ESTATÍSTICA NA ESTATÍSTICA NA PRÁTICA DOS PRÁTICA DOS

SERVIÇOS DE SAÚDESERVIÇOS DE SAÚDE Profa. Aline Silva AlmeidaProfa. Aline Silva AlmeidaEnfermeira do TrabalhoEnfermeira do Trabalho

DEFINIÇÃO DE CASODEFINIÇÃO DE CASO

conjunto de critérios que se utilizam para conjunto de critérios que se utilizam para decidir se uma pessoa tem ou não uma decidir se uma pessoa tem ou não uma particular doença ou apresenta um particular doença ou apresenta um determinado evento adverso à saúde.determinado evento adverso à saúde.

Estabelecida a definição de caso, pode-se Estabelecida a definição de caso, pode-se comparar a ocorrência de número de comparar a ocorrência de número de casos de doença ou evento adverso à casos de doença ou evento adverso à saúde, em determinado período e lugar, saúde, em determinado período e lugar, com o número de casos no mesmo lugar com o número de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em momentos e num momento anterior ou em momentos e lugares diferentes. lugares diferentes.

Na definição de caso tomamos como Na definição de caso tomamos como referência não só as características clínicas referência não só as características clínicas da doença, mas também aspectos da doença, mas também aspectos epidemiológicos e laboratoriais. Como epidemiológicos e laboratoriais. Como veremos nos capítulos referentes à veremos nos capítulos referentes à vigilância e à investigação de surtos, a vigilância e à investigação de surtos, a definição de caso pode variar bastante de definição de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de acordo com os objetivos do sistema de vigilância ou das características e objetivos vigilância ou das características e objetivos de uma investigação de um surto.de uma investigação de um surto.

A definição de caso é um instrumento de A definição de caso é um instrumento de confirmação de caso para posterior confirmação de caso para posterior mensuração desse evento. Portanto, como mensuração desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado com instrumento, ele pode ser comparado com uma técnica de diagnóstico laboratorial, uma técnica de diagnóstico laboratorial, apresentando, como conseqüência, alguns apresentando, como conseqüência, alguns atributos semelhantes. atributos semelhantes.

MEDIDAS DE FREQÜÊNCIA MEDIDAS DE FREQÜÊNCIA EM EPIDEMIOLOGIAEM EPIDEMIOLOGIA Medidas de freqüência de morbidadeMedidas de freqüência de morbidade: :

Para descrevermos o comportamento de Para descrevermos o comportamento de uma doença numa comunidade, ou a uma doença numa comunidade, ou a probabilidade (ou risco) de sua ocorrência, probabilidade (ou risco) de sua ocorrência, utilizamos as medidas de freqüência de utilizamos as medidas de freqüência de morbidade. morbidade.

Em saúde pública podemos entender como Em saúde pública podemos entender como morbidade: morbidade:

doença;doença; traumas e lesões;traumas e lesões; incapacidade. incapacidade.

IncidênciaIncidência

A incidência (ou taxa de incidência) A incidência (ou taxa de incidência) expressa o número de casos novos expressa o número de casos novos de uma determinada doença durante de uma determinada doença durante um período definido, numa um período definido, numa população sob o risco de população sob o risco de desenvolver a doença. O cálculo da desenvolver a doença. O cálculo da incidência é a forma mais comum de incidência é a forma mais comum de medir e comparar a freqüência das medir e comparar a freqüência das doenças em populações. doenças em populações.

A expressão matemática para o A expressão matemática para o cálculo da incidência é a seguinte:cálculo da incidência é a seguinte:

Incidência= Incidência= Nº de casos novos de uma doença ocorridos numa população em determinado período x Nº de casos novos de uma doença ocorridos numa população em determinado período x

1.0001.000

Nº de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante o mesmo períodoNº de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante o mesmo período O ponto fundamental da definição de O ponto fundamental da definição de

incidência é o de incluir somente incidência é o de incluir somente casos novos no numerador, medindo, casos novos no numerador, medindo, portanto, um evento que se portanto, um evento que se caracteriza pela transição do estado caracteriza pela transição do estado de ausência da doença para o de de ausência da doença para o de doença. Logo, a incidência mede o doença. Logo, a incidência mede o risco ou probabilidade de ocorrer o risco ou probabilidade de ocorrer o evento doença na população evento doença na população exposta.exposta.

Exemplo do cálculo da Exemplo do cálculo da incidência incidência Durante o ano de 1996 foram identificados 300 Durante o ano de 1996 foram identificados 300

casos novos de hanseníase no município X, dos casos novos de hanseníase no município X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro de 1996 estavam registrados 450 dezembro de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessa doença, pacientes no programa de controle dessa doença, 170 dos quais haviam sido identificados no ano 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e até o final de 1996 não haviam recebido anterior e até o final de 1996 não haviam recebido alta.alta.Tais informações não acrescentam muito ao Tais informações não acrescentam muito ao conhecimento sobre a hanseníase no município X, conhecimento sobre a hanseníase no município X, pois não sabemos o tamanho de sua população e, pois não sabemos o tamanho de sua população e, portanto, a dimensão da população exposta ao portanto, a dimensão da população exposta ao risco de adoecer.risco de adoecer.Por esse motivo, as medidas de freqüência devem Por esse motivo, as medidas de freqüência devem estar relacionadas a uma população de referência. estar relacionadas a uma população de referência. Digamos que a população do município X esteja Digamos que a população do município X esteja estimada para 1º de julho de 1996 em 354.250 estimada para 1º de julho de 1996 em 354.250 habitantes. habitantes.

Nesse caso, a incidência pode ser calculada da seguinte Nesse caso, a incidência pode ser calculada da seguinte forma:forma:

Incidência= 300 X 1000 = 84,6 por 1000 habitantesIncidência= 300 X 1000 = 84,6 por 1000 habitantes 354.250354.250 Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de

incidência, talvez um pouco mais complexa de ser incidência, talvez um pouco mais complexa de ser calculada, é quando precisamos medir o número de casos calculada, é quando precisamos medir o número de casos novos numa população que varia no tempo, como, por novos numa população que varia no tempo, como, por exemplo, a incidência de infecções hospitalares em que o exemplo, a incidência de infecções hospitalares em que o denominador varia de acordo com as novas internações, denominador varia de acordo com as novas internações, altas e óbitos. altas e óbitos. Em outros termos, o denominador é constituído por Em outros termos, o denominador é constituído por população que é exposta ao risco por períodos variados população que é exposta ao risco por períodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lançado mão de um outro de tempo. Nesse caso, tem-se lançado mão de um outro conceito de incidência, que é a densidade de incidência. conceito de incidência, que é a densidade de incidência.

Como assinalam Fletcher e colaboradores, "na tentativa Como assinalam Fletcher e colaboradores, "na tentativa de manter a contribuição de cada sujeito proporcional ao de manter a contribuição de cada sujeito proporcional ao seu intervalo de tempo de seguimento, o denominador de seu intervalo de tempo de seguimento, o denominador de uma medida de densidade de incidência não é constituido uma medida de densidade de incidência não é constituido pelas pessoas em risco por um período específico de pelas pessoas em risco por um período específico de tempo, mas pelas pessoas-tempo em risco para o evento". tempo, mas pelas pessoas-tempo em risco para o evento".

A expressão matemática da densidade de A expressão matemática da densidade de incidência é a seguinte:incidência é a seguinte:

Densidade de incidência =Densidade de incidência = Nº de casos novos na unidade de tempo x 1.000 Nº de casos novos na unidade de tempo x 1.000

Nº de pacientes-dia no mêsNº de pacientes-dia no mês Taxa de ataque Taxa de ataque Nos casos de doenças ou agravos de Nos casos de doenças ou agravos de

natureza aguda que coloquem em risco natureza aguda que coloquem em risco toda a população ou parte dela por um toda a população ou parte dela por um período limitado, a incidência recebe a período limitado, a incidência recebe a denominação taxa de ataque. É o que denominação taxa de ataque. É o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidêmicos. ocorre, tipicamente, nos surtos epidêmicos. As taxas de ataque são expressas As taxas de ataque são expressas geralmente em percentagem.geralmente em percentagem.

Para uma população definida (população sob risco), Para uma população definida (população sob risco), durante um intervalo de tempo limitado, podemos durante um intervalo de tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:calcular a taxa de ataque da seguinte forma:

Taxa de ataque = Taxa de ataque = Nº de casos novos numa população durante um determinado período x 100Nº de casos novos numa população durante um determinado período x 100 População sob risco no início do períodoPopulação sob risco no início do período Exemplo: entre os 257 estudantes que almoçaram Exemplo: entre os 257 estudantes que almoçaram

no restaurante universitário no dia 25 de setembro no restaurante universitário no dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gastroenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro definir o numerador gastroenterite, devemos primeiro definir o numerador e o denominador:e o denominador:

Numerador: casos de gastroenterite identificados no Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempo correspondente ao período de intervalo de tempo correspondente ao período de incubação da gastroenterite entre os estudantes que incubação da gastroenterite entre os estudantes que participaram do almoço no restaurante universitário participaram do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de 1997.em 25 de setembro de 1997.

Denominador: número de estudantes que Denominador: número de estudantes que participaram do almoço no restaurante universitário participaram do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de 1997.em 25 de setembro de 1997.

Portanto,Portanto, Taxa de ataque = 0 x 100 = 35% Taxa de ataque = 0 x 100 = 35% 257 257 Considerando que a taxa de ataque é Considerando que a taxa de ataque é

uma forma particular de calcular a uma forma particular de calcular a incidência e, portanto, o risco ou incidência e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos probabilidade de adoecer, podemos dizer que a probabilidade de dizer que a probabilidade de desenvolver um quadro de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes gastroenterite entre os participantes do almoço no restaurante do almoço no restaurante universitário em 25 de setembro de universitário em 25 de setembro de 1997 foi de 35%. 1997 foi de 35%.

Taxa de ataque secundário Taxa de ataque secundário

A taxa de ataque secundário é a A taxa de ataque secundário é a medida de freqüência de casos medida de freqüência de casos novos de uma doença entre novos de uma doença entre contatos de casos conhecidos.contatos de casos conhecidos.O cálculo da taxa de ataque O cálculo da taxa de ataque secundário pode ser efetuado secundário pode ser efetuado da seguinte forma: da seguinte forma:

Taxa de ataque secundário = Taxa de ataque secundário = Nº de casos entre contatos de casos primários durante Nº de casos entre contatos de casos primários durante um intervalo de tempo x 100 um intervalo de tempo x 100

Nº total de contatosNº total de contatos

Exemplo: Exemplo:

Entre as 70 crianças que freqüentam uma Entre as 70 crianças que freqüentam uma creche ocorreram 7 casos de hepatite A. creche ocorreram 7 casos de hepatite A. As crianças pertencem a 7 diferentes As crianças pertencem a 7 diferentes famílias, compostas por um total de 32 famílias, compostas por um total de 32 pessoas.pessoas.Após um intervalo equivalente a um Após um intervalo equivalente a um período de incubação, 5 membros das 7 período de incubação, 5 membros das 7 famílias desenvolveram hepatite A. famílias desenvolveram hepatite A. O cálculo da taxa de ataque de hepatite A O cálculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque secundário na creche e a taxa de ataque secundário entre os contatos domiciliares deve ser entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:feito da seguinte maneira:

1. Taxa de ataque na creche1. Taxa de ataque na creche Numerador: casos de hepatite A Numerador: casos de hepatite A

entre crianças que freqüentam a entre crianças que freqüentam a creche = 7creche = 7

Denominador: número de Denominador: número de crianças que freqüentam a crianças que freqüentam a creche = 70creche = 70

Portanto, temos:Portanto, temos: Taxa de ataque = 7 x 100 = 100%Taxa de ataque = 7 x 100 = 100% 70 70

2. Taxa de ataque secundário2. Taxa de ataque secundário

Numerador: casos de hepatite A entre os Numerador: casos de hepatite A entre os contatos domiciliares das crianças que contatos domiciliares das crianças que desenvolveram hepatite A.desenvolveram hepatite A.

Denominador: número de pessoas sob Denominador: número de pessoas sob risco de desenvolverem hepatite A entre os risco de desenvolverem hepatite A entre os contatos domiciliares (número de membros contatos domiciliares (número de membros das famílias, excluídas as crianças que já das famílias, excluídas as crianças que já apresentavam hepatite A).apresentavam hepatite A).

Portanto, temos:Portanto, temos: Taxa de ataque secundário = 5 x 100 = 20%Taxa de ataque secundário = 5 x 100 = 20% 2525

PrevalênciaPrevalência

A prevalência mede a proporção de pessoas numa A prevalência mede a proporção de pessoas numa dada população que apresentam uma específica dada população que apresentam uma específica doença ou atributo, em um determinado ponto no doença ou atributo, em um determinado ponto no tempo. tempo. No cálculo da prevalência o numerador abrange o No cálculo da prevalência o numerador abrange o total de pessoas que se apresentam doentes num total de pessoas que se apresentam doentes num período determinado (casos novos acrescidos dos período determinado (casos novos acrescidos dos já existentes). Por sua vez, o denominador é a já existentes). Por sua vez, o denominador é a população da comunidade no mesmo período.população da comunidade no mesmo período.A prevalência pode ser expressa da seguinte A prevalência pode ser expressa da seguinte forma: forma:

Prevalência = Prevalência = Nº de casos conhecidos da doença num determinado período x 100.000Nº de casos conhecidos da doença num determinado período x 100.000 População durante o mesmo períodoPopulação durante o mesmo período

A prevalência é muito útil para medir a A prevalência é muito útil para medir a freqüência e a magnitude de problemas freqüência e a magnitude de problemas crônicos, ao passo que a incidência é mais crônicos, ao passo que a incidência é mais aplicada na mensuração de freqüência de aplicada na mensuração de freqüência de doenças de curta duração.doenças de curta duração.

A prevalência pode ser entendida como um A prevalência pode ser entendida como um corte da população em determinado ponto corte da população em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem não tem certa doença. quem tem e quem não tem certa doença. Conforme as características da doença Conforme as características da doença investigada, podemos encontrar pessoas investigada, podemos encontrar pessoas que adoeceram há uma semana, um mês, que adoeceram há uma semana, um mês, um ano ou ainda cinco, dez ou quinze anos. um ano ou ainda cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a De um modo geral, quando estimamos a prevalência de uma doença na comunidade, prevalência de uma doença na comunidade, não levamos em conta a duração da não levamos em conta a duração da doença.doença.

LetalidadeLetalidade

Outra medida de freqüência de morbi-mortalidade Outra medida de freqüência de morbi-mortalidade muito utilizada é a letalidade. Ela mede a muito utilizada é a letalidade. Ela mede a probabilidade de um indivíduo, atingido por um probabilidade de um indivíduo, atingido por um agravo, morrer devido a esse mesmo agravo. A agravo, morrer devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma letalidade expressa o grau de gravidade de uma determinada doença, constituindo, juntamente com determinada doença, constituindo, juntamente com a freqüência de seqüelas, um dos indicadores a freqüência de seqüelas, um dos indicadores utilizados na identificação de prioridades para o utilizados na identificação de prioridades para o desenvolvimento de programas de controles de desenvolvimento de programas de controles de doenças (a severidade do dano).doenças (a severidade do dano).A expressão matemática da letalidade é a seguinte:A expressão matemática da letalidade é a seguinte:

Taxa de letalidade = Taxa de letalidade = Nº de óbitos por determinada causa x 1.000 Nº de óbitos por determinada causa x 1.000

Nº de doentes pela mesma causaNº de doentes pela mesma causa

Medidas de freqüência de Medidas de freqüência de mortalidademortalidade Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer Quando iniciamos os levantamentos de dados para fazer

um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou para um diagnóstico de saúde de uma comunidade ou para estabelecer a magnitude de determinado problema de estabelecer a magnitude de determinado problema de saúde numa população, freqüentemente as informações saúde numa população, freqüentemente as informações disponíveis restringem-se às de mortalidade. Algumas disponíveis restringem-se às de mortalidade. Algumas vezes, mesmo quando a gama de informações é mais vezes, mesmo quando a gama de informações é mais ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via de regra ampla, ao avaliarmos a qualidade dos dados, via de regra aqueles que merecem maior confiabilidade são os de aqueles que merecem maior confiabilidade são os de mortalidade.mortalidade.A utilidade desses dados está na dependência de vários A utilidade desses dados está na dependência de vários fatores, entre eles o grau em que esses registros são fatores, entre eles o grau em que esses registros são completos e a exatidão com que são assinaladas as completos e a exatidão com que são assinaladas as causas dos óbitos. causas dos óbitos.

A mensuração da freqüência de mortalidade, numa A mensuração da freqüência de mortalidade, numa população definida, durante um determinado intervalo de população definida, durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo cálculo da taxa de mortalidade ou taxa tempo, se faz pelo cálculo da taxa de mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da seguinte bruta de mortalidade, que deve ser calculada da seguinte forma:forma:

Taxa bruta de mortalidade=Taxa bruta de mortalidade= Nº de óbitos numa população definida em determinado períodoNº de óbitos numa população definida em determinado período X 100.000X 100.000

População total para o ponto médio do período População total para o ponto médio do período

A análise de taxas brutas de mortalidade A análise de taxas brutas de mortalidade apresenta algumas dificuldades, uma vez apresenta algumas dificuldades, uma vez que estas não levam em conta a que estas não levam em conta a probabilidade de morte segundo probabilidade de morte segundo características das pessoas (sexo, idade, características das pessoas (sexo, idade, etnia, condições sociais, etc.).etnia, condições sociais, etc.).Para fazer uma análise mais completa de Para fazer uma análise mais completa de dados de mortalidade é necessário calcular dados de mortalidade é necessário calcular taxas específicas de mortalidade por causa, taxas específicas de mortalidade por causa, por idade, sexo, etc. por idade, sexo, etc.

Exemplo: no município de São Paulo Exemplo: no município de São Paulo ocorreram, em 1996, 71.905 óbitos. A ocorreram, em 1996, 71.905 óbitos. A população estimada para 1º de julho de população estimada para 1º de julho de 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os dados 1996 era de 9.845.129 habitantes. Os dados de mortalidade por AIDS e da população por de mortalidade por AIDS e da população por sexo e idade estão na tabela a seguir.sexo e idade estão na tabela a seguir.

DESCRIÇÃO DA FREQÜÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DESCRIÇÃO DA FREQÜÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO

DE DADOS GERADOS EM SERVIÇOS PÚBLICOSDE DADOS GERADOS EM SERVIÇOS PÚBLICOS A organização preliminar de dados gerados por A organização preliminar de dados gerados por

sistemas de informação de morbi-mortalidade, sistemas de informação de morbi-mortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilância e de informações de mortalidade, é de vigilância e de informações de mortalidade, é efetuada segundo três categorias ou variáveis efetuada segundo três categorias ou variáveis epidemiológicas: epidemiológicas:

tempotempo espaçoespaço pessoa pessoa A análise dos dados, segundo essas variáveis, nos A análise dos dados, segundo essas variáveis, nos

oferece pistas de possíveis causas de doenças, oferece pistas de possíveis causas de doenças, permitindo a elaboração de hipóteses a serem permitindo a elaboração de hipóteses a serem posteriormente testadas.posteriormente testadas.