados substitutos ósseos. O enxerto de crista óssea ilíaca tem demonstrado ser uma das opções mais eficientes, tendo como zona receptora a região da maxila (LORO; SILVA; MANTESSO et al., 2003). A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário, além do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas as áreas intra-orais são o mento, a área retromolar e a túber da maxila. Para reconstruções maiores, são áreas doadoras externas o osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia, a fíbula e a costela (KUABARA et al., 2000). O ilíaco é o osso que oferece a maior quantidade de osso medular, até 15 cm de enxerto córtico-medular. Também apresenta a vantagem de exigir um tempo cirúrgico menor, que permite a preparação do leito receptor simultâneo à retirada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, a presença de uma equipe multidisciplinar, formada pelo cirurgião plástico, ortopedista ou cirurgião geral. Inicialmente, o paciente é acomodado da melhor forma possível para expor a proeminência da crista óssea. A área retirada escolhida é a parte anterior superior da crista ilíaca (OLIVEIRA JR et al., 2002).


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O tempo para a reparação e instalação dos implantes varia de quatro a seis meses, dependendo da forma e do volume ósseo enxertado além de obedecer às características do osso de cada paciente. Um enxerto ilíaco menos denso e mais rico em osso esponjoso e com cortical mais delgada, deverá ser reaberto mais precocemente do que outro mais cortical e, com espaços medulares menos amplos (PALECKIS; PICOSSE; VASCONCELOS et al., 2005).

CASO CLÍNICO CIRÚRGICO As figuras de 1 a 14 apresentam um caso clínico cirúrgico de paciente leucoderma, do gênero feminino, com 43 anos de idade, que procurou a Clínica de Implantodontia do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional de Bauru, para reabilitação com implantes. Durante o exame físico e radiográfico, observou-se severa reabsorção maxilo-mandibular, impossibilitando a instalação de implantes convencionais na maxila. Na mandíbula foram instalados quatro implantes osseointegrados Neodent, 4,0 x 11mm, e confeccionada prótese tipo protocolo. Na maxila a opção foi por enxerto ósseo, removido da crista do osso ilíaco sob anestesia geral. Realizou-se a elevação da mucosa do seio maxilar direito e esquerdo, preenchidos com osso autógeno particulado. A partir do osso removido (± 6,5 x 3,0mm) foram confeccionados blocos menores, sendo instalados na região anterior da maxila e no local das janelas realizadas para o levantamento dos seios maxilares e, fixados com parafusos de Ti de 2,0x10mm. Os blocos tinham em média a espessura de 5mm. Após a compactação, a espessura diminuiu para 3,5mm. Os espaços entre os blocos também foram preenchidos com osso autógeno particulado. Realizou-se a divisão do retalho, recobrindo a área enxertada, sendo efetuada a sutura com vicryl 4-0 cuticular. Não foi utilizada barreira biológica. Após 120 dias da realização do enxerto, foram instalados seis implantes osseointegrados, Nobel Biocare Bränemark System®, com superfície tratada TiUniteTM. Após cinco meses da instalação dos implantes, foi confeccionada a prótese total fixa superior, tipo protocolo Bränemark. A paciente encontra-se com cinco meses da instalação da prótese superior, apresentando todos os implantes osseointegrados, sem sinais clínicos de periimplantite ou outras alterações (Figs. 1 – 14). Fig. 1 – Vista frontal da paciente. Fig. 2 – Uma vista lateral pré-operatório da paciente.


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Fig 3 – Radiografia Panorâmica, observando-se o alto grau de atresia maxilar. Fig 4 – Incisão na pele na região da crista do osso ilíaco


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Fig 5 – Exposição óssea da crista do ilíaco. Fig 6 – Remoção do enxerto da região da crista do osso ilíaco.


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Fig 7 – Remoção de osso esponjoso região da crista do osso ilíaco. Fig 8 – Sutura por planos.


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Fig 9 – Sutura da final da pele e o posicionamento do dreno.


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Figs. 10 e 11 – Observam-se a excelente quantidade óssea, do enxerto removido da região da crista do

osso ilíaco. Fig 12 – Vista frontal da área receptora (maxila atrésica).


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Fig 13 – Exposição do leito receptor.

Fig 14 – Levantamento do seio maxilar bilateral, para posterior preenchimento com osso em bloco.


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Fig 15 – Fixação dos enxertos com parafusos de titânio e colocação de enxertos particulados na

interfase osso e enxerto. Fig 16 – Sutura final da mucosa.


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Fig 17 – Vista frontal do paciente reabilitado total após 10 meses de tratamento. Fig 18 – Vista oclusal da maxila após a instalação da prótese superior.


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DISCUSSÃO Uma das primeiras considerações no planejamento cirúrgico é a seleção da área doadora, que deverá se basear na demanda da quantidade de osso requerida para a reconstrução, devido à necessidade de grande quantidade de osso pode-se preferir o enxerto de crista do osso ilíaco. O osso ilíaco é a área doadora extra-bucal mais utilizada pela implantodontia, pela grande quantidade de osso cortical e medular e ainda por existir a possibilidade de a intervenção cirúrgica ser simultânea nas áreas doadora e receptora, de acordo com nossos achados nos exames realizados no pré-operatório, como também na avaliação no transcirúrgico a grande quantidade de osso cortical e medular. Existem transtornos causados pela remoção do enxerto autógeno, que devem ser avaliados, como a dor, hemorragia, alterações sensitivas e limitações funcionais, que podem ser controlados, se for utilizada a técnica correta, seguida de um planejamento adequado. Pode-se sim, no caso da necessidade de grandes reconstruções, planejarem-se a remoção bilateral e consecutiva das cristas ilíacas, com espaçamento entre as intervenções cirúrgicas, para o restabelecimento do paciente. Concorda-se que algumas das desvantagens de enxerto de crista do ilíaco são a parestesia de membro inferior, cicatriz externa, limitação de movimento inicial e desconforto acentuado nos pós-operatório, o que não foi observado no pós-operatório deste caso apresentado, em virtude de um planejamento correto e uma técnica cirúrgica criteriosa. O enxerto ósseo é considerado uma excelente opção para a reconstrução de rebordos atróficos que serão posteriormente reabilitados com implantes osseointegrados. O material de enxertia ideal é aquele obtido de osso autógeno, pois propicia uma neoformação óssea melhor em quantidade e qualidade, apresentando biocompatibilidade, confirmada neste caso apresentado, devido ao excelente tecido ósseo encontrado no momento da instalação dos implantes.

CONCLUSÕES A partir da análise da revisão da literatura e, do caso clínico cirúrgico apresentado pode-se concluir que: Com a utilização de enxertos autógenos para defeitos de grau menor ou moderado, pode-se abrir mão de áreas doadoras intra-oral, pois alem de possuírem a mesma origem embriológica, possui uma quantidade e qualidade de osso cortical suficiente pra tal tipo de reconstrução. Em defeitos de grande proporção, pode-se indicar enxerto de crista do osso ilíaco, pois além de proporcionar uma vasta quantidade de osso, possui qualidade óssea satisfatória pra reconstruções maxilo-mandibulares. Embora a literatura aponte a crista ilíaca e a calota craniana como as principais áreas doadoras, existem uma resistência muito grande em reconstruções maxilo-mandibulares realizadas com enxerto de calota craniana, em virtude de possíveis complicações irreversíveis, tornando a crista do osso ilíaco a área mais utilizada nestes tipos de reconstruções, embora os enxertos utilizando esta área


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doadora possua algumas desvantagens, como por exemplo, desconforto acentuado no pós-operatório e parestesia no membro inferior.

REFERÊNCIAS * ADELL, R. et al., Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 5, n. 3, p. 233-46, 1990. ALBREKTSSON, T., Repair of bone grafts. A vital microscopic and histological investigation in the rabbit. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., v.14, n.1, p.1-12, 1980. BRANEMARK 1982 CITARDI, M. J. et al., Nonvascularized autogenous bone grafts for craniofacial skeletal augmentation and replacement. Otolaryngol. Clin. N. Amer., v. 27, n. 5, p. 891-910, oct., 1994. DONOVAN, M. G. et al., Maxillary and mandibular reconstruction using calvarial bone grafts and Branemark implants: a preliminary report. J. oral Maxillofac. Surg., v. 52, n. 6, p. 588-94, jun., 1994. EBRAHEIM, N. A. et al., Anterior iliac crest bone graft. Anatomic considerations, Spine, v. 22, n. 8, p. 847-49, 1997. ENGQUIST, B. et al., A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 3, n. 2, p. 129-34, mar.,/apr., 1998. GARCIA JUNIOR, I. R.; MAGRO FILHO, O.; PASTORI, C. M.; et al., Reconstrução do complexo zigomático-maxilar com enxerto autógeno de crista ilíaca: relato de caso clínico, Rev. Col. Bras. Cir., v. 9, n. 27, p. 9-12, jun., 2000. HARBON S. et al., Asymetrie iaciales par troubles de la ventilation nasale, Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., n. 1, p. 95-6, 1991. HOLLINGER, J. O.; BUCK, D. C.; BRUDE, S. P., Biology of bone healing; its impacto and terapy. In: LYNCH, S. E.; GENCO, R. J.; MARX, R. E. Tissue engineering applications in maxillofacial surgery and periodontics. Carol Stream: Quintessence Books, 1999, cap. 2, p.17-53. ISAKSSON, S.; ALNERIUS, T. Early results from reconstruction of severely atrophic (class VI) maxillas by immediate endosseous implants in conjunction with bonegrafting and Le Fort I osteotomy. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 22, n. 3, p. 1244-8, jun., 1992. JENSEN, J.; SIMONSEN, E. K.; SINDET-PEDERSEN, S. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated implants: A prelimary report. J. oral Maxillofac. Surg., v. 48, n. 1, p. 27-32, jan., 1990. JUNQUEIRA, L. C; CARNEIRO, J. Tacit ósseo, In: Histologia Básica, 8ª ed., Rio de Janeiro: Ed. Guanabara / Koogan, 1995, cap. 5, p.108-26. KORTEBEIN M. J. et al., Retrospective analysis of 135 secondary alveolar clefts grafts using iliac or calvarial bone. J. oral Maxillofac. Surg., v. 6, n. 4, p. 427-36, 1991. KUABARA, M. R.; VASCONCELOS, L. W.; CARVALHO, P. S. P. Tunics cirúrgicas para optical de enxertos ósseos autógenos. Rev. Univ. Piracicaba, v. 12, n. 1, p. 44-51, jan.,/dez., 2000. ___________________________________________ * De acordo com as normas da ABNT.


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