Esquemas clínico-visuales en cardiología

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J.PeretRiera rJ.PeretMartinez ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN Dir ectorCi entificodela Serie EsquemasClinico -Visuales: ProfesorC.Rey- Joly 1987Pri rneraEdi ci6n 1988Primer aEdici6n Edi cion esDoyma,S. A. TraveseradeGracia,17- 21.0802 1Barcelo na. Reserv ado srod oslosde rechos .Ningunapartedeesta pu bli caci6npuedeserrep roducida ,transmiti daen ningun afor ma0medioalguno,electr6nico0meca nico, inc1uycndolasfoto copi as,grabaciones0cualquiuer sistemaderecuperaci6ndealmacenajedeinformacion sine1permisoescritodeltitulardelCopyright. ISB N : 84-7 592- 182-5 Deposit olegal:B.43884-87 Irnp resoenEspanaporEGEDSA Publicacionauto rizadaparelMinisteriodeSanidad comosoportevalidoSVPN.o1.031 ~URIACH CentrodeInformacionMedica ESQUEMAS CLINICO-VISUALES EN CARDIOIOGIA J.PeretRiera Servicio deCardiologic delHospital dela Santa Cr eui de SantPau Barcelona.Espana J.J.Peret Martinez Medicoinrcrnisra. EDICIONESDOYM6 Barcelona ,Mad rid,BuenosAires,Mexico,San tiagodeChile AGRADECIMIENTO La iconografia que se reprod uce en este libro pr ocede, en sutot alid ad , del Hospital de la SantaCruz y San Pablo.Quer emos expresa r nuest ro agradecimiento atodoslos componentes del Servicio de Cardiologiay UnidaddeCirugla Cardiaca,de dond e pro cedenla mayor parte de las figuras, asf como a lassiguientes personas: Dr.A. Artigas Ravent6s,Unidad de Cuidados Intensivos Generales; Dr.F: Du chBordas, Direct ordel Servicio de Oftalmologfa; Dr.A.Martinez Noguer a, Servicio de Radiologia; Dr.]. M.Rod rfguez-Ari as, Servicio de Apar ato Respiratorio; Dra.M.C. ROd riguez Casquero, Servicio de Anat orniaPat ol6gica; Dr.G.Verges Garau,]efe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. PROLOGO Sinlugar a dudas,la informacion queen 1;'\actualidad recibe la clasemedica es pr ofusay suutilidad,por 10 excesiva y par el pr opio quehacer profesional , insuficientemente aprovechada.Elpoder disponer deunainformacion escueta sinperdida delrigor cientifico,eminentemente grafica y al mismo tiempo representati vadelasmas variadas par celas medicas constituye unaexcel ente aportacion al mejor con ocimiento y entendimiento de div ersascuadros patologicos. Can losesquemas clinico-visuales se pretende que el estudi ante delosultimos cursosdela licenciatura,el medico resid ente durante suforrnacion y el medico general,e incluso eI especialista,puedan disponer deunos elementos (texto breve pero esencial y figuras aesquemas) quele perrnitan reconocer enpocos minutos losdatos mas caracteristicos queidentifican undeterminado proceso. En ocasiones sera unalesion cutanea,la localizacion radiologica deunaalteracion toracica,el comportamiento de unacurva febrilael aspe ctodeunadeterminada secrecion 10que rapida mente localizara mental mente la enferme dad aeI sindrome,sinlugar a dudas conocido pero enocasiones olvidado.Otras veces ,unadefinicion,la frecuencia alas caracteristicas clinicas masllamati vas seran el toque de atencion qu e consigan el mismo proposito.Labrevedad can quese trata cadaentidad nose encuentra endetrimento,yel lector 10podra comprobar,dela seriedad, profundidad 0 puesta al dia de losdistintos temas qu e los autores han elaborado. La intencion deestaserie de esquemas clinico-visuales no es, pues,otra que la de proporcionar la mejor informacion dela manera masfacil y iitila la poblacion medica,a la que estaobra vadirigida.No es,insistimos,untratado exhausti vode unadeterminada rama de la medicina; se trata de aproximar dela mejor forma yean el maximo rigor cientifico el di agnostico de losprocesos masfrecuentesy/o caracteristicos de di versas especialidades medicas. Lapatologfacardiaca esun o de lospilares de la medicina con el que diari amente se enfrentanlosmedicosgene ralistas y especialistas. De todos es con ocidola morbi did ad y mortalidad delas enfer me dadesvalvulares,corona rias y las delpropi omusculocardiaco.El reconocimient o deest os procesosse puede realizar , enla mayorfa de loscasos, mediante la exploraci6n clinicarutinaria,inclusoen pacientes portadores deenfermedades cardi acas congenitas. Las basesfisiop atologicas y cli ni cas y la acert ada indicaci6n encada casode las nuevas tecni cas dedi agn6stico se contemplan enesta obra. Prof. C.Rey-Joly Cated r.iticode Paro log ia General y Prop ede urica Cl ini ca. Facultadde medicina. Universidad Aur6norna de Bar celona.Espa na. 12345678910111213/ INDICE Gene ralidades,12 Insufi cien ciacardiaca,16 Hipertensi6narteri al,22 Ca rdiopa tiaisquerni ca,28 Valvulopatias,32 Cardiopa tiasccngen it as,54 Mi ocardiopatfas,82 Enfer me dadesdelperi car di o,88 Endoca rd itisinfecciosa,94 Corpu lmonale,98 Arritmias,102 Tumorescardiacos ,122 Enfer rncda dcsdelaao rtatoracica,124 12 1. Generalidades LaCardi ol ogfasehabeneficiadomu yespecialment edelosenorme sava nces tecn icosparaeldiagn6s tico,algunosmuyso fisticadosyqu ehanfaciJitadoun mejorconocimi ent odelafisiol ogfaydelafisio patologfadelcoraz6 n.Est oha permitidounparaleloyespectacularavanceenlaterapeut ica,tantomedica comoquirurgi ca. Sinembargo,notodoslosenfermoscardiacosdcbensorn ct erseaexploraciones complementarias0especia Jes.Hoy,comoayer,elmedi code bediagnosticara lacabeceradelenfer molamayorpartedelasafeccion escard iacas;una anamnesiscompl et aseguidadeunaexploraci6ncuidadosa,coneI auxiJiodela radiografiasim ple,delelectrocardiogramaconvencion alyevcnt ualmcnteel ecoc ardiog rama,essuficienteparareaJizarlamayorfadelosdiagnos ticosypara seleccionaraquelJoscasosquede benremitirseauncent roespec iaJizadopara ex ploracionescompleme ntarias. Lacxpl oraciondelcoraz6nnodebelimitarsealaausc ultacio n. Lains pecc i6n,lapalpaci6ndeltoraxylavaloraciondelpul sopuede n faciJitarn osda tosim portantessobreeltipodecar dio patfaanteeI qu enos hallamos. Inspeccion,Aunquenomuyexpresivaenmuchoscasos,puedeponerde manifiestoelaspecrodelenfermo(cianosis,edemas,dedoshipocraticos,et c. ), asi como las caracteris ticas delpulsovenoso y arterial (po r ej. ,ingurgitacion yugular,latidocaro tidcosaltondelainsufici cnciaaor tica). Palpacion.Pu edesermuyexp resiva;hayqu ebus carellatidodepunta, normal menteenlineamedioclavicularaniveldelqu int oespac iointercostal. Sudespl azamient opuedeindi carhipertrofi adelven tric uloizquierdoy,si enco nt ramosunimpulsohip erdinarni coydegranamplitud,pod emoshaJlarn os anteunadilataci6nvent ricular(fig.1). Pulsos.Lospul sosradial,pedioytibialposteriorde benestarsiempr eincluidos enlaexploracionbasicaylaausenciadealgunodeellosobJigaaexaminarlos puis osbr aqu ial,carotfdeo,po pli teoyfemo ral.Porotroladolapalpaciondel pulsorevelalaposibleexis tenciadearritmi as. Auscultacion,Laauscultacionesunadelasma nio brasmasimportantesal estudiaraunpacient ecardiopata.Normalment eseauscultandosruidos separadosporlasistole(figs.2,3).ElprimerruidosueJetenercuatro ccrnponentesperonormalmentcseauscult ansolodos,quecorrespondenal cierredelasvalvulasmi tr alyrricuspide.Pu edeexi stirundesdoblamiento fisiol ogi coporlaasinc ronfadelcierredeestasvalvul as,arn pliandosedurantela cspiracionycerra ndoseduran telainspiracion,10 queesmasevidenteen pres enciadeunbloqueoderamaizqu ierd a. EIsegundoruidotienedoscomponentes :cierre delasvalvulasaorti cay pulmon ar.Fisiol 6gicament etiendenasepa rarseenlains piracion,pero en pr esenciadebloqu eoderarnaderechaexisterarnb iendesd oblamient oen espi raci6n.Enlahipert ensionart eri alelseg undorui doest aaurnentadoa expensasdelcierrea6rtico.Silahipert ensi6nespulm onar,elcomponente pulrnonareselqueseencuent raaurnent ado.Haytambienunter cerruido normal (no rma l en nifios y j6venes)(fig.4),pero en eladulto signifi ca unfallo ventricular,habitu alrnenteizquierdo.Finalmcnt e,elcuartoruido,cuy o hallazgoesexce pcio nal,es,casisiernpre,pat ol 6gico;serelacionaconclfinalde lacontracci6nauric ularperoseoriginaenelvent rfculoayudado.pordi cha GENERALIDADES Fig.1.Regi str odepuntanor ma lque recog eeI funcionamientoglobaldel cor az6 n.a:contraccionaur icular.Esta ausenteenlafibrilaci6nauri cular.c: iniciosdelacurvadepr esi6n intravent ricular,aliniciodelQRS. E:puntOdem aximaexpansionenla fasedeeyecci 6nrapi da,alfinaldel Q RSdelECC .R:ret racci6 n metasist 61icaso brela ondaT.Pu ede desaparecercuandoexisteunbaj o gastocard iaco.0 : aperturadela valvulamit ral,al finaldelaon daT (iniciodela di astole).OF:lienado vent ricu laraplanadocuand oesra difi cultado(estenosismi tra l0defecro dela di ste nsibi lidadco moenla esten osisa6rtica0Jami oc ardi op aria hiperrrofl oa):rapidoenlasob recarga devolumen(insuficienciami t ral0 insuficienc iaa6 rt ica). Fig.2.Componentesdelpri mery seg undorui doscardiacos(vease te xt o). Fig.3.Tercerycua rtoruidos (veasetexto). ECG,....... ['\. r'-.... ~ ; - . . . .E ~I a F\ ....'-" ./"- c 0 Vi'-' R 2R 13 14 GENERALI DApES contracci6nauricularcu andosuco n tracti lidadestadis rni n uida. Lossoplospu ed ensernormales(inocentes)yorgani cos(pato I6g icos) .Los inocentesso nsiempresist61icosyso ndeb idosalaeyecci6nve ntr icularnor mal. Empiezanunpocore t rasa dosrespect oalprimerruidoyacabanantesdel segundo;seinicianenelmomentodeabrirselasvalv ulassigmoideas(a6rticay pulmon ar)respetandolacont r acci6nisornetricadelve n tr iculo(fig .5) .Suel en cstaraumentadosenloses tadoshiper cineti cos(fiebre,anemia,ernba razo, hiperti ro idi smo) .Lospato l6gicospuedensersist6 1icosydi ast 6l icos;los primeros,quecorrespo ndellfund amental men tealaestenosisa6rt ica0 pul monartien encaract erfsticassi milaresalosso plosinocen tes,lossegundos sonsiempreorgani cos0patologicos,Severanconmasdetalleenloscapitulos correspondientes. GENERALIDAD ES ! !!! ; ., Espiraci6n Inspiraci6nInspiraci6n Fig.4.Tercerruidonormal enunjoven, R T Fig.5.Sop lo sist6licotipo eyecci6nnorm al. 15 16 2. Insuficienciacardiaca Lainsufi cienciacardiaca(IC)aparececuandoelcoraz6nesincapazdecumplir tot alment elasdemandashemodinami casdelorg anismo.Haycuatrofactores det erminantcsdelafun ci6ncardi aca;susalteraciones(cc ncornitantesenlagr an mayorfadeloscasos)puedenproducirIC. 1.Contractilidadrniocardica.Pucd edisminuirhast anoasegurarungasto cardiaco