Erros de Medicação

Erros de Medicação

Grupo de Erros de Medicação - Gerenciamento e Vigilância do Risco

Elisabete Gava Canella, Claudia Regina Laselva,

Fabio Teixeira Ferracini, Miguel Cendoroglo Neto,

Anna Margherita Bork, Constantino José Fernandez,

Mariano Silveira Gomes, Wladimir Mendes Borges Filho

Nubia Viana, Denis Faria de Moura

Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 / 2005


Hospital Israelita Albert Einstein – 2004Funcionários: 4500Médicos cadastrados: 4700 (800)Leitos: 512 (operacionais + extras)Pacientes dia: 136.281Atendimentos de Urgência: 85157Cirurgias: 23601Transplantes: 226Tempo médio de permanência: 4,58 dias


Formação do Grupo de Erros de Medicação Abril de 2004 Equipe multiprofissional:

–2 médicos clínicos–1 médico especialista em informática–1 farmacêutico–2 enfermeiros


Desafio – Erro de medicação como realidade (IOM - To err is Human 2000)– Sub notificação – Sistema de Ocorrências– Dificuldade de identificação pontual do erro.– Busca Ativa X Erro não detectável (Insucessos no tratamento)– Como agir de forma preventiva dentro deste contexto

Escolha

– Ferramenta da Qualidade Failure Modes and Effects Analysis - FMEA


Utilização do FMEA Vantagens

Permite identificar todas as possíveis falhas potenciais do processo (Equipe multidisciplinar) Permite identificar o erro antes que ele ocorra Permite traçar prioridades de atuação para ações de melhoria Demonstra claramente às lideranças os pontos de maior risco. Sensibiliza os responsáveis / lideranças para os recursos necessários.

Dificuldades Necessita adaptação das tabelas (Gravidade, Freqüência, Detecção) Deve ser aplicado por uma equipe multiprofissional Requer muitas horas de dedicação dos vários profissionais.

FMEA - Erros de Medicação

Fluxo de Medicamentos

Inicio de atividades Pesquisa de Campo Pesquisa literária – Joint Commission, NCPS, IHI.org.

Desenho esmiuçado do fluxo dos medicamentos no HIAE Visitas in loco por todos os integrantes do grupo a todas as unidades previstas no fluxo, desde a Aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição, dispensação até a administração do medicamento, incluindo setores críticos como Quimioterapia, Centro Cirúrgico, UTI

FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos

FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos

Continuidade Todas as possibilidades de erro foram anotadas em

todas as fases do processo. Para cada possibilidade de erro, foram analisados os

possíveis efeitos.• O FMEA utiliza três tabelas básicas que pontuam o

poder de Detecção (D), a freqüência que o evento pode ocorrer (F) e a gravidade do efeito (G).

• Estas tabelas pontuam notas de 1 a 10.• Adaptação das tabelas para o que se queria observar –

Erro de Medicação

FMEA - Erros de MedicaçãoGravidade do Efeito

FMEA - Erros de MedicaçãoGravidade do Efeito

Gravidade do efeito

Ig Critérios

Mínimo1

1O efeito não é reconhecido e não compromete o tratamento ou função.

Pequeno2

Cosmética

2

3

O efeito só é reconhecido por pessoal altamente capacitado (médicos / enfermeiros) e não compromete nenhuma função.O efeito é uma perda temporária ou exagero do efeito medicamentoso.

Médio3

Secundária

456

O efeito é uma perda temporária de função secundária.O efeito é uma perda súbita de função secundária e necessita vigilância.O efeito é uma perda de função secundária com necessidade de monitoramento e avaliação especializada.

Alto4

Principal

7

8

O efeito é uma perda de função principal localizada e necessita de antídotos ou vigilância.O efeito é uma perda de função principal interferindo no tratamento de base.

Muito Alto5

Segurança

9

10

O efeito é uma perda gradual de função de segurança (médio risco de óbito/ seqüelas) e necessita de monitoramento e medidas especiais - UTI. O efeito é uma perda súbita de função de segurança (alto risco de óbito/ seqüelas) e necessita de medidas de suporte avançado.

FMEA - Erros de MedicaçãoFreqüência da falha

FMEA - Erros de MedicaçãoFreqüência da falha

Freqüência

Io Critérios

Mínimo1

1É mínima a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, não apresentam este tipo de falha/evento.

Pequeno2

23

É pequena a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, raramente apresentam este tipo de falha/evento.

Médio3

456

É média a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, ocasionalmente apresentam este tipo de falha/evento.

Alto4

7

8

É alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, com freqüência apresentam este tipo de falha/evento.

Muito Alto5

9

10

É muito alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, sempre apresentam este tipo de falha/evento.

FMEA - Erros de MedicaçãoPoder de Detecção da falhaFMEA - Erros de MedicaçãoPoder de Detecção da falha

Detecção Id Critérios

Muito Alto1

1Alta possibilidade de detecção. O sistema não permite que o processo continue.

Alto2

23

Grande possibilidade de Detecção há tripla checagem em locais diferentes. Grande possibilidade de Detecção há dupla checagem em locais diferentes.

Médio3

456

Razoável possibilidade de detecção há dupla checagem no mesmo local. Razoável possibilidade de detecção há checagem cuidadosa. Razoável possibilidade de detecção há checagem com sobrecarga de trabalho.

Pequeno4

78

Pequena possibilidade de detecção. A checagem é muito rápida. Pequena possibilidade de detecção não há checagem.

Mínimo5

910

Mínima possibilidade de detecção. Possibilidade de detecção nula.

FMEA - Erros de MedicaçãoCálculo do RPN

FMEA - Erros de MedicaçãoCálculo do RPN

• Após o desenho do fluxo de medicamentos, levantamento das possibilidades de erros de medicação, e aplicação do FMEA chegamos a um potencial de risco. Risk Priority Number (RPN)

• RPN = G X D X F (Gravidade X Detecção X Freqüência)

Fluxo de MedicamentosAplicação do FMEA


ACCOUNTABILITY

Prescrição Médica

Transcrição da


Impressão

da Proposta

“Aceite”

Validação da Proposta

pelo Médico

Manipulação e Dispensação

Entrega

Conferência e Administração do medicamento no

Paciente

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A E

N

F

E

R

MA

G

E

M



ACCOUNTABILITY


M

É

D

I

C

O

- Legibilidade (42)- Abreviações (60)- Prescrição em unidade - ½ cp, ½ ampola (100)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A

- Similares: depende do conhecimento do transcritor (30)- Medicamentos de uso alternado ou uso finito (392)- Transferência de paciente para outra unidade (16)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A

- Medicamentos transcritos no regime único e confirmado sair na proposta -> FS (192) DU (8)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta


pelo Médico

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

AMédico validar proposta com erro (45)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta

“Aceite”


pelo Médico

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A

- Via (48)- Padronização (03)- Diluente (45)- Alergia (256)- Interações droga x droga (168)- Dose (70)- Posologia (18)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta

“Aceite”


pelo Médico


M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A - Bins com mais de um medicamento (24)- Sólidos orais não são fracionados (216)- Troca de etiqueta (120)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta

“Aceite”


pelo Médico


Entrega

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

AE

N

F

E

R

M

A

G

E

M

Conferência não é efetiva (180)



ACCOUNTABILITY


Transcrição da


Impressão

da Proposta

“Aceite”


pelo Médico


Entrega

Conferência e Administração do medicamento ao

Paciente

M

É

D

I

C

O

F

Á

R

M

A

C

I

A E

N

F

E

R

M

A

G

E

M

-Controle pessoal de quem vai administrar (210)-Uso de etiquetas para a administração (378)-Conferência não é feita com a prescrição (168)-Tempo de infusão de drogas parenterais (140)

FMEA - Erros de MedicaçãoResultados e Ações

FMEA - Erros de MedicaçãoResultados e Ações

• No final do estudo identificamos 37 itens com potencial de risco e destes 17 itens com RPN acima de 100;

• Propusemos ações de curto e médio prazo e longo prazo.

FMEA –Erros de Medicação Ações de Curto e Médio Prazo


• Expansão da Farmácia Clinica em todo o HIAE (contratação de 7 Farmacêuticos, totalizando 36 profissionais);

• Desenvolvimento do projeto de capacitação do farmacêutico por meio de um curso de especialização em Farmácia Clínica;

• Conferência Eletrônica (código de barras do medicamento x prescrição médica) tecnologia SAP



• Revisão de todos os procedimentos relacionados ao preparo e administração de medicamentos;

• Descrição de novos procedimentos:– Orientações Gerais;– Aprazamento;– Drogas de Infusão Controlada;– Medicamentos Via Sonda;

• Treinamento da Equipe de Enfermagem nestes procedimentos;

FMEA - Erros de MedicaçãoAções de curto e médio prazo

FMEA - Erros de MedicaçãoAções de curto e médio prazo

• Realização de uma grande campanha Institucional sobre Qualidade na Administração de Medicamentos, Revista Einstein Médico, Portal Einstein;

• Realizada Busca Ativa de Erro de Medicação em todas as Unidades Assistenciais;

• Revisão da Política sobre Erro de Medicação;• Proposta de Revisão da Ordem de Impressão

dos Itens da Prescrição Médica;• Ações de Informática relacionadas a melhoria

no processo de Prescrição Eletrônica.

FMEA - Erros de MedicaçãoResultados

FMEA - Erros de MedicaçãoResultados

• O aumento no número de intervenções farmacêuticas traz maior segurança ao paciente. Com a adequação do número de Farmacêuticos foi possível estabelecer, aplicar e monitorar diversos protocolos institucionais.

• Observando todas as notificações de erro recebidas, o FMEA foi capaz de identificar previamente os pontos onde ocorreu o erro com índice de acerto de 96%;

• Simulação de novo FMEA considerando as ações de curto e médio prazo implantadas apontou para uma diminuição do risco de erro em 53%.

• Até fevereiro de 2006 a meta foi treinar 90% da equipe de enfermagem.

FMEA - Erros de MedicaçãoAções de Futuro

FMEA - Erros de MedicaçãoAções de Futuro

• Ações a longo prazo, que contribuirão para a redução de erros na administração de medicamentos consiste na implantação de um sistema eletrônico que permita e controle:– checagem eletrônica a beira do leito (paciente x

medicamento x prescrição x dose);– dose compatível com peso, altura, superfície corporal– informações laboratoriais e prescrição médica

(creatinina x aminoglicosídeo);– interações medicamentosas.

FMEA - Erros de MedicaçãoConclusões


• O FMEA pode ser uma excelente ferramenta para auxiliar os Serviços de Saúde na redução dos erros de medicação

• As intervenções relacionadas a Melhoria da Qualidade na Administração de Medicamentos exigem ações interdisciplinares e continuadas, relacionadas a melhoria constante dos processos e capacitação das equipes envolvidas.



• Os autores estão agora desenvolvendo ações voltadas a Reconciliação Medicamentosa e um novo FMEA deverá ser aplicado.

• O FMEA pode ser aplicado para outros processos em saúde – Exemplo

• Fluxo de peças da Anatomia Patológica no Centro Cirúrgico – já aplicado com bons resultados,

• Fluxo do Prontuário no HIAE em estudo

FMEA - Erros de MedicaçãoFMEA - Erros de Medicação

Muito Obrigada

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