1

Henrique Barros

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICAEPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

You see, but you do not observe

(Sir Arthur Conan Doyle)

2

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

Aplicação ao indivíduo doente dos princípios e dos métodos da epidemiologia

Prática clínica através do estudo da variação e dos determinantes da evolução da doença

Pop.alvo: indivíduos doentesUnidade de observação: doente

Perante um indivíduo particular, são incertos o diagnóstico, o prognóstico e a resposta à terapêutica.

Necessidade de os expressar como probabilidades

As probabilidades atribuídas em cada caso particular resultam da quantificação da experiência prévia de grupos de doentes.

Necessidade de assegurar a qualidade da informação recolhida

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

3

• PREVENÇÃO PRIMÁRIAFactores de Risco

• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Sinais e Sintomas

• PREVENÇÃO TERCIÁRIAIncapacidade

Quantificação e Comparação de medições entre grupos

• diagnóstico• terapêutica e prevenção• prognóstico• etiologia

4

Informações

• Duras (objectivas)

• Moles (subjectivas)

Definição de anormal

• Invulgar (pouco frequente)

• Associado a doença

• Passível de tratamento

5

0

10

20

30

40

50

60

5 6 7 8 9 10 11 12 13

DoentesSaudáveis

%

Distribuição de um conjunto hipotético de medições

• nominaisestado civil

• ordinaisclasses de obesidade

• intervalarescontínuas

pesodiscretas

paridade

Tipos de variáveis

6

target target target target

source sourcesource

eligible

participant

randomize

expo unexpo partic. partic. partic. partic. partic. partic. partic. partic.

eligible

expo unexpo(or ca) (or co)

eligible eligibleexpo unexpo(or ca) (or co)

source sourceexpo unexpo(or ca) (or co)

eligible eligible

Truepositive

a

Falsepositive

b

Falsenegative

c

Truenegative

d

DiseasePositive Negative

Test

Neg

ativ

ePo

sitiv

e

Sensitivity =a

a + c Specificity =d

b + d

Positive predictive value =a

a + b

Negative predictive value =d

c + d

7

294

a

21

b

6

c

679

d

Chlamydea pneumoniaePositive Negative

PCR

test

Neg

ativ

eP

ositi

ve

Sensitivity =

= 0.98

294300 Specificity =

= 0.97

679700

Positive predictive value =

= 0.93

294315

Negative predictive value =

= 0.99

679685

Clinic (Prevalence of C. pneumoniae = 30%)

Truepositive

a

Falsepositive

b

Falsenegative

c

Truenegative

d

DiseasePositive Negative

Test

Neg

ativ

ePo

sitiv

e

Sensitivity =a

a + c Specificity =d

b + d

Positive predictive value =a

a + b

Negative predictive value =d

c + d

Positive Likelihood ratio =

aa + c

bb + d

Negative Likelihood ratio =

ca + c

db + d

8

29

a

29

b

1

c

941

d

Chlamydea pneumoniaePositive Negative

PCR

test

Neg

ativ

eP

ositi

ve

Positive predictive value =

= 0.50

2958

Negative predictive value =

= 0.99

941942

Primary Care Center (Prevalence of C. pneumoniae = 3%)

Sensitivity =

= 0.98

294300 Specificity =

= 0.97

679700 LR+ = 31.7 LR- = 0.02

P(H|D)=P(D|H) x P(H) / P(D)

Teorema de Bayes

9

VP +[ ]a)prevalenci-(1*dade)especifici-(1+a)prevalenci*dade(sensibili

aprevalenci * adesensibilid

VP -[ ] [ ]aprevalenci*ade)sensibilid-(1+a)prevalenci-(1*dadeespecifici

a)prevalenci-(1 * dadeespecifici

Pressão Arterial

(mmHg) Hipertensos Normotensos

≥ 160/95 300 45

< 160/95 200 455

Sensibilidade = 300/500 = 60%

Especificidade = 455/500 = 91%

10

Pressão Arterial

(mmHg) Hipertensos Normotensos

≥ 160/95 300 45

< 160/95 200 455

VP + = 300/345= 87%

VP - = 455/655 = 69%

Pressão Arterial

(mmHg) Hipertensos Normotensos

≥ 160/95 300 45

< 160/95 200 455

LR + = (300/500)/(45/500) = 6,7

LR - = (200/500)/(455/500) = 0,4

11

Curvas ROC

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

sens

ibili

dade

1- especificidade

prova perfeita

prova inútil

prova usual

12

ClinicalClinical ObservationObservation

Blindness in newborn infants

Cataracts, heart defects and deafness in newborns

Hepatocelular adenoma inyoung women

Vaginal carcinoma in youngwomen

From clinical observation to etiological understandingFrom clinical observation to etiological understanding

UnderlyingUnderlying causecause

High O2 concentration inincubators

Rubella during pregnancy

High dose oral contraceptives

Intra-uterine exposure to DSB

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1967 - Western

1976 - Israel

1987 - MRFIT

1989 - Honolulu

1990 - Framingham

1990 - Bronx

1995 - Reykjavik

1995 - Reykjavik

1998 - HERS

2000 - CHS

Enfarte do Miocárdio Silencioso - Proporção em Estudos de Coorte

%

13

Idade quando da infecção HCV e progressão para a cirrose

Freeman A J et al, Hepatology, 2001

Crohn’s Disease - cumulative probability of firstoperation according to location

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Years from diagnosis

Cum

ulat

ive

prob

abili

ty (%

) Terminal ileum Colon Ileocolon Upper GI

P<0.01

14

Num

ber o

fPeo

ple

Liv i

ngw

i thH

IV/ A

IDS

( inm

illi o

ns)

The World Health Organization (WHO) launches the Special Programme on AIDS

The International Council of AIDS Service Organizations (ICASO) and the Global Network of People Living with HIV/AIDS are founded

The first therapyfor AIDS

- azidothymidine(AZT) - is

approved for use in the USA

In 1991-1993, HIV prevalence in youngpregnant women inUganda begins to

decrease, the first major downturn in a

developing country

An HIV outbreakin Eastern Europe

is detected(among injecting

drug users)

Highly Active AntiretroviralTherapy (HAART) is

discussed for the first time

The first efficacy trial of a potential HIV vaccinein a developing country starts in Thailand

In Africa, a heterosexual

AIDS epidemic is

revealed

The Human Immuno-deficiency Virus (HIV) is identified as the cause of

AIDS

Acquired Immuno-deficiency Syndrome

(AIDS) is defined for thefirst time

In the USA, thefirst HIV antibody

test is approved bythe Food and DrugAdministration and HIV screening ofblood donations

starts

UNAIDS is created

Scientists developthe first treatmentregimen to reduce

mother-to-childtransmission

Brazil becomes the firstdeveloping country to

provide antiretroviral therapythrough its

public health system

The UN Security Councildiscusses HIV/AIDS for

the first time

UN Secretary-GeneralKofi Annan maps a plan of action,

and calls for the creation of a global fund on AIDS and health

Rock Hudson becomesthe first public figure to disclose he has AIDS

At least one case ofHIV/AIDS has been

reported from each regionof the world

The first cases of unusualimmune deficiency are

identified amonggay men in the USA

20 years of HIV/AIDS

June 2001

Concurrent

Exposure Outcome

Now

Retrospective

Exposure Outcome

Exposure OutcomeAmbidirectional

Exposure Outcome

Time

15

Women having anIUD inserted

Randomise

Placebo Prophylactic antibiotics

25% non-compliance

75%compliance

Policy of administeringantibiotic

Outcome of febrilemorbidity?

Schulz KF, Grimes DA, Lancet 2002

Policy of administeringantibiotic

Outcome of febrilemorbidity?

The Evidence Hierarchy

Case series, case studies, surveys, qualitative research, anecdotes

Non-randomized trials and observational studies

Systematic reviews of RCTs

Less “Causal” Research Methods

More “Causal” Research Methods

16

Quality of evidenceQuality of evidence

I Evidence from at least one properly designed randomized controlled trial.

II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.

II-2 Evidence from well-designed cohort or case-control studies, preferably from more than one center or research group.

II-3 Evidence from multiple time series with or without the intervention. Important results in uncontrolled experiments could also be considered.

III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

Rating clinical evidenceRating clinical evidence

Strength of recommendationsStrength of recommendations

A Good evidence to support the intervention.

B Fair evidence to support the intervention.

C Insufficient evidence to recommend for or against the intervention, but recommendation might be made on other grounds.

D Fair evidence against the intervention.

E Good evidence against the intervention.

Rating clinical evidenceRating clinical evidence

17

“The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.”

EBMWG

Evidence based medicine

EBM - 5 ideias fundamentais

1. As decisões clínicas devem basear-se na melhor evidência científica disponível

2. O problema clínico determina o tipo de evidência a procurar

3. Identificar a melhor evidência implica um pensamento epidemiológico/bioestatístico

4. As conclusões só têm utilidade se postas em prática no cuidado dos doentes

5. A prática precisa de ser constantemente avaliada

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Doente Médico Resultado

Médico

“Pensamento epidemiológico”Rastreio

População

Rastreio +

Doentes

Regressão para a médiaRadar * Multa para os condutores que forem

detectados a velocidade ≥ 140km/h– transgressores habituais– mal classificados em relação à sua condução

habitual - erro do radar ou “azar”

140 km/h

%

19

Um mês mais tarde, o grupo dos multados éobservado - a velocidade média na segunda observação deste grupo vai ser menor porque:

1. é provável que alguns dos transgressores habituais estejam a conduzir mais devagar 2. é ainda mais provável que os “azarados” estejam a conduzir dentro dos limites permitidos

Regressão para a média

Multa => melhor comportamento dos castigados?

DRGE

“presença de sintomas clínicos, lesão da mucosa esofágica, ou ambos,

resultantes do refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esófago”.

(American College of Gastroenterology, 1999)

“todos os indivíduos que estão expostos ao risco de complicações físicas do

refluxo ou que experimentem uma diminuição clinicamente significativa da

qualidade de vida, provocada pelos sintomas associados ao refluxo, após o

assegurar da natureza benigna dos mesmos”. (the Genval Workshop Report,

1999)

20

“A dispepsia define-se como a presença persistente ou recorrente de dor ou

desconforto centrado na porção superior do abdómen”.

“Os indivíduos com azia e/ou regurgitação dominantes devem ser

classificados, até prova em contrário, como tendo DRGE”.

(Rome II working team, 1999)

Azia: “sensação de ardor ou queimadura de localização epigástrica,

retroxifoidea ou retro-esternal com irradiação ascendente em direcção ao

pescoço.”

Regurgitação: “retorno do conteúdo gástrico ou esofágico até à faringe na

ausência de náuseas, vómitos ou contracções abdominais”.

21

DRGE

Azia e/ou Regurgitação

Manifestações extra-esofágicasassociadas à DRGE:• pulmonares• otorrinolaringológicas• outras

Endoscopia (normal/anormal)Phmetria (normal/anormal)(...)

Refluxo GE

Sem sintomas Com sintomas

Outros sintomas

Sexo, idade, IMC, álcool, tabaco, café, alimentos, medicamentos, stress, nível de actividade física.

?

Could BNP (brain natriuretic peptide) be a good prescreening test for echocardiography in general rather than a specific test to prescreen for left ventricular systolic dysfunction only?

BNP as a general indicator of cardiac structural disease

A D Strutthers. Heart 2002

22

2683163136N =

ACC/AHA stages

CBANormal

BN

P (

pg/m

l)

1200

1000

800

600

400

200

0

ns ns

p<0.05

23

Normotensos634

317

Sem tratar128

Não controlados252

Controlados41 (14,0%)

Tratados293 (69,6%)

Conheciam421 (57,0%)

Hipertensos738 (53,8%)

Avaliados1374

Desconheciam

IC95% (51,1-56,3)

IC95% (53,4-60,6)

IC95% (65,1-73,8)

IC95% (10,4-18,3)

EPIPorto

PAS mmHg PAD

Óptima <120 <80Normal 120-129 80-84Normal-alta 130-139 85-89

Estadio 1 140-159 90-99Estadio 2 160-179 100-109Estadio 3 ≥180 ≥110

JNC-VI Categorias

24