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ESTRATÉGIAS PROTETORAS EM RECÉM-NASCIDOS COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Autora: Michele de Oliveira Santos*. RESUMO O objetivo desse artigo é demonstrar através de uma Revisão de Literatura as estratégias de proteção pulmonar que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas, e que assim podem diminuem a mortalidade em recém-nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório. Este estudo foi elaborado através de uma revisão bibliográfica do tipo síntese, baseada em fundamentação e pesquisa teórica, sendo coletados artigos nas seguintes bases de dados: Periódicos Eletrônicos Scielo, Lilacs e Bireme, Cochrane Pub Med. Como também acervo das bibliotecas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Católica do Salvador (UCSAL) e União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), no período de 1995 a 2010, e nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram selecionados 39 artigos, mas utilizou-se apenas 35, pois os 4 restantes não possuíam os dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal.Dentre os 35 artigos, 5 deles fazem referência à SDRA no adulto e os 30 restantes refere-se à SDR no RN e em crianças.Existe uma concordância entre os autores quanto aos benefícios do uso de estratégias protetoras , como também das manobras de recrutamento alveolar,reduzindo assim as complicações pulmonares de pacientes submetidos à Ventilação Mecânica com SDR. Pode-se concluir que são necessários mais estudos a respeito do recrutamento alveolar em crianças, pois os mesmo ainda são limitados. E apesar de seus benefícios já comprovados em pacientes adultos sua utilização na população pediátrica não está bem estabelecida e deve ser criteriosa. Palavras- chaves: Síndrome do desconforto respiratório (SDR), recém-nascido, ventilação protetora, recrutamento alveolar. * Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e Atualiza Associação Cultural 2010.2. Fisioterapeuta, graduada pela União Metropolitana de Educação e Cultura- Unime- Lauro de Freitas- Bahia em 2008.1. E-maill: [email protected]

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ESTRATÉGIAS PROTETORAS EM RECÉM-NASCIDOS COM SÍNDROME

DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Autora:

Michele de Oliveira Santos*.

RESUMO

O objetivo desse artigo é demonstrar através de uma Revisão de Literatura as estratégias de proteção pulmonar que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas, e que assim podem diminuem a mortalidade em recém-nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório. Este estudo foi elaborado através de uma revisão bibliográfica do tipo síntese, baseada em fundamentação e pesquisa teórica, sendo coletados artigos nas seguintes bases de dados: Periódicos Eletrônicos Scielo, Lilacs e Bireme, Cochrane Pub Med. Como também acervo das bibliotecas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Católica do Salvador (UCSAL) e União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), no período de 1995 a 2010, e nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram selecionados 39 artigos, mas utilizou-se apenas 35, pois os 4 restantes não possuíam os dados de identificação completos e ligação direta com o objetivo principal.Dentre os 35 artigos, 5 deles fazem referência à SDRA no adulto e os 30 restantes refere-se à SDR no RN e em crianças.Existe uma concordância entre os autores quanto aos benefícios do uso de estratégias protetoras , como também das manobras de recrutamento alveolar,reduzindo assim as complicações pulmonares de pacientes submetidos à Ventilação Mecânica com SDR. Pode-se concluir que são necessários mais estudos a respeito do recrutamento alveolar em crianças, pois os mesmo ainda são limitados. E apesar de seus benefícios já comprovados em pacientes adultos sua utilização na população pediátrica não está bem estabelecida e deve ser criteriosa. Palavras- chaves: Síndrome do desconforto respiratório (SDR), recém-nascido, ventilação protetora, recrutamento alveolar.

* Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e Atualiza Associação Cultural 2010.2. Fisioterapeuta, graduada pela União Metropolitana de Educação e Cultura- Unime- Lauro de Freitas- Bahia em 2008.1.

E-maill: [email protected]

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (SDRRN) é o termo

mais utilizado atualmente; mas também conhecida como Doença Pulmonar da

Membrana Hialina (DPMH); é um distúrbio respiratório que afeta particularmente os

recém – nascidos prematuros. Consiste em um distúrbio do desenvolvimento

caracterizado por quadro de insuficiência respiratória de graus variáveis

relacionados ao nascimento prematuro e aos seus agravos. (MARCODES, 2003;

SEGRE, 2002)

Essa enfermidade é uma condição muito comum em bebês prematuros e é

caracterizada pela deficiência do surfactante pulmonar; sendo esta considerada

como causa primária da doença. A SDRRN é resultado da imaturidade pulmonar por

deficiência e inativação do surfactante pulmonar; uma substância produzida nos

espaços alveolares que tem a capacidade de impedir o fechamento dos alvéolos

durante a expiração fazendo com que as suas paredes se fechem. (CAMILO, 2006)

Sua principal conseqüência é insuficiência de surfactante sobre a mecânica

pulmonar e a elevação da tensão de superfície na interface ar – liquido e o aumento

das forças de retração elástica ou do fechamento das vias aéreas. Isso justifica a

instabilidade e o colapso alveolar, principalmente naqueles de menor raio, devido à

tendência do ar se deslocar de um ponto de alta pressão para ponto de baixa

pressão. Porém a gravidade e a duração da SDR além de serem determinadas pela

deficiência quantitativa do surfactante pulmonar; também esta relacionada com o

estado funcional do surfactante presente na superfície alveolar. (MIYOSHI, 2004)

A SDRRN é uma das disfunções mais prevalentes em serviços de Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal, sendo responsável por elevadas taxas de morbidade e

mortalidade entre os recém-nascidos pré-termo. A prematuridade é uma das causas

que influencia a incidência da síndrome devido à imaturidade do sistema pulmonar;

pois o pulmão é um dos últimos órgãos a atingir a maturidade e o mais solicitado ao

nascimento; não tendo este o tempo necessário para adaptar-se a nova situação

que se encontra. (LEONARDI, 2000; SEGRE, 2002)

A ventilação mecânica continua é a principal modalidade de suporte na SDRRN

sendo está indicada na maioria dos casos. A grande maioria dos pacientes necessita

de ventilação mecânica para estabilizar o quadro respiratório e em vista disso

acabam por precisar das estratégias protetoras que consiste em melhorar as trocas

gasosas através de recrutamento máximo das unidades alveolares proporcionando

uma ventilação mais homogenia do parênquima pulmonar. (ROTTA, 2003; VIANA,

2004)

Visto que a Ventilação mecânica na Síndrome do Desconforto Respiratório no RN

não pode ser mais encarada com uma mera terapia de suporte; mas sim como uma

modalidade terapêutica capaz de influenciar significativamente a evolução da

doença pulmonar e o desfecho clínico; torna-se indispensável avançar os

conhecimentos acerca do potencial que as manobras de recrutamento alveolar

podem promover para neonatos com a Doença da Membrana Hialina.

Desta forma o objetivo deste estudo é demonstrar através de uma revisão de

literatura as estratégias que reduzem as alterações pulmonares e mecânicas; e que

diminuem a mortalidade em neonatos com Síndrome do Desconforto Respiratório do

Recém – nascido. Já que estamos vivendo na era das estratégias de ventilação

pulmonar protetora.

Foram selecionados 35 artigos, onde 5 deles faziam alusão à SDR em adultos e os

outros restantes tinham relação direta com recém-nascidos e crianças .Os artigos

incluídos no estudo fazem referência ao tema proposto, onde possuíam dados de

identificação completos e ligação direta com o objetivo principal do estudo.Os artigos

sobre SDRA foram incluídos, pois alguns estudos relacionados a isto revela que é

provável que os resultados de estudos em adultos podem ser aplicados a

crianças.Dentre os artigos encontrados 1 foi excluído pois estava escrito no idioma

espanhol e faltando dados relativos a referência, 19 em inglês e 16 no idioma

português,além do consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em pediatria e

neotatologia.

Existe uma concordância dos autores quanto ao uso do recrutamento alveolar e

seus benefícios, os quais reduzem a freqüência de complicações pulmonares,

lesões induzidas pelos ventiladores mecânicos, DBP e outras afecções que

diminuem a capacidade pulmonar; independente da técnica utilizada. Porém,

comparando a VAFO com VMC em prematuros com SDR foi possível perceber que

apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos ventilatórios, existe

um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia broncoplumonar.

2 DESENVOLVIMENTO

Segundo (MIYOSHI, 2004) a Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-

nascido é considerada uma doença a qual houve muitos progressos, além de

despertar muito interesse nas unidades de Terapia Intensiva Neonatal nas últimas

décadas. E devido a este progresso a SDRRN, continua sendo o maior problema

pulmonar do período neonatal, principalmente no prematuro.

Sabe-se que a ventilação mecânica apesar de ser considerada a terapia de suporte

na SDRRN para dar tempo à resolução da doença pulmonar; e indicada na maioria

dos casos, a mesma é capaz de influenciar na progressão da doença devido aos

seus efeitos colaterais. Desta forma torna-se necessário utilizar de estratégias

protetoras para minimizar os efeitos lesivos da ventilação mecânica, prevenindo

assim os danos pulmonares que esta pode ocasionar durante o tratamento da SDR

no RN que são submetidos à VM. Sendo que as principais complicações da

Ventilação mecânica em lactentes e crianças são: barotrauma, síndrome de escape

de ar, pneumonia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia

broncopulmonar, intoxicação pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e

complicações cardiovasculares. (DELCLAUX, 2000; MALINOWSKI, 2000; ROTTA,

2003)

Para (ROTTA, 2003) o uso de estratégias protetoras pode ser favorável e

assim diminuir a mortalidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica com

Síndrome do Desconforto Respiratório. E sendo a doença da membrana hialina uma

das afecções mais graves e freqüentes de todos os problemas que afetam o recém-

nascido torna-se necessário o uso de estratégias protetoras a fim de diminuir as

taxas de mortalidade. Outro autor afirma que cerca de 50% dos óbitos que ocorrem

no período neonatal está relacionado a distúrbios respiratório, sendo a SDR em

cerca de 80 a 90% dos casos durante as primeiras semanas de vida. (CONSOLO,

2002)

A Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) tem como objetivo melhorar as trocas

gasosas através de recrutamento Máximo das Unidades alveolares, proporcionando

uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. Esta consiste na

abertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento de pressão

inspiratória na via aérea, promovendo redução de shunt pulmonar e melhor troca

gasosa. A MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via

aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a

área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação

da artéria. (COSTA, 2009)

Segundo (CHAN, 2005), a ventilação mecânica protetora surgiu devido aos novos

conhecimentos de lesão Pulmonar induzida pela ventilação mecânica; e é definida

como a ventilação que minimiza o volume corrente; mantém o pico de pressão

inspiratório baixo; oferece pressão expiratória final positiva (PEEP) suficiente para

manter a abertura alveolar; evitando desta forma o colapso alveolar e a abertura e

fechamentos cíclicos das unidades alveolares; além de utilizar concentrações não

tóxicas de oxigênio e permitir a hipercapnia.

Conforme (BRUNHEROTTI, 2003) VM em RN como SDR tem como objetivo a

manutenção dos gases sanguíneos normais, através de altos volumes, com

conseqüentes picos de pressão inspiratórios altos, aumentando o risco de

pneumotórax. Os picos de pressão elevados levam a uma lesão pulmonar induzida

pela VM, caracterizado por dano no parênquima pulmonar, agravando a injúria

histológica da SDRRN, assim propiciando o pneumotórax.

De acordo com (ROTTA, 2003) pacientes pediátricos com SDRA devem receber

ventilação mecânica com um Volume Corrente (VC) igual ou menor que 6 ml/ Kg até

que dados específicos para esta população sejam disponíveis, já que não existe

estudos clinico até o momento testando a hipótese de que o uso de VC reduzido

resultaria em benefícios na população pediátrica.

Alguns estudos têm sugerido que a ventilação de alta freqüência pudesse influenciar

na redução da morbidade e da mortalidade de recém-nascido com Síndrome de

Desconforto Respiratório ou Doença da Membrana Hialina, no intuito de otimizar as

devidas complicações lesivas ao pulmão dessas crianças, já que cerca de 20 a 60 %

dos RN de muito baixo peso (RN-MBP) portadores desta síndrome evoluem com

Displasia Broncopulmonar (DBP) devido à Ventilação mecânica. Vários estudos

mostram que estratégias ventilatórias que provocam hipocapnia nos primeiros dias

de vida aumentam o risco de ocorrência da DBP. Desta forma é possível que

estratégias ventilatórias que evitem a hipocapnia moderada possam reduzir a

incidência e a gravidade de DBP. (MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004)

É importante que o pulmão mantenha-se recrutado durante o ciclo ventilatório

independente da técnica utilizada e isso pode ser obtido através das técnicas de

recrutamento alveolar que minimizam as lesões induzidas pela ventilação mecânica;

ocasionando efeitos benéficos como a redução da lesão parenquimatosa e da

mortalidade. Dentre as técnicas e estratégias de recrutamento alveolar inclui-se:

Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona, Insuflação sustentada.

Segundo (AMATO. et al , 1998) estão de acordo com o princípio de que VC

historicamente considerados adequados, como 10 ml/kg; esta associada à

progressão e piora da lesão pulmonar em modelos com SDRA. Desta forma

defendem que em estados de baixa complacência pulmonar; a introdução de VC

moderado ou alto pode levar à distensão exagerada de alvéolos, marcada pelo

ponto de inflexão superior da relação entre volume e pressão estática de via área.

Em um estudo realizado por (BRUNHEROTTI, 2003) com o objetivo de verificar;

através de uma estratégia dos parâmetros ventilatórios, o declínio da ocorrência de

pneumotórax e RN co Síndrome do Desconforto Respiratório, mostram que menores

parâmetros de fluxos inspiratórios, tempo inspiratório, gerando menor volume

corrente, diminuem a ocorrência de pneumotórax, porém não reduzem a

mortalidade.

Um estudo multicêntrico, randomizado, controlado realizado em 2008 envolvendo

983 pacientes, sendo 85 % deles com SDRA, objetivando comparar a estratégia

ventilatória com baixo volume corrente (6 mL/Kg),pressão de platô menor que 30 cm

H2O com uma estratégia experimental baseada no ”Open Lung Approach”

combinada com baixo volume e pressão platô inferior a 40 cmH2O e manobra de

recrutamento com 40 cmH2O e pausas de 40 segundos foi possível concluir que a

manobra de recrutamento não determinou modificação na mortalidade ou na

ocorrência de barotrauma, porém melhorou a hipoxemia e o uso de terapia de

resgate. (MEADE, 2008)

Segundo (CONSOLO, 2002) a PEEP é utilizada para prevenir o colapso alveolar;

manter a capacidade residual funcional (CRF) e melhora oxigenação. Desta forma a

PEEP tem uma importância primária na melhora da oxigenação, na diminuição da

necessidade de altas concentrações de Oxigênio inspirado, aumento da CRF e

melhora da complacência respiratória total nos casos de doenças com decréscimo

do volume residual e da complacência.

O uso da PEEP com nível adequado para manter volume pulmonar durante a

expiração está associado a desfechos fisiológicos favoráveis. Pode-se perceber que

existe uma redução da mortalidade aos 28 dias em pacientes ventilados com VC

menor que 6 ml/kg e PEEP aplicado acima do ponto de inflexão inferior. (AMATO,

1998; ROTTA, 2003)

O mesmo autor ainda sugere que na prática clinica pacientes pediátricos com SDR

devem ser ventilados com PEEP maior que 8 cm H2O e menor que 20 cm H2O,

sendo esta capaz de manter um volume pulmonar adequado no final da

expiração.Normalmente, o nível mínimo da PEEP é rotineiramente utilizado em

todos os pacientes em ventilação mecânica para manter o volume nos alvéolos,

além do que o nível da PEEP necessário a ser instituído devem ser individualizados

para cada processo da díade doença – paciente. (MESIANO, 2008)

A Ventilação de Alta Freqüência (VAF) é uma técnica ventilatória que consiste em

empregar volumes correntes menores e freqüências ventilatórias mais elevadas do

que as técnicas convencionais. E na tentativa de reduzir a morbimortalidade

relacionada com a ventilação e com a própria prematuridade surgiu a VAF, pois

embora a ventilação mecânica convencional tenha contribuído decisivamente para a

redução da mortalidade dos RN com SDR, cerca de 20 a 40 % dos neonatos

ventilados apresentam complicações como a síndrome de escape de ar e DBP.

(KOPELMAN, 2004; MIYOSHI, 2004; PINTO, 2004; PIVA, 2002;).

Na tentativa de reduzir a prevalência de DBP foram desenvolvidas e estudadas

diversas estratégias de ventilação nos últimos 20 anos, como a Ventilação de Alta

Freqüência (VAF) conhecida como uma das modalidades mais promissoras de

proteção pulmonar. No entanto, estudos realizados em animais recém-nascidos têm

mostrado que o potencial de atenuar a Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador

(VILI) só será alcançado se a VAF for combinada com o recrutamento ideal e

estabilização de unidades pulmonares com atelectasias. (VAN KAAM, 2007)

Em um estudo citado por (PINTO, 2004) onde foram constatados que em RN de

muito baixo peso ao ser empregados os baixos volumes de ventilação pulmonar;

houve menor oxigenação destes RN e maior incidência de complicações e após este

período houve uma mudança na estratégia de ventilação.

A relação ventilação perfusão pode melhorar com a manutenção do volume

pulmonar evitando-se tanto a distensão pulmonar quanto o aparecimento de

atelectasias em pacientes com SDR e seu padrão de fluxo. A VAF é um recurso

terapêutico importante na síndrome do desconforto respiratório no recém-nascido,

apesar de não ter sido demonstrada redução de mortalidade com o emprego deste

modo ventilatório. (BOUCHUT, 2004; FIORETO, 2009; LIA GRACIANO, 2002)

Em contrapartida estudos realizados com o objetivo de comparar a ventilação de alta

Freqüência e a ventilação mecânica convencional em recém-nascidos prematuros

com SDR conclui que estes podem beneficiar-se com o uso precoce da Ventilação

de Alta Freqüência, sem aumentar os riscos de complicações precoces ou tardias,

além de melhorar a oxigenação e ventilação dos pacientes m VAF justificando seu

uso na falha da ventilação convencional. (GERSTMANN, 1996; PLAVKA, 1999;

RETTWITZ-VOLK, 1998)

Já a VAFO (Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência), quando introduzida

imediatamente após a intubação, podem reduzir a necessidade se administração de

surfactante e diminuir lesões pulmonares induzidas pelo ventilador. O uso da VAFO

precoce quando comparado com estudo controle, demonstrou que lactentes com

baixo peso ao nascer tiveram uma incidência significativamente menor de Doenças

Pulmonares Crônicas. (CURLEY, 2005; PLAVKA, 1999)

Em um estudo realizado com RNs de baixo peso com SDR submetendo-os à

otimização de volume pulmonar (por aumento da pressão de distensão contínua até

25 cmH2O) e ventilação de alta freqüência, logo após a intubação, e os comparou

com RN de estudos controles, foi possível observar que os RNs do grupo tratado

necessitam de menos tempo de VM e apresentam menos dependência de oxigênio,

com menos Displasia Broncopulmonar. (RIMENSBERGER, 2000)

Porém, outro autor relata que não existe diferença significativa da função pulmonar

quando comparadas estratégias de volume pulmonar ideal utilizando técnicas

convencionais ou ventilação de alta freqüência. O mesmo diz que a lesão pulmonar

está diretamente relacionada à duração de Ventilação invasiva através do tubo

endotraqueal (ET), a qual tem uma relação direta com DBP. Com isso os médicos

estão usando cada vez mais a Ventilação Não invasiva com pressão positiva

contínua nasal (NCPAP) ou ventilação não invasiva (VNI) para proteger os pulmões

do recém-nascido prematuro. (DE PAOLI, 2003; RAMANATHAN, 2008)

Outro autor diz que a ventilação não invasiva pode ser utilizada como estratégias de

ventilação pulmonar precoce ou após a administração de surfactante em prematuros

extremos com SDR. E esta associada com NCPAP tem sido utilizada para diminuir

significativamente a incidência de BDP. No entanto, são necessários mais estudos

antes que a ventilação não invasiva torne-se uma estratégia de proteção pulmonar

de rotina. (RAMANATHAN, 2008)

Em um estudo realizado em ratos, com o objetivo de observar os efeitos da posição

prona e a necessidade da pressão expiratória positiva final (PEEP) na melhora da

oxigenação foi possível perceber que a posição prona somente apresentou melhora

da oxigenação e mecânica respiratória quando associado à PEEP = 5 cm

H2O.Porém a posição prona com e sem PEEP = 5 cm de H2O não trouxe prejuízos

hemodinâmicos.No entanto para a melhora da oxigenação na posição prona é

necessário que os alvéolos estejam abertos pela utilização da PEEP ou talvez por

manobras de recrutamento alveolar. (YAGUI, 2007)

Já um estudo realizado por (BRUNO, 2001) no intuito de analisar os efeitos em

curto prazo da posição prona na oxigenação de pacientes pediátricos com

hipoxemia severa e submetidos à ventilação mecânica foi possível demonstrar que a

posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em

crianças com doença pulmonar aguda, em ventilação mecânica e hipoxemia

refrataria promove melhora na oxigenação na primeira hora em um considerável

numero de pacientes, sem aumentar os riscos e custo.

As duas manobras de recrutamento mais utilizadas são a insuflação sustentada

(aplicação de CPAP de 30 cm H2O por 30-40 segundos ou aplicação de CPAP de

40 cmH2O por 30 – 40 segundos) , e a manobra de elevação gradual da PEEP com

PCV mantida. O uso precoce da insuflação sustentada em recém-nascidos

prematuros é importante, para estabelecer a capacidade residual funcional, seguido

de ventilação não-invasiva para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador,

além de subseqüente desenvolvimento de DBP. (LIM, 2004; RAMANATHAN, 2008)

Muitos são os métodos de recrutamento alveolar propostos na literatura os quais,

têm demonstrado aumento na oxigenação e no volume pulmonar de pulmões

colapsados pronados. No entanto, também são descritos pela literatura efeitos

adversos relacionados a Manobras de Recrutamento Alveolar, dentre eles: grande

diminuição no fluxo sanguíneo, renal e esplênico, além da diminuição da pressão

arterial. (BEZERRA, 2004)

As Manobras de Recrutamento consiste em insuflação sustentada para abrir as

unidades alveolares colapsadas e são atualmente utilizadas como mecanismo

coadjuvante á ventilação Mecânica durante a anestesia e a SDR. Porém nos recém-

nascidos pré-termos existe uma cautela maior quanto a este recrutamento agressivo

do volume pulmonar, pois os mesmo possuem menos tecido conjuntivo e o tecido

pulmonar é mais susceptível a uma distensão excessiva. (BEZERRA, 2004;

MARGOTTO, 2010)

Em um estudo realizado objetivando administrar 6 respirações acima do volume

ótimo pulmonar pode causar lesões pulmonares que talvez não possam ser

revestidas, desta forma é importante dizer que o uso excessivo do volume corrente

acarreta lesão pulmonar , e sendo assim devemos nos preocupar mais com o

volume excessivo na ventilação (volotrauma) do que com o excesso de pressão

(barotrauma).Pois o volume excessivo causa maior incidência de lesão pulmonar e

mesmo com a pressão alta com volume normal, a lesão pulmonar é muito menos.

(MARGOTTO, 2010)

O sucesso no tratamento de pacientes com SDR requer o uso de estratégias para

manter o pulmão aberto, além de que o recrutamento de alvéolos colapsados

diminui o shunt intrapulmonar permitindo redução de fração inspiratória de oxigênio

para concentrações menos tóxicas. No primeiro consenso Brasileiro de VM em

Pediatria e Neonatologia, a MRA tem grau de recomendação C, pois existem poucos

estudos randomizados em crianças e recomenda-se que ela deve ser implementada

em crianças com insuficiência respiratória aguda associada à presença de colapso

alveolar, todas as vezes que houver necessidade de FIO2 acima de 40% para obter

SAO2 de 90% a 95%. Além disso, o mesmo considera a relação PaO2/FiO2 um dos

principais parâmetros diagnósticos de LPA/SDRA, podendo ser um importante

indicador para a realização do recrutamento alveolar. (FIORETO, 2002; 2009)

Um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica da

Holanda referente ao uso de manobra de recrutamento durante a Ventilação

Mecânica define MR como sendo qualquer intervenção destinada a aumentar o

número de alvéolos participantes na ventilação. E apesar do uso durante a

Ventilação Mecânica Convencional ser aparentemente generalizado e a incidência

de efeitos adversos serem desconhecida à beira do leito, os autores no estudo

sugerem mais estudos para que assim se tenha maior evidencia dos fatos. (FEICO,

2007)

Outro estudo de revisão de literatura destinado a discutir estratégias ventilatórias de

proteção pulmonar neonatal precoce objetivando reduzir a incidência de Displasia

Broncopulmonar relata que ainda não há evidências para fazer recomendações

específicas. No entanto, devido aos avanços na Unidade de terapia Intensiva

Neonatal e Ventilação Mecânica nos últimos 25 anos, essas estratégias têm

revolucionado o manejo de prematuros com SDR e, com a melhora na sobrevida

desses bebês, o número de crianças com Displasia Broncopulmonar tem

aumentado. E isso ocorre devido às diferentes estratégias de manejo que têm sido

propostas, as quais variam de CPAP minimamente invasivo, Ventilação Mecânica

Convencional moderadamente invasiva até o VAF, estratégia de alto pode invasivo.

(DAVIS, 2000; STEVEN, 2003)

Uma série de estudos comparativos entre a VAFO e VMC em prematuros com SDR

demonstrou que apesar de não haver diferença significativa entre os dois modos

ventilatórios, existe um aumento da sobrevida desses pacientes sem displasia

broncoplumonar, sabendo-se que esses estudos não incluíam as crianças muitos

pequenas, que são às mais vulneráveis a desenvolver DBP. (GERSTMANN, 1996;

RETTWITZ-VOLK, 1998)

3 CONCLUSÃO

Diante desse estudo é necessário que se tenha mais estudos randomizados e

controlado sobre SDR em RN no intuito de se obter evidências significativas sobre o

assunto, sendo o mesmo já abordado em adultos, o que não descarta a

possibilidade de ser utilizando em RN e crianças, já que existem resultados

satisfatórios em estudos em modelo animal. E embora os pulmões e o tórax de

crianças sejam diferentes dos adultos (complacência aumentada, menor papel de

força gravitacional, menos alvéolos), os princípios gerais do recrutamento e

derecrutamento são aplicados. Conclui-se também que os ensaios clínicos

randomizados relacionados com ventilação pulmonar protetora em recém-nascido

freqüentemente tem comparado VAF com VMC demonstrando diferenças

significativas quanto aos seus benefícios, incidência de displasia broncopulmonar e

mortalidade. Sendo assim, necessários futuros estudos clínicos randomizados em

ventilação pulmonar protetora em recém – nascidos.

Sabendo – se que existem estratégias e técnicas de recrutamento alveolar como

Volume Corrente, PEEP, VAF, Posição Prona , Insuflação sustentada ,ventilação

líquida que atuam recrutando alvéolos colapsados, melhorando a oxigenação,

protegendo o parênquima pulmonar e atuando como carreadores de impurezas,

limpando a superfície alveolar de resíduos de degradação celular , é importante

saber que o pulmão deve manter-se recrutado durante o ciclo ventilatorio,

independente da técnica a ser utilizada. E que apesar dos benefícios das MRA em

VM a mesma possui complicações induzidas pelo ventilador, dentre elas:

barotrauma, síndrome de escape de ar, pneumonia, pneumotórax,

pneumomediastino, enfisema subcutâneo, displasia broncopulmonar, intoxicação

pelo oxigênio, atelectasia, infecções, lesões traqueais e complicações

cardiovasculares.

PROTECTIVE STRATEGIES IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY DISTRESS

SYNDROME

ABSTRACT

The objective of this article is to demonstrative throught a review of the literature lung protection strategies that the pulmonary and mechanical, and so can reduce mortality in newborns with respiratory distress syndrome. This study was developed a literature review-type synthesis, based on reasoning and theoretical research, and collected articles on the following databases: Electronic Journals, Scielo, Bireme, Cochrane and Pub Med. As well as collection of the libraries of the Federal University of Bahia(UFBA),Catholic University of Salvador (UCSAL) and Metropolitan Union of Education and Culture ( UNIME) in the period 1995 to 2010, and English, Spanish and Portuguese. We selected 39 articles, but used only 35, because the remaining 4 had not completed the identification data and direct link with the main objective. Among the 35 articles, 5 of them make reference to ARDS in adults and the remaining 30 refers to the SDR in newborns and children. There is an agreement among the authors about the benefits of using protective strategies, as well as of recruitment maneuvers, reducing pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation with RDS. It can be concluded that further studies on the alveolar recruitment in children, since it is still limited. And despite their proven benefits in adult patients its use in the pediatric population is not well established and should be careful.

Keywords: Respiratory Distress Syndrome (RDS), Newborns, Protective Ventilation, Alveolar Recruitment.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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