REVISO

Revision Volume 16 Nmero 3 Pginas 439-444 2012ISSN 1415-2177

Revista Brasileira de Cincias da Sade

Fisiologia peniana e disfuno ertil:uma reviso de literatura

Penile Physiology and erectile dysfunction: a review of literature

MARIA ANGLICA STYRO GOMES ALVES1 THYAGO MOREIRA DE QUEIROZ2

ISAC ALMEIDA DE MEDEIROS3

Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Produtos Naturais e Sintticos Bioativos do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federalda Paraba (UFPB), Joo Pessoa/PB, Brasil e Professora Assistente do Centro de Sade e Tecnologia Rural da Universidade Federal de CampinaGrande (UFGC), Patos/PB, Brasil.Doutorando do Programa de Ps-graduao em Produtos Naturais e Sintticos Bioativos do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federalda Paraba (UFPB), Joo Pessoa/PB, BrasilProfessor Doutor Orientador do Programa de Ps-graduao em Produtos Naturais e Sintticos Bioativos do Centro de Cincias da Sade daUniversidade Federal da Paraba (UFPB), Joo Pessoa/PB, Brasil.

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RESUMOO pnis composto por um corpo esponjoso e dois corposcavernosos, envolvidos pela tnica albugnea tendo inervaosensorial e motora. A inervao parassimptica a principalresponsvel pela ereo e a inervao simptica respondepela ejaculao e pela detumescncia. A ereo um eventoneurovascular reflexo em que o estmulo sexual leva liberao de xido ntrico, ativando a via NO-GMPc, causandorelaxamento vascular e intumescimento dos corpos caver-nosos. O aumento do fluxo sanguneo peniano culmina coma ereo. Diversos fatores como doenas cardiovascularese iatrogenias podem levar ao desenvolvimento da disfunoertil, que traz problemas psicolgicos e de autoconfiana.A disfuno ertil definida como a incapacidade do homemde alcanar e manter a ereo do pnis o suficiente parapermitir a relao sexual satisfatria. Estima-se que at 2025cerca de 300 milhes de homens sofrero com este problema.Vrias terapias tm sido empregadas para o tratamento dadoena como a psicoterapia e o tratamento farmacolgico,onde destacamos o uso dos inibidores de fosfodiesterases,que so o padro-ouro no tratamento como monoterapia dadisfuno ertil. Entretanto, as diferentes terapias no soeficazes em todos os pacientes, necessitando-se dainvestigao de novas alternativas teraputicas.

DESCRITORESEreo Peniana. xido Ntrico. Disfuno Ertil.

SUMMARYThe penis is composed by one corpus spongiosum and twocorpora cavernosa and is surrounded by the tunica albugineawith sensory and motor innervation. Parasympatheticinnervation is primarily responsible for the erection andsympathetic nerves are responsible for ejaculation and thedetumescence. Erection is a reflex neurovascular event inwhich sexual stimulation leads to release of nitric oxide,activating the NO-cGMP pathway and causing vascularrelaxation and engorgement of the corpora cavernosa. Theincrease in penile blood flow culminates with an erection.Several factors such as cardiovascular disease andiatrogenic complications can lead to the development oferectile dysfunction, which brings psychological problemsand self-confidence. Erectile dysfunction (ED) is defined asthe inability of the man in attaining and maintaining peniserection sufficiently to permit satisfactory sexual intercourse.It is estimated that by 2025 about 300 million men will sufferfrom this problem. Various therapies have been used for thetreatment of this disease such as psychotherapy andpharmacological treatment. In this respect, we highlight theuse of phosphodiesterase inhibitors, which are the gold-standard in the treatment of erectile dysfunction asmonotherapy. However, the different therapies have not beeneffective in all patients, requiring further investigation of newtherapies.

DESCRIPTORSPenile Erection. Nitric Oxide. Erectile Dysfunction.

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs

DOI:10.4034/RBCS.2012.16.03.23

ALVES et al.

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O pnis composto por trs estruturas cilndricassendo duas delas os corpos cavernosos e umcorpo esponjoso, este ltimo envolve a uretra eforma a glande peniana na poro distal. A parte proximaldo pnis encontra-se ancorada no osso plvico, sendoesta regio denominada crura dos corpos cavernosos,enquanto a parte proximal do corpo esponjoso forma obulbo peniano. Tanto a crura quanto o bulbo estoconectados aos msculos estriados. O bulbo penianoest circundado pelo msculo bulbo cavernoso (oubulbo esponjoso), ao passo que a crura peniana estcircundada pelo msculo isquiocavernoso. A glandepeniana apresenta uma aparncia de esponja devido aum vasto plexo venoso com um grande nmero deanastomoses (SATTAR, WESPES, SCHULMAN, 1994).

Os corpos cavernosos esto circundados porum tecido fibroso e compacto, a tnica albugnea,constituda por fibras de colgeno e elastina, que conferegrande rigidez, flexibilidade e resistncia ao tecido dopnis, sendo divididos por um septo perfurado,incompleto no humano, que os permite funcionar comouma unidade (AWAD et al, 2011, BROCK et al, 1997,SATTAR, WESPES, SCHULMAN, 1994).

O tecido ertil dos corpos cavernosos compos-to de mltiplos espaos lacunares interconectados,revestidos por clulas endoteliais, alm das trabculas,que formam as paredes dos espaos sinusoidais, econsistem em bandas espessas de msculo liso e deuma estrutura fibroelstica formada por fibroblastos,colgeno e elastina (GOLDSTEIN et al, 1982).

A ereo um evento neurovascular reflexo,sujeito a modificaes pelo sistema nervoso central efatores endcrinos. A experincia sexual satisfatria percebida pela mente, sendo subjetiva e modificadaatravs de processos conscientes e inconscientes. Aspercepes do homem de suas necessidades deparceiros e expectativas tambm tm influncia. Assim,a ereo essencialmente um reflexo espinhal que podeser iniciado por recrutamento de impulsos aferentes dopnis, mas tambm por estmulos visuais, olfativos eimaginrios como resultado final de uma integraocomplexa de sinais (CIRINO et al, 2006).

O pnis no estado flcido est sob contraomoderada, sofrendo retrao em temperaturas mais frias.A estimulao sexual causa a liberao de neurotrans-missores dos terminais de nervos cavernosos, o queresulta no relaxamento do msculo liso com dilataodas arterolas, causando assim o aumento do fluxosanguneo. Ocorre ento o aprisionamento do sanguerecebido atravs da expanso dos sinusides ecompresso dos plexos venulares subtunicais entre atnica albugnea e os sinusides, reduzindo o fluxovenoso. A tnica albugnea se alonga, aumentando a

compresso, levando ocluso das veias emissriasentre a camada circular interna e a longitudinal, o quereduz o retorno venoso a um mnimo. Acontece umaumento da PO2 (at cerca de 90 mmHg) e da pressointracavernosa (cerca de 100 mmHg), que eleva o pnispara o estado ereto (fase de ereo total). Alm disso,h um acrscimo dessa presso ocasionado pelacontrao dos msculos isquiocavernosos (fase daereo rgida) (DEAN, LUE, 2005).

O ngulo do pnis ereto determinado pelo seutamanho e ligao ao ramo puboisquial (a crura) e asuperfcie anterior do osso pbico (os ligamentossuspensrios e funiformes). Em homens que tm umpnis longo, pesado ou ligamentos suspensrios fracos,o ngulo geralmente no ultrapassa os 90 graus mesmocom rigidez completa (DEAN, LUE, 2005).

Inervao do pnis

A inervao do pnis autonmica (simptica,responsvel pela ejaculao e detumescncia, eparassimptica, responsvel pela ereo) e somtica(sensorial e motora). A partir de neurnios da medulaespinhal e dos gnglios perifricos, as inervaessimpticas e parassimpticas se fundem para formar onervo cavernoso, o qual penetra nos corpos cavernosose esponjosos para promover os eventos neurovas-culares durante a ereo e detumescncia. Os nervossomticos so primariamente responsveis pelassensaes e pela contrao dos msculos bulboca-vernoso e isquiocavernoso (DEAN, LUE, 2005).

A via simptica origina-se a partir do 11segmento torcico e do 2 lombar, passando atravs doramo ventral do nervo espinhal (ramo branco) para acadeia ganglionar simptica. Algumas fibras trafegamatravs dos nervos esplnicos para os plexos hipogs-trico superior e mesentrico inferior, atravs do nervohipogstrico, em direo ao plexo plvico. Em humanosos segmentos de T10 ao T12 frequentemente do origems fibras simpticas e a cadeia de clulas ganglionaresque se projetam para o pnis esto localizadas nosgnglios sacral e caudal (DE GROATH, BOOTH, 1993,DEAN, LUE, 2005).

A via parassimptica origina-se de neurnios dacoluna de clulas intermediolateral do 2, 3 e 4segmentos sacrais. As fibras pr-ganglionares passampelo plexo hipogstrico superior para o plexo plvico.Os nervos cavernosos so ramificaes do plexo plvicoem direo ao pnis. Outras ramificaes do plexoplvico inervam o reto, a bexiga, a prstata e esfncteres.Os nervos cavernosos so facilmente danificadosdurante a exciso desses locais. A estimulao do plexoplvico e do nervo cavernoso induz ereo, enquanto

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que a estimulao do tronco simptico causadetumescncia (DEAN, LUE, 2005, WALSH et al, 1990).

A via somatossensorial origina-se de receptoressensoriais localizados na pele do pnis, glande, uretra eno interior do corpo cavernoso. Na glande do pnishumano h inmeras terminaes aferentes (terminaesnervosas livres e receptores corpusculares numa relaode 10:1) (HALATA, MUNGER, 1986). As fibras nervosasque partem dos receptores convergem para o nervodorsal do pnis que se unem a outros nervos formandoo nervo pudendo. Este ltimo penetra na colunaespinhal via segmentos S2 a S4 para terminais nosneurnios espinhais e interneurnios na regio cinzentacentral do segmento lombo-sacral (DEAN, LUE, 2005,McKENNA, 1998). A ativao destes nervos sensoriaisenvia mensagens de dor, temperatura e toque pelas viasespinotalmicas e espinoreticular para o tlamo e crtexsensorial desencadeando a percepo sensorial. Oncleo de Onuf, no 2 ao 4 segmento sacral, o centroda inervao somatomotora do pnis. Estes nervosseguem atravs dos nervos sacrais para o nervopudendo para inervar os msculos squio e bulbocavernosos. A contrao do msculo isquiocavernosocausa a fase rgida da ereo. Contraes rtmicas domsculo bulbocavernoso so necessrias para aejaculao. Dependendo da intensidade e da naturezada estimulao genital, vrios reflexos espinhais podemser causados pela estimulao dos rgos genitais(DEAN, LUE, 2005, MARSON, McKENNA, 1996,McKENNA, 1998).

Via NO-GMPc

A via NO-GMPc desempenha um importantepapel na ereo peniana. A importncia biolgica da viaxido ntrico (NO) monofosfato de guanosina cclico(GMPc) protena cinase dependente do GMPc (PKG)foi avaliada por promover o relaxamento do msculoliso vascular e pelo efeito antiagregante plaquetrio.Alm disso, os efeitos dessa via na diferenciao eproliferao celular em resposta a fatores de cresci-mento, peptdios vasoativos, danos fsicos e outrosestmulos tem sido claramente demonstrados. Noentanto, esses efeitos so pouco compreendidos eparecem variar conforme o tipo de vaso do qual a clulasse originam, de acordo com as condies como osestudos so conduzidos, estgio de diferenciaocelular e estmulo/desafio utilizados (FRANCIS et al,2010).

O NO o primeiro mensageiro na via de sina-lizao NO/GMPc/PKG, iniciando a cascata de reaesde fosforilao, na qual cada passo enzimaticamente

amplificado, um processo que crtico para que resultemefeitos fisiolgicos. O NO sintetizado a partir da L-arginina pela ao cataltica da sintase do NO (NOS).As isoformas da NOS incluem a endotelial (eNOS), aneuronal (nNOS) e a induzvel (iNOS). A NOS transfereeltrons da nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato(NADPH), via flavinas (flavina-adenina-dinucleotdeoe flavina-mononucleotdeo) do seu domniocarboxiterminal redutase para o grupo heme no domniooxigenase aminoterminal. Essa reao requer ainda ocofator tetra-hidrobiopterina (BH4) (FORSTERMANN,SESSA, 2012, FRANCIS et al, 2010, IGNARRO, NAPOLI,LOSCALZO, 2002). O NO formado interage diretamentecom a enzima ciclase de guanilil solvel (CGs) para ativ-la (FORSTERMANN, SESSA, 2012, FRANCIS et al,2010).

Mesmo com nveis normais de NO gerado declulas endoteliais e/ou neuronais, um desequilbrio narelao de sntese e degradao do GMPc, pela disfun-o ou reduo dos nveis de protenas que medeiam ospassos na via de sinalizao deste nucleotdeo, podealterar a resposta fisiolgica (FRANCIS et al, 2010).

Vrias evidncias clnicas e experimentais indicamque a reduo da biodisponibilidade e/ou responsi-vidade ao NO produzido contribuem para o desenvol-vimento de doenas cardiovasculares, pulmonares,renais, hepticas, bem como a disfuno ertil (DE).Algumas dessas patologias so tratadas com nitratosorgnicos, como o trinitrato de glicerila e outrosdoadores de NO ou drogas nitrovasodilatadoras queliberam NO por decomposio espontnea ou biocon-verso para ativar a CGs. Entretanto, o uso dessescompostos limitado por uma potencial perda de respos-ta devido ao biometabolismo insuficiente, desenvol-vimento de tolerncia, causada pela administraoprolongada, e por interaes no especficas do NOcom outras molculas biolgicas, incluindo a nitraoda tirosina mediada pelo peroxinitrito e reaes comresduos sulfidrilas (EVGENOV et al, 2006, GUR,KADOWITZ, HELLSTROM, 2009).

As reaes tardias so difceis de controlardevido liberao espontnea do NO dos nitrovaso-dilatadores e sua livre difuso nos sistemas biolgicos.Alm disso, apesar da melhora sintomtica dos pacien-tes com doenas cardiovasculares tratados com nitratosorgnicos, no h evidncias de que o tratamento reduzaa mortalidade. Portanto, compostos que ativemdiretamente a CGs de maneira independente de NO ouque prolonguem a ativao de sua via metablica podemoferecer vantagens considerveis sobre as terapiasatuais (EVGENOV et al, 2006, GUR, KADOWITZ,HELLSTROM, 2009).

A sntese de GMPc na maioria dos tecidos

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musculares lisos ocorre, principalmente, pela ao daCGs. Entretanto, uma poro est associada com a fraoparticulada em certas clulas e geram primariamente, masno exclusivamente, pools de GMPc (CASTRO et al,2006, FRANCIS et al, 2010, PIGGOTT et al, 2006,RUSSWURM, WITTAU, KOESLING, 2001). Os nveisde GMPc na clula isolada ou em pools intracelularesespecficos so determinados primariamente pelobalano entre CG e pela fosfodiesterases (PDEs), quehidrolisam o GMPC (FRANCIS et al, 2010).

Diante da importncia dessa enzima duas novasclasses de frmacos se destacam: os ativadores e osestimuladores da CGs. Essas ltimas formas decompostos estimulam a CGs diretamente ou aumentama sensibilidade da enzima reduzida para os baixos nveisde NO biodisponveis. Por outro lado, ativadores daCGs ativam a enzima com o grupo heme livre ou oxidadono responsiva ao NO. Clinicamente a principal razopara esses novos princpios teraputicos baseia-se tantosinalizao NO-CGs-GMPc insuficiente, frequentementeassociada ao uso convencional de doadores de NO, enas condies clnicas associadas ao estresse oxidativo(em que h reduo da disponibilidade de NO) quenecessitam de tratamento (EVGENOV et al, 2006).

Protenas celulares que so alvos diretos doGMPc e participam na via de sinalizao incluem PKG,canais catinicos dependentes de GMPc, PDEs quehidrolisam GMPc e PDEs que contm stios alostricospara GMPc. As afinidades desses stios pelo GMPcvariam e, em muitos casos, so moduladas por fosfori-lao ou outras modificaes (FRANCIS et al, 2005).

Os stios de ligao do GMPc nas PKGs e canaisinicos so homlogos aos stios de ligao do AMPcnas protenas ativadoras de genes de catablitos(catabolite gene-activator protein - CAP), das protenascinases dependentes de AMPc (PKA) e protenastrocadoras ativadas por AMPc (EPACs), enquanto queos stios catalticos e alostricos de ligao do GMPcnas fosfodiesterases (PDE) no so evolutivamenterelacionados aos CAP ou qualquer outro dos citados(FRANCIS et al, 2005). Assim, ressaltando o contextoda teraputica e farmacodinmica, cada tipo de stiomolecular tem distintas topografias estruturais e afinida-des ao GMPc, o que tem fomentado o desenvolvimentode ativadores e inibidores cada vez mais seletivos(FRANCIS et al, 2010).

As PDE so uma famlia de enzimas que catalisaa hidrlise de AMPc e GMPc nos seus monofosfatos denucleotdeos correspondentes. Onze diferentes PDEs(PDE 1-11) tm sido caracterizadas de acordo com suasdiferentes seletividades para nucleotdeos cclicos,sensibilidade para inibidores e ativadores, papis fisiol-gicos e distribuio nos tecidos. Ao longo dos ltimos

anos, molculas que inibem seletivamente a atividadecataltica de PDEs tm sido desenvolvidas para otratamento de diversas doenas, mas somente osinibidores de PDE-5 tm alcanado ampla aplicaoclnica mundial, predominantemente para tratamento daDE e da hipertenso pulmonar. A PDE-5 a principalfosfodiesterase especfica para GMPc em humanos e expressa em vrios tecidos incluindo pncreas, msculoesqueltico, msculo liso e corpo cavernoso (ARMANIet al, 2011). Os inibidores de PDEs tambm exercemvrios efeitos na vasculatura incluindo vasodilatao,inibio da proliferao do msculo liso e preveno daagregao plaquetria (BALIGA, McALLISTER,HOBBS, 2011).

Disfuno ertil

Em 1993, o National Institutes of HealthConsensus Panel definiu a disfuno ertil como aincapacidade de um homem para alcanar e manter aereo do pnis o suficiente para permitir uma relaosexual satisfatria.

Os primeiros registros de DE foram descritos noPapiro de Eber em cerca 1600 aC no antigo Egito(SHOKEIR, HUSSEIN, 2004). Cerca de 150 milhes dehomens em todo o mundo so afetados pela disfunoertil em algum grau e esse valor pode dobrar em 2025(AYTAC, McKINLAY, KRANE, 1999, SEFTEL, 2003).

A DE uma doena predominantemente vascular.Vrias condies que envolvem anormalidades vascu-lares, como diabetes, envelhecimento, hipercoleste-rolemia, hipertenso, sedentarismo e fumo, estoassociadas com o prejuzo da funo vascular peniana,causando a chamada DE vasculognica no homem e emmodelos animais (MUSICKI, BURNETT, 2006). Almdisso, a DE pode ter origem iatrognica como emprocedimentos de prostatectomia radical, sendo umefeito colateral comum nesse tipo caso (AXELSON,JOHANSON, BILL-AXELSON, 2012). Trabalhosmostram que a DE um fator preditivo para o desen-volvimento de doenas cardiovasculares, podendo serum potente marcador para a triagem de doenascoronarianas silenciosas (PHE, ROUPRET, 2012).

No Brasil, um estudo publicado por Abdo ecolaboradores, em 2006, realizado em 18 grandes cidadesem que foram entrevistados homens com idade acimados 18 anos, mostrou que a prevalncia de DE na amostrafoi de 45,1% (31,2% de DE mnima, 12,2% de DEmoderada e 1,7% de DE completa). Esta prevalnciaaumentou com a idade e na presena concomitante deproblemas como hipertenso arterial, diabetes e altera-es na prstata, dentre outros critrios. Os homenscom DE referiram com mais frequncia repercusses

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negativas em diversas situaes, tais como baixaautoestima, problemas no relacionamento com aparceira, com os filhos e os amigos, no trabalho e nolazer, quando comparados a homens com outrasdisfunes sexuais, tais como ejaculao precoce, faltade desejo sexual e disfuno orgsmica.

Terapias para a disfuno ertil

Nas ltimas quatro dcadas, o tratamento da DEtem evoludo rapidamente e vem mudando de acordocom as novas descobertas. Antes da dcada de 1970, apsicoterapia foi a principal forma de tratamento,entretanto, seu sucesso foi indubitavelmente limitado.Durante os anos 1970, as prteses penianas combinadascom a psicoterapia mantiveram-se populares, mas poucoacessveis. A dcada de 1980 foi dominada pela injeointracavernosa e, em seguida, na dcada de 1990, veio aterapia intrauretral. Apesar da transio do tratamentopara modalidades no cirrgicas, as modalidades detratamento no eram disponveis para muitos pacientes(DHIR et al, 2011).

O primeiro frmaco utilizado por via oral para otratamento da DE submetido a uma rgida avaliaoclnica foi a ioimbina. A mesma um alcaloide isoladodo caule da Corynanthe yohimbe. Estudos mostraramque a ioimbina tem seu mecanismo de ao por inibiodos receptores 2 adrenrgicos e tinha efeitos benficosprincipalmente na disfuno ertil de causa psicognica(MORALES et al, 1987). Estudos mostraram a eficciada ioimbina no tratamento da DE associada ao uso deantidepressivos como fluoxetina e paroxetina (SEFTEL,ALTHOF, 2000). Atualmente a ioimbina tem sidoestudada para o tratamento da DE causada pelo diabetestipo 2 (TANWER, FATIMA, RAHIMNAJJAD, 2010).

Em 1997 a forskolina, um diterpeno isolado daraiz da erva Coleus forskolin, planta comum na ndia,foi utilizada com sucesso em testes pr clnicos e clnicos.A forskolina um potente ativador da adenilato ciclase,atuando em seu domnio cataltico, aumentando osnveis de AMPc no corpo cavernoso humano. Os testesclnicos mostraram que o diterpeno aumentava a rigidezpeniana e o tempo de ereo nos pacientes submetidos injeo intracavernosa prvia de prostaglandina E1,fentolamina e papaverina (MULHALL et al, 1997).

A introduo da terapia oral com os inibidoresde PDE-5, no final da dcada de 1990 e comeo dosanos 2000, revolucionou o campo da medicina sexual.

Os inibidores de PDE-5 so atualmente a primeira linhade tratamento com monoterapia da DE. Entretanto, umaporo significante dos pacientes com DE no tem umaresposta teraputica com essa terapia (DHIR et al, 2011).

A eficcia dos inibidores de PDE-5 em homensdiabticos de aproximadamente 65% quandocomparada com a populao em geral (BASU, RYDER,2004). A eficcia menor no diabtico por vrios fatorescomo a reduo da formao e biodisponibilidade deNO (GUR, KADOWITZ, HELLSTROM, 2009).

Os inibidores de PDE-5 no tm efeitos relaxantesdiretos no corpo cavernoso humano isolado. Quando oestmulo sexual causa a liberao local de NO, a inibioda PDE-5 causa o aumento dos nveis de GMPc no corpocavernoso. Os nveis aumentados de GMPc ativam PKGcausando vrios efeitos, como a abertura de canais parapotssio, hiperpolarizao, sequestro do clcio para oretculo endoplasmtico e inibio do influxo de clcio,culminando com a diminuio desse on no meio intra-celular e com o relaxamento do msculo liso (THORVEet al, 2011).

Sildenafila, vardenafila e tadalafila so osprincipais frmacos que obtiveram sucesso no trata-mento da DE. Os efeitos adversos mais comuns socefaleia, rubor, dispepsia, congesto nasal, anorma-lidades da viso e diarreia. Os pacientes devem ingeriro medicamento entre 1-2 h antes da atividade sexual(THORVE et al, 2011).

Apesar dos avanos na terapia da DE, osdiferentes tratamentos no eficazes em 100% dos pacien-tes. Deste modo, a investigao de novas alternativasteraputicas imprescindvel, sendo uma rea emexpanso na atualidade.

CONCLUSO

A ereo um evento neurovascular reflexocausado por diferentes estmulos, que ativam a via NO-GMPc e causam o intumescimento do pnis. Asexualidade contribui para a sade e o bem-estar do serhumano. A DE uma doena que afeta significantementea autoestima do homem e a relao com seus parceiros,causando prejuzo na qualidade de vida sendonecessrio o tratamento psicolgico e farmacolgico.Entretanto, as terapias disponveis ainda no soeficazes em todos os pacientes devendo ser investigadasnovas alternativas teraputicas.

ALVES et al.

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Correspondncia

Maria Anglica Styro Gomes AlvesUniversidade Federal de Campina Grande, UACB. Centro de Sade e Tecnologia Rural - Rodovia PB 110Jatob - Patos Patos Paraba - CEP. 58700-000