Estabilidade Dinâmica

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  • 7/25/2019 Estabilidade Dinmica

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    Estabilidade Dinmica

    ARTICLE NOVEMBER 2004

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    144

    2 AUTHORS:

    Ricardo Matias

    Instituto Politcnico de Setbal

    68PUBLICATIONS 74CITATIONS

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    Eduardo Brazete Cruz

    Instituto Politcnico de Setbal

    53PUBLICATIONS 30CITATIONS

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    Available from: Ricardo Matias

    Retrieved on: 27 January 2016

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    N 1 Novembro/ 2004 Reviso da Literatura

    Estabilidade Dinmica

    Ricardo Matias*; Eduardo Cruz**email: [email protected]; [email protected]

    * Assistenteda EscolaSuperior deSade-InstitutoPolitcnico deSetbal

    ** ProfessorAdjunto daEscolaSuperior deSade-InstitutoPolitcnico deSetbal

    IntroduoO conceito de Estabilidade Dinmica e Disfuno do Movimento uma formade avaliao da funo do movimento, atravs da qual se identifica e corrige adisfuno do movimento. De acordo com este conceito o sistema de movimentocompreende a interaco coordenada entre os diferentes sistemas do corpohumano, nomeadamente, articular, miofascial, neural e tecido conjuntivo(Kinetic Control, 2002). Neste artigo a estabilidade est relacionada com acapacidade do sistema nervoso central controlar de forma eficiente orecrutamento e integrao dos sistemas muscular local e global.Esta integrao d-se promovendo um controlo inter-segmentar atravs deuma co-activao do sistema muscular local, e solicitando, atravs de padrescoordenados o sistema muscular global, quer atravs de aces concntricas,para a produo de movimento, quer atravs de aces excntricas,desacelerando o movimento e/ou controlando a mobilidade excessiva. Nesteartigo propomo-nos rever a evidncia que suporta o treino da estabilidadedinmica e exemplificar a sua aplicabilidade atravs da descrio de caso.

    Caractersticas Neuromecnicas da Estabilidade Articular

    A estabilidade articular muitas vezes associada mobilidade passiva de umaarticulao, resulta na realidade da interaco de trs sub-sistemas. Panjabi(1992) props um modelo para o sistema de estabilizao da coluna vertebralque se continua a revelar bastante adequado e pertinente no entendimentodos mecanismos de estabilidade e instabilidade articular. Este modelo composto por:

    - Um sub-sistema passivo que inclui vrtebras e respectivas apfisesarticulares, os discos intervertebrais, estruturas cpsulo-ligamentares e aspropriedades mecnicas passivas dos msculos. Este sub-sistema contribuipara o controlo da zona neutra1(ZN) principalmente nas amplitudes extremas;

    - Um sub-sistema activo que inclui os msculos que envolvem a colunavertebral, os quais, atravs da fora que produzem, controlam os movimentosintervertebrais. Este sub-sistema influenciado por informao aferenteproveniente das estruturas passivas (JOHANSSON et al., 1991), podendoajustar-se e contribuindo assim da melhor forma s exigncias mecnicas.

    1Zona Neutra Segundo Panjabi (1992), existe para cada par de vrtebras uma amplitude articular onde os movimentosfisiolgicos ocorrem com o mnimo de resistncia interna, sendo estes movimentos limitados pelas componentes elsticas do sub-sistema passivo.

    https://www.researchgate.net/publication/21118812_Receptors_in_the_knee_joint_ligaments_and_their_role_in_the_biomechanics_of_the_joint_Review273_refs?el=1_x_8&enrichId=rgreq-af7f2888-dc23-41ae-b7ca-0d26ebdb191b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MjY4ODgzODtBUzoxMDIyOTE4ODEzMzI3MzhAMTQwMTM5OTY5NDAxMA==https://www.researchgate.net/publication/21118812_Receptors_in_the_knee_joint_ligaments_and_their_role_in_the_biomechanics_of_the_joint_Review273_refs?el=1_x_8&enrichId=rgreq-af7f2888-dc23-41ae-b7ca-0d26ebdb191b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MjY4ODgzODtBUzoxMDIyOTE4ODEzMzI3MzhAMTQwMTM5OTY5NDAxMA==https://www.researchgate.net/publication/21118812_Receptors_in_the_knee_joint_ligaments_and_their_role_in_the_biomechanics_of_the_joint_Review273_refs?el=1_x_8&enrichId=rgreq-af7f2888-dc23-41ae-b7ca-0d26ebdb191b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MjY4ODgzODtBUzoxMDIyOTE4ODEzMzI3MzhAMTQwMTM5OTY5NDAxMA==https://www.researchgate.net/publication/21118812_Receptors_in_the_knee_joint_ligaments_and_their_role_in_the_biomechanics_of_the_joint_Review273_refs?el=1_x_8&enrichId=rgreq-af7f2888-dc23-41ae-b7ca-0d26ebdb191b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MjY4ODgzODtBUzoxMDIyOTE4ODEzMzI3MzhAMTQwMTM5OTY5NDAxMA==
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    - Um sub-sistema neural que inclui os fusos neuromusculares, osmecnoreceptores e o sistema nervoso central, que assegura no s aintegrao de toda a informao articular aferente, como tambm, o controlodo sub-sistema activo. Este controlo parece ser efectuado atravs dorecrutamento de msculos especficos (ex. transverso do abdmen e

    multifidus) antes e durante a realizao de movimentos perifricos (HODGESet al., 1999; MOSELEYet al., 2002).

    Ainda segundo Panjabi, estes trs sub-sistemas so componentesinterdependentes na estabilizao vertebral, com a capacidade de secompensar aquando do deficit de um deles. Com a contribuio do sub-sistema passivo para o controlo da ZN a acontecer apenas no final daamplitude articular, cabe ao sub-sistema activo o papel de a controlar nasamplitudes intermdias atravs da regulao do seu stiffness2 muscular (SM).Uma diminuio do SM resultado de fadiga muscular, alteraesdegenerativas ou leso, podem conduzir a instabilidade (GARDNER-MORSEetal., 1995). Uma das estratgias compensatrias do sub-sistema activo nocontrolo da instabilidade, resulta num aumento do SM para uma consequente

    diminuio da ZN (CHOLEWICKIet al., 1996; GARDNER-MORSEet al., 1995;PANJABI, 1992). na relao entre funo muscular, stiffness vertebral(resultante do SM segmentar) e ZN que se baseiam os exerccios teraputicosutilizados no treino da estabilidade dinmica.

    Classificao Funcional dos Msculos

    Com o progressivo reconhecimento funcional que vem sido atribudo adiferentes msculos, a necessidade de categorizao funcional destes temtambm sido alvo de evoluo. Desde o conceito de msculos estabilizadores emobilizadores (GOFF, 1972), passando pela classificao em sistema muscularlocal e global (BERGMARK, 1989), at s mais recentes actualizaes(COMERFORDet al., 2001), onde os autores relacionam as duas classificaes

    anteriores e propem trs grandes categorias para a classificao muscular(Quadro 1) muita tem sido a investigao no sentido de suportar com a melhorevidncia o treino da estabilidade dinmica. Com o esclarecimento eentendimento da sua funo e sob que forma se apresentam disfuncionais,mais direccionada ser a avaliao de cada um dos grupos funcionais.

    2O Stiffnessmuscular definido como a relao entre a mudana na fora e a mudana no comprimento. Este termoengloba duas componentes: Stiffnessmuscular intrnseco e Stiffnessmuscular reflexo.O Stiffnessmuscular intrnseco depende das propriedades visco-elsticas do msculo e das pontes de actina e miosina,enquanto que o Stiffness muscular reflexo determinada pela excitabilidade do motoneurnio alfa. A excitabilidadedeste motoneurnio depende dos comandos descendentes e dos arcos reflexos que ao nvel do corno anterior damedula resultam do inputaferente proveniente do fuso neuromotor.

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    Quadro 1 Classificao dos msculos quanto sua funo.

    LocaisEstabilizadores

    So msculos que asseguram a estabilidade funcional daarticulao atravs de uma activao contnua, de baixa

    intensidade, em todas as posies articulares e em todas asdireces de movimento. Esta actividade tende a aumentar ostiffness muscular local a nvel segmentar que suficiente paracontrolar o movimento articular excessivo, especialmente naposio neutra, onde o suporte passivo fornecido pelosligamentos e cpsula mnimo. A actividade destes msculosaumenta habitualmente em antecipao carga ou aomovimento, de modo a oferecer suporte e proteco articulares.

    Globais

    Estabilizadores

    O papel da estabilidade funcional assegurado pelo momentode fora (torque) que gerado ao nvel da articulao,nomeadamente no controlo excntrico das amplitudes interna eexterna do movimento articular. Estes msculos tm de sercapazes de (i) concntricamente percorrer toda a amplitude

    fisiolgica at amplitude interna mxima; (ii) manter a posioarticular isometricamente; (iii) controlar ou desacelerarexcentricamente movimentos funcionais contra gravidade.Devem contribuir significativamente para o controlo rotacionalem todos os movimentos funcionais.

    GlobaisMobilizadores

    Msculos que tm uma aco predominantemente vocacionadapara a mobilidade, devendo ter um comprimento adequado deforma a permitir uma completa amplitude articular (quer nosmovimentos fisiolgicos quer nos movimentos acessrios) e semcausar movimentos compensatrios noutras articulaes. O seupapel na estabilidade funcional relaciona-se com o aumento daestabilidade quando submetido a cargas elevadas, desvantagensmecnicas, etc. Estes msculos so particularmente eficientes

    no plano sagital, mas apesar de poderem suportar foras deelevada magnitude no contribuem significativamente para ocontrolo rotacional nem promovem o controlo segmentar dosmovimentos fisiolgicos e translaccionais.

    Funo e Disfuno MuscularMesmo com a extensiva investigao realizada sobre funo muscular ebiomecnica vertebral, os resultados no so ainda contundentes o suficientepara unificar uma teoria credvel, quer para os mecanismos que conduzem dor lombar, quer para o seu tratamento. Associado a isto, existem aindapoucos (e pouco desenvolvidos) testes para estabilidade dinmica (ex. dynamicrotary stability test (MAGAREY et al., 2003) usados pelos Fisioterapeutas,

    fazendo com que as orientaes e decises neste tipo de disfunespermanecem ainda pouco esclarecidas.

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    Mesmo com a grande variedade de mtodos utilizados para estudar osmecanismos de estabilidade vertebral (hipteses explicativas com base empressupostos matemticos, modelos de animais, etc.), muitos parecem indicarum conceito-chave na etiologia da dor lombar aguda, o sistema de controlomotor, desviando a ateno de outros tempos dada morfologia articular e s

    propriedades mecnicas das estruturas passivas. Contudo, para as perguntas,ser o deficit no controlo motor responsvel pela dor lombar? ou, ser aalterao do recrutamento motor uma consequncia da dor lombar?, parecetambm no existir consenso. Avanando um pouco mais, s mesmasalteraes de recrutamento motor em situaes de dor, uns autores sugerem-nas como funcionais (DIEENet al., 2003), outros, disfuncionais (HODGESetal., 2003), apresentando unanimidade quanto ao facto de o recrutamentomotor em situaes de dor lombar no estar de acordo com nenhum dosmodelos de dor propostos anteriormente, modelo dor-espasmo-dor propostopela primeira vez por TRAVELLet al., (1942), ou modelo dor-adaptao (LUNDet al., 1991). Mesmo assim o tempo de activao (onsetmuscular) parece serdiferente quando comparamos sujeitos com dor lombar, com sujeitosassintomticos, observando-se nestes ltimos, ao contrrio dos primeiros,uma pr-activao dos estabilizadores locais ao movimento (RICHARDSONetal., 1999).

    Para um melhor esclarecimento da funo e sob que forma a disfuno seapresenta, quer no sistema local, quer o global propomos a seguinte diviso:

    Sistema Muscular Local

    Este sistema compreende os msculos mais profundos, que tm ao nvel dacoluna vertebral inseres segmentares, contribuem para a manuteno da ZNatravs do aumento do stiffnesslocal, so recrutados com estmulos de baixaintensidade e independentemente da direco do movimento (BERGMARK,1989). Duas das estruturas mais estudadas actualmente so o transverso do

    abdmen (TRV), que apresenta um padro de pr-activao ao movimento(HODGESet al., 1999), e o msculo multifidus (MTF) que recentemente parecever provadas as suas semelhanas com o TRV no diz pr-activao(MOSELEYet al., 2002).

    Em 2001, (COMERFORD et al., 2001), apresentam uma compilao dasformas de disfuno do sistema muscular local e sugerem que estas alteraespodem-se agrupar por:

    - Controlo segmentar anormal:(i) Translao segmentar no controlada(ii) Alteraes segmentares relativamente rea transversal do

    msculoSegundo estas categorias pode haver um aumento anormal da ZN devido alaxido dos meios de conteno passiva de uma articulao(i) conforme o

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    Modelo proposto por Panjabi (1992), e uma reduo da rea transversal demsculos estabilizadores locais como o MTF (HIDESet al., 1994; HIDESet al.,1996) e das fibras posteriores do msculo psoas (COOPER et al., 1992)conduzindo a uma diminuio do stiffnessmuscular local (ii).

    - Deficit de recrutamento motor:

    (i) Padres de recrutamento alterados(ii) Alterao do tempo de recrutamento.

    Segundo estas categorias existe uma alterao dos padres de recrutamentomotor, tanto nos msculos perifricos como nos msculos estabilizadoreslocais do tronco, quando associados a episdios de dor ou patologia (JULL,2000; RICHARDSON et al., 1986)(i), e utentes com dor lombar apresentamesta co-activao atrasada, ou seja, a activao especfica dos msculosestabilizadores da coluna lombar s realizada depois de ocorrer movimentoperifrico (RICHARDSONet al., 1999)(ii).

    Estas disfunes no so reversveis apenas pela resoluo dos sintomas, necessrio aplicao de estmulos adequados sua funo para a suaresoluo (HIDESet al., 1996).

    Sistema Muscular Global

    Este sistema compreende os msculos mais superficiais, com inseres nabacia e trax, o seu recrutamento est relacionado e dependente da direcodo movimento e renem grandes capacidades para a produo de fora.

    Os mesmos autores sugerem as seguintes categorias para a evidncia da suadisfuno:

    (i) Alterao no comprimento do msculo e sua relao com a funomuscular

    (ii) Desequilibro no recrutamento entre msculos sinergistas e

    antagonistas(iii) Stiffnessrelativo/flexibilidade relativa (dependente da direco)

    Um msculo que seja mantido quer em alongamento, quer em encurtamentoleva a alteraes na sua produo de fora (WILLIAMSet al., 1978), podendomesmo desenvolver alteraes adaptativas (KENDALL et al., 1993) (i).SAHRMANN, (2000) identificou e definiu os desequilbrios encontrados entresinergistas e antagonistas como a dominncia inadequada no recrutamento deum msculo relativamente a outro, num movimento especfico (ii) e props oconceito de Stiffnessrelativo/flexibilidade relativa. Tomando como exemplo aregio lombo-plvica, quando os abdominais so relativamente mais flexveisdo que o recto anterior, que relativamente rgido, quando realizamos flexodo joelho com extenso da anca ocorre uma extenso da coluna lombar

    anormal ou excessiva. Esta extenso pode, por sua vez originar uma dorlombar mecnica (iii).

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    A Avaliao e a Especificidade do treino da Estabilidade Dinmica

    A avaliao da estabilidade dinmica baseia-se na identificao do local dossintomas e na anlise da postura e/ou identificao do(s) movimento(s) queesto associados com um aumento dessa mesma sintomatologia. Tem como

    pressupostos que a repetio de determinados movimentos e posturasmantidas podem resultar em movimentos (ex. da coluna lombar) em direcesespecficas, as quais, podero contribuir para o desenvolvimento, persistnciaou recorrncia de dor (ex. dor lomba) de origem mecnica

    Como tal ser determinante durante avaliao:

    -Identificar o local de hipermobilidade relacionada com a sintomatologia;

    -Identificar a direco do movimento que est relacionada com o aumento dasintomatologia;

    -Identificar os padres/estratgias neuromusculares (sistemas local e global);

    -Determinar a relao sintomas/disfuno.

    Dado o sistema muscular local ter como principal objectivo controlaractivamente o movimento segmentar, e tendo em conta as formas em como seapresenta disfuncional, no far sentido avaliar a estabilidade,exclusivamente, pela mobilidade acessria passiva, mas sim desafiandoo sub-sistema activo, com testes dinmicos. J o sistema muscular global poder seravaliado quanto sua extensibilidade e/ou fora.

    No que diz respeito especificidade do treino do sistema muscular localdamos como exemplo os seguintes estadios: (i) obter uma consciencializaoda activao dos estabilizadores locais dissociado dos globais estabilizadores(ii) reconhecer a zona neutra e manter a contraco dos estabilizadores locais,(iii) permanecer de uma forma consistente durante 2x 30 segundos acontraco dos estabilizadores locais na posio neutra, (iv) permanecer comuma contraco dos estabilizadores locais dissociada da respirao, (v)permanecer com uma contraco dos estabilizadores locais com uma sensaode esforo reduzida, (vi) conseguir ter os mesmos nveis de contraco emdiferentes posies e com reduzidofeedback.

    Para o treino do sistema muscular global damos como exemplo os seguintesestdios. Dissociar os movimentos controlando a zona de hipermobilidade emovendo a zona de hipomobilidade (caso exista): (i) numa pequena amplitude,(ii) em toda a amplitude disponivel, (iii) em toda a amplitude disponvel combom controlo excntrico e concntrico, (iv) dissociado da respirao, (v) comuma sensao de esforo reduzida, (vi) com reduzido feedback.

    Para melhor ilustrar os aspectos referidos quanto ao treino do sistema

    muscular apresentamos de seguida um caso clnico.

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    Estudo de Caso

    Histria

    H quatro semanas antes desta avaliao, a utente, uma Mdica Veterinriade 42 anos, durante a sua actividade profissional quando teve necessidade depegar num co e volt-lo na mesa onde este se encontrava deitado, sentiu umpuxo no ombro esquerdo acompanhado de uma dor muito forte (a partirdessa altura no consegui mais mexer o brao). Durante quatro dias noconseguiu trabalhar, mas a situao foi melhorando. Nos primeiros dois diastinha que ter alguma suspenso do brao (ou com a outra mo ou no braoda cadeira para me sentir melhor), mas a partir do terceiro os nicosmovimentos que lhe despertavam a sintomatologia eram essencialmente aabduo e rotao externa (quando me penteava) e quando pegava em algocom a mo esquerda. Refere ainda nunca lhe ter causado qualquerinterferncia no sono e de manh no apresentava quaisquer queixas. Ao fimde sensivelmente uma semana estava a trabalhar normalmente. Contudo,em muitas situaes do dia-a-dia quando estou muito tempo a tratar umanimal, refere que embora no me incapacite de fazer a minha vida normal

    sinto que o ombro no est bem, pelo que recorreu Fisioterapia.A utente refere uma dor (1) no ombro esquerdo (lado dominante), localizada,intermitente e profunda, que surge (4/10) em actividades que solicitemconstantemente o membro superior esquerdo e desaparece ao fim de 30 a 45segundos (ver Figura 2). No apresentando qualquer outra queixa.

    Entre os 16 e 21 anos fez natao de competio(estilo mariposa) e desde essa altura teve sempre osombros instveis, tendo mesmo em situaesdiversas algumas luxaes em ambos os ombros,mas com mais regularidade no esquerdo (os meusombros sempre tiveram facilidade em saltar masconseguia sempre recoloc-los). H dois anos,

    quando tirava uma mala de viagem do porta-bagagem do seu carro, fez uma luxao do ombroesquerdo (ao puxar a mala do porta-bagagens eassim que a mala deixou de estar apoiada no carropuxou-me o ombro em direco ao cho). Recorreu Fisioterapia, aproximadamente durante 2 meses(20 a 24 sesses), ao fim de poucas sesses estavaquase a 100%.

    Origem dos Sintomas e MecanismosPatobiolgicos

    Neste momento o mecanismo de dor dominante parece-nos nociceptiva

    mecnica. Consideramos ser este o mecanismo dominante pelo carctermecnico (on/off) dos sintomas e pela sua localizao.

    LocalizadaIntermitente

    ProfundaPior 4/10

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    Os episdios de luxaes em ambos os ombros referidos faz-nos pensar emhiper-laxido generalizada, talvez potencializada pela prtica de natao que apredispe para instabilidade articular (PINK et al., 1993; SCOVAZZO et al.,1991), associada ao facto de estar constantemente a pegar em animais (ces

    na grande maioria das vezes) e ao visvel reduzido volume muscular parece-nos um quadro que facilita a impossibilidade do sub-sistema activocompensar a hiper-laxido e consequente aumento da zona neutra,predispondo-a para uma instabilidade.

    Pela presena de dor podemos ainda pensar num padro de recrutamentoalterado dos estabilizadores locais da gleno-umeral (MAGAREYet al., 2003) eda escpulo-torcica (KIBLER, 1998; WADSWORTH et al., 1997), o qualresultar num deficit no controlo motor potencializado pelas exignciasmecnicas.

    Colocamos como principal hiptese para a origem da dor a cpsula articularda gleno-umeral e secundariamente o debrum glenoideu e o tendo da longaporo do bicpete.

    Exame Objectivo

    Da observao da postura destacamos um aumento da cifose dorsal,acompanhada de uma ligeira anteriorizao dos ombros com afastamento dongulo inferior de ambas as omoplatas em relao ao trax, que conseguecorrigir quando instruda.

    Apresenta uma mobilidade fisiolgica da gleno-umeral aumentada (Quadro 2),um ritmo escpulo-umeral com dominncia da rotao superior e elevao daomoplata. Entre as amplitudes 70-130 de elevao dos braos (flexo eabduo) muito evidente a perda de controlo das omoplatas em relao aotrax, destacando-se, quer o ngulo inferior, quer o bordo interno.

    Direito EsquerdoActivo/Passivo Activo/Passivo

    Flexo 200/200 200/200Extenso 0/0 0/0Hiper-extenso 70/70 70/70Aduo 0/0 0/0Abduo 180/180 180/180Rot. Interna 100/100 100/100Rot. Externa 100/100 100/100

    OMBRO

    Quadro 2- Amplitudes articulares do ombro esquerdo

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    Os movimentos activos da coluna dorsal e cervical no despertaram ossintomas. Destaca-se uma ligeira hipomobilidade dorsal quando comparadacom a lombar nos movimentos de flexo e extenso do tronco.

    Nos movimentos fisiolgicos da gleno-umeral, foi possvel observar uma

    marcada hipermobilidade generalizada. Em nenhum dos movimentos, mesmoaps presso adicional foi possvel despertar os sintomas. Refere apenas umdesconforto (2/10) quando aplicada presso adicional na rotao externa como ombro a 90 de abduo.

    Apresenta hipermobilidade acessrios da gleno-umeral, mais marcada esquerda. Dos trs testes efectuados (Anterior shoulder drawer, jerk test esulcus sign), todos apresentaram um aumento da mobilidade articular. Onico que despertou os sintomas (3/10) foi o Anterior shoulder drawer esquerda, mas sem sinais de apreenso. Durante a execuo deste ltimo foiainda acrescentada uma traco seguido no sentido ntero-inferior ecompresso sobre a articulao gleno-umeral (MAGAREYet al., 1991) da qualresultou um agravamento dos sintomas traco (4/10) e diminuio

    compresso.O Speeds testfoi tambm negativo.

    Nos movimentos passivos da articulao escpulo-torcica, a destacar umaumento da resistncia rotao inferior com depresso.

    Nada a referir da palpao, em particular, da longa poro do bicpete e nainsero do msculo supra-espinhoso.

    No Dynamic rotatory stability test (MAGAREYet al., 2003) em vrias posies,observou-se uma translao aumentada da cabea umeral esquerda quandocomparada com o lado direito. Tanto neste teste como no Rotator cuff dynamicrelocation (MAGAREY et al., 2003), notou-se excessiva actividade dosmsculos grande peitoral e deltide.

    Na posio de quatro apoios (MAGAREY et al., 2003), observou-se imediatadescoaptao bilateral da escpulo-torcica, que persiste mesmo apsinstrues de correco.

    Os dados obtidos no exame objectivo parecem vir confirmar a nossa hipteseinicial de uma dor nociceptiva mecnica com origem na cpsula articular,associada a uma hipermobilidade gleno-umeral generalizada e a um deficit decontrolo motor dos estabilizadores locais da gleno-umeral e escpulo-torcicae hiperactividade do sistema muscular global. Exclumos as restanteshipteses de debrum glenoideu pela diminuio dos sintomas compressoda articulao gleno-umeral e longa poro do bcepete pelos resultadosnegativos demonstrados no speeds teste palpao.

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    Tratamento 1

    A primeira sesso incidiu em:

    1. Esclarecimento a utente quanto origem dos seus sintomas e factores

    contribuintes;2. Planeamento conjunto da interveno;

    3. Consciencializao da zona neutra escpulo-torcica e co-activao dosestabilizadores locais;

    4. Consciencializao da zona neutra gleno-umeral e co-activao dosestabilizadores locais;

    5. Estratgias a adoptar no local de trabalho;

    Estratgias

    - Terapia Manual(3) Alongamento do trapzio superior

    - Exerccio

    (3) Exerccios de consciencializao da zona neutra escpulo-torcica e co-activao dos estabilizadores locais; na posio de sentada atravs darealizao de movimentos em vrios sentidos tentando voltar posio neutra.Na posio de decbito ventral a utente realizou depresso e aduo daomoplata com os braos apoiados na marquesa ao longo do tronco.

    (4) Exerccios de consciencializao da zona neutra gleno-umeral e co-activao dos estabilizadores locais; em decbito dorsal com o ombro a 90 deabduo, 45 de aduo horizontal (apoiado numa almofada) movimentos

    activos de rotao interna e externa (10/15 cada).- Educao

    (1) Com a ajuda de um modelo anatmico (gleno-umeral) explicmos utenteos efeitos da laxido cpsulo-ligamentar na estabilidade articular e aimportncia da contraco dos msculos estabilizadores de ambas asarticulaes.

    (1) Foi exposto de forma resumida alguma evidncia sobre a inibio dosestabilizadores locais da gleno-umeral em situaes de dor.

    (1,2) Foi explicada utente a importncia da regularidade na execuo dosexerccios.

    (3,4,5) Foi estruturado em conjunto de exerccios para a utente fazer em casaface aos objectivos e disponibilidade de tempo do utente, tendo sidoencorajada no s a fazer os exerccios uma vez ao dia, como tambm, aadoptar estas alteraes posturais e motoras durante o seu dia-a-dia.

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    (5) Foram discutidas as estratgias posturais a adoptar no local de trabalho.

    Resultados no final da sesso

    (1) A utente demonstra compreenso a origem dos sintomas e os factores

    agravantes, bem como, a importncia de determinados msculos no controlodo movimento excessivo articular.

    (3) Aps vrios movimentos consegue voltar com alguma concentrao zona neutra escpulo-torcica.

    (4) No final da sesso consegue co-activar os estabilizadores locais da gleno-umeral sem grande sobreposio do sistema muscula global (principalmentedo grande peitoral).

    (5) A utente simulou de correcta vrias estratgias posturais a adoptar nolocal de trabalho.

    Tratamento 2A segunda sesso aconteceu uma semana depois. Refere ter feito um esforopara manter a nova postura no dia-a-dia mas por vezes esquecia-me.Apresentava uma boa conscincia e controlo da posio neutra da escpulo-tracica e gleno-umeral. No teve nenhum episdio de dor durante estasemana. Para alm de mais cuidado nos movimentos associa-o tambm aofacto de ter tido pouco trabalho.

    Na elevao do brao apresenta ainda dominncia da rotao superior eelevao da omoplata, mais marcada na abduo. Durante a flexo, entre os90 e at aos 130, ainda evidente a perda de controlo das omoplatas emrelao ao trax, destacando-se, quer o ngulo inferior, quer o bordo interno.

    O Anterior shoulder drawer esquerda continua positivo (3/10 com traco4/10). Refere reduo no desconforto (1/10) quando aplicada pressoadicional na rotao externa com o ombro a 90 de abduo.

    No Dynamic rotatory stability test persiste a alguma translao da cabeaumeral esquerda quando comparada com o lado direito. Em ambos os testesdinmicos (Dynamic rotatory stability test e Rotator cuff dynamic relocation)melhorias ao nvel do recrutamento dos estabilizadores locais em relao aosistema muscular global.

    Com as melhorias ao nvel motor pensamos conseguir com mais uma semanade treino uma resoluo completa dos sintomas, com excepo do Anteriorshoulder drawer esquerda com traco pela maior exigncia mecnica.

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    A segunda sesso incidiu em:

    1. Esclarecimento a utente quanto persistncia dos seus sintomas e factorescontribuintes.

    2. Planeamento conjunto da interveno.3.No treino da zona neutra escpulo-torcica e co-activao dosestabilizadores locais.

    4. No treino da zona neutra gleno-umeral e co-activao dos estabilizadoreslocais.

    5. No treino do ritmo escpulo-umeral atravs do controlo omoplata.

    6. Estratgias a adoptar no local de trabalho.

    Estratgias

    - Terapia Manual

    (3) Alongamento do trapzio superior.(3) Resistncia manual aplicada depresso e aduo da omoplata

    - Exerccio

    (3,4) Na posio de quatro apoios e com auxlio de um espelho a utenterealizou treino de estabilidade escpulo-torcica com igual distribuio dopeso do sobre os membros superiores e correco da cifose dorsal.

    (3,4,5) Exerccios de elevao do brao com controlo da omoplata realizadosnos planos frontal, da omoplata e sagital; de forma a reduzir a exignciamecnica a utente fazia deslizar a mo numa parede enquanto realizavadiferentes movimentos do ombro (para cada um dos trs plano);

    (3) Exerccios de consciencializao da zona neutra escpulo-torcica e co-activao dos estabilizadores locais; na posio de sentada atravs darealizao de movimentos em vrios sentidos tentando voltar posio neutra.Na posio de decbito ventral a utente realizou depresso e aduo daomoplata com os braos a 135 de abduo.

    (4) Exerccios de consciencializao da zona neutra gleno-umeral e co-activao dos estabilizadores locais; em decbito dorsal com o ombro a 90 deabduo, 45 de aduo horizontal (apoiado numa almofada) movimentosactivos de rotao interna e externa (45/45 cada). Na posio de sentadocom o ombro a 90 de abduo, 45 de aduo horizontal (sem apoio) a utenterealiza pequenos movimentos (10/15) de rotao interna e externa contraresistncia manual.

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    - Educao

    (3,4) Foi reforada a importncia da regularidade na execuo dos exerccios.

    (2,6) Foi estruturado em conjunto o novo conjunto de exerccios para a utentefazer em casa face aos objectivos e disponibilidade de tempo do utente,tendo sido encorajada no s a fazer os exerccios uma vez ao dia, como

    tambm, a adoptar estas alteraes posturais e motoras durante o seu dia-a-dia.

    Resultados no final da sesso

    (1) Apresenta um bom controlo da posio da omoplata na posio de quatroapoios, mas ao fim de 20 a 30 segundos destaca-se o bordo interno de ambasas omoplatas, indicando-nos bom controlo mas reduzida resistncia.

    (3) Quando instruda consegue contrariar a rotao superior da omoplatadurante os movimentos de elevao do brao.

    (2) Apresenta boa consciencializao, controlo da posio e das substituies(sistema muscular global) da gleno-umeral durante os movimentos de rotao,principalmente em decbito dorsal.

    (3) Quando instruda corrige com facilidade o ligeiro aumento da cifose dorsal.

    Tratamento 3

    A terceira sesso aconteceu uma semana depois. Refere ter realizado osexerccios conforme combinado. No teve nenhum episdio de dor e sente quemantm a postura com mais facilidade (na maioria das vezes dou por mimdireita). Ao contrrio da semana passada esta foi normal em termos detrabalho. Na elevao do brao apresenta ainda dominncia da rotaosuperior e elevao da omoplata, mais marcada na abduo. Durante a flexose realizado devagar consegue manter o controlo das omoplatas em relao ao

    trax. O Anterior shoulder drawer esquerda s positivo com traco (2/10).No apresenta sintomas quando aplicada presso adicional na rotao externacom o ombro a 90 de abduo. No Dynamic rotatory stability test persiste aalguma translao da cabea umeral esquerda quando comparada com o ladodireito, contudo, melhorias ao nvel do recrutamento dos estabilizadores locaisem relao ao sistema muscular global. Denota-se uma diminuio datranslaco esquerda quando pedimos utente para aumentar a co-activao dos estabilizadores locais.

    Apresenta boa progresso tanto ao nvel do controlo motor, como ao nvel dossintomas. Considerando que translao provavelmente persistir inerente prpria hipermobilidade, mas parece bem compensada pelos estabilizadoreslocais, vamos alargar o intervalo para quinze dias at nova sesso.

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    A terceira sesso incidiu em:

    1.Esclarecimento a utente quanto persistncia dos seus sintomas e factorescontribuintes.

    2.Planeamento conjunto da interveno.

    3.No treino do controlo da direco escpulo-torcica.4.No treino do controlo da direco gleno-umeral.

    5.Estratgias a adoptar no local de trabalho.

    Estratgias

    - Terapia Manual

    (3) Alongamento do trapzio superior.

    - Exerccio

    (3,4) Na posio de quatro apoios e com auxlio de um espelho a utenterealizou treino de estabilidade escpulo-torcica; inicialmente com apoiobilateral dos membros superiores e depois com apoio unilateral sobre umaalmofada de ar.

    (3,4,5) Exerccios de elevao do brao sem apoio com controlo da omoplatarealizados no plano frontal, da omoplata e sagital;

    (3) Na posio de decbito ventral a utente realizou depresso e aduo daomoplata e mantendo essa posio da omoplata fazia abduo e aduo doombro.

    (4) Na posio de p com o ombro a 0 de extenso realiza exerccios de:rotao interna e rotao externa do ombro, flexo do cotovelo do ombrocontra resistncia de um elstico.

    - Educao

    (3,4) Foi reforada mais uma vez a importncia da regularidade na execuodos exerccios.

    (2,6) Foi estruturado em conjunto o novo conjunto de exerccios para a utentefazer em casa nos prximos quinze dias.

    Resultados no final da sesso

    (3) Apresenta um bom controlo da posio da omoplata na posio de quatroapoios. Em ambos os exerccios realizou 3x1 minuto sem perda de controlo daomoplata.

    (3,4) Ritmo escpulo-umeral realizado com controlo ao longo de toda aamplitude de movimento nos trs planos, quer concentricamente, querexcentricamente.

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    (2) Apresenta boa consciencializao, controlo da posio e das substituies(sistema muscular global) da gleno-umeral durante os movimentos de rotaointerna e externa do ombro e flexo do cotovelo.

    Tratamento 4

    Durante estes quinze dias no teve mais nenhum episdio de dor e temrealizado os exerccios. Movimentos da omoplata controlados durante elevaodo brao. O Anterior shoulder drawer esquerda continua positivo, refere umdesconforto (1/10). Continua sem sintomas quando aplicada presso adicionalna rotao externa com o ombro a 90 de abduo. Pela primeira vez noDynamic rotatory stability test a translao da cabea umeral esquerda igualao lado direito, com muito boa co-activao.

    Durante esta sesso tivemos especial ateno explicao e execuo de umprograma de exerccios que visa a integrao dos sistemas local e global nasactividades dirias da utente. Foi planeada uma reavaliao para daqui a trsmeses.

    Concluso

    Neste artigo foi apresentada uma reviso sobre estabilidade dinmica,considerando as suas caractersticas neuromecnicas, a classificaofuncional dos msculos e a evidncia existente que sustenta os diferentestipos de disfuno. Com o objectivo de melhor ilustrar os conceitos referidosfoi ainda apresentado um caso clnico, centrando na avaliao e intervenonos diferentes estdios.

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    A Escola Superior de Sade realiza cursos de formao contnua na rea doraciocnio clnico nas disfunes neuro-msculo-esquelticas que englobam osconceitos e prtica no mbito da estabilidade dinmica.Para mais informaes consulte o programa de formao contnua para 2005na seco ESSnotcias ou no site www.ess.ips.pt