EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES VASCULARES .As omissµes quanto aos sinais e/ou sintomas em 1/3 dos pronturios

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EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES VASCULARES ENCEFLICOS NA CIDADE DO SALVADOR

ASPECTOS CLNICOS

INS LESSA *

O acidente vascular enceflico (AVE) complicao que tende a repetir-se com freqncia elevada nos pacientes que sobrevivem ao primeiro episdio. Estudo epidemiolgico realizado em 17 locais de 12 diferentes pases sob o patrocnio da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostrou que 14% das pessoas menores de 65 anos e 18% daquelas com idade igual ou superior a 65 tinham histria de AVE prvio, sem diferena entre os sexos 1 . Tambm em Londres, em Kuopio (Finlndia) e na Austrlia, a proporo de pessoas com antecedentes de um ou mais episdios de AVE foi muito elevada 8,9, H. Os estu-dos epidemiolgicos que incluem manifestaes clnicas e/ou sinais neurolgicos dos AVE tm demonstrado o predomnio das hemiplegias e hemiparesias 4,5,7,8,10. Tanto na Sucia 1 0 quanto no Japo 4 a hemiplegia direita foi o principal achado neurolgico. A distribuio direita-esquerda semelhante foi observada na Ingla-terra 8 e, nos Estados Unidos, 55 a 73% dos pacientes com AVE apresenta-vam-se hemiplgicos sem especificao quanto a lateralidade 3. Outro aspecto mencionado nos estudos de populaes o estado de conscincia no momento do internamento. Tanto na Sucia quanto no estudo colaborativo da OMS anteriormente referido, metade dos pacientes estava entre sonolncia e coma 1 ' 1 0 , enquanto Kuller e col. 5 referem para os Estados Unidos coma variando entre 70,3 e 90,5% dos casos, a depender do tipo de AVE. A invalidez permanente conseqente a um ataque alta, variando de 25 a 66% dos casos 7 .

Este trabalho, parte final de um estudo epidemiolgico mais amplo sobre os AVE na cidade do Salvador 6 , visa descrever os principais achados clnico-epi-demiolgicos dos casos hospitalizados, procedentes da populao da cidade do Salvador, no perodo de um ano.

POPULAO E MTODOS

Foram coletados dados de todos os pacientes que tiveram AVE entre 01-07-79 e 30-06-80, residentes no permetro urbano da cidade do Salvador, Bahia Brasil. Tais dados foram levantados em 10 hospitais e 8 servios de urgncia, de carter pblico, privado ou previdencirio. A casustica foi completada com a reviso de todos os bitos pela mesma causa e no mesmo perodo, visando incluir os pacientes que faleceram sem assistncia mdica hospitalar. Para esta parte do estudo os dados referem-se apenas

Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia: * Professor Adjunto, bolsista do Conselho Nacional de Pesquisas.

queles obtidos nos servios mdicos uma vez que o atestado de bito no contm as variveis que atendam ao objetivo proposto.

Os diagnsticos de AVE e os exames dos pacientes foram realizados pelos prprios mdicos que os atenderam nos diversos servios. No foram includas as isquemias cerebrais transitrias. Para cada paciente foi preenchida uma ficha padronizada, con-tendo informaes epidemiolgicas para os AVE, sinais e sintomas neurolgicos e exames laboratoriais.

A anlise foi realizada, quando indicado, pelo teste de diferena entre duas propor-es e taxa de letalidade. A metodologia detalhada deste estudo encontra-se na refe-rncia 6.

RESULTADOS

Para os 1089 pacientes internados com episdio agudo de AVE, no perodo do estudo, as respectivas histrias clnicas foram muitas vezes incompletas. Encontramos informaes de sinais e/ou sintomas neurolgicos em 725 (66,6%) pronturios. Dentre os sinais, tanto para homens quanto para mulheres, a hemiplegia predominou: no homem, discretamente esquerda; na mulher, direita e esquerda igualmente. Distr-bios da linguagem foram semelhantes nos dois sexos. Quanto a outros sinais e sintomas, ocorreram o desvio da comissura labial, a rigidez de nuca, alterao de pupila (2 casos), hemiparesia, cefalia, convulses e agitao (Tabela 1). Os dados referentes ao estado de conscincia sero apresentados separadamente.

Episdios de AVE prvio ocorreram em 167 (23,03%) dos 725 pacientes: 25,70% dos homens e 20,48% das mulheres (p > 0,05). A grande maioria (83,83%) havia sofrido um episdio anteriormente (Tabela 2). O tempo decorrido entre o primeiro episdio e AVE e o atual foi registrado em 105 casos, sendo que 59 (56,2%) repetiram o AVE no curso do primeiro ano (67,2% dos homens e 40,9% das mulheres, p < 0,01) (Tabela 3).

houve repetio dentro do prprio perodo. Entretanto, este dado especulativo e no reflete a freqncia real da recorrncia, uma vez que nem todos os pacientes foram seguidos por igual perodo de tempo: os casos ocorridos em julho de 1979 pude-ram ser observados at um ano depois e os casos de junho de 1980 foram seguidos apenas por um ms.

O estado de conscincia no momento do internamente foi anotado em 783 dos 1.089 pacientes (71,90%). Os pacientes com diagnstico de AVE tipo hemorrgico e aqueles com hemorragia subaracnidea foram internados, na maioria, inconscientes. Para todos os AVE em conjunto, 16,54% casos deram entrada no servio mdico conscientes, 20,50% em torpor e 34,93% inconscientes (Tabela 4). Os pacientes atendidos em coma apresen-taram a maior letalidade, mas 28,88% dos que chegaram conscientes para o atendimento mdico tambm tiveram xito letal (Tabela 5).

COMENTRIOS

As omisses quanto aos sinais e/ou sintomas em 1/3 dos pronturios mdicos e quanto ao estado de conscincia em 28% refletem a qualidade da ateno mdica prestada. Embora injustificvel, possvel que a ausncia das infor-maes tenha sido decorrente do atendimento em estado de coma ou torpor de uma parcela dos pacientes. Outra possibilidade seria a diversificao dos profissionais mdicos que atenderam os pacientes, uma vez que a grande maioria foi vista em carter de urgncia e em servios com regime de planto. Devemos levar em considerao que o grande volume de pacientes normalmente atendidos em servios de urgncia, sobretudo os pblicos e os previdencirios, resulta em tempo exguo para um bom atendimento a cada paciente. No entanto, a m qualidade da assistncia mdica aos pacientes deste estudo ficou evidenciada no s pela ausncia de um bom exame clnico, como pela elevada proporo de bitos precoces (89% dos bitos ocorreram at o 29

de AVE 15lt. Em 28% dos casos o estado de conscincia foi ignorado e 34,9% deram entrada no servio mdico em coma. Em dois dos hospitais do estudo o estado de conscincia funciona como Critrio de internamento. O comatoso tem menor chance de obter uma vaga hospitalar. Analisando a letalidade por nvel de conscincia os resultados indicam que o estado de conscincia no mo-mento do internamento parmetro da gravidade do caso. Assim, 80,87% dos pacientes em coma, 51,56 daqueles em torpor e 28,88% dos conscientes tiveram xito letal. Tal fato no justifica que o estado de conscincia deva ser fator seletivo para a obteno de vaga hospitalar. Embora muitos pacientes no tivessem o diagnstico esclarecido quanto ao tipo de AVE, a letalidade mais elevada ocorreu para o tipo hemorrgico, coincidindo com outras informa-es 1,2,3,12,13. Dos 1.089 pacientes atendidos nos servios mdicos, 582 (53,4%) vieram a falecer. Possivelmente, muitos dos 46,6% dos sobreviventes devero permanecer invlidos permanentemente. O problema do sobrevivente de um AVE, sobretudo do nvel scio-econmico mais baixo passa a ser mais de ordem social e menos de ordem mdica. Alm da dificuldade de manuteno destes pacientes em servios ambulatoriais de reabilitao, os familiares no so orien-tados para a reabilitao no prprio lar. Existem dados suficientemente claros mostrando que com bons programas de reabilitao boa parte dos pacientes consegue sua independncia no lar, reintegrando-se famlia e sociedade 2>3>7.

A necessidade de implantao de programas simples para identificao, controle e tratamento dos fatores de risco para os AVE foi anteriormente suge-rida 6 . Sabemos que, mesmo com a efetivao de medidas desta natureza, a cobertura beneficiaria apenas uma parcela da populao. Ao lado dos progra-mas propostos, a preveno terciria, reabilitao, deveria ser organizada e facilitada, no sentido de abranger todos os sobreviventes de um AVE, incluindo como parte destes programas a educao e orientao dos familiares, visando a adeso total reabilitao e, consequentemente, tentando um esforo mximo para a reintegrao do paciente famlia e sociedade.

RESUMO

Foram analisados os principais achados clnicos de 1089 pacientes atendidos com quadro agudo de acidente vascular enceflico (AVE) entre 01-07-79 e 30-06-80, na cidade do Salvador, Bahia-Brasil. Os casos procederam de todos os hospitais e servios de urgncia pblicos, privados ou previdenirios que efetuavam internamento para AVE. Observou-se predominncia de hemiple-gias e distrbios da linguagem em ambos os sexos. Para 167 pacientes havia histria de AVE prvio (23,03%); 34,93% dos pacientes foram atendidos em coma, sendo que 80,87% deles tiveram xito letal. Comentou-se a qualidade da ateno mdica prestada e sugeriu-se melhor organizao dos servios de preveno terciria, visando extenso da cobertura e maior adeso dos pacientes a este nvel de preveno.

SUMMARY

Epidemiology of acute cerebrovascular accidents in Salvador City: clinical aspects.

The major clinical findings of acute cerebrovascular accidents (CVA) were analyzed for 1089 patients from Salvador City (Bahia, Brazil) who attended to medical services from 1 July 1979 to 30 June 1980. Data were collected from all hospitals and emergency services, from private and public sectors, which admitted patients with CVA. Hemiplegies and speech disturbances were the most commonly observed findings in both sexes. In 167 patients (23.03%) a reference to an early episode of CVA was found; 34.93% of the patients were in coma at the time of admission and the lethality rate in this group was 80.87%. The quality of the medical attention provided to these patients was commented. A better organization of the services for tertiary prevention is neede