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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE VITÓRIA – EMESCAM
CINTÍA PEREIRA DA SILVA
DÉBORA FERREIRA MEDEIROS
ENELILDA ALVES PEREIRA
PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE A OCORRÊNCIA DA
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA EM SEU COTIDIANO DE TRABALHO
VITÓRIA
2018
CINTIA PEREIRA DA SILVA DÉBORA FERREIRA MEDEIROS
ENELILDA ALVES PEREIRA
PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE A OCORRÊNCIA DA
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA EM SEU COTIDIANO DE TRABALHO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Escola Superior de Ciência da Santa Casa de Misericórdia de Vitória como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Dr.ª Solange Rodrigues Da Costa
VITÓRIA 2018
3
Resumo
Objetivo: Conhecer a visão da equipe de enfermagem de um Hospital Filantrópico de Vitória/ES sobre a violência no parto. Método: Trata-se de pesquisa qualitativa de caráter exploratório onde foram entrevistados vinte profissionais da equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem). Os dados foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo proposta por Bardin. Houve aprovação do projeto em Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: As participantes desse estudo entendem a violência obstétrica como o desrespeito a fisiologia do parto e a prática de determinados procedimentos tais como: manobra de Kristeller, episiotomia, toques vaginais repetitivos e agressão verbal. Por outro lado, uma parte significativa dos sujeitos não soube identificar práticas de violência no parto em seu cotidiano de trabalho. Entre as estratégias para a prevenção contra a violência no parto apontadas pelos sujeitos participantes desse estudo, evidencia-se a educação continuada, para profissionais e gestantes, a inclusão de doulas no parto e a redução do excesso de trabalho. Conclusão: Entende-se que a educação em saúde para as gestantes e especialmente para os profissionais de saúde é uma alternativa extremamente potente para a prevenção da violência obstétrica. Descritores: Profissionais de Enfermagem; Violência Contra a Mulher; Parto Obstétrico.
4
ABSTRACT
Objective: To know the vision of the nursing team of a Philanthropic Hospital of Vitória / ES on violence in childbirth. Method: This is a qualitative exploratory research where twenty professionals of the nursing team (nurses and nursing technicians) were interviewed. The data were analyzed through the technique of content analysis proposed by Bardin. The project was approved by the Research Ethics Committee. Results: Participants in this study understood obstetric violence as disrespect to the physiology of childbirth and the practice of certain procedures such as Kristeller's maneuver, episiotomy, repetitive vaginal touches and verbal aggression. On the other hand, a significant part of the subjects did not know how to identify practices of violence in childbirth in their daily work. Among the strategies for the prevention of violence at childbirth indicated by the subjects participating in this study, it is evident the continuing education, for professionals and pregnant women, the inclusion of doulas in childbirth and the reduction of overwork. Conclusion: It is understood that health education for pregnant women and especially for health professionals is an extremely powerful alternative for the prevention of obstetric violence. Descriptors: Nursing professionals. Violence Against Women. Obstetric delivery.
5
Resumem
Objetivo: Conocer la visión del equipo de enfermería de un Hospital Filantrópico de Vitória / ES sobre la violencia en el parto. Método: Se trata de una investigación cualitativa de carácter exploratorio donde fueron entrevistados veinte profesionales del equipo de enfermería (enfermeros y técnicos de enfermería). Los datos fueron analizados por medio de la técnica de análisis de contenido propuesta por Bardin. Se aprobó el proyecto en el Comité de Ética en Investigación. Resultados: Las participantes de este estudio entienden la violencia obstétrica como el irrespeto a la fisiología del parto y la práctica de determinados procedimientos tales como: maniobra de Kristeller, episiotomía, toques vaginales repetitivos y agresión verbal. Por otro lado, una parte significativa de los sujetos no supo identificar prácticas de violencia en el parto en su cotidiano de trabajo. Entre las estrategias para la prevención contra la violencia en el parto apuntadas por los sujetos participantes de este estudio, se evidencia la educación continuada, para profesionales y gestantes, la inclusión de doulas en el parto y la reducción del exceso de trabajo. Conclusión: Se entiende que la educación en salud para las gestantes y especialmente para los profesionales de salud es una alternativa extremadamente potente para la prevención de la violencia obstétrica.
Descriptores: Profesionales de Enfermería; Violencia contra la mujer; Parto Obstétrico.
6
INTRODUÇÃO
A percepção da violência está associada com uma identificação do excesso de
ação, ou seja, ela é sentida quando se ultrapassa limites, estabelecidos pelo
meio social, cultural, histórico e ou subjetivo1.
Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS a violência caracteriza-se
pelo uso da força física ou do poder, em ameaça ou na prática contra si própria,
outra pessoa, outro grupo ou comunidade que resulta em sofrimento, morte,
dano psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação2.
A violência específica contra a mulher pode ser entendida como qualquer ação,
baseada na desigualdade de gênero, que cause dano patrimonial, moral,
psicológico, físico e ou sexual. Tais situações comprometem a saúde física,
mental e o desenvolvimento humano, contribuindo fortemente para a
morbimortalidade feminina3.
Dentre os tipos de violência contra a mulher têm se destacado a violência
obstétrica que é caracterizada pela apropriação do corpo e dos processos
reprodutivos das mulheres pelos profissionais de saúde. Sendo assim, o
tratamento desumanizado, o abuso do uso de medicação e a patologização dos
processos naturais do parto, causa a perda da autonomia e da capacidade da
mulher decidir livremente sobre os seus corpos e sexualidade, impactando
negativamente em sua qualidade de vida, caracterizando assim, o que se chama
violência obstétrica ou violência no parto4.
A violência obstétrica também pode ser definida como a utilização de pelo menos
uma das práticas consideradas claramente desnecessárias, prejudiciais,
ineficazes e ou sem evidências científicas de acordo com a OMS, tais como, o
uso da posição supina ou litotômica no momento do parto, a infusão venosa de
rotina, o exame retal, a administração de ocitocina sem indicação precisa, o
incentivo ao puxo prolongado, a amniotomia precoce, a manobra de kristeller, os
toques vaginais repetitivos, a restrição hídrica e alimentar e a episiotomia de
rotina5.
7
Em nossas aulas práticas da Disciplina Enfermagem em Saúde da Mulher foi
possível perceber que a maternidade onde realizamos nossas atividades, conta
com uma equipe empenhada em melhorar o atendimento à parturiente, porém,
foi possível observar que a prática da violência obstétrica ainda é frequente e
que muitas vezes os profissionais de saúde a faz acreditando que estão
beneficiando a mulher. Esses eventos nos motivaram a aprofundar nosso
conhecimento sobre o assunto e a delimitar nosso objeto de estudo.
O modelo de assistência ao trabalho de parto e parto no Brasil é conhecido pelo
intervencionismo, com prevalência elevada de intervenções obstétricas o que
demonstra a necessidade de esforços dos profissionais de saúde em modificar
o atual cenário da assistência obstétrica6.
Essa mudança se faz necessária, pois, segundo a Organização Pan-americana
de Saúde a violência obstétrica traz consequências significativas para a saúde
da díade mãe-filho, tais como baixo peso ao nascer, aborto, parto e nascimento
prematuro, morbidade e morte materna e fetal7.
Sendo assim, tornase necessário uma revisão dos conceitos de parto
humanizado pelos profissionais de saúde, visto que muitos dos direitos das
mulheres são violados. É importante que as instituições vejam a parturiente
como um todo, e que os profissionais ajam de forma coerente com princípios da
humanização, não usando sua autoridade no âmbito hospitalar como forma de
opressão para com as mulheres8.
Dessa forma, estudos que tratem dessa temática tornam-se relevantes na
medida em que podem contribuir para melhor reflexão sobre esse assunto.
Tendo em vista que essa pesquisa foi realizada no campo de prática e que
haverá um retorno dos resultados para a equipe de saúde que ali atuam, esse
estudo poderá proporcionar não somente oportunidade para a equipe de
enfermagem repensar suas práticas, mas também, irá possibilitar um diagnóstico
sobre o entendimento da equipe de enfermagem sobre a violência no parto.
Optou-se então por estudar sobre a violência no parto sob a ótica da equipe de
enfermagem. Para tanto, delineou-se como objeto de estudo, conhecer a visão
da equipe de enfermagem de um Hospital Filantrópico do Espírito Santo sobre a
8
violência no parto, as condutas e procedimentos identificados por eles como
violentas e as formas de prevenção contra a violência obstétrica.
MÉTODO
Trata-se de pesquisa qualitativa, descritiva, exploratória, que visa estimular os
entrevistados a pensar e falar livremente sobre o tema, objeto ou conceito. As
informações colhidas nessa abordagem são analisadas registradas em relatório,
destacando opiniões, comentários e frases relevantes9, 10.
Esse estudo foi desenvolvido no Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre
hospital de ensino da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória (EMESCAM) Espírito Santo, Brasil. Esse hospital conta
com uma equipe multiprofissional, composta por médicos e residentes, equipe
de enfermagem, assistente social, acadêmicos dos cursos de medicina,
enfermagem, serviço social e fisioterapia, dentre outros. Possui 67 leitos que
atendem ao SUS e 14 apartamentos que atendem convênios/particular,
totalizando 81 leitos de alojamento conjunto. Possui ainda quatro salas de
admissão/acolhimento, um centro obstétrico com cinco leitos para trabalho de
parto normal, uma enfermaria para atendimento clínico com dois leitos, duas
salas de parto normal, um centro cirúrgico com quatro salas para parto cesáreo,
uma Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) com oito leitos, uma Unidade
semiintensiva também com oito leitos, dentre outros setores.
Participaram desse estudo os Técnicos de Enfermagem e Enfermeiros que
atuam na sala de admissão, centro obstétrico e centro cirúrgico da referida
instituição, formando uma amostra de conveniência com vinte profissionais.
Foram incluídos no estudo aqueles que prestam assistência direta às
parturientes na sala de admissão, centro obstétrico ou no centro cirúrgico,
atuando na área obstétrica por período igual ou superior a noventa dias. Foram
excluídos os profissionais que, apesar de estarem atuando nos setores
selecionados para o estudo, estavam nesses locais de forma temporária
(cobertura de férias), não sendo estes, seus locais de trabalhos de forma
contínua.
9
A coleta de dados foi realizada pelas colaboradoras do estudo por meio de
entrevista semiestruturada agendada previamente com a equipe de enfermagem
e realizada em local tranquilo, no horário vespertino. Para facilitar esse processo,
elas foram gravadas em áudio e posteriormente foram transcritas na íntegra.
A análise dos dados é realizada por meio da aplicação da técnica de análise de
conteúdo temático-categorial que objetiva analisar o que foi dito nas entrevistas,
escrito nos instrumentos de pesquisa ou observado pelo pesquisador, com o
intuito de produzir inferências de um texto para seu contexto social11. Para tanto,
utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição dos conteúdos para
compreender criticamente o sentido das comunicações, seu conteúdo manifesto
ou latente, as significações explícitas ou ocultas. Pressupõe as etapas de pré-
análise (Figura 1), exploração do material (Figura 2) e tratamento dos resultados
(Figura 3), inferência e interpretação12.
Figura 1. Fluxograma da pré-análise dos dados de pesquisa sobre violência obstétrica. Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre, Vitória/ES, mar/abr. 2018.
Fonte: as autoras.
Na fase de pré-análise procedeu-se a transcrição das entrevistas realizadas com
os enfermeiros e técnicos de enfermagem do Hospital Santa - Unidade Pró-
matre. Posteriormente, houve a análise flutuante desses depoimentos, leitura
Transcrição das entrevistas + leitura flutuante
Definição de eixos temáticos
1- Violência obstétrica na visão da equipe deenfermagem.
2- Condutas violentas.
3- Prevenção da violência obstétrica .
Construção de hipóteses provisórias
10
flutuante para definição de eixos temáticos, construção de hipóteses provisórias
sobre o objeto estudado e sobre os conteúdos do texto analisado. 13
Figura 2. Fluxograma da exploração do material de pesquisa sobre violência obstétrica. Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre, Vitória/ES, mar/abr. 2018.
Fonte: as autoras.
Na etapa de exploração do material foi realizada leitura horizontal das
entrevistas, construção do corpus da pesquisa, onde foi possível avaliar as falas
dos participantes por meio do método de avaliação de intensidade e direção. Em
seguida procedeu-se a realização de síntese e análise para a construção das
Unidades de Registro (UR) por meio de identificação de categorias
representativas. Esse processo possibilitou a construção das Unidades de
Contexto (UC) usando como referência as UR e as inferências decorrentes da
exploração do material. 13
Leitura horizontal e construção do corpus da pesquisa
Análise das falas dos participantes aplicando o método de avaliação
de intensidade e direação
Realização de síntese da análise
Identificação das Unidades de Registro (UR) e categorias
representativas
Construção das Unidades de Contexto (UC) usando como
referência as UR e inferências decorrentes da exploração do
material
Construção de unidades de registro e unidades de contexto
por categoria analítica
11
Figura 3. Fluxograma do tratamento dos resultados de pesquisa sobre violência obstétrica. Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre, Vitória/ES, mar/abr. 2018.
Fonte: as autoras.
O tratamento dos resultados se deu com a análise dos dados tomando como
referência as evidências científicas acerca da temática pesquisada. Em seguida
os dados foram organizados segundo as categorias empíricas, que foram
provenientes da busca das evidências expressas nas falas dos participantes do
estudo.
Assim, seguindo esses passos a partir da leitura flutuante, os documentos foram
organizados para elaboração do corpus da pesquisa que foi constituído por vinte
entrevistas realizadas com a equipe de enfermagem do referido hospital. Após a
construção do corpus, foram operacionalizadas as codificações, sendo
identificadas as unidades de registros, posteriormente, as unidades de contexto,
conforme mostra a Quadro 1. Estas foram encontradas nas falas, por meio de
palavras, que se agruparam segundo suas semelhanças e significados
identificados.
Elaboração das evidências primárias do estudo
Construção do quadro com descrição das categorias e evidências do
estudo
Elaboração de relatório com os resultados contextualizados com inferências e respondendo aos
objetivos propostos
Término da análise do conteúdo
12
Quadro 1. Unidades de registro e de contexto por categorias analíticas de pesquisa sobre violência obstétrica. Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre, Vitória/ES, mar/abr. 2018.
Unidades de registro Unidades de Contexto Categorias analíticas
Desrespeito à fisiologia do parto. Realização de procedimentos desnecessários. Negligência.
Durante o trabalho de parto, a mulher tem direito ao tratamento respeitoso, livre de qualquer tipo de violência.
Desrespeito a fisiologia do parto e violação de direitos humanos.
Realização de kristeller e episiotomia. Agressão psicológica e verbal. Restrição hídrica e alimentar.
A assistência ao parto ainda é permeada de procedimentos sem evidência científica.
Condutas e práticas desnecessárias para processo natural do parto.
Educação continuada. Qualificação da equipe. Inclusão de doulas. Educação em saúde para gestantes. Redução do excesso de trabalho.
A educação continuada, a qualificação da equipe, a inclusão de doulas no cenário do parto, a educação em saúde para gestantes e a redução do excesso de trabalho são essenciais para melhorar a assistência à mulher.
Estratégias para a prevenção da violência obstétrica.
Para atender aos princípios éticos em pesquisa o projeto dessa pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM. Os participantes do
estudo foram informados previamente sobre a pesquisa e foram convidados a
participar, sendo que sua inclusão foi realizada mediante o aceite formalizado
por meio de assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
sendo garantido o anonimato dos participantes.
RESULTADOS
Fizeram parte deste estudo vinte profissionais entre enfermeiros e técnicos de
enfermagem, sendo todas do sexo feminino (100%), com faixa etária de até 24
anos (0%), 25 a 30 anos (20%), 31 a 35 anos (5%) e acima de 36 anos (75%),
sendo esta a faixa etária predominante. O tempo de serviço atuando na
Enfermagem foi de: até 1 ano (0%), de 1 a 2 anos (0%), maior que dois anos e
menor que cinco anos (15%) e maior que cinco anos (85%). Portanto, os sujeitos
13
desse estudo foram mulheres, em sua maioria com idade acima de 36 anos e
exercendo a enfermagem por período superior a cinco anos.
Tomando como referência as categorias do estudo, buscaram-se as evidências
expressas nas falas e nos registros dos momentos de observação. O quadro a
seguir apresenta as categorias e evidências que orientaram o processo de
organização desta fase do estudo.
Quadro 2. Categorias e evidências identificadas no estudo sobre violência obstétrica. Hospital Santa Casa - Unidade Pró-Matre, Vitória/ES, mar/abr. 2018.
Desrespeito a fisiologia do
parto e violação de direitos
humanos
Condutas e práticas
desnecessárias para
processo natural do parto
Estratégias para a
prevenção da violência
obstétrica
Realização de procedimentos desnecessários.
Negligência.
Procedimentos sem evidência científica.
Educação continuada.
Inclusão de doulas
Educação em saúde para gestantes.
Redução do excesso de trabalho.
DISCUSSÃO
O Desrespeito a fisiologia do parto e a violação de direitos humanos
O modelo de assistência ao parto no Brasil é conhecido pelo intervencionismo,
algumas práticas consideradas prejudiciais ou desnecessárias ainda são
utilizadas. O período do parto torna a mulher mais frágil e vulnerável, sujeitando-
a a situações em que ela se sente insegura, sendo assim é primordial que haja
uma relação de respeito e humanização no atendimento14.
As participantes desse estudo entendem a violência obstétrica como o
desrespeito a fisiologia do parto e a prática de determinados procedimentos tais
como: manobra de Kristeller, episiotomia, toques vaginais repetitivos e agressão
verbal. Tal entendimento fica evidenciado quando mencionam:
14
Enf 4 “Eu, acho que a violência obstétrica é o parto não humanizado, é você não respeitara questão fisiológica”.
Tec. Enf. 5“o epsio, e o kristeller né. ”
Enf. 17 “todo ato que fere a mulher dentro da instituição de saúde. ”
Tec. Enf. 9 “suturar a paciente, não faz anestésico [...]”.
O processo parturitivo deixa de ser um fenômeno de essência individual e
fisiológico e passa a ser um momento de experiências, muitas vezes negativas,
perdendo assim as características de individualidade feminina e de naturalidade,
sendo que os trabalhadores da saúde encaram o parto como um evento
patológico e propício para as intervenções, tornando esse momento uma
experiência sofrida e fria, no qual a mulher é considerada como um objeto15.
A desvalorização do parto natural e a prática cada vez maior de intervenções
cirúrgicas desnecessárias mostram o quanto a população feminina é carente de
informação e educação em saúde. O desconhecimento e o desrespeito aos
direitos sexuais e reprodutivos, além dos direitos humanos da mulher,
possibilitam a imposição de normas e valores morais depreciativos levados a
efeito por alguns profissionais de saúde16,17.
A episiotomia caracteriza-se por um procedimento cirúrgico realizado pelos
médicos para aumentar a abertura do canal vaginal com uma incisão realizada
na vulva, cortando a entrada da vagina com uma tesoura ou bisturi. Essa cirurgia
afeta diversas estruturas do períneo, tais como os músculos, vasos sanguíneos
e tendões, gerando em alguns casos, incontinência urinária e fecal, além de
provocar outras complicações, dentre elas a dor nas relações sexuais, risco de
infecção e laceração perineal em partos subsequentes, maior volume de
sangramento, além dos resultados estéticos insatisfatórios. Esse procedimento
quando realizado de rotina é considerado violência obstétrica, não trazendo
nenhum benefício para a mãe ou para o bebê18.
Em relação à manobra de Kristeller, resultante de “pressões inadequadamente
aplicadas ao fundo uterino no período expulsivo”, constitui-se claramente
prejudicial ou ineficaz e deve ser eliminada. É usada com frequência nos
hospitais com a finalidade de acelerar a expulsão do feto. Consiste em uma
manobra na parte superior do útero, durante as contrações, visando empurrar o
15
nascituro em direção à pelve. Utiliza-se as mãos, braço, antebraço, joelho, e em
casos mais absurdos as pessoas sobem em cima do abdômen da parturiente18.
Trata-se de flagrante desrespeito à integridade física e nos casos mais comuns
pode provocar: lesão dos órgãos internos, hematomas, fratura de costelas,
hemorragias gerando também violência psicológica à gestante. Além de
exposição do recém-nascido a complicações decorrentes de distorcia de
ombros, fratura de clavícula, dentre outros18.
A exposição das parturientes a situações de violência obstétrica gera
repercussões de âmbito emocional e psicológico, levando a mulher ao
descontentamento diante do parto normal. Uma boa experiência no momento do
parto pode proporcionar à mulher condições essenciais para o nascimento de
seu filho, favorecendo o vínculo mãe-bebê. Entretanto, diante da exposição a
situações de violência, as consequências podem ser danosas, uma vez que a
mulher está em um momento de fragilidade emocional17,18.
As exposições a situações de violência no parto podem trazer repercussões
variadas à mulher, sendo elas físicas, por meio de feridas e hematomas deixados
durante os procedimentos; psicológicas, manifestadas por sentimentos
negativos, problemas na efetivação do vínculo entre a mãe e o bebê; e
emocionais manifestadas por meio do choro intenso19. Além disso, muitas
mulheres demonstram desinteresse por futuras gestações ou pelo parto vaginal.
A prática do toque vaginal, considerada como violência quando realizada com
frequência e por vários profissionais em curtos intervalos de tempo, é um
procedimento extremamente desagradável e doloroso, que infelizmente é prática
constante nas instituições de saúde e é uma técnica prejudicial à evolução do
parto, causando desconforto e edema de vulva20.
Contudo, em uma pesquisa realizada com parturientes internadas em um
Hospital Obstétrico foi identificado que as repetidas vezes que esse exame era
realizado a deixavam mais nervosas e inseguras, pois os profissionais o
praticavam não se preocupando com a sua privacidade21.
16
Assim, o uso frequente destas intervenções para acelerar o processo de parto
pode provocar diversas complicações materno‐fetal. E muitos destes exames
são realizados sem explicação e consentimento da mulher22.
Variadas são as percepções sobre o tema, entretanto é notório o
desconhecimento sobre o real significado das violências obstétricas, o que
implica na aceitação passiva de determinadas práticas e eximem as mulheres
de reivindicar seus direitos e denunciar os atos violentos.
Aliado a tais condutas, o discurso dos sujeitos dessa pesquisa aponta para a
utilização de termos ofensivos, discriminatórios e difamatórios. Considerando
que a violência obstétrica não se configura apenas como o uso de intervenções
e/ou procedimentos invasivos20, a mesma pode se manifestar por meio de
agressões psicológicas e verbais21. Esse tipo de violência não é incomum nos
hospitais brasileiros, sendo praticado também pela equipe de saúde que atua na
maternidade pesquisada, como se evidencia nos fragmentos:
Tec. Enf. 9 “[...] as vezes a gente escuta nossos colegas falando certas coisas que não cabe a nós falar”.
Tec. Enf. 19“[...] internou uma paciente com obesidade mórbida, e isso virou brincadeira. ” Enf. 17. “[...] os próprios médicos mesmo (...) falando que se elas não calarem a boca vão deixar elas ganharem sozinhas. “ Tec. Enf. 10 [...] são ignorantes com o paciente [...] tem gente que é muito grosseira, fala coisa que não deve [...]”.
A violência psicológica é uma forma ainda invisibilidade e cruel de agressão
contra a mulher e uma das mais recorrentes no ambiente médico-hospitalar. A
violência obstétrica psicológica caracteriza-se por: privação de informações à
parturiente acerca dos procedimentos realizados; realização de comentários
ofensivos, insultuosos, discriminatórios, humilhantes ou vexatórios; tratar a
parturiente de forma grosseira, agressiva e não empática23.
A exposição da parturiente a situações de medo, abandono, inferioridade ou
insegurança; recriminação pelos comportamentos da parturiente, proibindo-a de
expressar suas dores e/ou emoções; procrastinação do contato entre a mãe e o
neonato; recriminar a parturiente por qualquer característica ou ato físico, tais
17
como: altura, peso, opção sexual, raça, pelos, evacuação, estrias, também são
caracterizadas violência psicológica23.
Os comentários inadequados vindos de alguns profissionais de saúde refletem
falta de humanização, precariedade da assistência, falta de empatia e
transformam o parto em um processo patológico, isso marca profundamente a
vivência do parto e nascimento24.
Para quem está presente na sala de parto, escutar palavras ofensivas pode doer
e persistir mais que as agressões físicas, por sua dimensão invisível que se
projeta no campo moral e psíquico e por envolver todos numa conspiração do
silêncio, o que implica não dizer o que se pensa, o que acha justo, em respeito
ao outro. Os profissionais de enfermagem não percebendo as contradições em
que estão mergulhados, não enxergam possibilidades para romper com
situações de opressão e hierarquia e se silenciam.
Diante do abandono em que as parturientes são deixadas, os riscos de
complicações durante o parto e pós-parto podem aumentar drasticamente.
Através de uma pesquisa, evidenciou-se que o atendimento nos hospitais é
representado por descaso, abandono e dor e que estes estão ligados à violência
tanto psicológica quanto física25.
Persiste uma assistência onde prevalece o uso do poder e a ocorrência da
dominação simbólica, submissão, subordinação, autoritarismo, negligência e
impessoalidade com os aspectos emocionais e relativos ao cuidado no pré-parto,
parto e pós-parto imediato, tornando evidentes as relações de poder na
assistência à saúde da mulher. Em muitos casos, essas relações de poder são,
ainda, relacionadas a desigualdades baseadas no gênero e classe social, o que
determina hierarquia nos atendimentos20.
Os relatos da equipe de enfermagem sujeitos desse estudo evidenciaram ações
de ameaças, represálias, tratamento grosseiro e hostil, desvalorização da dor e
do sofrimento da paciente, desqualificação de suas queixas, dentre outros atos
violentos que caracterizam uma banalização do sofrimento da paciente.
18
Percebe-se uma violência que se expressa por meio da objetificação da
paciente, que geralmente, não é reconhecida como um sujeito na relação com o
profissional de saúde, e sim como um objeto de intervenção para se chegar a
um fim. Ressalta-se que é de extrema importância melhorar a qualidade ética
das interações profissionais de saúde/paciente, numa perspectiva ampla de
cuidado, onde tanto as intervenções técnicas como as ações de suporte sejam
orientadas para o acolhimento, valorizando a mulher como protagonista de sua
assistência. 27
Condutas e práticas desnecessárias para processo natural do parto
Uma parcela considerável dos sujeitos participantes desse estudo identificou
ações e condutas praticadas no seu cotidiano de trabalho pelos seus pares e
pelo profissional médico como práticas desnecessárias ao processo de
parturição, tendo destaque a episiotomia e a manobra de Kristeller conforme
evidenciado nos relatos abaixo:
Enf. 4 “episiotomia com muito sangramento(...) o médico disse que a paciente era muito sensível”. Téc. Enf 6 “a médica teve que subir em cima da paciente”.
As mulheres aceitam a episiotomia porque acreditam na sua necessidade, creem
que esse procedimento as protege e também ao seu bebê. Acreditam, também,
que sua realização acelera o nascimento. Sendo assim, a falta de informação,
muitas vezes, é geradora de insegurança, desamparo e, até mesmo,
desencadeadora de atitudes agressivas, pois se revoltam diante dos
profissionais que as deixam a mercê dos acontecimentos do seu parto25.
Os resultados apontam que a prática da episiotomia, muitas vezes, é realizada
de forma rotineira sem o consentimento e conhecimento das mulheres. A mulher
deve ser informada sobre essa prática antes da sua realização, caso se faça
necessária. Logo, ela deve ser orientada sobre os possíveis riscos e benefícios
e deve autorizar ou não a realização desse procedimento21.
Em relação a prática da manobra de kristeller não existem evidências científicas
sobre os benefícios dessa prática, uma vez que os riscos potenciais com seu
uso incluem rotura uterina, lesão do esfíncter anal, fraturas ou lesões cerebrais
19
nos recém-nascidos e aumento da transfusão de sangue entre a mãe e seu
bebê. Isto pode ser importante como fator desencadeante de sérios problemas,
principalmente quando a genitora tem HIV, hepatite B ou outra doença viral26.
Por outro lado, uma parte significativa dos sujeitos desse estudo, quando
solicitadas a dar um exemplo de violência obstétrica marcante ou que a
incomodou, não soube identificar essas práticas, conforme evidenciado abaixo:
Téc. Enf 5 ‘’ Isso aí no meu trabalho eu nunca vi não”.
Téc. Enf 1 “Isso para falar a verdade não aconteceu comigo”.
Apesar de boa parte dos técnicos de enfermagem demonstrarem conhecimento
a respeito da violência obstétrica, alguns deles não conseguiram exemplificar
essas condutas. É provável que tenham omitido essa informação por receio de
serem prejudicados no emprego, mesmo tendo sido esclarecidos de que não
seriam de foram alguma identificados. É possível também que eles tenham
repetido falas sobre violência que ainda não internalizaram completamente ou
que não saibam mesmo identificar as condutas consideradas violência no parto.
Observa-se ainda que o Brasil enfrenta uma crise ética de longa data que pode
estar refletindo na sociedade como um todo. Sendo assim, quando a
enfermagem não consegue exemplificar a violência obstétrica cometida por ela
mesma ou por outra categoria profissional, ela pode estar na verdade
mascarando uma banalização dos procedimentos desnecessários que
acontecem no cotidiano da assistência obstétrica da qual fazem parte.
Estratégias para a prevenção da violência obstétrica
A falta de infraestrutura hospitalar e o despreparo dos profissionais desde a
formação, favorecem a grande incidência do número dos casos de violência do
parto24. Além de melhorias nessa infraestrutura, é necessário melhor
qualificação da equipe para garantir uma assistência de qualidade.
Ao considerar a amplitude e complexidade da violência obstétrica, faz-se
necessária a adoção de medidas de prevenção quaternária 25 como: ações
individuais e coletivas de proteção contra o excesso de intervenções médicas,
20
instrumentalização de outros profissionais na assistência ao parto de risco
habitual, tais como, os enfermeiros obstetras, contribuindo para a elaboração do
plano de parto e a promoção da autonomia e empoderamento das mulheres
desde o pré-natal.
Entre as estratégias para a prevenção contra a violência no parto apontadas
pelos sujeitos participantes desse estudo, evidencia-se a educação continuada,
para profissionais e gestantes, a inclusão de doulas no parto e a redução do
excesso de trabalho.
Enf.15 “Educação continuada para profissionais e gestantes”.
Tec enf1. “As pacientes tinham que procurar mais as reuniões no posto”. Téc.Enf. 12 “Ter umas doulas no parto”. Téc. Enf. 16 “Excesso de trabalho, termina fazendo coisa que não deve’’. Téc. Enf. 8 “Prestar atenção no que a paciente tá falando”.
A educação continuada é uma ferramenta essencial com a finalidade de
melhorar o desempenho profissional que, se conduzida como um processo
permanente, possibilita o desenvolvimento de competência profissional, visando
à aquisição de conhecimentos, de habilidades e de atitudes, para interagir e
intervir na realidade além de auxiliar a minimizar os problemas advindos da
defasagem na formação28.
Por vezes ela é confundida ou expressa como se fosse a Educação Permanente
em Saúde (EPS), sendo esta, compreendida como um conceito pedagógico que
relaciona ensino, serviço, docência e saúde, contribuindo para o
desenvolvimento profissional, a gestão setorial e o controle social28.
A EPS tem por base os pressupostos da aprendizagem significativa que devem
ser orientadores das ações de desenvolvimento profissional e das estratégias de
mudança das práticas de saúde3. Assim, apresenta-se como uma estratégia de
educação na saúde que tem um olhar sobre as necessidades da população,
configurando-se como um processo de gestão participativa e transformadora,
que inclui instituições de ensino, trabalhadores, gestores e usuários,
conformando o “quadrilátero da formação29,30,31.
21
Acredita-se que tanto a prática da educação continuada quanto a educação
permanente em saúde sejam extremamente benéficas para melhorar a
qualidade da assistência à saúde. A educação em saúde para o trabalho
multiprofissional nas instituições de saúde é uma estratégia potente para o
aperfeiçoamento humano, desenvolvimento profissional e melhoria da
assistência.
É fundamental também a atuação dos profissionais de saúde, especialmente do
enfermeiro, no desenvolvimento de ações que promovam a gestação saudável
e que contribuam para que a mulher tenha um melhor entendimento sobre o
parto, especialmente o parto fisiológico.32
Para que a mulher receba uma assistência pré-natal de qualidade, é
indispensável o conhecimento sobre o trabalho de parto, pois essa compreensão
fará toda a diferença no momento do parto, evitando dessa forma que ela sofra
a violência obstétrica.
De acordo com os relatos da equipe participante desse estudo, evidencia-se que
a inserção de doulas no cuidado obstétrico desenvolvido nessa maternidade
pode ser uma estratégia possível para a prevenção da violência obstétrica.
A doula é considerada uma mulher treinada e experiente em prestar apoio, com
capacidade de fornecer contínuo suporte físico, emocional e informativo durante
o trabalho de parto e nascimento. As mulheres acompanhadas por doulas tem
duas vezes mais chance de ter parto vaginal, melhor recuperação pós-parto e
redução significativa do uso de analgesia, ocitocina, fórceps e cesariana33.
Em relação a carga de trabalho, ela sintetiza a mediação entre o trabalho e o
desgaste do trabalhador. Os profissionais de enfermagem são o contingente
maior de força de trabalho das instituições de saúde e seu trabalho impacta a
qualidade dos cuidados prestados. A sobrecarga no emprego constitui-se um
dos fatores que influencia a qualidade de vida no trabalho que, por sua vez,
apresenta relação com os níveis de satisfação associados ao serviço.34
Dessa forma, quanto maior a carga de trabalho, maior será a dificuldade dessa
equipe em realizar uma assistência adequada. O adequado dimensionamento
22
de pessoal é fator fundamental para melhorar a relação enfermagem/paciente,
entre pares e com a equipe multiprofissional.
O relacionamento profissional de saúde/paciente será adequado quando eles
tiverem a capacidade e sensibilidade para escutar não ouvindo apenas, mas,
buscando a apreensão do sentido do dizer. Para escutar é necessário haver uma
doação, no sentido de se dispor inteiramente da escuta do que está sendo dito.
A escuta proporciona abertura para o mundo e para os outros, pois se trata de
um dizer que nos remete a um mundo, e não apenas a um mero falar.35
A Enfermagem, profissão que também está inserida na área da saúde, organiza
seu processo ensino aprendizagem e, consequentemente, suas práticas
assistenciais em torno desse modelo, levando-os muitas vezes a priorizar a
doença e não a pessoa em si. Os profissionais de Enfermagem, enquanto
restritos ao modelo biomédico, encontram-se impossibilitados de considerar a
experiência do sofrimento como integrante da sua relação profissional. Apesar
de ter como princípio, o cuidado do indivíduo sob a perspectiva integral
(biopsicossociocultural e espiritual), suas ações ficam aquém das expectativas,
uma vez que, muitas vezes, é priorizado o aspecto tecnicista36.
Se a função precípua da Enfermagem é o cuidado ao ser humano, é necessário
enfatizar a complexidade humana, focando a compreensão e o respeito ao outro,
por meio de uma escuta atenta e sensível37. Realizando dessa forma uma
comunicação eficiente enfermagem/paciente.
CONCLUSÃO
Os objetivos traçados nesse estudo foram alcançados na medida em que
buscamos, por meio das entrevistas com a equipe de enfermagem identificar as
condutas e procedimentos observados por eles em seu cotidiano de trabalho
como práticas de violência obstétrica, bem como as formas de prevenção desse
tipo de violência.
As concepções dessa equipe sobre a violência no parto foram apontadas e
analisadas sob a perspectiva da literatura atual sobre essa temática. A análise
23
revelou que a violência obstétrica é uma violação de direitos humanos e faz parte
do cotidiano dessa instituição, sendo cometida, tanto pela equipe médica, quanto
pelos profissionais de enfermagem.
Acredita-se que a questão do gênero e da classe social estão implicados na
assistência a essas pacientes que são em sua maioria: mulheres, gestantes,
pobres e solteiras. Essas questões, aliada às relações de poder estabelecidas
entre os profissionais de saúde e essas pacientes, bem como a precárias
condições de trabalho e de recursos humanos, conformam terreno fértil para a
perpetuação da prática da violência institucional, uma vez que é realiza numa
instituição de saúde.
Entende-se que a educação em saúde para as gestantes e especialmente para
os profissionais de saúde é uma alternativa extremamente potente para a
prevenção da violência obstétrica e que a inclusão de doulas no cenário do parto
pode também contribuir significativamente.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Os achados desse estudo se aproximam com aqueles encontrados pelas
pesquisas atuais sobre essa temática, utilizando as mesmas estratégias
de coleta de dados e análise. Entretanto, entende-se que mesmo se
tratando de pesquisa qualitativa, houve um tamanho reduzido da amostra,
especialmente, no que diz respeito ao número de enfermeiros.
Recomenda-se a realização de novos estudos sobre violência obstétrica
onde a abordagem seja centrada na equipe de saúde como um todo e não
somente em única categoria profissional, tendo em vista que o trabalho
acontece de forma multiprofissional.
24
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29
APÊNDICE A -Formulário de entrevista sobre violência obstétrica
1-A Identificação: Enfermeiro ( ) Técnico/Auxiliar ( ) B- Tempo de serviço na enfermagem: ( ) < um ano ( ) Entre um e dois anos ( ) Maior que dois anos menor que cinco anos ( ) Maior que cinco anos C- Idade ( ) 18-24 anos ( ) 25-30 anos ( ) 31-35 anos ( ) Maior que 36 anos 2- O que você entende por violência obstétrica? 3- Dê exemplos de condutas ou procedimentos que acontecem no dia a dia de seu local de trabalho que você percebe como violência obstétrica? 4- Relate um caso ou acontecimento do seu cotidiano de trabalho que você identificou como violência obstétrica e que te marcou no exercício da sua profissão. 5- Dê sugestões de ações ou intervenções que poderiam prevenir a violência obstétrica nessa maternidade.
30
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Convidamos você para participar da Pesquisa “Percepção da equipe de enfermagem sobre a ocorrência da violência obstétrica em seu cotidiano de trabalho”. Neste estudo, pretendemos identificar sua percepção sobre a ocorrência da violência obstétrica em seu cotidiano de trabalho.
Sua participação é voluntária e se dará por meio de entrevista gravada, agendada previamente. Os riscos decorrentes de sua participação na pesquisa serão a interrupção de suas atividades e o tempo disponível para responder ao questionário. Para minimizar esses riscos a coleta de dados acontecerá no horário vespertino, podendo ser transferida para o dia seguinte se houver necessidade. Se você aceitar participar, estará contribuindo para a pesquisa em enfermagem no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória – PROMATRE.
Independente do motivo, caso você desista em continuar participando, terá o direito e a liberdade de se retirar da pesquisa a qualquer momento, bem como retirar seu consentimento, sem nenhum prejuízo a sua pessoa. Você não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração.
Os resultados dessa pesquisa serão analisados e publicados e sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Se durante o estudo você desejar esclarecer alguma dúvida a respeito da pesquisa, entre em contato com a Profª. Solange Rodrigues da Costa, telefone (27) 3218-5416 e (27) 999200409 ou com o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da EMESCAM, localizado no prédio da Farmácia - 3º andar da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - EMESCAM, Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES - 29045-402, Telefone (27) 3334-3586.
CONSENTIMENTO PÓS–INFORMAÇÃO
Eu,___________________________________________________________, fui informado (a) sobre a pesquisa e concordo em participar do estudo, ciente que não irei receber nenhuma remuneração e que posso me retirar da pesquisa em qualquer momento. Este documento possui duas vias e ambas serão assinadas por mim e pela pesquisadora, ficando uma via com cada um de nós.
Data: ______/______/_______
Assinatura do Participante: ____________________________________________________
Assinatura do Pesquisador:____________________________________________________
31
De: Professora Solange Rodrigues da Costa
Para: Centro de Pesquisa Clínica do HSCMV
Dr. Charbel Jacob Junior
Prezado Doutor,
Eu, Solange Rodrigues da Costa, solicito autorização Institucional para realização de projeto de pesquisa intitulado: “Percepção da equipe de enfermagem de um Hospital Filantrópico de Vitória/ES sobre a ocorrência da violência obstétrica em seu cotidiano de trabalho, com os seguintes objetivos: - Conhecera percepção da equipe de enfermagem sobre a ocorrência da violência obstétrica em seu cotidiano de trabalho; - Conhecer a visão da equipe de enfermagem sobre a violência no parto.
- Descrever as condutas e procedimentos identificados pela equipe de enfermagem que se caracterizam como violência obstétrica.
- Descrever a opinião da equipe de enfermagem sobre a possibilidade de prevenção da violência no parto em seu local de trabalho.
Trata-se de pesquisa qualitativa, descritiva, sendo que a coleta de dados será realizada por meio de entrevista gravada com a equipe de enfermagem da maternidade PROMATRE, necessitando, portanto, ter acesso à essa maternidade. Aproveito a oportunidade para informar que esta pesquisa NÃO ACARRETARÁ ÔNUS PARA O HOSPITAL.
Atenciosamente,
...............................................................................................................................
Solange Rodrigues da Costa Professora do Curso de Enfermagem da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia. Contato: E- mail: [email protected] Telefone: 999200409