Estudo clínico-radiográfico da subluxação atlantoaxial ... · dados de resenha, os exames físico e neurológico fazem parte da rotina do clínico, visando levantar dados que

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Braz J vet Res anim Sci 41(6) 2004

Estudo clínico-radiográfico da subluxaçãoatlantoaxial congênita em cãesClinic-radiographic study of congenital atlantoaxialsubluxation in dogs

1- Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da USP, São Paulo - SP2- Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da USP, São Paulo - SP

Carla Aparecida BatistaLORIGADOS1;Franklin de AlmeidaSTERMAN2;Ana Carolina B. FonsecaPINTO2

Correspondência para:FRANKLIN DE ALMEIDA STERMANDepartamento de CirurgiaFaculdade de Medicina Veterinária eZootecniaUniversidade de São PauloAv. Prof. Orlando Marques de Paiva, 87Cidade Universitária Armando Salles deOliveira05508-270 - São Paulo - SP [email protected]@usp.br

Resumo

Neste estudo foram analisadas ficha clínica e radiografias simples de cães comdiagnóstico de subluxação atlantoaxial congênita, obtidos junto ao Serviço deRadiologia do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 1990 a dezembrode 1999. Durante este período, foram identificados sete cães com alterações doprocesso odontóide do áxis (agenesia ou hipoplasia), levando à instabilidade daarticulação atlantoaxial e conseqüente compressão medular. Todos os animais,com idade igual ou inferior a um ano, apresentavam sinais neurológicos. Odiagnóstico definitivo foi firmado mediante as alterações observadas em exameradiográfico simples.

Palavras-chave:Cães.Radiografia.Subluxação atlantoaxial.

Introdução

A subluxação atlantoaxial congênita,também conhecida como instabilidadeatlantoaxial congênita, tem sido associada àagenesia, à malformação do processoodontóide do áxis e ou à malformação daestrutura ligamentar da articulaçãoatlantoaxial.1,2,3,4,5,6,7 No cão, esta afecção foidescrita pela primeira vez em 19678 e temsido relatada em outras espécies: no gato9,no eqüino10, no homem6.

A estabilidade da articulaçãoatlantoaxial normalmente é mantida peloprocesso odontóide, por estruturasligamentares e pela cápsula articular (Figuras1 e 2). O ligamento transverso do atlas fixao processo odontóide ao corpo da primeiravértebra cervical. O processo odontóide estáligado à porção ventral do forâmen magnopelo ligamento apical e aos côndilos do

occipital através dos ligamentos alares. Oligamento atlantoaxial dorsal une a regiãodorsal do arco do atlas e a porção crânio-dorsal do processo espinhoso do áxis.4,11,12,13

A agenesia, a hipoplasia, a displasia(não união do processo odontóide ao áxis),a angulação dorsal do processoodontóide2,4,5,8,13,14,15 ou a ausência doligamento transverso do atlas7 podemresultar na instabilidade da articulaçãoatlantoaxial. Animais com instabilidadeatlantoaxial congênita podem tambémapresentar encurtamento do corpo vertebraldo atlas e uma articulação atlanto-occipitalanormal.16

O áxis possui sete centros deossificação, dos quais três interferem notamanho, na forma e na união do processoodontóide com o áxis.5 O ápice do processoodontóide se forma entre a 9ª e 12ª semanasapós o nascimento.17 O processo odontóide

Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science (2004) 41:368-374ISSN printed: 1413-9596ISSN on-line: 1678-4456

Recebido para publicação: 26/08/2003Aprovado para publicação: 24/05/2004

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Figura 2Projeção laterolateral (A) e ventrodorsal (B) da articulação atlantoaxial de um cão normal. O processo odontóide do áxis (®) pode ser observado nasduas projeções.

Figura 1Anatomia normal da articulação atlantoaxial do cão.A - Vista dorsoventral.

normalmente se funde ao corpo do áxispor volta dos 7 a 9 meses de idade.17,18 Afisiopatologia desta anomalia não está bemdefinida3,14. Segundo alguns autores, a fusãoprecoce, parcial ou a não fusão do processoodontóide poderá levar à malformação domesmo.13 Para outros, uma isquemiacausando uma reabsorção pós-natal de parteou de todo o processo odontóide seja acausa mais provável.17

Acomete, principalmente, cães deraças de pequeno porte e raças “toy”, taiscomo: Poodle, Chihuahua, Yorkshire e Luluda Pomerânia.3,4,13,14,16,19 Entretanto, maisraramente, qualquer raça pode ser afetada.Há relatos de instabilidade atlantoaxial comagenesia do processo odontóide em cãesda raça Doberman, de 7 meses de idade20

e em Rottweiler, de 5 meses21.Machos e fêmeas são acometidos em

proporções iguais, não sendo relatadanenhuma predisposição sexual.4,13,16

Os sinais clínicos geralmenteaparecem nos cães com idade inferior a umano.13,16,19 Contudo, pode ocorrer emqualquer idade, às vezes após pequenostraumatismos. Os animais acometidospodem apresentar dor cervical, ataxia dosmembros torácicos e pélvicos, tetraparesiaou tetraplegia. Os reflexos espinhais dosmembros torácicos e pélvicos podem estarnormais ou aumentados. As alteraçõesneurológicas podem ter surgimento agudo,progressivo ou intermitente. Em lesõesgraves pode ocorrer parada respiratória eóbito.3,4,13,16,22,23

O aspecto clínico de um animal comsubluxação atlantoaxial congênita podeassemelhar-se ao de outras afecções dacoluna cervical. O diagnóstico diferencialpode ser realizado com base nos achadosradiográficos. Recomenda-se que o exameradiográfico seja realizado com o animalanestesiado para que se obtenham projeçõesadequadas.3,13,16,21

A instabilidade atlantoaxial pode serdemonstrada radiograficamente emprojeção laterolateral da coluna cervical. Ocorpo do áxis apresenta-se deslocado dorsale cranialmente em direção ao canal vertebral,há um aumento na distância entre o arcodorsal do atlas e o processo espinhoso doáxis.3,4,16,24,25 A projeção lateral emventroflexão pode ser necessária paraevidenciar o deslocamento cranial do áxis.25

Estudo clínico-radiográfico da subluxação atlantoaxial congênita em cães

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Resultados

Os resultados estão apresentados noquadro 1 e ilustrados nas figuras 3,4,5,6.

Lorigados, C. A. B. et al.

Deve-se tomar muito cuidado durante amanipulação da região cervical em pacientescom esta afecção, pois a flexão excessivapode resultar em maior compressãomedular, paralisia respiratória e óbito.3,13,16,25

Em projeções laterais oblíquas, o processoodontóide pode ser melhor visibizado.1,24,25

A ausência ou a hipoplasia do processoodontóide são bem evidenciadas emprojeção ventrodorsal ou dorsoventral.13 Acompressão da medula espinhal associadaà instabilidade da articulação pode serdemonstrada através da mielografia. Apunção lombar deve ser realizadapreferencialmente, evitando a manipulaçãoda região cervical.21

O tratamento da instabilidadeatlantoaxial congênita pode ser conservativoou cirúrgico. O tratamento médicoconservativo está indicado aos pacientescom sinais clínicos leve e baseia-se nautilização de colar cervical por no mínimoseis semanas, antiinflamatórios e noconfinamento do animal.3,4,26 A principalfunção da imobilização com o colar é limitara movimentação da coluna cervical,permitindo a formação de tecido fibrosopara estabilizar a articulação atlantoaxial.26

O tratamento cirúrgico está indicado aoanimal que apresenta disfunção neurológicamoderada a severa, ou quando a terapiamedicamentosa não apresenta resposta. Acirurgia tem como objetivo estabilizar ereduzir definitivamente a articulaçãoatlantoaxial, realizando a descompressão damedula espinhal. Estão descritas na literaturadiversas técnicas cirúrgicas empregadas emcães com instabilidade atlantoaxial.3,4,13,15,16,27

O prognóstico irá depender do graude lesão causado à medula espinhal.3,13,22

O presente estudo teve por objetivoanalisar a ocorrência desta afecção queacomete a coluna cervical de cães e osachados clínicos e radiográficos obtidos nosarquivos do Serviço de Radiologia doHospital Veterinário da Faculdade deMedicina Veterinária e Zootecnia daUniversidade de São Paulo, no período de1990 a 1999.

Materiais e Métodos

Foram analisados os examesradiográficos, dados de resenha e ficha clínicade sete cães com diagnóstico de instabilidadeatlantoaxial congênita, obtidos emlevantamento realizado nos arquivos doServiço de Radiologia do HospitalVeterinário da Faculdade de MedicinaVeterinária e Zootecnia da Universidade deSão Paulo, no período de janeiro de 1990 adezembro de 1999.

Os exames radiográficos foramrealizados em aparelhos de radiodiagnóstico,marca CGR, de 600 mAs e 125 kV, modeloChenonceaux a (CGR – Chenonceaux –equipamento não mais disponível nomercado), e marca TUR, de 500 mAs e 125kV, modelo D 800-1b (TUR, D-800-1 -equipamento não mais disponível nomercado), equipado com mesa radiográficacom grade e sistema “POTTER-BUCKY”recipromático tipo “PAR SPPED” e ampolade Raios-X de anodo giratório. Os filmesforam revelados e fixados em ProcessadoraAutomática RP-OMAT Processor c (RPX-OMAT Processor, Eastman KodakCompany - não mais disponível no mercado)após identificação luminosa apropriada.

Para a realização das radiografias dacoluna vertebral cervical os animais foramposicionados em decúbito lateral direito paraobtenção da projeção laterolateral e emdecúbito dorsal para a projeção ventrodorsal.O posicionamento sobre a mesa foi obtidocom o auxílio dos proprietários e dostécnicos disponíveis no serviço, devidamenteprotegidos, de acordo com as normas deproteção radiográfica vigentes. O exameradiográfico de seis animais foi realizado sema utilização de anestesia. Apenas um foianestesiado para a obtenção de radiografiaem projeção rostrocaudal com a boca aberta.

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Quadro 1Distribuição dos sete cães com subluxação atlantoaxial congênita, segundo raça, sexo, idade, achados clínicos e alterações radiográficas, HospitalVeterinário da FMVZ-USP, São Paulo – janeiro de 1990 – dezembro de 1999

Legenda: SRD = sem raça definida; PROJ. LL = projeção laterolateral; PROJ. VD = projeção ventrodorsal;PO = processo odontóide; C1 = atlas; C2 = áxis

ANIMAL RAÇA SEXO IDADE (MESES)

ACHADOS CLÍNICOS ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS PROJ. LL PROJ. VD

1

Poodle "toy"

F

12

Dor cervical, tetraparesia

Deslocamento ventral Ausência do PO de C2 em relação a C1 (subluxação)

2

Poodle

F

8

Dor cervical, ataxia dos membros torácicos e pélvicos

Deslocamento dorsal Ausência do PO de C2 em relação a C1 (subluxação)

3

Poodle

F

4


Deslocamento dorsal Ausência do PO de C2 em relação a C1 (subluxação)

4

Pinscher

M

5

Dor cervical, tetraparesia

Deslocamento dorsal acentuado de C2 em Ausência do PO relação a C1 (subluxação)

5

Yorkshire

F

12

Dor cervical, leve ataxia dos membros torácicos e pélvicos

Deslocamento dorsal Hipoplasia do PO de C2 em relação a C1 (subluxação)

6

SRD

F

10

Dor cervical, tetraparesia, óbito

Sem evidências Ausência do PO radiográficas de subluxação C1-C2

7

Fox

Paulistinha

F

4


Deslocamento dorsal Hipoplasia do PO de C2 em relação a C1 (subluxação)


Discussão

Diferentes afecções, de etiologiavariada, quando acometem uma mesma regiãoda coluna vertebral podem resultar emmanifestação clínica semelhante. Os déficitsneurológicos estão mais relacionados com alocalização e a severidade da lesão do que coma sua causa23. Desta forma, a história clínica,dados de resenha, os exames físico eneurológico fazem parte da rotina do clínico,visando levantar dados que possam orientá-lo no seu diagnóstico. Várias afecções queacometem a coluna cervical, especialmente asubluxação atlantoaxial congênita, podem terseus diagnósticos definidos através do exameradiográfico simples e ou contrastado(mielografia).

Por se tratar de uma afecção que causador, os autores recomendam que o exameradiográfico seja realizado com o animalsedado ou anestesiado, para que se obtenhamradiografias com qualidade diagnóstica3,13,16,21.Contudo, a maioria dos exames radiográficosobtidos neste estudo foi realizada apenas coma contenção física do animal, mostrando serpossível a sua realização em animaiscooperativos. A conduta mais recomendadaé aquela que preconiza uma primeira tentativa

de realização do exame sem anestesia e sem amanipulação excessiva do paciente. A anestesiadeverá ser reservada apenas para os casos nosquais os pacientes não permitirem oposicionamento adequado.

A subluxação atlantoaxial congênita é,dentre as alterações congênitas da colunavertebral dos cães, a mais importante do pontode vista clínico-cirúrgico. Apesar de poucofreqüente, observada em apenas sete cães emum período estudado de 10 anos, sinaisneurológicos estavam presentes em 100% doscasos, manifestando-se antes de um ano deidade e podendo levar o animal ao óbito. Aseveridade dos sinais clínicos está diretamenterelacionada com o grau de instabilidade daarticulação e compressão da medula espinhal.Dor cervical foi o sinal clínico comum a todosos animais acometidos, a ataxia dos quatromembros em 5 cães e a tetraparesia em 2. Oóbito pode ocorrer pela paralisia respiratória,devido ao infarto do segmento rostral damedula, através da compressão e oclusão daartéria vertebral, o que pode explicar a mortede um destes animais (cão nº 6).13,16,23

Dos sete animais com subluxaçãoatlantoaxial estudados, seis eram cães de raçasde pequeno porte, com idade variando de 4 a12 meses.3,4,13,14,16,19 Apesar da afecção não ter

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Figura 5Cão da raça Yorkshire, fêmea, 12 meses, com subluxação atlantoaxialcongênita. Em projeção laterolateral (A) da coluna cervical observa-sedeslocamento dorsal do áxis em relação ao atlas (subluxação). Emprojeção ventrodorsal (B) observa-se o processo odontóide hipoplásico.A projeção rostrocaudal com a boca aberta (C) também foi realizadapara evidenciar o processo odontóide hipoplásico (®)

Figura 3Cão da raça Pinscher, macho, 5 meses, com subluxação atlantoaxialcongênita. Em projeção laterolateral (A) da coluna cervical observa-se odeslocamento dorsal acentuado do áxis em relação ao atlas (subluxação)e a ausência do processo odontóide do áxis. Em projeção ventrodorsal(B) a ausência do processo odontóide pode ser melhor observada

Figura 4Cão sem raça definida, fêmea, 10 meses, com subluxação atlantoaxialcongênita. Em projeção laterolateral (A) da coluna cervical não se observasubluxação entre C1 e C2. A distância entre o arco dorsal do atlas e oprocesso espinhoso do áxis está mantida. Em projeção ventrodorsal (B)a ausência do processo odontóide pode ser bem observada


sido encontrada em nenhum cão de raça degrande porte como reportado na literatura20,21,o cão sem raça definida era de médio porte.

Embora um maior número de fêmeastenha sido encontrado neste estudo, o pequenonúmero de casos não nos permite conclusãoquanto à predisposição sexual. Segundo aliteratura consultada, machos e fêmeas sãoacometidos na mesma proporção.4,13,16

Todos os casos tiveram seu diagnósticoconfirmado através do exame radiográficosimples. A subluxação entre a primeira e asegunda vértebra cervical pôde serdemonstrada em projeção laterolateral dacoluna cervical em 5 cães (Figura 3A e 5A). Odeslocamento dorsal do áxis em relação aoatlas ocorre mais freqüentemente, devido àtração realizada pelo ligamento nucal3,4,7,9,16,24,25,embora o deslocamento ventral de C2 emrelação a C1 também possa ocorrer (Figura6). Um dos animais não apresentouradiograficamente a subluxação C1-C2, apesarda ausência do processo odontóide (Figura4A). Deve-se lembrar que a instabilidade daarticulação é um processo dinâmico, nemsempre podendo ser evidenciada durante oexame radiográfico. A utilização deposicionamentos em “stress” comventroflexão cervical, segundo alguns autores25

poderia evidenciar a subluxação entre aprimeira e a segunda vértebra cervical nestecaso. Contudo, a possibilidade de se aumentara compressão medular e ocorrer o óbito porparalisia respiratória durante o exame contra-indica este procedimento3,13,16,25. A agenesia doprocesso odontóide foi observada em 5 cãese a hipoplasia em 2 (Figura 5). Embora aagenesia do processo odontóide possa serevidenciada em projeção laterolateral oblíqua,a projeção ventrodorsal mostrou-se melhorna visibilização da hipoplasia ou agenesia doprocesso odontóide (Figuras 3B, 4B e 5B). Aprojeção rostrocaudal com a boca abertatambém pode ser utilizada para avaliaralterações do processo odontóide (Figura 5C).Contudo, a anestesia do animal e a flexãocervical são necessárias para a realização destaprojeção, podendo resultar em maiorcompressão medular. Portanto, deve-se evitar

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Figura 6 Poodle “toy”, fêmea, 12 meses, com subluxação atlantoaxial congênita.Em projeção laterolateral da coluna cervical observa-se deslocamentoventral acentuado do áxis em relação ao atlas (subluxação) e a ausênciado processo odontóide


a sua realização sempre que possível. Alteraçõesligamentares poderiam ser diagnosticadasatravés da ressonância magnética. Estasalterações não puderam ser diagnosticadas,pois os casos estudados também não foramsubmetidos à necropsia.

A mielografia pode ser indicada parademonstrar a compressão medular. Para aintrodução do meio de contraste radiográficono espaço subaracnóide, a literaturarecomenda a punção cisternal para lesõescervicais e a punção lombar para as lesõestorácicas e lombares.1,25 Na subluxaçãoatlantoaxial, contudo, alguns autores21

preconizam a punção lombar, evitando-se amanipulação da região da cervical. Nenhumdos casos apresentado foi submetido ao examecontrastado, visto que os achados radiográficosem exame simples, associados ao quadroneurológico, foram suficientes para fechar odiagnóstico.

Conclusões

A subluxação atlantoaxial congênitaassociada à agenesia ou hipoplasia doprocesso odontóide do áxis foi uma afecçãopouco freqüente neste trabalho. O estudoda ocorrência por meio de arquivosradiográficos talvez subestime a realocorrência da doença neste período de dezanos. Sete animais foram diagnosticadosporque foram encaminhados ao Serviço deRadiologia; é provável que outros casostenham ocorrido na população neste períodoe não diagnosticados por não terem sidorealizados os exames radiográficos.

Acomete mais freqüentemente cãesde raças de pequeno porte, embora outrasraças possam ser acometidas e também cãessem raça definida.

Por se tratar de uma afecção congênitaque causa instabilidade articular entre o atlase o áxis resultando em compressão medular,os sinais clínicos manifestam-se cedo na vidado animal, podendo levá-lo ao óbito porparada respiratória.

Embora os sinais clínicos possam variarde acordo com o grau de instabilidade articulare compressão medular, dor cervical foi sinalcomum a todos os animais acometidos.

Como os sinais clínicos e os déficitsneurológicos na subluxação atlantoaxialcongênita podem estar presentes em outrasafecções da coluna cervical em cães, o exameradiográfico é fundamental para o diagnósticodesta lesão, assim como a obtenção deprojeções radiográficas adequadas.

Agradecimentos

FAPESP - Fundação de Amparo àPesquisa de São Paulo.

Abstract

This retrospective study reviews the clinical signs and plain radiographic findings indogs with congenital atlantoaxial subluxation. The data were obtained from theRadiology Department of the Veterinary Teaching Hospital, School Veterinary Medicineof University of São Paulo during period from january 1990 to december 1999. In

Key-words:Dogs.Radiograph.Atlantoaxial subluxation.

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