Estenose Estenose MitralMitral

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

Daniele de Fátima Fornazari Daniele de Fátima Fornazari – E1 – E1

25/09/200725/09/2007

Definição: Definição: Redução da área valvar levando a formação de um Redução da área valvar levando a formação de um

gradiente de pressão entre o AE e VE.gradiente de pressão entre o AE e VE.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

Área valvar mitral normal Área valvar mitral normal 4-6 cm 4-6 cm22

- - Estenose mitral leve Estenose mitral leve 1,5 – 2,5 cm 1,5 – 2,5 cm22

Grad. Pressão médio = 5-10mmHgGrad. Pressão médio = 5-10mmHg

- Estenose mitral moderada - Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm 1,0 -1,5 cm22

Grad. Pressão médio = 10-15mmHgGrad. Pressão médio = 10-15mmHg

- Estenose mitral severa - Estenose mitral severa < 1,0 cm< 1,0 cm22

Grad. Pressão médio Grad. Pressão médio > 15mmHg> 15mmHg

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

1. DOENÇA REUMÁTICA - 95% -- É a valva mais acometida - 65% dos casos -- Mais comum sexo feminino – 2/3 dos casos

2-Congênita 3-Endocardite infecciosa 4-Endocardite de Liebman-Sacks 5-Amiloidose

HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA Dispnéia aos esforçosDispnéia aos esforços

Síndrome de baixo débitoSíndrome de baixo débito

Tosse com hemoptiseTosse com hemoptise

Dor torácica (pctes com hip. pulmonar)Dor torácica (pctes com hip. pulmonar)

Rouquidão e disfagia ( AE) =Rouquidão e disfagia ( AE) = síndrome de Ortner

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Pulso arterial: - Geralmente normal

Pulso venoso: Reflexo das pressões no coração direito.1. Hipertensão arterial pulmonar grave2. Insuficiência ventricular direita 3. Insuficiência tricúspide

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Palpação:

- Ictus do VE fraco ou impalpável. - Choque valvar de B1 ( hiperfonese de B1 )

- Choque valvar de P2 ( hipertensão pulmonar)

Palpação = ictus do VE fraco ou impalpável.

Ausculta =

- Hiperfonese de B1 ( mobilidade razoável e sem calcificação )

HIPOFONESE DE B1 = qdo CALCIFICADA

- Hiperfonese de P2 ( hipertensão pulmonar )

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Ausculta= estalido de abertura.

--- Logo após a B2, parece com desdobramento da segunda bulha ou com a 3ª bulha. O som é mais seco que a B2 e mais audível na área mitral.

--- Presença de estalido mobilidade razoável

--- Quanto mais próximo de B2 maior a gravidade da EM.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

AuscultaAusculta

Sopro diastólico: RUFLAR DIASTÓLICO

--- Qto maior a duração maior a gravidade

--- Sopro diminui com a inspiração e manobra de valsalva e aumenta com o exercício físico.

ESTENOSE MITRAL SILENCIOSAESTENOSE MITRAL SILENCIOSA

Sem ruflar diastólico audível

Ocorre: Idade avançada Obesidade DPOC do diâmetro ântero-posterior do tórax Estados de baixo débito cardíaco

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALCOMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES:

11 - - Fibrilação atrial:Fibrilação atrial:• 30 – 50% dos pacientes com EM fazem FA • Causa mais comum de descompensação.

22 - - Fenômenos trombo-embólicos:Fenômenos trombo-embólicos:• Embolia sistêmica ocorre em 10 – 20% • É comum com FA associada (6% ao ano)• 1/3 dos eventos trombo-embólicos ocorrem no 10 mês de

FA e 2/3 no primeiro ano.

3 - - Endocardite infecciosa.Endocardite infecciosa.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:

ELETROCARDIOGRAMA:ELETROCARDIOGRAMA:1. Ritmo sinusal ou FA 2. Sinais de AE ( ondas P larga e bífida em D2 )

- Índice de Morris em V1: porção negativa da P , com área > que 1 quadradinho)

3. Casos avançados: -Sinais de sobrecarga de VD: Desvio do eixo para direita Ondas S amplas em V5, V6 e Ondas R amplas em V1, V2.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALEXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:

RX DE TÓRAX:RX DE TÓRAX:

• PA - PA - Duplo contorno na silhueta direita do coração. - Sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte E) - Abaulamento do 40 arco cardíaco esquerdo.

• Perfil - Perfil - Deslocamento posterior do esôfago contrastado.

•Alterações pulmonares: Alterações pulmonares: Inversão do padrão vascular Linhas B de Kerley Edema intersticial.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL RX DE TÓRAX:RX DE TÓRAX: PAPA

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

Eco score:Eco score:

EspessamentoEspessamento

MobilidadeMobilidade

Aparelho sub-valvarAparelho sub-valvar

CalcificaçãoCalcificação

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:

CATETERISMO CARDÍACO:CATETERISMO CARDÍACO:

- - Coronariografia nos pacientes > 40 anos.

Classe funcional I = 80% em 10 anosClasse funcional I = 80% em 10 anos 60 % mantém-se estáveis por 60 % mantém-se estáveis por

diversos anosdiversos anos Classe funcional IV = 15% em 5 anosClasse funcional IV = 15% em 5 anos HP grave = < 3 anosHP grave = < 3 anos

HISTÓRIA NATURAL – sem ttoHISTÓRIA NATURAL – sem tto

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

- - Diuréticos

- Beta-bloqueadores frequência cardíaca. ( melhora esvaziamento atrial tempo diastólico )

- Antagonistas de cálcio Verapamil ou Diltiazem qdo não se pode usar beta-bloqueador.

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES

• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia.

• Pacientes com estenose leve .

CLASSE

II b

II b

III

TRATAMENTOTRATAMENTO

Recomendações para valvuloplastia mitral percutâneaINDICAÇÕES

• Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave.

• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.

CLASSE

I

II a

II a

TRATAMENTOTRATAMENTO

Recomendações para o reparo cirúrgico em estenose mitral (comissurotomia)

INDICAÇÕES

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo se a valvuloplastia por balão não está disponível.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo se trombo em AE está presente a despeito da anticoagulação.

• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas onde a decisão entre a realização de reparo ou troca valvar será feita no ato cirúrgico.

CLASSE

I

I

I

TRATAMENTOTRATAMENTO

Recomendações para o reparo cirúrgico em estenose mitral (comissurotomia)

INDICAÇÕES

• Pacientes NYHA I com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo, com episódios recorrentes de eventos embólicos na presença de anticoagulação adequada.

• Pacientes NYHA I – IV e estenose leve.

CLASSE

IIb

III

TRATAMENTOTRATAMENTO

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALTRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

- - Escore de Block >11

- Valva calcificada ou dupla lesão mitral

- - Indicação Inquestionável ( classe I de evidência ) Pacientes sintomáticos (classe II – IV NYHA) com EM moderada a grave ( AVM < 1,5 cm2.

- Opiniões Favoráveis ( classe IIa de evidência ) Pacientes assintomáticos com EM grave e com HAP grave ( PAP sistólica > 50mmHg )

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:

VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃOVALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%.

Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:

COMISSUROTOMIA MITRALCOMISSUROTOMIA MITRAL

TROCA VALVARTROCA VALVAR - Escore Block - Escore Block > 11> 11 - Valva calcificada- Valva calcificada - Insuficiência mitral grave- Insuficiência mitral grave