Click here to load reader

Estudo comparativo da avaliação da rotação dos joelhos ...€¦ · 3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior .....7 3.2 Epidemiologia da lesão do LCA ... interna e externa,

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Estudo comparativo da avaliação da rotação dos joelhos ...€¦ · 3.1 Anatomia do ligamento...

  • CAIO OLIVEIRA D’ELIA

    Estudo comparativo da avaliação da rotação dos joelhos

    submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior: feixe duplo x feixe simples

    Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Ortopedia e Traumatologia Orientador: Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho

    São Paulo 2014

  • Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

    Preparada pela Biblioteca da

    Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

    reprodução autorizada pelo autor

    Errata

    D’Elia, Caio Oliveira

    Estudo comparativo da avaliação da rotação dos joelhos submetidos à

    reconstrução do ligamento cruzado anterior: feixe duplo X feixe simples/Caio

    Oliveira D’Elia. -- São Paulo, 2014.

    Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

    Programa de Ortopedia e Traumatologia.

    Orientador: Gilberto Luis Camanho.

    Descritores: 1.Ligamento cruzado anterior 2.Anatomia 3.Reconstrução do

    ligamento cruzado anterior 4.Fenômenos biomecânicos 5.Questionários

    USP/FM/DBD-402/14

  • DEDICATÓRIA

    Dedico a conclusão deste ciclo em minha vida às pessoas que

    tornaram isto possível:

    À minha amada esposa Carolina, por seu amor incondicional,

    dedicação e paciência.

    Aos meus amados filhos, Manuela e Rodrigo, que são minha vida.

    Aos meus amados pais Ricardo e Regina, por terem doado suas vidas

    à nossa família. Devo tudo a vocês.

    Aos meus irmãos Luciano e Leonardo, por serem meus verdadeiros,

    inseparáveis e incondicionais amigos.

    Às minhas queridas avós Antonieta e Cléa, pela contribuição e pelo

    apoio em minha criação e formação.

    Ao meu falecido avô José Alfano, de quem tenho muita saudade e

    que, com certeza, está radiante com mais esta conquista.

    Aos meus sobrinhos, Ricardo, Pietra, Guilherme e Gabriela, por

    renovarem a vida de nossa família a cada dia.

  • AGRADECIMENTOS

    Ao meu orientador, Prof. Dr. Gilberto Luís Camanho, pelas

    orientações, pelos ensinamentos, e por ser minha verdadeira inspiração

    profissional.

    Ao amigo Bitar, por estar ao meu lado, me auxiliando, me apoiando e

    me ensinando desde meu período de Residência.

    Ao Prof. Marcos Duarte e à Dra. Maria Isabel Veras Orselli, pela ajuda

    e contribuição fundamental em todas as etapas deste trabalho.

    Aos amigos do Instituto Vita, por todo apoio em minha vida profissional

    e pessoal.

    Aos pacientes que foram voluntários deste estudo, pela paciência,

    seriedade e boa vontade. Sem vocês esta tese não teria sido possível.

  • NORMALIZAÇÃO ADOTADA

    Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a Ed. São Paulo: Serviços de Biblioteca e Documentação; 2011. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

  • SUMÁRIO

    LISTA DE ABREVIATURAS

    LISTA DE SÍMBOLOS

    LISTA DE TABELAS

    LISTA DE FIGURAS

    RESUMO

    ABSTRACT

    1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2

    2 OBJETIVOS ................................................................................................ 5

    3 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 7

    3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior .................................................. 7

    3.2 Epidemiologia da lesão do LCA ................................................................ 8

    3.3 Função do LCA - estudos in vitro .............................................................. 8

    3.4 Função do LCA - estudos in vivo - feixe simples .................................... 11

    3.5 Função do LCA - estudos in vivo - feixe duplo ........................................ 12

    3.6 Controle da rotação e artrose ................................................................. 13

    4 CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................... 15

    4.1 Casuística ............................................................................................... 15

    4.2 Técnica Cirúrgica .................................................................................... 16

    4.2.1 Reconstrução do LCA técnica feixe simples ........................................ 17

    4.2.2 Reconstrução do LCA técnica feixe duplo ........................................... 18

    4.3 Seguimento dos pacientes ...................................................................... 19

    4.4 Protocolo das avaliações dinâmicas ....................................................... 20

    4.5 Medidas biomecânicas ........................................................................... 22

    4.6 Processamento e análise dos dados ...................................................... 24

    4.7 Análise estatística ................................................................................... 26

    5 RESULTADOS .......................................................................................... 30

    5.1 Força máxima de reação ao solo ............................................................ 30

    5.2 Amplitude de rotação tibial ...................................................................... 31

    5.3 Ângulo máximo de rotação interna e externa.......................................... 34

  • 6 DISCUSSÃO .............................................................................................. 38

    7 CONCLUSÕES .......................................................................................... 44

    8 ANEXOS .................................................................................................... 46

    Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo LCA FS e FD) ............................................................................................................. 46

    Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo Controle) ....................................................................................................... 49

    Anexo C - IKDC objetivo ............................................................................... 52

    Anexo D - IKDC subjetivo ............................................................................. 55

    8 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 58

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    AM Anteromedial

    A&MD Tarefa Andar & Mudar de direção

    ART Amplitude de rotação tibial

    C Grupo controle

    DOM Dominância

    DP Desvio Padrão

    FD Feixe duplo

    FRS Componente vertical da força de reação ao solo

    FS Feixe simples

    G Enxerto do tendão grácil

    IMC Índice de Massa Corpórea

    LCA Ligamento cruzado anterior

    LD Lado Direito

    LE Lado Esquerdo

    LNO Lado Não Operado

    LO Lado Operado

    Max-FRS Força de reação ao solo normalizada ao peso corpóreo do indivíduo

    MI Membro inferior

    MID Membro inferior direito

    MIE Membro inferior esquerdo

    MMSS Membros superiores

    OA Osteoartrose

    PC Peso Corpóreo

    PL Posterolateral

    REmax Ângulo máximo de rotação externa

    RImax Ângulo máximo de rotação interna

  • RNM Ressonância Nuclear Magnética

    ST Enxerto do tendão semitendíneo

    TA Tarefa Andar

    TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

    TSAC Técnica do Sistema Anatômico de Calibração

  • LISTA DE SÍMBOLOS

    Hz hertz

    kg quilograma

    N Newton

    Nm Newton metro

  • LISTA DE TABELAS

    Tabela 1 Características antropométricas dos grupos. ........................... 15

    Tabela 2 Caracterização dos grupos ...................................................... 20

    Tabela 3 Comparação entre joelhos esquerdo e direito do grupo controle, quanto às variáveis de interesse. .............................. 27

    Tabela 4 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD. ............ 30

    Tabela 5 Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD. ............................. 31

    Tabela 6 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD. ............ 32

    Tabela 7 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD. ................... 32

    Tabela 8 Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD. ............................. 33

    Tabela 9 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD. ............ 34

    Tabela 10 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD. ................... 35

    Tabela 11 Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD. ............................. 36

  • LISTA DE FIGURAS

    Figura 1 Origem femoral do LCA. ............................................................ 7

    Figura 2 Inserção tibial do LCA. ............................................................... 7

    Figura 3 Inserções e mudanças na orientação e tensão do feixe AM (seta) e PL (linha interrompida) a 0 graus (A) e 90 graus de flexão. ......................................................................... 9

    Figura 4 Posicionamento do túnel femoral no grupo feixe simples. a) Corte tomográfico no plano sagital de paciente do grupo FS. b) Ilustração representativa da região a ser confeccionado o túnel femoral no grupo FS ............................ 18

    Figura 5 Ilustração da execução de duas tarefas: acima (A&MD) e abaixo (D&MD). ....................................................................... 21

    Figura 6 Camêra para análise tridimensional ........................................ 22

    Figura 7 Plataforma de força ................................................................. 23

    Figura 8 Ilustração do posicionamento dos marcadores. ....................... 24

    Figura 9 Representação esquemática da amplitude de rotação tibial no plano transverso do joelho, durante a fase de balanço. ................................................................................... 25

    Figura 10 Curvas da média de amplitude de rotação tibial nos três grupos (C, FS, FD) durante a fase de apoio do membro em avaliação ............................................................................ 31

    Figura 11 Amplitude de rotação tibia (ART): comparação entre joelhos do grupo controle, com joelhos operados dos grupos FS e FD ....................................................................... 33

  • RESUMO

    D’Elia CO. Estudo comparativo da avaliação da rotação dos joelhos submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior: feixe duplo X feixe simples [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014 Em uma tentativa de melhor restabelecer a função normal do ligamento cruzado anterior (LCA), foi proposta a técnica de reconstrução do LCA com feixe duplo (FD). Entretanto, a superioridade desta técnica frente à técnica com feixe simples (FS) ainda não está claramente demonstrada no cenário clínico. O propósito do presente estudo foi avaliar e comparar a amplitude de rotação tibial, o máximo de rotação interna e externa, e a força de reação ao solo de joelhos submetidos à reconstrução anatômica com feixe duplo, a joelhos submetidos à reconstrução com feixe simples, durante a realização de tarefas dinâmicas. Para isso, um total de 75 (setenta e cinco) indivíduos foram avaliados (26 reconstruções feixe duplo, 22 reconstruções feixe simples, 27 indivíduos sem lesão do LCA que formaram um grupo controle). Utilizando um sistema de análise do movimento humano, constituído por 4 câmeras para a análise do movimento, os indivíduos foram avaliados em três tarefas de demandas distintas. Utilizou-se a técnica TSACCAST para o cálculo da rotação interna e externa da tíbia. A média da amplitude de rotação tibial, máximo de rotação interna e externa, foi avaliada para cada joelho em cada um dos três grupos. A avaliação clínica destes pacientes foi realizada utilizando-se questionários subjetivo e objetivo (IKDC), assim como artrometria manual. Estas avaliações revelaram que ambos os grupos operados eram semelhantes no que se refere ao resultado clínico pós-operatório. A avaliação da amplitude de rotação tibial, máximo de rotação interna e externa, demonstrou que o joelho operado era semelhante ao joelho não operado e aos joelhos do grupo controle. Também não se verificou diferença significativa nos valores de amplitude de rotação tibial, máximo de rotação interna e externa, quando se comparou o grupo FS ao grupo FD. Desta forma, concluímos que a reconstrução do LCA com a técnica de FS e com a técnica de FD são similares no que se refere ao restabelecimento do controle da rotação da tíbia. Descritores: Ligamento cruzado anterior; Anatomia; Reconstrução do ligamento cruzado anterior; Fenômenos biomecânicos.

  • ABSTRACT

    D’Elia CO. Evaluation of tibial rotational range during dynamic activities: double-bundle vs. single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [Thesis]. São Paulo: "Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo"; 2014

    In an attempt to better restore the normal function of the two ACL bundles, the ACL reconstruction with two bundles has been proposed. However, the superiority of the double-bundle technique has not been clearly demonstrated in the clinical setting. The purpose of this study was to compare the tibial rotational range, maximal internal and external rotation and ground reaction force of anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstructed knees with single-bundle anterior cruciate ligament reconstructed knees during three different demanding tasks. A total of 75 subjects, (26 with double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, 22 with single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, and 27 healthy control individuals) were evaluated in this study. Using a 4-camera motion analysis system, motion subjects were recorded performing during three different tasks. Using the CAST technique, the internal-external tibial rotation of both knees was calculated. The mean tibial rotational range, maximum internal and external rotation, for each knee, was evaluated for the 3 groups (double-bundle group, single-bundle group, and control group). Clinical assessment, including objective and subjective IKDC scores, and knee arthrometric measurement, revealed restoration of the reconstructed knee stability with no differences between the two anterior cruciate ligament reconstruction groups. The results demonstrated that both groups resulted in tibial rotation range values that were similar to those in the non-injured knees and those in the healthy controls. There were also no significant differences in tibial rotational range, maximal internal and external rotation and ground reaction force between the DB group and the SB group. Therefore, anatomical double-bundle and single-bundle reconstruction are able to restore normal tibial rotation. Descriptors: Anterior cruciate ligament; Anatomy; Anterior cruciate ligament reconstruction; Biomechanical phenomena.

  • 1 INTRODUÇÃO

  • 1 Introdução 2

    1 INTRODUÇÃO

    Nos últimos 25 anos, o ligamento cruzado anterior (LCA) tem sido uma

    das estruturas mais estudadas no sistema musculoesquelético. Anatomia,

    biomecânica e função, epidemiologia e mecanismos de lesão, evolução

    clínica e formas de tratamento, já foram e continuam sendo extensamente

    estudados.

    A osteoartrose tardia continua a ser uma das mais importantes

    complicações após a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e sua

    reconstrução1.

    Apesar das causas exatas para o desenvolvimento da OA após a

    reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) não serem totalmente

    conhecidas e seu provável aspecto multifatorial, tem sido sugerido que, após

    a reconstrução do LCA com feixe simples2, o controle rotacional da tíbia não

    seria completamente restabelecido, e isto alteraria as áreas de contato e o

    padrão de distribuição da pressão na articulação do joelho, contribuindo para

    o desgaste da cartilagem, condropenia e OA tardia3.

    Diversos estudos observaram que a reconstrução do LCA com feixe

    simples não é capaz de restabelecer o controle rotacional da tíbia aos níveis

    normais1,3-8.

    O LCA é constituído pelos feixes anteromedial (AM) e posterolateral

    (PL). Tradicionalmente, a reconstrução do LCA com FS tem sido realizada

    reconstruindo-se o feixe AM isoladamente. Entretanto, ambos feixes, AM e

    PL, possuem funções importantes para a estabilidade articular. Estudos

    sobre as mudanças de comprimento e das forças in situ em cada um dos

    feixes individualmente indicam que ambos são importantes para um joelho

    estável. Quando uma força de translação anterior é aplicada à tíbia, o feixe

    AM é uma importante estrutura estabilizadora quando o joelho se encontra

    em uma posição mais fletida, enquanto que o feixe PL possui um papel mais

    importante quando o joelho se encontra em uma posição mais estendida.

  • 1 Introdução 3

    Ambos feixes são importantes quando se aplica à tíbia uma força combinada

    de translação anterior associada a uma força rotacional9-13.

    Em uma tentativa de se restabelecer de forma mais efetiva a função do

    LCA, a reconstrução do LCA com feixe duplo (FD) foi proposta mais

    recentemente14-16.

    Estudos intraoperatórios e in vitro demonstraram que a reconstrução do

    LCA com FD17 restabeleceria o controle rotacional da tíbia de forma mais

    efetiva que as técnicas com feixe simples18-22. Entretanto, a superioridade da

    técnica com FD ainda não foi demonstrada de forma clara no cenário clínico.

    Nos mais recentes estudos clínicos existentes, os pacientes foram

    acompanhados de forma prospectiva e avaliados utilizando-se escores

    objetivos e subjetivos. Os escores objetivos são baseados em medidas de

    frouxidão, como o pivot-shift e a artrometria manual23-25. Os resultados dos

    testes aplicados no pós-operatório demonstram uma melhora significativa na

    estabilidade articular, porém, no que se refere ao teste de pivot-shift, não é

    possível afirmar de forma definitiva que a função do joelho após a

    reconstrução do LCA com FD17 é melhor quando comparada à reconstrução

    do LCA com FS26.

    Os escassos estudos sobre a cinemática do joelho após a reconstrução

    do LCA com FD apresentam resultados conflitantes27-29,30. Na maioria destes

    estudos, a cinemática da tíbia em relação ao fêmur ou do joelho foi avaliada

    somente durante atividades dinâmicas de alta demanda.

  • 2 OBJETIVOS

  • 2 objetivos 5

    2 OBJETIVOS

    Os objetivos do presente estudo foram: avaliar, in vivo, se o controle

    rotacional da tíbia é restabelecido a níveis normais após a reconstrução do

    LCA com FS e FD, e qual dos métodos oferece melhor resultado no que se

    refere ao controle da rotação tibial, em tarefas de demandas biomecânicas

    distintas e progressivas.

    Nossa hipótese era que a reconstrução do LCA com FD ofereceria

    melhor resultado quando comparado à reconstrução do LCA com FS, no que

    concerne o restabelecimento do controle rotacional da tíbia em tarefas

    dinâmicas.

  • 3 REVISÃO DA LITERATURA

  • 3 Revisão da Literatura 7

    3 REVISÃO DA LITERATURA

    3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior

    A origem femoral do LCA é na região posterior da superfície da parede

    medial do côndilo femoral lateral. A origem femoral apresenta uma aspecto

    oval, medindo de 11 a 24mm de diâmetro (Figura 1)31.

    Figura 1 - Origem femoral do LCA31

    As fibras do LCA expandem à medida que se aproximam da inserção

    tibial. A região de inserção possui, aproximadamente, 11mm (8 a 12mm) de

    largura e 17mm (14 a 21mm) na direção anteroposterior, localizada à frente

    e lateral à espinha tibial medial (Figura 2)31,32.

    Figura 2 - Inserção tibial do LCA31, 32

  • 3 Revisão da Literatura 8

    O LCA é envolvido por uma membrana sinovial, o que coloca o

    ligamento em uma posição intra-articular, porém extra-sinovial através de

    seu curso33. Girgis et al.31 dividiram o LCA em duas partes, denominadas

    feixes, anteromedial (AM) e posterolateral (PL), de acordo com sua inserção

    tibial.

    3.2 Epidemiologia da lesão do LCA

    A lesão do LCA é relativamente frequente, principalmente na

    população jovem e que participa de atividades esportivas. A lesão isolada do

    LCA corresponde a quase 50% de todas as lesões ligamentares que

    acometem a articulação do joelho. Estima-se que, na população geral, 1 a

    cada 3.000 pessoas sofrerá uma lesão do LCA ao ano; 70% destas lesões

    ocorrerão durante a prática esportiva34,35.

    Mulheres apresentam um risco relativo maior que os homens. Messina

    et al., acompanhando jogadores de basquete de nível colegial, observaram

    que a taxa de lesão do LCA em mulheres é, aproximadamente, 4 vezes

    maior nas mulheres, quando comparadas aos homens36.

    Devido às técnicas cirúrgicas disponíveis atualmente, uma pessoa

    lesionada submetida à reconstrução do LCA pode retornar à atividade

    esportiva intensa em quase 90% dos casos23,37.

    3.3 Função do LCA – estudos in vitro

    O comprimento e a orientação dos feixes mudam à medida que o

    joelho é fletido passivamente, durante a flexão, o feixe AM fica mais tenso e

    o PL menos tenso, e, na extensão, o feixe AM fica menos tenso e o PL mais

    tenso (Figura 3). As funções do LCA como um conjunto de feixes e dos

    feixes de forma individualizada ainda é motivo de pesquisas e controvérsia.

  • 3 Revisão da Literatura 9

    Figura 3 - Inserções e mudanças na orientação e tensão do feixe AM (seta) e PL (linha interrompida) a 0 graus (A) e 90 graus de flexão31,33

    Em relação à cinemática do LCA, o LCA foi e ainda é considerado

    isométrico por alguns autores. Furia et al., estudando a "isometricidade" do

    LCA, não encontrou o ponto isométrico ideal. Para este autor, quando se

    considera o LCA como um todo, ele não pode ser considerado isométrico38.

    Zavras et al., de forma contraditória, em seu estudo, encontraram uma zona

    de "isometricidade" no fêmur, na qual o LCA teria menos de 1mm de

    alteração em seu comprimento durante a flexo-extensão do joelho39.

    As mudanças de comprimento das fibras do LCA durante a

    flexoextensão do joelho nos dão indícios de seu comportamento funcional, o

    que permite controlar a anteriorização da tíbia e, secundariamente, a rotação

    interna e externa40,41. É próximo à extensão do joelho que maior parte das

    fibras do LCA se encontram tensionadas. Durante a flexão do joelho, o feixe

    AM possui apenas 2-3 mm de mudança em seu comprimento, enquanto o

    PL possui 5-6 mm de mudança em seu comprimento42, sendo assim, o feixe

    AM é considerado o "mais isométrico".

  • 3 Revisão da Literatura 10

    A função primária do LCA é controlar a translação anterior da tíbia41,43.

    Amis et al., em um estudo para avaliar o papel do LCA e seus feixes no

    controle da translação anterior da tíbia, concluíram que, no que se refere ao

    controle da translação anterior da tíbia, o feixe AM é predominante a 90

    graus de flexão e o feixe PL a 20 graus de flexão. Nenhum dos feixes

    poderia ser considerado isométrico41.

    Gabriel et al.10 estimaram a tensão nas fibras do LCA em duas

    condições: gaveta anterior e gaveta anterior com uma carga rotatória

    combinada (simulando a manobra do pivot shift). Durante a avaliação com

    uma força de 134 N de anteriorização da tíbia, em diferentes ângulos de

    flexão, o feixe PL demonstrou a maior tensão próximo da extensão,

    enquanto o feixe AM demonstrou aumento da tensão com a flexão do joelho,

    atingindo o máximo com 60 graus. Com a aplicação de uma força rotacional

    combinada de 10 Nm de valgo e 5 Nm de rotação interna, demonstrou-se

    que o feixe PL tem maior tensão em 15 e 30 graus de flexão, enquanto o

    feixe AM demonstrou tensão semelhante em ambas angulações, e

    superiores ao feixe PL.

    Zantop et al. estudaram o impacto da seção isolada dos feixes AM e PL

    quando se aplica uma força no sentido da translação anterior da tíbia

    combinada a uma carga rotatória. Demonstram que a translação anterior da

    tíbia aumenta de forma considerável a 0 e 30 graus, após a seção isolada do

    feixe PL, quando comparada à translação anterior da tíbia após a seção

    isolada do feixe AM. Concluiu-se que ambos os feixes possuem papel

    funcional importante para a estabilidade articular44.

    O papel do LCA como um todo e de seus feixes no controle passivo da

    rotação do joelho ainda é controverso. Lorbach et al., em um estudo com

    cadáveres, demonstraram um aumento somente de 2 a 3 graus na rotação

    interna-externa com a ausência do LCA45.

    Lie et al. demonstraram que a ausência do LCA gera, além de

    instabilidade anterior, um aumento da frouxidão rotacional46, e que a

    reconstrução anatômica com feixe simples não seria capaz de restabelecer a

    última.

  • 3 Revisão da Literatura 11

    3.4 Função do LCA - estudos in vivo - feixe simples

    Nos últimos 10 anos, surgiram diversas publicações que procuraram

    avaliar in vivo qual o efeito da ausência do LCA e da reconstrução do LCA

    no controle rotacional da tíbia. Diversos estudos in vivo, utilizando a análise

    tridimensional do movimento, demonstraram rotação anormal do joelho após

    reconstrução do LCA3,4,47,48.

    Brandsson et al., estudando a cinemática do joelho com ausência do

    LCA e após a reconstrução, verificaram que o controle rotacional não foi

    alterado com a reconstrução49.

    Tashman et al. verificaram que, durante uma atividade de alta

    demanda (correr em uma esteira com declive), indivíduos submetidos à

    reconstrução do LCA apresentavam um padrão de rotação do joelho

    anormal (padrão em rotação externa), apesar do restabelecimento do

    controle da translação anterior da tíbia 6.

    Yoo et al. também observaram que, em condições dinâmicas, após a

    reconstrução do LCA, não ocorre o restabelecimento do controle rotacional

    do joelho50.

    Georgoulis et al. avaliaram a rotação do joelho em 11 indivíduos

    submetidos à reconstrução do LCA utilizando a técnica de feixe simples com

    tendões flexores e 11 indivíduos controle, e verificaram que a reconstrução

    do LCA não restabeleceu o controle rotacional da tíbia. Os joelhos

    reconstruídos demonstravam uma rotação tibial maior quando comparado ao

    lado contralateral (p=0,002), assim como quando comparado aos joelhos do

    grupo controle (p=0,011). Adicionalmente, não encontraram diferenças entre

    os joelhos não operados do grupo LCA e os joelhos do grupo controle

    (p=0,892)5.

    Chouliaras et al. compararam pacientes submetidos à reconstrução do

    LCA com tendões flexores (11 pacientes), a pacientes submetidos à

    reconstrução do LCA com tendão patelar (11 pacientes), em relação ao

    controle rotacional do joelho. Nenhuma das duas técnicas foi capaz de

    restabelecer o controle rotacional a níveis normais51.

  • 3 Revisão da Literatura 12

    Ristanis et al. avaliaram o impacto do posicionamento mais horizontal

    do túnel femoral no momento da reconstrução, no controle rotacional do

    joelho. Para isto, estudaram 20 indivíduos submetidos à reconstrução do

    LCA, divididos em dois grupos de 10 pacientes. Adotaram, para a avaliação,

    duas posições para o túnel femoral, 10h e 11h (joelho direito). Independente

    da posição adotada, a rotação do joelho não foi restabelecida ao normal8.

    3.5 Função do LCA - estudos in vivo - feixe duplo

    Hemmerich et al. compararam pacientes submetidos à reconstrução do

    LCA com feixe simples (11 pacientes) e feixe duplo (11 pacientes). Neste

    estudo, não foram encontradas diferenças na amplitude de rotação tibial

    entre os grupos, porém o ponto médio de rotação (ponto médio entre o

    máximo de rotação externa a máximo de rotação interna) foi mais próximo

    ao normal no grupo feixe duplo. O grupo feixe simples adotou uma posição

    em maior rotação externa29.

    Tsarouhas et al., por sua vez, compararam 4 grupos em relação à

    amplitude de rotação tibial: indivíduos submetidos à reconstrução do LCA

    com feixe simples, feixe duplo, indivíduos LCA-deficientes e um grupo

    controle. Não encontraram diferenças entre qualquer um dos grupos

    avaliados no que se refere à ART, porém os joelhos operados nos grupos

    FS e FD apresentaram um padrão de menor carga rotacional28.

    Em outro estudo, Misonoo et al. também compararam 3 grupos em

    relação à amplitude de rotação tibial: indivíduos submetidos à reconstrução

    do LCA com feixe simples, feixe duplo, e um grupo controle. Os joelhos

    reconstruídos apresentaram um padrão de rotação maior que os joelhos com

    LCA intacto. Não encontraram, porém, diferença no padrão de rotação entre

    os joelhos submetidos à reconstrução do LCA com feixe simples e feixe

    duplo (p=0,91)27.

  • 3 Revisão da Literatura 13

    3.6 Controle da rotação e artrose

    Um dos motivos para o extenso estudo a respeito dos resultados

    obtidos com o tratamento das lesões do LCA diz respeito à maior

    prevalência de processo degenerativo do joelho após a lesão do LCA,

    mesmo após o tratamento cirúrgico52,53.

    A gênese da OA após a lesão do LCA é sabidamente multifatorial,

    sendo os principais preditores de OA a presença de lesões meniscais

    associadas54, a presença de lesões traumáticas da cartilagem no momento

    da lesão e a contusão óssea (bone bruise), este último mais controverso1.

    Mais recentemente, alguns autores têm relacionado a instabilidade

    rotacional residual, muitas vezes vista no pós-operatório da reconstrução do

    LCA, à progressão da OA. Jonsson et al. verificaram que pacientes com

    pivot shift residual apresentam, após 2 anos de cirurgia, OA com maior

    frequência, demonstrado por meio de maior captação na cintilografia, assim

    como pacientes submetidos à meniscectomia também apresentam mais

    OA55.

    Stergiou et al. propuseram uma teoria para explicar a presença de OA

    em joelhos LCA-deficientes e em joelhos reconstruídos. Segundo o autor,

    em função do não restabelecimento do controle rotacional do joelho a níveis

    normais após a lesão do LCA ou mesmo após a cirurgia, áreas da cartilagem

    articular, que, em geral, não são submetidas à grande sobrecarga, passam a

    ser solicitadas, o que facilitaria o desenvolvimento de um processo de

    condropenia e, secundariamente, a OA. O desenvolvimento de novas

    técnicas e procedimentos cirúrgicos para a reconstrução do LCA, como

    enxertos posicionados mais horizontalmente, ou técnicas de duplo feixe,

    poderiam restabelecer a rotação tibial a níveis normais e, talvez, auxiliar na

    prevenção de patologias futuras. Entretanto, análises biomecânicas da

    marcha, in vivo, seriam necessárias para avaliar os efeitos destes

    procedimentos na rotação tibial3.

  • 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

  • 4 Casuística e Métodos 15

    4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

    4.1 Casuística

    Realizou-se, previamente, um estudo-piloto, que avaliou 6 pacientes,

    operados em diversos momentos, no que se refere à diferença na amplitude

    de rotação tibial (ART) entre os joelhos operado e não operado, sendo o

    desvio padrão médio desta diferença de 5 graus. Visando encontrar

    diferenças de, pelo menos, 5 graus na ART entre joelho operado e não

    operado entre as duas técnicas avaliadas, incluindo um terceiro grupo

    controle para estudo, com poder de 80% e confiança de 95%, a amostra

    necessária em cada grupo seria de 21 sujeitos, baseado no cálculo de

    amostra para ANOVA, supondo teste bicaudal.

    Baseado no estudo-piloto, setenta e cinco indivíduos foram

    selecionados e avaliados no presente estudo, divididos em três grupos:

    grupo controle (C) (n=27), grupo reconstrução LCA FS (n=22) e grupo

    reconstrução LCA FD (n=26). A idade (p=0,951) e estatura (p=0,531) foram

    semelhantes nos três grupos. Peso (p=0,027) e índice de massa corpórea

    (IMC) foram superiores no grupo FD (p=0,015), quando comparado ao grupo

    controle, mas similares quando comparado ao grupo FS (Tabela 1).

    Tabela 1 - Características antropométricas dos grupos

    Grupo controle

    (n=27)

    Grupo Feixe Simples

    (n=22)

    Grupo Feixe Duplo

    (n=26)

    Idade (anos) 27,07±5,23 27,45±8,11 26,85±6,64

    Altura (cm) 1,73±0,10 1,75±0,09 1,76±0,10

    Massa (kg) 69,41±11,36 76,18±9,42 78,35±14,61*

    IMC (kg/m2) 23,14±2,57 24,87±2,05 25,19±2,94*

    Abreviações: IMC, índice de massa corporal; Dados apresentados como média±DP; *Comparação de Grupo Feixe Duplo vs. Grupo Controle, p

  • 4 Casuística e Métodos 16

    Todos participantes concordaram em participar do presente estudo e

    assinaram o termo de consentimento informado (Anexos A e B). O estudo foi

    previamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa.

    Dezenove homens e 9 mulheres formaram o grupo controle. Estes

    indivíduos não apresentavam nenhum tipo de alteração em seus sistemas

    neurológico e/ou musculoesquelético, assim como nenhum histórico de

    lesão acometendo os membros inferiores (MMII). Vinte homens e 6 mulheres

    formaram o grupo feixe duplo (FD), e 16 homens e 6 mulheres formaram o

    grupo feixe simples. Os grupos FS e FD foram formados por pacientes

    submetidos à reconstrução isolada do LCA entre fevereiro de 2007 e maio

    de 2010.

    Critérios de inclusão:

    - Pacientes com lesão isolada do LCA (sem lesão meniscal ou de

    cartilagem visualizada durante a cirurgia);

    - Pacientes tratados com reconstrução isolada do LCA utilizando

    técnica de feixe simples ou feixe duplo;

    - Pacientes submetidos à reconstrução do LCA e considerados como

    "sucesso clínico" na última avaliação médica.

    O "sucesso clínico" no presente estudo foi definido como: pacientes

    com 10 meses ou mais após a cirurgia, IKDC subjetivo com resultado acima

    de 75, IKDC objetivo classificado como A ou B, diferença na artrometria

    manual (KT-1000) menor ou igual a 4 mm e ausência de dor anterior no

    joelho na última avaliação clínica.

    4.2 Técnica cirúrgica

    Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados ou diretamente

    supervisionados por um único cirurgião. O procedimento cirúrgico de

    reconstrução com FS foi realizado de acordo com Pinczewski et al.56. O

  • 4 Casuística e Métodos 17

    procedimento cirúrgico de reconstrução com FD foi realizado de acordo com

    a técnica de Jarvela et al.23,37 e parâmetros de Zelle et al.18,19. O

    procedimento, independente da técnica, iniciava-se sempre com o exame

    físico sob anestesia, a fim de se confirmar a lesão. A fonte de enxerto

    utilizada em todos os pacientes foi o autoenxerto dos tendões semitendíneo

    (ST) e grácil (G) do membro ipsilateral.

    4.2.1 Reconstrução do LCA técnica feixe simples

    O procedimento artroscópico na reconstrução LCA FS foi realizado

    utilizando-se os portais anterolateral alto e anteromedial.

    A reconstrução do LCA com FS foi realizada por meio da confecção de

    um túnel femoral e um túnel tibial. O posicionamento dos túneis utilizou os

    parâmetros estabelecidos por Pinczewski et al.56-58.

    Com o joelho flexionado em 120∘, um fio guia era posicionado na

    posição 10 horas (2 horas joelho esquerdo), através do portal AM, então, o

    túnel femoral (7-10 mm) era perfurado na topografia da origem do feixe

    anteromedial (AM) (Figura 4). A seguir, o joelho era levado a 90∘ de flexão, e

    um único túnel tibial era confeccionado através da tíbia proximal (7-10 mm)

    na região da inserção do LCA na tíbia.

  • 4 Casuística e Métodos 18

    Figura 4 - Posicionamento do túnel femoral no grupo feixe simples. a) Corte tomográfico no plano sagital de paciente do grupo FS demonstrando localização do túnel femoral. b) Ilustração representativa (em verde) da região a ser confeccionado o túnel femoral no grupo FS59.

    Não era realizada intercondiloplastia rotineira, o enxerto era inserido

    através do túnel tibial, em direção ao túnel femoral, e fixado com parafusos

    de interferência bioabsorvíveis (Mega Fix®, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany),

    no fêmur (de dentro para fora) e na tíbia (de fora para dentro). Para a fixação

    tibial, o enxerto era tensionado manualmente, e fixado com o joelho em 30

    graus de flexão e rotação neutra. Os parafusos de fixação tibial eram

    inseridos o mais próximo possível à linha articular. Para finalizar, o joelho era

    submetido à flexo-extensão total, e confirmava-se, com o auxílio do

    artroscópio, a ausência de impacto do enxerto na região do teto do

    intercôndilo.

    4.2.2 Reconstrução do LCA técnica feixe duplo

    O procedimento artroscópico para a reconstrução do LCA com FD era

    realizado utilizando-se os portais anterolateral alto, anteromedial, e

    anteromedial acessório.

    A reconstrução do LCA com FD foi realizada por meio da confecção de

    dois túneis femorais e dois túneis tibiais. O posicionamento dos túneis

  • 4 Casuística e Métodos 19

    utilizou os parâmetros estabelecidos por Zelle et al.19 e a técnica cirúrgica

    utilizou como padrão o descrito por Jarvela et al.23,37. Não se realizou

    intercondiloplastia rotineira, e os enxertos foram inseridos através dos túneis

    tibiais, em direção aos túneis femorais, e fixados, então, com parafusos de

    interferência bioabsorvíveis no fêmur (de dentro para fora) e na tíbia (de fora

    para dentro) (Mega Fix ®, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany). O enxerto para o

    feixe posterolateral (PL) era inserido primeiro, seguido pelo anteromedial

    (AM). Para a fixação tibial, o feixe PL era tensionado e fixado primeiro com o

    joelho em extensão total e rotação neutra. O feixe AM era, então, tensionado

    manualmente, e fixado com 30 graus de flexão do joelho e rotação neutra.

    Ambos feixes foram fixados na tíbia com parafusos de interferência

    bioabsorvíveis (Mega Fix ®, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany). Os parafusos

    foram inseridos o mais próximo possível à linha articular. Para finalizar, o

    joelho era submetido à flexoextensão total, e confirmava-se com o auxílio do

    artroscópio a ausência de impacto anterior do enxerto no teto do

    intercôndilo.

    4.3 Seguimento dos pacientes

    Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (FS e FD) foram

    avaliados semanalmente até a retirada dos pontos (14 dias de pós-

    operatório). A partir de então, eram reavaliados mensalmente, até a

    liberação plena para retornar às atividades esportivas.

    Os pacientes podiam retornar às atividades esportivas a partir dos 6

    meses de pós-operatório, caso obtivessem plena recuperação da força

    funcional e estabilidade articular. Considerava-se que o paciente havia

    obtido plena recuperação da força funcional quando ele demonstrava

    simetria ao lado não operado, do quadríceps e flexores do joelho (diferença

    aceitável entre os lados ≤ 15%). Medida esta obtida por meio do

    dinamômetro isocinético (Cybex®), velocidade angular de 60 graus/segundo.

    A avaliação clínica da estabilidade articular era obtida utilizando-se testes

  • 4 Casuística e Métodos 20

    objetivos e subjetivos. Utilizamos os escores objetivo (IKDC objetivo – Anexo

    C) e subjetivo (IKDC subjetivo – Anexo D) da International Knee

    Documentation Committee (IKDC)60, incluindo a medida da translação tibial

    anterior por meio do artrômetro manual KT-1000.

    4.4 Protocolo das avaliações dinâmicas

    O protocolo de testes para avaliar as tarefas dinâmicas foi realizado na

    média 15,21 ± 2,16 meses (máximo: 21 meses; mínimo: 11 meses) após a

    realização da cirurgia. Antes da coleta de dados, todos pacientes eram

    submetidos à nova avaliação clínica, e reavaliados quanto aos escores IKDC

    objetivo e subjetivo (Tabela 2).

    Tabela 2 - Caracterização dos grupos

    Grupo Feixe Simples (n=22)

    Grupo Feixe Duplo

    (n=26)

    Tempo até a avaliação (meses) 15,59±1,99 14,88±2,29

    Lado operado (D:E) # 13:9 16:10

    Dominância (D:E) & 18:4 22:4

    IKDC subjetivo 90,77±5,53 90,40±5,45

    IKDC objetivo (A:B) # 10:12 15:11

    KT 1000 diferença (mm) 2,18±1,18 2,08±1,29

    Abreviações: D, direito; E, esquerdo. Dados apresentados como média ± DP; *p0,05; teste Qui-Quadrado. & Comparação da distribuição da variável qualitativa entre os grupos, p>0,05; teste da Razão de Verossimilhança.

    Os sujeitos da pesquisa realizaram três tarefas de demandas

    biomecânicas distintas e com complexidades progressivamente maiores. A

    primeira tarefa era a "Tarefa Andar" (TA), na qual o sujeito deveria andar a

    uma velocidade confortável e pisar sobre a plataforma de força com o

    membro a ser analisado. A segunda tarefa era a tarefa "Andar & Mudar de

    direção" (A&MD) na qual o sujeito deveria andar a uma velocidade

    confortável, e realizar uma manobra de mudança de direção de 90 graus

    sobre o pé de apoio (na direção do relógio quando pé de apoio do MID, e

  • 4 Casuística e Métodos 21

    contra a direção do relógio quando pé de apoio do MIE) quando esse tocava

    a plataforma de força61. A terceira tarefa era a "Descer escada & Mudar de

    direção" (D&MD), na qual o sujeito deveria descer uma escada de 4

    degraus62 e, após o pé de apoio tocar na plataforma de força, realizar uma

    manobra de mudança de direção de 90 graus sobre esse (na direção do

    relógio quando pé de apoio do MID, e contra a direção do relógio quando pé

    de apoio do MIE) (Figura 5).

    Figura 5 - Ilustração da execução de duas tarefas: acima (A&MD) e abaixo (D & MD)

    Para as segunda e terceira tarefas, os participantes eram instruídos a:

    1) elevar os membros superiores (MMSS) acima da cintura, a fim de que não

    houvesse interferência dos MMSS com os marcadores refletivos

    posicionados na coxa (descritos a seguir); 2) garantir que o pé estivesse

    direcionado para frente, no momento do contato inicial na plataforma de

    força, e 3) não tocar o pé do membro inferior (MI) na fase de balanço antes

    de finalizar a mudança de direção. Depois de finalizar a mudança de direção,

  • 4 Casuística e Métodos 22

    os indivíduos andavam mais 3 passos à frente, em direção a um ponto de

    referência localizado a 90 graus da trajetória original. Todos os indivíduos

    tiveram tempo para praticar e se adaptar às tarefas antes da aquisição de

    dados. Eles realizaram 2 séries de 7 a 8 tentativas para cada tarefa. Em

    cada série, as medidas se referiam somente a um lado do corpo, que era

    determinado pelo pé que tocava a plataforma de força. A fim de se evitar a

    fadiga e os efeitos de aprendizado, o lado que seria medido na primeira série

    de cada tarefa era escolhido de forma randomizada.

    4.5 Medidas biomecânicas

    Durante as três tarefas descritas acima, a posição do membro inferior

    (MI), a posição da pelve e as forças de reação do solo foram medidas para

    cada indivíduo, utilizando um sistema optoeletrônico, composto por quatro

    câmeras para a análise tridimensional do movimento (Vicon 460, Oxford

    Metrics, Oxford, UK), e plataforma de força (OR6-2000, AMTI Inc.,

    Watertown, MA) (Figura 6 e 7) e software próprio para aquisição e

    armazenamento dos dados.

    .

    Figura 6 - Câmera para análise tridimensional

  • 4 Casuística e Métodos 23

    Figura 7 - Plataforma de força

    Para a análise cinemática, a técnica de calibração do sistema

    anatômico63 foi adotada para determinar os eixos anatômicos dos MMII por

    meio da colocação de marcadores retrorrefletivos nas seguintes referências

    anatômicas dos MMII e da pelve: base do segundo pododáctilo, cabeça do

    quinto metatarso, maléolos lateral e medial, epicôndilos femorais lateral e

    medial, trocanter maior, ponto médio entre a espinha ilíaca póstero-superior

    e as duas espinhas ilíacas anteriores. Adicionalmente, marcadores técnicos

    foram colocados, bilateralmente, no terço médio da crista ilíaca, na região

    posterior do calcâneo, e quatro marcas em cada coxa e perna; estes dois

    últimos conjuntos de marcações foram fixados em uma faixa de neoprene e,

    então, fixados a cada segmento (coxa e perna) (Figura 8). As câmeras foram

    posicionadas ao redor da plataforma de força, de forma a capturar imagens

    anteriores e posteriores, assim como um dos lados do indivíduo durante a

    execução de todas as tarefas. Os dados correspondentes à análise

    cinemática (via câmeras) foram coletados em uma frequência de 120 Hz e

    os dados correspondentes da análise cinética (plataforma de força) foram

    coletados em uma frequência de 600 Hz.

  • 4 Casuística e Métodos 24

    Figura 8 - Ilustração do posicionamento dos marcadores

    4.6 Processamento e análise dos dados

    Com o objetivo de se calcular a amplitude de rotação tibial (ART)

    durante a execução das tarefas dinâmicas, calculou-se, para cada tarefa, o

    deslocamento angular da tíbia em relação ao fêmur no plano transverso

    (Figura 9): "Amplitude de Rotação Tibial" (ART). Para o cálculo do ângulo de

    rotação tibial, não se utilizou como referência a posição neutra dos

    participantes a fim de se considerar as possíveis diferenças anatômicas

    entre os joelhos. Todas as medidas foram adquiridas durante a fase de

    apoio da marcha, correspondendo ao período em que o pé de apoio

    manteve-se em contato com a plataforma de força, fase esta que

    corresponde à maior demanda mecânica sobre o joelho.

  • 4 Casuística e Métodos 25

    Figura 9 - Representação esquemática da amplitude de rotação tibial no plano transverso do joelho, durante a fase de balanço3

    O componente vertical da "Força de Reação ao Solo" (FRS) foi

    mensurado a fim de se quantificar o impulso gerado pela carga externa

    aplicada ao membro de suporte. Impulso aqui definido como a área abaixo

    da curva da FRS e a duração da fase de apoio, correspondendo, então, a

    uma medida da carga total aplicada no membro e a duração na qual esta

    carga é aplicada. Utilizamos o componente vertical do impulso da FRS como

    dado quantitativo para avaliar se os indivíduos dos diferentes grupos foram

    capazes de realizar as tarefas de forma semelhante, e, também, verificar se

    foram capazes de realizar as tarefas de forma semelhante com ambos

    joelhos (esquerdo/direito, operado/não operado).

    O processamento de dados consistiu em aplicar um filtro, do tipo

    passa-baixa frequência de forma digital (filtro Butterworth, de quarta ordem e

    atraso de fase zero) aos componentes da FRS e às posições

    correspondentes, com 100Hz e 5Hz como frequências de corte,

    respectivamente. O início e final da fase de apoio foram identificados

    utilizando-se o componente vertical da FRS. O processamento de dados e

    cálculo dos ângulos foram realizados utilizando-se o software Visual3D

    (Versão 4.0, C-motion Inc., Rockville, MD).

    A média entre as tentativas foi calculada para cada tarefa e, para

    ambos os lados de cada indivíduo, para as seguintes variáveis:

    a) Amplitude de Rotação Tibial (ART), definido como o ângulo

    máximo de rotação interna, representado como valores positivos

  • 4 Casuística e Métodos 26

    (RImax) subtraído do ângulo máximo de rotação externa,

    representado como valores negativos (REmax) da tíbia em

    relação ao fêmur, no plano transverso, durante a fase de apoio;

    b) Componente vertical do impulso da FRS.

    Um mínimo de três e um máximo de cinco tentativas por lado foram

    consideradas para os cálculos.

    Os ângulos de rotação e o componente vertical da FRS, durante o

    período da fase de apoio, foram utilizados para o cálculo de uma média

    entre as tentativas, para cada lado dos indivíduos. Estas séries de tentativas

    foram utilizadas para calcular a média entre indivíduos para o lado operado e

    não operado (LO e LNO) no grupo feixe duplo, lado operado e não operado

    (LO e LNO) no grupo feixe simples, lados esquerdo e direito (LE e LD) no

    grupo controle durante a execução das três tarefas. Não foi possível analisar

    a influência da dominância, já que somente 4 indivíduos do grupo FD, 4 do

    grupo controle e 4 do grupo FS, tinham o membro inferior esquerdo como

    dominante. A FRS foi normalizada ao peso corpóreo do indivíduo (Max-

    FRS).

    4.7 Análise estatística

    Na análise estatística, as seguintes variáveis foram comparadas:

    componente vertical da FRS normalizada pelo peso corporal (Max-FRS), a

    Amplitude de Rotação Tibial (ART), o ângulo máximo de rotação interna

    (RImax) e o ângulo máximo de rotação externa (REmax).

    As comparações realizadas entre os joelhos direito e esquerdo do

    grupo controle, utilizando o teste-t de Student, demonstraram que não havia

    diferença entre os lados do grupo controle (p>0,05), adotou-se, então, a

    média entre os joelhos esquerdo e direito como representativo do grupo

    controle (Tabela 3).

  • 4 Casuística e Métodos 27

    Tabela 3 - Comparação entre joelhos esquerdo e direito do grupo controle, quanto às variáveis de interesse

    Lado esquerdo Lado direito

    Max-FRS TA 1,17±0,07

    (n=27)

    1,18±0,09

    (n=27)

    Max-FRS A&MD 1,24±0,16

    (n=25)

    1,24±0,18

    (n=25)

    Max-FRS D&MD 1,72±0,40

    (n=27)

    1,71±0,36

    (n=27)

    ART TA 11,97±3,65

    (n=27)

    12,49±3,84

    (n=27)

    ART A&MD 27,03±5,19

    (n=27)

    26,81±4,68

    (n=27)

    ART D&MD 27,35±4,70

    (n=27)

    27,75±4,57

    (n=27)

    RImax TA 4,75±4,13

    (n=27)

    4,04±4,62

    (n=27)

    RImax A&MD 17,20±5,63

    (n=27)

    17,43±4,78

    (n=27)

    RImax D&MD 19,50±5,64

    (n=27)

    19,20±5,67

    (n=27)

    REmax TA -7,22±5,79

    (n=27)

    -8,45±5,52

    (n=27)

    REmax A&MD 9,83±6,79

    (n=27)

    -9,39±5,91

    (n=27)

    REmax D&MD -7,85±6,38

    (n=27)

    -8,55±7,11

    (n=27)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus); RImax: ângulo máximo de rotação interna (valores expressos em graus); REmax: ângulo máximo de rotação externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como média±DP; *p

  • 4 Casuística e Métodos 28

    Dentro dos grupos FS e FD, o lado operado (LO) e lado não operado

    (LNO) foram comparados entre si para as variáveis Max-FRS, ART, RImax e

    REmax, utilizando testes de análise de variância com medidas repetidas.

    Contrastes foram criados para comparar diferenças entre o LO e LNO dentro

    de cada grupo (FS e FD), com o objetivo de determinar se haveria

    diferenças entre cada grupo de pacientes (FS X FD).

    Nível de significância de 0,05 foi adotado nas análises.

  • 5 RESULTADOS

  • 5 Resultados 30

    5 RESULTADOS

    5.1 Força máxima de reação ao solo

    O grupo controle e o LNO de ambos os grupos FS e FD apresentaram

    padrões similares da Max-FRS, durante a fase de suporte, para cada uma

    das tarefas, p>0,05 (Tabela 4).

    Tabela 4 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD

    Grupo Controle

    #

    Grupo Feixe Simples

    lado não operado

    Grupo Feixe

    Duplo

    lado não operado

    Max-FRS TA 1,17±0,08

    (n=27)

    1,21±0,18

    (n=19)

    1,17±0,08

    (n=25)

    Max-FRS A&MD 1,24±0,16

    (n=25)

    1,20±0,11

    (n=18)

    1,19±0,11

    (n=25)

    Max-FRS D&MD 1,71±0,36

    (n=27)

    1,67±0,31

    (n=20)

    1,54±0,26

    (n=25)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); Dados apresentados como média±DP; *p

  • 5 Resultados 31

    Tabela 5 - Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD

    Grupo Feixe Simples Grupo Feixe Duplo

    lado não operado

    lado operado

    lado não operado

    lado operado

    Max-FRS TA 1,21±0,18

    (n=19)

    1,24±0,18*

    (n=19)

    1,17±0,08

    (n=25)

    1,18±0,08*

    (n=25)

    Max-FRS A&MD 1,20±0,11

    (n=18)

    1,22±0,16

    (n=18)

    1,19±0,11

    (n=25)

    1,21±0,12

    (n=25)

    Max-FRS D&MD 1,67±0,31

    (n=20)

    1,79±0,38*

    (n=20)

    1,54±0,26

    (n=25)

    1,69±0,34*

    (n=25)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); Dados apresentados como média±DP; *Comparação do joelho operado vs. joelho não operado no mesmo grupo, p

  • 5 Resultados 32

    O grupo controle e o LNO, de ambos grupos FS e FD, apresentaram

    padrões similares de ART durante a fase de suporte, em cada uma das

    tarefas: andar, andar e mudar de direção, e descer escada e mudar de

    direção, p>0,05 (Tabela 6).

    Tabela 6 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD

    Grupo Controle

    #

    Grupo Feixe Simples

    lado não operado

    Grupo Feixe

    Duplo

    lado não operado

    ART TA 12,23±3,35

    (n=27)

    15,00±6,90

    (n=22)

    13,49±4,28

    (n=26)

    ART A&MD 26,92±4,80

    (n=27)

    28,03±6,40

    (n=22)

    27,76±5,22

    (n=26)

    ART D&MD 27,55±4,39

    (n=27)

    27,39±4,83

    (n=22)

    27,91±5,44

    (n=26)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus). Dados apresentados como média±DP; *p

  • 5 Resultados 33

    O LNO e o LO de ambos grupos, FS e FD, apresentaram padrões

    semelhantes de ART durante a fase de suporte, em cada uma das tarefas:

    andar, andar e mudar de direção, e descer escada e mudar de direção

    (Tabela 8 e Figura 11).

    Tabela 8 - Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD

    Grupo Feixe Simples Grupo Feixe Duplo

    lado não operado

    lado operado lado não operado

    lado operado

    ART TA 15,00±6,90

    (n=22)

    15,16±7,31

    (n=22)

    13,49±4,28

    (n=26)

    14,29±4,41

    (n=26)

    ART A&MD 28,03±6,40

    (n=22)

    28,67±5,63

    (n=22)

    27,76±5,22

    (n=26)

    28,72±5,39

    (n=26)

    ART D&MD 27,39±4,83

    (n=22)

    27,99±5,10

    (n=22)

    27,91±5,44

    (n=26)

    29,25±5,14

    (n=26)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus); Dados apresentados como média±DP; *Comparação do joelho operado vs. joelho não operado no mesmo grupo, p

  • 5 Resultados 34

    5.3 Ângulo máximo de rotação interna e externa

    O grupo controle e o LNO de ambos os grupos FS e FD apresentaram

    padrões similares no que se refere ao ângulo máximo de rotação interna e

    externa, durante a fase de suporte, para cada uma das tarefas, p>0,05

    (Tabela 9).

    Tabela 9 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos não operados dos grupos FS e FD

    Grupo Controle

    #

    Grupo Feixe Simples

    lado não operado

    Grupo Feixe

    Duplo

    lado não operado

    RImax TA 4,40±3,72

    (n=27)

    7,59±10,11

    (n=22)

    3,59±5,31

    (n=26)

    RImax A&MD 17,31±4,56

    (n=27)

    14,51±8,40

    (n=22)

    15,59±6,44

    (n=26)

    RImax D&MD 19,35±5,11

    (n=27)

    17,57±7,90

    (n=22)

    17,36±6,79

    (n=26)

    REmax TA -7,83±5,20

    (n=27)

    -7,41±7,65

    (n=22)

    -9,89±5,98

    (n=26)

    REmax A&MD -9,61±5,89

    (n=27)

    -13,52±10,40

    (n=22)

    -12,17±7,34

    (n=26)

    REmax D&MD -8,20±6,20

    (n=27)

    -9,82±7,42

    (n=22)

    -10,55±7,52

    (n=26)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus); RImax: ângulo máximo de rotação interna (valores expressos em graus); REmax: ângulo máximo de rotação externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como média±DP; *p

  • 5 Resultados 35

    Tabela 10 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD

    Grupo Controle

    #

    Grupo Feixe Simples

    lado operado

    Grupo Feixe Duplo

    lado operado

    RImax TA 4,40±3,72

    (n=27)

    7,78±8,70

    (n=22)

    3,92±6,45

    (n=26)

    RImax A&MD 17,31±4,56

    (n=27)

    15,81±7,06

    (n=22)

    15,02±5,87

    (n=26)

    RImax D&MD 19,35±5,11

    (n=27)

    18,92±6,32

    (n=22)

    17,10±6,64

    (n=26)

    REmax TA -7,83±5,20

    (n=27)

    -7,38±6,18

    (n=22)

    -10,38±6,41

    (n=26)

    REmax A&MD -9,61±5,89

    (n=27)

    -12,86±9,57

    (n=22)

    -13,70±7,42

    (n=26)

    REmax D&MD -8,20±6,20

    (n=27)

    -9,08±6,39

    (n=22)

    -12,50±7,93

    (n=26)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus); RImax: ângulo máximo de rotação interna (valores expressos em graus); REmax: ângulo máximo de rotação externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como média±DP; *p

  • 5 Resultados 36

    Tabela 11 - Resultados dos testes comparativos entre os joelhos não operados e operados dos grupos FS e FD

    Grupo Feixe Simples Grupo Feixe Duplo

    lado não operado

    lado operado lado não operado

    lado operado

    RImax TA 7,59±10,11

    (n=22)

    7,78±8,70

    (n=22)

    3,59±5,31

    (n=26)

    3,92±6,45

    (n=26)

    RImax A&MD 14,51±8,40

    (n=22)

    15,81±7,06

    (n=22)

    15,59±6,44

    (n=26)

    15,02±5,87

    (n=26)

    RImax D&MD 17,57±7,90

    (n=22)

    18,92±6,32

    (n=22)

    17,36±6,79

    (n=26)

    17,10±6,64

    (n=26)

    REmax TA -7,41±7,65

    (n=22)

    -7,38±6,18

    (n=22)

    -9,89±5,98

    (n=26)

    -10,38±6,41

    (n=26)

    REmax A&MD -13,52±10,40

    (n=22)

    -12,86±9,57

    (n=22)

    -12,17±7,34

    (n=26)

    -13,70±7,42

    (n=26)

    REmax D&MD -9,82±7,42

    (n=22)

    -9,08±6,39

    (n=22)

    -10,55±7,52

    (n=26)

    -12,50±7,93

    (n=26)

    Abreviações: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direção; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direção; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotação Tibial (valores expressos em graus); RImax: ângulo máximo de rotação interna (valores expressos em graus); REmax: ângulo máximo de rotação externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como média±DP; *Comparação do joelho operado vs. joelho não operado no mesmo grupo, p

  • 6 DISCUSSÃO

  • 6 Discussão 38

    6 DISCUSSÃO

    Neste estudo, comparamos joelhos submetidos à reconstrução do LCA

    com técnica de FS a joelhos submetidos à reconstrução do LCA com técnica

    de FD, quanto a Max-FRS, ART, RImax e REmax. Comparamos, ainda,

    estes joelhos a um grupo controle (sem lesão prévia do LCA), e aos joelhos

    não operados nos grupos FS e FD, criando, desta forma, um controle interno.

    Estas comparações foram realizadas avaliando os joelhos em três tarefas

    distintas: Andar, Andar & Mudar de Direção e Descer Escada & Mudar de

    Direção. Tarefas estas que simulam atividades do dia a dia e/ou esportivas

    que podem causar instabilidade.

    Este é o primeiro estudo que avalia e compara: Max-FRS, ART, RImax

    e REmax, em tarefas de demanda biomecânica crescente (Andar, Andar &

    MD, Descer escada & MD), em joelhos submetidos à reconstrução do LCA

    com FS e FD, comparando-os a um grupo controle. Na maioria dos estudos,

    avalia-se o joelho em uma tarefa única, com demanda biomecânica

    semelhante27,30.

    As tarefas que envolvem mudança de direção utilizadas no presente

    estudo foram modificadas a fim de amplificar a ART e avaliar o joelho em

    tarefas de maior solicitação. Sabe-se que a carga externa aplicada ao joelho

    durante qualquer tarefa é um ponto-chave quando se avaliam as angulações

    às quais o joelho é submetido (ART, RImax e REmax). Como forma de

    controlar esta carga aplicada ao joelho, e, consequentemente, a intensidade

    na qual as tarefas foram realizadas, mensuramos a FRS e calculamos o

    componente vertical do impulso. O conhecimento desta variável permite

    avaliar se a carga aplicada ao joelho foi semelhante entre os lados (média

    dos lados do grupo C, LO e LNOP) e grupos (C, FS e FD) nas diversas

    tarefas. O presente estudo também foi controlado no que se refere ao IMC.

    Esta medida quantitativa de como a tarefa estava sendo realizada

    pelos sujeitos foi utilizada normalizando a FRS ao peso corpóreo do

  • 6 Discussão 39

    indivíduo (Max-FRS). Isto foi feito para se certificar de que os grupos e lados

    avaliados realizavam as tarefas de forma semelhante, já que isto poderia

    afetar o resultado das análises. Não se encontrou nenhuma associação

    entre ART e Max-FRS, indicando que todos indivíduos realizaram as três

    tarefas com "carga" semelhante em ambos os lados. Desta forma, os

    resultados das demais variáveis puderam ser analisados e comparados

    adequadamente.

    Estudos anteriores demonstraram que a reconstrução do LCA com FS

    não é capaz de restabelecer a cinemática normal do joelho3-5,7,47,48,51,64,65.

    Georgoulis et al. demonstraram um aumento no ângulo máximo de rotação

    interna em joelhos sem LCA durante o andar, quando examinados 7,6 ± 4,3

    semanas após a lesão7.

    Ristanis et al.4, utilizando um sistema optoeletrônico, detectaram um

    aumento na ART, em joelhos clinicamente estáveis, após a reconstrução do

    LCA com FS, durante a fase de mudança de direção, após descer uma

    escada, quando comparado ao lado não operado e a um grupo controle.

    De forma semelhante, uUtilizando um sistema radiográfico dinâmico,

    em uma tarefa de corrida em declive na esteira, Tashman et al.66 detectaram

    um controle rotacional anormal no joelho submetido à reconstrução do LCA

    com FS. Eles demonstraram que os joelhos operados apresentavam

    maiores ângulos de rotação externa máxima (REmax) e adução, quando

    comparados ao joelho contralateral. Porém, não verificaram diferença na

    média da ART entre os joelhos operados e não operados.

    Baseados nos resultados de estudos anteriores4,10,49,67-70, a hipótese

    inicial do presente estudo era que a reconstrução do LCA-FD seria mais

    efetiva que a reconstrução do LCA-FS no controle da rotação da tíbia no

    plano transversal em tarefas dinâmicas e de cargas progressivas.

    O resultado da análise cinemática do joelho após a reconstrução do

    LCA com FD ainda não está bem estabelecido. Tsarouhas et al.30 avaliaram

    a rotação tibial e o momento de rotação durante uma manobra de mudança

    de direção, e não observaram diferenças na ART em joelhos submetidos à

    reconstrução do LCA com FD, quando comparados a joelhos submetidos à

  • 6 Discussão 40

    reconstrução do LCA com FS. Porém, observaram menor momento

    rotacional nos joelhos submetidos à reconstrução do LCA, independente da

    técnica utilizada.

    Hemmerich et al.29 não observaram diferenças na ART entre joelhos

    submetidos à reconstrução do LCA com FS, FD e joelhos sem lesão do LCA,

    em uma manobra de mudança de direção. Porém, observaram que o grupo

    submetido à reconstrução do LCA com FS apresentava uma mudança no

    padrão de rotação, apresentando-se com um padrão angular em maior

    rotação externa, enquanto que o grupo submetido à reconstrução do LCA

    com FD mantinha um padrão de rotação mais próximo ao grupo controle.

    Misonoo et al.27 demonstraram uma redução na ART em joelhos

    submetidos à reconstrução do LCA com FS e FD quando comparados a

    joelhos normais. Não foram observadas diferenças entre os grupos FS e FD.

    Os autores sugerem que ocorreu uma hipercorreção do controle rotacional

    da tíbia com as técnicas cirúrgicas empregadas por eles.

    Os resultados do presente estudo estão de acordo com estes e outros

    estudos, como de Tsarouhas et al. e Claes et al.29,30, que também não

    encontraram diferenças entre joelhos reconstruídos com a técnica de FD e

    joelhos sem lesão em tarefas dinâmicas.

    Infelizmente, uma comparação direta entre todos estudos in vivo não é

    possível em função da variabilidade entre as técnicas cirúrgicas

    empregadas, fontes de enxerto, métodos de fixação e posicionamento dos

    túneis, assim como as diferentes tarefas utilizadas para se avaliar a rotação

    tibial e seus componentes (ART, RImax, REmax).

    O presente estudo não verificou diferenças entre joelhos reconstruídos

    com técnica FD e FS, no que se refere a todas as variáveis avaliadas. Estes

    resultados dão suporte biomecânico aos estudos clínicos que não tem

    demonstrado diferença clínica entre as duas técnicas de reconstrução do

    LCA26,71; assim como corrobora com estudos biomecânicos que não

    demonstraram diferenças quanto ao controle da rotação entre a técnica FS e

    a técnica FD.

  • 6 Discussão 41

    Ainda há grande discussão sobre qual seria o posicionamento ideal dos

    túneis na reconstrução do LCA72,73.

    Já se demonstrou, em estudos experimentais, que a posição dos túneis

    femorais e tibiais tem papel importante no controle do movimento da tíbia em

    relação ao fêmur. Um estudo experimental prévio demonstrou que a

    reconstrução do LCA-FD, quando realizada com 2 túneis femorais e 2 túneis

    tibiais, é mais eficiente que a técnica com 2 túneis femorais e 1 tibial, no que

    se refere ao restabelecimento das tensões adequadas no enxerto e no

    controle da translação anterior da tíbia a níveis comparáveis ao joelho com

    LCA intacto20. Adicionalmente, uma técnica mais anatômica com 2 túneis

    femorais e 2 túneis tibiais tem se correlacionado com melhores resultados

    clínicos no que se refere à estabilidade74. Quando da realização da técnica

    com 2 túneis femorais e 2 túneis tibiais, a confecção do túnel femoral do

    feixe PL, em uma posição mais rasa e distal (joelho 90 graus de flexão) em

    relação ao túnel para o feixe AM, tem um melhor efeito em estabilizar o

    joelho quando este é submetido a uma força combinada de valgo e

    anteriorização da tíbia associado à rotação interna44.

    A técnica cirúrgica empregada no presente estudo para a reconstrução

    com FD utilizou 2 túneis femorais e 2 túneis tibiais. O túnel femoral PL foi

    confeccionado em uma posição mais rasa e distal (joelho 90 graus de flexão)

    em relação ao túnel para o feixe AM. O feixe PL foi fixado com o joelho em

    extensão total e o feixe AM fixado com o joelho em 30 graus de flexão.

    Existe, também, uma discussão se o posicionamento mais

    horizontalizado do túnel femoral também contribuiria para um melhor

    controle rotacional da tíbia sob o fêmur74-76. No presente estudo, a técnica

    utilizada para confecção do túnel femoral por meio do portal AM possibilita o

    posicionamento mais anatômico e horizontalizado deste túnel72,73.

    Estudos experimentais que procuraram avaliar e comparar as técnicas

    FD e FS demonstraram que o feixe PL teria uma maior importância em

    controlar a rotação, quando o joelho se encontra mais próximo da

    extensão10,44, sugerindo que a reconstrução com FS não seria suficiente

    para restabelecer o controle rotacional da tíbia.

  • 6 Discussão 42

    A reconstrução do LCA com FS seria incapaz de controlar a rotação da

    tíbia30,51. Desta forma, o adequado posicionamento do feixe PL na técnica

    com FD seria um importante fator no controle da rotação do joelho durante

    atividades dinâmicas.

    Uma das limitações dos métodos para análise do movimento humano

    que se utilizam de marcadores cutâneos, como o presente estudo, se refere

    aos erros gerados pelo movimento relativo entre a pele e as estruturas

    ósseas, assim como a identificação das referências anatômicas. Para

    minimizar tais erros relacionados à movimentação dos marcadores,

    adotamos a Técnica do Sistema Anatômico de Calibração (TSAC)61-65,67,78-80.

    Nesta técnica, reduz-se o número de marcadores posicionados diretamente

    sobre a pele. Adicionalmente, somente o mesmo avaliador participou do

    posicionamento dos marcadores e na aquisição dos dados.

    O método utilizado neste estudo já demonstrou ser preciso na

    avaliação do movimento humano, Alexander et al.78, testaram a precisão

    deste sistema baseado em marcadores na pele, comparando-o a

    marcadores colocados em um fixador de Ilizarov, que estava rigidamente

    fixo ao osso. Utilizando o método em questão, o erro utilizando os

    marcadores fixados na pele quando comparados aos marcadores fixados ao

    osso foi de menos de 3mm para translação e menos de 3 graus para rotação,

    ou seja, um erro menor quando comparado a métodos mais antigos

    utilizados para a análise do movimento humano17,79.

    Por não se tratar de um estudo clínico, para se avaliar qual seria a

    melhor técnica de reconstrução (FS ou FD) e sim um estudo biomecânico

    que avaliou, exclusivamente, a variável rotação e alguns de seus

    componentes, foram estruturadosestruturamos grupos homogêneos de

    pacientes submetidos a mesma técnica cirúrgica, seja ela FS ou FD, e que

    poderiam ser considerados como sucesso clínico.

    Portanto, os resultados e as conclusões do presente estudo devem ser

    considerados dentro da metodologia aplicada, e sua extrapolação para

    situações e grupos de pacientes distintos ao de nossa amostra deve ser

    realizada de forma criteriosa.

  • 7 CONCLUSÕES

  • 7 Conclusões 44

    7 CONCLUSÕES

    Utilizando-se o presente método de análise do movimento humano,

    concluímos que:

    1. Não foram encontradas diferenças na amplitude de rotação tibial,

    no ângulo máximo de rotação interna e no ângulo máximo de

    rotação externa após a reconstrução do LCA com FS ou FD,

    quando comparados os joelhos operados (FS e FD), aos joelhos

    não operados e aos joelhos do grupo controle;

    2. Não foram encontradas diferenças na amplitude de rotação tibial,

    no ângulo máximo de rotação interna e no ângulo máximo de

    rotação externa, quando foram comparados joelhos submetidos à

    reconstrução do LCA com FS a joelhos submetidos à reconstrução

    FD.

  • 8 ANEXOS

  • 8 Anexos 46

    8 ANEXOS

    Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo LCA FS e FD)

    HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

    UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

    _______________________________________________________________ DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

    RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

    DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ........................................ Nº ........................... APTO: .................. BAIRRO: ............................ CIDADE ................................................................ CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)

    2.RESPONSÁVEL LEGAL..................................................................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)

    ..................................................................................

    DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

    ENDEREÇO: ............................................................................. Nº ................... APTO: .............................

    BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: .....................................................

    CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)................................................................. ____________________________________________________________________________________

    DADOS SOBRE A PESQUISA

    1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

    Estudo comparativo e randomizado da avaliação da rotação dos joelhos

    submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs.

    Feixe Simples

    PESQUISADOR : Gilberto Luis Camanho INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 16254 UNIDADE DO HCFMUSP:

    ........................................................................................................................................... 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

    RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO X RISCO MAIOR □

    4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 24 meses.

  • 8 Anexos 47

    HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

    UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

    1. O senhor(a) apresenta um problema em um importante ligamento do joelho, o ligamento cruzado anterior. O senhor(a) terá que ser operado afim de sanar este problema.

    2. O objetivo do presente estudo é o de comparar o resultado objetivo de dois tipos de operação para refazer este ligamento (reconstrução do ligamento cruzado anterior).

    3. O ligamento cruzado anterior é um ligamento muito importante para a estabilidade e controle dinâmico dos movimentos do joelho, ele localiza-se dentro de sua articulação.

    4. Após avaliação de exames de imagem e exame físico com comprovação do seu diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior, obedecendo-se os critérios de inclusão e exclusão já estabelecidos, o médico escolherá a qual técnica cirúrgica o Sr(a). será submetido(a) para reconstrução do ligamento lesado.

    5. Caso o senhor(a) aceite participar a escolha da técnica será feita através de sorteio (como no cara ou coroa). O Sr(a) poderá ser submetido(a) a uma técnica de reconstrução ligamentar com um único feixe ou por duplo feixe.

    6. Ambas as cirurgias são boas, o que queremos avaliar é se em casos como o seu uma é melhor que a outra. As duas técnicas cirúrgicas já são indicadas e realizadas normalmente nos centros clínicos e já são bem documentadas na literatura científica com comprovado resultado benéfico aos pacientes.

    7. O objetivo do estudo será verificar se existem diferenças na evolução dos pacientes submetidos a estas duas técnicas tanto nos aspectos relatados pelo paciente quanto nos resultados de exames clínicos e de imagem pós-cirúrgicos. Para isto o Sr(a). também será submetido a alguns testes em um laboratório de biomecânica após a cirurgia.

    8. O Sr(a). não terá sua função prejudicada de nenhuma forma independentemente da técnica de reconstrução ligamentar ao qual será subetido(a).

    9. A avaliação realizada no laboratório consiste em três tarefas (andar em linha reta, andar e mudar de direção e descer uma escada e mudar de direção). Estas atividades correspondem a atividades que o Sr(a). realiza em seu dia a dia e não oferecem nenhum risco a sua saúde.

    10. Em qualquer etapa do estudo, o Sr(a). terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Caio Oliveira D’ Elia, que pode ser encontrado no endereço: Rua Mato Grosso n306 1 andar, Telefone(s) 3123 8482. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail: [email protected]

    11. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.

    12. Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.

  • 8 Anexos 48

    13. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.

    14. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

    Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou

    que foram lidas para mim, descrevendo o estudo ”Estudo comparativo e

    randomizado da avaliação da rotação dos joelhos submetidos à reconstrução

    do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs. Feixe Simples”.

    Eu discuti com o Dr. Caio Oliveira D’ Elia sobre a minha decisão em participar

    nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

    procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

    confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha

    participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento

    hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e

    poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,

    sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter

    adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

    -------------------------------------------------

    Assinatura do paciente/representante

    legal Data / /

    -------------------------------------------------------------------------

    Assinatura da testemunha Data / /

    para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou

    portadores de deficiência auditiva ou visual.

    (Somente para o responsável do projeto)

    Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

    Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

    -------------------------------------------------------------------------

    Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

  • 8 Anexos 49

    Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo Controle)

    HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

    UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

    _______________________________________________________________ DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

    RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

    DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................... Nº ................ APTO: .................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .................... CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)

    2.RESPONSÁVEL LEGAL .................................................................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ........................................

    DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

    ENDEREÇO: ........................................................................... Nº ................... APTO: .............................

    BAIRRO:............................................................... CIDADE: ......................................................................

    CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)................................................................ ____________________________________________________________________________________

    DADOS SOBRE A PESQUISA

    1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

    Estudo comparativo e randomizado da avaliação da rotação dos joelhos

    submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs.

    Feixe Simples

    PESQUISADOR : Gilberto Luis Camanho INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 16254 UNIDADE DO HCFMUSP: .....................................................

    3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

    RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO X RISCO MAIOR □

    4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 24 meses.

  • 8 Anexos 50

    HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

    UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

    1. O objetivo do presente estudo é o de comparar o resultado objetivo de dois tipos de operação para refazer o ligamento cruzado anterior (reconstrução do ligamento cruzado anterior).

    2. O ligamento cruzado anterior é um ligamento muito importante para a estabilidade e controle dinâmico dos movimentos do joelho, ele localiza-se dentro de sua articulação.

    3. O Sr(a) não possui nenhum tipo de pro