Epidemiologia e Modelos de

Investigação

Heleno R. Corrêa Filho

Estudos Epidemiológicos (1)

Não Aleatorizado

Quase-Experimentais

Experimentos de Campo

Aleatorizado

Ensaio Clínico

Controlado

Estudos Experimentais

Transversais

Doença e Exposição ao mesmo tempo

Caso Controle

Exposição no passado - Retrospectivos

Seleção pela Doença

Transversais e Retrospectivos

Seleção pela Exposição

Estudos Prospectivos (Coortes)

Não Controlado

Estudos Observacionais

Estudos Epidemiológicos

ESTUDOS TRANSVERSAIS (3)

• LEVANTAMENTOS (DADOS SECUNDÁRIOS OU DE

REGISTROS): PRONTUÁRIOS, NOTIFICAÇÕES,

CADASTROS.

• INQUÉRITOS (DADOS PRIMÁRIOS OU DE

ENTREVISTAS):

– PERIÓDICOS OU CONTÍNUOS: PESQUISAS

AMPLAS (CENSOS, PNADS);

– OCASIONAIS (EPIDEMIOLÓGICOS, SOCIAIS,

MERCADOLÓGICOS)

Estudos Transversais

• Descritivos: sem hipóteses implícitas ou

comparações internas

• Analíticos: com hipóteses e comparações:

– Ecológicos - agregados populacionais,

geográficos, étnicos. Dados não individuais;

– Dados Individualizados - informação

associada a características individuais

conhecidas e registradas.

Estudos de Coorte (1,3)

• TESTAR ASSOCIAÇÃO CAUSA-

EFEITO

• positiva : fumo

• negativa : vacina

• ausente : Incid. entre expostos

semelhante incid. entre não

expostos

incidência doenças

coronarianas

incidência doenças

infecciosas

Estudos Caso-Controle

EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS

CASOS

EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS

NÃO CASOS

planejamento de estudoCASO X CONTROLE

início

Tratamento experimental

Comparação histórica

Controles Responde

m

Não

responde

tempo

Grupo de

estudo

Responde

Não

responde

Tratamento padrão

Estudos Quase-Experimentais(16,24)

INDIVÍDUOS

ELEGÍVEIS

P

O

P

U

L

A

Ç

Ã

O

GRUPO DE

TRATAMNTO

EXPERIMEN-

TAL

GRUPO DE

TRATAMENTO

PADRÃO

ALEATORI-

ZAÇÃO

RESPONDE AO

TRATAMENTO

NÃO

RESPONDE AO

TRATAMENTO

RESPONDE

AO

TRATAMENTO

NÃO

RESPONDE AO

TRATAMENTO

INÍCIOTEMPO

ESTUDOS EXPERIMENTAIS – ENSAIOS CLÍNICOS (12)

Clínica e Epidemiologia

• Teoria do Conhecimento - Epidemiologia

como Disciplina Aplicada: recorre a

conceitos da Clínica, Ciências Sociais,

Estatística. (19)

Clínica e Epidemiologia

• Objetos e Determinantes (Segundo

Naomar de Almeida Filho, 1989 - 19)

– Plano das Ciências da História (Determinação

social e dialética)

– Plano das Ciências Dialéticas (Determinação

social)

– Plano da Epidemiologia (Determinação

Probabilística)

Clínica e Epidemiologia

• Plano da Epidemiologia (Determinação

Probabilística)

– Como objeto intermediário entre a Clínica e

a Saúde Coletiva

• Paradigmas: Risco e Preventivismo • Risco como mediador entre o espaço público e o

individual (clínico).

Clínica e Epidemiologia

• Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873)

- descobrir, provar ou demonstrar relações

causais. [antes:Francis Bacon] 1

– Método da Concordância

– Método da diferença

– Método da concordância e diferença

– Método dos resíduos

– Método da variação concomitante

A Epidemiologia não deve ser

obstáculo ou reação à mudança

• “All scientific work is incomplete – whether

it be observational or experimental. All

scientific work is liable to be upset or

modified by advancing knowledge. That

does not confer upon us a freedom to

ignore the knowledge we already have, or

to postpone the action that it appears to

demand at a given time.”2

Princípios Modernos de

Causalidade

• Proceedings of the Royal Society of Medicine

[Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965,

BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3

Força da Associação Consistência

Especificidade Temporalidade

Gradiente Biológico Plausibilidade

Evidência Experimental Coerência

Analogia

Clínica e Epidemiologia

• Bacteriologia, Virologia - Unicausalidade

• Ecologia, Sociobiologia, Nutrição,

Toxicologia - Multicausalidade

• Reprodução Social (aspectos políticos,

econômicos e sociais)

Causalidade múltipla

• Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias)

• Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori)

• Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4)

• Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3

Conflito de interesse e pesquisa

epidemiológica

• Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são

determinadas por fatores “extra-técnicos”.

[Carlos Gentile de Mello (1974)]

• Contestação começa com a “Primavera

silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7

• Trabalhadores e epidemiólogos organizam

coortes e analisam exposição.8,9

• Academia e organismos multilaterais organizam

métodos.10,11,13,14

Epidemiologia e Saúde do

Trabalhador• O processo saúde-doença nas relações de produção

envolve trabalhadores9 e o ambiente13.

• Os métodos produtivos que causam degradação ambiental e doenças nos países dependentes convergem para utilizar os mesmos processos de controle da poluição e destruição usados anteriormente nas matrizes.13

• A globalização dependente cria necessidade de remediação e controle a cada nova etapa de expansão. Existe uma “corrida para o fundo do poço” 14.

• A epidemiologia pode fornecer informação que favoreça a população e os trabalhadores na luta contra um processo degradante que foge ao controle dos governos 14.

A produção e o consumo: o

ponto de vista coletivo• As epidemias de doenças crônicas e não-

transmissíveis são decorrentes dos

processos de produção e consumo típicos

da nova sociedade urbana e

internacionalizada 17,18

• As abordagens individuais se mostram

insuficientes face aos recursos coletivos

para mudar padrões de produção,

consumo e destino de dejetos e rejeitos.

Doenças ambientais e sociais

• causadas por exposição única ou múltipla:

– agente único;– agente infeccioso (epstein-bar e linfoma);

– agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis

de demonstrar causalidade no indivíduo - somente

possíveis de avaliar em população);

– agentes sociais e ergonômicos.

– agentes múltiplos - doses superpostas e

intermitentes; – poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias.

– rotinas de trabalho precário e assédio moral.

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• História natural prolongada15,16

• Multiplicidade de fatores de risco

complexos no trabalho e no ambiente

Interação de fatores etiológicos

conhecidos e desconhecidos

• Causa necessária desconhecida

• Especificidade de causa desconhecida

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• Ausência de participação ou participação

duvidosa de microorganismos entre os

determinantes

• Longo período de latência

• Longo curso assintomático

• Curso clínico em geral lento, prolongado e

permanente

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• Manifestações clínicas com períodos de

remissão e exacerbação

• Lesões celulares irreversíveis

• Evolução para graus variados de incapacidade

ou morte

• (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva

Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23]

Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)

Doenças Crônicas

e não transmissíveis• Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente

não permite ação e intervenção

• Suscetibilidade é socialmente

determinada.

• Fatores de risco são constitucionais,

comportamentais, sociais e culturais.

O princípio da precaução

• Joel A. Tickner. Precaution: environmental

science and preventive public policy. Island

Press, Washington, 2003, 406p. ISBN: 1-55963-

332-8.

– “O princípio da precaução foi estabelecido na década

de 1970 em resposta a preocupações sobre

limitações da ciência e estruturas de políticas em

abordar riscos complexos e incertos e em

reconhecimento das consequências graves ára

saúde e para a economia pelos danos à saúde e aos

ecossistemas.”

O princípio da precaução

• Tomar conduta preventiva face a

incertezas

• Direcionar os danos e resarcimento de

prejuízos para quem propõe realizar

atividades potencialmente danosas

• Explorar leque amplo de alternativas para

as ações possivelmente danosas

• Aumentar a participação pública na

tomada de decisões 27

Modelos derivados do desenho

caso-controle 22,26

•Caso-controle

aninhado

•Caso-coorte

•Caso-transposto

Estudo Caso-Coorte

trabalhadores têxteis – China

Estudo Caso-Transposto

Referencias

• 1. Mausner J.S., Kramer S. Mausner & Bahn Epidemiology: An introductory Text. 2nd ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Co.; 1985.

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