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HERCÍLIO IVO VARELLA ESTUDO DA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO NERVO AXILAR EM DIVERSAS POSIÇÕES DO OMBRO Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas. FLORIANÓPOLIS 2003

ESTUDO DA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO NERVO AXILAR … · Aos Diretores do Instituto de Anatomia Patológica ... FH. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed ... o braço ao lado do corpo e

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  • HERCLIO IVO VARELLA

    ESTUDO DA LOCALIZAO ANATMICA DO NERVO

    AXILAR EM DIVERSAS POSIES DO OMBRO

    Dissertao apresentada ao Curso de Ps- Graduao em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa Catarina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias Mdicas.

    FLORIANPOLIS

    2003

  • HERCLIO IVO VARELLA

    ESTUDO DA LOCALIZAO ANATMICA DO NERVO

    AXILAR EM DIVERSAS POSIES DO OMBRO

    Dissertao apresentada ao Curso de Ps- Graduao em Cincias Mdicas da Universidade Federal de Santa Catarina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias Mdicas.

    COORDENADOR: Prof. Armando Jos d`Acampora, MD, PhD ORIENTADOR: Prof. Ari Digicomo Ocampo Mor, MD, PhD CO-ORIENTADOR: Prof. Armando Jos d`Acampora, MD, PhD

    FLORIANPOLIS

    2003

  • ii

    Aos meus pais Ody e Lila,

    s minhas filhas Silvia e Patrcia,

    que muito me estimularam para

    alcanar mais este objetivo em minha vida.

  • iii

    AGRADECIMENTOS

    Aos familiares dos cadveres que permitiram o estudo. queles que me incentivaram e me possibilitaram o suporte tcnico e cientfico:

    Prof. Dr. Ari Digicomo Ocampo Mor, amigo e orientador do trabalho.

    Prof. Dr. Armando Jos dAcampora, amigo, estimulador e co-orientador do trabalho.

    Aos Gerentes da Associao Santa Catarina de Reabilitao: Luiz Carlos Mariano e

    Vitor Osmar Adamczyk.

    Aos funcionrios da Associao Santa Catarina de Reabilitao: Adriana, Marcelo,

    Kasandra, Cintya e Layse.

    Aos Diretores do Instituto de Anatomia Patolgica Dr. Rogrio da Silva Correa

    (2002) e Dr. Antonio de S Pereira (2003); Gerente de Administrao Sra. Nelsa Iglesias,

    aos mdicos patologistas e, em especial, ao funcionrio Jos Valdin Teixeira.

    Sra. Tnia Regina Tavares Fernandes e ao Sr. Ivo Dedicrio Soares, pelo apoio

    administrativo e pela amizade durante todo o mestrado.

    Ao amigo Heitor Tognoli e Silva, pelo auxlio na confeco e formatao das figuras.

    Ao amigo Marcelo Lemos dos Reis, amigo de todas as horas, o meu muito obrigado.

  • iv

    NDICE

    RESUMO.............................................................................................................................. 00v

    SUMMARY..........................................................................................................................00vi

    1 INTRODUO................................................................................................................. 7

    2 OBJETIVO......................................................................................................................... 10

    3 MTODOS........................................................................................................................ 11

    4 RESULTADOS.................................................................................................................. 21

    5 DISCUSSO...................................................................................................................... 27

    6 CONCLUSES.................................................................................................................. 30

    7 REFERNCIAS................................................................................................................. 31

    8 NORMAS ADOTADAS..................................................................................................... 33

    ANEXO ................................................................................................................................ 34

    APNDICES ........................................................................................................................ 36

  • v

    RESUMO

    Introduo: A identificao e proteo do nervo axilar em cirurgias do ombro so

    preocupaes do cirurgio ortopdico durante o ato cirrgico. A leso do referido nervo traz

    dficit funcional ao ombro.

    Objetivo: Este estudo foi realizado com o objetivo de verificar a distncia do nervo axilar na

    borda inferior do msculo subescapular em relao corredeira bicipital e se h diferena

    desta distncia em diversas posies do ombro.

    Mtodos: O presente estudo do tipo observacional no controlado, conduzido em uma

    amostra de 10 cadveres humanos, 20 ombros, com morte recente, e realizado no Instituto de

    Anatomia Patolgica e Servio de Verificao de bitos da Secretaria de Estado da Sade de

    Santa Catarina de fevereiro de 2003 a agosto de 2003. Houve prvio consentimento por

    escrito da famlia. As medidas da distncia em que o nervo axilar cruza a borda inferior do

    tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira

    bicipital foram obtidas nas posies de aduo em rotao neutra e externa, abduo de 45 e

    rotao neutra e externa, utilizando a via delto-peitoral. Para a anlise estatstica dos

    resultados foi utilizado o teste t pareado e a anlise de varincia.

    Resultados: A distncia do nervo axilar em relao corredeira bicipital foi em mdia de

    3,01 cm nas quatro posies do ombro estudadas.

    Concluso: No houve diferena entre as distncias em que o nervo axilar cruza a borda

    inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular bordo medial da

    corredeira bicipital, nas diversas posies do ombro. Existe tendncia de o nervo axilar

    afastar-se da corredeira bicipital com o ombro em rotao externa.

  • vi

    SUMMARY

    Introduction: Axillary nerve identification and protection in shoulder surgeries are major

    concerns to the orthopaedic surgeon during surgery. Lesion of this a nerve leads functional

    impairment to the shoulder.

    Objective : This study was carried out with the aim of analyzing the existence of differences

    between the distance of the axillary nerve at the lower part of the tendon of the subscapularis

    muscle as far as the medial part of the bicipital groove in several positions of the shoulder.

    Methods : This is a non-controlled, non experimental study conducted in 10 cadavers (20

    shoulders), of recent death, at the Instituto de Anatomia Patolgica e Servio de Verificao

    de bitos da Secretaria de Estado da Sade do Estado de Santa Catarina from February to

    August 2003. Previous written consent was obtained from the family. Measurements were

    obtained of the distance at the point where the axillary nerve crosses the lower part of the

    tendon of the subscapularis muscle to a perpendicular point at the medial margin of the

    bicipital groove. The measurements were done with the shoulders placed in the following

    positions: adduction in the neutral and external rotation position, abduction of 45 degrees and

    in the neutral and external rotation position. A deltopectoral incision was used.

    Results : The mean distance of the axillary nerve in relation to the bicipital groove was

    3.01cm in the four positions. No statistically significant difference was observed in the

    measured distances and the different shoulder positions. A tendency of higher distance values

    were observed when the shoulders were placed in the external rotation position.

    Conclusion: No statistically significant association was observed between the measured

    distances and the different positions of the shoulders. In the external rotation position there

    was a tendency of the nerve to be localized further away from the bicipital groove. These

    findings suggest that perhaps studies including a greater number of shoulders should better

    define if the nerve is further away from the bicipital groove in the external rotation position.

  • 1 INTRODUO

    A identificao e proteo do nervo axilar, ramo terminal do fascculo posterior do

    plexo braquial, em cirurgias traumato-ortopdicas do ombro, a colocao de afastadores auto-

    estticos que exercem uma presso no controlada pelo cirurgio e seus auxiliares, assim

    como a posio do membro superior so preocupaes permanentes do cirurgio ortopdico

    durante o ato cirrgico 1, 2, 3, 4, 5.

    Figura 1 Plexo Braquial. FONTE: Netter, FH. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

  • 8

    A leso do referido nervo traz prejuzo funcional ao ombro, podendo causar paralisia

    parcial do msculo deltide, gerando uma incapacidade de abduzir o brao alm do que a

    ao do msculo supraespinhoso proporciona 6.

    Em 1986 BRYAN et al. 7, em dissecaes cadavricas, demonstraram a estrita

    relao do nervo axilar e sua possvel leso em trs procedimentos comuns realizados no

    ombro: reparao do manguito rotador com acromioplastia antero inferior, reparao da

    cpsula articular e no uso do portal posterior em artroscopia. Nos dois primeiros

    procedimentos os autores utilizaram a via mais comum em cirurgias no ombro, a delto-

    peitoral.

    J FERREIRA Fo et al. 8, em 1989, nas dissecaes em cadveres, mediram a

    distncia da extremidade lateral do acrmio ao nervo axilar, utilizando a via transdeltodea.

    Tambm em 1989, RICHARD LOOMER e BRENT GRAHAM 9 realizaram estudo

    em cadveres, no qual mostraram, atravs de uma ampla exposio da anatomia do nervo

    axilar, sua relao em procedimentos que atuam na cpsula articular.

    BURKHEAD et al. 10, em 1992, realizaram um trabalho com 51 cadveres, em 102

    ombros, demonstrando que o nervo axilar no se encontra a 5,08 cm de distncia do acrmio.

    O tug test, que a passagem do dedo indicador medialmente ao longo do msculo

    subescapular sob o tendo conjunto e, ento, rodado inferiormente, foi descrito por EVAN

    FLATOW et al. 11 em 1992, devido importncia da localizao e proteo do nervo axilar.

    CHARLES S. NEER II 1, em seu livro, Cirurgia do Ombro, sugere que em

    abordagens anteriores do ombro devemos utilizar o brao ao lado do corpo e em rotao

    externa, a fim de evitar a leso do nervo axilar. O autor, em desenho, no mesmo livro texto,

    demonstra que o nervo axilar desloca-se superiormente, sendo colocado em risco quando em

    abduo e rotao interna.

    DUVAL et al. 12 mediram as distncias do nervo axilar em relao borda medial da

    corredeira bicipital apenas na posio de aduo e rotao neutra. Estes autores tambm

    chamaram a ateno para os parmetros utilizados (corredeira bicipital e a borda inferior do

    msculo subescapular) os quais so pontos anatmicos de fcil identificao e seriam uma

    outra opo para que o cirurgio corra menos risco de lesar o nervo axilar quando em

    cirurgias traumato-ortopdicas.

  • 9

    ROCHA et al. 13 realizaram medies em rotao medial, neutra e lateral, utilizando a

    distncia em que o nervo axilar cruza a borda inferior do msculo subescapular at uma linha

    imaginria perpendicular insero do tendo do msculo subescapular no mero.

    Controvrsias na literatura da falta de parmetros para a localizao anatmica do

    nervo axilar foram os fatores que motivaram a realizao do estudo do local em que o nervo

    axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular, bem como em que posio

    do brao este nervo mais se afasta da corredeira bicipital e, assim, fica menos susceptvel

    leso trans -operatria.

    A corredeira bicipital, situada na face anterior do mero que aloja o tendo da cabea

    longa do bceps, foi o ponto anatmico de referncia para realizao deste estudo devido ser

    de fcil localizao e constncia no local procurado.

  • 2 OBJETIVO

    Verificar a distncia do nervo axilar em relao corredeira bicipital em diversas

    posies do ombro.

    .

  • 3 MTODOS

    3.1 Amostra

    O presente estudo do tipo observacional no controlado, conduzido em uma amostra

    de 10 cadveres humanos.

    A amostra foi constituda de 20 ombros de 10 cadveres com morte recente, portanto

    sem apresentar rigidez, utilizando-se os dois ombros para a avaliao. O estudo foi realizado

    no Instituto de Anatomia Patolgica e Servio de Verificao de bitos da Secretaria de

    Estado da Sade de Santa Catarina, de fevereiro a agosto de 2003.

    Para todos os cadveres includos no projeto, houve concordncia prvia da famlia em

    permitir a participao na pesquisa, aps esclarecimento e consentimento livre e esclarecido

    por escrito e com duas testemunhas (Apndice II).

    O projeto 164/2001 foi encaminhado e aprovado em 25 de maro de 2002 pelo Comit

    de tica em Seres Humanos (Anexo I), em Pesquisa da Universidade Federal de Santa

    Catarina (UFSC), de acordo com as normas regulamentares de pesquisa envolvendo seres

    humanos, conforme Portaria do Conselho Nacional de Sade (196 de 10/10/96 e 251 de

    07/08/97) 14, 15.

    3.2 Critrios de incluso

    Foram critrios de incluso:

    a. cadveres de ambos os sexos;

    b. sem rigidez cadavrica;

    c. com idade entre 18 e 95 anos;

    d. que estivessem com ombros ntegros;

    e. que no houvesse sinal ou informao de cirurgia sobre o ombro;

    f. concordncia da famlia para que o cadver fosse includo no trabalho em tela;

    g. que sejam cadveres oriundos do Instituto de Anatomia Patolgica e Servio de

    Verificao de bitos da Secretaria Estadual da Sade de Santa Catarina.

  • 12

    3.3 Parmetros observados

    As medidas da distncia do local em que o nervo axilar cruza a borda inferior do

    tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira

    bicipital foram obtidas utilizando-se o mesmo instrumento de medida, constitudo de uma

    rgua milimetrada, de material sinttico, devido sua maleabilidade (figura 2).

    Figura 2 Distncia do nervo axilar corredeira bicipital

    CORREDEIRA BICIPITAL

    NERVO AXILAR

  • 13

    As posies estudadas foram as seguintes:

    a) aduo e rotao neutra: ombro em rotao neutra, (flexo e extenso de 0),

    cotovelo em 90 de flexo e antebrao em supinao (Figura 3);

    Figura 3 Aduo e rotao neutra

    b) aduo e rotao externa: ombro em rotao externa de 45, (flexo e extenso de

    0), cotovelo em 90 de flexo e antebrao em supinao (Figura 4);

    Figura 4 Aduo e rotao externa

  • 14

    c) abduo 45 e rotao neutra: ombro abduzido 45, flexo e extenso de 0, cotovelo

    em flexo 90 e antebrao em supinao (Figuras 5 e 6); e

    Figura 5 Abduo 45

    Figura 6 Abduo 45 em rotao neutra

  • 15

    d) abduo de 45 e rotao externa: ombro abduzido 45 com rotao externa de 45,

    flexo e extenso de 0, cotovelo em 90 e antebrao em supinao (figura 7).

    Figura 7 Abduo 45 em rotao externa.

    Foram observadas as seguintes variveis: sexo, idade, etnia, tempo de bito e altura do

    cadver. A medida da altura do cadver foi realizada uma nica trena pelo pesquisador.

    O trabalho foi realizado no Laboratrio de Necropsia do Instituto de Anatomia

    Patolgica e Servio de Verificao de bitos da Secretaria de Estado da Sade de Santa

    Catarina, localizado na rua Rui Barbosa, 152, bairro Agronmica, em Florianpolis, Santa

    Catarina, por um nico mdico, no caso, o responsvel pelo projeto.

    3.4 Procedimentos

    O cadver foi colocado em decbito dorsal, sobre uma mesa de ao inoxidvel de 2,20

    m por 1,10 m, com um coxim de poliuretano com dimenses de 10x3cm sob a regio

    escapular, de maneira a anteriorizar o ombro.

    Para a medio da distncia do local em que o nervo axilar cruza a borda inferior do

    tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira

    bicipital ou sulco intertubercular, situado na face anterior do mero que aloja o tendo da

    cabea longa do bceps do brao, foi realizada uma inciso delto-peitoral (Figura 8), a qual

  • 16

    estende-se do ponto imediatamente lateral ao processo coracide e desce para a prega axilar,

    interessando pele e tecido celular subcutneo. Em seguida, prolongou-se a inciso

    paralelamente borda inferior da clavcula (figura 9).

    Figura 8 Inciso delto-peitoral Figura 9 Prolongamento da inciso

    Realizou-se a desinsero do msculo deltide de sua origem acrmio-clavicular

    (figura 10) .

    Figura 10 Desinsero do msculo deltide

  • 17

    O tendo do msculo peitoral maior foi identificado e incisado (Figuras 11 e 12).

    Figura 11 Identificao do msculo peitoral maior

    Figura 12 Inciso do tendo do msculo peitoral maior

  • 18

    O tendo conjunto dos msculos craco-braquial e cabea curta do msculo bceps do

    brao foi desinserido do processo coracide (Figuras 13 e 14).

    Figura 13 Tendo conjunto dos msculos craco-braquial e cabea curta do bceps braquial

    Figura 14 Desinsero do tendo conjunto

  • 19

    O nervo axilar foi identificado em todos os cadveres (Figura 15) e foi realizada

    mensurao do nervo axilar corredeira bicipital nas quatro posies j descritas (Figura 16).

    Figura 15 Identificao do nervo axilar

    Figura 16 Mensurao do nervo axilar corredeira bicipital

  • 20

    3.5 Mtodos de processamento e anlise dos dados

    Uma base eletrnica para entrada dos dados foi criada a partir do protocolo para a

    coleta da informao utilizando o programa EpiData 3.0. 16 Os dados foram a seguir analisados utilizando o programa Epicalc 2000 17 e Epiinfo 6.04 18. Para cada uma das

    medidas foram calculados a mdia e o desvio padro. O teste t pareado foi utilizado na

    comparao entre as medidas do membro superior direito e esquerdo e a anlise de varincia

    (ANOVA) foi utilizada na comparao das medidas nas quatro posies do membro superior

    estudadas. O valor de p para as diferenas encontradas foi calculado e apresentado para o

    nvel de confiana de 95% (p

  • 4 RESULTADOS

    Foram estudados 10 cadveres, sendo 4 (40%) do sexo feminino e 6 (60%) do sexo

    masculino (Figura 17).

    Figura 17 Distribuio dos cadveres por sexo

    40%

    60%Feminino

    Masculino

  • 22

    2

    2

    4

    4

    4

    2

    2

    0

    0 1 2 3 4 518 a

    3031

    a 4

    041

    a 50

    51 a

    606

    1 a 7 0

    71 a

    80

    8 1 a

    9 0

    91 a

    100

    Idad

    e em

    ano

    s

    Nmero de ombros

    A idade variou entre 29 e 91 anos, mdia de 63,2 anos, e desvio padro de 18,8298. A

    distribuio dos ombros por faixa etria dos cadveres est expressa na figura 18.

    Figura 18 Distribuio dos ombros por idade dos cadveres

    Todos eram brancos e com altura variando de 1,45 m a 1,84 m, mdia de 1,6150 e

    desvio padro de 0,0938 (figura 19).

    Figura 19 Distribuio do nmero de cadveres conforme a altura

    1

    3

    5

    1

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    1,40 a 1,50 1,51 a 1,60 1,61 a 1,70 > 1,71

    Altura em metros

    Nm

    ero

    de c

    adv

    eres

  • 23

    Em relao ao tempo de bito, em horas, at o incio da dissecao, ocorreu variao

    de 4 a 9, mdia de 5h 54 min e desvio padro de 1,2207 (Figura 20).

    Figura 20 Relao do tempo de bito at o incio da dissecao

    As mdias, DP e IC da distncia com o ombro, nas quatro posies estudadas,

    relacionando ombro direito e esquerdo, esto apresentadas nas tabelas 1, 2, 3 e 4.

    TABELA 1 Medidas em cm com o ombro direito e esquerdo em aduo e rotao neutra da distncia em que o nervo axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira bicipital.

    OMBRO n MDIA DP IC (95%)

    Direito 10 2,74 0,40 2,45 3,03

    Esquerdo 10 2,81 0,57 2,40 3,22

    p = 0,59

    4

    5

    1

    0 1 2 3 4 5 64 a 5

    hora

    s 6 a

    7 ho

    ras

    > 8 h

    oras

    Tem

    po e

    m h

    oras

    Nmero de cadveres

  • 24

    TABELA 2 Medidas em cm com o ombro direito e esquerdo em aduo e rotao externa

    em que o nervo axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira bicipital.

    OMBRO n MDIA DP IC (95%)

    Direito 10 3,21 0,65 2,74 3,68

    Esquerdo 10 3,10 0,64 2,64 3,56

    p = 0,51

    TABELA 3 Medidas em cm com o ombro direito e esquerdo em abduo e rotao neutra

    em que o nervo axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira bicipital.

    OMBRO n MDIA DP IC (95%)

    Direito 10 2,91 0,62 2,47 3,35

    Esquerdo 10 2,91 0,73 2,39 3,43

    p = 1

  • 25

    TABELA 4 Medidas em cm com o ombro direito e esquerdo em abduo e rotao externa

    em que o nervo axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira bicipital.

    OMBRO n MDIA DP IC (95%)

    Direito 10 3,27 0,70 2,77 3,77

    Esquerdo 10 3,14 0,68 2,65 3,63

    p = 0,33

    As mdias (Figura 21), DP e IC da distncia com o ombro nas quatro posies estudadas esto apresentadas na tabela 5. TABELA 5 Medidas em cm com o ombro nas quatro posies estudadas da distncia em

    que o nervo axilar cruza a borda inferior do tendo do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da corredeira bicipital.

    POSIO OMBRO n MDIA DP IC (95%)

    aduo e rotao neutra 20 2,77 0,51 2,53 3,01

    aduo e rotao externa 20 3,15 0,66 2,84 3,46

    abduo e rotao neutra 20 2,91 0,69 2,59 3,23

    abduo e rotao externa 20 3,20 0,71 2,87 3,53

    p = 0,25

  • 26

    Figura 21 Mdia das distncias do nervo axilar at a borda medial da corredeira bicipital

    A distncia do nervo axilar at a borda medial da corredeira bicipital foi em mdia de

    3,01 cm (2,0 - 4,5) nas 80 posies estudadas.

    2,77

    3,15

    2,91

    3,2

    2,5

    2,6

    2,7

    2,8

    2,9

    3

    3,1

    3,2M

    dia

    da

    s d

    ist

    nci

    as

    .

    Posio do brao

    Aduo erotao neutra

    Aduo erotao externa

    Abduo erotao neutra

    Abduo erotao externa

  • 28

    5 DISCUSSO

    O nervo axilar, ramo terminal do fascculo posterior do plexo braquial, representando

    C5 e C6, repousa sobre o msculo subescapular e prossegue posteriormente em ntima relao

    com a face inferior da articulao glenoumeral para emergir do espao quadrilateral. O

    msculo deltide anterior e o mdio so inervados pela diviso anterior do nervo axilar.

    A leso do nervo axilar em cirurgias traumato-ortopdicas no ombro tem como

    conseqncia a limitao da abduo do membro superior. Isso estimulou a pesquisa de um

    parmetro para maior segurana, como o estudo da distncia que o nervo axilar encontra-se da

    borda medial do msculo subescapular at a corredeira bicipital em diversas posies do

    ombro, para observamos em que posio o nervo axilar fica menos suscetvel susceptvel

    leso.

    NEER 1 refere que em abordagens anteriores do ombro deve-se utilizar o brao ao lado

    do corpo e em rotao externa. No presente trabalho, no foram encontradas diferenas

    estatisticamente significantes nas diversas posies dos membros superiores, havendo apenas

    uma tendncia de afastamento nas rotaes externas (Figura 21). J FERREIRA FILHO et al. 8 realizaram um estudo anatmico em 10 cadveres utilizando-se a medio da distncia da

    extremidade lateral do acrmio ao nervo axilar pela via trans-deltodea, o que no parece ser

    um bom parmetro, pois essa via pouco utilizada para acesso ao ombro, no anatmica e

    acaba manuseando o msculo deltide, que um importante abdutor do brao. BURKHEAD

    et al. 10 em estudos anatmicos, afirmam que o nervo axilar se encontra h - 5,08 cm de

    distncia do acrmio, ao contrrio do que mostraram vrios autores referendados no trabalho

    deste autor.

    A inconstncia de parmetros utilizados na mensurao da distncia do nervo axilar

    quanto a um ponto de referncia anatmico mais confivel levou busca de um ponto

    anatmico cuja constncia fosse maior.

    Para tanto, foi escolhida a corredeira bicipital e a borda medial do msculo

    subescapular como pontos de referncia para a anlise da distncia entre este ponto anatmico

    e o nervo axilar, a exemplo do que observou DUVAL et al 12.

  • 29

    Realizou-se as provas estatsticas com relao ao lado dissecado (direito e esquerdo),

    no se encontrando diferena significante e passando-se a utilizar os 20 ombros no estudo,

    sem preocupao com o lado em questo.

    Em um estudo anatmico de 24 cadveres de morte recente, DUVAL et al. 12 em 1993,

    utilizando a via delto-peitoral, realizaram a medio da distncia em que o nervo axilar cruza

    a borda inferior do msculo subescapular at um ponto perpendicular borda medial da

    corredeira bicipital, com o membro superior em aduo e rotao neutra, para os ombros

    direito e esquerdo. A distncia encontrada foi de 3,0 0,5 cm com variao de 2,1 a 4,4 cm,

    sendo esse resultado semelhante ao do presente trabalho, que foi de 3,01 (2,0 4,5) nas 80

    posies estudadas (Tabela 1). Os autores referiram que os pontos anatmicos, goteira

    bicipital e a borda inferior do tendo do msculo subescapular so fceis de serem

    identificados e os relacionaram com o local em que se encontra o nervo axilar. Verificou-se

    que a posio de aduo e rotao neutra foi a que menos afastou o nervo axilar da corredeira

    bicipital em relao s outras posies estudadas, principalmente em relao s rotaes

    externas (Tabela 5). Concordamos com os referidos autores de que os pontos anatmicos,

    goteira bicipital e a borda inferior do tendo do msculo subescapular so pontos de fcil

    identificao e os relacionamos com o nervo axilar e, por esta razo, utilizou-se os mesmos

    parmetros neste estudo.

    ROCHA et al. 13, em 2002, dissecaram 20 membros superiores, 10 direitos e 10

    esquerdos, em cadveres congelados e posteriormente descongelados, com idade entre 20 e 40

    anos, a fim de determinar a topografia precisa do nervo axilar e sua relao com o msculo

    subescapular. Analisaram, ainda, qual a rotao do membro superior que mais afasta o nervo

    axilar do msculo em questo. Os autores estudaram a distncia em que o nervo axilar cruza a

    borda inferior do msculo subescapular at uma linha imaginria perpendicular insero do

    tendo do msculo subescapular no mero, em rotao medial, neutra e lateral. Concluram

    que a rotao externa a que mais afasta o nervo axilar do msculo subescapular.

    No presente estudo utilizou-se cadveres frescos, no congelados, com idade entre 18

    e 95 anos e foi adotado outro parmetro, que foi a mensurao da localizao do nervo axilar

    em relao borda medial da corredeira bicipital. No presente trabalho no encontramos

    diferenas significantes nas diversas posies do ombro, diferente do encontrado por ROCHA

    et al 13.

  • 30

    Comparou-se ainda as medidas de aduo e rotao externa (Tabela 2) com abduo e

    rotao externa (Tabela 4), e foi verificada tendncia de se obter uma maior distncia na

    abduo externa, ainda que estes resultados no tenham alcanado significncia estatstica.

    Apesar de no ter sido encontrada significncia estatstica da distncia do nervo axilar

    na borda inferior do msculo subescapular at a borda mdia da corredeira bicipital, em

    relao s vrias posies dos ombros estudadas, houve tendncia dessa distncia aumentar

    quando em rotao externa (Tabela 5). Para comprovarmos se esta distncia realmente varia

    de modo significativo, necessitaramos de novos estudos.

  • 6 CONCLUSES

    1. A distncia do nervo axilar da borda inferior do msculo subescapular corredeira

    bicipital , em mdia, de 3,01 cm.

    2. No h diferena estatisticamente significante entre a distncia do nervo axilar da

    borda inferior do msculo subescapular corredeira bicipital nas diversas posies do ombro.

  • 7 REFERNCIAS

    1. Neer II CS. Anatomia de Reconstruo do Ombro. In: Neer II CS, editor. Cirurgia do

    Ombro. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1995.

    2. Hawkins RJ, Bell RH, Lippitt SB. Instabilidade. In: Hawkins RJ, Bell RH, Lippitt SB,

    editores. Atlas de Cirurgia do Ombro. Rio de Janeiro: Revinter; 1999.

    3. Gardner E, Gray DJ, O'Rahilly R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 2 ed. Rio

    de Janeiro: Guanabara Koogan; 1964.

    4. Banks SW, Laufman H. Exposure of the anterior aspect of the shoulder joint and the

    glenoide fossa through an anterior deltoid incision with osteotomy of the coracoid

    process. In: Banks SW, Laufman H, editores. An Atlas of Surgical Exposure of the

    Extremities. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1953. p. 44-5.

    5. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.

    6. Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomia e Movimento Humano. 3 ed. Barueri:

    Manole; 2000.

    7. Bryan WJ, Schauder K, Tullos HS. The axillary nerve and its relationship to common

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    8. Ferreira Filho AA, Suzuki JM, Ferreira M. O nervo axilar na abordagem cirrgica do

    ombro. Rev Bras Ortop 1989;24(5):176-8.

    9. Loomer R, Graham B. Anatomy of the axillary nerve and its relation to inferior capsular

    shift. Clin Orthop 1989(243):100-5.

    10. Burkhead Jr WZ, Scheinberg RR, Box G. Surgical anatomy of the axillary nerve. J

    Shoulder Elbow Surg 1992;1:31-6.

    11. Flatow EL, Bigliani LU. Tips of the trade. Locating and protecting the axillary nerve in

    shoulder surgery: the tug test. Orthop Rev 1992;21(4):503-5.

    12. Duval MJ, Parker AW, Drez D, Jr., Hinton MA. The anterior humeral circumflex vessels

    and the axillary nerve. An anatomic study. Orthop Rev 1993;22(9):1023-6.

    13. Rocha RP, Lenza MV, Lenza M, Mongon MLD, Ribeiro FP, Braga EVB, et al. Relaes

    do nervo axilar com o msculo subescapular: sua importncia no acesso deltopeitoral.

    Rev Bras Ortop 2002;37(3):79-82.

  • 32

    14. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196 de 10/10/96.

    Diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996

    Out 16, n.201. seo 1:21082-85. In.

    15. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n.251 de 05/08/97.

    Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Disponvel

    em: http://www.cesph.ufsc.br. In.

    16. Lauritsen JM, Bruus M, Myatt MA. Epidata: an extended tool for validated entry and

    documentation of data. Version 3.0. In. Odense: The EpiData Association; 2001.

    17. Gilman J, Myatt M. Epicalc 2000. Version 1.02. In. Atlanta: Buxton Books; 1998.

    18. Dean AG. Center of Disease Control, World Health Organization. EpiInfo.

    Epidemiologia em microcomputadores:um sistema de processamento de texto, banco de

    dados e estatstica. Version 6.04. In. Atlanta: OPAS; 1994.

  • 8 NORMAS ADOTADAS

    BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de informaes em Cincias da Sade.

    DeCs Descritores em cincia da sade: lista alfabtica 2. ed. Rev. Amp. So Paulo:

    BIREME, 1992. 111p.

    Normas para elaborao de Dissertao do Curso de Mestrado em Cincias Mdicas.

    Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Cincias da Sade, Mestrado em Cincias

    Mdicas. Florianpolis-SC, 2001.

    Normas do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Vancouver)

    International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts

    submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 1997; 126:36-47.

    d'Acampora AJ. Investigao Experimental do planejamento redao final. 1a.ed.

    Florianpolis: Papa-Livro; 2001.

    Johnson, R. A. & Wichern, D. W. Applied Multivarate Statistical Analysis , 4 ed. USA:

    Prentice Hill, 1998.

    Nomina anatomica. 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1984

  • ANEXO I

    Aprovao do Comit de tica em Pesquisas com Seres Humanos

  • APNDICE I

    Protocolo de Pesquisa

  • APNDICE II

    Consentimento Livre e Esclarecido