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Estratificação de Risco Estratificação de Risco CardiovascularCardiovascular
na Doença Renal Crônicana Doença Renal Crônica
Dr. Carlos Alberto de OliveiraNIEPEN – UFJF
2009Apoio: Fundação IMEPEN
Medicação Cardioprotetora
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
IECA AAS B-bloq Estatinas ARA II
Pop total n=133
DCV (+) n=47
Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes?
MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA
• Hipertensão Arterial SistemicaHipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
• DislipidemiaDislipidemia
• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
0
25
50
75
100
1970 1990 2010 2030
Diagnóstico HA
Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vascularesrenais e vasculares
10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência
Renal crônicaRenal crônica
Expectativa de Vida “Vida Hipertensa”
A longevidade crescente das populaA longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às ções expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensosconsequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos
Controle rígido da PA
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.
< 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA)
< 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h)
PA Alvo
Controle da Proteinúria
Idealmente = 0 mg/24h
{
Proteção RenalProteção Renal
BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção
Decl
íneo d
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(m
L/m
in/1
.73
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no)
Estudos com BRAs em dose máxima
-6
-5,7 -5,5- 12
Evoluçãonatural da doença
-2
Evolução sem doença
Proteção proporcionada
por BRAs
Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.
Inci
dênc
ia a
nual
/ 1
000
ajus
tado
par
a a
idad
e
Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347.
Mortalidade geral
Mortalidade cardiovascular
Prognóstico e Significado da ProteinúriaPrognóstico e Significado da ProteinúriaThe Framingham Study - 16 anos de The Framingham Study - 16 anos de
seguimento (idade 35-74 anos)seguimento (idade 35-74 anos)
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
• Hipertensão Arterial SistemicaHipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
• DislipidemiaDislipidemia
• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
DRC ( n=25) Controle (n=14)
Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05
Idade 56,5 ± 12,5 54,5 ± 10,3
Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2
PAS mmHg 155,2 ± 23,5 121,8 ± 8,3
PAD mm.Hg 97 ± 23,5 82,4 ± 8,7
Hipertensão Arterial (%) 25 (100%) 00 (00%)
HVE (%) 18 (72%) 00 (00%)
ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS
Oliveira CA e colsTese Mestrado - UFJF
• Hipertensão Arterial SistemicaHipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
• DislipidemiaDislipidemia
• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
- Sistólica- Sistólica
Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D)Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D)
Isquemia, Isquemia,
HVE,hipervolemia,anemia,HiperparatireoidismoHVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo
Freqüência = 33-58%Freqüência = 33-58%
- Diastólica- Diastólica• HVE – fibrose intersticialHVE – fibrose intersticial
• Freqüência = 30 – 50%Freqüência = 30 – 50%
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
INTERVENÇÕES POSSÍVEIS
USO DE BETABLOQUEADORES
BLOQUEIO DO SRAA
• Hipertensão Arterial Sistemica Hipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
. . DislipidemiaDislipidemia
Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
SP
EC
T
Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia
Cont Anemia DRC DRC + Anemia
“...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..."
Cook JR and colsAm J Cardiol 2008;102:266-71
FMUSP
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
. . DislipidemiaDislipidemia
• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos
em 10 anos
IdadePASCT
Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39
Escore de risco de Escore de risco de FraminghamFramingham
HDL-CFUMO
Risco absoluto de evento de DAC(IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos
NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002
Escore de Framingham Escore de Framingham Estratificação do RiscoEstratificação do Risco
>20%Alto risco
entre 10 e 20%Médio risco
< 10%Baixo risco
‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100
& >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 %
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39
ATP IIIATP IIINovas categorias de risco e LDL-C alvoNovas categorias de risco e LDL-C alvo
<160Baixo risco: 0–1 fator de risco
<130Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%)
<100 (opcional)Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%)
<70 (opcional)Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%)
<100Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%)
LDL-C alvo (mg/dL)Categoria de Risco
ESCORE DE FRAMINGHAMESCORE DE FRAMINGHAM
FATORES AGRAVANTES DE RISCO:FATORES AGRAVANTES DE RISCO:
História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Síndrome metabólicaSíndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min)Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance
de creatinina < 60 ml/minde creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/LProteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica
subclínica:subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade
ou sexoou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximoEspessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9
Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing HemodialysisB. C. Fellström and Others - 2 Apr, 2009
AURORA STUDY
• Hipertensão arterial sistêmicaHipertensão arterial sistêmica
• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana
• DislipidemiaDislipidemia
• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular
Doença Renal CrônicaDoença Renal Crônica
Morte Súbita: Morte Súbita: 60%60%
Principal causa: Principal causa: arritmias ventricularesarritmias ventriculares
Fatores associados:Fatores associados: HVEHVE DACDAC DMDM IdadeIdade Apnéia Obstrutiva do SonoApnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicasAlt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitenteDiálise intermitente Aumento do intervalo QTAumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-RDiminuição da variabilidade R-R
K/DOQI,2002K/DOQI,2002
Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo
Cardíaco.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior
Repouso
Controle Renal Crônico
EEstresse Postural Passivo stresse Postural Passivo
Repouso Inclinado
C
RC
Mais arritmias nos renais crônicosMais arritmias nos renais crônicos
TAQUICARDIAS N.S.TAQUICARDIAS N.S. 6767 02 02
E. S. PARESE. S. PARES 462462 124124
BIGEMINISMO BIGEMINISMO 1.1631.163 0101
E. S. ISOLADASE. S. ISOLADAS 26.108 26.108 3.8923.892
VENTRICULARESVENTRICULARES
RENALRENAL CONTROLECONTROLE
Early Treatment Makes a Difference
Brenner, et al., 2001
População de ALTÍSSIMO risco CV
Chega à TRS com complicações irreversíveis
Intervenção deveria ser precoce
Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ...
“Novo paradigma” DISAUTONOMIA
CONCLUSÕES