Epilepsy case Epilepsy case studiesstudies

Edward Faught,MDEdward Faught,MDNeurologic ClinicsNeurologic Clinics

Rafaella Eliria AbbottRafaella Eliria Abbott

As crises convulsivas são a segunda As crises convulsivas são a segunda condição neurológica mais comum, após condição neurológica mais comum, após cefaléia.cefaléia.

Tipos de crises, causas e estratégias de Tipos de crises, causas e estratégias de tratamento para cada uma.tratamento para cada uma.

Também é importante reconhecer algumas Também é importante reconhecer algumas das síndromes epilépticas mais comuns. das síndromes epilépticas mais comuns.

Este artigo revê definições e terminologia Este artigo revê definições e terminologia de convulsões e síndromes epilépticas, de convulsões e síndromes epilépticas, utilizando estudos de caso para descrever utilizando estudos de caso para descrever cenários típicos.cenários típicos.

Tipos de crises Tipos de crises convulsivasconvulsivas

Box 1. Classification of epileptic seizuresBox 1. Classification of epileptic seizures

Partial onsetPartial onset Simple partial (no loss of consciousness)Simple partial (no loss of consciousness) Complex partial (consciousness altered)Complex partial (consciousness altered) Partial secondarily generalized (culminate in a Partial secondarily generalized (culminate in a

convulsion)convulsion)

Generalized onsetGeneralized onset Generalized tonic-clonic (a convulsion; grand mal)Generalized tonic-clonic (a convulsion; grand mal) Absence (petit mal)Absence (petit mal) Infantile spasmsInfantile spasms Atonic (drop attacks)Atonic (drop attacks) Clonic or tonicClonic or tonic

Abbreviated from the International Classification of Epileptic Seizures.Abbreviated from the International Classification of Epileptic Seizures.Data from Commission on Classification and Terminology of the InternationalData from Commission on Classification and Terminology of the InternationalLeague Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographicLeague Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographicclassification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489–501.classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489–501.

CONVULSÕES - crisesCONVULSÕES - crises resultantes de uma resultantes de uma causa transitória, não é caracterizado causa transitória, não é caracterizado epilepsiaepilepsia..

Crises generalizadas muitas vezes são Crises generalizadas muitas vezes são causadas por síndromes genéticas e outras causadas por síndromes genéticas e outras vezes, mas nem sempre, se manifestam vezes, mas nem sempre, se manifestam durante a primeira infância.durante a primeira infância.

CTCG podem ser conseqüência de abstinência CTCG podem ser conseqüência de abstinência alcóolica ou por benzodiazepínicos, ou ainda alcóolica ou por benzodiazepínicos, ou ainda diversos distúrbios metabólicos. diversos distúrbios metabólicos.

Crises parciais que ocorrem imediatamente Crises parciais que ocorrem imediatamente ou nos primeiros dias após o TCE ou AVC, ou nos primeiros dias após o TCE ou AVC, muitas vezes desaparecem espontaneamente muitas vezes desaparecem espontaneamente e não resultam em epilepsia.e não resultam em epilepsia.

SÍNDROMES EPILÉPTICASSÍNDROMES EPILÉPTICAS são são constituídas de sinais e sintomas com um constituídas de sinais e sintomas com um prognóstico previsível e, por vezes, uma prognóstico previsível e, por vezes, uma causa definida. causa definida.

As síndromes epilépticas podem As síndromes epilépticas podem apresentar um ou mais tipos de crises. apresentar um ou mais tipos de crises.

Classificação das Classificação das síndromes síndromes epilépticasepilépticas

Box 2. Common epilepsy syndromesLocalization-related (focal, partial; idiopathic, probably genetic)Benign epilepsy with centrotemporal spikesLocalization related: symptomaticTemporal lobe epilepsiesMesiobasal limbic seizuresLateral temporal seizuresFrontal lobe epilepsiesParietal lobe epilepsiesOccipital lobe epilepsiesGeneralized epilepsies (idiopathic, probably genetic)Childhood absence epilepsy (CAE)Juvenile absence epilepsyBenign sylvian-rolandic epilepsyJuvenile myoclonic epilepsy (JME)Juvenile myoclonic epilepsy (JME)Epilepsy with grand mal seizures on awakeningGeneralized epilepsies (cryptogenic or symptomatic)West syndrome (infantile spasms)Lennox-Gastaut syndromeGeneralized epilepsies (symptomatic; specific syndromes)Many disease states complicated by seizure

Abbreviated from the International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes.Data from Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26:268–78.

Nem todos os pacientes podem ser Nem todos os pacientes podem ser classificados dentro das síndromes classificados dentro das síndromes epilépticas conhecidas. epilépticas conhecidas.

Case 1: the first seizureCase 1: the first seizure Homem, 19 anos, ingeriu grande quantidade de cerveja Homem, 19 anos, ingeriu grande quantidade de cerveja

e foi durmir às 4:00a.m. Seu colega foi despertado às e foi durmir às 4:00a.m. Seu colega foi despertado às 6:00a.m. por um barulho e o encontrou em 6:00a.m. por um barulho e o encontrou em “convulsão”em sua cama. “convulsão”em sua cama.

Observou olhou''azul”, espuma na boca e em seguida, Observou olhou''azul”, espuma na boca e em seguida, respiração difícil e incontinência urinária.respiração difícil e incontinência urinária.

Ambulância. Quando chegou, estava desperto e confuso. Ambulância. Quando chegou, estava desperto e confuso. Na emergência, 1 hora depois, estava alerta e Na emergência, 1 hora depois, estava alerta e

orientado, com dor muscular, sem outras queixas.orientado, com dor muscular, sem outras queixas. Exames de sangue e bq normais. Nível sérico de álcool Exames de sangue e bq normais. Nível sérico de álcool

estava baixo mas não zero. estava baixo mas não zero. CT crânio normal. CT crânio normal. Exame neurológico completamente normal. Exame neurológico completamente normal.

Questões:Questões: Será que ele tem epilepsia? Será que ele tem epilepsia? Que outros testes devem ser feitos?Que outros testes devem ser feitos? Qual é a probabilidade de que ele Qual é a probabilidade de que ele

venha a ter nova crise?venha a ter nova crise? Ele deve ser tratado? Ele deve ser tratado? Que restrições devem ser colocadas Que restrições devem ser colocadas

em suas atividades? em suas atividades?

1. Será que ele tem 1. Será que ele tem epilepsia?epilepsia?

Diagnóstico de epilepsiaDiagnóstico de epilepsia A epilepsia pode ser definida como uma A epilepsia pode ser definida como uma

tendência a ter crises de uma doença tendência a ter crises de uma doença crônica, base recorrente. crônica, base recorrente.

Esta definição sugere que, Esta definição sugere que, pelo menos, pelo menos, duas crises devem ocorrerduas crises devem ocorrer para que o para que o diagnóstico de epilepsia seja confirmado e diagnóstico de epilepsia seja confirmado e descartar que as crises não sejam resultado descartar que as crises não sejam resultado de uma condição passageira ou temporária.de uma condição passageira ou temporária.

Segundo o primeiro critério, Segundo o primeiro critério, nãonão se pode se pode dizer que tem epilepsia.dizer que tem epilepsia.

Convulsão??Convulsão?? o que parece pela história, CTCG, o que parece pela história, CTCG, causada por um evento temporário ou circunstância.causada por um evento temporário ou circunstância.

Síncope? Desmaio?Síncope? Desmaio? muitas vezes resulta em espasmos muitas vezes resulta em espasmos musculares, que normalmente são breves, mas podem musculares, que normalmente são breves, mas podem imitar uma convulsão. Chamado imitar uma convulsão. Chamado síncope convulsivasíncope convulsiva. .

Talvez este paciente foi desidratado por grande Talvez este paciente foi desidratado por grande quantidade de álcool, mas não houve alteração quantidade de álcool, mas não houve alteração ortostática ou evento emocional súbito para sugerir ortostática ou evento emocional súbito para sugerir uma causa de uma causa de Síncope VasovagalSíncope Vasovagal. .

Qual foi o papel do álcool? O álcool é bem conhecido Qual foi o papel do álcool? O álcool é bem conhecido por diminuir o limiar convulsivo, mas seu nível de por diminuir o limiar convulsivo, mas seu nível de álcool no sangue não foi especialmente elevado. álcool no sangue não foi especialmente elevado. Crises de abstinência ao álcoolCrises de abstinência ao álcool ocorrem mais ocorrem mais comumente 12 a 24 horas após a última bebida, comumente 12 a 24 horas após a última bebida, quando o nível é zero. quando o nível é zero.

Não houveram outros fatores, exceto aparente Não houveram outros fatores, exceto aparente perda perda de sonode sono. No entanto, cada pessoa que tem epilepsia . No entanto, cada pessoa que tem epilepsia deve ter tido uma primeira crise em algum ponto, e deve ter tido uma primeira crise em algum ponto, e outras questões devem ser abordadas. outras questões devem ser abordadas.

1. Será que ele tem 1. Será que ele tem Epilepsia?Epilepsia?

Não.

2. Que outros 2. Que outros testes devem ser testes devem ser

feitos?feitos?

Avaliação para a causa de uma Avaliação para a causa de uma convulsãoconvulsão

Exames de sangueExames de sangue: : hipoglicemia, hiponatremia, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemiahipocalcemia;;

Exame toxicológico na urinaExame toxicológico na urina deve ser feito, embora o deve ser feito, embora o abuso de drogas como opiáceos e maconha não abuso de drogas como opiáceos e maconha não causem crises. Anfetaminas e cocaína pode produzir causem crises. Anfetaminas e cocaína pode produzir crises ocasionalmente. Retirada da crises ocasionalmente. Retirada da benzodiazepínicosbenzodiazepínicos é uma causa comum paraé uma causa comum paraconvulsões; uso recente deve ser questionado. convulsões; uso recente deve ser questionado.

CT crânioCT crânio CT nem sempre detecta anormalidades;CT nem sempre detecta anormalidades; PLPL ( febre, sinais de ( febre, sinais de meningismomeningismo, rigidez de nuca)., rigidez de nuca). MRI e EEGMRI e EEG devem ser realizados assim que possível; devem ser realizados assim que possível;

MRI pode revelar causa secundária subjacente, como MRI pode revelar causa secundária subjacente, como tumor, abscesso, displasia cortical, ou esclerose tumor, abscesso, displasia cortical, ou esclerose mesial temporal. mesial temporal.

Boa descrição da testemunha ocular, Boa descrição da testemunha ocular, EEGEEG é a única maneira de fazer um é a única maneira de fazer um

diagnóstico definitivo de epilepsia. diagnóstico definitivo de epilepsia. Embora a gravação de uma crise realizada Embora a gravação de uma crise realizada

durante um padrão de 20 minutos de EEG durante um padrão de 20 minutos de EEG é improvável, cerca de 50% das pessoas é improvável, cerca de 50% das pessoas que têm epilepsia têm uma anormalidade que têm epilepsia têm uma anormalidade EEG epileptiforme entre as crises. Os EEG epileptiforme entre as crises. Os outros 50% não.outros 50% não.

EEG normal não exclui a epilepsia.EEG normal não exclui a epilepsia.

3. Qual é a 3. Qual é a probabilidade de probabilidade de

que ele venha a ter que ele venha a ter outra crise?outra crise?

Importante descartar qualquer insulto Importante descartar qualquer insulto neurológico anterior. neurológico anterior. trauma craniano (TCE), meningite ou trauma craniano (TCE), meningite ou

encefalite e procedimentos neurocirúrgicos; se encefalite e procedimentos neurocirúrgicos; se presente, aumenta muito as chances de que as presente, aumenta muito as chances de que as crise continuem a ocorrer.crise continuem a ocorrer.

17% para 34% em uma série de casos.17% para 34% em uma série de casos.

TCE para representar uma predisposição TCE para representar uma predisposição a epilepsia, deve ser a epilepsia, deve ser significativosignificativo. Muitas . Muitas pessoas têm uma história de TCE pessoas têm uma história de TCE pequeno, sem perda da consciência ou de pequeno, sem perda da consciência ou de concussão leve; estes eventos não são concussão leve; estes eventos não são fatores de risco para a epilepsia. fatores de risco para a epilepsia.

A distinção entre as crises é importante;A distinção entre as crises é importante; Generalizada ou parcial. Generalizada ou parcial.

Crises parciaisCrises parciais sugerem uma anormalidade sugerem uma anormalidade estrutural focal subjacente - prováveis estrutural focal subjacente - prováveis reincidências.reincidências.

Resultados Resultados anormais focaisanormais focais após a crise no após a crise no exame neurológico – maior chance de exame neurológico – maior chance de reincidências. reincidências.

EEG, TCC ou RNM anormaisEEG, TCC ou RNM anormais também também sugerem uma lesão fixa, que poderiam estar sugerem uma lesão fixa, que poderiam estar relacionadas a origem de novas crises. relacionadas a origem de novas crises.

Prognóstico depois da 1ª Prognóstico depois da 1ª crisecrise

Fatores de Fatores de maior probabilidade de recorrênciamaior probabilidade de recorrência:: EEG / TCC / RMC anormal;EEG / TCC / RMC anormal; História de evento neurológico prévio (TCE História de evento neurológico prévio (TCE

grave);grave); Evidência de crise inicialmente parcial.Evidência de crise inicialmente parcial.

Exame neurológico e de imagem normais – Exame neurológico e de imagem normais – baixo baixo risco de nova crise.risco de nova crise.

Em resumo, uma pessoa saudável que Em resumo, uma pessoa saudável que tenha um primeiro episódio de CTCG tem tenha um primeiro episódio de CTCG tem menos de 50% de chance de ter um outro menos de 50% de chance de ter um outro evento dentro dos próximos anos evento dentro dos próximos anos ..

4. Ele deve ou 4. Ele deve ou não ser tratado?não ser tratado?

4. Ele deve ou não ser tratado?4. Ele deve ou não ser tratado?

Indivíduo está saudável? Sim - uma boa Indivíduo está saudável? Sim - uma boa chance de ser um evento isolado.chance de ser um evento isolado.

A maioria dos neurologistas optam por A maioria dos neurologistas optam por nãonão prescrever medicamentosprescrever medicamentos e adotando e adotando esperar para ver o que acontece. esperar para ver o que acontece.

Na maioria dos estados, contudo, uma Na maioria dos estados, contudo, uma restrição de condução é obrigatória, restrição de condução é obrigatória, variando de 3 a 12 mesesvariando de 3 a 12 meses após a crise após a crise convulsiva com perda daconvulsiva com perda daconsciência, como no presente caso. consciência, como no presente caso.

5. Que restrições 5. Que restrições devem ser devem ser

colocadas em suas colocadas em suas atividades? atividades?

5. Que restrições devem ser 5. Que restrições devem ser colocadas em suas colocadas em suas

atividades? atividades? Não dirigir por 3 a 12 meses.Não dirigir por 3 a 12 meses. Evitar aturas, trabalho com Evitar aturas, trabalho com

máquinas perigosas, nadar ou tomar máquinas perigosas, nadar ou tomar banho sozinho. banho sozinho.

Deve ser mais cautelosos sobre Deve ser mais cautelosos sobre festas de fim de noite! festas de fim de noite!

Case 2: a clumsy teenager Garoto de 15 anos, tomando café da

manhã, de repente arremessou o seu suco de laranja no ar, gritou em alta voz, e teve uma convulsão.

Ele era saudável, embora sua família o descrevesse como''desajeitado'‘, principalmente de manhã. Parecia que as coisas caiam de suas mãos com frequência.

Avaliação inicial: Exame neurológico - normal Exames de sangue – sem

alterações MRI – sem alterações

Refere não gostar de luzes brilhantes

Enjôo ao jogar vídeo-games.

EEG anormal – resposta fotoparoxística generalizada de descargas ponta-ondas quando uma luz estreboscópica era ligada numa frequência de flash de 16 por segundos.

Por causa do EEG, a família foi informada de que ele teve uma convulsão e foi prescrito carbamazepina (Tegretol).

Seis semanas depois - nova crise e os professores relataram que ele tinha começado a olhar fixamente para o espaço durante as aulas.

Questões:

Ele tem epilepsia? Qual o tipo de crise ele tem? Qual é o diagnóstico dele? O que causa isso? Por que a carbamazepina não

funcionou? Qual é o melhor tratamento? Por quanto tempo ele precisa tomar a

medicação?

1. 1. Ele tem epilepsia?SIM.SIM.

Por definição - pelo menos DUAS crises.

Família foi comunicada.

2. Qual o tipo de 2. Qual o tipo de crise que ele crise que ele

tem?tem?

Tipos de crise convulsiva

CTCG (grande mal) Crises mioclônicas – “desajeitado”

“derruba coisas” Crises de Ausência – na escola

Todos os tipos - GENERALIZADASGENERALIZADAS.

3. Qual é o 3. Qual é o diagnóstico dele?diagnóstico dele?

SÍNDROME EPILEPTICA JMEJME (Epilepsia Juvenil Mioclônica) é

provavelmente a causa mais comum de convulsões de início recente entre adolescentes

Apresenta causa, tratamento e prognóstico específicos.

EPILEPSIA MIOCLÔNICA EPILEPSIA MIOCLÔNICA JUVENIL (JME)JUVENIL (JME)

JME – desordem genética. CTCG leva ao médico – observa-se episódios

de mioclonia na HPP de longa data. (movimentos bruscos de Braços, pernas e cabeça)

Crises de ausência – 20% dos casos de JME. Mais comum pela manhã e é agravada pela perda

de sono e fadiga. Há um padrão muito característico de EEG

padrão consistente com surtos generalizados poli-pontas ondas polifásicas

JME é a síndrome com maior fotossensibilidadefotossensibilidade. Estímulos ambientais - desconforto.

4. O que causa 4. O que causa essa síndrome?essa síndrome?

É uma síndrome genética!É uma síndrome genética!

5. Por que a 5. Por que a carbamazepina não carbamazepina não

funcionou?funcionou?

Classificar as crises convulsivas => algumas medicações não só não resolvem, como podem prejudicar e precipitar crises!

Carbamazepina (Tegretol), é um bom tratamento para CTCG, mas pode piorar crises de ausência ou mioclônicas!

Esse garoto apresentou crise de ausência precipitada pelo uso de CARBAMAZEPINAprecipitada pelo uso de CARBAMAZEPINA. Outras drogas que podem causar o mesmo quadro são: gabapentina (Neurontin), tiagabine (Gabatril), e fenitoína (Hidantal).

6. Qual é o 6. Qual é o melhor melhor

tratamento ?tratamento ?

Tratamento Tratamento

Responde completamente ao VALPROATO VALPROATO (Depakote)(Depakote) em 86% dos pacientes. Valproato é efetivo em todos os três tipos de crises convulsivas.

Efeitos adversos a essa droga podem ter bons resultados com as novas drogas; entretanto ainda não estão aprovadas pela (FDA) para esta doença, que são: Zonisamide (Zonegran), levetiracetam (Keppra), ou topiramato (Topamax).

Lamotrigina (Lamictal) trata crises de ausência, CTCG, mas o efeito para Mioclonia é variável, algumas vezes evolui com piora do quadro;

6. Por quanto 6. Por quanto tempo ele deverá tempo ele deverá

utilizá-lo?utilizá-lo?

Tratamento da JME deve ser ao longo da vida.

Eles podem parar após vários anos sem crises, mas 90% apresenta reincidência com o tempo.

É importante, portanto, para os médicos reconhecer essa síndrome e aconselhar os pacientes sobre seus cuidados.

Mulher 22anos foi encaminhada para um centro de epilepsia por Mulher 22anos foi encaminhada para um centro de epilepsia por epilepsia refratária. epilepsia refratária.

3 convulsões febris aos 2 anos de idade; tomou fenobarbital até os 5 3 convulsões febris aos 2 anos de idade; tomou fenobarbital até os 5 anos de idade, então não teve mais problemas até 14 anos. anos de idade, então não teve mais problemas até 14 anos.

Em seguida, ela teve uma convulsão e foi observado Em seguida, ela teve uma convulsão e foi observado staring spellsstaring spells.. Fenitoína – bom resultado - piorava acne e pêlos faciais Fenitoína – bom resultado - piorava acne e pêlos faciais

interrompeu o ttointerrompeu o tto Ela continuou a ter 2 a 4 períodos por mês, com sensação de Ela continuou a ter 2 a 4 períodos por mês, com sensação de

desconforto na boca do estômago, seguido por uma súbita sensação desconforto na boca do estômago, seguido por uma súbita sensação de’já´vu, então amnésia para o resto da crise.de’já´vu, então amnésia para o resto da crise.

Neste ponto, a família dela descreve olhar vazio, com alguns estalos Neste ponto, a família dela descreve olhar vazio, com alguns estalos nos lábios e desorientação, puxando a roupa, por aproximadamente nos lábios e desorientação, puxando a roupa, por aproximadamente um minuto. Depois ela fica sonolenta e confusa por 30 minutos. um minuto. Depois ela fica sonolenta e confusa por 30 minutos.

A combinação de carbamazepina e valproato reduziu a freqüência de A combinação de carbamazepina e valproato reduziu a freqüência de crises a 2 por mês, mas as doses máximas toleradas de cada droga crises a 2 por mês, mas as doses máximas toleradas de cada droga não bastam para torná-la livre das crises. não bastam para torná-la livre das crises.

Gostaria de ter filhos. Gostaria de ter filhos.

Case 3: a young woman who had de´ja` vu

Qual é o tipo de crise? Qual parte do cérebro deve estar

acometida? Ela deveria mesmo ter filhos? Se decidir ter filhos, qual a melhor Se decidir ter filhos, qual a melhor

medicação a ser prescritamedicação a ser prescrita ? Deve ser considerada cirurgia?

Questões

1. Qual é o tipo 1. Qual é o tipo de crise?de crise?

A crise descrita é classificada com parcial A crise descrita é classificada com parcial complexa originada do lobo temporal.complexa originada do lobo temporal.

Cerca de 70% a 80% dos pacientes que têm crises parciais complexas, se originam do lobo temporal, portanto, esta síndrome é muitas vezes referida como a epilepsia do lobo epilepsia do lobo temporal.temporal.

A maioria das crises se originam na parte mesial de um dos lobos, especialmente o hipocampo.

Pode apresentar aura - desconforto epigástrico. Fenômenos De'ja vu, olfativo, ou alteração no paladar. Os estalos dos lábios e puxar roupa são exemplos de

automatismos.

Esses pacientes podem ser estereotipados, embora o repertório varie consideravelmente entre os pacientes. Este estereótipo é uma pista para a natureza epiléptica dos eventos.

Pacientes que têm comportamentos psicogênicos episódicos pseudo-convulsões freqüentemente manifestam comportamentos diferentes em momentos diferentes.

2.Qual parte do 2.Qual parte do cérebro parece cérebro parece

estar acometendo?estar acometendo?

Lobo Temporal.Lobo Temporal.

3. Será que ela 3. Será que ela deve mesmo ter deve mesmo ter

filhos?filhos?

No século XIX, as mulheres (e homens) que tinham epilepsia eram esterilizados. Esta prática continuou até o século XX em muitos estados.

Ele ainda é preocupante para as mulheres que têm epilepsia, devem ser desencorajadas de ter filhos por seus médicos.

Algumas drogas anti-epiléticas são muito teratogênicas e por isso precauções precauções específicas devem ser tomadas antes de específicas devem ser tomadas antes de início da gravidezinício da gravidez.

4. Se decidir ter 4. Se decidir ter filhos, qual a filhos, qual a

melhor medicação melhor medicação a ser prescrita?a ser prescrita?

Mulher com epilepsia já apresenta risco maior Mulher com epilepsia já apresenta risco maior de anomalias congênitas – 2 a 3%de anomalias congênitas – 2 a 3% defeitos do septo cardíaco, fendas faciais e anomalias

dos membros, fenobarbital, carbamazepina e fenitoína,

aumentam o risco de anormalidades congênitas. Valproato deve ser evitado, em mulheres

jovens. > 10,9% anomalias genéticas

Melhor experiência – LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA LamotriginaLamotrigina – desvantagem: aumenta a sua

depuração durante a gravidez - dosagem de níveis séricos freqüentes para evitar aumentos na freqüência de crises. A droga não deve ser interrompida. CTCG – na gr >

incidência de complicações da gestação, incluindo aborto.

5. Deve ser 5. Deve ser considerada considerada

cirurgia?cirurgia?

Cirurgia??Cirurgia?? A cirurgia é um tratamento bem aceito e padrão

para crises convulsivas que não respondem à medicação.

Bastando uma intervenção cirúrgica para crises parciais - potencialmente curativa, o sucesso depende da localização exata do foco da crise. Semiologia clínica EEG interictal e ictal RM

Os melhores resultados são para a epilepsia Os melhores resultados são para a epilepsia do lobo temporal mesial;do lobo temporal mesial;

A lesão encontrada na maioria das vezes em exame patológico é a esclerose mesial temporalesclerose mesial temporal.

Estudo : Paciente sem resposta aos 2 primeiros

medicamentos utilizados, devido à falta de eficácia (não por causa de efeitos colaterais), tem pouca probabilidade de responder a novas tentativas medicamentosas CIRURGIA ??CIRURGIA ??

Cirurgia para epilepsia é relativamente segura. Não deve demorar mais de 2 ou 3 anos para essa

definição, apesar de ainda acontecer. Nem todas as áreas do cérebro são operados sem

consequências neurológicas e, por vezes, o foco da crise não podem ser localizados com certeza. Nesses casos, a cirurgia nãonão é uma opção manter tentativa de tto medicamentoso.

Case 4: epilepsy late in life Homem 77anos “mente vagando” - segundo sua esposa Últimos 2 meses, ela notou que às vezes ele

não respondia por até um minuto, quando falado e, por vezes insistia não ter ouvido ela dizer algo, embora ele tivesse olhado diretamente para ela enquanto falava

HAS de longa data, AVC há 1 ano, que o deixou apenas com leve fraqueza do mão esquerda. Ele também tornou-se um pouco''esquecido'', durante 2 ou 3 anos anteriores e ela tinha assumido a tarefa de equilibrar o talão de cheques.

Ao exameAo exame Alerta e orientado, mas se lembrava de

apenas duas dastrês palavras 5 minutos mais tarde.

Sua audição normal. Exame neurológico normal, exceto por ligeira

fraqueza e falta de jeito da mão esquerda. MRI da cabeça - pequeno infartos cerebrais

temporal esquerdo antigo e hiperintensidade em lobo frontal direito em diversas regiões corticais e subcorticais.

EEG era normal.

Questões:Questões: Quais são os diagnósticos

diferenciais para o quadro descrito? Quais são os outros estudos que

devem ser realizados? Qual é a causa subjacente ao

evento? Como ele deve ser tratado?

1. 1. Quais são os diagnósticos

diferenciais para o quadro descrito?

Diagnósticos diferenciaisDiagnósticos diferenciais Algumas possibilidades:

DESATENÇÃO SIMPLES, PROBLEMAS AUDITIVOS, DEVANEIOS, DÉFICIT DE ATENÇÃO RELACIONADAS A UMA SÍNDROME

DEMENCIAL, AIT CRISES.

Os 4 primeiros podem ser descartado – solicitado a esposa chamar a atenção dele durante esses episódios, se necessário, confrontando-o face-a, e falando em alto e bom som. Não houve resultado. Manteve o quadro após um minuto ou mais, porém, ele começou a responder e fazer contato visual, embora ele parecesse estar falando e pensando mais lentamente do que habitual por até uma hora depois de cada episódio.

AIT?AIT?

AIT embólico? Ou variação transitória no fluxo sangüíneo cerebral - geralmente duram alguns minutos . Frequência.

A possibilidade de crises neste paciente deve ser considerada, especificamente, crises parciais complexas. crises parciais complexas.

No entanto, pode parecer estranho que há apenas olhar fixo, sem automatismos, e um EEG normal.

Para explicar a síndrome deste paciente algumas das características de convulsões nos idosos são revistos.

Epilepsia início após 60 anos de idade difere em vários pontos quanto às crises nos jovens, e a estratégias de tratamento deve ser modificada.

2. 2. Quais são os outros estudos que

devem ser realizados?

US DE CARÓTIDAS ECOCARDIOGRAMA ECG ANGIO-RESSONÂNCIA DE CARÓTIDAS E

VASOS CEREBRAIS

3. 3. Qual é a causa subjacente ao

evento?

A DOENÇA CEREBROVASCULARDOENÇA CEREBROVASCULAR é uma causa comum nessa faixa etária

Neste paciente, é possível que o curso temporal de idade poderia ser a fonte do complexo crises parciais.

DOENÇA DE ALZHEIMERDOENÇA DE ALZHEIMER é um fator de risco para ataques, especialmente pelo avanço das demências e deve ser considerado neste paciente.

O EEG normal não descarta essa possibilidade EEGs são relativamente insensíveis ao Alzheimer precoce. Causas estruturais, como NEOPLASIAS, NEOPLASIAS,

ANEURISMAS e ABSCESSOSANEURISMAS e ABSCESSOS, pode ser avaliados por ressonância magnética.

Fatores metabólicos devem ser avaliados. No entanto, encefalopatias a exceção de hipoglicemia ou hiperglicemia, podem causar CTCG, e não parciais complexas.

4. Como ele deve 4. Como ele deve ser tratado?ser tratado?

Com cautela!Com cautela! Declínio de funções hepática e renal Maior incidência de efeitos colaterais Evitar :fenitoína, fenobarbital,

carbamazepina,e valproato

Ideal : Ideal : NOVAS DROGAS Iniciar com a metade da dose Iniciar com a metade da dose

recomendada de medicação anti-epiléticas recomendada de medicação anti-epiléticas para pacientes acima de 60 anos para pacientes acima de 60 anos

Aumentos de dose a intervalos maiores.Aumentos de dose a intervalos maiores.

Fenitoína - agravar a instabilidade da marcha. Valproato - pode agravar o tremor essencial, se

presente. Ensaio clínico: carbamazepina (600 mg), lamotrigina Ensaio clínico: carbamazepina (600 mg), lamotrigina

(150 mg), ou gabapentina (1500 mg por dia) - não (150 mg), ou gabapentina (1500 mg por dia) - não houve diferença estatisticamente significativa no houve diferença estatisticamente significativa no controle das crises - carbamazepina foi menos controle das crises - carbamazepina foi menos toleradatolerada

Gabapentina e Lamotrigina não são aprovados pela Gabapentina e Lamotrigina não são aprovados pela FDA para a monoterapia inicial, embora a FDA para a monoterapia inicial, embora a lamotrigina seja aprovada para a transição para a lamotrigina seja aprovada para a transição para a monoterapia. monoterapia.

Outras drogas mais recentes podem ser satisfatórias, Outras drogas mais recentes podem ser satisfatórias, mas não foram testadas rigorosamente em idosos. mas não foram testadas rigorosamente em idosos. Levotiracetam foi bem tolerado em pequenas foi bem tolerado em pequenas

séries, mas não é aprovado pela FDA para séries, mas não é aprovado pela FDA para monoterapia. monoterapia.

Pontos-chavePontos-chave

EEG normal não exclui a epilepsia.EEG normal não exclui a epilepsia. Descartar causas secundárias.Descartar causas secundárias. Na prática, qual o melhor medicação Na prática, qual o melhor medicação

inicial para idosos com epilepsia e para inicial para idosos com epilepsia e para gestantes ou na intenção de engravidar?gestantes ou na intenção de engravidar?

Obrigada.