Tiragem: 15000

País: Portugal

Period.: Mensal

Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 40

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Área: 21,50 x 30,80 cm²

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ESPECIAL DOENÇA DIGESTIVA

Quando de uma forma generalista se fala em doença inflamatória intestinal, esta-mos a englobar num mesmo grupo nada mais que duas patologias: doença de Crohn e colite ulcerosa. A primeira pode atingir qualquer segmento do tubo diges-tivo (embora na maior parte dos casos atinja o intestino delgado e/ou o intestino grosso) enquanto a segunda atinge ape-nas o intestino grosso. Este atingimento traduz-se por inflamação, úlceras, po-dendo ainda ocorrer estenoses e algu-mas complicações como sejam mais fre-quentemente abcessos e fistulas. Ambas as doenças podem ter atingimento extra- -intestinal, nomeadamente osteoarticular, hepatobiliar, ocular ou dermatológico, envolvimento esse que frequentemen-te interfere de forma significativa com a qualidade de vida. O diagnóstico faz-se por um conjunto de elementos clínicos, analíticos, imagiológicos, endoscópicos e histológicos. Ambas são doenças cróni-cas que evoluem ao longo do tempo sob a forma de surtos intercalados com perío-dos de acalmia, não existindo ainda uma cura definitiva para as mesmas, apesar dos grandes progressos nos tratamentos a que se tem assistido nos últimos anos.

Doença inflamatória intestinal – realidade atual

JOSÉ COTTERPresidente da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia

A inexistência da cura estará relacionada com o facto de se desconhecer com exac-tidão os factores desencadeantes que ori-ginam o aparecimento da doença. A colite ulcerosa e a doença de Crohn têm vindo a estar cada vez mais em foco porque se tem assistido a um aumento da incidência a ní-vel mundial, com especial destaque para os países desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento. Em Portugal estima-se que existam cerca de 150 doentes por cada 100.000 habitantes, distribuídos igualmen-te por ambas as doenças, com predomínio do sexo feminino, atingindo na maioria o escalão etário dos 17-39 anos na doença de Crohn e dos 40-64 anos na colite ulcerosa. Portugal tem assim uma prevalência inter-média entre os países em que a doença é mais frequente e os países de mais baixa frequência, embora exista a percepção de que os novos casos estão a aumentar. A colite ulcerosa e a doença de Crohn são doenças gastrenterológicas por excelên-cia, pois a especificidade clínica e terapêu-tica, associadas à importância assumida pela endoscopia no diagnóstico e estadia-mento, faz com que estes doentes devam sistematicamente estar referenciados a consultas de gastrenterologia. De notar que a endoscopia tem ainda um papel te-rapêutico importante em algumas circuns-tâncias, nomeadamente na resolução de algumas estenoses. Revela-se ainda muito importante na vigilância, sabendo-se que esta é especialmente recomendada após dez anos de doença cólica, em que o ris-co de aparecimento de lesões displásicas e consequente cancro do cólon é significa-tivamente maior, podendo a colonoscopia com biópsias melhorar o seu diagnóstico precoce, nomeadamente se complementa-da com cromoscopia com corantes vitais ou mais modernamente com os sistemas de cromoendoscopia electrónica, incorpo-rados nos mais recentes e sofisticados apa-relhos de endoscopia. Uma palavra ainda para a cápsula endoscópica, que ao permi-tir o acesso ao intestino delgado permitiu observar, em alguns casos em real-time, toda a extensão do intestino delgado e si-multaneamente quantificar de forma ob-jectiva a actividade inflamatória. Pela sua sensibilidade, este método tem-se revela-do confirmadamente de grande utilidade na avaliação inicial da doença de Crohn, bem como no follow-up. Desenvolvem-se neste momento estudos que visam a ob-servação completa do intestino delgado e intestino grosso com uma única cápsula endoscópica, o que se poderá traduzir por uma menor invasividade e um maior con-

forto para o doente quando comparado com a utilização de outros métodos utili-zados com o mesmo objectivo. Os tratamentos para a doença inflamató-ria intestinal têm evoluído extraordinaria-mente nos últimos anos, muito à custa da adopção dos fármacos biológicos, utiliza-dos nos casos mais graves ou naqueles re-sistentes a outras terapêuticas. Medicação anti-inflamatória específica destas doen-ças e imunossupressores são os fármacos mais utilizados e prescritos mais frequen-temente quando a doença tem uma activi-dade ligeira ou moderada. Quando não se revelam suficientes para controlar a acti-vidade da doença, utilizam-se mais moder-namente os medicamentos biológicos que se revelam muito eficazes não só no tra-tamento das agudizações, mas também na prevenção de recidivas ou complicações, ou mesmo de cirurgias, estas essencial-mente reservadas para as complicações ou situações de intratabilidade médica. Sa-bendo-se que não existe na doença infla-matória intestinal uma terapêutica cura-tiva, o objectivo do tratamento passa por manter a doença em remissão, com con-sequente melhoria da qualidade de vida. Esta questão revela-se essencial, pois sen-do a doença de Crohn e a colite ulcerosa doenças benignas, têm pelas suas caracte-rísticas uma enorme penalização, quando mal controladas, nessa qualidade de vida, diminuindo-a significativamente.Como a doença inflamatória intestinal tem uma grande importância para os gas-trenterologistas, ao longo do tempo e mais marcadamente nos últimos anos, a Socie-dade Portuguesa de Gastrenterologia tem tido uma enorme preocupação nesta área no âmbito da formação pós-graduada, no apoio a projectos de investigação, na for-mação endoscópica, no intercâmbio com especialistas estrangeiros e na actualiza-ção dos seus associados de acordo estado da arte, nomeadamente no respeitante à evolução terapêutica protagonizada nos últimos anos e que alterou significativa-mente a abordagem da doença de Crohn e da colite ulcerosa. Também em maio, mês em que se comemora o dia da doen-ça inflamatória intestinal, a Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia exulta com os progressos nesta área e renova o empenhamento dos gastrenterologistas na prática do diagnóstico atempado e dos tratamentos mais modernos que a ciência médica proporciona nesta área.

Nota: Texto escrito na grafia anterior ao acordo ortográfico de 1990

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País: Portugal

Period.: Mensal

Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 41

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ESPECIAL DOENÇA DIGESTIVA

Um olhar multidisciplinar sobre a doença celíaca é a proposta presente em “100 per-guntas chave na doença celíaca”, a mais recente obra de uma equipa de médicos e nutricionistas coordenada por Jorge Amil Dias, pediatra e gastrenterologista pediátri-co, coordenador da Unidade de Gastrentero-logia Pediátrica do Centro Hospitalar de São João do Porto. O momento escolhido para a apresentação não poderia ter sido outro: a Semana Digestiva, reunião major por exce-lência no âmbito da sua especialidade.A obra, que é apoiada pela Thermo Fisher, cumpriu assim o objetivo de partilhar a experiência da equipa de médicos e nutri-cionistas que participaram neste projeto e a sua leitura foi pensada para médicos das mais diversas especialidades que, na sua ro-tina profissional, se deparam com este tipo de casos, de que são exemplo os especialis-tas de Medicina Geral e Familiar.Na opinião de Jorge Amil Dias, e apesar do conhecimento de médicos, enfermeiros e nu-tricionistas acerca das “grandes questões re-lacionadas com a doença celíaca”, a equipa

“100 perguntas chave na doença celíaca”

DOENÇA CELIACADOENÇA CELIACA

JORGE AMIL

Perguntas chave na

C O O R D E N A D O R :

PERMANYER PORTUGALwww.permanyer.com

editorial do projeto considerou que persistiam inúmeras dúvidas sobre aquela que é a vivên-cia diária de um celíaco.O processo criativo de “100 perguntas chave na doença celíaca” partiu do brainstorming desta equipa de trabalho, a fim de que cada um trou-xesse à mesa as questões mais colocadas na sua prática clínica. As questões mais pertinentes estão presentes neste livro e, na categoria das mais comple-xas, está o facto de, durante anos o diagnósti-co se ter baseado no resultado obtido a partir de três biópsias. “Isso era errado ou excessivo?”, questionou a equipa. Para o especialista, “nos anos 70 e 80 havia outras causas frequentes de enteropatia, pelo que a identificação exata da doença celíaca (que exige dieta definitiva) devia ser confirma-da com rigor, isto é, através da biópsia inicial, de remissão e de recaída após reexposição”. Foi a experiência do uso de marcadores serológi-cos sensíveis e específicos, significativamente redutores do risco de erro diagnóstico, assim como o número de biópsias necessárias, com o objetivo de obter um diagnóstico correto”.

Tiragem: 15000

País: Portugal

Period.: Mensal

Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 42

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Área: 21,50 x 29,15 cm²

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Os distúrbios funcionais gastrointestinais, o grupo de doenças mais frequentes da Gas-trenterologia, caracteriza-se por alterações nas interações no eixo “gut/brain”. O estu-do destes doentes baseia-se no uso de crité-rios de diagnósticos específicos, designados como critérios de ROMA. Dez anos volvidos sobre a apresentação do ROMA III, foi apre-sentado pela Rome Foundation em Maio 2016, o ROMA IV. Vejamos o que há de novo!Nos distúrbios funcionais esofágicos as novi-dades prendem-se com os critérios de exclu-são que passaram a incluir a esofagite eosi-nofílica (EoE) e as doenças motoras esofági-cas com obstáculo ao fluxo ao nível da jun-ção esófago-gástrica e os distúrbios majores da peristalse, de acordo com a classificação de Chicago v3 para a manometria esofágica de alta resolução. O espectro da drge (já em ROMA III considerado critério de exclusão) foi redefenido, sendo que a hipersensibilida-de ao refluxo (esófago hipersensivel) passou a ser considerado um novo grupo dentro dos distúrbios funcionais esofágicos e não DRGE. Este caracteriza-se, na pHmetria ou na pH – impedância, por valores de refluxo gastroe-sofágico em valores fisiológicos e correlação sintoma/episódio de refluxo positiva.Na dispepsia funcional deu-se particular atenção aos sintomas. definiu-se o conceito de incómodo dos sintomas dispépticos, sen-do que os referidos sintomas só deverão ser considerados, quando o incómodo for tal que interfira com as atividades diárias. Foi igual-

DISTÚRBIOS FUNCIONAIS GASTROINTESTINAIS

Critérios de Roma IV o que há de novo?

FUNCTIONAL ESOPHAGEAL DISORDERS

• Functional chest pain• Functional heartburn• Reflux hypersensitivity• Globus• Functional dysphagia

Gastroenterology 2016;150:1368–1379Qasim Aziz, Ronnie Fass, C. Prakash Gyawali, Hiroto Miwa, John E. Pandolfino, and Frank Zerbib

FUNCTIONAL GASTRODUODENAL DISORDERS

• Functional dyspepsia (FD) (comprising postprandial distress syndrome [PDS] and epigastric pain syndrome [EPS])

• Belching disorders (comprising excessive gastric and supragastric belching)

• Chronic nausea and vomiting disorders (comprising chronic nausea vomiting syndrome [CNVS], cyclic vomiting syndrome [CVS], and cannabinoid hyperemesis syndrome [CHS])

• Rumination syndrome

Gastroenterology 2016;150:1380–1392Vincenzo Stanghellini, Francis K. L. Chan, William L. Hasler, Juan R. Malagelada, Hidekazu Suzuki, Jan Tackand Nicholas J. Talley

0 250

25

% B

M h

ard

or lu

mpy

Based only on days with abnormal bowel habits

Off medications used to treat bowel habit abnormalities

For clinical trials, subtyping based on ≥ 2 weeks daily diary data is recommended

• IBS with constipation (IBS-C)• IBS with diarrhea (IBS-D)• IBS with constipation/diarrhea (IBS-M)• IBS unclassiflable (IBS-U)

IBS subtypes Rome IV

50

75

Bristol types 1 or

2

Bristol types 6 or 7

1 and 2

6 and 7

plus

IBS-C

IBS-U IBS-D

IBS-M

100Type1

Type2

Type3

Type4

Type5

Type6

Type7

% BM loose or watery

50 75 100

TERESA FREITASConsultora de Gastrenterologia no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Vial Nova de Gaia/Espinho

Os distúrbios funcionais gastrointestinais, o grupo de doenças mais frequentes da Gastrenterologia, caracteriza-se por alterações nas interações no eixo “gut/ /brain”. O estudo destes doentes baseia-se no uso de critérios de diagnósticos específicos, designados como critérios de ROMA

Tiragem: 15000

País: Portugal

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Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 43

Cores: Cor

Área: 21,50 x 29,15 cm²

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FUNCTIONAL BOWEL DISORDERS

• Irritable bowel syndrome (IBS)• Functional constipation (FC)• Functional diarrhea (FDr)• Functional abdominal bloating/

distention (FAB/D)• Unspecified functional bowel

disorder (U-FBD)• Opioid induced constipation (OIC)

Gastroenterology 2016;150:1393–1407Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J.Lembo, Magnus Simren, and Robin Spiller

GALLBLADDER AND SPHINCTER OF ODDI DISORDERS

• Biliary Pain• Functional Gallbladder Disorder• Functional Biliary Sphincter of Oddi

Disorder• Functional Pancreatic Sphincter of

Oddi Disorder

Gastroenterology 2016;150:1420–1429Peter B. Cotton, Grace H. Elta, C. Ross Carter Pankaj Jay Pasricha, Enrico S. Corazziari

FUNCTIONAL PANCREATIC SPHINCTER DYSFUNCTION

E2. Diagnostic Criteria for Pancreatic Sphincter of Oddi Disorder All of the following:1. Documented recurrent episodes

of pancreatitis (typical pain with amylase or lipase > 3 times normal and/or imaging evidence of acute pancreatitis)

2. Other etiologies of pancreatitis excluded

3. Negative endoscopic ultrasound4. Abnormal sphincter manometry

Given the uncertainty about the role of pancreatic SOD as cause of pancreatic pain and pancreatitis

ANORECTAL DISORDERS

Functional Anorectal Disorders

F. Functional anorectal disordersF1. Fecal incontinenceF2. Functional anorectal painF2a. Levator ani syndromeF2b. Unspecifed functional anorectal painF2c. Proctalgia fugaxF3. Functional defecation disordersF3a. Dyssynergic defecationF3b. Inadequate defecatory propulsion

Gastroenterology 2016;150:1430–1442Satish S. C. Rao, Adil E. Bharucha, Giuseppe Chiarioni, Richelle Felt-Bersma, Charles Knowles, Allison Malcolm, and Arnold Wald

CENTRALLY MEDIATED DISORDERS OF GASTROINTESTINAL

• Centrally Mediated Abdominal Pain Syndrome (CAPS)

• Narcotic Bowel Syndrome (NBS)/ /Opiate-Induced Gastrointestinal Hyperalgesia

Gastroenterology 2016;150:1408–1419Laurie Keefer, Douglas A. Drossman, Elspeth Guthrie, Magnus Simrén, Kirsten Tillisch, Kevin Olden, and Peter J. Whorwell

NBS

I he only treatment is to withdraw opioids.D2. Diagnostic Criteria for Narcotic Bowel Syndrome/ /Opioid-Induced Gatrointestinal HyperalgesiaMust include all of the following:1. Chronic or frequently recurring abdominal pain that is

treated with acute high-dose or chronic narcotics2. The nature and intensity of the pain is not explained by a

current or previous GI diagnosis3. Two or more of the following:

a. The pain worsens or incompletely resolves with continued or escalating dosages of narcotics

b. There is marked worsening of pain when the narcotic dose wanes and improvement when narcotics are re-instituted (soar and crash)

c. There is a progression of the frequency, duration, and instensity of pain episodes

Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis.Pain must occur most days.A patient may have a structural diagnosis (eg. inflammatory bowel disease, chronic pancreatitis), but the charater or activity of the disease process is not sufficient to explain the pain.

tubo digestivo, favorecendo a ideia de distúr-bio funcional generalizado do tubo digestivo. Os distúrbios da eructação foram redefini-dos, com base nos achados da impedância gastroesofágica e o conceito de aerofagia (usado até ROMA III) é atualmente conside-rado histórico. Foi definida uma nova entidade (CHS), cli-nicamente idêntica à síndrome de vómitos cíclicos, mas etiologicamente relacionada ao consumo excessivo de canábis. O trata-mento passa pela sua interrupção.A dor abdominal (e o número de episódios em que ocorre/semana) passou a ser considerada o sintoma central dos distúrbios funcionais in-testinais e desapareceu o termo “desconforto intestinal”. Sendo o que define o IBS, encontra- -se também, em menor grau de importân-cia, nos outros grupos (contrariamente ao ROMA III onde pertencia exclusivamente ao IBS). No IBS foram definidos quatro subtipos de acordo com as características das fezes, se-gundo a Bristol Stool Form Scale (BSFS).A síndrome de inchaço abdominal funcional (sensação subjetiva de dilatação), passou a incluir nos seus critérios o termo distensão abdominal (avaliada objetivamente pela medida do perímetro abdominal), agora designado (FAB/D), facilitando a avaliação destes doentes. Surgiu um novo grupo (OIC),caracterizado por obstipação induzida por opioides. Sen-

do, um efeito secundário da droga é aqui in-cluído pela sua elevada frequência nos EUA (sendo motivo significativo de referenciação ao Gastrenterologista), por mimetizar a FC e por poder coexistir com outros distúrbios funcionais e/ou orgânicos gastrointestinais. Este grupo, conhecido até ROMA III, por sín-drome de dor abdominal funcional, inclui para além desta entidade, agora designada por CAPS – os critérios de diagnóstico não sofreram alteração – o NBS. Caracteriza-se, enquanto grupo, por se considerar que a dor tem origem central e por a base do seu tratamento ser a relação médico-doente de grande proximidade e confiança.A síndrome de distúrbio funcional do es-fíncter de Oddi pancreático, mereceu crité-rios de diagnóstico completamente novos. Na síndrome de distúrbio funcional do es-fíncter de Oddi biliar houve alterações im-portantes. Na classificação clássica dos dis-túrbios funcionais do Oddi: o tipo I passou a ser considerado relacionado com estenose e, como tal, orgânico, tratado por esfinctero-tomia e saiu da classificação. O tipo II, pas-sou a designar-se por distúrbio funcional do esfíncter biliar, diagnosticado por manome-tria e tratado por esfincterotomia e o tipo III manteve os critérios, não estando indicados quer a manometria quer a esfincterotomia.A incontinência fecal perdeu o termo funcio-nal, por se considerar que os grandes avan-ços nas técnicas diagnósticas, permitem en-contrar alterações em quase todos os doen-tes, sendo, no entanto, difícil estabelecer a relação com os sintomas e como tal, atribuir uma causa orgânica ou funcional aos mes-mos. Nos distúrbios funcionais da defecação passou a incluir-se nos critérios de diagnós-tico o IBS-C. Dos quatro tipos de disfunção defecatória definidos na manometria ano- -rectal, considerados no ROMA III, só os ti-pos I e II são considerados diagnósticos no ROMA IV. O tratamento por biofeedback com multicomponentes, surge como um grande avanço, sendo a terapêutica de primeira es-colha nos doentes com dissinergia.

mente definida a frequência mínima desses sintomas/semana. Passou a incluir-se nos cri-térios de suporte a existência frequente de so-breposição de sintomas entre os dois grupos de dispepsia funcional, assim como a possibi-lidade de estes doentes poderem ter sintomas ou distúrbios funcionais de outras partes do

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Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 44

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Um número significativo de doentes portado-res de síndromes funcionais gastrointestinais (SFGI) relatam que os seus sintomas digestivos se iniciaram após um quadro agudo de infeção gastrointestinal. De facto, nos últimos anos, di-versos estudos demonstraram, que após um episódio de gastroenterite aguda existe o risco do desenvolvimento de sintomatologia cróni-ca que pode durar meses a anos e que se asse-melha em inúmeros aspetos a algumas desor-dens funcionais gastrointestinais, sobretudo à dispepsia funcional (DF) e a síndrome do in-testino irritável (SII). Alguns estudos suportam essa hipótese: a) a microbiota e a produção de gases no cólon, particularmente hidrogénio, decorrente da fermentação de resíduos não digeríveis em pacientes com SII e diarreia funcional diferem dos achados em indivíduos sadios; b) os sintomas da síndrome do super-crescimento bacteriano do intestino delgado são semelhantes aos descritos em diversas SFGI, e podem, eventualmente, iniciar após

Síndromes funcionais pós-infeção

MARIA DO CARMO FRICHE PASSOSProfessora Associada de Gastrenterologia da Universidade Federal de Minas Gerais e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas GeraisPhD em GastrenterologiaPresidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia

um episódio de gastroenterite aguda; c) a ma-nipulação terapêutica da microbiota intestinal com emprego de antibióticos e/ou probióticos, contribui, com frequência, para melhora dos sintomas digestivos. Já foi demonstrado que a suplementação com Lactobacilos, em pacien-tes portadores da SII associa-se à diminuição de sintomas relacionados à produção de gás. Isso deve-se à inibição da colonização e menor aderência de microrganismos patogénicos aos enterócitos, aumento na secreção de defensi-nas e diminuição da síntese de citocinas pró- -inflamatórias.Vários trabalhos demonstraram que a micro-biota intestinal está alterada em um subgru-po de pacientes com SII e que, nestes casos, existe concomitantemente uma inflamação da mucosa caracterizada por infiltração ce-lular, com alteração no número de mastóci-tos e linfócitos T, anormalidades do RNAm da interleucina 1 (IL-1), redução da relação entre IL-10 e IL-12, aumento na circulação de IL-6, IL-8 e do fator alfa de necrose tumoral, justificando assim a denominação de SII pós- -infeção (SII-PI). Marshall e colaboradores evidenciaram que 44% de 2.069 indivíduos expostos a águas contaminadas com Escherichia coli e Cam-pylobacter jejuni apresentaram episódio de gastroenterite aguda, dos quais 27,1% evoluí-ram com sintomas crónicos compatíveis com o diagnóstico da SII (predomínio da forma diarreica), configurando assim a SII-PI.As infeções causadas por alguns microrga-nismos como Campylobacter jejuni, yersi-nia, salmonella, shigella são consideradas as de maior risco para o desenvolvimento da SII-PI. Tem sido evidenciado que além das bactérias, alguns vírus (rotavírus, adenoví-rus, calicivírus) e parasitas (Giardia lamblia, Blastocystis hominis) podem também estar envolvidos no desencadeamento das síndro-mes funcionais.Dados epidemiológicos publicados nos úl-timos anos sugerem que a SII-PI ocorre em três a 30% dos doentes com gastroenterite e que existem alguns fatores considerados de risco para o seu aparecimento como sexo fe-minino, idade (indivíduos mais em jovens), toxicidade da bactéria, enterite mais prolon-gada, vómitos, presença de stress durante o curso da infeção e a gravidade do quadro geral, baseando-se na necessidade de buscar um serviço de urgência e hospitalização. Por outro lado, alguns pesquisadores demons-traram que a gravidade da infeção inicial é

o principal fator preditivo para o desenvol-vimento do quadro crónico compatível com a SII-PI.Em 2015, Schwille-Kiuntke et al. publicaram uma revisão sistemática e meta-análise em que incluíram seis estudos e demonstraram a presença da SII após diarreia do viajante em 5,4% dos doentes (2,35-6,49) comparado com 1,4% em grupos-controlo (P < 0,00001). A con-clusão desses autores é que o risco relativo do desenvolvimento da SII após um episódio de diarreia do viajante (que pode ser causa-da por bactérias, principalmente Escherichia coli, vírus e parasitas) é, em média, três a quatro vezes maior. Terapêuticas potenciais futuras para a SFGI pós-infeção incluem agentes com efeitos an-ti-inflamatórios e medicamentos capazes de corrigir uma possível anormalidade da mi-crobiota colónica (disbiose) como novos pro-bióticos, prebióticos, simbióticos e antibióti-cos potentes, porém que sejam pobremente absorvidos. Novos estudos são necessários para que se-jam definidos os reais fatores etiológicos de risco, os mecanismos fisiopatológicos funda-mentais, a história natural e o real prognós-tico das síndromes funcionais que surgem após infeção gastrointestinal.

Referências: Beatty JK, Bhargava A, Buret AG. Post-infectious irritable bowel syndrome: Mecha-nistic insights into chronic disturbances following enteric infection. World J Gastroenterol. 2014; 20: 3976-85.Marshall JK, Thabane M, Garg AX, et al. Incidence and epidemiology of irritable bowel syndrome after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery. Gastroenterology 2006;131:445–450.Parry SD, Stansfield R, Jelley D, et al. Does bacteri-al gastroenteritis predispose people to functional gastrointestinal disorders? A prospective, commu-nity-based, case-control study. Am J Gastroenterol 2003;98:1970-5.Schwille-Kiuntke J, Mazurak N, Enck P. Systematic review with meta-analysis: post-infectious irrita-ble bowel syndrome after travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015 ;41:1029-37. Spiller R. Irritable bowel syndrome: new insights into symptom mechanisms and advances in treat-ment. 2016;5. pii: F1000.Zanini B, Ricci C, Bandera F, et al. Incidence of post-infectious irritable bowel syndrome and func-tional intestinal disorders following a water-borne viral gastroenteritis outbreak. Am J Gastroenterol. 2012; 107:891-9.

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Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 45

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ESPECIAL DOENÇA DIGESTIVA |

A obstipação crónica idiopática (OCI), uma doença frequente no âmbito da gastrentero-logia, tem sofrido grandes desenvolvimen-tos nos últimos anos no que diz respeito à sua abordagem terapêutica.Hoje preconiza-se, antes da instituição de qualquer “cascata” terapêutica, uma ava-liação exaustiva da toma de drogas poten-cialmente causadoras de obstipação e, tanto quanto possível, as mesmas devem ser des-continuadas. A obstipação secundária à uti-lização de fármacos é muito mais frequente do que antes se pensava, nomeadamente a obstipação induzida pelo uso crónico de opioides (OIO) para tratamento da dor cró-nica não cancerígena, a qual tem vindo a au-mentar substancialmente nas últimas déca-das. Após a tentativa de descontinuação das drogas obstipantes, preconiza-se um início rápido da utilização de laxantes, havendo um elevado grau de evidência e recomen-dação para a utilização de soluções PEG e um moderado grau de evidência com reco-mendação forte para a utilização de laxan-tes irritativos, os quais podem ser usados por longos períodos de tempo. Mas a eficá-cia das terapêuticas convencionais na obs-tipação nem sempre é a desejada, havendo em muitos casos agravamento dos sintomas associados à obstipação, como por exemplo a dor abdominal, como acontece frequen-temente na SII com obstipação (SII-O). Na tentativa duma maior eficácia, tem havido, nos últimos anos, um interesse crescente no desenvolvimento de novas drogas para o tratamento da obstipação, nomeadamente drogas estimuladoras diretas da motilidade intestinal (procinéticos), bem como drogas estimuladoras da secreção de conteúdo lí-quido intestinal (agentes secretores).O prucalopride é um agente procinético, agonista seletivo com alta afinidade para os recetores da serotonina 5-Ht4, permitindo a estimulação dos movimentos peristálticos, sem interferência na dinâmica do potássio e, como tal, isento de risco de arritmias. Os seus principais efeitos adversos são as cefa-leias, consideradas pouco relevantes e com tendência a desaparecerem com a manuten-ção da terapêutica. O prucalopride aumenta o número de movimentos intestinais sema-nais, diminui a consistência das fezes e os estudos mostraram que a sua utilização me-lhorava significativamente a qualidade de vida dos doentes, sendo considerada atual-mente uma terapêutica com um nível de

Novos agentes farmacológicos na obstipação crónica

evidência moderado e um grau de recomen-dação forte. Foi inicialmente aprovado para tratamento da OCI só em mulheres na dose de 2 mg/dia e, mais recentemente, aprova-do para utilização em ambos os sexos. Está comercializado em alguns países da Europa, mas não está comercializado em Portugal.A lubiprostona e a linaclotida são dois agen-tes secretores já em circulação para o trata-mento da obstipação crónica. A lubiprosto-na é um ácido gordo bicíclico derivado da Prostaglandina E, que estimula a secreção de líquido para o lúmen através da ativa-ção dos canais de cloro. Vários estudos bem desenhados provaram a sua eficácia no tratamento da OCI na dose de 24 mcg (2x/ /dia), bem como no tratamento da SII-O na dose de 8 mcg (2x/dia), em ambos os sexos. A lubiprostona tem um efeito benéfico não só no aumento do número de evacuações semanais, bem como no alívio significativo das queixas associadas à SII, como sejam a dor e distensão abdominal. Existe já uma longa experiência de utilização desta droga, cujo efeito adverso mais frequentemente re-portado são as náuseas, as quais podem ser minimizadas com a toma do fármaco com os alimentos. Mais recentemente, este fármaco foi também aprovado para o tratamento da OCI. A lubiprostona é atualmente considera-da uma terapêutica com nível de evidência alto e recomendação forte para o tratamen-to da obstipação, mas não se encontra ainda disponível em Portugal.A linaclotida, outro agente secretor já apro-vado e comercializado em vários países, é um péptido sintético que se liga ao recetor da guanilciclase-C na superfície do epitélio intestinal, aumentando as concentrações de guanosina monofosfato-ciclico (CGMF) extra e intracelular. A CGMF extracelular causa a secreção de líquido para o lúmen com con-sequente aumento do trânsito intestinal. A CGMF intracelular diminui a atividade da fibra nociceptiva, resultando na redução da dor visceral em modelos animais, o que pode explicar os seus efeitos na melhoria da dor e outros sintomas abdominais verifica-da nos estudos efetuados, que para além dis-so mostraram a eficácia deste novo agente em aumentar o número de evacuações se-manais. Há para esta droga, atualmente, um nível de evidência alto e um grau de reco-mendação forte. A linaclotida foi aprovada na Europa em 2012 para a SII–O na dose de 290 mcg/dia (em adultos de ambos os sexos).

Para tratamento da OCI, ainda só foi apro-vada nos EUA, Canadá e México na dose de 145 mcg/dia, já que os estudos efetuados não mostraram vantagem na utilização de doses mais altas neste caso, minimizando-se assim o efeito secundário mais frequentemente associado à sua utilização, a diarreia. Está já disponível em Portugal.Estes novos agentes terapêuticos aparecem assim numa segunda ou terceira linha no tratamento da OCI, mas poderão vir a ter um papel mais protagonista na SII-O. Contudo, mais estudos são necessários para comparar estes novos agentes com os laxantes usuais disponíveis e para compará-los entre si.

IRENE MARTINSGastrenterologista

Hospital CUF Cascais e Clínica CUF Alvalade

Tiragem: 15000

País: Portugal

Period.: Mensal

Âmbito: Saúde e Educação

Pág: 1

Cores: Cor

Área: 6,24 x 2,33 cm²

Corte: 7 de 7ID: 66565980 01-09-2016

40ESPECIAL DOENÇA DIGESTIVAEstado de arte e novidades terapêuticas