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erdominguez
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Tradução da atualização 2010 do CDC sobre infecção perinatal pelo estreptococo grupo B, feita pela equipe do Mãe Paulistana.
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Transmissão da mãe para o recém-nascido
Mãe colonizada pelo EGB
RN não colonizado RN colonizado 50% 50%
Assintomático Sepse precoce 98% pneumonia
meningite 2%
CDC, 2010
0102030405060708090
< 1 wk
1-3 wk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Per
cen
t o
f ca
ses
Age (months)
A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.
Sepse precoce: 0 - 6 dias de vida
Sepse tardia: 7- 89 dias de vida
Doença por EGB em RN antes da Prevenção
Sepse Precoce pelo EGB• Principal causa de sepse neonatal precoce nos U.S.
– Incidencia anual em 2008: 0.28 casos / 1,000 NV– Estimatado 1,200 casos em 2008
• Apresentação Clinica– Sintomas geralmente aparecem no 1° dia de vida– Desconforto respiratório, apneia, sinais de sepse a
maioria dos sintomas– Bacteremia é a forma mais comum da doença (cerca de
80% dos casos)– Pneumonia e meningite é menos comum
• Taxa de obito– 1970s: > 50%– 4-6% nos últimos anos
CDC, 2010
Colonização materna pelo EGB
• Colonização pelo EGB
– 10% a 30% das mulheres– maior proporção entre americanas de origem africana e não fumantes
– os sinais clínicos não são bom preditores (a maioria é assintomática)– é uma condição dinâmica
• Fator de risco para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce:– Colonização materna pelo EGB durante o parto– Culturas realizadas no final da gestação (35 a 36 sem) podem predizer o estado de colonização por EGB no parto
CDC, 2010
Fatores de risco adicionais para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce
• Obstétricos:
• Ruptura prolongada de membranas,
• parto pré-termo,
• febre intra-parto
• Bacteriúria pelo EGB
• RN anterior com infecção pelo EGB
• Demográficos (origem africana, mulher jovem)
• Imunológicos (baixo nível de anticorpos contra o polissacaride capsular
do EGBCDC, 2010
Taxa de sepse precoce e tardia de EGB, 1990-2008
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Cas
es /
1,00
0 li
ve b
irth
s
Sepse Precoce EGB
Pré política nacional prevenção
Transição
Universal screening
Source: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program
Sepse Tardia EGB
Sepse precoce por EGB nos U.S., 2000-2008
0.52
0,28
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
200020012002200320042005200620072008
Cas
os/
1,00
0N
V
Year
Triagem Universal
Fonte: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program
De 2000 a 2008Queda de 46%
Prevenção da doença estreptocócica neonatal
• Antibióticos intra-parto
– Altamente efetivos em prevenir adoença estreptocócica de inicio precoce em RN de mães com risco para transmitir este agente
• Desafio: Como melhor identificar as gestantes de risco para transmissão do EGB
CDC, 2010
Indicação para Profilaxia intraparto (PIP) para EGB
• RN anterior com doença invasiva para EGB
• Bacteriuria sintomática ou assintomática pelo EGB em qq trimestre nessa gestação
• Pesquisa Positiva para EGB durante essa gestação (exceto nos casos de cesárea eletiva com bolsa íntegra)
• Estado de EGB desconhecido e pelo menos um dos parâmetros abaixo:
• Parto prematuro (<37 semanas de gestação)
• Bolsa rota 18 horas
• Temperatura materna intraparto ( 38.0 °C)
CDC, 2010
Bacteriuria• EGB na urina de gestantes
– EGB pode ser encontrado na urina em 2%-7% de gestantes– Indica colonização vaginal-retal intensa– Fator de risco para sepse precoce pelo EGB em RN – Tratamento com antibiótico para bacteriúria pelo EGB
durante a gestação ÑÃO ELIMINA O EGB DO TRATO GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL E A RECOLONIZAÇÃO APÓS O TRATAMENTO É FREQUENTE
• Gestantes com ITU sintomática ou assintomática por EGB devem ser tratadas de acordo com o protocolo
• Gestantes com EGB isolado em urina em qq momento da gestação deve receber PIP
CDC, 2010
AlgoritimoRevisado para abordagem Neonatal
• Aplicado a todos os RN• Checar se a mãe recebeu profilaxia intra-parto (PIP) adequada
• Abordagem baseada em sinais clínicos, fatores de risco (corioamnionite, BR prolongada, Prematuridade) e adequada PIP se indicado para a mãe
• Adequada PIP • ≥4 horas antes do parto IV penicilina, ampicilina ou cefazolina
– Todos os outros antibióticos ou duração devem ser considerados inadequados para a abordagem neonatal
• Objetivo é reduzir a avaliação desnecessária e antibióticos em RN com baixo risco de sepse precoce pelo EGB
CDC, 2010
CDC, 2010
Avaliação completaHMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios
Avaliação limitadaHMG+PCR+HMC
Avaliação limitadaHMG+PCR+HMC
Algoritmo: Profilaxia secundária para sepse precoce por Estreptococos B
Sinais clínicos de sepsesim Avaliação completa e
Iniciar ATB
Corioamnionite
Avaliação completa:HMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios
não
sim Avaliação limitada e Iniciar ATB
Indicação de ProfilaxiaPara Estrepto B
não
não Cuidados de Rotina
Mãe recebeu ATB Adequada
sim
sim Observação por 48 horas
ATB adequado:Peni, ampi ou cefazolina> 4 horas antes do parto
IG > 37 semanas e Bolsa rota < 18 horas
não
simAvaliação limitada e
Observação por 48 horas
IG < 37 semanas e Ou BR > 18 horas
não
sim Avaliação limitada e Observação por 48 horas
Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC
Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC
Avaliação limitada:HMG+PCR+HMC
Fonte: modificado CDC 2010
Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho,
porque GBS pode atravessar as membranas intactas.
O risco de transmissão de EGBS da mãe colonizada para o RN
durante uma cesariana existe. No entanto, um estudo retrospectivo
em um único hospital (138), um estudo nacional de base
populacional de Portugal (139), e uma revisão do CDC ativa, dados
de vigilância de base populacional (CDC, dados não publicados,
1998-1999 e 2003-2004 ) indicaram que, quando uma cesariana é
realizada antes do início do trabalho de uma mulher com
membranas intactas, o risco de desenvolver sintomas da
doença EGB entre RN a termo é extremamente baixa.
Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho,
porque GBS pode atravessar as membranas intactas.
Dados sobre risco de transmissão para RN prematuros através de
cesariana realizada antes do início do trabalho de uma mulher com
membranas amnióticas intactas são limitados, porém, o risco de
transmissão é provavelmente muito menor do que a de um parto vaginal ou
cesariana após ruptura de membranas ou início do trabalho.
Prevenção Secundária da sepse precoce por EGB em RN
Estratégias de prevenção, atualmente disponível EGB, não irá
prevenir todos os casos de doença de início precoce.
A detecção rápida das infecções neonatais e o início do tratamento
adequado é necessária para minimizar a morbidade e mortalidade
entre os casos que continuam a ocorrer.
A detecção precoce da doença de EGB coloca alguns desafios
clínicos, porque os profissionais devem levar em conta a aparência
clínica do bebê, a presença de fatores de risco maternos para a
doença de EGBS e a exposição do bebê aos antibióticos durante o
parto.
Estudos realizados desde 1996, não encontraram
nenhuma diferença significativa na apresentação
clínica da doença de início precoce EGB entre os
bebês expostos a antibióticos durante o parto e os
não-expostos (200-204).
Aproximadamente 90% dos casos de doença de
início precoce continuam a se manifestar dentro das
primeiras 24 horas de vida.
Apesar de colonização materna por EGB pode aumentar a suspeita
clínica para a doença de início precoce pelo EGB em uma criança, na
época da triagem universal > 60% dos casos de início precoce EGB
ocorreram entre crianças nascidas de mulheres que tinham uma
triagem de cultura negativa pré-natal EGB. Casos falso-negativos não
são inesperados, porque a cultura em uma gestação de 35-37
semanas pode falhar na detecção de algumas mulheres com
colonização intraparto. Com estratégias de prevenção eficazes são
cada vez mais implementadas, uma proporção crescente da carga
remanescente, relativamente baixa da doença, irá refletir as limitações
inerentes às estratégias. Os sinais de sepse em recém-nascido pode
ser uma indicação de início precoce da doença de EGB,
independentemente do tipo de colonização materna.
Entre as crianças com sinais de doença de início precoce, a detecção de EGB
pode ser melhorada com a coleta de sangue e do líquido cefalorraquidiano
(LCR).
Culturas de sangue podem ser negativas em até 15% -33% dos recém-
nascidos com meningite (205-209), e o manejo clínico de um lactente com
achados anormais do CSF é diferente do de uma criança com LCR normal.