Estudo Cefalométrico em Norma Lateral das Alterações Dentoesqueléticas produzidas por Três Expansores Colado, Tipo Haas e Hyrax

8/7/2019 Estudo Cefalomtrico em Norma Lateral das Alteraes Dentoesquelticas produzidas por Trs Expansores Colado,

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ResumoEste estudo cefalomtrico objetivoucomparar, por meio de telerradiogra-fias em norma lateral, as alteraesdentoesquelticas decorrentes da utili-zao de trs expansores maxilares: o

tipo Haas, Hyrax e o colado, com apresena de cobertura acrlica na oclu-sal dos dentes superiores. A amostraconstou de 64 pacientes portadores demordida cruzada uni e bilateral. As ra-diografias foram realizadas em trs fa-ses distintas: no incio do tratamento,imediatamente aps a expanso e apstrs meses de conteno. De acordocom os resultados, imediatamente apsa fase ativa, apenas o grupo do apare-lho colado apresentou avano signifi-cativo da maxila para anterior, enquan-to que nos outros grupos, o avano foidiscreto. Depois do perodo de conten-o, esse avano retornou a valoresprximos aos do incio, no evidencian-do diferenas significativas entre os trsgrupos de aparelhos. Alm disso, aofinal do perodo de conteno, a maxi-la deslocou-se inferiormente, ocasio-nando a rotao da mandbula no sen-tido horrio em todos os grupos, en-

quanto que a altura facial ntero-infe-

rior sofreu um aumento significativonos trs grupos. Todavia, nenhuma di-ferena estatisticamente significante foiencontrada na avaliao entre os trsgrupos, aps esse perodo. Concluiu-seque o uso do aparelho expansor cola-

do, utilizado com o intuito de preveniralteraes esquelticas no sentido ver-tical e abertura da mordida anterior,no se justifica, pois ao final do pero-do de conteno, no foram verificadasalteraes significativas entre os trstipos de aparelhos.

INTRODUOA Ortodontia como cincia almeja,

como ideal, o equilbrio do complexo cra-niofacial e a conseqente correo fun-cional e esttica das ms ocluses. Aprocura por tratamento ortodntico estcada vez mais comum atualmente, prin-cipalmente em pacientes adultos, talvezdevido a um mercado mais seletivo, emque a esttica facial cada vez maisvalorizada.

Segundo Silva Filho, Freitas eCavassan39, a m ocluso na regio deBauru - SP, acomete, em mdia,88,53% da populao. Desse total,

18,5% apresentam mordida cruzada

Artigo Indito

Palavras-chave:Expanso Rpida daMaxila. ExpansoPalatina. ControleVertical.

Fausto Silva Bramante **Renato Rodrigues de Almeida ***

** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Aluno do curso de Ps-graduao emOrtodontia, ao nvel de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

*** Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; ProfessorResponsvel pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Ps-graduao em Ortodontia(Especializao), da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Titular da Faculdade deOdontologia da Universidade Cidade de So Paulo-UNICID.

* Resumo da Dissertao de Mestrado apresentada ao curso de Ps-graduao da Faculdade de Odontologia deBauru-USP.

Fausto SilvaBramante

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 7, n. 3, p. 19-41, maio/jun. 2002 19

Estudo Cefalomtrico em Norma Lateral dasAlteraes Dentoesquelticas produzidas por

Trs Expansores: Colado, Tipo Haas e Hyrax*Cephalometric Study through Lateral Cephalograms of DentoskeletalChanges Following the Use of Three Maxillary Expansion Appliances:Bonded, Haas and Hyrax


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posterior e 18,2%, mordida cruza-da anterior.

O primeiro relato de expansomaxilar deu-se em 1860, pelo norte-americano Angell2. Com um disposi-tivo fixo, expandiu a maxila em umapaciente de 14 anos, conseguindoespao para o canino permanente.

Contudo, o fato criou grande polmi-ca e averso entre mdicos rinolo-gistas e a terapia caiu em desuso,sendo esquecida por quase um scu-lo e retornando ao cenrio cientficoem meados de 1950.

Enquanto nos Estados Unidos, aexpanso maxilar estava relegada aoesquecimento, na Europa ganhavaadeptos, com as novas pesquisas deKrebs22, que instalou, expandiu e ava-liou implantes metlicos na maxila.Korkhaus21, indicou a terapia da ex-panso maxilar a pacientes portado-res de m ocluso de Classe II e apacientes com estenose nasal, assimcomo para o correto desenvolvimen-to do esqueleto facial, abrindo ento,novos horizontes para futuras pes-quisas sobre disjuno maxilar.

Entusiasmado com os bons resul-tados obtidos por esses pesquisado-res, Haas16, realizou um estudo com

animais e humanos, usando apare-lhos expansores. Relatou que emhumanos houve aumento da distn-cia intermolar, diastema nos incisi-vos centrais superiores, vestibulover-so nos molares inferiores, aumentodas dimenses internas da cavidadenasal e deslocamento da maxila paraanterior.

A partir de ento, uma amplagama de trabalhos2,4,5,8,13,15,16,21,28,36,41,42,44,45 foi surgindo e confirmando as

vantagens e as alteraes dentriase esquelticas, nos sentidos verticale sagital.

A expanso rpida maxilar,alm dos ganhos clnicos na dimen-so transversa16,22,28,42 e da eficin-cia da correo da mordida cruza-da, induz alteraes indesejveis,como o deslocamento maxilar parabaixo7,8,15,16,40,41,44, com conseqenteextruso dos molares superiores7,8,41

e rotao mandibular no sentidohorrio7,8,15,20,38,41,45,com conseqen-te abertura da mordida anterior15,26.Com a presena de sobremordidaanterior, esse acontecimento torna-se favorvel, mas nos pacientes queapresentam a sndrome da facelonga, mordida aberta anterior, ou

excesso de crescimento vertical,esses efeitos podero se agravarainda mais, tornando a terapiadesaconselhvel.

A presente pesquisa tem comoobjetivo estudar os aparelhos ex-pansores fixos com cobertura oclu-sal em acrlico, nos dentes superi-ores e suas alteraes dentrias eesquelticas, decorrentes da utiliza-o dos mesmos, assim comocompar-las com as alteraesocorridas em um estudo prvio,com os aparelhos expansores tipoHaas e Hyrax.

REVISO DE LITERATURAO primeiro relato da expanso da

maxila, gerou grande polmica entreos ortodontistas americanos que, soba influncia de Angle, acreditavam noconceito funcional de crescimento, emque a expanso dentria causada pelo

aparelho convencional estimularia ocrescimento sseo intersticial, nonecessitando ento da terapia expan-sionista considerada agressiva. Apsquase um sculo esquecida nos Esta-dos Unidos, ganhou fora, outra vez,com novas correntes de estudos naEuropa, tornando a renascer na Am-rica do Norte.

Preocupado com as discrepnci-as esquelticas transversais, Barnes4

(1956) sugeriu as correes preco-

ces das mordidas cruzadas na den-tadura decdua, por acreditar que oreposicionamento dos dentes dec-duos auxiliaria os permanentes a ir-romperem na posio correta e quea expanso precoce diminuiria aschances de ocorrncia de apinha-mentos anteriores na dentadura per-manente. O autor relatou casos cl-nicos tratados com expansores fixosdo tipo arco em W. Korkhaus21

(1960) acreditava que a m oclusode Classe II sempre vinha acompa-nhada de algum grau de atresia ma-xilar. Relatou alguns casos clnicostratados com aparelho de expansoe constatou que a expanso maxilarseria altamente favorvel nos casosde pacientes portadores de obstruo

nasal, facilitando a passagem do ar.Tambm sugeriu que a expanso ma-xilar seria benfica para a ocluso earticulaes, favorecendo o desen-volvimento do esqueleto facial.

Haas16, realizou dois estudos so-bre a terapia da expanso maxilar:um experimental e outro clnico. Noexperimental, utilizou oito animaissunos, Duroc-Poland China, sendoseis experimentais e dois controles.Neste estudo foram analisados mo-delos de gesso e radiografias cefalo-mtricas realizadas antes, durantee ao final da expanso. Injees dealizarina, como corante vital dosossos, foram aplicadas aps as ati-vaes dos parafusos, em interva-los de 4, 14 e 30 dias. Os animaisforam ento sacrificados e a maxi-la, aps prvio preparo em resinapolister, foi seccionada e avaliadamicroscopicamente. Como resulta-

dos, foi observado: a) que a abertu-ra da sutura mediana pode ser de-tectada por meio do exame da pal-pao; b) aumento na largura doarco superior, seguido de alarga-mento no arco inferior, evidenciadopelos modelos de gesso e c) aumen-to da capacidade intranasal. Devidoaos resultados favorveis, o mesmoestudo foi realizado em humanos epara tanto foram selecionados 10pacientes com idades entre 9 e 18

anos, que apresentavam deficinciamaxilar ou nasal. Os resultados in-dicaram que: a) os pacientes noreclamaram de desconforto duranteas ativaes, apenas uma pressonas reas dos processos alveolares,abbada palatina, sutura dos ossosfrontal e nasal com os maxilares esuturas zigomaticomaxilar e zigo-maticotemporal; b) as telerradiogra-fias em norma frontal demonstra-

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ram alteraes nas dimenses inter-nas da cavidade nasal, nas distnci-as intermolares e interincisivos, como surgimento de diastema entre osincisivos centrais superiores, duran-te a ativao do aparelho; c) os den-tes inferiores posteriores tiveram umamovimentao para vestibular, na

tentativa de acompanhar os superio-res e tambm devido s novas for-as oclusais e alterao no equil-brio muscular; d) houve um desloca-mento em todos os pacientes, do pon-to A para anterior e em metade de-les, para baixo, ocasionando aumen-to nos ngulos de convexidade faciale no SNA.

Para verificar as alteraes ine-rentes expanso maxilar, Krebs23

(1964), em 1964, inseriu implantesmetlicos em 24 pacientes, que fo-ram examinados at o final do cres-cimento. Em um perodo de cincoanos, a expanso maxilar foi reali-zada em pacientes com idades entre8 e 19 anos, que apresentavam,como fator determinante, a mordidacruzada posterior bilateral. Os im-plantes foram instalados em ambosos lados do processo zigomtico e nopalato duro, na regio de caninos e

primeiros molares. Modelos de ges-so e telerradiografias em normas la-teral e frontal foram analisados ato final do crescimento. Os resultadosdemonstraram que: a) houve gran-de quantidade de expanso no arcodentrio e na base maxilar; b) existeuma tendncia do efeito da expan-so maxilar na base ssea diminuircom a idade; c) o efeito da terapia noarco dentrio foi menos dependenteda idade do que na base maxilar; d)

os efeitos mais marcantes da expan-so ocorreram antes do surto de cres-cimento, enquanto que aps, os efei-tos na sutura foram aparentementemenores; e) ao final do perodo deuso da conteno houve recidiva par-cial da largura do arco dentrio; f) adistncia entre os implantes nos pro-cessos zigomticos, aps o final doperodo da conteno, apresentoudiscreta diminuio, aumentando

posteriormente com o crescimento dopaciente e g) os aumentos alcana-dos nos arcos dentrios no so es-tveis, podendo muitas vezes seremdecrescidos ao longo dos anos.

Haas16 (1961), defendeu a abor-dagem da terapia da expanso ma-xilar em pacientes portadores de m

ocluso de Classe III, atresia maxilar,mordida cruzada posterior uni ou bi-lateral, estenose nasal e conseqen-te respirao bucal. A expanso r-pida da maxila favorece o reposicio-namento das bases dentrias supe-riores sobre as inferiores e a abertu-ra da sutura palatina ocorre de for-ma triangular, com o pice voltadopara a cavidade nasal e a base, parao prstio. O diastema interincisivosuperior tambm foi caractersticodurante as expanses. O autor rela-tou trs casos clnicos tratados coma terapia e as alteraes ocorridas nacavidade nasal, pela movimentaolateral das paredes externas e peloassoalho da fossa nasal, que deslo-cava-se para baixo, conforme os pro-cessos alveolares se inclinavam late-ralmente, resultando em um aumen-to da capacidade nasal. Relatou tam-bm o caso de um paciente portador

de m ocluso de Classe III, em quehouve um avano real da maxila eum deslocamento para baixo aps aterapia. Notou ainda a abertura damordida anterior e a rotao do pla-no mandibular.

Sugerindo modificaes nos ex-pansores convencionais, Biederman5

(1968), citou o expansor rpido ma-xilar sem a presena do acrlico, queapresentava o parafuso no centro dasutura palatina, unido s bandas por

meio de fios mais calibrosos. O autorrelatou a indesejvel inflamao ine-rente aos aparelhos portadores deacrlico, devido impaco alimen-tar embaixo dos mesmos. Suas ati-vaes se procederam de maneirasemelhante s dos outros aparelhos,ou seja, dois quartos ao dia, perma-necendo por trs meses, para a ossi-ficao da sutura palatina. O apare-lho, segundo o autor, altamente vi-

vel para pacientes portadores deatresia maxilar, abbada palatinacom altura acentuada e para pacien-tes que no atingiram a maturidadeesqueltica. Outra vantagem que emmuitos casos no existe necessidadede extraes dentrias.

Abordando as vantagens da ex-

panso rpida maxilar, Haas15(1970) relacionou os efeitos e alte-raes produzidos, como: aberturada sutura palatina em forma trian-gular, com o pice voltado para acavidade nasal; diastema interinci-sivos superiores, no qual as coroasconvergem primeiramente e as razesposteriormente, at encontraremsuas posies originais; os proces-sos alveolares inclinam-se e movem-se lateralmente com os maxilares,enquanto os processos palatinosdeslocam-se inferiormente, no mo-mento em que a sutura palatinamediana se abre e a maxila se des-loca para a frente e para baixo, ocor-rendo uma rotao mandibular parabaixo e para trs. O autor ainda cita,como indicao da expanso maxi-lar, o tratamento da m ocluso deClasse III, pacientes com capacida-de nasal insuficiente e portadores de

fissura labiopalatal e apinhamentosdentrios superiores. Como fatoresdesfavorveis, relata o agravamen-to da mordida aberta anterior pr-existente, que pode piorar com a te-rapia. O objetivo primrio da expan-so palatina coordenar as basesdentrias superiores e inferiores, de-vendo o aparelho ser projetado paraacentuar os efeitos ortopdicos e eli-minar os efeitos ortodnticos. Na uti-lizao do aparelho expansor sem o

boto de acrlico, os efeitos sero di-retamente sobre a tbua ssea ves-tibular dos dentes de ancoragem, oque poder acarretar maiores efei-tos ortodnticos.

Cohen e Silverman11 (1973), ale-gando desvantagens e dificuldades nainstalao dos expansores conven-cionais com bandas, no procedimen-to de moldagem, na insero corretadas bandas na moldagem e



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na fase de soldagem, mencionarama vantagem do expansor colado di-retamente superfcie oclusal dosdentes superiores, poderia extinguiralgumas fases, por no necessitar debandas. Relataram tambm a possi-bilidade da intruso dos dentes pos-teriores, favorecendo os pacientes

com padro excessivamente vertical.Mondro e Litt31(1977), sugeriram al-teraes nos aparelhos expansorescolados, com cobertura acrlica naoclusal dos dentes superiores, descre-vendo o novo aparelho em sua cons-truo, o qual no possua a estrutu-ra metlica convencional ligada aoparafuso, passando pelas cervicais evestibulares dos dentes superiores,sendo apenas provido de estrutura emacrlico e parafuso expansor no cen-tro da sutura palatina. Alegaram,como vantagens, a facilidade deconstruo por no haver fios, a re-moo fcil e a possibilidade de serutilizado em qualquer fase do trata-mento ortodntico, mesmo nos pa-cientes j com as bandas ortodnti-cas instaladas.

Howe19 (1982), props um apa-relho expansor colado, o qual nopossua boto de acrlico, era confec-

cionado com fio de ao rgido, quecontornava os dentes superiores porvestibular e palatino, ao nvel cervi-cal e tinha no centro da linha media-na do palato, um parafuso expansor,sendo o aparelho colado s superf-cies vestibular e lingual. O autor ava-liou um paciente do sexo feminino,de 12 anos, portador de atresia ma-xilar, no qual o aparelho foi fixado eativado de maneira convencional.Como resultado, observou-se a aber-

tura da sutura palatina, confirmadapela presena de diastema interinci-sivo superior e pela radiografia oclu-sal. Entre as vantagens da utilizaodesse aparelho, citou a ausncia dasbandagens, a utilizao em qualquerfase da dentio, maior higiene e apossibilidade de minimizar a inclina-o dentria durante a fase ativa daexpanso. No se verificou sinais dedescalcificao dos dentes, na remo-

o do aparelho.Spolyar43 (1984), em um artigo

que preconizava o aparelho expan-sor colado, indicou o aparelho comparafuso expansor mais anterioriza-do, favorecendo a deglutio e a fala.Preconizou a cimentao do apare-lho com cimento especfico, que na

remoo ficaria aderido ao aparelhoe no ao dente. Tambm utilizou umregime de expanso multifases, emque a cada fase realizada a abertu-ra de 4 a 5mm, com intervalo de 6semanas entre as fases. Estas devemser efetuadas at se conseguir a ex-panso desejada, podendo ser alte-radas conforme a idade do paciente,estgio da ocluso e quantidade deexpanso necessria. O autor relatatambm a possibilidade de intrusodos dentes cobertos com a resina doaparelho, assim como uma inibiodo crescimento alveolar em respostaao crescimento facial (altura facial),contudo, devido ao curto perodo detempo em que o aparelho permanecena boca, isto no significativo. Al-gumas vantagens deste aparelho so-bre os bandados so: a) restabelecera posio da rotao mandibular, quepode favorecer uma compensao

anterior, descruzando a mordida an-terior e possibilitando a protraomaxilar; b) com a rotao mandibu-lar ocorre um aumento no volumeintra-oral para acomodar a lngua,que forada a se posicionar maisabaixo do que o normal e c) ser tilem cirurgias de osteotomia, para tes-tar a resistncia da sutura durante oprocedimento em casos que se quei-ra, de um lado, ancoragem maior ede outro, expandir um menor nme-

ro de dentes.Em uma abordagem clnica daexpanso rpida maxilar, Silva Fi-lho e Capelozza Filho36 (1988), su-geriram uma volta completa no pa-rafuso ao dia, ou seja, 2/4 de ma-nh e 2/4 noite. Entre os efeitosproduzidos pela expanso rpidamaxilar, citaram os efeitos ortodn-ticos, definidos pela inclinao doprocesso alveolar, vestibularizao e

extruso dos dentes de ancorageme os efeitos ortopdicos, como a se-parao dos maxilares que giram noplano frontal e transversal, deslo-cando-se para baixo e para a fren-te. Entre as indicaes da expansomaxilar est a mordida cruzada pos-terior esqueltica, a mordida cruza-

da posterior dentria de grandemagnitude, a atresia maxilar acom-panhada de atresia do arco dent-rio inferior e a m ocluso de ClasseIII, com posterior trao reversa damaxila com Sky hook.)

Mossaz-Jolson e Mossaz32

(1989) realizaram um estudo com-parando os expansores colado ebandado, com o objetivo de verificara expanso lenta e as alteraes den-toesquelticas. Neste trabalho, osautores estudaram dois grupos depacientes com idades que variavamde 8 a 12 anos e que possuam mor-didas cruzadas uni e bilateral. No gru-po I foi instalado o expansor coladocom cobertura acrlica e no grupo II,o expansor convencional com ban-das nos pr-molares e molares. Am-bos os aparelhos eram dotados demola fixa, com capacidade de forade 900 gramas, ao invs do parafu-

so expansor, na regio da suturamediana. A expanso se deu em umperodo de 7 a 15 semanas e os re-sultados avaliados nos modelos degesso, radiografias oclusais, telerra-diografias em normas lateral e fron-tal. Indicaram maior facilidade na ins-talao do aparelho colado, suprin-do a fase das bandagens, apesar dahigienizao e remoo desse apare-lho serem mais difceis. Nenhum dosdois grupos mostrou abertura do di-

astema interincisivos superior. Naavaliao dos modelos de gesso hou-ve aumento na largura do arco, emambos os grupos, contudo, a largu-ra intercanino obteve maior aumen-to no grupo I e a largura intermolar,no grupo II. Na avaliao radiogr-fica pstero-anterior, observou-seexpanso esqueltica ligeiramentemaior no grupo colado e alteraes nosngulos SNA e ANB, em torno de



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0,5 a 1 grau para ambos os grupos,retornando aos seus valores originaisno perodo de conteno.

Sarver e Johnston35 (1989) verifi-caram o deslocamento anterior e in-ferior da maxila, ocorrido com o ex-pansor maxilar bandado, diferente doexpansor colado. Foram avaliados 20

pacientes com aparelho colado, queapresentavam, em mdia, 10,8 anose necessitavam da expanso maxilartransversa. Esses dados foram com-parados a uma amostra de Wertz, quecompreendia 37 pacientes do sexofeminino, com idades entre 7 e 29anos e 23 do sexo masculino, comidades entre 8 e 14 anos, que utiliza-ram aparelhos bandados. Avaliadasas radiografias cefalomtricas laterais,antes e aps a expanso, os resulta-dos indicaram que todos os pacientestiveram suas mordidas cruzadas cor-rigidas. Entretanto, no grupo do apa-relho colado, o movimento para an-terior da maxila, o deslocamento daespinha nasal posterior para baixo eo reposicionamento inferior da maxi-la foram menores que no grupo dobandado, em que o movimento dosincisivos superiores para palatino foimaior. Ainda no grupo do colado,

ocorreram deslocamentos para pos-terior da maxila e da espinha nasalanterior para baixo e para trs, devi-do ao movimento posterior da maxi-la. Silva Filho, Valladares Neto eAlmeida40 (1989), preocupados coma ausncia de uma possvel autocor-reo no decorrer do desenvolvimen-to da ocluso, sugeriram a correoprecoce da mordida cruzada posterior.Relataram que entre as vantagens dotratamento precoce esto: a) grande

bioplasticidade ssea do paciente jo-vem; b) redirecionamento dos dentespermanentes ainda no irrompidos;c) melhor relacionamento esquelticodas bases sseas; d) eliminao de po-sies incorretas da articulao tem-poromandibular, devolvendo a relaosimtrica cndilo/fossa; e) correta tra-jetria do fechamento mandibular, eli-minando desvios em relao cntricae f) esttica facial. Entre os aparelhos

citados na correo da mordida cru-zada posterior, podemos encontraros seguintes aparelhos mveis: molacoffin, placas com parafusos e Splint-coffin e os aparelhos fixos: quadri-hlice e bi-hlice e o arco em W,que se caracterizam por apresenta-rem expanso lenta e efeitos princi-

palmente ortodnticos, enquanto queo aparelho fixo tipo Haas caracteri-za-se por apresentar expanso rpi-da e grandes efeitos ortopdicos.

Mazzieiro26(1994), estudou as al-teraes dentoesquelticas propicia-das por dois tipos de expansores r-pidos da maxila, o expansor do tipoHaas e Hyrax. Avaliou 41 pacientesde ambos os sexos, com idades en-tre 10 e 16 anos, portadores de mor-dida cruzada posterior uni ou bilate-ral, por meio de telerradiografias emnorma frontal, realizadas antes daexpanso, imediatamente ps-ex-panso e depois de trs meses deconteno. As ativaes se procede-ram em um total de 2/4 pela manhe 2/4 noite, totalizando uma voltacompleta ao dia, at se obter a so-brecorreo das cspides palatinassuperiores, ao tocar a vestibular dosdentes inferiores. Ao final, os resul-

tados foram: a) os dois aparelhosexpandiram ortopedicamente a ma-xila; b) no existiram diferenas es-tatisticamente significantes entre osaparelhos, no que diz respeito s al-teraes esquelticas proporcionadaspelas expanses; c) no houve reci-divas esquelticas significativas apstrs meses de conteno; d) aparen-temente, durante a fase ativa, os apa-relhos dentomucossuportados pro-vocaram uma maior abertura da

mordida anterior, embora aps o pe-rodo de conteno no tenham sidoobservadas diferenas estatistica-mente significantes; e) os molares deancoragem comportaram-se de ma-neira semelhante, no existindo di-ferenas entre os dois grupos e f) adistncia intermolares inferiores au-mentou em ambos os grupos, pormsem nenhuma correlao com osaparelhos.

McNamara Jr. e Brudon28(1995),fizeram algumas abordagens sobre aexpanso maxilar, com os expanso-res convencionais, como o tipo Haase Hyrax, indicando-os na correodas mordidas cruzadas, aumento docomprimento do arco, correo da in-clinao axial dos dentes posteriores,

auxlio na correo da m ocluso deClasse II e III, preparo para cirurgiaortogntica e reduo da resistnciaarea. Abordaram ainda os expan-sores colados, orientando sua cons-truo e aplicaes e relataram quealm de intervirem nas dimensestransversas, trazem alteraes nasdimenses verticais e anteroposterior.O aparelho colado, com coberturaacrlica, age como um aparelho biteblock, inibindo a irrupo dos den-tes posteriores durante o tratamen-to, sendo indicado a pacientes por-tadores de altura facial acentuada.Alm disso, em posio, esse apare-lho permite a abertura da mordidaposterior, facilitando a correo damordida cruzada. Alertaram que, emsua remoo, na dentadura mista,podero ocorrer extraes de dentesdecduos, devido grande adernciado aparelho aos dentes.

Em 1995, Kawakami20

realizouum trabalho com a finalidade de com-parar, por meio de telerradiografiasem norma lateral, as alteraes den-toesquelticas decorrentes da utiliza-o de dois tipos de aparelhos expan-sores rpidos da maxila, verificadasem suas distintas fases e as prov-veis diferenas cefalomtricas entreos dois aparelhos. A amostra consti-tuiu-se de 41 pacientes, sendo 15 dosexo masculino e 26 do feminino,

com idades entre 10 anos e 8 mesesa 17 anos e 8 meses, leucodermas,que apresentavam mordida cruzadaposterior uni e bilateral e que foramsubmetidos expanso rpida damaxila por meio dos aparelhos tipoHaas e Hyrax. As avaliaes e resul-tados foram obtidos das telerradio-grafias tomadas ao incio do trata-mento (pr-expanso), imediatamen-te depois da expanso e trs meses



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aps a conteno com o prprio apa-relho expansor. As ativaes se de-ram 2/4 de manh e 2/4 noite, atse obter a sobrecorreo, em que acspide palatina dos dentes superio-res tocasse as cspides vestibularesdos dentes inferiores. Os resultadosdemonstraram que imediatamente

aps a expanso rpida da maxila,os dois tipos de aparelhos apresen-taram resultados semelhantes, sema ocorrncia do deslocamento damaxila em direo anterior e sem re-flexos para o perfil mole, induzindo,porm, a uma rotao horria damandbula e aumentando a alturafacial ntero-inferior. Durante os trsmeses de conteno aps a expan-so, os valores da maioria das medi-das cefalomtricas avaliadas em nor-ma lateral tenderam a retomar osseus ndices iniciais e somente asmedidas Sperp-A, ANB, NAP, Sperp-R6 e Sperp-C6 apresentaram diferen-as estatsticas significantes, quan-do foram comparados os dois tiposde expansores, principalmente du-rante a fase de conteno.

Steiman44 (1997), relatou que osexpansores maxilares colados seriamcomumente usados no controle do

desenvolvimento vertical e como apa-relhos preventivos da mordida aber-ta, em pacientes com a sndrome daface longa. Alegou, contudo, que acobertura oclusal em acrlico dificultaa visualizao das cspides palatinassuperiores ao atingir uma sobrecor-reo ideal com as cspides inferio-res, citando a possibilidade de colo-car uma fita vermelha na fase de con-feco dos aparelhos colados, na re-gio do acrlico das cspides palati-

nas superiores, a fim de facilitar avisualizao da sobrecorreo atin-gida ao trmino da expanso, tornan-do mais difcil a expanso insuficien-te. Asanza, Cisneros e Nieberg3

(1997), no intuito de verificar as di-ferenas entre dois tipos de apare-lhos expansores, o Hyrax e o cola-do, estudaram 14 pacientes portado-res de mordida cruzada posterior,para verificar a expanso simtrica,

a inclinao dentria e a dimensovertical. Radiografias em norma la-teral e frontal foram avaliadas an-tes, imediatamente aps a expansoe ao final do perodo de conteno.Os resultados demonstraram que noaparelho colado, a espinha nasal pos-terior e a anterior deslocaram-se, em

menor valor, para baixo que noHyrax. No aparelho Hyrax, o deslo-camento anterior da maxila e o au-mento nas dimenses verticais forammaiores. Ambos os aparelhos leva-ram inclinao dentria dos den-tes de ancoragem.

Akkaya, Lorenzon e em1

(1998) propuseram avaliar as dife-renas nos efeitos dentrios entre asexpanses rpidas maxilares e len-tas, produzidas por um aparelho co-lado. Uma amostra de 24 pacientes,portadores de mordida cruzada pos-terior, causada por atresia maxilar,foi dividida em dois grupos. O primeirogrupo utilizou o aparelho expansorrpido Hyrax, com a presena de pa-rafuso no centro da sutura palatinae o segundo grupo, o aparelho ex-pansor lento Minne Expander, compresena de mola no centro da sutu-ra, ambos colados s superfcies oclu-

sais, palatinas e vestibulares dos den-tes superiores. As avaliaes obtidasde modelo de gesso indicaram que nogrupo com expansor rpido, as alte-raes foram todas significativas e aofinal do perodo de conteno, hou-ve diminuio nas larguras interca-ninos, interincisivos e no permetrodo arco superior. As largurasintermolares e intercaninos inferio-res mostraram um aumento no finalda fase de conteno, em ambos os

grupos. Os aumentos das distnciasintercaninos e interincisivos forammaiores no grupo com o expansorrpido, durante a expanso. O au-mento na distncia intermolar supe-rior foi maior durante a terapia como aparelho de expanso lenta, en-quanto que em ambos os grupos, aexpanso intercaninos foi menor quea intermolar superior. No grupo daexpanso rpida, o aumento interca-

ninos foi maior que no outro grupo.Ao final do tratamento, o aumentodo permetro do arco foi maior noexpansor rpido. O ganho final, as-sim como o permetro com as expan-ses, foi maior na expanso rpidaque na lenta.

Lon et al.24 (1998), sugeriram

um aparelho expansor capaz de con-trolar os indesejveis efeitos colate-rais da expanso maxilar, como odeslocamento vertical da maxila e damandbula. Aplicaram o expansorcolado, com cobertura acrlica naoclusal dos dentes superiores, em umpaciente do sexo feminino, com 10anos de idade e presena de mordidacruzada unilateral direita. A pacienteapresentava tendncia de crescimen-to vertical determinado pelos ngu-los FMA, SN.GoGn e SN.Gn. O apa-relho, ativado 2/4 de volta ao dia,ao final do tratamento levou aber-tura da sutura palatina mediana. Adisjuno conduziu a uma combina-o de fatores, como a inclinao den-toalveolar e a disjuno maxilar, cor-rigindo a mordida cruzada. Ao finaldo tratamento, os ngulos FMA eSN.Gn mantiveram-se na mesmamedida, enquanto que o SN.GoGn

diminuiu ligeiramente, devido a umprovvel crescimento na altura doramo mandibular. O aparelho mos-trou-se eficiente no controle das di-menses verticais da face, assimcomo na correo da mordida cru-zada posterior.

Pearson L. e Pearson B.33 (1999)realizaram um trabalho com 20 pa-cientes que necessitavam de expan-so maxilar e intruso dos incisivossuperiores. Alm da atresia maxilar,

apresentavam os ngulos mandibu-lares com valores excessivos, de36,2o. O aparelho expansor utiliza-do apresentava tubos na superfcievestibular do acrlico, que recobriama oclusal dos dentes superiores, paraa instalao de um sistema verticalde trao. Os autores mostraram umcaso clnico onde, ao final do fecha-mento do diastema interincisivos, foiiniciada a intruso desses dentes.



7/23

Por meio de telerradiografias e mo-delos de gesso, chegaram conclu-so que os molares superiores fo-ram expandidos, o plano palatinomanteve-se estvel, houve intrusodos incisivos, molares superiores einferiores, a altura facial diminuiudiscretamente e o ponto A teve li-

geira retrao. A terapia mostrou-se eficaz, pois no alterou desfavo-ravelmente a altura facial e o planomandibular no aumentou. Os re-sultados dos 20 pacientes tratadosdemonstraram que os incisivos su-periores foram intrudos, os mola-res superiores sofreram expanso de7,9 mm, no houve aumento nasdimenses verticais ou alterao doplano mandibular. Reed, Ghosh eNanda34, compararam as alteraesdos aparelhos expansores bandadose dos aparelhos colados. Trinta e oitopacientes, com idade mdia de 12,9anos, receberam o expansorbandado Hyrax e 55, com idademdia de 13,3 anos, receberam osaparelhos colados, com coberturaacrlica na oclusal dos dentes supe-riores e acrlico na regio de tecidomole do palato. Alguns pacientesapresentavam mordida cruzada pos-

terior e outros, anterior. As avalia-es ps-tratamento de modelos degesso e as telerradiografias mostra-ram que no houve diferena entreos dois aparelhos, nos aumentostransversais, na regio de pr-mo-lar superior, contudo, na regiointermolar, houve aumento na lar-gura duas vezes maior no grupo doaparelho bandado, assim como fo-ram maiores as alteraes verticais,como o ngulo SN.GoGn, nesse gru-

po. O plano palatino deslocou-se

para baixo, de forma igual, em am-bos os grupos e as alturas faciaisanterior e posterior aumentaram nosdois grupos. Embora tenham ocor-rido alteraes entre um aparelho eoutro, estas no so clinicamentesignificantes.

Memikoglu e Iseri29 (1999), ve-

rificaram os resultados da expan-so rpida maxilar por meio do ex-pansor colado, em pacientes emfase de crescimento. Trabalharamcom 14 pacientes, com idade m-dia de 12 anos, que tiveram os ar-cos dentrios expandidos. Os apa-relhos foram confeccionados comresina acrlica, que cobria a super-fcie oclusal e vestibular dos dentessuperiores e verificou-se tambmpresena de parafuso no centro dasutura palatina. As avaliaes, emmodelos de gesso e telerradiogra-fias em normas pstero-anterior eoclusal, evidenciaram um aumentoque se manteve estvel ao final daterapia, nas larguras basal maxi-lar, nasal inferior e largura e angu-lao intermolar superior. Conclu-ram que as alteraes dentoesque-lticas, nas dimenses transversas,advindas da expanso maxilar por

meio do aparelho expansor colado,mantiveram-se estveis ao final daterapia ortodntica.

MATERIALEMTODOSA amostra do estudo consistiu

de 69 telerradiografias, obtidas de23 pacientes que apresentavamidades de 9 anos e 8 meses a 15anos e 5 meses, sendo respectiva-mente 15 do sexo feminino e 8 dosexo masculino. Esses pacientes

apresentavam as seguintes carac-

tersticas: eram leucodermas e apre-sentavam mordida cruzada poste-rior uni ou bilateral.

A partir dessas caractersticas,foram definidos os seguintes grupos:

GRUPO I - composto por 23 pa-cientes, sendo 15 do sexo femini-no e 8 do sexo masculino, que re-

ceberam os aparelhos expansoresdentosuportados, colados super-fcie oclusal. Os pacientes apresen-tavam idade mdia de 12 anos e 7meses (9 anos e 8 meses a 15 anose 5 meses), antes da instalao doaparelho (Fig. 1A).

GRUPO II - composto por 20 pa-cientes, sendo 12 do sexo femininoe 8 do masculino, nos quais foraminstalados aparelhos expansoresdentomucosuportados (tipo Haas,modificado). Os pacientes apresen-tavam idade mdia de 13 anos e 5meses (10 anos e 10 meses a 17anos e 8 meses), antes da instala-o do aparelho (dados obtidos deprvio estudo de KAWAKAMI20).(Fig. 1B).

GRUPO III - formado por 21 pa-cientes, sendo 14 do sexo femininoe 7 do masculino, que utilizaram apa-relhos expansores dentosuportados

(Hyrax). Esse grupo apresentava, aoincio do tratamento, idade mdia de12 anos e 10 meses (10 anos e 8meses a 14 anos e 11 meses - dadosobtidos de prvio estudo deKawakami20) (Fig. 1C).

O material era constitudo de trsradiografias cefalomtricas, em nor-ma lateral, de cada paciente avalia-do, realizadas no incio do tratamen-to, imediatamente aps o trmino daexpanso e, finalmente, aps trs

meses de conteno.

FIGURA 1 - Aparelhos de expanso maxilar: A- colado; B- tipo Haas, C- Hyrax.

A B C



8/23

Construo dos AparelhosNa construo dos aparelhos do

grupo I, na sua estrutura metlica foiutilizado fio 0,9mm da Dentaurum ena regio prxima ao parafuso, fiode 1,2mm de espessura.

A resina acrlica foi manipuladasobre a oclusal do modelo de gesso,

de modo que englobasse toda a por-o oclusal, estendendo-se at assuperfcies vestibulares e palatinas aonvel cervical dos ltimos dentes su-periores.

Em pacientes na fase da denta-dura mista, a cobertura oclusal emresina estendia-se at os caninos.

Para os grupos I, II e III, os apare-lhos foram construdos no laboratriode prtese da disciplina de Ortodontia,da Faculdade de Odontologia de Bauru.Nos grupos II e III foram utilizados pa-rafusos expansores importados(DENTAURUM 600-010), assim comofios redondos, de ao inoxidvel, de 1,2mm de dimetro, soldados s bandascom solda de prata, nos dois tipos deaparelhos expansores. Nos aparelhoscom suporte dentomucosuportado, oparafuso expansor foi unido aos fiosredondos por um corpo de resinaacrlica, adaptado ao palato, proporcio-

nando o apoio mucoso. No segundotipo de aparelho, o parafuso foi direta-mente adaptado pelo prottico e solda-do nos fios redondos.

GRUPO I - a cimentao proce-deu-se com o cimento ionomricoFuji ORTHO LC (GC Corporation,Tokio, Japan), manuseado eespatulado conforme as indicaesdo fabricante. Foi aplicada uma luzhalgena para favorecer sua poli-merizao.

GRUPOS II e III cimentados comcimento fosfato de zinco ou ionme-ro de vidro.

Ativaes dos AparelhosGRUPO I - os pais foram recomen-

dados a ativar 4/4 de volta por dia,ou seja, uma volta completa por dia,

sendo 2/4 pela manh e 2/4 noi-te20. As ativaes s finalizaram apster sido observada uma sobrecorreodos dentes superiores aos inferiores(Fig. 2).

GRUPOS II e III - padronizou-seas ativaes, para todos os pacien-tes, em 2/4 de volta no parafuso pelamanh e 2/4 noite20, totalizandoassim uma volta completa por dia,durante 8 a 9 dias, em mdia, paraos dois grupos da amostra.

A expanso lateral do arco supe-rior foi considerada satisfatria so-mente aps a obteno dos contatosoclusais diretos, entre as pontas decspides palatinas nos dentespstero-superiores, com as vestibu-lares dos pstero-inferiores.

As telerradiografias utilizadas nes-te trabalho foram obtidas em normalateral, seguindo os princpios reco-mendados pela Disciplina de Radio-

logia, da Faculdade de Odontologiade Bauru, da Universidade de SoPaulo.

Sobre as telerradiografias, traou-se o desenho anatmico, manual-mente, sobre o negatoscpio, em umasala obscurecida. Aps a realizaodo desenho anatmico, digitaliza-ram-se os pontos cefalomtricos deacordo com McNamara Jr.27, para aobteno das grandezas cefalomtri-cas lineares e angulares, medidas em

dcimos de milmetros e dcimos degraus, respectivamente, com o aux-lio de um sistema de microcomputa-dor Pentium 166 MHz e uma mesadigitalizadora Numonics Accugrid eo programa utilizado foi o Dentofa-cial Planner 7.01 Plus.

Traado das Linhas e dos Pla-nos de Orientao (Fig. 3)

1 - Linha SN - linha que passapelos pontos S (sela) e N (nsio);

2 - Linha Sperp - linha perpendi-cular ao plano de Frankfrt (PoOr),passando pelo ponto S.

3 - Linha SGn - linha determina-da pelos pontos S (sela) e Gn(gntio);

4 - Linha NB - linha que passapelos pontos N (nsio) e B(supramentoniano);

5 - Linha Npog - linha que passapelos pontos N (nsio) e Pog (pognio);

6 - Linha Nperp - linha perpendi-cular ao plano de Frankfrt (PoOr),passando pelo ponto N.

7 - Linha NA - linha que passapelos pontos N (nsio) e A (subespi-nhal);

8 - Linha NENA - linha determi-nada pelos pontos N (nsio) e ENA

(espinha nasal anterior);9 - Linha Apog - linha que passapelos pontos A (subespinhal) e Pog(pognio);

10 - Linha PrnSn linha quepassa pelos pontos Prn (derivado dopronasal) e Sn (subnasal);

11 - Linha SnLs linha que pas-sa pelos pontos Sn (subnasal) e Ls(labial superior);

12 - Plano de Frankfrt planodeterminado pelos pontos Po (prio)

e Or (orbitrio);13 - Plano palatino (PP) planodeterminado pelos pontos ENA (es-pinha nasal anterior) e ENP (espinhanasal posterior);

14 - Plano mandibular forma-do pelos pontos Go (gnio) e Me(mentoniano).

Grandezas Angulares (Fig. 4- 5)1 - SNA: ngulo formado pelas li-

FIGURA 2 - Aparelhos de expanso maxilar colado: A - pr-expanso; B - ps-expanso imediata.

A B



9/23

nhas SN e NA;

2 - SN.ENA: ngulo formadopelas linhas SN e NENA:3 - SNB: ngulo formado pelas

linhas SN e NB;4 - ANB: ngulo formado pelas

linhas NA e NB, correspondendo diferena entre os ngulos SNA eSNB;

5 - NAP: suplemento do nguloformado pelas linhas NA e Apog;

6 - SN.Gn: eixo Y de cresci-

mento, ngulo formado pela linha SN

e a linha SGn;7 - PoOr.PP: ngulo formadopelo plano de Frankfrt e o planopalatino;

8 - SN.GoMe: ngulo formado pe-las linhas SN e o plano mandibular;

9 -FMA (PoOr.GoMe): nguloformado pelo plano de Frankfrt e oplano mandibular;

10 - BI (PP.GoMe): ngulo bsioinferior, formado pelos planos

palatino e mandibular;

11 - ANL (PrnSnLs): ngulo for-mado por duas semi-retas que passampelos pontos derivados do pronasal(Prn) e labial superior (Ls), tendo comoponto comum o subnasal (Sn).

Grandezas Lineares (Fig. 6-8)I - N-ENA: distncia entre os pon-

tos N (nsio) e ENA (espinha nasalanterior);

II - ENA-PoOr: menor distncia

FIGURA 5 - Grandezas angulares: 6- SN.Gn, 7- PoOr.PP, 8-SN.GoMe, 9- FMA (PoOr.GoMe), 10- BI (PP.GoMe) e 11- NL.

FIGURA 6 - Grandezas lineares: I- N-ENA, II- ENA-PoOr,III- ENP-PoOR, IV- Sperp-A, V- Nperp-A e VI- Nperp-Pog.

FIGURA 3 - Traados de orientao: 1- Linha SN, 2- LinhaSperp, 3- Linha SGn, 4- Linha NB, 5- Linha Npog, 6- LinhaNperp, 7- Linha NA, 8- Linha NENA, 9- Linha Apog, 10-Linha PrnSn, 11- Linha SnLs, 12- Plano de Frankfrt, 13-Plano Palatino, 14- Plano Mandibular.

FIGURA 4 - Grandezas angulares: 1- SNA, 2- SN.ENA, 3-SNB, 4- ANB, 5- NAP.

1

12

14

2

13

3

4

5

11

10

67

8

9

6

117 8

9

10

III II

I

VIV

VI


1 23

4

5


10/23

entre o ponto ENA (espinha nasalanterior) e o plano de Frankfrt;

III - ENP-PoOr: menor distn-cia entre o ponto ENP (espinhanasal posterior) e o plano deFrankfrt;

IV - Sperp-A: menor distncia en-tre a linha Sperp e o ponto A (subes-pinhal);

V - Nperp-A: menor distncia en-tre a linha Nperp e o ponto A (subes-pinhal);

VI - Nperp-Pog: menor distnciaentre a linha Nperp e o ponto Pog(pognio);

VII - Ar-A: distncia entre os pon-tos Ar (articular) e A (subespinhal);

VIII - Ar-Gn: distncia entre ospontos Ar (articular) e Gn (gntio);

IX - ENA-Me: distncia entre ospontos ENA (espinha nasal ante-

rior) e Me (mentoniano), corres-pondente altura facial ntero-in-ferior (AFAI);

X - R6-PP: menor distncia entreo ponto R6 (pice da raiz mesioves-tibular do primeiro molar superiorpermanente) e o plano palatino;

XI - C6-PP: menor distncia en-tre o ponto C6 (cspidemesiovestibular) e o plano palatino;

XII - Sperp-R6: menor distncia

entre a linha Sperp e o ponto R6 (pi-ce da raiz mesiovestibular do primei-ro molar superior permanente);

XIII - Sperp-C6: menor distnciaentre a linha Sperp e o ponto C6(cspide mesiovestibular do primeiromolar superior permanente).

Anlise Estatstica

Os dados obtidos pelo DentofacialPlanner 7.01 foram transferidos parao editor de planilhas (Excel verso97), onde foram organizados, pre-parados e, posteriormente, transfe-ridos para o aplicativo que realizariaa anlise estatstica.

Mtodo EstatsticoUtilizou-se o aplicativo Statistica

for Windows, verso 5.1, para a rea-lizao da anlise, baseada nos se-

guintes critrios:a) Estatstica descritiva: m-dias, desvios padro, valor mxi-mo e valor mnimo para todos osgrupos.

b) Teste t de Student pareado(variveis dependentes): teste utiliza-do na comparao entre as fases pr-expanso, ps-expanso e ps-con-teno para todos os grupos.

c) Anlise de varincia

(ANOVA): anlise de varincia a umcritrio (uma varivel independente),com mltiplas variveis dependentese um modelo fixo. Utilizada na com-parao intergrupos, apresenta-secomo o teste mais indicado paraamostras paramtricas, independen-tes e tomadas em tempos distintos.

d) Teste de Tukey: teste de com-

parao mltipla, utilizado para adeterminao dos tempos ou gruposque demonstram as diferenas esta-tsticas, indicadas pela anlise devarincia.

Erro do MtodoPara a obteno do erro do m-

todo, foram retraadas e redigitali-zadas novamente as radiografias decinco pacientesdo Grupo I (apare-lho colado), selecionados aleatori-

amente, aps um intervalo mnimode um ms. Utilizaram-se as radio-grafias nos trs tempos (pr-expan-so, ps-expanso e ps-conten-o), totalizando 15 radiografias.Aplicou-se o teste t pareado (va-riveis dependentes), para a verifi-cao do erro sistemtico e a fr-mula de Dahlberg12, para estimar aordem de grandeza dos erros ca-suais.

FIGURA 8 - Grandezas lineares: X- R6-PP, XI- C6-PP, XII-Sperp-R6, XIII- Sperp-C6.

FIGURA 7 - Grandezas lineares: VII- Ar-A, VIII- Ar-Gn,IX- ENA-Me.

VII

VIIIXI

XIII

XII X

XI



11/23


82,261

88,0262,73071,31278,735-0,6923,5006,287

50,77220,28323,166-3,06538,15227,58367,97030,78384,645

106,20367,7721,638

22,08146,54343,926

109,004

4,802

5,4263,3784,3703,3115,6212,5565,9763,1303,2052,3423,5935,5356,0663,3255,6625,451

6,2736,7222,3152,6023,1844,199

12,070

83,387

89,4963,87472,30877,978-2,7265,396

10,28751,16421,21224,301-3,42240,63030,05269,93033,45784,928

106,58272,2541,435

22,52946,83443,774

107,422

4,925

5,2333,7314,3453,9446,1682,8416,4163,7993,4902,4974,0106,3035,8564,0905,9814,797

5,7016,8951,9752,2123,1323,857

10,887

82,609

88,3172,67271,46078,400-2,3004,2307,652

51,41721,71424,297-2,80439,09628,98768,79131,80484,949

106,83669,2571,178

21,89646,41243,973

108,870

4,219

4,4783,4413,9923,5795,9662,4295,8443,6072,7812,7223,9886,4046,2964,1546,1064,586

6,7466,6402,4842,3494,1464,459

12,832

FASE

ColadoN

23

Medidas

(1)

PR-EXPANSO

X d.p.

(2)

PS-EXPANSO

(3)

PS-CONTENO

X d.p.X d.p.

TABELA 1Mdias (X) e desvios padro (d.p.) das medidas cefalomtricas analisadas no grupo I (aparelhos dentosuportados

colado), nas fases 1 (pr-expanso), 2 (ps-expanso) e 3 (ps-conteno).

SNA

SN.ENANperp-ASperp-A

SNBNperp-Pog

ANBNAP

N-ENAENA-PoOrENP-PoOrPoOr.PP

SN.GoMeFMA

SN.GnBIAr-A

Ar-GnENA-MeR6-PPC6-PP

Sperp-R6Sperp-C6

NL

SNASN.ENANperp-ASperp-A

SNBNperp-Pog

ANBNAP

N-ENAENA-PoOr

ENP-PoOrPoOr.PP

SN.GoMeFMA

SN.GnBIAr-A


Sperp-R6Sperp-C6

NL

80,83084,830-0,91068,56077,815-6,0253,0054,44551,22022,035

21,4900,56037,80529,56569,01529,00084,705107,25568,5154,05023,51544,03541,78594,740

3,3853,9893,0283,6233,1705,9912,4455,6153,9042,381

2,2262,6516,4025,0673,7195,4213,9154,2124,6452,3452,5803,6024,30412,862

81,24085,105-0,34069,13576,795-8,2254,4507,65551,83522,605

22,0050,64039,69031,29570,65530,65585,525107,57071,2153,70523,75044,38042,13093,935

3,4533,8342,9823,9892,7775,6872,4455,5593,9303,154

2,3932,6966,3145,6573,6645,7704,1024,2484,3651,8011,9493,6344,1878,435

80,80584,965-1,35568,48577,540-7,6153,2655,20551,64523,060

22,1950,88538,33530,47069,55529,56585,270107,97569,8253,87023,37044,08041,53596,890

3,6394,2553,4463,5193,1766,3932,3855,6283,9202,600

2,3142,1046,5535,5923,8765,8153,6624,2434,7132,8242,0883,3074,08211,095

FASE

Tipo HaasN

20

Medidas

(1)PR-EXPANSO

X d.p.

(2)PS-EXPANSO

(3)PS-CONTENO

X d.p.X d.p.

TABELA 2Mdias (X) e desvios padro (d.p.) das medidas cefalomtricas analisadas no grupo II (aparelhos

dentomucosuportados tipo Haas), nas fases 1 (pr-expanso), 2 (ps expanso) e 3 (ps conteno).


12/23


SNA


SNBNperp-Pog

ANBNAP


SN.GoMeFMA

SN.GnBIAr-A


Sperp-R6Sperp-C6

NL

81,257

85,8000,23368,10578,391-3,3382,8623,92949,98121,10522,257-1,28638,42429,44868,78630,72982,571

107,35768,2103,26722,53343,66741,752102,610

2,972

3,9952,3804,1694,0206,6943,0376,4953,1643,5202,1552,9464,5164,6333,3135,1574,975

8,6235,4662,6652,8383,4984,24713,167

81,919

86,2330,26768,20577,900-5,6674,0246,44350,26721,95722,962-1,13839,47131,15269,79132,30083,519

106,69170,4143,58123,24843,23340,867101,729

3,474

4,1963,0324,5334,3557,0922,6575,7103,1553,6982,0703,4344,9445,0043,5175,6404,998

6,7484,6511,9232,4893,2514,17011,854

81,591

85,9480,21968,51478,152-4,7053,4675,36750,65722,03323,114-1,21438,69530,13869,26231,36283,524

107,06269,4522,98622,66743,92941,419102,371

3,579

4,0702,8984,8744,2816,6252,8786,2752,8443,4112,1173,4474,7224,7123,2855,0445,220

6,8974,4962,3472,3893,8754,78111,976

FASE

HyraxN

21

Medidas

(1)

PR-EXPANSO

X d.p.

(2)

PS-EXPANSO

(3)

PS-CONTENO

X d.p.X d.p.

TABELA 3Mdias (X) e desvios padro (d.p.) das medidas cefalomtricas analisadas no grupo III (aparelhos

dentosuportados Hyrax), nas fases 1 (pr-expanso), 2 (ps expanso) e 3 (ps conteno).

SNASN.ENANperp-ASperp-A

SNBNperp-Pog

ANBNAP

N-ENAENA-PoOrENP-PoOr

PoOr.PPSN.GoMeFMA

SN.GnB IAr-A


Sperp-R6Sperp-C6

NL

TABELA 4Mdias (X), desvios padro (d.p.) das diferenas entre as fases estudadas, valor p e significncia estatstica das

medidas cefalomtricas analisadas no grupo I (aparelhos dentosuportados colado).

0,246 (ns)0,592 (ns)0,903 (ns)0,688 (ns)0,298 (ns)0,048 (*)0,014 (*)0,012 (*)0,124 (ns)0,003 (**)0,003 (**)

0,619 (ns)0,018 (*)0,029 (*)0,026 (*)0,016 (*)0,364 (ns)0,078 (ns)0,000 (**)0,103 (ns)0,307 (ns)0,789 (ns)0,925 (ns)0,912 (ns)

valor p esignificncia

0,3480,291-0,0590,148-0,335-1,6080,7301,3650,6461,4311,131

0,2610,9441,4040,8221,0220,3040,6331,486-0,460-0,186-0,1310,046-0,135

1,4012,5722,2971,7401,5053,6841,3092,4041,9372,0561,655

2,4831,7742,8761,6561,8721,5711,6391,5281,2960,8512,3212,3515,795

DIFERNA

(3) - (1)

X d.p.

-0,435-0,140-1,015-0,6500,7450,610-1,185-2,450-0,1900,4550,190

0,245-1,355-0,825-1,100-1,090-0,2550,405-1,3900,165-0,380-0,300-0,5952,955

1,5621,8001,7981,4231,3692,7600,8541,7921,0381,4411,217

1,4661,5841,3571,3531,4001,0180,9651,5851,4470,8281,1331,3675,693

DIFERENA

(3) - (2)

X d.p.

0,228 (ns)0,732 (ns)0,021 (*)0,055 (ns)0,025 (*)0,335 (ns)0,000 (**)0,000 (**)0,423 (ns)0,174 (ns)0,494 (ns)

0,464 (ns)0,001 (**)0,014 (*)0,002 (**)0,003 (**)0,276 (ns)0,076 (ns)0,001 (**)0,616 (ns)0,054 (ns)0,251 (ns)0,067 (ns)0,032 (*)


0,000 (**)0,001 (**)0,016 (*)0,006 (**)0,036 (*)0,024 (*)0,000 (**)0,000 (**)0,336 (ns)0,019 (*)0,007 (**)

0,496 (ns)0,000 (**)0,000 (**)0,000 (**)0,000 (**)0,398 (ns)0,477 (ns)0,000 (**)0,441 (ns)0,060 (ns)0,370 (ns)0,766 (ns)0,178 (ns)


1,1261,4701,1440,996-0,757-2,0341,8964,0000,3930,9291,135

-0,3572,4782,4701,9612,6740,2830,3804,482-0,2030,4470,291-0,152-1,583

1,2871,8802,1001,5831,6274,0161,2952,2681,9131,7501,823

2,4692,2512,7611,7632,1571,5732,5151,9751,2391,0831,5262,4135,455

DIFERENA

(2) - (1)

X d.p.

FASE

ColadoN

23

Medidas

ns no significante; * p


13/23


TABELA 5Mdias (X), desvios padro (d.p.) das diferenas entre as fases estudadas, valor p e significncia estatstica das

medidas cefalomtricas analisadas no grupo II (aparelhos dentomucosuportados tipo Haas).

0,919 (ns)

0,668 (ns)0,216 (ns)0,800 (ns)0,229 (ns)0,019 (*)0,152 (ns)0,054 (ns)0,105 (ns)0,012 (*)0,026 (*)0,388 (ns)0,046 (*)0,021 (*)0,012 (*)0,125 (ns)0,011 (*)

0,007 (**)0,000 (**)0,639 (ns)0,622 (ns)0,888 (ns)0,452 (ns)0,163 (ns)

valor p e

significncia

-0,025

0,135-0,445-0,075-0,275-1,5900,2600,7600,4251,0250,7050,3250,5300,9050,5400,5650,565

0,7201,310-0,180-0,1450,045-0,2502,150

1,080

1,3851,5551,3060,9902,7790,7781,6561,1181,6451,3041,6441,1101,6130,8691,5760,896

1,0721,2591,6871,2951,4161,4566,621

DIFERENA

(3) - (1)

X d.p.

-0,435

-0,140-1,015-0,6500,7450,610-1,185-2,450-0,1900,4550,1900,245-1,355-0,825-1,100-1,090-0,255

0,405-1,3900,165-0,380-0,300-0,5952,955

1,562

1,8001,7981,4231,3692,7600,8541,7921,0381,4411,2171,4661,5841,3571,3531,4001,018

0,9651,5851,4470,8281,1331,3675,693

DIFERENA

(3) - (2)

X d.p.

0,228 (ns)

0,732 (ns)0,021 (*)0,055 (ns)0,025 (*)0,335 (ns)0,000 (**)0,000 (**)0,423 (ns)0,174 (ns)0,494 (ns)0,464 (ns)0,001 (**)0,014 (*)0,002 (**)0,003 (**)0,276 (ns)

0,076 (ns)0,001 (**)0,616 (ns)0,054 (ns)0,251 (ns)0,067 (ns)0,032 (*)

valor p e

significncia

0,173 (ns)

0,380 (ns)0,094 (ns)0,070 (ns)0,001 (**)0,005 (**)0,000 (**)0,000 (**)0,008 (**)0,010 (**)0,036 (*)0,796 (ns)0,000 (**)0,000 (**)0,000 (**)0,000 (**)0,003 (**)

0,283 (ns)0,000 (**)0,265 (ns)0,391 (ns)0,264 (ns)0,337 (ns)0,614 (ns)

valor p e

significncia

0,410

0,2750,5700,575-1,020-2,2001,4453,2100,6150,5700,5150,0801,8851,7301,6401,6550,820

0,3152,700-0,3450,2350,3450,345-0,805

1,295

1,3691,4441,3381,2273,0640,8521,6560,9221,4731,0181,3631,2991,8141,0331,3111,069

1,2751,5731,3431,1971,3401,5687,014

DIFERENA

(2) - (1)

X d.p.

SNA


SNBNperp-Pog

ANBNAP


SN.GoMeFMA

SN.GnBIAr-A


Sperp-R6Sperp-C6

NL

FASE

HaasN

20

Medidas



14/23



15/23

TABELA 9Comparaes entre os trs grupos, com as mdias (X), valor de p esignificncia estatstica do teste de Tukey, para a varivel ENA-Me nadiferena entre as fases 2 (ps-expanso) e 3 (ps-conteno), que

apresentou diferena estatisticamente significante na ANOVA.Comparao

Colado (X = -2,997) x Tipo Haas (X = -1,390)

Colado (X = -2,997) x Hyrax (X =-0,962)

Tipo Haas (X = -1,390) x Hyrax (X =-0,962)

valor p e significncia

0,009 (**)

0,001 (**)

0,702 (ns)

gital e deficincia de desenvolvimen-to maxilar25.

Para a correo da atresia maxi-lar esqueltica, torna-se clara a ne-cessidade de uma ampla movimen-tao, que no envolva apenas osdentes, mas sim uma alterao orto-pdica decorrente da abertura da su-tura maxilar, capaz de reposicionaros alvolos, os dentes e, conseqen-temente, os segmentos maxilaresHaas15 (1970).

A terapia da expanso maxilartem como objetivo reposicionar amaxila sobre a mandbula, favore-cendo a normalizao da ocluso e,em indivduos em fase de crescimen-to, devolver as condies ideais defuno e esttica e possibilitar o cor-reto desenvolvimento da ocluso, atatingir a dentadura permanente.

Como parte das indicaes asso-ciadas disjuno palatina, topropalada na literatura e aceita por

ampla gama de profissionais, esto:a mordida cruzada posterior uni ebilateral, mordida cruzada funcional,ms ocluses de Classes II e III, atre-sias maxilares, discrepncias den-te/osso negativas, correo da in-clinao axial dos dentes posterio-res superiores, sobremordida profun-da, reduo da resistncia area epacientes portadores de fissura la-biopalatal 6,15,17,28,36.

A terapia da expanso maxilar,alm de seus efeitos ortopdicos,como a disjuno dos maxilares su-periores, por meio da separao naregio da sutura palatina 2,15,17,19,40,45,traz um aumento nas dimensestransversas da arcada superior2,17,23,com ganhos reais de massa ssea epermetro do arco e aumentos trans-versos na regio alta da abbadapalatina (CLEALLI,10 et al., 1965)mantendo a altura estvel. No entan-

to, alguns autores verificaram o de-crscimo dessa altura42.A evidncia clnica da expanso

maxilar com a separao ao nvel dasutura palatina se d com o apareci-mento do diastema interincisivos16,17.A radiografia oclusal do maxilar de-monstrar uma zona radiolcida comformato triangular, com a base mai-or voltada para a regio da espinhanasal anterior e a menor, para a es-pinha nasal posterior2,10,15,17,38.

Alm dos j relacionados efeitosortopdicos, encontraremos os efei-tos ortodnticos relacionados in-clinao dos processos alveolares15,16

e conseqente vestibularizao dosdentes pstero-superiores24,41.

A terapia da expanso maxilarcom os aparelhos expansores conven-cionais, como o tipo Haas e o Hyrax,est associada a outras alteraes noesqueleto craniofacial, como o deslo-

camento maxilar para anterior7,15,16,40,45

e para baixo7,8,15,16,40,41,44 extruso dosmolares superiores de ancoragem 7,8,41

e rotao mandibular no sentido ho-rrio 7,8,15,20, 38,41,45. A rotao mandibu-lar, freqentemente associada ex-panso rpida maxilar, trar altera-es na altura facial, que se acentua-

r 7,13,20,34,41, ocasionando uma tendn-cia de mordida aberta anterior15,26, tor-nando-se altamente desfavorvel empacientes com altura facial j acen-tuada, ou mesmo em pacientes compresena de mordida aberta anterior.

O aparelho expansor colado, comcobertura acrlica na oclusal dos den-tes superiores, proposto neste estudo,destina-se, principalmente, elimina-o das alteraes que possam aumen-tar desfavoravelmente a altura facial.

A escassa literatura pertinente aesse tipo de aparelho tem demons-trado resultados satisfatrios na cor-reo das discrepncias transversaismaxilares, como a mordida cruzadaposterior14,24,28,35 e o controle das di-menses verticais14,24,28,30,33,34,35.

O trabalho proposto tem comoobjetivo verificar as reais vantagense alteraes decorrentes dos apare-lhos expansores maxilares colado,

com cobertura acrlica na oclusal dosdentes superiores, assim como com-par-las s decorrentes dos apare-lhos expansores do tipo Haas eHyrax, previamente estudados.

Erro do MtodoHouston18 (1983) recomenda que

os traados cefalomtricos e as medi-es sejam realizadas duas vezes, emtodas as amostras porm, no sendopossvel tal realizao, indica que as

radiografias sejam selecionadas aoacaso, da amostra total, para verifi-car os erros de medio.

Para minimizar qualquer tipo deinfluncia nesse sentido e aumentara preciso e a confiabilidade, foramretraadas e redigitalizadas, apsum intervalo mnimo de um ms, 15telerradiografias, de cinco pacientes,nas trs fases do estudo, do grupo I(aparelho colado), nmero esse con-




16/23

aplicado o mtodo estatstico deDahlberg12 (1940), para a determi-nao do erro casual, que evidenciouo maior erro casual para a medidalinear Nperp-Pog (pr-expanso),que variou em torno de 2,4 milme-tros e na medida angular NL (ps-expanso), em mdia de dois graus.

Alm do erro casual, avaliaram-se os erros sistemticos mediante aaplicao do teste t pareado (va-riveis dependentes), para a detecode sua significncia estatstica.Costatou-se quatro medidas estatis-ticamente significante: SN.ENA, ANB,NAP e ENA-PoOr. Justificveis ao n-vel de significncia de 5%.

Anlise InterexaminadorVerificou-se a preciso dos traa-

dos entre o examinador Kawakami20(1995) e o autor. Foram retraadas10% do total das telerradiografias daamostra do prvio estudo e aplicadoo mtodo estatstico. Observou-se quehouve significncia estatstica para asmedidas Sperp-A e R6-PP, nesta lti-ma, justificada pela dificuldade na vi-sualizao do pice radicular na ra-diografia. Apesar da medida Sperp-A demonstrar alterao em torno de

um grau, devido ao nmero de va-riveis verificadas, esta tambm podeser justificada pelo nvel de 5% designificncia.

importante salientar que paraum melhor entendimento do leitor, asmedidas utilizadas originalmente nadissertao foram resumidas de modoa ficarem mais claras e objetivas asconcluses do presente trabalho.

Relao das Bases sseas

A relao das bases sseas foiinvestigada pelas anlises cefalomtri-cas em norma lateral, avaliando o seucomportamento no sentido anteropos-terior, por meio das medidas angulares(SNA, SN.ENA, SNB, NAP, ANB), line-ar (Sperp-A, Nperp-Pog) e tambm nosentido vertical, pelas medidas lineares(N-ENA, ENA-PoOr, ENP-PoOr).

A vasta literatura pertinente ao as-sunto, quando se avalia a posio ma-

xilar isoladamente, aps a expanso,denota que a maxila projeta-se paraanterior, como resposta imediata te-rapia7,15,16,41,45. Avaliando-se o posicio-namento maxilar pelas medidas angu-lares SNA e SN.ENA, os resultados dotrabalho evidenciaram um deslocamen-to para anterior da maxila, nos trs

grupos da fase pr-expanso para aps-expanso, ou seja, durante a faseativa (Tab. 4-6 diferena 2-1). Entre-tanto, os valores foram significantesapenas para o grupo dos aparelhos co-lados, decaindo posteriormente em to-dos os grupos, principalmente no gru-po I, retornando a valores prximosdo inicial, aps a fase de conteno(Tab. 4-6 diferena 3-2). Ao final daavaliao, no perodo ps-conteno,observou-se um deslocamento discre-to e no significante para a anterior damaxila, nos trs aparelhos. Apenas ogrupo II apresentou um suave reposi-cionamento para posterior pela medi-da SNA, aps o perodo de conteno,mas sem significncia estatstica. (Tab.4-6 diferena 3-1).

Pela anlise de varincia, que ava-liou os trs grupos entre s, no apre-sentaram diferenas entre as altera-es cefalomtricas estatisticamente

significantes entre as trs fases estu-dadas. (Tab. 7).Alm das medidas angulares, fo-

ram eleitas medidas lineares, paraavaliao da alterao espacial damaxila, tanto no sentido anteropos-terior, quanto no sentido vertical. Con-cluindo, as medidas lineares comoSperp-A, demonstraram que aps ofinal da terapia no foi verificado qual-quer indcio de avano maxilar para aanterior, significante estatisticamente

para os trs grupos. (Tab. 4-6 dife-rena 3-1).Neste trabalho no foram encon-

tradas alteraes significativas dopossvel avano maxilar, ao final dotratamento, entre os grupos estuda-dos, o que contradiz os resultados deSarver e Johnston35 (1989), que re-lataram o movimento maxilar paraanterior menor, com os aparelhos co-lados, do que com os bandados. J

Asanza, Cisneros e Nieberg3 (1997)relataram diferenas na movimenta-o para anterior, com o uso do apa-relho Hyrax, demonstrando maioresavanos em comparao com o apa-relho colado.

As alteraes nas dimenses ver-ticais da maxila foram verificadas pe-

las medidas cefalomtricas N-ENA,ENA-PoOr e ENP-PoOr. Para os valo-res de N-ENA, houve aumento da fasepr-expanso para a ps-expanso,em todos os grupos, porm, signifi-cante apenas para o grupo do apare-lho tipo Haas (Tab. 4-6, diferena 2-1). Da fase ps-expanso para a ps-conteno ocorreram aumentos paraos grupos I e III e diminuio no gru-po II, mas no estatisticamente signi-ficantes (Tab. 4-6, diferena 3-2).

Na avaliao entre o incio e o fi-nal do tratamento ocorreu a acentu-ao dessa medida, para os trs gru-pos, embora significantemente ape-nas no grupo do aparelho Hyrax, su-gerindo um real deslocamento parabaixo da espinha nasal anterior, quefoi mantido, nesse grupo, ocasionan-do um aumento na altura facial su-perior (Tab. 4-6, diferena 3-1). Pelaanlise final de varincia no se en-

contraram alteraes significativasnas fases entre os trs grupos e veri-ficou-se que todos eles apresentaramum discreto aumento na altura facialsuperior, causado provavelmente pelodeslocamento da espinha nasal an-terior para baixo (Tab. 7).

As medidas lineares ENA-PoOr ea ENP-PoOr, que verificam as poss-veis alteraes da espinha nasal an-terior e posterior, em relao ao pla-no horizontal de Frankfrt, demons-

traram um deslocamento para infe-rior com significncia da ENA e ENP,na fase ativa do tratamento, em to-dos os grupos. (Tab. 4-6 diferena2-1). Na fase ps-conteno, no gru-po I, ocorreu aumento da medidaENA-PoOr e diminuio da ENP-PoOr, sem significncia estatstica,enquanto nos grupos II e III houveaumento dessas medidas, sem signi-ficncia (Tab. 4-6, diferena 3-2).



17/23

Na avaliao entre a fase pr-tra-tamento e ps-conteno, notou-seaumentos significativos nas medidasdos grupos dos aparelhos colado, tipoHaas e Hyrax, denunciando o deslo-camento do plano palatino para bai-xo, nos trs grupos (Tab. 4-6, dife-rena 3-1).

Pela anlise de varincia no seobservaram alteraes significativasnesse deslocamento entre os trs ti-pos de aparelho. (Tab. 7).

Desde o incio dos estudos e tra-balhos com a terapia da expansomaxilar, autores como Haas15,16, Wertze Dreskin45 relataram um movimentopara anterior da maxila, aps a disjun-o palatina, com os aparelhos con-vencionais. No entanto, Chang, Mc-Namara Junior, Herberger9 e Dipaolo13

no encontraram alteraes reais nosentido anteroposterior da maxila. Nostrabalhos de Byrum Junior7, Silva Fi-lho, Villas Boas e Capelozza Filho41,onde se instituiu a terapia na denta-dura decdua e mista, no foi obser-vado qualquer deslocamento, assimcomo nos de Silva Filho et al.38, ondeos pacientes na dentadura permanen-te no evidenciaram esses desloca-mentos. Para o grupo I (aparelhos

colados), ao final do perodo de con-teno, no foram encontradas alte-raes significantes que indicassem odeslocamento da maxila para a ante-rior, o que corrobora os resultadosobtidos por Asanza, Cisneros eNieberg3, Lon et al.24,Memikoglu,Iseri29 (1997), Reed, Ghosh, Nanda34

e Sarver, Johnston35,que tambm es-tudaram os aparelhos colados.

Para os grupos I, II e III, as medi-das angulares e lineares no confir-

maram qualquer avano estatsticosignificativo da maxila, ao final doperodo de conteno, corroborandoos resultados obtidos por CapelozzaFilho, Silva Filho8 e Silva Filho et al.38

Ao contrrio, algumas medidas linea-res e angulares demonstraram redu-o, indicando um posicionamentodo ponto A mais posteriormente paraos dois grupos, porm sem signifi-cncia estatstica, o que foi relatado

tambm por Sarver, Johnston35,Wertz e Dreskin45.

Apesar da maxila no ter sofridodeslocamento real para anterior,ocorreu o deslocamento para baixo,em resposta terapia, pela avalia-o das medidas N-ENA, ENA-PoOre ENP-PoOr, para o grupo dos apa-

relhos colado, tipo Haas e Hyrax, quese mantiveram estveis ao final doperodo de conteno. Esses resulta-dos foram verificados e confirmadospor vrios autores, como ByrumJunior7, Capelozza Filho, Silva Filho8,Haas15,16, Silva Filho, ValladaresNeto, Almeida40, Wertz, Dreskin45.Nesse trabalho, confirmou-se que amaxila, analisada por meio do pla-no palatino, deslocou-se para baixonos trs grupos, sem diferenas es-tatsticas entre eles, sendo que o gru-po do aparelho colado apresentoumaiores mdias que os outros gru-pos para a espinha nasal anterior eposterior, o que contradiz3,35, que re-lataram que a espinha nasal poste-rior deslocou-se mais para baixo nogrupo do aparelho bandado do queno grupo colado.

Para avaliar o posicionamentoespacial da mandbula, aps a tera-

pia da expanso maxilar, avaliaram-se as medidas cefalomtricas angu-lar, SNB e linear Nperp-Pog. Pelastabelas 4-6, diferena 2-1, pode serverificado que o ngulo SNB, aps afase ativa do aparelho, obteve umadiminuio estatisticamente signifi-cante para os grupos I e II e no sig-nificante para o grupo III, durante afase pr-expanso para ps-expan-so, denotando que a mandbularotou no sentido horrio. Todavia,

esses valores tenderam a retornar avalores prximos do inicial, aps operodo de conteno (Tab. 4-6 dife-rena 3-2). Tais alteraes tambmforam verificadas por7,8,17,20,38,41,45. Arotao mandibular ocorrida aps aexpanso maxilar, em parte pode serrelacionada ao discreto deslocamen-to anterior da maxila15,16,40,41,45 duran-te a fase ativa, sobrecorreo da mor-dida cruzada posterior37,40, inclinao

para vestibular dos dentes pstero-superiores24,41, processos alveola-res15,16 e alteraes verticais, assimcomo ao deslocamento para infe-rior do plano palatino 7,15,34,38,41 e extruso dos molares de ancora-gem7,8,38,41. Na avaliao entre ostrs grupos, entre as fases estuda-

das, pela anlise de varincia, noforam constatadas diferenas esta-tsticas significantes, denotandoapenas que da fase inicial para ade ps-conteno, houve uma sua-ve diminuio do ngulo SNB paraos trs grupos, devido rotaomandibular no sentido horrio, nofinal do perodo de conteno (Tab.4-6, diferena 3-1).

Na avaliao da medida linearNperp-Pog, houve diferena estatisti-camente significante da fase pr-tra-tamento para a ps-expanso, paraos trs grupos, ocorrendo uma dimi-nuio dos valores, devido rotaomandibular acentuada nessa fase(Tab. 4-6, diferena 2-1). J na faseps-expanso para a ps-conteno,sem o aparelho, houve um aumentodessa medida nos trs grupos, signifi-cante apenas para o grupo do Hyrax,indicando que a mandbula rotaciona

no sentido anti-horrio, aps a remo-o do aparelho (Tab. 4-6 diferena3-2). Ao final do tratamento, na com-parao da fase pr-expanso para aps-conteno, a mandbula, apesarde apresentar uma tendncia de vol-tar posio original, finaliza com al-terao significante na rotao no sen-tido horrio, que confirma a medidaangular SNB, sendo que o grupo doaparelho colado apresentou a maiorrotao ao final (Tab. 4-6, diferena

3-1).Na avaliao entre os trs gruposde aparelhos, pela anlise de varin-cia nas fases estudadas, no foramencontradas alteraes significativasentre eles (Tab. 7).

A avaliao do comportamentosagital do perfil esqueltico, estuda-do pelos ngulos ANB e NAP corro-bora as medidas citadas anteriormen-te, demonstrando, para os trs gru-



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pos, aumentos significantes da fasepr-expanso para a fase ps-expan-so (Tab. 4-6, diferena 2-1), con-firmando a rotao mandibular e li-geiro avano do ponto A, nessa fase,mas na fase ps-conteno, sem oaparelho, esses valores tiveram umdecrscimo significante para os trs

grupos de aparelhos (Tab. 4-6, dife-rena 3-2). As avaliaes realizadasao incio da terapia e aps a fase deconteno, para os grupos que utili-zaram o disjuntor colado e o Hyrax,apresentaram aumentos estatsticos,denunciando o aumento efetivo des-ses ngulos com a terapia, provavel-mente devido rotao mandibular,j que a maxila no se deslocou sig-nificantemente para anterior, aps operodo de conteno. Para o grupodo aparelho tipo Haas, apesar do li-geiro acrscimo nessas medidas noter sido estatisticamente significanteao final da terapia, esse foi o apare-lho que menos causou alterao nes-ses ngulos (Tab. 4-6, diferena 3-1). Pela avaliao entre os trs gru-pos entre si, na anlise de varincianas diversas fases, no foram encon-tradas alteraes significantes nes-sas medidas (Tab. 7).

As alteraes ocorridas podem serrelacionadas em parte pelo deslocamen-to maxilar para baixo, junto com os den-tes de ancoragem e sua extruso, levan-do, por conseguinte, a uma rotaomandibular no sentido horrio e, assim,ao reposicionamento dos pontos B ePog, verificados tambm por Byrum Jr.7

(1971), Capelozza Filho, Silva Filho8

(1997), Haas15 (1970), Kawakami20

(1995), Silva Filho, Villas Boas,Capelozza Filho41(1991), Silva Filho et

al.38(1994), Wertz e Dreskin45(1977).No entanto, essa alterao mandibularapresentou tendncia de se reposicionarno sentido anti-horrio, aps a remo-o do aparelho, provavelmente devido normalizao dos dentes e reorga-nizao das suturas faciais.

Apesar de no significativo, o apa-relho tipo Haas foi o que causou me-nores alteraes desses ngulos e con-seqentemente, menor rotao man-

dibular, em virtude, talvez, da porode acrlico que auxilia a inclinao dosprocessos alveolares e da menor ves-tibularizao dos dentes posteriores.

Reed, Ghosh e Nanda34 (1999)compararam os expansores coladose os bandados e concluram que, nospacientes que utilizaram os aparelhos

bandados, ocorreram maiores altera-es no sentido vertical, concordan-do com Pearson L., Pearson B.33

(1999) e Faltin Jnior, Moscatiello,Barros14 (1999), que no verificaramalteraes mandibulares com o apa-relho colado. No nosso trabalho, aocontrrio desses estudos, observou-seuma rotao mandibular ao final doperodo de conteno, nos trs gru-pos, porm, sem diferena estatistica-mente significante entre eles. Prova-velmente, o aparelho colado tenha le-vado rotao mandibular devido vestibularizao dos dentes de anco-ragem, corroborando os achados deAsanza, Cisneros, Nieberg3 (1997),que verificaram a inclinao dessesdentes, tanto no aparelho colado,como no bandado e os de Lon et al.24

(1998), que tambm relataram a ves-tibularizao com o aparelho colado.

Relao MaxilomandibularNa relao maxilomandibular foiavaliada a medida cefalomtrica li-near ENA-Me, que verifica possveisalteraes na altura facial ntero-in-ferior (AFAI), adotadas por McNama-ra Jr.27 (1984).

A avaliao da altura facial nte-ro-inferior (AFAI), verificada linear-mente do ponto ENA (espinha nasalanterior) ao Me (mentoniano) ENA-Me, notou-se aumentos significativos

da fase pr-tratamento para a faseps-expanso, nos trs grupos estu-dados (Tab. 4-6, diferena 2-1), con-tudo esses valores decresceram sig-nificantemente aps a fase de con-teno, j sem o aparelho (Tab. 4-6,diferena 3-2). Da fase inicial finaldo perodo de conteno, observa-ram-se aumentos significativos paraos trs grupos, acarretando umaacentuao da altura facial ntero-

inferior (Tab. 4-6, diferena 3-1), quefoi constatada tambm por Byrum Jr.7

(1971), Dipaolo13 (1970), Reed,Ghosh, Nanda34 (1999), Silva Filho,Villas Boas, Capelozza Filho41(1991)e Silva Filho et al.38(1994).

Na anlise de varincia entre ostrs aparelhos, na fase pr-expanso

para a ps-expanso, houve uma di-ferena estatstica significante entreeles (Tab. 7, diferena 2-1), identifi-cada pelo teste de Tukey, sendo entreos grupos do aparelho colado e tipoHaas e entre o colado e o Hyrax, sen-do que o colado apresentou maioresmdias, em relao ao tipo Haas e aoHyrax (Tab. 8), acarretando aumen-to da medida ENA-Me, nessa fase,justificado, em parte, pela presena doacrlico na oclusal dos dentes, ocasio-nando a abertura da mordida e o con-seqente aumento dessa medida. Nafase ps-expanso para ps-conten-o, houve decrscimo dessa medidapara os trs grupos, com significn-cia entre eles (Tab. 7, diferena 3-2).O teste de Tukey identificou novamenteas diferenas estatsticas entre o gru-po do aparelho colado e o tipo Haas eentre o grupo do e o Hyrax, em que ocolado apresentou a maior reduo do

valor, devido provavelmente remo-o do acrlico, nessa fase (Tab. 9).No entanto, na avaliao da fase

pr-expanso para a ps-conteno,pela anlise de varincia, ao final dotratamento e remoo dos expansores,houve um ligeiro acrscimo para os trsgrupos, sem diferena estatstica entreos grupos (Tab. 7, diferena 3-1).Embora discreto, o grupo do aparelhocolado apresentou as maiores mdias,o que discorda dos resultados obtidos

por Asanza, Cisneros, Nieberg3(1997),que demonstraram que com o apare-lho Hyrax houve aumento da alturafacial ntero-inferior maior que com oaparelho colado. J Memikoglu e Iseri30

(1997) no encontraram alteraesdesfavorveis com o aparelho cola-do, no sentido vertical, podendocontrol-lo. Lon et al.24(1998) tam-bm constataram o controle das di-menses verticais com o uso do apa-



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relho colado, apesar de no as teremcomparado ao aparelho bandado. Notrabalho de Faltin Jnior, Moscatiello eBarros14(1999), a utilizao do apare-lho com cobertura acrlica, restringiu ocrescimento vertical, assim comoPearson L., Pearson B.33(1999), que,com um sistema de cobertura acrlica as-

sociado intruso dos incisivos supe-riores, verificaram uma diminuio daAFAI. Reed, Ghosh e Nanda34 (1999)no encontraram alteraes clnicas sig-nificantes, nem no plano palatino, nemna AFAI, entre os grupos bandado e co-lado. No nosso estudo, no ocorreu di-ferena estatstica entre os trs gruposde aparelho ao final do estudo, contudoo grupo colado demonstrou causar mai-or aumento da altura facial ntero-infe-rior, embora bastante discreto, justifica-do, talvez, pela vestibularizao dos den-tes de ancoragem.

Padro do Esqueleto CeflicoPara a avaliao das alteraes

verticais, induzidas pela terapia daexpanso rpida da maxila, foramavaliadas as seguintes medidas an-gulares: SN.GoMe, FMA, SN.Gn.

As medidas SN.GoMe, FMA eSN.Gn que caracterizam a posio

mandibular, demonstraram aumentosestatisticamente significantes para ostrs grupos da fase pr-expanso paraa ps-expanso (Tab. 4-6, diferena2-1), evidenciando que a terapia, nafase ativa, rotou a mandbula no senti-do horrio. Aps o perodo de conten-o, esses valores decaram significan-temente ao se remover o aparelho ex-pansor para os trs grupos, com exce-o da medida SN.Gn e SNGoMe parao grupo do aparelho Hyrax, que dimi-

nuiu, porm, sem significncia estats-tica (Tab. 4-6, diferena 3-2). Na ava-liao direta entre o incio e o final dotratamento, as medidas demonstraramum acrscimo significativo em todas asmedidas do grupo do aparelho colado,evidenciando um acrscimo nas dimen-ses verticais. Para o grupo do apare-lho tipo Haas, ocorreu tambm umacrscimo significante das medidas aofinal da terapia. J no grupo do Hyrax,

houve aumento dessas medidas, sen-do que a nica que obteve acrscimossignificativos foi a FMA (Tab. 4-6, di-ferena 3-1).

Pela anlise de varincia, entre osgrupos, nas diversas fases, no seevidenciaram alteraes significantesentre eles, mas importante salien-

tar que ao final do tratamento, o gru-po do aparelho colado, apesar de nosignificante, apresentou as maioresmdias de aumentos nas dimensesverticais (Tab. 7).

As alteraes encontradas nessasavaliaes corroboram a literatura, noque condiz s mudanas posturais damandbula, diretamente relacionadas fase ativa da expanso maxilar, au-mentando as medidas verticais28,34,41.A disjuno palatina ocasiona a ves-tibularizao dos dentes pstero-su-periores24,41 dos processos alveolaressuperiores15,17,45, a rotao do planopalatino para baixo7,15,34,38,41 e a extru-so dos molares de ancoragem7,8,38,41,forando assim um novo posiciona-mento mandibular.

O objetivo da utilizao dos apare-lhos colados seria o no agravamentodas alteraes verticais, verificadas comos aparelhos bandados. Asanza,

Cisneros, Nieberg3

(1997),

Faltin Jnior,Moscatiello, Barros14 (1999), Lon etal.24 (1998), McNamara Jr., Brudon28

(1995), Memikoglu, Iseri30 (1997) ePearson L., Pearson B.33 (1999), rela-taram a grande vantagem do apare-lho colado, no controle das dimensesverticais, no ocasionando alteraesno plano mandibular e AFAI. Os resul-tados desse trabalho com os aparelhoscolados revelaram que os maiores au-mentos se deram no grupo I, ao final

da conteno, embora na comparaocom os outros dois grupos no houvediferena significativa. Provavelmenteisto seja devido excessiva inclinaopara vestibular, dos dentes superiores,o que levaria rotao mandibular.Howe19 (1982), referindo-se ao apa-relho colado, alegou que esteminimizaria a vestibularizao dos den-tes, assim como Memikoglu, Iseri30, quesugeriram um movimento mais para-

lelo dos dentes de ancoragem com esseaparelho. J Asanza, Cisneros, Nieberg3

(1997) e Lon et al.24 (1998) nota-ram movimentos para vestibular, nosdentes com o aparelho colado.

Relao das Arcadas DentriasX Bases Apicais

Para verificar as alteraes comrelao aos primeiros molares perma-nentes superiores, foram analisadasas medidas: R6-PP e Sperp-R6.

Na verificao das alteraes ver-ticais, induzidas aos primeiros mola-res superiores, ao nvel radicular ecoronrio, foi utilizado, como refern-cia, o plano palatino e no planosagital, empregou-se uma linha per-pendicular ao plano de Frankfrt, quepassava pelo ponto sela (S).

A avaliao dos efeitos verticais dosmolares de ancoragem pela medidaR6-PP (medida vertical do pice radi-cular mesiovestibular do primeiro mo-lar superior ao plano palatino - Fig.8), demonstrou que durante a fase ati-va, ou seja, da fase pr-expanso ps-expanso, ocorreu a intruso dessedente para os grupos I e II, sem signi-ficncia estatstica. J no grupo III, hou-ve discreta extruso, verificada pelo au-

mento dessa medida, tambm semsignificncia estatstica (Tab. 4-6, dife-rena 2-1). Na fase ps-expanso, adistncia tendeu a diminuir ligeiramen-te no grupo colado e significantemen-te no grupo do Hyrax, enquanto notipo Haas aumentou, sem significn-cia estatstica (Tab. 4-6, diferena 3-2). Pela avaliao entre o incio dotratamento e o fim do perodo deconteno, os trs aparelhos de-monstraram diminuio dessa me-

dida (Tab. 4-6, diferena 3-1), su-gerindo uma intruso suave dosdentes, sem significncia estatstica.Pela anlise de varincia, no se ve-rificaram diferenas significantes en-tre os trs grupos, nas fases estu-dadas, contudo, ficou demonstradoque o aparelho colado sofreu a mai-or reduo dessa medida, indican-do uma suave intruso dos molaressuperiores (Tab. 7).



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Pela anlise de varincia, noocorreram diferenas significantesentre os grupos estudados, conclu-indo-se que no grupo colado e tipoHaas houve uma suave intruso dosmolares superiores, ao final do tra-tamento (Tab. 7).

Ao final do tratamento, a medi-

da indicou uma discreta intrusodesses dentes com o aparelho cola-do, confirmada por Pearson L.,Pearson B. 33 (1999), Spolyar43

(1984), que tambm estudaram osefeitos dos aparelhos colados nosdentes de ancoragem e porMemikoglu, Ise30(1997), que apesarde no verificarem a intruso, rela-taram que no houve a extruso comesse tipo de aparelho. Tal ocorridocom os aparelhos colados pode serdevido ao efeito biteblock duranteos meses que o aparelho permane-ceu na cavidade bucal.

No grupo do aparelho tipo Haastambm verificou-se uma padroniza-o ao final do tratamento, para asduas medidas, com discreta reduodas mesmas, sugerindo a intruso dosdentes de ancoragem. No grupo doHyrax, ao final da conteno, essasmedidas se contradizem, provavel-

mente devido dificuldade da visuali-zao dessas estruturas dentrias, natelerradiografia e tambm devido anlise da imagem radiogrfica bidi-mensional de uma estrutura tridimen-sional projetada, que sofreu alteraesno seu eixo axial, por movimentos deinclinao para vestibular20

(KAWAKAMI, 1995).A extruso dos dentes de ancora-

gem, aps a terapia da expansomaxilar, verificada com constncia

e confirmada por vrios autores7,8,38,41,contudo, em nosso estudo com osaparelhos tipo Haas e colados, noforam verificadas essas extruses,encontrando-se a intruso suave, oque se assemelhou aos resultados dotrabalho de Pearson L. e Pearson B.33

(1999), com os aparelhos colados,que no verificaram extruses sig-nificativas. Tal discordncia deve-seprovavelmente ao fato de, na ava-

liao vertical, ter sido tomado, comoreferncia, o plano palatino, que,conforme j citado anteriormente,sofreu um suave deslocamento parabaixo. No trabalho de Silva Filho etal.38 (1994), verificou-se a extrusodos molares de ancoragem com ex-pansores bandados, tomou-se, como

referncia, a linha S-N, perpendicu-lar cspide mesial dos molares su-periores.

Na avaliao de possveis mudan-as dos molares, no sentido mesio-distal, as medidas cefalomtricasSperp-R6 (distncia da raiz mesioves-tibular do primeiro molar superior alinha Sperp ao Frankfrt - Fig. 8).

Os resultados dessa avaliaoconfirmam os verificados por SilvaFilho et al.38 (1994), que no obser-varam alteraes no sentido antero-posterior dos dentes de ancoragem.

Perfil MoleO perfil mole foi avaliado pela

medida cefalomtrica ANL (ngulonasolabial), que demonstrou umadiminuio do valor da fase pr-tra-tamento para a ps-expanso(Tab. 4-6, diferena 2-1), em to-dos os grupos, embora sem signifi-

cncia estatstica, sendo que hou-ve novamente um acrscimo nafase ps-conteno, com significn-cia estatstica para o grupo do apa-relho tipo Haas. Na avaliao en-tre o incio e o final do perodo deconteno nos grupos colado eHyrax, houve um ligeiro decrsci-mo com relao medida inicial,ou seja, esse ngulo tendeu a dimi-nuir e no grupo do aparelho tipoHaas, ocorreu um suave acrscimo,

todos sem significncia estatstica(Tab. 4-6, diferena 3-1).Pela anlise de varincia, no ocor-

reu diferena estatstica entre os trsgrupos, nas fases estudadas (Tab. 7).

As pequenas alteraes ocorridasnesse ngulo, quando do uso da te-rapia da expanso maxilar, podemser devido s discretas alteraes namaxila, vistas anteriormente. Tam-bm importante ressaltar, como j

foi verificado na anlise do erro ca-sual apresentado ao incio da dis-cusso, que o ngulo nasolabial so-freu alteraes em mdia de 1,8graus, o que pode ter influenciadoessa avaliao.

CONSIDERAES FINAIS

O trabalho aqui estudado leva emconsiderao trs tipos de aparelhosexpansores fixos: o dentosuportadocolado superfcie oclusal dos den-tes superiores, o dentomucosupor-tado, denominado tipo Haas e ain-da, o tambm dentosuportadoHyrax. As concluses entre os trstipos so semelhantes no que con-diz correo das mordidas cruza-das esquelticas, aos possveis mo-vimentos anteriores da maxila, ex-plicitamente demonstrados, que noocorreram significantemente em ne-nhum grupo aps o perodo de con-teno. Houve sim, deslocamentomaxilar para baixo, ocasionandorotao mandibular no sentido ho-rrio e agravamento da altura facialntero-inferior.

Ao contrrio do esperado, o apa-relho com cobertura oclusal notrouxe maiores benefcios, em rela-

o aos outros dois aparelhos ava-liados, no que se refere rotaomandibular e altura facial ntero-inferior, havendo um aumento sig-nificante dessas medidas para o apa-relho colado ao final do estudo. Taisalteraes podem ser explicadas,talvez, devido maior inclinaopara vestibular dos dentes engloba-dos por esse aparelho.

Vale ressaltar, que os trs apare-lhos cumpriram o seu objetivo, le-

vando almejada separao

Documents

Estudo Cefalométrico em Norma Lateral das Alterações Dentoesqueléticas produzidas por Três Expansores Colado, Tipo Haas e Hyrax