ESTADO DO PARANÁºblicas compartilhadas com os diferentes segmentos governamentais e sociais que resultem em mobilização de gestores, profissionais de saúde, instituições de

Carlos Alberto RichaGovernador do Estado do Paraná

Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde

Maria Goretti David LopesChefe de Gabinete

René José Moreira dos SantosDiretor Geral

Márcia HuçulakSuperintendente de Políticas de Atenção Primária

Paulo AlmeidaSuperintendente de Gestão de Sistemas de Saúde

Sezifredo PazSuperintendente de Vigilância em Saúde

Pythagoras Schmidt Schroeder Superintendente de Infra Estrutura

Romildo SbrissiaDiretor de Recursos Humanos

Célia Regina Rodrigues GilDiretora da Escola de Saúde Pública

Centro Formador de Recursos Humanos

Charles LondonDiretor de Unidades Próprias

Vinicius Augusto FilipakDiretor da Rede de Urgências e Emergências

Olavo GasparinDiretor do Fundo Estadual de Saúde

Consultor de ConteúdoEugênio Vilaça Mendes

Oficina PedagógicaAntonio Dercy Silveira FilhoCélia Regina Rodrigues GilElisete Maria RibeiroMárcia Huçulak

ESTADO DO PARANÁ

PALAVRA DO SECRETÁRIO

A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA) firmou um compromisso com a me-lhoria das condições de saúde da população paranaense mediante diretrizes estabelecidas no atual plano de governo. E, para promover as melhorias necessárias ao fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) são necessárias ações voltadas à implementação de políticas públicas compartilhadas com os diferentes segmentos governamentais e sociais que resultem em mobilização de gestores, profissionais de saúde, instituições de ensino e comunidade em prol do desenvolvimento do Estado do Paraná como um todo.

Para a SESA, a Atenção Primária à Saúde (APS) constitui-se em um lócus singular e insubs-tituível do cuidado à saúde das pessoas, famílias e território por ser o ponto de atenção mais próximo da população. De acordo com os princípios doutrinários e organizacionais do SUS, de acesso, universalidade, integralidade, eqüidade, participação social e, descentralização, regionalização e hierarquização, a APS é fundamental quando se quer garantir a saúde como direito de cidadania.

Para que a APS assuma de fato seu papel no sistema de saúde ela precisa ser resignificada no estado do Paraná. Esta resignificação passa por várias ações que compreendem a referên-cia político-ideológica da SESA em relação ao modelo de atenção ou seja, a crença real de que a APS é a ordenadora do sistema e coordenadora do cuidado; criação de mecanismos de apoio financeiro para a ampliação e consolidação da APS em forma de incentivos e, sobretu-do, ações de reorientação das práticas profissionais voltadas à formação e qualificação dos profissionais que, de fato, resultem na criação de uma cultura de valorização da APS para e na sociedade.

O SUS enfrenta atualmente o desafio de mudança de um modelo fragmentado e desarticu-lado para um construído a partir das necessidades e recursos planejados regionalizadamente e com maior capacidade resolutiva e que resultem em valores reconhecidos pela população. A construção das Redes de Atenção, o fortalecimento da APS integrando ações do cuidado à saúde com as de vigilância apoiadas por ações de educação permanente configuram a agenda estratégica necessária às reorientações pretendidas. Este processo de capacitação em APS aqui apresentado integra uma série de iniciativas em curso pela equipe gestora estadual em articulação com as instâncias colegiadas do SUS.

A Superintendência de Políticas de Atenção Primária à Saúde (SPP) junto com a Escola de Saúde Pública do Paraná (ESPP) iniciam, neste encontro, o processo de formação e qualifi-cação em Atenção Primária como parte do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde em todo o Estado do Paraná. Para que os resultados sejam significativos, sua participação é fundamental.

Seja Bem Vindo(a)!

MICHELE CAPUTO NETO

APRESENTAÇÃO

O Paraná tem uma história marcada pelo protagonismo nas políticas de saúde. Desde o fi-nal dos anos 70, alguns municípios optaram pela Atenção Primária à Saúde (APS) como políti-ca de estruturação dos serviços municipais de saúde. Com a implantação da estratégia Saúde da Família, muitos municípios avançaram na organização dos serviços ampliando a oferta e o cuidado em saúde. Mesmo com este histórico favorável, o Paraná foi perdendo, aos poucos, o papel de referência nacional deste processo que ficou restrito a alguns municípios e sem um eixo articulador entre os mesmos, com perda de potência da capacidade transformadora da APS.

O movimento que se inicia com o Plano Diretor da APS no Paraná neste ano de 2011 resga-ta o papel da Secretaria de Estado como articuladora e potencializadora do papel da APS na rede de serviços conferindo-lhe a co-responsabilidade pelo fortalecimento da integralidade do cuidado. Estas oficinas foram concebidas com a finalidade de contribuir para a qualifi-cação e formação dos profissionais em APS por meio da abordagem pedagógica dialética, pautada em metodologias ativas de ensino-aprendizagem que promovem a integração entre a teoria e a prática, a vivência no trabalho e a reflexão sobre as práticas, a análise situacio-nal e a construção coletiva de propostas para o enfrentamento e superação dos desafios na gestão do cuidado e dos serviços de saúde.

Este processo formativo contou com a experiência prévia do trabalho desenvolvido em

Minas Gerais, em especial com o da Secretaria Estadual de Saúde e do CONASS, que dispo-nibilizaram o conteúdo dos cadernos para serem adaptados à realidade paranaense e assim otimizar a produção de informações gerencias que subsidiarão a tomada de decisão acerca do uso e aplicação dos recursos públicos.

Com a metodologia de oficinas, este processo formativo será desenvolvido em momentos de concentração (discussão teórica e formação de conteúdos) e de dispersão (atividades prá-ticas e nos serviços), com participação de tutores e facilitadores (grupos multiprofissionais e de diferentes inserções profissionais) e profissionais alunos inseridos nos serviços de saúde.

O sucesso e o impacto que se pretende alcançar ao término deste processo de ensino--aprendizagem estarão estreitamente relacionados ao compromisso e comprometimento de cada um dos envolvidos. Desejamos a todos uma experiência educacional que contribua concretamente para o crescimento pessoal e profissional e para a melhoria da qualidade da atenção à saúde no nosso Estado!

OFICINA 1 - AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO PARANÁ


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Saúde é um direito humano, é importan-te para o desenvolvimento, é pré-requisito para a boa governabilidade, para a estabi-lidade social e sustentabilidade. Saúde é considerada por muitos governos um bem público, além de estar no centro da agenda do desenvolvimento .

Os sistemas de saúde têm vários desafios a serem enfrentados. Operacionais, estru-turais e de gestão, para garantir a proteção de todos e para diminuir as iniquidades e melhorar o acesso.

Um sistema de saúde precisa cuidar das pessoas para que elas não adoeçam e não apenas cuidem das doenças. Os sistemas de saúde foram organizados ao longo do tempo para atender as condições agudas, respos-ta importante para dar conta das condições de saúde vigentes no Estado do Paraná no século passado. Porém, o Paraná vive uma nova realidade, tanto do ponto de vista epi-demiológico quanto do ponto de vista de-mográfico. Essa realidade se configura em uma nova situação de saúde, da tripla carga de doença (condições crônicas e condições agudas, e os eventos agudos causados pela violência interpessoal e os acidentes, prin-cipalmente os de trânsito), com predomínio das condições crônicas. Contudo, o modelo de atenção ainda permanece voltado para atender as condições agudas.

Os fatores contingenciais, as mudanças no estilo de vida das pessoas, o aumento de expectativa de vida, a urbanização, a dimi-nuição das taxas de fecundidade têm ocor-rido de uma forma acelerada, enquanto as respostas necessárias do sistema de saúde do Paraná têm sido muito lentas para dar conta de todo esse processo.

Isso exige uma profunda mudança no sistema de saúde do Paraná. Mudanças do ponto de vista de organização dos serviços e do modelo de atenção. Portanto, apenas um governo com a concepção de um Estado que esteja a serviço do cidadão, atento aos

seus interesses e às suas necessidades, or-ganizado visando à promoção do bem estar e à justiça social, poderá levar a saúde do Paraná ao século XXI.

Com esse objetivo, as propostas para a área da saúde têm como estratégia fun-damental uma gestão para resultados que contemple ações destinadas a melhorar a vida de todos os cidadãos paranaenses, que devem ser os destinatários dos resultados desse programa. A gestão orientada para resultados é imprescindível numa adminis-tração moderna e deve ser norteada por objetivos, metas e indicadores claramente definidos, compreensíveis pela população e mensuráveis.

Os objetivos principais do plano de go-verno para a saúde do cidadão do Paraná são: promover e proteger a vida, melhorar o acesso à Atenção Primária à Saúde, redu-zir a mortalidade materno infantil, ampliar a longevidade, além de melhorar o atendi-mento e a resolutividade da atenção à saú-de em todo o Estado. Todas essas ações vão tornar a população do Paraná uma das mais saudáveis do Brasil, por meio do estímulo à mudança do estilo de vida e da oferta de serviços eficientes e efetivos para todos.

Para isso, o governo Beto Richa promo-verá meios para que a Secretaria de Saúde do Paraná seja uma instituição modelo de gestão da saúde pública no Brasil, adotan-do compromisso com os princípios da Éti-ca, Transparência, Cooperação, Equidade, Qualidade e Participação do Cidadão, com o objetivo de proporcionar à população mais saúde e qualidade de vida no lugar onde mora.

A estratégia para alcançar esses obje-tivos do Plano de Governo é organizar as Redes de Atenção Integral à Saúde nas 22 regiões de saúde do Estado do Paraná. E para isso, o fortalecimento da atenção primária em saúde é de fundamental im-portância.

OFICINA 1 - As redes de Atenção à Saúde no Paraná

1 PAHO/WHO. Reunião sobre Sistemas Integrados de Saúde. Santiago, Chile, outubro de 2007.

Introdução



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“ Saber não é sufi ciente; é preciso aplicar. Querer não é sufi ciente; é necessário fazer.”

Goethe

Oficina 1 – As Redes de Atenção à Saúde

Essa primeira oficina oferece uma reflexão sobre a situação de saúde, os principais problemas de saúde a serem enfrentados e a necessidade de mudar

A Oficina está estruturada didaticamente em duas Unidades:

Unidade 1 - Situação de Saúde e os Sistemas de Atenção à Saúde

Essa unidade tem o objetivo de analisar a situação demográfica e epidemiológica, além de estabelecer a sua interação com os Sistemas de Atenção à Saúde.

Unidade 2 - Rede de Atenção à Saúde

Nessa unidade serão abordados os fundamentos e os componentes de rede e será utili-zada a metodologia para a implantação de redes.

o modelo de atenção no Paraná, para atender as necessidades de saúde da po-pulação e melhorar os resultados desse sistema.

Objetivos

Ao final dessa oficina espera-se que os participantes tenham alcançado os seguintes objetivos:

1. Compreender o Plano de Governo para a Saúde como orientador do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde no Paraná, no período de 2011 a 2014;

2. Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das Redes de Atenção à Saúde:

2.1. Compreender a organização dos Sistemas de Atenção à Saúde;2.2. Compreender os fundamentos que serão a base da construção de Redes de Atenção

à Saúde;2.3. Compreender os componentes das Redes de Atenção à Saúde.

3. Compreender os modelos de atenção à saúde das Redes de Atenção;

4. Utilizar o processo de modelagem da Rede de Atenção Mãe Paranaense no município e na região de saúde.

Estrutura da Oficina

OFICINA 1 - AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO PARANÁ OFICINA 1 - AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO PARANÁ

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Programa geral da Oficina

1º dia

Tempo estimado

Horáriodefinido Atividade Tema

1 h Abertura O Plano Diretor da APS no Paraná

30 min Apresentação dos participantes e dos objetivos da oficina

Apresentação dos participantesOrientações sobre a oficina

1 h Leitura e discussão O papel do tutor/facilitador nas oficinas do PD APS

1 h Trabalho em grupos / Estudo Dirigido 1 Situação de Saúde no Paraná

30 min Plenária Apresentação dos trabalhos de grupos

1 h e 30 min Intervalo para almoço

1 h e 30 min

Trabalho em grupos/ Estudo dirigido 2 Os Sistemas de Atenção à Saúde

45 min Aula Interativa 1 Os Sistemas de Atenção à Saúde

15 min Intervalo1 h e 30

minTrabalho em grupos /

Estudo Dirigido 3Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde

2º Dia

Tempo estimado

Horário definido Atividade Tema

1 h Plenária Apresentação dos trabalhos de grupo

1 h Aula Interativa 2Os fundamentos e os compo-

nentes das Redes de Atenção à Saúde

1 h e 30 min

Trabalho em grupo/Exercício 1 Matriz

Trabalho em grupo/Exercício 1 Matriz de Desenho da Rede Ma-terno Infantil (Mãe Paranaense)

1 h e 30 min Intervalo para almoço

1 h e 30 min

Trabalho em grupo/ Exercício 2 Planilha de programação

Modelando a rede materno infan-til na Macrorregião e no municí-

pio

1 h Plenária Apresentação dos trabalhos de grupo

1 h Orientações para o período de dispersão

Apresentação das atividades para o período de dispersão

30 min Avaliação da oficina


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Sequência de Atividades

1º Dia

Abertura

Apresentação do Plano Diretor da Atenção Primária

O papel do tutor/facilitador nas oficinas do PD APS

Leitura do texto e discussão sobre o pa-pel do tutor/facilitador nos processos da realização das Oficinas do Plano Diretor da Atenção Primária

Estudo Dirigido 1 – A Situação de Saúde no Paraná

Essa atividade tem o objetivo de desen-volver a compreensão da situação epide-miológica e demográfica que determina a situação de saúde. Esta é a base sobre a qual se constroem os Sistemas de Atenção à Saúde.

Procedimentos:

• Dividam-se em grupos de, no máximo, 15 pessoas;

• Escolham um coordenador e relator para cada grupo;

• Leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os par-ticipantes;

• Após a leitura, façam uma discussão do texto e depois respondam às seguintes questões:

1. Como se diferenciam as condições agu-das e as condições crônicas?

2. Qual a razão que justifica essa tipolo-gia?

3. Que fatores levam ao incremento das condições crônicas?

4. Como se caracteriza a situação de saú-de do Paraná?

• Cada relator terá cinco minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

• Atentem para o tempo alocado para esta atividade: 1 hora.

ORIENTAÇÕES AO FACILITADORA abertura deverá ter a presença da equipe do Grupo Condutor das Ofi cinas do PDAPS que fará a apresentação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde.Após a abertura a coordenação da ofi cina

fará uma dinâmica de apresentação dos participantes. A seguir será feita exposição sobre a justifi cativa e os propósitos da ofi -cina.Tempo: 1 h e 30 min


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ORIENTAÇÕES AO FACILITADOR

Recursos necessáriosEsclareça ao grupo que tentem responder às questões com suas próprias palavras e não simplesmente copiem o texto.Atente para o tempo alocado para esta ati-vidade: 90 min, sendo 60 min para leitura e discussão e 30 min para a plenária.Respostas às questões propostas

1. Como se diferenciam as condições agu-das e crônicas?

As condições agudas têm as seguintes ca-racterísticas: a duração da condição é li-mitada; a manifestação é abrupta; a cau-sa é usualmente simples; o diagnóstico e o prognóstico são comumente precisos; as in-tervenções tecnológicas são frequentemen-te efetivas, e o resultado das intervenções leva, em geral, à cura. Diversamente, as condições crônicas apresentam as seguintes características: o início da manifestação é usualmente gradual; a duração da doença é longa ou indefinida; as causas são múltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnóstico e o prognóstico são frequentemente incer-tos; as intervenções tecnológicas, em geral, não são decisivas e não raro apresentam efeitos adversos; o resultado, na maioria das vezes, não é a cura, mas o cuidado; as incertezas são muito presentes, e o conhe-cimento deve ser compartilhado por profis-sionais e usuários de forma complementar. Em síntese, pode-se definir condição crô-nica como aquela doença ou condição que tem período de vida superior a três meses e que, em geral, não se autolimita.

2. Qual a razão que justifica essa tipologia?

Essa tipologia surge como proposta da Or-ganização Mundial da Saúde para substituir, no campo da estruturação dos sistemas de saúde, a clássica divisão entre doenças transmissíveis e não transmissíveis. Essa

última tipologia, muito útil na epidemio-logia, não dá conta da organização dos sis-temas de saúde. A razão é que há doenças transmissíveis, de curso longo, como a han-seníase, tuberculose e Aids, que devem ser enfrentadas na mesma lógica das doenças crônicas.

3. Que fatores levam ao incremento das condições crônicas?

As condições crônicas tendem a aumentar sua participação relativa na carga das do-enças, em função das mudanças demográfi-cas, das mudanças nos padrões de consumo e de estilos de vida, da urbanização acele-rada e das estratégias mercadológicas das empresas.

4. Como se caracteriza a situação epide-miológica do Paraná?

A situação epidemiológica do Paraná é típi-ca de tripla carga da doença. Os dados mos-tram que 76% da carga da doença são deter-minadas por condições crônicas. E apenas 24% por condições agudas (10% por doenças transmissíveis e 14% por causas externas).

Ao preparar-se para esta atividade, além do Texto 1, leia atentamente as seguintes referências bibliográficas:

1. SCHRAMM, J. M. A et al. Transição epide-miológica e o estudo da carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n.4, p. 897-908, 2004.

2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. A vigilân-cia, o controle e a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis. OPAS, 2005.

3. OMS, Relatório Mundial. Cuidados ino-vadores para condições crônicas. Brasília, 2003.


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Tradicionalmente, trabalha-se em saú-de pública com uma divisão entre doenças transmissíveis e não transmissíveis. Esta ti-pologia é largamente utilizada, em especial pela epidemiologia.

Se é verdade que essa tipologia tem sido muito útil nos estudos epidemiológicos, ela não se presta à organização dos sistemas de saúde. A razão é simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de saúde, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de sua história natural, estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas do que das doenças trans-missíveis de curso rápido. Por isso, recen-temente, a Organização Mundial da Saúde (2003) propôs uma nova tipologia para ser utilizada na organização dos sistemas de saúde: as condições agudas e as condições crônicas.

Os modelos de atenção à saúde têm sido organizados para a atenção às condições crônicas ou às condições agudas. Nos últi-mos cinquenta anos, o modelo de atenção às condições agudas tem prevalecido. Nes-se início de século, deverá impor-se o mo-delo de atenção às condições crônicas.

As condições crônicas podem ser defini-das como patologias que têm um ciclo de vida superior a três meses e que não se au-tolimitam (Von Korff et al. 1997). Por isso, há uma grande diferença entre as condições agudas e as condições crônicas.

As condições agudas caracterizam-se por: a duração da condição é limitada; a mani-festação é abrupta; a causa é usualmente simples; o diagnóstico e o prognóstico são usualmente precisos; as intervenções tec-nológicas são usualmente efetivas; e o re-sultado das intervenções leva, em geral, à cura. Diversamente, as condições crônicas caracterizam-se por: o início da manifes-

TEXTO 1 - AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E A SITUAÇÃODE SAÚDE NO PARANÁ2

tação é usualmente gradual; a duração da doença é longa ou indefinida; as causas são múltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnóstico e o prognóstico são usualmente incertos; as intervenções tecnológicas são usualmente não decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; o resultado, em ge-ral, não é a cura, mas o cuidado; as incerte-zas são muito presentes; e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usuários de forma complementar (Holman e Lorig, 2000).

As condições crônicas vão além das do-enças crônicas (diabetes, hipertensão, cân-cer etc) para abarcar, ademais, condições transmissíveis persistentes (tuberculose, AIDS, hanseníase, hepatites virais, tracoma etc), distúrbios mentais de longa duração, deficiências físicas ou estruturais contínuas e condições como gestação, parto e puer-pério.

Os principais fatores determinantes do aumento das condições crônicas são as mudanças demográficas, as mudanças nos padrões de consumo e nos estilos de vida, a urbanização acelerada e as estratégias mercadológicas.

Em todo o mundo as taxas de fecundi-dade diminuem, as populações envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condições crônicas pelo aumento dos riscos de exposição aos problemas crônicos. O que muda em rela-ção aos países é a velocidade com que esse processo é desenvolvido.

À medida que os padrões de consumo se modificam, alteram-se, concomitantemen-te, os estilos de vida. Padrões de consumo e comportamentos não saudáveis vão se im-pondo e incrementando as condições crôni-cas. Dentre eles destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas,

2 Texto elaborado a partir do texto de Mendes, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2009, e do texto elaborado pela SVS/SESA sobre situação de saúde do Paraná, 2011.


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a inatividade física, a alimentação inade-quada, as práticas sexuais de alto risco e o estresse social.

A Situação de Saúde do ParanáA situação das condições de saúde no Pa-

raná não é muito diferente. A constatação pode ser feita a partir da análise das mu-danças das situações demográficas e epide-miológicas.

A transição demográfica do Paraná pode ser observada pela migração da população para as grandes cidades do Estado. Há dados que servem para demonstrar essa transição: em 1970, a população urbana representava 36,2%%. Em 2006, passou a ser 86,2%%. A redução da taxa de fecundidade que, em 1970, era de 6,3% passou, em 2005, para 1,82%%. O acentuado aumento na expecta-tiva de vida da população do Estado é cons-tatado pelos seguintes dados: em 2000, a população de maiores de 80 anos era a me-tade da população de menores de um ano. Em 2010, elas praticamente se igualam em 1,39% e 1,38% respectivamente. A expecta-tiva de vida dos paranaenses, em 2006, era de 73,8 anos.

Outra importante característica é a ten-

dência consistente da redução das doenças imunopreveníveis, alcançada por meio de ações da Vigilância Epidemiológica, coe-xistindo com uma elevação do número de casos de Tuberculose, Hanseníase, Aids, Hepatites, associadas à reintrodução da Dengue no país e no estado, e da ocorrência da Influenza Pandêmica em 2009, além do crescimento de problemas como a violência e as doenças e agravos à saúde de origem ambiental e ocupacional.

Quanto à mortalidade por grupo de cau-sas, o que se observa é a ascensão das do-enças crônicas e das causas externas, com a redução das doenças infecciosas, parasi-tárias e das afecções do período perinatal.

A primeira causa de morte no Paraná são as doenças do aparelho cardiocirculatório (IAM e AVC), que representam 31,2% dos óbitos, seguida pelas neoplasias com 17,2% dos óbitos e, em terceiro lugar, as causas externas com 14,9% dos óbitos. A violência no trânsito e a violência interpessoal têm aumentado significativamente em todas as regiões do Estado. No ano de 2000, 5469 óbitos foram decorrentes de acidentes e homicídios. Em 2009, esse número aumen-tou para 7795 óbitos, um 42,5%.

Gráfico 1 - Taxas de mortalidade pelos principais grupos de causas. Paraná, 1980, 1985, 1990, 1995, 2000, 2005 e 2008*

Fonte: SIM/DEVE/SVS/SESA-Pr*Dados preliminares até 03/2011


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No ano de 2010 o coeficiente de mortali-dade infantil no Paraná, foi de 12,02 óbitos para cada 1000 Nascidos Vivos (NV). Entre-tanto, essa distribuição não é uniforme no Estado do Paraná.

A análise dos cinco principais grupos de causas de mortalidade infantil no Paraná, em 2010, foram as afecções do período pré--natal (57,58%), as malformações congêni-tas (26,30%); as causas externas (4,56%), os sintomas, sinais e achados anormais em exames clínicos e de laboratório (3,23%) e as infecções do aparelho respiratório (2,44%).

A Razão de Morte Materna/RMM, histori-camente, mostra tendência decrescente. No período de 1989 a 1993, a RMM foi de 88,9. No período de 2004 a 2008 foi 62,8/100.000 NV, indicando redução de 29,35%.

As taxas de cesarianas, segundo dados do SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos, têm variado de 52% (2.006) a 58,4% (2.010) e o percentual de pré- natal com sete ou mais consultas aumentou de 74, 7%, em 2.006, para 80,3% em 2010.

A doença hipertensiva específica da ges-tação (DHEG) e as hemorragias são as cau-sas mais frequentes de óbitos maternos, re-presentando 32,2% das mortes registradas. Isso remete à necessidade de educação per-manente dos profissionais no atendimento às emergências obstétricas e na utilização adequada dos protocolos clínicos existen-tes.

Ao analisarmos as causas de morte no Estado, verifica-se que 74% das mortes são por condições crônicas, 14% por causas ex-ternas e 10% por condições agudas.

Como se pode observar, o Paraná apre-senta um quadro de tripla carga de doen-ças, com predomínio das condições crôni-cas e o forte incremento da violência em todas as regiões do Estado, o que nos impõe a necessidade de mudar o modelo de aten-ção com a organização das Redes de Aten-ção à Saúde.

Plenária – Apresentação dos trabalhos de grupo

Esta atividade tem como objetivo avaliar

a compreensão pelos participantes sobre os conceitos de condição crônica e aguda e a sua importância na organização dos servi-ços de saúde.

Trabalho em grupos – Estudo Dirigido 2 – Os Sistemas de Atenção á Saúde

Essa atividade apresenta um texto con-tendo o relato de uma situação que aborda o conceito de Sistema de Atenção à Saúde, assim como mostra as diferenças entre os sistemas fragmentados e as Redes de Aten-ção à Saúde. O objetivo é trabalhar a com-preensão sobre a organização dos Sistemas de Atenção à Saúde.

Procedimentos:

• Dividam-se em grupos de no máximo 15 pessoas;

• Escolham um relator para cada grupo;

• Leiam o texto em voz alta em grupo, dando oportunidade para todos os par-ticipantes;

• Após a leitura façam uma discussão do texto e depois respondam as seguintes questões:

1. O que é sistema de atenção à saúde?2. Qual o conceito de Redes de Atenção à Saúde?

2. Quais as características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde?

3. Quais as características das Redes de Atenção à Saúde?

4. Por que se impõe, no Paraná a organiza-ção de Redes de Atenção à Saúde?

• Cada relator terá cinco minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.


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Esclareça aos participantes eles devem tentar responder as questões com suas pró-prias palavras e não simplesmente copiar o texto. Atente para o tempo alocado para esta atividade: 1 hora e 30 minutos.

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES PROPOSTAS

1. O que é sistema de atenção à saúde?

O Sistemas de Atenção à Saúde é uma res-posta social, deliberadamente organizada, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em de-terminada sociedade e em certo tempo. Por isso, consiste num conjunto de ativi-dades cujos propósitos primários são pro-mover, manter e restaurar a saúde de uma população por meio de intervenções pro-mocionais, preventivas curativas e reabili-tadoras, desenvolvidas ao longo da história natural da doença.

2.. Qual o conceito de redes de atenção à saúde?

As redes de atenção à saúde são organiza-ções sistêmicas que desenvolvem um en-foque sistemático e planejado para aten-der às necessidades dos eventos agudos e crônicos que se manifestam no decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doen-ça; provendo intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de contenção do risco evolutivo, de tra-tamento, de reabilitação, de manutenção e de suporte individual e familiar para o autocuidado. Isso por meio de um conjun-to integrado de pontos de atenção à saúde que presta atenção contínua à população, no lugar certo, com o custo certo e a qua-lidade certa, e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relati-vos a essa população.

3. Quais as características dos sistemas fragmentados de atenção à saúde?

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde caracterizam-se por serem organiza-dos por componentes isolados que não se comunicam. Por serem concebidos como uma estrutura piramidal, em que os pontos de atenção à saúde devem ser organizados por níveis hierárquicos de atenção à saúde, segundo uma complexidade crescente que vai de um nível de baixa complexidade, o nível primário, até um nível de maior com-plexidade, o nível terciário; e por serem voltados para a atenção às condições agu-das. Além disso, é voltado para indivídu-os, opera com pacientes sem protagonismo na sua saúde, é reativo, focado nas ações curativas. O cuidado está centrado nos pro-fissionais, especialmente médicos e os co-nhecimentos e as ações clínicas são centra-dos nos profissionais.

4. Quais as características das redes de atenção à saúde?

AAs redes de atenção à saúde caracteri-zam-se por terem uma organização sistêmi-ca que têm seu centro de comunicação na atenção primária à saúde; que rompe com o modelo hierárquico para instituir redes ho-rizontais poliárquicas de atenção à saúde; e que é voltada para a atenção concomitante às condições agudas e crônicas. Além disso, é desenvolvida para populações classifica-das por riscos sócio sanitários, é proativa. É integral ofertando ações de promoção, prevenção, cura, reabilitação e paliação. O cuidado é centrado em equipes multiprofis-sionais e os conhecimentos e ações clínicas são partilhados pela equipe de saúde e os usuários da rede.


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Os Sistemas de Atenção à Saúde são de-finidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades, cujo propó-sito primário é promover, restaurar e man-ter a saúde de uma população (World Heal-th Organization, 2000). Daí que os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para respon-der às necessidades, demandas e represen-tações das populações, em determinada so-ciedade e em certo tempo.

Os Sistemas de Atenção à Saúde apre-sentam os seguintes objetivos: i. O alcan-ce de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; ii. A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da pres-tação de serviços efetivos e de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços com eficiência (Mendes, 2002).

Os Sistemas de Atenção à Saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e Redes de Atenção à Saúde.

TEXTO 2 - OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE3

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aque-les que se (des)organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e que não se comunicam entre si. Por consequência, são incapazes de prestar atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de respon-sabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e, esses dois ní-veis, também não se conectam com a aten-ção terciária à saúde. Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde, as Redes de Atenção à Saúde, são aqueles or-ganizados por meio de uma rede integrada poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta assistência contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.

Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada - o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes de atenção à saúde -, essas formas alternativas de organização dos Sistemas de Atenção à Saúde apresen-

3 MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, Escola de Saúde Publica de Minas Gerais, 2009.

5. Por que se impõe, no Paraná, a organiza-ção de redes de atenção à saúde?

A situação de saúde do Paraná caracteriza--se pelo envelhecimento rápido da popu-lação e por tripla carga das doenças, com predominância relativa das condições crô-nicas (75% da carga da doença). Essa si-tuação de saúde, enfrentada por meio de sistemas fragmentados de atenção à saúde, determina resultados sanitários e econô-micos muito desfavoráveis. Diante dessa

situação de saúde, deve-se mudar radical-mente o sistema de atenção à saúde hege-mônico, instituindo-se redes integradas de atenção à saúde. Isso se dá porque o sis-tema de intervenção sobre as condições crônicas envolve uma ação orgânica de pro-moção da saúde, de prevenção da doença e de ações curativas e reabilitadoras que não podem ser desempenhados por um sistema de atenção à saúde voltado para os eventos agudos.


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tam outra diferença marcante, dada pelos fundamentos conceituais que as sustentam.

Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde vige a visão de uma estrutura hierár-quica, definida por níveis de “complexida-des” crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes ní-veis, o que caracteriza uma hierarquia. Esta concepção de sistema hierarquizado vige no SUS, que se organiza segundo suas nor-mativas em atenção básica, atenção de mé-dia e de alta complexidades. Tal visão tem sérios problemas. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saú-de é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Essa visão dis-torcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobre-valorização, seja material ou simbólica, das práticas que exigem maior densidade tec-nológica. Práticas que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas Redes de Atenção à Saúde, essa

concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde.

Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pon-tos de atenção à saúde, mas a conforma-ção de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente impor-tantes para que se cumpram os objetivos das Redes de Atenção à Saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas, que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.

A figura abaixo procura ilustrar essa mu-dança de um sistema hierárquico, nos níveis de atenção básica, de média e de alta com-plexidade, para uma rede horizontal inte-grada, organizada a partir de um centro de comunicação, o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

DO SISTEMA HIERÁRQUICO PARA A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE POLIÁRQUICA


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A figura acima aponta para mudança ra-dical da organização dos Sistemas de Aten-ção à Saúde, que não pode se limitar a uma inversão desses sistemas, como é proposto frequentemente. Porque não se trata, ape-nas, de inverter a forma piramidal hierár-quica, mas de subvertê-la, substituindo-a por outra forma organizacional, de qualida-de inteiramente distinta: a rede poliárquica de atenção à saúde.

Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as Redes de Atenção à Saú-de contém dois modos alternativos de or-ganizar os serviços de saúde: sistemas vol-tados para a atenção às condições agudas,

inerentes à fragmentação, ou sistemas vol-tados para a atenção às condições agudas e crônicas, que são as Redes de Atenção à Saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas. Já as Redes de Atenção à Saúde se concentram nas condições crôni-cas, mas atendendo, concomitantemente, as condições agudas.

Há outras diferenças entre esses dois sistemas-tipo. Uma análise mais detalhada dessas diferenças entre os sistemas frag-mentados e as Redes de Atenção à Saúde é feita na tabela abaixo.

AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMASFRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os componentes

InexistenteFeita por sistemas logísticos

eficazes

FocoNas condições agudas por

meio de unidades de pronto atendimento

Nas condições agudas e crônicas por meio de uma

rede integrada de pontos de atenção à saúde

ObjetivosObjetivos parciais de dife-rentes serviços e resultados

não medidos

Objetivos de melhoria da saúde de uma população com resultados clínicos e econômicos medidos

População Voltado para indivíduos iso-

lados

População adscrita dividida por subpopulações de risco e sob responsabilidade da rede

SujeitoPaciente que recebe pres-crições dos profissionais de

saúde

Agente co-responsável pela própria saúde

A forma da ação do sistemaReativa, acionada pela de-

manda dos pacientes

Proativa, baseada em planos de cuidados de cada usuário

realizado conjuntamente pelos profissionais e pelos

usuários


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Ênfase das intervençõesCurativas e reabilitadoras

sobre doenças ou condições estabelecidas

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, ou

reabilitadoras sobre deter-minantes sociais da saúde,

sobre fatores de risco e sobre as doenças ou condições es-

tabelecidas

Modelo de atenção

Fragmentado por ponto de atenção à saúde, sem estra-tificação de riscos e voltado

para as doenças ou condições estabelecidas

Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado para

os determinantes sociais da saúde, os fatores de riscos e as doenças ou condições

estabelecidas

Planejamento

Planejamento da oferta, definido pelos interesses dos prestadores e baseados em

séries históricas

Planejamento da demanda definido pelas necessidades de saúde da população ads-

crita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde, especialmente nos médicos

Na relação entre equipes multiprofissionais e os usu-ários e suas famílias e com

ênfase no autocuidado orien-tado

Conhecimento e ação clínica Concentradas nos profissio-nais, especialmente médicos

Partilhado por equipes multi-profissionais e usuários

Tecnologia de informaçãoFragmentada, pouco acessí-vel e com baixa capilaridade nos componentes das redes

Integrada a partir de cartão de identidade dos usuários e dos prontuários eletrônicos e articulada em todos os com-

ponentes da rede

Organização territorialTerritórios político-adminis-trativos definidos por lógica

política

Territórios sanitários defi-nidos pelos fluxos sanitários da população em busca de

atenção

Sistema de financiamentoFinanciamento pontual por procedimentos isolados em pontos de atenção à saúde

Financiamento por valor glo-bal ou por captação da rede

Participação socialParticipação social passiva e a comunidade vista como

Cuidadora

Participação social ativa por meio de conselhos de saúde com presença na governança

da rede


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As lógicas subjacentes aos dois sistemas--tipo são definidas pelas singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das condições agudas e crônicas, seus mane-jos, pelos sistemas de saúde, são inteira-mente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas, na mesma lógica das condições agudas. Ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos

momentos agudos dos agravos – na maioria das vezes, momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas, por meio da atenção à demanda espontânea. Isso ocorre, principalmente, em unidades ambulatoriais de pronto aten-dimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. O desconhecimen-to da necessidade imperiosa de atenção continuada nos momentos silenciosos dos agravos permite a evolução das condições crônicas. É o que se vê na figura abaixo:

AS LÓGICAS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

A figura acima mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma pes-soa portadora de uma doença crônica. A re-gião inferior, da base do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primá-ria à saúde. O espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser en-frentado pela atenção ambulatorial espe-cializada. Finalmente, o espaço superior à linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que neces-sita de internação hospitalar. Suponha-se

que se represente a atenção a um porta-dor de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa, quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida no pronto atendimento ambulatorial (ponto X). Num segundo momento, descompensa e é inter-nada num hospital (ponto Y). No entanto, nos intervalos não tem atenção contínua e proativa, sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de aten-ção às condições agudas, ao final de um pe-ríodo longo de tempo, determinará resul-tados sanitários desastrosos. Esse portador


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de diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopa-tia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades etc. A razão disso é que esse sistema só atua sobre as condições ou doenças já estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, auto percebidas pelos “pacientes”, desconhe-cendo os determinantes sociais e os fatores de risco. Por isso, é imprescindível mudar radicalmente essa lógica implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um acompanhamento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas. Tudo isso sob a coordenação da equipe da aten-ção primária à saúde e com o apoio dos ser-viços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando, de maneira equi-librada, sobre os determinantes sociais da saúde, sobre os fatores de risco e, também, sobre os danos e doenças e sua sequelas.

Ainda que os resultados do sistema frag-mentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, esse sistema conta com o apoio forte dos decisores políticos e da po-pulação que, em geral, é a grande vítima.

Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas, por meio de modelos de atenção à saúde, voltados para a atenção a eventos agudos são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico. 35% dos portadores de diabe-tes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias. Os portadores de diabetes têm cinco vezes mais chances que os não portadores de dia-betes de apresentar acidente vascular cere-bral. Aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de ampu-tação de extremidade. Há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951.000 pesso-as. A produtividade anual é sete mil dólares

a menos nos portadores de diabetes do que daqueles que não desenvolveram a doença. Um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemen-te que um não portador da doença. A carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares. Um por-tador de diabetes custa, anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dóla-res, se comparado com 2.604 dólares para não portadores de diabetes (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de diabetes, por meio de modelos fragmentados de atenção à saúde, voltados para as condições agudas, é o custo de um único episódio de interna-ção por diabetes. Esse custo corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant e Sancho,1997).

A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre a situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência de condições crônicas, e um sistema de atenção fragmentado, vol-tado para a atenção às condições agudas. A incoerência entre a situação de saúde bra-sileira e o sistema fragmentado de atenção à saúde, que vem sendo praticado, configu-ra a crise fundamental do sistema de saúde no País. Essa crise só será superada com a substituição do sistema fragmentado por Redes de Atenção à Saúde.

As Redes de Atenção à Saúde são orga-nizações poliárquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção pri-mária à saúde, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qua-lidade certa e com responsabilidade sanitá-ria e econômica sobre esta população. Des-ta definição emergem os conteúdos básicos das Redes de Atenção à Saúde: têm respon-sabilidades sanitárias e econômicas inequí-vocas por sua população, são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, implicam atenção continuada nos


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níveis primário, secundário e terciário, re-querem atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cui-dadoras, reabilitadoras e paliativas; ope-ram sob coordenação da atenção primária à saúde, além de prestarem atenção opor-tuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa.

As Redes de Atenção à Saúde constituem--se em três elementos fundamentais: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde.

A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários singu-lares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopula-ções por riscos sócio-sanitários.

A estrutura operacional das Redes de

Atenção à Saúde consolida-se a partir de seus cinco componentes: os pontos de aten-ção à saúde; o centro de comunicação lo-calizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnósti-co e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário ele-trônico, central de regulação e sistema de transporte sanitário) e o sistema de gover-nança.

O modelo de atenção à saúde é o siste-ma lógico que permite funcionamento das Redes de Atenção à Saúde. Há vários mo-delos propostos na literatura internacional, que podem ser utilizados como base para a construção de um modelo viável no SUS

Esta exposição visa cumprir o objetivo geral 2: compreender os Sistemas de Aten-ção à Saúde

Intervalo

Trabalho em Grupos – Estudo Dirigido 3 – Os Fundamentos da Construção e os

componentes das Redes de Atenção à Saúde

Esse estudo dirigido irá trabalhar a com-preensão dos fundamentos que dão base à construção de Redes de Atenção à Saúde, assim como seus componentes.

Procedimentos:



• Leiam o texto em voz alta em grupo,

dando oportunidade para todos os par-ticipantes;

• Após a leitura façam uma discussão do texto e depois respondam às seguintes questões:

1. No seu município e na sua região, o sis-tema de sáude está organizado em re-des de atençao à saúde? Comente.

2. A atenção primária à saúde cumpre o seu papel na rede de atenção?

3. Os hospitais estão dimensionados de forma a atender os princípios do acesso, economia de escala? E com qualidade? Justifique!

4. Quais os componentes das Redes de Aten-ção à Saúde? Comente cada um deles

• Cada relator terá 10 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

Aula Interativa 1 – Os Sistemas de Atenção à Saúde


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Esclareça ao grupo que tente responder às questões com suas próprias palavras e não simplesmente copiem o texto.Tempo: 1hora.

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES PROPOSTAS

1. No seu município e na sua região, o sis-tema de saúde está organizado em redes de atençao à saúde? Comente.

Essa questão remete a uma reflexão sobre o sistema de saúde no Estado os seus pro-blemas e os desafios a serem enfrentados. É importante o diagnóstico da situação, mas o mais importante é que os participantes percebam que o maior problema a ser en-frentado é com relação ao modelo fragmen-tado, episódico, reativo, que não se orienta na sua concepção na situação de saúde para a sua organização, é pautado pela oferta e não pelas necessidades de saúde da po-pulação do Paraná. Contudo, essa situação pode ser mudada, e o processo de mudan-ça começa com a reorganização da Atenção Primária em todos os municípios exercendo efetivamente o seu papel.

2. A atenção primária à saúde cumpre os seus papéis na rede de atenção?

Essa questão provoca uma reflexão sobre a APS, suas dificuldades, a formação pro-fissional, a fixação dos profissionais, a ina-dequação das estruturas e processos para atender as necessidades da população; en-fim uma gama de problemas será relatada. O importante novamente é estimular os participantes a compreenderem que muitas mudanças não dependem de recursos fisicos e financeiros, mas da mudança de postura das equipes da APS. Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se be-

neficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o acesso.

3. Os hospitais estão dimensionados de for-ma a atender os principios do acesso, eco-nomia de escala e de escopo, e com quali-dade? justifique?

Nos serviços de saúde há uma relação es-treita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relação se dá pelo fato de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais pro-váveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, dentre outras razões, os profissionais de saúde estariam melhor ca-pacitados a realizar os serviços de saúde. Assim, serviços que ofertam maior número de cirurgias cardíacas tendem a ter meno-res taxas de mortalidade pós cirúrgica que serviços que ofertam poucas cirurgias car-díacas. Essas evidencias - acesso, o ganho de escala e de qualidade são os principios que norteiam o planejamento da oferta de serviços em um sistema de saúde.

4. Quais os componentes das redes de aten-ção à saúde? Comente cada um deles.

Pontos de atenção à saúde - Os pontos de atenção à saúde são os lugares institucio-nais onde se ofertam determinados servi-ços produzidos através de uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios onde se prestam as atenções domiciliares terapêu-ticas; as unidades ambulatoriais especiali-zadas; os centros de apoio psicossocial; as


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As Redes de Atenção à Saúde, como ou-tras formas de produção econômica, po-dem ser organizadas em arranjos produti-vos híbridos que combinam a concentração de certos serviços com a dispersão de ou-tros. Os serviços de saúde estruturam-se por pontos de atenção à saúde, compostos por equipamentos de diferentes densida-des tecnológicas, que devem ser distribuí-

dos adequadamente, conforme a demanda espacial. Essa distribuição vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos ser-viços.

Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde determinam, dialetica-mente, a lógica fundamental da organiza-ção racional das redes de atenção à saúde.

4 MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, Escola de Saúde Publica de Minas Gerais, 2009.

As Redes de Atenção à Saúde, como ou- dos adequadamente, conforme a demanda

TEXTO 3 - OS FUNDAMENTOS DA CONSTRUÇÃO E OS COMPONENTES DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE4

residências terapêuticas; os centros de es-pecialidades odontológicas; o centro de re-ferência secundária em saúde sexual e re-produtiva; o centro de referência da criança de risco; os centros de enfermagem; os lares abrigados; os centros de convivência para idosos; os centros de atenção paliativa etc. Por sua vez, um hospital pode conter vários pontos de atenção à saúde: o centro de terapia intensiva, o centro cirúrgico, a unidade ambulatorial de urgência, a unida-de ambulatorial de atenção especializada.

Sistemas de apoio – Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e da informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêu-tico envolve os exames de patologia clíni-ca, os exames de imagem e os outros exa-mes de apoio terapêutico. O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma orga-nização complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medi-camentos. Engloba intervenções logísticas relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao armaze-namento dos medicamentos, à distribuição dos medicamentos e ao uso racional dos medicamentos, como o memento terapêu-tico, a dispensação dos medicamentos, a

atenção farmacêutica, a adesão aos trata-mentos medicamentosos, a conciliação de medicamentos e à farmacoeconomia.

Sistemas logísticos – Os sistemas logísti-cos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fl uxos e contrafl uxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identifi cação dos usuários, por exem-plo, o cartão SUS, a central de regulação, os prontuários eletrônicos e os sistemas de transportes sanitários.

Sistemas de governança – A governança da rede envolve a defi nição de uma institucio-nalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais e a avaliação das redes de aten-ção à saúde. A gestão da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados sanitários efetivos e efi cientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões). No SUS, a governança da rede se fará através de mecanismos interinstitucionais: nas dife-rentes regiões de saúde conforme o PDR de cada estado.


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Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se bene-ficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes. Em relação a esses serviços, a distância é fator fundamental para a acessibilidade. Já os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os re-cursos são mais escassos. Em relação a esse tipo de serviço, a distância tem menor impac-to sobre o acesso (Mendes, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida em que aumenta o volume das ati-vidades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades. O longo prazo é um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos são altos em relação aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica aponta que a relação entre cus-to médio e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a assumir a forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que, além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.

Um exame da literatura universal identi-ficou, aproximadamente, 100 estudos que mostram evidências de economias de esca-la em hospitais. E revelaram que as econo-mias de escala só podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho ideal dos hospitais pode estar en-tre 100 a 450 leitos, e que as deseconomias de escala vão se tornar importantes em hos-pitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

Outro fator importante para o desenvol-vimento das Redes de Atenção à Saúde é o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos ou físicos, devem ser concentrados. Já os recursos menos escassos devem ser pulverizados.

Por exemplo: é comum a concentração de médicos superespecializados nas grandes metrópoles, e os médicos de família, que são mais numerosos, se distribuem, em ge-ral, de forma mais homogênea, nos diversos locais.

Um dos objetivos fundamentais dos ser-viços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões pré-definidos. Esses serviços são submetidos a medidas de desempenho nos níveis de estrutura, pro-cessos e resultados. Também são ofertados para atender às necessidades dos usuários e implicam programas de controle de qua-lidade. Esses serviços são seguros para os profissionais de saúde e satisfazem às ex-pectativas dos usuários e se dão de for-ma humanizada; (Dlugacz, Restifo & Gre-enwood (2004).

Uma singularidade dos serviços de saú-de é que parece haver uma relação estrei-ta entre escala e qualidade. Ou seja, entre quantidade e qualidade. Essa relação esta-ria ligada a uma crença generalizada de que os serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor qualidade. Nessas condições, den-tre outras razões, os profissionais de saúde estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde devem analisar o tamanho dos ser-viços e o volume das operações como uma proxy de qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualida-de levou à regionalização e concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mí-nimo, 600 operações anuais (Banta e Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maio-ria dos países ricos, há uma crescente con-centração de hospitais em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997). ). No Brasil, verificou-se uma asso-ciação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et alii, 2003).

Entretanto, esses fatores devem estar


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em equilíbrio com o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde, a severidade percebida da con-dição que gera a necessidade de busca dos serviços, a efetividade esperada dos servi-ços de saúde e a distância dos serviços de saúde. Se a situação for de maior o custo de oportunidade, menor será a severidade da condição e menos clara será a percep-ção da efetividade e maior será a distância. Com isso, o serviço ao acesso de saúde será menor.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr--Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais. Isso é, particularmente, im-portante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sin-tomáticos. Há evidência de uma associa-ção negativa também para os serviços de urgência e emergência. Não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia e de acompa-nhamento de câncer de mama nem há as-sociação entre distância e acessibilidade a serviços hospitalares para casos agudos.

Portanto, o desenho de Redes de Atenção à Saúde faz-se sobre os territórios sanitá-rios, combinando, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qua-lidade dos serviços. De outro, o acesso aos serviços de saúde. A situação ideal é dada pela concomitância de economias de esca-la e serviços de saúde de qualidade acessí-veis aos cidadãos. Quando se der o conflito entre escala e acesso, como em regiões de baixa densidade demográfica, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista prático, algumas regiões estarão definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviços de saúde a critérios econômicos.

Na construção de Redes de Atenção à Saúde, devem ser observados os conceitos

de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.

A integração horizontal se dá entre uni-dades produtivas iguais, com o objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de escala e, consequentemen-te, maior produtividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.

A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma empre-sa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa, depois a produção de aço etc.

No desenvolvimento das Redes de Aten-ção à Saúde, os dois conceitos se aplicam.

A integração horizontal, que objetiva promover o adensamento da cadeia produ-tiva da saúde, se faz por dois modos princi-pais: a fusão ou a aliança estratégica. A fu-são se dá quando duas unidades produtivas. Por exemplo, dois hospitais se fundem num só. Essa fusão aumenta a escala por conta do somatório dos leitos de cada qual. Mas diminui custos ao reduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente du-plicados, como a unidade de gestão, a cozi-nha, a lavanderia etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se as duas unida-des produtivas, os serviços são coordena-dos de modo que cada unidade se especia-lize numa carteira de serviços, eliminando a concorrência entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares, de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, a aliança estratégica trará ganhos de escala e maior produtividade.

A integração vertical, nas Redes de Aten-ção à Saúde, se faz por meio de um sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso signi-fica colocar sob a mesma gestão todos os pontos de atenção à saúde, desde a aten-ção primária à atenção terciária à saúde, e comunicá-los por meio de sistemas logísti-cos potentes.


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A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde

A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde compreende cinco compo-nentes: o centro de comunicação, a aten-ção primária à saúde, os pontos de atenção à saúde secundários e terciários, os siste-mas de apoio (sistema de apoio diagnós-

tico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistemas de informação em saúde), os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas usuárias, prontu-ário clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde) e o sistema de governança da rede de aten-ção à saúde. É o que se observa na figura abaixo.

RT: Rede Temática 1,2,3...n

Os Pontos de Atenção à Saúde

Nas Redes de Atenção à Saúde, o centro de comunicação está localizado na atenção primária à saúde. No entanto, nas redes de atenção não há uma hierarquização entre os distintos pontos de atenção. Apenas uma diferenciação dada por suas respectivas funções de produção específica e por sua densidade tecnológica. Ou seja, não há hie-rarquia, mas poliarquia entre os pontos de atenção à saúde.

As Redes de Atenção à Saúde se estrutu-ram por meio de pontos de atenção à saú-de, que são os lugares institucionais onde se ofertam determinados serviços realiza-dos através de uma função de produção sin-gular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios onde se faz atenção

domiciliar terapêutica, as unidades ambu-latoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centros de especialidades odontológicas, os centros de convivência para idosos, os cen-tros de atenção paliativa etc. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendi-mento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unida-de de terapia intensiva, a unidade de hospi-tal/dia entre outros.

A atenção primária à Saúde

O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é constituído pelo ponto de atenção primária à saúde (unidade básica


29

de saúde/equipe do PSF). Esse é o nó inter-cambiador, em que se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de serviços de saúde. Para desempenhar seu papel de cen-tro de comunicação da rede horizontal de um sistema de serviços de saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéis essenciais: o papel resolutivo, que é o de re-solver a maioria dos problemas de saúde da população, intrínseco a sua instrumentalida-de como ponto de atenção à saúde; o papel organizador, que é o de instituir os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pon-tos de atenção à saúde. Papel relacionado à natureza de centro de comunicação. E, por fim, o de responsabilização, que é o de cor-responsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em quaisquer pontos de atenção à saúde em que estejam.

Para isso, a atenção primária à saúde deve operar com seis atributos: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralida-de, a coordenação, a orientação familiar e a orientação familiar e comunitária.

Os Sistemas de Apoio

Os sistemas de apoio são os lugares insti-tucionais das redes em que se prestam ser-viços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêuti-co envolve, portanto, os exames de patolo-gia clínica, os exames de imagem e os outros exames de apoio terapêutico.

O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma organização complexa exerci-tada “por um grupo de atividades relacio-nadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade” (Brasil, 1998). Engloba, portanto, intervenções relativas à seleção e programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos medica-

mentos. Abrange, ainda, a dispensação dos medicamentos, a atenção farmacêutica, e a farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como protocolos de medicamentos, dispensação farmacêutica, atendimento far-macêutico, conciliação de medicamentos, adesão aos tratamentos medicamentosos e farmacovigilância. Os sistemas de informa-ção em saúde envolvem diferentes bancos de dados nacionais e regionais e locais.

Os sistemas logísticos

Os sistemas logísticos são soluções tecno-lógicas, fortemente ancoradas nas tecnolo-gias de informação, que garantem uma orga-nização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas Redes de Atenção à Saúde. Os principais sistemas logísticos das Redes de Atenção à Saúde são os cartões de identificação dos usuários, as centrais de regulação, os prontuários clíni-cos e os sistemas de transportes sanitários. O cartão de identificação dos usuários, na proposta do sistema público brasileiro, está representado pelo Cartão SUS.

Os sistemas de transportes sanitários en-volvem o transporte de urgência e emergên-cia, o transporte para procedimentos eleti-vos, o transporte das amostras para exames e o transporte dos resíduos sólidos das uni-dades sanitárias.

Os sistemas de governança das redes

A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e o uso de instrumentos gerenciais. A governança da rede é, pois, diferente da gerência dos pontos de atenção à saúde (gestão hospita-lar, gestão dos ambulatórios especializados etc.). No SUS, a gestão da rede se fará atra-vés de mecanismos interinstitucionais, ex-pressos nas Comissões Bipartites Regionais. Esses colegiados exercitarão a governança regional das Redes de Atenção à Saúde por meio de um conjunto de instrumentos de gestão.

Encerramento do 1º dia


30

Início do 2º dia

Sequência de Atividades

2º Dia

Plenária – apresentação dos trabalhos de grupos

Aula interativa 2: Os Fundamentos e os componentes das Redes de

Atenção à Saúde

Esta atividade tem o objetivo geral de trabalhar a compreensão dos fundamen-tos que dão base à construção de redes de atenção à saúde e os seus componentes.

Trabalho em Grupos – Exercício 1Organizando a Rede de Atenção Materno Infantil na Macrorregião e no município.

Esta atividade objetiva utilizar o proces-so de modelagem das redes de atenção á saúde. É realizado o exercício de elabora-ção da matriz, um exercício de simulação em grupos e uma plenária. Veja a seguir o roteiro de cada uma dessas atividades.

Procedimentos:


• Escolham um relator e coordenador para cada grupo;

• Leia o texto de apoio que contém a ma-triz de modelagem de atenção e aten-te para as competências por ponto de atenção e território;

• Após a leitura do texto o grupo deverá, com base nas diretivas de atenção ma-terno infantil, desenhar, utilizando a matriz proposta, os pontos de atenção da rede de atenção;

• Cada relator terá 10 minutos para a apresentação das conclusões e apre-sentação do exercício do grupo em ple-nária.

Após a discussão da modelagem da rede de atenção o grupo deverá fazer um exercí-cio de desenho da rede, usando, para tal, a matriz que segue abaixo.


Oriente a utilização da matriz que articu-la pontos de atenção, níveis de atenção e território sanitário para rede temática de atenção escolhida.

Tempo: 1 h e 30 min, sendo 30 min para leitura e análise da Rede de Atenção e 1 h para preencher a MATRIZ DE DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO INFANTIL.


31

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32

Plenária: apresentação dos trabalhos de grupo.

Trabalho de dispersão• Elaborar a Matriz de desenho da rede

de atenção Mãe Paranaense no municí-pio.

Orientação para o trabalhode dispersão

Nesta atividade será orientado o preen-chimento pelos municípios da Matriz de de-senho da rede Mãe Paranaense no município e a planilha de programação da rede.

Avaliação da oficina.

Trabalho em Grupos - Exercício Simulado - Modelando uma Rede

de Atenção Mãe Paranaense

Procedimentos:

• Dividam-se em quatro grupos de no máximo 15 pessoas;


• Leiam o texto 6 - A Organização da Rede de Atenção Mãe Paranaense;

• Leiam o texto de protocolos clínicos e a planilha de programação para a região e aten-tem para os resultados esperados e os parâmetros (na programação da rede de atenção à Gestante e à Criança);

• Utilizando os parâmetros dimensionem as necessidades por ano (4ª coluna da plani-lha);

• Cada relator terá 10 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plená-ria.


O exercício foi elaborado com base nos dados epidemiológicos, demográfi cos, ca-racterísticas da região, sistemas de apoio, sistemas logísticos e de gestão da rede. Oriente para que o grupo proponha a con-formação de uma rede contemplando os diferentes pontos de atenção, os sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, os sis-temas logísticos e a modelagem da gestão

da rede, de acordo com cada momento da modelagem da rede.• Plenária: apresentação dos resultados

dos exercícios em grupo.

Atente para o tempo da Ofi cina, observan-do a duração de cada uma das atividades: Exercício Simulado 1 hora e 30 min para a realização do exercício.


33

A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO INFANTIL

TERRITÓRIO PONTO DE ATENÇÃO COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO

MUNICÍPIOMICRO-ÁREA Domicílio

Visita domiciliar:

Cadastrar as famílias da microárea Realizar visita domiciliar para a família - pelo ACS ou

demais membros da equipe de saúde Identificar precocemente as gestantes, puérperas e

crianças para acompanhamento pela equipe de saúde Fazer visita de acompanhamento das gestantes, puér-

peras e crianças da micro-área

1. A rede de atenção Mãe Paranaense

A partir dos protocolos clínicos, o gru-po técnico realiza a modelagem da rede de atenção materno infantil. A modelagem

“ Problemas complexos requerem soluções complexas e sistêmicas.”

Eugênio Vilaça

estabelece no âmbito de cada território – macrorregional, regional e municipal – os pontos de atenção necessários para prestar atendimento e a competência de cada pon-to.

MUNICÍPIOMICRO-ÁREA Domicílio

Atendimento domiciliar:

Promover atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos, tratamento supervisionado, etc) das ges-tantes, puérperas e crianças da microárea por profissionais da equipe de saúde

MUNICÍPIOÁREA DE

ABRANGÊNCIA DA UBS

Unidades básicas de

saúde

Pré-natal e puerpério:

Identificar e inscrever as gestantes residentes no terri-tório, no pré-natal, preferencialmente no primeiro trimes-tre de gravidez Realizar as consultas de pré-natal, conforme o proto-

colo Solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo Imunizar as gestantes, conforme o protocolo Classificar as gestantes por grau de risco, conforme o

protocolo Encaminhar as gestantes de alto risco para o centro de

referência regional, conforme o protocolo


34

MUNICÍPIOÁREA DE

ABRANGÊNCIA DA UBS

Unidades básicas de

saúde

Pré-natal e puerpério: (continuação)

Monitorar as gestantes de alto risco, conforme o pro-tocolo Realizar visitas domiciliares para as gestantes Promover atividades educativas para a gestante e fa-

miliares Realizar consulta puerperal, conforme protocolo Pue-

ricultura: Realizar visita domiciliar para os RN residentes no ter-

ritório Inscrever os RN na puericultura Realizar as consultas para as crianças menores de um

ano, conforme o protocolo Imunizar as crianças menores de um ano, conforme o

protocolo Classificar as crianças menores de um ano por grau de

risco, conforme o protocolo Encaminhar as crianças menores de um ano, classifica-

das por grau de risco para o centro de referência regional, conforme o protocolo Monitorar as crianças menores de um ano, classificadas

por grau de risco, conforme o protocolo Fazer visitas domiciliares para as crianças menores de

um ano Promover atividades educativas para os familiares

Região de Saúde

Centro de referência regional

Pré-natal e puerpério de alto risco: Realizar as consultas de pré-natal de risco, conforme o

protocolo Solicitar os exames laboratoriais para a gestante de risco,

conforme o protocolo Promover atividades educativas para a gestante de risco

e familiares Realizar consulta puerperal para puérperas de alto risco,

conforme protocolo Interconsulta para crianças de alto risco: Realizar as consultas para as crianças menores de um ano

de alto risco, conforme o protocolo Realizar atividades educativas para os familiares

Hospital/ Maternidade

regional

Internamento – gestantes de risco habitual

Realizar internamentos para as gestantes de risco habi-tual que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas

Parto de gestantes de risco habitual Realizar parto para as gestantes de risco habitual

Internamento – crianças de baixo risco Realizar internamentos para as crianças que apresenta-

rem intercorrências clínicas


35

MACRORREGIÃO

Hospital/ Maternidade

macrorregional

Internamento – gestantes de risco

Realizar internamentos para as gestantes de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas

Parto – gestantes de risco: Realizar parto para as gestantes de risco

Internamento – crianças de risco Realizar internamentos para as crianças de alto risco que

apresentarem intercorrências clínicas

Casa da gestante

Atendimento às gestantes de alto risco:

Realizar o monitoramento das gestantes de alto risco que necessitam de observação e medidas de apoio médico e social

Exercício Simulado

2. Os protocolos clínicos e a planilha de programação para a região de saúde

2.1 A programação da rede de atenção ambulatorial

Os protocolos clínicos também contêm as planilhas de programação, que discriminam os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os parâme-tros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção.


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40

MODELAGEM DA MATERNIDADE DE RISCO HABITUAL

MODELAGEM DA MATERNIDADE MACRORREGIONAL

DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO

Número deinternamentos/dia

Tempo depermanência (dias)

Necessidade de leitos de alojamento conjunto

2 dias

DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE ALOJAMENTO CONJUNTO

Número deinternamentos/dia

Tempo depermanência (dias)

Necessidade de leitos de alojamento conjunto

4 a 5 dias

2.2 O cálculo da necessidade de leitos na maternidade regional

A partir da planilha de programação contida no protocolo clínico, também pode-se realizar o cálculo da necessidade de leitos na maternidade de risco habitual, conforme a planilha a seguir.

2.3 O cálculo da necessidade de leitos na maternidade macrorregional

Também, a partir da planilha de programação contida no protocolo clínico, pode-se realizar o cálculo da necessidade de leitos na maternidade macrorregional, conforme a planilha a seguir.

DIMENSIONAMENTO DE PARTOS

Partos/ano Partos/mês Partos/diaNecessidade de sala

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Normal Cesárea Normal Cesárea Normal Cesárea Normal Cesárea

DIMENSIONAMENTO DE PARTOS

Partos/ano Partos/mês Partos/diaNecessidade de sala

de parto

Normal Cesárea Normal Cesárea Normal Cesárea Normal Cesárea

* Calcular duas horas por gestante


41

Número de puérperas que necessitam de UTI (10% das

gestantes de risco)

Tempo de permanência (dias)

Necessidade de leitos de UTI

3 a 4 dias

DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE UTI NEONATAL

Necessidade de leitos de UTI

Necessidade deleitos de UTI* Intermediário (UCIN) Alto risco

DIMENSIONAMENTO – LEITOS DE UTI ADULTO

* A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda um a dois leitos para cada mil nascidos vivos, UTI Neonatal - 2 leitos para cada 100 mil nascidos vivos e UCIN - 3 leitos para cada 100 mil nascidos vivos.

Trabalho de dispersão

• Elaborar a Matriz de desenho da rede de atenção à materno infantil e a sua programa-ção no município.

1. MENDES, E.V. - Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

2. MENDES, E.V. As Redes de Atenção à Saúde. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2009.

3. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

4. PARANÁ. Plano de Governo Beto Richa 2011 a 2014.

Referências

5 Conass, 2006.

Encerramento do 2º dia


42

Documents

ESTADO DO PARANÁºblicas compartilhadas com os diferentes segmentos governamentais e sociais que resultem em mobilização de gestores, profissionais de saúde, instituições de