Escoteiros do Brasil PAXTU - Sistema de Informações e ... · Escoteiros do Brasil PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras 65/SC - DO MAR ILHAS GUARÁ

Escoteiros do BrasilPAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

65/SC - DO MAR ILHAS GUARÁ

AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE FORA DA SEDE

Eu,

ANA CAROLINE LACERDA CARIONI

Acampamento no Fantástico mundo de Franklin Cascaes.

Clã Pioneiro AsgardDO MAR ILHAS GUARÁ 13/04/2018

como(grau de parentesco)

membro do Movimento Escoteiro, a participar da seguinte atividade externa:

,

,

(nome do pai/mãe ou responsável legível)

realizada pela/odo Grupo Escoteiro a realizar-se entre os dias .

Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo

Custo individual da atividade: R$ 60,00

/ /

15/04/2018e

localizada em Cada da Lagoa do Peri - Campo do Grupo Escoteiro Anchieta-Colégio Catarinense

/(CPF do responsável)

14/04/2018 07:00 - Casa da Lagoa do Peri15/04/2018 16:30 - Casa da Lagoa do PeriChegada:

Saída:

FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (INFORMAÇÕES RETIRADAS DO SIGUE)

Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe Argeu Carlos Thiesen é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante arealização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saídada atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.

Srs responsáveis - Informe eventuais restrições com relação à participação do jovem acima a esta atividade: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Altura: 1,63 Peso: 55,00 Tipo sanguíneo: A Fator RH: Positivo

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( ) Não ( x ) Sim

( x ) Óculos ( x ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição( ) Outros Cite:

DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( x ) Não ( ) Sim

( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:

MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO) ( x ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no verso ***

Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) NãoInformações:

EMERGÊNCIAS MÉDICAS

( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 91675229Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):

ALERGIAS ( x ) Não ( ) Sim

( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:

INFORMAÇÕES GERAIS

Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( x ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim

DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:

DEFICIÊNCIAS ( ) Não ( x ) Sim

( ) Física Cite:( x ) Visual Cite:( ) Auditiva Cite:( ) Intelectual Cite:

Data da última atualização: 11/08/2014 Assinatura do Pai/Responsável:PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.

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ATIVIDADE FORA DA SEDE -INFORMAÇÕES IMPORTANTES

participação do(a) associado(a) na atividade escoteira descrita abaixo, e pedimos especial atenção nas seguintes informações.

1. Para segurança de todos, e conforme legislação em vigor, solicitamos que o Senhor(a) preencha as informações faltantes e assinea AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DA ATIVIDADADE em anexo;

2. Lembramos que sem o preenchimento e a assinatura da Autorização de Participação da Atividade, o(a) associado(a) NÃO poderáparticipar;

3. Informações sobre a atividade:

Atividade: Acampamento no Fantástico mundo de Franklin Cascaes.

Data início: 13/04/2018

Local: Cada da Lagoa do Peri - Campo do Grupo Escoteiro Anchieta-

Data término: 15/04/2018

Data saída: 14/04/2018 Hora saída: 07:00 Casa da Lagoa do PeriLocal saída:

Data chegada: Local chegada:15/04/2018 Casa da Lagoa do Peri16:30Hora chegada:

4. Esta folha deverá permanecer com os pais/responsáveis, sendo que a "Autorização de Participação" deverá ser entregue a Chefiano dia da atividade.

5. Telefones para contato:

Telefone: (48) 9901-4537Assistente: ANA CAROLINE LACERDA CARIONI Celular:

Telefone: (48) 99140-0632(48) 3243-5227Assistente: ARIANE SILVA Celular:

Telefone: (48) 99814-5678(48) 3248-5957Assistente: AUGUSTO PEREIRA ANDERSEN Celular:

Telefone: (48) 8469-0606(48) 3234-4451Assistente: ELISIANE MAGNUS HENDLER Celular:

Telefone: (48) 3243-2887Assistente: ENIR JUVENAL SOARES Celular:

Telefone: (48) 8836-2986(48) 3248-7272Assistente: HENRIQUE HAMMERSCHMITT DA VEIGA Celular:

Telefone: (48) 9950-8555(48) 3206-5253Assistente: MARCELO OLYMPIO DE OLIVEIRA Celular:

Telefone: (48) 98854-4143(48) 3207-2431Assistente: NICOLAS ERWIG PULZ Celular:

Telefone: (48) 96182-9649(48) 3231-6903Assistente: OHANA MARIAH MACHADO TEIXEIRA Celular:

Celular :

Resumo da programação

Sexta — Dia 13 de Abril - SOMENTE CHEFIA - 20:00Sábado — Dia 14 de Abril07:00 — Recepção Geral08:30 — Inspeção e Montagem do Material09:00 — IBOA09:30 — Organização Geral do Campo11:00 — Quebra Gelo Inicial11:30 — Almoço13:00 — Aplicação de atividades (sistema de Patrulha)18:00 — Banho19:30 —Janta21:30 — Conselho Bruxólico (fogo de Conselho)22:30 — Passagem Lobo23:30 — Jogo Noturno Escoteiros00:30 — Toque de RecolherDomingo — Dia 15 de Abril07:00 – ALVORADA07:30 – CAFÉ08:30 – Aplicação de Atividades por Ramo12:00 — Almoço13:30 — Desmonte de Campo (ajuda dos pais neste momento é importante)15:00 — Avaliação Geral do Acampamento com Monitores e Primos15:30 — IAOB16:30 —Debandada Geral18:00 — Fechamento de Campo

Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) ANA CAROLINE LACERDA CARIONI,

Conforme calendário da(o) Clã Pioneiro Asgard , estamos reiterando o convite feito para a

Telefone :Coordenador: (48) 3224-5185RENO LUIZ CARAMORI FILHO (48) 99168-1617

Custo da atividade: R$ 60,00

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Telefone: (48) 9957-4972Assistente: PATRÍCIA ESPINDOLA Celular:

Telefone: (48) 99129-0195(48) 3247-0302Assistente: RODRIGO VIEIRA Celular:

Atenciosamente

Coordenador:

Seção:

RENO LUIZ CARAMORI FILHO

Clã Pioneiro Asgard

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Eu,

Arthur Garcia Barros


AlcatéiaDO MAR ILHAS GUARÁ 13/04/2018



,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:


Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe ELISIANE MAGNUS HENDLER é responsável pelo(a) associado(a) apenasdurante a realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o localde saída da atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.


Altura: 0,00 Peso: 0,00 Tipo sanguíneo: Fator RH:

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( x ) Não ( ) Sim

( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição( ) Outros Cite:



Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00250572001053115Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( x ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim


DEFICIÊNCIAS ( x ) Não ( ) Sim

( ) Física Cite:( ) Visual Cite:( ) Auditiva Cite:( ) Intelectual Cite:


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Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) Arthur Garcia Barros,

Conforme calendário da(o) Alcatéia , estamos reiterando o convite feito para a



12/04/18 17:24 Página 5 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 6 de 118




Eu,

BERNARDO SIQUEIRA PEDROSO CAMARGO


Tropa Sênior Mista OdoiáDO MAR ILHAS GUARÁ 13/04/2018



,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:


Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe RENO LUIZ CARAMORI FILHO é responsável pelo(a) associado(a) apenasdurante a realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o localde saída da atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.





DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( ) Não ( x ) Sim

( x ) Asma ( x ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento: Asma

Informações:

MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO) ( ) Não ( x ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no verso ***

Nome do medicamento Uso contínuo Informaçõesimipramina 0,25 X

Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( x ) Sim ( ) NãoInformações:


( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 96049761Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Agemed Nº Carteirinha: 6103510009884225Médico de Preferência: BRUGEMANN Telefone(s): 99822998 - 32246767

ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim

( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( x ) Outro Cite: Acaro


Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: TEM SOPRO, MAS COM ALTA MÉDICA SEM RESTRIÇÕESSabe nadar? ( ) Não ( x ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim

DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( ) Não ( x ) Sim Cite: TDAHApresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:



12/04/18 17:24 Página 7 de 118

Data da última atualização: 10/07/2017 Assinatura do Pai/Responsável:

PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.

12/04/18 17:24 Página 8 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) BERNARDO SIQUEIRA PEDROSO CAMARGO,

Conforme calendário da(o) Tropa Sênior Mista Odoiá , estamos reiterando o convite feito para a



12/04/18 17:24 Página 9 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Tropa Sênior Mista Odoiá

12/04/18 17:24 Página 10 de 118




Eu,

CAIO LACERDA CARIONI





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 1,55 Peso: 48,50 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH:




( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( x ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 91675229Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 11 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) CAIO LACERDA CARIONI,




12/04/18 17:24 Página 12 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 13 de 118




Eu,

CAMILA MARTINS SCHMIDT


Tropa Escoteira Mista Ilha dos Moleques do SulDO MAR ILHAS GUARÁ 13/04/2018



,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:


Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe RODRIGO VIEIRA é responsável pelo(a) associado(a) apenas durante arealização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até o local de saídada atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.




( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( x ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição( ) Outros Cite:



Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 14 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) CAMILA MARTINS SCHMIDT,

Conforme calendário da(o) Tropa Escoteira Mista Ilha dos Moleques do Sul , estamos reiterando o convite feito para a



12/04/18 17:24 Página 15 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Tropa Escoteira Mista Ilha dos Moleques do Sul

12/04/18 17:24 Página 16 de 118




Eu,

CAMILY CADONA DA SILVA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: Peso: Tipo sanguíneo: Fator RH:





Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( ) Não ( ) Sim

DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:



Data da última atualização: Assinatura do Pai/Responsável:PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.

12/04/18 17:24 Página 17 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) CAMILY CADONA DA SILVA,




12/04/18 17:24 Página 18 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 19 de 118




Eu,

CARLOS MIGUEL CADONA DA SILVA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 048 99107-3816Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: SCSaude Nº Carteirinha: 03062200252410024Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 20 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) CARLOS MIGUEL CADONA DA SILVA,




12/04/18 17:24 Página 21 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 22 de 118




Eu,

CAUÃ PEREZ VIEIRA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 135,00 Peso: 36,00 Tipo sanguíneo: O Fator RH: Positivo




( ) Asma ( x ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( ) Não ( ) Sim





12/04/18 17:24 Página 23 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) CAUÃ PEREZ VIEIRA,




12/04/18 17:24 Página 24 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 25 de 118




Eu,

Emanuel Kohn Picolli





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48-996359363/991332396Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim





12/04/18 17:24 Página 26 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) Emanuel Kohn Picolli,




12/04/18 17:24 Página 27 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 28 de 118




Eu,

Felipe Andrade Tabone





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( x ) Outro: EDUARDO/LUCIENE Telefone: 48-991014149Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00271368990917005Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 29 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) Felipe Andrade Tabone,




12/04/18 17:24 Página 30 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 31 de 118




Eu,

GABRIEL HERMES TEIXEIRA DE SOUZA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 32 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) GABRIEL HERMES TEIXEIRA DE SOUZA,




12/04/18 17:24 Página 33 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 34 de 118




Eu,

GUSTAVO LENTZ DA CRUZ





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:






( x ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição( ) Outros Cite:



Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 984112345Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 35 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) GUSTAVO LENTZ DA CRUZ,




12/04/18 17:24 Página 36 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 37 de 118




Eu,

HENRIQUE ALMEIDA DE ALBUQUERQUE





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 84045454Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00250055000359103Médico de Preferência: Telefone(s):





DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( ) Não ( x ) Sim Cite: TRANSTORNO DE DEFICT DE ATENÇÃOApresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:




12/04/18 17:24 Página 38 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) HENRIQUE ALMEIDA DE ALBUQUERQUE,




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Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 40 de 118




Eu,

HENRIQUE DA ROSA DE AMORIM





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 999641663Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 41 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) HENRIQUE DA ROSA DE AMORIM,




12/04/18 17:24 Página 42 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 43 de 118




Eu,

HENRIQUE HAMMERSCHMITT DA VEIGA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( x ) Asma ( x ) Bronquite ( x ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: VERIFICARPlano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: VERIFICAR Nº Carteirinha: 01012366808-1Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite: VERIFICAR( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 44 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) HENRIQUE HAMMERSCHMITT DA VEIGA,




12/04/18 17:24 Página 45 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 46 de 118




Eu,

IGOR RODRIGUES DA TRINDADE





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 991140839/991140825Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 47 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) IGOR RODRIGUES DA TRINDADE,




12/04/18 17:24 Página 48 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 49 de 118




Eu,

ISABELLA CAMPOS





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 153,00 Peso: 42,00 Tipo sanguíneo: AB Fator RH: Positivo




( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( x ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:


Nome do medicamento Uso contínuo InformaçõesEsomeprazol X 1cp em jejum



( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( x ) Outro: Jacira Telefone: 984007367/32495741Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( x ) Alimentos Cite: Leite de vaca e derivados; ovo; frutos do mar( ) Outro Cite:


Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: Leite de vaca e derivados; OvoProblemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( x ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim




12/04/18 17:24 Página 50 de 118



12/04/18 17:24 Página 51 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) ISABELLA CAMPOS,




12/04/18 17:24 Página 52 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 53 de 118




Eu,

JOÃO VITOR DA ROSA GOUVÊA BORGES





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 991456162/991362446Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( x ) Outro Cite: Rinite Alergica




DEFICIÊNCIAS ( ) Não ( x ) Sim

( x ) Física Cite: Fragilidade nos dentes da Frente( ) Visual Cite:( ) Auditiva Cite:( ) Intelectual Cite:


12/04/18 17:24 Página 54 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) JOÃO VITOR DA ROSA GOUVÊA BORGES,




12/04/18 17:24 Página 55 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 56 de 118




Eu,

LEONARDO LENTZ DA CRUZ





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 048984112345/984078765Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: SC Saúde Nº Carteirinha: 0306220017996702-8Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 57 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) LEONARDO LENTZ DA CRUZ,




12/04/18 17:24 Página 58 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 59 de 118




Eu,

LUANA MARINS CARAMORI





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 99151366Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( x ) Medicamentos Cite: Nesaudina,( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 60 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) LUANA MARINS CARAMORI,




12/04/18 17:24 Página 61 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 62 de 118




Eu,

LUCAS FERREIRA DE SOUZA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 165,00 Peso: 45,00 Tipo sanguíneo: B Fator RH: Positivo




( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento: GASTRITE/ ALERGIA AO LEITE/ RENITE ALERGICA

Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 996087067/99814778Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: PLANO DE SAUDE - SC SAUDE Nº Carteirinha: 03061111123803414Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: LEITEProblemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( x ) SimÉ sonâmbulo? ( ) Não ( x ) Sim





12/04/18 17:24 Página 63 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) LUCAS FERREIRA DE SOUZA,




12/04/18 17:24 Página 64 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 65 de 118




Eu,

LUIZ HENRIQUE MEZETTI SEMENSATI





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( x ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 999783609/991626900Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: SC Saúde Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite: MARUIM( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 66 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) LUIZ HENRIQUE MEZETTI SEMENSATI,




12/04/18 17:24 Página 67 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 68 de 118




Eu,

LUIZ OTAVIO FAGUNDES DOS SANTOS





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento: RINITE ALÉRGICA

Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 84254929Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: SC SAÚDE Nº Carteirinha: 0306206355560001-1Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 69 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) LUIZ OTAVIO FAGUNDES DOS SANTOS,




12/04/18 17:24 Página 70 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 71 de 118




Eu,

MARIA EDUARDA LACERDA CARIONI





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 1,30 Peso: 30,00 Tipo sanguíneo: Não sabe Fator RH:





Informações:


Nome do medicamento Uso contínuo Informaçõeshormonio crescimento X



( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 91675229Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):








12/04/18 17:24 Página 72 de 118



12/04/18 17:24 Página 73 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) MARIA EDUARDA LACERDA CARIONI,




12/04/18 17:24 Página 74 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 75 de 118




Eu,

MARIA LUIZA LEAL DE CAMARGO





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 96091170Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Outros Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: VegetarianaProblemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( x ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim



( ) Física Cite:( x ) Visual Cite: miopia( ) Auditiva Cite:( ) Intelectual Cite:


12/04/18 17:24 Página 76 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) MARIA LUIZA LEAL DE CAMARGO,




12/04/18 17:24 Página 77 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 78 de 118




Eu,

MATHEUS ESPINDOLA OURIQUES





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( ) Asma ( ) Bronquite ( x ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( x ) SinusiteEm tratamento:

Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 99574972Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Não informado Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite: VERIFICAR COM PAIS( x ) Medicamentos Cite: AMOXICILINA, PENICILINA( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 79 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) MATHEUS ESPINDOLA OURIQUES,




12/04/18 17:24 Página 80 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 81 de 118




Eu,

MILENA RUIZ MACCIO





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:




Altura: 162,00 Peso: 51,00 Tipo sanguíneo: O Fator RH: Negativo





Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 04833654438/988046828/011989002Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 08650001510572302Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( x ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( x ) Outro Cite: Poeira, Mofo, Pêlos Grama







12/04/18 17:24 Página 82 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) MILENA RUIZ MACCIO,




12/04/18 17:24 Página 83 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 84 de 118




Eu,

Nayane Crispim Dias





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( ) Asma ( ) Bronquite ( x ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( x ) SinusiteEm tratamento: Rinite

Informações: Toma Loratadina em caso de necessidade.




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48 999011272Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: AGEMED Nº Carteirinha: 98001.7401.600022.01-0.91Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( x ) Outro Cite: Poeira e Odores fortes (químicos) Rinite







12/04/18 17:24 Página 85 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) Nayane Crispim Dias,




12/04/18 17:24 Página 86 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 87 de 118




Eu,

Nicolas Picolli Goudinho da Silva





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( x ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento:

Informações: Utiliza Insulina Humalog


Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( x ) Sim ( ) NãoInformações: Insulina Humalog


( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( x ) Alimentos Cite: Amendoim( ) Outro Cite:







12/04/18 17:24 Página 88 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) Nicolas Picolli Goudinho da Silva,




12/04/18 17:24 Página 89 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 90 de 118




Eu,

NUNO GABRIEL DE OLIVEIRA GOMES DA CUNHA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 999410715Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):





DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:




12/04/18 17:24 Página 91 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) NUNO GABRIEL DE OLIVEIRA GOMES DA CUNHA,




12/04/18 17:24 Página 92 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 93 de 118




Eu,

OHANA MARIAH MACHADO TEIXEIRA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 99912-2827Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00255700016042010Médico de Preferência: Telefone(s):


( ) Picada de inseto Cite:( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( x ) Alimentos Cite: carne suína( ) Outro Cite:


Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: intolerância a lactoseProblemas cardíacos? ( x ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( x ) SimÉ sonâmbulo? ( x ) Não ( ) Sim





12/04/18 17:24 Página 94 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) OHANA MARIAH MACHADO TEIXEIRA,




12/04/18 17:24 Página 95 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 96 de 118




Eu,

PATRÍCIA FIGUEIREDO GOMES LEAL





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):




Possui impedimento físico? ( ) Não ( ) Sim Cite:Restrições a alimentos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim Cite:Sabe nadar? ( ) Não ( ) SimÉ sonâmbulo? ( ) Não ( ) Sim





12/04/18 17:24 Página 97 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) PATRÍCIA FIGUEIREDO GOMES LEAL,




12/04/18 17:24 Página 98 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 99 de 118




Eu,

RENATA LACOURT FRAGA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( x ) Outro: ROBERTA FRAGA Telefone: 48-96246246Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 100 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) RENATA LACOURT FRAGA,




12/04/18 17:24 Página 101 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

12/04/18 17:24 Página 102 de 118




Eu,

RENATA PEREIRA HAAS





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 48-991606688Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









12/04/18 17:24 Página 103 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) RENATA PEREIRA HAAS,




12/04/18 17:24 Página 104 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 105 de 118




Eu,

ROBERTO DE OLIVEIRA VERAS





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:








( x ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) SinusiteEm tratamento: sim

Informações:


Nome do medicamento Uso contínuo InformaçõesArlenia X

Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( x ) NãoInformações:


( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 4899246886Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00252296000066107Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite: NÃO POREM USA MEDICAMENTOS COM ACIDO ACETIL- AAS, SONRISAL( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( x ) Outro Cite: POSSUI ASMA






Observações: USA MEDICAMENTOS COM ACIDO ACETILPOSSUI ASMA

12/04/18 17:24 Página 106 de 118



12/04/18 17:24 Página 107 de 118

























Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) ROBERTO DE OLIVEIRA VERAS,




12/04/18 17:24 Página 108 de 118






Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



12/04/18 17:24 Página 109 de 118




Eu,

ULISSES JOÃO DE OLIVEIRA





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( x ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( ) Pais ( x ) Outro: ROBERTA Telefone: 4884172975Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):


( x ) Picada de inseto Cite: BORRACHUDOS( ) Medicamentos Cite:( ) Plantas Cite:( ) Alimentos Cite:( ) Outro Cite:



DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOSApresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.( x ) Não ( ) Sim Cite:Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.( ) Não ( ) Sim Cite:




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Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) ULISSES JOÃO DE OLIVEIRA,




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Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



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Eu,

VITOR GARCIA BARROS





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone:Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: Unimed Nº Carteirinha: 00250572001053107Médico de Preferência: Telefone(s):









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Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) VITOR GARCIA BARROS,




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Atenciosamente

Coordenador:

Seção:


Alcatéia

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Eu,

YASMIN HEIDEDERSCHEIDT BRAND PIRATH





,

,



Cidade Data,

Assinatura

,

, autorizo


/ /

15/04/2018e




Saída:









Informações:




( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicasAvisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: +55 48 9902-0672???Plano de saúde: ( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:Médico de Preferência: Telefone(s):









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Celular :



Senhores pais, tutores ou responsáveis pelo(a) associado(a) YASMIN HEIDEDERSCHEIDT BRAND PIRATH,




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Atenciosamente

Coordenador:

Seção:



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