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1 Especialização em Nefrologia Muldisciplinar UNIDADE 2 NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES COM DRC ESPECIALIZAÇÃO EM NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR MÓDULO 11 - CONTROLE, AVALIAÇÃO E REGULAÇÃO JOYCE SANTOS LAGES

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

UNIDADE2NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES COM DRC

ESPECIALIZAÇÃO EM NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINARMÓDULO 11 - CONTROLE, AVALIAÇÃO E REGULAÇÃOJOYCE SANTOS LAGES

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

ESPECIALIZAÇÃO EM NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINARMÓDULO 11 - CONTROLE, AVALIAÇÃO E REGULAÇÃO

JOYCE SANTOS LAGES

UNIDADENÍVEIS DE COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES COM DRC

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Coordenação GeralNatalino Salgado Filho

Coordenação AdjuntaChristiana Leal Salgado

Coordenação PedagógicaPatrícia Maria Abreu Machado

Coordenação de TutoriaMaiara Monteiro Marques Leite

Coordenação de Hipermídia e Produção de Recursos EducacionaisEurides Florindo de Castro Júnior

Coordenação de EADRômulo Martins França

Coordenação CientíficaFrancisco das Chagas Monteiro Júnior

João Victor Leal Salgado

EQUIPE TÉCNICA DO CURSO

Coordenação InterinstitucionalJoyce Santos Lages

Coordenação de ConteúdoDyego J. de Araújo Brito

Supervisão de Conteúdo de EnfermagemGiselle Andrade dos Santos Silva

Supervisão de Avaliação, Validação e Conteúdo MédicoÉrika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Soraya Maria da Rocha Froes

Supervisão de Conteúdo MultiprofissionalFroes Bezerra Palhano

Supervisão de ProduçãoPriscila André Aquino

Secretaria-GeralJoseane de Oliveira Santos

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAÇÃO

Prezado(a) aluno(a),

Nesta unidade, pretende-se estudar o atendimento à pessoa com doença renal crônica (DRC) nos três níveis de atenção à saúde (atenção básica, média atenção básica, de média e de alta complexidade no âmbito do SUS), considerando a integralidade, a hierarquização e a regionalização do SUS.

Além disso, destacam-se os pontos da organização das linhas de cuidados em saúde de acordo com a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal.

Por fim, faz-se uma análise crítica de todo o cenário que envolve o atendimento da DRC no SUS, nos três níveis de atenção.

Espera-se colocar trecho entre vírgulas contribuir para o seu aprimoramento profissional.

Boa leitura!

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OBJETIVOS

• Apresentar a organização da rede SUS para o atendimento ao paciente com DRC;

• Descrever os diferentes níveis de complexidade da assistência aos pacientes com DRC de acordo com a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal.

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Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra é da UNA-SUS/UFMA.

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, nº 41, CEP: 65020-660. Centro, São Luís - MA.Site: www.unasus.ufma.br

Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministério da Saúde.

NormalizaçãoEudes Garcez de Souza Silva - CRB 13ª Região, nº de registro - 453

Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA

Níveis de complexidade da assistência aos pacientes com DRC/ Joyce Santos Lages (Org.). - São Luís, 2015.

37f.: il.

1. Doença crônica. 2. Saúde pública. 3. Sistema Único de Saúde. 4. UNA-SUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III.Salgado Filho, Natalino. IV. Machado, Patrícia Maria Abreu. V. Froes, Soraya Maria da Rocha.

ProduçãoEditor GeralChristiana Leal SalgadoHudson Francisco de Assis Cardoso SantosEurides Florindo de Castro Júnior

Revisão TécnicaChristiana Leal SalgadoDyego José de Araújo BritoGiselle Andrade dos Santos SilvaPatrícia Maria Abreu MachadoSoraya Maria da Rocha Froes

Revisão OrtográficaRenata Ribeiro Lima

Projeto GráficoMárcio Henrique

ColaboradoresAntonio Paiva da SilvaAntonio Pedro Aragão FerreiraCamila Santos de Castro e LimaDouglas Brandão França JuniorFábio Allex Hanna Correa da SilvaJoão Gabriel Bezerra de PaivaLuan Passos CardosoPaola Trindade GarciaPriscila AquinoRaíssa Bezerra Palhano

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

O CURSOO Curso de Especialização em Nefrologia Multidisciplinar tem como

objetivo promover a capacitação de profissionais da saúde no âmbito da Atenção Primária e procura fundamentar o cuidado integral e as ações de prevenção à doença renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competências clínicas/gerenciais na prevenção e no tratamento do usuário do SUS que utiliza a Rede Assistencial de Saúde.

Este curso faz parte do Projeto de Qualificação em Nefrologia Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) e o apoio do Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Essa iniciativa, pioneira no Brasil, contribuirá também para a produção de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES). Este acervo é um repositório digital da UNA-SUS que contribui para o desenvolvimento e a disseminação de tecnologias educacionais interativas.

O modelo pedagógico enquadra-se na modalidade de educação a distância (EAD), que possibilita o acesso ao conhecimento, mesmo em locais mais remotos do país, e integra profissionais de nível superior que atuam nos diversos dispositivos de saúde. Estamos associando tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessários para disponibilizar a você, nosso discente, materiais de alta qualidade, que facilitem e enriqueçam a dinâmica de ensino-aprendizagem.

Esperamos que você aproveite todos os recursos produzidos para este curso.

Abrace esse desafio e seja bem-vindo!

Profª. Dra. Ana Emília Figueiredo de OliveiraCoordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho Coordenador do Curso de Especialização em Nefrologia Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA

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SUMÁRIO UNIDADE 2…………………………………………………………….. ......................... 151 INTRODUÇÃO ...................................................................................................152 NÍVEIS DE COMPLEXIDADE NA ATENÇÃO AO PACIENTE COM

DRC ........................................................................................................................212.1 Atenção básica .................................................................................................222.2 Assistência de média complexidade .....................................................222.3 Assistência de alta complexidade ..........................................................233 OBSTÁCULOS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DRC ... 31 REFERÊNCIAS............................................................................... ....................... 35

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UNIDADE 2

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

1 INTRODUÇÃO

De acordo com a Lei nº 8.080/90, o Sistema Único de Saúde (SUS), inclui entre os seus princípios fundamentais os seguintes conceitos:

Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos

os níveis de assistência.

Integralidade, enquanto conjunto articulado, contínuo e resolutivo das ações e serviços em todos os

níveis de complexidade.

Descentralização político-administrativa com ênfase na municipalização.

Regionalização e hierarquiza-ção da rede de serviços de

saúde (BRASIL, 1990).

Integralidade

Regionalizaçãoe Hieraquização

DescentralizaçãoPolítico-administrativa

Universalidade

Tendo por base esses princípios, o SUS estrutura-se em três níveis de atenção à saúde: “1) atenção primária (eixo orientador do SUS); 2) atenção de média e 3) de alta complexidade, sendo ambas complementações da atenção primária” (BRASIL, 2011).

A Portaria nº 648/2006 do Ministério da Saúde – que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção primária para a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) – definiu a atenção básica no âmbito do SUS como:

ATENÇÃO BÁSICA

Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL, 2006; BRASIL, 2012).

A Atenção Básica no âmbito do SUS é desenvolvida por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe. Tais ações são dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais o Sistema assume a responsabilidade sanitária - considerando-se

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a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.

Visando à operacionalização da Atenção Básica, foram definidas dez ações estratégicas a serem desenvolvidas em todo o país, a saber:

Eliminação da hanseníase

Controle da tuberculose

Controle da hipertensão arterial

Controle da diabetes mellitus

Eliminação da desnutrição infantil

Saúde da criança

Saúde da mulher

Saúde do idoso

Saúde bucal

Promoção da saúde.

Fonte: BRASIL, 2012

Observa-se, que, dentre essas ações, três estão diretamente relacio-nadas com a atenção à saúde em DRC, pois têm como público-alvo grupos de risco para a doença:

Diabéticos Idosos Hipertensos

Confirma-se, assim, a necessidade de uma estruturação adequada da atenção básica na linha de cuidado para a DRC, incluindo-se, além das pessoas que já têm esse diagnóstico, os diabéticos, idosos e hipertensos (que fazem parte do grupo de risco para a doença). As ações da atenção básica, enquanto eixo orientador ou “porta de entrada”, irão gerar consequências nos outros níveis de atenção.

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

A atenção primária é, portanto, o primeiro nível da atenção à saúde no SUS -contato preferencial dos usuários -, tendo como estratégia prioritária de organização o Programa Saúde da Família. A infraestrutura necessária para seu funcionamento inclui: a unidade básica de saúde (UBS); equipe multiprofissional; insumos para atender às prioridades da saúde local; tecnologia de baixa densidade (procedimentos menos complexos), mas capazes de atender problemas comuns de saúde da comunidade; além de fluxos de referência e contrarreferência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar (BRASIL, 2011).

ATENÇÃO!

Embora a atenção primária em saúde seja a chamada “base orientadora do sistema”, porta de entrada preferencial do SUS, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços não esgotam as necessidades dos usuários. Daí a necessidade de encaminhamentos para outros níveis de complexidade (BRASIL, 2011).

A atenção média foi instituída pelo Decreto nº 4.726, de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministério da Saúde. A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) definiu média complexidade em saúde, assim como suas atribuições, da seguinte forma:

MÉDIA COMPLEXIDADE

A média complexidade ambulatorial compõe-se por ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demanda a disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico (BRASIL, 2011).

Os grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) são: • Ações especializadas em odontologia;• Anatomopatologia e citopatologia;• Anestesia; • Cirurgias ambulatoriais especializadas;• Diagnose;• Exames ultrassonográficos;

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• Fisioterapia; • Patologia clínica; • Procedimentos especializados realizados por profissionais

médicos ou por outros de nível superior e nível médio;• Procedimentos traumato-ortopédicos; • Próteses e órteses; • Radiodiagnóstico;

• Terapias especializadas

Fonte: (BRASIL, 2011).

Compete ao gestor a definição de critérios para a organização regionalizada das ações e serviços de média complexidade, considerando os seguintes pontos:

a) necessidade de qualificação e especialização dos profissionais envolvidos;

b) dados epidemiológicos e sociodemográficos do município;c) correlação entre a prática clínica e a capacidade resolutiva

diagnóstica e terapêutica;d) complexidade e custo dos equipamentos;e) abrangência de cada tipo de serviço;f) economias de escala, dentre outros.

Fonte: (BRASIL, 2019).

No que se refere à alta complexidade, tem-se o seguinte conceito, pelo Ministério da Saúde:

ALTA COMPLEXIDADE

A alta complexidade compreende um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade) (BRASIL, 2009).

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

As áreas que compõem a alta complexidade do SUS são: Assistência ao paciente oncológico; Assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); Assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica); Assistência aos pacientes portadores de queimaduras; Assistência em otologia;Assistência em traumato-ortopedia; Cirurgia cardiovascular pediátrica;Cirurgia cardiovascular;Cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático;Procedimentos em fissuras labiopalatais;

Cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; Cirurgia de implante coclear;Cirurgia reprodutiva;Cirurgia vascular; Distrofia muscular progressiva;Fibrose cística e genética clínica; Laboratório de eletrofisiologia; Osteogênese imperfeita;Procedimentos da cardiologia intervencionista; Procedimentos de neurocirurgia; Procedimentos endovasculares extracardíacos;Procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios do sono; Reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático Reprodução assistida;Terapia nutricional (BRASIL, 2009).

Os procedimentos da alta complexidade, dada a sua natureza, têm impacto financeiro extremamente elevado, como é o caso dos procedimentos de diálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia (BRASIL, 2009).

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É importante mencionar algumas dificuldades que historicamente se verificaram na operacionalização do SUS, concernentes à integralidade, regulação, regionalização e hierarquização dos níveis de atenção à saúde. Na maior parte dos estados, os procedimentos de alta complexidade

foram contratados/conveniados dos serviços de saúde – privados com fins lucrativos, filantrópicos ou universitários – conforme a oferta dos prestadores, e seu acesso sempre ocorreu por demanda espontânea, não por meio de regulação. Essa situação dificulta enormemente a alocação racional de serviços e equipamentos de saúde, criando desigualdades regionais, até hoje ainda não resolvidas pelo SUS (BRASIL, 2011).

Os serviços de especialidade e a atenção hospitalar de média complexidade eram com frequência a verdadeira porta de entrada do sistema, atendendo diretamente a grande parte da demanda destinada à atenção básica. Dessa forma, havia prejuízos tanto na qualidade do atendimento

primário quanto no acesso da população aos tratamentos especializados (quando efetivamente necessários), gerando, além disso, ampliação ineficiente dos gastos públicos. Por outro lado, ocorreram dificuldades de implementar procedimentos de maior complexidade em muitos municípios, “o que os levou a tentar construir sistemas de saúde municipais autônomos, ainda que desprovidos, por exemplo, de: articulação regional, economia de escala, serviços de saúde condizentes com as necessidades da população. Tais sistemas locais tornaram-se, pois, ociosos, custosos e inviáveis técnica e financeiramente (BRASIL, 2011).

Não obstante, verificaram-se avanços no SUS em relação às doenças renais. Além disso, muitos desses problemas muitos desses problemas provavelmente se aplicam também à atenção à saúde da pessoa com DRC, conforme será visto mais adiante.

VAMOS REFLETIR!

Em seu município/estado/região, de uma maneira geral, como tem sido a oferta de serviço nos três níveis de atenção à saúde e como tem sido o acesso da população a esses serviços?

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

2 NÍVEIS DE COMPLEXIDADE NA ATENÇÃO AO PACIENTE COM DRC

Reconhecendo a importância epidemiológica, a magnitude social, os altos custos de tratamento das doenças renais crônicas (DRC) e, principalmente, dos seus fatores de risco – assim como a possibilidade de êxito na intervenção junto ao paciente, por meio de ações de promoção e prevenção – o Ministério da Saúde instituiu, em 2004, a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal (Portaria GM/MS nº 1168 de 15.06.2004) em todo o país (BRASIL, 2012).

A Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal visa prevenir a doença mediante promoção da saúde, redução do número de casos e minimização dos agravos da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, que são as doenças de base da DRC mais prevalentes no Brasil (BRASIL, 2011). Nessa política, estão explicitadas normativas de atendimento à pessoa com DRC em toda a rede, inclusive na média e na alta complexidade.

Esse documento como objetivos:

Desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e prevenção de danos;

Organizar uma linha de cuidados integrais que envolva todos os níveis de atenção, revertendo o modelo baseado apenas na média e alta complexidade;

Identificar os determinantes e condicionantes das principais doenças de base da doença renal;

Definir critérios técnicos mínimos ao funcionamento e avaliação dos serviços de diálise (públicos ou privados), bem como os mecanismos de sua monitoração;

Ampliar cobertura, garantindo o acesso às modalidades de terapia renal substitutiva (TRS) aos usuários que necessitarem;

Ampliar cobertura às pessoas com hipertensão arterial e diabetes mellitus, principais causas de DRC no Brasil;

Fomentar, coordenar e executar estudos de custo-efetividade, eficácia, qualidade e incorporação tecnológica para a TRS;

Melhorar a produção e a difusão de dados e informações referentes a esta Política, subsidiando a tomada de decisão dos gestores;

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A seguir, citam-se os componentes fundamentais da Política, ressaltando-se que algumas iniciativas dos gestores são regulamentadas pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) (BRASIL, 2012). Explicitam-se também alguns pontos fundamentais da Linha de Cuidado da Pessoa com DRC no Âmbito do SUS (BRASIL, 2014).

2.1 Atenção básica

É responsável por ações de caráter individual ou coletivo, voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos danos, bem como por ações clínicas de controle da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e das doenças

do rim que possam ser assistidas nesse nível. Dispõe como infraestrutura dos serviços de saúde as Unidades Básicas de Saúde do Programa Saúde da Família. De acordo com a necessidade local, o gestor poderá instituir uma equipe de referência da Atenção Básica com a função de tutoria e/ou referência assistencial à rede de serviços básicos de saúde.

SAIBA MAIS!

Leia o artigo “Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica no nível primário: pensando a integralidade e o matriciamento” e conheça mais sobre o tema. Acesse o link: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n11/v17n11a28.pdf.

2.2 Assistência de média complexidade

Sua competência abrange a atenção diagnóstica e terapêutica especializada, demandada via referência e contrarreferência de pessoas com hipertensão arterial, diabetes mellitus ou doenças renais. Para operacionalizá-la, o gestor local poderá instituir um centro de referência especializado em hipertensão e diabetes. As ações devem ser programadas conforme o Plano Diretor de Regionalização (PDR) de cada unidade federada e

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

com respeito aos princípios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade do SUS.

As Unidades Especializadas em DRC são as responsáveis pela atenção de média complexidade. Suas atribuições incluem: a) assistir pessoas com DRC nos estágios 4 e 5 (pré-diálise) ou situações previstas nas diretrizes clínicas para o cuidado à pessoa com DRC no SUS (exceto TRS-diálise), por meio de consultas multiprofissionais; e b) matriciar as equipes de atenção básica, nos temas referentes a doenças renais, por meio de interconsultas, cuidados compartilhados, capacitações e outros. Além dessas unidades, procedimentos de média complexidade (juntamente com de alta) devem ser realizados nas Unidades Especializadas em DRC com TRS/Diálise, os quais serão delineados mais adiante (BRASIL, 2014).

2.3 Assistência de alta complexidade

É responsável por garantir o acesso e assegurar a qualidade das terapias dialíticas, visando a um impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida do paciente. Deve, inclusive, manter rigorosa equidade na entrada em lista de espera para transplante renal. A assistência na alta complexidade dá-se por meio dos serviços de nefrologia e dos Centros de Referência em Nefrologia e Unidades de Transplante Renal. Na alta complexidade, a rede de atendimento compõe-se dos seguintes serviços:

2.3.1 Serviços de Nefrologia

A) Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia/Unidade Especializada em DRC com TRS/Diálise.

Englobam instituições públicas ou privadas vinculadas ao SUS, que deverão oferecer consultas em nefrologia, além de todos os procedimentos de diálise, a saber:

Hemodiálise (HD) - sessões de diálise realizadas em serviço de nefrologia; (em média, o paciente submete-se a três sessões semanais, de aproximadamente 4 horas cada). De acordo com a linha de cuidado

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da pessoa com DRC, a Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia que ofertar esta modalidade deve ter, no mínimo, a seguinte equipe:

Um médico nefrologista que responda pelos procedimentos e intercorrências médicas como responsável técnico (RT);

Um enfermeiro, especializado em nefrologia, que responda pelos procedimentos e intercorrências de enfermagem como RT;

Um médico nefrologista para cada 35 pacientes, em cada turno, não contabilizado o médico RT;

Um enfermeiro especialista em nefrologia para cada 35 pacientes, em cada turno, não contabilizado o enfermeiro RT;

Um técnico de enfermagem para cada quatro pacientes por sessão de HD;

Assistente social;

Psicólogo;

Nutricionista;

Técnico de enfermagem exclusivo para o reprocessamento dos capilares;

Funcionário exclusivo para serviços de limpeza;

Técnico responsável pela operação do sistema de tratamento de água para diálise, para os serviços nos quais há hemodiálise (BRASIL, 2014).

Diálise peritoneal intermitente (DPI) - realizada em serviços de saúde com trocas controladas manualmente ou por máquina cicladora automática; em média, o paciente submete-se a duas sessões semanais, de 24 horas cada. Para essa modalidade de diálise deve haver, no mínimo, a seguinte proporção de profissionais/pacientes:

Um médico nefrologista durante o dia, para avaliação dos pacientes e atendimento das intercorrências, podendo ser o mesmo da hemodiálise, DPAC, DPA, desde que não ultrapasse a relação de um médico para cada 35 pacientes;Um médico para atendimento de urgências no período noturno para cada 35 pacientes;

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

Um enfermeiro para cada 35 pacientes, durante o dia, com capacitação em nefrologia reconhecida pela Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben);Um enfermeiro para cada 35 pacientes, durante o período noturno, com capacitação em nefrologia reconhecida pela Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (Soben);Um técnico de enfermagem em todos os turnos, para cada dois pacientes, ou para cada quatro, no caso de todos os postos de atendimento contarem com máquinas para diálise peritoneal (BRASIL, 2014).

OBSERVAÇÃO!

Todos os membros da equipe de saúde responsáveis pelo atendimento durante o procedimento hemodialítico devem permanecer no ambiente de diálise durante toda a sessão (BRASIL, 2014).

Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) - realizada no domicílio do paciente, com trocas realizadas pelo próprio paciente ou cuidador, previamente treinado pela equipe de saúde (BRASIL, 2011).

Diálise peritoneal automática (DPA) - realizada no domicílio do paciente, previamente treinado pela equipe de saúde com trocas controladas por uma máquina cicladora automática, (BRASIL, 2011).

Ainda de acordo com a linha de cuidado da pessoa com DRC, a Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia que ofertar essas modalidades - DPAC ou DPA - deve contar com uma equipe multiprofissional mínima, que inclui (BRASIL, 2014):

Médico nefrologista, como responsável técnico;

Enfermeiro nefrologista, como responsável técnico, na proporção de pelo menos um enfermeiro para cada 50 pacientes;

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Nutricionista;

Psicólogo;

Assistente social.

OBSERVAÇÃO!

As diálises peritoneais poderão ser referenciadas para outros serviços no mesmo município. Particularmente, no caso da DPI, o serviço deve funcionar ininterruptamente (24h); portanto, os serviços, em sua maioria, serão aqueles intra-hospitalares (BRASIL, 2011). A linha de cuidado da DRC prevê, ainda, que os pacientes que optarem por esse tipo de tratamento serão encaminhados, juntamente com seus familiares, ao serviço de referência de implante de cateter, em tempo hábil, a fim de participar de treinamento pela equipe multidisciplinar para manejo do equipamento (BRASIL, 2014).

Existem ainda outras obrigações das unidades de saúde em questão que merecem ser consideradas:

Assegurar a continuidade da assistência por meio da regulação de urgência e

emergência, garantindo o transporte do paciente e encaminhando-o para as referências previamente

pactuadas em nível local e regional.

Os procedimentos de diálise pediátrica, que abrangem a faixa etária de 0 a 12 anos

completos, devem ser acompanhados por médico nefrologista pediátrico (BRASIL, 2014).

Realizar atendimentoambulatorial aos pacientes em tratamento dialítico sob sua

responsabilidade e aporte nutricional no dia do procedimento, sob orientação do

nutricionista e com base na prescrição médica.

Prestar os primeiros atendimentos ao paciente

nos casos de intercorrências durante a diálise, garantindo

a estabilização deles.

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

IMPORTANTE!

Para que um serviço de terapia dialítica seja economicamente viável, recomenda-se contar no mínimo com 80 pacientes em programa e no máximo com 200, por questões de segurança desses pacientes. Na modalidade de hemodiálise, a abrangência de um determinado serviço será de 200 mil habitantes (segundo os parâmetros atuais, de 40 pacientes por 100 mil habitantes) (BRASIL, 2011).

B) Centro de Referência em Nefrologia

Unidade hospitalar certificada pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação como hospital de ensino, de acordo com a Portaria interministerial MEC/MS nº 1000/2004. Deve ser indicado para habilitação como centro de referência pelo gestor estadual e cumprir as seguintes condições:

VAMOS REFLETIR!

Quais serviços são voltados para o atendimento ao paciente com doença renal dentre os oferecidos em seu município? Que dificuldades você tem enfrentado ou já enfrentou no atendimento ao paciente com DRC?

Base territorial de atuação de�nida

Articulaçãot e integração com o

sistema local e regional.

Estrutura de pesquisa e ensino organizado,

com programas estabelecidos.

Estrutura geral capaz de zelar pela

e�ciência, e�cácia e efetividade das ações

prestadas (BRASIL, 2011).

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C) Unidades de Transplante Renal

Em 1996, o Ministério da Saúde expediu a Portaria GM/MS nº 2.042, que, entre outros pontos, disciplina as exigências mínimas para o funcionamento das unidades de terapia renal substitutiva - diálise e transplante renal.

Segundo essa portaria, as unidades de transplante renal devem estar instaladas em hospitais gerais devidamente licenciados pela autoridade sanitária local, atendendo aos requisitos de edificação e funcionamento previstos na legislação sanitária.

É requerido, inclusive, que essas unidades disponham de leitos destinados especificamente aos pacientes transplantados, separados das enfermarias gerais, e que garantam condições de isolamento aos imunossuprimidos. A portaria citada define também a infraestrutura de serviços para as unidades de transplante renal, que deverá conter os seguintes elementos:

Unidade de diálise;

Centro cirúrgico;

Unidade de terapia intensiva;

Laboratório de patologia clínica;

Banco de sangue;

Radiologia convencional e vascular;

Ultrassonografia;

Comissão de controle de infecção hospitalar atuante;

Ambulatório específico para acompanhamento dos pacientes transplantados por médico nefrologista;

Garantia de acesso dos pacientes transplantados à assistência médica nas especialidades de Oftalmologia, Dermatologia, Ortopedia, Moléstias Infecciosas, Ginecologia/Obstetrícia, Urologia, Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica, Endoscopia, Cardiologia e Nutrição;

Serviço de anatomia patológica, capaz de interpretar biópsias de rins transplantados;

Laboratório de histocompatibilidade, destinado à realização de exames de antígenos leucocitários humanos (HLA), reconhecido pela Associação Brasileira de Histocompatibilidade;

Laboratório capaz de dosar ciclosporina A (BRASIL, 2014).

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

Caso o hospital onde está localizada a unidade de transplante renal não possua os quatro últimos itens citados, a prestação destes deve ser garantida por meio de contrato formal ou convênio entre o hospital e esses serviços. O hospital deve dispor de profissionais médicos e equipamentos que possibilitem comprovação da morte encefálica, conforme disposto na Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.346 de 8 de agosto de 1991, publicada no Diário Oficial de 17 de outubro de 1991.

Com relação à equipe técnica, deve incluir os profissionais listados a seguir, sendo que os médicos precisam possuir título da especialidade registrado no Conselho Federal de Medicina:

O hospital deve contar, ainda, com equipe multiprofissional de apoio ao paciente transplantado composta por, no mínimo, enfermeiro, assistente social, psicólogo e nutricionista (BRASIL, 1996).

No prazo de 90 dias, depois do início do tratamento dialítico, as unidades de diálise devem obrigatoriamente apresentar ao paciente apto, ou ao seu representante legal, a opção de inscrição em uma equipe de transplante renal. Uma vez aceita pelo paciente ou representante legal, a inscrição é encaminhada à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - instituição vinculada ao gestor estadual - responsável pelo recebimento e armazenando dos dados de todos os pacientes em lista de espera. É ela também que recebe as informações sobre doadores e realiza a seleção dos pacientes para distribuição dos órgãos de doador cadáver. No Brasil, há leis que regem as listas de transplante e os critérios técnicos e médicos de distribuição de órgãos (CASTRO, 2015).

Um enfermeiro com formação em transplante renal reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia

Equipes clínicas e cirúrgicas de plantão 24 horas

Um urologista ou cirurgião vascular

Três nefrologistas

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D) Assistência farmacêutica na alta complexidade

Os pacientes renais crônicos e aqueles submetidos a transplante renal fazem uso de medicamentos da assistência farmacêutica especializada, anteriormente denominada Programa de Medicamentos Excepcionais, do Ministério da Saúde.

Tendo como “locus” toda essa estrutura descrita, o tratamento ideal da DRC deve basear-se em três pilares: 1) diagnóstico precoce da doença; 2) encaminhamento imediato para tratamento nefrológico e 3) implementação de medidas para preservar a função renal (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).

Além disso, de uma forma geral, esse tratamento deve ser conduzido segundo as diretrizes terapêuticas e investigação complementar, enfocando:

Promoção do retardo na progressão da disfunção renal;Identificação e tratamento das comorbidades frequentes nesses pacientes;Identificação e tratamento das principais complicações próprias da DRC;Orientação e preparação do paciente para as terapias de substituição renal: diálises e transplante renal (BRASIL, 2011).

SAIBA MAIS!

Conheça mais sobre a legislação que orienta a organização das ações de média e alta complexidade, as responsabilidades dos gestores e a forma de financiamento lendo o documento elaborado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass).

Acesse o link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf

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3 OBSTÁCULOS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DRC

A atenção básica em DRC deve ser organizada e de qualidade, com profissionais capacitados e qualificados para prestar uma assistência verdadeiramente resolutiva, eficiente e eficaz. Estudos mostram o encaminhamento tardio da pessoa com DRC para o especialista, nas fases mais avançadas da doença, o que prejudica o indivíduo e a própria estrutura do SUS, onerando-o excessivamente (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).

Tal situação pode ser atribuída a inabilidades técnicas dos profissionais ou a motivos outros que protelam a procura pelos serviços de saúde, que vão desde dificuldades pessoais do usuário (socioeconômicas, culturais e outros) até o difícil acesso aos serviços de saúde.

Paradoxalmente, também ocorre o encami-nhamento inadequado para nefrologista por mé-dicos do SUS – em torno de 50% dos casos – le-vando ao uso inapropriado de vagas de atendi-mento especializado, enquanto, sabidamente, há nefropatas na rede do SUS, identificados ou não, com dificuldades de acesso a esse profissional. Configura-se, aqui, uma utilização utilização da qualificação do nefrolo-gista, sendo necessário racionalizar oferta e demanda de atendimento de média complexidade em nefrologia (OLIVEIRA et al., 2010).

Um estudo realizado no ambulatório de nefrologia de um hospital universitário público de São Paulo-SP mostrou que 12% dos pacientes (41/341) deveriam ser acompanhados pelo médico de atendimento primário em sua própria unidade básica, mas a falta dessa atenção faz com que esses pacientes sejam encaminhados para outro nível. Acrescente-se ainda o fato de os pacientes seguirem sem nenhum acompanhamento (exames) para o ambulatório citado, o que amplia o tempo de espera para o atendimento. Muitos daqueles que já deveriam ter iniciado o tratamento ainda estão em fase de confirmação do diagnóstico (PADOVANI; SCHOR; LARANJA, 2012).

Nessa mesma pesquisa, 26% dos pacientes necessitaram de novos exames para definição do diagnóstico devido a encaminhamentos duvidosos, incompletos, ou devido ao longo período de espera para a

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realização dos exames e o atendimento, que variou de uma semana até três anos. Parte deles não trouxe quaisquer exames para a avaliação com os nefrologistas e 47% (164/341) é que efetivamente permaneceram no ambulatório de subespecialidades em nefrologia (uremia, nefrites, hipertensão, rins policísticos e outros).

Há, pois, necessidade de estruturação dos complexos reguladores para melhorar o gerenciamento e encaminhamentos dos pacientes, a humanização no atendimento e a capacitação dos profissionais de saúde para otimizar a assistência nas UBS, em especial aos diabéticos e hipertensos (PADOVANI; SCHOR; LARANJA, 2012).

Nos casos de especialidades de alta complexidade, muitos usuários somente conseguem consulta em locais distantes de seu domicílio ou mesmo da cidade de origem. Os hospitais públicos com serviços de alta complexidade, assim como os hospitais universitários, costumam ser o local do diagnóstico e tratamento de boa parte desses pacientes, que, por não ter atendimento especializado próximo à região de moradia, aguardam longo período para a consulta, ocorrendo encaminhamentos mesmo fora da área de referência (PADOVANI; SCHOR; LARANJA, 2012).

E m relação ao transplante renal (outro campo da alta complexidade), diversos obstáculos têm sido observados, como: insuficiência de doadores; dificuldades na notificação de morte encefálica; desigualdade na distribuição de órgãos; não utilização do critério de tempo na distribuição de rins; carência de controle social sobre as Centrais de Notificação, Capacitação e Distribuição de Órgãos (CNCDO); concentração dos centros transplantadores nas regiões Sul e Sudeste do país e acompanhamento pós-transplante inadequado (MACHADO; CHERCHIGLIA; ACÚRCIO, 2011).

Apesar dessas dificuldades, é importante ressaltar que, atualmente, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) brasileiro coordena e regulamenta aquele que é, provavelmente, o maior programa de transplantes públicos do mundo (MEDINA-PESTANA, 2011).

As informações descritas apontam avanços do atendimento à pessoa com DRC no Brasil, mas também sinalizam lacunas e dificuldades que permeiam a linha de cuidado a esses pacientes. Espera-se que tais problemas sejam superados, para que o SUS tenha, efetivamente, seus princípios consolidados, pelo menos nessa área.

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SÍNTESE DA UNIDADE

Nesta unidade, foram estudados os seguintes tópicos:

• O atendimento ao portador de Doença Renal Crônica desenvolve-se em três níveis de atenção: atenção básico, média e alta complexidade, com base na Portaria 389 de 2014

• A atenção básica é responsável por ações de caráter individual ou coletivo, voltadas para a promoção da saúde e prevenção dos danos, bem como por ações clínicas de controle da hipertensão arterial, do diabetes mellitus e das doenças renais que possam ser assistidas nesse nível.

• Como competência da média complexidade ambulatorial podemos destacar a atenção diagnóstica e terapêutica especializada, demandada via referência e contrarreferência de pessoas com hipertensão arterial, diabetes mellitus ou doenças renais.

• A alta complexidade inclui procedimentos de alto impacto financeiro como os procedimentos de diálise e o transplante renal, visando a um impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida do paciente.

Até a próxima unidade!

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BASTOS, M. G.; BREGMAN, R.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 56, n. 2, p. 248-253, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302010000200028&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 30 jul. 2015.

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Brasília: CONASS, 2011. 223 p. (Coleção Para Entender a Gestão do SUS 2011, 4). Disponível em: http://www.conass.org.br/colecao2011/livro_4.pdf. Acesso em: 30 jul. 2015.

_____. Ministério da Saúde. Portaria Nº 2.042, de 11 de outubro 1996. Estabelece o regulamento técnico para funcionamento dos serviços de terapia renal substitutiva que disciplina as exigências mínimas para o funcionamento das unidades de diálise e unidades de transplante renal. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 14 out. 1996.

_____. _____. Portaria Nº 1.168/GM, de 15 de junho de 2004. Institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_1168_ac.htm>. Acesso em: 30 jul. 2015.

_____. _____. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 3. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. 480 p. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf>. Acesso em: 30 jul. 2015.

REFERÊNCIAS

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_____. _____. Portaria Nº 389, de 13 de março de 2014. Define os critérios para a organização da linha de cuidado da Pessoa com Doença Renal Crônica (DRC) e institui incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pré-dialítico. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0389_13_03_2014.html>. Acesso em: 29 jul. 2015.

_____. _____. Portaria Nº 648/GM de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Disponível em: < http://www.mpba.mp.br/atuacao/saude/auditoria/organizacao/portaria_648.pdf>. Acesso em: 30 jul. 2015.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012. 110 p. (Série E. Legislação em Saúde). Disponível em: < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf>. Acesso em: 11 jun. 2015.

_____. Presidência da República. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em: 29 jul. 2015.

CASTRO, M. C. R. Manual de transplante renal. São Paulo: ABTO, 2015. 32 p. Disponível em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/manual_do_transplantado/manual_transplante_rim.pdf. Acesso em: 30 jul. 2015.

MACHADO, E. L.; CHERCHIGLIA, M. L.; ACÚRCIO, F.A. Perfil e desfecho clínico de pacientes em lista de espera por transplante renal, Belo Horizonte (MG, Brasil), 2000-2005. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n. 3, p.1981-1992, mar. 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232011000300032&script=sci_arttext. Acesso em: 30 jul. 2015.

MEDINA-PESTANA, J.O. et al. O contexto do transplante renal no Brasil e sua disparidade geográfica. J Bras Nefrol., São Paulo, v. 33 n. 4, p. 472-484, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v33n4/14.pdf. Acesso em: 30 jul. 2015.

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Especialização em Nefrologia Multidisciplinar

OLIVEIRA, M.B et al. Referência para o ambulatório de nefrologia: inadequação da demanda para o especialista. J. Bras. Nefrol. São Paulo, v. 32, n. 2, p.145-148, apr./jun. 2010. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002010000200002&script=sci_arttext>. Acesso em: 30 jul. 2015.

PADOVANI, C. S. S.; SCHOR, N.; LARANJA, S. M. R. Avaliação do perfil epidemiológico e das dificuldades encontradas pelos pacientes para o atendimento de primeira consulta no ambulatório de triagem da nefrologia da UNIFESP. J. Bras. Nefrol., São Paulo, v. 34, n. 4, p. 317-322, oct./dec. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-28002012000400002&script=sci_arttext. Acesso em: 30 jul. 2015.