ERROS DE PROCESSOS DE TRABALHO DA EQUIPE DE

ENFERMAGEMIVEncontro Goiano de

Gerenciamento de RiscosMaria Salete S. Pontieri Nascimento

COREN GO

• Complexidade do Sistema de Atenção à Saúde.

• Difíceis interações entre pacientes, equipe,infraestrutura, processos, tecnologia, normas eprocedimentos.

• Ações que demandamconceitos científicos ouhabilidade técnica precisamser implementadasrapidamente.

(PEDREIRA e CHANES,2011)

• Instituto de Medicina EUA, em 1999: To err ishuman: building a safer health care system–causou impacto e provocou mudanças.

• Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhões de pacientes no mundo são vítimas de lesões incapacitantes ou mortes por práticas inseguras.

• Erro – Fracasso de uma ação planejada por não ser concluída como pretendido (erro de execução) ou

• O uso de um plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento).

• Um erro pode estar relacionado a uma ação ou omissão.

• “ O nível e as consequências de erros de medicação são inaceitáveis” (IOM, 2004).

• OMS – 234 milhões de pacientes são operados no mundo, 1 milhão morrem devido as infecções hospitalares e 7 milhões tem complicações.

• No Brasil – necessidade de desenvolver ações proativas de redução e prevenção de erros em procedimentos de saúde.

• OPAS/OMS e ANVISA (2010) – Estratégias para a Segurança do paciente.

(BRASIL, 2013).

Medidas importantes no Controle das Infecções nos Serviços de Saúde

• Higienização das Mãos;• Cirurgias Seguras;• Prevenir a resistência

Microbiana;• Hospitais Seguros.• OMS – Na América

Latina e Caribe, 67% dos hospitais estão na zona de risco.

• Programa Nacional de Segurança doPaciente.Ministério da Saúde e ANVISA, 2013.

• Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso eAdministração de Medicamentos Protocolo.Coordenado pelo Ministério da Saúde e ANVISAem

parceria comFIOCRUZe FHEMIG.

COMPREENDENDO O QUE É ERRO

Definido na ICPS(International Classification for Patient

Safety) – como uma falha emexecutar um plano deação como pretendido ou como a aplicação de umplano incorreto.

Oserros podemocorrer por sefazer a coisa errada(erro de ação) oupor falhar em fazer a coisa certa,na fase de planejamento ou na fase de execução.

BRASIL,2013

• Erros são, por definição, não-intencionais,enquanto violações são atos intencionais.

• Um exemplo de violação: é a não adesão à higiene das mãos por profissionais de saúde.

• Erro – Fracasso de uma ação planejada por não ser concluída como pretendido (erro de execução) ou

• O uso de um plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento).

• Um erro pode estar relacionado a uma ação ou omissão.

• “ O nível e as consequências de erros como os de medicação são inaceitáveis”

(IOM, 2004).

• Erros acontecem e são frequentes durante a assistência à saúde provocando milhares de mortes e sequelas irreversíveis.

Situação de Stress causado pelo Cuidado ao paciente

• Definidas por Harada e Pedreira (2013):• Não se pode determinar e limitar o fluxo dos

processos e escolher os pacientes que chegampara serematendidos.

• Possui “fontes óbvias” de erro humano comunsao sistema, incluindo fadiga excessiva notrabalho, rotina, horas extras, longa jornada detrabalho, sobrecarga de trabalho, falta crônicade pessoal e rotatividade, dentre outros.

• possui uma fonte importante de erros decorrida da necessidade de realizar intervenção em diferentes ambientes, procedimentos que exigem controle, monitoramento e recursos de tecnologia dura são realizados em clínicas, ambulatórios, consultórios e domicílio.

• Procedimentos e cuidados realizados por estudantes, recém-formados, como estagiários e residentes.

• O agravo ao paciente nemsempre é ocasionado porfalhas em atividades de alta complexidade, maspodem advir de pequenos deslizes capazes deocasionar consequências fatais, dependo dascondições do paciente.

Necessidade de implementar ações de prevenção:

Mudança de comportamento, vontade, esforço, muitapersistência.

Desenvolvimento de ações que conduzamamudanças concretas na prática clínica diária.

(ANVISA,2013)

Profissionais de Enfermagem

• Maior número de profissionais de saúde no mundo.

• O Cofen estima um milhão e oitocentos mil profissionais.

• Em Goiás Trinta e nove mil

• Condições de trabalho impedem que profissionais exerçam a enfermagem que idealizam.

Possibilidades de Erros em Enfermagem

• Fragilidades na formação, qualificação e capacitação profissional.

• Ausência e falhas na Educação Permanente.• Precárias condições de trabalho.• Déficit de profissionais, especialmente de

enfermeiros.• Carga horária exaustiva• Duplo vínculo empregatício e baixa remuneração.

Fatores e causas que influenciam nos erros de medicação

• Prescrição médica ilegível

• Não conhecer os certos

• Falta de experiência profissional

• Dupla jornada de trabalho

• Abreviaturas

Alguns erros de Medicação veiculados na Mídia

• 1- Aplicação de Vaselina endovenosa: Criança -Auxiliar de enfermagem - Óbito 04/12/2012

• 2- Administração de alimento na veia: Idoso -Auxiliar de enfermagem - Paciente estável 08/03/2013

• 3- Administração de ácido no lugar de sedativo: Criança - Técnica de enfermagem - Queimadura do trato digestório e comprometimento da traqueia.

• 4- Aplicação de leite na veia: Criança -Auxiliar de enfermagem - Óbito 09/11/2011

• 5- Aplicação de glicerina na veia: Idosa -Técnica de enfermagem - Óbito 20/09/2012

• 6- Administração de ácido no lugar de sedativo: Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Técnica de enfermagem - Menina sofreu queimaduras na face e em outras partes do corpo, Menino foi para UTI com queimadura interna e disfunção de órgãos.

• 7- Administração de insulina no lugar de vacina para Hepatite B: 5 funcionários e 10 pacientes - Auxiliar de enfermagem – 2007.

Implicações Éticas e Disciplinares

• Uma infração ética consiste na ação, omissão ou conivência que implique desobediência e/ou inobservância às disposições previstas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE).

Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

• Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.

• Art. 30 – Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos.

• Art. 33 - Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança do paciente.

• NEGLIGÊNCIA - É o termo que designa falta de cuidado ou de aplicação numa determinada situação, tarefa ou ocorrência, falta de atenção, não tomando as devidas precauções.

• IMPRUDÊNCIA - É o ato de agir perigosamente, com falta de moderação ou precaução, consiste na violação da regras ou leis, um comportamento de precipitação.

• IMPERÍCIA - Constata em agir com inaptidão, falta qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão,

Síntese dos Processos Éticos Coren Goiás - Período de 2008 a

2013

Síntese dos Processos Éticos Coren Goiás - Período de 2008 a 2013

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2008 08 0 0 2 1 0 1 0 0 0 1

2009 16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2010 30 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2011 16 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0

2012 34 2 1 16 5 0 1 4 0 6 0

2013 120 13 2 7 1 1 0 0 0 5 1

TOTAL 224 38 11 25 7 1 2 4 0 11 2

Quando não se temum número necessário deprofissionais de enfermageme há déficit na suaqualificação, provavelmente essa equipe terádificuldades emproteger o paciente.

“ Talvez parece estranho enunciar como primeirodever de umhospital não causar mal ao paciente”.

(Florence Nghtingale, 1859)

• Pesquisas realizadas nos EUA, Bélgica,Inglaterra e Canadá, revelaramque quantomaior a capacitação dos enfermeiros, melhoressão os resultados no cuidado à saúde dopaciente, redução as taxas de infecção e demortalidade.

(PEDREIRAE. CHANES, 2010)

Evitando Erros.....

• A complexidade e imprevisibilidade da assistência de enfermagem, requer profissionais alertas, com conhecimento e habilidades técnicas para prevenir erros, identificando, evitando e minimizando eventos adversos.

• As instituições devem oferecer ambiente seguro e condições adequadas de trabalho.

Evitando Erros

• No Brasil:• Déficit de enfermeiros na assistência,

• Cuidados diretos ao paciente feitospredominantemente por auxiliares e técnicos deenfermagem,

• Lei do Exercício Profissional verdadeiramentenão é implementada.

Necessidade de Ampliação da Visão de Erro

• Compreensão de que errar é inerente ao processo de cognição humana e que transformações advém tanto de acertos, como de erros.

• Promoção de uma cultura organizacional voltada à segurança.

• Necessidade das Instituições de Saúde desenvolverem metas de segurança e relação de confiança com seus colaboradores.

• Enfermeiros necessitam desenvolver atitude proativa e de liderança no contexto da promoção da segurança do paciente e no desenvolvimento de práticas mais seguras.

Princípios éticos

• Fundamentais para todas as ações de saúde.

• Seja na assistência ou na pesquisa – a responsabilidade do enfermeiro é de proteger o paciente e defenderseus direitos.

• Responsabilidade de propor meios que impeçam ou minimizem ações danosas nos âmbitos físico, psíquico, ético e moral.

Não devemos esquecer que

Transformaçõesdependem de Pessoas.