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Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
JOSÉ ARNALDO SOUSA PIRES
ESTUDO COMPARATIVO DA ANÁLISE
FACIAL SUBJETIVA E O ÂNGULO DE
CONVEXIDADE FACIAL
ARARAS/SP
NOVEMBRO/2005
Livros Grátis
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1
Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS JOSÉ ARNALDO SOUSA PIRES
CIRURGIÃO DENTISTA
ESTUDO COMPARATIVO DA ANÁLISE
FACIAL SUBJETIVA E O ÂNGULO DE
CONVEXIDADE FACIAL Dissertação apresentado ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Heloísa
Cristina Valdrighi
e-mail: [email protected]
Co-Orientador: Prof. Dr. Mário
Vedovello Filho
e-mail: [email protected]
ARARAS/SP
NOVEMBRO/2005
2
Folha de Aprovação
3
DEDICATÓRIA
Aos meus Pais, José Pires Massilon e
Lazara Marta de Sousa Pires , por dedicar suas
vidas aos filhos e pelo esforço e dedicação à minha
formação pessoal e profissional.
À minha querida esposa, Luciana Velludo
Bernardes Pires , que incondicionalmente e sem
restrições, me apóia, com todo carinho, em todas às
minhas atividades profissionais.
Aos maravilhosos filhos, Henrique Bernardes
Pires e Roberta Bernardes Pires , que por vocês e
para vocês, estou sempre em busca de crescimento
pessoal e profissional.
Ao Professor Dr. Mário Vedovello Filho , com
sua forte capacidade de liderança e compreensão,
deu-me apoio irrestrito, quando estava difícil
prosseguir.
4
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por dar-me saúde e vontade para crescer sempre.
À Reitoria Profa. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada e ao Pró-reitor
Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto da UNIARARAS, cuja
competência me permitiu realizar este ideal.
À Professora Dra. Heloisa Cristina Valdrighi, pela orientação neste trabalho e
pelas sugestões apresentadas.
Aos Colegas de mestrado, que sempre foram solidários e compartilharam
conhecimentos.
Ao Professor Dr. Francisco Orlando Alonso (in memorium), que convidou-me
para fazer parte de sua equipe, motivo maior que me levou a fazer mestrado.
Ao meu “chefe”, meu amigo, meu sócio, Antônio José Borin Neto, por
enfrentarmos várias batalhas, juntos.
À minha amiga, colega de especialização e companheira de trabalho, Renata
Ovídio, que está sempre do meu lado e apoiando-me.
Aos meus colegas de profissão, Paulo Stopa, Fernando Alonso, Henrique Bacci
pela dedicação que realizam seus trabalhos.
À todos, que de maneira direta ou indireta contribuíram para a realização e
concretização deste trabalho.
5
“Aqueles que se apaixonam pela
prática sem a ciência, são como
marinheiros que entram no navio sem
bússola ou compasso e nunca terão
certeza de onde vão chegar.”
(Leonardo Da Vinci)
6
RESUMO
O propósito deste estudo foi comparar a análise facial subjetiva com o
ângulo de convexidade facial, por meio de fotografias digitais padronizadas do
perfil facial, em uma amostra de 40 indivíduos, sendo 17 do gênero masculino
e 23 do gênero feminino, com idades entre 10 e 17 anos onde a idade média
foi 12 anos e 5 meses. Os indivíduos foram classificados pela Análise Facial
Subjetiva em Padrão I, Padrão II, Padrão III e pelo ângulo de Convexidade
Facial (G.Sn.Pg’), suplemento do ângulo formado pela intersecção das linhas
glabela-subnasal e subnasal-pogônio tecido mole com valor normativo de 12º ±
4º. Baseado na análise descritiva dos dados, conclui-se que existe uma
diferença significativa entre as classificações dos indivíduos, o que ficou
constatado pelos testes estatísticos. Na análise facial subjetiva houve maior
tendência em classificar os pacientes em padrão I (35% a mais do que pelo
ângulo de convexidade facial).
Palavras Chaves: Análise Facial / Padrão Facial / Ângulo de Convexidade
Facial
7
ABSTRACT
The purpose of this study was to compare the Subjective Facial Analysis
with the Facial Convexity angle, through standardized digital pictures of the
facial profile, in a sample of 40 individuals, with 17 of male gender and 23 of
female gender, ages between 10 and 17 years old where the average age was
12 years old and 5 months. The Subjective Facial Analysis classified them into
Standard I, Standard II, Standard III and the Numerical Facial Analysis of the
profile made use of the Facial Convexity angle ( G. Sn. Pg’), supplement of the
angle formed by the intersection of glabella-subnasalle and soft tissue
subnasalle-pogonion with normative value of 12º ± 4º. Based on the data
descriptive analysis, it is concluded that there is a significant difference between
the individuals’ classifications, which was verified by statistical tests. In the
Subjective Facial Analysis there was a major tendency in classifying the
patients in Standard I (35% more than in the Facial Convexity angle).
Keys Words: Facial Analysis / Standard Facial / Facial Convexity Angle.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 – Posição da Cabeça.........................................................................32
Figura 02 – Pontos Tegumentares....................................................................33
Figura 03 – Ângulo de Convexidade Facial.......................................................34
Gráfico 01 - Distribuição por gênero..................................................................35
Gráfico 02 - Distribuição por idade....................................................................36
Gráfico 03 - Gráfico comparativo da análise facial subjetiva e ângulo de
convexidade facial.............................................................................................37
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Distribuição por gênero...................................................................35
Tabela 02 - Distribuição por idade.....................................................................36
Tabela 03 - Tabela comparativa da análise facial subjetiva e ângulo de
convexidade facial.............................................................................................36
Tabela 04 - Tabela percentual comparativa da análise facial subjetiva e ângulo
de convexidade facial........................................................................................37
Tabela 05 - Amostra total de pacientes por idade, gênero, sob analise subjetiva
e do ângulo de convexidade facial.....................................................................53
10
SUMÁRIO
Resumo...........................................................................................................6
Abstract............................................................................................................7
Lista de Ilustrações..........................................................................................8
Lista de Tabelas..............................................................................................9
1. Introdução..................................................................................................11
2. Objetivos....................................................................................................13
3. Revisão da Literatura.................................................................................14
4. Material e Métodos....................................................................................31
4.1 Material..................................................................................................31
4.2 Métodos.................................................................................................31
4.2.1 Método de classificação da amostra pela análise facial subjetiva do
Perfil........................................................................................................32
4.2.2 Método de classificação da amostra pela análise do ângulo de
convexidade facial...................................................................................33
4.3 Análise estatística..................................................................................34
5. Resultados.................................................................................................35
6. Discussão..................................................................................................39
7. Conclusões................................................................................................45
Referências Bibliográficas.............................................................................46
Anexos...........................................................................................................52
11
1. INTRODUÇÃO
Desde os primeiros estudos feitos por ANGLE, o estudo do perfil facial
foi considerado como um importante recurso na elaboração do diagnóstico e do
planejamento ortodôntico.
A harmonia facial tem sido considerada como um dos principais
objetivos do tratamento ortodôntico uma vez que, a grande maioria dos
indivíduos procuram o tratamento por razões estéticas. (HERZBERG, 1952;
SKINAZI et. al., 1994).
ANGLE (1907) relacionou a harmonia facial com a oclusão normal,
entretanto alguns estudos realizados a partir da década de 50 mostraram que
não existe uma relação direta da harmonia facial com a oclusão normal pois
indivíduos que apresentavam más-oclusões podem apresentar uma harmonia
facial conforme citaram HOLDAWAY (1956); HOLDAWAY (1983), assim como
indivíduos com oclusões excelentes podem apresentar faces desarmônicas.
(NEGER; NEWARK, 1959).
O advento do cefalostato, por BROADBENT (1931), estimulou os
estudos das relações entre os dentes, o esqueleto facial e a harmonia da face,
onde, diversos estudos comprovaram que o tecido mole não está diretamente
relacionado ao tecido duro subjacente, devendo ser avaliado separadamente,
pois variam em espessura e tônus. (DOWNS, 1956; BURSTONE, 1958;
SKINAZI et. al., 1994).
Vários estudos de fotometria foram realizados, porém, a padronização
da posição da cabeça do indivíduo, da máquina fotográfica e do tamanho das
fotografias criou-se uma dificuldade de padronização. (FARKAS et al., 1980;
ZAREM, 1984).
SUSHNER (1977); BORMAN et al. (1999) relataram que os estudos em
diferentes populações mostraram que os padrões de normalidade das medidas
do perfil facial diferem entre as diferentes etnias e exigem estudos
individualizados para cada população.
REIS (2001) estabeleceu padrões de normalidade próprios para cada
população em uma amostra de brasileiros, onde após a obtenção das
fotografias, elas foram submetidas à avaliação de um grupo de ortodontistas,
12
artistas plásticos e leigos com formação não específica, com objetivo de
qualificá-las por meio de análise facial subjetiva em 3 categorias: faces
agradáveis, aceitáveis e desagradáveis.
CAPELOZZA (2004) relatou que considerar de modo rígido os conceitos
advindos da análise facial numérica para formular diagnóstico de um indivíduo
em particular é um equívoco por causa da inadequação da comparação de
números obtidos para um indivíduo com outros considerados normativos, que
na realidade representam a média de uma larga variação numérica observada
para o parâmetro estudado em indivíduos normais e propôs um novo conceito
na classificação das más oclusões, considerando o padrão de crescimento
como fator etiológico primário e baseando na morfologia e análise facial
subjetiva, para fazer o diagnóstico ortodôntico.
Diante do proposto por CAPELLOZZA (2004) e da importância da
análise facial no diagnóstico e planejamento ortodôntico, desenvolvemos esse
estudo para analisar e comparar a análise facial subjetiva com a análise facial
numérica.
13
2. OBJETIVOS
O propósito deste estudo foi comparar a análise facial subjetiva com o
ângulo de convexidade facial, por meio de fotografias digitais padronizadas do
perfil facial.
14
3. REVISÃO DA LITERATURA
Desde o final do século XIX a estética facial é uma preocupação para os
ortodontistas e vários trabalhos científicos foram realizados enfocando a
análise facial e propondo normas para definir o perfil facial ideal.
Em um artigo clássico publicado no final do século XIX, ANGLE (1899)
propôs a classificação das más-oclusões que é utilizada como referência até
hoje, ANGLE (1899) afirmou que, para o diagnóstico correto da má-oclusão,
seria necessário à avaliação da oclusão normal ou ideal e das linhas faciais
normais. Ele considerou que uma face perfeita seria dificilmente encontrada
entre as pessoas e sugeriu como ideal estético, o perfil facial de APOLLO
BELVEDERE, um Deus da mitologia grega. Avaliou vários perfis de obras de
arte e observou uma coincidência nas características desses perfis, como lábio
superior curto, levemente curvo e proeminente, lábio inferior cheio, curvo e
menos proeminente e uma depressão na base do lábio inferior, que acentuava
a curvatura e a expressão do mento.
Após alguns anos esse mesmo autor, ANGLE (1907) observou que as
características faciais de APOLLO BELVEDERE eram típicas da face grega e
raramente eram observadas entre os americanos e não deveria adotá-la como
padrão de referência para a civilização americana de sua época e defendeu
que, apesar das faces humanas apresentarem semelhanças, todas elas seriam
diferentes, impossibilitando uma padronização das características faciais. E os
ortodontistas deveriam detectar se os elementos faciais estariam em equilíbrio
e harmonia entre si, e não de acordo com um determinado padrão e que o
equilíbrio, a harmonia e as proporções das faces estariam associadas a uma
oclusão normal e o ortodontista podia reconhecer apenas, pela avaliação facial,
o tipo de má-oclusão.
CASE (1921) propôs que a harmonia dentofacial deveria ser a base para
o diagnóstico e o tratamento ortodôntico e que o ortodontista deveria ter um
padrão estético como objetivo do tratamento ajustado aos diferentes tipos
fisionômicos faciais e que não deveria considerar a face de APOLLO
BELVEDERE, como o único ideal estético. Relatou a dificuldade em utilizar
regras artísticas ou matemáticas para determinar o padrão de beleza facial,
15
devido à variedade de tipos faciais considerados bonitos. O pesquisador
relatou que mento saliente com leve depressão mentolabial; lábio inferior
ligeiramente posterior ao superior; lábio superior equilibrado com a bochecha,
a proeminência malar e o nariz e selamento labial passivo, são características
faciais que se repetiam em todas as faces harmônicas. Em seu estudo verificou
que não há correlação entre a classificação oclusal proposta por ANGLE (1899)
e as características facias, pois indivíduos classificados como pertencentes à
mesma classe oclusal poderiam apresentar faces muito diferentes. O autor
observou que a obtenção de uma oclusão normal não implica a correção das
deformidades e imperfeições dentofaciais, salientando, por esse motivo, a
importância das linhas faciais como guias principais na determinação do
tratamento.
TWEED (1944) reavaliou 70% dos seus casos tratados após 6 anos e
meio de prática ortodôntica. O autor observou que 80% dos casos, apesar de
terem sido tratados seguindo o princípio de alinhar todos os dentes obtendo
uma oclusão correta e uma forma do arco ideal, não apresentavam uma
harmonia facial. Ele constatou que a desarmonia facial era proporcional à
inclinação vestibular dos incisivos inferiores.
RIEDEL (1950) estudou a relação do perfil facial com o padrão dentário
e esquelético de 24 crianças com oclusão normal, na dentição mista com
idades entre 8 e 11 anos. O traçado do perfil facial dessa amostra foi
submetida à avaliação de ortodontistas, que classificaram os perfis em 3 tipos:
bom, aceitável e pobre. Trinta medidas angulares e 10 lineares dos perfis
considerados bons e pobres foram comparadas e demonstraram uma diferença
na relação sagital das bases apicais, no grau de convexidade do perfil
esquelético e no relacionamento dos incisivos com suas respectivas bases. Os
resultados concluíram que o equilíbrio facial está relacionado ao
posicionamento harmonioso do tecido ósseo, representado pelos pontos A, B e
Pg, e pelos incisivos superiores e inferiores.
HOLDAWAY (1956) afirmou que uma adequada harmonia facial, pode
estar presente tanto em faces prognatas quanto em faces retrognatas, desde
que a discrepância das bases apicais não exceda um limite que permita os
ajustes compensatórios dos dentes.
16
BURSTONE (1958) propôs uma análise do perfil tegumentar em
telerradiografias em norma lateral. Usou uma amostra de 40 adultos jovens,
com faces agradáveis, selecionados por 3 artistas do Instituto Herron de Artes,
em Indianápolis. O autor observou que as faces agradáveis possuíam medidas
que variavam em um desvio padrão da média. No entanto, se todas as
medidas tivessem uma variação uniforme, além ou aquém de um desvio
padrão da média, o perfil facial ainda seria harmonioso.
MOORREES; KEAN (1958) realizaram um estudo com o objetivo de
testar a reprodutibilidade da Posição Natural da Cabeça, utilizando uma linha
de referência extracraniana denominada vertical verdadeira. Os autores
radiografaram duas vezes, com um intervalo de uma semana entre as duas
tomadas radiográficas, dois grupos de indivíduos do gênero feminino entre 18 e
21 anos de idade. O primeiro grupo foi constituído por 66 mulheres instruídas a
se posicionarem sentadas e relaxadas, olhando diretamente dentro de seus
olhos em um espelho distante 170 cm do cefalostato. No segundo grupo,
composto por 61 mulheres, a mesma metodologia foi utilizada diferindo
somente pelo fato de que a posição da cabeça era corrigida pelo operador se
esse identificava alguma alteração entre a postura apresentada pelo indivíduo
e a Posição Natural da Cabeça. O ângulo formado pela linha sela-násio e a
vertical verdadeira, representada por um fio de chumbo pendente, foi medido
em todas as radiografias e a diferença do mesmo entre as duas tomadas
radiográficas foi calculada para todos os indivíduos. O primeiro grupo
apresentou um desvio padrão de 2,05º diferente estatisticamente do desvio de
1,54º apresentado pelo segundo grupo. O pequeno desvio padrão observado
nos dois grupos demonstra a alta reprodutibilidade da Posição Natural da
Cabeça, e a menor diferença do grupo 2 reforça a validade da correção da
postura pelo operador. Os autores concluíram que os planos de referência
intracranianos, entre eles o Plano de Frankfurt ou a Linha Sela-Násio, não
poderiam ser utilizados para o posicionamento da cabeça nas tomadas
radiográficas ou fotográfica, pois não representavam a postura natural do
indivíduo, alterando a avaliação das características faciais. No ano seguinte,
esse mesmo autor estudou a espessura do tecido mole, por meio da medição
direta no traçado cefalométrico das distâncias paralelas ao plano palatino entre
pontos do tecido mole e do esqueleto dentofacial.
17
BURSTONE (1959) relatou uma grande variabilidade no tegumento do
terço inferior da face e concluiu que os indivíduos com más-oclusões
apresentavam variações na espessura do tecido mole que poderiam contribuir
para a manifestação das desarmonias faciais, ou, ao contrário, para mascarar
discrepâncias esqueléticas existentes.
NEGER; NEWARK (1959) avaliaram o perfil do tecido mole por meio da
fotografia do perfil facial ou da telerradiografia cefalométrica em norma lateral.
Medidas angulares foram estabelecidas entre o lábio superior, o lábio inferior e
o pogônio e foram aplicadas às fotografias de perfil de um grupo com oclusão
ótima e perfil facial aceitável, e de outro grupo com más-oclusões de Classe lI
1, Classe ll 2 e Classe llI. Houve grande variação nas medidas do grupo com
oclusão ótima, muitos apresentando deficiência no mento, indicando não haver
correlação entre oclusão ótima e perfil ideal. Foi observada grande
variabilidade na forma facial no grupo Classe ll, de onde concluiu-se que o
perfil do tecido mole deve ser avaliado como uma entidade separada da região
dento-esquelética.
Segundo MERRIFIELD (1966) seriam objetivos do tratamento
ortodôntico a oclusão normal e a harmonia facial. Com o objetivo de avaliar o
perfil, o autor propôs a linha do perfil. Essa linha foi desenvolvida a tangente ao
tecido mole do mento e o ponto mais anterior do lábio mais proeminente,
superior ou inferior, estendendo-se até o plano de Frankfurt. Foi chamado de
ângulo Z o ângulo interno formado entre a linha do perfil e o plano de Frankfurt.
Por meio da avaliação de 120 telerradiografias em norma lateral, sendo 40 de
oclusões normais, 40 de casos ortodônticos tratados por Tweed e 40 de casos
ortodônticos tratados pelo autor, foi estabelecido como padrão de normalidade
o lábio superior tangente à linha do perfil, e o lábio inferior tangente ou
levemente posterior à mesma linha.
RICKETS (1968) propôs uma linha que une a ponta do nariz ao mento
chamada de Plano Estético e verificou que os lábios devem estar contidos por
essa linha, estando o lábio inferior mais próximo dessa linha que o superior.
MOORE (1969) em seu artigo: “Uma Crítica aos Dogmas da Ortodontia”,
relatou que o diagnóstico ortodôntico era baseado na comparação das
características do indivíduo com padrões pré-determinados. Criticou a
utilização de normas rígidas como parâmetros no diagnóstico ortodôntico, pois
18
se o conceito de normalidade permitisse uma grande variação seria mais
confiável para o diagnóstico. Qualquer padrão proposto deveria basear-se em
conhecimento científico, e não em opiniões pessoais.
PECK; PECK (1970) realizaram a análise facial e cefalométrica de 52
adultos jovens, em sua maioria modelos profissionais, artistas e vencedores de
concursos de beleza, reconhecidos pela boa estética facial. Observaram que o
conceito de estética facial agradável não coincidiu com os padrões
determinados pela cefalométria. O público, em geral, preferiu um perfil facial
mais protruso do que o utilizado pelos ortodontistas e concluíram que não
poderia existir um número ou padrão cefalométrico que expressasse a
complexidade do perfil facial.
COX; VAN DER LINDEN (1971) utilizaram uma amostra aleatória de 427
jovens de ambos os gêneros, que foi dividida por 10 ortodontistas e 10 leigos
em 4 grupos, de acordo com o valor estético da fotografia. Os resultados
demonstraram que os grupos com boa estética facial apresentavam tanto má-
oclusão quanto oclusão normal. Além disso, os desvios padrões das medidas
cefalométricas angulares desses grupos foram altos. Os autores também
observaram que os grupos com pior harmonia facial apresentavam a face mais
convexa.
LINES et al. (1978) observaram as diferenças na preferência de perfis
faciais, masculino e feminino por um grupo de 347 pessoas, entre elas leigos,
dentistas, cirurgiões, estudantes, higienistas e ortodontistas. Cada indivíduo
pôde selecionar o perfil facial preferido para o gênero feminino e masculino. O
perfil facial feminino preferido pelos participantes apresentava os lábios mais
protrusos, o nariz menos saliente e o mento menos proeminente que o perfil
masculino selecionado.
Segundo LEGAN; BURSTONE (1980) o principal objetivo do tratamento
ortodôntico-cirúrgico é a melhora facial, por isso desenvolveram uma análise
cefalométrica do tecido mole, para complementar as análises
dentoesqueléticas. O autor utilizou uma amostra de 40 adultos, leucodermas,
20 do gênero masculino e 20 do gênero feminino, com idades entre 20 e 30
anos. Foi utilizado o ângulo de convexidade facial para classificar o perfil facial.
A média desse ângulo nos indivíduos da amostra foi 12º + 4º. Ângulos menores
19
sugerem um perfil mais côncavo, já ângulos maiores são indicativos de perfil
convexo.
SCHEIDEMAN et al. (1980) selecionaram uma amostra de indivíduos
com aparência facial “normal”, e não “ideal”, expressa por um ângulo ANB
entre 0 e 4 graus, boa proporção facial no sentido vertical e relação oclusal
Classe l de Angle. Foi realizada uma análise cefalométrica nos 56 indivíduos
(24 mulheres e 32 homens) selecionados. A proporção entre as alturas faciais
média e inferior (G-Sn/Sn-Me’) foi 0.96 para os homens e 1.02 para as
mulheres. A diferença significativa observada entre os gêneros decorreu da
maior altura facial inferior (Sn-Me’) no gênero masculino. Segundo os autores,
o ângulo nasolabial é de suma importância no planejamento do tratamento com
discrepâncias esqueléticas. Os valores encontrados nesta amostra foram
111,4º ± 11,7º para os homens e 111,9º ± 8,4º para as mulheres. O ângulo de
convexidade facial foi quase o mesmo nos dois gêneros (10,8º para homens e
11º para mulheres).
FARKAS et al. (1980) realizaram medidas diretamente na face de 36
jovens canadenses e compararam com as obtidas em fotografias de frente e
perfil em tamanho natural. Das 62 medidas utilizadas, 32,2% foram
correspondentes. 51,2% estavam encurtadas e 7,1% alongadas na fotografia.
Salientaram então, a importância do posicionamento adequado da cabeça do
indivíduo nos planos vertical e horizontal nas tomadas fotográficas. Concluíram
que mesmo que o posicionamento esteja correto, podem haver diferenças
entre as medidas na fotografia e as realizadas diretamente na face pela
dificuldade de identificação dos pontos faciais e pela distorção que ocorre
devido à impressão bidimensional de uma imagem tridimensional.
Em 1980, ELIAS ressaltou a importância do ângulo nasolabial no
diagnóstico e tratamento das más-oclusões. Segundo o autor, o ângulo
nasolabial é um excelente parâmetro cefalométrico e clínico para avaliar o
posicionamento sagital da maxila e determinar o planejamento do tratamento
de indivíduos com más-oclusões esqueléticas.
SPRADLEY et al.(1981) propuseram um método de avaliação do tecido
mole em telerradiografias em norma lateral. Selecionaram 25 do gênero
masculino e 25 do gênero feminino com perfil facial agradável e relações
esqueléticas vertical e sagital normais. Os autores avaliaram a posição ântero-
20
posterior dos pontos do sulco labial superior, do lábio superior, do lábio inferior,
do sulco labial inferior e do pogônio mole em relação a quatro linhas verticais:
subnasal vertical perpendicular à horizontal verdadeira; subnasal vertical
perpendicular ao plano de Frankfurt; nasal vertical perpendicular à horizontal
verdadeira e nasal vertical perpendicular ao plano de Frankfurt. Segundo os
autores, observou-se que os gêneros femininos apresentaram lábios mais
protrusos que o gênero masculino e o mento com um grau de protrusão
semelhante.
RICKETTS (1982) considerou que a apreciação da beleza na mente
humana era realizada a nível límbico, atraindo-se por proporções que
estivessem em harmonia com a proporção áurea (1,618), coincidente com os
números descritos por Fibonacci. Ao avaliar modelos de gesso com oclusão
normal, fotografias da face de modelos fotográficos profissionais e radiografias
cefalométricas em norma frontal e lateral de indivíduos com oclusão ideal,
encontrou-se a repetição da proporção divina entre inúmeras medidas da face,
dos dentes e do esqueleto, estabelecendo relações úteis para a ortodontia e a
cirurgia ortognática. O estudo sugeriu que a estética poderia ser analisada
cientificamente, ao invés de depender, exclusivamente, de avaliações
subjetivas.
HOLDAWAY (1983) desenvolveu uma análise do tecido mole e relatou a
inadequação do uso exclusivo de medidas esqueléticas no planejamento
ortodôntico. A aplicação da análise cefalométrica em norma lateral de 3 misses
mostrou que, apesar de não apresentarem uma oclusão ideal, essas mulheres,
consagradas pela beleza, tinham as medidas do tecido mole bastante próximas
dos valores de normalidade.
HOLDAWAY (1984) concluiu que no perfil dos tecidos moles podem
haver variações, mas mesmo assim, estar em equilíbrio e harmonia. Os lábios
e o mento deveriam estar próximos à “linha H”, porém o lábio superior deveria
ser analisado também em relação à linha perpendicular ao plano de Frankfurt e
tangente à borda do vermelhão. HOLDAWAY (1984) concluiu que o plano de
tratamento deve propor alterações levando-se em conta a análise do tecido
mole, alterando os dentes somente na direção das melhores mudanças
possíveis no perfil facial.
21
FARKAS et al. (1984) avaliaram a proporção existente entre as medidas
do lábio superior, do lábio inferior e do mento e afirmaram que a superfície
externa da face deveria ser estudada separadamente do esqueleto subjacente,
pois um não está relacionado ao outro. Os autores observaram que o lábio
superior e o lábio inferior ocupam cada um deles, aproximadamente 1/3 da
altura da face inferior.
BÜTOW (1984) baseou-se numa análise fotométrica dos terços da face
preconizados por Leonardo da Vinci. O método tem o objetivo de avaliar as
dimensões verticais, horizontais e a inclinação da borda inferior da mandíbula
em fotografias do perfil ou mesmo em telerradiografias em norma lateral, com o
intuito de auxiliar o ortodontista, o cirurgião ortognata ou o cirurgião plástico no
diagnóstico e planejamento dos tratamentos.
A grande variabilidade no tamanho e na proporção das estruturas que
compõem uma face normal foram observadas por FARKAS et al. (1985).
Verificaram que em 100% de uma amostra de 232 adultos jovens, norte-
americanos, de origem leucoderma, a altura facial inferior (Sn-Gn’) foi maior
que o comprimento do nariz (N’-Sn). A distância glabela-subnasal foi
aproximadamente 26,5% da altura total e a altura facial inferior (Sn-Gn’)
representou 28,9% dessa mesma altura.
PARK; BURSTONE (1986) selecionaram aleatoriamente 30 indivíduos
tratados com sucesso, que apresentavam o incisivo inferior a 1,5mm do plano
A-pogônio. Testando assim a eficácia da utilização do padrão dentoesquelético
como indicativo da estética facial agradável. Observaram uma variação de
10mm na espessura labial, 32º na inclinação do lábio superior e 52º na
inclinação do lábio inferior dos indivíduos analisados.
WYLIE et al. (1987) compararam cinco análises cefalométricas
(MCNAMARA; EPKER E FISH; BURSTONE-LEGAN; DIPAOLO E BÜTOW)
que diagnosticavam deformidades dentofaciais. Dificilmente todas as análises
levavam a um mesmo diagnóstico, pois haviam diferenças de diagnóstico, para
um mesmo indivíduo, quando se comparavam as análises entre si. Os
diagnósticos das análises, quando comparados com as cirurgias realizadas,
não havia concordância com os tratamentos em mais de 60% dos casos. Por
isso os autores concluíram que a análise cefalométrica não deve ter prioridade
no diagnóstico de deformidades dentofaciais, devendo ser associada às
22
fotografias faciais, avaliação dos modelos de estudo e deve ser ouvida a queixa
principal do indivíduo.
FARKAS; KOLAR (1987) publicaram um estudo sobre a antropometria.
Eles observaram que embora a análise facial subjetiva tivesse seus méritos na
prática clínica, este deveria ser confirmado quantitativamente. Na avaliação das
medidas da análise facial, os valores localizados entre dois desvios padrões da
média normativa poderiam ser considerados proporcionais, isto é, saudáveis,
mas não necessariamente atrativos. Segundo os autores, as faces atrativas
apresentam suas medidas variando em um desvio padrão ao redor da norma,
demonstrando a grande variabilidade possível mesmo entre faces
esteticamente agradáveis.
BÜTOW et al. (1989) propuseram a Análise “Perfilcefalométrica”. Os
autores observaram que a capacidade diagnóstica das análises cefalométricas
foi superada pelas análises fotométricas, apesar destas apresentarem a
desvantagem de avaliar somente o tecido mole.
Segundo JACOBSON (1990) não se pode utilizar a análise cefalométrica
como o principal recurso científico de diagnóstico no planejamento da correção
das deformidades faciais. Sendo a estética facial subjetiva e dependendo da
projeção bidimensional no filme radiográfico de uma estrutura tridimensional, o
autor concluiu que, o diagnostico deve ser baseado na avaliação de fotografias
faciais, de modelos de estudo e da observação direta do indivíduo.
COOKE (1990) avaliou num estudo longitudinal de 5 anos, a
reprodutibilidade da Posição Natural da Cabeça em telerradiografias em norma
lateral como referência para a avaliação da morfologia craniofacial. Os autores
concluíram que a variação média na Posição Natural da Cabeça após 5 anos
(9,24º) é significativamente menor que a diferença de posição observada nos
planos de referência intracranianos ( 25º a 36º).
CLAMAN et al. (1990) consideraram importante a padronização da
documentação fotográfica de frente e perfil, para comparações mais
consistentes em indivíduos que serão submetidos ao tratamento ortodôntico,
cirurgia ortognática ou ortopedia. A posição da câmera deveria ser tal que uma
linha do meio das lentes aos olhos fosse paralela ao plano horizontal. O
indivíduo não poderia apresentar rotações laterais ou ântero-posteriores da
cabeça, pois na foto de perfil as rotações anteriores simulariam prognatismos e
23
as posteriores poderiam sugerir retrognatismos. Na visão frontal, rotações
laterais aparentariam assimetrias.
BITTNER; PANCHERZ (1990) com o objetivo de verificar se as
discrepâncias verticais e sagitais dos maxilares e da região incisal poderiam
ser identificadas na face, submeteram fotografias de perfil de 172 crianças
entre 12 e 14 anos, não tratadas ortodonticamente, à avaliação de 7
profissionais, ortodontistas e estudantes de pós-graduação em ortodontia. Na
metodologia propuseram colocar molduras pretas com orifício central em forma
circular em todas as fotografias faciais para evitar possível influência quanto à
posição natural da cabeça, induzido pelo recorte retangular das fotografias
sobre a apreciação pessoal. Os autores compararam as impressões dadas
pelos avaliadores com medidas angulares e lineares realizadas nas fotografias
e telerradiografias do perfil facial. Os resultados revelaram que os grandes
trespasses horizontais, as relações oclusais de Classe lI divisão 2, o aumento
no ângulo ANB e o excesso de crescimento vertical (aumento do ângulo do
plano mandibular e do índice da altura facial anterior) foram facilmente
identificados nas fotografias faciais. A posição sagital da maxila e da mandíbula
apresentaram pouca expressão na face, e a relação oclusal de Classe lII e a
mordida aberta foram dificilmente detectadas. Os autores concluíram que as
discrepâncias oclusais e maxilo-mandibulares, sagitais ou verticais, estavam
apenas parcialmente refletidas na face.
CHIU; CLARK (1991) observaram a reprodutibilidade da Posição Natural
da Cabeça, em relação à vertical verdadeira, em fotografias de perfil de 68
indivíduos (27 do gênero masculino e 31 do gênero feminino). Foram
realizadas duas fotografias. Na primeira, a posição da cabeça era definida pelo
próprio indivíduo, pela sua sensação de equilíbrio. Na segunda, o indivíduo era
solicitado a olhar diretamente para os seus olhos refletidos em um espelho. Os
procedimentos foram repetidos após 4 a 6 horas no mesmo dia. Nenhuma
diferença estatística foi observada entre os dois métodos, o que justifica a
utilização da Posição Natural da Cabeça e da vertical verdadeira como
referência em estudos futuros.
LUNDSTRÖM et al. (1991) testaram um sistema que permitia estimar a
Posição Natural da Cabeça (PNC) em fotografias ou telerradiografias do perfil.
Compararam a PNC registrada fotograficamente com a estimada por 4
24
avaliadores treinados. Uma pequena diferença (0 a 1,4º) foi observada entre os
dois métodos, o que sugere que, a PNC estimada pode ser utilizada com
confiabilidade na maioria dos casos.
CZARNECKI et al. (1993) pesquisaram a influência estética na variação
do tamanho dos lábios, do nariz e do mento e alterações no ângulo de
convexidade facial e no ângulo de convexidade facial total de um perfil ideal,
avaliadas por 545 profissionais. Para o gênero masculino, os perfis mais retos
foram considerados esteticamente mais agradáveis, enquanto para o gênero
feminino os perfis ligeiramente convexos. Uma maior protrusão labial foi bem
aceita, em ambos os gêneros, na presença de um nariz ou mento grandes.
Concluíram também que o tratamento ortodôntico deveria priorizar a obtenção
de características faciais harmoniosas, não se prendendo a rígidos padrões
esqueléticos e dentários.
Segundo ARNETT; BERGMAN (1993a), a análise facial foi considerada
um método indispensável para evitar que o tratamento ortodôntico ou cirúrgico
resulte em prejuízo estético para a face. O indivíduo deve ser examinado na
Posição Natural da Cabeça, em relação cêntrica e com os lábios relaxados.
ARNETT; BERGMAN (1993b) propuseram uma análise facial composta
por 19 medidas, a serem realizadas de frente e perfil. A face foi dividida,
verticalmente, em terços da linha do cabelo à sobrancelha, da sobrancelha ao
subnasal, e do subnasal ao mento, sendo que o terço médio e o inferior
apresentam uma proporção de normal 1:1. O lábio superior e o lábio inferior
somado ao mento devem estar em uma proporção de 1:2. Segundo os autores,
ângulo de convexidade facial, que é formado pelas linhas dos pontos glabela -
subnasal e subnasal - pogônio de tecido mole, varia entre 165º e 175º nos
indivíduos com relação oclusal Classe l, é menor que 165º nas más-oclusões
Classe lI e maior que 175º nas más-oclusões Classe Ill.
O grau de atratividade facial foi estudado por MICHIELS; SATHER
(1994a), em uma amostra de 130 mulheres adultas leucodermas, foram
divididas conforme a relação oclusal Classe l, Classe lI ou Classe lll. O grupo
com relação dentária, Classe l resultou no mais atrativo, seguido do grupo com
má-oclusão Classe lll. O grupo com relação oclusal Classe ll foi o que
apresentou menor atratividade. Esses mesmos autores utilizaram esta amostra
de 130 mulheres brancas com o objetivo de comparar a fidelidade da avaliação
25
do mesmo perfil facial por meio do cefalograma e da fotografia lateral e
observaram uma diferença significativa na descrição das características
verticais e sagitais do perfil nos dois métodos utilizados. Eles concluíram que
as informações adicionais da fotografia como cor e textura do cabelo e da pele,
além da expressão facial, podem mudar a concepção das proporções faciais
nos planos verticais e horizontais. Portanto o tecido mole pode mascarar
aberrações dentoesqueléticas subjacentes, pois muitos indivíduos
considerados discrepantes no cefalograma foram classificados como normais
na fotografia.
EPKER et al. (1995) propuseram um método de avaliação do perfil facial
analisando separadamente os terços faciais superior, médio e inferior. Segundo
os autores consultados, o principal objetivo do tratamento é fazer com que a
face tenha uma aparência mais normal, e não normalizar as medidas
cefalométricas. Por isso a avaliação cefalométrica não deve ser o principal
recurso diagnóstico na elaboração de um planejamento cirúrgico, pois EPKER
et al. (1995) observaram que nem sempre é verdadeira a afirmação de que a
melhora na aparência facial está associada às medidas cefalométricas mais
próximas aos padrões de normalidade.
BERTHOLD et al. (1995) compararam perfis esteticamente agradáveis
selecionados entre acadêmicos de Odontologia da PUC-RS e padrões
preconizados por diversos autores. Relataram que os conceitos atuais no
diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio e a harmonia entre
os diversos traços faciais, levando em consideração, principalmente, o perfil
tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentição, sob o ponto de vista
estético, em função da face do indivíduo e não modificar a face em função da
uma maloclusão, quando esta estiver em harmonia.
PASSOS FILHO (1995) utilizou a análise de LEGAN; BURSTONE
(1980) em uma amostra de brasileiros, leucodermas, entre 12 e 18 anos com
oclusão normal. Os valores encontrados para o ângulo de convexidade facial
foram 16º para o gênero masculino e 12,5º para o gênero feminino. Houve uma
diferença estatística um do outro e da norma proposta na literatura.
Segundo MACK (1996), o perfil facial provê importantes informações
sobre a face humana. Ele observou que o senso estético atual prefere um perfil
dentofacial mais cheio e protrusivo, com os componentes do terço médio da
26
face levemente anteriores ao lábio inferior e ao mento, que compõe o terço
inferior.
JEFFERSON (1996) propôs que a beleza facial estaria diretamente
relacionada à proporção divina e discordou dos autores que consideravam
impossível o estabelecimento de um padrão de estética facial universal. Ele
considerou que a posição do osso subjacente teria um impacto direto sobre a
aparência facial, e que independente do gênero, da etnia e da idade, a face
portadora de medidas faciais em equilíbrio com a proporção divina estaria de
acordo com os padrões universais de beleza. Afirmou também que o
diagnóstico ortodôntico deveria basear-se na proporção divina, favorecendo a
realização de um tratamento que aproximasse o indivíduo dessa proporção.
NANDA; GHOSH (1997) afirmaram que os conceitos da beleza ideal
diferem de um indivíduo para o outro e sofrendo influência nas diferentes etnias
e gêneros. Eles consideraram que os traços de personalidade influenciam na
aparência. Segundo esses autores, a avaliação da estética facial feita pelo
leigo é subjetiva e inclui fatores como o equilíbrio e a harmonia das partes
constituintes, simetria e proporções, cor e estilo do cabelo. A avaliação do
clínico, não deve ser baseada em dogmas pré-estabelecidos ou em valores
médios, pois estes, quando muito, indicam apenas uma tendência.
BISHARA et al. (1998) analisaram as alterações ocorridas no perfil mole
entre 5 anos e 45 anos de idade (20 do gênero masculino e 15 gênero
feminino) foram acompanhados por longo tempo. As alterações de crescimento
foram semelhantes em quantidade e direção nos gêneros feminino e
masculino, no entanto, a época em que ocorreram as principais alterações foi
mais precoce no gênero feminino, entre 10 anos e 15 anos de idade, que no
gênero masculino, entre 15 anos e 25 anos. O ângulo de convexidade facial
modificou pouco entre 5 anos e 45 anos, entretanto após os 25 anos esse
ângulo reduziu 2,8º nos homens e 2,6º nas mulheres.
AUGER; TURLEY (1999) avaliaram 25 fotografias de perfis faciais
femininos em revistas de moda, desde o início do século e padronizaram as
fotografias no mesmo tamanho e a mesma orientação, e analisaram 14
variáveis do perfil. Os autores não observaram diferenças no perfil de tecido
mole superior ao ponto subnasal, ou no ângulo de convexidade facial. No
entanto, as medidas que envolviam os lábios foram significativamente
27
diferentes e as fotografias mais recentes apresentaram lábios mais cheios e
anteriorizados. Concluíram que o padrão de estética para o perfil facial de
mulheres brancas mostrou uma preferência, no século XX, de lábios mais
volumosos e protrusos.
PENG; COOKE (1999) avaliaram a reprodutibilidade da Posição Natural
da Cabeça (PNC) após 15 anos. Em uma amostra de 10 homens e 10
mulheres foram feitas tomadas radiográficas aos 12 anos e aos 27 anos. A
variação da reprodutibilidade da PNC após 15 anos foi 2,2º. A variância da
PNC de 4,8º permaneceu significantemente menor que a variância dos planos
de referência intracranianos de 25º a 36º. Os autores concluíram que a PNC
mostrou-se altamente reproduzível mesmo em longo prazo.
VEDOVELLO et al. (2001) realizaram uma revisão de literatura e
concluíram que a forma da fronte, a dimensão e a proporção do nariz e o
desenvolvimento da parte inferior da face determinam as características do
perfil, e que a beleza facial pode ser definida como um estado de harmonia e
equilíbrio das proporções faciais estabelecidas pelas estruturas esqueléticas,
dentais e do tecido tegumentar, também concluíram que num tratamento
ortodôntico a estética será conseguida quando os conceitos de oclusão normal
são atingidos, uma vez que a forma também será corrigida, pois esta é a
principal responsável pela estética e as discrepâncias estruturais são a maior
limitação do tratamento ortodôntico, porém na realidade é o tecido tegumentar
que determina mais precisamente a susceptibilidade terapêutica, pois a
habilidade dos tecidos tegumentares em se adaptarem às alterações, das
relações dentárias são mais restritas do que os limites anatômicos e as
correções das relações oclusais. Relataram que o exame clínico facial deve ser
realizado com o indivíduo na posição natural da cabeça, relação de máxima
intercuspidação e postura labial relaxada, assim teremos dados faciais-
esqueléticos confiáveis.
BRANDÃO et al. (2001) avaliaram as características cefalométricas de
complexo crânio facial de indivíduos Cl II 1ª divisão, obtidas pelas análises de
McNamara Jr e Padrão USP, e compararam com as características
morfológicas da face obtidas por meio da análise facial subjetiva, em uma
amostra de 30 indivíduos masculinos e femininos, leucodermas, com idades
entre 12 anos e 16 anos. Cefalometricamente observou-se perfis esqueléticos
28
convexos; maxilas bem posicionadas e mandíbulas retruídas em relação à
base do crânio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em
suas bases ósseas; acentuadas sobressaliências e leves sobremordidas. O
exame facial subjetivo demonstrou a participação da maxila em 3 casos (10%);
mandíbula isolada em 13 casos (43,3%); maxila e mandíbula associadas em 13
casos (43,3%) e maxila e mandíbula consideradas bem posicionadas em
apenas 1 caso (3,3%). O teste de concordância demonstrou ausência de
significância estatística, apesar da razoável coerência entre os exames.
Neste mesmo ano, BRANDÃO et al. (2001) estudaram as características
faciais do perfil tegumentar em indivíduos com maloclusão Cl II div. 1ª, por
meio da análise facial numérica, utilizaram uma amostra de 30 indivíduos de
ambos os gêneros, leucodermas entre 12 a 16 anos portadores desta
maloclusão. Os resultados obtidos demonstraram grandes discrepâncias entre
maxila e mandíbula, ângulo de convexidade facial aumentado, acentuado
ângulo do terço inferior da face e ângulos nasolabial e labiomental diminuídos.
CAPELOZZA FILHO et al. (2001) ressaltaram em um estudo
bibliográfico e na demonstração de um caso clínico, que a conscientização por
parte da sociedade das vantagens estéticas e funcionais do tratamento
ortodôntico e um aumento da exigência estética entre adultos que, atualmente,
tem uma vida social e profissional ativas até a senilidade, vem colaborando
para a procura cada vez maior destes indivíduos aos consultórios de
ortodontia.
MOREIRA et al. (2002) aplicou as análises de LEGAN; BURSTONE
(1980) e MCNAMARA JUNIOR (1984) a mulheres leucodermas, brasileiras,
com boa harmonia facial e comparou os valores obtidos com os descritos pelos
autores. Selecionou 20 mulheres entre 14 anos e 25 anos de idade, modelos
fotográficos de uma agência do Município de Piracicaba, no Estado de São
Paulo. Após análise estatística comparou os resultados com os valores
originais concluiu-se que as medidas cefalométricas relativas aos dois terços
inferiores do terço inferior da face, na análise de LEGAN; BURSTONE (1980)
que refletem a posição do incisivo inferior e do lábio inferior apresentaram-se
estatisticamente diferentes dos valores descritos pelos autores. As medidas
ósseas descritas por MCNAMARA JR (1984), não houve diferenças
estatisticamente significativas com os valores obtidos pela amostra.
29
LANDGRAF et al. (2002) realizaram este estudo para refletir sobre o
elemento chave para diagnóstico ortodôntico contemporâneo, ou seja,
determinados fatores da Análise Facial. Estudaram as faces esteticamente
equilibradas e a harmonia entre diferentes elementos faciais. Relataram que o
advento da Análise Facial ao diagnóstico ortodôntico veio complementar as
Análises Cefalométricas contribuindo para realizar os anseios estéticos do
indivíduo, oferecendo-lhe uma oclusão funcional com a melhor harmonia facial
possível. Defendem que a análise facial além de permitir a participação direta
do indivíduo ao resultado do tratamento evita utilizar números da cefalometria,
que nem sempre levam a correção da estética facial, também pode
seguramente ser utilizada como chave de diagnóstico na Ortodontia, pois
avalia dentes, esqueleto e tecido tegumentar, em norma lateral e frontal, de
forma ética e científica.
VEDOVELLO FILHO et al. (2002) propuseram nesta revisão de literatura
apresentar a importância da análise facial como um recurso para o diagnóstico
ortodôntico. Fizeram considerações sobre a posição da cabeça do individuo,
sobre as linhas de referência horizontal utilizadas nas mensurações da face
para que se possa realizar uma análise facial confiável e ainda relataram a
existência de diferenças na morfologia facial de acordo com a etnia, gênero e
idade. Com este estudo concluíram que a análise do tecido mole facial é um
elemento fundamental para o diagnóstico ortodôntico bem sucedido. A análise
facial e os outros exames utilizados para o diagnóstico deveriam ser usados
como métodos complementares. Valorizaram a posição natural da cabeça com
as pupilas no centro do olho e o indivíduo olhando em direção ao horizonte.
Como referencia horizontal, o plano de Frankfurt foi considerado confiável,
havendo relativa facilidade na sua reprodutibilidade. Diferenças significativas
foram mostradas em relação à morfologia facial, de acordo com as diferenças
éticas existentes, assim como ao gênero e ao grau de maturação que o
indivíduo se encontra.
HERDY (2002) discutiu por meio da revisão de literatura as alterações
do perfil mole decorrentes do crescimento, analisando o terço superior, médio e
inferior da face. Verificou que o tecido mole que recobre o esqueleto crânio-
facial tem espessura e taxa de crescimentos diferentes. A região do terço
superior é freqüentemente ignorada, provavelmente pela dificuldade de
30
encontrar pontos precisos para avaliação ou por não pertencer à área de
atuação do ortodontista. Na região do terço médio, predomina-se o nariz, em
especial o ponto Pronasal com crescimento contínuo, com menor intensidade
na fase adulta até a meia idade. Na fase adulta, o nariz masculino aumenta em
menor proporção que o feminino. O terço inferior é sede das maiores
alterações no perfil facial em virtude da mandíbula. No geral os lábios
aumentam de espessura durante a fase de crescimento e em comprimento
após a adolescência contribuindo para a redução na exposição dos incisivos
superiores. O dimorfismo sexual começa a ser notado a partir dos 10 anos a 12
anos, quando o crescimento do gênero masculino, principalmente das medidas
lineares, é responsável pela diferenciação facial. O perfil mole se torna mais
convexo à medida que o oposto ocorre com o perfil esquelético. Atualmente,
perfis mais retos de lábios proeminentes são considerados mais estáticos. Com
o emprego de novos equipamentos, como ultra-som e a tomografia
computadorizada, espera-se que o estudo do tecido mole ganhe impulso e
maiores esclarecimentos.
CAPELOZZA FILHO (2004) propôs uma nova prática metodológica de
diagnóstico e relatou o conceito de Padrão, onde classificou os indivíduos em
Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta, através
da análise facial subjetiva, sem usar diretamente a cefalometria. Relatou que a
expectativa do indivíduo quanto ao tratamento ortodôntico é um dos fatores
mais importante para um resultado satisfatório.
31
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Para a obtenção da amostra desse estudo, foram selecionados os
pacientes das clínicas de mestrado em ortodontia, dos cursos de pós-
graduação do departamento de Ortodontia do curso de Odontologia da
UNIARARAS, totalizando 40 indivíduos, sendo 17 do gênero masculino e 23 do
gênero feminino, com idades entre 10 anos e 17 anos onde a idade média da
amostra foi de 12 anos e 5 meses.
Os critérios de exclusão utilizados foram os indivíduos que já tinham sido
submetidos ao tratamento ortodôntico, indivíduos menores de 10 anos e
maiores de 17 anos e indivíduos em dentição mista.
Os materiais utilizados na obtenção das fotografias digitais foram uma
Câmera digital Sony – Cibershot 717, sem uso de flash, pano de fundo da cor
azul, mocho odontológico com regulagem de altura, notebook Toshiba,
impressora HP Deskjet 840 C, folhas de papel Chamex tamanho A4.
4.2 Métodos
Para obtenção das fotografias do perfil facial, os indivíduos da amostra
foram posicionados sentados no mocho odontológico ajustando a altura da
cabeça de acordo com a altura da câmera fotográfica. Foi solicitado olhar para
frente na linha do horizonte, assumindo, portanto, a Posição Natural da
Cabeça. Os indivíduos foram instruídos a manter os lábios relaxados e em
repouso. Após a tomada fotográfica as fotografias foram transferidas para o
computador e posicionadas usando como referência a linha do canto externo
do olho direito até o ponto mais superior da orelha que ficaram paralelos ao
plano horizontal para evitar prováveis distorções, como aparências prognáticas
devido à inclinação da cabeça para trás, e ilusões retrognáticas devido a
inclinação da cabeça para frente (CLAMAN et al. 1990), conforme figura 01, e
32
colocadas molduras pretas com orifício central em forma circular para evitar
possível influência quanto à posição natural da cabeça, induzido pelo recorte
retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal, como foi proposto por
BITTNER; PANCHERZ (1990), de acordo com a figura 01.
Figura 01 – Posição da Cabeça
4.2.1 - Método de classificação da amostra pela aná lise
facial subjetiva do perfil
As fotografias de perfil foram misturadas aleatoriamente com o objetivo
de reduzir a tendenciosidade na avaliação e projetadas por um projetor
multimídia, usando o Software, Power Point, e a Análise Facial Subjetiva foi
feita pelo autor, que apenas visualmente, classificou os indivíduos, como
proposto por CAPELOZZA (2004), em Padrão I, Padrão II, Padrão III.
33
4.2.2 - Método de classificação da amostra pela aná lise do
ângulo de convexidade facial
As fotografias digitais do perfil facial foram impressas na Impressora HP
Deskjet 840 C em folhas Chamex, tamanho A4. Posteriormente utilizando uma
lapiseira 0,5 mm foram demarcados na fotografia, os seguintes pontos:
1. G (Glabela Tecido Mole) – ponto mais anterior no plano sagital da fronte.
2. Sn (Subnasal) – ponto localizado na confluência entre a margem inferior
da columela nasal e o lábio superior.
3. Pg’ (Pogônio Tecido Mole) – ponto mais proeminente do contorno do
mento mole, pontos estes utilizados por LEGAN; BURSTONE (1980),
conforme figura 02.
Figura 02 – Pontos Tegumentares
34
Após a demarcação dos pontos tegumentares, realizamos a análise do
Ângulo de Convexidade Facial (G.Sn.Pg’), suplemento do ângulo formado pela
intersecção das linhas glabela-subnasal e subnasal-pogônio tecido mole, como
mostra a figura 03. Seu valor normativo é 12º ± 4º.
Figura 03 – Ângulo de Convexidade Facial
4.3 - Análise estatística
Após a coleta dos dados e tabulação, estes foram analisados
estatisticamente, por meio do teste Qui-Quadrado para compararmos o
resultado observado na análise do Ângulo de Convexidade Facial com o
resultado esperado da Análise facial subjetiva e o de Cochran-Mantel-
Haenszel. Os softwares utilizados foram o SAS – Statistical Analysis Software –
e também o Excel da Microsoft.
35
5. RESULTADOS
Os resultados apresentados por este estudo foram obtidos pela análise
facial subjetiva e pelo ângulo de convexidade facial. Foi utilizado a norma
segundo LEGAN; BURSTONE (1980) que propôs: Indivíduos Classe I entre 8 e
16 graus, Classe II maior que 16 graus e Classe III menor que 8 graus.
Tabela 01 - Distribuição por gênero
Distribuição por Gênero
Masculino43%
Feminino 57%
Gráfico 01 - Distribuição por gênero
Distribuição por Gênero
Gênero Freqüência %
Masculino 17 43%
Feminino 23 57%
Total 40 100%
36
Tabela 02 - Distribuição por idade
Gráfico 02 - Distribuição por idade
Tabela 03 - Tabela comparativa da análise facial su bjetiva e ângulo de
convexidade facial
Análise facial Subjetiva x Ângulo de Convexidade Facial
Análise Total Padrão
Subjetiva Convexidade Diferença
I 24 10 14 34
II 15 22 -7 37
III 1 8 -7 9
Total 40 40 0 80
Distribuição por Idade
Idade Freqüência %
10 2 5%
11 12 30%
12 5 13%
13 9 23%
14 9 23%
15 2 5%
16 0 0%
17 1 3%
Total 40 100%
Distribuição por Idade
0
5
10
15
10 11 12 13 14 15 16 17
Idades
Qua
ntid
ade
37
Análise facial Subjetiva x Convexidade
24
10
15
22
1
8
0
5
10
15
20
25
30
Subjetiva Convexidade
Padrão 1 Padrão 2 Padrão 3
Gráfico 03 - Gráfico comparativo da análise facial subjetiva e ângulo de
convexidade facial
Tabela 04 - Tabela percentual comparativa da anális e facial subjetiva e
ângulo de convexidade facial
Análise facial Subjetiva x Ângulo de Convexidade Facial
Análise Total Padrão
Subjetiva Convexidade Diferença
I 60,0% 25,0% 35,00% 42,50%
II 37,5% 55,0% -17,50% 46,25%
III 2,5% 20,0% -17,50% 11,25%
Total 100,00% 100,00% 0 100,00%
Análise geral dos dados quantitativos e classificação dos indivíduos
quanto ao padrão, observa se em 40 indivíduos um erro de classificação em
35% dos casos a metade dos erros de classificação concentraram no padrão 1.
O que é um nível de erro muito grande para comparação de métodos.
Foram realizados testes estatísticos que comparavam a diferença entre
a análise subjetiva e o ângulo de convexidade facial. Para essa situação de
comparação de grupos quanto a variáveis do tipo nominal os testes mais
indicados são Cochran-Mantel-Haenszel e o de Qui-Quadrado.
38
Quanto aos testes aplicados observamos que para um nível de
significância de 5% ou 0,05 rejeitamos a hipótese de igualdade entre as
classificação para ambos os testes o de Cochran-Mantel-Haenszel apresentou
um valor de 0.0004 que esta abaixo de 0,05 para o teste de Qui-Quadrado , o
mesmo apresentou valor de 0,0019 o que também nos leva a rejeitar a opção
de igualdade entre a classificação dos testes.
39
6. DISCUSSÃO
Desde o final do século XIX a estética facial é uma preocupação para os
ortodontistas e vários trabalhos científicos foram realizados enfocando a
análise facial e propondo normas para definir o perfil facial ideal. Autores como
ANGLE (1899); CASE (1921) usaram a análise facial como um dos recursos
para elaboração do diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico.
ANGLE (1899) sugeriu que o perfil facial de APOLLO BELVEDERE
como padrão de harmonia e beleza facial, entretanto, em ANGEL (1907)
observou que não poderia ser utilizado como padrão para os americanos, pois
apresentavam características faciais diferentes dos gregos.
ANGLE (1907); CASE (1921); PECK; PECK (1970) consideraram que,
seria difícil, ou até mesmo impossível, definir padrões científicos para a análise
facial. STERN (1960) obteve resultados que reforçaram as considerações
desses autores, pois, o pesquisador não encontrou diferenças estatísticas entre
as medidas de faces esteticamente agradáveis e desagradáveis.
Vários estudos sugeriram uma relação direta entre medidas dentofaciais
e a estética facial. BURSTONE (1958); FARKAS; KOLAR (1987) observaram
que as medidas das faces estéticas variavam dentro do intervalo de um desvio
padrão da norma populacional, enquanto as faces normais variavam em até
dois desvios padrões dessa norma.
RICKETTS (1982); JEFFERSON (1996) sugeriram que a estética pode
ser analisada cientificamente e a beleza facial estaria relacionada à proporção
áurea, contrariando os autores que consideravam impossível o
estabelecimento de um padrão de estética facial universal. O conceito de
beleza não é constante e sofrem alterações conforme a época, segundo PECK;
PECK (1997); AUGER; TURLEY (1999).
Vários autores como GIDDON (1997); MORRIS (1994); POLK et al.
(1995); NANDA; GOSH (1997); MOSS et al. (1997); MANTZIKOS (1998);
AUGER; TURLEY (1999) afirmaram que a beleza é influenciada por gênero,
etnia, nível cultural, período histórico, valores da sociedade e sofrem grande
influência da mídia, variando, portanto para cada população em diferentes
momentos históricos.
40
Com o surgimento do cefalostato a padronização da posição da cabeça
na telerradiografia em norma lateral favoreceu a avaliação esquelética e
dentária, bem como das alterações ocorridas nessas estruturas com o
crescimento e o tratamento. Com a evolução da cefalometria os autores
incluíram na análise cefalométrica medidas do perfil mole. Segundo MICHIELS;
SATHER (1994), a telerradiografia do perfil não é o exame indicado para a
análise facial, pois, é mais específico para a avaliação das estruturas
esqueléticas e dentárias e não de tecidos moles. Neste estudo verificaram a
fidelidade da avaliação de um mesmo perfil facial por meio da cefalometria e da
fotografia lateral e observaram diferenças significativas entre os dois métodos,
concluindo que o recurso diagnóstico mais adequado para a análise do perfil
facial seria a observação direta do indivíduo e das fotografias do perfil.
O exame clínico direto da face fornece excelentes informações, porém a
realização de medidas, principalmente angulares é de difícil obtenção além de
não permitir um registro ou documentação dos dados obtidos, sendo assim é
indispensável à obtenção de fotografias do indivíduo para fins diagnósticos,
documentação, comparações futuras ou para pesquisa.
O estudo das fotografias faciais por alguns momentos na história da
ortodontia esteve desestimulado pela dificuldade de padronização do tamanho,
da posição da cabeça do indivíduo e da máquina fotográfica, reduzindo assim
os estudos científicos baseados nesse exame.
Em nosso estudo, a obtenção das fotografias do perfil facial dos
indivíduos da amostra foram obtidas posicionando-os sentados no mocho
odontológico ajustando a altura da cabeça de acordo com a altura da câmera
fotográfica. Foi solicitado olhar para frente na linha do horizonte, assumindo,
portanto, a Posição Natural da Cabeça. Os indivíduos foram instruídos a
manter os lábios relaxados e em repouso. Após a tomada fotográfica as
fotografias foram transferidas para o computador e posicionadas usando como
referência a linha do canto externo do olho direito até o ponto mais superior da
orelha que ficaram paralelos ao plano horizontal para evitar prováveis
distorções, como aparências prognáticas devido à inclinação da cabeça para
trás, e ilusões retrognáticas devido a inclinação da cabeça para frente,
conforme preconizado por CLAMAN et al. (1990) e colocadas molduras pretas
com orifício central em forma circular para evitar possível influência quanto à
41
posição natural da cabeça, induzido pelo recorte retangular das fotografias
sobre a apreciação pessoal, como foi proposto por BITTNER; PANCHERZ
(1990).
MOORRES; KEAN (1958) defenderam que a Posição Natural da Cabeça
(PNC) é aquela na qual o indivíduo olha para os seus olhos, refletidos em um
espelho colocado a sua frente. Esses autores consideraram essa posição a
mais natural e fisiológica, ou seja, a posição adotada pelo indivíduo no seu dia-
a-dia. Segundo os estudos realizados COOKE (1990); PENG; COOKE (1999) a
Posição Natural da Cabeça (PNC) é altamente reproduzível a curto prazo (em
minutos) ou a longo prazo (15 anos).
O critério de seleção das amostras varia bastante entre os diferentes
estudos, dificultando a comparação dos resultados dos mesmos. A maioria dos
trabalhos estudou faces consideradas harmônicas que foram selecionadas por
ortodontistas, artistas e, ou leigos BURSTONE (1958); PECK; PECK (1970);
COX; VAN DER LINDEN (1971); LINES et al. (1978). Esses autores utilizaram
medidas padrões consideradas ideais, e preconizavam que estes valores
quando obtidos dariam aos indivíduos ortodônticos melhores resultados
estéticos.
Entretanto, vários autores criticam esse critério de seleção. AUGER;
TURLEY (1999) mostraram que o conceito de beleza varia de acordo com a
população e o momento histórico, condenando, assim, a utilização de padrões
de normalidades universais para medidas faciais.
Segundo NEGER; NEWARK (1959), a população em geral é composta
por indivíduos esteticamente aceitáveis e as medidas faciais padronizadas,
obtidas por perfis idealmente belos, não se aplicam à população em geral.
SCHEIDEMAN et al. (1980); FARKAS et al. (1985) acreditavam, ainda,
que a amostra ideal para a avaliação das medidas do perfil facial seria aquela
com relação oclusal Classe l e padrão esquelético equilibrado.
BURSTONE (1958); PARK; BURSTONE (1986) observaram, entretanto,
que nem sempre o padrão de normalidade do perfil facial tem relação direta
com a normalidade esquelética e oclusal, pois alterações esqueléticas e
dentárias nem sempre refletem negativamente no perfil facial, devido à
compensações realizadas pelas diferenças na espessura e no tônus do tecido
42
mole. Os autores também não observaram correlação entre um adequado
padrão dentoesquelético e um perfil facial estético.
O critério de seleção menos criticado foi o proposto por NEGER;
NEWARK (1959) que propuseram como padrões de normalidade, valores
obtidos em indivíduos que representem à maioria da população.
COX; VAN DER LINDEN (1971) relacionaram o aumento da convexidade
do perfil à aparência estética desagradável. LANGLOIS; ROGGMAN (1990) e
LANGLOIS et al. (1994) propuseram que o padrão estético ideal é baseado nas
medidas faciais médias da população à qual o indivíduo pertence.
No presente estudo foram selecionados indivíduos das clínicas de
mestrado, em Ortodontia, dos cursos de Pós-Graduação do Departamento de
Ortodontia do curso de Odontologia da UNIARARAS, totalizando 40
documentações, sendo 17 do gênero masculino e 23 do gênero feminino, com
idades entre 10 anos e 17 anos onde a idade média da amostra foi de 12 anos
e 5 meses.
Os critérios de exclusão utilizados foram os indivíduos que já tinham sido
submetidos ao tratamento ortodôntico, indivíduos menores de 10 anos e
maiores de 17 anos e indivíduos em dentição mista.
Foi realizada Análise do ângulo de convexidade facial preconizada por
LEGAN; BURSTONE (1980).
A média observada na presente amostra foi 15,5º, variando entre o
mínimo de 3º e o máximo de 27º. Os valores médios desse ângulo para o
gênero feminino (13,04º) e masculino (18,08º). No gênero feminino as medidas
variaram entre 4º e 25,5º, enquanto no gênero masculino o mínimo foi 4,5º e o
máximo foi 27º. LEGAN; BURSTONE (1980) sugeriram um padrão de
normalidade de 12º ± 4º para adultos, leucodermas, norte-americanos.
Comparando essa norma com a observada neste estudo, 65% da amostra
apresentaram suas medidas dentro do padrão de normalidade. Essa
comparação mostrou que a convexidade facial desse grupo de brasileiros é
significativamente mais alta que a amostra de norte-americanos leucodermas.
A convexidade da presente amostra é ainda maior quando comparada à
observada por SCHEIDEMAN et al. (1980) cujos valores de normalidade para
uma amostra de norte-americanos, leucodermas, com padrão dentoesquelético
equilibrado foram 11º para o gênero feminino e 10,8º para o gênero masculino.
43
Pelos resultados obtidos na Análise do ângulo de convexidade facial
verificamos que no gênero feminino, quando comparados com alguns estudos
realizados em brasileiros, as faces tenderam a ser mais convexas que as
estudadas por PASSOS FILHO (1995) (12,5º), em jovens com oclusão normal
e RECHE (1999) (12,33º), em mulheres adultas, idealmente belas. No gênero
masculino, PASSOS FILHO (1995) encontrou um ângulo médio de 16º para
jovens entre, 12 anos e 18 anos, menos convexo que da presente amostra.
A Análise Facial Subjetiva do Perfil foi feita misturando, as fotografias de
perfil, aleatoriamente com o objetivo de reduzir a tendenciosidade na avaliação
e as fotografias foram projetadas, por um projetor multimídia, usando o
Software, Power Point, e a Análise Facial Subjetiva foi feita pelo autor, que
apenas visualmente, classificou os indivíduos, como proposto por CAPELOZZA
(2004), em Padrão I, Padrão II, Padrão III.
Na literatura estudada encontrou-se vários métodos para realização da
Análise Facial Subjetiva. BURSTONE (1958) realizou seus estudos pela
avaliação de artistas, já outros autores como RIEDEL (1950); POWELL;
RAYSON (1976); THOMAS (1979); BITTNER; PANCHERZ (1990);
CZARNECKI et al. (1993); RECHE (1999) preferiram ortodontistas e RIEDEL
(1957); PECK; PECK (1970) leigos.
Na revisão de literatura encontramos também diferentes combinações
de avaliadores para realização da Análise Facial Subjetiva COX; VAN DER
LINDEN (1971); LINES et al. (1978); LEW et al. (1992); REIS (2001).
Os resultados da Análise Facial Subjetiva do Perfil mostraram que 60%
da amostra foi Padrão I, 37,5% Padrão II e 2,5% Padrão III.
No gênero feminino verificamos que dos 23 indivíduos, 19 apresentaram
Padrão I, 4 Padrão II e nenhum indivíduo foi classificado como Padrão III,
enquanto no gênero masculino 5 indivíduos apresentaram Padrão I, 11 Padrão
II e 1 Padrão III.
Os resultados obtidos pela Análise Facial Subjetiva mostraram que
existe uma maior tendência em classificar os indivíduos analisados em Padrão
I e uma menor tendência em Padrão II e Padrão III.
Utilizando a Análise Facial Subjetiva, de 40 indivíduos avaliados, 24
foram classificados como Padrão I, enquanto pela Análise do ângulo de
convexidade facial apenas 10 indivíduos, uma diferença de 14 indivíduos.
44
Utilizando esta mesma amostra, quando feito a Análise Facial Subjetiva, 15
indivíduos foram classificados como Padrão II, enquanto na Análise do ângulo
de convexidade facial 22 indivíduos, uma diferença de 7 indivíduos. No Padrão
III, pela Análise Facial Subjetiva, 1 indivíduo foi classificado como Padrão III,
enquanto na Análise do ângulo de convexidade facial 8 indivíduos, uma
diferença de 7 indivíduos.
A Análise Facial Subjetiva, no Padrão I, resultou em 35% a mais que a
Análise do ângulo de convexidade facial, o Padrão II e Padrão III, 17,5% a
menos que a Análise do ângulo de convexidade facial.
No presente estudo foram realizados testes estatísticos que
comparavam a diferença entre a análise subjetiva e a análise do ângulo de
convexidade facial. Para essa situação de comparação de grupos quanto a
variáveis do tipo nominal os testes mais indicados são Cochran-Mantel-
Haenszel e o de Qui-Quadrado.
Quanto aos testes aplicados observamos que para um nível de
significância de 5% ou 0,05 rejeitamos a hipótese de igualdade entre as
classificações para ambos os testes o de Cochran-Mantel-Haenszel
apresentou um valor de 0.0004 que esta abaixo de 0,05. Para o teste de Qui-
Quadrado, o mesmo apresentou valor de 0,0019, o que também nos leva a
rejeitar a opção de igualdade entre a classificação dos testes. Os resultados
mostram que houve uma diferença de classificação em 35% dos casos e a
metade dos erros concentram no Padrão I, o que é um erro muito grande para
comparação do método preconizado por CAPELOZZA (2004), em relação à
Análise do ângulo de convexidade facial.
45
7. CONCLUSÕES
Baseado na análise descritiva dos dados pode-se perceber que existe
uma diferença significativa entre as classificações dos indivíduos, o que ficou
constatado pelos testes estatísticos. Na análise facial subjetiva houve maior
tendência em classificar os pacientes em padrão I (35% a mais do que pelo
ângulo de convexidade facial).
46
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52
ANEXOS
53
ANEXO 1
Tabela 05 - Amostra total de pacientes por idade, g ênero, sob analise subjetiva e do ângulo de convexidade facial. Pacientes Idade Gênero Subjetiva Valor do ângulo Convexidade
Paciente 01 14 F I 19 II Paciente 02 11 M II 20 II Paciente 03 12 F II 25,5 II Paciente 04 14 F I 14,5 I Paciente 05 13 F II 18 II Paciente 06 11 M III 3 III Paciente 07 13 F I 12 I Paciente 08 13 F I 19 II Paciente 09 11 F I 7 III Paciente 10 11 F I 10 I Paciente 11 11 F I 7 III Paciente 12 12 F I 4 III Paciente 13 11 F II 17,5 II Paciente 14 11 F I 10,5 I Paciente 15 10 F I 17,5 II Paciente 16 14 F I 7 III Paciente 17 11 F I 11 I Paciente 18 12 F II 18 II Paciente 19 14 F I 5 III Paciente 20 13 M I 19,5 II Paciente 21 14 M I 17 II Paciente 22 11 M II 24,5 II Paciente 23 14 M II 24,5 II Paciente 24 12 M I 4,5 III Paciente 25 14 M II 23 II Paciente 26 14 M II 21,5 II Paciente 27 13 M II 23 II Paciente 28 13 M II 22 II Paciente 29 11 M I 7 III Paciente 30 13 M II 25,5 II Paciente 31 13 F I 11,5 I Paciente 32 15 F I 14,5 I Paciente 33 14 M II 17 II Paciente 34 10 F I 8,5 I Paciente 35 17 F I 11 I Paciente 36 15 M II 23 II Paciente 37 11 F I 13,5 I Paciente 38 13 M I 18 II Paciente 39 11 F I 18,5 II Paciente 40 12 M II 27 II
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