Estudo Da Anemia Ferropénica Na Gravidez Gemelar

Estudo da Anemia Ferropénica na Gravidez Gemelar

Resumo

Objectivos: Este estudo pretende determinar qual a prevalência de anemia ferropénica na

gravidez gemelar em relação à gestação unifetal, e relacionar a presença da doença durante o

período gestacional com as principais complicações perinatais verificadas neste tipo de

gravidez.

Métodos: Este estudo envolveu duas amostras distintas: 64 gestantes com gravidez gemelar

que frequentaram as consultas do Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João – Porto entre

Janeiro de 2006 e Agosto de 2007; 50 gestantes com gravidez unifetal que frequentaram as

consultas do Serviço de Obstetrícia do Centro de Saúde de Canelas – Vila nova de Gaia.

Tratou-se de uma pesquisa quantitativa do tipo descritivo que utilizou como instrumento de

recolha de dados, questionários adaptados aos objectivos estabelecidos. O processamento de

dados foi realizado com o auxílio do software SPSS versão 15.0. Na avaliação da relação

entre as variáveis foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson.

Resultados: A média de idades das gestantes com gravidez gemelar obtida foi de 31,6 anos, e

verificou-se que a maioria das gestantes (53,1%) se inclui na categoria de Índice Massa

Corporal normal. A percentagem de partos efectuados por cesariana foi de 78,7% em relação

aos 19,7% de partos eutócicos. Relativamente à prevalência da doença nas amostras

estudadas, verificou-se que 42,2% das gestantes com gravidez gemelar apresentaram anemia

ferropénica, contra 10% de casos verificados nas gestantes com gravidez gemelar. Verificou-

se que a maioria das variáveis não apresentaram uma relação significativa (p> 0,05) com a

presença de anemia ferropénica.

Conclusão: A gravidez gemelar aumenta a prevalência de complicações materno-fetais das

quais se destacam a anemia ferropénica materna e a prematuridade e o baixo peso dos recém-

nascidos.

Palavras-chave: Gravidez gemelar, anemia ferropénica.

I


Agradecimentos

Quero transmitir um agradecimento especial ao meu orientador, Professor Doutor Joaquim

Andrade, pela disponibilidade e atenção prestada ao longo deste trabalho.

Ao Hospital de São João – Porto e ao centro de Saúde de Canelas pelo consentimento e

disponibilidade de recolha de dados.

Quero também agradecer à Doutora Teresa Rodrigues por se ter disponibilizado para me

acompanhar durante toda a recolha de dados efectuada no Hospital de São João – Porto.

II


Lista de Abreviaturas

FIV – Fertilização “in vitro”

FSH – Hormona Folículo Estimulante

Hb – Hemoglobina

Ht – Hematócrito

IMC – Índice de Massa Corporal

INE – Instituto Nacional de Estatística

MCH – Hemoglobina Globular Média

MCHC – Concentração de Hemoglobina Globular Média

MCV – Volume Globular Médio

OMS – Organização Mundial de Saúde

PLT – Plaquetas

TIG – Tracto Gastrointestinal

III


Índice

Introducão……………………………………………………………………………………..1

I – Fundamentação Teórica.....................................................................................................4

1.1. Metabolismo do Ferro..................................................................................................5

1.1.1. Distribuição do Ferro no Organismo...........................................................................5

1.1.2. Absorção e Transporte de Ferro..................................................................................6

1.1.3. Ciclo do Ferro no Organismo......................................................................................8

1.2. Anemia Ferropénica: Conceitos e Epidemiologia..............................................................9

1.3. Etiologia da Doença..........................................................................................................10

1.3.1. Dieta Pobre em Ferro................................................................................................11

1.3.2. Má Absorção de Ferro...............................................................................................11

1.3.3. Hemorragias..............................................................................................................12

1.3.4. Latência e Adolescência............................................................................................13

1.4. Fases de Evolução da Doença...........................................................................................13

1.5. Apresentação Clínica da Doença......................................................................................14

1.6. Diagnóstico.......................................................................................................................14

1.6.1. Testes Laboratoriais..................................................................................................14

1.7. Medidas de Combate à Doença.........................................................................................18

1.8. Anemia Ferropénica na Gravidez.....................................................................................19

1.8.1. Necessidades de Ferro Durante a Gravidez..............................................................19

1.8.2. Aumento do Volume Sanguíneo: Implicações no Desenvolvimento da Doença.....20

1.8.3. Consequências na Saúde Materna.............................................................................21

1.8.4. Consequências no Desenvolvimento Fetal...............................................................21

1.9. A Gravidez Gemelar: Incidência......................................................................................23

1.10. Factores que Tendem a Aumentar a Incidência da Gravidez Gemelar...........................24

1.10.1. Técnicas de Reprodução Medicamente Assistidas.................................................24

1.10.2. Idade Materna.........................................................................................................25

1.11. Complicações Obstétricas na Gravidez Gemelar............................................................26

II – Trabalho de Investigação................................................................................................27

2.1. Metodologia......................................................................................................................28

2.1.1. População e Amostra................................................................................................29

2.1.2. Instrumento de Colheita de Dados............................................................................30

IV


2.1.3. Período de Recolha de Dados...................................................................................31

2.1.4. Tratamento dos Dados..............................................................................................31

2.1.5. Considerações Éticas.................................................................................................32

2.2. Apresentação dos Resultados Referentes à Gravidez Gemelar........................................33

2.2.1. Caracterização das Gestantes e Condições de Parto Actual......................................33

2.2.2. Caracterização dos Recém-Nascidos........................................................................36

2.2.3. Acompanhamento Médico Pré-Natal........................................................................38

2.2.4. Parâmetros Hematológicos Estudados......................................................................39

2.2.5. Prevalência de Anemia Ferropénica.........................................................................42

2.2.6. Relações Entre as Variávies......................................................................................45

2.3. Apresentação dos Resultados Referentes à Gravidez Unifetal.........................................49

2.4. Discussão dos Resultados……………………………………………………………….50

III – Conclusão………………………………………………………………………………59

Bibliografia…………………………………………………………………………………..61

Anexos………………………………………………………………………………………..66

V


Índice de Figuras

Figura 1 – Representação da absorção do ferro ao nível dos enterócitos duodenais.................7

Figura 2 – Representação do ciclo do ferro no organismo........................................................8

Figura 3 – Representação dos principais sinais de anemia ferropénica em fase avançada.....14

Figura 4 – Esfregaço sanguíneo...............................................................................................15

Figura 5 – Imagens de medula óssea (coloração de Pearls)....................................................17

VI


Índice de Tabelas

Tabela 1 – Prevalência de anemia ferropénica nos Estados Unidos.......................................10

Tabela 2 – Valores mínimos de Hb e Ht de acordo com o tipo de População........................15

Tabela 3 – Necessidades de ferro na gravidez........................................................................19

Tabela 4 – Percentagem de nados vivos resultantes de partos gemelares (2000-2005).........25

Tabela 5 – Categorização das gestantes por faixas etárias......................................................34

Tabela 6 – Distribuição das gestantes segundo a realização de hemograma..........................38

Tabela 7 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade das gestantes.............45

Tabela 8 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e o IMC....................................46

Tabela 9 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e o peso dos recém-nascidos....47

Tabela 10 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade gestacional..............47

Tabela 11 – Relação entre o peso dos recém-nascidos e a idade gestacional.........................48

VII


Índice de Gráficos

Gráfico 1 – Percentagem de partos gemelares ocorridos em Portugal entre 2000 e 2005.......23

Gráfico 2 – Idades médias da mulher ao nascimento do primeiro filho e de um filho............25

Gráfico 3 – Distribuição das gestantes por idades...................................................................33

Gráfico 4 – Distribuição das gestantes de acordo com o IMC.................................................34

Gráfico 5 – Distribuição das gestantes segundo o tipo de parto..............................................35

Gráfico 6 – Categorização do peso dos recém-nascidos..........................................................37

Gráfico 7 – Categorização da idade gestacional......................................................................37

Gráfico 8 – Distribuição das gestantes segundo o número de consultas.................................38

Gráfico 9 – Valores médios de concentração de Hb ao longo dos períodos estudados...........39

Gráfico 10 – Valores médios de MCV ao longo dos períodos estudados................................40

Gráfico 11 – Valores médios da MCH ao longo dos períodos estudados................................40

Gráfico 12 – Valores médios da MCHC ao longo dos períodos estudados.............................41

Gráfico 13 – Valores médios do número de PLT ao longo dos períodos estudados...............41

Gráfico 14 – Categorização da anemia ferropénica.................................................................43

Gráfico 15 – Prevalência de anemia ferropénica ao longo dos períodos estudados................44

VIII


Índice de Diagramas

Diagrama 1 – Distribuição dos recém-nascidos por sexo........................................................36

Diagrama 2 – Prevalência de anemia ao longo dos períodos estudados.................................42

Diagrama 3 – Prevalência de anemia ferropénica ao longo dos períodos estudados..............43

Diagrama 4 – Prevalência de anemia na amostra de gestantes com gravidez unifetal............49

Diagrama 5 – Prevalência de anemia ferropénica na amostra de gestantes com gravidez

unifetal......................................................................................................................................49

IX


Introdução

Este estudo pretende dar cumprimento ao plano curricular da Licenciatura em Análises

Clínicas e Saúde Pública, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando

Pessoa.

A realização de uma monografia, para além da sua finalidade como instrumento de avaliação,

tem como principais objectivos os seguintes pontos: definir um trabalho de investigação

pertinente à área da licenciatura; aplicar conhecimentos sobre metodologias de investigação;

aprofundar conhecimentos na área da investigação científica.

Este estudo baseou-se numa reflexão, por parte do investigador, sobre duas problemáticas

verificadas na gravidez: a elevada prevalência de anemia ferropénica no período gestacional

(WHO, 2001); o aumento da incidência da gravidez gemelar, principalmente ao nível dos

países desenvolvidos (Ferreira et al., 2003).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que metade das mulheres grávidas em todo

mundos têm anemia (52% nos países sub-desenvolvidos e 23% nos países desenvolvidos), no

entanto nos países desenvolvidos a maioria das mulheres corre o risco de sofrer de deficiência

de ferro ao longo do período de gravidez (WHO, 2001). A deficiência de ferro durante o

período de gravidez, está associada a um aumento de complicações perinatais, das quais se

destacam a prematuridade e o baixo peso dos recém-nascidos (Cunningham et al., 2005).

A taxa de gravidez gemelar tem aumentado significativamente (principalmente ao nível dos

países desenvolvidos) desde o início da aplicação das técnicas de reprodução medicamente

assistidas. Na espécie Humana, as gestações gemelares ocorrem em cerca de 1% de todas as

gestações (Ferreira et al., 2003). Associada a um aumento de complicações materno-fetais em

relação à gestação unifetal, a gravidez gemelar é considerada por vários autores, como uma

gravidez de risco que obriga a uma vigilância pré-natal rigorosa.

1


Para facilitar a consulta e a compreensão, este estudo foi dividido em três capítulos: a

fundamentação teórica, o trabalho de investigação e a conclusão:

I – O primeiro capítulo integra vários pontos, onde é abordada toda a revisão bibliográfica que

inclui os itens considerados essenciais para a compreensão do tema em estudo.

II – No segundo capítulo serão abordados todos os procedimentos metodológicos do trabalho

experimental, apresentados os resultados obtidos com base nos dados recolhidos, e para

finalizar será efectuada uma discussão dos resultados de forma a dar resposta aos objectivos

traçados.

III – Por último, no terceiro capítulo serão apresentadas as possíveis conclusões referentes a

este estudo.

Através da elaboração deste trabalho de investigação, pretende-se alcançar os seguintes

objectivos:

Avaliar o acompanhamento médico pré-natal prestado às gestantes com gravidez gemelar;

Determinar qual a prevalência de anemia ferropénica na gravidez gemelar em relação à

gravidez unifetal;

Relacionar a presença de anemia ferropénica, com a idade e o Índice de Massa Corporal

(IMC) das gestantes;

Determinar qual a prevalência de partos prematuros e de recém-nascido de baixo peso na

gravidez gemelar;

Relacionar a presença de anemia ferropénica, com tempo de gestação e o peso dos recém-

nascidos.

2


Para além dos objectivos anteriormente descritos, pretende-se ainda obter conhecimentos mais

profundos acerca da temática em estudo, nomeadamente factores que levam ao aumento da

prevalência da doença durante o período de gravidez, de forma a contribuir para o

melhoramento dos cuidados de saúde materno-fetais.

3


I – Fundamentação Teórica

4


1.1. Metabolismo do Ferro

O ferro é um nutriente essencial na função de todas as células, tendo como principal papel o

transporte de oxigénio para os diferentes tecidos, fazendo parte do grupo heme da

hemoglobina (Hb) (Braunward et al., 2002). O ferro também é um constituinte essencial de

várias enzimas, principalmente ao nível das mitocôndrias. Devido às suas propriedades de

oxidação-redução, permite às células o transporte de electrões durante a cadeia respiratória

para a obtenção de energia (Hoffbrand et al., 2005).

No entanto, o ferro pode provocar graves danos nos tecidos. A sua participação em reacções

químicas que produzem radicais livres de oxigénio são, muitas das vezes, a principal causa de

danos oxidativos ao nível das membranas celulares, proteínas e DNA (Andrews, 1999).

1.1.1. Distribuição do Ferro no Organismo

Em condições fisiológicas normais, a concentração de ferro no organismo Humano é

cuidadosamente regulada e mantida aproximadamente entre 40 mg ferro/kg de peso corporal

na mulher, e 50 mg ferro/kg de peso corporal no homem (Brittenham e Badman, 2003).

Mais de 65% do ferro corporal encontra-se incorporado na Hb e 20 a 30% encontra-se

armazenado como ferritina e hemossiderina, principalmente no fígado, sistema

reticuloendotelial e medula óssea. A restante porção de ferro encontra-se combinada à

proteína plasmática transferrina, distribuída na molécula de mioglobina do tecido muscular e

numa variedade de enzimas dependentes de ferro (Hoffbrand et al., 2005).

5


1.1.2. Absorção e Transporte de Ferro

As pequenas perdas fisiológicas de ferro e a ausência de um mecanismo de excreção,

salientam a importância da absorção como determinante do conteúdo deste elemento no

organismo. Normalmente ocorre absorção de cerca 1 mg diário no homem adulto e cerca de

1,4 mg diários na mulher adulta (Hardman et al., 1996).

Quando as reservas de ferro estão abaixo dos níveis normais, ou quando a eritropoiese

aumenta, ocorre um aumento da absorção. No entanto, 3 a 4 mg de ferro da dieta são o

máximo que pode ser absorvido em condições normais (Hardman et al., 1996).

O ferro é absorvido principalmente ao nível dos enterócitos duodenais (Figura 1), absorção

que é favorecida por factores intraluminias, como o pH e potencial redox. O ferro não-heme

(sais de ferro ionizáveis) e o ferro heme (ligado à Hb) são absorvidos por duas vias distintas

(Andrews et al., 1999).

Antes de ser absorvido, o ferro não-heme é reduzido inicialmente à sua forma ferrosa (fe2+).

Esta redução inicial é efectuada por uma ferriredutase (DCYTB) que se encontra localizada na

superfície apical do enterócito, ou por outros agentes redutores como o ácido ascórbico e o

suco gástrico. Na sua forma reduzida, o ferro atravessa a membrana apical dos enterócitos

através de um de um transportador de metais divalentes (DMT-1) (Zimmermann e Hurrell,

2007).

O ferro heme, apesar de o processo de absorção ainda não estar bem caracterizado, de acordo

com Zimmermann e Hurrell (2007), é absorvido através de um transportador específico

(HCP) situado na superfície apical dos enterócitos por um mecanismo de endocitose.

Após a absorção, o ferro não é transferido directamente para a circulação. Inicialmente é

armazenado como ferritina no interior dos enterócitos, sendo posteriormente incorporado na

ferritina plasmática (Zimmermann e Hurrell, 2007). O transporte através da membrana basal é

mediado por uma proteína, a ferroportina-1, associada com a hefestina que está implicada na

conversão do ferro a Fe3+ (Braunward et al., 2002).

6


O transporte de ferro na circulação sanguínea é efectuado através de uma proteína plasmática

específica, a transferrina. Esta proteína, sintetizada principalmente no fígado, tem a

capacidade de se ligar até dois átomos de ferro no estado oxidado (Fe3+), transportando assim

o ferro entre os diferentes compartimentos do organismo Humano que estão implicados no

seu metabolismo (Hoffbrand et al., 2005).

Figura 1 – Representação da absorção do ferro ao nível dos enterócitos duodenais; (Adaptado de Zimmermann e

Hurrell, 2007).

Os níveis de absorção de ferro são influenciados por vários estados fisiológicos. Em situações

de deficiência de ferro, aumento da eritropoiese, hipoxia ou gravidez, a absorção aumenta

através do aumento dos níveis de expressão de DMT-1 por parte dos enterócitos. Níveis

elevados de ferro plasmático e um decréscimo da eritropoiese, fazem diminuir a sua absorção

através da redução da expressão de DMT-1 (Hoffbrand et al., 2005).

Quando ocorre uma ingestão elevada de ferro e a quantidade de ferro absorvida excede a

capacidade de ligação da transferrina plasmática, o ferro acumula-se na ferritina dos

enterócitos, sendo eliminado pelas fezes através da descamação dos enterócitos. A passagem

de ferro para além da capacidade de transporte da transferrina resulta sempre num processo

patológico, em que o ferro livre que pode atingir órgão vitais, como as células do músculo

cardíaco (Braunward et al., 2002).

7


1.1.3. Ciclo do Ferro no Organismo

Uma vez que a maioria do ferro é reaproveitado, ele é usado várias vezes na síntese de Hb,

podendo os seus movimentos serem descritos como um ciclo (Figura 2) (Lee et al., 1998).

O ferro que se encontra na circulação sanguínea ligado à transferrina é considerado como a

fase central do ciclo. Quando o nosso organismo necessita de produzir Hb, o ferro passa do

plasma para a medula óssea, onde é incorporado na molécula de Hb, para assim se proceder à

produção de eritrócitos. Deste modo, o ferro incorporado pela transferrina na medula óssea

volta de novo à circulação, mas na forma de Hb (Lee et al., 1998).

No final do ciclo de vida dos eritrócitos (cerca de 120 dias), estes são fagocitados pelos

macrófagos, principalmente ao nível do baço, e o ferro é extraído da Hb para ser

reaproveitado. Parte desse ferro é armazenado nos macrófagos, mas a maior parte regressa de

novo ao plasma onde se liga à transferrina, completando assim o ciclo (Lee et al., 1998).

O ferro plasmático é libertado da transferrina, para ser armazenado principalmente nas células

do parênquima hepático sob a forma de ferritina. As reservas são mantidas de acordo com um

mecanismo de regulação, que interactua com as necessidades fisiológicas de ferro no

organismo (Lee et al., 1998).

Figura 2 – Representação do ciclo do ferro no organismo; (Adaptado de Pietrangelo, 2004).

8


1.2. Anemia Ferropénica: Conceitos e Epidemiologia

Lee et al., (1998, pp.887) definem anemia ferropénica como:

“A deficiência de ferro é a forma mais comum de deficiência nutricional tanto nos países em

desenvolvimento quanto nos desenvolvidos. É comprovadamente a causa mais comum de anemia tanto na

prática médica geral, quanto na prática de hematologia clínica (…)”

A OMS refere que deficiência de ferro no organismo ocorre quando as suas reservas

comprometem o fornecimento de ferro para os tecidos, limitando a produção de Hb. Salienta

ainda que a fase mais grave da doença está associada com a anemia (WHO, 2001).

De acordo com Hoffbrand et al. (2004), a deficiência de ferro é a causa mais comum de

anemia em todo o mundo, e é considerada como o factor mais importante de anemia

hipocrómica, microcítica.

Vemos assim que há consenso por parte de vários autores sobre o conceito de anemia

ferropénica. Sob o ponto epidemiológico, a OMS considera a anemia ferropénica o problema

nutricional com maior prevalência no mundo, que afecta um grande número de mulheres e

crianças, principalmente nos países sub-desenvolvidos. Ao nível dos países desenvolvidos, a

deficiência de ferro continua a ser o problema nutricional com alguma prevalência

significante (WHO, 2001).

Números globais de deficiência de ferro entre 1990 e 1995, usando a anemia como indicador

indirecto, mostram que a maioria das crianças com idade pré-escolar e mulheres grávidas nos

países sub-desenvolvidos, e pelo menos 30 a 40% nos países desenvolvidos apresentavam

deficiência de ferro (WHO, 2001).

Dados mais recentes (1999 a 2000), revelam que nos Estados Unidos da América, 7% das

crianças com idades entre 1 e 2 anos apresentavam anemia ferropénica, e nas mulheres em

idade reprodutiva a prevalência da doença situava-se nos 12% (Tabela 1). Verificou-se

também uma maior prevalência da doença em indivíduos de raça negra, em comparação com

os indivíduos de raça caucasiana (Killip et al., 2007).

9


Tabela 1 – Prevalência de anemia ferropénica nos Estados Unidos

entre 1988 a 1994 e 1999 a 2000; (Adaptado de Killip et al., 2007).

1.3. Etiologia da Doença

De acordo com Kumar et al. (2002), um balanço negativo de ferro e consequente anemia

resultam de várias causas, tais como uma dieta pobre em ferro, má absorção, demanda

excessiva de ferro (latência, adolescência) ou hemorragias crónicas que levam a uma

diminuição da taxa de Hb, caracterizando assim a anemia.

Andrews (1999) salienta ainda, que nos países em desenvolvimento, as causas mais

frequentes de anemia ferropénica são a deficiência de ferro na dieta e o aumento das perdas

deste elemento por infecções parasitárias, enquanto que nos países desenvolvidos a falta de

ferro está associada principalmente a uma má absorção e a hemorragias crónicas.

10


1.3.1. Dieta Pobre em Ferro

O consumo diário médio de ferro varia de 12 a 20 mg (países desenvolvidos). Entre os

alimentos ricos em ferro (mais de 5 mg/100g) incluem-se as carnes, ovos, legumes secos e

frutas. O ferro proveniente da dieta encontra-se principalmente sobre duas formas: a forma

heme, que deriva principalmente dos produtos de origem animal e a forma não-heme, que

deriva principalmente de produtos de origem vegetal (Lee et al., 1998).

A biodisponibilidade de ferro nos alimentos varia consideravelmente e, de um modo geral,

indivíduos cuja dieta é rica em produtos de origem animal absorvem mais ferro do que

aqueles cuja a dieta é essencialmente à base de produtos de origem vegetal. Isto deve-se ao

facto de nos alimentos de origem animal, 30 a 70% do ferro se encontrar sob a forma de ferro

heme, sendo a absorção média entre 15 a 30%, no entanto, nos alimentos de origem vegetal o

ferro encontra-se principalmente na forma não-heme, o que faz com que a sua absorção

muitas das vezes seja inferior a 10% (Zimmermann e Hurrell, 2007).

Um aumento da prevalência da deficiência de ferro entre os indivíduos de baixo poder

económico e nos países em desenvolvimento, é explicada, em parte, pelo facto de o ferro na

forma heme estar quase totalmente ausente das suas dietas (Lee et al., 1998).

1.3.2. Má Absorção de Ferro

O ambiente gastrointestinal tem efeitos muito importantes sobre a absorção do ferro não-

heme. O baixo pH do estômago favorece a solubilização e a redução do ferro, facilitando

assim a sua absorção. Medidas usadas para reduzir a acidez gástrica (bloqueadores H2 e

antiácidos), prejudicam gravemente a absorção de ferro não-heme (Lee et al., 1998).

Em pacientes que foram sujeitos a cirurgias gástricas (gastrectomia total ou parcial) ou com

doença celíaca, a absorção de ferro está igualmente prejudicada, podendo estes, vir a sofrer de

deficiência de ferro (Lee et al., 1998).

11


Certos alimentos facilitam a absorção de ferro não-heme, como a carne e alimentos ricos em

ácido ascórbico, que ajudam na sua redução. No entanto, alimentos ricos em fitatos,

polifenóis, e fosfatos, por formarem complexos estáveis com o ferro não heme, inibem a sua

absorção. Alimentos ricos em cálcio prejudicam igualmente a absorção de ferro ao nível do

duodeno, uma vez que o excesso de cálcio compete com o ferro para o para o transportador

DMT-1, impossibilitando assim a sua absorção (Zimmermann, e Hurrell, 2007).

1.3.3. Hemorragias

As hemorragias constituem a causa mais importante de deficiência de ferro no mundo

ocidental (Cotran et al., 2000). Embora a perda de sangue menstrual seja considerada a

principal causa de anemia ferropénica entre as mulheres em idade fértil, as hemorragias ao

nível do tracto gastrointestinal (TGI) constituem a causa mais comum de anemia ferropénica

em homens adultos e mulheres na fase pós-menopáusica (Goddard et al., 2005).

Uma mulher saudável perde em média 30 mL de sangue durante o período menstrual, sendo o

limite normal máximo cerca de 80 ml (Lee et al., 1998). No entanto, em 10% das mulheres, as

perdas ultrapassam os 80 mL e em 5% os 118mL, que se traduz num aumento de incidência

da doença (Cook, 2004).

A quantidade normal de sangue perdido ao nível do TGI é aproximadamente de 0,5 a 1,5 mL

por dia. Quando a perda de sangue excede os 5mL por dia, o risco de anemia ferropénica é

elevado (Rockey, 1999).

O cancro do cólon é considerado a principal causa de hemorragias crónicas ao nível do TGI,

embora ocorram outras anomalias como inflamações, infecções e lacunas vasculares que

também estão associadas a este tipo de patologia (Rockey, 1999). Outras causas menos

comuns associadas à deficiência de ferro são as hemorragias devido à administração crónica

de ácido acetilsalicílico e de outros anti-inflamatórios não esteróides, que são capazes de

provocar lesões hemorrágicas ao nível do TGI (Cook, 2004).

12


1.3.4. Latência e Adolescência

Durante os primeiros meses de vida dos recém-nascidos (latência) e na adolescência, verifica-

se um rápido crescimento e desenvolvimento de tecidos e órgãos, tornando as demandas de

ferro relativamente elevadas. Nestas fases de crescimento rápido, as necessidades de ferro

excedem a capacidade de absorção do organismo, desenvolvendo-se assim a anemia por

deficiência de ferro (Lee et al., 1998).

1.4. Fases de Evolução da Doença

A falta de ferro no organismo ocorre normalmente durante um processo evolutivo que pode

ser dividido em três fases distintas (Braunward et al., 2002):

1 - Numa fase inicial da doença ocorre um balanço negativo entre as demandas e a capacidade

de absorção de ferro pelo organismo. Nesta fase, embora as reservas de ferro como o nível

sérico de transferrina comecem a diminuir, a síntese de Hb não é afectada (Braunward et al.,

2002).

2 - Quando as reservas de ferro medulares se esgotam, o nível sérico da trasnferrina começa a

diminuir (<15 μL/L) e, quando a saturação da transferrina cai para os 20%, a síntese de Hb

fica limitada, no que resulta numa eritropoiese ineficaz por deficiência em ferro (Braunward

et al., 2002).

3 - Com os níveis de produção de Hb abaixo do normal, gradualmente a Hb plasmática e o

hematócrito (Ht) começam a diminuir, reflectindo assim a anemia por deficiência de ferro

(Braunward et al., 2002).

13


1.5. Apresentação Clínica da Doença

Os sinais relacionados com a deficiência de ferro dependem da gravidade e da cronicidade da

anemia. Além dos sinais habituais de anemia como a fadiga, palidez da pele e mucosas, e da

capacidade de exercício reduzida, a queilose (fissuras nas comissuras labiais) (Figura 3A) e a

coiloniquia (unhas em forma de colher) (Figura 3B) são sinais de deficiência de ferro muito

avançada (Braunward et al., 2002).

A) Queilose B) Coiloniquia

Figura 3 – Representação dos principais sinais de anemia ferropénica em fase avançada;

(Adaptado de Hoffbrand e Pettit, 2001).

1.6. Diagnóstico

A anemia ferropénica caracteriza-se por uma síntese deficiente de Hb ao nível da medula

óssea, em resultado da deficiência de ferro. Quando esta situação ocorre, os eritrócitos recém

formados tendem a conter uma quantidade de Hb menor que a normal, no que resulta em

microcitose e hipocromia, os principais indícios deste tipo de patologia (Lee et al., 1998).

1.6.1. Testes Laboratoriais

Hemograma

Os resultados do hemograma revelam valores de Hb e consequente Ht abaixo dos valores

normais, que variam segundo a idade e sexo dos pacientes e em certos estados fisiológicos

específicos, como a gravidez (Tabela 2). Os índices eritrocitários, principalmente o Volume

Globular Médio (MCV), encontram-se diminuídos proporcionalmente ao grau de anemia

(WHO, 2001).

14


Tabela 2 – Valores mínimos de Hb e Ht de acordo com o tipo de população; (Adaptado de WHO, 2001).

Esfregaço sanguíneo

O esfregaço sanguíneo (Figura 4) revela essencialmente a presença de células microcíticas

(pequeno tamanho) e hipocrómicas (palidez central), podendo também ocorrer células em

alvo ou acentuada poiquilocitose. A presença de reticulócitos também é evidente, embora a

sua contagem seja insuficiente em relação ao grau de anemia (Hoffbrand et al., 2005).

Figura 4 – Esfregaço sanguíneo: Visualização de células microcíticas e hipocrómicas; (Adaptado de

Cotran et al., 2000).

15


Embora a microcitose e a hipocromia sejam os indicadores mais reconhecidos da deficiência

de ferro, são necessários testes laboratoriais que avaliem tantos os níveis de ferro sérico como

a suas reservas, de modo a diferenciar a deficiência de ferro de outras causas de microcitose e

hipocromia, como a anemia sideroblástica, talassemia e a anemia das doenças crónicas

(Hoffbrand et al., 2005).

Ferritina sérica

O nível sérico de ferritina é o parâmetro mais específico para avaliar as reservas de ferro no

organismo. A concentração média de ferritina sérica varia entre os 15 e 300 μg/L. Valores

inferiores a 15 μg/L indicam uma elevada probabilidade de ocorrência de anemia ferropénica

(Hoffbrand et al., 2005).

Ferro sérico

Os níveis de ferro sérico são uma medida da quantidade de metal ligado à transferrina. Apesar

da importância clínica, esta determinação apresenta alguma discrepância entre os resultados

obtidos, uma vez que os valores podem variar de 10 a 40% num único dia, devido à

concentração de ferro sérico ser muito pequena (cerca de 3 mg), tornando esta determinação

altamente sensível às variações de captação e fluxo de ferro ao nível da medula óssea (Lee et

al., 1998).

Capacidade total de ligação do ferro

A capacidade total de ligação do ferro, é uma medição indirecta da quantidade de ferro que a

transferrina pode ligar (Lee et al., 1998). Em caso de anemia por deficiência de ferro, os

valores encontram-se elevados, uma vez que a carência de ferro não só se acompanha por um

aumento da síntese de transferrina, como também faz com que esta disponha de mais

receptores livres para o transporte de ferro (Hoffbrand et al., 2005).

16


Saturação da transferrina

A saturação de transferrina é calculada através da relação entre o ferro sérico e a capacidade

total de ligação do ferro sendo expressa em percentagem. Uma saturação da transferrina

<16% é considerada uma indicação de oferta insuficiente de ferro à eritropoiese (Lewis et al.,

2006).

Níveis de protoporfirina

A protoporfirina é um intermediário utilizado na síntese do grupo heme da Hb. Quando a

síntese do grupo heme está prejudicada, a protoporfirina acumula-se no interior dos

eritrócitos, podendo referir um suprimento de ferro durante a eritropoiese. Os valores normais

são em média inferiores a 30 μg/dL, podendo em situações de anemia ferropénica atingir

valores superiores a 100 μg/dL (Lee et al., 1998).

Avaliação das reservas de ferro na medula óssea

A coloração de ferro na medula óssea demonstra a existência de um fornecimento eficaz de ferro aos eritroblastos em

desenvolvimento, e permite avaliar as reservas de ferro existentes na medula óssea. Em situações normais, a medula

óssea apresenta quantidades significativas de reservas de ferro e os eritroblastos apresentam grânulos visíveis de

ferritina no citoplasma (Figura 5A). Na deficiência de ferro, verifica-se uma ausência de ferro nos sideroblastos e nas

células do sistema retículo endoplasmático (Figura 5B) (Lee et al., 1998).

A) Medula óssea normal B) Medula óssea deficiente em ferro

Figura 5 – Imagens de medula óssea (coloração de Pearls); A) Depósitos normais de ferro indicados pela

coloração azul; B) Ausência de coloração azul; (Adaptado de Hoffbrand et al., 2004).

17


1.7. Medidas de Combate à Doença

A deficiência de ferro, tal como a maioria das deficiências nutricionais, é essencialmente uma

consequência de pobreza, principalmente ao nível dos países sub-desenvolvidos. A OMS

apela a um vasto leque de organizações governamentais e não governamentais como a saúde,

educação, comunicação e o comércio na aplicação de medidas preventivas, a fim de reduzir a

elevada prevalência da doença (WHO, 2001).

As medidas de prevenção devem ser direccionadas para a redução da pobreza, melhoramento

do acesso a alimentos ricos em ferro, fortificação de alimentos em ferro, melhoramento dos

serviços de saúde e saneamento básico e promoção de campanhas educativas de forma a

melhorar os cuidados alimentares da população (WHO, 2001).

Embora as medidas preventivas estejam cada vez mais a ser implementadas tanto a nível dos

países desenvolvidos, como ao nível dos países sub-desenvolvidos, a suplementação de ferro

continua a ser a medida mais eficaz no combate à doença (WHO, 2001).

A administração de sais ferrosos (sulfato, fumarato, succinato, citrato) por via oral é o

tratamento preferencial no combate à deficiência de ferro, devido aos seus baixos custos e à

elevada biodisponibilidade (Hardman et al., 1996).

A dose média recomendada para o tratamento da doença é de aproximadamente 200 mg de

ferro diário (2 a 3 mg/kg), administradas em três doses intercaladas de 65 mg. Quando o

objectivo é a prevenção da doença, como por exemplo a gravidez, são recomendadas doses de

15 a 30 mg de ferro por dia (Hardman et al., 1996).

No entanto, a resposta ao tratamento é influenciada por vários factores, incluindo a causa e a

gravidade da deficiência de ferro, para além de factores como a capacidade de absorção e a

tolerância ao tratamento. Patologias ao nível da medula óssea e perdas contínuas de sangue,

determinam de forma negativa a resposta ao tratamento (Hardman et al., 1996).

18


1.8. Anemia Ferropénica na Gravidez

A carência de ferro é a causa mais frequente de anemia na gravidez, estando presente em

cerca de 75 a 85% das anemias encontradas durante a gestação. Esta enorme incidência está

fortemente associada a um aumento dos requisitos de ferro impostos pala gravidez e a uma

dieta inadequada, o que pode levar a uma depleção severa das reservas de ferro maternas,

resultando assim em anemia (Graça, 2002).

1.8.1. Necessidades de Ferro Durante a Gravidez

As necessidades de ferro durante uma gravidez normal são cerca de 1000 mg (Tabela 3). Dos

1000 mg, cerca de 300 mg são activamente transferidos para o feto e placenta, e cerca de 200

mg são perdidos pelas várias vias normais de excreção maternas. A expansão da massa

eritrocitária consome cerca de 500 mg (Cunningham et al., 2005).

Praticamente todo o ferro é consumido na segunda metade de gravidez, tornando assim as

necessidades de ferro neste período muito exigentes (6 a 7mg/dia). Tendo em conta que esta

quantidade não está disponível nas reservas da maioria das mulheres, surge a necessidade de

administração exógena para que não se verifique o decréscimo da Hb materna (Cunningham

et al., 2005).

Tabela 3 – Necessidades de ferro na gravidez; (Adaptado de Hardman et al., 1996).

MÉDIA, mg VARIAÇÃO, mg

Perda externa de ferro 170 150 a 200

Expansão da massa eritrocitária

450 200 a 600

Ferro fetal 270 200 a 370

Ferro na placenta e no cordão

90 30 a 170

Necessidade total 980 580 a 1340

Custo gravidez* 530 440 a 1050

* Ferro perdido para a mãe, expansão da massa eritrocitária não incluída

19


Deste modo, apesar do aumento da absorção gastrointestinal de ferro, as quantidades

provenientes da dieta, em conjunto com as mobilizadas da reserva materna, muitas vezes não

são suficientes para satisfazer as necessidades impostas pela gravidez, desenvolvendo-se

assim anemia ferropénica (Cunningham et al., 2005).

1.8.2. Aumento do Volume Sanguíneo: Implicações no Desenvolvimento da Doença

O aumento do volume sanguíneo na gravidez é um mecanismo fisiológico que serve

essencialmente para ir de encontro às necessidades de perfusão ao nível do útero materno

(extremamente aumentado e muito vascularizado), suprimir as necessidades sanguíneas por

parte do feto e salvaguardar a mãe das perdas sanguíneas associadas ao parto (Graça, 2002).

O volume sanguíneo aumenta progressivamente no primeiro trimestre, e atinge um valor

máximo cerca das 34 semanas de gestação, podendo nesta fase estar aproximadamente entre

40 a 45% acima do normal (Cunningham et al., 2005).

Durante o período gestacional, o mecanismo hormonal da gestante é o responsável pelo

aumento fisiológico do volume sanguíneo. Este processo, para além de um aumento do

volume plasmático, requer igualmente um aumento da massa eritrocitária, que é induzida por

um acréscimo da concentração de eritropoietina materna (Horiguchi et al., 2005).

O aumento da produção eritrocitária associado às necessidades de ferro para o

desenvolvimento fetal, vão fazer com que as reservas maternas se esgotem rapidamente,

levando a uma eritropoiese ineficaz ao nível da medula óssea. A baixa produção eritrocitária,

associado ao aumento do volume plasmático desproporcional em relação à massa de

eritrócitos, resulta em hemodiluição e consequente anemia (Horiguchi et al., 2005).

20


1.8.3. Consequências na Saúde Materna

As principais consequências da falta de ferro na saúde materna incluem a redução do

desempenho físico (cansaço) e mental, imunossupressão associada a um risco aumentado de

infecções tanto para a mãe como para o feto, e alterações ao nível do mecanismo de termo-

regulação (Breymann, 2002).

1.8.4. Consequências no Desenvolvimento Fetal

Durante o período gestacional, o ferro é indispensável no crescimento e desenvolvimento

fetal. A incorporação de ferro pelo feto é efectuada, na maior parte, durante o terceiro

trimestre de gravidez (60%), devido ao elevado crescimento e desenvolvimento fetal neste

período, já que o peso do feto quase duplica durante os dois últimos meses de gravidez (Rao e

Georgieff, 2007).

Apesar de raramente ocorrer défice de ferro fetal, dado que a placenta transporta o metal de

forma activa e eficiente mesmo em situações de carência maternas graves, vários autores

correlacionam a anemia ferropénica com a incidência de recém-nascidos prematuros e de

baixo peso (Graça, 2002).

De acordo Gambling et al. (2003), existem vários factores associados ao baixo peso e à

prematuridade dos recém-nascidos, mas entre eles, uma deficiente nutrição associada a uma

falta de ferro materna, está cada vez mais a ser apontado como um importante contribuinte.

Graça (2002) refere que embora exista alguma evidência de que a anemia esteja associada a

complicações obstétricas perinatais (prematuridade, morte fetal, atraso de crescimento intra-

uterino), os estudos são muitas vezes contraditórias e, em alguns casos, com fraca associação

estatística.

Para além da prematuridade e baixo peso, a deficiência de ferro durante a gestação afecta

negativamente o desenvolvimento e funcionamento de múltiplos órgãos, como acontece com

o sistema músculo-esquelético, o coração e o cérebro. Altera também a função imunológica e

o mecanismo de auto-regulação da temperatura corporal (Rao e Georgieff, 2007).

21


Rao e Georgieff (2007) consideram que o efeito adverso mais significativo da deficiência de

ferro no período perinatal é o desenvolvimento cerebral. Estudos efectuados em laboratório

demonstraram alterações estruturais e comportamentais ao nível cerebral, em animais (ratos)

submetidos a uma deficiência de ferro durante o período perinatal. Concluíram também que

embora algumas alterações recuperem com a administração de ferro, muitas delas tendem a

persistir na vida adulta.

22


1.9. A Gravidez Gemelar: Incidência

A gravidez gemelar tem aumentado em todas as sociedades desenvolvidas (Ferreira et al.,

2005). Na Europa e na América do Norte até ao final dos anos 80, a gravidez gemelar

apresentava taxas de incidência em torno de 1 a 1,2% do total de gravidezes, no entanto, na

última década a taxa de prevalência aumentou entre 2,7 e 2,8% do total de nascimentos

(WHO, 2006).

Em Portugal até 1986, os valores de incidência de partos gemelares mantiveram-se sempre

abaixo dos 0,9% do total de partos. A partir de 1990 a subida de partos gemelares fez-se notar

em relação ao número total de partos (Silva et al., 2005). Segundo o Instituto Nacional de

Estatística (INE) (2005), entre 2000 e 2005 o número de nascimentos resultante de partos

gemelares aumentou de 2,2 para 2,6% do total de nascimentos, registando-se o valor mais

elevado em 2004 (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Percentagem de partos gemelares ocorridos em Portugal entre 2000 e 2005; (Adaptado de INE,

2007).

A incidência de gestações monozigóticas é relativamente constante em todo o mundo,

situando-se entre 3 a 5/1000 nascimentos. Em contrapartida, a incidência de gestações

dizigóticas é altamente variável em diferentes populações, sendo influenciada por múltiplos

aspectos como a idade da gestante, grupo ético e número de gestações anteriores (Rao et al.,

2004). Estima-se que 2/3 das gestações gemelares são dizigóticas e 1/3 são monozigóticas

(Graça, 2002).

23


1.10. Factores que Tendem a Aumentar a Incidência da Gravidez Gemelar

O aumento da incidência da gravidez gemelar ao nível dos países desenvolvidos deve-se

principalmente, à crescente utilização de técnicas de reprodução medicamente assistidas e ao

planeamento do nascimento dos filhos para idades mais tardias (Ferreira et al., 2005).

1.10.1. Técnicas de Reprodução Medicamente Assistidas

Na maioria dos países desenvolvidos, 30 a 50% de todas as gestações gemelares resultam do

tratamento da infertilidade (Ombelet et al., 2004). Em Portugal, de acordo com a European

Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), no ano de 2002 foram

efectuados 2955 ciclos de tratamento de infertilidade recorrendo às técnicas de reprodução

medicamente assistidas (Andersen et al., 2006).

Das diversas técnicas de reprodução medicamente assistidas, as que mais se destacam são a

fertilização “in vitro” (FIV) e a utilização de indutores de ovulação.

Desde a sua criação em 1978, o número de nascimentos provocados pela FIV tem aumentado

em todo o mundo. Aproximadamente 1 em cada 50 nascimentos na Suécia, 1 em cada 60

nascimentos na Austrália e 1 em cada 80 nascimentos nos Estados Unidos resultam da FIV. O

risco de gravidez múltipla na FIV está relacionado com o número de embriões que são

transferidos para o útero da paciente. Em geral, a transferência de mais de um embrião resulta

numa taxa elevada de gravidez múltipla (Voorhis, 2007).

A indução da ovulação recorrendo ao uso de gonadotrofinas, é cada vez mais utilizada no

tratamento da infertilidade. A administração de gonadotrofinas induz a ovulação e promove o

crescimento folicular. No entanto, por vezes ocorre hiperestimulação ovárica, que provoca o

desenvolvimento não fisiológico de mais de um folículo pré-ovulatório, e a libertação de mais

de um óvulo durante o ciclo da mulher, aumentando assim a frequência de gestações múltiplas

(Hardman et al., 1996).

24


1.10.2. Idade Materna

De acordo com dados do INE, em Portugal cada vez mais se assiste ao adiamento da idade

das mulheres para o nascimento dos filhos. De acordo com o gráfico 2, entre 1980 e 2005

verifica-se um aumento da idade das mulheres para o nascimento dos filhos, atingindo uma

média de idades próxima dos 30 anos em 2005 (INE, 2007).

Gráfico 2 – Idades médias da mulher ao nascimento do primeiro filho e de um filho; Portugal – 1960 a 2005;

(Adaptado de INE, 2007).

Dados do INE relativos à percentagem de nados vivos provenientes de partos gemelares entre

2000 e 2005, revelam que a proporção de nascimentos gemelares nas mães com idade

elevadas tem aumentado. De acordo com a tabela 4, é possível verificar que a percentagem de

gravidez gemelar atinge valores de frequência mais altos nos grupos etários superiores a 30

anos de idade (INE, 2007).

Tabela 4 – Percentagem de nados vivos resultantes de partos gemelares distribuídos por grupos etários maternos

de 2000 a 2005; (Adaptado de INE, 2007).

25


1.11. Complicações Obstétricas na Gravidez Gemelar

A gravidez gemelar está associada a uma maior taxa de complicações obstétricas e

consequentemente a uma maior morbilidade e mortalidade perinatal (3 a 7 vezes superior)

comparativamente com as gestações simples (Graça, 2002). Esta elevada taxa de

complicações obstétricas, tem levado a que cada vez mais se investigue sobre o crescimento e

desenvolvimento fetal neste tipo de gestação (Siddiqui e McEwan, 2007).

A elevada taxa de mortalidade e morbilidade perinatal verificada na gravidez gemelar, está

associada principalmente ao aumento da incidência de partos prematuros e deficiente

crescimento fetal, embora outras anomalias como a rotura prematura das membranas,

síndrome de transfusão feto-fetal, anomalias congénitas, deslocamento prematuro da placenta

e complicações durante o parto, também contribuam para esse aumento (Graça, 2002).

A morbilidade e mortalidade materna estão igualmente aumentadas na gravidez gemelar,

contribuindo para este facto as severas adaptações fisiológicas maternas necessárias a este

tipo de gravidez (Rao et al., 2004). A incidência de anemia, hipertensão, pré-eclâmpsia,

eclâmpsia e diabetes gestacional estão significativamente aumentadas na gestação gemelar,

em relação à gestação unifetal (Ombelet et al., 2004).

26


II – Trabalho de Investigação

27


2.1. Metodologia

A metodologia desempenha um papel essencial no desenvolvimento de um trabalho de

investigação, pois quase sempre os resultados finais são condicionados pelo processo, o

método e a forma como se obtiveram estes dados. Segundo Fortin (1999), a fase metodológica

consiste em avaliar como o fenómeno em estudo será integrado num plano de trabalho, que

ditará as actividades conducentes à realização da investigação.

É importante que na elaboração de um trabalho de investigação, os elementos metodológicos

em estudo estejam em perfeita sintonia, possibilitando deste modo uma maior e melhor

adequação das decisões e dos procedimentos científicos.

Este estudo desenvolveu-se no período compreendido entre Junho e Dezembro de 2007, tendo

como finalidade principal, determinar a prevalência de anemia ferropénica na gravidez

gemelar e estabelecer a sua relação com o tempo de gestação e o peso dos recém-nascidos.

Atendendo à finalidade e à natureza específica do estudo (descritivo), optou-se por uma

metodologia de investigação quantitativa que, Segundo Fortin (1999), consiste essencialmente

em encontrar relações entre variáveis e fazer descrições recorrendo ao tratamento estatístico

dos dados recolhidos.

Neste estudo foram formuladas várias questões de investigação, de modo a se desenvolver

uma ideia clara, lógica e objectiva, relativamente ao estudo que se deseja empreender. As

questões de investigação levantadas para o presente estudo são:

Qual a prevalência de anemia ferropénica na gravidez gemelar, em relação à gravidez

unifetal?

Qual a prevalência de prematuridade e de baixo peso dos recém-nascidos na gestação

gemelar?

Que relação existe entre a prevalência de anemia ferropénica e a idade das gestantes

gemelares?

28


Que relação existe entre a prevalência de anemia ferropénica e o IMC das gestantes

gemelares?

Qual a relação entre a presença de anemia ferropénica durante o período de gravidez e a

prematuridade dos recém-nascidos?

Qual a relação entre a presença de anemia ferropénica durante o período de gravidez e o

baixo peso dos recém-nascidos?

O local onde o estudo é realizado, segundo Fortin (1999), deve ser acessível e deve obter-se a

colaboração e as autorizações necessárias à realização do estudo. O presente estudo foi

realizado em duas Instituições de Saúde distintas: O Hospital de São João – Porto e o Centro

de Saúde de Canelas (Vila Nova de Gaia).

2.1.1. População e Amostra

Para Fortin (1999), população é um conjunto de todos os sujeitos ou outros elementos do

grupo, que deve ser bem definido tendo em conta uma ou várias características semelhantes e

sobre o qual assenta a investigação.

Este estudo incluiu duas populações distintas: a população de gestantes com gravidez gemelar

que frequenta as consultas do Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João – Porto; a

população (controlo) de gestantes com gravidez unifetal que frequenta as consultas do Serviço

de Obstetrícia do Centro de Saúde de Canelas.

Fortin (1999), define amostra como um subconjunto de uma população ou de um grupo de

sujeitos, que fazem parte de uma mesma população, sendo as características da amostra uma

representação da população em estudo.

A amostra referente às gestantes com gravidez gemelar do Serviço de Obstetrícia do Hospital

de São João – Porto é constituída por 64 gestantes que frequentaram as consultas deste serviço

entre Janeiro de 2006 e Agosto de 2007.

29


A amostra referente às gestantes com gravidez unifetal do Serviço de Obstetrícia do Centro de

Saúde de Canelas é constituída por 50 gestantes.

O método de amostragem escolhido foi o não probabilístico, que para Fortin (1999), é um

procedimento de selecção no qual cada elemento da população não tem a mesma

probabilidade de ser escolhido para formar a amostra. As gestantes com gravidez gemelar

foram seleccionadas através dos seguintes critérios: realização de pelo menos um hemograma

durante o período de gestação e o conhecimento de dados concretos relativos aos recém-

nascidos. As gestantes com gravidez unifetal seleccionadas, foram aquelas que apresentaram

uma idade igual ou superior a 18 anos.

2.1.2. Instrumento de Colheita de Dados

Na escolha do método de colheita de dados, o investigador deve ter em conta se a informação

que vai colher corresponde aos objectivos do que se vai investigar.

A colheita de dados foi realizada através da elaboração de questionários específicos para cada

tipo de população em estudo (Anexo I). Nos questionários, contemplamos as variáveis

consideradas relevantes para responder aos objectivos propostos pelo estudo.

Os questionários estabelecem questões relacionadas com: idade das gestantes; perfil

antropométrico (peso e altura), permitindo o cálculo do IMC; número de consultas no período

pré-natal; realização de hemograma ao longo dos períodos estudados; resultados dos

parâmetros hematológicos obtidos através da realização do hemograma; tipo de parto; tempo

de gestação; sexo e peso dos recém-nascidos.

Os questionários foram preenchidos com dados referentes ao boletim de saúde da grávida e ao

boletim de saúde infantil (suporte informático), com o devido consentimento e

acompanhamento por parte da entidade médica responsável pelas consultas realizadas às

gestantes em estudo.

30


2.1.3 Período de Recolha de Dados

O consentimento de autorização de recolha de dados foi solicitado através do envio de uma

carta por parte da Universidade Fernando Pessoa, dirigida aos responsáveis dos Serviços de

Obstetrícia das instituições mencionadas.

A recolha de dados referente à população de gestantes com gravidez gemelar que

frequentaram as consultas do Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João, foi realizada

durante os meses de Agosto e Setembro de 2007, durante as consultas da Dr.ª Teresa

Rodrigues daquele serviço.

Em relação à recolha de dados realizada na população de gestantes com gravidez unifetal que

frequentaram as consultas do serviço de obstetrícia do Centro de Saúde de Canelas, foi

realizada durante o mês de Novembro de 2007, com a colaboração da colega de Curso Maria

João Grilo, da Universidade Fernando Pessoa.

2.1.4 Tratamento dos Dados

Relativamente a este estudo, o tratamento de dados foi efectuado através do recurso à análise

estatística, nomeadamente a estatística descritiva quantitativa. No que respeita à relação entre

as variáveis, recorreu-se à utilização do teste Qui-quadrado de Pearson, com um nível de

significância de 5%. Como recurso informático, utilizou-se o programa SPSS versão 15.0.

Para as variáveis contínuas calculou-se a média, desvio padrão (± dp) e os valores máximos e

mínimos.

No que diz respeito à categorização das variáveis, adoptou-se na análise dos resultados, os

parâmetros recomendados pela a OMS:

Idade gestacional: Termo (≥ 37 semanas); Prematuro (36-32 semanas); Muito prematuro

(<32 Semanas) (WHO, 2006).

31


Peso dos recém-nascidos: Normal (> 2500g); Baixo peso (2500-1500g); Muito baixo peso

(<1500g ) (WHO, 2006).

Anemia ferropénica: A OMS refere que para estudos epidemiológicos, a anemia

ferropénica gestacional pode-se definir segundo valores de Hb <11,0g/dL e MCV <87,0 fL. A

categorização de anemia ferropénica foi estabelecida segundo os níveis de Hb: valores

≥11g/dL de Hb são indicativos de ausência de anemia, valores entre 11 e 10 g/dL de Hb como

anemia ferropénica leve, entre 9,9 e 7 g/dL como anemia ferropénica moderada e valores <7

g/dL como anemia ferropénica grave (WHO, 2001).

O IMC das gestantes foi calculado de acordo com a seguinte formula: IMC = Peso / (Altura)2

A recolha e o estudo dos parâmetros hematológicos, para além dos trimestres de gestação,

compreendeu também o período pós-natal, com um limite máximo de um mês após a data do

parto.

2.1.5 Considerações Éticas

Na elaboração de qualquer trabalho científico é essencial ter-se em atenção as considerações

éticas, pois segundo Rogers (1997), é indispensável proteger os direitos dos indivíduos

envolvidos na realização da investigação, designadamente o direito ao livre arbítrio, o direito

à privacidade, à confidencialidade e ao anonimato.

Pode-se destacar que esta pesquisa incorporou em todo o seu contexto, a confidencialidade e o

anonimato. As informações divulgadas pelos indivíduos implicados na investigação foram

protegidas de modo a não serem tornadas públicas nem partilhadas com terceiros, e procurou-

se não associar a identidade dos indivíduos aos dados utilizados para esta pesquisa.

32


2.2. Apresentação dos Resultados Referentes à Gravidez Gemelar

Neste ponto serão apresentados os dados obtidos através da aplicação do instrumento de

colheita de dados. Inicialmente, serão caracterizadas as gestantes e as condições de parto

actual, passando-se de seguida para a apresentação dos resultados que caracterizam os recém-

nascidos. Posteriormente, serão abordados os dados relativos ao acompanhamento pré-natal,

seguindo-se o estudo dos parâmetros hematológicos e da prevalência da anemia ferropénica.

Para finalizar serão efectuadas as possíveis relações entre as variáveis.

2.2.1. Caracterização das Gestantes e Condições de Parto Actual

A idade das gestantes (n=64) variou entre os 19 e os 46 anos, com uma distribuição a favor

das faixas etárias superiores aos 30 anos. Obteve-se uma média de idades de 31,6 anos (± 5,7

dp) e uma moda de 30 anos (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Distribuição das gestantes por idades

Quando se procedeu à distribuição das gestantes por grupos etários (Tabela 5), verificou-se

que o grupo etário predominante situou-se entre os 30 e 40 anos, com 60,9% (n=39) da

amostra, seguindo-se o grupo etário entre os 20 e 29 anos com 29,7% (n=19). O número de

gestantes com idade inferior a 20 anos situou-se nos 1,6% (n=1) e com idades superiores a 40

anos nos 7,8% (n=5).

33


Tabela 5 – Categorização das gestantes por faixas etárias

Categorização por Faixa Etária

Frequência Percentagem (%)

< 20 1 1,6

20 – 29 19 29,7

30 – 40 39 60,9

>40 5 7,8Total 64 100,0

Distribuição das gestantes de acordo com o IMC

O peso corporal das gestantes variou entre os 40,0kg e os 95,0kg, apresentando um valor

médio de 60,7kg (± 11,9 dp). A altura variou entre 1,42m e 1,73m, mostrando um valor médio

de 1,64m (± 0,06 dp).

Através da categorização do IMC (Gráfico 4), verificou-se que a maioria das gestantes

(53,1%) se incluem na categoria de peso normal, 26,6% (n=17) incluem-se na categoria de

excesso de peso e 7,8% (n=5) na categoria de obesas. Verificou-se também a existência de

12,5% (n=8) de gestantes com baixo peso.

Gráfico 4 – Distribuição das gestantes de acordo com o IMC (kg/m2 )

34


Distribuição das gestantes segundo o tipo de parto

De acordo com o gráfico 5, verificou-se que 78,7% (n=48) dos partos foram efectuados

através de cesariana e 19,7% (n=12) dos partos foram espontâneos (eutócicos). Em 1,6%

(n=1) dos casos foi necessário recorrer ao uso de ventosas.

Gráfico 5 – Distribuição das gestantes segundo o tipo de parto

35


2.2.2. Caracterização dos Recém-Nascidos

Das 64 gestantes com gravidez gemelar estudadas, resultaram 119 recém-nascidos e 9 nados

mortos. O diagrama 1 demonstra uma ligeira predominância de recém-nascidos do sexo

feminino 47,7% (n=61), relativamente ao sexo masculino 45,3% (n=58). A percentagem de

nados mortos foi de 7,0% (n=9) relativamente ao número total de nados vivos.

Diagrama 1 – Distribuição dos recém-nascidos por sexo

Distribuição dos recém-nascidos de acordo com o peso

O peso dos recém-nascidos (n=119) variou entre as 995g e 3874g, apresentando um valor

médio de 2240g (± 566,4 dp). O peso médio dos recém-nascidos do sexo masculino foi de

2429g (± 484,9 dp) e do sexo feminino foi de 2138g (±563,1 dp).

Através da caracterização do peso dos recém-nascidos (Gráfico 6), foi possível verificar que

35,3% (n=42) apresentaram peso normal, 50,4% (n=60) apresentaram baixo peso e 14,3%

(n=17) dos recém-nascidos apresentaram muito baixo peso à nascença.

36


Gráfico 6 – Categorização do peso dos recém-nascidos

Distribuição dos recém-nascidos de acordo com a idade gestacional

A idade gestacional média dos recém-nascidos foi de 35,6 semanas (± 2,3 dp) e variou entre

as 28 e 40 semanas de gestação. Através da caracterização da idade gestacional (Gráfico 7),

verificou-se que 52,5% dos recém-nascidos tiveram parto prematuro, 6,6% muito prematuro e

41,0% parto termo.

Gráfico 7 – Categorização da idade gestacional

37


2.2.3. Acompanhamento Médico Pré-Natal

Distribuição das gestantes segundo o número de consultas frequentadas por trimestre de gestação

De acordo com o gráfico 8, o número de consultas frequentadas pelas gestantes estudadas não

revela ser uniforme, variando entre 3 e 11 consultas, tendo como média 6,4 (± 2,3 dp) e uma

moda de 7 consultas.

Gráfico 8 – Distribuição das gestantes segundo o número de consultas

Distribuição das gestantes segundo a realização de hemograma por trimestre de gestação

Segundo a análise dos dados relativos à tabela 6, verificou-se que em todos os trimestres de

gestação mais de 50% das gestantes realizaram hemograma, embora exista uma tendência

para uma maior adesão no segundo (89,1%) e terceiro (98,4%) trimestre.

Tabela 6 – Distribuição das gestantes segundo a realização de hemograma

38

Realização de Hemograma

1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre

Realizado 62,5% 89,1% 98,4%

Não Realizado 37,5% 10,9% 1,6%

Total 100% 100% 100%


2.2.4. Parâmetros Hematológicos Estudados

Os dados relativos aos hemogramas efectuados pelas gestantes ao longo dos períodos

estudados, encontram-se representados graficamente de acordo com as médias obtidas para os

diferentes paramentos que caracterizam a anemia ferropénica. Foi também efectuada a recolha

do número de plaquetas (PLT).

Paramentos estudados e respectivas unidades

Concentração de Hb – g/dL; MCV – fentolítros (fL); Hemoglobina Globular Média (MCH) –

picogramas (pg); Concentração de Hemoglobina Globular Média (MCHC) – g/dL;

PLT – x10 ^3 / μL.

Distribuição das gestantes segundo a média de concentração de Hb durante os

períodos estudados

De acordo com o gráfico 9, verificou-se um decréscimo constante dos valores médios de Hb

ao longo dos períodos estudados. No primeiro trimestre, o valor médio de Hb foi de 12,5

g/dL, caindo para os 11,4 g/dL no segundo trimestre e para 11,2 g/dL no terceiro trimestre.

No período pós-natal, os valores médios de Hb atingiram o valor médio mais baixo (10,6

g/dL) verificado nos períodos estudados.

Gráfico 9 – Valores médios de concentração de Hb ao longo dos períodos estudados

39


Distribuição das gestantes segundo a média do MCV durante os períodos estudados

Relativamente aos valores médios do MCV (Gráfico 10), verificou-se uma subida pouco

significativa do primeiro (89,4 fL) para o segundo trimestre (89,6 fL), seguindo-se

posteriormente uma descida gradual desses valores até ao período pós-natal (87,3 fL).

Gráfico 10 – Valores médios do MCV ao longo dos períodos estudados

Distribuição das gestantes segundo a média de MCH durante os períodos estudados

Em relação à MCH, o gráfico 11 demonstra que no primeiro trimestre o valor médio obtido

foi de 30,9 pg, caindo para os 30,3 pg no segundo e terceiro trimestre. No período pós-natal os

valores de MCH atingiram um valor médio de 29,8 pg.

Gráfico 11 – Valores médios de MCH ao longo dos períodos estudados

40


Distribuição das gestantes segundo a média da MCHC durante os períodos estudados

O gráfico 12 demonstra que entre o primeiro e o segundo trimestre, os valores médios de

MCHC diminuíram significativamente, passando de 39,1 g/dL para 33,8 g/dL. A partir do

segundo trimestre os valores mantiveram-se constantes até ao período pós-natal.

Gráfico 12 – Valores médios da MCHC ao longo dos períodos estudados

Distribuição das gestantes segundo o número de PLT durante os períodos estudados

No gráfico 13 está representado a evolução do número PLT ao longo dos períodos estudados.

Verificou-se que entre o primeiro e o terceiro trimestre, o valor médio baixou

significativamente de 231 (x10 ^3/μL) para 199 (x10 ^3/μL) PLT. Ao longo do período pós-

natal o valor médio aumentou significativamente para as 219 (x10 ^3/μL) PLT.

Gráfico 13 – Valores médios do número de PLT ao longo dos períodos estudados

41


2.2.5. Prevalência de Anemia Ferropénica

Neste ponto será evidenciada a prevalência de anemia ferropénica, na amostra de gestantes

com gravidez gemelar, de acordo com os resultados hematológicos obtidos ao longo dos

períodos estudados.

Procedeu-se à caracterização e categorização da anemia ferropénica, segundo as referências

da OMS (anteriormente descritas) e os resultados foram apresentados graficamente de forma a

facilitar a sua interpretação.

Distribuição das gestantes segundo a prevalência de anemia

O diagrama 2 representa a prevalência de anemia na amostra estudada. Das 64 gestantes com

gravidez gemelar estudadas, 35 (54,7%) apresentaram anemia e 29 (45,3%) não tiveram

anemia durante o período de gravidez e pós-natal.

Diagrama 2 – Prevalência de anemia ao longo dos períodos estudados

Distribuição das gestantes segundo a prevalência de anemia ferropénica

Das 35 (54,7%) gestantes que apresentaram anemia, em 27 (42,2%) casos a anemia foi

classificada como ferropénica e em 8 (12,5%) casos, foi classificada como anemia não

ferropénica (Diagrama 3).

42


Diagrama 3 – Prevalência de anemia ferropénica ao longo dos períodos estudados

Categorização da anemia ferropénica

Com o intuito de avaliar a severidade da doença, procedeu-se à categorização da anemia

ferropénica de acordo com o gráfico 14. Em 27 (42,2%) casos de anemia ferropénica, 12

(18,8%) gestantes apresentaram anemia ferropénica leve, 13 (20,3%) moderada e em 2 (3,1%)

casos, verificou-se a presença de anemia ferropénica severa.

Gráfico 14 – Categorização da anemia ferropénica

43


Prevalência de anemia ferropénica ao longo dos períodos estudados

De acordo com o gráfico 15 a prevalência de anemia ferropénica aumentou de 32,5% (n=13)

no primeiro trimestre para 33,3% (n=19) no segundo trimestre, atingindo um valor máximo de

42,9% (n=27) no terceiro trimestre. No período pós-natal a prevalência de anemia ferropénica

na amostra em estudo foi de 24,4% (n=10).

Gráfico 15 – Prevalência de anemia ferropénica ao longo dos períodos estudados

44


2.2.6. Relações Entre as Variáveis

De acordo com os objectivos inicialmente estabelecidos, neste ponto serão apresentadas as

relações entre as variáveis, recorrendo à utilização do teste Qui-quadrado de Pearson.

Inicialmente serão abordadas as relações entre as variáveis que caracterizam as gestantes

(idade, IMC) com a presença de anemia ferropénica. De seguida serão apresentadas as

relações referentes ao peso dos recém-nascidos e à idade gestacional com a presença de

anemia ferropénica nas gestantes. Para finalizar, será relacionado o peso dos recém-nascidos

com a idade gestacional.

Relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade das gestantes

De acordo com a tabela 7, constatou-se que a presença de anemia ferropénica e a idade das

gestantes não estão significativamente associadas (p=0,74), verificando-se uma distribuição

equivalente entre a presença e a ausência de anemia ferropénica nas diferentes faixas etárias.

Tabela 7 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade das gestantes

p=0,74

45


Relação entre a presença de anemia ferropénica e o IMC

De acordo com a tabela 8, constatou-se que a presença de anemia ferropénica e o IMC das

gestantes estão significativamente associados (p=0,04), uma vez que tanto nas gestantes com

baixo peso como nas gestantes com peso normal, a percentagem de casos de anemia

ferropénica ultrapassou os 50%. Nas gestantes com excesso de peso e as consideradas obesas,

verificou-se uma diferença bastante significativa em relação à ausência e presença de anemia.

As gestantes sem anemia ferropénica representaram 84,6% do total de gestantes consideradas

com excesso de peso. No caso das gestantes consideradas obesas, verificou-se que 80,0%

apresentaram anemia ferropénica.

Tabela 8 – Relação entre a presença de anemia ferropénica e o IMC

p=0,04

Relação entre a presença de anemia ferropénica e o peso dos recém-nascidos

De acordo com a tabela 9, constatou-se que a presença de anemia ferropénica nas gestantes e

o peso dos recém-nascidos não estão significativamente associados (p=0,87), uma vez que

não se verificam diferenças significativas entre a presença e ausência de anemia ferropénica

nas diferentes categorias atribuídas ao peso dos recém-nascidos.

46


Tabela 9 – Relação entre a presença de anemia ferropénica nas gestantes e o peso dos recém-nascidos

p=0,87

Relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade gestacional

De acordo com a tabela 10, constatou-se que a presença de anemia ferropénica nas gestantes e

a idade gestacional não estão significativamente associados (p=0,44), verificando-se uma

distribuição equivalente entre a presença e a ausência de anemia ferropénica entre as gestantes

com idade gestacional dentro do termo, e as gestantes com parto prematuro. Quanto aos

partos muito prematuros, embora se tenha verificado uma diferença significativa entre as

gestantes que apresentaram anemia ferropénica (75,0%) e as gestantes sem anemia (25,0%),

os resultados não são representativos devido ao número reduzido de elementos.

Tabela 10 – Relação entre a presença de anemia ferropénica nas gestantes e a idade gestacional

p=0,44

47


Relação entre o peso dos recém-nascidos e a idade gestacional

De acordo com a tabela 11, constatou-se que o peso dos recém-nascidos e a idade gestacional

estão significativamente associados (p=0,01). Em relação aos recém-nascidos com peso

normal, verificou-se uma predominância pouco significativa de recém-nascidos com idade

gestacional dentro do termo. Quanto aos recém-nascidos de baixo peso, verificaram-se

diferenças significativas entre a percentagem de nascimentos prematuros (62,7%) e a

percentagem de nascimentos com idade gestacional dentro do termo (30,5%). Nos recém-

nascidos de muito baixo peso, embora se tenha verificado que 47,1% nasceram prematuros e

23,5% muito prematuros, os resultados não são representativos devido ao número reduzido de

elementos.

Tabela 11 – Relação entre o peso dos recém-nascidos e a idade gestacional

p=0,01

48


2.3. Apresentação dos Resultados Referentes à Gravidez Unifetal

De acordo com os objectivos inicialmente estabelecidos, neste ponto abordaremos apenas os

resultados relativos à prevalência de anemia ferropénica na amostra em estudo.

Distribuição das gestantes segundo a prevalência de anemia

O diagrama 4 representa a prevalência de anemia na amostra estudada. Das 50 gestantes com

gravidez unifetal estudadas, 7 (14,0%) apresentaram anemia, e 43 (86,0%) não tiveram

anemia durante o período de gravidez.

Diagrama 4 – Prevalência de anemia na amostra de gestantes com gravidez unifetal

Distribuição das gestantes segundo a prevalência de anemia ferropénica

Das 7 (14,0%) gestantes que apresentaram anemia, em 5 (10,0%) casos a anemia foi

classificada como ferropénica, e em 2 (4,0%) casos, foi classificada como anemia não

ferropénica (Diagrama 5).

Diagrama 5 – Prevalência de anemia ferropénica na amostra de gestantes com gravidez unifetal

49


2.4. Discussão dos Resultados

Neste ponto iremos proceder à discussão dos resultados obtidos, descrevendo as suas

possíveis implicações teóricas e práticas, tendo como pontos de referência a síntese

bibliográfica apresentada nos capítulos anteriores sobre o tema em estudo, e os objectivos

formulados inicialmente. Por uma questão metodológica, e no sentido de abordar os

objectivos estabelecidos anteriormente, procedeu-se à divisão deste ponto por temas que se

enquadram com os objectivos de estudo.

Acompanhamento médico pré-natal

Apesar de o acompanhamento médico pré-natal ser um processo muito mais vasto do que o

que foi representado, procedeu-se apenas ao controlo do número de consultas pré-natais e ao

registo do número de hemogramas, por serem os factores que mais se enquadram com o

estudo efectuado.

As grávidas portadoras de gestações gemelares carecem de cuidados específicos, necessitando

assim de uma vigilância mais frequente. As consultas frequentadas pelas gestantes estudadas

obedecem a esquemas de vigilância adequados e devidamente protocolados pela Instituição

Médica (Hospital de São João). Salienta-se ainda que todas as gestantes que apresentam

valores de Hb <12 g/dL são sujeitas a suplementação de ferro até termo (Ramos et al., 2004).

De acordo com o protocolo estabelecido por Ramos et al. (2004), a periodicidade das

consultas a partir do segundo trimestre deve ser de 3 a 4 semanas até ao terceiro trimestre,

sendo posteriormente quinzenal até às 34 semanas de gestação, e semanal até ao fim do

período de gravidez, traduzindo-se assim num esquema de vigilância de 10 consultas por

gestante. Na amostra em estudo, o número de consultas frequentadas pelas gestantes revelou

ser bastante divergente, verificando-se apenas em 10,9% da amostra um registo igual ou

superior a 10 consultas.

50


O reduzido número de consultas registado, está relacionado com o facto de o

acompanhamento inicial de algumas gestantes ser efectuado nos respectivos Centros de

Saúde, e serem reencaminhadas numa fase mais avançada de gestação para os Hospitais

Centrais (Hospital de São João), devido aos riscos associados a este tipo de gravidez. Deste

modo, o número de consultas registado foi inferior ao número total de consultas assistidas.

Quanto aos hemogramas registados entre os períodos estudados, os números revelam (com

agrado) uma vigilância genéricamente adequada. Embora em ambos os trimestres de gestação

se verifique que mais de 50% das gestantes realizaram hemograma, existe uma tendência para

uma maior adesão no segundo (89,1%) e terceiro (98,4%) trimestre de gestação. Estes

números reflectem uma vigilância mais intensiva das gestantes a partir do segundo trimestre

de gestação, e uma preocupação por parte dos profissionais de saúde, em salvaguardar a saúde

materno-fetal do aumento das exigências sanguíneas impostas pela gravidez em fases mais

avançadas (crescimento fetal e perdas sanguíneas associadas ao parto).

Evolução dos parâmetros hematológicos ao longo dos períodos estudados

A evolução dos parâmetros hematológicos ao longo dos períodos estudados reflecte, na sua

maioria, as adaptações fisiológicas maternas à gravidez.

Verificou-se um decréscimo constante dos valores da concentração de Hb ao longo dos

períodos estudados, consequência das adaptações maternas à expansão do volume plasmático

(aumento da produção eritrocitária) e ao aumento das necessidades de ferro impostas pelo

desenvolvimento fetal nas fases mais avançadas de gestação, que comprometem as reservas

de ferro maternas, inibindo assim a produção de Hb ao nível da medula óssea. No período

pós-natal, os valores de Hb atingiram o valor médio mais baixo, o que traduz as perdas

sanguíneas ocorridas durante o parto (Cunningham et al., 2005).

51


Relativamente aos valores médios do MCV, verificou-se um ligeiro aumento do primeiro para

o segundo trimestre (89,4 fL – 89,6 fL), que apesar de não ser muito significativo, poderá

estar correlacionado com a presença de muitos eritrócitos jovens em circulação (reticulócitos)

levando assim a um aumento do MCV e a um certo grau de anisocitose (Graça, 2005). A

partir do segundo trimestre, os valores médios tendem a diminuir devido ao comprometimento

das reservas de ferro maternas, e consequente produção de eritrócitos com tamanho reduzido

(microcíticos), por parte da medula óssea.

Verificou-se também uma estabilização dos valores da MCH e da MCHC ao longo do

segundo trimestre, que poderá estar relacionada com a resposta hematológica inicial ao

tratamento com ferro efectuado pelas gestantes. Normalmente, estas gestantes são submetidas

a tratamento com ferro logo após a primeira consulta, o que faz com que posteriormente os

níveis de ferro na medula estabilizem, levando assim à produção reticulocitária com elevados

níveis Hb para tentar compensar o grau de anemia (Hoffbrand et al., 2004).

A variação do número de PLT ao longo dos períodos estudados, embora seja um parâmetro

hematológico que não caracteriza a anemia ferropénica, a sua avaliação assume alguma

importância, uma vez que permite avaliar a expansão do volume plasmático (Cunningham et

al., 2005).

Durante o tempo de gestação, verificou-se que o número de PLT variou inversamente ao

volume plasmático, embora os valores não representem trombocitopenia clinicamente

significante (<150 x10 ^3/μL). Devido às hemorragias ocorridas durante o parto e da excreção

plasmática ao nível do sistema urinário, o número de PLT aumentou significativamente no

período pós-natal. Vemos assim que o número de PLT variou de acordo com as oscilações do

volume plasmático ocorridas durante o período gestacional e pós-natal.

52


Prevalência de anemia ferropénica nas amostras estudadas

Agudelo et al. (2000) associaram um aumento da prevalência de anemia (entre outras

complicações) à gravidez gemelar (11,3%), em comparação com a gravidez unifetal (6,8%).

Neste estudo, a diferença entre a prevalência de anemia nas amostras estudadas foi bem mais

significativa, obtendo-se 54,7% de casos de anemia nas gestantes com gravidez gemelar

contra 14,0% nas gestantes com gestação unifetal, o que vem fundamentar ainda mais a

questão de que a gravidez gemelar aumenta a prevalência de anemia em comparação com a

gravidez unifetal.

De acordo com Graça (2002), a deficiência de ferro é a causa mais frequente de anemia na

gravidez, estando associada a 75-85% das anemias encontradas durante a gestação. Este

estudo vem de encontro ao que é referido na literatura, uma vez que a percentagem de

anemias verificadas em ambas as amostras estudadas resulta, na sua maioria, de uma

deficiência de ferro. Comparativamente com as gestações unifetais (10,0%), as gestações

gemelares apresentaram uma prevalência de anemia ferropénica de 42,2%.

Este aumento da prevalência de anemia ferropénica na gravidez gemelar está relacionado com

a grande expansão do volume plasmático (10 a 20% superior em relação à gravidez unifetal),

e a um aumento das necessidades de ferro para o desenvolvimento e crescimento fetal,

fazendo com que as reservas de ferro maternas se esgotem com mais frequência,

desenvolvendo assim a doença (Graça, 2002).

Os resultados referentes à categorização da doença revelam uma percentagem equivalente

entre a presença de anemia ferropénica leve e moderada. A percentagem de anemia

ferropénica severa encontrada na amostra assume valores pouco significativos (3,1%),

traduzindo assim os efeitos protectores da suplementação de ferro concebida a estas gestantes

ao longo do tempo de gestação. É de salientar ainda que, mesmo com suplementação de ferro,

20,3% das gestantes apresentaram anemia ferropénica moderada, o que vem fundamentar

ainda mais a questão de que a gravidez gemelar requer grandes quantidades de ferro para

suprimir as necessidades impostas ao longo dos períodos de gestação.

53


Através da distribuição das gestantes com anemia ferropénica pelos períodos estudados,

verificou-se um aumento do número de casos com o prolongamento do tempo de gestação, o

que poderá ser atribuído ao facto de o volume sanguíneo materno ir aumentando

progressivamente ao longo do período de gravidez (atingindo um valor máximo no terceiro

trimestre), assim como a transferência de ferro para o desenvolvimento fetal ocorrer

principalmente durante o ultimo trimestre, o que predispõe a um aumento da prevalência da

doença em fases mais avançadas da gravidez (Beaton, 2000).

Relação entre a anemia ferropénica com a idade e o IMC das gestantes

Relativamente à idade das gestantes, os resultados revelam valores de frequência mais

elevados nos grupos etários superiores a 30 anos. Estes resultados vêm ao encontro do que foi

representado anteriormente, relativo aos dados do INE. De acordo com Luke (2005), nos

Estados Unidos, em 2002, a percentagem de nascimentos de gémeos provenientes de

gestantes com idade igual ou superior a 30 anos de idade foi de 78,8%. Vemos assim que os

resultados obtidos na amostra estudada revelam concordância com os resultados encontrados

na literatura, os quais associam o aumento da prevalência da gravidez gemelar a idades

maternas mais avançadas.

A associação do aumento da prevalência da gravidez gemelar a idades maternas mais

avançadas deriva de um aumento da concentração de Hormona Folículo Estimulante (FSH). O

aumento dos níveis de FSH em idades mais avançadas, por vezes, provoca hiperestimulação

ovárica que desencadeia a produção e a libertação de mais de um óvulo durante o ciclo da

mulher, aumentando assim a frequência de gestações gemelares (Cunningham et al., 2005).

Quando se procedeu à relação entre a presença de anemia ferropénica e a idade das gestantes,

verificou-se que estas variáveis não estão significativamente associadas, indicando assim que

a idade não influencia a presença de anemia ferropénica durante o tempo de gestação.

54


Os resultados referentes ao IMC revelam uma predominância de gestantes com um IMC

normal (53,1%), embora o número de gestantes com excesso de peso represente ainda 26,6%

da amostra. O número de gestantes consideradas obesas e com baixo peso assumiu valores

pouco significativos.

De acordo com Riz e Laraia (2006), o estado nutricional materno assume grande importância

na saúde materno-fetal, uma vez que está associado a várias complicações, das quais se

destacam a hipertensão e anemia materna, e o nascimento prematuro e de baixo peso dos

recém-nascidos.

Através da relação do IMC das gestantes com a presença de anemia ferropénica, verificou-se

uma relação significativa entre estas variáveis, que se deve principalmente ao facto de 80%

das gestantes consideradas obesas apresentarem a doença. Apesar de Bodnar et al. (2004)

demonstrarem que as gestantes consideradas obesas constituem um grupo vulnerável à

presença de anemia, principalmente no período pós-parto, devido ao aumento de frequência

de hemorragias e de partos por cesariana, neste estudo esta associação assume valores pouco

credíveis, devido ao reduzido número de elementos que compõem este grupo.

Em relação às gestantes com baixo peso e peso normal, os resultados demonstram uma ligeira

tendência para estas gestantes desenvolverem anemia ferropénica, em relação às gestantes

com excesso de peso. Esta relação poderá estar associada ao facto das gestantes com um IMC

inferior esgotarem com mais frequência as suas reservas de ferro (aumento das necessidades

de ferro impostas pela gravidez gemelar), em relação às gestantes com um IMC mais elevado,

uma vez que nas gestantes com excesso de peso a percentagem de casos de anemia

ferropénica situou-se apenas nos 15,4%, contra os 84,6% das gestantes sem anemia.

Tipo de parto

Quanto ao tipo de parto, verificou-se uma predominância de partos efectuados por cesariana

comparativamente com o número de partos normais (78,7% vs 19,7%). De acorro com Taylor

(2006), no Reino Unido as taxas de cesarianas na gravidez gemelar aumentaram de 28% em

1985 para 59% no ano 2000, o que traduz que o número de partos por cesarianas tem vindo a

aumentar ao longo dos anos.

55


O tipo de parto é um tema que apresenta algumas controvérsias, uma vez que a opção pelo

modo de parto está dependente de vários critérios médicos, dos quais se destacam a posição

dos gémeos dentro do útero materno e o tipo de gémeos presente. Um exemplo muito comum

ocorre nos casos de diagnóstico de gestação monoamniótica, em que o médico deve optar por

cesariana, a fim de evitar o entrelaçamento dos cordões (Siddiqui e McEwan, 2007). Uma vez

que os dados recolhidos (em relação ao tipo de parto) são pouco específicos, qualquer

discussão mais relevante acerca deste tema pode induzir ao erro.

Apesar do parto por cesariana estar associado a várias complicações maternas (maior

incidência de transfusões sanguíneas e infecções pós-parto), Taylor (2006) refere que num

estudo realizado a 8.000 nascimentos gemelares revelou que o planeamento por cesariana

reduz o risco de morte perinatal em cerca de 75%.

Prevalência de recém-nascidos de baixo peso e de partos prematuros na amostra

estudada

Em relação ao peso dos recém-nascidos, os resultados apresentados demonstram percentagens

elevadas de recém-nascidos de baixo peso (50,4%) e de muito baixo peso (14,3%) que

revelam estarem de acordo com o estudo desenvolvido por Martin et al. (2002), em que a

percentagem obtida de recém-nascidos de baixo peso foi de 54,9% e 10,2% de recém-

nascidos de muito baixo peso, comparativamente aos 6,0% de recém-nascidos de baixo peso e

1,1% de muito baixo peso verificados nas gestações unifetais.

Na ausência de complicações maternas significativas, a idade gestacional ideal para as

gestações gemelares é de 38 semanas (Bakr e Karkour, 2006). De acordo com Lee et al.

(2006), nos Estados Unidos, a média de idade gestacional das gestações gemelares em 2002

foi de 35,3 semanas, em comparação com as 38,8 semanas no caso das gestações unifetais. À

semelhança do que é referido por estes autores, o presente estudo revela uma média de idade

gestacional de 35,6 semanas.

56


Os resultados obtidos revelam uma percentagem muito elevada de recém-nascidos prematuros

(52,5%), e uma percentagem significativa de recém-nascidos muito prematuros (6,6%), em

relação ao número total de nascimentos. Um estudo desenvolvido por Martin et al. (2002) em

2001 nos Estados Unidos, revela percentagens de nascimentos prematuros provenientes de

gestações gemelares concordantes aos verificados neste estudo. A percentagem de partos

prematuros verificada por estes autores nas gestações gemelares foi de 57,4% e de 11,8% de

partos muito prematuros, comparativamente a 10,4% de partos prematuros e 1,6% de partos

muito prematuros verificados nas gestações unifetais.

Vemos assim que as gestações gemelares constituem um grupo vulnerável para o aumento da

frequência de recém-nascidos de baixo peso e prematuros, em relação as gestações unifetais.

Relação entre a presença de anemia ferropénica nas gestantes com o peso dos recém-

nascidos e a idade gestacional

De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que o peso dos recém-nascidos e a idade

gestacional não estão significativamente associados com a presença de anemia ferropénica nas

gestantes. Embora existam algumas referências bibliográficas que abordem este tipo de

relação, estas referem-se apenas a estudos efectuados a gestantes com gravidez unifetal, e

muitas das vezes os resultados são contraditórios.

Scholl et al. (1992) demonstraram que a presença de anemia ferropénica durante o período

gestacional está associada a um aumento de cerca de duas vezes o risco de prematuridade, e

cerca de três vezes o risco de gerar recém-nascidos de baixo peso. No entanto, Sichieri et al.

(2006), referem uma ausência de associação entre a presença de anemia ferropénica e a

frequência de partos prematuros e de recém-nascidos de baixo peso.

Apesar das controvérsias verificadas na literatura, de acordo com Allen (2001), os

mecanismos biológicos envolvidos na associação entre a deficiência de ferro e a

prematuridade resultam de alterações hormonais materno-fetais (aumento de Hormona

Libertadora de Corticotropina (CRH) e cortisol) envolvidas na regulação endócrina do parto,

provocando assim contracções uterinas que predispõem ao parto prematuro.

57


Quando se relacionou o peso dos recém-nascidos com a idade gestacional, verificou-se que os

recém-nascidos com parto prematuro tendem a nascer com baixo peso. Esta relação vem ao

encontro do que é referido por Rao et al. (2004), que associam a gravidez gemelar a um risco

de cerca de dez vezes superior de gerar recém-nascidos com baixo peso, em comparação com

a gravidez unifetal, derivado principalmente à elevada prevalência de partos prematuros. O

elevado peso ganho pelos recém-nascidos no último mês de gravidez (± 500g), faz com que

os recém-nascidos prematuros não desenvolvam o peso ideal, apresentando assim um baixo

peso à nascença (Sadler, 2001).

58


III – Conclusão

59


A contextualização teórica elaborada na primeira parte deste trabalho permitiu-nos enquadrar

a problemática em estudo, através da abordagem de questões gerais relacionadas com a

epidemiologia e etiologia da doença, de factores que levam ao aumento da prevalência da

gravidez gemelar e das complicações obstétricas associadas.

Constatou-se que apesar de uma preocupação constante por parte dos profissionais de saúde

em manter uma vigilância pré-natal rigorosa nas gestantes, a gravidez gemelar está associada

a um aumento de complicações materno-fetais em relação à gravidez unifetal.

De acordo com o que é referido na literatura, este estudo revelou que a gravidez gemelar

aumenta a prevalência de anemia ferropénica nas gestantes em relação à gravidez unifetal,

devido às grandes quantidades de ferro exigidas neste tipo de gravidez.

Este estudo permitiu ainda fundamentar a ideia de que o adiamento dos filhos para idades

mais tardias, aumenta a prevalência de gravidez gemelar, embora não se tenha verificado

qualquer associação entre a idade materna e a presença de anemia ferropénica.

Os resultados relativos ao IMC das gestantes são pouco conclusivos, embora se tenha

verificado uma ligeira tendência para as gestantes com peso normal desenvolveram mais a

doença em relação às gestantes com excesso de peso.

Das complicações associadas à elevada taxa de morbilidade e mortalidade perinatal,

verificou-se que as gestações gemelares constituem um grupo vulnerável para o aumento da

prevalência de partos prematuros e de recém-nascidos de baixo peso.

Embora seja evidenciado que a anemia ferropénica durante o período de gravidez esteja

associada ao aumento da prevalência de partos prematuros e de recém-nascido de baixo peso,

neste estudo os resultados obtidos revelaram uma fraca associação estatística.

Não podemos deixar de referir que o aumento da prevalência da gravidez gemelar associado à

crescente utilização das técnicas de reprodução medicamente assistidas, e ao adiamento do

nascimento dos filhos para idades mais tardias, leva à necessidade de se implementarem

medidas efectivas de prevenção e estratégias que diminuam os resultados adversos associados

a este tipo de gravidez.

60


Bibliografia

Allen, L. (2001). Biological Mechanisms That Might Underlie Iron’s Effects on Fetal Growth

and Preterm Birth. The Journal of Nutrition,132, pp. 581-589.

Andersen, A., et al. (2006). Assisted reproductive technology in Europe, 2002: Results

generated from European registers by ESHRE. Human Reproduction, Abril, pp.1-18.

Andrews, N. (1999). Disorders of Iron Metabolism. The New England Journal of Medicine,

341(26), pp.1986-1995.

Bakr, A. e Karkour, T. (2006). What is the optimal gestational age for twin delivery. BMC

Pregnancy and Childbirt, 6(3), pp. 1-4.

Beaton, G. (2000). Iron needs during pregnancy: do we need to rethink our targets?. American

Journal of Clinical Nutrition, 72(1), pp. 265-271.

Bodnar, L., Riz, A. e. Cogswell, M. (2004). High Prepregnancy BMI Increases the Risk of

Postpartum Anemia. Obesity Research,12(6), pp. 941-948.

Braunward, E., et al. (2002). Medicina Interna, Harrison – Volume I. 15 ª Edição. Rio de

Janeiro, McGraw-Hill.

Breymann, C. (2002). Iron Deficiency and Anaemia in Pregnancy: Modern Aspects of

Diagnosis and Therapy. Blood Cells, Molecules, and Diseases, 29(3), pp. 506-516.

Brittenham, G. e Badman, D. (2003). Noninvasive measurement of iron: report of an NIDDK

workshop. Blood,101(1), pp.15-19.

Conde-Agudelo, A., Beliza, J. e Lindmark, G. (2000). Maternal Morbidity and Mortality

Associated With Multiple Gestations. Obstetrics & Gynecolog, 95(6), pp. 899-904.

61


Cook, J. (2004). Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Practice &

Research Clinical Haematology, 18(2), pp. 319-332.

Cotran, R., Kumar, V. e Collins, T. (2000). Robbins, Patologia Estrutural e Funcional. 6ª

Edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.

Cunningham, F., et al. (2005). Williams Obstetrics. 22 nd Edition. McGraw-Hill.

Ferreira, I., et al. (2005). Corionicidade e Complicações Perinatais. Acta Médica Portuguesa,

18(3) pp. 183-188.

Fortin, M. (1999). O processo de investigação: da concepção à realização. 2ª ed. Loures,

Lusociência.

Gambling, L., et al. (2003). Iron and Copper Interactions in Development and the Effect on

Pregnancy Outcome. The Journal of Nutrition, 133, pp.1554-1556.

Goddard, A., et al. (2005). Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. BSG

Guidelines in Gastroenerology, pp.1-6.

Graça, L. (2002). Medicina Materno Fetal. 3 ª Edição. Lidel.

Hardman, J., et al. (1996). Goodman & Gliman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 9ª

Edição. McGraw-Hill.

Hoffbrand, A., Catovsky, D. e Tuddenham, E. (2005). Postgraduate Haematology. Fifth

Edition. Blackwell Publishing.

Hoffbrand, A., Pettit, J. e Moss, P. (2004). Fundamentos em Hematologia. 4ª Edição. Porto

Alegre, Artmed.

62


Hoffbrand, A. e Pettit, J. (2001). Atlas Colorido de Hematologia Clínica. 3ª Edição. São

Paulo Manole.

Horiguchi, H., Oguma, E. e Kayama, F. (2005). The effects of iron deficiency on estradiol-

induced suppression of erythropoietin induction in rats: implications of pregnancy-related

anemia. Blood, 106(1), pp. 67-74.

Instituto Nacional de Estatística (INE). (2007). População e Sociedade – Estatísticas

Demográficas 2005. Lisboa, INE.

Killip, S., Bennett, J. e Chambers, M. (2007). Iron Deficiency Anemia. American Family

Physicians, 75(5), pp. 672-678.

Kumar, V., Cotran, R. e Robbins, S. (2002). Robbins: Basic Pathology. 7th Edition. Elsevier

Saunders.

Lee, G., et al. (1998). Hematologia Clínica de Wintrobe – Volume I. São Paulo, Manole.

Lee, Y., Cleary-Goldman, J., e D’Alton, M. (2006). Multiple Gestations and Late Preterm

(Near-Term) Deliveries. Seminars In Perinatology, 30, pp. 103-112.

Lewis, S., Bain, B. e Bates, I. (2006). Hematologia Prática de Dacie e Lewis. 9ª Edição. Porto

Alegre, Artmed.

Luke, B. (2005). Nutrition and Multiple Gestation. Seminars In Perinatology, 29, pp. 349-

354.

Martin, J., et al. (2002). Births: Final Data for 2001. National Vital Statistics Reports, 51(2),

pp. 1-104.

Ombelet, W., et al. (2005). Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection

and reaction - the Belgian project. Human Reproduction Update, 11(1); pp. 3-14.

63


Pietrangelo, A. (2004). Hereditary Hemochromatosis: A New Look at an Old Disease. The

New England Journal of Medicine, 350(23), pp.2383-2397.

Ramos, F., Rodrigues T. e Matias, A. (2004). Protocolo: vigilância da gravidez múltipla

Serviço de Obstetrícia Hospital S. João. [Em Linha]. Disponível em:

sigarra.up.pt/fmup_uk/conteudos_service.conteudos_cont?

pct_id=3477&pv_cod=255mnDaap9ay [Consultado em 18/12/2007].

Rao, A., Sairam S. e Shehata H. (2004). Obstetric complications of twin pregnancies. Best

Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 18(4), pp. 557–576.

Rao, R. e Georgieff, M. (2007). Iron in fetal and neonatal nutrition. Seminars in Fetal &

Neonatal Medicine, 12, pp. 54-63.

Riz, A. e Laraia, B. (2006). The Implications of Maternal Overweight and Obesity on the

Course of Pregnancy and Birth Outcomes. Matern and Child Health Journal, 10, pp. 153-156.

Rockey, D. (1999). Occult Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal of Medicine,

341(1), pp.38-46.

Rogers, B. (1997). Enfermagem do trabalho – conceitos e prática. Camarate, Lusociência.

Sadler, T. (2001). Langman: Embriologia Médica. 8ª Edição. Rio de Janeiro, Guanabara

Koogan.

Scholl, T., et al. (1992). Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a

prospective study. The American Journal of Clinical Nutrition, 55, pp. 985-988.

Sichiery, R., et al. (2006). Lack of association between iron status at birth and growth of

preterm infants. Revista de Saúde Pública, 40(4), pp. 641-647.

64


Siddiqui, F. e McEwan, A. (2007). Twins. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive

Medicine, 17(10), pp. 289-295.

Silva, V., Gonçalves, S. e Carvalho, J. (2005). Análise económica dos custos da gestação

múltipla consequentemente aos tratamentos de infertilidade como estimulação ovárica. [Em

Linha]. Disponível em: http://es2005.fe.uc.pt/files/resumos/orais/tc_co26.pdf [Consultado em

06/11/2007].

Taylor, M. (2006). The management of multiple pregnancy. Early Human Development,

82(6), pp. 365-370.

Voorhis, B. (2007). In Vitro Fertilization. The New England Journal of Medicine,

364(4), pp. 379-386.

World Health Organization (WHO). (2001). Iron Deficiency Anaemia: Assessment,

Prevention and Control. Geneva, WHO.

World Health Organization (WHO). (2006). Neonatal and perinatal mortality: country,

regional and global estimates. Geneva, WHO.

Zimmermann, M. e Hurrell, R. (2007). Nutritional iron deficiency. Lancet, 370, pp. 511-520.

65

http://es2005.fe.uc.pt/files/resumos/orais/tc_co26.pdf


Anexo I – Instrumento de recolha de dados (Questionários)

66


Questionário referente às gestantes com gravidez gemelar

I – IDENTIFICAÇÃO:

- Nome: ______________________________________

- Local de residência: ______________________________________

- Idade: ___________

II – ÍNDICE DE MASSA CORPORAL:

- Altura: _________

- Peso antes da gravidez: ________

- Peso actual: ________

III – ACOMPANHAMENTO MÉDICO PRÉ – NATAL:

- Número de consultas no período pré – natal: ________

- Realizou hemograma no 1º Trimestre de gestação? Sim |__| Não |__|



- Hb (mg/dl): 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- VGM (fl) : 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- HGM (pg): 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- MCHC (g/dl): 1º Trimes. ______2º Trimes. ______ 3º Trimes. ______

- PLT (^ 103 ) : 1º Trimes. ______2º Trimes. ______ 3º Trimes. ______

- Realizou tratamento com ferro? Não |__| Sim |__|

IV – RECÉM – NASCIDOS:- Peso (gr): 1º ______ 2º ______

- Sexo: 1º ______ 2º ______

- Tempo de gestação (semanas): ______

- Tipo de parto:

67


Questionário referente às gestantes com gravidez unifetal

I – IDENTIFICAÇÃO:

- Nome: ______________________________________

- Local de residência: ______________________________________

- Idade: ___________

II – ACOMPANHAMENTO MÉDICO PRÉ – NATAL:




- Hb (mg/dl): 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- VGM (fl) : 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- HGM (pg): 1º Trimes. ______ 2º Trimes. ______3º Trimes. ______

- MCHC (g/dl): 1º Trimes. ______2º Trimes. ______ 3º Trimes. ______

- PLT (^ 103 ) : 1º Trimes. ______2º Trimes. ______ 3º Trimes. ______

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Documents

Estudo Da Anemia Ferropénica Na Gravidez Gemelar