ESCOLA DE MEDICINA

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM GERONTOLOGIA BIOMEacuteDICA

LARISSA LOPES BRANCO

VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN

PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA

Porto Alegre

2018

LARISSA LOPES BRANCO

VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE

(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE

VIDEOFLUOROSCOPIA

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica

Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro

Co-Orientador Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke

Linha de Pesquisa Aspectos Cliacutenicos e Emocionais do Envelhecimento

Porto Alegre

2018

LARISSA LOPES BRANCO

VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE

(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE

VIDEOFLUOROSCOPIA

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica

BANCA EXAMIDORA

____________________________________________________

Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro (orientadora)

____________________________________________________

Prof Dr Reacutegis Gemerasca Mestriner ndash IGGPUCRS

____________________________________________________

Drordf Fga Betina Scheeren ndash Santa Casa de Misericoacuterdia de Porto Alegre

Porto Alegre

2018

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo

Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)

pela bolsa de estudos de Mestrado

Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente

mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que

estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar

Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se

mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos

acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes

para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou

nesses anos

Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre

satildeo dedicadas a eles

Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e

aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada

E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e

amarmos dando o exemplo a Teodora

Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor

Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente

profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de

todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar

Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me

apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente

As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos

momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que

esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os

momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma

amiga

Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de

fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho

Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de

videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos

Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente

agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do

Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos

grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior

ainda como uma profissional e uma amiga

Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman

Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem

proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor

pela neurologia

Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de

coleta de dados

Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria

A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao

meu lado me apoiando e aconselhando

Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu

muito obrigada pela compreensatildeo

A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou

indiretamente na minha jornada muito obrigada

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

LARISSA LOPES BRANCO

VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE

(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE

VIDEOFLUOROSCOPIA

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica

Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro

Co-Orientador Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke

Linha de Pesquisa Aspectos Cliacutenicos e Emocionais do Envelhecimento

Porto Alegre

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SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE

(SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE

VIDEOFLUOROSCOPIA

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentado ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Gerontologia Biomeacutedica da Escola de Medicina da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) como parte para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Gerontologia Biomeacutedica

BANCA EXAMIDORA

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Orientador Profordf Drordf Fernanda Loureiro (orientadora)

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Prof Dr Reacutegis Gemerasca Mestriner ndash IGGPUCRS

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Porto Alegre

2018

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo

Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)

pela bolsa de estudos de Mestrado

Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente

mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que

estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar

Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se

mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos

acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes

para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou

nesses anos

Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre

satildeo dedicadas a eles

Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e

aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada

E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e

amarmos dando o exemplo a Teodora

Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor

Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente

profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de

todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar

Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me

apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente

As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos

momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que

esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os

momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma

amiga

Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de

fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho

Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de

videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos

Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente

agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do

Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos

grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior

ainda como uma profissional e uma amiga

Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman

Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem

proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor

pela neurologia

Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de

coleta de dados

Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria

A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao

meu lado me apoiando e aconselhando

Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu

muito obrigada pela compreensatildeo

A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou

indiretamente na minha jornada muito obrigada

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

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Porto Alegre

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pela bolsa de estudos de Mestrado

Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente

mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que

estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar

Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se

mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos

acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes

para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou

nesses anos

Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre

satildeo dedicadas a eles

Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e

aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada

E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e

amarmos dando o exemplo a Teodora

Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor

Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente

profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de

todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar

Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me

apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente

As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos

momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que

esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os

momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma

amiga

Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de

fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho

Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de

videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos

Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente

agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do

Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos

grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior

ainda como uma profissional e uma amiga

Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman

Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem

proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor

pela neurologia

Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de

coleta de dados

Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria

A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao

meu lado me apoiando e aconselhando

Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu

muito obrigada pela compreensatildeo

A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou

indiretamente na minha jornada muito obrigada

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo

Agrave Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES)

pela bolsa de estudos de Mestrado

Aos meus pais Jorge e Eacutedila por sempre incentivarem a seguir em frente

mesmo que em alguns momentos pensasse em desistir por ouvir sempre que

estudo eacute o uacutenico bem que ningueacutem pode nos tirar

Ao meu esposo Leonardo por nesses dois anos de mestrado ter se

mostrado um oacutetimo companheiro sempre disposto a ajudar com conselhos

acalmando-me nos momentos difiacuteceis apoiando as noites de estudos com os cafeacutes

para manter alerta e acima de tudo pelo amor incondicional que demonstrou

nesses anos

Aos meus avoacutes pois mesmo no plano celestial minhas conquistas sempre

satildeo dedicadas a eles

Ao meu irmatildeo Viniacutecius que me auxiliou no iniacutecio da vida porto-alegrense e

aguentou os momentos difiacuteceis junto sendo possiacutevel hoje realizar essa caminhada

E agrave minha cunhada Bruna que estaacute carregando um anjo para cuidarmos e

amarmos dando o exemplo a Teodora

Aos meus familiares pelo carinho incentivo apoio e amor

Agradeccedilo agrave minha orientadora Dra Fernanda por ter sido uma excelente

profissional colaborando com a competecircncia parceria e ensinamentos diante de

todo o periacuteodo do mestrado estando sempre disposta a auxiliar e ensinar

Aacute minha co-orientadora Dra Carla Helena Augustin Schwanke por ter me

apoiado principalmente no momento que a minha orientadora esteve ausente

As colegas de mestrado sempre auxiliando e buscando me acalmar nos

momentos difiacuteceis Mas um agradecimento especial a Maria Luiza Annes que

esteve sempre presente ajudando explicando acalmando e orientando em todos os

momentos em que busquei ajuda tornando-se aleacutem de colega de trabalho uma

amiga

Agrave fonoaudioacuteloga Ligia Motta por ter apoiado e aberto o serviccedilo de

fonoaudiologia do hospital sendo imprescindiacutevel para realizaccedilatildeo deste trabalho

Agrave fonoaudioacuteloga Taiacutesa Faro por ter colaborado na realizaccedilatildeo dos exames de

videofluoroscopia e preenchimento dos protocolos

Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente

agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do

Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos

grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior

ainda como uma profissional e uma amiga

Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman

Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem

proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor

pela neurologia

Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de

coleta de dados

Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria

A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao

meu lado me apoiando e aconselhando

Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu

muito obrigada pela compreensatildeo

A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou

indiretamente na minha jornada muito obrigada

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

Um agradecimento especial para a Dra Sheila Trentin Primeiramente

agradeccedilo a ela por estar com sauacutede e por ter aberto o Ambulatoacuterio dos Distuacuterbios do

Movimento no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS auxiliando-me desde as coletas aos

grandes ensinamentos perante a neurologia A minha admiraccedilatildeo tornou-se maior

ainda como uma profissional e uma amiga

Agradeccedilo a todos do serviccedilo de Neurologia da PUCRS Dr Bruno Fraiman

Dr Andreacute Dalbeacutem Dr Charles Augusto da Rosa e ao Dr Carlos Riehder por terem

proporcionado a convivecircncia nesses dois anos com um enorme aprendizado e amor

pela neurologia

Aos residentes da neurologia por terem me auxiliado nessa caminhada de

coleta de dados

Aos pacientes que participaram desta pesquisa de forma voluntaacuteria

A todas as minhas amigas que mesmo perto ou longe sempre estiveram ao

meu lado me apoiando e aconselhando

Agraves minhas colegas de trabalho pela ausecircncia em vaacuterios momentos meu

muito obrigada pela compreensatildeo

A todas as pessoas que cruzaram a minha vida e contribuiacuteram direta ou

indiretamente na minha jornada muito obrigada

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

ldquoSempre permaneccedila aventureiro Por nenhum momento se esqueccedila de que

a vida pertence aos que investigam Ela natildeo pertence ao estaacutetico

Ela pertence ao que flui Nunca se torne um reservatoacuterio

sempre permaneccedila um riordquo Osho

RESUMO

A doenccedila de Parkinson (DP) eacute uma das doenccedilas neurodegenerativas mais

prevalentes nos dias de hoje A DP as siacutendromes demenciais e a doenccedila do

neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de morte dos idosos em 2040

Doenccedilas comuns ao envelhecimento podem causar distuacuterbios de degluticcedilatildeo

importantes denominados disfagia A avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo pode ser realizada

atraveacutes da videofluoroscopia da degluticcedilatildeo (VFD) considerada como meacutetodo

diagnoacutestico padratildeo-ouro para detecccedilatildeo de disfagia poreacutem este exame natildeo estaacute

disponiacutevel em todos os centros de sauacutede A avaliccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um

procedimento de avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica subjetivo que depende do conhecimento

do examinador para realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de

aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal Este estudo teve como objetivo a validaccedilatildeo do

protocolo de avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo Swallowing Clinical Assessment Score

in Parkinsonrsquos Disease (SCAS-PD) atraveacutes da concordacircncia dos achados da

avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva pela VFD Para isso foram avaliados 31

indiviacuteduos (688plusmn76 anos) que realizaram acompanhamento no ambulatoacuterio de

distuacuterbios do movimento no serviccedilo de Neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS

e que foram encaminhados para realizar o exame de VFD no setor de radiologia do

mesmo hospital A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi realizada concomitante ao

exame objetivo de VFD Foi calculado o coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse de 5

por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre os niacuteveis de severidade do SCAS-PD e a

escala de severidade do protocolo do exame da VFD A curva Receiver Operating

Characteristic (ROC) do SCAS-PD que diferenciou entre normal funcional e os

niacuteveis de disfagia leve moderado e severo teve como resultado AUC 097 IC 95

092-100 sensibilidade 100 e especificidade de 875 O SCAS-PD teve boa

consistecircncia interna com α = 091 Tambeacutem apresentou boa confiabilidade para cada

domiacutenio avaliado fase oral α = 073 fase fariacutengea α= 086 e sinais de penetraccedilatildeo e

aspiraccedilatildeo α = 095 O instrumento SCAS-PD demonstrou ser vaacutelido para o rastreio

da disfagia sendo sensiacutevel e especiacutefico para a detecccedilatildeo dos sinais cliacutenicos de

aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal em indiviacuteduos com DP

Palavras Chave Parkinson Disfagia Avaliaccedilatildeo cliacutenica Videofluoroscopia

ABSTRACT

Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological

diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected

to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040

Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments

known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through

Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but

this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of

swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the

examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and

tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the

agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the

objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating

the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently

with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5

coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for

detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using

Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for

the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and

severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and

specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The

internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073

pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been

demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of

dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy

LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC

95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade

de 714 51

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC

95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade

de 87 52

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve

for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C

ROC curve for moderate to severe dysphagia 49

LISTA DE TABELA DO ARTIGO

Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of

sample 48

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD) 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AUC Aacuterea sob a curva

AVC Acidente Vascular Cerebral

DP Doenccedila de Parkinson

IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia

MOCA Montreal Cognitive Assessment

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul

ROC Receiver Operation Characteristic Curve

RT Reflexo de Tosse

SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo

VO Via Oral

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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ABSTRACT

Parkinsonrsquos disease (PD) is one of the most prevalent degenerative neurological

diseases today PD dementia syndromes and motor neuron disease are expected

to surpass cancer as the leading cause of death among the elderly by 2040

Diseases associated with aging can cause significant swallowing impairments

known as dysphagia A swallowing evaluation can be conducted through

Videofluoroscopy (VFD) considered the gold standard of diagnostic methods but

this evaluation is not available in every health center The clinical evaluation of

swallowing is a subjective speech therapy evaluation procedure that depends on the

examinerrsquos knowledge in order to adequately detect signs that suggest laryngeal and

tracheal aspirationpenetration With this in mind this projectrsquos goal is to verify the

agreement between the findings of the clinical swallowing evaluation and the

objective swallowing evaluation (VFD) as an initial step in the process of validating

the clinical swallowing evaluation protocol Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Application of the SCAS-PD took place concurrently

with the VFS test The interclass correlation coefficient and the Kappa 5 by 5

coefficient were calculated The calculation was made for the area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve and for the sensitivity and specificity for

detection of PA The internal consistency of the SCAS-PD was calculated using

Cronbachs alpha 31 subjects were tested (688plusmn76 years old) The ROC curve for

the SCAS-PD differentiating between normalfunctional and low moderate and

severe levels of dysphagia AUC 097 IC 95 092-100 sensitivity 100 and

specificity of 875 The internal consistency was α = 091 for the total score The

internal consistency of the SCAS-PD domains was calculated oral phase α = 073

pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α = 095 SCAS-PD has been

demonstrated to be a sensitive and specific screening tool for the detection of

dysphagia and detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

Key Words Parkinson Dysphagia Clinical Evaluation Videofluoroscopy

LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC

95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade

de 714 51

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC

95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade

de 87 52

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve

for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C

ROC curve for moderate to severe dysphagia 49

LISTA DE TABELA DO ARTIGO

Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of

sample 48

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD) 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AUC Aacuterea sob a curva

AVC Acidente Vascular Cerebral

DP Doenccedila de Parkinson

IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia

MOCA Montreal Cognitive Assessment

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul

ROC Receiver Operation Characteristic Curve

RT Reflexo de Tosse

SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo

VO Via Oral

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

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LISTA DE FIGURAS DA DISSERTACcedilAtildeO

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC

95 080-100 Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade

de 714 51

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC

95 092-100 Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade

de 87 52

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve

for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C

ROC curve for moderate to severe dysphagia 49

LISTA DE TABELA DO ARTIGO

Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of

sample 48

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD) 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AUC Aacuterea sob a curva

AVC Acidente Vascular Cerebral

DP Doenccedila de Parkinson

IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia

MOCA Montreal Cognitive Assessment

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul

ROC Receiver Operation Characteristic Curve

RT Reflexo de Tosse

SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo

VO Via Oral

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

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35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve

for diagnosis of dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C

ROC curve for moderate to severe dysphagia 49

LISTA DE TABELA DO ARTIGO

Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample 47

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of

sample 48

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD) 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AUC Aacuterea sob a curva

AVC Acidente Vascular Cerebral

DP Doenccedila de Parkinson

IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia

MOCA Montreal Cognitive Assessment

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul

ROC Receiver Operation Characteristic Curve

RT Reflexo de Tosse

SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo

VO Via Oral

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AUC Aacuterea sob a curva

AVC Acidente Vascular Cerebral

DP Doenccedila de Parkinson

IGG Instituto de Geriatria e Gerontologia

MOCA Montreal Cognitive Assessment

OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

PUCRS Pontificia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul

ROC Receiver Operation Characteristic Curve

RT Reflexo de Tosse

SCAS-PD Swallowing clinical assessment score in Parkinsonrsquos disease

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

VFD Videofluoroscopia da degluticcedilatildeo

VO Via Oral

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 18

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 18

22 DOENCcedilA DE PARKINSON 19

23 DISFAGIA 20

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO 21

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO 22

3 OBJETIVOS 24

31 OBJETIVO GERAL 24

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 24

4 MEacuteTODOS 25

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO 25

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA 25

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral 25

422 Criteacuterios de Inclusatildeo 25

423 Criteacuterios de Exclusatildeo 26

43 COLETA DE DADOS 26

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos 26

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD) 27

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo 30

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO 31

441 Variaacuteveis Qualitativas 31

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-

PD) ordinal (0-5) 32

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal

(0-5) 32

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 32

46 ASPECTOS EacuteTICOS 33

5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

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5 RESULTADOS 34

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS 34

52 OUTROS RESULTADOS 51

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 53

7 CONCLUSAtildeO 54

REFEREcircNCIAS 55

APENDICES 60

ANEXOS 63

14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

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14

Introduccedilatildeo

1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento humano eacute um fenocircmeno universal Na atualidade existem

em torno de quinhentos milhotildees de idosos correspondendo aproximadamente a 8

da populaccedilatildeo mundial sendo que a estimativa para 2030 eacute de um bilhatildeo (13) A

velocidade do envelhecimento populacional eacute mais significativa em paiacuteses em

desenvolvimento No Brasil a populaccedilatildeo de idosos era de 45 em 1950 e projeta-

se mais de 23 em 2050 (GORZONI FABRI 2013)

Uma das doenccedilas neurodegenerativas mais prevalentes nos dias de hoje com

idosos eacute a Doenccedila de Parkinson (DP) No mundo inteiro ela atinge todos os grupos

eacutetnicos e classes socioeconocircmicas Segundo dados da Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) cerca de 1 da populaccedilatildeo mundial acima de 65 anos eacute afetada por

esta doenccedila A prevalecircncia estimada (total de casos em uma populaccedilatildeo em um

determinado periacuteodo) eacute de 100 a 200 casos por 200 mil habitantes (ACADEMIA

BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014) A doenccedila de Parkinson as siacutendromes

demenciais e a doenccedila do neurocircnio motor devem superar o cacircncer como causa de

morte dos idosos em 2040 (PINHEIRO 2013) A DP eacute causada por deterioraccedilatildeo de

neurocircnios dopamineacutergicos da substacircncia negra cerebral e tambeacutem pelo

comprometimento de outras regiotildees cerebrais como nuacutecleo dorsal do vago sistema

olfatoacuterio e alguns neurocircnios perifeacutericos Fatores geneacuteticos tambeacutem devem ser

considerados principalmente em casos precoces (antes dos 50 anos) que satildeo mais

raros (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA 2014)

Com o envelhecimento haacute doenccedilas que podem causar distuacuterbios de

degluticcedilatildeo importantes denominada disfagia (JOTZ ANGELIS BARROS 2009) O

termo disfagia refere-se a um sintoma relacionado com qualquer alteraccedilatildeo no ato de

engolir que dificulte ou impeccedila a ingestatildeo oral segura eficiente e confortaacutevel

(ALVES 2003) Pode ocorrer em diferentes faixas etaacuterias desde os receacutem-nascidos

ateacute os idosos decorrente de variadas condiccedilotildees meacutedicas e ateacute psiacutequicas (JOTZ

ANGELIS BARROS 2009)

15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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15

Introduccedilatildeo

Um indiviacuteduo disfaacutegico manifesta alteraccedilotildees do processo da degluticcedilatildeo assim

como comprometimentos da sauacutede geral do estado nutricional e de condiccedilotildees

pulmonares promovendo sobretudo impacto em sua qualidade de vida

O paciente parkinsoniano pode apresentar aspiraccedilatildeo que eacute quando ocorre a

inalaccedilatildeo de conteuacutedo orofariacutengeo ou gaacutestrico para a laringe e o trato respiratoacuterio

inferior podendo ela ser assintomaacutetica chamada de aspiraccedilatildeo silente (MONTEIRO

etal 2014) Em 1817 James Parkinson jaacute descreveria a disfagia parkinsoniana em

seu trabalho The Shaking Palsy (SPRING 2002) relatando o caso de um tiacutepico

paciente com doenccedila de Parkinson com a perda de peso sofrendo de grande

dificuldade na alimentaccedilatildeo de soacutelidos e liacutequidos alimentando-se quase que

exclusivamente com dieta pastosa Aleacutem das dificuldades de degluticcedilatildeo satildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees preacute-fariacutengeas incluindo a dificuldade de iniciar e manter

a autoalimentaccedilatildeo incontinecircncia oral de alimentos e de saliva e movimentos da

liacutengua lentificados (CARRARA PORTA 2010)

A insuficiecircncia respiratoacuteria em decorrecircncia da disfagia e da aspiraccedilatildeo eacute

considerada a principal causa de oacutebito entre paciente portadores da DP (HERER

2001) Johnston Castell amp Castell (1995) relataram que a aspiraccedilatildeo devido agrave

disfagia eacute a maior causa de morbidade e mortalidade na DP sugerindo que as

teacutecnicas de proteccedilatildeo voluntaacuteria de vias aeacutereas podem reduzi-las Podemos observar

por meio de estudos jaacute publicados que a fisiopatologia dos distuacuterbios da degluticcedilatildeo

na DP ainda natildeo estaacute claramente elucidada (LOUREIRO 2011) podendo estar

relacionada natildeo apenas com os sintomas motores mas com alteraccedilotildees sensitivas

Os pacientes parkinsonianos tecircm pouca percepccedilatildeo em relaccedilatildeo as suas dificuldades

e aos seus sinais de distuacuterbios da degluticcedilatildeo dificultando assim o diagnoacutestico

precoce Geralmente os pacientes iniciam a investigaccedilatildeo referente agrave disfagia quando

jaacute se encontram em um quadro de desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo ou de infecccedilatildeo

pulmonar

Na maioria dos serviccedilos oferecidos no Brasil natildeo obtemos acesso ao exame

de videofluoroscopia (VFD) que eacute considerado o meacutetodo diagnoacutestico padratildeo ouro

para a detecccedilatildeo da disfagia A VFD exige equipamento natildeo disponiacutevel em todos os

centros de sauacutede profissional com conhecimento especiacutefico na aacuterea

posicionamento adequado do paciente exige tambeacutem a colaboraccedilatildeo do paciente

16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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16

Introduccedilatildeo

para que execute o exame em miacutenimo tempo de exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (NUNES

etal 2014) O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual

permite a visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dinacircmica da degluticcedilatildeo durante as suas fases

oral fariacutengea e esofaacutegica bem como das estruturas envolvidas no processo da

degluticcedilatildeo Satildeo ofertados no momento do exame alimentos nas consistecircncias

liacutequida pastosa e soacutelida com o acreacutescimo do contraste baacuterio

O Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD

(LOUREIRO F et al 2013) foi proposto como parte do processo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da degluticcedilatildeo para pacientes com a DP ele visa ao diagnoacutestico de disfagia na

ausecircncia de exames objetivos da degluticcedilatildeo O SCAS-PS consiste na oferta de 3

consistecircncias alimentares diferentes (liacutequido pastoso e soacutelido) e avalia a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas fases oral e fariacutengea detectando os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo

eou penetraccedilatildeo laringotraqueal Ele conteacutem 12 itens que satildeo avaliados durante as

ofertas de alimento e sua pontuaccedilatildeo varia de 0 a 354 pontos Quanto maior a

pontuaccedilatildeo maior a presenccedila de sinais cliacutenicos de disfagia

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo eacute um procedimento de avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica subjetiva pois depende do conhecimento do examinador para

realizar a detecccedilatildeo dos sinais sugestivos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal adequadamente Verifica-se na literatura que embora a ausculta

cervical a verificaccedilatildeo na mudanccedila na qualidade vocal e no padratildeo respiratoacuterio

sejam ferramentas diagnoacutesticas amplamente utilizada pelos fonoaudioacutelogos ainda

satildeo poucos os estudos que apresentam dados sobre a acuraacutecia e a contribuiccedilatildeo

destas teacutecnicas para auxiliar na identificaccedilatildeo de penetraccedilatildeo e de aspiraccedilatildeo o que eacute

fundamental para a detecccedilatildeo de disfagia na praacutetica cliacutenica (CARDOSO

FONTOURA2009 FURKIM etal 2009 PATATAS etal 2011 REYNOLDS VICE

2009)

Este estudo teve como objetivo validar o Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsonrsquos Disease SCAS-PD Para isso verificamos a concordacircncia dos

achados da avaliaccedilatildeo cliacutenica com a avaliaccedilatildeo objetiva da degluticcedilatildeo (VFD) atraveacutes

do coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e do caacutelculo das curvas Receiver Operating

Characteristic (ROC) sensibilidade e especificidade para distinccedilatildeo entre os

niacuteveis de severidade da disfagia Tambeacutem foi calculada a consistecircncia interna do

17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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17

Introduccedilatildeo

instrumento Por fim foram definidos os pontos de corte que estratificam os niacuteveis

normal funcional leve e moderado a severo

18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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18

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA

21 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

O processo de envelhecimento eacute um fenocircmeno bioloacutegico normal na vida de

todos os seres vivos e natildeo deve ser considerado doenccedila apesar das doenccedilas

crocircnico-degenerativas que podem acometer os indiviacuteduos ao longo da vida O

sistema nervoso eacute o sistema bioloacutegico mais comprometido com o processo de

envelhecimento pois eacute o responsaacutevel pelo processamento de informaccedilotildees que

visam manter a interaccedilatildeo do indiviacuteduo com o ambiente reflexos profundos

hiporresponsivos e alteraccedilotildees de sensibilidade associadas agraves modificaccedilotildees nos

niacuteveis anatocircmicos macroscoacutepico celulares e moleculares do sistema nervoso

(PINHEIRO 2006 REBELATTO 2006)

Por outro lado muitos estudos investigam a causa do desenvolvimento da DP

e buscam relacionar com fatores ambientais como o uso de aacutegua de poccedilo e

exposiccedilatildeo a pesticidas e herbicidas As questotildees quiacutemicas procedem de exposiccedilotildees

a produtos quiacutemicos industriais como manganecircs mercuacuterio e solventes O estresse

oxidativo ocorre quando existe um desequiliacutebrio entre os fatores que promovem a

formaccedilatildeo de radicais livreis e os mecanismos de defesa antioxidativos As questotildees

geneacuteticas estatildeo ligadas a existecircncia de genes que favorecem o desenvolvimento da

enfermidade poreacutem agindo de forma indireta E as disfunccedilotildees mitocondriais podem

ser decorrentes de fatores toacutexicos bem como geneacuteticos que tendem a ocasionar

uma cascata de eventos originando morte celular programada (PEREIRA

GARRETT 2010 ESPINDOLA 2005 TEIVE 2005)

Existem em nosso organismo dois sistemas proacute e antioxidante O sistema proacute

eacute parte integrante do metabolismo e estaacute presente em condiccedilotildees normais e para

manter o equiliacutebrio existe o sistema antioxidante Haacute um desequiliacutebrio entre eles

com predomiacutenio do sistema proacuteoxidante ocorre o estresse oxidativo como eacute

chamado As doenccedilas neurodegenerativas como a Doenccedila de Alzheimer ou

Parkinson estatildeo associados ao estresse oxidativo (VASCONCELOS etal 2014)

19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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19

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

22 DOENCcedilA DE PARKINSON

Em 1817 James Parkinson publicou uma monografia intitulada (An essay on

the shaking palsy - Um ensaio sobre a paralisia agitante) Estava descrita a doenccedila

caracterizada por tremor de repouso bradicinesia (lentidatildeo dos movimentos)

postura encurvada para frente marcha festinante Meio seacuteculo mais tarde Jean-

Martin Charcot acrescentou anormalidades no tocircnus muscular e na cogniccedilatildeo e

propocircs o nome de doenccedila de Parkinson agrave descriccedilatildeo feita em 1817 (PINHEIRO

2013)

A doenccedila de Parkinson eacute caracterizada como um transtorno neuroloacutegico

complexo progressivo que afeta a sauacutede e a qualidade de vida dos pacientes

Caracteriza-se pela degeneraccedilatildeo especialmente das ceacutelulas da camada ventral da

parte compacta da substacircncia negra e do locus ceruleus (PINHEIRO 2013)

Os transtornos dos movimentos satildeo doenccedilas em que podem ser observados

movimentos anormais hipocineacuteticos ou hipercineacuteticos Satildeo descritos como doenccedilas

extrapiramidais nas quais os movimentos anormais ocorrem por alteraccedilotildees na

espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntaacuterios ou por movimentos

involuntaacuterios adicionais (PINHEIRO 2013)

A DP eacute considerada uma doenccedila do Sistema Nervoso Central Este eacute o

sistema de nosso corpo que sente pensa e controla a atividade muscular Para o

exerciacutecio dessas funccedilotildees informaccedilotildees sensoriais do corpo satildeo coletadas As

informaccedilotildees obtidas satildeo transmitidas pelos nervos agrave medula espinhal e ao

enceacutefalo A medula espinhal e o enceacutefalo podem reagir de forma imediata a essa

informaccedilatildeo sensorial enviando sinais para os muacutesculos ou para os oacutergatildeos internos

do nosso corpo para a produccedilatildeo de alguma resposta que eacute chamada resposta

motora (GUYTON 1993)

Uma das alteraccedilotildees que acomete os indiviacuteduos com a DP eacute a dificuldade de

degluticcedilatildeo Para uma degluticcedilatildeo ser efetiva deve haver uma ampla movimentaccedilatildeo

de liacutengua laacutebios mandiacutebula e bochechas na formaccedilatildeo de um bolo coeso que possa

ser direcionado posteriormente para a faringe Os pacientes parkinsonianos

apresentam alteraccedilotildees desde esta fase preparatoacuteria com niacutetida alteraccedilatildeo do bolo

20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

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20

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

em decorrecircncia da rigidez muscular e bradicinesia ocasionando reduccedilatildeo da

mobilidade das estruturas orofariacutengeas Os pacientes com DP apresentam um

atraso no iniacutecio da degluticcedilatildeo fariacutengea o tempo de elevaccedilatildeo e fechamento da

laringe eacute mais lento e haacute um aumento do tempo da fase esofaacutegica (POTULSKA

2003)

23 DISFAGIA

O distuacuterbio da degluticcedilatildeo denominado disfagia pode acometer qualquer parte

do trato digestoacuterio desde a boca ateacute o estocircmago e trazer complicaccedilotildees cliacutenicas

como desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e aspiraccedilatildeo traqueobrocircnquica (POTULSKA 2003)

A disfagia orofariacutengea deve ser entendida como um distuacuterbio de degluticcedilatildeo com

sinais e sintomas especiacuteficos caracterizados por alteraccedilotildees em qualquer etapa eou

entre as etapas da dinacircmica da degluticcedilatildeo que podem ser congecircnitas ou adquiridas

apoacutes comprometimento neuroloacutegico mecacircnico ou psicogecircnico (FERNANDES

MENDES NAVAS 2010)

Considerando a complexidade dos preacute-requisitos para que a degluticcedilatildeo seja

eficiente satildeo vaacuterios os comprometimentos que podem causar distuacuterbios nessas

aeacutereas As desordens da degluticcedilatildeo eou alimentaccedilatildeo ocorrem em todas as idades

desde o nascimento ateacute o envelhecimento (FERNANDES MENDES NAVAS 2010)

A dificuldade no processo de degluticcedilatildeo dos alimentos em pacientes com DP eacute

devido agrave inabilidade da realizaccedilatildeo raacutepida e coordenada dos movimentos envolvidos

nesse processo (CARRARA-DE-ANGELIS 2000) e aparecem nas seguintes fases

oral fariacutengea e esofaacutegica Na fase oral ocorre um movimento lingual tiacutepico

repetitivo de rotaccedilatildeo e acircntero ndash posterior na tentativa de empurrar o bolo para traacutes

entretanto natildeo acontece o abaixamento do dorso da liacutengua devido agrave rigidez da

musculatura dificultando a descida do bolo Na fase fariacutengea o peristaltismo estaacute

reduzido resultando em acuacutemulo de resiacuteduos nos recessos fariacutengeos (valeacutecula e

seios piriformes) principalmente nas consistecircncias liacutequida e soacutelida ocorre a

degluticcedilatildeo incompleta com a manutenccedilatildeo da glote aberta o que ocasiona

penetraccedilatildeo lariacutengea ou aspiraccedilatildeo e incoordenaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e abertura

21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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21

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

do cricofariacutengeo Na fase esofaacutegica ocorre a reduccedilatildeo do peristaltismo com a

descida lenta do bolo alimentar (BARROS etal 2006)

24 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

Dentre as manifestaccedilotildees cliacutenicas da disfagia podem ser evidenciadas

dificuldades relacionadas agrave mastigaccedilatildeo ao iniacutecio da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo ao

refluxo nasal agrave tosse ao engasgo durante as refeiccedilotildees e a entrada do alimento e

ou secreccedilotildees na via aeacuterea inferior implicando penetraccedilatildeo aspiraccedilatildeo e

broncopneumonia aspirativa o que pode levar agrave desnutriccedilatildeo e desidrataccedilatildeo

(GONCcedilALVES etal 2015)

Embora controverso os dados da ausculta cervical vecircm sendo utilizados para

correlacionar os ruiacutedos da degluticcedilatildeo na etapa fariacutengea (CARDOSO

FONTOURA2009) Apesar de segura a ausculta cervical possui acuraacutecia variaacutevel e

distinta confiabilidade entre os examinadores podendo o cliacutenico valorizar qualquer

sinal de risco na tentativa de ser mais sensiacutevel na identificaccedilatildeo de aspiraccedilatildeo

laringotraqueal silente de difiacutecil detecccedilatildeo na avaliaccedilatildeo cliacutenica (SANTOS 2016)

Natildeo satildeo poucos os autores que relatam que a incidecircncia de disfagia eacute

variaacutevel na DP (GERSZT BALTAR SANTOS ODA 2014) e pouco referida pelos

pacientes o que limita seu reconhecimento precoce Segundo Monte e col 2005 a

disfagia na DP apresenta-se de forma silente ou sintomaacutetica com presenccedila de

asfixia degluticcedilotildees muacuteltiplas e regurgitaccedilotildees ocorrendo em mais de 70 dos casos

Um estudo com VFD com 15 indiviacuteduos parkinsonianos 15 indiviacuteduos com

AVC e 14 controles verificou que os parkinsonianos apresentaram alteraccedilatildeo na

dinacircmica da fase oral da degluticcedilatildeo forccedila de ejeccedilatildeo diminuiacuteda e tempo maior de

tracircnsito orofariacutengeo do que os outros grupos (YAMADA etal 2004)

Outros estudos tambeacutem descreveram as dificuldades de degluticcedilatildeo mais

frequentes na DP relacionadas agraves fases oral e fariacutengea resultando em uma

formaccedilatildeo anormal do bolo atraso no reflexo de degluticcedilatildeo e prolongamento do

22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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22

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

tempo de tracircnsito fariacutengeo com degluticcedilotildees repetitivas para ejeccedilatildeo do bolo alimentar

denominada festinaccedilatildeo lingual (LUCHESI KITAMURA MOURAtildeO 2015)

O Protocolo Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos Disease

(SCAS-PD) (LOUREIRO et al 2013) foi proposto para ser realizado como parte da

avaliaccedilatildeo da disfagia Suas principais aplicaccedilotildees satildeo visualizar as dificuldades de

degluticcedilatildeo na DP mesmo sem queixas facilitando o diagnoacutestico precoce monitorar

o desenvolvimento de alteraccedilotildees na degluticcedilatildeo de forma objetiva e avaliar a eficaacutecia

das manobras e reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo Neste estudo foi avaliado um total de 174

indiviacuteduos com diagnoacutestico de DP idiopaacutetica e tambeacutem foram avaliados um total de

22 indiviacuteduos como grupo controle equilibrados por idade gecircnero e sem histoacuteria de

problemas neuroloacutegicos ou doenccedila laringoloacutegica Os escores propostos pelos

autores para o instrumento foram com base em estudos cujo objetivo era identificar

os sinais cliacutenicos mais relevantes na detecccedilatildeo de disfagia Como continuidade desse

estudo nosso objetivo foi realizar a validaccedilatildeo do SCAS-PD concomitante ao padratildeo

ouro de avaliaccedilatildeo da disfagia a VFD

25 VALIDACcedilAtildeO DE PROTOCOLO ndash TESTES DE DIAGNOacuteSTICO

A avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo contribui para o diagnoacutestico da disfagia e

auxilia no planejamento terapecircutico sendo que a partir de algumas abordagens

conceituais o diagnoacutestico eacute condiccedilatildeo primordial para que o planejamento

terapecircutico seja feito e tenha mais chances de ecircxito (GOULART CHIARI 2007)

A relaccedilatildeo de custo da aplicaccedilatildeo de um instrumento os riscos aos quais o

avaliador e o paciente estaratildeo submetidos e a aceitabilidade do procedimento pelo

paciente (e seus familiares quando for o caso) tambeacutem devem ser considerados

quando da indicaccedilatildeo de instrumentos para rastreamento ou diagnoacutestico (GOULART

CHIARI 2007) Estes criteacuterios satildeo largamente descritos e discutidos pela

comunidade cientiacutefica desde a deacutecada de 70 e mais recentemente se juntam nestas

discussotildees gestores do setor sauacutede usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede e os

profissionais que utilizam tais instrumentos em sua rotina (McKINLAY MARCEAU

2002 ZUCKERMAN 2003 GEORG etal 2005)

23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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23

Fundamentaccedilatildeo Teoacuterica

Para saber quatildeo preciso eacute um teste ou procedimento existem duas medidas

criadas pelos estatiacutesticos a sensibilidade e a especificidade Um bom teste possui

alto valor para a sensibilidade e para a especificidade pois assim ele identificaraacute

corretamente os indiviacuteduos que tecircm a doenccedila ou a manifestaccedilatildeo estudada bem

como aqueles que natildeo a tecircm

Borr et al verificaram que a sensibilidade da ausculta cervical eacute de 94 ou

seja ela permite identificar a ocorrecircncia de uma aspiraccedilatildeo laringotraqueal na maioria

das vezes em que ela ocorre Contudo encontraram 70 de especificidade

sugerindo que nem sempre eacute possiacutevel exclusivamente por meio da ausculta

cervical identificar com certeza os indiviacuteduos que natildeo possuem risco de aspiraccedilatildeo

(FURKIM RODRIGUES 2014) Haacute evidecircncias de 72 de sensibilidade e 62 de

especificidade para o teste com o alimento pastoso sendo que em associaccedilatildeo com

o teste de aacutegua a sensibilidade aumentou para 90 (TOHARA etal 2003) O uso

de volumes de 5 e 10 ml na avaliaccedilatildeo do alimento pastoso parecem ser mais

funcionais para a identificaccedilatildeo dos sinais sugestivos de penetraccedilatildeo lariacutengea e

aspiraccedilatildeo bem como para facilitar a interpretaccedilatildeo e definiccedilatildeo de conduta (SILVA

2004)

24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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24

Objetivos

3 OBJETIVOS

31 OBJETIVO GERAL

Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com o exame padratildeo ouro

de videofluoroscopia (VFD)

32 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Validar o SCAS-PD

- Verificar o grau de concordacircncia entre o SCAS-PD com a VFD

- Verificar a acuraacutecia diagnoacutestica do SCAS-PD

- Verificar a sensibilidade e especificidade do SCAS-PD

- Calcular as curvas ROC e os pontos de corte que diferenciem os niacuteveis de

severidade da disfagia do SCAS-PD

- Verificar a consistecircncia interna do SCAS-PD

25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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25

Meacutetodos

4 MEacuteTODOS

41 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal observacional com coleta prospectiva de

dados Para a validaccedilatildeo do SCAS-PD tomamos como base os criteacuterios

estabelecidos pelo STARD (BOSSUYT 2015) para estudos de acuraacutecia diagnoacutestica

42 POPULACcedilAtildeO E AMOSTRA

No presente estudo foram avaliados pacientes que estatildeo em

acompanhamento no ambulatoacuterio de distuacuterbios do movimento do serviccedilo de

neurologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e que foram encaminhados para

realizar o exame de VFD no setor de Radiologia do mesmo hospital com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo e indicaccedilatildeo para o exame de VFD O hospital eacute localizado

em Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

421 Caacutelculo do Tamanho Amostral

Para o caacutelculo do tamanho amostral levou-se em consideraccedilatildeo uma

frequecircncia dos sinais de disfagia em 80 dos pacientes portadores da DP atraveacutes

do teste de Coeficiente de Correlaccedilatildeo Intraclasse totalizando uma amostra de 33

indiviacuteduos com niacutevel de confianccedila de 80 obtendo 5 de significacircncia

422 Criteacuterios de Inclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de qualquer idade com o diagnoacutestico da

Doenccedila de Parkinson idiopaacutetica acompanhados no ambulatoacuterio de Neurologia do

26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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26

Meacutetodos

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS e com queixa de dificuldade de degluticcedilatildeo e

indicaccedilatildeo para o exame de VFD

423 Criteacuterios de Exclusatildeo

Foram excluiacutedos do estudo pacientes com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais

como insultos vasculares associados traumatismo cracircnio-encefaacutelico alteraccedilotildees

cognitivas severas aleacutem de outras alteraccedilotildees que tragam prejuiacutezo agrave mobilidade e agrave

sensibilidade da regiatildeo orofariacutengea E pacientes com diagnoacutestico de DP geneacutetica

43 COLETA DE DADOS

431 Dados demograacuteficos e cliacutenicos

Foram coletados do prontuaacuterio do paciente dados gerais referentes agrave

identificaccedilatildeo dados demograacuteficos e caracteriacutesticas cliacutenicas da doenccedila Todos os

pacientes participantes da pesquisa foram avaliados pelos neurologistas da equipe

do hospital quanto ao estadiamento cliacutenico da doenccedila de acordo com a Escala de

Estaacutegios de Incapacidade de Hoehn e Yahr Os sinais e sintomas avaliados nessa

escala incluem instabilidade rigidez tremor e bradicinesia sendo a classificaccedilatildeo

dos estaacutegios I II e III referentes agrave incapacidade leve a moderada e IV V classificada

como incapacidade grave (HOEHN YAHR 1967)

A cogniccedilatildeo foi avaliada pela pesquisadora atraveacutes do instrumento Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) Este instrumento serve para determinar a

presenccedilaausecircncia de deacuteficit cognitivo e inclui oito testes (atenccedilatildeoconcentraccedilatildeo

funccedilotildees executivas memoacuteria linguagem capacidades visuoconstrutivas

capacidade de abstraccedilatildeo caacutelculo e orientaccedilatildeo) A pontuaccedilatildeo total eacute de 30 pontos

(atribui-se 1 ponto suplementar para os indiviacuteduos com menos de 12 anos de

escolaridade) O ponto de corte para deacuteficit cognitivo eacute 25 pontos (TUMAS 2016)

27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

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27

Meacutetodos

Foram incluiacutedos para este estudo todos os pacientes com DP com queixa de

dificuldade de degluticcedilatildeo que foram encaminhados para o exame de VFD no setor

de radiologia do Hospital Satildeo Lucas da PUCRS A avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD foi

realizada concomitante ao exame objetivo de VFD

432 Protocolo de Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsonrsquos disease

(SCAS-PD)

O protocolo SCAS-PD (LOUREIRO etal 2013) (anexo B) eacute composto por 12

itens que identificam a ocorrecircncia de alteraccedilotildees especiacuteficas das fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo Na fase oral avalia-se preensatildeo do alimento alterada escoamento

labial e tempo do tracircnsito oral prolongado Fase fariacutengea degluticcedilotildees muacuteltiplas

elevaccedilatildeo lariacutengea reduzida e alteraccedilatildeo da ausculta cervical Sinais de

penetraccedilatildeoaspiraccedilatildeo pigarro tosse mudanccedila na qualidade vocal engasgo e

alteraccedilatildeo respiratoacuteria O exame foi realizado em 3 consistecircncia de alimentos liacutequido

(aacutegua) pastoso (liacutequido espessado com o espessante alimentar da marca Thick amp

Easy na viscosidade de pudim) e soacutelido (bolacha de aacutegua e sal) oferecidos em

volumes padronizados nas quantidades de 20ml e 10 ml e 2 unidades de bolachas

O desencadeamento das fases oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo foi verificado

usando a teacutecnica de ausculta cervical que eacute o procedimento que permite ouvir os

sons da degluticcedilatildeo mediante o uso de instrumentos de amplificaccedilatildeo como os

estetoscoacutepios microfones e acelerocircmetros que captam a vibraccedilatildeo da superfiacutecie da

pele Ela auxilia a avaliaccedilatildeo da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo por meio da tentativa de

determinaccedilatildeo da integridade do mecanismo de proteccedilatildeo das vias e estabelecimento

dos tempos desses sons associados agrave degluticcedilatildeo Para esta pesquisa utilizou-se o

estetoscoacutepio Littmann Classic II Pediaacutetrico durante a degluticcedilatildeo de todas as

consistecircncias e volumes testados e anotou-se se houve qualquer alteraccedilatildeo antes

durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo Considerou-se a ausculta cervical ruidosa quando

houve presenccedila de ruiacutedos durante a sequecircncia respiraccedilatildeo degluticcedilatildeo respiraccedilatildeo

natildeo observados antes da oferta do alimento

28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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28

Meacutetodos

Na fase oral pode ocorrer resiacuteduos na liacutengua ou no sulco anterior e lateral

movimentos repetidos de liacutengua descontrole do bolo ou perda prematura dos

liacutequidos e degluticcedilatildeo gradual (pouco a pouco)

Na fase fariacutengea podem ocorrer as seguintes alteraccedilotildees

Qualidade vocal eacute um termo empregado para designar o conjunto de

caracteriacutesticas que identificam uma voz com caracteriacutestica molhada que eacute sugestiva

de presenccedila de alimento na laringe por meio da comparaccedilatildeo preacute e poacutes degluticcedilatildeo A

voz molhada eacute o termo que descreve o som borbulhante produzido na fonaccedilatildeo de

um ldquoardquo prolongado indicativo de estase de secreccedilotildees liacutequidos ou alimentos no

vestiacutebulo lariacutengeo podendo detectar a penetraccedilatildeo silente nas pregas vocais A

caracteriacutestica molhada foi considerada sugestiva de penetraccedilatildeo de alimento em

vestiacutebulo lariacutengeo Outras alteraccedilotildees na qualidade vocal apoacutes a degluticcedilatildeo de

caracteriacutestica roucaastecircnica ou soprosainstaacutevel tambeacutem foram consideradas A

qualidade vocal foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo pois a voz molhada pode indicar a

presenccedila de restos de material na faringe ou sobre as pregas vocais A avaliaccedilatildeo da

elevaccedilatildeo lariacutengea (adequada ou reduzida) e do vedamento labial durante a

degluticcedilatildeo tambeacutem foi realizada

Pigarro a ocorrecircncia foi detectada quando houve a tentativa de limpeza de

resiacuteduos alimentares apoacutes a degluticcedilatildeo A presenccedila de tosse involuntaacuteria resposta agrave

penetraccedilatildeo do alimento na laringe tambeacutem foi considerada para cada episoacutedio

independentemente de ocorrer antes durante apoacutes ou tardio agrave degluticcedilatildeo

Tosse eacute uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via aeacuterea

contra a entrada de corpos estranhos podendo tambeacutem ser produzida

voluntariamente A tosse reflexa durante ou apoacutes a degluticcedilatildeo eacute um claacutessico sinal de

aspiraccedilatildeo por disfagia orofariacutengea sendo indicador da existecircncia de sensibilidade na

regiatildeo lariacutengea e da habilidade de expectoraccedilatildeo embora sua presenccedila natildeo seja

sinocircnimo de clareamento de via aeacuterea

Engasgo eacute definido como obstruccedilatildeo do fluxo aeacutereo parcial ou completo

decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aeacutereas inferiores podendo

levar agrave cianose e agrave asfixia Considerou-se ausecircncia quando natildeo ocorre engasgo

presenccedila com raacutepida recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a degluticcedilatildeo

29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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29

Meacutetodos

sem episoacutedio de cianose e com raacutepida recuperaccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria de

base e presenccedila com difiacutecil recuperaccedilatildeo na ocorrecircncia de tosses durante a

degluticcedilatildeo podendo ocorrer cianose com difiacutecil recuperaccedilatildeo da frequecircncia

respiratoacuteria de base

Respiraccedilatildeo foi avaliada apoacutes cada degluticcedilatildeo sendo considerada a presenccedila

de modificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio em qualquer evento observado como

mudanccedila na frequecircncia respiratoacuteria incoordenaccedilatildeo na respiraccedilatildeodegluticcedilatildeo

dispneia e fadiga para cada oferta de alimento testada

As pontuaccedilotildees dos escores do protocolo foram redefinidas a partir dos

achados do exame objetivo e da escala de severidade mensurada a partir da VFD

Para cada item foi realizado uma pontuaccedilatildeo de acordo com a sua relevacircncia na

avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo e para cada viscosidade (liacutequido pastoso e soacutelido)

Na fase oral satildeo avaliados os seguintes aspectos preensatildeo do alimento (10 para

cada item ofertado) escoamento labial (10) tempo de tracircnsito oral (20) e presenccedila

de resiacuteduo (20) totalizando o somatoacuterio dos pontos em 18 Na fase fariacutengea avalia-

se a ocorrecircncia de degluticcedilotildees muacuteltiplas (20) a elevaccedilatildeo lariacutengea (10) e a ausculta

cervical (10) com o somatoacuterio de 66 Os sinais de penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo

laringotraqueal que compotildeem a avaliaccedilatildeo do SCAS-PD satildeo ocorrecircncia de pigarro

(10) tosse (15) mudanccedila na qualidade vocal (15) engasgo (20) e alteraccedilatildeo

respiratoacuteria (30) com o somatoacuterio de 354 Ao todo o protocolo realiza o total de

pontos em 370

Inicialmente a pontuaccedilatildeo e o escore do SCAS-PD eacute estratificado por graus de

severidade sendo assim le 2 considerado normal gt2 le15 funcional gt15 le 35 leve

gt35 le60 moderada e gt60 severa

A pesquisadora que realizou a avaliaccedilatildeo cliacutenica estava cegada quanto aos

resultados do exame de videofluoroscopia que foram realizados simultaneamente

30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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30

Meacutetodos

433 Protocolo de Avaliaccedilatildeo Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo

O exame consiste em uma imagem radiograacutefica dinacircmica a qual permite a

visualizaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da dinacircmica da degluticcedilatildeo bem como das estruturas

envolvidas no processo de degluticcedilatildeo (JOTZ CARRARA-DE-ANGELIS BARROS

2009 MARTIN-HARRIS JONES 2008 MOTTA 2013) O registro das imagens se

faz em tempo real (30 quadrossegundo) e com qualidade adequada ao estudo

morfofuncional das regiotildees expostas

Em medicina o sulfato de baacuterio eacute frequentemente usado como agente de

contraste radioloacutegico Eacute preparado na forma de suspensatildeo aquosa e administrado

por meio de enema e via oral (NIN et al 2013) Durante o exame satildeo ofertados

alimentos contrastados com sulfato de baacuterio para permitir a visualizaccedilatildeo

fluoroscoacutepica

Os exames de VFD foram realizados no setor de radiologia no Hospital Satildeo

Lucas da PUCRS com a fonoaudioacuteloga responsaacutevel pelo setor de Reabilitaccedilatildeo

Fonoaudioloacutegica Foi utilizado equipamento de fluoroscopia da marca Siemens

modelo Axion Iconos R100 acoplado a um sistema computadorizado de gravaccedilatildeo

de imagem que permitiu a anaacutelise detalhada do exame Durante a realizaccedilatildeo da

VFD os indiviacuteduos permaneceram sentados sendo a captura de imagens obtida

nas posiccedilotildees lateral e acircntero-posterior com limites superiores e inferiores

abrangendo desde a cavidade oral ateacute o estocircmago Foram ofertados os alimentos

padronizados nas consistecircncias liacutequido pastoso e soacutelido com volumes de 20ml para

liacutequido e pastoso e 2 bolachas conforme o protocolo para soacutelidos aleacutem da adiccedilatildeo de

20ml do baacuterio para a visualizaccedilatildeo radioloacutegica O laudo do exame de VFD ocorreu

atraveacutes da Escala de Severidade da Disfagia (Severity Scale Dysphagia OrsquoNeil KH

1999) com a seguinte classificaccedilatildeo

1 = Dentro dos padrotildees de normalidade o paciente natildeo necessita de

estrateacutegias ou tempo extra

2 = Dentro dos padrotildees de funcionaiscompensaccedilotildees espontacircneas o paciente

pode ter discreto atraso oral ou fariacutengeo estase ou vestiacutegio cobrindo a epiglote mas

31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

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31

Meacutetodos

espontaneamente limpa Pode necessitar de tempo extra para as refeiccedilotildees mas natildeo

haacute penetraccedilatildeo eou aspiraccedilatildeo em todas as consistecircncias

3 = Disfagia discreta o paciente pode necessitar de supervisatildeo a distacircncia

com restriccedilatildeo de uma consistecircncia Pode demonstrar aspiraccedilatildeo somente a liacutequido

mas com forte reflexo de tosse penetraccedilatildeo acima das pregas vocais com uma ou

mais consistecircncias ou sobre as pregas vocais com uma consistecircncia mas com

clareamento espontacircneo reduccedilatildeo da mastigaccedilatildeo eou estase oral que limpa

espontaneamente

4 = Disfagia moderada o paciente necessita total de supervisatildeo (estrateacutegias)

com restriccedilatildeo a duas ou mais consistecircncias Pode ter estase moderada em faringe

eou Via Oral (VO) com clareamento sob orientaccedilatildeo penetraccedilatildeo em pregas vocais

Sem tosse com duas consistecircncias com reflexo de tosse fraco ou ausente aspiraccedilatildeo

com uma consistecircncia sem tosse na penetraccedilatildeo

5 = Disfagia intensasevera o paciente eacute incapaz de tolerar dieta VO com

seguranccedila Pode ter estase severa na faringe estase ou perda prematura do bolo

em fase oral incapaz de clarear aspiraccedilatildeo silente com duas ou mais consistecircncias

e tosse voluntaacuteria natildeo funcional incapaz de conseguir executar a degluticcedilatildeo

O laudo fornecido pela fonoaudioacuteloga responsaacutevel pela VFD foi

disponibilizado e utilizado para a comparaccedilatildeo entre as duas avaliaccedilotildees

44 VARIAacuteVEIS EM INVESTIGACcedilAtildeO

441 Variaacuteveis Qualitativas

- Sexo (variaacutevel qualitativa nominal)

- Faixa etaacuteria (variaacutevel qualitativa ordinal)

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

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[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

32

Meacutetodos

442 Variaacuteveis qualitativas da disfagia mensurada pela avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD)

ordinal (0-5)

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

443 Variaacuteveis Qualitativas mensurada pela da avaliaccedilatildeo objetiva (VFD) ordinal (0-

5)

- Dentro dos padrotildees de normalidade

- Dentro dos padrotildees funcionais compensaccedilotildees espontacircneas

- Disfagia discreta

- Disfagia moderada

- Disfagia Intensa

45 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA

Para a anaacutelise estatiacutestica foi criado um banco de dados especiacutefico para este

estudo Os dados foram analisados no programa SPSS versatildeo 210 Para este

estudo foi calculado o coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse e o coeficiente Kappa de

5 por 5 para a anaacutelise de concordacircncia entre as variaacuteveis qualitativas de severidade

da avaliaccedilatildeo cliacutenica (SCAS-PD) da degluticcedilatildeo e a escala de severidade do protocolo

do exame objetivo (VFD) A continuidade do processo de validaccedilatildeo da SCAS-PD foi

realizado para determinar a acuraacutecia do SCAS-PD baseado no VFD o caacutelculo da

aacuterea de curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e a sensibilidade e a

especificidade para a detecccedilatildeo de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo do alimento na laringe Por

fim foram revisados os pontos de corte para a SCAS-PD que estratifiquem

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

33

Meacutetodos

clinicamente os niacuteveis de severidade da disfagia com maior acuraacutecia sendo utilizado

para avaliar a consistecircncia interna o teste alfa de Cronbach

Os dados foram avaliados quantitativamente utilizando anaacutelises descritivas e

comparando meacutedia e desvio padratildeo O niacutevel de significacircncia adotado foi de 5

(plt005)

46 ASPECTOS EacuteTICOS

Os participantes do estudo ao concordarem com a participaccedilatildeo assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o nuacutemero do parecer de

aprovaccedilatildeo 1837116 no qual estatildeo relatadas as informaccedilotildees referentes aos

objetivos da pesquisa aos procedimentos que foram realizados e agraves garantias do

estudo Este documento foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (Resoluccedilatildeo 46612)

foi submetido e aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do Instituto de Geriatria e

Gerontologia (IGG) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

34

Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

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Resultados - Artigo Original

5 RESULTADOS

51 ARTIGO ORIGINAL SUBMETIDO A REVISTA PARKINSONISM amp RELATED

DISORDERS (ANEXO I)

THE SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) IS A VALID AND LOW-COST TOOL FOR EVALUATION OF

DYSPHAGIA A GOLD-STANDARD COMPARISON STUDY

Larissa L Branco Sheila Trentin Carla Helena Augustin Schwanke Irenio

Gomes Fernanda Loureiro

Larissa L Branco - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail larissa_brancohotmailcom

Sheila Trentin - Department of Neurology Satildeo Lucas

Hospital Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail sheilatrentinhotmailcom

Carla Helena Augustin Schwanke - Graduate Program in Biomedical Gerontology

School of Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre

Brazil e-mail schwankepucrsbr

Irenio Gomes - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of Medicine

Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-mail

irenionienpeorg

Fernanda Loureiro - Graduate Program in Biomedical Gerontology School of

Medicine Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil e-

mail fernandaloureiropucrsbr

Correspondence concerning this article should be addressed to Fernanda Loureiro

Av Ipiranga 6681 Preacutedio 81 ndash Porto AlegreRS Brasil - CEP 90619-900

E-mail fernandaloureiropucrsbrfernanda0801gmailcom

35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

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[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

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35

Resultados - Artigo Original

Abstract

Background Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD)

Developing alternative methods to videofluoroscopy swallowing study (VFSS) for the

evaluation of dysphagia is a public health necessity The SWALLOWING CLINICAL

ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS DISEASE (SCAS-PD) is an alternative

and low cost tool but had not been properly validated in comparison to the gold-

standard method The objective of this study was to validate the SCAS-PD

Methods SCAS-PD was applied to 31 patients with PD and VFSS was conducted

concurrently This clinical assessment uses different volumes and viscosities to

identify signs of swallowing impairments For validation purposes the interclass

correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated The AUC of the ROC

curve and sensitivity and specificity values for detection of penetrationaspiration

(PA) were assessed Cronbachs alpha was used to calculate SCAS-PDlsquos internal

consistency

Results 55 of patients were classified with dysphagia SCAS-PD differentiated

between normalfunctional deglutition and dysphagia with AUC 097 IC 95 092-

100 an optimal cut-off at 19 (sensitivity 100 and specificity of 875) The internal

consistency was α = 091 for the total score The internal consistency of the SCAS-

PD domains was oral phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 and signs of PA α

= 095 The weighted Kappa analysis demonstrated a high rate of concordance at

071 (plt0001) between SCAS-PD and VFSS

Conclusions SCAS-PD has been demonstrated to be a sensitive tool with excellent

psychometric proprieties for the detection of the clinical signs of laryngotracheal PA

and dysphagia

Key words Parkinsonrsquos disease Dysphagia Clinical Assessment Validation

Accuracy

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

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Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

36

Resultados - Artigo Original

INTRODUCTION

Dysphagia is a predictor of mortality in Parkinsonrsquos disease (PD) Respiratory

failure as a result of dysphagia and aspiration is considered the main cause of death

among PD patients [1] Furthermore dysphagia can be non-symptomatic

characterized as silent aspiration [2]

Despite the existence of good screening questionnaires [34] to detect

dysphagia in this population the clinical evaluation of swallowing remains a

challenge in the absence of objective tests The videofluoroscopy swallowing study

(VFSS) [5] is considered the gold standard of diagnostic methods for the detection of

dysphagia However this test requires an adequate posture from the patient

collaboration ingestion of barium and exposure to x-ray Due to these factors it is not

indicated for every patient complaining of dysphagia Furthermore VFSS has a high

cost requiring equipment that is not available at every health clinic and a health

professional trained to conduct the examination

One can verify in literature that although cervical auscultation [6] changes in

vocal quality [7] and respiratory pattern [8] are broadly used as clinical signs for

aspiration there are few studies presenting data on the accuracy and contribution of

these techniques for the detection of dysphagia in clinical practice

A clinical assessment for dysphagia must be proposed especially considering

the peculiarities of the clinical conditions Depending on the etiology the signs

suggesting aspiration may not be the same Parkinsonian symptoms are responsible

for an inefficiency of the oral-pharyngeal mechanisms of swallowing and a lack of

coordination in swallowing and breathing [9 10 11] However parameters such as

an alteration in vocal quality may not be good for detecting dysphagia in these

conditions [12]

A protocol for the clinical evaluation of swallowing that uses different volumes

and consistencies of food can serve as an excellent tool for detecting dysphagia with

a low cost and simple application and can be applied in settings outside of hospitals

The SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONS

DISEASE (SCAS-PD) [13] was developed to assess dysphagia in PD patients and

consists of 12 items that identify the occurrence of alterations in the oral and

pharyngeal phases of swallowing

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

37

Resultados - Artigo Original

The objective of this study was to validate SCAS-PD in comparison to the

objective videofluoroscopy swallowing study (VFSS) verify its internal consistency

and establish cut-off points to stratify the severity of dysphagia

METHODS

Population and Sample

31 individuals with idiopathic PD were recruited the age group being between

54 and 87 years old The demographic cultural and clinical characteristics of the

sample are presented in Table 1

The items in STARD 2015 for diagnostic accuracy were followed [14] The

individuals included had a PD diagnosis were treated at the Neurology clinic of the

Satildeo Lucas Hospital at Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Brazil

presented swallowing complaints and had been referred for the VFSS Excluded

patients had other associated neurological diseases such as vascular accidents

cranioencephalic trauma severe cognitive impairments or other impairments that

cause difficulties in mobility and in the sensitivity of the oral-pharyngeal region

SCAS-PD was applied concurrently with VFSS

All patients had the clinical state of their disease evaluated by neurologists

specializing in Movement Disorders in accordance to the Hoehn and Yahr Stages of

Parkinsons Disease Scale [15] Cognition was evaluated through the Montreal

Cognitive Assessment (MOCA) [16] in order to exclude participants with severe

cognitive impairment

Ethical aspects

All participants signed the Terms of Free and Explained Consent (report

number 1837116) which was conducted according to the Regulatory Norms and

Regulations for Research involving Humans (Resolution 46612) and were informed

of the studys objectives processes to be conducted and guarantees

SCAS-PD protocol

SCAS-PD is a clinical assessment consisting of 12 items that identify the

occurrence of specific alterations in the oral and pharyngeal phases of swallowing

[13] The protocol is conducted using 3 consistencies of food liquid (water) paste

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

38

Resultados - Artigo Original

(liquid with pudding consistency Thick amp Easy food thickener) offered in standardized

volumes of 10ml and 20ml and solid (salt cracker) - 2 units

This assessment has a range of 0 to 354 points where the sum of the points

can suggest symptoms of dysphagia A score was attributed to each item according

to its relevance in literature The following aspects are evaluated in the oral phase

prehension of food (10 points) labial discharge (10 points) oral transit time (20

points) and presence of residue (20 points) The oral phase can reach a maximum

score of 18 after the 3 evaluated swallows The following items are evaluated during

the pharyngeal phase multiple deglutition (20 points) laryngeal elevation (10

points) and cervical auscultation (10 points) with a maximum total of 66 points The

signs of laryngotracheal PA that make up the SCAS-PD test are throat clearing (10

points) cough (15 points) change in vocal quality (15 points) choking (20 points)

and respiratory impairment (30 points) with a maximum total of 270 points

During the oral phase prolonged oral transit was considered to be longer than

4 seconds Presence of residue refers to any food residue left anywhere in the oral

cavity after swallowing The triggering of the oral and pharyngeal phases of

swallowing are verified through cervical auscultation a process through which one

can hear the sounds of swallowing by using an amplification instrument such as a

stethoscope This aids the evaluation of the pharyngeal phase of swallowing through

an attempt to determine the integrity of the air passages protection mechanism and

by establishing the length of the sounds associated with swallowing For this study a

Littmann Classic II Pediatric stethoscope was used during the swallowing of all

volumes and consistencies and any alterations before during or after swallowing

were noted A cervical auscultation was considered noisy if there were sounds during

the respiration swallow respiration sequence that had not been observed before the

food was offered Vocal quality was assessed after each swallow since a wet voice

can indicate a presence of food residue in the pharynx or vocal cords The

occurrence of throat clearing was taken into consideration when an attempt to clear

food residue after swallowing was observed The presence of involuntary coughing

was also taken into consideration for each episode independently of it happening

before during or after swallowing Choking is defined as a partial or complete

obstruction of airflow resulting from the entrance of a foreign body in the lower air

passages possibly leading to cyanosis or asphyxiation Choking was considered

when there was a quick recovery without the occurrence of cyanosis and when there

was a quick recovery of the base respiratory frequency and the possible occurrence

of cyanosis or with a difficult recovery of the base respiratory frequency Respiration

was evaluated after each swallow with a change in the respiratory pattern being

considered any event such as a change in respiratory frequency alteration in the

coordination breathingswallowing dyspnea and fatigue for each food offering

tested

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

39

Resultados - Artigo Original

The SCAS-PD score was developed to stratify the levels of severity of

dysphagia with a preliminary cut-off defined as normal le 2 functional swallowing as

gt 2 le15 mild dysphagia as gt15 le 35 moderate dysphagia as gt35 le60 and severe

dysphagia as gt60

The researcher that conducted the clinical assessment was blind as to the

results of the VFSS which was conducted concurrently The clinical assessment of

all patients was conducted by the same evaluator a speech pathologist specializing

in dysphagia while the VFSS was conducted and analyzed by a speech pathologist

with 15 years of experience working with dysphagia

Videofluoroscopy swallowing study

VFSS was conducted in the Radiology department of the Satildeo Lucas Hospital

by the speech pathologist responsible for the Speech Pathology Rehabilitation

department The fluoroscopy equipment used was a Siemens model Axion Iconos

R100 attached to a computerized image recording system which allows for a

detailed analysis of the test During VFSS subjects remained seated with the

images being recorded from the lateral and anteroposterior positions with the

superior and inferior limits ranging from the oral cavity to the stomach Participants in

the study underwent the full examination ingesting all consistencies offered Only

one patient with severe dysphagia was unable to ingest the solid consistency and

received the maximum score for this consistency The VFSS report was based on the

Severity Scale Dysphagia [17] Classification according to this scale is within normal

pattern within functionalspontaneous compensation patterns discrete dysphagia

moderate dysphagia and intense dysphagia

Statistical Analysis

A database was created specifically for the purpose of conducting the

statistical analysis in this study Data was analyzed in the program SPSS version

210 For this study intraclass correlation coefficient (ICC) and weighted Kappa were

used to establish the concordance between the variables for severity in the SCAS-

PD and the Severity Scale Dysphagia for the VFSS The area of the Receiver

Operating Characteristic (ROC) curve was calculated to verify the accuracy of SCAS-

PD and the sensitivity and specificity values in detecting PA of food in the larynx was

verified Finally cut-off points that clinically stratify the levels of severity of dysphagia

for SCAS-PD were revised with greater accuracy In order to validate SCAS-PD the

internal consistency was also calculated using Cronbachs alpha as well as for each

domain (oral phase pharyngeal phase and signs of laryngotracheal PA)

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

40

Resultados - Artigo Original

Data was evaluated quantitatively using descriptive analysis median and

standard deviation The level of significance adopted was 5 (plt005)

RESULTS

The sociodemographic characteristics of the participants and their dysphagia

classification are presented in Table 1 According to SCAS-PD 45 were classified

as without alteration (normalfunctional) and 55 with dysphagia According to the

VFSS 51 were classified within normalfunctional standards SCAS-PD did not fail

to identify any individual with dysphagia

The ICC between the results of the SCAS-PD and the VFSS presented a good

correlation as seen in Table 2 The weighted Kappa analysis demonstrated a high

rate of concordance The Kappa analysis by severity of dysphagia found the

following results normal (good concordance) functional (moderate concordance)

mild (good concordance) moderate (weak concordance) severe (weak

concordance)

The accuracy of SCAS-PD and the ROC curves are presented in Figure 1 and

the diagnostic proprieties are presented in Table 3

SCAS-PDs internal consistency was α =091 for the total score For the oral

phase α = 073 pharyngeal phase α= 086 for the signs of PA α=095 These results

demonstrate a good reliability for SCAS-PD in all evaluated domains (αgt07)

DISCUSSION

Early diagnosis for dysphagia can be difficult in PD since patients may not

report complaints and have little awareness of alterations in swallowing [2] Due to

this there is a need for the development of a clinical assessment specifically for this

population

VFSS is the technique most frequently used to evaluate swallowing Due to a

variety of factors such as cost and accessibility VFSS is not recommended for all

patients There is a need for a validated clinical assessment of dysphagia that

identifies the signs of laryngotracheal aspiration in the absence of objective tests

SCAS-PD presented a good correlation in comparison to VFSS based on the ICC

analysis

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

41

Resultados - Artigo Original

Kertscher et al [18] following the Cochrane Collaboration criteria for revising

studies on dysphagia screening identified only 4 studies focusing on patients with

neurological impairments out of a total of 14 that could be considered to have

sufficient methodology Of these 3 were conducted on heterogeneous populations

[19 20] and only one conducted the validation with a specific etiological group in

this case with post-stroke patients [21] Of the 4 studies highlighted in this review

only one applied three standardized consistencies using controlled volumes and

thickening agents [22] We believe that the variety of consistencies and volumes

administered in SCAS-PD favors diagnostic accuracy and increased sensitivity in the

clinical assessment of swallowing

One study that attempted to validate the vocal quality parameter as a sign of

aspiration in comparison to VFSS found a low sensitivity and high specificity [23]

One of the limitations described by the authors was that the individuals included in

the study presented different etiologies Despite the limitation of our sample size we

believe that conducting the validation of our instrument on a specific neurological

group (PD patients) increased its diagnostic accuracy

Other studies conducted specifically on PD populations verified some clinical

signs such as coughing and alterations in vocal quality in the detection of aspiration

Sampaio et al [7] reported a limitation of vocal change as a clinical sign pointing out

that a lack of wet voice should be seen with caution and be associated to other

clinical signs Meanwhile airflow measured in a voluntary cough had a high capacity

to predict aspiration in this population [8] SCAS-PDs proposal to consider signs

suggestive of aspiration such as alterations in breathing presence of expectoration

coughing and choking in addition to the use of cervical auscultation and the

verification of changes in vocal quality resulted in a high sensitivity of 100 with

good specificity of 875 demonstrating that a combination of clinical signs

increases diagnostic accuracy These results show that a negative evaluation by

SCAS-PD indicates the absence of dysphagia

We must also emphasize the fact that the clinical evaluation of swallowing was

conducted concurrently with VFSS in all individuals evaluated Some studies

consider it a limitation when the standard test and the index test are conducted at

different times [23-24]

The low concordance between SCAS-PD and VFSS for moderate severity as

seen in Table 2 is due to the low number of participants in the more advanced

phases of the disease and of dysphagia However it is important to note that the

clinical evaluation showed to be more conservative than the objective examination

classifying as severe cases that were considered moderate through VFSS To us

this aspect of the clinical evaluation is a positive since the objective is to identify and

prevent the risks of possible laryngotracheal aspiration In our final proposal a

SCAS-PD score gt 35 points suggests a high risk of laryngotracheal aspiration

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

Disorders 20992-998 httpdxdoiorg101016jparkreldis201406008

[5] Martin-Harris B amp Jones B (2008) The Videofluorographic Swallowing Study Phys Med rehabil Clin N Am 19(4)769-785 httpsdoi101016jpmr200806004

[6] Lagarde M L J Kamalski D M A amp Van Den Engel-Hoek L E N I E (2016) The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia A systematic review Clinical Rehabilitation 30(2) 199ndash207 httpsdoiorg1011770269215515576779

[7] Waito A Bailey G L Molfenter S M Zoratto D C amp Steele C M (2011) Voice-quality abnormalities as a sign of dysphagia Validation against acoustic and videofluoroscopic data Dysphagia 26(2) 125ndash134 httpsdoiorg101007s00455-010-9282-4

[8] Pitts T Troche M Mann G Rosenbek J Okun M S amp Sapienza C (2010) Using voluntary cough to detect penetration and aspiration during oropharyngeal swallowing in patients with Parkinson disease Chest 138(6) 1426ndash1431 httpsdoiorg101378chest10-0342

[9] Potulska A Friedman A Kroacutelicki L amp Spychala A (2003) Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related Disorders 9(6) 349ndash353 httpsdoiorg101016S1353-8020(03)00045-2

[10] Wakasugi Y Yamamoto T Oda C Murata M Tohara H amp Minakuchi S (2017) Effect of an impaired oral stage on swallowing in patients with Parkinsonrsquos disease Journal of Oral Rehabilitation 44(10) 756ndash762 httpsdoiorg101111joor12536

[11] Gross R D Atwood C W Ross S B Eichhorn K A Olszewski J Wamp Doyle P J (2008) The coordination of breathing and swallowing in Parkinsonrsquos disease Dysphagia 23(2) 136ndash145 httpsdoiorg101007s00455-007-9113-4

42

Resultados - Artigo Original

SCAS-PD has been shown to be a clinical assessment of dysphagia in PD

patients with good reliability After validating SCAS-PD the cut-off points for the

levels of severity were defined as normal le 3 functional gt3 le19 mild gt19 le 35 and

moderate to severe gt 35 points

CONCLUSION

Validation of SCAS-PD has demonstrated that it is a sensitive and accurate

assessment tool for dysphagia in parkinsonian patients capable of detecting the

clinical signs of laryngotracheal PA It is essential to the early detection of dysphagia

and prevention of aggravations like malnutrition dehydration and

bronchopneumonia

One of the main limitations of this study was the small sample due to some

difficulties such as patients accessibility to conduct the VFSS However since the

participants were predominantly in the initial phases of the disease we believe it was

possible to validate the instrument whose main goal is to distinguish normal and

functional swallowing levels from the states of dysphagia that present clinical signs of

laryngotracheal PA

SCAS-PD has been validated for the PD population with excellent

psychometric properties with easy application consisting of offering three

consistencies of food The clinical assessment presented high sensitivity and a high

positive predictive value for the diagnosis of dysphagia It should be applied by

trained speech pathologists capable of identifying the clinical signs of laryngotracheal

PA that are a component of the tool SCAS-PD is only one part of the evaluation of

dysphagia which should be global and multidisciplinary

Financial disclosures

Funding sources Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) provided financial support to Larissa L Branco as Graduate student and Fernanda Loureiro as Post-Doc student Dr Trentin Prof Dr Schwanke and Prof Dr Gomes have no financial disclosures with regard to this work

Conflicts of interest

The authors declare that there are no conflicts of interest

43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

[1] Muumlller JWenning G Verny M McKee A Chaudhuri KR Jellinger K(2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkisonian disorders Arch Neurol 58259-64 httpsdoi101001archneur582259

[2] Monteiro L Souza-Machado A Pinho P Sampaio M Noacutebrega A C amp Melo A (2014) Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinsonrsquos disease The silent threats Journal of the Neurological Sciences 339(1ndash2) 149ndash152 httpsdoiorg101016jjns201402004

[3] Manor Y Giladi N Cohen A Fliss D M amp Cohen J T (2007) Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Movement Disorders 22(13) 1917ndash1921 httpsdoiorg101002mds21625

[4] Simons JA Fietzek UM Waldmann A Warnecke T amp Ceballos-Baumann AO (2014) Development and validation of a new screening questionnaire for dysphagia in early stages of Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and Related

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43

Resultados - Artigo Original

Author roles

Ms Branco research project (organization execution) statistical analyses

(execution) manuscript (writing)

Dr Trentin research project (execution) manuscript (review and critique)

Prof Dr Schwanke research project (conception organization) manuscript (review

and critique)

Prof Dr Gomes research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (review and critique)

Prof Dr Loureiro research project (conception organization) statistical analyses

(design) manuscript (writing and review)

Acknowledgments

We are thankful to Prof Dr L Motta at the Speech Pathologist Rehabilitation

Department and Prof Dr A Dalbem at the Neurology Department at HSL-PUCRS

for the permission to this study

44

Resultados - Artigo Original

REFERENCES

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44

Resultados - Artigo Original

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Resultados - Artigo Original

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46

Resultados - Artigo Original

Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia Neurogastroenterology and Motility  The Official Journal of the European Gastrointestinal Motility

Society 26(9) 1256ndash1265 httpsdoiorg101111nmo12382

47

Resultados - Artigo Original

Table 1 Demographic cultural and clinical characteristics of the sample

Variables n= 31

Age (years) ndash meanplusmnSD 688plusmn76 Gender ndash n ()

Male 14 (452) Female 17 (548)

Education (years) ndash median (P25-P75) 5 (3 ndash 7) MOCA ndash meanplusmnSD 194plusmn54 Hohen amp Yahr Scale ndash n ()

1 5 (161) 2 17 (548) 3 6 (194) 4 2 (65) 5 1 (32)

Duration of disease (years) ndash median (P25-P75) 9 (6-12) Severity of dysphagia SCAS-PD ndash n () Normal 7 (226) Functional 5 (225) Mild 6 (194) Moderate 6 (194) Severe 4 (161) VFSS ndash n () Normal 6 (226) Functional 8 (290) Mild 7 (226) Moderate 6 (226) Severe 1 (32)

MOCA Montreal Cognitive Assessment SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment

Score in Parkinsons disease VFSS videofluoroscopy swallowing study

48

Resultados - Artigo Original

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample

VFSS

SCAS-PD

Total sample Severity of dysphagia

Normal Functional Mild Moderate Severe

CCI (p)

weighted Kappa

(p)

K p K p K p K p K p

Severity of dysphagia

Total sample

0935 (lt0001)

071 (lt0001)

- - - - - - - - - -

Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -

Functional - - - - 050 0002

- - - - - -

Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -

Moderate - - - - - - 032 0037 - -

Severe - - - - - - - - - - 030 0010

CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons

disease VFSS videofluoroscopy swallowing study

49

Resultados - Artigo Original

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of

dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe

dysphagia

A B

C

50

Resultados - Artigo Original

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD)

Diagnostic

propertiesFrequency

Severity of dysphagia

Functional Any level of

severity

Moderate to

severe

Cut off (points) 3 19 35

AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)

Sensitivity () 917 100 100

Specificity () 714 875 870

Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI

95 confidence interval 95

51

Outros Resultados

52 OUTROS RESULTADOS

Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de

disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de

disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute

demostrada na figura 1

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100

Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

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BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013

BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007

CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010

CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009

CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000

CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277

CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008

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48

Resultados - Artigo Original

Table 2 Correlation between SCAS-PD and VFSS according to percentage of sample

VFSS

SCAS-PD

Total sample Severity of dysphagia

Normal Functional Mild Moderate Severe

CCI (p)

weighted Kappa

(p)

K p K p K p K p K p

Severity of dysphagia

Total sample

0935 (lt0001)

071 (lt0001)

- - - - - - - - - -

Normal - - 063 lt0001 - - - - - - - -

Functional - - - - 050 0002

- - - - - -

Mild - - - - - - 071 lt0001 - - - -

Moderate - - - - - - 032 0037 - -

Severe - - - - - - - - - - 030 0010

CCI interclass correlation coefficient k kappa coefficient SCAS-PD Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinsons

disease VFSS videofluoroscopy swallowing study

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Resultados - Artigo Original

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of

dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe

dysphagia

A B

C

50

Resultados - Artigo Original

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD)

Diagnostic

propertiesFrequency

Severity of dysphagia

Functional Any level of

severity

Moderate to

severe

Cut off (points) 3 19 35

AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)

Sensitivity () 917 100 100

Specificity () 714 875 870

Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI

95 confidence interval 95

51

Outros Resultados

52 OUTROS RESULTADOS

Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de

disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de

disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute

demostrada na figura 1

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100

Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

BARROS ALS etal Doenccedila de Parkinson Uma Visatildeo Multidisciplinar Ed Pulso 2006

BARROS APB SILVA SPC CARRARA-DE-ANGELIS E Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Orofariacutengea In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 84 - 88

BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013

BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007

CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010

CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009

CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000

CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277

CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008

COSTA MMB Videofluoroscopia meacutetodo radioloacutegico indispensaacutevel para a praacutetica meacutedica Radiol Bras v43 n2 p VIIndashVIII 2010

EBIHARA S et al Impaired efficacy oh cough in patients with Parkinson disease Chest v124 p1009-1015 2003

ESPINDOLA AR Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria em pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos ao meacutetodo halliwick (monografia) Tubaratildeo Universidade do Sul de Santa Catarina 2005 p1-86

49

Resultados - Artigo Original

Figure 1 A ROC curve for swallowing evaluation at functional level B ROC Curve for diagnosis of

dysphagia at any level of severity (mild moderate and severe) C ROC curve for moderate to severe

dysphagia

A B

C

50

Resultados - Artigo Original

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD)

Diagnostic

propertiesFrequency

Severity of dysphagia

Functional Any level of

severity

Moderate to

severe

Cut off (points) 3 19 35

AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)

Sensitivity () 917 100 100

Specificity () 714 875 870

Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI

95 confidence interval 95

51

Outros Resultados

52 OUTROS RESULTADOS

Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de

disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de

disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute

demostrada na figura 1

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100

Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

BARROS ALS etal Doenccedila de Parkinson Uma Visatildeo Multidisciplinar Ed Pulso 2006

BARROS APB SILVA SPC CARRARA-DE-ANGELIS E Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Orofariacutengea In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 84 - 88

BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013

BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007

CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010

CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009

CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000

CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277

CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008

COSTA MMB Videofluoroscopia meacutetodo radioloacutegico indispensaacutevel para a praacutetica meacutedica Radiol Bras v43 n2 p VIIndashVIII 2010

EBIHARA S et al Impaired efficacy oh cough in patients with Parkinson disease Chest v124 p1009-1015 2003

ESPINDOLA AR Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria em pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos ao meacutetodo halliwick (monografia) Tubaratildeo Universidade do Sul de Santa Catarina 2005 p1-86

50

Resultados - Artigo Original

Table 3 Diagnostic properties of the Swallowing Clinical Assessment Score in

Parkinsons disease (SCAS-PD)

Diagnostic

propertiesFrequency

Severity of dysphagia

Functional Any level of

severity

Moderate to

severe

Cut off (points) 3 19 35

AUC (CI 95) 091 (080 100) 097 (092-100) 097 (092-100)

Sensitivity () 917 100 100

Specificity () 714 875 870

Any level of severity mild moderate and severe AUC area under the curve CI

95 confidence interval 95

51

Outros Resultados

52 OUTROS RESULTADOS

Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de

disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de

disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute

demostrada na figura 1

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100

Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

BARROS ALS etal Doenccedila de Parkinson Uma Visatildeo Multidisciplinar Ed Pulso 2006

BARROS APB SILVA SPC CARRARA-DE-ANGELIS E Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Orofariacutengea In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 84 - 88

BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013

BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007

CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010

CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009

CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000

CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277

CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008

COSTA MMB Videofluoroscopia meacutetodo radioloacutegico indispensaacutevel para a praacutetica meacutedica Radiol Bras v43 n2 p VIIndashVIII 2010

EBIHARA S et al Impaired efficacy oh cough in patients with Parkinson disease Chest v124 p1009-1015 2003

ESPINDOLA AR Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria em pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos ao meacutetodo halliwick (monografia) Tubaratildeo Universidade do Sul de Santa Catarina 2005 p1-86

51

Outros Resultados

52 OUTROS RESULTADOS

Foi verificada a acuraacutecia diagnoacutestica para detecccedilatildeo dos diferentes niacuteveis de

disfagia Para a definiccedilatildeo de alteraccedilatildeo funcional sem presenccedila de sinais cliacutenicos de

disfagia o ponto de corte sugerido eacute de 3 pontos no SCAS-PD A AUC estaacute

demostrada na figura 1

Figura 1 Curva ROC para avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo niacutevel funcional AUC 091 IC 95 080-100

Ponto de corte de 3 pontos Sensibilidade 917 e Especificidade de 714

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

BARROS ALS etal Doenccedila de Parkinson Uma Visatildeo Multidisciplinar Ed Pulso 2006

BARROS APB SILVA SPC CARRARA-DE-ANGELIS E Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Orofariacutengea In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 84 - 88

BOLZAN GP etal Contribuiccedilatildeo da Ausculta Cervical para a Avaliaccedilatildeo Cliacutenica das Disfagias Orofariacutengeas Rev CEFAC v15 n2 p 455-465 2013

BORR C et al Reliability and validity of cervical auscultation Dysphagia v22 p225-234 2007

CARDOSO MC SILVA AM Oximetria de Pulso Alternativa Instrumental na Avaliaccedilatildeo Cliacutenica junto ao Leito para a Disfagia Arq Int Otorrinolaringol v14 n2 p231-238 2010

CARDOSO MCAF FONTOURA EG Valor da ausculta cervical em pacientes acometidos por disfagia neurogecircnica Arq Int Otorrinolaringol v13 n4 p431-439 2009

CARRARA-DE-ANGELIS E Degluticcedilatildeo configuraccedilatildeo lariacutengea e anaacutelise cliacutenica e acuacutestica computadorizada da voz de pacientes com doenccedila de Parkinson [Tese de Doutorado] Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina 2000

CARRARA-DE-ANGELIS E PORTA JG Doenccedila de Parkinson In Tratado de Degluticcedilatildeo e Disfagia Ed Revinter Ltda 2010 p 274 ndash 277

CLAVEacuteP etal M Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration Clin Nutr v27 p806-815 2008

COSTA MMB Videofluoroscopia meacutetodo radioloacutegico indispensaacutevel para a praacutetica meacutedica Radiol Bras v43 n2 p VIIndashVIII 2010

EBIHARA S et al Impaired efficacy oh cough in patients with Parkinson disease Chest v124 p1009-1015 2003

ESPINDOLA AR Avaliaccedilatildeo respiratoacuteria em pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos ao meacutetodo halliwick (monografia) Tubaratildeo Universidade do Sul de Santa Catarina 2005 p1-86

52

Outros resultados

Figura 2 Curva ROC para disfagia em grau moderado ou severo AUC 097 IC 95 092-100

Ponto de corte de 35 pontos Sensibilidade 100 e Especificidade de 87

53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

54

Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

55

Referecircncias

REFEREcircNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA httpabneuroorgbrclippingsdetalhes150conheca-os-sintomas-do-mal-de-parkinson em 10042016

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53

Consideraccedilotildees Finais

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Na DP o distuacuterbio da degluticcedilatildeo eacute um dos principais sintomas que acomete a

qualidade de vida dos indiviacuteduos (PLOWMAN-PRINE etal 2009) Em razatildeo disso

fazem-se necessaacuterias a elaboraccedilatildeo e a validaccedilatildeo de instrumentos cliacutenicos com boa

acuraacutecia diagnoacutestica que seja capaz de detectar os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou

penetraccedilatildeo laringotraqueal na impossibilidade de se realizar exames objetivos da

degluticcedilatildeo O SCAS-PD instrumento de rastreio tem sua aplicaccedilatildeo de forma raacutepida

objetiva e com baixo custo servindo como parte de uma avaliaccedilatildeo global e

multidisciplinar da disfagia

Os resultados deste estudo demonstraram que o SCAS-PD eacute um instrumento

diagnoacutestico com alto valor de sensibilidade e especificidade conseguindo detectar

de maneira eficiente os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal

Torna-se assim um instrumento eficaz na praacutetica fonoaudioloacutegica

Uma limitaccedilatildeo no nosso estudo foi o tamanho da amostra devido a algumas

dificuldades como a dos pacientes em realizar o exame de videofluoroscopia o

aparelho de VFD que esteve indisponiacutevel durante 5 meses por aspectos teacutecnicos e

com a agenda restrita por normas do hospital dificultando assim o aumento no

nuacutemero de participantes

No entanto em nosso conhecimento esse eacute o uacutenico protocolo de avaliaccedilatildeo

cliacutenica da disfagia validado para a populaccedilatildeo com DP Tambeacutem consideramos

fatores positivo como a avaliaccedilatildeo com diferentes volumes e consistecircncias

alimentares e principalmente a comparaccedilatildeo com o exame padratildeo ouro ter sido

realizada simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo cliacutenica Em razatildeo disso acreditamos que

este trabalho trouxe contribuiccedilotildees relevantes para as aeacutereas da fonoaudiologia

neurologia e geriatria O SCAS-PD estaacute disponibilizado gratuitamente e seu

processo de validaccedilatildeo deve ser continuado para sua aplicaccedilatildeo em outros grupos

etioloacutegicos

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Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

desnutriccedilatildeo desidrataccedilatildeo e broncopneumonias

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Conclusatildeo

7 CONCLUSAtildeO

O estudo demonstrou que a avaliaccedilatildeo cliacutenica do SCAS-PD teve uma boa

concordacircncia com relaccedilatildeo ao exame objetivo de VFD sendo capaz de detectar os

sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal nos pacientes

portadores de DP Obtendo alta sensibilidade e boa especificidade comparado ao

padratildeo ouro (VFD) No SCAS-PD a consistecircncia interna foi excelente demonstrando

ser um instrumento que detecta a disfagia em diferentes graus tornando os sinais

cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo laringotraqueal evidentes de acordo com o

ponto de corte que foi estratificado atraveacutes do caacutelculo da curva ROC somente o

grau de disfagia severo natildeo foi possiacutevel realizar a anaacutelise do ponto de corte pois o

nuacutemero de participantes apresentando essa dificuldade foi baixo

Este estudo verificou que o SCAS-PD eacute um instrumento com boa propriedade

psicomeacutetrica sendo capaz de detectar a presenccedila de disfagia e da aspiraccedilatildeo

traqueal com baixo custo e maior acesso aos pacientes voltado para a avaliaccedilatildeo da

disfagia em pacientes com distuacuterbio do movimento de tipo parkinsoniana

Observa-se que o SCAS-PD eacute um instrumento de baixo custo e faacutecil

aplicabilidade podendo ser aplicado por fonoaudioacutelogos capacitados demonstrando

ser sensiacutevel e especiacutefico para os sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo eou penetraccedilatildeo

laringotraqueal para os indiviacuteduos com disfagia na DP podendo assim prevenir

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60

Apecircndices

APENDICE

APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Data Nordm do Protocolo

Identificaccedilatildeo

Nome

Data de Nascimento Sexo

Telefone

Endereccedilo

Niacutevel de Escolaridade

Dados Gerais

Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico

Outras doenccedilas

Tratamento

Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses

natildeo sim __________kg

Uso de proacutetese

Total ( ) Parcial ( )

Superior ( ) Inferior ( )

Queixas

Degluticcedilatildeo

Voz

Sialorreacuteia

Xerostomia

Alimentaccedilatildeo

Dependente

Independente

Semi-independente

61

Apecircndices

APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

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Referecircncias

LOUREIRO F Alteraccedilotildees da degluticcedilatildeo em pacientes com doenccedila de Parkinson associaccedilatildeo com a cliacutenica e estudo eletrofisioloacutegico simultacircneo com a respiraccedilatildeo [tese] Porto Alegre (RS) Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Ciecircncias da Sauacutede 2011

LOUREIRO F et al Swallowing Clinical Assessment Score for Parkinsonrsquos disease PAJAR v1 n1 p16-19 2013

LUCHESI KF KITAMURA S MOURAtildeO LF Dysphagia progression and swallowing management in Parkinsonrsquos disease an observational study Braz J Otorhinolaryngolv81 n1 p24-30 2015

MANOR Y etal Validation of a swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia in patients with Parkinsonrsquos disease Mov Disord v22 n13 p 1917-1921 2007

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MOTTA L Videofluoroscopia da Degluticcedilatildeo Caracteriacutesticas da Degluticcedilatildeo em Adultos e Idosos [tese] Porto Alegre (RS) Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Ciecircncias da Sauacutede 2013

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OrsquoNEIL KH PURDY M FALK J GALLO L The Dysphagia outcome and severity scale Dysphagia v14 n3 p139-145 1999

58

Referecircncias

PADOVANI AR etal Avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo em unidade de terapia intensiva Rev CoDAS v25 n1 p1-7 2013

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PATATAS OHG etalParacircmetros de duraccedilatildeo dos sinais acuacutesticos da degluticcedilatildeo de indiviacuteduos sem queixa Rev Soc Bras Fonoaudiol v16 n3 p282-290 2011

PEREIRA D GARRETT C Factores de risco da doenccedila de Parkinson um estudo epidemioloacutegico Acta Med Port v23 p15-24 2010

PINHEIRO JES Doenccedila de Parkinson e Outros Transtornos do Movimento In Tratado de geriatria e gerontologia Elizabete Viana de Freitas [et al] - 3ed - [Reimpr] - Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013

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POTULSKA A etal Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and disorders v9 p 349-353 2003

REBELATTO JR etal Influecircncia de um programa de atividade fiacutesica de longa duraccedilatildeo sobre a forccedila muscular e a flexibilidade corporal de mulheres idosas Rev Bras Fisioter v10 p127-132 2006

REHDER MI BRANCO A Disfonia e Disfagia Interface Atualizaccedilatildeo e Praacutetica Cliacutenica Ed Revinter 2011

REYNOLDS EW VICE FL Gewolb IHVariability of Swallow-associated Sounds in Adults and Infants Dysphagia v 24 n1 p13-19 2009

SANTOS RRD eta Acuraacutecia da avaliaccedilatildeo cliacutenica da disfagia orofariacutengea na encefalopatia crocircnica natildeo progressiva Rev CEFAC v16 n1 p 197-201 2014

SILVA RG Disfagia orofariacutengea poacutes-acidente vascular encefaacutelico In Ferreira LP Befi-Lopes DM Limongi SCO organizadores Tratado de fonoaudiologia Satildeo Paulo Roca 2004 p354-369

TEIVE HAG Etiopatogenia da doenccedila de Parkinson Rev Neurocienc 2005 v13 p 201-214

TOHARA H etal Three tests for predicting aspiration without videofluorography Dysphagia v18 n2 p126-134 2003

TUMASVITOR VT etal Some aspects of the validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for evaluating cognitive impairment in Brazilian

59

Referecircncias

patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016

TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04

VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014

YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004

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PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009

60

Apecircndices

APENDICE

APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Data Nordm do Protocolo

Identificaccedilatildeo

Nome

Data de Nascimento Sexo

Telefone

Endereccedilo

Niacutevel de Escolaridade

Dados Gerais

Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico

Outras doenccedilas

Tratamento

Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses

natildeo sim __________kg

Uso de proacutetese

Total ( ) Parcial ( )

Superior ( ) Inferior ( )

Queixas

Degluticcedilatildeo

Voz

Sialorreacuteia

Xerostomia

Alimentaccedilatildeo

Dependente

Independente

Semi-independente

61

Apecircndices

APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

58

Referecircncias

PADOVANI AR etal Avaliaccedilatildeo cliacutenica da degluticcedilatildeo em unidade de terapia intensiva Rev CoDAS v25 n1 p1-7 2013

PADOVANI AR etal Protocolo Fonoaudioloacutegico de Avaliaccedilatildeo do Risco para a Disfagia (PARD) Rev Soc Bras Fonoaudiol v12 n3 p199-205 2007ordf

PARKINSON J An Essay on the Shaking Palsy Member of the Royal College of Surgeons J Neuropsychiatry Clin Neurosci v14 n2 Spring 2002

PATATAS OHG etalParacircmetros de duraccedilatildeo dos sinais acuacutesticos da degluticcedilatildeo de indiviacuteduos sem queixa Rev Soc Bras Fonoaudiol v16 n3 p282-290 2011

PEREIRA D GARRETT C Factores de risco da doenccedila de Parkinson um estudo epidemioloacutegico Acta Med Port v23 p15-24 2010

PINHEIRO JES Doenccedila de Parkinson e Outros Transtornos do Movimento In Tratado de geriatria e gerontologia Elizabete Viana de Freitas [et al] - 3ed - [Reimpr] - Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013

PINHEIRO JES Tratado de geriatria e gerontologia Rio de janeiro Guanabara 2006 p355-360

POTULSKA A etal Swallowing disorders in Parkinsonrsquos disease Parkinsonism and disorders v9 p 349-353 2003

REBELATTO JR etal Influecircncia de um programa de atividade fiacutesica de longa duraccedilatildeo sobre a forccedila muscular e a flexibilidade corporal de mulheres idosas Rev Bras Fisioter v10 p127-132 2006

REHDER MI BRANCO A Disfonia e Disfagia Interface Atualizaccedilatildeo e Praacutetica Cliacutenica Ed Revinter 2011

REYNOLDS EW VICE FL Gewolb IHVariability of Swallow-associated Sounds in Adults and Infants Dysphagia v 24 n1 p13-19 2009

SANTOS RRD eta Acuraacutecia da avaliaccedilatildeo cliacutenica da disfagia orofariacutengea na encefalopatia crocircnica natildeo progressiva Rev CEFAC v16 n1 p 197-201 2014

SILVA RG Disfagia orofariacutengea poacutes-acidente vascular encefaacutelico In Ferreira LP Befi-Lopes DM Limongi SCO organizadores Tratado de fonoaudiologia Satildeo Paulo Roca 2004 p354-369

TEIVE HAG Etiopatogenia da doenccedila de Parkinson Rev Neurocienc 2005 v13 p 201-214

TOHARA H etal Three tests for predicting aspiration without videofluorography Dysphagia v18 n2 p126-134 2003

TUMASVITOR VT etal Some aspects of the validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for evaluating cognitive impairment in Brazilian

59

Referecircncias

patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016

TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04

VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014

YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004

ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003

PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009

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Apecircndices

APENDICE

APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Data Nordm do Protocolo

Identificaccedilatildeo

Nome

Data de Nascimento Sexo

Telefone

Endereccedilo

Niacutevel de Escolaridade

Dados Gerais

Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico

Outras doenccedilas

Tratamento

Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses

natildeo sim __________kg

Uso de proacutetese

Total ( ) Parcial ( )

Superior ( ) Inferior ( )

Queixas

Degluticcedilatildeo

Voz

Sialorreacuteia

Xerostomia

Alimentaccedilatildeo

Dependente

Independente

Semi-independente

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Apecircndices

APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

59

Referecircncias

patients with Parkinsonrsquos disease Dement Neuropsychol v10 n4 p333-338 2016

TURNER J Monitorizaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos exames meacutedicos In PRYOR JA WEBBER BA Fisioterapia para problemas respiratoacuterios e cardiacuteacos Rio de Janeiro Ed Guanabara-Koogan 2002 Cap 04

VASCONCELOS TB etal Radicais Livres e Antioxidantes Proteccedilatildeo ou Perigo UNOPAR Cient Ciecircnc Biol Sauacutede v16 n3 p213-239 2014

YAMADA EK etal A influecircncia das fases oral e fariacutengea na dinacircmica da degluticcedilatildeo Arq Gastroenterol v41 n1 p18-23 2004

ZUCKERMAN D Hype in health reporting checkbook science buys distortion of medical news Int J Health Serv Amityville (USA) v 33 n 2 p 383-389 2003

PLOWMAN-PRINE EK etal The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinsonrsquos Disease Mov Disord v24 n9 p 1352-1358 2009

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Apecircndices

APENDICE

APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Data Nordm do Protocolo

Identificaccedilatildeo

Nome

Data de Nascimento Sexo

Telefone

Endereccedilo

Niacutevel de Escolaridade

Dados Gerais

Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico

Outras doenccedilas

Tratamento

Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses

natildeo sim __________kg

Uso de proacutetese

Total ( ) Parcial ( )

Superior ( ) Inferior ( )

Queixas

Degluticcedilatildeo

Voz

Sialorreacuteia

Xerostomia

Alimentaccedilatildeo

Dependente

Independente

Semi-independente

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APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

60

Apecircndices

APENDICE

APEcircNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA

Data Nordm do Protocolo

Identificaccedilatildeo

Nome

Data de Nascimento Sexo

Telefone

Endereccedilo

Niacutevel de Escolaridade

Dados Gerais

Iniacutecio da doenccedila Data Diagnoacutestico

Outras doenccedilas

Tratamento

Mudanccedila de peso nos uacuteltimos 6 meses

natildeo sim __________kg

Uso de proacutetese

Total ( ) Parcial ( )

Superior ( ) Inferior ( )

Queixas

Degluticcedilatildeo

Voz

Sialorreacuteia

Xerostomia

Alimentaccedilatildeo

Dependente

Independente

Semi-independente

61

Apecircndices

APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

61

Apecircndices

APEcircNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estou sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada VALIDACcedilAtildeO DO PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE (SCAS-PD) EM COMPARACcedilAtildeO COM O EXAME OBJETIVO DE VIDEOFLUOROSCOPIA sob a responsabilidade da fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco e orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Fernanda Loureiro com a Co-orientaccedilatildeo da Profordf Drordf Carla Helena Augustin Schwanke a ser apresentada no Programa de Mestrado em Gerontologia Biomeacutedica da PUCRS

Fui esclarecido que o objetivo desta pesquisa eacute estudar as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo nos diversos estaacutegios da Doenccedila de Parkinson sendo realizado um teste da degluticcedilatildeo a ser realizado simultaneamente ao exame radioloacutegico solicitado pelo meacutedico do ambulatoacuterio de neurologia

Ao aceitar participar deste estudo me disponho agrave submeter-me a avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica realizada pela pesquisadora no mesmo dia que o exame de videofluoroscopia estiver agendado no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS Fui esclarecido que essa pesquisa inclui a ingestatildeo de alimentos nas consistecircncias liacutequido pastosa e soacutelida com o contraste de baacuterio por via oral conforme jaacute esclarecido para a realizaccedilatildeo do exame de videofluoroscopia com riscos de acordo ao exame jaacute preacute-agendado

Estou ciente que os resultados podem ajudar os pesquisadores a validaccedilatildeo do protocolo (SCAS-PD) que tem como objetivo a detecccedilatildeo dos sinais de aspiraccedilatildeopenetraccedilatildeo laringotraqueal atraveacutes de avaliaccedilatildeo cliacutenica em pacientes portadores da Doenccedila de Parkinson

Fica claro que a minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e anocircnima natildeo sendo obrigado terminar a avaliaccedilatildeo mesmo que jaacute tenha assinado o consentimento de participaccedilatildeo Se desejar poderei retirar meu consentimento em qualquer momento

A pesquisadora natildeo me pagaraacute nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela participaccedilatildeo assim como natildeo terei nenhum custo adicional

_______________________Rubrica

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

62

Apecircndices

Compreendo que os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados eou apresentados em congressos cientiacuteficos

Declaro que recebi uma via do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Em caso de qualquer duacutevida quanto agrave pesquisa ou sobre os meus direitos entendo que poderei contatar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) localizado na Avenida Ipiranga 6681 preacutedio 50 sala 703 telefone (51) 3320-3345 E-mail ceppucrsbr horaacuterio de atendimento de segunda a sexta-feira ndash 830 -1200h ou 1330-1700h e com a pesquisadora responsaacutevel a fonoaudioacuteloga Larissa Lopes Branco telefones (51) 92381955 (51) 35332278 e-mail larissa_brancohotmailcom

Ficaram claros quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos e as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes

Eu participante desta pesquisa compreendi meus direitos e voluntariamente consinto em participar deste estudo Receberei uma coacutepia assinada deste termo de consentimento

Assinatura do participante______________________________________________

Assinatura do pesquisador_____________________________________________

Porto Alegre ___ de _______ de 20______

63

Anexos

ANEXOS

ANEXO A - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA DA DEGLUTICcedilAtildeO

SWALLOWING CLINICAL ASSESSMENT SCORE IN PARKINSONrsquoS DISEASE

(SCAS-PD)

Classificaccedilatildeo do Protocolo

- Normal le 2

- Funcional gt 2 le 15

- Leve gt 15 le 35

- Moderada gt 35 le 60

- Severa gt 60

64

Anexos

ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA

DEGLUTICcedilAtildeO

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS

Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio

( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior

Resultados

1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida

- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida

- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente

- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior

- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago

- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

65

Anexos

ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA

5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)

66

Anexos

ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)

67

Anexos

ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO

EXPERIMENTAL BRASILEIRA

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

64

Anexos

ANEXO B - PROTOCOLO DE AVALIACcedilAtildeO VIDEOFLUROSCOPIA DA

DEGLUTICcedilAtildeO

Hospital Satildeo Lucas da PUCRS

Dados de Identificaccedilatildeo Nome Idade Sexo Data do Exame Queixa do paciente Encaminhado por qual especialidade Diagnoacutestico Meacutedico Via de alimentaccedilatildeo Convecircnio

( ) Visatildeo Lateral ( ) Visatildeo Acircntero-Posterior

Resultados

1-Fase Oral (1) Adequada (2) Comprometida

- Escape anterior - Captaccedilatildeo do bolo - Vedamento labial - Preparo do bolo - Posicionamento - Ejeccedilatildeo do bolo - Escape posterior - Estase de alimento em cavidade oral

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2-Fase Fariacutengea (1) Adequada (2) Comprometida

- Vedamento da regiatildeo velofariacutengea - Elevaccedilatildeo Lariacutengea - Estase de alimento em valeacuteculas - Estase de alimento seios piriformes - Penetraccedilatildeo Lariacutengea - Aspiraccedilatildeo Traqueal

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

3-Fase Faringoesofaacutegica 1 Eficiente 2- Ineficiente 3 Ausente 4- Presente

- Abertura da regiatildeo esofaacutegica superior

- Lentidatildeo Transiccedilatildeo alimento ateacute o estocircmago

- Contraccedilotildees terciaacuterias - Divertiacuteculo de Zenker

Pastoso Liacutequido Soacutelido ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

65

Anexos

ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA

5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)

66

Anexos

ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)

67

Anexos

ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO

EXPERIMENTAL BRASILEIRA

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

65

Anexos

ANEXO C ndash ESCALA DE SEVERIDADE DA DISFAGIA

5 ndash Dentro dos padrotildees de normalidade 4 ndash Dentro dos Padrotildees FuncionaisCompensaccedilotildees Espontacircneas 3 ndashDisfagia DiscretaModerada 2 ndashDisfagia ModeradaIntensa 1 ndashDisfagia Intensa 888 ndash Natildeo se aplica Referecircncia Protocolo Modificado de Avaliaccedilatildeo Videofluroscoacutepica da Degluticcedilatildeo (Furkim 1999)

66

Anexos

ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)

67

Anexos

ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO

EXPERIMENTAL BRASILEIRA

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

66

Anexos

ANEXO D - ESTAacuteGIOS DE INCAPACIDADE DE HOEHN E YAHR (MODIFICADA)

67

Anexos

ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO

EXPERIMENTAL BRASILEIRA

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

67

Anexos

ANEXO E - MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) ndash VERSAtildeO

EXPERIMENTAL BRASILEIRA

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

68

Anexos

ANEXO F - CARTA DO CHEFE DO SERVICcedilO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

69

Anexos

ANEXO G - ORCcedilAMENTO AUTORIZADO PELO CENTRO DE PESQUISA

CLIacuteNICA

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

70

Anexos

ANEXO H - APROVACcedilAtildeO DO CEP

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

71

Anexos

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

72

Anexos

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO

73

Anexos

ANEXO I ndash COMPROVANTE DE SUBMISSAtildeO DO ARTIGO