UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Erica Dias Paião

Jaqueline Alcantara Pereira

ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO

EXPIRATÓRIO ANTES E APÓS OS

PROCEDIMENTOS DE BAG SQUEEZING E

ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES DE

PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO

MECÂNICA INVASIVA EM CTI

LINS – SP

2016

ERICA DIAS PAIÃO

JAQUELINE ALCANTARA PEREIRA

ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ANTES E

APÓS O PROCEDIMENTO DE BAG SQUEEZING E ASPIRAÇÃO DAS VIAS

ARÉAS SUPERIORES DE PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO

MECANICA INVASIVA EM CTI

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Me. Antônio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Prof.ª Jovira Maria Sarraceni.

LINS – SP

2016

ERICA DIAS PAIÃO

JAQUELINE ALCANTARA PEREIRA

ESTUDO COMPARATIVO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ANTES E

APÓS O PROCEDIMENTO DE BAG SQUEEZING E ASPIRAÇÃO DAS VIAS

AÉREAS SUPERIORES DE PACIENTES SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO

MÊCANICA INVASIVA EM CTI

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do titulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ___/___/___

Banca Examinadora:

Prof. Orientador: Antonio Henrique Semençato Júnior

Titulação: Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e

Mestre em Terapia Intensiva

Assinatura: ______________________________

1° Prof(a): ______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ______________________________

2° Prof(a): ______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ______________________________

RESUMO

A instalação de ventilação mecânica invasiva (VMI) possui vários objetivos para estabilização dos pacientes, como manutenção das trocas gasosas, controle do volume pulmonar, reversão de processos que podem levar a um maior trabalho respiratório, em contrapartida pode se tornar uma complicação em virtude dos diversos componentes diretos e indiretos que porventura possam acarretar processos patológicos com excessivo acúmulo de secreção traqueobrônquica além de alterações do sistema mucociliar, prolongando assim, a necessidade da utilização do suporte ventilatório. Desta forma, é de suma importância à atuação do Fisioterapeuta na minimização de tais complicações além da coleta e interpretação dos diversos parâmetros envolvidos na VMI, dentre estes se destaca a aferição do pico de fluxo expiratório apresentado no display do aparelho, a fim de determinar possíveis obstruções e consequentemente estabelecer metas para alcançar a desobstrução. Para tanto as técnicas de aspiração e Bag Squeezing podem proporcionar a mobilização do excesso de secreções brônquicas e redução das taxas de pico de fluxo. O objetivo deste estudo foi demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos da técnica de Bag Squeezing e aspiração das vias aéreas de forma isolada e associada sobre o pico de fluxo expiratório em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva e seus reais benefícios na ventilação pulmonar. Para tanto foram executados 42 procedimentos em indivíduos adultos de ambos os gêneros submetidos à VMI e tratamento fisioterapêutico, dos quais 21 mensurações foram do pico de fluxo expiratório antes e após a execução da técnica de Bag Squeezing e 21 da técnica de aspiração endotraqueal, além de suas associações. O tratamento estatístico fora executado através dos testes T de Student em par para médias e teste T de Student para amostras dependentes com um nível de significância p ≤ 0,05. Com os resultados obtidos, pode-se concluir que tanto a técnica de Bag Squeezing quanto a técnica de aspiração promovem depuração das vias aéreas isoladamente, porém quando associadas parecem maximizar tal efeito reduzindo o pico de fluxo expiratório.

Palavras-chave: Ventilação mecânica invasiva. Aspiração endotraqueal. Bag Squeezing. Fisioterapia intensiva. Pico de fluxo expiratório.

ABSTRACT

Invasive mechanical ventilation (VMI) has several objectives for patient stabilization, such as maintenance of gas exchange, control of lung volume, reversal of processes that may lead to increased respiratory work, and may become a complication due to Several direct and indirect components that may lead to pathological processes with excessive accumulation of tracheobronchial secretion in addition to mucociliary system alterations, thus prolonging the need for ventilatory support. In this way, it is of paramount importance the Physiotherapist's performance in the minimization of such complications besides the collection and interpretation of the various parameters involved in IMV, among which the peak of expiratory flow presented on the device display stands out, in order to determine possible Obstructions and consequently establish goals to achieve unblocking. For both the aspiration techniques and Bag Squeezing can provide mobilization of excess bronchial secretions and reduction of peak flow rates. The objective of this study was to demonstrate, through general and specific data, a comparison of the effects of the Bag Squeezing technique and isolated and associated airway aspiration on peak expiratory flow in patients submitted to invasive mechanical ventilation and its real benefits in Pulmonary ventilation. For this purpose, 42 procedures were performed in adult subjects of both genders submitted to IMV and physiotherapeutic treatment, of which 21 measurements were of peak expiratory flow before and after the execution of the technique of Bag squeezing and 21 of the technique of endotracheal aspiration, besides Their associations. Statistical treatment was performed using Studant's T-tests in pairs for means and Studant's T-test for dependent samples with significance level p ≤ 0.05. With the results obtained, it can be concluded that both the Bag Squeezing Technique and the aspiration technique promote airway clearance alone, but when associated, they seem to maximize this effect by reducing the peak of expiratory flow.

Key words: Invasive mechanical ventilation. Endotracheal aspiration. Squeezing Bag. Intensive Physiotherapy. Peak expiratory flow.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pelo fim de mais essa etapa na minha vida,

pelos sonhos que se concretizam. Porque dEle, e por meio dEle, e para Ele

são todas as coisas. Agradeço – Te por nunca me deixar esquecer mesmo em

meio aos desertos, que sou uma de suas favoritas.

Que darei eu ao Senhor, por todos os benefícios que me tem feito?

(Salmos 116 v. 12)

Impossível deixar de agradecer aquelas pessoas que mais estiveram

presentes nos meus dias, como meus pais, Mãe Roseli, Pai Edivaldo, e ao meu

querido e amado irmão Lucas, que ao longo dessa jornada não mediram

esforços para que esse dia chegasse. Obrigada pelo grande apoio, por toda

compreensão mediante os meus dias sem paciência, cansada, e quando

achava que nada mais daria certo, vocês estavam ali para me ajudar da

melhor forma, e com palavras de incentivo, sem vocês na minha vida, tudo se

tornaria muito mais difícil. Eu amo vocês incondicionalmente, são

indispensáveis na minha vida.

A família da minha melhor amiga que por sinal se tornou a minha família de

coração, Sra. Nídia, Sr.José, Jenifer, que nos acompanharam e apoiaram,

agradeço muito pelo carinho para com a minha pessoa, por vezes me

aguentou nos FDS na casa de vocês, Jenifer obrigada pela consulta

particular de psicologia, estou te devendo essa (hahaha). Deus abençoe

grandemente a vida de vocês.

A toda a minha família no geral eu agradeço que diretamente ou

indiretamente contribuíram para essa realização, mas quero aqui destacar

alguém que é muito especial pra mim e que sempre me ajudou, me deu total

apoio, minha tia Claudia, meu tio Everaldo, primos, Enzo e Ana Clara, muito

obrigada, eu amo vocês!

Aos meus queridos orientadores, Professor Junior e Professora Jovira,

agradeço o carinho, atenção e dedicação, que foram fundamentais nesse

processo, contribuíram para que esse trabalho saísse da melhor forma

possível. Obrigada! Deus abençoe a vida de vocês.

A minha amiga Bruna, que mesmo distante não deixou de fazer parte dos

meus dias durante essa trajetória, sempre que eu precisava ela estava

pronta a me estender a mão e me apoiar, Amiga eu amo você, obrigada por

tudo! Agradeço também ao seu Esposo Rodrigo que por vezes me ajudou, em

parte pratica, com sua experiência. Deus abençoe vocês dois.

A turma XXXII, e a todos os professores que contribuíram para minha

formação, não vou citar nomes, pois são muitos e posso esquecer alguém.

Muito Obrigada, vão ficar guardados em meu coração.

Carina, amiga sem você não seria possível, você foi um presente de Deus na

minha vida, faculdade termina, mas nossa amizade será pra sempre,

agradeço a cada momento que passamos juntas, por cada trabalho, prova em

dupla. Só desejo que você seja uma excelente profissional, e com muito

sucesso. Deus abençoe sua vida, amo você.

Anamere, que pena ter conhecido você só nos estágios, mas que maravilhoso

ter conhecido você, em uns dos momentos que eu mais precisei de uma

amiga, Deus me presenteou com você, ele sabia que você seria a pessoa

certa que me ajudaria a passar por dias difíceis, que se tornaram fáceis e

inesquecíveis, pouco tempo, mas uma grande amizade se formou sentimento

mais belo que existe. Hoje, você já faz parte da minha vida, amo você amiga.

Deus abençoe sua vida grandemente!

Pra terminar em último lugar, mas não menos importante e de um valor

inestimável em minha vida, quero agradecer de coração a dedicação e

amizade da minha parceira de monografia, e companheira. Amiga, sem você

esse trabalho não seria possível, só nos duas sabemos o quanto foi difícil

chegar até aqui, houve tantas coisas né, não vou falar aqui, mas nos sabemos

de cada detalhe, e mesmo em meio a tanta turbulência não deixamos uma à

outra, hoje e com lágrimas nos olhos que eu escrevo esse agradecimento,

Deus foi fiel em nossas vidas, e valeu a pena passar por tudo.

Agradeço seu carinho que por vezes me ajudou a não desistir, por vezes me

ajudou nos estudos, por ser essa amiga e irmã, por todos os dias eu

agradeço. Que Deus venha abençoar sua vida, que seja uma profissional de

sucesso. Eu Amo você!

Erica Dias Paião

AGRADECIMENTOS

A Deus Que sempre me iluminou e abençoou em todas as horas, mesmo não merecendo... OBRIGADA DEUS POR SER TÃO MARAVILHOSO!!! A minha família Mesmo passando por tantos problemas e dificuldades, nunca desistiram de mim e incentivaram a prosseguir com meus estudos, brigaram, correram atrás, uma família abençoada que faço parte. Um paizão com um coração que não cabe no peito, uma mãezona que se multiplica para conseguir ser perfeita e ajudar em todas as necessidades e uma irmãzinha “mais velha” tão séria e responsável que pega no pé, mas que se derrete em sentimentos. Pai, mãe, careca... AMO VOCÊS!!! A minha segunda família Mesmo não sendo do mesmo sangue, eles foram maravilhosos comigo, me apoiaram, me trataram como filha, sempre com muito carinho, agradeço muito a Deus por este presente. Edivaldo, Roseli, Lucas, Vera... VOCÊS ESTÃO NO MEU CORAÇÃO! A minha família pet Sim, porque eles tem um amor muito grande conosco e sem hipocrisia. Amapola, Pituxa, Dacha, Mel... MEUS MAIS LINDOS AUMIAUMIGUINHOS. Aos meus colegas de estágio Pela ajuda de alguns nas horas de loucura, parceria, mesmo cada um tendo seus defeitos ou problemas pessoais em especial para Val. Aos meus professores Uma profissão tão bela e difícil nos dias atuais agradeço ao conhecimento em especial ao meu orientador Júnior. A minha amiga Erica, você foi uma presente maravilhoso de Deus para mim, não tenho palavras para expressar o quanto eu te agradeço por tudo nestes anos e pela amizade e paciência ainda mais forte neste ano tão pesado, mesmo com todos contra, nós vencemos! Foi com você, que eu ri até chorar, que eu fiquei conversando até madrugada, que eu partilhei minhas paixões, meus medos, que eu paguei inúmeros micos, que eu desabafei tudo, enfim que eu aprendi a verdadeira importância de uma amizade verdadeira hoje. É impossível esquecer você. Sabe por quê? Porque você é parte essencial na minha vida. A distância não vai estragar essa linda amizade, pois nossa amizade pode vencer tudo, quebrar todas as barreiras! A minha melhor... BFF... Uma amiga de verdade dentro e fora da facul. UMA AMIGA QUE É UMA VERDADEIRA IRMÃ, TE AMO!!!

Jaqueline Alcantara

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica

Bag Squeezing inicial (BSI) e final (BSF), observadono display do Ventilador

Mecânico DIXTAL DX 3012®; .......................................................................... 38

Figura 2: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica

de aspiração inicial (AVAI) e final (AVAF) , observados no display de Ventilador

Mecânico DIXTAL DX 3012®; .......................................................................... 38

Figura 3: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos após a técnica de

Bag Squeezing (BSF), e antes da aspiração (AVAI). ........................................ 39

Figura 4: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos antes da técnica de

Bag Squeezing (BSI), e após a aspiração (AVAF)............................................ 40

Figura 5: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), após a

realização das duas técnicas, sendo, (BSF) e (AVAF). .................................... 40

Figura 6: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), antes da

realização das duas técnicas, sendo, (BSI) e (AVAI). ....................................... 41

Figura 7: Sonda para aspiração das vias aéreas (APÊNDICE C)..................... 50

Figura 8: Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®)

PROTEC® (APÊNDICE D) ............................................................................... 51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica de Bag

Squeezing. ........................................................................................................ 48

Tabela 2: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica aspiração

das vias aéreas. ................................................................................................ 49

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMBU: Artificial manual breathing unit

AVAF: Aspiração das vias aéreas final

AVAI: Aspiração das vias aéreas inicial

BSF: Bag Squeezing final

BSI: Bag Squeezing inicial

CI: Capacidade inspiratória

CMHշO: Centímetro de água

CPT: Capacidade pulmonar total

CRF: Capacidade residual funcional

CTI: Centro de terapia intensiva

CV: Capacidade vital

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica

ECG: Escala de coma de Glasgow

FOշ: Fração de oxigênio

FR: Frequência respiratória

HM: Hiperinsuflação manual

ML: Mililitro

MMHG: Milímetro de mercúrio

PFE: Pico de fluxo expiratório

PH: Potencial hidrogeniônico

RPM: Respirações por minuto

UTI: Unidade de terapia intensiva

VC: Volume corrente

VEF: Volume expiratório forçado

VM: Ventilação mecânica

VMI: Ventilação mecânica invasiva

VMNI: Ventilação mecânica não invasiva

VR: Volume residual

VRE: Volume de reserva expiratório

VRI: Volume de reserva inspiratório

SUMÁRIO

INTRODUÇÂO..................................................................................................13

1 CONCEITOS PRELIMINARES ........................................................... 16

1.1 Sistema respiratório ........................................................................... 16

1.1.1 Desenvolvimento ............................................................................... 16

1.1.2 Anatomia do sistema respiratório ....................................................... 17

1.1.2.1 Nariz ................................................................................................... 17

1.1.2.2 Faringe ............................................................................................... 17

1.1.2.3 Laringe ............................................................................................... 18

1.1.2.4 Traqueia ............................................................................................. 18

1.1.2.5 Brônquios ........................................................................................... 18

1.1.2.6 Alvéolos ............................................................................................ 19

1.1.2.7 Pulmões ............................................................................................ 19

1.1.3 Fisiologia ........................................................................................... 19

1.1.3.1 Mecânica pulmonar ........................................................................... 20

1.1.3.2 Músculos ventilatórios ....................................................................... 20

1.1.3.3 Volumes e capacidades .................................................................... 21

1.1.3.4 Ventilação alveolar e espaço morto .................................................. 21

1.1.3.5 Complacência pulmonar ................................................................... 22

1.1.3.6 Resistência pulmonar ........................................................................ 22

1.1.3.7 Muco brônquico ................................................................................ 22

1.2 Processos patológicos com hipersecretividade traqueobrônquica .... 23

1.3 Unidade de terapia intensiva (UTI) ................................................... 24

1.4 Ventilação mecânica ......................................................................... 24

1.4.1 Tipos ................................................................................................. 24

1.4.1.1 Ventilação mecânica invasiva ........................................................... 24

1.4.1.2 Ventilação mecânica não-invasiva .................................................... 25

1.5 Fisioterapia respiratória ..................................................................... 25

1.5.1 Objetivos da fisioterapia respiratória ................................................. 25

1.5.2 Avaliação fisioterapêutica respiratória...............................................26

1.5.2.1 Anamnese ......................................................................................... 26

1.5.2.2 Exame fisico.......................................................................................27

1.5.2.2.1 Inspeção estática ............................................................................ 27

1.5.2.2.2 Inspeção dinâmica .......................................................................... 28

1.5.2.2.3 Palpação ......................................................................................... 29

1.5.2.2.4 Percussão ....................................................................................... 30

1.5.2.2.5 Ausculta pulmonar ......................................................................... 30

1.5.2.2.6 Escarro ........................................................................................... 31

1.5.2.2.7 Pico de fluxo expiratório ou Peak-flow (PFE) ................................. 32

1.5.3 Técnicas de desobstrução brônquica............................................. 33

1.5.3.1 Aspiração ....................................................................................... 33

1.5.3.2 Bag Squeezing ............................................................................... 33

2 O EXPERIMENTO .......................................................................... 35

2.1 Casuística e Métodos ...................................................................... 35

2.1.1 Condições ambientais ..................................................................... 35

2.1.2 Casuística ....................................................................................... 35

2.2. Métodos .......................................................................................... 35

2.3 Procedimentos ................................................................................ 36

2.4 Análise estatística ........................................................................... 37

2.5 Resultados ...................................................................................... 37

2.6 Discussão ....................................................................................... 42

2.7 Conclusão ....................................................................................... 44

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 45

APÊNDICES ..................................................................................................... 47

ANEXOS ........................................................................................................... 52

13

INTRODUÇÃO

A presente pesquisa consiste em um experimento com objetivo de

demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos

da técnica de Bag Squeezing e aspiração das vias aéreas de forma isolada e

associada sobre o pico de fluxo expiratório em pacientes submetidos à

ventilação mecânica invasiva e seus reais benefícios na ventilação pulmonar,

sendo abrangida por um período de 2 (dois) meses do segundo semestre de

2016.

Na ventilação mecânica com pressão positiva, o ar é bombeado para o sistema respiratório pelo fluxo gerado pelo ventilador; esse fluxo, por sua vez, progride em direção ao parênquima pulmonar, vencendo a impedância do sistema respiratório, ou seja, sua resistência e sua complacência. Nesse contexto, há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles da pressão atmosférica, (pressão positiva) com o estiramento do parênquima pulmonar, que é rico em fibras elásticas. A expiração se faz de modo passivo, como na respiração espontânea normal. Para tanto, o ventilador apenas interrompe o fluxo de ar, findando a inspiração e possibilitando sua saída por meio da abertura da válvula de exalação. A pressão positiva alveolar, ou supra-atmosférica, é a retração elástica dos pulmões insuflados empurrando o ar para o ambiente externo. (SARMENTO, 2009, p.275)

A fisioterapia respiratória tem como objetivo, reduzir o tempo de

permanência na UTI, a fim de ajudar a eliminar a secreção, prevenir e tratar as

complicações pulmonares. Atuando de forma eficiente nas alterações da

mecânica por meio da complacência pulmonar e da resistência do sistema

respiratório. (BERTI et al., 2012)

O muco respiratório, originado principalmente das células caliciformes e das glândulas submucosas, é removido por meio de uma onda coordenada do movimento ciliar tipo “esteira rolante”. Em pacientes com disfunções pulmonares, até mesmo crônicas e em doenças neuromusculares sob VMI, além de ocorrer aumento na produção de muco e alteração de sua composição, a defesa mecânica pulmonar torna–se ineficaz, ocasionando retenção importante de secreções no trato respiratório; esse acúmulo de secreções, por sua vez, favorece o estabelecimento de infecções, causando atelectasias e/ ou

14

anormalidades na hematose e mecânica pulmonar. Perante tais condições, esses pacientes necessitam de auxilio para que possam eliminar e prevenir o acúmulo de secreções retidas. (BRITTO; BRANT; PARREIRA, 2009, p. 77-78)

A Pneumonia associada à VMI é definida entre todas as complicações

como a mais grave pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007),

ocorrendo quarenta e oito horas ou mais após hospitalização fora do período

de incubação. Também chamada de Pneumonia nosocomial, esta causada por

patógenos aeróbios Gram-negativos, principalmente Pseudômonas

aerugenosa, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter spp e S. aureus. Ocorre a

cada internação por este tipo de Pneumonia em cinco a dez casos e aumenta

de seis a vinte vezes em pacientes ventilados mecanicamente. (LOCH;

CAMPOS, 2009)

A pesquisa partiu do seguinte questionamento: Existem diferenças do

pico de fluxo expiratório mensurado antes e após a aspiração isolada e/ou

associada à técnica de Bag Squeezing em pacientes sob assistência

ventilatória mecânica invasiva?

A aspiração envolve a aplicação de pressão negativa (vácuo) nas vias

aéreas através de uma sonda de aspiração, podendo-se aspirar tanto as vias

aéreas superiores, quanto inferiores. (IRWIN; TECKLIN, 2003)

O Bag Squeezing é feito com o auxílio de um ressuscitador manual

(AMBU) e promove o deslocamento de secreções brônquicas por meio de

aumento do volume inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A

partir desta mobilização a aspiração remove a secreção das vias aéreas

através de sua pressão negativa. (SARMENTO, 2007)

Segundo Sarmento (2009, p. 42): “Ele [pico de fluxo] é considerado um

indicador indireto da obstrução das grandes vias aéreas e é influenciado pelo

grau de insuflação pulmonar, pela força muscular do paciente e pela

elasticidade da musculatura abdominal e torácica.”

Este estudo foi de caráter quantitativo, transversal, prospectivo e

intervencionista, analisando o pico de fluxo expiratório através de

mensurações, em pacientes sob ventilação mecânica invasiva e hospitalizados

no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa, na

cidade de Lins – SP, indicados pelo Fisioterapeuta Responsável pela UTI estar

15

em condições após avaliação e ter a necessidade de procedimento

Fisioterapêutico para desobstrução traqueobrônquica, com estabilidade

hemodinâmica.

Compreendem essas condições: acúmulo de secreções em vias aéreas;

capacidade reduzida de eliminar secreções (tosse pouco eficaz ou ineficaz);

diminuição do som pulmonar e/ou roncos à ausculta pulmonar; respiração

ruidosa e irregular; aumento do trabalho respiratório; aumento da pressão

inspiratória em pacientes ventilados a modalidades a volume ou redução do

volume corrente em pacientes ventilados a pressão; presença de secreção na

cânula endotraqueal; suspeita de aspiração gástrica; coleta de amostra de

secreção traqueal. (SARMENTO, 2009)

O trabalho foi estruturado da seguinte forma:

Primeiramente abordaram-se os conceitos preliminares através da

explanação da anatomia do sistema respiratório, processos patológicos, pico

de fluxo expiratório (PFE), além das técnicas de aspiração das vias aéreas

superiores e Bag Squeezing. Na sequência o experimento abordou a

metodologia utilizada, procedimentos, análises estatísticas, resultados,

discussão e finalmente a conclusão do estudo.

16

1 CONCEITOS PRELIMINARES

1.1 Sistema respiratório

O sistema respiratório é composto de órgãos que mantêm o organismo

por meio de gases essenciais para o funcionamento do mesmo, completando a

função do sistema digestório que fornece ao corpo os alimentos líquidos e

sólidos, desempenhando as funções de ventilação (inspiração e expiração),

difusão (oxigênio e dióxido de carbono) e transporte das mesmas substâncias

que as da difusão. (DI DIO, 2002)

1.1.1 Desenvolvimento

O desenvolvimento do sistema respiratório ocorre com cerca de quatro

semanas do embrião com o aparecimento do “broto do pulmão”, também

conhecido como divertículo respiratório, ao longo do intestino primitivo, tendo

origem endodérmica, assim como o revestimento interno da laringe, da traqueia

e dos brônquios. A princípio, há uma comunicação aberta entre o broto e o

intestino anterior. (SADLER, 2005)

Ele passa por três divisões principais, sendo:

a) Períodos embrionários são notados os primeiros rudimentos das vias

aéreas superiores com a formação da traqueia e das vias aéreas

lobares;

b) Período fetal ocorre à preparação para as trocas gasosas fora do

útero; e

c) Período pós-natal, sucede um aumento em quantidade e tamanho

das estruturas respiratórias após o nascimento. (SCANLAN;

WILKINS; STOLLER, 2000)

O sistema respiratório desenvolve-se de modo a ser capaz de funcionar imediatamente após o nascimento. Para serem capazes da respiração, os pulmões tem que adquirir uma membrana alvéolo-capilar que seja suficientemente delgada, e tem que estar presente uma quantidade adequada de surfactante. (MOORE; PERSAUD, 2000, p. 258)

17

1.1.2 Anatomia do sistema respiratório

As estruturas incluídas no sistema respiratório são nariz, cavidade

nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios com suas ramificações e pulmões,

além dos alvéolos. (MARIEB; HOEHN, 2009)

Este sistema se divide em uma parte condutora e uma parte respiratória propriamente dita. Na parte condutora, o ar é transportado, filtrado, purificado, umidificado e aquecido enquanto que na parte respiratória, o dióxido de carbono do sangue é trocado pelo oxigênio do ar. (BEZERRA; DI DIO, 2002, p. 431)

1.1.2.1 Nariz

O nariz é a única estrutura do sistema respiratório aparente

externamente. Promove um fluxo de ar para respiração, umidifica, aquece, filtra

e limpa o ar inspirado, servindo como uma câmara de ressonância para fala,

além de conter receptores olfatórios. Ele é dividido em nariz externo e na

cavidade nasal interna. (MARIEB; HOEHN, 2009)

O desenrolar da cavidade nasal inicia-se nas narinas (dois orifícios de

entradas anteriores) até as coanas (dois orifícios de saída posteriores que se

encontram na passagem da cavidade nasal para porção nasal da faringe).

Funcionalmente, a cavidade nasal é divida em três partes:

a) Vestíbulo, onde o ar é filtrado;

b) Parte respiratória, que aquece e umidifica o ar inspirado; e

c) Parte olfatória. (DI DIO, 2002)

1.1.2.2 Faringe

Segundo Dangelo e Fattini (2011) a faringe é um tubo muscular adjunto

a dois sistemas: respiratório e digestório, posicionada posteriormente à

cavidade nasal, bucal e à laringe.

A faringe é dividida em três regiões:

a) Parte nasal tem a função exclusiva de servir como passagem de ar;

18

b) Parte oral, tanto o alimento deglutido como o ar inspirado passam

através dela devido a sua extensão; e

c) Parte laríngea serve como uma via para passagem de alimento e ar.

(MARIEB; HOEHN, 2009)

1.1.2.3 Laringe

De acordo com Scanlan, Wilkins e Stoller (2000) é uma estrutura

implexa encontrada logo abaixo da faringe, pode ser palpada na cartilagem

tireoide. A laringe é composta por nove cartilagens e vários músculos e

ligamentos. Essas estruturas combinam para resguardar as vias aéreas

inferiores durante a respiração e a deglutição. A sua função principal é a

produção de som.

1.1.2.4 Traqueia

A traqueia descende a partir da laringe ao longo do pescoço, segue até

o mediastino e finda com sua separação em dois brônquios principais no tórax

medial. (MARIEB; HOEHN, 2009)

A traqueia é formada por uma túnica mucosa que é muito sensível e sua

irritação desencadeia tosse violenta para expulsar eventual corpo estranho

aspirado. A carina (crista formada a nível de sua bifurcação) é um importante

referência para broncoscopia. (DI DIO, 2002)

1.1.2.5 Brônquios

Em um indivíduo em posição ortostática no nível da sétima vértebra

torácica, ocorre a divisão da traqueia onde são formados os brônquios

principais (primários) direito e esquerdo. Cada brônquio desvia-se no

mediastino antes de imergir na depressão medial (Hilo) do pulmão de seu

próprio lado, sendo subdividido em brônquios lobares (secundários) e estes se

ramificam em brônquios segmentares de terceira ordem, que se dividem

repetidamente em brônquios cada vez menores formando assim os

19

bronquíolos. (MARIEB; HOEHN, 2009)

1.1.2.6 Alvéolos

Os alvéolos são pequenas dilatações que se abrem num saco alveolar

que se comunica com bronquíolo respiratório por meio do ducto alveolar.

Mesmo que brônquios ou bronquíolos estejam destruídos, podem existir

comunicações entre eles e os alvéolos ou segmentos adjacentes. (DANGELO;

FATTINI, 2011)

1.1.2.7 Pulmões

Os principais órgãos da respiração são os pulmões, direito e esquerdo,

de forma cônica apresentam um ápice superior, uma base inferior e duas faces

costal (em relação com as costelas) e mediastinal (voltada para o mediastino),

contidos na cavidade torácica e medialmente na região do mediastino, eles

estão envolvidos por um saco seroso inteiramente fechado, a pleura, que se

divide em dois folhetos onde a cavidade pleural fica entre elas, contendo uma

película de líquido que permite o deslizamento de um folheto contra o outro:

a) Pleura visceral, que cobre a superfície do pulmão; e

b) Pleura parietal, que recobre a face interna da parede do tórax.

(DANGELO; FATTINI, 2011)

Entre a pleura visceral e a parietal encontra-se a cavidade pleural. Essa „‟cavidade‟‟ na realidade é um espaço potencial, ocupado por uma fina camada de líquido seroso. Esse líquido forma uma fina película de espessura uniforme que une as superfícies da pleura visceral e parietal. O líquido permite que uma pleura deslize facilmente sobre a outra. Ele também permite que as forças da parede torácica sejam transmitidas aos pulmões. (SCANLAN; WILKINS;STOLLER, 2000, p. 151)

1.1.3 Fisiologia

Estuda as funcionalidades do corpo e como elas fazem a manutenção

parte e como um todo. É considerada uma anatomia subjacente. (MARIEB;

HOEHN, 2009)

20

1.1.3.1 Mecânica pulmonar

A respiração ou ventilação pulmonar é composta pela inspiração que é o

período no qual o ar flui para dentro dos pulmões e pela expiração que

compreende o período no qual ar sai dos pulmões. A pressão dentro dos

alvéolos é chamada de intrapulmonar, que aumenta e diminui com as fases da

ventilação. Já a pressão intrapleural é a que fica dentro da cavidade pleural e

também oscila com as fases da ventilação, sendo sempre negativa em relação

à intrapulmonar, possui duas forças que atuam na tentativa de afastar os

pulmões da parede torácica, conhecidas como tendência natural de retração

pulmonar e tensão superficial do fluido alveolar. Na pressão transpulmonar

ocorre à diferença entre as pressões intrapulmonar e intrapleural que

conservam os espaços aéreos dos pulmões abertos evitando assim o

colabamento pulmonar, valendo a regra de quanto maior a pressão

transpulmonar mais expandidos serão os pulmões. (MARIEB; HOEHN, 2009)

1.1.3.2 Músculos ventilatórios

A respiração em repouso por um individuo normal é realizada quase

completamente por movimentos de subida e descida do diafragma para

aumentar ou diminuir a cavidade torácica, durante a inspiração. Depois,

durante a expiração o diafragma relaxa e o recuo elástico dos pulmões, parede

torácica comprimem e expelem o ar. Durante a respiração vigorosa é obtida

uma força extra pela contração da musculatura abdominal. Através da elevação

e da depressão das costelas pode se aumentar e diminuir o diâmetro da

cavidade torácica, pois em repouso as costelas inclinam–se inferiormente

recuando o esterno em direção à coluna vertebral. Os músculos mais

importantes que elevam a caixa torácica são os intercostais externos,

esternocleidomastoideos, serráteis anteriores e escalenos classificados como

músculos da inspiração. E os músculos que deprimem a caixa torácica são

principalmente o reto abdominal e intercostal interno classificado como

músculos da expiração. (GUYTON; HALL, 2006)

21

1.1.3.3 Volumes e capacidades

O volume pulmonar varia por alguns fatores, dentre eles, a passagem

dos gases pelas vias aéreas durante a ventilação ou até mesmo inspirações ou

expirações forçadas. São quatro as variações e suas combinações resultam

nas capacidades pulmonares.

a) Volume corrente (VC), obtido durante a ventilação em repouso. Seu

valor normal é de aproximadamente 500 ml;

b) Volume de reserva inspiratório (VRI), obtido após uma inspiração

profunda, a partir do volume corrente. Seu valor é de

aproximadamente 3.000 ml;

c) Volume de reserva expiratório (VRE), ar eliminado após uma

expiração forçada a partir do volume corrente. Seu valor normal é de

cerca de 1.100 ml; e

d) Volume residual (VR), ar que conserva-se nos pulmões após uma

expiração forçada. Seu valor normal é de aproximadamente 1.200 ml.

(PRESTO; DAMAZIO, 2009)

A capacidade inspiratória (CI) é a quantidade total de ar que pode ser inspirada após uma expiração basal. Assim, esta é a soma do VC e do VRI. A capacidade residual funcional (CRF) é a combinação do VR e do VRE e representa a quantidade de ar que permanece nos pulmões após uma expiração basal. A capacidade vital (CV) é a quantidade total de ar movimentado nos pulmões em um ciclo ventilatório. Esta capacidade é soma de VC, VRI, e VRE. Em homens jovens saudáveis, a CV é de aproximadamente 4.800 ml. A capacidade pulmonar total (CPT) é a soma de todos os volumes pulmonares, normalmente sendo de cerca de 6.000 ml. Os volumes e capacidades pulmonares (com exceção do VC) tendem a ser menores em mulheres do que em homens. (MARIEB; HOEHN, 2009, p. 750)

1.1.3.4 Ventilação alveolar e espaço morto

A ventilação alveolar é a velocidade com que ar novo alcança os

alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios. Parte

desse ar fica parado no nariz, faringe e traqueia, não alcançando essas áreas

tornando-se inútil para as trocas gasosas, sendo conhecido como ar do espaço

morto e seu volume normal é de cerca de 150 ml. (GUYTON; HALL, 2006)

22

1.1.3.5 Complacência pulmonar

A complacência corresponde à capacidade dos músculos respiratórios

em gerar força suficiente para vencer a resistência das vias aéreas, forças

elásticas do pulmão e caixa torácica, com indivíduo em respiração tranquila.

Ela pode ser medida com paciente sob ventilação mecânica e é conhecida

como complacência estática ou efetiva. No entanto, a complacência dinâmica,

engloba uma pressão resistiva aplicada podendo variar com fluxo inspiratório.

(ULTRA; 2009)

1.1.3.6 Resistência pulmonar

Além das fontes elásticas, a força de atrito é a principal resistência

encontrada nas vias aéreas. Geralmente, as grandes modificações do volume

de ar ocorrem pelas pequenas diferenças entre as pressões. Nos brônquios de

diâmetro médio há maior ao fluxo aéreo fazendo este diminuir. (MARIEB;

HOEHN, 2009)

1.1.3.7 Muco brônquico

O muco pulmonar é um fluido visco elástico produzido pelas células

caliciformes e é composto por 90% de água, 10% de eletrólitos, lipídios,

glicídios e proteínas. Sendo transparente e auxiliando na regulação do tônus da

musculatura brônquica, proteção e hidratação da mucosa e ativação da ação

mucociliar. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)

O Nariz e as vias aéreas inferiores são revestidos com epitélio ciliado,

sendo 200 cílios em cada célula que vibram ininterruptamente 10 a 20 vezes

por segundo em direção à faringe fazendo com que o muco e as partículas

capturadas do ar inspirado sejam engolidos ou tossidos para o exterior

evitando que alcance os alvéolos. (GUYTON; HALL, 2006)

O muco patológico, ou escarro, é composto por muco normal e produtos inflamatórios. Além desses, podem estar presentes bactérias com seus produtos e material de extravasamento capilar, como albumina, imunoglobulina, proteases e

23

antiproteases. Essas substâncias podem alterar o pH e o poder iônico da secreção. (SARMENTO; 2009, p. 96)

A fumaça e gases inalados ou em respostas à infecções bacterianas ou

viróticas são efeitos irritantes das vias aéreas para sua defesa fazendo com

que as glândulas secretoras mucosas aumentem a produção do muco na área

irritada. Esta hiperatividade produz tampões mucosos obstruindo fluxo de ar e

servindo como depósito para infecção. (IRWIN; TECKLIN, 2003)

1.2 Processos patológicos com hipersecretividade traqueobrônquica

Dentre as patologias hipersecretivas, a Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC) está entre as que mais causam morbidade e mortalidade,

geralmente por ser progressiva, dentre as quais se destacam a Bronquite

Crônica e o Enfisema Pulmonar com presença constante de secreções e até

mesmo alteração do parênquima pulmonar. Também conhecida como

Mucoviscidose, a Fibrose Cística evolui sistemicamente e pode ser letal,

afetando principalmente o pâncreas, tal órgão torna-se atrofiado com seus

canais adquirindo a forma de cística. Ainda caracterizada pela dilatação

anormal e irreversível das vias aéreas, a Bronquiectasia é adquirida

principalmente após infecções virais ou bacterianas. Já a Tubercolose, é uma

doença infectocontagiosa, de inicio silencioso, mas com evolução crônica, a

exemplo da tosse geralmente seca no inicio e posteriormente produtiva, além

de febre e algias como sintomas principais. (MONTEIRO; GAVA, 2007)

A Asma é uma doença inflamatória crônica apresentada em forma de

crises variadas levando a fadiga muscular ventilatória, obstrução do fluxo aéreo

e até ao óbito, podendo ocorrer em qualquer idade, porém, metade dos casos

ocorre até os 10 anos de idade. Também de caráter inflamatório, mas

secundário, a Pneumonia causando exudato acumulado nos alvéolos e vias

aéreas distais, tornando o pulmão com menos complacência. O Abcesso

pulmonar é uma patologia infecciosa com lesões locais, necrose e processo

supurativo, acarretando cavitação do tecido pulmonar. (PRESTO; DAMAZIO,

2009)

24

1.3 Unidade de terapia intensiva (UTI)

Uma unidade de terapia intensiva (UTI) é destinada ao tratamento de

pacientes graves, que necessitam de cuidados intensivos e contínuos durante

24 horas sob supervisão de uma equipe multidisciplinar. Atualmente ela deve

possuir em torno de 6% dos leitos de um hospital. (PRESTO; PRESTO, 2006)

Cada leito de UTI deve ter a presença de cama Fowler, monitor multiparamétrico, bomba de infusão contínua, AMBU e rede de gases, com mínimo de saídas de ar comprimido e oxigênio, aspirador, ventilador mecânico, microprocessado, além da possibilidade de colchões especiais que visam auxiliar na prevenção de úlceras por pressão. (ULTRA, 2009, p. 01)

1.4 Ventilação mecânica

Segundo Presto e Damázio (2009) a ventilação mecânica é um método de

suporte ao paciente que se encontra com uma enfermidade aguda, o objetivo

principal é auxiliar ou suprir a função ventilatória por meio de uma pressão

positiva, quando distúrbios afetem a ventilação ou as trocas gasosas. Sendo

usada também de forma profilática, como no pós-operatório de cirurgias,

pacientes que apresentem necessidade de controle dos gases sanguíneos, ou

por uma disfunção de outros sistemas ou órgãos.

1.4.1 Tipos

O suporte ventilatório classifica-se em dois tipos, existindo neles uma

injeção de pressão positiva:

a)Ventilação mecânica invasiva (VMI);e

b)Ventilação mecânica não-invasiva (VMNI). (ULTRA; FERRARI; COCA,

2009)

1.4.1.1 Ventilação mecânica invasiva

Nesta modalidade o ventilador bombeia o ar para o sistema respiratório.

Como na respiração normal, a expiração é feita de modo passivo, sendo o fluxo

25

de ar interrompido pelo ventilador e sua saída feita por uma abertura da válvula

de exalação. Chamada de ciclagem, esta é a troca da fase inspiratória para

expiratória e se altera por:

a) Tempo;

b) Pressão;

c) Volume; e

d) Fluxo. (SARMENTO, 2009)

1.4.1.2 Ventilação mecânica não-invasiva

É uma forma de assistência ventilatória onde se aplica a pressão

positiva favorecendo a ventilação e/ou troca gasosa através de geradores de

fluxo. É uma das técnicas mais utilizadas pelo seu desenvolvimento e grande

embasamento cientifico. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)

1.5 Fisioterapia respiratória

Segundo Sarmento (2007), a fisioterapia respiratória em âmbito nacional

passou a ter sua importância reconhecida na década de 1970, exigindo dos

profissionais um maior aprofundamento de conhecimentos. Ao longo dos anos,

essa especialidade foi sendo enriquecida e ganhando solidez, atraindo, o

interesse de fisioterapeutas para se especializarem nessa área.

Com os avanços tecnológicos, principalmente relacionados á ventilação mecânica, cuidados aos pacientes em estado grave passaram a ter enfoque multiprofissional. Essa necessidade criou uma especialização, o fisioterapeuta intensivista, que, consciente de seu papel na UTI, atua não visando apenas a binômia ventilação – perfusão, como também a preservação da estrutura pulmonar. (GAMBAROTO, 2006, p. 19)

1.5.1 Objetivos da fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória em UTI, possui amplas finalidades no que se

destina a sua atuação. O espectro de técnicas de tratamento engloba,

sobretudo:

26

a) Reexpansão pulmonar;

b) Aprimorar mecânica respiratória;

c) Desobstrução brônquica;

d) Cinesioterapia respiratória;

e) Cuidados com a via área artificiais;

f) Monitorização respiratória e ventilatória;

g) Manuseio de ventilação mecânica invasiva e não – invasiva;

h) Desmame; e

i) Oxigenoterapia. (GAMBAROTO, 2006)

Na antiguidade (período compreendido entre 4.000 aC. e 395 dC. ) havia

uma forte preocupação com as pessoas que apresentavam “diferenças

incômodas”, designadas as doenças (ou termos equivalentes) (...), havia como

decorrência, uma forte preocupação por eliminar essas diferenças incomodas

por meio de recursos técnicos, instrumentos, procedimentos, etc., por exemplo:

a eletricidade do “peixe elétrico” ou movimentos do corpo humano era um dos

instrumentos utilizados para eliminar essas “diferenças incomodas”.

(REBELATTO apud ULTRA, 2009, p. 02)

1.5.2 Avaliação fisioterapêutica respiratória

A avaliação fisioterapêutica na UTI deve ser constante e ininterrupta,

pensando no tratamento íntegro do paciente. (ULTRA, 2009)

A avaliação objetiva do paciente é baseada no exame físico, em conjunto com exames realizados: radiografia de tórax, tomografia, exames laboratoriais (gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos) e espirometria. (SARMENTO, 2007, p. 25)

1.5.2.1 Anamnese

A anamnese é o ponto culminante, onde se deve ter confiança

estabelecida entre o fisioterapeuta e o paciente, para compreensão da

patologia e suas disfunções, possibilitando traçar uma conduta terapêutica

através do quadro clínico. Ela versa em um conjunto de questionamentos que

27

giram em torno da queixa principal do paciente, não desprezando quaisquer

informações, pois os mínimos aspectos podem ser úteis para o tratamento.

(ULTRA, 2009)

1.5.2.2 Exame físico

São inerentes técnicas como inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Os pacientes precisam ser considerados como parte da concepção de um

cuidado humanizado, denotando a complexidade da dinâmica existente entre

exame, processo e cuidado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)

1.5.2.2.1 Inspeção estática

Na inspeção estática, é observada a presença de incisões, escaras e

traumatismos na pele. A avaliação do formato do tórax documenta defeitos

congênitos como pectus carinatum, pectus excavatum ou sulco de Harrison;

em seu plano ântero-posterior e transverso em uma correlação de diâmetro,

identificamos anormalidades e/ou existência de característica de doença

obstrutiva crônica. Para não haver sugestão de hiperinsuflação dos pulmões,

os ângulos das costelas devem medir menos de 90 graus e ligarem-se às

vértebras em cerca de 45 graus. A hipertrofia bilateral do músculo trapézio

pode estar associada à dispneia crônica. Na detecção de retração apical, far-

se-á necessária a comparação da simetria do hemitórax. (IRWIN; TECKLIN,

2003)

Ainda sobre inspeção estática, analisamos o nível de suporte

ventilatório, observando se o paciente está sob respiração espontânea ou

ventilação com suporte mecânico como ventilação não-invasiva, ventilação

invasiva e interface da ventilação (máscara, tubo traqueal, traqueostomia),

modalidade e parâmetros ventilatórios; além do posicionamento da cânula na

traqueia, para evitar a atelectasia do pulmão não ventilado. (SARMENTO,

2007)

A escala de coma de Glasgow (ECG) é uma escala utilizada para monitorizar o nível de consciência do indivíduo. Além de ser utilizada para monitorizar o paciente na fase aguda, a ECG também é aplicada como índice de prognóstico no paciente

28

neurológico, vítima de traumatismo craniano, as unidades de terapia intensiva e centros cirúrgicos são ambientes extremamente estressantes, onde a ansiedade é prevalente, a dor, frequente, o repouso, difícil, e o sono é praticamente impossível esses, além de outros motivos, tornam imperiosa a administração de sedação e analgesia adequadas aos pacientes internados. (...) a escala de Ramsay é a que tem demonstrado maior aplicabilidade prática. (SARMENTO, 2009, p. 05)

1.5.2.2.2 Inspeção dinâmica

Para realizarmos a inspeção dinâmica, devemos nos atentar à

frequência respiratória (FR), que em indivíduos adultos normais em repouso

varia de 12 a 22 respirações por minuto (rpm) e aconselha-se medir com o

paciente em repouso na posição de decúbito dorsal, contando os movimentos

respiratórios por no mínimo um minuto, onde será definido por sua contagem:

a) Taquipneia, quando FR for igual ou maior que 24 rpm;

b) Bradipneia, quando FR for menor que 12 rpm; e

c) Apneia, quando houver suspensão da respiração. (GAMBAROTO,

2006)

Deve-se avaliar a respiração atentamente e de forma serena, para que

uma agitação não altere o padrão. A análise deve focar a contração dos

músculos respiratórios, sua biomecânica natural e sincronização dos

movimentos respiratórios, constatando se a respiração está normal, patológica

ou alterada assim como nas respirações paradoxal, apical ou torácica alta e se

existe contração de músculos acessórios ou encurtamento destes. Abaixo

verificamos os padrões de respiração:

a) Padrão misto, movimento nas áreas superiores do tórax e abdominais

no período da inspiração;

b) Padrão apical, movimento só nas áreas superiores do tórax;

c) Padrão abdominal, movimento do abdome no período da inspiração.

d) Padrão paradoxal ocorre falta de sincronismo entre os movimentos do

tórax e abdome, no qual o tórax se direciona para dentro durante a

inspiração e o diafragma para fora no momento da expiração,

caracterizando falência muscular precoce; e

29

e) Padrão diafragmático invertido, aonde o abdome se projeta para

dentro na fase da inspiração, e para fora, na expiração; assim como

no paradoxal, há alguma alteração funcional, mas que não é

visualizada em pacientes neurológicos ou com doenças pulmonares

não é incomum o surgimento destes padrões. (ULTRA, 2009)

Em condições patológicas, alterações centrais ou anormalidades do

ritmo respiratório podem verificar outros tipos de padrões ventilatórios

induzidos por alterações centrais:

a) Respiração de Cheyne – Stokes, caracterizado por uma fase de

apneia seguida de inspirações cada vez mais profundas que vão

diminuindo até uma nova pausa;

b) Respiração de Biot, constituída de duas fases, sendo, apneia e

movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e

amplitude; e

c) Respiração de Kussmaul, composta por quatro fases, inspirações

ruidosas que vão se ampliando e alternando com expirações rápidas

e de pouca amplitude; apneia em inspiração; expirações ruidosas que

vão se aprofundando e alternando com inspirações rápidas de

pequena amplitude; e apneia em expiração. (SARMENTO, 2009)

1.5.2.2.3 Palpação

Pela palpação, encontramos pontos gatilhos no tórax, deformidades

esqueléticas, pulsação e áreas edemaciadas. Avaliamos também a

expansibilidade torácica e possível utilização da musculatura acessória. Os

frêmitos são vibrações da caixa torácica e são classificados como:

a) Frêmito tóraco – vocal, é a vibração sentida com a mão espalmada

sobre o tórax quando o paciente diz “33”;

b) Frêmito pleural, é sentido no limite superior dos derrames pleurais e

tem sua correspondência na ausculta do atrito pleural e torna-se mais

intenso comprimindo firmemente a mão sobre o tórax; e

c) Frêmito brônquico, a vibração ocorre pela presença de secreção nas

vias aéreas e é correspondente na ausculta de roncos. (NERY;

FERNANDES; PERFEITO, 2006)

30

1.5.2.2.4 Percussão

Utilizada para avaliar o tecido pulmonar por meio de som e vibração

palpáveis, realizada em forma de comparativo é utilizado o dedo médio do

membro superior dominante percutindo sobre o dedo médio da outra mão com

golpes rápidos e “fortes”, exceto áreas ósseas e mamas femininas. A

percussão pode demonstrar sons normais “som claro a timpânico”, macicez,

submacicez, hipersonoridade e som timpânico:

a) Som fisiológico, é o som normal também denominado claro a

timpânico ou claro pulmonar;

b) Submacicez e macicez, ocorre uma diminuição à ausência do som

pulmonar indicando redução ou ausência de ar no interior das vias

aéreas, hiperdensidade ou excesso de líquido no espaço pleural; e

c) Hipersonoridade e som timpânico, é o aumento da sonoridade

pulmonar demonstrando aprisionamento de ar nas vias aéreas. A

característica da hipersonoridade é uma nota mais clara e intensa, já

o som timpânico, é uma projeção familiar à percutida no fundo do

estômago. (PRESTO; DAMAZIO, 2009)

1.5.2.2.5 Ausculta pulmonar

Escutam-se os ruídos do corpo através do processo de ausculta, no

caso da torácica serão identificados ruídos pulmonares normais e anormais,

avaliando assim o paciente e checando os efeitos do tratamento. Ela é um

método barato, rápido, mas de grande valia diagnóstica em que utilizamos um

estetoscópio para melhorar a transmissão do som. O paciente deve estar

sempre que possível sentado em uma posição confortável e respirar o mais

profundamente que o normal com a boca aberta, podendo assim iniciar a

ausculta nas bases dos pulmões comparando ambos os lados incluindo as

regiões torácicas anterior, lateral e posterior. (SCANLAN; WILKINS; STOLLER,

2000)

Os achados da ausculta pulmonar são de grande valia para comparar a

melhora ou piora do paciente principalmente antes e depois da intervenção

fisioterapêutica. Os sons observados como normais são:

31

a) Ruído lanringotraqueal, percebido na passagem de ar pela glote na

transição cervicodorsal; e

b) Murmúrio vesicular, é um som suave percebido através da entrada de

ar por todo parênquima pulmonar suavemente e mais intenso na

inspiração, considerado como fisiológico e caso esteja presente em

pulmões colapsados gerando maciez que propicia condutância

sonora. Essa situação é um falso murmúrio vesicular, definido como

sopro tubário. (ULTRA, 2009)

Em condições anormais os ruídos respiratórios audíveis são conhecidos

como sons adventícios com origem na árvore brônquica, vias aéreas distais ou

no espaço pleural:

a) Cornagem, é o estreitamento das vias aéreas superiores de som

intenso, sendo audível à distância;

b) Roncos, com acúmulo de secreções há um aumento das vias de

grosso calibre tornando-se mais intenso nas mudanças de

decúbito, tosse e aspiração;

c) Sibilos, ruídos agudos contínuos mais intensos na expiração

causada pelo aumento da resistência da passagem do fluxo de ar;

d) Estertores crepitantes, auscultado somente na inspiração, são finos

e homogêneos, também denominados estertores alveolares; e

e) Estertores subcrepitantes, auscultado no fim da inspiração e inicio

da expiração, são ruídos mais grossos semelhantes ao rompimento

de bolhas. Podem ser classificados em finos, médios e grossos, de

acordo com o diâmetro do brônquio onde são gerados.

(SARMENTO, 2009)

1.5.2.2.6 Escarro

A tosse é uma manobra expiratória forçada que expulsa muco e material

estranho das vias aéreas, suas características mais importantes são se ela é

seca ou úmida, produtiva ou não produtiva, aguda ou crônica, e se ocorre de

dia ou de noite. Doenças nas vias aéreas fazem com que o paciente produza

uma tosse úmida e produtiva. Tecnicamente, o muco da árvore

traqueobrônquica não contaminada por secreções orais é denominada flegma,

32

o que passa pela boca, expectorado, é o escarro, se este tem piócitos é

denominado purulento causado provavelmente por uma infecção bacteriana

tendo um aspecto grudento, colorido e espesso. Caso o escarro apresente um

odor pútrido é denominado fétido. Pacientes com doenças das vias aéreas

eliminam escarro claro e espesso conhecido como mucoide. O sangue dos

pulmões é frequentemente observado em pacientes com uma história de

doença pulmonar e pode estar misturado com o escarro, conhecido como

hemoptise. (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000)

1.5.2.2.7 Pico de fluxo expiratório ou Peak-flow (PFE)

O fluxo máximo adquirido durante uma expiração atingida com força

máxima e principiando de um nível máximo de insuflação pulmonar é

denominado pico de fluxo expiratório. O valor do PFE é analisado no primeiro

segundo, do mesmo modo como o volume expiratório forçado (VEF), entretanto

o PFE parece ser menos sensível que o VEF para detectar obstrução nas vias

aéreas. Em pessoas saudáveis, o valor do PFE é verificado pelo volume

pulmonar, propriedades elásticas do pulmão, força, e coordenação dos

músculos expiratórios. Já em situações patológicas, a desordem na estrutura

ou função das vias aéreas intratorácicas é a mais comum interferência no PFE,

pois causa aumento da resistência do fluxo aéreo dentro delas. Podendo o

PFE, também estar diminuído por uma obstrução nas vias aéreas

extratorácicas, sendo a causa de condições que restringem a expansão

pulmonar ou comprometem a função dos músculos expiratórios, ou condições

que afetam a integridade do sistema neural. (BRITTO, R. R.; BRANT, T. C. S.;

PARREIRA, V. F., 2009)

Patologias hipersecretivas são entidades que diminuem os valores do

pico de fluxo expiratório, podendo refletir duas variáveis referentes ao sistema

respiratório e suas funções:

a) Força de explosão em conjunto com os músculos expiratórios; e

b) Permeabilidade (condutância) das vias aéreas. (MONTEIRO; GAVA,

2007)

33

1.5.3 Técnicas de desobstrução brônquica

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da

remoção do mucociliar aumentado e desobstrução brônquica, que pode ser

feita através de várias técnicas, pois pacientes com doença pulmonar são

caracterizados por hipersecreção de muco em que a expectoração é

contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva; podendo

agravar o quadro com infecções ou retardar sua alta com o prejuízo da função

pulmonar, a exemplo. (AZEREDO, 2002)

1.5.3.1 Aspiração

É uma técnica importante como cuidado da via aérea, sendo um

procedimento simples, mas que pode acarretar em complicações caso não

sejam tomadas as devidas precauções ou haja falta de conhecimento por parte

do fisioterapeuta. É essencial devido à alteração dos músculos torácicos, perda

da força para tossir e a já mencionada hipersecretividade. (SARMENTO, 2007)

Deve-se fazer uma avaliação com o paciente, ajustar a pressão de

aspiração ao nível mais baixo possível (adultos -100 a -120 mmHg), pré-

oxigenar fornecendo oxigênio 100% durante ao menos 30 segundos, inserir o

cateter e ir recuando o mesmo fazendo movimento rotatório, reoxigenar

mantendo FOշ elevado pelo menos 1 minuto, monitorar o paciente, repetir os

procedimento caso necessário avaliando os resultados. (SCANLAN; WILKINS;

STOLLER, 2000)

A passagem e remoção do cateter não devem durar mais que 12 segundos desde o momento em que o oxigênio é removido até sua reconexão. Pode ser necessária a instilação de 3 a 5 ml de solução salina normal seguida de hiperventilação se as secreções estiverem espessas. (IRWIN; TECKLIN, 2003, p.477)

1.5.3.2 Bag Squeezing

O Bag Squeezing é feito com o auxílio de um ressuscitador manual

(AMBU) e promove o deslocamento de secreções brônquicas por meio de

34

aumento do volume inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A

partir desta mobilização a aspiração remove a secreção das vias aéreas

através de sua pressão negativa. (SARMENTO, 2006)

Deverá ser promovida uma fração inspirada de oxigênio igual a 100%,

pressão maior que 20 cmHշ0 e menor que 40 cmHշ0 no ressuscitador manual

e volume corrente 50% maior que volume gerado pelo ventilador mecânico

prevenindo assim, lesões de origem por pressão ou volume. Durante a

inspiração realiza-se a instilação de soro fisiológico 0,9% e posteriormente,

uma insuflação manual lenta, seguida de uma pausa inspiratória. (PRESTO;

DAMAZIO, 2006)

Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrara um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibro compressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto, a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso, fluxo turbulento e estimulando mecanismo de tosse. (ULTRA, 2009, p.269)

35

2 O EXPERIMENTO

2.1 Casuística e Métodos

2.1.1 Condições ambientais

Após aprovação pelo comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário

Católico Salesiano Auxilium, parecer: 1.760.848 em 04/10/2016 (ANEXO A) e

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B),

realizou-se esta pesquisa com o objetivo de comparar o pico de fluxo

expiratório antes e após os procedimentos de Bag Squeezing e aspiração das

vias aéreas superiores de pacientes submetidos à ventilação mecânica

invasiva em CTI. Para tanto se realizou tal experimento no Centro de Terapia

Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa, localizada na Rua Pedro de

Toledo Nº 486, na cidade de Lins/SP, no período vespertino das 13h às 18h,

nos meses de setembro e outubro de 2016.

2.1.2 Casuística

Foram avaliados e executados 42 procedimentos atinentes a esta em

pacientes adultos de ambos os gêneros, sendo 21 mensurações do pico de

fluxo expiratório no display do Ventilador mecânico antes e após a execução da

técnica de Bag Squeezing e 21 análises antes e após a realização da

aspiração das vias aéreas superiores de pacientes em suporte ventilatório

invasivo e tratamento Fisioterapêutico.

2.2. Métodos

a) Ventilador Mecânico DIXTAL DX 3012®;

b) Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®);

PROTEC®;

c) Estetoscópio Premium®;

d) Sonda nº 14 para aspiração das vias aéreas;

e) Gaze;

36

f) Água destilada;

g) Máscara e Touca (descartáveis);

h) Óculos de proteção;

i) Luvas para procedimento (descartáveis);

j) Termo de Consentimento Livre Esclarecido; e

k) Protocolo de Rotina em Fisioterapia Intensiva.

2.3 Procedimentos

Após a avaliação clínica de acordo com a ficha de avaliação utilizada no

setor de Fisioterapia Intensiva da Santa Casa de Lins/SP, eram coletados os

valores do pico de fluxo expiratório contidos no display do ventilador mecânico

antes e após as técnicas descritas abaixo:

a) Pacientes submetidos às técnicas de Bag Squeezing: Para execução

de tal técnica utilizou-se a Unidade de Ventilação Manual de Vias

Aéreas (AMBU) com reservatório de oxigênio (O2) conectado ao

fluxômetro, permanecendo este, com gás suficiente para execução de

todo procedimento. Para tanto, fora preconizado fluxo de 5L/min de

O2 correspondente a aproximadamente 40% da FiO2. Em seguida

desconectava-se o circuito do ventilador mecânico proximal ao tubo

orotraqueal, conectando-se o AMBU com reservatório de O2 a tal

tubo, tomando-se precauções quanto à relação dos ciclos ventilatórios

estabelecidos antes de iniciar a técnica em questão. O procedimento

fora executado por dois fisioterapeutas, onde um dos profissionais

realizava a hiperinsuflação manual na fase inspiratória do ciclo

respiratório, utilizando para tal o AMBU, atingindo níveis volumétricos

próximos aos limites da capacidade pulmonar total, enquanto que o

outro, sequencialmente a tais insuflações realizava manobras de

compressões e descompressões lentas e moderadas com suas mãos

em um ângulo reto de 90º sobre o tórax do paciente com força

compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das

mãos no sentido anatômico dos arcos costais associadas a vibrações

em ambos hemitórax durante a fase expiratória do ciclo respiratório.

Foram preconizadas no mínimo 3 e no máximo 5 manobras

37

sequenciais interrompendo-se estas caso o paciente apresentasse

reflexo de tosse.

b) Pacientes submetidos à técnica de aspiração das vias aéreas

superiores: Inicialmente os pacientes eram hiperoxigenados com

100% da FiO2, ajustando-se a pressão de sucção por meio do sistema

de ar comprimido a sonda nº 14 era então conectada e na sequência

realizava-se a introdução através do tubo orotraqueal, estando o

sistema de sucção ocluído até atingir a Carina da Traqueia onde

então liberava-se a pressão de sucção e retirada lenta com

movimentos rotatórios da sonda entre as polpas digitais do primeiro e

segundo dedos do fisioterapeuta procedendo-se a depuração das vias

aéreas do paciente. A duração preconizada para tal técnica fora de no

máximo 15 segundos, conforme sugerido pela literatura, com

reintrodução e execução quantas vezes fossem necessárias até

atingir a máxima depuração observada através do conteúdo aspirado.

Durante todo procedimento os parâmetros hemodinâmicos do

paciente eram acompanhados no sistema de monitorização contínua.

Ao término de tal procedimento realizava-se a hiperoxigenação com

100% da FiO2 durante 60 segundos.

2.4 Análise estatística

Foram realizadas análises descritivas dos dados quantitativos obtidos

durante a execução dos procedimentos atinentes a pesquisa em questão, além

do teste T de Student em par para as médias (picos de fluxos iniciais e finais) e

variâncias iguais (picos de fluxos nas diferentes técnicas) de duas amostras

(homoscedástica), verificando-se a hipótese inicial que determinava diferenças

entre o pico de fluxo avaliado antes e depois das técnicas realizadas na Bag

Squeezing e aspiração endotraqueal com um nível de significância menor ou

igual a 5%.

2.5 Resultados

Serão explicitados através de gráficos, tanto os valores obtidos durante

38

as mensurações como as comparações executadas na pesquisa em questão.

Figura 1: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica Bag Squeezing inicial (BSI) e final (BSF), observado no display do Ventilador Mecânico DIXTAL DX 3012®;

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

Ressalta-se que 90% dos procedimentos apresentam diminuição do pico

de fluxo expiratório logo após a aplicação da técnica de Bag Squeezing com

médias de 50±8L/min quando comparados aos valores obtidos inicialmente

58±8L/min. Tal diminuição fora estatisticamente significativa, pois o teste T

para amostras em par para as médias desvelou grau de significância entre as

diferenças obtidas com valor de p < que 0,05 (3,9196E-05).

Figura 2: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) obtidos através da técnica

de aspiração inicial (AVAI) e final (AVAF), observados no display de Ventilador

Mecânico DIXTAL DX 3012®;

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE BSI PFE BSF

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE AVAI PFE AVAF

39

Observa-se que 95% dos procedimentos apresentam diminuição do pico

de fluxo expiratório logo após a aplicação da técnica de aspiração das vias

aéreas com médias de 50±11L/min quando comparados aos valores obtidos

inicialmente 50±9L/min. Tal diminuição fora estatisticamente significativa, pois o

teste T para amostras em par para as médias desvelou grau de significância

entre as diferenças obtidas com valor de p < que 0,05 (0,00015444).

Figura 3: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos após a técnica de

Bag Squeezing (BSF), e antes da aspiração (AVAI).

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

Quando conferidos os picos de fluxos expiratórios após a realização da

técnica de Bag Squeezing com médias de 50±8L/min, e antes da técnica de

aspiração das vias aéreas com médias de 60±9L/min, constatou- se que 80%

aumentaram os valores, podendo-se considerar que não houve depuração das

vias aéreas logo na primeira técnica executada, 10% diminuíram,

considerando-se eficaz a depuração somente com a técnica utilizada

inicialmente e 10% não tiveram alteração. Tais diferenças foram

estatisticamente significativas, pois o teste T para amostras dependentes

desvelou grau de significância entre as diferenças obtidas com valor de p < que

0,05 (0,000320002).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE BSF PFE AVAI

40

Figura 4: Dados do pico de fluxo expiratório (PFE) colhidos antes da técnica de Bag Squeezing (BSI), e após a aspiração (AVAF).

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

Quando comparados os picos de fluxos expiratórios antes da

realização da técnica de Bag Squeezing com médias de 58±8L/min, e após da

técnica de aspiração das vias aéreas com médias de 50±11L/min, constatou-

se que 81% diminuíram os valores, podendo-se considerar que houve

depuração das vias aéreas logo na primeira técnica executada, 14%

aumentaram, considerando-se ineficaz a depuração somente com a técnica

utilizada inicialmente e 5% não tiveram alteração. Tais diferenças foram

estatisticamente significativas, pois o teste T para amostras dependentes

desvelou grau de significância entre as diferenças obtidas com valor de p < que

0,05 (0,009655987).

Figura 5: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), após a realização das duas técnicas, sendo, (BSF) e (AVAF).

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE BSI PFE AVAF

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE BSF PFE AVAF

41

Quando confrontados os picos de fluxos expiratórios após a realização

da técnica de Bag Squeezing com médias de 50±8L/min, e após da técnica de

aspiração das vias aéreas com médias de 50±11L/min, constatou- se que 50%

das diferenças aumentaram e 50% diminuíram os valores, podendo-se

considerar que tais técnicas quando comparadas promovem depuração

equivalente, corroborando tais informações com o teste T para amostras

dependentes desvelando que não houveram diferenças estatisticamente

significativas p > que 0,05 (1).

Figura 6: Comparação dos dados do pico de fluxo expiratório (PFE), antes da realização das duas técnicas, sendo, (BSI) e (AVAI).

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

Quando confrontados os picos de fluxos expiratórios antes da realização

da técnica de Bag Squeezing com médias de 58±8L/min, e antes da técnica de

aspiração das vias aéreas com médias de 60±9L/min, constatou- se que 50%

das diferenças aumentaram e 50% diminuíram os valores, podendo-se

considerar que tais técnicas quando comparadas promovem depuração

equivalente, corroborando tais informações com o teste T para amostras

dependentes desvelando que não houveram diferenças estatisticamente

significativas p > que 0,05 (0,382).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PFE BSI PFE AVAI

42

2.6 Discussão

David (2001) descreve que o muco brônquico depende de fatores para

percorrer satisfatoriamente e evitar retenções, representando um mecanismo

de defesa do sistema respiratório, tendo seu transporte prejudicado em

pacientes na terapia intensiva. O objetivo da pesquisa realizada fora

demonstrar através de dados gerais e específicos, a comparação dos efeitos

da técnica de Bag Squeezing e aspiração na depuração das vias aéreas em

pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva e tratamento

fisioterapêutico.

ASSOBRAFIR (2010) descreve que frequentemente o PFE é usado

como marcador funcional para avaliar os reais resultados das técnicas

fisioterapêuticas que consistem na remoção de secreção, resposta

broncodilatadora, eficiência da tosse e como índice preditivo da efetividade na

extubação ou decanulação, corroborando tais informações com a metodologia

empregada para aferir o PFE no display do ventilador mecânico a efetividade

ou não das técnicas de Bag Squeezing e aspiração na depuração das vias

aéreas dos pacientes em VMI.

Wilkins (2006) descreve a aspiração como um meio facilitador na

remoção de secreções, contribuindo assim para a redução de complicações ao

paciente. Observou-se nesta pesquisa que tanto a técnica de aspiração como a

técnica de Bag Squeezing contribui na remoção de secreções das vias aéreas,

não observando melhores resultados quando executadas as técnicas

isoladamente.

Conforme referido por Costa (1999) a aspiração é muito utilizada pela

fisioterapia respiratória, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias

aéreas resultando em uma ventilação pulmonar mais ampla. Para tal autor a

eficácia de tal técnica evita ou até mesmo reverte atelectasias e aumenta a

CRF facilitando as trocas gasosas. Os dados obtidos na pesquisa realizada

durante a técnica de aspiração corroboram com o autor supracitado.

Para Clement e Hubsch (1968), a hiperinsuflação manual (também

conhecida com Bag Squeezing), consiste na aplicação de pressão positiva em

pacientes internados na UTI como um recurso para melhorar a oxigenação,

mobilizar o excesso de secreção brônquica e expandir áreas pulmonares

43

colapsadas. Silva (2001) refere que o Bag Squeezing tem como objetivo

facilitar o deslocamento dos tampões através do AMBU e seu fluxo turbulento.

Outro beneficio provado pela hiperventilação é a redução da hipoxemia

causada pela aspiração. Observou-se no presente que a técnica isolada de

Bag Squeezing promove os objetivos citados pelo autor, porém ressalta-se que

a associação das técnicas demonstraram melhores resultados.

Sarmento (2007) discorre que a hiperinsuflação manual (HM), através da

rápida liberação expiratória, potencializa a ação das forças de recolhimento

elástico pulmonar, promovendo aumento do pico de fluxo expiratório durante a

execução do procedimento e, consequentemente, favorecendo o deslocamento

de secreção para vias aéreas centrais e com posterior depuração das vias

aéreas os resultados do pico de fluxo tendem diminuir em virtude da

desobstrução obtida. Para tal autor o volume expiratório liberado pela HM

alcança áreas mais complacentes do pulmão, promovendo expansão de

alvéolos colapsados por meio da distribuição do ar pelos canais colaterais e

favorecendo o fenômeno da interdependência pulmonar. O objetivo é promover

o deslocamento de secreções brônquicas por meio do aumento do volume

inspiratório, o qual origina um maior fluxo expiratório. A presente pesquisa

corrobora com tal autor através dos benefícios alcançados bem como

resultados elucidados. Guimarães e Lemes (2007) ainda esclarecem que o Bag

Squeezing produz aumento da complacência e redução da resistência do

sistema respiratório, aumentando a saturação arterial de oxigênio causada pelo

aumento do fluxo expiratório que mobiliza as secreções.

Esta pesquisa demonstrou resultados do pico de fluxo expiratório (PFE)

durante a execução das técnicas isoladas e suas associações, sendo que o

efeito de ambas promoveram redução no PFE, com melhores resultados

obtidos durante a efetivação das duas técnicas, corroborando com Jones et al

(1992), Denehy (1999), Hodgson et al (1999), Patman et al (2000) e Berney et

al (2004) apud Choi e Jones (2005, p. 28), que referem que a Bag Squeezing

seguida da aspiração é mais efetiva pelo fato de promover remoção de

secreção das vias aéreas centrais, antes mobilizadas pelas hiperinsuflações e

vibrações torácicas, assim conduzindo um maior recrutamento alveolar distal e

funcional.

44

2.7 Conclusão

Após a execução do presente pode-se concluir que houve diferença

estatisticamente significante nos resultados obtidos, destacando-se que tanto a

técnica de Bag Squeezing quanto a técnica de aspiração promovem depuração

das vias aéreas isoladamente, porém quando associadas parecem maximizar

tal efeito reduzindo o pico de fluxo expiratório.

Há consenso entre a literatura e os resultados alcançados e

apresentados, evidenciando que a técnica de Bag Squeezing isolada parece

ser eficaz assim como a técnica de aspiração endotraqueal no que diz respeito

à diminuição do pico de fluxo expiratório, traduzindo melhora da obstrução das

vias aéreas, no entanto quando comparadas conjuntamente a técnica de Bag

Squeezing parece não diminuir o pico de fluxo de forma tão eficaz quando

associada a técnica de aspiração, fato este comprovado ao comparar o pico de

fluxo de ambas técnicas no início e no término.

A pergunta problema da pesquisa fora respondida de forma positiva,

enfatizando diferenças no pico de fluxo mensurado antes e após a aspiração

isolada e/ou associada à técnica de Bag Squeezing em pacientes sob

assistência ventilatória mecânica invasiva.

A realização desta pesquisa contribuiu para o enriquecimento sobre o

assunto, aprofundando o tema abordado, bem como destacando que a mesma

não se esgota por aqui, devendo-se realizar mais estudos com números

maiores de sujeitos.

45

REFERÊNCIAS

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46

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47

APÊNDICES

48

APÊNDICE A – Tabela referente à figura 1

Tabela 1: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica de Bag Squeezing.

MENSURAÇÃO PFE

BSI

PFE

BSF

1 69 48

2 63 59

3 66 48

4 53 45

5 48 43

6 44 36

7 55 53

8 55 54

9 56 52

10 54 49

11 55 47

12 52 46

13 44 43

14 55 50

15 62 44

16 65 44

17 61 48

18 59 48

19 66 68

20 65 66

21 69 59

Fonte: autoras da pesquisa, 2016

49

APÊNDICE B – Tabela referente a figura 2

Tabela 2: Valor do pico de fluxo expiratório antes e após a técnica aspiração das vias aéreas.

MENSURAÇÃO PFE

AVAI

PFE

AVAF

1 73 47

2 64 52

3 66 53

4 45 42

5 72 43

6 63 42

7 64 63

8 54 50

9 60 48

10 58 44

11 66 44

12 48 32

13 44 22

14 70 67

15 64 60

16 59 53

17 54 52

18 48 60

19 64 62

20 72 65

21 55 49

Fonte: autoras da pesquisa, 2016.

50

APÊNDICE C – Sonda para aspiração das vias aéreas

Figura 7: Sonda para aspiração das vias aéreas

51

APÊNDICE D – Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual

(AMBU®); PROTEC®

Figura 8: Bolsa de hiperinsuflação pulmonar - ressuscitador manual (AMBU®) PROTEC®

52

ANEXOS

53

ANEXO A – Parecer consubstanciado do CEP

54

55

56

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido

57

58

59

60

ANEXO C – Ficha de avaliação

ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS -- FISIOTERAPIA –

PROTOCOLO DE ROTINA EM PACIENTES SOB VMI NO CTI-ADULTOS

DATA DE ADMISSÃO:____/____/____

IDENTIFICAÇÃO: NÚMERO DO LEITO:

Nome: Idade: Médico:

Gênero: Masculino( ) Feminino( ) Etnia: Branca( ) Negra( ) Amarela( ) Outra ( )

Procedência (Cidade): Profissão:

Hipótese Diagnóstica Principal:

Processos Patológicos Concomitantes:

Observações:

Data e Horário Das Coletas Dia: Horário: Peso Estimado (Perguntado) Estatura Mensurada em Centímetros: PBW M:50,0+0,91x(Xcm-152,4) F: 45,5+0,91x(Xcm-152,4)

SpO2 (%) FR (f) Mensurada (Avaliador em 1 minuto) T(°C) Tipo de Intubação Nº Rima Labial Pressão de Cuff (cmH2O) Mod. Vent. FiO2 (L/min: 4xValor+21=%) Pressão Inspiratória (cmH2O) PEEP (cmH2O) PSV (cmH2O) Pico de fluxo (L/min) Tempo Inspiratório Relação I:E FR (f) Set Rate – Mandatória FR (f) Total Rate – Mandatória + Espontânea Sensibibility (L/min ou cmH2O) Pressão de Pico (cmH2O) Pressão de Platô (cmH2O) VC (ml) – Mensurado (Ventilômetro de Wright) VM (ml) – Mensurado (Ventilômetro de Wright) Indice de Tobin (VC/f)- L/min

INDICES HEMODINÂMICO ANTES, DURANTE E APÓS EXECUÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

ANTES: 3 MINUTOS ANTES DO INÍCIO DOS PROCEDIMENTOS

FISIOTERAPÊUTICOS

DURANTE: APÓS 10 MINUTOS DO INÍCIO DOS PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS

DEPOIS: 3 MINUTOS APÓS O TÉRMINO DOS PROCEDIMENTOS

FISIOTERAPÊUTICOS

PA:_______/______mmHg PA:_______/______mmHg PA:_______/______mmHg

FC:______________Bpm FC:______________Bpm FC:______________Bpm