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ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH NA
AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE
1 Diretrizes AMB
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH NA AVALIAÇÃO DA
ESPASTICIDADE
Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação
Participantes: Carlos Musse, Antonio Silvinato, Ricardo Simões,
Wanderley M. Bernardo
Diagramação: Ana Paula Trevisan
2 Diretrizes AMB
INTRODUÇÃO
As escalas de Ashworth são medidas clínicas primárias de espasticidade e estão
prontamente disponíveis para os clínicos e investigadores. Bryan Ashworth que
primeiro desenvolveu a escala original (OEA) para avaliar a eficácia clínica do
carisoprodol em doentes com esclerose múltipla, descreveu o princípio da
avaliação da espasticidade muscular em uma pontuação de escala de 5 pontos.
Bohannon e Smith modificou a OEA pela adição do grau 1+ tornando-se em
uma escala de 6 pontos para melhorar a precisão em graus inferiores, o que foi
denominado como a Escala Modificada de Ashworth (MAS). A Escala
modificada de Ashworth Modificada (MMAS) omitiu o grau adicional de 1+ e
redefiniu o grau 2, com o objetivo de melhorar a confiabilidade e a validade da
3 Diretrizes AMB
MAS. Diversos estudos avaliaram a confiabilidade e validade da versão em
Inglês da nova MMAS1(B).
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para análise do papel da Escala
Modificada de ASHWORTH na avaliação da Espasticidade seguiu os passos de:
elaboração da questão clínica (1), estruturação da pergunta (2), busca da
evidência (3 e 4), avaliação crítica e seleção da evidência (5 a 9).
4 Diretrizes AMB
1. DÚVIDA CLÍNICA
QUAL O PAPEL DA ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH NA AVALIAÇÃO DA
ESPASTICIDADE?
5 Diretrizes AMB
2. PERGUNTA ESTRUTURADA
A DÚVIDA CLÍNICA É ESTRUTURADA POR MEIO DOS COMPONENTES DO P.I.C.O.
P: Espasticidade
I: ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
C: OUTRAS ESCALAS OU ESCORES
O: Risco OU Diagnóstico OU Prognóstico
(P (Paciente); I (Intervenção ou Exposição); C (Comparação); O (“Outcome”).
6 Diretrizes AMB
3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS
A base de informação científica consultada foi PubMed-Medline. Busca manual
a partir de referências de revisões (narrativas ou sistemáticas) também foi
realizada.
4. ESTRATÉGIA DE BUSCA DA EVIDÊNCIA
PubMed-Medline
Estratégia: ((((Spastic OR Clasp Knife Spasticity OR Muscle Spasticity OR
Spasticity))) AND ASHWORTH) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR
sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnose[Title/Abstract] OR
diagnosed[Title/Abstract] OR diagnoses[Title/Abstract] OR
diagnosing[Title/Abstract] OR diagnosis[Title/Abstract] OR
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diagnostic[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic *
[MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR
diagnosis[Subheading:noexp]) = 226 trabalhos (Tabela 1)
5. TRABALHOS RECUPERADOS POR BASE (01/08/2014)
BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS
Primária
PubMed-Medline 226
Tabela 1 – Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca
utilizadas para cada base de informação científica
8 Diretrizes AMB
6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS
A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a
estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois
pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de
forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de
inclusão e exclusão estabelecidos previamente, separando-se por fim os
trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não foram
esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra.
6.1 DESENHOS DE ESTUDO
Revisões narrativas ou Sistemáticas, séries de casos, e estudos caso-controle
foram incluídos somente na ausência, ou para complementar a informação
9 Diretrizes AMB
obtida de estudos primários transversais, coortes observacionais e ensaios
controlados randomizados. Revisões narrativas ou sistemáticas e metanálises
foram utilizadas também com o princípio básico de recuperação de referências
que porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da
estratégia de busca inicial.
6.2 COMPONENTES DO P.I.C.O.
Paciente
Pacientes com espasticidade por lesão congênita ou adquirida do
sistema nervoso central (acidente vascular cerebral, paralisia cerebral,
lesões medulares, neoplasias, trauma cranioencefálico, doenças
heredo-degenerativas e desmielinizantes).
10 Diretrizes AMB
Intervenção ou Exposição
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
Comparação
OUTRA ESCALA OU ESCORE
“Outcome”
DIAGNÓSTICO OU RISCO OU PROGNÓSTICO
6.3 IDIOMA
Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, ou
espanhola.
11 Diretrizes AMB
6.4 SEGUNDO A PUBLICAÇÃO
Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram
considerados para avaliação crítica.
7.
8. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO
Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed-
Medline), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de 36 estudos.
9. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS
RESULTADOS
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Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados
criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo,
P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4).
Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos
individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de
trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos,
resultados e síntese da evidência disponível (Tabela 2).
Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência
selecionada na busca era definida como estudo transversal ou ensaio clínico
controlado randomizado (ECR), era submetida a um Check-list apropriado de
avaliação crítica (QUADAS-22 ou CONSORT3).
13 Diretrizes AMB
A avaliação crítica dos estudos incluídos permite classifica-los, pela escala
Oxford de 20094, em força da evidência 1b ou 2b, e grau correspondente de
recomendação A ou B, respectivamente. As revisões sistemáticas foram
classificadas em força da evidência 1a ou 2a, e graus de recomendação A ou B,
respectivamente.
Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica,
sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou
ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias.
Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos,
porcentagem, sensibilidade, especificidade, odds ratio e eventualmente em
média e desvio padrão.
14 Diretrizes AMB
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item
referências bibliográficas.
9. ITENS E SEQUÊNCIA DE DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS
Evidência incluída
Desenho do estudo
População selecionada
Exposição observada
Desfechos considerados
Expressão dos resultados: porcentagem, odds ratio, sensibilidade,
especificidade, número absoluto
Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição
dos resultados
15 Diretrizes AMB
RESULTADOS
QUESTÃO CLÍNICA
QUAL O PAPEL DA ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH NA
AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE?
EVIDÊNCIA SELECIONADA
Tipo de publicação Incluídos Excluídos
36 estudos na primeira
seleção
19 17
Tabela 3 – Processo seletivo
16 Diretrizes AMB
Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudo não utilizou a
escala da questão clínica, a escala é utilizada para comparação, paciente não é
espasticidade, avaliação de desempenho de profissionais de saúde, estudo
piloto, análise post-hoc, avaliação instrumentada da espasticidade, hipertonia,
contratura, exames laboratoriais, desfecho intermediário, avaliação de
subgrupos, avaliação de componentes intermediários da escala, carta, desenho
caso-controle, relato de caso, comparação entre técnicas de aplicação.
RESULTADOS DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Dos 36 artigos inicialmente selecionados após avaliação dos títulos e resumos,
19 foram selecionados para sustentar a síntese da evidência referente ao uso da
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escala modificada Ashworth na espasticidade. Os trabalhos incluídos estão
relacionados na Tabela 3.
EVIDÊNCIA INCLUÍDA
PMIDs: 22951716; 18338533; 16848350; 3809245; 21328165; 22432437; 18569857;
10489001; 18026067; 19786977; 22659636; 18402701; 17156693; 23994052;
19052249; 18627628; 12735536; 9710170.
HEMIPLEGIA/HEMIPARESIA
ANSARI NN, NAGHDI S 20125(B)
Pacientes com idade ≥ 18 anos, lesão cerebral de pelo menos 1 mês, hemiparesia
devido à lesão cerebral, e espasticidade dos músculos dos membros superiores
18 Diretrizes AMB
foram avaliados, quanto à espasticidade, pela Escala Modificada de Ashworth
(MMAS). Três grupos musculares foram examinados: 1) adutores do ombro; 2)
flexores do cotovelo; e 3) flexores do punho do membro superior afetado. A
idade dos pacientes estava entre 23-80 anos (média de 59 ± 14 anos). As
patologias determinando hemiparesia foram: acidente vascular cerebral (n =
24); Tumor (n = 3); Traumatismo Craneoencefálico (n = 2); e Esclerose Múltipla
(n = 1), incluindo 10 pacientes hemiparéticos à direita e 20 hemiparéticos à
esquerda. As notas MMAS foram de '0 'a '3'. Nenhum paciente foi classificado
como '4 '. As pontuações mais frequentemente atribuídas foram '0 'seguido de
'1' e '2 '. Os coeficientes kappa ponderados que indicaram grau de concordância
foram uniformemente elevados. As diferenças entre os valores de kappa
ponderado para grupos musculares não foram estatisticamente diferentes (p>
19 Diretrizes AMB
0,05). Em pacientes com acidente vascular cerebral (n = 24), o valor kappa
ponderado quadrático foi bom para adutores do ombro (κw = 0,71, SE = 0,12, p
= 0,0004), e muito bom para flexores do cotovelo (κw = 0,91, SE = 0,05, p <0,001)
e flexores do punho (κw = 0,88, SE = 0,07, p <0,001).
NAGHDI S 20086(B)
A confiabilidade, da MMAS, na avaliação da espasticidade, do flexor do pulso
em pacientes adultos após lesões do neurônio motor superior, pode ser feita de
acordo com a seguinte escala: 0 = Sem aumento do tônus muscular; 1 = ligeiro
aumento do tônus do músculo, que se manifesta por uma resistência mínima no
final da amplitude de movimento, quando a parte afetada (s) é movida em
flexão ou extensão; 2 = aumento acentuado no tônus muscular, manifestado por
20 Diretrizes AMB
uma resistência durante todo o restante da amplitude de movimento, mas a
parte afetada é facilmente deslocada; 3 = Aumento considerável do tônus
muscular, o movimento passivo difícil; e 4 = parte (s) afetada rígida em flexão
ou extensão. Os critérios de inclusão foram: idade entre 40 e 65 anos, a presença
de lesões de neurônio motor superior, que resultou na hemiplegia com
espasticidade do membro superior, duração da doença entre 1 e 24 meses. Foi
usado goniômetro padrão para determinar o intervalo de pulso do movimento.
O lado não afetado foi utilizado como controle para comparar a amplitude de
pulso do movimento entre os dois lados. Os pacientes tinham uma idade média
de 55,6 anos (DP = 7,8, variação = 40-65). Onze pacientes tiveram hemiplegia
direita, e 19 pacientes tinham hemiplegia esquerda; 28 pacientes com acidente
vascular cerebral, um traumatismo crânio-encefálico, e 1 tinha tumor. As
21 Diretrizes AMB
pontuações MMAS foram distribuídas com notas que vão de '0 'a '3', e os
pacientes foram mais atribuída uma pontuação de 3. Os avaliadores não
marcaram pacientes com grau 4. A concordância foi de 97,4%. Houve 100% de
concordância com os graus 1 e 2, com o acordo de 46,7% para o grau 3 e
concordância de 16,7% para grau 0. A estatística kapa para concordância
indicou muito boa confiabilidade (kw = 0,92, SE = 0,03, p <0,0001).
ANSARI NN 20067(B)
As escalas Ashworth (AS) e Modificada de Ashworth (MMAS) foram
comparadas em 15 pacientes com hemiplegia devido a acidente vascular
cerebral (11 indivíduos), tumor (3 indivíduos), ou traumatismo craniano (1
assunto). Oito pacientes tinham hemiplegia direita e sete hemiplegia esquerda.
22 Diretrizes AMB
A idade média era de 52 anos (intervalo interquartil, 28 ± 64). Cotovelo do
paciente foi estendido a uma posição de flexão máxima possível. Para o AS,
dois avaliadores concordaram em oito pacientes (53,3%), e a maior
concordância ocorreu para dezenas de 2 (33,3%) e 1 (20%), respectivamente.
Mais divergência ocorreu entre os graus 1 e 2 (33,3%). Para o MAS, dois
avaliadores concordaram em sete pacientes (46,7%), e a maior concordância
ocorreu para os escores de 1+ (26,7%) e 1 (13,3%), respectivamente. Mais
desacordo ocorreu entre a 1 e 1+ (20%) e a 1+ e 2 (20%). Valores Kappa para
ambas as escalas foram pobres, mas o valor kappa para o MAS (k = 0,21, SE =
0,12, p = 0,08) foi ligeiramente melhor do que o AS (k = 0,17, SE = 0,21, p = 0,41).
Não houve diferença significativa entre a confiabilidade do AS e MAS (x2 =
0,0285, p = 0,7).
23 Diretrizes AMB
BOHANNON RW 19878(B)
Trinta pacientes (17 homens e 13 mulheres) participaram da avaliação da
espasticidade. A idade média era de 59,3 ± 17,6 anos (variação, 19-81 anos).
Todos os pacientes tinham lesões que envolviam o sistema nervoso central. Um
paciente tinha esclerose múltipla, 5 tinham traumatismo craniano fechado, e 24
tinham acidentes vasculares cerebrais. O cotovelo dos pacientes eram
estendidos a partir de uma posição de flexão máxima possível a um teste
máximo possível de extensão ao longo de um período de cerca de um segundo,
enquanto o antebraço era preso distalmente (apenas proximal ao punho).
Houve concordância em 26 (86,7%) das 30 opiniões, e nunca se discordou por
mais do que uma única série. Correlação tau de Kendall entre as notas foi de
24 Diretrizes AMB
0,847 (p <0,001). O ranking médio das classificações foi de 2,47 para cada
avaliador. Estas avaliações não diferiram significativamente.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
GHOTBI N 20119(B)
O estudo utilizou um desenho de teste e re-teste para avaliar a confiabilidade
intra-examinador do MMAS em pacientes com espasticidade dos membros
inferiores. Pacientes com esclerose múltipla (MS) ou acidente vascular cerebral
com espasticidade foram recrutados. O MMAS foi a escala utilizada. Três
grupos musculares do membro inferior afetado de cada paciente foram
avaliados: adutores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares do
tornozelo. Vinte e três pacientes (catorze mulheres, nove homens), com uma
25 Diretrizes AMB
idade média de 37,3 ± 14,1 anos, foram examinados neste estudo. Dezoito
pacientes apresentaram MS, e cinco pacientes tiveram hemiplegia devido a um
único AVC. Todos os graus de MMAS, de 0-4, foram marcados, mas aos
pacientes foi mais frequentemente atribuída a pontuação de 0 e 1 em todos os
grupos musculares. A maioria de acordo foi obtida para o grau 0, seguida por
grau 1. O kappa ponderado foi moderado para os adutores do quadril, bom
para os extensores do joelho, e muito bom para os flexores plantares do
tornozelo. O valor de kappa para concordância geral foi muito bom. O teste do
qui-quadrado mostrou um valor de kappa ponderado significativamente maior
para os flexores plantares do tornozelo do que para os adutores do quadril (p
<0,05). A diferença entre os valores de kappa ponderados dos extensores do
26 Diretrizes AMB
joelho e os de qualquer adutores do quadril ou flexores plantares do tornozelo
não foi estatisticamente significativa.
NAKHOSTIN N 20081(B)
Indivíduos com espasticidade do extensor do joelho foram recrutados para este
estudo. Os pacientes eram obrigados a ter pelo menos 18 anos de idade e com
uma história de primeiro AVC, que resultou na espasticidade do grupo do
quadríceps femoral. O objetivo deste estudo foi examinar a confiabilidade inter
e intra-examinador da Escala Modificada de Ashworth (MMAS). Os escores
foram distribuídos com notas que variam de 0 a 3. Concordância maior, entre os
avaliadores, ocorreu para os escores de 1 (26,7%) e 2 (26,7%), e para os escores 0
(26,7%) e 2 (26,7%) para um avaliador. Foi obtido a concordância percentual de
27 Diretrizes AMB
80,1% e 86,6% entre os avaliadores e para um avaliador, respectivamente. Os
valores de Kappa foram bons (k = 0,72, SE = 0,14, p <0,001) entre os avaliadores,
e muito bons (k = 0,82, ep = 0,12, p <0,001) para um avaliador. Os valores de
correlação foram adequados para o uso clínico, com 0,87 (SE = 0,06, p <0,001)
entre os avaliadores e 0,92 (SE = 0,05, p <0,001) para um avaliador.
ANSARI NN 200810(B)
Trinta indivíduos com espasticidade dos músculos dos membros superiores e
inferiores foram recrutados para este estudo. Os pacientes que preencheram os
seguintes critérios foram considerados para ser incluído no estudo: ter pelo
menos 18 anos de idade, com uma lesão cerebral, resultando em hemiplegia,
sendo capaz de seguir as instruções. Os músculos testados foram do lado
hemiplégico. Eles foram o adutor do ombro, flexor do cotovelo e flexão do
28 Diretrizes AMB
punho, ou o membro superior. O adutor do ombro e flexor do pulso foram
considerados como grupos musculares proximais e distais, respectivamente. No
membro inferior, os adutores do quadril, extensores do joelho e flexores
plantares do tornozelo foram testados. O adutor do quadril e flexor plantar do
tornozelo foram considerados como grupos musculares proximais e distais,
respectivamente. As pontuações do MAS foram distribuídas em toda a escala,
variando de 0 a 4. Aos pacientes foi mais frequentemente atribuída uma
pontuação de 0, e havia poucos indivíduos com graus 3 e 4. A concordância
geral (percentual) entre dois avaliadores, e para um examinador, foram 66% e
71%, respectivamente. A pontuação mais comumente relatada foi 0 - 41,7%
entre avaliadores e 40,1% para um avaliador. Os valores de kappa para o
concordância entre avaliadores e para um examinador foram 0,514 (SE = 0,046,
29 Diretrizes AMB
p <0,001) e 0,590 (SE = 0,051, p <0,001), respectivamente. Os resultados de
concordância global foi moderada entre avaliadores e para um examinador. A
diferença entre os dois valores não foi significativa (χ2 = 1,22, df = 1, p> 0,05).
Não houve diferença significativa entre os valores de κ obtidos para os grupos
musculares de membro superior (χ2 = 3,39, df = 2, p> 0,05) ou de membros
inferiores (χ2 = 5,99, df = 2, p> 0,05), entre os avaliadores.
GREGSON JM 199911(B)
Este estudo reavaliou o MAS no cotovelo, avaliando a utilidade potencial do
MAS como ferramenta de avaliação clínica e de pesquisa. Trinta e dois doentes
foram incluídos. A idade média foi de 74 anos (intervalo interquartil, 69-80). O
tempo médio pós-AVC foi de 48 dias (variação interquartil, 21-77 dias). Havia
30 Diretrizes AMB
27 infartos, e 5 hemorragias primárias. A classificação (OCSP) mostrou 3
acidentes vasculares cerebrais totais de circulação anterior, 15 parciais de
circulação anterior, 7 AVCs lacunares e 2 de circulação posterior; 5 não eram
classificáveis pelas informações fornecidas. Havia história documentada de
AVC ou ataque isquêmico transitório em 12 casos. Os grupos de pacientes
foram avaliados utilizando o MAS por 4 dias. A confiabilidade inter e intra
avaliadores foram ambas muito boas para o MAS no cotovelo.
LESÃO MEDULAR
TEDERKO P 200712(B)
A população do estudo foi constituída por 30 pacientes com déficit neurológico
após uma lesão medular cervical. O grupo incluiu 23 homens e 7 mulheres com
31 Diretrizes AMB
idade entre 17-65 anos (mediana de 29 e média de 33,9). Dezesseis pacientes
foram diagnosticados com tetraplegia e quatorze com tetraparesia. O estado
funcional dos pacientes foi o seguinte: 5 pacientes não foram capazes de se
sentar, 14 pacientes foram adaptados à posição sentada e 11 pacientes foram
adaptados para a posição em pé ou foram capazes de caminhar. A
determinação do tônus muscular, de acordo com o MAS, foi separada para a
esquerda e membro superior direito nas seguintes articulações: úmero, ulna,
radiocarpal, articulação metacarpofalangeana e interfalangeana do polegar,
metacarpofalangeanas e interfalangeanas dos dedos II-IV, bem como
separadamente para a parte inferior esquerda e direita nas seguintes junções:
coxofemoral, do joelho e do tornozelo. Análise de repetição utilizando
coeficiente de correlação intraclasse, para conjuntos de 16 elementos do MAS,
32 Diretrizes AMB
de pontuação do tônus muscular. As diferenças entre os valores “0- 1“,”2-3” e
“3-4” foram consideradas como equivalentes a um ponto, enquanto as
diferenças entre os valores “1 a 1+” e “1+ a 2” foram consideradas como
equivalente a meio ponto. A confiabilidade interavaliadores, do MAS, foi pobre
(ICC = 0,56). A correlação foi satisfatória a boa entre as taxas médias do MAS
(coeficiente de Pearson 0,67-0,9). A confiabilidade MAS foi menor nos membros
inferiores, e quando contraturas articulares estavam presentes. Houve uma
correlação positiva entre o estado funcional do paciente e a MAS repetida. A
confiabilidade MAS não dependia de tônus médio do músculo, sexo ou tempo
de lesão.
CRAVEN BC 201013(B)
33 Diretrizes AMB
Foi utilizada amostra de conveniência de 20 indivíduos, 18-80 anos de idade,
com lesão medular crônica (C4-T10, 412 meses após a lesão), com espasticidade
de extremidade inferior, pele intacta, microscopia de urina normal e em doses
estáveis de medicamentos antiespasmódicos orais. O teste MAS foi aplicado por
quatro avaliadores treinados e experientes (três fisioterapeutas e um médico). O
MAS foi utilizado para avaliar tanto a direita e esquerda: abdutores e adutores,
flexores e extensores de joelho e flexores plantares do tornozelo e dorsiflexores.
A confiabilidade intra-avaliador para a extremidade inferior MAS foi
substancial para alta (0,6 <k <1,0) para um avaliador (A) em três dos seis grupos
musculares. Os grupos musculares com pouca confiabilidade foram o extensor
do joelho, tornozelo e plantares, e grupos musculares dorsiflexores. A
confiabilidade do segundo avaliador (B) variou de fraca a razoável (k <0,4), na
34 Diretrizes AMB
sessão 1, exceto para plantares do tornozelo, e contrariamente foram
substanciais a alta (0,6 <k <1,0) para a sessão 5 para todos os grupos
musculares, exceto quadríceps do joelho e isquiotibiais. A confiabilidade entre
avaliadores foi fraca a moderada (k <0,6) para todos os grupos musculares,
exceto os adutores do quadril. A concordiancia entre os dois avaliadores foi
inconsistente em todos os grupos musculares e sessões (1A e 5A) e muito menor
do que o desejado Kappa (k> 0,81). A confiabilidade inter-sessão foi razoável a
boa (0,4 <ICC <0,75) para todos os grupos musculares. A confiabilidade para os
flexores de joelho, extensores do joelho e adutores foram menores (0,4 <ICC
<0,4) do que a para os plantares do tornozelo (ICC = 0,75). Estes resultados
indicam que a confiabilidade da pontuação MAS para a extremidade inferior é
35 Diretrizes AMB
muito menor do que o valor clinicamente desejado (ICC> 0,75) para todos,
menos um grupo muscular.
PARALISIA CEREBRAL
NUMANOGLU A 201214(B)
Trinta e sete participantes (20 do sexo feminino e 17 do sexo masculino, com
idade média: 8,97 ± 4,41 anos, variando entre 2 a 16 anos) constituíram o grupo
de estudo. De acordo com o acometimento da extremidade, 15 (41%) dos
participantes foram hemiparesia, 12 (32%) dos participantes foram diparéticos e
10 (27%) dos participantes foram tetraparética. Músculos do membro superior,
flexores do ombro e flexores do punho, e os adutores do quadril, isquiotibiais,
gastrocnêmio e sóleo, nas extremidades inferiores foram avaliados usando o
36 Diretrizes AMB
MAS de acordo com a gravidade da espasticidade. O MAS é uma escala de
classificação de 6 pontos que avalia o tônus muscular através da manipulação
manual da articulação através da sua amplitude de movimento, gravando
clinicamente a resistência aos movimentos passivos. Como o MAS, a Tardieu
Escala Modificada (MTS) é uma outra escala clínica utilizada para avaliar a
espasticidade. O coeficiente de correlação intra-classe, para o MAS, variou no
nível baixo, entre 0,26 e 0,66, e não atingiu o limite aceitável de 0,75. Aqueles
para os MTS foram melhores, variando entre 0,54 e 0,95. A confiabilidade
variou entre 0,86 e 0,92 para a avaliação 1 (R1), entre 0,77 e 0,95 para a avaliação
2 (R2), e entre 0,67 e 0,91 para as avaliações 2 e 1. Coeficiente de confiabilidade
para o MTS atingiu o limite aceitável para a maioria dos músculos. A
37 Diretrizes AMB
confiabilidade teste-reteste da MTS foi significativamente maior que a
confiabilidade do MAS.
MUTLU A 200815(B)
Este estudo incluiu 38 crianças com paralisia cerebral espástica diplégica. A
idade média das crianças foi de 52,9 meses (DP: 19,6) variando de 18 a 108
meses. Os níveis funcionais de crianças foram classificados de acordo com a
Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification
System). Vinte crianças estavam no Nível II (52,6%), 18 eram no Nível III
(47,4%) e 9 no Nível I (23,7%). Espasticidade em flexores do quadril, adutores,
rotadores internos, isquiotibiais, gastrocnêmio foram avaliadas pelo AS e MAS.
Cada criança foi avaliada por três fisioterapeutas em duas sessões diferentes,
38 Diretrizes AMB
uma semana de intervalo. A confiabilidade intra-examinador foi determinada
pela comparação pareada de medições para cada terapeuta para os dois
levantamentos. A confiabilidade interavaliadores foi determinada por meio de
comparações pareadas de medições dos três terapeutas no mesmo dia. A
confiabilidade inter e intra-examinador das escalas foram avaliadas pelo
coeficiente de correlação intraclasse (ICC). De acordo com o coeficiente de CCI,
a confiabilidade entre AS e MAS variou de moderada a boa. O coeficiente CCI
de AS ficou entre 0,54 e 0,78, e da MAS foi entre 0,61-0,87. Os resultados teste e
reteste da AS e MAS variou de ruim a bom. Os valores de ICC foram entre 0,31
e 0,82 para o AS, e entre 0,36 e 0,83 para o MAS.
39 Diretrizes AMB
YAM WKL 200616(B)
Crianças com paralisia cerebral espástica foram incluídas. Foram avaliadas
diferentes distribuições topográficas (hemiplegia, diplegia, monoplegia,
triplegia e tetraplegia) de paralisia cerebral. A Escala de Ashworth modificada
foi usada. A Escala Modificada de Ashworth é uma escala de classificação de 6
pontos para medir a resistência muscular ao movimento passivo. Quatro
grupos musculares em cada membro inferior foram testados. Foram incluídos
os adutores do quadril com o joelho estendido, adutores do quadril com o
joelho flexionado, flexores plantares do tornozelo com o joelho estendido e
flexores plantares do tornozelo com o joelho flexionado. Dezessete crianças com
idade média de 7 anos, 9 meses foram incluídas (variação de 3 anos e 6 meses a
15 anos 11 meses). Sete das crianças eram do sexo masculino e 10 do sexo
40 Diretrizes AMB
feminino. Onze crianças diplégicas com paralisia cerebral espástica, dois tinham
paralisia cerebral hemiplégica esquerda, e quatro tiveram paralisia cerebral
triplégica. Nove das crianças pertenciam ao nível I da Classificação Funcional
Motora Grossa (GMFCS), cinco para o nível II, e três para o nível III. Duas
crianças foram avaliadas duas vezes. Estas segundas avaliações foram feitas de
1 semana após a primeira e após a toxina botulínica ter sido ministrada. Como o
estudo envolveu somente a confiabilidade interclasse, a segunda classificação
para estas duas crianças foi também incluída para análise. A escala de
Ashworth modificada e a escala de pontuação modificada Tardieu foram
distribuídas em toda a escala. A exceção foi para os adutores do quadril, para
que a pontuação fosse concentrada perto da extremidade inferior. Nenhuma
criança relatou qualquer dor durante o procedimento de teste. Os coeficientes
41 Diretrizes AMB
de correlação intraclasse para escala de Ashworth modificada variou entre 0,41
e 0,73, enquanto que as da Escala Modificada Tardieu variou entre 0,22 e 0,71.
Os coeficientes de correlação intraclasse para R1 variaram entre 0,37 e 0,71, para
R2 entre 0,17 e 0,74, e para R2 - R1 entre 0,40 e 0,69.
BAR-ON L 201417(B)
Crianças de 3 a 18 anos de idade e com indicação para Botox dos isquiotibiais
mediais (músculos semitendíneo e semimembranoso) foram selecionados para
inclusão. Os critérios de exclusão foram a presença de ataxia ou distonia,
fraqueza muscular grave (<2+ no Teste Muscular Manual), falta de seletividade,
deformidades ósseas ou contraturas comprometendo o desempenho do joelho
nos movimentos passivos de flexão/extensão no plano sagital, problemas
42 Diretrizes AMB
cognitivos que poderiam impedir as medições, cirurgia anterior ortopédica dos
membros inferiores, bomba de baclofeno intratecal, ou rizotomia dorsal
seletiva. As avaliações da espasticidade foram realizadas antes da injecção e
entre 14 e 90 dias após a injecção. Avaliações clínicas e instrumentadas da
espasticidade foram realizadas consecutivamente por dois avaliadores
independentes, no mesmo dia. O MAS foi usado para avaliar a qualidade da
reação passiva de estiramento muscular. O MTS foi realizado em apenas
aqueles músculos com uma pontuação MAS ≥1+, pelo qual o ângulo, em que
uma captura espástica foi sentida, durante um estiramento passivo rápido
(valor R1), foi observado. Em crianças com paralisia cerebral unilateral, apenas
o lado afetado foi testado. Em crianças com envolvimento bilateral, ambos os
lados foram testados. A pontuação MAS e MTS constituíram os parâmetros
43 Diretrizes AMB
clínicos da espasticidade. A partir do teste instrumentado, 8 parâmetros de
espasticidade foram extraídos de ângulos articulares, raiz quadrada média
(RMS) na eletromiografia, e os sinais de torque. A amplitude de movimento
(ROM) foi analisada a partir de zonas de baixa velocidade; a velocidade angular
máxima foi analisada a partir de zonas de alta velocidade. Por grupo muscular,
a mudança nos escores clínicos entre Botox pré e pós foi calculada. A resposta
positiva foi definida como uma mudança para um escore MAS menor, ou uma
mudança para um ângulo MTS menos grave (alteração > 8,45o, ou seja, o erro
padrão de medida do ângulo MTS para os isqiotibiais médios). Um músculo
que respondeu em qualquer escala clínica foi categorizado como uma resposta
clínica (classificado como 1). Um músculo mostrando nenhuma melhoria em
qualquer escala clínica foi classificado como uma não resposta clínica (pontuada
44 Diretrizes AMB
como 0). Todos os parâmetros de espasticidade melhoraram significativamente
pós-Botox. A variação média na RMS (± SD) da eletromiografia (9,27 ± 9.02μV),
torque a 70 ° de flexão do joelho (2,82 ± 2.60Nm) e ângulo de captura (AOC)
(13,83% ± 8,94%) foi maior do que cada valor correspondente de MDC. Seis
músculos no início do estudo e oito músculos pós-Botox receberam pontuações
MAS de 1 e, portanto, não foram avaliadas com a MTS. O MAS identificou 14
respondedores, o MTS identificou 12. Combinado, havia 19 respondedores
clínicos. Parâmetros instrumentados A resposta instrumentada combinada
identificou 25 respondedores. Apesar da baixa concordância percentual entre as
avaliações clínicas e instrumentadas, a capacidade de detecção foi apenas
diferente estatisticamente entre respondedores MAS e instrumentados.
45 Diretrizes AMB
MALHOTRA S 200818(B)
Os pacientes no prazo de seis semanas de um primeiro acidente vascular
cerebral eram elegíveis para participar, se eles pontuavam 0 na sessão de
compreensão do teste de pesquisa-ação do braço (Action Research Arm Test -
este teste contém quatro domínios da movimento funcional, ou seja, aperto,
aperto e movimentos brutos e a pontuação máxima que uma pessoa pode
alcançar é 57.) Os pacientes eram excluídos se fossem clinicamente instáveis,
tivessem um histórico médico prévio de osteoartrite, artrite reumatóide ou
lesões dos tecidos moles que resultaram em contraturas ou tinham reduzido a
amplitude de movimento do punho e dedos. Não foram utilizados outros
critérios de seleção. Todas as medidas foram tomadas pelo pesquisador clínico
(treinados no uso da Escala de Ashworth modificada). Os pacientes foram
46 Diretrizes AMB
examinados neurologicamente, e seu curso foi classificado como síndrome de
circulação anterior total (TAC), síndrome de circulação anterior parcial (PACS),
síndrome lacunar (LACS) e síndrome de circulação posterior (AP). Nenhum dos
pacientes selecionados tiveram um acidente vascular cerebral hemorrágico. A
espasticidade foi medida nos flexores do punho. Cem participantes (54 homens
e 46 mulheres; 52 acometimento do lado direito e 48 com o lado esquerdo
afetado) foram recrutados para o estudo. A idade média foi de 74 anos
(variação 43-91) e a mediana do tempo de início do AVC para recrutamento foi
de três semanas (intervalo 1-6). O acidente vascular cerebral em 67 pacientes foi
classificado como TACS, 21 como PACS, 11 como LACS e um como POCS.
Todos os pacientes tiveram recuperação da função do braço desprezível,
marcando 0 na sessão compreensão da Action Research Arm Test. Os escores
47 Diretrizes AMB
totais foram "0" em 97 pacientes, "1" em dois pacientes e "3" em um paciente,
respectivamente. Os três pacientes que tiveram uma pontuação superior a "0"
no total, o fizeram porque foram parcialmente capazes de realizar um ou mais
dos movimentos exigidos na seção movimento bruto da Action Research Arm
Test. Não houve praticamente nenhuma atividade muscular em repouso na
maioria dos pacientes (média de 0,006 mV, faixa de 0-0,02). A rigidez, durante o
movimento rápido não aumentou sistematicamente, com um aumento nas
contagens da escala Ashworth modificada (F = 1,6, P = 0,2). A rigidez da escala
Ashworth modificada graus "3" e "1+" foram semelhantes. A pontuação da
escala Ashworth modificada "0", "1" e "2" foram semelhantes. A rigidez média
durante o estiramento lento era 0,05 N / grau (intervalo -0,4 a 1), e durante o
estiramento rápido era de 0,08 N/grau (intervalo -0,2 a 1,1). A diferença de
48 Diretrizes AMB
rigidez entre alongamento lento e rápido foi estatisticamente significativa (P =
0,047, IC 95% -0,056 a 0,000) para o grupo inteiro. Os valores negativos podem
ter ocorrido se os sujeitos voluntariamente auxiliaram o movimento. No
entanto, as diferenças entre a rigidez durante alongamento lento e rápido não
foram significativas dentro de cada grau de da escala Ashworth modificada.
Oitenta e sete pacientes apresentavam espasticidade, identificado por atividade
muscular anormal, mas a escala Ashworth modificada apenas identificou 44
como tendo espasticidade. De 56 pacientes que apresentaram nenhuma
espasticidade na escala de Ashworth modificada, 44 (79%) demonstraram a
atividade muscular involuntária, um marcador para a espasticidade. Com
referência às gravações da atividade muscular, a escala de Ashworth
modificada teve uma sensibilidade de 0,5 e especificidade de 0,92.
49 Diretrizes AMB
ALIBIGLOU L 200819(B)
Para o nosso estudo do tornozelo, vinte indivíduos com um único acidente
vascular hemisférico (59,2 ± 9,9 anos) foram incluídos, e para o estudo de
cotovelo, quatorze indivíduos com acidente vascular cerebral (56 ± 12,7 anos).
Os seguintes critérios de inclusão foram aplicados: condição médica estável,
ausência de afasia ou déficit cognitivo significativo, ausência de déficits motores
ou sensoriais no lado não parético, ausência de perda de massa muscular grave,
ou grandes déficits sensoriais no membro acometido, e espasticidade nos
músculos do tornozelo ou cotovelo envolvidos, com duração de pelo menos 1
ano. Todos os participantes do curso foram avaliados clinicamente utilizando o
MAS para avaliar a espasticidade muscular (entre 1 e 5). O MAS foi aplicado às
articulações de paréticos tanto no tornozelo, como no cotovelo. Foram aplicadas
50 Diretrizes AMB
estiramento agudos de pequena amplitude nas articulações e perturbações
sequenciais pseudorrandômicas binárias (PRBS) em ambos os cotovelos e
tornozelos paréticos e não paréticos, de pacientes com AVC. Usando técnicas
avançadas de identificação do sistema, nós quantificamos a rigidez dinâmica
dessas articulações, separando os componentes musculares e reflexos. As
correlações entre essas medidas quantitativas e do MAS foram investigadas. Os
resultados revelam que não existe uma correlação significativa entre torque ou
rigidez muscular e reflexa, e a magnitude do MAS. Também se demonstrou que
a inclinação e intercepção da rigidez reflexa e intrínseca, em função do ângulo
da articulação, não são correlacionados com o MAS.
51 Diretrizes AMB
PANDYAN AD 200320(B)
Os voluntários foram recrutados a partir de uma população com acidente
vascular cerebral. Os critérios de inclusão foram: internação com o primeiro
acidente vascular nunca menos de 26 semanas antes; sinais clínicos unilaterais
(eventos da circulação posterior só foram incluídos se não havia nenhuma
evidência clínica de envolvimento de membros superiores bilateral); sem
comprometimento do membro superior anterior; suficiente capacidade
cognitiva e de comunicação para compreender a ficha de informação do estudo
e dar o seu consentimento informado. A principal medida foi a resistência ao
movimento passivo sobre o cotovelo, que foi simultaneamente quantificada
biomecanicamente e classificadas de acordo com a escala Ashworth. A medição
foi aplicada bilateralmente, pela primeira vez no No braço sadio e depois no
52 Diretrizes AMB
braço acometido. O avaliador foi cegado a todas medições biomecânicas. O
dispositivo biomecânico consistiu de um transdutor de força e um
eletrogoniometro flexível, os quais foram utilizados para medir a força aplicada
e a resistência ao deslocamento angular de movimento passivo
respectivamente. Foi quantificada através do cálculo da inclinação do gráfico da
força aplicada contra o intervalo de movimento passivo utilizando a estimativa
de mínimos quadrados. A velocidade angular instantânea de pico foi calculada
a partir de dados de deslocamento utilizando diferenciação numérica. No geral,
100 medidas foram tomadas ao longo do estudo. Sessenta e três indivíduos
foram recrutados: 40 sujeitos foram medidos uma vez, e medidas repetidas
foram tiradas em 23 pacientes, sendo estes separados por um intervalo de pelo
menos três semanas. Trinta e seis indivíduos foram medidos na semana 1, vinte
53 Diretrizes AMB
e um na semana 4, vinte e dois na semana 12, e 21 na semana 26, após o seu
acidente vascular cerebral. A resistência ao movimento passivo, em todo o
grupo, foi significativamente superior no grupo deficiente (braço acometido
(média; SE) 0,19, 0,01 N/grau; braço sadio 0,15, 0,01 N/grau, p <0,01). No braço
acometido, a resistência ao movimento passivo foi significativamente diferente
entre os indivíduos com uma pontuação de Ashworth modificada "0", e aqueles
com uma pontuação maior que "0" (p <0,01). Indivíduos com pontuações
Ashworth modificada de "1" e "3" tiveram significativamente maior resistência
ao movimento passivo do que os indivíduos com uma pontuação de "0" (p
<0,05). Não houve diferença significativa na resistência ao movimento passivo
entre os graus 1, 1+ e 2. A correlação entre a Escala de Ashworth modificada e
resistência ao movimento passivo foi 0,511. Braços acometidos de indivíduos
54 Diretrizes AMB
com uma pontuação Ashworth modificada "0" foram testados com uma
velocidade significativamente maior do que os indivíduos com uma pontuação
de "1" (p <0,05). Não houve diferenças significativas na amplitude passiva de
movimento entre a pontuação Ashworth modificada (p> 0,10).
SKÖLD C 199821(B)
Este estudo avaliou se o MAS está correlacionado com as gravações da
eletromiografia (EMG) da atividade muscular. A média de idade foi de 33 anos
(variação de 21 a 48 anos), sendo a média de tempo desde a lesão de 9 anos
(variação de 1 a 21 anos). Todos os indivíduos tinham espasticidade em suas
extremidades inferiores e tronco, e alguns também em suas extremidades
superiores. Nenhum dos indivíduos tinham contraturas superiores a 5 em seus
55 Diretrizes AMB
membros inferiores. Oitenta por cento das gravações individuais de EMG
estavam significativamente correlacionadas com a Ashworth correspondente. A
resistência espástica, medida clínica e eletromiograficamente, era mais forte e
durou mais tempo durante a extensão do que o movimento de flexão. Os
coeficientes de Spearman de correlação de medidas quantitativas da
espasticidade, com pontuação MAS, foram calculados. EMG e medidas clínicas
de espasticidade foram mais estreitamente relacionadas aos movimentos de
flexão. Entre os parâmetros EMG, a duração da atividade elétrica associada ao
movimento invariavelmente esteve significativamente correlacionada com o
MAS (p <0,05). Além disso, as medições Ashworth de espasticidade associada
ao movimento mostraram uma correlação positiva com os parâmetros EMG
médios, de pico e começo do pico de atividade elétrica. Cada grau crescente no
56 Diretrizes AMB
MAS correspondia ao aumento dos níveis de atividade mioelétrica para cada
movimento. A diferença direito/esquerdo foi proporcionalmente semelhante
para ambos Ashworth e valores EMG. Quando foram incluídos os valores zero
no MAS, 80% das medições EMG foram significativamente correlacionadas com
as medições subjetivas do valor Ashworth (p <0,05). Ao analisar
individualmente os diferentes parâmetros de EMG, a duração da atividade
elétrica de movimentos-associados invariavelmente se coorelacionaram com as
medições subjetivas Ashworth (p <0,05). Para o grupo Ashworth de 1 a 4, o
movimento médio de flexão mostrou quase a mesma correlação para o lado
direito, e alta correlação para o lado esquerdo, em comparação com o grupo de
Ashworth 0 a 4.
57 Diretrizes AMB
RECOMENDAÇÕES FINAIS
HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA
A MMAS tem muito boa confiabilidade intra-examinadores na avaliação da
espasticidade do membro superior, na avaliação da espasticidade do flexor do
pulso e do cotovelo, mas não há concordância na avaliação entre os músculos
proximais e distais dos membros superiores.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
A confiabilidade MMAS intra-examinadores em pacientes com espasticidade de
membros inferiores muscular é muito boa, e pode ser usada como uma medida
da espasticidade ao longo do tempo. É confiável medir a espasticidade no
58 Diretrizes AMB
extensor do joelho. Tem sensibilidade de 50% e especificidade de 92%. Não
fornece informações confiáveis sobre a origem da mudança de torque associada
à espasticidade, não fornece medida válida da espasticidade em graus
inferiores, mas pode fornecer uma medida da resistência ao movimento
passivo.
LESÃO MEDULAR
Tem confiabilidade insuficiente entre avaliadores (inter-observador), ou ao
longo do tempo (inter-sessão), para determinar a espasticidade na extremidade
inferior, e não é apropriada para a avaliação de pacientes com contraturas
articulares. Mas, embora não avalie de forma confiável o tônus de grupos
musculares individuais, pode ser útil para avaliar o tônus muscular global. E os
59 Diretrizes AMB
parâmetros no EMG foram significativamente correlacionados positivamente
com medidas simultâneas MAS da contração do músculo espástico.
PARALISIA CEREBRAL
A confiabilidade inter e intra-examinador da MAS está relacionada aos grupos
musculares. Essa escala não é muito confiável, e avaliações da espasticidade
usando essa escala deve ser interpretada com grande cautela. Há baixa
concordância percentual entre a avaliação clínica e instrumentada, e a
capacidade de detecção é diferente estatisticamente entre respondedores MAS e
instrumentados.
60 Diretrizes AMB
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