ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO · 2016-05-30 · Área de Salud de Badajoz. Hospital Materno-Infantil. 2008 TA sistólica > o = 140 mm y /o TA diastólica > o = 90 mm, tomada

ÁÁrea de Salud de Badajoz. Hospital rea de Salud de Badajoz. Hospital MaternoMaterno--Infantil. 2008Infantil. 2008

ESTADOS ESTADOS HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

MARIA DEL CARMEN RUIZA DOMINGUEZMARIA DEL CARMEN RUIZA DOMINGUEZResidente de Obstetricia y GinecologResidente de Obstetricia y Ginecologííaa


50% gestaciones presentan HTA.Aparece eclampsia en el 1º/ºº de las gestacionesUna de las primeras causas de mortalidad materna.Se asocia a morbilidad materna grave con posibilidad de secuelas.La mortalidad perinatal alcanza el 50 º/ºº asociada a prematuridad y CIR

ESTADOS HIPERTENSIVOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO


TA sistólica > o = 140 mm y /o TA diastólica > o = 90 mm, tomada en dos ocasiones con 4 h. de diferencia.

Igual al anterior, tomada en una sola ocasión peroacompañada de criterios de HTA grave.

Incrementos sobre las TA previas de 30 mm en la sistólica y/o 15 mm en la diastólica

CRITERIOS DE HTA EN LA GESTACIÓN


HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA: leve, moderada, graveHTA TRANSITORIA DEL EMBARAZO.

HTA CRÒNICA (previa al embarazo):HTA CRÒNICA ASOCIADA A EMBARAZO.HTA CRÒNICA COMPLICADA CON PREECLAMPSIA.

CUADROS HIPERTENSIVOS NO CLASIFICADO

CLASIFICACION DE LOS E.H.E.CLASIFICACION DE LOS E.H.E.


FACTORES DE RIESGO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS E.H.E.E.H.E.

F. MATERNOS:Raza negraEdad> 40 años.Hª familiar de EHE.HTA crónica.Enf. renal crónica.Sd. Antifosfolípido.Diabetes mellitus.Alteración genangiotensinógeno..

F. PLACENTARIOS:NuliparidadAumento de la masatrofoblástica: mola, embarazo múltiple.Ausencia de contactoprevio con Ag trofoblásticos: uso de anticoncepción de barrera, donación de semen o de ovocitos, cambio de pareja


FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍA DE LAS MANIFESTACIONES A DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PREECLAMPSIACLINICAS DE LA PREECLAMPSIA

PATOLOGÍA PLACENTARIA (liberación de factores tóxicoscirculantes)

DISFUNCION ENDOTELIAL(microangiopatía generalizada y vasoespasmo)

HTA

Isquemia del SNC: ECLAMPSIA

TROMBOPENIA

HEMOLISIS

Lesión glomerular : PROTEINURIA

Lesión hepática : GOT/ GPT


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIASTICO DE LA PREECLAMPSIA: : HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL

TA sistólica > = 140 mm de Hg, y diastólica >= 90 mm de Hg.Errores mas frecuentes:

Utilizar manguito normal en obesas.No realizar tomas sucesivas en la mismapostura.Repetir 2ª toma en decúbito lateral.

Recomendaciones: determinacionesseriadas en posición sentada


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:PROTEINURIAPROTEINURIA

CRITERIOS EN PREECLAMPSIA:300 mg o mas de proteinas en orina de 24 h..30 mg/dl en una muestra aislada .Nivel de 2+ en tiras reactivas en dos muestrasseparadas de orina.

Es un signo muy constante y que se relacionacon la gravedad del cuadro..


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:VASOESPASMOVASOESPASMO

FONDO DE OJO: Aumento de la relaciónvena/arteria.OTROS:

Hemorragias, exudados, cambios arteriolaresproliferativos: HTA crónica.Microaneurismas: diabetes mellitus.Edema papilar: raro


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:AUMENTO DE PESO.EDEMASAUMENTO DE PESO.EDEMASNo se consideran signos típicos de preeclampsiaAparecen en el embarazo normal.Los diuréticos y las dietas hiposódicas no previenen la preeclampsia.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:CEFALEASCEFALEAS

Aparecen en formas moderadas y graves.No presenta características distintivas: frontal-occipital; pulsátil-continua.A veces se acompaña de síntomasvisuales.Cuando precede a convulsión es intenso.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:DOLOR EPIGDOLOR EPIGÁÁSTRICOSTRICO

Asociado a formas graves.Puede preceder a la aparición de signoso síntomas mas obvios de preeclampsia.En HTA graves precede a lasconvulsiones.Se acompaña de alteraciones analíticasde afectación hepática.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:OTROS SOTROS SÍÍNTOMASNTOMAS

Alteraciones visuales: Los más frecuentes son los escotomas.En casos graves incapacidad brusca paraenfocar y ceguera cortical transitoria.

Exaltación de los reflejososteotendinosos profundos:

A veces preceden a la convulsión.A veces se acompañan de mioclonías y espasmos en los dedos.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA:STICO DE LA PREECLAMPSIA:HALLAZGOS ANALHALLAZGOS ANALÍÍTICOSTICOS

Función renal:Proteinuria.Aumento de BUN,creatinina y ac.úrico.Disminución aclaramiento de creatinina.

Función hepática:Elevaciones de GOT;GPT;LDH.

Alteraciones hematológicas:PlaquetopeniaAlteración tº trombina, aumento dímero D.Anemia hemolítica.


CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (I)DE LA PREECLAMPSIA (I)

TAS > o= 160 mm de Hg.TAD >o= 110 mm de Hg.Proteínas en orina 24 h. > 2 gr. O 3+ en tiras reactivas.Creatinina sérica > 1,2 mg/dl.Oliguria < 400 ml en 24 horas.Elevación de GOT, GPT, LDH..


CRITERIOS DE GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (II)DE LA PREECLAMPSIA (II)

Cifra de plaquetas < 100.000.

Anemia hemolítica.

Cefalea intensa, transtornos visuales, hiperreflexia.

Epigastralgia.

Hemorragias retinianas, papiledema.

Edema pulmonar.


COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

Edema pulmonar.Fracaso renal.Shock circulatorio.Rotura hepática.Hemorragiacerebral.Ceguera cortical

Desprendimientoprematuro de placenta.Crecimientointrauterinoretardado.ECLAMPSIASINDROME HELLP


FFÁÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA (HIPOTENSORES)(HIPOTENSORES)

HIDRALAZINA ALFA-METIL-DOPA

NIFEDIPINA LABETALOL

Vasodilatador arteriolar

Bloqueante alfa2 adrenérgico

Bloqueante de canales de calcio

Bloqueante mixto alfa y beta

Acción rápida.Vía sublingual

Acción rapida.Vía oral e i.v.

Acción rápida. Vía oral e i.v. Taquicardia

Acción lenta.Vía oral Somnolencia HipoTA

marcada


FFÁÁRMACOS EN EL TRATAMIENTORMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DE LA PREECLAMPSIA.(PREECLAMPSIA.(ANTICONVULSIVANTES)ANTICONVULSIVANTES)

SULFATO DEMAGNESIO

DIACEPAM FENITOINA

Bloqueadorneuromuscular.

Muy escasorango

terapéutico. Usoexclusivo

hospitalario

Tensiolítico,ansiolítico con

acción relajantemuscular

Inhibe lapropagación delfoco donde se

origina la crisis.Escasa

experiencia clínicaen gestantes


TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVEPREECLAMPSIA LEVE

Gestación a término: FINALIZAR EMBARAZOGestación pretérmino: TRATAMIENTO EXPECTANTE:

Controles maternos: TA, proteinuria, funciónhepática y renal, plaquetas.Controles fetales: Monitorización, ecografía, doppler, perfil biofísico..


TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLÓÓGICO GICO DE LA PREECLAMPSIA LEVEDE LA PREECLAMPSIA LEVE

Comenzarlo en TAD > 99 mm de Hg y/o TAS > 150 mm de Hg.Objetivo: mantener TAD 80-90 mm de Hg.FÁRMACOS:

alfa metil-dopa: 250-500 mg/8-12 horas. hidralazina: 10-20 mg/6 horas. labetalol: 50-100 mg/6 horas. nifedipina: 10 mg/6-8horas.


TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (I)PREECLAMPSIA GRAVE (I)Tratamiento hipotensor endovenoso.

Tratamiento anticonvulsivante endovenoso.Valorar el estado materno y fetal

NO CONTROL DE TA

PRODROMOS DE ECLAMPSIA

SUFRIMIENTO FETAL

CONTROL DE TA

AUSENCIA DE DATOS DE EMPEORAMIENTO

FINALIZAR GESTACIÓNACTUAR SEGÚN EDAD GESTACIONAL


TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (II)PREECLAMPSIA GRAVE (II)

Embarazo > o = 34 semanas: FINALIZAR GESTACIÓN.Embarazo < 34 semanas:

32-34: maduración pulmonar fetal 48 horasy terminación.28-32: maduración pulmonar y conductaexpectante con control estricto.24-28: conducta expectante + control estricto.< 24 semanas: ofertar finalizar gestación..


TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (III)PREECLAMPSIA GRAVE (III)

CONTROLES MATERNOS:

TA cada 4 h. o menos.Diuresis y peso diarios.Control neurológico y dolor epigástrico.Plaquetas, GOT, GPT, LDH,BUN,creatinina,ac. úrico,proteinuria cada48 h. o menos.PVC o catéter pulmonar

CONTROLES FETALES:

Monitorización diaria.ECOGRAFÍA:

Líquido anniótico: diario.Perfil biofísico: diario.Doppler, estudiohemodinámico.Estimación de peso sila gestación se prolonga mas de 15 días.


TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (IV). HIPOTENSORES .EPISODIO GRAVE (IV). HIPOTENSORES .EPISODIO

AGUDOAGUDOLabetalol: bolo 20 mg i.v. (1’-2’).Repetir si no respuesta cada 10 minutos doblando la dosis.No sobrepasar los 220 mg. Seguir con perfusión 100 mg/6h.Hidralazina: bolo 5 mg i.v. (1’-2’).Repetir si no respuesta cada 10’. Máximo:4 bolos. Si tras 20 mg i.v. no hay respuesta pasar a otro hipotensor.Nifedipina 10 mg vo.Repetir en 30min si es preciso .Poco usado por marcada hipoTA,st cdo se asocia a sulfato de magnesio.No recomendable admonsublingual.


TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (V). HIPOTENSORES PAUTAS DE (V). HIPOTENSORES PAUTAS DE

MANTENIMIENTOMANTENIMIENTOLabetalol 100 mg/6h. Hidralazina 3-10 mg/h.Metildopa 250 mg /12-8 h. Nifedipina retard 10-20 mg/6-8 h.

CONTRAINDICADOS:-Atenolol.-I.E.C.A.S.-Bloqueantes de receptores de angiotensina.


TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VI). SULFATO DE MAGNESIOGRAVE (VI). SULFATO DE MAGNESIO

INDICACIONES: HTA de dificilcontrol.previsión de parto 24-48h.pródromos de eclampsia.

PAUTA:Bolo 2- 4 gr i.v. (5’-10’).Seguir con 1gr/h. ajustando la dosis segúncontroles.


TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE (VII). SULFATO DE MAGNESIOGRAVE (VII). SULFATO DE MAGNESIOCONTROLES:

Magnesemia: es lo idóneo(nivelesplasmaticos: 4-7mEq/l).Control clínico:

Reflejo rotuliano: debeestar presente.Frecuencia respiratoria: mínimo 12 resp/min.Diuresis: No debeexistir oliguria <25ml/h.

SI APARECE BRADIPNEA O PARADA:

Gluconato cálcico 1 gr vía i.v. en 2’ (10 ml al 10%)Siempre debe estarpreparado antes de iniciar el tratamiento.


ECLAMPSIAECLAMPSIA

Urgencia obstétrica con grave riesgomaterno fetal.50%gestación, 15% intraparto,35% postparto.FASES:

ProdromosTónica: 30’’ cianosisConvulsiones tónico-clónicas: riesgo de fracturas y mordedura.Fase comatosa: según gravedad y nºepisodios.


PRODROMOS DE PRODROMOS DE ECLAMPSIAECLAMPSIA

NAUSEAS Y VNAUSEAS Y VÓÓMITOS.MITOS.DOLOR EPIGDOLOR EPIGÀÀSTRICO E HIPOCONDRIO STRICO E HIPOCONDRIO DCHO.DCHO.CEFALEA.CEFALEA.HIPEREXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA.HIPEREXCITABILIDAD, HIPERREFLEXIA.VERTIGO.VERTIGO.SOMNOLENCIA.SOMNOLENCIA.ZUMBIDO DE OIDOS.ZUMBIDO DE OIDOS.ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, ESCOTOMAS, FOTOPSIAS, DIPLOPIA,CENTELLEO.DIPLOPIA,CENTELLEO.


ECLAMPSIA. TRATAMIENTOECLAMPSIA. TRATAMIENTOLiberar vía respiratoria, evitar mordedura de lengua, y fracturas.TTO anticonvulsivantes:

Sulfato de magnesio: 4-6 g en bolo (5’-20’),seguidos de 2gr/h.ajustar segúncontroles.TTO extrahospitalario???Diazepam: 40 mg i.v., seguidos de perfusión 10 mg/h.Controvertido.

Traslado UCI.Tto hipotensor y terminación de gestación


SINDROME HELLP (I)SINDROME HELLP (I)

Forma especialmente grave de preeclampsiacon elevada mortalidad materno-fetal.Un 20% debuta sin HTA ni proteinuria.Su nombre deriva de:

H: Hemolitic anemia (anemia hemolítica)EL: Elevated Liver enzimes (elevaciónenzimas hepaticas)LP: Low Platelet count (bajo recuentoplaquetario).


SINDROME HELLP (II)SINDROME HELLP (II)

CLÍNICA: Epigastralgia, dolor en hipocondrioderecho (90%), con molestias imprecisasen días previos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:Hemólisis:

Bilirrubina>1,2mg/dlLDH> 600 UIEsquistocitos en frotis

Enzimas hepáticasGOT> 70 UILDH> 600 UI

Plaquetas <100.000/ml


SINDROME HELLP (III)SINDROME HELLP (III)

Debe realizarse en UCI.TERMINAR GESTACIÓN en un plazo no inferior a 10 días. Maduración pulmonarfetal si gestación< 34 semanas (48h.)TTO hipotensor y anticonvulsivante.Transfusiones:

Plaquetas si recuento < 20.000/mlConcentrado hematies si HTO< 30%Plasma fresco congelado si CID

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