Estudo da Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori

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Nuno Miguel Peres de Almeida

Nuno

Migu

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eida

Agosto de 2014

HELICOBACTER PYLORI

VOLUME ITese de Doutoramento em Ciências da Saúde, ramo de Medicina, especialidade de Medicina Interna (Gastrenterologia), orientada por Professor Doutor José Manuel Godinho Matos Romãozinho e

apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

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NUNO$MIGUEL$PERES$DE$ALMEIDA$

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RESISTÊNCIA*PRIMÁRIA*E*SECUNDÁRIA*DE*HELICOBACTER+

PYLORI*AOS*AGENTES*ANTIMICROBIANOS*!

A!realidade!atual!na!região!Centro!de!Portugal!

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VOLUME!I!

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COIMBRA!

Agosto!de!2014!!

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TESE DE DOUTORAMENTO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

RAMO DE MEDICINA

ESPECIALIDADE DE MEDICINA INTERNA (GASTRENTEROLOGIA)

ORIENTADA POR

PROFESSOR DOUTOR JOSÉ MANUEL ROMÃOZINHO

E APRESENTADA À FACULDADE DE MEDICINA

DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

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A Faculdade de Medicina de Coimbra não aceita qualquer responsabilidade em relação à

doutrina e à forma desta tese.

(Regimento da Faculdade de Medicina de Coimbra, 1931, Artº 108, § único)

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Trabalho realizado nos Serviços de Gastrenterologia e Anatomia Patológica do Centro

Hospitalar e Universitário de Coimbra, no Centro de Gastrenterologia e Hepatologia da

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e no Laboratório de Microbiologia da

Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.

Projeto de Investigação Financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia

(PIC/IC/83122/2007)

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AGRADECIMENTOS

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AGRADECIMENTOS*

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! Ao!meu!orientador,!Professor!Doutor!José!Manuel!Romãozinho,!principal!

mentor!e!impulsionador!deste!projeto.!

! Ao! Professor! Doutor! Maximino! Correia! Leitão,! Diretor! do! Serviço! de!

Gastrenterologia!do!Centro!Hospitalar!e!Universitário!de!Coimbra!no!momento!

em!que!se!iniciou!esta!fase!da!vida!académica.!

! Ao! Professor! Doutor! Carlos! Sofia,! atual! Diretor! do! Serviço! de!

Gastrenterologia.!

! À! Doutora! Maria! Manuel! Donato,! do! Centro! de! Gastrenterologia! e!

Hepatologia!da!Faculdade!de!Medicina!da!Universidade!de!Coimbra.!

! À!Professoras!Doutoras!Olga!Cardoso!e!Cristina!Luxo,!do!Laboratório!de!

Microbiologia!da!Faculdade!de!Farmácia!da!Universidade!de!Coimbra.!

! À! Dra.! Maria! Augusta! Cipriano! e! à! Dra.! Carol! Marinho,! do! Serviço! de!

Anatomia!Patológica!do!Centro!Hospitalar!e!Universitário!de!Coimbra.!

! Ao! Professor! Doutor! Francis! Mégraud! e! à! Dra.! Lucie! Benejat,! do!

Laboratoire!de!Bactériologie!Hopital!Pellegrin,!Bordéus,!França.!

! Ao! Professor! Doutor! Javier! Gisbert,! da! Unidade! de! Gastrenterologia,! La!

Princesa!University!Hospital,!Madrid,!Espanha.!

! A!todos!os!colegas!do!Serviço!de!Gastrenterologia!que!gentilmente!foram!

referenciando!os!doentes!e!me!prestaram!todo!o!apoio!necessário.!

Ao! técnico! Carlos! Alberto! Calhau,! pela! enorme! disponibilidade!

demonstrada.!

À!Dra.!Margarida!Marques,!do!Laboratório!de!Bioestatística!e!Informática!

Médica!da!Faculdade!de!Medicina!e!ao!Dr.!João!Casalta,!do!Instituto!de!Biofísica!e!

Biomatemática! da! Universidade! de! Coimbra,! pelas! sugestões! no! âmbito! da!

análise!estatística.!

À!minha!família!e!aos!meus!amigos,!por!todo!o!apoio!e!incentivo.!

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ÍNDICE

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Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori aos Agentes Antimicrobianos A Realidade Atual na Região Centro de Portugal

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ÍNDICE'

PREFÁCIO*..............................................................................................................................*i!LISTA*DE*FIGURAS*............................................................................................................*ix!LISTA*DE*TABELAS*...........................................................................................................*xi!LISTA*DE*ABREVIATURAS*...........................................................................................*xiii!RESUMO*.............................................................................................................................*xix!Fundamentos*............................................................................................................................*xix!Objetivos*....................................................................................................................................*xix!Doentes*e*métodos*..................................................................................................................*xix!Resultados*..................................................................................................................................*xx!Conclusões*.................................................................................................................................*xxi!

ABSTRACT*......................................................................................................................*xxiii!Background*............................................................................................................................*xxiii!Aims*..........................................................................................................................................*xxiii!Patients*and*methods*.........................................................................................................*xxiii!Results*......................................................................................................................................*xxiv!Conclusions*..............................................................................................................................*xxv!

CAPÍTULO*I*–*INTRODUÇÃO*...........................................................................................*1!1.1)*Preâmbulo*...................................................................................................................*1!1.2)*Justificação*do*tema*e*das*linhas*de*investigação*desenvolvidas*............*3!1.3)*Objetivos*......................................................................................................................*7!1.4)*Organização*da*presente*tese*...............................................................................*8!CAPÍTULO*II*–*REVISÃO*DA*LITERATURA*..............................................................*13!2.1)*Helicobacter+pylori*.................................................................................................*13!2.1.1)*Caracterização*..............................................................................................................*13!2.1.2)*História*de*Helicobacter+pylori*................................................................................*15!2.1.2.1)!A!descoberta!de!Helicobacter$pylori!.............................................................................!15!2.1.2.2)!A!relação!de!Helicobacter$pylori!com!a!espécie!humana!.....................................!16!

2.1.3)*Adaptação*ao*ambiente*gástrico*–*Fisiopatologia*e*resposta*imune*.........*19!2.1.4)*Epidemiologia*da*infeção*por*Helicobacter+pylori*............................................*25!2.1.4.1)!Prevalência!global!da!infeção!por!Helicobacter$pylori!..........................................!26!2.1.4.2)!Fatores!que!influenciam!a!prevalência!da!infeção!por!Helicobacter$pylori!.!28!2.1.4.3)!Alterações!da!prevalência!da!infeção!por!Helicobacter$pylori!..........................!30!2.1.4.4)!Transmissão!de!Helicobacter$pylori!..............................................................................!31!

2.1.5)*Manifestações*clínicas*associadas*ao*Helicobacter+pylori*..............................*34!2.1.5.1)!Gastrite!aguda!........................................................................................................................!37!2.1.5.2)!Gastrite!crónica!.....................................................................................................................!38!2.1.5.3)!Úlcera!péptica!........................................................................................................................!41!2.1.5.4)!Carcinoma!gástrico!..............................................................................................................!43!2.1.5.5)!Linfomas!gástricos!...............................................................................................................!49!2.1.5.6)!Dispepsia!funcional!.............................................................................................................!52!2.1.5.7)!Anemia!ferripriva!.................................................................................................................!53!2.1.5.8)!Púrpura!trombocitopénica!idiopática!crónica!.........................................................!54!2.1.5.9)!Deficiência!de!vitamina!B12!............................................................................................!55!

Índice

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2.1.5.10)!Helicobacter$pylori!e!doença!de!refluxo!gastroesofágico!..................................!55!2.1.5.11)!Helicobacter$pylori!e!outras!doenças!benignas!.....................................................!56!2.1.5.12)!Helicobacter$pylori!e!neoplasias!extraggástricas!..................................................!57!

2.1.6)*Histologia*na*infeção*por*Helicobacter+pylori*....................................................*58!2.1.6.1)!A!importância!da!histologia!e!modificações!histológicas!habituais!...............!58!2.1.6.2)!Classificação!de!Sydney!modificada!em!Houston!...................................................!63!2.1.6.3)!Classificações!OLGA!e!OLGIM!..........................................................................................!64!

2.1.7)*Fatores*de*virulência*de*Helicobacter+pylori*......................................................*67!2.1.7.1)!cagA!e!cag$PAI!........................................................................................................................!69!2.1.7.2)!vacA!............................................................................................................................................!71!2.1.7.3)!babA2!.........................................................................................................................................!72!2.1.7.4)!sabA!............................................................................................................................................!73!2.1.7.5)!oipA!.............................................................................................................................................!73!2.1.7.6)!dupA!............................................................................................................................................!73!2.1.7.7)!Genes!da!região!de!plasticidade!.....................................................................................!74!2.1.7.8)!Gamaglutamiltranspeptidase!..........................................................................................!74!

2.1.8)*Fatores*do*hospedeiro*...............................................................................................*75!2.1.8.1)!Interleucina!1!.........................................................................................................................!75!2.1.8.2)!NucleotideABinding$Oligomerization$Domain!............................................................!76!2.1.8.3)!TollALike$Receptors!...............................................................................................................!77!2.1.8.4)!Fator!de!Necrose!Tumoral!................................................................................................!79!2.1.8.5)!Interleucina!8!e!Interleucina!10!.....................................................................................!79!2.1.8.6)!Interleucina!17!e!Interleucina!23!..................................................................................!81!2.1.8.7)!Interferão!gama!.....................................................................................................................!82!2.1.8.8)!Antigénios!do!Complexo!Major!de!Histocompatibilidade!..................................!82!2.1.8.9)!Transforming$Growth$Factor$β!........................................................................................!82!

2.1.9)*Tratamento*de*Helicobacter+pylori*........................................................................*83!2.1.9.1)!Indicações!para!erradicação!............................................................................................!83!2.1.9.2)!Fundamentos!para!os!fármacos!e!esquemas!terapêuticos!utilizados!no!tratamento!de!Helicobacter$pylori!..................................................................................................!86!2.1.9.3)!História!dos!tratamentos!de!erradicação!de!Helicobacter$pylori!.....................!89!2.1.9.4)!Esquemas!terapêuticos!empíricos!aprovados!para!o!Helicobacter$pylori!...!91!2.1.9.5)!Tratamento!dirigido!por!antibiograma!.......................................................................!99!2.1.9.6)!Fatores!que!influenciam!o!sucesso!terapêutico!...................................................!101!

2.1.10)*Resistência*de*Helicobacter+pylori*aos*antibióticos*....................................*106!2.1.10.1)!Taxas!de!resistência!de!Helicobacter$pylori!aos!diversos!antibióticos!....!110!2.1.10.2)!Mecanismos!de!resistência!.........................................................................................!114!2.1.10.3)!Metodologias!para!detetar!resistência!fenotípica!............................................!118!2.1.10.4)!Metodologias!para!detetar!resistência!genotípica!...........................................!119!

2.1.11)*Potenciais*alternativas*terapêuticas/adjuvantes*de*tratamento*..........*124!2.1.11.1)!Lactoferrina!.......................................................................................................................!125!2.1.11.2)!Probióticos!.........................................................................................................................!126!2.1.11.3)!Plantas/Fitoterapia!........................................................................................................!127!2.1.11.4)!Mel!e!própolis!...................................................................................................................!128!2.1.11.5)!Fungos!.................................................................................................................................!128!2.1.11.6)!Estatinas,!vitaminas,!aspirina,!pronase,!Ngacetilcisteína!...............................!129!2.1.11.7)!Fototerapia!........................................................................................................................!129!2.1.11.8)!Bacteriófagos!....................................................................................................................!129!2.1.11.9)!Inibidores!das!bombas!de!efluxo!.............................................................................!130!2.1.11.10)!Vacinas!..............................................................................................................................!130!

2.2)*Helicobacter+pylori*em*Portugal*......................................................................*132!2.2.1)*Prevalência*da*infeção*por*Helicobacter+pylori*..............................................*132!2.2.2)*Taxas*de*resistência*de*Helicobacter+pylori*aos*antibióticos*.....................*135!


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2.2.3)*Recomendações*atuais*sobre*o*tratamento*de*Helicobacter+pylori*em*Portugal*–*avaliação*crítica*................................................................................................*139!2.2.4)*Eficácia*dos*esquemas*terapêuticos*empregues*em*Portugal*...................*141!2.2.5)*Fatores*de*virulência*da*bactéria*e*fatores*genéticos*do*hospedeiro*....*143!

CAPÍTULO*III*–*DOENTES*E*MÉTODOS*...................................................................*149!3.1)*Seleção*dos*doentes*............................................................................................*149!3.1.1)*Critérios*de*inclusão*................................................................................................*149!3.1.1.1)!Estudo!da!resistência!primária!e!secundária!de!Helicobacter$pylori!aos!agentes!antimicrobianos!.................................................................................................................!149!3.1.1.2)!Estudo!da!eficácia!dos!esquemas!empíricos!triplos!...........................................!150!3.1.1.3)!Estudo!de!eficácia!e!tolerabilidade!do!esquema!terapêutico!com!doxiciclina!–!prova!de!conceito!............................................................................................................................!150!3.1.1.4)!Estudo!da!relação!genótipogfenótipo!........................................................................!150!3.1.1.5)!Estudo!da!relação!do!gene!NOD2!com!a!infeção!por!Helicobacter$pylori!..!151!

3.1.2)*Critérios*de*exclusão*...............................................................................................*151!3.1.2.1)!Estudo!da!resistência!primária!e!secundária!de!Helicobacter$pylori!aos!agentes!antimicrobianos!.................................................................................................................!151!3.1.2.2)!Estudo!da!eficácia!dos!esquemas!empíricos!triplos!...........................................!152!3.1.2.3)!Estudo!de!eficácia!e!tolerabilidade!do!esquema!terapêutico!com!doxiciclina!–!prova!de!conceito!............................................................................................................................!152!3.1.2.4)!Estudo!da!relação!genótipogfenótipo!........................................................................!152!3.1.2.5)!Estudo!da!relação!do!gene!NOD2!com!a!infeção!por!Helicobacter$pylori!..!152!

3.1.3)*Recolha*de*dados*clínicos*......................................................................................*153!

3.2)*Exames*complementares*realizados*.............................................................*155!3.2.1)*Teste*respiratório*com*ureia*marcada*por*13C*(UBT)*..................................*155!3.2.2)*Endoscopia*Digestiva*Alta*(EDA)*.........................................................................*156!3.2.3)*Colheita*de*sangue*....................................................................................................*156!

3.3)*Estudo*fenotípico*e*genotípico*de*Helicobacter+pylori*............................*157!3.3.1)*Estudo*fenotípico*de*resistência*..........................................................................*157!3.3.1.1)!Transporte!das!amostras!e!identificação!presuntiva!de!Helicobacter$pylori!....................................................................................................................................................................!157!3.3.1.2)!Isolamento!e!identificação!dos!isolados!de!Helicobacter$pylori!....................!158!3.3.1.3)!Determinação!da!Concentração!Mínima!Inibitória!(CMI)!................................!158!3.3.1.4)!Preservação!dos!isolados!e!do!DNA!de!Helicobacter$pylori!.............................!160!

3.3.2)*Estudo*genotípico*de*resistência*.........................................................................*160!3.3.2.1)!Estudos!moleculares!de!resistência!..........................................................................!160!3.3.2.2)!Deteção!de!mutações!associadas!a!resistência!à!claritromicina!...................!161!3.3.2.3)!Deteção!de!mutações!associadas!a!resistência!à!levofloxacina!.....................!163!3.3.2.4)!Deteção!de!mutações!associadas!a!resistência!às!tetraciclinas!.....................!166!3.3.2.5)!Deteção!de!mutações!associadas!a!resistência!ao!metronidazol!..................!168!

3.3.3)*Estudo*dos*fatores*de*virulência*de*Helicobacter+pylori*..............................*170!

3.4)*Avaliação*histológica*..........................................................................................*174!3.5)*Terapêutica*de*erradicação*de*Helicobacter+pylori*.................................*176!3.5.1)*Esquema*terapêutico*empírico*de*primeira*linha*........................................*176!3.5.2)*Esquema*terapêutico*empírico*de*segunda*linha*ou*de*recurso*.............*178!3.5.3)*Esquema*de*recurso*baseado*na*doxiciclina*...................................................*179!3.5.4)*Avaliação*da*eficácia*terapêutica*e*dos*efeitos*secundários*.....................*179!3.5.5)*Normas*para*a*suspensão*do*protocolo*terapêutico*....................................*180!

3.6)*Identificação*das*mutações*do*gene*NOD2*..................................................*181!

Índice

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3.7)*Análise*estatística*................................................................................................*184!3.8)*Pressupostos*éticos*.............................................................................................*186!CAPÍTULO*IV*–*CONTRIBUTOS*PESSOAIS*.............................................................*189!4.1)*Estudo*das*taxas*de*resistência*primária*e*secundária*de*Helicobacter+pylori*aos*agentes*antimicrobianos*na*região*Centro*de*Portugal*..............*189!4.1.1)*Resumo*.........................................................................................................................*189!4.1.2)*Introdução*...................................................................................................................*190!4.1.3)*Doentes*e*métodos*...................................................................................................*191!4.1.3.1)!Doentes!..................................................................................................................................!191!4.1.3.2)!Desenho!do!estudo!............................................................................................................!192!4.1.3.3)!Análise!estatística!..............................................................................................................!193!4.1.3.4)!Considerações!éticas!........................................................................................................!193!

4.1.4)*Resultados*...................................................................................................................*194!4.1.5)*Discussão*.....................................................................................................................*198!4.1.6)*Conclusões*...................................................................................................................*201!

4.2)*Maastricht*IV:*Será*que*as*terapêuticas*empíricas*triplas*ainda*são*úteis*num*país*do*sul*da*Europa?*............................................................................*202!4.2.1)*Resumo*.........................................................................................................................*202!4.2.2)*Introdução*...................................................................................................................*203!4.2.3)*Doentes*e*métodos*...................................................................................................*204!4.2.3.1)!Doentes!..................................................................................................................................!204!4.2.3.2)!Tratamentos!empíricos!triplos!e!avaliação!da!eficácia!.....................................!205!4.2.3.3)!Estudos!microbiológicos!................................................................................................!206!4.2.3.4)!Suspensão!do!protocolo!terapêutico!.........................................................................!206!4.2.3.5)!Análise!estatística!..............................................................................................................!207!4.2.3.6)!Considerações!éticas!........................................................................................................!207!

4.2.4)*Resultados*...................................................................................................................*208!4.2.4.1)!Variáveis!demográficas!...................................................................................................!208!4.2.4.2)!Resultados!terapêuticos!.................................................................................................!209!4.2.4.3)!Adesão!à!terapêutica,!efeitos!adversos!e!followAup!............................................!209!4.2.4.4)!Estudos!microbiológicos!................................................................................................!209!4.2.4.5)!Fatores!associados!com!falência!terapêutica!........................................................!210!

4.2.5)*Discussão*.....................................................................................................................*213!4.2.6)*Conclusões*...................................................................................................................*219!

4.3)*A*terapêutica*tripla*com*inibidor*da*bomba*de*protões*em*doses*elevadas,*amoxicilina*e*doxiciclina*é*inútil*na*erradicação*de*Helicobacter+pylori:*um*estudo*de*prova*de*conceito*................................................................*220!4.3.1)*Resumo*.........................................................................................................................*220!4.3.1.1)!Introdução!............................................................................................................................!220!4.3.1.2)!Objetivo!..................................................................................................................................!220!4.3.1.3)!Doentes!e!métodos!............................................................................................................!220!4.3.1.4)!Resultados!............................................................................................................................!221!4.3.1.5)!Conclusões!............................................................................................................................!221!

4.3.2)*Introdução*...................................................................................................................*221!4.3.3)*Doentes*e*métodos*...................................................................................................*223!4.3.3.1)!Doentes!..................................................................................................................................!223!4.3.3.2)!Desenho!do!estudo!............................................................................................................!223!4.3.3.3)!Terapêutica!de!erradicação!e!avaliação!da!eficácia!............................................!225!4.3.3.4)!Análise!estatística!..............................................................................................................!226!4.3.3.5)!Considerações!éticas!........................................................................................................!226!


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4.3.4)*Resultados*...................................................................................................................*226!4.3.5)*Discussão*.....................................................................................................................*228!4.3.6)*Conclusão*.....................................................................................................................*233!

4.4)*Correlação*do*genótipo*de*Helicobacter+pylori*com*as*alterações*histopatológicas*gástricas*.........................................................................................*234!4.4.1)*Resumo*.........................................................................................................................*234!4.4.1.1)!Introdução!............................................................................................................................!234!4.4.1.2)!Objetivos!................................................................................................................................!234!4.4.1.3)!Doentes!e!métodos!............................................................................................................!234!4.4.1.4)!Resultados!............................................................................................................................!235!4.4.1.5)!Conclusões!............................................................................................................................!235!

4.4.2)*Introdução*...................................................................................................................*235!4.4.3)*Doentes*e*métodos*...................................................................................................*237!4.4.3.1)!Doentes!..................................................................................................................................!237!4.4.3.2)!Protocolo!...............................................................................................................................!237!4.4.3.3)!Genotipagem!de!Helicobacter$pylori!..........................................................................!239!4.4.3.4)!Análise!estatística!..............................................................................................................!240!4.4.3.5)!Considerações!éticas!........................................................................................................!241!

4.4.4)*Resultados*...................................................................................................................*241!4.4.4.1)!Epidemiologia!e!histopatologia!...................................................................................!241!4.4.4.2)!Genótipo!de!Helicobacter$pylori!..................................................................................!243!4.4.4.3)!Correlação!do!genótipo!com!as!manifestações!clínicas,!alterações!histopatológicas!e!fatores!epidemiológicos!............................................................................!244!

4.4.5)*Discussão*.....................................................................................................................*248!4.4.6)*Conclusões*...................................................................................................................*255!

4.5)*Correlação*do*genótipo*NOD2*com*a*infeção*por*Helicobacter+pylori*num*país*do*sul*da*Europa*........................................................................................*256!4.5.1)*Resumo*.........................................................................................................................*256!4.5.1.1)!Introdução!............................................................................................................................!256!4.5.1.2)!Objetivos!................................................................................................................................!256!4.5.1.3)!Doentes!e!métodos!............................................................................................................!256!4.5.1.4)!Resultados!............................................................................................................................!257!4.5.1.5)!Conclusões!............................................................................................................................!257!

4.5.2)*Introdução*...................................................................................................................*257!4.5.3)*Doentes*e*métodos*...................................................................................................*258!4.5.3.1)!Doentes!..................................................................................................................................!258!4.5.3.2)!Determinação!do!genótipo!NOD2!...............................................................................!259!4.5.3.3)!Isolamento!de!Helicobacter$pylori,!determinação!das!CMI!e!genotipagem!....................................................................................................................................................................!259!4.5.3.4)!Estudo!histológico!gástrico!...........................................................................................!260!4.5.3.5)!Análise!estatística!..............................................................................................................!260!4.5.3.6)!Considerações!éticas!........................................................................................................!261!

4.5.4)*Resultados*...................................................................................................................*261!4.5.5)*Discussão*.....................................................................................................................*265!4.5.6)*Conclusões*...................................................................................................................*268!

4.6)*Contributos*adicionais*.......................................................................................*269!4.6.1)*Sequenciação*do*gene*gyrA*...................................................................................*269!4.6.1.1)!Resultados!............................................................................................................................!269!4.6.1.2)!Discussão!...............................................................................................................................!269!

4.6.2)*Sequenciação*do*gene*rdxA*...................................................................................*271!4.6.2.1)!Resultados!............................................................................................................................!271!4.6.2.2)!Discussão!...............................................................................................................................!272!

Índice

!

CAPÍTULO*V*–*CONSIDERAÇÕES*FINAIS*................................................................*277!5.1)*Discussão*Final*.....................................................................................................*277!5.2)*Limitações*do*trabalho*realizado*..................................................................*290!CAPÍTULO*VI*–*CONCLUSÕES*E*PERSPETIVAS*FUTURAS*.................................*299!6.1)*Sumário*das*conclusões*....................................................................................*299!6.2)*Perspetivas*futuras/Investigações*adicionais*...........................................*302!Bibliografia*.....................................................................................................................*309!!!

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PREFÁCIO

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! i!

PREFÁCIO'

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! Decorreram!já!mais!de!30!anos!desde!a!descoberta!de!Helicobacter$pylori!

por! Barry!Marshall! e! Robin!Warren.! Este! evento! constituiu,! indubitavelmente,!

um! tema! para! grandes! avanços! científicos,! gerando! muitas! paixões! e!

controvérsias.!Milhares!de!artigos! foram!publicados!sobre!esta!bactéria!e!a!sua!

putativa! relação! com! diversas! patologias! humanas,! do! foro! gastrointestinal! e!

extraintestinal.!Também!se!discute,!embora!de!forma!menos!efusiva,!o!papel!de!

Helicobacter$pylori!na!microbiota!humana!e!os!benefícios!que!poderão!decorrer!

da!nossa!convivência!com!este!microrganismo.!Contudo,!o! interesse!nesta!área!

tão! específica! esmoreceu! com! o! decurso! do! tempo! e! houve! mesmo! quem!

preconizasse! o! fim!de!Helicobacter$pylori,! quer! em! termos! científicos,! quer! em!

termos! da! prática! clínica.! No! entanto,! se! é! verdade! que! em! alguns! países! se!

assistiu! a! uma! redução! considerável! da! prevalência! desta! infeção,! outros!

mantiveram!taxas!muito!elevadas!de!incidência!e!prevalência,!mesmo!nas!faixas!

etárias!mais!jovens.!Tal!é!o!caso!de!Portugal,!com!uma!prevalência!na!população!

adulta!que!supera!os!80%.!Por!outro!lado,!constatougse!que!a!erradicação!desta!

bactéria! se! tornou! progressivamente! mais! difícil! e! complexa.! Isto! decorre,!

principalmente,! da! resistência! crescente! de! Helicobacter$ pylori! aos! agentes!

antimicrobianos.!!

Para!todos!os!efeitos!esta!é,!ainda!hoje,!a!infeção!bacteriana!mais!comum!

na!espécie!humana,!acometendo!mais!de!50%!da!população!mundial.!Por!outro!

lado,! 10! a! 20%! dos! indivíduos! infetados! desenvolvem! manifestações! clínicas!

como!úlcera!gastroduodenal,!adenocarcinoma!e!linfoma!gástricos.!Uma!das!mais!

temidas! é,! sem! dúvida,! o! adenocarcinoma! gástrico,! que! ocorre! em!

aproximadamente! 1%! das! pessoas! infetadas.! Não! surpreendeu! assim! que,! em!

1994,! a! Organização! Mundial! de! Saúde! viesse! a! considerar! a! bactéria!

Helicobacter$ pylori! como! agente! carcinogénico! tipo! 1.! Todos! estes! fatores!

contribuíram! para! relançar! o! interesse! no! estudo! deste! microrganismo,!

principalmente! nos! mecanismos! de! resistência! aos! agentes! antimicrobianos! e!

nas!potenciais!terapêuticas!que!possam!favorecer!a!sua!erradicação.!

Prefácio

!ii!

No! Serviço! de! Gastrenterologia! do! Centro! Hospitalar! e! Universitário! de!

Coimbra! (previamente! designado!Hospitais! da! Universidade! de! Coimbra)! e! no!

Centro! de! Gastrenterologia! e! Hepatologia! da! Faculdade! de! Medicina! da!

Universidade!de!Coimbra!existiu!sempre!um!grande!interesse!pela!investigação!

no!campo!da!infeção!por!Helicobacter$pylori.!Tal!decorreu,!em!grande!medida,!do!

empenho! e! capacidade! superior! de! alguns! dos! seus! elementos,! sendo! a! figura!

mais!reconhecida!e!representativa!o!Professor!Doutor!José!Manuel!Romãozinho.!

Em! 1990,! este! reputado! Gastrenterologista! publicava! uma! tese! seminal! que!

versava! sobre! “Gastrite! Crónica! e! Cancro! do! Estômago! –! contribuição! para! o!

estudo!da!sua!relação”.!Estavam!assim! lançadas!as!bases!para!um! interesse!no!

campo!de!Helicobacter$pylori!e!respetivas!manifestações!clínicas!que!perduraria!

até!aos!dias!de!hoje.!!

Na! primeira! década! do! século! XXI! começou! a! verificargse,! na! prática!

clínica! corrente,! uma! dificuldade! crescente! na! erradicação! empírica! desta!

bactéria.! Contudo,! esta! impressão! tinha! um! carácter! subjetivo,! não! existindo!

dados!concretos!sobre!as!taxas!de!resistência!de!Helicobacter$pylori!aos!diversos!

antibióticos! na! região! Centro! de! Portugal.! Também! não! estavam! disponíveis!

dados!sobre!a!eficácia!dos!vários!regimes!terapêuticos,!não!obstante!a!Sociedade!

Portuguesa!de!Gastrenterologia!mantivesse!o!esquema!empírico! triplo!baseado!

na!claritromicina!como!terapêutica!de!primeira!linha,!nas!normas!publicadas!em!

2008.!

Intrigado! com! este! tema! e,! consciente! das! suas! potenciais! implicações!

práticas,! o! Professor! Doutor! José! Manuel! Romãozinho! entendeu! que! haveria!

lugar! a! uma! investigação! adicional! na! área! das! resistências! primárias! e!

secundárias!de!Helicobacter$pylori.!Com!a!argúcia,! engenho!e!empenho!que! lhe!

são! reconhecidos,! conseguiu! reunir! em! torno! da! sua! pessoa! uma! equipa!

multidisciplinar! envolvendo! Gastrenterologistas,! Bioquímicos,! Farmacêuticos!

com!diferenciação!em!Microbiologia/Parasitologia!e!Anatomopatologistas.!Nesta!

fase,!por! incentivo!do!Professor!Doutor! José!Manuel!Romãozinho!e! também!do!

Professor!Doutor!Maximino!Correia!Leitão,!tivemos!a!felicidade!de!ser!incluídos!

neste! grupo! de! trabalho,! contribuindo! para! o! desenvolvimento! e! posterior!

implementação! de! um! protocolo! científico! de! índole! clínica,! que! veio! a! ser!

financiado!pela!Fundação!para!a!Ciência!e!Tecnologia.!


! iii!

Concluído! este! percurso! da! vida,! impõegse! um! devido! e! sentido!

agradecimento!a!todos!os!que,!de!qualquer!forma,!contribuíram!para!tornar!este!

trabalho!possível.!

A! primeira! palavra! de! agradecimento! é! dirigida,! com! naturalidade,! ao!

Professor!Doutor!José!Manuel!Romãozinho.!Universitário!e!clínico!ilustre,!dotado!

de!uma!inteligência!superior,!foi!o!elemento!chave!em!todo!este!processo.!Sem!a!

sua! dedicação,! a! sua! preciosa! ajuda,! os! seus! conselhos! e! o! seu! espírito! franco,!

minucioso,! rigoroso!mas! também! de! grande! altruísmo,! este! trabalho! não! teria!

vingado.!Todo!o!mérito!que!o!mesmo!possa!ter!será,!em!grande!medida,!da!sua!

responsabilidade.! Pelo! que! fica! dito,! deixamos! aqui! espelhada! a! nossa! imensa!

gratidão.!

Também!ao!Professor!Doutor!Maximino!Correia!Leitão,!Diretor!do!Serviço!

de! Gastrenterologia! até! 2009,! queremos! deixar! expresso! o! reconhecido!

agradecimento.! Foi! ele! que! nos! incentivou! a! enveredar! por! este! caminho!

académico,!que!estimulou!a!participação!neste!grupo!de! trabalho!e!que! reuniu!

todas! as! condições! para! que,! através! da! nossa! permanência! no! Serviço! que!

superiormente! dirigia,! pudéssemos! realizar! e! concluir! o! trabalho! que! agora!

ganha! forma! escrita.! É! com! orgulho! e! marcada! emoção! que! lhe! prestamos! a!

devida!homenagem.!

Ao!Professor!Doutor!Carlos!Sofia,!atual!Diretor!de!Serviço,!desejamos!do!

mesmo!modo!agradecer! toda!a! colaboração!prestada.!Nos! tempos!conturbados!

que!vivemos,!em!que!se!pretende!que!a!produtividade!numérica!simples!supere!

a! qualidade,! em! que! se! tenta! impor! a! política! do! trabalho! braçal! esforçado,!

ignorando!a!maisgvalia!que!a!formação!académica!dos!elementos!de!um!Serviço!

Hospitalar! pode! aportar,! soubemos,! em! conjunto,! superar! as! dificuldades! e!

alcançar!um!ponto!mínimo!de!equilíbrio!que!não!comprometesse!o!Serviço!nem!

acarretasse!a!impossibilidade!da!conclusão!dos!nossos!trabalhos.!Por!toda!a!sua!

disponibilidade!um!agradecimento!particular.!

A! nossa! gratidão! dirigegse! também! para! todos! os! elementos! que!

integraram!este!projeto!e!possibilitaram!que!chegasse!a!porto!seguro.!No!Centro!

de!Gastrenterologia!e!Hepatologia!a!Doutora!Maria!Manuel!Donato!foi!incansável!

e!conseguiu!sempre!prestar!todo!o!apoio!necessário!de!forma!rápida!e!eficaz.!No!

Laboratório!de!Microbiologia!da!Faculdade!de!Farmácia!as!Professoras!Doutoras!

Prefácio

!iv!

Olga! Cardoso! e! Cristina! Luxo! revelaramgse! fundamentais! no! isolamento! de!

Helicobacter$ pylori! e! nos! respetivos! testes! de! sensibilidade! aos! diversos!

antibióticos.!No!campo!da!anatomia!patológica!o!trabalho!não!teria!sido!possível!

sem!a!colaboração!da!Dra.!Maria!Augusta!Cipriano!e!da!Dra.!Carol!Marinho.!Para!

além!da!avaliação!rigorosa!de!todas!as!amostras!histológicas,!enorme!cuidado!na!

elaboração! da! metodologia! e! auxílio! na! interpretação! dos! resultados,! importa!

referir!que!a!quase!totalidade!da!iconografia!histológica!apresentada!nesta!tese!é!

da! autoria! da! Dra.! Maria! Augusta! Cipriano.! Por! toda! a! ajuda,! colaboração! e!

incentivo!o!nosso!bemghajam!!

Ao!Professor!Doutor!Francis!Mégraud,!à!Dra.!Lucie!Benejat!e!aos!restantes!

elementos!do!Laboratório!de!Microbiologia,!quer!do!Hospital!Pellegrin!quer!do!

Centro! Nacional! de! Referência! dos! Campylobacters! e! Helicobacters,!

Universidade! Victor! Segalen,! Bordéus,! os! nossos! sentidos! agradecimentos! pela!

recepção!calorosa!e!por!todo!o!apoio!e!ensinamentos!prestados.!

Ao! Professor! Doutor! Javier! Gisbert,! por! toda! a! colaboração! e! ajuda!

inestimável! na! discussão! dos! resultados! e! na! apreciação! crítica! dos! artigos!

submetidos!a!publicação.!

Ao! Dr.! Hermano! Gouveia,! orientador! de! formação! específica! durante! o!

internato! complementar,! expressamos! o! reconhecimento! pelo! apoio! sempre!

manifestado.!

A!todos!os!colegas!do!Serviço!de!Gastrenterologia!do!Centro!Hospitalar!e!

Universitário!de!Coimbra,!a!merecida!gratidão!pela!solidariedade!e!compreensão!

sempre!demonstradas.!Uma!palavra!particular!de!profundo!apreço!e!amizade!ao!

Dr.! Carlos! Gregório! e! ao! Dr.! Dário! Gomes! que,! com! bomghumor,! incentivo! e!

conforto,! nos! auxiliaram! em! tudo! o! que! estava! ao! seu! alcance.! Também! um!

abraço! sentido! ao! Dr.! Paulo! Freire,! com! quem! partilhámos! e! mitigámos! as!

agruras!e!ansiedades!da!fase!final!deste!caminho.!!

Pela!colaboração!prestada!na!obtenção!de!algum!suporte!bibliográfico!e!

iconográfico!deixamos!aqui!expresso!à!Dra.!Ana!Rita!Alves,!à!Dra.!Ana!Oliveira,!

ao!Dr.!Diogo!Branquinho!e!ao!Dr.!Miguel!Areia!o!nosso!apreço!e!gratidão.!

À! Dra.! Margarida! Marques! e! ao! Dr.! João! Casalta,! pelo! apoio! e!

ensinamentos!ministrados!no!âmbito!do!estudo!estatístico.!


! v!

À! equipa! de! enfermagem! do! Serviço! de! Gastrenterologia! do! Centro!

Hospitalar! e! Universitário! de! Coimbra,! com! especial! ênfase! nos! elementos! da!

Unidade! de! Endoscopia! Digestiva! Diniz! de! Freitas,! o! mais! profundo!

agradecimento! pela! disponibilidade! e! eficiência! em! todos! os! exames!

endoscópicos!realizados.!!

Aos!técnicos!do!Centro!de!Gastrenterologia!e!Hepatologia!da!Faculdade!de!

Medicina,!pela!colaboração!amiga,!desinteressada!e!eficiente.!

Finalmente! a! todos! os!meus,! ao!Miguel! e! ao! João,! por! representarem! o!

futuro! e! a! esperança! que! tanto! me! motivaram,! à! minha! Mãe,! pela! sua! força,!

abnegação!e!capacidade!de!sacrifício,!ao!meu!pai!e!minha!irmã,!sempre!presentes!

nos!momentos!mais!difíceis,!à!Lila!e!à!“avó”!Otília!pela!sua!amizade!e!carinho!e,!

mais!que!tudo,!à!Alexandra,!minha!companhia!incondicional!sendo!o!meu!porto!

de! abrigo! nos! momentos! de! maior! dificuldade! e! desânimo.! A! vossa! atenção,!

tolerância,! presença! e! dedicação! possibilitaram! a! execução! deste! projeto.! As!

minhas!raízes!e!o!que!me!permite!viver!e!crescer!são!vocês!!

!

“Anyone$who$lives$within$their$means$suffers$from$a$lack$of$imagination.”!

Oscar!Wilde!

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LISTAS DE FIGURAS, TABELAS E ABREVIATURAS

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! ix!

LISTA'DE'FIGURAS'

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Figura*1!–!Helicobacter$pylori! 13!

Figura*2!–!Cultura!de!Helicobacter$pylori!em!meio!gelose!pylori! 14!

Figura*3!–!Distribuição!das!populações!de!Helicobacter$pylori!e!o!paralelismo!

geográfico!entre!a!diversidade!genética!desta!espécie!e!a!espécie!humana! 17!

Figura*4!–!Reconstrução!cronológica!dos!principais!eventos!populacionais!na!

relação!entre!a!espécie!humana!e!o!Helicobacter$pylori! 18!

Figura*5!–!Distribuição!da!prevalência!da!infeção!por!Helicobacter$pylori!nos!países!

desenvolvidos!versus!países!subdesenvolvidos! 27!

Figura*6!–!Relação!de!Helicobacter$pylori!com!a!saúde!e!a!doença! 35!

Figura*7!–!Mucosa!gástrica!normal! 36!

Figura*8!–!Gastrite!aguda! 38!

Figura*9!–!Gastrite!crónica!atrófica!sem!metaplasia! 39!

Figura*10!–!Microrganismos!com!características!de!Helicobacter$pylori!na!superfície!

do!epitélio!gástrico! 40!

Figura*11!–!Úlcera!péptica!do!canal!pilórico! 42!

Figura*12!–!Carcinoma!gástrico!de!localização!antral! 43!

Figura*13*–!Adenocarcinoma!gástrico!do!tipo!intestinal! 44!

Figura*14!–!Adenocarcinoma!gástrico!do!tipo!difuso! 44!

Figura*15!–!Sequência!de!eventos!que!conduzem!ao!desenvolvimento!do!carcinoma!

gástrico! 45!

Figura*16!–!Conjunto!de!eventos!multifatoriais!que!conduzem!ao!desenvolvimento!

do!carcinoma!gástrico! 46!

Figura*17!–!Linfoma!MALT!gástrico!(imagem!endoscópica)!! 49!

Figura*18!–!Linfoma!MALT!gástrico!(imagem!histológica)! 50!

Figura*19!–!Helicobacter$pylori!identificado!na!superfície!da!mucosa!gástrica!com!

recurso!ao!método!de!WarthingStarry! 59!

Figura*20!–!Helicobacter$pylori!identificado!na!superfície!da!mucosa!gástrica!!

com!recurso!ao!método!de!imunohistoquímica! 60!

Figura*21!–!Metaplasia!intestinal! 61!

Figura*22!–!Displasia!de!alto!grau/Neoplasia!intraepitelial!de!alto!grau! 62!

Figura*23!–!Classificação!de!Sydney!modificada!em!Houston! 64!

Figura*24!–!Classificação!OLGA! 65!

Figura*25!–!Classificação!OLGIM! 66!

Figura*26!–!Alternativas!terapêuticas!na!infeção!por!Helicobacter$pylori! 125!

Figura*27!–!Obtenção!do!antibiograma!através!de!tiras!Egtest! 159!

* !

Lista de Figuras

!x!

Figura*28!–!Análise!das!curvas!de!temperaturas!de!dissociação!para!o!fragmento!de!

267bp!do!gene!23S$rRNA,!obtido!através!de!PCR!em!tempo!real! 162!

Figura*29!–!Exemplo!das!curvas!de!temperatura!de!dissociação!para!o!gene!23S$

rRNA,!com!uma!estirpe!resistente!e!uma!wildAtype! 163!

Figura*30!–!Análises!das!curvas!de!dissociação!para!o!tripleto!87! 165!

Figura*31!–!Exemplo!das!curvas!de!temperatura!de!dissociação!obtidos!para!a!

posição!aa87!da!Quinolone$Resistance$Determining$Region!do!gene!gyrA! 165!

Figura*32!–!Curvas!de!dissociação!para!deteção!de!resistências!à!tetraciclina! 167!

Figura*33!–!Curvas!de!dissociação!obtidas!com!a!sonda!16SgAGAgsensor! 168!

Figura*34!–!Resultado!obtido!após!amplificação!do!gene!cagA! 172!

Figura*35!–!Resultado!obtido!após!amplificação!do!gene!vacA!s2! 172!

Figura*36!–!Formulário!fornecido!aos!doentes!para!anotarem!as!respetivas!tomas!de!

pantoprazol,!amoxicilina!e!claritromicina! 176!

Figura*37!–!Formulário!fornecido!aos!doentes!para!anotarem!a!medicação!

concomitante!durante!o!período!de!tratamento! 177!

Figura*38!–!Formulário!fornecido!aos!doentes!para!anotarem!os!efeitos!secundários!

associados!à!medicação!administrada! 177!

Figura*39!–!Formulário!fornecido!aos!doentes!para!anotarem!as!respetivas!tomas!de!

pantoprazol,!amoxicilina!e!levofloxacina! 178!

!


! xi!

LISTA'DE'TABELAS'

!

Tabela*1!–!Temperaturas!de!dissociação!para!a!técnica!PCRgFRET,!destinada!a!avaliar!

a!presença!de!mutações!!do!gene!23S$rRNA!associadas!a!resistência!à!claritromicina! 162!


a!presença!de!mutações!na!posição!87!da!Quinolone$Resistance$Determining$Region,!do!

gene!gyrA! 164!


a!presença!de!mutações!no!gene!16S$rRNA! 168!

Tabela*4!–!Primers,!condições!de!PCR!e!amplicões!obtidos!no!estudo!de!alguns!fatores!

de!virulência!de!Helicobacter$pylori! 171!

Tabela*5!–!Características!clínicas!e!demográficas!dos!180!doentes!incluídos! 194!

Tabela*6!–!Padrões!de!resistência!primária!e!secundária!de!Helicobacter$pylori! 195!

Tabela*7*–!Correlação!do!genótipo!vacA!com!a!presença!do!cagA! 196!

Tabela*8!–!Características!clínicas!e!bacterianas!relacionadas!com!resistência!de!

Helicobacter$pylori!aos!antibióticos!(análise!univariada)! 197!

Tabela*9!–!Características!clínicas!e!demográficas!dos!doentes!incluídos! 208!

Tabela*10!–!Distribuição!dos!genótipos!cagA!e!vacA!para!os!154!isolados! 210!

Tabela*11!–!Características!clínicas!e!bacterianas!relacionadas!com!falência!

terapêutica!(análise!univariada)! 211!

Tabela*12*–!Características!clínicas!e!epidemiológicas!dos!16!doentes! 227!

Tabela*13!–!Fármacos!utilizados!nas!tentativas!prévias!de!tratamento! 227!

Tabela*14!–!Efeitos!secundários!reportados!em!relação!com!o!tratamento!efetuado! 227!

Tabela*15!–!Classificação!histológica!segundo!o!sistema!de!Sydney!modificado! 242!

Tabela*16!–!Distribuição!dos!genótipos!de!Helicobacter$pylori!nos!148!isolados! 243!

Tabela*17!–!Relação!dos!genótipos!bacterianos!com!as!manifestações!clínicas!e/ou!

outras!indicações!para!erradicação!de!Helicobacter$pylori! 245!

Tabela*18!–!Relação!dos!genótipos!bacterianos!com!a!histopatologia!gástrica!(corpo)! 246!

Tabela*19!–!Relação!dos!genótipos!bacterianos!com!a!histopatologia!gástrica!(antro)! 247!

Tabela*20!–!Relação!dos!genótipos!bacterianos!com!a!classificação!OLGA!e!OLGIM! 248!

Tabela*21!–!Frequência!das!mutações!NOD2!para!todos!os!grupos/subgrupos! 262!

Tabela*22!–!Relação!das!mutações!NOD2!com!as!características!clínicas!e!

epidemiológicas!nos!doentes!infetados!por!Helicobacter$pylori! 263!

Tabela*23!–!Relação!das!mutações!NOD2!com!as!modificações!histopatológicas!nos!

doentes!infetados!por!Helicobacter$pylori! 264!

Tabela*24!–!Relação!das!mutações!NOD2!com!o!genótipo!de!Helicobacter$pylori!e!a!

respetiva!suscetibilidade!aos!antibióticos! 265!

* !

Lista de Tabelas !

!xii!

!!

* !

Tabela*25!–!Resultados!da!sequenciação!da!Quinolone$Resistance$Determining$Region,!

do!gene!gyrA! 269!

Tabela*26!–!Resultados!da!sequenciação!do!gene!rdxA! 272!


! xiii!

LISTA'DE'ABREVIATURAS'

!

A! Adenina!

AINEs! AntigInflamatórios!Não!Esteróides!

APRIL! ProliferationAInducing$Ligand$

ASPP2! Proteína!Estimulante!da!Apoptose!

babA2$ Blood$group$AntigenABinding$Adhesin$gene$

BMI! Body$Mass$Index$

bp! Pares!de!Bases!

C! Citosina!

cagA$ Cytotoxin$Associated$gene$A$

cag$PAI$ Ilhéu!de!Patogenicidade$cag$

CARD15! Caspase$Recruitment$Domain$

CD! Cluster$of$Differentiation$

CHUC! Centro!Hospitalar!e!Universitário!de!Coimbra!

CMI! Concentração!Mínima!Inibitória!

CLSI! Clinical$and$Laboratory$Standards$Institute$

DHD! Dose!Diária!Definida!por!Habitante!e!por!Dia!

DNA! Ácido!Desoxirribonucleico!(Deoxyribonucleic$Acid)!

DOB! Delta$Over$Baseline$

DRGE! Doença!de!Refluxo!Gastroesofágico!

dupA$ DuodenalAUlcer$Promoting$gene$A$

EDA! Endoscopia!Digestiva!Alta!

ELISA! EnzymeALinked$Immunosorbent$Assay$

ERK! Extracellular$signalARegulated$Kinases$

E.U.A.! Estados!Unidos!da!América!

EUCAST! The$European$Committee$on$Antimicrobial$Susceptibility$Testing$

FAK! Cinase!de!Adesão!Focal!

FDA! United$States$Food$and$Drug$Administration$

FISH! Fluorescência!de!Hibridização!in$situ!

FRET! Fluorescence$Resonance$Energy$Transfer$

G! Guanina!

GGT! γgGlutamiltranspeptidase!

H&E! Coloração!Hematoxilina!e!Eosina!

H.$pylori$ Helicobacter$pylori$

Hop! Helicobacter$Outer$Membrane$Proteins$

IBP! Inibidor!da!Bomba!de!Protões!

IC! Intervalo!de!Confiança!

Lista de Abreviaturas !

!xiv!

iceA$ Induced$by$Contact$with$Epitelium$gene$

IFN! Interferão!

Ig! Imunoglobulina!

IL! Interleucina!

IMC! Índice!de!Massa!Corporal!

ITT! Intenção!para!Tratar$(IntentionAtoATreat)$

LPS! Lipopolissacarídeo!

MALT! MucosalAAssociated$Lymphoid$Tissue$

MARK! Microtubule$AffinityARegulating$Kinase$$

MDR! Multidrug$Resistant$

MDRg1! Multidrug$Resistance$TransporterA1$

MHC! Complexo!Major!de!Histocompatibilidade!

MI! Metaplasia!Intestinal!

min! Minutos!

MUC! Glicoproteína!do!tipo!Mucina!

NFgκB!! Fator!Nuclear!κB$(Nuclear$Factor$Kappa$B)$

NIE! Neoplasia!Intraepitelial!

NOD2$ NucleotideAbinding$Oligomerization$Domain$

Oip! Outer$Inflammatory$Protein$

OLGA! Operative$Link$for$Gastritis$Assessment$

OLGIM! Operative$Link$for$Intestinal$Metaplasia$Assessment$

OMP! Proteínas!da!Membrana!Externa$(Outer$Membrane$Proteins)$

OMS! Organização!Mundial!de!Saúde!

OR! Odds$Ratio$

p! Valor!p!de!significância!estatística!

PAβN! PhegArggβgnaftilamida!

PAI! Ilhéu!de!Patogenicidade!

PAMPs! PathogenAAssociated$Molecular$Patterns$

PAR1b! PartitioningADefective$1b$

PBP! Proteína!de!Ligação!à!Penicilina!

PCR! Reação!em!Cadeia!da!Polimerase$(Polymerase$Chain$Reaction)$

PCRgRT! Real$Time$Polymerase$Chain$Reaction$

PGI! Pepsinogénio!tipo!I!

PGII! Pepsinogénio!tipo!II!

PP! Por!Protocolo$(PerAProtocol)$

PRRs! Pattern$Recognition$Receptors$

PTI! Púrpura!Trombocitopénica!Idiopática!

QDRD! Quinolone$Resistance$Determining$Region$

RFLP! Restriction$Fragment$Length$Polymorphism$


! xv!

RNA! Ácido!Ribonucleico!(Ribonucleic$Acid)!

RPTPα! ReceptorAlike$Protein$Tyrosine$PhosphataseAα$

RPTPβ! ReceptorAlike$Protein$Tyrosine$PhosphataseAβ$

s! Segundos!

sabA$ SialicAAcid$Binding$Adhesin$gene$

SHPg2! Tirosina!fosfatase!das!células!eucariotas!

SIDA! Síndrome!de!Imunodeficiência!Adquirida!

SNP! Single$Nucleotide$Polymorphism$

STAT! Signal$Transducer$and$Activator$of$Transcription$

T! Timina!

t! Translocação!

Th! Linfócitos!T!helper!

T4SS! Sistema!de!Secreção!tipo!IV!

TGF! Transforming$Growth$Factor$

TLR! TollALike$Receptors$

Tm! Temperatura!de!dissociação!

TNF! Fator!de!Necrose!Tumoral!

Treg! Linfócitos!T!reguladores!

UBT! Teste!Respiratório!da!Ureia!marcada!com!13C!

vacA$ Vacuolating$Cytotoxin$Associated$gene$

WT! WildAType$

!

Considerando o uso disseminado e tendencialmente consensual de determinados acrónimos em língua inglesa

nos textos científicos em língua portuguesa, optou-se por apresentar o significado desses acrónimos no seu

idioma original

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RESUMO/ABSTRACT

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! Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori aos Agentes Antimicrobianos A Realidade Atual na Região Centro de Portugal

!xix!

RESUMO'

Fundamentos'

!Existe!uma!resistência!crescente!de!Helicobacter$pylori!(H.$pylori)!a!vários!

antibióticos.! Assim,! recomendagse! que! sejam! estudados,! a! nível! regional,! os!

padrões!de!suscetibilidade!desta!bactéria!e!a!eficácia!dos!esquemas!terapêuticos!

habitualmente!utilizados.!Por!outro!lado,!as!manifestações!clínicas!e!a!resposta!à!

terapêutica!são!condicionadas!pelo!genótipo!de!H.$pylori!e!por!fatores!genéticos!

do! hospedeiro,! como! o! gene! NOD2.! Finalmente,! no! caso! de! estirpes!

multirresistentes! é! lícito! recorrer! a! outros! fármacos,! sendo! a! doxiciclina! uma!

alternativa.!

Objetivos''

!A)!Identificar!as!taxas!de!resistência!de!H.$pylori!aos!antibióticos!na!região!

Centro!de!Portugal.!

B)!Avaliar!a!eficácia!dos!esquemas!empíricos!triplos!clássicos.!

C)! Verificar! se! a! doxiciclina! pode! ser! útil! nos! casos! de! H.$ pylori! com!

resistência!tripla.!

D)! Caracterizar! o! genótipo! de! H.$ pylori! e! eventuais! correlações! com!

modificações!histopatológicas.!

E)!Verificar!se!as!mutações!do!gene!NOD2!podem!estar!associadas!a!um!

risco!aumentado!de! infeção!por!H.$pylori,! a!modificações!histológicas! induzidas!

por!esta!bactéria!ou!à!sua!resistência!aos!antibióticos.!

Doentes'e'métodos'

!Estudo!prospetivo!que!incluiu:!!

A)! 180! doentes! com! UBT! positivo,! 103! sem! tentativas! prévias! de!

tratamento!e!77!já!com!terapêuticas!anteriores!infrutíferas.!Foram!submetidos!a!

EDA!com!colheita!de!biopsias!para!estudos!microbiológicos!e!histológicos.!!

B)! 103! doentes! submetidos! a! 14! dias! de! terapêutica! empírica! com!

pantoprazol,!amoxicilina!e!claritromicina!(Grupo!A)!e!51!submetidos!a!10!dias!de!

Resumo

!xx!

tratamento!com!pantoprazol,!amoxicilina!e!levofloxacina!(Grupo!B).!As!taxas!de!

erradicação!foram!calculadas!em!ITT!e!PP;!

C)!16!doentes!submetidos!a!prégtratamento!com!pantoprazol!seguido!de!

pantoprazol,!amoxicilina!e!doxiciclina!(10!dias).!!

D)! 148! doentes! infetados! por! uma! única! estirpe! e! com! os! resultados!

histológicos!bem!definidos,!segundo!as!classificações!de!Sydney,!OLGA!e!OLGIM.!!

E)!86!doentes!infetados,!51!dos!quais!com!estudo!genotípico!e!histológico,!

e! 266! controlos,! 64! dos! quais! com! UBT! negativo.! Pesquisadas! as! principais!

mutações!do!gene!NOD2!(L1007fsinsC;!R702W!e!G908R).!

!

Resultados'

!A)! Identificada! resistência! à! amoxicilina! em! 0,6%! dos! isolados,! à!

claritromicina! em! 50%! (primária–21,4%;! secundária–88,3%),! ao!metronidazol!

em! 34,4%! (primária–29,1%;! secundária–41,6%),! à! tetraciclina! em! 0,6%,! e! à!

levofloxacina!em!33,9%!(primária–26,2%;!secundária–44,2%).!O!sexo! feminino!

foi! um! fator! preditivo! de! resistência! à! claritromicina! e! ao! metronidazol.! A!

falência!de!tratamentos!anteriores!determinou!uma!diminuição!da!sensibilidade!

à! claritromicina.! Os! antecedentes! de! infeções! frequentes,! de! familiares! do!

primeiro!grau!com!carcinoma!gástrico!e!os!baixos!níveis!educacionais!estiveram!

associados! a! um! aumento! da! resistência! à! levofloxacina.! Foram! detetadas!

mutações! nos! genes! 23S$ rRNA! em! 86! isolados,! gyrA! em! 50! e! 16S$ rRNA! em! 4.!

Todos! os! isolados! com! mutações! nos! genes! 23S$ rRNA! e! gyrA! apresentavam!

resistência!à!claritromicina!e!à!levofloxacina,!respetivamente.!!

B)!As!taxas!de!erradicação!em!ITT!e!PP!foram:!Grupo!A–68,9%!e!68,8%;!

Grupo! B–52,9%! e! 55,1%.! As! falências! terapêuticas! estiveram! associadas! à!

resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!e!à! levofloxacina.!A!história!de! infeções!

frequentes!foi!outro!fator!de!insucesso!no!grupo!A.!

C)!As!taxas!de!erradicação!foram!de!0%!em!ITT!e!PP.!

D)! Observados! os! seguintes! genótipos:! cagA–31,8%;! cagE–45,9%;! vacA!

s1a–24,3%;!vacA! s1b–19,6%;!vacA! s1c–0,7%;!vacA! s2–55,4%;!vacA!m1–20,9%;!

vacA! m2–79,1%;! vacA! s1m1–18,9%;! vacA! s1m2–25,7%;! vacA! s2m1–2%;! vacA!

s2m2–53,4%;! iceA1–33,8%;! iceA2–66,2%;! babA2–12,2%.! Identificadas! as!


!xxi!

seguintes! correlações:! genótipo! cagA! com! metaplasia! intestinal,! níveis! mais!

elevados! de! atividade! neutrofílica,! inflamação! crónica! e! estadios! OLGIM;!

genótipo!babA2! com!densidades! de! colonização!mais! elevadas;! genótipos!vacA!

s1m1,! cagA! positivo+vacA! s1m1! e! cagA! positivo+vacA! s1m1+babA2! com!

presença!de!úlcera!péptica!e!vacA!s2m2!com!anemia!ferripriva.!

E)! Presença! de!mutações!NOD2! em! 14! doentes! (16,3%)! e! 31! controlos!

(11,7%)! (p=0,264).! Sem! diferenças! estatisticamente! significativas! entre! os!

grupos! e! subgrupos! excetuando! a! relação! dos! polimorfismos! NOD2! com! a!

presença!de!úlcera!péptica.!

!

Conclusões'

!A)! As! taxas! de! resistência! de!H.$ pylori! à! claritromicina,! metronidazol! e!

levofloxacina!na!região!Centro!de!Portugal!são!muito!elevadas.!

B)!Os!esquemas!empíricos! triplos!de!erradicação!apresentam!aqui! taxas!

de!sucesso!inaceitáveis.!

C)!O!esquema!triplo!com!IBP,!amoxicilina!e!doxiciclina!não!constitui!uma!

alternativa!terapêutica!nas!estirpes!multirresistentes.!

D)! Os! genótipos! cagA,! vacA! s1m1! e! babA2! são! relativamente! raros! nas!

estirpes!isoladas!nesta!região.!Estes!genótipos!específicos!estão!associados!com!

alterações!histológicas!gástricas!e!manifestações!clínicas!mais!severas.!

E)!As!mutações!NOD2!não!condicionam!um!aumento!da!prevalência!de!H.$

pylori! ou!alterações!histológicas!gástricas!mais! severas!mas,!podem! influenciar!

as!manifestações!clínicas!determinadas!por!esta!infeção.!!

!

!

!

!

Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori aos Agentes Antimicrobianos A Realidade Atual na Região Centro de Portugal!

!

!xxiii!

ABSTRACT'

Background'

!There! is! an! increased! resistance! of! Helicobacter$ pylori! (H.$ pylori)! to!

multiple! antibiotics.! It! is! recommended! to! determine! H.$ pylori! antibiotic!

susceptibility!rates!and!the!efficacy!of!empirical!eradication!treatments! in!each!

region.!Several!H.$pylori!genes!as!well!as!host!genotypes!such!as!NOD2,!can!have!

a! significant! influence! in! clinical! outcome! and! therapeutic! success.! Finally,! for!

multiple! resistant! strains! it! is! acceptable! to! use! different! antibiotics! and!

doxycycline!could!be!an!alternative.!

!

Aims'

A)!To!determine!primary!and!secondary!H.$pylori! resistance!rates! in! the!

central!region!of!Portugal.!

B)! Establish! efficacy! rates! of! firstgline! empiric! triple! treatments! in! the!

same!region.!

C)!Determine!if!doxycycline!is!an!useful!drug!for!triple!resistant!strains.!

D)! Characterize! H.$ pylori! genotype! in! the! same! region! and! potential!

correlations!with!gastric!histopathology!modifications!in!infected!individuals.!

E)! Determine! if! NOD2! common! mutations! are! associated! with! an!

increased! risk! of! infection,! if! there! is! any! correlation! with! clinical! or!

histopathological!variables!or!H.$pylori!antimicrobial!resistance.!

!

Patients'and'methods'

!Prospective!study!that!included:!!

A)! 180! patients! with! positive! UBT,! 103! of! them! with! no! previous!

treatments! and! 77! with! failed! eradication! attempts.! They! were! submitted! to!

upper! digestive! endoscopy! with! biopsies! for! microbiological! and! histological!

studies.!!

B)! 103! patients! submitted! to! empiric! triple! therapy!with! pantoprazole,!

amoxicillin! and! clarithromycin,! for!14!days! (Group!A)! and!51! to! empiric! triple!

Abstract

!xxiv!

therapy!with!pantoprazole,!amoxicillin!and! levofloxacin,! for!10!days!(Group!B).!

Eradication!success!was!determined!on!ITT!and!PP!analysis.!!

C)!16!patients!submitted!to!pretreatment!with!pantoprazole!followed!by!

10!days!of!pantoprazole,!amoxicillin!and!doxycycline.!

D)! 148! patients! infected! by! a! single!H.$ pylori! strain! and!with! complete!

histopathological! characterization! according! to! updated! Sydney! system,! OLGA!

and!OLGIM.!!

E)!86!patients!with!known!H.$pylori! infection,!51!of!them!with!genotypic!

and! histological! characterization,! as! well! as! 266! controls,! 64! of! them! with!

negative! UBT.! NOD2! main! mutations! (L1007fsinsC,! R702W! and! G908R)! were!

determined.!

!

Results'

!A)! Among! the! 180! isolates! 0.6%! were! resistant! to! amoxicillin,! 50%! to!

clarithromycin!(primary!resistance–21.4%;!secondary!resistance–88.3%),!34.4%!

to! metronidazole! (primary! resistance–29.1%;! secondary! resistance–41.6%),!

0.6%! to! tetracycline! and! 33.9%! to! levofloxacin! (primary! resistance–26.2%;!

secondary!resistance–44.2%).!Female!sex!was!an!independent!predictive!factor!

for! clarithromycin! and!metronidazole! resistance.! Previous! eradication! failures!

were! associated!with! a! decrease! in! susceptibility! to! clarithromycin.! History! of!

frequent!infections,!firstgdegree!relatives!with!gastric!cancer!and!low!education!

levels! were! associated!with! resistance! to! levofloxacin.! Mutations! in! 23S$ rRNA,!

gyrA!and!16S$rRNA!genes!were!detected!in!86,!50!and!4!isolates,!respectively.!All!

isolates! with! mutations! in! 23S$ rRNA! and! gyrA! genes! were! correspondingly!

resistant!to!clarithromycin!and!levofloxacin.!!

B)! Eradication! rates! on! ITT! and! PP! were:! Group! A–68.9%! and! 68.8%;!

Group! B–52.9%! and! 55.1%.! Therapeutic! failures! were! related! with! H.$ pylori!

resistance! to! clarithromycin!and! levofloxacin!and!also!with!history!of! frequent!

infections!in!group!A.!

C)!Eradication!rates!were!0%!on!ITT!and!PP.!

D)! Genotype! distribution! was:! cagA–31.8%;! cagE–45.9%;! vacA! s1a–

24.3%;!vacA!s1b–19.6%;!vacA!s1c–0.7%;!vacA!s2–55.4%;!vacA!m1–20.9%;!vacA!

Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori aos Agentes Antimicrobianos A Realidade Atual na Região Centro de Portugal!

!

!xxv!

m2–79.1%;!vacA!s1m1–18.9%;!vacA!s1m2–25.7%;!vacA!s2m1–2%;!vacA!s2m2–

53.4%;! iceA1–33.8%;! iceA2–66.2%;! babA2–12.2%.! The! following! significant!

associations! were! identified:! cagA! genotype! with! intestinal! metaplasia,! higher!

levels!of!neutrophil!activity,! chronic! inflammation!and!OLGIM!stages;!genotype!

babA2! with! higher! H.$ pylori! density! scores;! genotypes! vacA! s1m1! cagA!

positive+vacA!s1m1!and!cagA!positive+vacA!s1m1+babA2!with!peptic!ulcer!and!

vacA!s2m2!with!irongdeficient!anaemia.!

E)!NOD2!mutations!were! found! in! 14! patients! (16.3%)! and! 31! controls!

(11.7%)! (p=0.264).! There!were! no! significant! differences! between! groups! and!

subgroups!except!for!the!relation!of!NOD2!polymorphisms!with!peptic!ulcer.!

!

Conclusions'

!A)! H.$ pylori! resistance! rates! to! clarithromycin,! metronidazole! and!

levofloxacin!in!the!central!region!of!Portugal!are!very!high.!

B)! Empiric! first! and! secondgline! triple! treatments! have! unacceptable!

eradication!rates.!

C)! A! triplegtherapy! protocol! with! PPI,! amoxicillin! and! doxycycline! is!

useless!for!multidruggresistant!H.$pylori!strains.!

D)!cagA,!vacA!s1m1!and!babA2!genotypes!are!relatively!rare!in!this!region.!

These!genotypes!are!associated!with!a!more!severe!pattern!of!H.$pylori! induced!

histopathological!modifications!and!clinical!manifestations.!

D)!NOD2! mutations! are! not! associated! with! increased! prevalence! of!H.$

pylori!infection!or!more!severe!gastric!histopathological!modifications!but,!such!

host!polymorphisms!could!influence!clinical!manifestations.!!

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CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO

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! 1!

CAPÍTULO'I'–'INTRODUÇÃO''

1.1)'Preâmbulo'

!

O! Helicobacter$ pylori$ (H.$ pylori)! é! responsável! pela! infeção! bacteriana!

mais! comum! a! nível! mundial,! acometendo! 50%! da! população! 1,! 2.! A! sua!

prevalência! tem! vindo! a! diminuir! progressivamente! mas! a! sua! distribuição!

geográfica! não! é! homogénea.!Há! um! franco! predomínio! nos! países! em! vias! de!

desenvolvimento,!onde!ainda!é!possível!encontrar!taxas!de!infeção!superiores!a!

80%,!com!valores!consideravelmente!mais!reduzidos!nos!países!desenvolvidos!3g

8.!Em!algumas!revisões!sistemáticas!as!taxas!de!prevalência!variam!entre!6,2%!e!

84,2%!9.!

! Múltiplos! autores! defendem! que! o! H.$ pylori! convive! com! a! espécie!

humana!há!várias!dezenas!de!milhares!de!anos.!No!entanto,!a!identificação!deste!

microrganismo!por!Barry!Marshall!e!Robin!Warren!é!muito!recente,!datando!de!

1982!10,!11.!Apesar!do!ceticismo! inicial,!manifestado!pela!recusa!da!comunidade!

médica! em! aceitar! a! apresentação! nas! reuniões! científicas! dos! dados! iniciais!

obtidos! por! estes! investigadores,! a! sua! posição! acabou!por! vingar! e!modificou!

completamente!a!abordagem!de!diversas!patologias!gástricas!e!extraggástricas.!A!

descoberta! desta! bactéria! e! das! suas! implicações! para! a! espécie! humana!

acabaram! por! determinar! que! Marshall! e! Warren! fossem! agraciados! com! o!

Prémio!Nobel!da!Medicina!e!Fisiologia!em!2005!12.!

! O!H.$pylori!é!responsável!por!várias!patologias!incluindo!a!úlcera!péptica!

gástrica!ou!duodenal,!o!adenocarcinoma!gástrico!e!o! linfoma!do! tecido! linfóide!

associado! à! mucosa! (MucosalAAssociated$ Lymphoid$ Tissue! –! MALT)! 13,! 14.! A!

erradicação!desta!bactéria!reduz!consideravelmente!a!taxa!de!recidiva!da!úlcera!

péptica!e!permite!a!cura!do!linfoma!MALT,!pelo!menos!nos!estadios!iniciais.!Em!

1994! este! microrganismo! foi! classificado! como! agente! carcinogénico! tipo! I! e!

calculagse! que,! neste! momento,! seja! responsável! por! 75%! de! todos! os!

carcinomas!gástricos!diagnosticados!a!nível!mundial!15.!

! O!interesse!pela!erradicação!desta!bactéria!coincidiu!praticamente!com!a!

sua! descoberta! 16.! Os! primeiros! esquemas! terapêuticos! foram! propostos! em!

Introdução

!2!

1988! e,! entretanto,! têm! sido! publicadas! várias! recomendações! decorrentes! de!

reuniões! de! consenso,! sendo! as! de! Maastricht! as! mais! relevantes! 1,! 17g19.! Após!

uma! fase! inicial! de! grande! otimismo,! em! que! se! julgava! possível! erradicar!

definitivamente!esta!infeção,!constatougse!uma!falência!crescente!dos!esquemas!

terapêuticos!habitualmente!utilizados,!sobretudo!a!partir!do!início!do!século!XXI!

20.! Assim,! apesar! das!múltiplas! indicações! atualmente! aceites! para! pesquisar! e!

erradicar! o! H.$ pylori,! existe! uma! dificuldade! significativa! em! conseguir!

implementar!esquemas! terapêuticos!eficazes,!principalmente!em!determinados!

países! e/ou! regiões.! Isto! decorre,! fundamentalmente,! das! elevadas! taxas! de!

resistência! desta! bactéria! a! diversos! grupos! de! antibióticos! normalmente!

utilizados!na!sua!erradicação.!

!


! 3!

1.2)'Justificação'do'tema'e'das'linhas'de'investigação'desenvolvidas'

!

! Em! Portugal! existem! diversos! grupos! de! investigação! que! se! têm!

dedicado!a!esta!problemática,!nas!suas!múltiplas!vertentes.!O!principal!estímulo!

para!este!interesse!decorreu!da!elevada!prevalência!do!adenocarcinoma!gástrico!

neste! país! europeu! e! da! correlação! entretanto! estabelecida! entre! o!H.$pylori! e!

esta!neoplasia.!Em!1985!a!taxa!de!mortalidade!por!carcinoma!gástrico!atingia!os!

40,2/100.000!no!distrito!da!Guarda!e!os!17,2/100.000!no!distrito!de!Coimbra!21.!

Em!2007!a!taxa!de!mortalidade!a!nível!nacional!mantinhagse!em!22,4/100.000!22.!

Neste!mesmo! ano,! a! taxa! de! incidência! global! do! carcinoma! gástrico! na! região!

Centro! foi! de! 22,3/100.000,! sendo! mais! elevada! no! distrito! da! Guarda,! com!

33,7/100.000.!No!distrito!de!Coimbra!esse!valor!cifrougse!nos!25,8/100.000!23.!

Assim,! é! fácil! verificar! que! o! carcinoma! gástrico! continuava! a! representar! um!

problema!relevante!no!período!em!que!esteve!projeto!foi!delineado,!entre!2007!e!

2009.!!

A! pesquisa! e! erradicação! da! infeção! por! H.$ pylori! é! comum! na! prática!

clínica! corrente! e,! seguindo! as! recomendações! da! Sociedade! Portuguesa! de!

Gastrenterologia,! o! tratamento! empírico! mais! frequentemente! empregue!

consiste! na! combinação! de! um! inibidor! da! bomba! de! protões! (IBP)! com! a!

amoxicilina! e! a! claritromicina! 24.! Este! mesmo! esquema! era! assumido! como! o!

mais!apropriado!nas!recomendações!de!Maastricht!publicadas!em!2007!mas,! já!

nessa! altura! era! sugerido! que! esta! combinação! terapêutica! não! deveria! ser!

utilizada!se!a!taxa!local!de!resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!ultrapassasse!

os!15!a!20%!19.!

Ora,! os! últimos! dados! disponíveis! sobre! a! prevalência! desta! infeção! na!

população! Portuguesa! datavam! do! início! de! 1990,! com! Quina! M.G.! a! reportar!

uma! taxa! de! prevalência! nos! adultos! de! 82,8%!e! nas! crianças! de! 46,2%! 25.!Na!

região! Centro,! Romãozinho! J.M.! identificou,! numa! amostra! populacional! de!

indivíduos!com!gastrite!crónica,!uma!taxa!de!prevalência!de!61!a!80%!21.!Só!em!

2013!viria!a!ser!publicado!outro!estudo,!com!dados!recolhidos!praticamente!uma!

década! antes,! na! região! urbana! do! Porto,! e! em! que! se!mantinha! uma! taxa! de!

prevalência!muito!elevada!nos!adultos,!de!84,2%!26.!Estes!valores,!praticamente!

Introdução

!4!

sem!equivalência! noutros!países! ocidentais,! são! extremamente!preocupantes! e!

deixam! antever! a! persistência! de! um! grave! problema! de! saúde! pública! nas!

próximas!décadas.!

Por! outro! lado,! já! havia! alguns! dados! publicados! sobre! os! padrões! de!

resistência!de!H.$pylori!em!Portugal.!No!estudo!multicêntrico!de!Glupczynski!et$

al.,!publicado!em!2001,!é!referida!para!os!isolados!obtidos!em!Portugal,!oriundos!

da! região! de! Lisboa,! uma! taxa! de! resistência! à! claritromicina! de! 20,7%! e! ao!

metronidazol!de!33,3%!27.!Igualmente!na!região!de!Lisboa,!foi!estudado!o!perfil!

de!resistências!e!a!sua!evolução!entre!1990!e!1999,!identificandogse!uma!taxa!de!

resistência!à!claritromicina!de!19%,!ao!metronidazol!de!30,6%!e!à!ciprofloxacina!

de!9,6%!28.!Não!se!observaram!estirpes!resistentes!à!amoxicilina!ou!à!tetraciclina!

e! constatougse! um! declínio! progressivo! na! suscetibilidade! aos!macrólidos! e! às!

quinolonas!no!decurso!da!última!década!do!século!XX!28.!

Contudo,! alguns! anos! antes,! outros! autores! tinham! efetuado! uma!

pesquisa! do! perfil! de! resistências! em! 103! doentes! da! região! de! Lisboa! e!

Santarém! e! obtiveram! resultados! díspares,! com! uma! taxa! de! resistência! à!

claritromicina!de!5,8%!e!ao!metronidazol!de!60%!29.!Finalmente,! entre!1999!e!

2003! Lopes! et$ al.! avaliaram! os! padrões! de! suscetibilidade! de! H.$ pylori! em!

crianças,! observando! taxas! de! resistência! à! claritromicina! de! 39,4%,! ao!

metronidazol!de!16,5%!e!à!ciprofloxacina!de!4,5%!30.!!

Estes! trabalhos,! realizados! quase! exclusivamente! na! região! de! Lisboa,!

apresentavam! alguma! heterogeneidade! mas! deixavam! antever! um! grande!

problema!no!que!diz!respeito!às!elevadas!taxas!de!resistência!aos!macrólidos!e!

aos!nitroimidazóis.!Na!região!Centro!não!estavam!disponíveis!quaisquer!dados!a!

este! respeito! e,! é! hoje! unânime! a! suma! importância! do! controlo! regular! dos!

perfis!de!suscetibilidade!em!cada!região!20.!

Apesar!de!se!terem!já!identificado!valores!de!resistência!à!claritromicina!

superiores! a! 15%,! este! fármaco! continuava! a! representar! o! pilar! fundamental!

dos! tratamentos! empíricos! utilizados! em! Portugal.! Curiosamente,! poucos!

estudos! tinham! sido! publicados! neste! país! sobre! a! eficácia! dos! esquemas!

terapêuticos! empíricos,! embora! vários! autores! recomendem! um! controlo!

frequente! dos! mesmos.! Na! primeira! década! do! século! XXI! era! ainda! aceite!

manter! esquemas! que! apresentassem! uma! eficácia! superior! a! 80%! mas,! um!


! 5!

protocolo! de! tratamento! triplo! dirigido! por! testes! de! suscetibilidade! só!

conseguiu!taxas!de!erradicação!de!74,7%,!o!que!deixava!antecipar!uma!reduzida!

eficácia! dos! esquemas! habitualmente! empregues! no! país! 30.! Era! assim!

fundamental! realizar! estudos! sobre! as! taxas! de! erradicação! obtidas! com! os!

esquemas! empíricos! clássicos,! mais! concretamente! com! IBP,! amoxicilina! e!

claritromicina! como! esquema! de! primeira! linha! e! IBP,! amoxicilina! e!

levofloxacina!como!esquema!de!segunda!linha.!

Estas! eram! as! duas! principais! dúvidas! que! assolavam! o! espírito! dos!

investigadores!envolvidos!neste!projeto:!qual!o!padrão!de!resistências!primárias!

e!secundárias!de!H.$pylori!na!região!Centro!de!Portugal!e!qual!a!real!eficácia!dos!

esquemas!terapêuticos!empíricos!que!estavam!a!ser!utilizados.!

Uma!terceira!questão!estava!correlacionada!com!a!dificuldade!crescente!

da!erradicação!de!H.$pylori!em!vários!doentes,!devido!à!presença!de!resistência!

simultânea! aos! macrólidos,! nitroimidazóis! e! quinolonas.! Nestes! casos,! a!

indisponibilidade!de!vários! fármacos! como!os! sais!de!bismuto,! a! tetraciclina,! a!

furazolidona! e! a! rifabutina! tornavam! difícil! a! elaboração! de! esquemas!

terapêuticos!de!recurso.!A!doxiciclina,!que!pertence!ao!grupo!das!tetraciclinas,!já!

tinha! sido!utilizada!por! alguns!autores!mas!os! resultados! foram!variáveis! 31g38.!

Face! às! dificuldades! supracitadas! tornavagse! imperativo! realizar! um! estudo!

piloto!com!este!fármaco!em!Portugal,!para!avaliar!a!sua!exequibilidade,!eficácia!e!

potenciais!efeitos!secundários.!

Alguns! grupos! de! investigação! analisaram! detalhadamente! o! perfil!

genético!das!estirpes!isoladas!neste!país!do!sul!da!Europa!e!a!sua!correlação!com!

as!manifestações!clínicas!e!as!alterações!histopatológicas!gástricas.!Verificougse!

um!predomínio!das!estirpes!cagA!positivas!+!vacA!s1,!a!associação!das!mesmas!a!

um! maior! nível! de! alterações! histológicas! em! diversos! parâmetros! da!

classificação!de! Sydney,! assim! como!a! sua! correlação! com!a!úlcera!péptica! e! o!

carcinoma! gástrico! 39g43.! Contudo,! estudos! realizados! na! região! de! Lisboa! e!

envolvendo! crianças! mostraram! o! predomínio! de! um! perfil! genético! distinto,!

com!preponderância!das!estirpes!cagA!negativas!e!vacA!s2m2!44,!45.!Novamente,!

não! existiam! quaisquer! dados! sobre! o! perfil! genético! das! estirpes! de!H.$pylori!

presentes! na! região! Centro! e! as! suas! potenciais! implicações! nas! alterações!

histológicas,!manifestações!clínicas!e!resposta!à!terapêutica.!

Introdução

!6!

Finalmente,! já! no! decurso! do! processo! de! investigação,! Freire! et$ al.!

realizaram!uma!pesquisa!sobre!a!potencial!influência!do!gene!NOD2$(nucleotideA

binding$ oligomerization$ domain)! no! desenvolvimento! do! carcinoma! gástrico!

esporádico.! Este! trabalho,! publicado! em! 2013,! revelou! que! o! polimorfismo!

L1007fsinsC! estava! associado! a! um! risco! aumentado! de! carcinoma! do! tipo!

intestinal!46.!Não!obstante,!embora!seja!universalmente!aceite!que!a!infeção!por!

H.$pylori!é!o!principal!fator!de!risco!para!o!desenvolvimento!desta!neoplasia,!os!

autores! não! puderam! avaliar! o! impacto! deste! agente! infecioso! na! correlação!

estabelecida.! Alguns! trabalhos! já! tinham! analisado! o! papel! dos! genes!NOD! na!

infeção!por!H.$pylori! e!no! risco!de! carcinoma!gástrico!mas,! os! resultados! eram!

heterogéneos! 46g51.! Tornavagse! imperativo! investigar! se! as! mutações! do! gene!

NOD2!aumentavam!o!risco!de!infeção!por!H.$pylori,!se!tinham!alguma!influência!

nas! modificações! histológicas! induzidas! por! este! microrganismo! ou! se!

condicionavam!o!padrão!de!suscetibilidade!do!mesmo!aos!antibióticos.!

!


! 7!

1.3)'Objetivos'

!

! Perante! as! inquietudes! clínicas! e! científicas! previamente! citadas!

entendeugse!que!o!presente!projeto!de! investigação,!realizado!na!região!Centro!

de! Portugal,! deveria! procurar! dar! resposta! a! várias! questões.! Assim,!

estabeleceramgse!como!objetivos!primordiais:!

1. Identificar! as! taxas! de! resistência! primária! (antes! de! qualquer!

tentativa!prévia!de!erradicação)!e!secundária!(após!falência!de!um!ou!

mais! esquemas! de! tratamento)! de! H.$ pylori! à! amoxicilina,!

claritromicina,!metronidazol,!tetraciclina!e!levofloxacina;!

2. Estabelecer!as!taxas!de!eficácia!do!esquema!empírico!triplo!inicial!com!

IBP,! amoxicilina! e! claritromicina! e! do! esquema! empírico! triplo! de!

segunda!linha!ou!de!recurso!com!IBP,!amoxicilina!e!levofloxacina;!

3. Caracterizar!o!genótipo!de!H.$pylori!nesta!região!do!país!e!as!eventuais!

correlações! com! as! modificações! da! histologia! gástrica! em! doentes!

infetados;!

4. Verificar! se! um! esquema! de! erradicação! com! IBP! (alta! dose! e! prég

tratamento),!amoxicilina!e!doxiciclina!pode!constituir!uma!alternativa!

terapêutica!nos!casos!de!H.$pylori!com!tripla!resistência;!

5. Verificar! se! as! mutações! mais! comuns! do! gene! NOD2! podem! estar!

associadas! a! um! risco! aumentado! de! infeção! por! H.$ pylori,! se!

apresentam! alguma! relação! com! as! modificações! histológicas!

induzidas! por! esta! bactéria! ou! com! o! seu! perfil! de! resistência! aos!

agentes!antimicrobianos.!

!

Introdução

!8!

1.4)'Organização'da'presente'tese'

!

O!presente!capítulo! fornece!uma!breve!perspetiva!da! importância!de!H.$

pylori!em!Portugal,!da!sua!correlação!com!diversas!patologias,!nomeadamente!o!

carcinoma! gástrico,! da! progressiva! falência! dos! esquemas! empíricos! a! qual!

resulta,! em! grande!medida,! do! incremento! das! taxas! de! resistência! a! diversos!

antibióticos,! e! da! importância! dos! fatores! genéticos! na! determinação! das!

alterações! histológicas! e! manifestações! clínicas.! Também! são! expostas! as!

motivações!que!levaram!ao!planeamento!do!trabalho!e!são!definidos!os!objetivos!

a!alcançar.!

No! capítulo* II! é! realizada! uma! revisão! bibliográfica! sobre! áreas! do!

conhecimento!que!se!relacionam!com!o!trabalho!desenvolvido.!Inicialmente!esta!

revisão!centragse!na!própria!bactéria,!dando!especial!ênfase!à!epidemiologia!da!

infeção,! às! suas! manifestações! clínicas,! alterações! histológicas,! fatores! de!

virulência,! tratamento! e! limitações! terapêuticas,! resistência! aos! antibióticos! e!

respetivos! mecanismos! e,! finalmente,! aos! potenciais! adjuvantes! terapêuticos.!

Ainda!na!revisão!da!literatura!é!abordada!detalhadamente!a!problemática!de!H.$

pylori! em!Portugal!no!que!diz! respeito! à!prevalência!da! infeção! e!das! taxas!de!

resistência! aos! agentes! antimicrobianos,! à! eficácia! dos! esquemas! terapêuticos!

empregues! e! é! realizada! uma! avaliação! crítica! das! recomendações! atuais! para!

este!país.!

O! capítulo* III! pormenoriza! os! materiais! utilizados! e! a! metodologia!

detalhada!de!todo!o!projeto!de!investigação.!

Os! contributos! pessoais! para! responder! às! questões! suscitadas! e! para!

tentar!cumprir!os!objetivos!estabelecidos! foram!agregados!no!capítulo* IV.! São!

apresentados!os!artigos!científicos!publicados!ou!submetidos!a!publicação!assim!

como! alguns! resultados! adicionais! ainda! não! propostos! para! avaliação! interg

pares.!Os!artigos! foram!adaptados!por! forma!a!manter!a!coerência!da!presente!

tese.!Os!originais!constam!dos!anexos!respetivos.!

A!discussão!dos! resultados!é! realizada!ao! longo!de! cada!um!dos!artigos!

apresentados!no!capítulo!anterior!mas,!entendeugse!haver!lugar!a!um!capítulo*V,!


! 9!

para! incluir! uma! apreciação! mais! abrangente! desses! mesmos! resultados.! São!

também!discutidas!as!limitações!e!as!dificuldades!encontradas.!

No! capítulo* VI! resumemgse! as! principais! conclusões,! sublinhamgse! os!

contributos!mais! relevantes! e! apontamgse! sugestões! para! ramificações! futuras!

da!investigação!desenvolvida.!

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CAPÍTULO II – REVISÃO DA LITERATURA

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! 13!

CAPÍTULO'II'–'REVISÃO'DA'LITERATURA'

2.1)'Helicobacter+pylori'

2.1.1)'Caracterização'

! !

O!H.$pylori!é!uma!bactéria!Gram!negativa,!microaerofílica,!de!crescimento!

lento,! com! formato! espiralado,! que! coloniza! o! estômago! humano.! Este!

microrganismo,!com!aproximadamente!2,5!a!5!μm!de!comprimento!e!0,5!a!1!μm!

de! diâmetro! (Figura! 1),! provoca! inflamação! gástrica! em! todos! os! indivíduos!

infetados,! úlcera! péptica! gástrica! ou! duodenal! em! 10! a! 15%,! adenocarcinoma!

gástrico!em!1%!e!linfoma!MALT!em!aproximadamente!0,1%!13,!14.!Também!pode!

contribuir! para! outras! patologias! nomeadamente! deficiência! de! ferro! e/ou!

vitamina! B12,! púrpura! trombocitopénica! idiopática! (PTI)! e! atraso! do!

crescimento!na!criança!1,!52.!Esta!bactéria!apresenta!2!a!7!flagelos!unipolares,!que!

lhe!conferem!mobilidade!em!soluções!viscosas.!Quando!as!condições!ambientais!

se! tornam! hostis! estes! microrganismos! podem! assumir! uma! configuração! em!

cocos!3.!Esta!morfologia,!ocasionalmente!observada!em!cultura,!pode!permitir!a!

sua! sobrevivência! por! longos! períodos! no! exterior! do! organismo! humano,!

nomeadamente!na!água!ou!em!matéria!fecal!3.!

!

!

!Figura 1 – Helicobacter pylori. Imagem de microscopia electrónica com dois bacilos sobrepostos, gentilmente cedida pelo Professor Doutor Francis Mégraud !

Revisão da Literatura

!14!

! O!isolamento!de!H.$pylori!é!difícil!e!moroso,!requerendo!meios!de!cultura!

dedicados! e! uma! atmosfera! com! aproximadamente! 5%! de! oxigénio.! A!

temperatura!de!incubação!deve!ser!mantida!a!37°C!e!é!necessário!aguardar!3!a!

10! dias! antes! de! podermos! observar! as! colónias.! Estas! são! de! pequenas!

dimensões,!uniformes!e!translúcidas!(Figura!2).!A!bactéria!pode!ser!identificada!

após! coloração!Gram!mas,! para! além!da! caracterização!morfológica,! é! possível!

realizar! uma! caracterização! bioquímica! pois! o!H.$pylori! dispõe! de! atividade! de!

catalase,!oxidase!e!urease.!Esta!última!enzima!é,!provavelmente,!a!mais!relevante,!

mostrandogse! essencial! para! a! colonização! do! estômago! e! sobrevivência! neste!

ambiente! tão! hostil.! O! H.$ pylori! produz! urease! em! grande! quantidade,! de! tal!

modo! que! esta! enzima! representa! 5%! do! peso! proteico! total! deste!

microrganismo!3.!

!Figura 2 – Cultura de Helicobacter pylori em meio gelose pylori (BioMerieux®), com colónias translúcidas!!

! Embora! o! estômago! seja! o! ambiente! natural! de!H.$pylori,! já! foi! possível!

cultivar!esta!bactéria!a!partir!de!diversos!tecidos!e!materiais!biológicos!como!a!

mucosa!gástrica!ectópica!no!divertículo!de!Meckel,!o!esófago,!o!reto,!a!bexiga,!a!

placa!dentária!e!as!fezes!53g58.!

! Estimagse! que! o! tamanho! médio! do! genoma! de! H.$ pylori! seja! de! 1,62!

milhões! de! pares! de! bases! (bp),! consistindo! em! 1590! codões! de! leitura!


! 15!

codificando!1532!proteínas!59.!Existe,!contudo,!uma!enorme!diversidade!genética,!

que!resulta!de!variações!na!ordem!dos!genes!nos!cromossomas,!dos!padrões!de!

ácido!desoxirribonucleico!(DNA)!repetitivo,!na!variação!de!sequências!em!genes!

conservados,! na! ocorrência! de! DNA! móvel! e! outras! alterações! 52,! 60.! Este!

microrganismo! consegue! gerar! toda! esta! diversidade! através! de! mutações!

pontuais,! recombinações! intra! e! intergenómicas! e! variações! nos! genes!

mutadores! 61g63.! O! núcleo! central,! invariável,! do! genoma! de!H.$ pylori! não! está!

ainda!completamente!estabelecido!mas!rondará!os!1111!a!1281!genes!64.!

!

2.1.2)'História'de'Helicobacter+pylori'

2.1.2.1)'A'descoberta'de'Helicobacter+pylori'!

! O!italiano!Giulio!Bizzozero!foi!o!primeiro!a!identificar!microrganismos!de!

forma!espiralada!no!estômago!de!cães,!tendo!publicado!esta!sua!descoberta!em!

1893!65.!Três!anos!mais!tarde!Hugo!Salomon!confirmou!os!achados!de!Bizzozero!

66.! No! início! do! século! XX! Krienitz! observou! bacilos! de! formato! espiral! no!

estômago! de! doentes! com! carcinoma! gástrico! 67.! Nenhum! deles! percebeu,!

contudo,!o!real!significado!das!suas!observações.!De!facto,!o!ambiente!ácido!do!

estômago! era! considerado! altamente! nocivo! para! a! totalidade! dos!

microrganismos! e! não! se! acreditava! na! hipótese! de! este! órgão! poder! estar!

cronicamente! infetado.! Várias! décadas! decorreram! até! que! Barry! Marshall! e!

Robin!Warren!conseguiram!isolar!uma!bactéria!espiralada!do!estômago!humano!

e,! por! acaso! do! destino,! obtiveram! sucesso! na! sua! cultura! 10,! 11.! Estes! autores!

confirmaram,!dessa!forma,!que!este!agente!infeccioso!cumpria!os!dois!primeiros!

postulados! de! Koch,! pois! foi! identificado! no! tecido! epitelial! gástrico! de!

indivíduos! com! patologia! –! gastrite! –! e! podia! ser! cultivado! fora! do! organismo!

humano.!Barry!Marshall!ingeriu!então!uma!suspensão!da!bactéria!e!desenvolveu!

um!quadro!dispéptico!agudo!68.!Foi!submetido!a!endoscopia!digestiva!alta!(EDA)!

com!biopsias!gástricas,! sendo!possível! cultivar!novamente!as!bactérias!a!partir!

destas!mesmas!biopsias.!Cumpriramgse!assim!o!terceiro!e!quarto!postulados!de!

Koch! e! começou! um! interesse! científico! notável! nesta! infeção! que! se! veio! a!

verificar! ser! a! mais! comum! na! espécie! humana.! O! nome! original! de!

Campylobacter$pyloridis!foi!mais!tarde!substituído!pelo!de!Helicobacter$pylori$69.!


!16!

O!número!de!publicações!sobre!este!tema!cresceu!exponencialmente!atingindo!o!

seu!valor!máximo!no!final!da!década!de!1990!70.!Barry!Marshall!e!Robin!Warren!

seriam!agraciados!com!o!prémio!Nobel!da!Medicina!e!Fisiologia!em!2005.!

!

2.1.2.2)'A'relação'de'Helicobacter+pylori'com'a'espécie'humana'

!

! As! bactérias! do! género! Helicobacter! encontramgse! no! trato!

gastrointestinal! de! vários! mamíferos! e! aves.! Geralmente! há! uma! correlação!

específica! entre! uma! espécie! de! Helicobacter! e! o! seu! respetivo! hospedeiro.!

Comparando!as! sequências!de!nucleótidos!das!diferentes! estirpes!e!medindo!a!

taxa!máxima!de!mutações!in$vivo,!é!possível!estabelecer!o!tempo!mínimo!durante!

o!qual!a!bactéria!e!o!hospedeiro!partilharam!ancestrais!71.!!

O!H.$ pylori! é!muito! comum! na! espécie! humana! e! possui! uma! estrutura!

filogeográfica! robusta,! sugerindo! que! os! polimorfismos! bacterianos! podem!

refletir!a! filogeografia!humana!e!as!migrações!ancestrais!72g74.!Os!estudos!nesta!

área! específica,! baseados! na! sequenciação! de! múltiplos! loci! de! 7! genes!

housekeeping!(atpA,!efp,!mutY,!ppa,!trpC,!ure1,!yphC)!do!genoma!central/estável,!

mostram!que!existem!atualmente!6!grandes!populações!de!H.$pylori!(Figura!3):!a!

hpAfrica2;! a! hpAfrica1! (engloba! duas! subpopulações,! a! hpAfrica! do! Sul! e! a!

hpAfrica! Ocidental);! a! hpAfrica! Nordeste;! a! hpAsia2;! a! hpAsia1! (engloba! três!

subpopulações,!a!hpAmerindea,!a!hpMaori!e!a!hpAsia!Oriental)!e!a!hpEuropa!52,!

72.! Com! exceção! da! população! hpAfrica2,! que! é! muito! distinta,! existe!

praticamente!um!contínuo!para!todas!as!outras!72.!

A!diversidade!genética!das!estirpes!de!H.$pylori!diminui!à!medida!que!nos!

afastamos!da!África!Oriental,!o!mesmo!sucedendo!com!a!diversidade!genética!da!

espécie! humana! 72.! Estes! dados! sugerem! que! estas! duas! espécies! evoluem! em!

conjunto!pelo!menos!há!60.000!anos,!altura!em!que!se!deu!o!êxodo!do!continente!

Africano.!Um!estudo!publicado!em!2000,!baseado!na!análise!de!padrões!de!DNA!

por! técnica! de!Polymerase$Chain$Reaction! (PCR),! sugeria! que! a! aquisição! de!H.$

pylori! pela! espécie! humana! era! um! evento! recente! e! que! a! transição! teria!

ocorrido!a!partir!de!vetores!animais!74.!Mas,!outros!estudos!sugerem!o!oposto!e!

há!mesmo!quem!defenda!que,!provavelmente,!este!microrganismo!estabeleceug

se!no!estômago!dos!nossos!ancestrais!há!milhões!de!anos!72,!73,!75g77.!!


! 17!

! !Figura 3 – Distribuição das populações de Helicobacter pylori e o paralelismo geográfico entre a diversidade genética desta espécie e a espécie humana (reproduzido com permissão do Professor John Atherton, do Professor Mark Achtman, e das respetivas editoras)!52,!72!

!

Moodley! et$ al.,! num! estudo! publicado! em! 2012,! estabeleceram! que! os!

seres! humanos! foram! infetados! por! H.$ pylori! há! aproximadamente! 88.000! a!

116.000!anos!(Figura!4)!78.!Esta!transmissão!ocorreu!por!intermédio!de!um!salto!

de! hospedeiro,! similar! ao! que! sucedeu! do! homem! para! os! grandes! felinos! há!

50.000! anos,! dando! origem! ao! Helicobacter$ acinonychis.! O! mesmo! estudo!

também! permitiu! aos! autores! concluir! que! terão! ocorrido! duas! grandes!


!18!

migrações! humanas! a! partir! do! continente! africano,! justificando! algumas! das!

diferenças!observadas!entre!as!populações!de!H.$pylori.!

!Figura 4 – Reconstrução cronológica dos principais eventos populacionais na relação entre a espécie humana e o Helicobacter pylori. 1) Aquisição inicial de Helicobacter pylori por um ancestral do homem; 2) Divergência de Helicobacter pylori em duas super-estirpes; 3) Primeira migração dos humanos modernos para o exterior de África; 4) Formação das populações hpAfrica1 e hpAfrica Nordeste; 5 e 6) Diferenciação de Helicobacter pylori no continente Asiático originando o hpAsia2 e hpAsia Oriental; 7) Transferência de hospedeiro do homem para os grandes felinos originando o Helicobacter acinonychis; 8) Migração de Helicobacter pylori para Sul originando a população hpAfrica2; 9) Segunda migração a partir de África; 10) Hibridização de várias populações resultando na hpEuropa; 11) Disseminação ao longo da Europa; 12) Migração do hpEuropa para o Norte de África. (reproduzido com permissão do Professor Yoshan Moodley e respetiva editora) 78 !

Para! além! dos! genes! supracitados,! têm! sido! realizados! alguns! estudos!

explorando!a!diversidade!genética!dos!sistemas!de!restrição/modificação!e!das!

respetivas!metiltransferases.!Assim,!há!duas!metiltransferases,!a!HhaI!e!a!NaeI,!

que!são!comuns!a!todas!as!estirpes!mas,!há!depois!uma!grande!diversidade!que!


! 19!

reflete! a! distribuição! geográfica! de!H.$ pylori,! permitindo! estudar! o! padrão! de!

migração!da!bactéria!e,!por!associação,!da!espécie!humana!79.!

! Deste! modo,! o! H.$ pylori! e! a! espécie! humana! parecem! ter! coexistido!

durante! toda! a! sua! evolução,! pelo! menos! no! que! concerne! aos! humanos!

modernos,! e!esta!bactéria! será!um!dos!elementos!da!microbiota!endógena!que!

nos! acompanha! 52.!As! alterações! fisiológicas! e! imunitárias!que! ela!desencadeia!

são!consideradas!normais!e,!nesta!fase!da!nossa!evolução,!estamos!a!adaptargnos!

à! sua! ausência.! Se! este! microrganismo! é! inegavelmente! responsável! por!

determinadas!patologias!humanas,!discutegse!hoje!se!a!sua!ausência!não!poderá!

estar! correlacionada! com! outro! tipo! de! patologias,! como! a! doença! do! refluxo!

gastroesofágico!(DRGE),!a!obesidade!e!várias!doenças!atópicas/alérgicas!52,!80,!81.!

Do!ponto!de!vista!evolutivo!a!presença!de!H.$pylori!pode!ser!benéfica!ou!

prejudicial! e,! dependendo! das! circunstâncias,! é! possível! falar! em! simbiose! ou!

patogenicidade! 80,!82.!Aparentemente,! esta! infeção!acarreta!efeitos!positivos!em!

idades!jovens!e!negativos!em!idades!mais!avançadas!52.!O!próprio!Barry!Marshall,!

em!1995,!contestava!o!cumprimento!dos!postulados!de!Koch!para!a!correlação!

de!H.$pylori!com!a!úlcera!péptica!83.!

!

2.1.3)'Adaptação'ao'ambiente'gástrico'–'Fisiopatologia'e'resposta'imune'

!

A! cavidade! gástrica! revelagse! um! ambiente! extremamente! hostil! para! a!

maioria! dos! microrganismos.! Os! principais! fatores! que! limitam! a! colonização!

bacteriana! do! estômago! são:! a! acidez;! a! peristalse;! a! (in)disponibilidade! de!

nutrientes;!a!resposta!imune!inata!e!adaptativa!do!hospedeiro;!a!competição!com!

outras! bactérias! 84.! O! H.$ pylori! está! altamente! adaptado! a! este! ambiente,!

sobrevivendo! no! seio! da! camada! de!muco! gástrico! ou! no! espaço! subjacente! à!

mesma.! Este! bacilo! geralmente! não! invade! os! tecidos!mas,! ao! interferir! com! a!

camada!superficial!de!muco,!ao!libertar!enzimas!e!toxinas!e!ao!aderir!ao!epitélio,!

torna! esses! mesmos! tecidos! mais! sensíveis! à! lesão! pelo! ácido! gástrico! 85.! Por!

outro! lado,! a! presença! deste! microrganismo! desencadeia! uma! resposta!

imune/inflamatória!por!parte!do!próprio!hospedeiro,!o!que!só!vai!intensificar!a!

lesão! tecidular! 85.! Além! disso,! o!H.$ pylori! produz! peptídeos! com! propriedades!

antibacterianas!que!podem!reduzir!a!competição!por!outros!micróbios!84,!86.!


!20!

A! colonização! por!H.$pylori! ocorre! essencialmente! durante! a! infância! e,!

caso! não! seja! alvo! de! tratamento! específico,! persistirá! por! toda! a! vida,!

originando!manifestações! clínicas! essencialmente!nos! adultos! 84,!87,!88.! Contudo,!

nem!todos!os!hospedeiros!infetados!desenvolvem!sintomatologia/complicações.!

Assim,! a! fisiopatologia! da! infeção! por! H.$ pylori! e! as! suas! implicações! clínicas!

dependem!de!uma!complexa!interação!entre!a!bactéria!e!o!hospedeiro,!modulada!

por! fatores! adicionais! do! ambiente! e,! provavelmente,! por! outros! fatores! ainda!

desconhecidos!13,!85,!89.!

A!sobrevivência!de!H.$pylori!no! interior!do!estômago!é!possível!graças!a!

várias!características!peculiares!desta!bactéria:!a!capacidade!de!evadir/iludir!o!

sistema!imunitário!do!hospedeiro;!a!possibilidade!de!aderir!ao!epitélio!gástrico;!

a!sua!motilidade;!a!libertação!de!enzimas!90g92.!!

A! camada! superficial! de! muco,! rico! em! glicoproteínas,! que! reveste! as!

células! epiteliais! gástricas,! constitui! uma! barreira! à! passagem! de!

microrganismos!e!pode!mesmo!funcionar!como!um!antibiótico!natural!93.!Numa!

fase! inicial! o! H.$ pylori! coloniza! esta! camada! de! muco,! evitando! a! invasão! do!

hospedeiro!e,!desse!modo,!a!resposta!imune!94,!95.!Contudo,!esta!bactéria,!graças!à!

sua! forma! espiralada,! aos! seus! flagelos! e! à! produção! de! enzimas! mucolíticas,!

consegue!ultrapassar!esta!barreira!e!alcançar!a! superfície!das!células!epiteliais!

gástricas.!Aproximadamente!20%!das!bactérias!acabam!por!aderir!a!estas!células!

14.!O!H.$pylori!localizagse!preferencialmente!na!proximidade!das!junções!densas!e!

estes! microrganismos! já! foram! encontrados! nos! espaços! intercelulares,! na!

lâmina!própria,!nos!gânglios!linfáticos!gástricos!e!nos!canalículos!intracelulares!

das!células!parietais!96g98.!

O!H.$pylori! adere! à! superfície! das! células! epiteliais! através! da! interação!

entre! recetores! na! superfície! das!mesmas! e! adesinas! da! parede! bacteriana! 99.!

Indivíduos!com!recetores!específicos!ou!com!maior!número!dos!mesmos!podem!

ser!mais!susceptíveis!a!contrair!infeção!por!este!bacilo!91,!99,!100.!A!bactéria!adere!

exclusivamente! à! célula! epitelial! gástrica! através! de! diminutas! projeções! da!

membrana,!similares!às!já!descritas!para!a!Escherichia$coli!enteropatogénica!101,!

102.! Este! processo! de! adesão! vai! condicionar! alterações! morfofuncionais! da!

própria!célula!epitelial!ou!promover!a!ativação!de!funções!bacterianas!tóxicas.!As!

estirpes!bacterianas!que!possuem!os!genes!do!ilhéu!de!patogenicidade!cag!(cag$


! 21!

PAI)!elaboram!determinados!produtos!proteicos!que!possibilitam!a!abertura!de!

canais! na! membrana! das! células! epiteliais,! permitindo! o! contacto! direto! de!

fatores!bacterianos!com!o!citoplasma!dessas!mesmas!células!103.!

Conforme! supracitado,! o! processo! de! adesão! de! H.$ pylori! às! células!

epiteliais! gástricas! é!mediado,! em! grande!medida,! por! adesinas! e! proteínas! da!

membrana! externa.! Pelo! menos! três! proteínas! Hop! (Helicobacter! Outer$

Membrane$Proteins)!estão!implicadas!na!patogénese!da!infeção!por!esta!bactéria:!

a!HopS!(BabA),!a!HopH!(OipA)!e!a!HopP!(SabA).!A!BabA!promove!a!adesão!aos!

antigénios!do!grupo!sanguíneo!Lewis!b! fucosilados!na!superfície!das!células!do!

hospedeiro;!a!OipA!serve!como!adesina!e!promove!a! inflamação!ao!aumentar!a!

expressão!da!Interleucinag8!(ILg8);!a!SabA!promove!a!ligação!a!glicoconjugados!

contendo!ácido!siálico!104g107.!

Outra!atividade!fundamental!desta!bactéria!microaerofílica!é!a!produção!

e! libertação! de! várias! enzimas,! que! não! só! proporcionam! a! sua! sobrevivência!

mas! também! podem! condicionar,! direta! ou! indiretamente,! lesão! celular.! Entre!

elas!salientamgse!a!urease,!a!catalase,!as!fosfolipases!e!a!superóxido!dismutase.!

A! catalase! protege! o! H.$ pylori! dos! efeitos! nocivos! do! peróxido! de!

hidrogénio! libertado! pelos! fagócitos! e! a! superóxido! dismutase! inativa! o!

superóxido! produzido! pelos! neutrófilos! e! macrófagos! 92,! 108,! 109.! Estas! enzimas!

permitem! ao! microrganismo! sobreviver! e! proliferar! numa! mucosa! gástrica!

lesada!e!com!infiltrado!inflamatório!110.!

A! urease,! um! dos! principais! componentes! deste! bacilo,! revelagse! uma!

ferramenta! fundamental! para! a! colonização! gástrica.! Esta! enzima! hidrolisa! a!

ureia! formando! cloreto! de! amónia! e!monocloramina,! que! neutralizam! o! ácido!

gástrico! e! formam! um! ambiente! alcalino! protetor! em! redor! da! bactéria,!

permitindoglhe!penetrar!na!camada!de!muco!gástrico!111.!Existe!mesmo!um!gene,!

o!ureI,! que! codifica! um! canal! de!ureia! dependente!do!pH.!Assim,! quando!o!pH!

exterior! se! torna! inferior! a! 6,5! este! canal! abregse! permitindo! o!movimento! de!

ureia! para! o! interior! do!microrganismo.! A! amónia! produzida! pela! hidrólise! da!

ureia! neutraliza! o! periplasma! mantendo! o! potencial! de! membrana!

citoplasmático!e!possibilitando!a!sobrevivência!da!bactéria!em!meio!ácido!52,!112.!

Estes! derivados! da! ureia! podem! ainda! lesar! diretamente! as! células! epiteliais!


!22!

gástricas.!Por!outro! lado,!a!própria!urease!é!antigénica!e!pode!ativar!o!sistema!

imune!do!hospedeiro!111.!

As! fosfolipases! bacterianas! podem! alterar! a! tensão! superficial,! a!

hidrofobicidade! e! a! permeabilidade! da! camada! de!muco! gástrico,! interferindo!

com!a!sua! função!protetora.!Assim,!a! conversão!da! lecitina!em! lisolecitina!pela!

fosfolipase! A2! pode! conduzir! à! lesão! celular! e! à! lipólise,! comprometendo! a!

estrutura!e!a!integridade!da!mucosa!gástrica!110,!113.!

Existem! ainda! vários! outros! fatores! de! virulência! de! H.$ pylori,!

dependentes! de! determinados! perfis! genéticos,! nomeadamente! o! cagA!

(cytotoxinAassociated$ gene),! cagE,! vacA! (vacuolatingAcytotoxin! gene),! iceA!

(induced$by$contact$with$epithelium$gene)!e!babA2! (blood$group$antigenAbinding$

adhesin$ gene).! De! referir! que! o! cagA! e! o! cagE! fazem! parte! do! complexo! de!

patogenicidade! cag$ PAI.! Este! complexo! é! responsável! pela! expressão! de! um!

sistema!de!secreção! tipo! IV,!o!qual! forma!uma!estrutura! tubular!que!permite!a!

injeção!de!fatores!de!virulência!no!interior!da!célula!epitelial,!nomeadamente!a!

própria!proteína!efetora!CagA.!Esta!não!é!citotóxica!por!si!só!mas!é!antigénica!e,!

após! fosforilação!por! tirosina! cinases,! induz!alterações!na! célula!hospedeira! 85,!

114g116.!Estes!aspetos!serão!abordados!detalhadamente!em!capítulo!próprio.!

A! infeção! por!H.$pylori! desencadeia! uma! resposta! imune! e! inflamatória,!

não!obstante!este!microrganismo!apresentar!uma!natureza!não! invasiva!117,!118.!

Quer! a! resposta! imune! inata! quer! a! adaptativa! desempenham! um! papel!

fundamental! na! patogénese! das! manifestações! clínicas! decorrentes! da! infeção!

por! H.$ pylori.! Este! organismo! apresenta! um! grande! número! de! componentes!

antigénicos! incluindo! a! proteína! de! choque! térmico,! a! urease! e! os!

lipopolissacarídeos! (LPS),! embora! estes! últimos! tenham! modificações! que! os!

tornam!menos!próginflamatórios!que!os!de!outras!bactérias!Gram!negativas!119.!

Estes!antigénios!são!captados!e!processados!pelos!macrófagos!da!lâmina!própria!

e!ativam!os!linfócitos!T!118,!120.!Isto!resulta!no!aumento!de!produção!de!citocinas!

inflamatórias!como!a!ILg1,!ILg6,!ILg8!e!TNFgα!85,!117,!121.!Simultaneamente,!ocorre!

uma!resposta!imune!dependente!de!linfócitos!B,!com!produção!de!anticorpos!IgG!

e! IgA.! Contudo,! esta! resposta! humoral! não! tem! qualquer! efeito! na! proteção!

contra!a!infeção!122.!


! 23!

Na! mucosa! gástrica! dos! indivíduos! infetados! foram! identificadas! as!

diferentes! subclasses! de! linfócitos! T:! T!helper! (Th1,! Th2,! Th17)! e! T! regulador!

(Treg)!123,!124.!

Relativamente!às!células!Th!sabegse!que!as!Th1!promovem!uma!resposta!

imune! celular! mediada! pela! ILg2,! TNFgα! e! Interferão! gama! (IFNgγ).! Já! os!

linfócitos!Th2!estão!envolvidos!na!imunidade!humoral!e!produzem!ILg4,!ILg5,!ILg

10,! ILg13! e! Transforming$ Growth$ Factor! (TGF)! 14.! Na! infeção! por! H.$ pylori! a!

resposta!imune!está!desviada!a!favor!das!células!Th1!promovendo!a!produção!de!

citocinas!inflamatórias,!nomeadamente!ILg8,!pelas!células!epiteliais,!interferindo!

com!a!apoptose!destas!mesmas!células!e!estimulando!a!ativação!de!macrófagos!

125,!126.! A! ILg8! é! um! potente! agente! quimiotático,! ativa! os! neutrófilos! e! recruta!

células!inflamatórias!para!a!mucosa.!O!aumento!da!produção!desta!interleucina!

está!dependente!da!ativação!da!transcrição!do!Fator!Nuclear!kappa!B!(NFgκB).!As!

bactérias! cagA! positivas! e,! sobretudo! as! cagE,! são! as! que! mais! induzem! a!

produção!de!ILg8!pela!mucosa!inflamada.!O!TNFgα,!a!ILg17!e!a!ILg23,!que!regula!a!

secreção! de! ILg17! através! da! via! STAT3! (Signal$ transducer$ and$ activator$ of$

transcription$3),!também!induzem!a!produção!de!ILg8!85,!127!

Os! ratos! infetados! de! forma! experimental! que! apresentam! um!

predomínio! da! resposta! Th1,! têm! uma! gastrite! severa! mas! baixas! cargas!

bacterianas,! contrariamente! ao! que! sucede! com! os! ratos! que! apresentam! um!

predomínio! da! resposta! Th2! 128.! Na! espécie! humana! a! resposta! é! menos!

polarizada!do!que!nos!ratos,!verificandogse!níveis!mais!elevados,!simultâneos,!de!

linfócitos!Th1!e!Th2!em!indivíduos!colonizados!que!desenvolvem!úlcera!péptica,!

comparativamente! aos! que! não! desenvolvem! esta! complicação! 123.! A! nível!

populacional,!a!resposta!à!infeção!por!H.$pylori!apresenta!um!viés!no!sentido!Th2!

em!África!e!no!sentido!Th1!no!Japão!e!Reino!Unido,!o!que!pode!contribuir!para!

menores! prevalências! de! manifestações! clínicas! associadas! à! infeção! no!

continente!Africano!129.!!

A!persistência!de!H.$pylori!no!estômago!é!fundamental!para!a!patogénese!

das!manifestações!clínicas!associadas!pois!as!úlceras,!o!carcinoma!e!os!linfomas!

apenas! ocorrem! décadas! após! a! aquisição! da! infeção.! Para! tal,! este!

microrganismo!tem!de!iludir!a!resposta!imune.!Em!primeiro!lugar,!o!facto!de!ele,!

por!norma,!não!invadir!os!tecidos!ficando!na!superfície!das!células!epiteliais!ou!


!24!

mesmo!no!seio!da!camada!de!muco!gástrico,!torna!difícil!a!ação!dos!agentes!do!

sistema! imunitário! que! visam! a! sua! destruição.! Em! segundo! lugar,! as! próprias!

proteínas!CagA!e!VacA!diminuem,! in$vitro,!a!ativação!dos! linfócitos!T!130.!Mas!o!

elemento!mais! importante!no!controlo!da!resposta! imune!ao!H.$pylori!parecem!

ser!os! linfócitos!Treg.!Estas! células! suprimem!a!produção!de! ILg8!pelas! células!

epiteliais!gástricas!e!comprometem!o!desenvolvimento!de!memória!imunitária!a!

este! bacilo! 131.! A! sua! presença,! concomitantemente! com! níveis! elevados! das!

citocinas! imunosupressoras! ILg10! e! TGFgβ,! contribui! para! a! persistência! de!H.$

pylori! e! o! controlo! da! inflamação! por! ele! desencadeada! 52.! Na! realidade,! os!

doentes! que! depois! desenvolvem! úlcera! péptica! apresentam! menos! linfócitos!

Treg! na! mucosa! gástrica! do! que! os! doentes! que! não! desenvolvem! esta!

complicação! 123.! A! ILg18! parece! ser! um! elemento! chave! na! diferenciação! dos!

linfócitos!naive! no! fenótipo! Treg! 132.! Esta! imunotolerância! também!poderá! ser!

potenciada!por!algumas!das!proteínas!sintetizadas!pelo!próprio!H.$pylori!como!a!

VacA!e!a!γgGlutamiltranspeptidase!(GGT)!133.!

Os! linfócitos! Th17! estão! envolvidos! na! resposta! imune! a! fungos! e!

bactérias! extracelulares.! Eles! produzem! ILg17A! e! ILg17F,! as! quais! promovem!

ativação!de!fibroblastos,!células!epiteliais!e!endoteliais!assim!como!macrófagos,!

com! secreção! de! citocinas! e! quimiocinas! e! subsequente! recrutamento! de!

neutrófilos.!A!neutralização!da!ILg17!em!culturas!celulares!infetadas!por!H.$pylori!

reduz!consideravelmente!os!níveis!de!ILg8,!o!que!significa!que!a!resposta!Th17!é!

um!evento!chave!na!inflamação!134.!O!polimorfismo!IL17F$7488T!está!associado!a!

um!aumento!da!atividade!inflamatória!nos!doentes!infetados!mas,!a!ILg17A!tem!

uma! ação! antiginflamatória! e! a! sua! neutralização! aumenta! a! diferenciação! em!

resposta!Th1!e!subsequente!severidade!da!gastrite! 135,!136.!Assim,!uma!resposta!

Th17!pode!limitar!a!inflamação!e!patologia!gástrica!ao!suprimir!a!diferenciação!

em! células! Th1! mas,! em! contrapartida,! têm! sido! identificados! níveis! mais!

elevados! de! células! Th17! no! estômago! e! sangue! periférico! de! doentes! com!

carcinoma!gástrico!137.!A!ILg17,!tal!como!a!ILg23,!que!estimula!a!diferenciação!e!

expansão! das! células! Th17,! está! correlacionada! com! a! redução! da! imunidade!

antigtumoral,! promovendo! a! angiogénese! e! o! crescimento! das! neoplasias! 138.!

Alguns! polimorfismos! da! ILg17A! e! da! ILg17F! estão! assim! associadas! ao!

desenvolvimento!de!carcinoma!gástrico!.!


! 25!

O! H.$ pylori! desencadeia! inflamação! gástrica! através! da! ativação! de!

recetores! de! reconhecimento! de! padrões! (PRRs),! como! os! TollALike$ Receptors!

(TLR)! e! o! nucleotideAbinding$ oligomerization$ domain! (NOD),! que! identificam!

padrões!moleculares!associados!aos!agentes!patogénicos!(PAMPs)!como!os!LPS,!

o!peptidoglicano,!as!lipoproteínas,!as!flagelinas!e!o!ácido!ribonucleico!(RNA)!de!

cadeia! dupla! 49,!139,!140.! A!maioria! destas! vias! de! sinalização! convergem! depois!

para!o!fator!de!transcrição!nuclear!NFgκB!que!é!um!regulador!de!múltiplos!genes!

envolvidos!em!processos!inflamatórios!e!imunes!141.!

A! variabilidade! genética! do! sistema! imune! da! mucosa! do! hospedeiro!

também! influencia! o! curso! clínico! da! infeção!por!H.$pylori! 117,!142.! É! o! caso! dos!

polimorfismos!da! ILg1,! da! ILg10,!dos!TLR!e!do!NOD.!Há!algumas!metaganálises!

que! confirmam! o! risco! aumentado! de! carcinoma! gástrico! (CG)! nos! portadores!

dos!ILA1βA511!e!IL1ARN*2!143g145.!!

Esta!infeção!também!interfere!com!várias!proteínas!das!células!epiteliais!

gástricas,! nomeadamente! a! Egcaderina! e! a! βgcatenina.! O! H.$ pylori! induz! a!

metilação!do!gene!promotor!da!Egcaderina!com!redução!da!expressão!da!mesma.!

A!perda!de!função!desta!proteína!parece!estar!associada!com!o!desenvolvimento!

de!carcinoma!gástrico!146,!147.!

O!H.$ pylori! pode! ainda! iludir! o! sistema! imune! do! hospedeiro! de! outras!

formas:! o! seu! LPS! apresenta! alterações! no! lípido! A! que! o! tornam!menos! próg

inflamatório! comparativamente! ao! que! sucede! com! as! outras! bactérias! Gram!

negativas! 119;!muitas!estirpes!de!H.$pylori! apresentam!no!seu!LPS!antigénios!0,!

similares!aos!antigénios!Lewis!do!grupo!sanguíneo,!e!este!mimetismo!molecular!

evita! o! seu! reconhecimento! 148;! a! flagelina! dos! flagelos! da! bactéria! interage!

deficientemente!com!o!TLRg5!pelo!que!a!resposta!imunitária!fica!comprometida!

149.!Além!disso,!as!proteínas!VacA,!arginase!e!GGT!de!H.$pylori!podem!interferir!

com!a!ação!de!células!inflamatórias,!nomeadamente!os!linfócitos!T!130,!150g152.!

!

2.1.4)'Epidemiologia'da'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

A! infeção!por!H.$pylori! é! hoje! assumida! como!um!problema! global.! Este!

microrganismo! é! o! principal! responsável! pelo! desenvolvimento! de! gastrite!

crónica!e!está!bem!estabelecida!a!sua!correlação!com!a!doença!ulcerosa!péptica!e!


!26!

com!as!neoplasias!gástricas.!A! transmissão!deste!agente! infecioso,! embora!não!

esteja! ainda! totalmente! esclarecida,! é! relativamente! fácil! e! ocorre!

predominantemente! durante! a! infância.! No! entanto,! há! um! tempo! de! latência!

prolongado!até!que!se!evidenciem!as!manifestações!clínicas.!Assim,!é!raro!que!o!

H.$pylori! condicione! sintomatologia/complicações! nas! crianças!mas! representa!

uma! causa! importante! de!morbilidade! nos! adultos,! embora! a!mortalidade! que!

lhe!está!associada!seja!relativamente!reduzida,!tendo!em!linha!de!conta!a!elevada!

prevalência! desta! infeção! 153.! Por! outro! lado,! importa! salientar! que! a! taxa! de!

eliminação!espontânea!deste!microrganismo!é!muito!baixa!pelo!que,!se!não!for!

alvo! de! tratamento! específico,! a! infeção! persiste! por! toda! a! vida! 153,! 154.! Isto!

significa!que!a!prevalência!observada!em!cada!coorte! reflete,!provavelmente,! a!

taxa!de!aquisição!ocorrida!durante!o!período!infantil.!

!

2.1.4.1)'Prevalência'global'da'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

! O!H.$pylori! é! uma!bactéria! bem! sucedida,! infetando! atualmente!mais! de!

50%! da! população! mundial! 1.! Contudo,! a! sua! prevalência! varia!

consideravelmente!de!país!para!país,!sendo!a!maior!diferença!registada!entre!os!

países!desenvolvidos!e!os!que!se!encontram!em!vias!de!desenvolvimento!(Figura!

5)!3g8.!Nestes!últimos!a!maioria!das!crianças!estão!infetadas!antes!dos!10!anos!e!a!

prevalência! nos! adultos! ultrapassa! os! 80%! 155,!156.! Nos! países! desenvolvidos! a!

infeção!é!rara!na!infância.!Devido!ao!efeito!de!coorte!alcança!os!10%!entre!os!18!

e! os! 30! anos! e! os! 50%! em! indivíduos! com!mais! de! 60! anos.! Este! aumento! da!

prevalência!com!a!idade!foi!comprovado!num!estudo!de!Graham!et$al.,!publicado!

em!1991!157.!Em!ambos!os!grupos!de!países!o!pico!de!seroconversão!ocorre!entre!

os!3!e!os!5!anos,!sugerindo!que!o!estômago!é!mais!sensível!à!contaminação!neste!

período!158.!Inicialmente!pensavagse!que!este!padrão!resultava!da!possibilidade!

de! contrair! esta! infeção! em! qualquer! faixa! etária,! com! consequente! aumento!

cumulativo!do!número!de! indivíduos! acometidos!mas,! as! evidências! científicas!

atuais! demonstram! que! tal! reflete! as! diferentes! taxas! de! aquisição! durante! a!

infância,!e!que!a!prevalência!se!mantém!relativamente!estável!para!cada!coorte!

populacional! de! nascimento! no!mesmo! período.! Assim,! até! parece! existir! uma!

diminuição!progressiva!das!taxas!de!infeção!à!medida!que!avançamos!em!termos!


! 27!

temporais! 88,! 159.! Isto! será! explicado! pela! melhoria! das! condições! higienog

sanitárias!e!pelo!uso!crescente!de!antibióticos.!

!Figura 5 – Distribuição da prevalência da infeção por Helicobacter pylori nos países desenvolvidos versus países subdesenvolvidos (adaptado com permissão do Professor David Y. Graham e respetiva editora) 6!!

! Em!2013,!a!propósito!da!reunião!anual!do!Grupo!Europeu!de!Estudo!de!H.$

pylori,! Calvet! et$ al.! apresentaram! uma! revisão! dos! artigos! mais! importantes!

publicados! em! 2012! sobre! epidemiologia! e! diagnóstico.! Estes! autores!

verificaram! que! as! taxas! de! prevalência! nos! adultos! variam! entre! 17,1%! nos!

Estados!Unidos!da!América!(E.U.A.)!e!os!79,4%!na!América!Latina.!Nas!crianças!

essas! mesmas! taxas! oscilam! entre! 4,9%! na! Republica! Checa! e! os! 66,2%! em!

Portugal! 160.! Importa!desde! já! referir!que,!no!estudo!publicado!em!Portugal,!as!

amostras! utilizadas! para! estabelecer! o! diagnóstico! tinham! sido! recolhidas! em!

2003!161.!

! Em!2014!Peleteiro!et$al.!apresentaram!uma!revisão!sistemática!incluindo!

37!estudos!que,!teoricamente,!refletiam!as!realidades!nacionais!em!22!países.!Os!

valores! de! prevalência!mais! recentes! para! cada! país! variaram! entre! 13,1%! na!

Finlândia!e!os!79,2%!na!Lituânia!2.!Ierardi!et$al.!realizaram!uma!revisão!sumária!

de! alguns! estudos! recentes,! oriundos! de! diferentes! países! dos! 5! continentes! 9.!


!28!

Apesar!da!heterogeneidade!registada!quanto!à!metodologia!de!diagnóstico!e!ao!

grupo! etário! envolvido,! verificagse! uma! marcada! discrepância! nas! taxas! de!

prevalência,!de!6,2%!a!84,2%!9.!

!

2.1.4.2)'Fatores'que'influenciam'a'prevalência'da'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

! Conforme! já! foi! referido,! existem! grandes! diferenças! nas! taxas! de!

prevalência! de! H.$ pylori! de! país! para! país.! Contudo,! no! mesmo! país! existe!

também! uma! grande! variabilidade! de! região! para! região! e! entre! diferentes!

grupos!populacionais!157,!162g164.!Existem!diversos!fatores!que!podem!influenciar!

este!parâmetro!mas,! a! idade!parece! ser!o!mais! relevante! 157,!163.!O!aumento!da!

prevalência!com!a!idade!fazia!suspeitar!da!aquisição!progressiva!da!infeção!mas,!

na!realidade,!esta!ocorre!durante!os!primeiros!5!anos!de!vida!e!a!taxa!de!infeção!

diminui! progressivamente! a! partir! deste!momento! 165.! Assim,! a! frequência! da!

infeção!em!cada!grupo!etário!acaba!por!refletir!o!contacto!que!esse!mesmo!grupo!

teve!com!esta!bactéria!durante!a!infância!88,!159,!166.!!

Os! estudos! realizados! em! adultos! submetidos! a! terapêutica! de!

erradicação! de! H.$ pylori! parecem! corroborar! a! importância! da! aquisição! da!

infeção!na!infância.!A!reinfeção!após!uma!terapêutica!bem!sucedida!é!rara!e!pode!

corresponder! a! uma! simples! recrudescência! da! infeção! prévia,! traduzindo! um!

falso!negativo!do!exame!de!controlo!efetuado!após!o!tratamento!167.!Nos!adultos,!

a!verdadeira!reinfeção!ocorre!em!menos!de!2%!das!pessoas!ao!ano!e!esta!taxa!é!

equiparável! à! da! aquisição! de$ novo! nesta! faixa! etária! 166,! 168,! 169.! As! taxas! de!

reinfeção!são!mais!elevadas!nos!países!asiáticos!e!da!América!Latina!170,!171.!

! Existem! também! grandes! diferenças! entre! os! vários! grupos! étnicos!

presentes!no!mesmo!país.!Nos!países!desenvolvidos,!os!negróides!e!hispânicos!

apresentam! taxas! de! prevalência! mais! elevadas! comparativamente! aos!

caucasóides!172.!Contudo,!estas!discrepâncias!parecem!estar!correlacionadas!com!

diferentes! níveis! de! exposição! ao! microrganismo,! em! função! de! diferenças!

culturais,! sociais,! dietéticas! e! ambientais,! e! não! propriamente! com! diferentes!

predisposições!genéticas!para!cada!grupo!étnico/racial!157,!173,!174.!

! O! estatuto! socioeconómico,! definido! pela! ocupação/profissão,! nível! de!

rendimentos! da! família! e! condições! habitacionais,! é! uma! das! variáveis! mais!


! 29!

importantes! na! aquisição! da! infeção! por! H.$ pylori! 153.! Existe! uma! correlação!

inversa! entre! o! estatuto! socioeconómico! durante! a! infância! e! a! prevalência! da!

infeção,!independentemente!da!classe!social!na!idade!adulta!173,!175,!176.!O!estudo!

EUROGAST!mostrou!que!existe!uma!relação!inversa!entre!o!nível!de!educação!e!a!

seropositividade! para! o! H.$ pylori! 163.! Os! autores! assumem! que! no! estudo! em!

causa,!o!nível!de!educação!poderia!refletir!o!estatuto!socioeconómico!durante!a!

infância! pois,! durante! várias! décadas,! só! os! membros! de! níveis! sociais! mais!

elevados!tinham!acesso!a!educação!superior.!

! Para!indivíduos!com!o!mesmo!estatuto!socioeconómico,!o!principal!fator!

que!influencia!o!risco!de!infeção!é!a!densidade!populacional!na!mesma!habitação.!

Estudos! em! países! sem! grandes! diferenças! em! termos! de! estatuto!

socioeconómico!e!também!em!coortes!de!gémeos,!mostraram!que!o!número!de!

pessoas!por!área!habitacional!é!o!principal!condicionante!para!contrair!a!infeção!

177g180.!Um!número!elevado!de! irmãos,!a!partilha!da!cama!e!a!ausência!de!água!

corrente!na!habitação!são! também!variáveis!que!determinam!maiores! taxas!de!

infeção!por!H.$pylori!181g184.!

Outro!fator!que!poderá!influenciar!a!prevalência!deste!bacilo!é!o!local!de!

residência! do! hospedeiro.! Aparentemente,! as! crianças! de! ambientes! rurais!

apresentam!níveis!mais!elevados!de!infeção!do!que!as!crianças!que!residem!em!

ambientes!urbanos/citadinos!185.!

Finalmente,! o! consumo! de! alimentos! salgados! aumenta! a! probabilidade!

de!infeção!persistente!por!H.$pylori!186,!187.!

Em!2013!Lim!et$al.!publicaram!um!estudo!de!base!populacional,!na!Coreia!

do!Sul,!envolvendo!10.796!indivíduos!assintomáticos.!O!H.$pylori!estava!presente!

em!54,4%!e!os!fatores!que!aumentavam!o!risco!de!infeção!eram:!idade!avançada,!

sexo! masculino,! baixos! rendimentos! familiares,! residência! rural! e! nível! de!

colesterol!total!superior!a!240!mg/dl!188.!Esta!última!correlação!tem!ainda!de!ser!

validada! mas,! admitegse! que! a! resposta! inflamatória! sistémica! desencadeada!

pela! bactéria! poderá! condicionar! alterações! no!metabolismo! dos! lípidos! e! das!

lipoproteínas.!

Como!se!depreende!do!estudo!anterior,!o!sexo!masculino!representa!um!

fator! de! risco! para! uma!maior! prevalência! não! só! da! infeção!mas! também!das!

complicações!a!ela!associadas!189.!Em!análises!ajustadas!para!a!idade!e!estatuto!


!30!

socioeconómico!verificagse!que!a!prevalência!de!H.$pylori!é!16%!mais!elevada!no!

sexo!masculino!comparativamente!ao!sexo!feminino!190.!De!igual!modo,!a!taxa!de!

incidência! ajustada! do! carcinoma! gástrico! nos! homens! é! aproximadamente! o!

dobro! da! que! se! verifica! nas! mulheres,! quer! quando! consideramos! todos! os!

carcinomas!gástricos!quer!quando! incluímos!apenas!os!que!estão!dependentes!

de! processos! infeciosos! 15,! 191.! Desconhecemgse! os! fatores! implicados! nestas!

diferenças! mas! a! influência! das! hormonas! sexuais! sobre! o! sistema! imunitário!

poderá!desempenhar!um!papel!relevante!189.!

!

2.1.4.3)'Alterações'da'prevalência'da'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

! Desde!a! sua! identificação! têm!sido! realizados!múltiplos!estudos! sobre!a!

prevalência!de!H.$pylori!em!diversas!áreas!do!globo.!Uma!constatação!comum!em!

quase!todas!estas!avaliações!é!a!aparente!redução!das!taxas!de!infeção!nos!vários!

países.! De! facto,! embora! a! prevalência! global! seja! de! 50%,! alguns! estudos!

mostram!que!a! frequência! atual!da! infeção!nas! crianças!é!bastante!mais!baixa,!

rondando!os!35%!na!Rússia,! 20%!na!China! e!Polónia,! 12%!na!Coreia! do! Sul! e!

E.U.A.! e! <10%! na! França,! Bélgica! e! Finlândia! 153,! 175,! 178,! 192,! 193.! Um! estudo! de!

observação! transversal! realizado! em! crianças! Russas! residentes! em! São!

Petersburgo,!utilizando!a!mesma!metodologia!serológica!de!deteção!de!H.$pylori!

nos!dois! períodos,! revelou!que! a!prevalência! global! da! infeção!diminuiu!de!44!

para! 13%! numa! década! 194.! A! revisão! sistemática! de! Peleteiro! et$ al.! também!

confirmou!a!redução!da!prevalência!nas!últimas!décadas,! sobretudo!nos!países!

em!que!a!taxa!de!infeção!era!inicialmente!elevada!2.!

Assim,! salvo! algumas! áreas/países! que! apresentam! ainda! níveis! muito!

elevados!de!prevalência,!a!tendência!global!é!de!redução!progressiva,!o!que!está!

relacionado! com! a!melhoria! das! condições! de! vida! das! populações,! não! só! em!

termos! habitacionais! mas! também! em! termos! de! alimentação! e! acesso! aos!

cuidados! de! saúde.! A! redução! das! dimensões! dos! agregados! familiares,! a!

disponibilidade!de!melhores!condições!sanitárias!e!o!acesso!simplificado!a!água!

potável!também!terão!concorrido!para!esta!redução.!

! Um!outro! fator!que!poderá! contribuir!para! a!diminuição!da!prevalência!

da! infeção! é! a! eliminação! espontânea! da! bactéria.! Esta! não! é! uma! situação!


! 31!

comum!mas!a! sua!ocorrência!está!documentada!desde!1992! 153.!Um!estudo!de!

seguimento! realizado! numa! população! Japonesa! revelou! que! a! taxa! de!

eliminação!de!H.$pylori!era!superior!à!taxa!de!aquisição!da!infeção,!traduzindogse!

numa! redução! da! prevalência! da!mesma! 195.! Duque! et$ al.! mostraram! que,! nas!

crianças,!a!taxa!de!eliminação!espontânea!desta!bactéria!é!de!4,74%!ao!ano!196.!

Mera!et$al.,!num!estudo!de!seguimento!que!se!prolongou!por!um!período!de!12!

anos,! identificaram! uma! taxa! de! resolução! espontânea! de! 2,9%! ao! ano,! sendo!

mais!elevada!nos! indivíduos!com!mais!de!50!anos!comparativamente!aos!mais!

jovens!197.!

! Finalmente,!não!podemos!esquecer!que!determinadas!variáveis!genéticas!

do! próprio! hospedeiro! podem! desempenhar! um! papel! crucial,! não! só!

aumentando! o! risco! de! contrair! a! infeção! mas! também! a! probabilidade! de!

eliminar!a!mesma!198.!!

!

2.1.4.4)'Transmissão'de'Helicobacter+pylori'!

! Apesar!dos!múltiplos!avanços!registados!no!estudo!deste!microrganismo,!

as!suas!vias!de!transmissão!são!ainda!alvo!de!controvérsia.!Dado!que!se!trata!de!

uma!pandemia,!é!internacionalmente!aceite!que!poderão!existir!múltiplas!vias!de!

contágio! e,! eventualmente,! um! reservatório! ambiental! biótico! ou! abiótico.!

Aparentemente,! a! transmissão! da! infeção! será! interpessoal,! seja! por! via! fecalg

oral!ou!orogoral!153,!199.!O!homem!representa!assim!o!principal!reservatório!para!

esta!bactéria,!embora!o!mesmo!já!tivesse!sido!isolado!de!primatas!em!cativeiro,!

gatos! domésticos! (saliva! e! suco! gástrico)! e! ovelhas! (leite! e! tecido! gástrico),!

podendo!estas!espécies!constituir!reservatórios!naturais!alternativos!200g202.!

! Quer! a! via! fecalgoral! quer! a! via! orogoral! são,! teoricamente,! possíveis!

porque! já! se! demonstrou! a! existência! de! microrganismos! viáveis! na! cavidade!

oral! e! nas! fezes.! O! H.$ pylori! está! presente! no! suco! gástrico! e! como! tal! pode!

alcançar! a! cavidade! bucal! por! vómito! ou! refluxo.! Deste! modo,! a! transmissão!

ocorreria!preferencialmente!por!contacto!próximo!e!sobretudo!durante!períodos!

de!gastroenterite!203,!204.!

Vários! estudos! demonstraram! que! a! aquisição! da! infeção! ocorre!

preferencialmente!no!seio!familiar.!A!mãe!é,!provavelmente,!a!principal!fonte!de!


!32!

infeção! em! todas! as! circunstâncias!mas,! nos! países! de! elevada! prevalência,! os!

irmãos!também!desempenham!um!papel!crucial!183,!184,!205g209.!Neste!contexto,!as!

condições!sanitárias!da!habitação!e!a!densidade!populacional!da!mesma!seriam!

fatores!determinantes!na!ocorrência,!ou!não,!de!transmissão.!!

Nas!últimas!décadas!temgse!assistido,!sobretudo!nos!países!desenvolvidos,!

a!uma!alteração!da!dinâmica!familiar,!com!as!mães!a!iniciarem!funções!laborais!

poucos!meses! após! o! nascimento.!Deste!modo,! é! comum!as! crianças! deixarem!

precocemente! o! seio! familiar! durante! um! período! significativo! do! dia! para!

frequentarem! creches/infantários.! Uma! metaganálise! publicada! em! 2013,!

envolvendo! 16! estudos,! sugeria! que! a! frequência! destes! estabelecimentos,!

sobretudo!em!países!de!elevada!prevalência,!poderia!contribuir!para!o!contágio!

mas! o! OR! (Odds$ Ratio)! global! foi! de! 1,12! (IC! 95%! 0,82g1,52).! Os! autores!

salientavam! que! os! estudos! incluídos! eram! heterogéneos! 210.! Um! estudo! de!

prevalência!mais!recente,!realizado!em!Portugal!por!alguns!dos!autores!da!metag

análise! anterior,! utilizando! como! método! de! diagnóstico! o! IgG! antigH.$ pylori!

quantificado! por! imunoensaio! enzimático! –! ELISA! (EnzymeALinked$

Immunosorbent$ Assay),! mostrou! que! a! frequência! de! creches/infantários!

aumenta!o!risco!de!infeção,!independentemente!da!idade!da!criança,!do!número!

de! irmãos,!do!nível! educacional!da!mãe!e!da!presença!ou!não!de! infeção!nesta!

última! 211.! Ainda! neste! contexto! de! reorganização! familiar,! Urita! et$ al.!

evidenciaram! pela! primeira! vez! que,! para! além! da! transmissão! mãegfilhos,!

também!a!transmissão!avósgnetos!assume!um!papel!relevante!212.!

! A! possibilidade! da! infeção! poder! ocorrer! através! de! água! ou! alimentos!

contaminados!nunca!foi!definitivamente!estabelecida!mas,!há!vários!estudos!que!

apontam!nesse!sentido.!Este!bacilo!permanece!viável!na!água!por!vários!dias!e,!

com!recurso!a! técnicas!de!PCR,!é!possível!evidenciar!a!presença!desta!bactéria!

em!amostras!de!água!distribuída!nos!municípios!de!áreas!endémicas! 213g216.!As!

reservas!de!água!contaminada!podem!constituir!uma!fonte!infeciosa!ambiental!e!

a! inacessibilidade! de! água! potável! está! associada! a! taxas! mais! elevadas! de!

infeção! 217,!218.! Contudo,! embora! tenha! sido! possível! detetar! bactérias! na! água!

através!da!técnica!de!PCR,!esta!não!diferencia!microrganismos!vivos!de!mortos!e!

há! uma! grande! dificuldade! em! isolar! rotineiramente! o! H.$ pylori! a! partir! de!

amostras!de!água,!por!técnicas!microbiológicas!convencionais!de!cultura!219,!220.!


! 33!

! Já!foi!possível!isolar!esta!bactéria!da!placa!dentária/cavidade!bucal,!quer!

por!cultura!quer!por!métodos!de!PCR!203,!221g223.!De!facto,!na!cavidade!bucal!o!H.$

pylori,!que!é!uma!bactéria!microaerofílica!de!crescimento!lento,!teria!de!competir!

com!outras!bactérias,! fungos!e!vírus.!Também!teria!de!resistir!às!propriedades!

antibacterianas!da!saliva!158.!Deste!modo,!a!prevalência!deste!microrganismo!na!

cavidade! bucal! é! baixa! e! dificilmente! este! local! poderá! constituir! um! foco! de!

contaminação.! A! inexistência! de! taxas! de! infeção! mais! elevadas! entre! os!

dentistas! e! técnicos! de! saúde! oral! parece! confirmar! esta! suposição! 224.! Os!

estudos! epidemiológicos! realizados! em! casais! também! sugerem!que! a! via! orog

oral!não!é!muito!eficaz!pois,! após! tratamento,!não!ocorre! reinfeção!a!partir!do!

parceiro!e,!de!um!modo!geral,!as!estirpes!dos!dois!elementos!do!casal!são!muito!

divergentes! 225,! 226.! Já! as! secreções! gástricas! infetadas! podem! constituir! uma!

fonte!de!infeção,!justificando!a!possibilidade!de!contágio!iatrogénico!a!partir!de!

endoscópios! e! seus! acessórios,! tal! como! um! aparente! incremento! do! risco! de!

infeção! em! gastrenterologistas! e! enfermeiros! diferenciados! em!Endoscopia! 181,!

227,!228.!

Quanto!à!via!fecalgoral,!importa!referir!que!em!indivíduos!infetados!não!é!

possível!cultivar!o!H.$pylori!a!partir!de!fezes!de!características!normais!mas,!nos!

períodos! de! diarreia! a! cultura! é! bem! sucedida! em! 50%! dos! casos! 203.! Daí! a!

importância!das!gastroenterites!e!dos!quadros!de!diarreia,!que!acompanham!a!

mágnutrição,! na! transmissão! destes! agentes! patogénicos.! A! melhoria! das!

condições! de! vida! e! consequente! redução! destes! episódios! de! gastroenterite!

também!contribuirá!para!a!diminuição!da!prevalência!de!H.$pylori.!

Um!estudo!realizado!no! Japão!mostrou!a!presença!deste!microrganismo!

em!amostras!de!leite!não!pasteurizado,!podendo!este!constituir!o!veículo!inicial!

da!infeção!229.!

Finalmente,! é! importante! salientar! o! papel! do! biofilme! bacteriano! na!

persistência!de!H.$pylori,!quer!no!ambiente!externo!quer!no!próprio!hospedeiro!

humano.! As! bactérias! são! capazes! de! sobreviver! no! meio! natural! em!

comunidades!de!microrganismos,!dispostas!na!superfície!de!diversos!materiais,!

bióticos! e! abióticos,! e! incorporadas! numa! matriz! autogproduzida,! geralmente!

composta! por! polissacarídeos.! Esta! estrutura! é! o! biofilme! bacteriano,! que!

permite! às! bactérias! adaptaremgse! e! sobreviverem! em! condições! de! stress,!


!34!

calculandogse! que! o! mesmo! é! responsável! por! 80%! das! infeções! bacterianas!

crónicas! 219,! 230,! 231.! A! formação! de! biofilmes! em! ambientes! aquosos! poderá!

representar!uma!estratégia!de!sobrevivência!de!H.$pylori!e!explicar!como!é!que!a!

água! pode! servir! de! reservatório! para! esta! bactéria.! A! primeira! evidência!

experimental! do! crescimento! de! H.$ pylori! em! biofilmes! nos! sistemas! de!

distribuição!de!água!corrente!apareceu!nos!finais!da!década!de!1990,!sendo!hoje!

possível! recorrer!a!diferentes! técnicas,! como!a! fluorescência!de!hibridização! in$

situ$ (FISH),! para! o! comprovar! 232,! 233.! Estudos! posteriores! mostraram! que! o!

desenvolvimento!do!biofilme!é!possível!in$vitro!e!já!em!2006!comprovougse!a!sua!

existência!in$vivo!219,!234.!

!

2.1.5)'Manifestações'clínicas'associadas'ao'Helicobacter+pylori'!

! A! descoberta! de! H.$ pylori! e! da! sua! correlação! com! várias! entidades!

nosológicas!nomeadamente!a!gastrite,!a!úlcera!péptica,!o!carcinoma!gástrico!e!o!

linfoma!MALT! constituiu! um! dos!maiores! avanços! na!Medicina.! A! erradicação!

desta!bactéria!permite!modificar!a!história!natural!de!algumas!destas!patologias.!

Por!exemplo,!a!recidiva!da!úlcera!péptica!era!comum!na!época!prégtratamento!de!

H.$pylori! e! tornougse!praticamente! inexistente! a! partir! do!momento! em!que! se!

instituiu!a!pesquisa!e!erradicação!sistemáticas!deste!microrganismo.!Este!facto!é!

conhecido!já!desde!1988!235.!

! O!ser!humano!e!o!H.$pylori!evoluíram!em!conjunto!durante!várias!dezenas!

de!milhares!de!anos!e,!aparentemente,!numa!época!antiga!a!presença!da!infeção!

seria!o!estado!normal.!Isto!desencadearia!uma!pangastrite!que!não!condicionaria!

manifestações! clínicas,! excepto! as! decorrentes! da! atrofia! gástrica,! como! o!

carcinoma,!a!deficiência!de!ferro!e!vitamina!B12.!Contudo,!estas!patologias,!por!

norma,! só! se! manifestam! em! idades! mais! avançadas! e,! como! no! período! prég

revolução! industrial! a! esperança! média! de! vida! era! muito! limitada,! isto!

determinava!que!raramente!ocorriam!complicações!associadas!à! infeção!por!H.$

pylori!e!o!seu!impacto!era!praticamente!nulo!(Figura!6).!!


! 35!

!Figura 6 – Relação de Helicobacter pylori com a saúde e a doença (reproduzido com autorização do Professor John Atherton e respetiva editora)!52!!

! Com! a! revolução! industrial! começou! a! assistirgse! a! um! incremento!

significativo,!primeiro!da!úlcera!gástrica,!nos!finais!do!século!XIX!e!princípios!do!

século!XX!e,!10!a!30!anos!mais! tarde,!da!úlcera!duodenal! 236.!As! razões!para!o!

aparecimento! desta! nova! manifestação! da! infeção! por! H.$ pylori! não! são!

totalmente! compreendidas.! Têm! sido! sugeridas! várias! hipóteses:! a! eventual!

influência! de! fatores! ambientais! como! o! tabaco;! as!modificações! no! padrão! de!

infeção,!com!diminuição!do!número!de!estirpes!coginfectantes!o!que!potenciaria!

a!sua!virulência;!as!alterações!no!sistema!imunitário!humano!pois!a!melhoria!das!

condições! de! vida! e! o! contacto! com! menor! número! de! microrganismos!

conduziria! a! uma! resposta! Treg!menos! adequada! em! alguns! hospedeiros,! com!

subsequente!aumento!da!inflamação!gástrica!e!da!ocorrência!de!úlceras!pépticas!

52.!Mas,!nas!últimas!décadas,!a!prevalência!da!patologia!ulcerosa!gastroduodenal!

tem!vindo!a!diminuir!progressivamente!nos!países!desenvolvidos,!o!que!resulta!

da! redução! das! taxas! de! infeção! por!H.$ pylori! nas! coortes! populacionais! mais!

jovens! 88.! A!melhoria! das! condições! higienogsanitárias,! a! redução! da! dimensão!


!36!

das!famílias!e!o!uso!crescente!de!antibióticos!durante!a!infância!têm!contribuído!

para!a!diminuição!na!prevalência!deste!microrganismo!84.!

! A!mucosa!gástrica!normal!(Figura!7)!pode!conter!pequenos!números!de!

células!inflamatórias!mononucleares!dispersas!237.!A!presença!de!H.$pylori!a!nível!

gástrico!acaba!por!desencadear!alterações!da!mucosa!na!maioria!dos!indivíduos!

infetados.!A! agressão!da!mucosa! gástrica! condiciona! lesão! epitelial! e! respetiva!

reparação.!O!termo!gastrite!é!utilizado!quando!há! inflamação!associada!à! lesão!

da!mucosa.!Deste!modo,!esta!denominação!é!essencialmente!histológica!embora!

seja!frequentemente!empregue,!de!forma!inadequada,!para!descrever!alterações!

radiológicas!ou!endoscópicas.!Quando!há!lesão!das!células!epiteliais!e!respetiva!

regeneração!sem!inflamação!associada!devemos!utilizar!o!termo!“gastropatia”!238,!

239.! Esta! última! é! geralmente! secundária! a! fármacos! (AntigInflamatórios! Não!

Esteróides! –! AINEs),! álcool,! refluxo! biliar,! falência! circulatória! ou! congestão!

crónica.! Já! a! gastrite! é! secundária! a! agentes! infeciosos,! como!o!H.$pylori,! assim!

como! reações! autogimunes! e! de! hipersensibilidade.! As! gastrites! podem! ser!

agudas! ou! crónicas.! Nas! primeiras! há! um! predomínio! de! polimorfonucleares!

neutrófilos! e,! nas! segundas,! de! células! mononucleares! como! linfócitos,!

plasmócitos!e!macrófagos!238.!

!

!Figura 7 – Mucosa gástrica normal (H&E; 100x). Presença de algumas células mononucleares dispersas!!

Inicialmente! o! H.$ pylori! condiciona! inflamação! da! mucosa! mas! com!

glândulas! gástricas! bem! preservadas,! pelo! que! a! gastrite! é! não! atrófica.!


! 37!

Dependendo! da! influência! de! fatores! de! virulência! da! bactéria,! de! fatores! de!

sensibilidade!do!hospedeiro!e!de!fatores!ambientais,!este!processo!inflamatório!

pode! persistir! sob! a! forma! de! gastrite! não! atrófica! ou! evoluir,! com! lesão!mais!

significativa!da!mucosa!e!das!glândulas!gástricas,!originando!gastrite!atrófica!e!

metaplasia!intestinal!240.!!

Aproximadamente! 25%! dos! indivíduos! infetados! por! H.$ pylori!

apresentam! uma! redução! da! secreção! ácida! gástrica! e,! este! estado! de!

hipocloridria!ou!acloridria!aumenta!a!suscetibilidade!para!o!desenvolvimento!de!

carcinoma! gástrico! 81,!241.! Contudo,! este! acomete!menos!de! 1%!dos!portadores!

desta!bactéria!13.!Para!além!do!carcinoma!gástrico!o!H.$pylori!também!aumenta!o!

risco! de! doença! ulcerosa! péptica,! que! pode! ocorrer! em! até! 17%! dos! doentes!

infetados,! sendo! que,! 25%! dos! que! desenvolvem! úlcera! péptica! também!

apresentam!uma!complicação!da!mesma!242.!

!

2.1.5.1)'Gastrite'aguda'

!

! Após! o! contágio! o! H.$ pylori! desencadeia! uma! gastrite! aguda,! que! é!

assintomática!na!maioria!dos!casos!embora,!num!número!reduzido!de!doentes,!

possa!manifestargse!por!sintomas!inespecíficos!como!náuseas!e!vómitos.!Apesar!

da!enorme!prevalência!desta!bactéria,!há!poucos!casos!diagnosticados!de!infeção!

aguda! espontânea! e,! muito! do! que! se! sabe! sobre! esta! entidade! resultou! da!

ingestão! voluntária! deste! microrganismo! ou! de! contágio! acidental! por!

instrumentos!contaminados!68,!241,!243g245.!Um!dos!achados!mais!relevantes!neste!

contexto!é!que!os!doentes!desenvolvem!hipocloridria.!

! Esta!bactéria!pode!sobreviver!em!ambiente!ácido!mas,!um!pH!muito!baixo!

impede!o!seu!desenvolvimento.!Deste!modo,!ela!deslocagse!para!a!proximidade!

da! superfície! mucosa! e! coloniza! preferencialmente! o! antro,! onde! não! há!

produção!de!ácido!246.!As!alterações!endoscópicas!da!gastrite!aguda!são!variáveis!

e!ocasionalmente!podem!simular!um!carcinoma!gástrico!ou!um! linfoma!238.!Na!

fase! precoce! desta! forma! de! gastrite! observagse! um! intenso! infiltrado!

inflamatório!neutrofílico!na!região!do!colo!glandular!e!na!lâmina!própria!(Figura!

8).! Se! for! muito! severo,! os! neutrófilos! podem! agregargse! no! lúmen! glandular!

formando!abcessos!crípticos.!Associadamente!ocorre!perda!de!mucina,!erosão!do!


!38!

citoplasma!justaluminal!e!descamação!das!células!foveolares!da!superfície!238,!240.!

A! gastrite! aguda,! se! não! for! alvo! de! tratamento! com! antibióticos,! evolui! quase!

invariavelmente!para!gastrite!crónica.!

!

!Figura 8 – Gastrite aguda. Marcado infiltrado inflamatório com predomínio de polimorfonucleares neutrófilos (H&E; 400x)!!

2.1.5.2)'Gastrite'crónica'

!

! Nos! casos! de! infeção! crónica,! o! H.$ pylori! acaba! por! aderir! ao! epitélio!

gástrico!produzindo!lesões!a!este!nível.!As!células!epiteliais!gástricas!tornamgse!

irregulares!e!adquirem!uma!forma!cubóide.!Há!uma!redução!do!conteúdo!apical!

de! mucina! e,! ocasionalmente,! algumas! células! epiteliais! destacamgse! o! que!

confere!um!aspeto! irregular!ao!epitélio! 240.!Os!neutrófilos!e!o!próprio!H.$pylori!

acabam! por! lesar! algumas! células! epiteliais,! o! que! estimula! a! proliferação! das!

células! mucosas! do! colo,! por! forma! a! que! as! células! eliminadas! sejam!

progressivamente!substituídas.!Estes!focos!regenerativos!são!caracterizados!por!

perda! de! mucina,! basofilia! citoplasmática,! aumento! do! número! de! mitoses! e!

hipercromaticidade! nuclear.! Com! exceção! dos! doentes! com! Síndrome! de!

Imunodeficiência! Adquirida! (SIDA),! as! bactérias! raramente! são! observadas! na!

lâmina!própria!247.!

! Numa! fase! inicial! o! H.$ pylori! afeta! apenas! a! mucosa! e! as! glândulas!

gástricas! mantêm! o! seu! padrão! e! arquitetura! normais.! Estas! alterações!

configuram!a!gastrite!crónica!não!atrófica.!Se!o!microrganismo!for!eliminado!há!


! 39!

regressão!destas!alterações!inflamatórias!mas,!caso!a!infeção!persista,!podemos!

assistir! à!manutenção! da! gastrite! crónica! não! atrófica! ou! à! sua! evolução! para!

alterações! histológicas! mais! severas.! Esta! evolução! depende! da! interação! de!

fatores!bacterianos,!do!hospedeiro!e!ambientais!237.!Assim,!com!o!prolongar!do!

processo! inflamatório! pode! haver! perda! das! estruturas! glandulares! e,!

eventualmente,!fibrose!da!lâmina!própria.!Surge!então!a!gastrite!crónica!atrófica!

que! é! geralmente! multifocal! e! representa! o! primeiro! marcador! de! potencial!

neoplásico!(Figura!9).!!

!

!Figura 9 – Gastrite crónica atrófica multifocal da mucosa fúndica, sem metaplasia (H&E; 100x). Abundante infiltrado inflamatório de células mononucleares a nível da lâmina própria e perda de estruturas glandulares que são substituídas por tecido fibroso!!

A! atrofia! ocorre! no! corpo! e! antro! e! aumenta! progressivamente! com! o!

tempo! 248.! Os! níveis! séricos! de! pepsinogénio! tipo! I! (PGI)! e! da! relação!

pepsinogénio!tipo!I/pepsinogénio!tipo!II!(PGII)!são!bons!indicadores!do!grau!de!

atrofia.! De! facto,! o! PGI! é! segregado! pelas! células! da!mucosa! oxíntica! e! o! PGII!

pelas! células! principais,! pelas! glândulas! pilóricas! e! pela! mucosa! duodenal!

proximal.!A!inflamação!da!mucosa!gástrica!estimula!a!secreção!de!ambos!os!tipos!

de! pepsinogénio,! sobretudo! do! PGII,! o! que! leva! a! uma! diminuição! do! ratio!

PGI/PGII.! À! medida! que! a! atrofia! se! instala! ocorre! perda! de! células!

especializadas!e!há!uma!redução!da!síntese!de!pepsinogénios,!principalmente!do!

PGI,! pelo! que! ocorre! uma! nova! diminuição! do! ratio! PGI/PGII.! Deste!modo,! os!

baixos!níveis!de!PGI!e/ou!do!ratio!PGI/PGII,!são!bons!indicadores!da!ocorrência!

de!alterações!atróficas!a!nível!da!mucosa!gástrica!249g251.!Um!ratio!PGI/PGII!≤!3!


!40!

ou! um!nível! de! PGI! ≤! 70! μg/L! estão! associados! à! presença! de! lesões! gástricas!

prégneoplásicas!e!maior!risco!de!desenvolver!carcinoma!gástrico!252.!

! No! contexto! de! gastrite! crónica! o! H.$ pylori! (Figura! 10)! pode! ser!

encontrado!no!antro!e!corpo!em!80%!dos!infetados,!só!no!antro!em!8%!e!só!no!

corpo! em! 10%! 238.! A! presença! da! bactéria! exclusivamente! no! corpo! está!

geralmente! correlacionada! com! a! toma! de! IBP! ou! com! o! desenvolvimento! de!

atrofia!e!metaplasia!severas.!!

!

!Figura 10 – Microrganismos com características de Helicobacter pylori na superfície do epitélio gástrico (Giemsa modificado; 1000x)!!

Numa!fase!inicial!o!H.$pylori!coloniza!o!antro!gástrico,!com!envolvimento!

mínimo!do!corpo.!Nesta!fase!ocorre!secreção!exagerada!de!gastrina!e!redução!da!

libertação! de! somatostatina,! com! aumento! da! produção! de! ácido! clorídrico!

(hipercloridria).! Com! o! agravamento! do! processo! inflamatório! há! uma!

destruição!gradual!das!células!G,!produtoras!de!gastrina,!e!das!células!parietais,!

produtoras!de!ácido.!Ocorre!agora!hipocloridria!ou!acloridria,!o!que! favorece!o!

desenvolvimento! de! metaplasia! intestinal! e! atrofia.! O! H.$ pylori! migra!

progressivamente! para! o! corpo! e! a! administração! crónica! de! IBP! acelera! todo!

este! processo! 253.! Os! doentes! com! gastrite! antral! são! os! que! geralmente!

desenvolvem! úlcera! duodenal! enquanto! os! doentes! com! gastrite! do! corpo! ou!

gastrite!extensa!são!os!que!desenvolvem!úlcera!gástrica!e!adenocarcinoma!238.!

A! inflamação!neutrofílica!e!a!presença!de!folículos! linfóides!com!centros!

germinativos!são!as!alterações!histológicas!mais!típicas!da!infeção!por!H.$pylori.!


! 41!

Com!a!eliminação!da!bactéria!os!neutrófilos!desaparecem!e!ocorre!reversão!das!

alterações! da! superfície,! com! as! células! epiteliais! a! retomarem! a! sua! forma! e!

distribuição! espacial! habituais.! Contudo,! se! no! decurso! deste! processo!

inflamatório!se!tiverem!desenvolvido!lesões!atróficas,!as!mesmas!vão!persistir.!O!

mesmo!sucede!com!os!agregados!linfóides.!

!

2.1.5.3)'Úlcera'péptica'

!

! Uma!metaganálise!mostrou!que! a!prevalência! global! da!doença!ulcerosa!

péptica!varia!entre!0,1!e!0,47%!e!a!incidência!anual!ronda!os!0,19!a!0,3%!254.!Nos!

últimos!anos!e,! como!previamente! referido,! temgse!assistido!a!uma!redução!da!

incidência! e/ou! prevalência! das! úlceras! pépticas,! em! provável! relação! com! a!

diminuição!da!taxa!de!infeção!por!H.$pylori!255.!

As!úlceras!gástricas!e!duodenais!não!partilham!a!mesma!patogenia.!Nas!

úlceras! duodenais! (Figura! 11),! que! ocorrem! geralmente! em! doentes! de! meia!

idade,! existe!uma!gastrite! antral! induzida!por!H.$pylori.! As! alterações! locais! da!

mucosa! desencadeiam! hipergastrinémia! e! níveis! elevados! de! produção! ácida!

pela! mucosa! do! corpo,! principalmente! após! as! refeições! 87.! Em! resposta! ao!

elevado!volume!de!ácido!que!alcança!o!duodeno!verificagse!o!desenvolvimento!

de! metaplasia! gástrica! o! que! permite! a! colonização! local! pela! bactéria! em!

questão!e!subsequente!ulceração!256.!

! Em!contrapartida,!as!úlceras!gástricas,!mais!frequentes!em!doentes!idosos,!

estão!associadas!à!presença!de!pangastrite!ou!gastrite!dominante!no!corpo,!com!

níveis! normais! ou! até! reduzidos! de! secreção! ácida! gástrica.! As! úlceras! surgem!

geralmente!na!transição!entre!a!mucosa!antral!e!a!mucosa!do!corpo,!local!onde!o!

processo!inflamatório!é!mais!exuberante!52.!

! Um! estudo! publicado! em! 1996! por! AlgAssi! et$ al.! revelou! que! 99%! dos!

doentes! com!úlceras! duodenais! apresentavam! infeção! por!H.$pylori,! sendo! que!

30%! deles! tinham! também! história! de! consumo! de! AINEs.! Relativamente! às!

úlceras!gástricas,!92%!dos!doentes!apresentavam!positividade!para!o!H.$pylori!e!

52%! tinham! história! de! consumo! de! AINEs! 257.! Estudos! mais! recentes!

comprovam! que! a! maioria! (81%)! dos! doentes! com! úlcera! duodenal! estão!

infetados! por!H.$ pylori! e,! nos! casos! em! que! não! existe! infeção,! o! consumo! de!


!42!

AINEs! é! o! principal! agente! etiológico! 258.! Assim,! esta! bactéria! era! inicialmente!

responsável!por!95%!dos!casos!de!úlcera!gastroduodenal!mas,!atualmente!essa!

fração! varia! entre! 36! e! 73%! 259.! Há! vários! fatores! ambientais! que! podem!

modular! a! associação! de!H.$ pylori! com! as! úlceras! pépticas,! como! é! o! caso! do!

tabaco,!da!dieta!e!de!algumas!drogas!ou!fármacos!(álcool,!cafeína,!AINEs).!

!

!Figura 11 – Úlcera péptica do canal pilórico (imagem endoscópica)!!

! Podem! ocorrer! várias! complicações! da! úlcera! péptica! mas,! a! mais!

frequente!e!que!mais!internamentos!condiciona!é!mesmo!a!hemorragia,!embora!

a!perfuração!continue!a!ser!a!que!apresenta!maior!mortalidade!260.!A!prevalência!

global! da! infeção! por!H.$pylori! nos! doentes! com! úlcera! péptica! sangrante! é! de!

72%! e! a! presença! deste! microrganismo! aumenta! o! risco! de! hemorragia! por!

úlcera!gastroduodenal!com!um!OR!de!1,74!261,!262.!Dada!a!introdução!de!potentes!

IBP!e!da!generalização!da!terapêutica!de!erradicação!de!H.$pylori,!era!expectável!

um! acentuado! declínio! na! incidência! e! na! mortalidade! por! hemorragia!

gastrointestinal!secundária!à!úlcera!péptica.!A!maioria!dos!estudos!mostram!este!

declínio! mas,! infelizmente,! a! diminuição! das! taxas! de! hospitalização! por! esta!

complicação!tem!ocorrido!mais!lentamente!263,!264.!

! A! erradicação! de! H.$ pylori! reduz! significativamente! as! taxas! de!

recorrência! da! úlcera! péptica! 1,! 255,! 265.! Nos! doentes! com! complicação! desta!

patologia,!seja!hemorragia!ou!perfuração,!é!igualmente!recomendada!a!pesquisa!

e! eliminação!desta! bactéria! 266g272.! As! revisões! e! recomendações!mais! recentes!


! 43!

são! unânimes! em! afirmar! a! necessidade! de! confirmar! posteriormente! a!

erradicação!através!de!teste!específico!266,!270,!272.!Os!doentes!com!úlcera!péptica!

associada!ao!H.$pylori! são,!de! todos!os! infetados!por!esta!bactéria,!os!que!mais!

beneficiam!com!a!erradicação!pois!a!mesma!está!associada!a!uma!elevada! taxa!

de! cura,! diminuição! significativa! das! recorrências,! efeito! protetor! contra! as!

complicações!e!redução!relevante!dos!custos!273.!

!

2.1.5.4)'Carcinoma'gástrico'

!

! Nos!últimos!anos!assistiugse!a!uma!diminuição!progressiva!das! taxas!de!

incidência! e! mortalidade! do! carcinoma! gástrico! em! vários! países,! fruto! da!

redução!da! infeção!por!H.$pylori,!da!diminuição!do!consumo!de!álcool!e!tabaco,!

das!melhorias!nas!técnicas!de!conservação!dos!alimentos!e!da!própria!dieta!274g

276.!Contudo,!esta!neoplasia!continua!a!representar!o!6º!cancro!mais!comum!e!a!

4ª!causa!de!morte!por!cancro!na!Europa!e!o!4º!cancro!mais!comum!e!a!2ª!causa!

de! morte! por! cancro! a! nível! mundial! 191,! 277.! Em! 2008! foram! diagnosticados!

989.000! novos! casos! e! morreram! 738.000! doentes! 191.! No! global! a! taxa! de!

sobrevivência!aos!5!anos!é!inferior!a!20%!278.!

!

!Figura 12 – Carcinoma gástrico de localização antral (imagem endoscópica) !

Existem!dois!tipos!de!adenocarcinoma!gástrico:!o!tipo!intestinal!e!o!tipo!

difuso! (Figuras! 12! a! 14).! Este! último! ocorre! geralmente! em! indivíduos! mais!


!44!

jovens!e! tem!um!curso!clínico!mais!ominoso.!Quanto!à! localização,!dividimos!o!

carcinoma! gástrico! em! cárdico! e! nãogcárdico! ou! distal! 278.! O! H.$ pylori! está!

relacionado! essencialmente! com! as! neoplasias! de! localização! distal,! e! 5%! dos!

doentes!com!gastrite!atrófica!severa!vão!desenvolver!carcinoma!gástrico!do!tipo!

intestinal! 278g280.! Mais! recentemente! assumiugse! que! a! bactéria! também! pode!

contribuir!para!a!etiopatogénese!do!carcinoma!gástrico!do! tipo!difuso,! embora!

neste!caso!não!sejam!necessárias!alterações!atróficas!severas!279.!

!

!Figura 13 – Adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal (H&E; 200x) !

!Figura 14 – Adenocarcinoma gástrico do tipo difuso (H&E; 40x) !

O! carcinoma! gástrico! do! tipo! intestinal! é! o! evento! final! de! uma! cascata!

evolutiva! descrita! por! Correa! P.! e! que! envolve! os! seguintes! passos:! mucosa!

gástrica! normal!→! gastrite! crónica! não! atrófica!→! gastrite! atrófica! multifocal!


! 45!

sem!metaplasia! intestinal!→! metaplasia! intestinal! do! tipo! completo! (intestino!

delgado)!→! metaplasia! intestinal! do! tipo! incompleto! (cólon)!→! displasia! de!

baixo! grau! (neoplasia! não! invasiva! de! baixo! grau)!→! displasia! de! alto! grau!

(neoplasia! não! invasiva! de! alto! grau)!→! adenocarcinoma! invasivo! 237,!281.! O!H.$

pylori!não!só!desencadeia!esta!sequência!de!eventos,!ao!promover!a!inflamação!

da!mucosa!gástrica!(Figura!15),!como!também!pode! interferir!em!qualquer!um!

dos!passos!desta!cascata!evolutiva!237.!

A! relação!entre!a! infeção!por!H.$pylori! e!a! carcinogénese!gástrica!no!ser!

humano!é!ilustrada!por!várias!observações:!!

1. Esta!bactéria! foi! identificada!na!mucosa!não!envolvida!de!estômagos!

com!lesões!neoplásicas!ou!prégneoplásicas!282,!283;!

2. Desde!o!início!da!década!de!1990!que!foram!publicados!vários!estudos!

mostrando!uma!correlação!significativa!entre!a!seropositividade!para!

o!H.$pylori!e!a!ocorrência!de!cancro!gástrico!163,!284g288;!

3. Diversas! metaganálises! confirmaram! que! a! infeção! por! este!

microrganismo!aumenta!o!risco!de!carcinoma!gástrico!289g292.!

!Figura 15 – Sequência de eventos que conduzem ao desenvolvimento do carcinoma gástrico (adaptado com permissão do Professor Pelayo Correa e respetiva editora) 237 !

A!correlação!desta!bactéria!com!o!adenocarcinoma!gástrico!está!provada!

essencialmente!para!o!tipo!intestinal,!que!surge!no!contexto!de!uma!pangastrite!

ou!gastrite!predominante!no!corpo,! com!a!subsequente!hipocloridria.!O!evento!

chave! é! o! desenvolvimento! da! atrofia! e,! aparentemente,! a! erradicação! de! H.$

pylori! só! previne! a! carcinogénese! se! tiver! lugar! antes! do! aparecimento! desta!


!46!

anomalia!histológica!293.!Assim,!parece!existir!um!ponto!irreversível!a!partir!do!

qual! a! eliminação! da! bactéria! diminui! o! risco! de! carcinoma! gástrico! mas! não!

impede! totalmente! o! seu! desenvolvimento! 294.! Para! além! desta! bactéria! há!

outros! fatores! relacionados! com!o!hospedeiro!e! com!o!próprio!ambiente/dieta!

que! contribuem! para! a! formação! do! carcinoma! gástrico! (Figura! 16)! 14,!265.! Um!

dos! mais! importantes! poderá! mesmo! ser! o! consumo! de! sal,! cujo! impacto!

negativo!parece!ser!independente!do!status!de!infeção!por!H.$pylori!e!de!outros!

elementos!deletérios!como!o!tabaco!295.!

!

!Figura 16 – Conjunto de eventos multifatoriais que conduzem ao desenvolvimento do carcinoma gástrico. Muitos fatores dependentes de Helicobacter pylori, do hospedeiro e do ambiente contribuem para a cascata pré-neoplásica (reproduzido com permissão da Professora Lydia Wroblewski e da respetiva editora)14!


! 47!

Ainda! não! se! compreende! muito! bem! como! é! que! a! atrofia! acaba! por!

conduzir! à! formação! de! carcinoma! gástrico,! existindo! diversas! teorias! que!

tentam! explicar! esta! evolução! desfavorável:! 1)! a! hipocloridria! permite! o!

crescimento! exagerado! de! outras! bactérias! que! libertam! radicais! livre! de!

oxigénio! e! nitrogénio,! nocivos! para! o! DNA! celular;! 2)! a! hipergastrinémia!

compensatória!constitui!um!estímulo!para!crescimento!celular!desordenado;!3)!

as! células! inflamatórias,! nomeadamente! os! neutrófilos,! libertam! radicais! livres!

com! potencial! mutagénico;! 4)! o! H.$ pylori! interage! diretamente! com! células!

pluripotenciais! promovendo! a! sua! diferenciação! em! células! com! potencial!

neoplásico!296g299.!

A!prevalência!exata!da! infeção!por!H.$pylori!nos!doentes!com!carcinoma!

gástrico! é! difícil! de! determinar! porque! esta! bactéria! pode! desaparecer! nos!

indivíduos!com!neoplasias!gástricas!e!suas!alterações!histológicas!precursoras!4,!

300.! Alguns! autores! defendem! que,! só! dispondo! de! amostras! para! estudo!

serológico! colhidas! pelo! menos! 10! anos! antes! do! diagnóstico! de! carcinoma!

gástrico,!é!que!poderemos!determinar!a!real!prevalência!e!associação!de!H.$pylori!

ao! desenvolvimento! desta! neoplasia! 289.! Um! estudo! realizado! numa! população!

Sueca!mostrou! que! o! immunoblot! para! a! proteína! CagA! é! mais! sensível! como!

marcador!de! infeção!presente!ou!passada!do!que!a!pesquisa!de!anticorpos! IgG!

pela! técnica! ELISA! 301.! Este! mesmo! estudo! evidenciou! que! 71%! dos!

adenocarcinomas!gástricos!nãogcárdicos!ou!distais!estavam!relacionados!com!o!

H.$ pylori.! Esta! correlação! é! sobreponível! à! que! se! observa! entre! o! tabaco! e! o!

carcinoma! do! pulmão.! Esta! bactéria! foi! classificada! em! 1994! como! agente!

carcinogénico!tipo!I!e,!calculagse!que!em!2008!terá!sido!responsável!por!660.000!

novos! casos! de! neoplasias,! incluindo! adenocarcinomas! e! linfomas! 15,! 302.! Dos!

870.000! novos! casos! de! adenocarcinoma! gástrico! nãogcárdico! diagnosticados!

neste!mesmo!ano,!74,7%!resultaram!da!infeção!por!H.$pylori$15.!Deste!modo,!esta!

bactéria! será! responsável!por!75%!de! todos!os! casos!de!carcinoma!gástrico! 15.!

Nos!países! com!elevada! incidência!desta!patologia!neoplásica! a! prevalência!da!

infeção!é,!no!mínimo,!o!dobro!da!que!se!observa!nos!países!de!baixa!incidência!

de!carcinoma!gástrico!2.!

! A! presença! da! infeção! constitui! assim,! com! elevada! probabilidade,! o!

principal!fator!de!risco!para!o!desenvolvimento!de!adenocarcinoma!gástrico!mas,!


!48!

entre!os!doentes! infetados!o! risco!é!mais!elevado!nos!que!apresentam!gastrite!

atrófica!severa,!gastrite!com!predomínio!no!corpo!e!metaplasia!intestinal!288.!Por!

outro! lado,! estas! alterações! gástricas! estão! claramente! correlacionadas! com! a!

infeção!e!não!tanto!com!a!idade!mais!avançada!303.!!

A! prevalência! da!metaplasia! intestinal! na! comunidade! é! variável! e! está!

dependente!da!infeção!por!H.$pylori!e!do!consumo!de!tabaco!304.!Nos!indivíduos!

infetados,!essa!mesma!prevalência!varia!de!região!para!região!(Argentina!–!3%;!

Nova!Zelândia!–!55%)!e!é! igualmente! influenciada!pelo! tabagismo!305.!Segundo!

De! Vries! et$ al.! a! taxa! de! progressão! da! metaplasia! intestinal! para! carcinoma!

gástrico!é!de!0,7,!1,2!e!1,8%!aos!1,!5!e!10!anos!respetivamente!306.!

O! H.$ pylori! possui! uma! enorme! diversidade! genética! e! o! risco! de!

desenvolvimento!de! carcinoma!gástrico!não!é!o!mesmo!para! todas!as! estirpes.!

Assim,!esse!risco!parece!ser!mais!elevado!para!as!estirpes!cagA!positivas!+!vacA!

s1m1.! Entre! as! várias! populações! de! bactéria! a! hpEuropa! parece! ser! mais!

virulenta!do!que!a!hpAfrica!1!307.!Isto!poderá!ser!um!dos!fatores!que!explicam!a!

baixa! incidência! de! carcinoma! gástrico! em! algumas! populações! Africanas! com!

elevada! prevalência! de! infeção! por!H.$pylori,! o! chamado! “enigma”!Africano! 308.!

Esta! discrepância,! que! ocorre! não! só! em!África!mas! também!em!alguns!países!

asiáticos,! pode! ainda! ser! explicada! pelo! impacto! associado! aos! diferentes!

padrões!de!consumo!de!álcool!e!tabaco,!os!quais!têm!potencial!para!modificar!o!

efeito!determinado!por!H.$pylori!309.!

! Importa! ainda! referir! que! a! erradicação! desta! bactéria! pode! reduzir! a!

progressão!das!lesões!prégneoplásicas!e!o!risco!de!carcinoma!gástrico!197,!310g314.!

Contudo,!a!erradicação!em!larga!escala!como!medida!preventiva!é!controversa,!

dado!que!a!deteção!e!tratamento!de!H.$pylori!em!países!com!elevada!prevalência!

da! infeção! condicionaria! custos! elevados.! Não! obstante,! revisões! recentes! de!

estudos!de!custogeficácia!relativos!ao!rastreio!do!carcinoma!gástrico!e!à!pesquisa!

e!erradicação!de!H.$pylori,!mostram!que!estas!estratégias!poderão!ser!vantajosas!315,! 316.! As! recomendações! internacionais! atuais! suportam! a! pesquisa! e!

tratamento!em!grupos!de!alto!risco!e!só!a!erradicação!precoce!da!infeção!poderá!

prevenir! ambas! as! formas! de! carcinoma! gástrico! 1,! 279,! 317.! No! Japão! foi!

recentemente!proposto!um!protocolo!que!visa!eliminar!ou,!pelo!menos,!reduzir!

substancialmente! o! carcinoma! gástrico,! e! que! se! centra! na! pesquisa! e!


! 49!

subsequente! erradicação! de! H.$ pylori,! complementada! com! vigilância!

endoscópica!em!determinados!casos!318.!Nas!populações!europeias,!os!familiares!

de! doentes! com! carcinoma! gástrico! detetado! antes! dos! 45! anos! de! idade!

apresentam!mais!frequentemente!lesões!prégneoplásicas!e!este!poderá!constituir!

um!grupo!de!risco!a!carecer!de!vigilância!endoscópica!regular!319.!Contudo,!dois!

estudos! retrospetivos! recentes!mostraram!que!a!erradicação!não!reduz!o! risco!

de! lesões! metácronas! em! doentes! previamente! submetidos! a! excisão!

endoscópica!de!carcinoma!gástrico! inicial! 320,!321.! Isto!pode!exigir!a!pesquisa!de!

outros!marcadores!de!mau!prognóstico!neste!grupo!de!doentes!322.!

!

2.1.5.5)'Linfomas'gástricos*!

! Os! linfomas! MALT! representam! aproximadamente! 7%! de! todos! os!

linfomas! e! têm! uma! incidência! estimada! de! 1! a! 1,5! novos! casos/100.000!

habitantes/ano! 323,!324.!A! sua!prevalência!aumenta!com!a! idade!e!a!maioria!dos!

doentes!têm!mais!de!50!anos!324.!Os!linfomas!MALT!gástricos!(Figuras!17!e!18)!

são! linfomas!nãogHodgkin!de! células!B,!de!baixo!grau.!Estas! lesões!neoplásicas!

desenvolvemgse!a!partir!de!infiltrados!extranodais!de!tecido!linfóide!associado!à!

mucosa,!os!quais!surgem!em!resposta!a!estímulos!antigénicos!crónicos!323.!!

!

!Figura 17 – Linfoma MALT gástrico, traduzido por diminuta ulceração e irregularidade da mucosa (imagem endoscópica) !


!50!

A! relação! entre! o! linfoma! MALT! gástrico! e! a! infeção! por! H.$ pylori! foi!

sugerida! em! 1991! pela! identificação! da! bactéria! na!maioria! dos! doentes,! e! foi!

confirmada! num! estudo! epidemiológico! seminal! publicado! no! New$ England$

Journal$ of$ Medicine! em! 1994! 325,! 326.! Neste! momento,! o! papel! deste!

microrganismo! na! etiopatogénese! destas! neoplasias! é! incontestado! 327,! 328.!

Aproximadamente!90%!dos!doentes!com!linfoma!MALT!gástrico!estão!infetados!

por! H.$ pylori! e! a! sua! erradicação! é! mesmo! suficiente! para! controlar! e! fazer!

regredir!o!linfoma!em!70%!dos!casos!326,!329g332.!!

!

!Figura 18 – Linfoma MALT gástrico (H&E 100x). Observa-se um intenso infiltrado linfóide ocupando praticamente todo o campo de observação, com identificação de células tipo centrócito, que são linfócitos de pequeno ou médio tamanho com diminutos núcleos irregulares !

Os!linfomas!MALT!gástricos!representam!40!a!50%!de!todos!os!linfomas!

gástricos!primários,! 20! a! 40%!dos! linfomas! extragnodais,! 4! a! 9%!dos! linfomas!

nãogHodgkin!e!1!a!6%!de!todas!as!neoplasias!gástricas!331.!

! A! infeção! por! H.$ pylori! desencadeia! um! processo! inflamatório,! com!

ativação!de!linfócitos!T!e!B!dos!centros!germinativos.!Estes!linfócitos!T!migram!

então!para!a!zona!marginal!e,!por!intermédio!da!produção!de!citocinas!e!outros!

ligandos,!que!estimulam!o!CD40!e!outros!recetores!de!superfície,!proporcionam!

a! ativação! de! linfócitos! B! autoreativos,! com! fenótipo! neoplásico! 333,! 334.! Por!

influência! direta! de! H.$ pylori! e! dos! linfócitos! T! induzidos! pela! infeção,! os!

macrófagos!que!infiltram!o!tumor!produzem!um!ligando!indutor!de!proliferação,!

da! superfamília! do! TNF,! denominado! de! APRIL! 335.! Este! ligando! é! importante!


! 51!

para! o! desenvolvimento,! maturação! e! sobrevivência! dos! linfócitos! B,! e! a!

erradicação!da!bactéria!conduz!a!uma!redução!significativa!dos!seus!níveis!335.!!

Têm!sido!ainda!descritas!várias!translocações!cromossómicas!associadas!

ao! linfoma!MALT:! t(11;18)! (q21;q21)/API2gMALT1;! t(1;14)! (p22;q32)/BCL10g

IGH;! t(14;18)! (q32;q21)/IGHgMALT1;! t(3;14)! (p13;q32)/FOXP1gIGH! e! t(1;2)!

(p22;p12)/BCL10gIGK! 323,! 324,! 333,! 336.! A! translocação! t(11;18)! (q21;q21)/API2g

MALT1!é!a!mais! frequente,!estando!presente!em!15!a!24%!dos! linfomas!MALT!

gástricos.!A!sua!ocorrência!é!mais!comum!nos!casos!em!que!não!existe! infeção!

por!H.$pylori! 331,!333.!O! seu! impacto! terapêutico! é! significativo!pois!os! casos! em!

que! esta! translocação! está! presente! raramente! respondem! à! erradicação! da!

bactéria!332,!337.!!

A! EDA! com! colheita! de! biopsias! é! fundamental! para! o! diagnóstico.! A!

configuração!macroscópica! das! lesões! é! inespecífica,! predominando! as! formas!

superficiais,! enquanto! os! linfomas! difusos! de! grandes! células! B! assumem!uma!

morfologia! polipóide! ou! tipo! massa! 338,! 339.! Histologicamente! identificagse! um!

infiltrado!de! linfócitos!B!de!pequenas!e!médias!dimensões,!dispostos!em!redor!

de! folículos! reativos,!mostrando! um! padrão! de! crescimento! da! zona!marginal.!

Frequentemente! há! infiltração! das! glândulas! gástricas! e! destruição! das! células!

epiteliais! 331.! As! células! linfóides! observadas! são! positivas! para! o! CD19,! CD20,!

CD22!e!CD79a!e!negativas!para!CD5,!CD10,!CD23!e!ciclina!D1!331.!

! O! estadiamento! exige! avaliação! clínica! e! analítica! detalhada,! tomografia!

computorizada!toracogabdominogpélvica,!ecoendoscopia,!medulograma!e!biopsia!

óssea.! Eventualmente! pode! considerargse! tomografia! de! emissão! de! positrões,!

ileocolonoscopia!e!avaliação!endoscópica!do!intestino!delgado!323,!331.!O!sistema!

de! classificação! mais! utilizado! é! o! de! Lugano! embora! um! consenso! europeu!

recente!tenha!sugerido!o!recurso!ao!sistema!de!Ann!Arbor!modificado!340,!341.!

! O!tratamento!de!primeira!linha!é!a!erradicação!de!H.$pylori.!Nos!estadios!I!

e! IIg1!de!Lugano!esta!estratégia!é! suficiente!para! conseguir! remissão! completa!

em!50!a!90%!dos! casos! 330,!332.! São! fatores!preditivos!de! insucesso! terapêutico!

com! esta! estratégia:! a! ausência! de! infeção! por! H.$ pylori;! idade! avançada;!

localização! gástrica! proximal;! configuração! macroscópica! nãogsuperficial;!

invasão! tumoral! profunda! na! parede! gástrica;! presença! da! t(11;18)!

(q21;q21)/API2gMALT1!330,!332,!336,!337,!341.!


!52!

! Após! tratamento! e,! assegurado! o! sucesso! da! erradicação,! é! necessário!

repetir!a!avaliação!histológica!para!confirmar!a!inexistência!do!linfoma!MALT.!Se!

tal!se!confirmar!o!doente!deve!ser!mantido!sob!vigilância,!até!porque!a!taxa!de!

lesões!metácronas! durante! o! seguimento! é! de! 5%! 323.! Se! a! neoplasia! persistir!

mas!não!houver!evidência!de!doença!progressiva,!podemos!assumir!uma!atitude!

expectante! durante! 2! anos! 341.! Em! caso! de! doença! avançada! ou! progressão!

tumoral! temos! de! optar! por! outras! estratégias! terapêuticas.! A! radioterapia! é!

eficaz! na! doença! localizada! (estadios! I! e! IIg1)! 332,! 341.! A! quimioterapia! e! a!

imunoterapia! também! são! eficazes! nestes! estadios! mas! são! geralmente!

reservadas! para! fases! mais! avançadas! 341.! A! combinação! de! rituximab! com!

clorambucil!ou!fludrabina!tem!proporcionado!bons!resultados!em!todos!os!tipos!

de!linfomas!MALT!342,!343.!A!cirurgia!está!reservada!para!os!casos!de!perfuração!e!

hemorragia!que!não!se!consegue!controlar!endoscopicamente!341.!

!

2.1.5.6)'Dispepsia'funcional'

!

A!dispepsia!é!um!problema!comum,!acometendo!mais!de!10%!dos!adultos!

e!representando!40%!dos!motivos!para!recurso!a!consultas!de!Gastrenterologia!

344.! Anualmente,! 20! a! 30%! da! população! adulta! refere! queixas! dispépticas.!

Aproximadamente! 25%! dos! doentes! com! dispepsia! apresentam! uma! anomalia!

orgânica! subjacente,! mas! os! restantes! 75%! têm! dispepsia! funcional,! também!

denominada!idiopática!ou!nãogulcerosa!345.!

Segundo! os! critérios! de! Roma! III! a! dispepsia! funcional! é! definida! pela!

presença!de!enfartamento!pósgprandial!e/ou!saciedade!precoce!e/ou!dor/ardor!

epigástrico,!na!ausência!de!alterações!orgânicas,!sistémicas!ou!metabólicas!que!

possam!explicar!esses!mesmos!sintomas! 346.!Os! critérios!de!diagnóstico!devem!

ser!cumpridos!nos!últimos!3!meses!e!os!sintomas!devem!ter!início!pelo!menos!6!

meses!antes!do!diagnóstico!346.!

O! papel! da! bactéria! H.! pylori! na! dispepsia! funcional! é! controverso.!

Embora! fosse! potencialmente! muito! relevante,! dado! o! elevado! número! de!

doentes!infetados!a!serem!incluídos!neste!grupo!sintomático,!na!realidade!ainda!

não! se! conseguiu! estabelecer! uma! relação! definitiva! entre! o! microrganismo! e!

este! distúrbio! funcional! 344.! Alguns! autores! defendem! que,! como! o! H.$ pylori!


! 53!

desencadeia!alterações!inflamatórias!na!mucosa!gástrica,!a!dispepsia!secundária!

à! infeção! por! este! microrganismo! não! deveria! ser! considerada! uma! patologia!

funcional! 255,! 347,! 348.! Deste! modo,! só! se! poderia! estabelecer! o! diagnóstico! de!

dispepsia! funcional! após! exclusão! da! infeção! por! este! bacilo,! o! que! está! bem!

explícito!no!algoritmo!de!avaliação!e!terapêutica!publicado!por!Tack!e!Talley!em!

2010!349,!350.!

Esta! bactéria! pode! desencadear! sintomas! dispépticos! através! de!

alterações!na!motilidade!gástrica,!anomalias!endócrinas!ou!da!secreção!ácida!351.!!

Nos! doentes! com! dispepsia! e! sem! sinais/sintomas! de! alarme! está!

atualmente!recomendada!a!pesquisa!e!erradicação!de!H.$pylori,!embora!apenas!1!

em!cada!14!doentes!venham!a!apresentar!alívio!sintomático!352.!Esta!estratégia!é!

válida!principalmente!nos!países!com!elevada!prevalência!da!infeção,!em!que!o!

custo! da! endoscopia! realizada! como! abordagem! de! primeira! linha! a! todos! os!

doentes! com! queixas! dispépticas! se! revelaria! proibitivo! 344,! 353.! Contudo,! esta!

estratégia!de! testar! e! tratar!possibilita! a! resolução!dos! sintomas! em!menos!de!

metade! dos! doentes! com! dispepsia! não! investigada! 344.! Isto! decorre! da! baixa!

prevalência! de! úlcera! péptica! neste! contexto! (aproximadamente! 20%)! e! no!

reduzido! benefício! que! a! erradicação! de! H.$ pylori! proporciona! na! dispepsia!

funcional!344.!

A! metaganálise! mais! recente,! publicada! por! Zhao! et$ al.,! demonstrou! a!

eficácia!da!erradicação!desta!bactéria!no!controlo!dos!sintomas!dispépticos!em!

doentes!com!dispepsia!funcional,!independentemente!da!etnia!354.!

!

2.1.5.7)'Anemia'ferripriva'

!

! A!anemia!ferripriva!atinge,!nos!países!desenvolvidos,!2!a!5%!dos!homens!

e!mulheres!pósgmenopáusicas!assim!como!5!a!12%!das!mulheres!saudáveis!em!

idade!fértil!355,!356.!A!associação!de!H.$pylori!com!a!anemia!ferripriva!é!hoje!aceite!

pela! comunidade! médica,! existindo! várias! metaganálises! que! o! comprovam,!

embora! alguns! estudos! defendam! o! contrário! 357g359.! Muhsen! e! Cohen!

determinaram! que! os! indivíduos! infetados! apresentam! um! risco! 2,8! vezes!

superior! de! desenvolverem! anemia! por! deficiência! de! ferro! 357.! O! último!

consenso!de!Maastricht!recomenda!mesmo!a!pesquisa!e!erradicação!de!H.$pylori!


!54!

em!doentes!com!esta!forma!de!anemia,!depois!de!terem!sido!excluídas!lesões!que!

possam!condicionar!hemorragia!gastrointestinal!oculta!1.!

! Há! vários! mecanismos! que! podem! explicar! a! anemia! ferripriva! neste!

contexto.! Uma! das! hipóteses! centragse! na! possibilidade! de! ocorrerem! perdas!

hemáticas!devido!à!presença!de!erosões,!atrofia!ou!úlcera!péptica!357.!Contudo,!

vários! artigos! publicados! mostram! que! a! anemia! associada! à! infeção! ocorre!

mesmo!na!ausência!deste!tipo!de!lesões!360,!361.!

! Outro!possível!mecanismo!está!correlacionado!com!o!ácido!clorídrico!e!o!

ácido!ascórbico!que!se!revelam!fundamentais!para!a!absorção!do!ferro.!A!infeção!

por!H.$pylori!pode!determinar!a!ocorrência!de!hipocloridria,!que!impossibilita!a!

conversão! do! ferro! da! dieta! da! forma! férrica! para! a! forma! ferrosa,!

comprometendo! a! sua! absorção! 357,! 360,! 361.! Adicionalmente,! este! bacilo!

desencadeia!uma!diminuição!dos!níveis!de!ácido!ascórbico!no!suco!gástrico,!quer!

em!crianças!quer!em!adultos!362,!363.!

Finalmente,! é! possível! que! alguma! molécula! produzida! por! este!

microrganismo,! e! ainda! não! identificada,! interfira! com! as! células! da! mucosa!

duodenal,!bloqueando!a!absorção!de!ferro.!

! O!H.$pylori,!à!semelhança!de!múltiplas!bactérias,!necessita!de!ferro!como!

fator! de! crescimento,! pelo! que! tem! de! competir! com! o! hospedeiro! por! este!

elemento!essencial!364.!Assim,!um!mecanismo!adicional!para!a!anemia!ferripriva!

poderá!estar!dependente!da!capacidade!da!bactéria!em!captar!ferro!e!removêglo!

da!própria!mucosa!gástrica!360.!O!ferro,!na!sua!forma!livre,!encontragse!ligado!à!

transferrina!na!camada!superficial!de!muco.!O!H.$pylori!desencadeia! inflamação!

local,!com!recrutamento!de!neutrófilos!que!libertam!lactoferrina,!a!qual!é!capaz!

de! capturar!o! ferro!da! transferrina! formando!um!complexo!de!apolactoferrina.!

Este!é!captado!pela!bactéria!em!questão!através!de!recetores!específicos!365.!

!

2.1.5.8)'Púrpura'trombocitopénica'idiopática'crónica'

!

! A!púrpura!trombocitopénica!idiopática!crónica!é!uma!doença!autoimune!

que!consiste!na!destruição!plaquetar!mediada!por!autoanticorpos!e!que!persiste!

por!um!período!superior!a!6!meses!361.!A!correlação!com!patologias!infeciosas!é!

biologicamente! plausível! e! há! alguns! trabalhos! que! sugerem! uma! eventual!


! 55!

associação! com! o!H.$ pylori,! até! porque! a! erradicação! desta! bactéria! permite! a!

remissão!total!ou!parcial!da!PTI!em!alguns!doentes!366g368.!A!primeira!publicação!

a!sugerir!esta!associação!data!de!1998,!sendo!hoje!universalmente!aceite!1,!360,!361,!

369.! Há! várias! teorias! que! procuram! justificar! a! ocorrência! da! PTI! em! doentes!

infetados,!desde!a!reação!cruzada!dos!anticorpos!antigH.$pylori!com!as!plaquetas,!

por!fenómenos!de!mimetismo!molecular,!até!à!modulação!do!sistema!imune!do!

hospedeiro! por! esta! bactéria,! promovendo! o! desenvolvimento! de! linfócitos! B!

autorreativos!361.!

!

2.1.5.9)'Deficiência'de'vitamina'B12'

!

! A! deficiência! de! vitamina! B12! é! a! terceira! manifestação! extraggástrica!

para! a! qual! está! recomendada! a! erradicação! de! H.$ pylori! 1.! Teoricamente! é!

plausível! que! esta! bactéria! interfira! com! a! absorção! de! cobalamina,! pois! a!

diminuição! do! ácido! clorídrico! e! da! pepsina! impedem! a! libertação! deste!

micronutriente! a! partir! dos! alimentos! e,! subsequentemente,! a! sua! ligação! ao!

fator!intrínseco.!Além!disso,!a!hipocloridia!facilita!o!sobrecrescimento!bacteriano!

a! nível! gástrico! e! duodenal,! aumentando! o! número! de! microrganismos! a!

competir! com! o! hospedeiro! por! cobalamina! 370.! O! H.$ pylori! pode! ainda!

condicionar! a! diminuição! da! secreção! de! fator! intrínseco! ou! ácido! ascórbico! e!

desencadear! anemia! perniciosa! através! do!desenvolvimento!de! autoanticorpos!

por!mecanismos!de!mimetismo!molecular!371.!

A! eliminação! de!H.$ pylori! pode! reverter! a! deficiência! de! vitamina! B12,!

embora! estes! resultados! não! sejam! reproduzidos! em! todos! os! estudos! 370g373.!

Uma! metaganálise! recente! demonstrou! a! presença! de! níveis! inferiores! de!

cobalamina!em!indivíduos!infetados!e!a!recuperação!dos!valores!após!a!respetiva!

erradicação!374.!

!

2.1.5.10)'Helicobacter+pylori'e'doença'de'refluxo'gastroesofágico'!

! A!bactéria!H.$pylori!pode!afetar!o!desenvolvimento!de!esofagite!péptica!e!

epitélio!de!Barrett!ao!modular!a!produção!de!ácido!gástrico!375g377.!De!facto,!esta!


!56!

infeção! pode! condicionar! inflamação! do! estômago! e! subsequente! inibição! da!

produção!de!ácido!a!nível!do!corpo!gástrico!378,!379.!

! Têm!sido!publicados!múltiplos!trabalhos!sobre!a!relação!de!H.$pylori!com!

a!DRGE!e,!embora!pareça!existir!uma!associação!inversa,!com!um!aparente!papel!

protetor! desta! infeção,! os! resultados! não! são! homogéneos,!mesmo! a! nível! das!

metaganálises! 376,! 380,! 381.! O! mesmo! sucede! em! relação! ao! epitélio! de! Barrett,!

embora! um! estudo! casogcontrolo! publicado! já! em! 2014! tenha! revelado! que! a!

infeção!por!H.$pylori! constitui!um! fator!protetor!para!o!desenvolvimento!desta!

complicação! da! DRGE,! sobretudo! quando! está! presente! atrofia! da! mucosa!

gástrica!ou!o!doente!está!medicado!com!IBPs!375,!382,!383.!

! A! própria! virulência! das! estirpes! de! H.$ pylori! também! pode! ter!

implicações!no!curso!clínico!da!DRGE.!Assim,!as!estirpes!cagA!positivas!parecem!

estar!associadas!a!formas!mais!severas!de!esofagite!mas,!em!contrapartida,!são!

menos!comuns!nos!doentes!com!epitélio!de!Barrett!377.!Contudo,!esta!informação!

é!alvo!de!controvérsia,!o!mesmo!sucedendo!com!a!possibilidade!de!aparecimento!

ou!agravamento!da!DRGE!após!erradicação!desta!bactéria!377.!

!

2.1.5.11)'Helicobacter+pylori'e'outras'doenças'benignas'!

! Ao!longo!dos!anos!têm!sido!realizados!múltiplos!estudos!sobre!a!potencial!

correlação!de!H.$pylori!com!patologias!de!outros!sistemas!e!órgãos.!

! Relativamente! ao! sistema! cardiovascular! a! eventual! associação! com!

síndromes!coronários!agudos!e!eventos! isquémicos!neurológicos!é!controversa!

384.!

! No!que!concerne!à!diabetes!mellitus!e!à! síndrome!metabólica!admitegse!

que! possa! existir! uma! correlação,! embora! ainda! seja! necessária! investigação!

adicional!pois!há!alguns!estudos!com!resultados!díspares!385g388.!!

! Poderá!existir!uma!associação!positiva!da!infeção!por!H.$pylori!com!várias!

doenças!autoimunes,!incluindo!síndrome!antifosfolipídico,!tiroidites!autoimunes,!

arterite!de!células!gigantes,!esclerose!sistémica!e!cirrose!biliar!primária!389,!390.!

! Quanto!às!doenças!respiratórias,!poderá!existir!uma!associação!negativa!

com!a!asma!brônquica!e!positiva!com!a!doença!pulmonar!obstrutiva!crónica!384,!

391g393.!O!aumento!da!asma!e!outras!doenças!alérgicas!com!a!menor!exposição!ao!


! 57!

H.$pylori!e!outros!microrganismos!pode!ser!explicada!pela!teoria!da!“higiene”.!Na!

presença! desta! bactéria! a! resposta! imune! é! direcionada! para! as! células! Th1,!

diminuindo!a!resposta!Th2,!típica!da!asma!e!outros!distúrbios!atópicos!394.!

! A!correlação!desta!infeção!com!doenças!dermatológicas!tem!sido!também!

debatida! e! poderá! existir! um!nexo! de! causalidade! com!a! urticária! e! a! rosácea,!

seja!no!sentido!positivo!ou!negativo!395g397.!

! Quanto! às! patologias! hepatobiliares,! os! estudos! realizados! mostram!

eventual!associação!com!cirrose!biliar!primária,!progressão!de!hepatites!víricas!e!

fígado!gordo!não!alcoólico!mas,!é! indispensável!mais!evidência!científica!sólida!

384,!398.!

! Têm! sido! publicados!múltiplos! estudos! sobre! a! possível! relação! com! as!

doenças! inflamatórias! intestinais.! Contudo,! a! qualidade! da! maioria! desses!

trabalhos! é! limitada,! o! que! tem! condicionado! os! resultados! finais! 360.!

Aparentemente,! há! um! efeito! protetor! da! infeção! relativamente! ao!

desenvolvimento! das! doenças! inflamatórias! intestinais,! principalmente! da!

doença!de!Crohn!399.!

! Também! têm! sido! estudadas! as! eventuais! relações! de! H.$ pylori! com!

diversas! doenças! neurológicas,! incluindo! a! epilepsia,! a! esclerose! sistémica,! a!

doença!de!Parkinson! e! a! doença!de!Alzheimer.!Relativamente! a! esta! última!há!

trabalhos! epidemiológicos! recentes! que! sugerem! um! eventual! papel! etiológico!

desta!bactéria!no!desenvolvimento!da!demência!400,!401.!

!

2.1.5.12)'Helicobacter+pylori'e'neoplasias'extrajgástricas'!

! Ao! longo!dos!anos! tem!sido!estudada!a!potencial!correlação!de!H.$pylori!

com! neoplasias! extraggástricas,! nomeadamente! cólicas,! pulmonares,!

pancreáticas,!hepatobiliares!e! faríngeas.!Com!exceção!das!neoplasias!cólicas,!os!

resultados!têm!sido!controversos!279,!384.!

! Relativamente! a! estas! últimas,! há! alguns! dados! interessantes! que!

apontam!no!sentido!de!existir!uma!associação!entre!a!gastrite!induzida!por!este!

microrganismo!e!a!presença!de!pólipos!cólicos!(hiperplásicos!ou!adenomatosos)!

e! carcinoma! colorretal! 402.! Admitegse! que! a! hipergastrinémia! que! ocorre! em!

algumas! formas! de! gastrite! desempenhará! um! papel! fundamental! no!


!58!

desenvolvimento!das!neoplasias! cólicas,!uma!vez!que!a!gastrina!atua!como!um!

fator!de!crescimento!279.!

!

2.1.6)'Histologia'na'infeção'por'Helicobacter+pylori'

2.1.6.1)'A'importância'da'histologia'e'modificações'histológicas'habituais'

!

! Apesar! da! utilização! preferencial! de! metodologias! não! invasivas! para!

estabelecer! o! diagnóstico! da! infeção! por! H.$ pylori,! a! histologia! continua! a!

desempenhar!um!papel!fundamental!em!três!vertentes!distintas!238:!

1. Diagnóstico! da! infeção! em! doentes! medicados! com! IBP,! doentes! com!

úlcera!péptica!sangrante!e!doentes!com!antecedentes!de!cirurgia!gástrica!

160,!403g405;!

2. Estabelecer!a!presença!de!gastrite!e!proceder!à!sua!classificação;!

3. Detetar! anomalias! secundárias! à! infeção! como! atrofia,! metaplasia!

intestinal,!displasia,!carcinoma!gástrico!e!linfoma!MALT.!

!

A!distribuição!variável!desta!bactéria!no!estômago!obriga!a!um!esquema!

cuidadoso!de!colheita!das!amostras!histológicas.!Segundo!o!protocolo!de!Sydney!

devemos! obter! 5! biopsias,! distribuídas! por! três! contentores! distintos! e!

devidamente! identificados:! duas! no! antro,! a! aproximadamente! 2! ou! 3!

centímetros!do!piloro! (uma!na!pequena! e! outra!na! grande! curvatura);! uma!na!

incisura;! duas!no! corpo,! 8! centímetros! a! jusante!do! cardia! (uma!na!pequena! e!

outra!na!grande!curvatura)!406.!Outros!autores!defendem!que!a!colheita!de!duas!

amostras!no!corpo!médio!(pequena!e!grande!curvatura)!e!outras!duas!no!antro!

médio! (pequena! e! grande! curvatura)! serão! adequadas! para! detetar! o!

microrganismo! e! classificar! a! extensão! da! gastrite! atrófica! 407.! Contudo,! a!

colheita!de!biopsias!na!incisura!parece!ser!indispensável!porque!este!segmento!

gástrico! sofre! alterações! atróficas,! metaplásicas! e! inflamatórias! crónicas! mais!

severas!do!que!o!antro!ou!o!corpo!408.!

O! diagnóstico! requer! a! identificação! de! bacilos! de! formato! espiral! nas!

amostras! histológicas.! Por! vezes! é! possível! observáglos! na! coloração!

hematoxilinageosina!standard!mas!isso!não!é!comum!e!até!é!desaconselhado.!As!

colorações!com!derivados!da!prata!como!o!WarthingStarry!(Figura!19)!e!a!Genta!


! 59!

são! caras! e!nem! sempre!os! resultados! são! reprodutíveis! 238.!O!método!Giemsa!

modificado! é! a! forma! de! coloração! mais! rápida,! fácil,! eficaz! e! económica,!

apresentando!resultados!consistentes!238,!409.!!

Ocasionalmente! e,! sobretudo! durante! a! fase! de! tratamento,! a! bactéria!

adquire!uma!configuração!em!U,!em!forma!de!bastonete!ou!em!cocos.!Por!outro!

lado,! nos! doentes! medicados! com! IBP! podem! estar! presentes! na! cavidade!

gástrica!outras!espécies!de!bactérias.!Nestas!circunstâncias!pode!ser!necessário!

recorrer!a! técnicas!de! imunohistoquímica!como,!por!exemplo,! com!o!anticorpo!

antigH.$pylori!policlonal!produzido!pela!DAKO!(Figura!20).!

!

!

!Figura 19 – Helicobacter pylori identificado na superfície da mucosa gástrica com recurso ao método de Warthin-Starry (ampliação de 400x)!!

! Na! infeção! por! H.$ pylori! as! células! inflamatórias! estão! localizadas! nos!

segmentos! superiores! da! mucosa,! imediatamente! subjacentes! à! superfície! do!

epitélio.! Na! inflamação! aguda! há! um! infiltrado! de! neutrófilos! no! epitélio! de!

superfície!e!no!epitélio!foveolar,!assim!como!na!lâmina!própria,!sendo!comum!a!

presença! de! abcessos! crípticos.! Na! inflamação! crónica! observamgse! sobretudo!

linfócitos!e!plasmócitos,!macrófagos!dispersos!e!ainda!eosinófilos!238.!A!presença!

de! neutrófilos! nestas! circunstâncias! é! sinónimo! de! atividade.! Os! folículos!

linfóides,!que!resultam!da!resposta!imune!do!hospedeiro,!e!são!constituídos!por!

agregados! de! linfócitos! com! um! centro! germinativo! de! grandes! células!


!60!

mononucleares,!são!comuns!e!representam!um!marcador!de!infeção!por!H.$pylori!

estando!envolvidos!na!génese!do!linfoma!gástrico!326.!

!

!Figura 20 – Helicobacter pylori identificado na superfície da mucosa gástrica com recurso ao método de imunohistoquímica com o anticorpo anti-H. pylori policlonal (ampliação de 1000x)!!

! Conforme! foi! referido! previamente,! a! infeção! por!H.$ pylori! desencadeia!

um!processo! inflamatório! agudo!mas,! com! a! persistência! do!microrganismo,! o!

processo! inflamatório! adquire! características! de! cronicidade.! Nesta! fase! é!

possível! observar! gastrite! crónica!não!atrófica! em! todos!os!doentes.!Esta!pode!

depois!evoluir!para!gastrite!crónica!atrófica!multifocal!sem!metaplasia!(Figura!9),!

que!representa!já!uma!progressão!importante!na!cascata!evolutiva!do!carcinoma!

gástrico.!O!passo!seguinte!desta!mesma!evolução!deletéria!consiste!na!formação!

de! metaplasia! intestinal! (Figura! 21).! Esta! caracterizagse! pela! substituição! das!

células!gástricas!por!células!com!fenótipo!intestinal.!A!infeção!por!H.$pylori,!uma!

dieta!rica!em!sal,!o!consumo!de!álcool!e/ou!tabaco!e!o!refluxo!biliar!crónico!são!

os!fatores!que!mais!contribuem!para!o!desenvolvimento!de!metaplasia!intestinal!

410g413.!

Existem! dois! tipos! de! metaplasia! intestinal:! completa! ou! do! tipo! do!

intestino!delgado!(tipo!I);! incompleta!ou!do!tipo!cólico!(tipos!II!e!III)!237,!414.!Na!

primeira! observamos! células! caliciformes! maduras,! com! expressão! de!

sialomucinas,! intercaladas!com!enterócitos!de!citoplasma!eosinofílico,!presença!

completa! das! enzimas! digestivas! e! bordadura! em! escova.! Há! expressão! da!

mucina! intestinal! MUC2! (glicoproteina! do! tipo! mucina! 2)! e! diminuição! da!


! 61!

expressão! das! mucinas! gástricas! MUC1,! MUC5AC! e! MUC6! 251.! Na! segunda!

observamos!células!colunares!mucosas!e!células!caliciformes!em!diferentes!fases!

de!diferenciação!e!com!vacúolos!de!mucina!variáveis!em!tamanho!e!forma.!Não!

existem!células!absortivas!e!há!coexpressão!da!MUC2!com!as!mucinas!gástricas.!

No! tipo! II! observamos! sialomucinas! nas! células! colunares! e! nas! células!

caliciformes.!No!tipo!III!identificamos!sulfomucinas!nas!células!colunares!e!sulfo!

ou! sialomucinas! nas! células! caliciformes! 414.! Frequentemente,! a! metaplasia!

completa! e! a! incompleta! coexistem! na! mesma! amostra! histológica! e! falamos!

então!de!metaplasia!mista!237.!

!

!Figura 21 – Metaplasia intestinal; presença de células caliciformes com vacúolos de mucina (H&E; 200x) !

! A! metaplasia! intestinal! gástrica! é! considerada! um! precursor! prég

neoplásico!mas!a!forma!incompleta,!sobretudo!o!tipo!III,!acarreta!maiores!riscos!

de!malignização!413g416.!Contudo,!não!é!só!o!tipo!de!metaplasia!que!condiciona!o!

risco! de! progressão! neoplásica! pois! o! mesmo! também! é! influenciado! pela!

extensão! e! localização!das! alterações! atróficas! e!metaplásicas,! pelos! fatores!de!

virulência!de!H.$pylori,!história!familiar!de!carcinoma!gástrico,!fatores!genéticos!

do!hospedeiro!e!fatores!ambientais!como!o!tabagismo!ativo!250,!306,!410,!417g420.!

Após! a! erradicação! bem! sucedida! deste! microrganismo! ocorrem,!

naturalmente,! modificações! do! padrão! histológico! supracitado.! Os! neutrófilos!

desaparecem! rapidamente! 421.! Já! os! linfócitos! e! os! eosinófilos! podem! persistir!

por!um!período!prolongado,!o!mesmo!sucedendo!com!os!folículos!linfóides,!que!


!62!

são! os! últimos! a! desaparecer.! A! atrofia! e! a! metaplasia! intestinal! persistem!

indefinidamente!embora!a!eliminação!da!bactéria!previna!a!sua!progressão.!

! Mas,! se! a! infeção! persistir,! a! metaplasia! intestinal! pode! evoluir! para!

displasia,! também! denominada! de! neoplasia! intraepitelial! (NIE)! ou! neoplasia!

nãoginvasiva! (Figura! 22).! As! células! apresentam! um! padrão! irregular,! embora!

ainda! dentro! dos! limites! da! membrana! basal,! com! núcleos! alongados,!

hipercromáticos,! distribuídos! de! forma! anómala.! As! mitoses! são! comuns,! as!

glândulas! tornamgse! desorganizadas,! por! vezes! com! ramificações,! e!

desenvolvemgse!pseudopapilas!237.!!

!

!Figura 22 – Displasia de alto grau/Neoplasia intraepitelial de alto grau (H&E; 200x)!

!

Existem! várias! classificações! para! definir! a! displasia,! incluindo! a! de!

Vienna,! a! de! Padova! e! a! da! Organização!Mundial! de! Saúde! (OMS)! 422g424.! Esta!

última!é!a!mais!recente!e!estabelece!5!categorias!diagnósticas!424:!!

1. Negativo!para!displasia/NIE!

2. Indefinido!para!displasia/NIE!

3. Displasia/NIE!de!baixo!grau!

4. Displasia/NIE!de!alto!grau!

5. Neoplasia!invasiva!intramucosa/Carcinoma!intramucoso!

!

O! carcinoma! intramucoso! é! aquele! que! invade! a! lâmina! própria! e! que!

pode!condicionar!alterações!desmoplásicas!assim!como!modificações!acentuadas!

da!arquitetura!das!criptas!glandulares,!apresentando!já!potencial!metastático!251.!


! 63!

! Assim,! a! atrofia! gástrica,! a! metaplasia! intestinal! e! a! displasia! são!

condições!prégneoplásicas.!Num!estudo!de!base!populacional!verificougse!que!a!

incidência!anual!de!carcinoma!gástrico,!nos!5!anos!após!a!avaliação!endoscópica!

inicial,! foi! de! 0,1%! nos! doentes! portadores! de! gastrite! atrófica,! 0,25%! nos!

portadores!de!metaplasia!intestinal,!0,6%!para!os!que!apresentavam!displasia!de!

baixo!grau!e!6%!nos!casos!de!displasia!de!alto!grau!306.!Não!é!de!surpreender!que!

tenham! sido! publicadas! recomendações! sobre! estratégias! de! vigilância! nestes!

doentes!251.!Estes!mesmos!autores!salientam!a!importância!da!erradicação!de!H.$

pylori!nestas!circunstâncias!251.!A!eliminação!desta!bactéria!origina!a!regressão!

da!gastrite!crónica!não!atrófica!mas!o!impacto!desta!intervenção!sobre!a!gastrite!

atrófica!e!a!metaplasia! intestinal! já!é!mais!controverso.!Aparentemente!poderá!

ocorrer!regressão!da!atrofia,!pelo!menos!a!nível!do!corpo!gástrico,!mas!tal!já!não!

sucede!com!a!metaplasia,!embora!isto!seja!contestado!por!alguns!autores!197,!322,!

425g427.!Contudo,!a!erradicação!de!H.$pylori!pode!diminuir!o!risco!de!progressão!da!

metaplasia! intestinal!para! carcinoma! 251.!No! caso!da!displasia! esta! intervenção!

terapêutica!não!condiciona!qualquer!reversão!mas!diminui!a!incidência!de!lesões!

metácronas!251.!É!interessante!verificar!que!uma!revisão!publicada!recentemente!

pela!Cochrane,!relativamente!à!vigilância!em!doentes!com!metaplasia!intestinal,!

não! identificou! um! único! estudo! randomizado! sobre! esta! matéria,!

impossibilitando! a! elaboração! de! recomendações! sobre! o! tema! 304.! Os! autores!

concluem!que! as! decisões! devem! ser! tomadas! em! função!das!guidelines! locais,!

preferência! dos! doentes! e! competências! diagnósticas/terapêuticas! de! cada!

centro.!Obviamente!que!a! implementação!de!eventuais!estratégias!de!vigilância!

será!mais!razoável!em!regiões!com!elevada!incidência!de!carcinoma!gástrico!304.!

!

2.1.6.2)'Classificação'de'Sydney'modificada'em'Houston'

!

! A! necessidade! de! gerar! relatórios! histológicos! reprodutíveis! e! assim!

uniformizar! os! critérios! de! classificação! das! gastrites! crónicas! levou! ao!

desenvolvimento! da! classificação! de! Sydney,! que! foi! depois! otimizada! em!

Houston! 406.! Este! sistema! classifica! a! gastrite! com! base! na! topografia,! na!

morfologia!e,!se!possível,!na!etiologia.!São!colhidas!biopsias!no!antro,!no!corpo!e!

na! incisura! gástrica,! as! quais! são! analisadas! de! forma! independente.! Em! cada!


!64!

amostra! é! avaliada! a! densidade! de! colonização! por! H.$ pylori,! a! atividade!

neutrofílica! (inflamação! aguda),! a! densidade! de! mononucleares! (inflamação!

crónica),! a!metaplasia! intestinal! e! a! atrofia.! Para! cada!um!destes!parâmetros! é!

atribuído!um!score!semigquantitativo:!0!–!ausente;!1!–!ligeiro;!2!–!moderado;!3!–!

severo! (Figura! 23).! É! estabelecida! uma! média! para! as! várias! amostras!

histológicas! de! cada! compartimento! anatómico! e! depois! é! feita! a! comparação!

entre! o! antro! e! o! corpo! para! definir! se! a! inflamação! é! idêntica! em! ambos!

(pangastrite),! mais! severa! no! antro! (gastrite! predominante! no! antro)! ou! no!

corpo!(gastrite!predominante!no!corpo)!240.!

!

!Figura 23 – Classificação de Sydney modificada em Houston. Escala visual analógica. (Adaptado com permissão do Professor Michael F. Dixon e respetiva editora) 406 !

2.1.6.3)'Classificações'OLGA'e'OLGIM'

!

! O! sistema! de! Sydney! modificado! em! Houston! permitiu! uniformizar! a!

classificação! de! gastrite! e! forneceu! uma! escala! analógica! visual! para! cotejar! a!

inflamação,!a!atrofia,!a!metaplasia!intestinal!e!a!densidade!de!colonização!por!H.$

pylori.!Contudo,!a!sua!utilização!na!prática!clínica!corrente!pode!ser!complexa!e!

não! proporciona! aos! clínicos! informação! útil! sobre! o! prognóstico! e! eventual!


! 65!

necessidade! de! terapêutica! 251,! 428,! 429.! Nesse! sentido! foram! desenvolvidos! os!

sistemas! OLGA! (Operative$ Link$ for$ Gastritis$ Assessment)! e,! posteriormente,! o!

sistema!OLGIM!(Operative$Link$for$Gastric$Intestinal$Metaplasia)!430g432.!!

O! sistema! OLGA! (Figura! 24)! converte! os! dados! histopatológicos! num!

relatório!padronizado,!com!informação!sobre!as!alterações!gástricas!(topografia!

e!extensão!das!alterações!atróficas)!e!sobre!o!potencial! risco!de! transformação!

neoplásica! 428,! 430.! Esta! classificação! foi! validada! em! dois! estudos! distintos! e!

permite!identificar!um!subgrupo!de!doentes!com!risco!aumentado!de!carcinoma!

gástrico! 429,!433.!Neste! contexto,!os!doentes! com!OLGA! III!ou! IV!apresentam!um!

elevado!risco!de!desenvolvimento!de!carcinoma!gástrico!e,!teoricamente,!podem!

ser!integrados!em!programas!de!vigilância!429.!!

!! ! Corpo*

! Score!de!Atrofia! Sem!atrofia!

(score!0)!

Atrofia!Ligeira!!

(score!1)!

Atrofia!Moderada!!

(score!2)!

Atrofia!Severa!

(score!3)!

Antro**

(incluindo*a*incisura)!

Sem!atrofia!

(score!0)!Estadio!0! Estadio!I! Estadio!II! Estadio!II!

Atrofia!Ligeira!!

(score!1)!Estadio!I! Estadio!I! Estadio!II! Estadio!III!

Atrofia!Moderada!

(score!2)!Estadio!II! Estadio!II! Estadio!III! Estadio!IV!

Atrofia!Severa!

(score!3)!Estadio!III! Estadio!III! Estadio!IV! Estadio!IV!

!Figura 24 – Classificação OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment); para cada um dos segmentos a atrofia é classificada segundo um score numérico de 0 a 3, utilizando a escala visual analógica da Classificação de Sydney!

!

O!sistema!OLGA!tem!como!principal!desvantagem!o!facto!de!se!basear!na!

definição! da! gravidade! e! extensão! da! atrofia! gástrica! e,! a! concordância! interg

observador! relativamente! à! classificação! deste! parâmetro! é! baixa! 434,! 435.! O!

inverso! sucede! com! a! metaplasia! intestinal! 436.! Assim,! em! 2010! Capelle! et$ al.!

apresentaram!o!sistema!OLGIM!(Figura!25),!com!um!figurino!similar!ao!sistema!

OLGA!mas!que!recorre!à!metaplasia!intestinal!em!substituição!da!atrofia!gástrica!

para! estabelecer! a! severidade! da! gastrite.! A! classificação! OLGIM! é!

aparentemente! mais! reprodutível! e! específica! na! seleção! dos! doentes! que!

realmente!necessitam!de!vigilância!endoscópica!pelo!que,!a!sua!aplicação!poderá!

resultar! num!menor! número! de! doentes! a! carecer! de! integração! neste! tipo! de!


!66!

programas! de! rastreio/vigilância! 432.! Contudo,! há! outras! publicações! que!

apontam! no! sentido! contrário.! Rugge! et$ al.! apresentaram! um! estudo! em! que!

conseguiram!estabelecer!ambas!as!classificações!em!4.552!conjuntos!de!biopsias!

verificandogse!concordância!entre!elas!para!os!estadios!de!baixo!(0,!I!ou!II)!e!de!

alto! risco! (III! e! IV)! em! 4.460! casos.! Foram! identificadas! 67! lesões! neoplásicas!

(intraepiteliais!ou!invasivas)!que!estavam!associadas!a!estadios!mais!elevados!de!

OLGA!e!OLGIM!em!88,1!e!85,1%!respetivamente.!No!entanto,!dois!dos!casos!de!

carcinoma!gástrico!do!tipo!intestinal!apresentavam!um!estadio!OLGA!elevado!e!

um!estadio!OLGIM!baixo!437.!Os!autores!baseiamgse!nesta!pequena!diferença!para!

concluir! que! o! sistema! OLGIM! é!menos! sensível! do! que! o! sistema! OLGA! para!

identificar!doentes!com!risco!mais!elevado!de!carcinoma!gástrico!437.!!

! ! Corpo*

! Score!de!

Metaplasia!

Sem!MI!

(score!0)!

MI!Ligeira!!

(score!1)!

MI!Moderada!!

(score!2)!

MI!Severa!

(score!3)!

Antro**

(incluindo*a*incisura)!

Sem!MI!

(score!0)!Estadio!0! Estadio!I! Estadio!II! Estadio!II!

MI!Ligeira!!

(score!1)!Estadio!I! Estadio!I! Estadio!II! Estadio!III!

MI!Moderada!

(score!2)!Estadio!II! Estadio!II! Estadio!III! Estadio!IV!

MI!Severa!

(score!3)!Estadio!III! Estadio!III! Estadio!IV! Estadio!IV!

!Figura 25 – Classificação OLGIM (Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia); para cada um dos segmentos a metaplasia é classificada segundo um score numérico de 0 a 3, utilizando a escala visual analógica da Classificação de Sydney (MI – Metaplasia Intestinal)

Ambos! os! sistemas! necessitam! ainda! de! estudos! de! aplicabilidade! e!

reprodutibilidade! em! diversos! contextos! epidemiológicos! 251,! 429.! Um! artigo!

publicado! já! no! decurso! deste! ano! veio! confirmar! que! a! concordância! interg

observador! é! maior! para! a! metaplasia! intestinal! do! que! para! a! atrofia! mas,! a!

aplicação!exclusiva!do!sistema!OLGIM!determinaria!a!não! identificação!de!uma!

proporção! significativa! de! indivíduos! com! risco! elevado! de! neoplasia! gástrica,!

pelo! que! os! autores! concluem! que! os! sistemas! OLGA! e! OLGIM! devem! ser!

aplicados!em!simultâneo!438.!

!

!


! 67!

2.1.7)'Fatores'de'virulência'de'Helicobacter+pylori'!

! Conforme!já!foi!referido!em!diversas!ocasiões,!quase!todos!os!indivíduos!

infetados! por! H.$ pylori! apresentam! alterações! histológicas! compatíveis! com!

gastrite!crónica!mas!só!uma!pequena!fração!desenvolve!manifestações!clínicas!80,!

84.!A!sua!ocorrência!está!dependente!de!diversas!variáveis,! incluindo!fatores!de!

virulência!do!próprio!microrganismo.!

Existem!múltiplos! fatores!de!virulência!de!H.$pylori.! Para! além!do!papel!

das! enzimas! produzidas! por! esta! bactéria,! identificamgse! vários! outros!

componentes! proteicos! e! respetivos! genes! que! podem! condicionar! o!

desenvolvimento!de!patologias!na!espécie!humana.!

Uma!das!características!mais!importantes!deste!bacilo!é!a!sua!capacidade!

para!adquirir!grande!diversidade!genética,!através!de!vários!mecanismos,!entre!

os!quais!a!ausência!de!reparação!do!DNA,!a!utilização!de!segmentos!repetitivos!

de! DNA! para! criar! recombinações! intragenómicas! e! a! possibilidade! de! captar!

novos! segmentos! de! DNA! conferindoglhe! sequências! genéticas! distintas! 62,! 439.!

Este! microrganismo! tem! um! grande! potencial! de! transformação! e! de!

transferência! de! fragmentos! de! genoma,! por! conjugação,! o! que! resulta! em!

extensos!genes!polimórficos!e!diferenças!no!conteúdo!genético!entre!estirpes!440.!

As!mutações!pontuais!também!são!frequentes!e!representam!o!mecanismo!mais!

importante!na!aquisição!da!resistência!aos!antibióticos!441.!A!colonização!gástrica!

por! mais! que! uma! estirpe! é! comum! e,! como! o! H.$ pylori! é! naturalmente!

competente,!permitindo!a!entrada!de!DNA!exógeno!a!partir!de!estirpes!vizinhas,!

isto!potencia!a!aquisição!de!novas!sequências!genéticas!assim!como!a!ocorrência!

de!fenómenos!de!recombinação!60.!É!ainda!possível!que!se!verifiquem!eventos!de!

recombinação! intragenómica,! especialmente! envolvendo! os! genes! da! grande!

família! das! proteínas! da! membrana! externa! (OMP),! possibilitando! assim! a!

existência!de!variabilidade!na!ausência!de!uma!colonização!mista! 442,!443.!Deste!

modo,!esta!bactéria!apresenta!uma!enorme!diversidade!genética!e!cada!estirpe!

atua! praticamente! como! uma! quasispecies! 444.! Esta! variabilidade! possibilita! a!

emergência! de! colónias! bacterianas! mais! flexíveis! e! robustas,! facilitando! a!

adaptação!de!H.$pylori! a!mudanças!no! seu!habitat! gástrico!ou!a! colonização!de!

novos! hospedeiros! 61,! 84,! 445,! 446.! Alguns! autores! defendem! que! a! redução! do!


!68!

número! de! estirpes! coginfectantes,! devido! à! melhoria! das! condições! higienog

sanitárias,!está!a!contribuir!para!a!diminuição!da!prevalência!da!infeção!439,!447.!!

Aparentemente,! em! termos! de! virulência,!mais! importante! do! que! cada!

fator! individual! será! a! conjugação! dos! vários! fatores.! Assim,! as! estirpes! que!

exibem!cagA,!vacA!s1m1!e!babA2!em!simultâneo!estão!geralmente!associadas!a!

níveis!mais!elevados!de!infiltração!da!mucosa!gástrica!por!células!inflamatórias,!

de!lesão!epitelial!gástrica!e!de!densidade!de!colonização!bacteriana!84,!448.!Estas!

estirpes!cagA! positivas!vacA! s1m1! também! favorecem!a!progressão!das! lesões!

gástricas!prégneoplásicas!304,!449.!

Adicionalmente,! o! genótipo! de!H.$ pylori! pode! influenciar! a! evolução! da!

própria! infeção! e! a! resposta! à! terapêutica.! Temgse! assistido! a! uma! redução!do!

número!de!estirpes!cagA!positivas,!sobretudo!nos!países!desenvolvidos!450.!Estas!

estirpes! induzem!a!produção!de!níveis!mais!elevados!de!βgdefensinas!e!outros!

antimicrobianos! comparativamente! às! estirpes! cagA! negativas,! o! que! as! torna!

mais!suscetíveis!à!eliminação!por!parte!do!próprio!hospedeiro!451.!Por!outro!lado,!

os! níveis! mais! elevados! de! inflamação! gástrica! tornam! estas! estirpes! mais!

sensíveis!aos!antibióticos!452g454.!

Vários!estudos!mostram!que!existe!uma!grande!variabilidade!geográfica!

na! distribuição! das! estirpes! de! H.$ pylori.! Mesmo! tomando! como! referência!

apenas! os! genes! cagA! e! vacA,! as! estirpes! encontradas! na! Europa! e! nos! E.U.A.!

divergem! significativamente! das! identificadas! na! Ásia! e! nos! países! em! vias! de!

desenvolvimento.! Contudo,! nestes! últimos! a! infeção! por! H.$ pylori! e! as!

correspondentes! manifestações! clínicas! são! mais! comuns.! Assim,! a!

caracterização!das!estirpes!nestes!locais!será!mais!útil!para!compreender!o!papel!

que!cada!um!dos!genótipos!pode!desempenhar!na!patogénese!e!na!gravidade!das!

complicações! associadas! à! presença! de! H.$ pylori! 455.! Portugal,! apesar! de!

integrado!na!Europa!Ocidental,!apresenta!ainda!taxas!de!prevalência!de!infeção!

extremamente! elevadas! 26.! Deste! modo,! é! importante! identificar! os! genótipos!

mais! comuns! em! cada! uma! das! regiões! do! país! e! procurar! estabelecer!

correlações!com!as!alterações!histológicas!e!as!manifestações!clínicas.!

!

!


! 69!

2.1.7.1)'cagA'e'cag+PAI'!

! Nas! estirpes! de! H.$ pylori! o! cag! PAI! pode! estar! ausente,! presente! na!

totalidade! ou! apenas! parcialmente! e,! neste! último! caso,! ser! não! funcional.! Na!

maioria! dos! casos! está! presente! na! totalidade! e! contem! 27! a! 31! genes! que!

codificam! um! sistema! de! secreção! tipo! IV! (T4SS),! uma! estrutura! tubular! que!

estabelece!comunicação!direta!do!interior!da!bactéria!com!o!citoplasma!da!célula!

epitelial!gástrica!103,!456.!Este!canal!contém!uma!proteína!estrutural,!a!CagY,!com!

variabilidade!antigénica!e!resistente!em!meio!ácido.!Uma!outra!proteína,!a!CagL,!

estabelece! o! contacto! com! a! célula! epitelial! gástrica! através! da! integrina! α5β1,!

ativando!a!mesma!e,!por!seu!intermédio,!a!cinase!de!adesão!focal!(FAK)!e!depois!

as! cinases! da! família! Src! como! a! cgSrc,! Fyn,! Lyn! e! Yes! 64,!457.! Estas! cinases! vão!

fosforilar! a! proteína! efetora! CagA! em! motivos! repetitivos! na! extremidade!

carboxilo! (GlugProgIlegTyrgAla! ou!motivos! EPIYA).! A! proteína! CagA! fosforilada!

interage!com!a!tirosina!fosfatase!das!células!eucariotas!(SHPg2)!que,!por!sua!vez,!

ativa! diversas! fosforilases,! incluindo! as! cinases! reguladas! por! sinais!

extracelulares! (ERK! 1/2),! induzindo! alterações! nas! vias! de! sinalização.! Todas!

estas!alterações!podem!interferir!com!o!citoesqueleto,!a!polaridade,!a!migração!e!

a! adesão! das! células! epiteliais! gástricas! e/ou! ativar! o! NFgκB,! promovendo! a!

transcrição!de!vários!genes!incluindo!citocinas!próginflamatórias!e!βgdefensinas!

458g466.!Mas!a!CagA! também! induz!várias!outras!alterações,! independentemente!

da!sua!fosforilação,!ao!interagir!com!diversas!proteínas!promovendo!a!ativação!

aberrante! da! βgcatenina,! desencadeando! respostas! mitogénicas! e! próg

inflamatórias,!disrupção!das!junções!intercelulares!e!perda!de!polaridade!celular!

14,!467.! A! CagA! vai! associargse,! por! exemplo,! à! cinase! reguladora! da! polaridade!

PartitioningAdefective! 1b! (PAR1b),! também! conhecida! por!Microtubule$AffinityA

Regulating$Kinase! (MARK)!2!e,!de!uma! forma! independente!da! fosforilação!dos!

resíduos!de! tirosina,! inibe!a!atividade!desta!cinase!promovendo!a! sua!saída!da!

membrana! com! subsequente! perda! da! polaridade! celular! e! disrupção! das!

junções!densas!466.!Por!outro!lado,!a!proteína!CagA!translocada!vai!interagir!com!

a! Egcaderina! desestabilizando! o! complexo! Egcaderinagβgcatenina,! com!

subsequente! aumento! dos! níveis! citoplasmáticos! e! nucleares! de! βgcatenina,! a!

qual!ativa!depois!determinados!genes!que!promovem!a!carcinogénese!468,!469.!


!70!

Adicionalmente,!o!T4SS!também!permite!a!entrada,!na!célula!epitelial,!de!

um! componente! solúvel! do! peptidoglicano! bacteriano,! o! ácido! γgDgglutamilg

mesogdiaminopimélico,! que! é! reconhecido! pelo! PRR! NOD1,! conduzindo! à!

ativação!de!respostas!próginflamatórias!dependentes!do!NFgκB,!como!a!secreção!

de!ILg8!ou!de!βgdefensinas!14,!47.!

! As!estirpes!portadoras!de!cagA!estão!mais!frequentemente!associadas!ao!

desenvolvimento! de! úlcera! péptica! e! carcinoma! gástrico! 420,!470g473.! Uma!metag

análise! de! 2003! revelou! que! a! infeção! por! estirpes! cagA! positivas! aumenta! o!

risco!de! carcinoma!gástrico!por!um! fator!de!1,64! 474.!Outra!metaganálise,!mais!

recente,!apresentou!um!nível!de!risco!ainda!mais!elevado!e!confirmou!também!a!

correlação!deste!genótipo!com!o!desenvolvimento!de!úlcera!péptica!475.!

! O! cagA$desempenha! um! papel! fundamental! na! carcinogénese! associada!

ao!H.$ pylori,! independentemente! do! grau! de! inflamação! 52.! Este! gene! e! o! seu!

produto!proteico!são!polimórficos,!apresentando!diferentes!padrões/resíduos!de!

tirosina! disponíveis! para! fosforilação,! o! que! determina! efeitos! díspares! na!

sinalização! intracelular! e! no! risco! de! doença! 476g480.! Essa! fosforilação! ocorre!

sobretudo! nos! resíduos! de! tirosina! dos! motivos! EPIYA! (GlutamatogProlinag

IsoleucinagTirosinagAlanina).! Esta! região! de! repetição! EPIYA! é! formada! por!

combinações! diversas! de! 4! segmentos! (EPIYAgA,! gB,! gC! e! –D)! e! é! muito!

divergente! entre! as! várias! estirpes! de! H.$ pylori$ 81.! A! maioria! das! estirpes!

ocidentais!cagA!positivas!possuem!o!EPIYAgA,!o!EPIYAgB!e!uma!ou!mais!cópias!

do! motivo! EPIYAgC.! Quanto! maior! o! número! de! cópias! do! EPIYAgC! maior! a!

atividade! biológica! dependente! da! fosforilação! 476,! 481.! As! estirpes! asiáticas!

possuem! o!motivo! EPIYAgD! em! substituição! do! EPIYAgC.! Este!motivo! EPIYAgD!

estimula!alterações!celulares!muito!acentuadas,!o!que!explica!a!elevada!taxa!de!

patologias!e!complicações!associadas!ao!H.$pylori!no!Japão!e!Extremo!Oriente!52,!

476,!482,!483.!

! A! proteína! CagA! tem! potencial! oncogénico! através! de! duas! funções!

essenciais:! promove! a! disrupção! das! junções! intercelulares,! a! perda! da!

polaridade! das! células! e! a! transformação! morfológica! das! células! epiteliais;!

promove!a!produção!da!enzima!espermina!oxidase,!a!qual!induz!lesão!oxidativa!

das! células!epiteliais,! com!subsequente! formação!de!uma!subpopulação!celular!

que! é! resistente! à! apoptose! e,! como! tal,! apresenta! um! elevado! potencial! de!


! 71!

malignização!467,!484.!Esta!resistência!à!apoptose!também!decorre!da!interação!da!

CagA!com!a!proteína!estimulante!da!apoptose!relacionada!com!o!p53!(ASPP2)!485.!

!

2.1.7.2)'vacA'!

! Todas! as! estirpes! de! H.$ pylori! possuem! o! gene! vacA! e! quase! todas!

produzem! a! respetiva! proteína!mas,! apenas! 40%! sintetizam! a! sua! forma!mais!

ativa!486.!Esta!proteína,!uma!exotoxina!que!compreende!duas!subunidades,!a!p33!

e! a! p55,! está! especificamente! adaptada! ao! estômago,! sendo! ativada! pelo! ácido!

clorídrico!e!tornandogse!depois!resistente!à!degradação!por!esse!mesmo!ácido!e!

pela! pepsina! 487,! 488.! A! proteína! ligagse! à! célula! epitelial! através! de! estruturas!

receptorAlike$protein$tyrosine$fosfataseAα!(RPTPα)!e!receptorAlike$protein$tyrosine$

fosfataseAβ! (RPTPβ)! e! forma! poros! na! membrana! das! células! superficiais!

gástricas,!o!que!explica!os!seus!efeitos,!nomeadamente!a!vacuolização!489,!490.!A!

proteína!VacA!induz!múltiplas!alterações!na!estrutura!das!células!epiteliais!com!

subsequente! disrupção! da! função! de! barreira! epitelial! gástrica,! modulação! da!

resposta! inflamatória,! disrupção! dos! endossomas! originando! vacuolização,!

diminuição!do!potencial!de!membrana!mitocondrial,! libertação!do!citocromo!C,!

ativação! das! caspases! 8! e! 9! e! indução! da! apoptose! 14.! A! proteína! VacA! forma!

poros!na!membrana!das!células!do!hospedeiro,!promovendo!a!saída!de!ureia!e!de!

iões! cloreto,! bicarbonato! e! piruvato! 491.! Numa! fase! inicial! ela! permite! que! se!

estabeleça! a! infeção,! ao! desencadear! a! libertação! de! nutrientes! pelas! células!

epiteliais! gástricas.! Posteriormente,! esta! proteína! contribui! para! a! persistência!

da!infeção,!através!da!modulação!do!sistema!imunitário!491.!

! As!variações!da!proteína!VacA!ocorrem!em!três!regiões:!uma!na!região!5’,!

que! codifica!o!peptídeo! sinal! (s1a,! s1b,! s1c!ou! s2);!outra!na! região! intermédia,!

que!codifica!parte!da!subunidade!p33!(i1!ou!i2);!finalmente!na!região!média,!que!

codifica! parte! da! subunidade! p55! (m1! ou! m2)! 492,! 493.! A! proteína! s1i1m1! é!

completamente!ativa!enquanto!a!s2i2m2!é! inativa.!Depois!podem!existir!várias!

outras!combinações.!A!s1i1m2!é!menos!tóxica!que!a!s1i1m1,!e!a!s1i2m2!é!mesmo!

não! vacuolizante.! As! formas! s2m1! são!muito! raras!mas! já! foram! descritas! em!

alguns! grupos! populacionais! 480,!492,!494.! As! estirpes! que! produzem!as! proteínas!

vacA! s1i1m1! e! s1i1m2! são! as! que! estão! mais! frequentemente! associadas! ao!


!72!

desenvolvimento!de!adenocarcinoma!gástrico!e,!em!menor!grau,!à!úlcera!péptica!

42,!480,!492,!493.!De! facto,!no!humano,! as! formas!ativas!de!VacA!estão!associadas! à!

presença! de! atrofia! gástrica! e! hipocloridria,! condições! que! favorecem! o!

desenvolvimento! de! neoplasias! gástricas.! Isto! ocorre! independentemente! do!

status!para!o!cagA!41.!

Importa!referir!que!o!genótipo!que!resulta!da!combinação!do!cagA!com!o!

vacA! é!muito! importante.!As! estirpes! cagA! positivas! que! exprimem!versões!da!

vacA! com! atividade! vacuolizante! são! as! mais! virulentas,! recebendo! a!

denominação! de! estirpes! tipo! I! 495.! Contudo,! alguns! autores! sugerem! que! a!

proteína!CagA!exerce!uma!ação!contragreguladora!sobre!a!proteína!VacA!e!viceg

versa,! permitindo! este! mecanismo! estabelecer! uma! infeção! persistente! por!H.$

pylori!496,!497.!

Mais! recentemente! foi! identificado! entre! a! região! m! e! a! região! i,! um!

segmento! de! 81! bp,! que! foi! denominado! de! região! d.! As! estirpes! d1! têm! esta!

região! completa! e! as!d2! têm!uma!deleção!de!69!a!81!bp.!Em!algumas!estirpes!

europeias! a! presença! do! d1! está! associada! a! maior! infiltração! neutrofílica! e!

atrofia! da!mucosa,! pelo! que! este! poderá! constituir! um! fator! de! risco! adicional!

para!úlcera!péptica!e!carcinoma!gástrico!498.!

!

2.1.7.3)'babA2'!

! Aproximadamente! 4%! do! genoma! de!H.$ pylori! destinagse! a! codificar! as!

OMP!que!permitem!a!adesão!da!bactéria!às!células!epiteliais,!o!que!constitui!um!

fator! importante! na! capacidade! deste! microrganismo! em! sobreviver! e!

condicionar! manifestações! clínicas.! Existem! múltiplas! adesinas! mas! as! mais!

importantes!são!a!BabA!e!a!SabA.!

A! adesina! de! ligação! ao! grupo! sanguíneo! BabA! é! uma! das! OMP! e! é!

codificada! pelo! gene! babA$ (hopS),! sendo! o! seu! alelo! babA2! a! forma! funcional.!

Esta! proteína! reconhece! epítopos! do! grupo! sanguíneo! Lewisb! fucosilado! na!

superfície!das!células!epiteliais.!Em!modelos!animais,!os!isolados!produtores!de!

BabA! induzem! mais! inflamação! e! estimulam! as! células! epiteliais! a! libertar!

maiores! quantidades! de! ILg8! 106.! A! proteína! é! frequentemente! encontrada! em!

estirpes!de!H.$pylori!associadas!com!úlcera!duodenal!e!carcinoma!gástrico!e,!se!


! 73!

essas!mesmas!estirpes!apresentarem!adicionalmente!o!cagA! e!o!vacA! s1,!então!

há!maior! risco!de! severidade!das!manifestações! clínicas! aumenta! 448.! Contudo,!

esta!correlação!do!gene!babA2!com!a!úlcera!duodenal!e!o!carcinoma!gástrico!não!

é!observada!em!todas!as!séries!499,!500.!

!

2.1.7.4)'sabA'!

! A! adesina! de! ligação! ao! ácido! siálico! SabA! permite! a! conexão! às!

glicoproteínas! sialilgLewisx! e! sialilgLewisa,! expressas! pelo! epitélio! gástrico! em!

resposta!ao!processo! inflamatório!crónico.!A!sua!presença!está!associada!a!um!

risco!aumentado!de!carcinoma!gástrico!mas!diminuído!de!úlcera!duodenal!501.!!

!

2.1.7.5)'oipA'!

! A! proteína! inflamatória! externa! OipA! é! uma! OMP! cuja! expressão! está!

associada!ao!aumento!da!produção!da!ILg8!in$vitro!502.!O!H.$pylori!apresenta!um!

gene! oipA! que! pode! ser! funcional! ou! não! funcional.! A! forma! funcional! está!

associada! a! úlcera! duodenal,! carcinoma! gástrico! e! infiltração! neutrofílica!mais!

intensa!501.!

!

2.1.7.6)'dupA'! !

O! gene! promotor! da! úlcera! duodenal! (dupA)! é! assim! denominado! pois!

parece! apresentar! uma! associação! positiva! com! a! ocorrência! de! úlceras!

duodenais.!Alguns!estudos!mostraram!uma!correlação!negativa!com!o!carcinoma!

gástrico!mas! outros! trabalhos! demonstraram! o! inverso! 503,!504.! Provavelmente,!

estes!últimos!serão!os!mais!fidedignos,!dado!que,!in$vivo,!a!presença!deste!gene!

está! associada! a! um! aumento! da! produção! de! ILg8! e! ao! desenvolvimento! de!

gastrite!504.!

!

!


!74!

2.1.7.7)'Genes'da'região'de'plasticidade'

!

! Existem! alguns! genes! na! região! de! plasticidade! que! parecem! estar!

associados! à! presença! de! determinadas!manifestações! clínicas,! nomeadamente!

úlcera!péptica.!É!o! caso!dos!genes! jhp0562! e! jhp0870! que! foram!associados!ao!

desenvolvimento!deste!tipo!de!complicação!em!crianças!infetadas!por!H.$pylori!64,!

505.! Já! o! gene! jhp0950! poderá! estar! associado! ao! desenvolvimento! do! linfoma!

MALT!506.!

!

2.1.7.8)'Gamaglutamiltranspeptidase'

!

! A! GGT! catalisa! reações! em! que! o! meio! γgGlutamil! é! transferido! de!

compostos! como! a! glutationa! para! aminoácidos! (transpeptidação)! ou! a! água!

(hidrólise).!O!H.$pylori!não!pode!obter!diretamente!a!glutationa!e!a!glutamina.!A!

GGT! é! segregada! pela! bactéria! e! metaboliza! a! glutationa! e! a! glutamina!

extracelulares,! permitindo! ao! microrganismo! obter! glutamato,! que! é! então!

transportado! para! o! seu! interior! por! um! canal! de! transporte! dependente! do!

sódio.!O!glutamato!é!incorporado!no!ciclo!do!ácido!tricarboxílico!e!parcialmente!

convertido!em!glutamina!507,!508.!Esta!enzima!está!presente!em!todas!as!estirpes!

de!H.$pylori,!é!altamente!conservada,!com!uma!homologia!superior!a!97%,!e!a!sua!

atividade!parece!ser!muito!importante!para!a!colonização!da!mucosa!gástrica!e!o!

crescimento!da!bactéria!509g512.!!

! A! GGT! promove! lesão! de! célula! epitelial! gástrica! através! de! diversos!

mecanismos:! indução! da! apoptose;! paragem! do! ciclo! celular;! produção! de!

espécies! reativas! de! oxigénio;! promoção! da! inflamação! através! da! indução! da!

cicloxigenase!2!e!da!ILg8!507,!508,!511,!513g516.!Associadamente,!esta!enzima!tem!ações!

imunomoduladoras! sobre! o! sistema! imune! do! hospedeiro,! bloqueando! a!

proliferação!dos!linfócitos!T!e!desviando!as!células!dendríticas!no!sentido!de!um!

fenótipo!mais!imunotolerante!133,!152,!507,!508.!

! Um!trabalho!publicado!em!2010!demonstrou!que!as!estirpes!de!H.$pylori!

isoladas! de! indivíduos! com! úlcera! péptica! apresentam! uma! atividade! de! GGT!

significativamente! superior!às!estirpes! isoladas!de!doentes! com!dispepsia!nãog

ulcerosa!511.!Estes!resultados!sugeriam!um!eventual!papel!da!GGT!na!patogenia!


! 75!

da! úlcera! péptica! secundária! ao!H.$pylori,! tanto!mais! que! não! se! identificaram!

diferenças! quanto! a! outros! fatores! de! virulência! 511.! Contudo,! o! número! de!

doentes! envolvidos! é! pequeno! (54! vs.! 44)! pelo! que! são! necessários! estudos!

adicionais!neste!contexto.!

!

2.1.8)'Fatores'do'hospedeiro'

!

! As!manifestações!clínicas!decorrentes!da! infeção!por!H.$pylori! são!muito!

diversas! e! dependem,! de! forma! global,! da! severidade! da! inflamação! gástrica!

desencadeada! por! esta! bactéria.! A! intensidade! do! processo! inflamatório! é!

condicionada!por!três!fatores:!ambientais!(tabagismo!ativo;!dieta!rica!em!sal!ou!

pobre! em! frutas! frescas! e! vegetais);! bacterianos;! do! hospedeiro! 189.! Foram!

identificados! diversos! polimorfismos! genéticos! humanos! relacionados! com! a!

suscetibilidade!à!infeção!por!H.$pylori,!com!as!suas!manifestações!clínicas!e!com!a!

eventual! resposta! à! terapêutica.! As! diferenças! identificadas! entre! os!

afroamericanos!e!os!residentes!nos!E.U.A.!de!ascendência!europeia,!após!ajuste!

para! o! estatuto! socioeconómico,! idade! e! outras! variáveis! epidemiológicas,!

vieram! confirmar! a! importância! dos! fatores! genéticos! do! hospedeiro! na!

suscetibilidade! à! infeção! por! este!microrganismo! 157.! Contudo,! dada! a! enorme!

diversidade!genética!e!variabilidade!étnica! tem!sido!difícil!estabelecer!quais!os!

genes!mais!relevantes!neste!contexto.!

!

2.1.8.1)'Interleucina'1'

! !

A!família!de!genes!da!ILg1!codifica!três!proteínas!distintas:!ILg1α,!ILg1β!e!o!

seu!inibidor!natural!ILg1RN!517.!A!ILg1β!modula!a!expressão!de!outras!citocinas!

próginflamatórias!como!o!TNFgα,!a!ILg2,!ILg6!e!ILg12,!o!que!aumenta!a!magnitude!

da! inflamação!518.!A!concentração!da! ILg1β!produzida!pelo!epitélio! inflamado!é!

influenciada!por! três!polimorfismos:! A511C/T! (rs16944);! A31T/C! (rs1143627)!e!

+3954C/T!(rs1143634)!517,!519.!Estudos!do!início!do!século!XXI!mostraram!existir!

um! risco! acrescido! de! carcinoma! gástrico! em! indivíduos! homozigóticos! para!

certos!haplótipos!da! ILg1β,! tais! como!os!previamente! citados,! e!do!antagonista!

tipo! 2R/2R! (*2)! do! recetor! da! ILg1! 520.! Os! portadores! destes! polimorfismos!


!76!

apresentam! aumento! da! expressão! da! ILg1β! e,! deste! modo,! maior! propensão!

para! a! hipocloridria,! atrofia! gástrica! e! adenocarcinoma! distal! 42,! 520g523.! Estas!

correlações!só!se!observam!em!indivíduos!infetados!por!H.$pylori!e!ocorrem!quer!

em! caucasianos!quer! em!asiáticos! 524g527.! Peleteiro!et$al.! realizaram!uma!metag

análise! e,! numa! avaliação! global,! os! genótipos! IL1RN$2R/2R! e! IL1BA511TT! não!

estavam!associados!com!risco!aumentado!de!lesões!gástricas!prégneoplásicas!ou!

adenocarcinoma! gástrico! 528.! Contudo,! quando! os! autores! efetuaram! uma!

subanálise!envolvendo!apenas!os!estudos!com!elevada!prevalência!de!H.$pylori,!

nomeadamente!os!que!foram!realizados!em!Portugal,!verificougse!que!já!existia!

associação! dos! polimorfismos! supracitados! com! as! lesões! prégneoplásicas! 528.!

Metaganálises!posteriores!confirmaram!a!relação!de!alguns!polimorfismos!da!ILg

1,!como!o!A511C/T,!e!do!seu!inibidor!como!o!ILA1RN*2,!com!o!risco!aumentado!de!

carcinoma!gástrico!distal,!sobretudo!em!indivíduos!caucasianos!144,!145,!517,!529,!530.!

Alguns! haplótipos! da! ILg1β! estão! também! correlacionados! com!maior! risco! de!

gastrite! crónica! e! úlcera! péptica! gástrica! e/ou! duodenal! embora!metaganálises!

recentes!não!confirmem!esta!reciprocidade!519,!531g533.!

Um!dos! fatores!que!condiciona!o!sucesso!da!erradicação!de!H.$pylori!é!a!

supressão! eficaz! da! secreção! ácida! 534.! A! ILg1β! inibe! a! secreção! ácida! gástrica,!

sendo! 100x! mais! potente! do! que! os! IBP! 535,! 536.! Assim,! os! polimorfismos!

supracitados,! que! aumentam! a! produção! desta! citocina,! podem! favorecer! o!

sucesso! dos! tratamentos.! Há! dados! que! confirmam! esta! suposição,!

principalmente! para! os! portadores! do! ILA1βA511TT,! embora! os!mesmos! sejam!

oriundos! de! estudos! japoneses! 537,! 538.! Um! estudo! polaco,! mais! recente,! não!

comprova!esta!associação!539.!

!

2.1.8.2)'Nucleotide6Binding+Oligomerization+Domain'!

! Os!NOD! são! um!dos! PRRs! envolvidos! na! resposta! imune! ao!H.$pylori.! O!

NOD1! reconhece! o! peptidoglicano! das! bactérias! Gram! negativas! e! o! NOD2!

reconhece! todas!as! formas!de!peptidoglicano!bacteriano!540,!541.!Estes!PRRs!são!

citosólicos!e!o!H.$pylori!está!localizado,!essencialmente,!a!nível!extracelular!mas!a!

interação!é!possível!porque!a!bactéria! introduz!parte!do!seu!peptidoglicano!no!

interior!da!célula!epitelial!gástrica!por!intermédio!do!T4SS!47.!!


! 77!

! Estudos!realizados!em!ratos!mostraram!que!a!ausência!do!NOD1!aumenta!

a! suscetibilidade! à! infeção! por!H.$ pylori! 47.! A! perda! de! função! dos! NOD! pode!

conduzir!a!uma!diminuição!da!resposta!imune!epitelial!com!subsequente!falência!

no!controlo!da!infeção!e!manutenção!de!um!processo!inflamatório!crónico,!com!

consequências! mais! gravosas! 139,! 542,! 543.! A! maioria! dos! doentes! com! gastrite!

associada! ao! H.$ pylori$ apresenta! níveis! mais! elevados! de! NOD1! nas! células!

epiteliais!gástricas!comparativamente!a! controlos! saudáveis!ou! indivíduos!com!

gastrite!não!associada!a!esta!bactéria!48.!

! A! correlação!dos!polimorfismos!de!nucleótido! simples! (single$nucleotide$

polymorphisms! –! SNP)! mais! comuns! do! gene! NOD2! (L1007fsinsC! ou! SNP13;!

R702W! ou! SNP8;! e! G908R! ou! SNP12)! com! o! risco! de! carcinoma! gástrico! é!

controverso!pois!há!estudos!com!resultados!opostos!46,!49g51.!O!mesmo!sucede!em!

relação! às! diversas! alterações! histológicas! induzidas! por! H.$ pylori! ou! outras!

manifestações! clínicas! associadas! a! esta! bactéria! 142,! 544,! 545.! Alguns! estudos!

mostraram!que!os!indivíduos!infetados!por!este!bacilo!que!fossem!homozigotos!

AA! ou! portadores! do! alelo! A! para! o! polimorfismo! E266K! (G796A)! do! NOD1!

tinham! um! risco! aumentado! de! úlcera! péptica,! taxas!mais! elevadas! de! atrofia!

gástrica,!metaplasia! intestinal! e! falência!das! terapêuticas!de!erradicação! 546g548.!

Contudo,! no! estudo! de! Rosenstiel! et$al.! não! se! identificou! qualquer! associação!

dos!genes!NOD1!ou!NOD2!com!o!desenvolvimento!de!úlcera!gástrica!em!doentes!

com!infeção!crónica!por!H.$pylori!142.!

!

2.1.8.3)'Toll6Like+Receptors'!

O! reconhecimento! de! H.$ pylori! pelas! células! dendríticas! e! pelos!

macrófagos! é!mediada! por! vários! elementos! da! família! dos! TLR! 549.! As! células!

epiteliais! do! estômago! humano! podem! expressar! TLRg2,! g4,! g5! e! g9! mas! este!

último!não!parece!estar!envolvido!no!reconhecimento!de!H.$pylori! in$vivo! 141.!O!

TLRg2!deteta!uma!grande!variedade!de!produtos!microbianos!mas!o!TLRg4!tem!

uma! especificidade! para! o! LPS! das! bactérias! Gram! negativas.! O! principal! TLR!

implicado! na! deteção! extracelular! de!H.$ pylori! será!mesmo! o! TLRg2! embora! o!

TLRg4!também!desempenhe!um!papel!relevante!na!estimulação!da!produção!de!

citocinas!pelas!células!dendríticas,!em!resposta!à!presença!desta!bactéria!141,!549.!


!78!

O! TLRg1! funciona! como! um! cogrecetor! do! TLRg2! e,! Mayerle! et$ al.! mostraram!

recentemente! a! existência! de! uma! possível! associação! entre! o! TLRg1! e! a!

prevalência!da!infeção!por!H.$pylori!550.!!

O! TLRg9! é! um! importante! PRR! na! identificação! intracelular! deste!

microrganismo! 549.!Um!estudo!recente!mostrou!que! ratos! com!défice!de!TLRg9!

apresentam!gastrite!mais!severa!em!resposta!à! infeção!por!esta!bactéria,!o!que!

demonstra! que! a! resposta! próginflamatória! a! este! bacilo! é!modulada! de! forma!

negativa!por!este!recetor,!expresso!nas!células!dendríticas!e!nos!macrófagos!551.!

A!eventual!relação!dos!TLR!com!as!lesões!prégneoplásicas!e!o!carcinoma!

gástrico!é!controversa.!Um!estudo!português!mostrou!um!aumento!da!expressão!

dos! TLRg2,! TLRg4! e! TLRg5! na! displasia! gástrica,! sugerindo! que! estes! recetores!

podem!desempenhar!um!papel!no!desenvolvimento!do!adenocarcinoma!552.!Um!

trabalho! posterior,! deste! mesmo! grupo,! evidenciou! expressão! aumentada! dos!

TLR,!sobretudo!do!TLRg2,!na!mucosa!de!doentes!com!gastrite!crónica!secundária!

à!infeção!por!H.$pylori!e!também!nos!doentes!com!displasia/metaplasia!intestinal!553.!

Alguns!estudos!mostraram!que!existe!uma!ligação!entre!os!polimorfismos!

TLRA4$+299A/G! e!+399T/I! e!a!presença!de!gastrite!e!atrofia!da!mucosa!embora!

estes!resultados!sejam!contrariados!por!outras!publicações!547,!554g557.!Chen!et$al.,!

numa! metaganálise! recente! envolvendo! 21! estudos! com! 3.436! casos! e! 4.239!

controlos,!mostraram!que!os!polimorfismos!TLRA4$+299A/G!e!+399T/I!acarretam!

um! risco! aumentado! de! carcinoma! gástrico! 558.! Este! último! polimorfismo! está!

associado!com!incremento!do!risco!de! lesões!prégneoplásicas!na!Índia!mas!não!

com!as!eventuais!manifestações!clínicas!da! infeção!em!diversas!populações! 547,!

555,! 557.! Já! o! polimorfismo! TLRA4$ +896A/G! constitui! um! fator! de! risco! para!

carcinoma! gástrico,! principalmente! em! doentes! infetados! por! H.$ pylori! que!

apresentam!lesões!prégneoplásicas!559.!

O! polimorfismo! A1237T/C! no! TLRg9! está! associado! com! o! aumento! do!

risco!de!condições!prégneoplásicas!mas!não!com!o!próprio!carcinoma!gástrico!560.!!

Uma!deleção!de!22!bp!(g196!a!g174)!na!região!promotora!do!TLRg2!está!

associada! com! a! metaplasia! intestinal! em! doentes! mais! idosos! e,! com! o!

carcinoma!gástrico!mas!não! com!a!úlcera!péptica! 561,!562.!À! semelhança!do!que!

acontece! com! vários! outros! aspetos! da! infeção! por! H.$ pylori,! os! resultados!


! 79!

obtidos! nos! trabalhos!previamente! citados!não! foram! reproduzidos! em!estudo!

posterior,!realizado!igualmente!no!Japão!563.!

'

2.1.8.4)'Fator'de'Necrose'Tumoral'

!

! Na! mucosa! gástrica! humana! colonizada! por!H.$ pylori! não! encontramos!

apenas!níveis!elevados!de!ILg1β!mas!também!de!TNFgα.!Esta!é!uma!citocina!próg

inflamatória,!produzida!pelos!macrófagos!em!resposta!aos!produtos!bacterianos!

e! apresenta! atividade! supressora! da! secreção! ácida! 14.! Polimorfismos! que!

aumentam! a! expressão! do! TNFgα,! como! o! TNFAαA308,! estão! associados! com!

aumento! do! risco! de! carcinoma! gástrico! e! seus! precursores,! assim! como! de!

doença! ulcerosa! péptica! 43,! 522,! 564,! 565.! Contudo,! há! estudos! com! resultados!

díspares,! quer! em! caucasianos! quer! em! asiáticos! 557,! 566g568.! Metaganálises!

recentes!comprovaram!esse!aumento!do!risco!para!o!TNFAαA308G/A,!mas!apenas!

nas!populações!ocidentais!145,!569,!570.!A!metaganálise!de!Peleteiro!et$al.!contraria!

estas!publicações,!denunciando!a!ausência!de!vínculo!entre!os!genótipos!TNFAαA

308GA!ou!TNFAαA308AA!e!as!lesões!prégneoplásicas!ou!o!carcinoma!gástrico!528.!

! Foram! igualmente! identificados!outros!polimorfismos!nas!posições!857,!

863!e!1031,! relacionados! com! incremento!do! risco!de!doença!ulcerosa!péptica!

em!diferentes!populações!568,!571,!572.!

! O!TNFgα,!tal!como!a!ILg1,!inibe!a!secreção!ácida!gástrica.!Seria!expectável!

uma!eventual! influência!dos!seus!polimorfismos!sobre!o!sucesso!dos!esquemas!

de!erradicação!mas,!até!ao!presente!momento,!esta!potencial!associação!não!foi!

comprovada!536,!538.!

!

2.1.8.5)'Interleucina'8'e'Interleucina'10'

!

! A! ILg10! é! uma! citocina! antiginflamatória! que! suprime! a! produção! de!

vários! mediadores! inflamatórios! como! a! ILg1,! ILg6,! ILg12! e! TNFgα! 189.! A! sua!

produção!parece!ser!fundamental!no!estabelecimento!de!uma!infeção!crónica,!ao!

controlar! a! resposta! inflamatória! do! hospedeiro.! Ela! é! expressa! em! níveis!

significativos!na!mucosa!gástrica!e!sangue!periférico!de!indivíduos!infetados!por!


!80!

H.$pylori!573,!574.!Há!três!polimorfismos!na!região!promotora!(A1082G/A;!A819C/T;!

A592C/A)! os! quais,! combinados,! originam! três! haplótipos! principais:! GCC!

(aumento!da!produção!de!ILg10);!ACC!e!ATA!(diminuição!da!produção!de!ILg10).!

Estes!últimos!podem!aumentar!a! severidade!da!gastrite!assim!como!o! risco!de!

lesões! prégmalignas! e! carcinoma! gástrico! distal! 522,! 571,! 575,! 576.! Contudo,! esta!

correlação! é! questionada! por! outros! trabalhos! 557,!566,!577,!578.! Uma!metaganálise!

publicada!em!2012!identificou!um!papel!protetor!do!polimorfismo!ILA10A819TT!

em!relação!ao!desenvolvimento!do!carcinoma!gástrico!mas,!apenas!nos!Asiáticos!

e!sem!interferência!da!presença!da! infeção!por!H.$pylori! 579.!Outra!metaganálise!

evidenciou! um! papel! favorecedor! do! A1082G/A! no! desenvolvimento! do!

carcinoma!gástrico!em!Asiáticos!mas!um!efeito!oposto!nas!outras!etnias!145.!

A! ILg10! é! expressa! pelos! linfócitos! Treg! e,! como! já! foi! referido! noutro!

capítulo,! estes! linfócitos! estão! diminuídos! nos! doentes! com! úlcera! duodenal,!

embora! o! inverso! tenha! sido! demonstrado! num! estudo!mais! antigo! 123,!580.! Os!

níveis! de! ILg10! também! estão! inversamente! correlacionados! com! a! resposta!

mediada!pela!ILg8!e!a!densidade!de!colonização!123.!!

Esta!citocina!também!pode!influenciar!o!sucesso!dos!tratamentos!antigH.$

pylori,! embora! isto! seja! controverso! 536.! Zambon! et$ al.! demonstraram! a!

ocorrência!de!maior!sucesso!terapêutico!nos!doentes!portadores!dos!genótipos!

ILA10A819TT!e!ILA10A592AA!581.!

A! ILg8! é! uma! quimiocina! produzida! principalmente! pelos!macrófagos! e!

que! desempenha! um! papel! fundamental! no! recrutamento! e! ativação! dos!

neutrófilos.!A!sua!produção!está!claramente!aumentada!na!infeção!por!H.$pylori!e!

é,! provavelmente,! a! citocina! mais! relevante! na! resposta! do! hospedeiro! a! este!

microrganismo!189.!Os!polimorfismos!que!promovem!o!aumento!da!expressão!da!

ILg8! induzem! uma! inflamação! gástrica! mais! severa! e! maior! potencial! para!

desenvolver! lesões! prégneoplásicas,! quer! nos! europeus! quer! nos! asiáticos,!

embora! nem! todos! os! estudos! sejam! concordantes! 14.! O! mais! relevante! é! o! A

251A/T! que! está! associado! a! risco! aumentado! de! úlceras,! gastrite! atrófica! e!

carcinoma! gástrico! nos! Japoneses,! carcinoma! gástrico! nos! Chineses,! úlcera!

duodenal!e!gastrite!nos!Húngaros!e!carcinoma!gástrico!nos!Mexicanos!547,!556,!582,!

583.! Contudo,! não! se! identificaram! associações! com! patologias! gástricas! nos!

Finlandeses!e!Portugueses!refletindo,!uma!vez!mais,!a! importância!da!etnia! 584,!


! 81!

585.! Num! estudo! europeu! identificougse! mesmo! uma! redução! do! risco! de!

carcinoma!gástrico!distal!do!tipo!intestinal!em!indivíduos!infetados!por!H.$pylori!

que!apresentavam!o!genótipo! ILA8A251AA! 527.!Na!metaganálise!de!Persson!et$al.!

não!se!objetivou!qualquer!ligação!entre!este!polimorfismo!e!o!carcinoma!gástrico!

145.! Já! a! metaganálise! de! Yin! et$ al.! mostrou! a! presença! de! uma! relação! do!

polimorfismo! ILA8A251A/T! com! o! risco! de! doença! ulcerosa! péptica!mas! só! nos!

asiáticos!infetados!por!H.$pylori!586.!

A! ILg8! está! associada! com! o! processo! inflamatório! gástrico! e,!

teoricamente,! os! seus! níveis! poderiam! influenciar! a! resposta! às! terapêuticas!

antimicrobianas.! Contudo,! um! estudo! de! 2012! envolvendo! 153! doentes!

submetidos! a! terapêutica! tripla! durante! uma! semana! comprovou! que! o!

polimorfismo!ILA8A251A/T!não!influencia!a!taxa!de!erradicação!587.!

!

2.1.8.6)'Interleucina'17'e'Interleucina'23'

!

! A! ILg17! está! envolvida! na! resposta! imune! inata! e! na! resposta! imune!

adaptativa.! Ela! induz! a! secreção! de! citocinas! próginflamatórias! como! a! ILg8,!

através!da!via!das!cinases!ERK!1/2,!e!o!recrutamento!de!células!como!neutrófilos!

e! macrófagos,! revelandogse! um! importante! mediador! da! inflamação!

desencadeada!por!H.$pylori!588,!589.!Já!a!ILg23!estimula!a!diferenciação!das!células!

Th17!e!está!envolvida!em!várias!condições!inflamatórias!intestinais!assim!como!

no!desenvolvimento!de!neoplasias! 590.!Vários!estudos!comprovam!a!associação!

destas!interleucinas!com!risco!aumentado!de!manifestações!clínicas!associadas!à!

infeção! por! H.$ pylori$ 591.! Alguns! polimorfismos! da! ILg17,! como! o! rs2275913!

(G197A),! acarretam! risco! aumentado! de! carcinoma! gástrico! em! diferentes!

populações!592g594.!Este!mesmo!polimorfismo!parece!aumentar!a!suscetibilidade!

à! úlcera! péptica! gastroduodenal! e! o! desenvolvimento! de! atrofia! da! mucosa!

gástrica!595.!Também!existe!uma!correlação!dos!níveis!da!ILg23!com!a!presença!

de!gastrite!crónica!e!doença!ulcerosa!péptica!596.!O!bloqueio!da!produção!ou!da!

atuação! da! ILg17! poderá! constituir! uma! abordagem! terapêutica! potencial! nos!

doentes!infetados!por!H.$pylori!127.!

!


!82!

2.1.8.7)'Interferão'gama'

!

! O!IFNgΥ!é!produzido!primariamente!pelas!células!Th1!e!desempenha!um!

papel! fundamental! na! patologia! da! infeção! por! H.$ pylori.! Vários! estudos!

publicados! não! mostraram! associação! dos! polimorfismos! do! IFNgΥ! com! a!

patogénese!ou!as!manifestações!clínicas!da!infeção!571,!577,!578.!Contudo,!têm!sido!

identificadas!correlações!com!os!recetores!desta!citocina,!o!IFNGR1!e!o!IFNGR2.!

Um!estudo!português!mostrou!que!o!polimorfismo!IFNGR1A56C/T,!que!se!traduz!

numa! perda! de! função! do! recetor,! está! associado! a! risco! aumentado! de!

carcinoma!gástrico!597.!

!

2.1.8.8)'Antigénios'do'Complexo'Major'de'Histocompatibilidade'

!

! Os! antigénios! da! classe! II! do! complexo!major! de! histocompatibilidade!

(MHC),!denominados!de!HLAgDR,!HLAgDP!e!HLAgDQ,!são!utilizados!pelas!células!

apresentadoras!de!antigénios,!como!os!macrófagos!e!as!células!dendríticas,!para!

ativar! as! células! Th.! Vários! estudos! japoneses! mostraram! que! os! alelos! HLAA

DQA*0102,! HLAADQB1*0601! e! HLAADRB1*1502! reduzem! o! risco! de! gastrite!

atrófica,! úlcera! péptica! e! adenocarcinoma! gástrico,! embora! o! HLADQB1*0601!

aumente! o! risco! de! linfoma! MALT! 598g601.! Em! contrapartida,! vários! estudos!

mostram! a! inexistência! de! uma! associação! das! moléculas! HLA! com! patologia!

gástrica!nos!caucasianos,!confirmando!a!importância!da!etnia!neste!contexto!189.!

!

2.1.8.9)'Transforming+Growth+Factor+β*!

! O! TGFgβ! é! uma! citocina! pleiotrópica! com! importantes! propriedades!

imunorreguladoras,! inibindo! a! apresentação! de! antigénios! e! a! proliferação! de!

linfócitos.! Contudo,! ela! é! quimiotática! para! os! monócitos,! podendo! induzir! a!

produção!de!citocinas!por!esta!via!189.!Numa!fase!precoce,!o!TGFgβ!tem!um!efeito!

antigtumoral,!inibindo!a!proliferação!celular!e!promovendo!a!apoptose.!Contudo,!

uma! vez! desenvolvido! o! carcinoma,! esta! citocina! até! pode! promover! o! seu!

crescimento!e!disseminação!602,!603.!!


! 83!

Existem! três! polimorfismos! do! gene! TGFAβ1! (+509C/T;! +869T/C! e!

+915G/C),!os!quais!condicionam!redução!do!risco!de!desenvolvimento!de!úlcera!

péptica!603,!604.!Já!relativamente!à!relação!com!o!carcinoma!gástrico,!dois!estudos!

realizados!na!China!demonstraram!um!aparente!efeito!protetor!do!polimorfismo!

+509C/T,!pelo!menos!para!os!estadios! iniciais!da!doença!602,!605.!Por!outro! lado,!

este! haplótipo! não! está! associado! à! presença! de! metaplasia! intestinal! em!

indivíduos!infetados!por!H.$pylori!606.!

!

Analisadas! todas! estas! condicionantes,! importa! referir! que! existe! um!

efeito! combinado! e! progressivo! dos! polimorfismos! das! citocinas! pró! e! antig

inflamatórias,! de! tal! modo! que! a! presença! de! três! alterações! genéticas! deste!

género!aumentam!o!risco!de!neoplasia!gástrica!em!27!vezes!522.!Por!outro!lado,!

também! ocorre! um! sinergismo! entre! os! fatores! de! virulência! de!H.$pylori! e! os!

fatores!genéticos!do!hospedeiro!42.!

'

2.1.9)'Tratamento'de'Helicobacter+pylori'

2.1.9.1)'Indicações'para'erradicação'

!

! A! descoberta! de!H.$ pylori! em! 1982! representou! um! avanço! notável! na!

abordagem!diagnóstica!e!terapêutica!de!múltiplas!patologias!gastroduodenais.!A!

eliminação! deste! agente! infecioso! representa! uma! forma! de! prevenção! e/ou!

tratamento!de!várias!doenças!gastrenterológicas!e!hematológicas,!existindo!hoje!

indicações! precisas! para! propor! terapêutica! de! erradicação.! Foram! publicadas!

várias! recomendações! sobre! este! tema,! inclusive! em!Portugal,! sendo!as!que! se!

encontram! nos! consensos! de! Maastricht! as! mais! relevantes! 1,! 24,! 607g613.!

Curiosamente,! é! possível! encontrar! diferenças! importantes! nas! guidelines,!

mesmo! quando! estas! são! publicadas! em! países! próximos! e! com! realidades!

similares!614.!Há!mesmo!quem!defenda!que!a!pesquisa!e!erradicação!de!H.$pylori!

poderá!vir!a!abranger!várias!outras!patologias,!gástricas!e!extraggástricas!615.!

! No! cômputo! global,! as! principais! indicações! para! realizar! a! pesquisa! e!

subsequente!erradicação!de!H.$pylori!são:!

1. Doença!ulcerosa!péptica,!complicada!ou!não;!


!84!

2. Gastrite!crónica!atrófica!e/ou!metaplasia!intestinal;!

3. Antecedentes! pessoais! de! resseção! cirúrgica! ou! endoscópica! de!

carcinoma!gástrico;!

4. História!de!carcinoma!gástrico!em!familiares!de!primeiro!grau;!

5. Linfoma! MALT! gástrico! nos! estadios! iniciais,! sobretudo! se! a!

translocação!t(11;18)!(q21;q21)/API2gMALT1!estiver!ausente;!

6. Dispepsia!não! investigada!em!doentes! com!menos!de!45!anos!e! sem!

sinais/sintomas! de! alarme! (emagrecimento! não! intencional,!

linfadenopatias,! anemia! ferripriva,! perdas! hemáticas! visíveis,! massa!

abdominal,! disfagia,! história! pessoal! ou! familiar! de! carcinoma!

gástrico),!desde!que!a!prevalência!local!da!infeção!por!H.$pylori!seja!≥!

20%!(esta!recomendação!não!se!aplica!nas!crianças);!

7. Antes!de!iniciar!terapêutica!crónica!com!AINEs;!

8. Antes!de! iniciar! terapêutica! crónica! com!antiagregantes!plaquetares,!

sobretudo! se! o! risco! de! desenvolver! doença! ulcerosa! péptica! e! suas!

complicações! for! elevado! (idade! >75! anos;! uso! concomitante! de!

anticoagulantes,! corticosteróides,! inibidores! seletivos! da! recaptação!

da!serotonina;!comorbilidades!graves;!tabagismo!ativo);!

9. Doentes! já!medicados!com!antiagregantes!plaquetares!e!que! tenham!

antecedentes!de!complicações!de!doença!ulcerosa!péptica;!

10. Indivíduos!que!vão!necessitar!de!terapêutica!crónica!com!IBP;!

11. Prevenção! do! carcinoma! gástrico! em! comunidades! com! elevada!

prevalência!desta!neoplasia;!

12. Anemia!por!deficiência!de! ferro,!não!se! tendo!detetado!um!potencial!

foco!hemorrágico!após!avaliação!complementar!detalhada;!

13. Púrpura!trombocitopénica!idiopática!crónica;!

14. Deficiência!de!vitamina!B12;!

15. Vontade! expressa! do! doente/utente! (a! possibilidade! de! tratamento!

deve!ser!oferecida!a!todos!os!indivíduos!em!que!se!tenha!estabelecido!

o!diagnóstico,!mesmo!que!este!tenha!sido!fortuito).!

!


! 85!

Também! é! consensual! que! a! pesquisa! de! H.$ pylori! pode! ser! realizada!

através! de! dois! tipos! de! testes,! sendo! a! cultura! considerado! o! método! de!

referência!616:!

1. Invasivos!

a. Endoscopia!digestiva!alta!com!biopsias!

i. Teste!rápido!da!urease!

ii. Histologia! com! colorações! específicas! (Giemsa!

modificado,!WarthingStarry)!

iii. Cultura!

iv. Métodos!moleculares!

2. Não!invasivos!

a. Serologia!

b. Teste!respiratório!da!ureia!marcada!com!13C!(UBT)!

c. Pesquisa!de!antigénios!fecais.!

!

O!UBT!é!o!melhor!método!para!diagnosticar!a!infeção!pois!é!não!invasivo,!

fácil!de!aplicar!e! tem!uma!excelente!acuidade!diagnóstica!1.!A!serologia!poderá!

apresentar!algumas!vantagens!nas!situações!em!que!a!carga!bacteriana!é!baixa,!

comprometendo! a! acuidade! do! UBT.! É! o! caso! da! toma! atual! de! IBP! ou!

antibióticos,!úlcera!péptica!sangrante,!atrofia!e/ou!metaplasia!intestinal!extensa,!

carcinoma! ou! linfoma! MALT! gástrico! 1.! É! igualmente! importante! confirmar! o!

sucesso!da!erradicação!realizando!nova!avaliação!4!a!8!semanas!após!completar!

o! tratamento,! preferencialmente! com! UBT! ou,! caso! seja! necessário! avaliação!

endoscópica,!por!métodos! invasivos.!Para!que!o!UBT!seja!positivo!é!necessário!

uma! carga! bacteriana! mínima! de! 100.000! microrganismos,! o! que! pode! não!

suceder!nas!primeiras!4!semanas!após!uma!terapêutica!infrutífera!pelo!que,!este!

é! o! tempo! mínimo! que! deve! ser! cumprido! antes! de! se! realizar! o! teste!

respiratório! de! controlo,! para! evitar! falsos! negativos! 617.! A! própria! histologia!

pode! ver! a! sua! sensibilidade! prejudicada! se! o! doente! apresentar! uma! baixa!

densidade!de!colonização!618.!!

Se!o! título!de!anticorpos!6!meses!depois!do! tratamento!apresentar!uma!

redução!≥25%!comparativamente!ao!valor!basal,! isso!pode!traduzir!sucesso!na!

erradicação! 617.! As! guidelines! japonesas! assumem! o! êxito! da! terapêutica! se!


!86!

ocorrer!uma!redução!≥50%!do!título!de!anticorpos!IgG!em!6!a!12!meses!após!o!

tratamento!619.!Contudo,!na!generalidade!dos!casos,!esta!norma!não!é!exequível!

na!atividade!clínica!diária!e!a!serologia!praticamente!não!tem!lugar!no!controlo!

pósgterapêutica.!!

É! ainda! possível! identificar! a! presença! de!H.$pylori! por! técnica! de! PCR,!

tendo! como! alvo! genes! específicos! e! altamente! conservados! 617.! Esta! técnica! é!

extremamente! sensível! e! específica! quando! aplicada! a! amostras! gástricas!mas,!

para! outros! tecidos! e! fluidos! é! mais! complexa! e! requer! a! conjugação! de! dois!

alvos!genéticos!distintos.!Esta!metodologia!poderá!ser!uma!boa!alternativa!nos!

casos! em! que! a! carga! bacteriana! é! baixa,! como! por! exemplo! nos! doentes! com!

hemorragia! digestiva,! quando! o! crescimento! bacteriano! é! lento! ou! os!

microrganismos! são! difíceis! de! identificar! 620.! Esta! técnica! tem! maior!

sensibilidade! para! deteção! de! infeção! do! que! a! cultura! 621.! Os! genes! mais!

frequentemente! pesquisados! são! o! 23S$ rRNA,! 16S$ rRNA,! ureA,! glmM! e! recA,$

embora!muitos!outros!estejam!reportados!na!literatura!620,!621.!

De! referir! que,! no! momento! atual,! graças! aos! avanços! dos! métodos! de!

imagem! endoscópica! e! de! endomicroscopia! confocal,! é! possível! realizar! o!

diagnóstico!da! infeção! in$vivo!através!da!visualização!direta!de!H.$pylori!a!nível!

gástrico!622.!Esta!técnica!está!ainda!muito!longe!de!uma!aplicação!prática!eficaz!

na!maioria!dos!centros.!

!

2.1.9.2)' Fundamentos' para' os' fármacos' e' esquemas' terapêuticos' utilizados' no'

tratamento'de'Helicobacter+pylori'!

! O! H.$ pylori! é! naturalmente! resistente! aos! glicopeptídeos,! cefsulodina,!

polimixinas,!ácido!nalidíxico,!trimetoprim,!sulfonamidas,!nistatina,!anfotericina!B!

e!cicloheximida!617.!Em!contrapartida,!as!estirpes!wildAtype!(WT)!são!sensíveis!a!

múltiplos!antibióticos,!incluindo!βglactâmicos!(exceto!a!cefsulodina),!macrólidos,!

fluoroquinolonas,! 5gnitroimidazóis,! tetraciclinas,! fosfomicina,! aminoglicosídeos,!

cloranfenicol,! rifampicinas!e!nitrofuranos!617,!623.!Todos!eles! têm!sido!utilizados!

em! esquemas! de! erradicação,! com! exceção! do! cloranfenicol! devido! à! sua!

toxicidade,!e!os!aminoglicosídeos!devido!à!ausência!de!difusão.!


! 87!

! Assim,! o!H.$pylori! é! sensível! a! vários! antibióticos!mas! a! sua! localização!

particular,!no! seio!do!muco!gástrico!e!num!ambiente! com!um!gradiente!de!pH!

muito! significativo,! comprometem! a! sua! eliminação! 624.! Quando! o! pH! é! baixo!

vários! antibióticos,! como! a! claritromicina,! degradamgse! rapidamente! e! outros,!

como!a!amoxicilina,!mostram!uma!atividade!mais!reduzida!625,!626.!Com!um!pH!de!

2! o! metronidazol! tem! uma! semigvida! de! 800! h,! a! amoxicilina! de! 15! h! e! a!

claritromicina!inferior!a!1!h!627,!628.!A!atividade!eficaz!destes!dois!antibióticos!só!é!

possível! em! pH! superior! a! 4! 629.! Esta! foi! a! razão! que! justificou! a! falência!

terapêutica! dos! regimes! iniciais,! compostos! por! antibiótico! em! monoterapia.!

Tornougse! assim! fundamental! associar! um! inibidor! da! secreção! ácida! gástrica,!

inicialmente!antagonistas!dos!recetores!H2!da!histamina!e,!posteriormente,!IBPs!

624.! De! referir! que! estes!mesmos! fármacos! podem! apresentar! atividade! antigH.$

pylori,!sendo!a!Concentração!Mínima!Inibitória!(CMI)!menor!para!o!rabeprazol,!

seguindogse!o!lansoprazol,!o!omeprazol!e!o!pantoprazol!630g632.!Contudo,!os!níveis!

necessários! para! que! os! IBP! exerçam! a! sua! atividade! antibacteriana! não! são,!

provavelmente,! alcançáveis! na! mucosa! gástrica! em! condições! fisiológicas!

normais!624.!Ainda!neste!contexto!importa!referir!que!o!H.$pylori!só!entra!em!fase!

replicativa,!durante!a!qual!é!mais!sensível!aos!agentes!antimicrobianos,!quando!o!

pH! periplásmico! alcança! os! 6! a! 8! 632,! 633.! Esta! é! mais! uma! razão! para! a! suma!

importância!de!uma!correta!supressão!ácida!gástrica.!

! Inicialmente!pensavagse!que!os!fármacos!atuariam!diretamente!por!ação!

tópica!mas,!com!exceção!dos!sais!de!bismuto,!para!os!quais!um!contacto!de!curto!

prazo! é! suficiente! para! destruir! as! bactérias,! é! necessária! uma! exposição!

prolongada! dos!microrganismos! aos! antibióticos! para! que! os!mesmos! possam!

ser! eficazes.! Tal! só! é! possível! através! de! difusão! sistémica! pelo! que! os!

antibacterianos! utilizados! têm! de! apresentar! capacidade! de! difusão! para! a!

mucosa!gástrica!624,!634.!Contrariamente!à!amoxicilina,!a!claritromicina!é!capaz!de!

atuar! a! nível! intracelular.! Isto!permite! a! eliminação!das! raras! bactérias! que! se!

instalam!no! interior!das!células!epiteliais!e!que!desempenham!um!papel!muito!

importante!na!história!natural!da! infeção!635.!Por!outro! lado,!a!claritromicina!é!

libertada!de!forma!lenta!na!camada!de!muco!gástrico,!mantendo!concentrações!

adequadas! por! períodos! mais! prolongados.! Já! a! amoxicilina! difundegse! nos!

espaços! intercelulares! e! só! é! eficaz! enquanto! os! seus! níveis! sanguíneos! forem!


!88!

elevados.! Isto!pode! ser!alcançado!com!administrações!mais! frequentes!ou! com!

recurso!à!via!endovenosa.!Quanto!aos!antibióticos!mais!recentes,!admitegse!que!

as!fluoroquinolonas!e!as!rifampicinas!também!podem!atuar!a!nível!intracelular.!

! Finalmente,! a! combinação! de! fármacos! no! tratamento! de! H.$ pylori! é!

importante!porque!os!seus!efeitos!são!sinérgicos!e!a!sua!utilização!concomitante!

evita!o!desenvolvimento!de!resistências!624.!!

Os! antibióticos! mais! utilizados! no! tratamento! desta! infeção! têm!

diferentes! mecanismos! de! ação.! A! claritromicina,! um! agente! bacteriostático,!

inibe!a!síntese!proteica!ao!ligargse!aos!ribossomas!bacterianos,!bloqueando!a!sua!

atividade.! Esta! molécula! tem! a! mesma! ação! antibacteriana! que! os! outros!

macrólidos!mas! apresenta!melhor! capacidade! de! difusão! no!muco! gástrico! e! é!

ligeiramente!mais!estável!em!meio!ácido.!As!tetraciclinas!também!exercem!a!sua!

ação!bacteriostática!através!de!um!bloqueio!similar!da!síntese!proteica,!inibindo!

a! ligação! do! aminoacilgtRNA! ao! ribossoma.! O! metronidazol! é! um! antibiótico!

nitroimidazólico,!com!efeito!bactericida,!particularmente!eficaz!contra!bactérias!

Gram!negativas!e!protozoários.!É!administrado!como!um!prógfármaco!e,!após!um!

processo! de! redução! nãogenzimático,! é! integrado! no! DNA! bacteriano! e! forma!

moléculas!instáveis!que!conduzem!à!morte!do!microrganismo!9.!A!amoxicilina!é!

um! antibiótico! betaglactâmico,! bactericida,! muito! útil! nos! esquemas! de!

tratamento!de!H.$pylori!1.!Este!fármaco!interfere!com!a!síntese!de!peptidoglicano!

bloqueando! determinados! transportadores! como! as! proteínas! de! ligação! à!

penicilina! 617.! A! levofloxacina! é! um! antibiótico! bactericida! (em! doses!

supraterapêuticas! tornagse! bacteriostático)! do! grupo! das! fluoroquinolonas! e!

apresenta!um!espectro!de!ação!muito!alargado.!Esta!quinolona!bloqueia!a!DNA!

girase!e!as!topoisomerases!II!e!IV,!enzimas!necessárias!no!ciclo!de!divisão!celular!

636.! A! rifabutina! é! um!antibiótico! bactericida! que! exerce! a! sua! ação! através! do!

bloqueio!da!RNA!polimerase!DNAgdependente!9.!

Os! mecanismos! de! ação! dos! sais! de! bismuto! são! complexos! e! não!

totalmente! compreendidos.! Aparentemente,! estes! compostos! exercem! a! sua!

atividade! antigbacteriana! sobre! o! H.$ pylori! inibindo! a! síntese! proteica,! de!

adenosina! trifosfato! e! da! própria! membrana! citoplasmática,! promovendo! a!

disrupção!da!parede!bacteriana!637.!

!


! 89!

2.1.9.3)'História'dos'tratamentos'de'erradicação'de'Helicobacter+pylori'!

! O! tratamento! de! H.$ pylori! sofreu! evoluções! significativas! desde! os!

primeiros! esquemas,! propostos! em! 1988.! A! monoterapia! foi! rapidamente!

abandonada,! seguindogse! a! terapêutica! dupla,! tripla! e,! mais! recentemente,!

quádrupla.! Foi! necessário! acrescentar! agentes! antisecretores! e! assumir! que! o!

tratamento!desta!bactéria! é! complexo,! sendo! comparável! ao!que!ocorre! com!o!

Mycobacterium$tuberculosis.!

! Na!realidade,!o!primeiro!doente!foi!tratado!em!1981!por!Robin!Warren!e!

Barry! Marshall.! Tratavagse! de! um! doente! idoso,! do! sexo! masculino,! com! uma!

gastrite!severa!e!com!incontáveis!microrganismos!similares!a!Campylobacter!nas!

biopsias! gástricas.! Nesta! fase,! ainda! nem! se! tinha! conseguido! realizar! cultura!

deste!bacilo!com!sucesso,!pelo!que!a!aplicação!de!um!eventual!tratamento!estava!

no! limite! do! eticamente! aceitável.! Sabendo! que! as! bactérias! do! género!

Campylobacter! eram! sensíveis! à! tetraciclina,! estes! investigadores! decidiram!

utilizar!este!antibiótico!durante!14!dias!e,!na!realidade,!o!doente!experimentou!

consideráveis! melhorias! clínicas.! Na! endoscopia! de! reavaliação! os! sinais! de!

inflamação! aguda! e! a! bactéria! tinham! desaparecido! 16.! Após! o! isolamento! do!

microrganismo!e!o!seu!crescimento!bem!sucedido!em!cultura,!Marshall!B.!iniciou!

uma! série! de! pesquisas! visando! identificar! agentes! terapêuticos! que! fossem!

ativos!contra!o!mesmo.!Baseandogse!na!observação!de!que!a!taxa!de!recidiva!de!

úlcera! péptica! era! inferior! nos! doentes! tratados! com! sais! de! bismuto!

comparativamente! aos! tratados! com! cimetidina,! ele! resolveu! acrescentar! estes!

dois!fármacos!a!culturas!de!Campylobacter$pyloridis!e!observou!áreas!de!inibição!

do!crescimento!bacteriano!apenas!com!os!sais!de!bismuto!16,!638.!Posteriormente!

realizou! avaliações! terapêuticas! com! esquemas! duplos,! associando! os! sais! de!

bismuto!a!nitroimidazóis,!amoxicilina!ou!tetraciclina.!

! Assim,!o!primeiro!esquema!terapêutico!na!verdadeira!acepção!do!termo!

foi! apresentado! por! Marshall! et$ al.! em! 1988! 235.! Num! estudo! randomizado! e!

controlado! os! autores! conseguiram! erradicar! a! bactéria! em! 27%! dos! doentes!

submetidos! a! monoterapia! com! subcitrato! de! bismuto! coloidal! e! 70%! dos!

doentes!que!receberam!este!mesmo!fármaco!associado!ao!tinidazol!235.!Um!ano!

mais!tarde!Axon!AT!sugere!uma!terapêutica!tripla!com!bismuto,!metronidazol!e!


!90!

amoxicilina!ou!tetraciclina!639.!Nesse!mesmo!ano!Unge!et$al.!publicam!o!primeiro!

estudo!em!que!é!utilizado!o!omeprazol,!neste!caso!associado!à!amoxicilina!640.!

! A! terapêutica! tripla! incluindo! IBP! foi! sugerida! por! Bazzoli! et$ al.! que!

alcançaram!uma!taxa!de!erradicação!de!95,4%!com!a!combinação!de!omeprazol,!

claritromicina!e!tinidazol!durante!7!dias!641.!Em!1996!o!estudo!MACH!1!mostrou!

que!a!combinação!IBP,!amoxicilina!e!claritromicina!era!a!mais!eficaz!642.!Algum!

tempo!depois!foi!aprovada!pela!US!Food!and!Drug!Administration!(FDA)!para!ser!

utilizada!por!um!período!de!14!dias.!Mais! tarde!tentou!reduzirgse!esse!período!

para! 7! dias,! na! perspectiva! de! que! isso! aumentaria! a! adesão! ao! tratamento,!

diminuiria!os!efeitos!secundários!e!os!custos!643.!

! O!Grupo!Europeu!de!Estudo!de!H.$pylori!publicou,!em!1997,!os!primeiros!

consensos!de!Maastricht.!Defendiam!que!o!esquema!empírico!de!primeira!linha!

consistia!na!utilização! concomitante!de! três! fármacos,! incluindo!um! IBP!e!dois!

antibióticos,!a!escolher!entre!a!claritromicina,!a!amoxicilina!e!os!nitroimidazóis!

(metronidazol!ou!tinidazol).!O!tratamento!teria!uma!duração!de!7!dias!e,!no!caso!

de! falência,! estava! recomendada! eventual! cultura! e! antibiograma! ou,! em!

alternativa,! um! esquema! quádruplo! com! bismuto! 17.! Curiosamente,! embora!

existisse! evidência! de! incremento! progressivo! da! resistência! de! H.$ pylori! aos!

antibióticos! e! de! falência! deste! esquema! triplo,! o! mesmo! mantevegse! como!

tratamento!de!primeira! linha!nos!consensos!de!Maastricht!subsequentes!1,!19,!27.!

Apenas!se!recomendou!que!este!esquema!terapêutico!fosse!evitado!nas!regiões!

em!que! a! taxa! de! resistência! de!H.$pylori! à! claritromicina! fosse! superior! a! 15g

20%.! Por! outro! lado,! também! se! recomendou! o! prolongamento! do! tratamento!

por!10!a!14!dias!pois!isso!aumentava!a!eficácia!em!5%!1.!Este!aumento!da!eficácia!

do! esquema! empírico! clássico! com! o! prolongamento! do! tratamento! foi!

comprovado!numa!revisão!Cochrane!de!2013,!sugerindogse!hoje!que!a!duração!

mínima! seja! de! 14! dias! 644.! Contudo,! a! utilização! sistemática! e! não! criteriosa!

deste!esquema!é!muito!contestada,!pois!vários!estudos!mostram!que!as!taxas!de!

eficácia!alcançadas!com!esta!combinação!de!fármacos!são!inaceitáveis!20.!Assim,!

neste! momento! existem! vários! regimes! terapêuticos! recomendados! para!

erradicar! o!H.$pylori$mas!os! resultados,! quando! interpretados!de! forma! global,!

estão!longe!de!ser!encorajadores!645.!!


! 91!

Tornagse! fundamental! conhecer! as! taxas! de! resistência! de!H.$ pylori! aos!

diversos! antibióticos! em! cada! país! e,! preferencialmente,! em! cada! região,!

estipulando! quais! os! esquemas! terapêuticos! que! funcionam! localmente! e!

utilizando! esses! mesmos! tratamentos! 9,! 20,! 645.! Esta! indicação! é! tanto! mais!

premente!quanto!maior! for!a! taxa!de!prevalência!da! infeção.!Na! realidade,!nos!

primórdios!da!investigação!sobre!H.$pylori!a!maioria!dos!estudos!de!resistência!

eram! realizados! nos! países! desenvolvidos! que,! na! generalidade,! apresentam!

baixos!níveis!de! infeção!por!este!bacilo! 646.!Alguns!estudos! recentes! realizados!

em! Espanha! comprovaram! que,! dentro! do! mesmo! país,! existe! uma! grande!

variabilidade! nos! padrões! de! suscetibilidade! deste! microrganismo! a! alguns!

agentes! antimicrobianos! 453,! 647.! Deste!modo,! as! recomendações! internacionais!

relativas! à! utilização! dos! antibióticos! no! tratamento! desta! infeção! tornamgse!

inúteis!se!o!padrão!local!de!resistências!for!desconhecido!647.!Esta!avaliação!deve!

ser! feita! em! cada! região! e! atualizada! periodicamente,! permitindo! a! adaptação!

das!recomendações!à!realidade!local.!

!

2.1.9.4)'Esquemas'terapêuticos'empíricos'aprovados'para'o'Helicobacter+pylori'!

! Quando! falamos! em! tratamento! de! H.$ pylori! temos! de! considerar! os!

esquemas!de!primeira!linha,!recomendados!como!opção!terapêutica!inicial,!os!de!

segunda!linha,!a!serem!empregues!após!falência!dos!anteriores!e!os!de!terceira!

linha!ou!de!recurso,!quando!dois!ou!mais!tratamentos!prévios!foram!infrutíferos.!

A!interpretação!dos!resultados!deve!ser!feita!em!termos!de!intenção!para!tratar!

(ITT)!e!por!protocolo!(PP).!!

Durante!muito! tempo! considerougse! que! um! esquema! terapêutico! seria!

válido! desde! que! apresentasse! taxas! de! sucesso! superiores! a! 80%! mas,!

atualmente,!só!níveis!superiores!a!90%,!por!protocolo,!serão!aceitáveis!1,!648.!Este!

valor! de! eficácia! é! fundamental! para! evitar! tratamentos! suplementares! e!

desenvolvimento! de! resistências! secundárias! 649.! Mesmo! em! termos! de! custog

eficácia! é! importante! ter! presente! que! a! falência! do! primeiro! esquema! de!

tratamento!acarreta!um!acréscimo!de!custos!muito!relevante,!pelo!que!devemos!

sempre!dar!primazia!ao!protocolo!terapêutico!que!se!revela!mais!eficaz!na!região!

onde!exercemos!a!nossa!atividade!clínica!628.!


!92!

! A!escolha!do!regime!terapêutico!vai!depender!de!vários!fatores!613:!

1. Prevalência!da!infeção;!

2. Prevalência!do!carcinoma!gástrico;!

3. Resistência!aos!antibióticos;!

4. Custo!do!tratamento;!

5. Disponibilidade! local! de! alguns! fármacos,! nomeadamente! bismuto! e!

tetraciclina;!

6. Disponibilidade!local!de!exames!endoscópicos!e!testes!de!avaliação!da!

presença!de!H.$pylori;!

7. Etnia;!

8. Alergias/Tolerância;!

9. Tratamentos!prévios/Consumo!anterior!de!antibióticos;!

10. Dados!sobre!a!eficácia!local!dos!vários!regimes!terapêuticos;!

11. Facilidade!de!administração;!

12. Efeitos!adversos;!

13. Doses!e!duração!dos!tratamentos.!

!

Apesar!de! todos!os!problemas!e!da!evidência! crescente!da! ineficácia!do!

esquema!empírico!clássico!com!IBP,!amoxicilina!e!claritromicina,!este!continua!a!

ser! recomendado! em! várias! guidelines! 1,!607,!608,!610,!612,!613,!650.! Contudo,! embora!

não! seja! unânime,! assumegse! que! é! desejável! prolongar! o! tratamento! por! um!

período!superior!a!10!dias,!em!detrimento!dos!7!inicialmente!recomendados!1,!607,!

613,!644,!651,!652.! Por! outro! lado,! se! o! padrão! local! de! resistências! de!H.$pylori! aos!

antibióticos! indicar! que! a! sensibilidade! à! claritromicina! é! inferior! a! 80g85%!

então!este!fármaco!não!deve!ser!usado!empiricamente,!pois!as!taxas!de!eficácia!

serão!inferiores!a!80%!1,!608,!610,!611,!613.!

O! esquema! empírico! alternativo! de! primeira! linha! habitualmente!

proposto! consiste! na! associação! de! IBP,! sais! de! bismuto,! tetraciclina! e!

metronidazol,! por! 7! a! 14! dias! 1,! 608.! Esta! modalidade! terapêutica! proporciona!

níveis!de!erradicação!similares!ou!até!superiores!aos!do!esquema!triplo!clássico!

646,!653.!A!eficácia!deste!regime!terapêutico!não!é!comprometida!pela!resistência!

de! H.$ pylori! à! claritromicina.! Mesmo! a! resistência! ao! metronidazol! pode! ser!

minimizada! utilizando! doses! máximas! deste! antibiótico! e! prolongando! o!


! 93!

tratamento!por!14!dias!650.!Além!disso,!os!fármacos!envolvidos!apresentam!baixo!

custo!o!que!constitui!uma!vantagem,!sobretudo!nos!países!subdesenvolvidos!628.!

Contudo,!este!esquema!exige!a!toma!diária!de!vários!comprimidos!e!nem!todos!

os!fármacos!estão!facilmente!disponíveis.!Recentemente!foram!propostas!novas!

formulações! terapêuticas! combinando! alguns! dos! princípios! ativos! num! só!

comprimido! 654,! 655.! Os! resultados! são! encorajadores! mas,! infelizmente,! este!

esquema!continua!a!não!ser!viável!em!vários!países.!!

Nestas! circunstâncias,! de! elevada! resistência! local! de! H.$ pylori! à!

claritromicina!e!indisponibilidade!de!bismuto!e/ou!tetraciclina,!foram!sugeridos!

recentemente!dois!esquemas!terapêuticos!1,!611:!!

1. Esquema!quádruplo!sequencial!de!10!dias,!com!IBP!e!amoxicilina!nos!

primeiros! 5! dias! seguidos! de! IBP,! claritromicina! e! metronidazol! ou!

tinidazol!nos!últimos!5!dias;!

2. Esquema! quádruplo! concomitante! utilizando,! em! simultâneo,! IBP,!

amoxicilina,!claritromicina!e!metronidazol!por!um!período!de!10!a!14!

dias,! recorrendo! a! doses! mais! elevadas! de! metronidazol! e! períodos!

mais! prolongados! de! tratamento! se! a! resistência! local! a! este! último!

fármaco!for!elevada.!

!

Os! resultados! iniciais! com! a! terapia! quádrupla! sequencial,! quase! todos!

oriundos! de! Itália,! foram! bastante! encorajadores! 656,! 657.! Uma! das! potenciais!

vantagens! desta! combinação! terapêutica! seria! a! insensibilidade! à! presença! de!

alguns! fatores! que! estão! associados! a! maior! falência! terapêutica,! como! o!

genótipo! cagA! negativo,! o! tabagismo! e! a! dispepsia! não! ulcerosa! 658.! Mesmo!

perante! estirpes! resistentes! à! claritromicina! este! esquema! tem! taxas! de!

erradicação! bastante! superiores! às! do! esquema! triplo! clássico! 645,!659.! Algumas!

revisões! sistemáticas! e! metaganálises! também! foram! favoráveis! à! utilização!

deste!regime!terapêutico!mas!com!ressalvas!nas!respetivas!conclusões!660g662.!E,!

de! facto,! alguns! estudos! realizados! noutros! países! não! foram! tão! animadores.!

Uma!metaganálise!publicada!em!2013!veio!demonstrar!que!a!maior!eficácia!do!

esquema!sequencial!comparativamente!ao!esquema!triplo!clássico!só!se!verifica!

se!a!duração!deste!último!for!inferior!a!10!dias!645,!658,!663.!Já!em!2013!Graham!et$

al.! publicaram! um! trabalho! versando! sobre! as! vantagens! e! inconvenientes! de!


!94!

cada! esquema! terapêutico,! confirmando! que! o! esquema! sequencial! é! bastante!

robusto,!mesmo!perante!elevadas!taxas!de!resistência!à!claritromicina!(até!30%!

para!uma!duração!de!10!dias!e!até!80%!se!o!esquema! for!prolongado!para!14!

dias)! 664.! Contudo,! este! tratamento,! por! um! período! de! 10! dias,! não! permite!

níveis! de! erradicação! superiores! a! 90%! em! locais! onde! a! resistência! ao!

metronidazol!ou!a!resistência!dupla!claritromicinagmetronidazol!superem!os!20!

e! os! 5%! respetivamente! 664.! Se! o! tratamento! for! prolongado! por! 14! dias! é!

possível! aceitar! taxas! de! resistência! ao! metronidazol! até! 30%,! desde! que! a!

sensibilidade! local! de! H.$ pylori! aos! macrólidos! seja! muito! elevada! 665.! Alguns!

autores! defendem! mesmo! que,! em! regiões! com! taxas! de! resistência! à!

claritromicina!superiores!a!15%,!o!esquema!sequencial!pode!ser!aplicado!mas!a!

claritromicina!deve!ser!substituída!por!levofloxacina,!o!que!proporciona!taxas!de!

erradicação! mais! elevadas! 645,! 666.! Uma! metaganálise! recente! sugere! que! esta!

combinação! terapêutica! pode! ser! vantajosa! nas! estirpes! com! resistência!

simultânea!à!claritromicina!e!ao!metronidazol!645.!

A! terapia! quádrupla! concomitante! apresenta! sistematicamente! taxas! de!

erradicação! a! rondar! os! 90%,! com! valores! superiores! aos! observados! para! o!

tratamento! triplo!clássico!e!mesmo!para!o! tratamento!sequencial,!embora!nem!

sempre! com! significado! estatístico! 663,! 667g673.! Adicionalmente,! o! esquema!

concomitante!parece!ser!mais!eficaz!do!que!o!sequencial!na!presença!de!estirpes!

resistentes!à!claritromicina!e!à!claritromicina!+!metronidazol,!embora!não!deva!

ser! utilizado! se! a! taxa! local! de! resistência! a! este! último! antibiótico! superar! os!

60%!646,!664,!670,!671,!673.!A!metaganálise!supracitada,!de!Gatta!et$al.,!não!demonstrou!

diferenças!de!eficácia!entre!o! regime!concomitante!e!o! regime!sequencial!mas,!

este!trabalho!tem!sido!criticado!porque!o!modo!como!a!comparação!foi!efetuada!

não! terá! sido! o! mais! correto! 674,! 675.! Assim,! é! expectável! que! o! regime!

concomitante!produza!melhores! resultados!que!o! sequencial,! sobretudo! com!o!

aumento!das!taxas!de!resistência!à!claritromicina!675.!

Uma! alternativa! ao! esquema! concomitante! será! o! esquema!híbrido,! que!

consiste! na! utilização! de! IBP! e! amoxicilina! nos! primeiros! 7! dias! e! IBP,!

amoxicilina,! claritromicina! e! metronidazol! nos! 7! dias! subsequentes! 676.! Um!

estudo!realizado!em!Espanha!evidenciou!taxas!de!erradicação!superiores!a!90%!

para!ambos!os!esquemas!quádruplos!não!dependentes!do!bismuto! 677.!Embora!


! 95!

não! ocorra! uma! aparente! redução! da! eficácia! do! esquema! híbrido!

comparativamente!ao!concomitante,!a!realidade!é!que!a!sua!aplicação!prática!se!

revela! mais! complexa! para! o! doente,! tal! como! sucede! com! o! tratamento!

sequencial!664.!

Ainda!no!âmbito!dos!esquemas!empíricos!de!primeira! linha,!pode!haver!

lugar! à! utilização! do! esquema! triplo! com! IBP,! amoxicilina! e!metronidazol! nos!

países! em! que! o! H.$ pylori! apresente! taxas! de! resistência! elevadas! para! a!

claritromicina!mas!diminutas!para!os!nitroimidazóis.!Dois!estudos!oriundos!do!

Japão! e! de! Espanha! parecem! reforçar! esta! possibilidade,! embora! no! caso!

espanhol! a! taxa! de! sucesso! tenha! sido! de! 82,4! e! 88,2%! em! ITT! e! PP,!

respetivamente!e,!portanto,!inferior!aos!90%!atualmente!aceites!678,!679.!Contudo,!

será!conveniente!utilizar!doses!máximas!dos! fármacos!e!menores! intervalos!de!

tempo!para!a!sua!administração.!

Quando! ocorre! falência! dos! esquemas! empíricos! iniciais! temos! de!

recorrer! a! tratamentos! de! segunda! linha.! Atualmente! estão! preconizados! a!

terapia!quádrupla!com!IBP,!bismuto,!metronidazol!e! tetraciclina! (10!a!14!dias)!

ou!a!terapia!tripla!com!IBP,!amoxicilina!e!levofloxacina!(10!dias)!1,!611.!Esta!última!

acarreta!vantagens!em!termos!de!eficácia!e!menor!incidência!de!efeitos!adversos!

e!deve!constituir!a!primeira!opção,!embora!as!crescentes!taxas!de!resistência!de!

H.$ pylori! às! fluoroquinolonas! possam! vir! a! comprometer! a! sua! utilização!

empírica,!podendo!ser!necessário!estudo!prévio!da!suscetibilidade!a!este!grupo!

de! antibióticos! 680g685.! Este! esquema! triplo! com! levofloxacina! pode! também!

constituir! uma! alternativa! nas! falências! dos! tratamentos! quádruplos! sem!

bismuto,! sejam! sequenciais! ou! concomitantes,! embora! seja! necessário! alguma!

cautela! na! interpretação! dos! resultados! pois! as! taxas! de! erradicação! são!

inferiores! a! 80%! em! ITT! e! PP! 686g688.! Importa! referir! que! o! esquema! triplo!

baseado!na! levofloxacina! tem!sido!apontado!por!alguns!autores!como!podendo!

constituir! uma! alternativa! ao! esquema! empírico! clássico! inicial,! sobretudo!nos!

locais!onde!a!resistência!aos!macrólidos!é!superior!a!15g20%!e!a!resistência!às!

fluoroquinolonas! é! inferior! a! 10%! 685,! 689.! Um! estudo! multicêntrico! atual!

evidenciou!que!o!regime!sequencial!com!utilização!de!esomeprazol!e!amoxicilina!

nos!primeiros!5!dias!seguido!de!esomeprazol,! levofloxacina!e!um!nitroimidazol!

durante!os!5!dias! subsequentes,! proporcionava! taxas!de! erradicação!de!95,1%!


!96!

em!ITT!e!96,4%!PP!690.!Esta!modalidade!terapêutica!não!parece!ser!influenciada!

pela! resistência! à! levofloxacina,! determinada! através! da! pesquisa! de!mutações!

do!gene!gyrA.!Contudo,!se!existir!resistência!ao!metronidazol!a!eficácia!reduzgse!

para! 66,7%! e! a! mesma! é! nula! se! os! isolados! em! questão! apresentarem! uma!

resistência!dupla,!à!levofloxacina!e!aos!nitroimidazóis!690.!

Após!insucesso!de!uma!terapia!de!segunda!linha!o!que!está!recomendado!

nos! consensos! de! Maastricht! é! realizar! biopsias! com! cultura! e! antibiograma,!

permitindo! efetuar! os! tratamentos! subsequentes! de! forma! dirigida! 1.!

Aparentemente,!com!esta!estratégia!e!três!tratamentos!sucessivos,!o!último!deles!

guiado! por! antibiograma,! é! possível! alcançar! sucesso! na! erradicação! em! 83! a!

99%! dos! casos! 629.! Alguns! estudos! recentes,! de! diferentes! áreas! geográficas,!

comprovam! a! maisgvalia! desta! abordagem! 691,! 692.! Contudo,! alguns! autores!

defendem! que! a! cultura! e! terapêutica! dirigida! por! antibiograma! não! são!

realmente!necessárias!e,!mesmo!após!falência!de!um!esquema!de!segunda!linha!

podemos! utilizar! um! terceiro! esquema! de! forma! empírica! 611,! 693.! Com! a!

utilização!sequencial!de!vários!esquemas!empíricos!é!possível!obter!uma!taxa!de!

erradicação! de! 99,5%! 694,! 695.! Rokkas! et$ al.! conseguiram! alcançar! taxas! de!

erradicação! de! 89,6%! em! ITT! e! 98,1%! PP! ao! aplicarem! sequencialmente! os!

seguintes! esquemas! terapêuticos! empíricos,! sempre! com! uma! duração! de! 10!

dias:! 1)! triplo! com! amoxicilina! e! claritromicina;! 2)! quádruplo! com! bismuto,!

tetraciclina! e! metronidazol;! 3)! triplo! com! amoxicilina! e! levofloxacina! 696.! É!

também! importante! relembrar!que!a! cultura!é!dispendiosa,! laboriosa,!não!está!

facilmente! disponível,! a! endoscopia! necessária! para! colheita! de! biopsias! não! é!

isenta!de!riscos!e!não!há!correspondência!absoluta!entre!a!sensibilidade!in$vitro!

e!os!resultados!in$vivo.!Embora!a!cultura!tenha!uma!especificidade!de!100%!a!sua!

sensibilidade!alcança,!no!máximo,!os!90!a!95%!sendo!frequentemente!inferior!a!

esse!valor!na!prática!clínica!diária!617,!684,!697.!Um!outro!problema!decorre!do!facto!

de,! no! mesmo! indivíduo,! poder! existir! infeção! com! diferentes! estirpes! de! H.$

pylori,!umas!sensíveis!e!outras!resistentes!a!um!dado!antibiótico!698.!Este!perfil!

de!heterorresistência!pode!criar!dificuldades!na!interpretação!dos!resultados!do!

antibiograma!e!na!correlação!dos!resultados!in$vitro!com!os!efeitos!in$vivo.!

Há! uma! norma! fundamental! na! escolha! dos! fármacos! a! utilizar! em!

retratamentos! e! que! versa! sobre! a! necessidade! de! não! utilizar! antibióticos!


! 97!

empregues!em!esquemas!prévios,!com!exceção!da!amoxicilina!e,!eventualmente,!

dos! nitroimidazóis! 693.! O’Connor! et$ al.! defendem! que! a! escolha! empírica! dos!

regimes! terapêuticos! subsequentes! às! falências! iniciais! deve! ter! sempre! em!

consideração!os! fármacos!utilizados!nos!tratamentos!anteriores!e!é!obrigatório!

que!pelo!menos!um!dos!antibióticos!seja!diferente!dos!previamente!utilizados!699.!

Após!um!terceiro!tratamento!infrutífero!os!níveis!de!resistência!são!muito!

significativos!e,!deve!ser!cuidadosamente!ponderado!se!há!mesmo!necessidade!

de!submeter!os!doentes!a!outros!esforços!terapêuticos.!A!melhor!opção!pode!ser!

a! vigilância! e!manutenção!de! terapêutica! com! inibidores!da! secreção! ácida! 611.!

Caso!se!opte!por!realizar!nova!tentativa!de!erradicação!o!esquema!triplo!com!IBP,!

amoxicilina! e! rifabutina! (150! mg! b.i.d.)! constitui! uma! opção! aceitável.! A! taxa!

global! de! resistência! de!H.$ pylori! à! rifabutina! é! muito! baixa! e! a! utilização! do!

esquema! supracitado! por! um! período! de! 10! a! 12! dias! permite! obter! taxas! de!

erradicação!razoáveis!700g702.!No!entanto,!a!rifabutina!é!um!fármaco!dispendioso,!

não!está!facilmente!disponível!e!a!sua!utilização!deve!ser!restringida!para!evitar!

o! desenvolvimento! de! estirpes! resistentes! de! Mycobacterium$ tuberculosis.!

Também! é! importante! ter! em! linha! de! conta! que! os! efeitos! secundários! da!

rifabutina,! como! a! mielotoxicidade,! são! muito! relevantes.! Deste! modo,! o! uso!

deste! fármaco! no! contexto! da! infeção! por! H.$ pylori! deve! ser! criteriosamente!

ponderado!pois!pode!revelargse!contraproducente!20,!703,!704.!

Alguns! autores! defendem! que! nestas! circunstâncias! é! lícito! recorrer! a!

outros!esquemas! terapêuticos.!Graham!e!Fischbach!entendem!que!uma! terapia!

quádrupla! incluindo! bismuto! e! furazolidona! constitui! uma! “arma”! de! último!

recurso,!praticamente!infalível!20.!Mas!estes!dois!fármacos!não!estão!disponíveis!

em!vários!países!e!a!furazolidona!foi!classificada!como!agente!carcinogénico!tipo!

3!pela!Agência!Internacional!de!Pesquisa!em!Cancro.!Por!este!motivo,!foi!retirada!

do!mercado!em!vários!países!europeus!e!nos!E.U.A.!610.!Graham!e!Lu!consideram!

que! esta! atitude! pode! ter! sido! injusta! e! que,! provavelmente,! este! fármaco!

representaria! uma! maisgvalia! nas! regiões! onde! as! taxas! de! resistência! de! H.$

pylori! a! diversos! agentes! antimicrobianos! começam! a! revelargse! muito!

problemáticas!705.!Os!últimos!consensos!brasileiros!sobre!esta!questão!defendem!

que! a! furazolidona! constitui! uma! alternativa! terapêutica,! principalmente! como!

segunda! ou! terceira! linha.! Pode! ser! associada! à! levofloxacina! e! IBP,! num!


!98!

esquema!triplo,!ou!ao!bismuto,!ao!IBP!e!à!tetraciclina,!num!esquema!quádruplo!

610.! Um! estudo! datado! já! de! 2013,! realizado! na! China,! também! demonstrou! a!

eficácia!dos!regimes!quádruplos!com!furazolidona!706.!Contudo,!outra!precaução!

relativamente! à! utilização! deste! fármaco! decorre! da! possibilidade! de! a!

furazolidona!desencadear!hemólise!intravascular!em!indivíduos!com!deficiência!

de!glicoseg6gfosfato!desidrogenase.!Deste!modo,!não!deve!ser!utilizado!em!locais!

como!o!sul!da!China!onde!este!distúrbio!enzimático!é!endémico!707.!

A! terapia!dupla!com!IBP!e!amoxicilina! foi!apresentada!em!1989!mas! foi!

rapidamente!abandonada!perante!a!maior!eficácia!da!terapêutica!tripla!640.!Não!

obstante,! vários!estudos!mostram!que!este!mesmo!esquema!proporciona! taxas!

de! erradicação! bastante! aceitáveis! se! aumentarmos! a! dose! e! a! frequência! da!

administração! dos! fármacos! 708g711.! Aliás,! nestas! circunstâncias,! a! eficácia! é!

comparável!à!dos!esquemas!com!rifabutina!711.!A!ação!bactericida!da!amoxicilina!

depende! da! percentagem! de! tempo! em! que! a! concentração! do! fármaco! é!

superior! à! CMI! e! não! do! pico!máximo! alcançado.! A! semivida! plasmática! deste!

antibiótico! é! muito! curta! pelo! que! é! indispensável! administráglo! com! maior!

frequência!632,!710.!Para!se!alcançarem!bons!resultados!com!a!terapêutica!dupla!é!

fundamental!que!seja!utilizado!um! IBP!de!nova!geração,! com!4!administrações!

diárias!deste!fármaco!e!da!amoxicilina!708,!710,!712.!!

Um!dos!problemas!com!que!a!comunidade!clínica!se!debate!em!diversos!

países,!é!precisamente!a!indisponibilidade!de!vários!fármacos!que!poderiam!ser!

utilizados! na! erradicação! de!H.$pylori.! Um!deles! é! a! tetraciclina!mas! existe! um!

análogo,! a! doxiciclina,! que! poderá! ser! utilizado! como! substituto.! Têm! sido!

publicados! alguns! estudos! com! recurso! a! este! antibiótico! do! grupo! das!

tetraciclinas!mas!as!combinações!terapêuticas!utilizadas!e!os!resultados!obtidos!

são!heterogéneos!31g38,!713,!714.!As!taxas!de!erradicação!em!termos!de!ITT!variam!

entre!36%!e!91%,!sendo!mais!elevadas!para!os!esquemas!quádruplos.!Basu!et$al.!

publicaram!em!2011!um!estudo!randomizado!comparando!o!esquema!empírico!

triplo!clássico!com!um!novo!protocolo!terapêutico!que!inclui!IBP,!levofloxacina,!

nitazoxanida! e! doxiciclina! 713.! Verificougse! uma! clara! vantagem! desta! última!

modalidade!terapêutica!mas!é!importante!referir!que!só!foram!incluídos!doentes!

sem! tentativas! prévias! de! erradicação.! Como! terapêutica! de! terceira! linha,!

orientada! por! antibiograma,! a! combinação! IBP,! bismuto,! amoxicilina! e!


! 99!

doxiciclina,!administrada!por!um!período!de!7!dias,!permitiu!a!erradicação!de!H.$

pylori!em!91%!dos!doentes!31.!Mais!recentemente,!o!mesmo!esquema!terapêutico,!

administrado! durante! 10! dias,! alcançou! uma! taxa! de! sucesso! de! 72,5%! em!

doentes!com!falência!prévia!da!terapêutica!de!primeira!linha.!

Vários!outros!protocolos! terapêuticos!de!recurso! têm!sido!apresentados!

como! é! o! caso! do! esquema! quádruplo! com! rabeprazol,! subcitrato! de! bismuto,!

amoxicilina! e! levofloxacina.! Com! este! regime! terapêutico! é! possível! alcançar!

taxas! de! erradicação! de! 84%! em! ITT! e! PP,! nos! indivíduos! com! falência! do!

esquema!triplo!clássico!seguido!de!esquema!quádruplo!com!bismuto,!tetraciclina!

e! metronidazol! 715.! Um! esquema! quádruplo! com! IBP,! bismuto,! levofloxacina! e!

tetraciclina!alcançou!taxas!de!erradicação!de!95,8%!em!doentes!com!falência!do!

tratamento!sequencial!de!primeira!linha!716.!

Para!além!da! levofloxacina! têm!sido!apresentados!estudos! recorrendo!a!

outras!fluoroquinolonas!da!nova!geração!como!a!moxifloxacina,!a!sitafloxacina,!a!

ganeroxacina! e! a! rufloxacina,! com! resultados! promissores.! Estes! fármacos! não!

estão! ainda! disponíveis! em! vários! países! e! são! necessárias! investigações!

adicionais!para!enquadrar!a!sua!eventual!utilização!neste!contexto!682,!717g720.!

A! rifaximina,! ao! contrário! do! que! sucede! com! a! rifabutina,! tem! uma!

absorção!gastrointestinal!mínima!pelo!que!é!praticamente!desprovida!de!efeitos!

secundários.! Assim,! este! antibiótico! poderia! representar! uma! boa! alternativa,!

tanto!mais!que!ela!alcança!uma!biodisponibilidade!adequada!no!trato!digestivo!

629.! Contudo,! os! resultados! não! têm! sido! muito! encorajadores! e! mesmo! um!

estudo!mais!recente,!com!conclusões!mais!favoráveis,!pode!estar!enviesado!por!

uma!metodologia!menos!adequada!721,!722.!

!

2.1.9.5)'Tratamento'dirigido'por'antibiograma'

!

! A! melhor! forma! de! tratamento! de! qualquer! infeção! bacteriana! é!

estabelecer,! a$ priori,! quais! os! antibióticos! para! os! quais! o! agente! patogénico!

apresenta! suscetibilidade.! Contudo,! conforme! já! foi! referido,! a! cultura! é! um!

procedimento!complexo!e!laborioso,!não!estando!disponível!em!todos!os!centros.!

A!sua!acuidade!é!também!influenciada!por!diversos!fatores!723:!

1. Carga!bacteriana;!!


!100!

2. Duração!do!período!de!transporte!e!temperatura!durante!o!mesmo;!!

3. Características!do!meio!de!transporte;!!

4. Seletividade!do!meio!de!cultura;!!

5. Manutenção!de!atmosfera!microaeróbica!durante!a!cultura;!!

6. Toma! atual! de! certos! fármacos! como! bismuto,! IBP,! antibióticos! e!

benzocaína;!!

7. Hemorragia!gastrointestinal!recente.!

!

Os!últimos!consensos!de!Maastricht!estabelecem!a!necessidade!de!efetuar!

cultura!e!antibiograma!após!falência!do!segundo!tratamento!empírico!1.!Contudo,!

esta! estratégia! é! alvo!de! controvérsia,! com!alguns! autores! a!defenderem!a! sua!

utilização! precoce! enquanto! outros! advogam! precisamente! o! oposto,! com!

recurso!consecutivo!a!diversos!esquemas!empíricos!694,!723.!!

Há! estudos! sobre! a! utilização! desta! abordagem! clínica! logo! aquando!da!

primeira!tentativa!de!tratamento,!permitindo!taxas!de!erradicação!de!88!a!98%,!

PP! 671,! 724g726.! Esta! metodologia! também! proporciona! bons! resultados! após! a!

falência! do!primeiro! esquema!de! tratamento! ou!quando!utilizada! como!último!

recurso! 685,!692,!727.!Mas,!mais! importante! do! que! a! sua! aplicação! sistemática! é,!

provavelmente,!a!adaptação!à!realidade!local,!tendo!em!linha!de!conta!a!taxa!de!

resistência!aos!antibióticos!e!os!estudos!de!farmacoeconomia.!

Um! dos! primeiros! estudos! de! custogeficácia! foi! publicado! em! 1999! e!

mostrou!que!a!estratégia!baseada!na!cultura!e!antibiograma!permitiria!poupar!

37.000! dólares! por! cada! 1.000! doentes! tratados! 728.! Investigações! posteriores!

vieram!corroborar!essa!vantagem!em!termos!monetários,!com!o!de!Cosme!et$al.,!

publicado! em!2013,! a! registar! uma! diferença! de! 95! dólares! por! doente! 725,!726.!

Importa!referir!que!o!regime!terapêutico!empírico!considerado!nos!últimos!dois!

trabalhos!foi!o!esquema!triplo!baseado!na!claritromicina.!!

Assim,! há! lugar! para! a! cultura! e! antibiograma! fora! dos! protocolos! de!

investigação!mas,!para!que!se!possa!aplicar!corretamente!é!importante!conhecer!

a!realidade!concreta!em!cada!local,!estabelecendo!como!regime!comparativo!os!

esquemas!empíricos!mais!eficazes!nessa!região.!

!


! 101!

2.1.9.6)'Fatores'que'influenciam'o'sucesso'terapêutico'

!

A!resposta!aos!esquemas!terapêuticos!supracitados!é!muito!heterogénea!

e!é! influenciada!por!múltiplos! fatores.!No!global,!para!que!os! fármacos!possam!

exercer! o! seu! efeito! bactericida/bacteriostático! têm! de! atingir! determinadas!

concentrações! junto! da! população! bacteriana.! Há! várias! razões! que! podem!

justificar!que!tal!não!suceda!634:!

1. O!doente!não!toma!os!fármacos!na!dose/intervalo!adequados;!

2. O! pH! intragástrico! não! é! consentâneo! com! uma! ação! farmacológica!

eficaz;!

3. A!carga!bacteriana!é!demasiado!elevada;!

4. O!microrganismo!apresenta!resistência!ao!fármaco!pelo!que,!para!que!

o! mesmo! fosse! eficaz! seria! necessária! uma! concentração!

substancialmente!mais!elevada;!

5. Existem! formas! dormentes! da! bactéria! não! acessíveis! à! ação! dos!

agentes! antibacterianos,! santuários! anatómicos/morfológicos! para!

onde!os!fármacos!não!difundem,!ou!uma!limitação!da!própria!resposta!

imune!do!hospedeiro,!inviabilizando!a!eliminação!do!microrganismo.!

!

O!mais!relevante!é,!sem!dúvida,!a!resistência!de!H.$pylori!aos!antibióticos.!

O! não! cumprimento/deficiente! adesão! à! terapêutica! assume! igualmente! uma!

enorme! importância.! Adicionalmente,! a! apresentação! clínica,! o! genótipo! do!

próprio! H.$ pylori,! o! índice! de! massa! corporal! (IMC),! o! tabagismo,! alguns!

polimorfismos!de!citocinas!inflamatórias,!a!elevada!carga!bacteriana,!a!presença!

de!bactérias!intracelulares!e!o!nível!de!supressão!ácida!gástrica!podem!também!

condicionar!o!sucesso!terapêutico!624.!

Em! várias! áreas! da! Medicina! o! sucesso! dos! tratamentos! prescritos!

depende!do! cumprimento! escrupuloso! dos!mesmos.! A! erradicação!de!H.$pylori!

não!constitui!uma!exceção,!sendo!este!um!dos!condicionantes!mais!importantes!

na!eliminação!desta!bactéria.!Já!em!1992!Graham!D.!demonstrava!que!as!taxas!de!

erradicação! de! H.$ pylori! diminuíam! de! 96! para! 60%! se! os! doentes! não!

cumprissem,! pelo! menos! 60%! da! medicação! prescrita! 729.! Ora,! também! está!

comprovado!que!10%!dos!doentes!não! alcançam!este! limiar! e,! esta! é! uma!das!


!102!

principais! razões! para! as! falências! terapêuticas! assim! como! para! o!

desenvolvimento! de! resistências! 730.! Os! doentes! que! não! cumprem! 80%! do!

esquema! posológico! têm! um! risco! significativo! de! falência! terapêutica! e!

subsequente!resistência!bacteriana!aos!antibióticos!665,!731.!Há!vários!aspetos!que!

podem!modificar!esta!adesão!à!terapêutica!732:!

1. A! complexidade,! duração,! custo,! eficácia! e! efeitos! adversos! do!

tratamento;!!

2. A!motivação!do!próprio!médico!que!o!prescreve;!!

3. A!motivação!e!o!nível!de!informação!do!doente.!!

!

O’Connor! et$ al.! defendem! que! as! medidas! destinadas! a! assegurar! uma!

correta!adesão!dos!doentes!aos!esquemas!terapêuticos! terão!maior! impacto!na!

eficácia!da!erradicação!de!H.$pylori!que!a!implementação!de!novas!combinações!

de! fármacos! 732.! Este! é! assim! um! campo! fundamental! em! que! podemos! e!

devemos! apostar.! O! doente! deve! receber! informação! detalhada! sobre! o!

tratamento! e! seus! potenciais! efeitos! secundários.! Deve! também! ser!

suficientemente! motivado,! através! da! explicação! detalhada! da! importância! da!

eliminação! desta! bactéria! e! da! dependência! do! cumprimento! integral! da!

medicação! para! que! tal! objetivo! seja! consumado.! Os! esquemas! terapêuticos!

devem!ser!simples!e!é!necessário!ponderar!a!utilização!de!adjuvantes!como!os!

probióticos! e! a! lactoferrina,! que! podem! reduzir! a! incidência! e! severidade! dos!

eventos!adversos!624.!

Quanto! à! apresentação! clínica,! a! erradicação! é! mais! produtiva! nos!

doentes!com!úlcera!péptica!do!que!nos!doentes!com!dispepsia!funcional!1,!733,!734.!

Há!maior!resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!no!segundo!grupo,!por!razões!

não! completamente! esclarecidas! 733.! É! provável! que! a! presença! de! bactérias!

menos!virulentas!e!com!menor!capacidade!replicativa!nos!doentes!com!dispepsia!

não!ulcerosa!possa!explicar!esta!diferença!665.!

O!genótipo!do!microrganismo,!sobretudo!no!que!diz!respeito!à!presença!

do! cagA! e! às! variantes! do! vacA,! contribui! para! determinar! a! resposta! à!

terapêutica! 735.!Aparentemente,! as! estirpes!cagA! negativas! e!vacA! s2m2,! sendo!

menos! virulentas,! induzem!menores! níveis! de! inflamação! gástrica! e,! como! tal,!

redução! da! distribuição! dos! antibióticos! na! mucosa! e! na! camada! de! muco!


! 103!

gástrico.! Isto! determina! uma! diminuição! da! eficácia! da! erradicação! e!

desenvolvimento!de!resistências!452g454.!As!estirpes!cagA!positivas!crescem!mais!

rapidamente!e,!teoricamente,!encontramgse!mais!próximas!das!células!epiteliais,!

pelo! que! são!mais! susceptíveis! à! ação! dos! antibióticos! 441,!452.! Adicionalmente,!

estas!estirpes!induzem!uma!produção!aumentada!das!citocinas!ILg1β!e!TNFgα,!as!

quais!promovem!a!inibição!da!secreção!ácida!629,!736.!

O!pH!intragástrico!desempenha!um!papel!de!grande!relevo!no!resultado!

das!terapêuticas!de!erradicação.!Nos!doentes!com!sucesso!terapêutico,!o!período!

de! tempo! com!pH! gástrico! ≥4! é! significativamente! superior! ao! que! se! observa!

nos! doentes! com! falência! do! tratamento.! Aliás,! no! primeiro! grupo! o! pH!

intragástrico!médio! nas! 24! horas! é! de! 5,5! 737.! Ora,! o! nível! de! supressão! ácida!

gástrica! é! condicionada! pelo! tipo! de! IBP! utilizado,! pela! sua! dose,! ! pelos!

polimorfismos!do!CYP2C19!e!da!ILg1β!454.!

Através! de! estudos! do! pH! intragástrico! durante! 24! horas! foi! possível!

determinar!que!os!IBP!de!nova!geração,!rabeprazol!e!esomeprazol,!apresentam!

potências! superiores! aos! anteriores! e,! alguns! estudos! comprovam!mesmo! um!

aumento! da! eficácia! no! contexto! da! erradicação! de! H.$ pylori! 712,! 738.! A! sua!

utilização! sistemática,! em!detrimento!do!omeprazol,! pantoprazol! e! lansoprazol!

não! pode,! contudo,! ser! ainda! recomendada! pois! não! dispomos! de! estudos! de!

custogeficácia!611.!

Relativamente! ao! segundo! ponto,! está! comprovado! que! quanto!maior! a!

dose!do!IBP!maior!a!eficácia!terapêutica.!Por!esse!motivo,!estes!fármacos!devem!

ser!administrados,!no!mínimo,!em!duas!doses!diárias,!o!que!equivale!a!duplicar!a!

dose!padrão!611,!739,!740.!Por!outro!lado,!o!ideal!seria!mesmo!várias!administrações!

ao! longo!do!dia,! pois! tal! poderia! ser! suficiente!para!manter! o!pH! intragástrico!

nos!níveis!pretendidos,!independentemente!do!status!CYP2C19!741,!742.!

Teoricamente,! a! administração!de!um! IBP!alguns!dias! antes!de! iniciar! a!

antibioterapia! poderia! acarretar! algumas! vantagens,! ao! induzir! precocemente!

um!estado!de!hipocloridria.!Contudo,!os!primeiros!estudos!publicados!sobre!este!

tema!mostravam!que!esta!metodologia!de!prégtratamento!com!IBP!até!poderia!

ser!prejudicial!709,!743.!Uma!metaganálise!posterior!e!alguns!artigos!mais!recentes!

não!confirmam!este!efeito!potencialmente!deletério!mas! também!não!mostram!

qualquer!benefício!nesta! estratégia,!mesmo!quando! empregue!por!um!período!


!104!

mais! prolongado! 744g747.!Mas!não!há,! de!momento,! indicação!para! implementar!

este!protocolo,!exceto!em!eventuais!estudos!de!novas!combinações!terapêuticas.!

O!metabolismo!dos!IBP!depende!das!enzimas!do!citocromo!p450!hepático,!

em!particular!do!genótipo!CYP2C19.!Existem!três!polimorfismos!do!CYP2C19,!os!

quais!modificam!radicalmente!a!metabolização!dos!IBP.!A!forma!WT,!homozigota,!

corresponde! aos! metabolizadores! rápidos.! A! presença! de! um! alelo! mutado!

diminui! a! taxa! de!metabolização! e! os! portadores! dos! dois! alelos!mutados! têm!

taxas! muito! limitadas.! A! maioria! dos! ocidentais! apresenta! fenótipo! de!

metabolizadores! rápidos! mas,! em! contrapartida,! os! orientais! apresentam!

fenótipo!de!metabolizadores!lentos.!Isto!afeta!a!taxa!de!erradicação!de!H.$pylori,!

que!fica!comprometida!no!primeiro!grupo!748,!749.!Um!estudo!recente!mostra!que!

os! níveis! sanguíneos! de! IBP! nos! dois! grupos! de! metabolizadores! são!

equiparáveis! se! a! dose! administrada! aos! metabolizadores! rápidos! for! 6x!

superior!750.!Por!outro!lado,!nem!todos!os!IBP!são!afetados!da!mesma!forma!e!o!

rabeprazol!parece!ser!o!menos!influenciado!por!estes!polimorfismos!748.!

A!infeção!por!H.$pylori!determina!alterações!nos!níveis!de!várias!citocinas!

pró!e!antiginflamatórias.!A!ILg1β!é!um!potente!inibidor!da!secreção!ácida!gástrica.!

Conforme! já! foi! previamente! referido,! existem! vários! polimorfismos! para! esta!

citocina.! No! caso! particular! do! polimorfismo! ILA1βA511,! a! presença! do! alelo! C!

determina! níveis! inferiores! de! ILg1β! e,! como! tal,! um! pH! intragástrico! mais!

reduzido.!Sugimoto!et$al.,!numa!revisão!sobre!a!influência!dos!polimorfismos!das!

citocinas!inflamatórias!no!sucesso!das!terapêuticas!antigH.$pylori,!demonstraram!

que! apenas! o! genótipo! ILA1βA511CC,! com! fenótipo! equivalente! de! produção!

reduzida!de!ILg1β,!está!associado!a!menores!taxas!de!erradicação!desta!bactéria!

536.! Contudo,! estes! autores! concluem! que! há! uma! grande! variabilidade! étnica!

nestes!polimorfismos!e!que!o!seu!papel!na!falência!terapêutica!é!muito!inferior!

ao!da! resistência!antibiótica!ou!do! fenótipo!CYP2C19!pelo!que,!provavelmente,!

não!haverá!grande!interesse!na!sua!pesquisa!sistemática!antes!do!tratamento!536.!

Os! polimorfismos! do! Multidrug$ Resistance$ TransporterA1! (MDRg1)! também!

condicionam!a!eficácia!dos!tratamentos!454,!751.!

A! carga! bacteriana! poderá! influenciar! a! resposta! à! terapêutica! pois! um!

número! mais! elevado! de! bactérias! condiciona! dificuldades! crescentes! na! sua!

eliminação,! maiores! probabilidades! de! desenvolvimento! de! mutações! e,!


! 105!

subsequentemente,! resistência! aos! antibióticos.! O! resultado! do! UBT,! expresso!

em! Delta$ Over$ Baseline! (DOB),! constitui! um! dado! indireto! sobre! a! densidade!

bacteriana! a! nível! gástrico! 752g754.! Alguns! trabalhos! mostram! que! existe! uma!

correlação! destes! valores! e,! como! tal,! da! carga! bacteriana! com! a! falência!

terapêutica! 753,! 755.! Também! se! procurou! estabelecer! uma! associação! dos!

resultados!do!UBT!antes!do!tratamento!com!a!eventual!existência!de!resistências!

aos! antibióticos,! nomeadamente! à! claritromicina,! mas! os! resultados! são!

controversos!756,!757.!

O! H.$ pylori! é! um! microrganismo! essencialmente! extracelular! mas! um!

número!mínimo!de!bactérias!pode!ser!encontrado!a!nível!intracelular,!in$vivo!e!in$

vitro! 758.! Também! se! sabe! que! estas! bactérias! intracelulares! podem! depois!

reconstituir!uma!nova!população!bacteriana!a!nível!extracelular!759.!Desta!forma,!

durante! a! fase! de! tratamento,! estas! bactérias! intracelulares! podem! constituir!

uma! população! quiescente! que! resiste! à! terapêutica! e! que! permite! o!

restabelecimento!posterior!da!infeção!760.!Adicionalmente,!o!H.$pylori!é!capaz!de!

formar! um! biofilme! bacteriano,! o! que! potencia! a! sua! sobrevivência! em!meios!

bióticos! e! abióticos.! As! bactérias! presentes! nestes! biofilmes! são! 1.000x! mais!

resistentes!aos!antibióticos!e!às!defesas!do!hospedeiro!do!que!as!bactérias!livres!

219.!Tal!resulta!de!diversos!mecanismos,!entre!os!quais!se!salienta!a!diminuição!

da!difusão!dos!antibióticos!nos!biofilmes,!a!presença!de!enzimas!com!potencial!

para!hidrolisar!estes! fármacos!e!o!baixo! índice!replicativo!das!bactérias!que!se!

encontram!no!biofilme,!comprometendo!a!ação!dos!antibacterianos!219.!

As! bactérias! podem! assumir,! in$ vivo,! a! configuração! de! cocos! ou! outras!

formas!não!replicativas.! Isso!confereglhes!resistência! fenotípica!e!acaba!por!ser!

uma!forma!reversível!de!resistência!aos!antibióticos!20.!

Conforme! já! foi! referido,! num! mesmo! hospedeiro! é! possível! existirem!

várias!estirpes!de!H.$pylori,!umas!sensíveis!e!outras!resistentes,!ou!variantes!da!

mesma!estirpe,!com!diferentes!níveis!de!sensibilidade!aos!antibióticos!698,!761,!762.!

Este! fenómeno,! conhecido! como!heterorresistência,! pode! ocorrer! num! só! local!

do! estômago!ou! em!vários! locais! e,! deste!modo,! pode!não! ser!detetado! se!não!

forem!realizadas!culturas!a!partir!de!biopsias!obtidas!em!diferentes!topografias!

gástricas! 698,!762.! Esta!peculiaridade! foi! apontada!por! alguns! autores! como!uma!

causa!potencial!de!falência!terapêutica!e!de!eventuais!falsos!negativos!da!cultura!


!106!

665.! A! maioria! dos! casos! de! discrepância! entre! os! resultados! fenotípicos! e!

genotípicos! ocorrem! nos! doentes! infetados! com! uma! mistura! de! estirpes!

sensíveis! e! resistentes! 763.! Uma! metodologia! recente! para! a! pesquisa! de!

mutações!associadas!à!resistência!aos!macrólidos!e!às!fluoroquinolonas!também!

evidenciou! a! presença! de! diferentes! perfis! genotípicos! numa! mesma! amostra!

biológica! 764.! Isto! pode! resultar! da! coexistência! de! diferentes! estirpes! ou! da!

presença! de! um! alelo! mutado! e! um! alelo! WT! na! mesma! estirpe! 764.! Importa!

salientar! que,! embora! existam! duas! cópias! do! gene! 23S$ rRNA! no! DNA!

cromossómico!bacteriano,!a!mutação!de!um!deles!é!suficiente!para!condicionar!

resistência!aos!macrólidos!765.!

O! IMC!dos!doentes! também!pode! influenciar!a! taxa!de!erradicação!pois,!

nos! doentes! obesos! o! volume! de! distribuição! dos! fármacos! é! maior,!

comprometendo! a! concentração! alcançada! na! camada! mucosa! gástrica! 766.!

Contudo,! esta! afirmação! é! baseada! num! único! estudo! envolvendo! apenas! 81!

doentes,!pelo!que!deve!ser!interpretada!com!algumas!reservas.!

O! tabagismo! ativo! condiciona! um! aumento! do! risco! de! falência!

terapêutica!767.!Isto!resulta!do!facto!de!o!tabaco!promover!uma!redução!do!fluxo!

sanguíneo! e,! desse! modo,! uma! diminuição! da! concentração! intragástrica! dos!

antibióticos.!Por!outro!lado,!o!consumo!corrente!de!tabaco!contribui!para!reduzir!

o! pH! intragástrico,! aumentar! a! atividade! da! toxina! VacA! e! é! um!marcador! de!

reduzida!adesão!à!terapêutica!1.!

!

2.1.10)'Resistência'de'Helicobacter+pylori'aos'antibióticos'!

! O!principal!motivo!para! a! crescente! falência!dos! esquemas! terapêuticos!

empíricos!é!a!resistência!de!H.$pylori!aos!antibióticos.!A!avaliação!conjunta!de!20!

estudos! englobando! 1.975! doentes! submetidos! a! terapêutica! empírica! tripla!

baseada! na! claritromicina,! demonstrou! uma! taxa! de! erradicação! de! 88%! nas!

estirpes!sensíveis!a!este!macrólido!mas!apenas!18%!nas!estirpes!resistentes!441.!

Algumas! revisões! sistemáticas! revelam! que! a! prevalência! da! resistência! aos!

macrólidos!na!Europa!varia!de!1%!na!Holanda!a!49%!na!Espanha!768.!Nos!locais!

onde!a!prevalência!da!resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!é! inferior!a!10%!

ainda! é! possível! obter! taxas! de! erradicação!PP,! superiores! a! 90%.! Contudo,! se!


! 107!

essa! mesma! resistência! é! superior! a! 20%! então,! as! taxas! de! erradicação! são!

inferiores!a!85%!PP!e!80%!em!termos!de!ITT,!respetivamente!769.!

O! impacto!da! resistência!aos!antibióticos! ficou!claramente!demonstrado!

numa! metaganálise! envolvendo! 10.178! doentes.! A! resistência! de! H.$ pylori! à!

claritromicina! reduziu! a! eficácia! do! esquema! empírico! triplo! com! IBP,!

amoxicilina! e! claritromicina! em! 66%! e! a! eficácia! do! mesmo! esquema! com! o!

metronidazol! substituindo! a! amoxicilina! em! 35%! 646.! Já! a! resistência! ao!

metronidazol!promoveu!a!redução!da!taxa!de!erradicação!dos!esquemas!triplos!

contendo!IBP,!amoxicilina!e!metronidazol!ou!IBP,!claritromicina!e!metronidazol!

em! 30%! e! 18%,! respetivamente! 646.! A! resistência! a! este! mesmo! antibiótico!

comprometeu! negativamente! a! eficácia! do! esquema! quádruplo! baseado! no!

bismuto! e! tetraciclina! em! 14%.! De! acordo! com! esta! metaganálise,! nenhum!

regime! terapêutico! triplo! permitiu! erradicar! o!H.$ pylori! em! mais! de! 80%! dos!

doentes!com!estirpes!resistentes!ao!metronidazol,!ou!em!mais!de!50%!dos!casos!

de! estirpes! resistentes! à! claritromicina,! apresentando! as! terapêuticas!

quádruplas!uma!vantagem!nítida!em!qualquer!um!destes!contextos!646.!

Quanto! às! fluoroquinolonas,! a! resistência! à! levofloxacina! reduziu! a! taxa!

de!erradicação!de!75%,!nos!doentes! infetados!por!estirpes!sensíveis,!para!33%!

no!caso!de!estirpes!resistentes!770.!Substituindo!a!levofloxacina!pela!gatifloxacina!

é!possível!obter!taxas!de!erradicação!de!100%!nas!estirpes!sensíveis!e!33,3%!nas!

resistentes!771.!

! A! resistência! pode! assim! ser! primária,! quando! não! houve! qualquer!

tentativa!prévia!de!erradicação!da!bactéria,!ou!secundária,!quando!uma!estirpe!

sensível! adquire! resistência! após! um! tratamento! infrutífero! 9,!772.! A! resistência!

primária!ocorre!geralmente!em!resultado!da!utilização!dos!antimicrobianos!para!

o! tratamento! de! outras! infeções.! É! o! caso! dos! macrólidos! para! as! infeções!

respiratórias,!das! fluoroquinolonas!para!as! infeções!urinárias!e!ginecológicas!e!

dos! nitroimidazóis! para! as! infeções! dentárias,! ginecológicas! e! parasitárias.! A!

outra! forma!de!aquisição!de!resistência!consiste!na!transmissão!de!organismos!

resistentes! para! um! novo! hospedeiro! mas,! este! mecanismo! parece! ser! pouco!

comum,!pelo!menos!em!sentido!horizontal!624.!

! A! suscetibilidade! de! H.$ pylori! a! um! determinado! antibiótico! pode! ser!

influenciada!por!múltiplos!fatores!762:!


!108!

1. Exposição! prévia! a! esse! antibiótico! ou! outros! do! mesmo! grupo!

terapêutico;!

2. Sexo!e!idade!do!doente;!

3. Etnia;!

4. Localização!geográfica;!

5. Manifestações!clínicas;!

6. História!de!tabagismo.!

!

As! bactérias! podem! adquirir! resistência! aos! antibióticos! através! da!

aquisição!de!genes!a!partir!de!outras!bactérias,!com!subsequente!recombinação,!

ou!através!de!mutações!cromossómicas!de$novo!634.!No!caso!concreto!de!H.$pylori,!

o!seu!nicho!ecológico!tão!peculiar!e!a!existência!de!múltiplos!sistemas!restritivos!

que! impedem!a! introdução!de!DNA!exógeno!tornam!pouco!provável!a!hipótese!

de!aquisição!de!resistência!a!partir!de!outras!bactérias,!nomeadamente!através!

de! plasmídeos! de! conjugação.! O! principal!mecanismo! é! assim! a! ocorrência! de!

mutações!pontuais!que!modificam!a!estrutura!alvo!dos!agentes!antibacterianos!

634,! 762.! Estas! bactérias! apresentam! uma! vantagem! competitiva! quando! se!

encontram!na!presença!do!agente! farmacológico!em!questão,!permitindo!a! sua!

sobrevivência! e! a! transmissão! vertical! desta! característica! para! os! seus!

descendentes.!A! resistência!às! tetraciclinas!pode!constituir!uma!exceção!a!este!

modelo! pois! a! exposição! de! estirpes! sensíveis! ao! antibiótico! não! desencadeia!

quaisquer!alterações!mas,!se!as!mesmas!estirpes!forem!expostas!a!DNA!mutado!

ocorre! rapidamente! a! sua! própria! modificação.! Este! processo! é! favorável! à!

transmissão!horizontal!das!alterações!que!conferem!resistência!773,!774.!

As!mutações!pontuais!ocorrem!no!DNA!de!H.$pylori!com!uma!frequência!

inferior!a!1x106!pelo!que,!a!probabilidade!de!aparecimento!espontâneo!de!uma!

estirpe! com! resistência! a! dois! grupos! de! antibióticos! é! muito! rara.! Isso!

geralmente! resulta!da!exposição!prévia!aos!antibióticos!e!daí! a! importância!da!

associação!de!diferentes!fármacos!nos!esquemas!de!erradicação!634.!!

A! heterorresistência,! já! previamente! citada,! consiste! na! coexistência! de!

estirpes! sensíveis! e! estirpes! resistentes! no! mesmo! hospedeiro,! ou! da! mesma!

estirpe! com! diferentes! níveis! de! sensibilidade! aos! antimicrobianos! 9,! 762.!

Geralmente! a! estirpe! resistente! permanece! em! número! reduzido! e! é! depois!


! 109!

selecionada! pela! exposição! aos! respetivos! antibióticos! 441.! Aparentemente! este!

fenómeno!é!mais!comum!nos!países!com!elevada!prevalência!de!infeção!775.!

A! sensibilidade!de!H.$pylori! aos!antibióticos!pode!ser!detetada!de! forma!

direta!ou! indireta.!No!primeiro!caso!é!necessário! realizar! cultura!e!o! respetivo!

antibiograma.!Podemos!recorrer!ao!método!de!diluição!em!ágar,!ao!Egtest!ou!ao!

método!modificado!de!difusão!em!disco!9.!No!segundo!caso!os!dados!são!obtidos!

por! métodos! moleculares! aplicados! nas! biopsias/amostras! fecais,! incluindo!

técnicas!de!PCR,!restriction$fragment$length$polymorphism!(RFLP),!sequenciação!

e!FISH.!!

! A! resistência! aos! antibióticos! é! um! conceito! dinâmico! pois,! na! mesma!

região,! sofre! modificações! ao! longo! do! tempo! 27,! 723,! 776.! Por! outro! lado,! é!

profundamente! influenciada! pela! falência! de! tentativas! anteriores! de!

erradicação,! e! pela! utilização! dos! antibióticos! por! outros! motivos.! Isto! ocorre!

especialmente! com! a! claritromicina,! o! metronidazol! e! a! levofloxacina! 777.! Um!

antibiótico! peculiar! é! a! azitromicina,! que! pode! atingir! e! manter! por! várias!

semanas! concentrações! elevadas!mas! subinibitórias! no!muco! e! suco! gástricos,!

promovendo!a!seleção!de!estirpes!bacterianas!resistentes!aos!macrólidos!776.!

! Nesta! questão! da! resistência! terapêutica! é! importante! ter! presente! que!

podem!ocorrer!reinfeções!após!tratamento!bem!sucedido.!Este!tipo!de!evento!é!

mais! comum! nos! países! em! vias! de! desenvolvimento! do! que! nos! países!

desenvolvidos! e! pode! dificultar! a! destrinça! entre! uma! verdadeira! reinfeção! e!

uma! simples! recrudescência! da! infeção! prévia,! que! foi! erroneamente!

considerada! eliminada!devido! ao! falso!negativo!do! teste!de! controlo! 167,!628,!629.!

Após!erradicação!bem!sucedida!estimagse!que!a!taxa!de!reinfeção!anual!seja!0,5!a!

2,5%! nos! países! ocidentais,! 11,5%! na! América! Latina! e,! 4,3! a! 13%! nos! países!

asiáticos!170,!171.!O!sexo!masculino,!os!baixos!rendimentos!familiares!e!a!presença!

de! crianças! no! ambiente! familiar! são! fatores! que! estão! associados! a! um!

incremento!do!risco!de!reinfeção! 170,!171.!No!estudo!de!Mera!et$al.,!previamente!

citado,!a!taxa!global!de!reinfeção/recidiva!foi!de!5,4%!ao!ano,!sendo!mais!elevada!

nos!indivíduos!com!idade!inferior!a!50!anos!197.!A!identificação!destes!casos!de!

reinfeção! é! importante! para! evitar! sobrevalorização! das! eventuais!

resistências/falências!terapêuticas.!

!


!110!

2.1.10.1)'Taxas'de'resistência'de'Helicobacter+pylori'aos'diversos'antibióticos'!

! A!problemática!das! resistências! sofre! considerável!variabilidade!de!país!

para! país! e! até! mesmo! de! região! para! região,! em! função! de! alterações!

epidemiológicas!desta!infeção,!de!discrepâncias!no!estatuto!socioeconómico!e!de!

diferentes!padrões!de!consumo!de!antibióticos.!Daí!que!se!defenda!a!necessidade!

de! realizar! estudos! sectoriais! que! reflitam! a! realidade! local,! permitindo!

identificar! os! esquemas! empíricos! mais! adequados! na! população! em! questão.!

Quando! efetuamos! comparações! entre! taxas! de! resistência! presentes! em!

diferentes!locais!temos!de!ter!algumas!precauções,!pois!os!padrões!de!consumo!

de!antibióticos!variam!significativamente!e,!nem!sempre!os!métodos!utilizados!

para!determinar!a!sensibilidade!aos!antibióticos!ou!as!CMI!são!comparáveis!650.!

! A!amoxicilina!é!um!antibiótico!para!o!qual!o!H.$pylori!raramente!adquire!

resistência.!Nos!países!ocidentais,!na!América!Latina,!Japão,!Vietname!e!na!China,!

os! valores! registados! nos! estudos! efetuados! são! praticamente! negligenciáveis!

mas!o! inverso! sucede!em!outros!países!asiáticos! 647,!775,!776,!778g784.!Na!Coreia!do!

Sul!a!resistência!à!amoxicilina!aumentou!de!7,1!para!18,5%!e!no!Irão!cifragse!nos!

23,9%!778,!779.!Salientagse,!contudo,!que!os!resultados!podem!ser!muito!díspares!

no! mesmo! país.! Um! outro! estudo! Iraniano,! realizado! em! doentes! dispépticos,!

reporta!uma!taxa!de!resistência!à!amoxicilina!de!apenas!2,4%!785.!Numa!revisão!

sistemática!sobre!esta!problemática!nos!países!da!América!Latina!identificaramg

se!taxas!de!resistência!à!amoxicilina!de!0!a!39%,!com!um!valor!mediano!de!4%!

784.! Um! estudo! africano! identificou! uma! taxa! de! resistência! à! amoxicilina! em!

85,6%! das! estirpes! estudadas! 786.! A! revisão! sistemática! de! Boyanova! et$ al.!

reporta!variações!na!taxa!de!resistência!primária,!de!0%!nas!crianças!de!vários!

países!europeus!a!59%!no!Irão,!e!de!0%!nos!adultos!de!vários!países!europeus!a!

39%!no!Brasil!762.!

! As!taxas!de!resistência!à!claritromicina!variam!de!0%!na!Índia!e!Butão!a!

54,6%! na! Espanha,! com! valores!médios! de! 17,2%! num! cômputo! global! de! 21!

países!613,!768,!787,!788.!O!último!estudo!multicêntrico!europeu!publicado!sobre!este!

tema,! envolvendo! 18! países,! revelou! uma! taxa! global! de! resistência! à!

claritromicina!de!17,5%!776.!De!1998!para!2008!verificougse!assim!um!aumento!

de! 8,5%! na! taxa! de! resistência! a! este! antibiótico! 27,! 776.! Na! Coreia! do! Sul! a!


! 111!

resistência!aumentou!de!22,9!para!37%!e!no!Japão!de!1,8!para!27,1%!778,!782.!Na!

China!é!de!21,5%,!e!no!Irão!de!45,2%,!mas!os!valores!são!bastante!inferiores!nos!

países!da!América!Latina! 783,!784.!Relativamente!a!África,!as! taxas!de!resistência!

de!H.$pylori! à! claritromicina! nas! estirpes! isoladas! no!Gâmbia! e! no! Senegal! são!

muito! baixas! mas! na! África! do! Sul! atingem! os! 15,3%! 789g791.! Na! revisão!

sistemática!de!Boyanova!et$al.!a!taxa!de!resistência!primária!nas!crianças!variou!

entre!4%!no!Egito!e!49,2%!na!Espanha.!Nos!adultos!o!valor!mínimo,!de!0%,!foi!

registado!na!Índia,!Kuwait!e!Etiópia!e!o!valor!máximo,!de!27,7%,!foi!identificado!

num! estudo! japonês! 762.! Em! termos! de! evolução! temporal! e,! salvo! raríssimas!

exceções!como!o!caso!da!Holanda,!a!tendência!foi!para!um!claro!incremento!das!

taxas! de! resistência! à! claritromicina! 762.! A! diminuição! da! sensibilidade! à!

claritromicina! é!mais! comum!nos! doentes! do! sexo! feminino,!mais! jovens,! com!

história!de!exposição!prévia!aos!macrólidos,!a!residir!na!Europa,!sobretudo!nos!

países!do!sul,!com!história!de!tabagismo!e!apresentando!dispepsia!nãogulcerosa!

762.!

Assim,! há! diferenças! significativas! consoante! os! grupos! etários.! As!

estirpes! isoladas!nas!crianças!apresentam!níveis!de!resistência!à!claritromicina!

muito!elevados,!em!provável!relação!com!o!elevado!consumo!de!macrólidos!para!

tratamento! de! infeções! respiratórias! 776,!781.! Um! estudo!multicêntrico! europeu,!

envolvendo!apenas!crianças!sintomáticas,!revelou!taxas!de!resistência!primária!e!

secundária!à! claritromicina!de!20%!e!42%,! respetivamente! 792.!Alguns!estudos!

mostram! mesmo! valores! díspares! em! áreas! muito! próximas,! reforçando! a!

existência!de!uma!marcada!variabilidade!geográfica!793,!794.!Na!Europa!os!valores!

observados! nos! países! do! sul! são! consideravelmente! mais! elevados! que! os!

identificados! nos! países! do! norte! 776.! Esse! gradiente! nortegsul! também! se!

observa!isoladamente,!a!uma!escala!menor,!num!único!país,!e!quando!limitamos!

a!amostra!populacional!às!crianças!792,!795.!Outra!condicionante!muito!relevante!é!

a! falência! de! tratamentos! prévios! com! claritromicina! pois! tal! desencadeia! o!

desenvolvimento!de!estirpes!resistentes!em!⅔!dos!casos!.!

! A! resistência! ao! metronidazol! é! muito! elevada! em! África! (92,4%)!

seguindogse! a! América! (44,1%),! Ásia! (37,1%)! e! Europa! (17%)! 768.! No! último!

estudo!multicêntrico!europeu!a!taxa!de!resistência!de!H.$pylori!ao!metronidazol!

nos!adultos!foi!de!34,9%,!não!se!verificando!um!incremento!relevante!em!relação!


!112!

ao!estudo!anterior,! realizado!nos! finais!da!década!de!1990! 27,!776.!No!Senegal! a!

taxa! de! resistência! ao! metronidazol! alcança! os! 85%,! no! Butão! os! 82,9%! e! na!

China! supera! os! 95%! 780,!788,!790.! As! taxas!mais! elevadas! nos! países! em! vias! de!

desenvolvimento!estão!correlacionados!com!o!uso!comum!dos!nitroimidazóis!no!

tratamento! de! doenças! parasitárias! 796.! A! resistência! a! este! fármaco! também!

compromete! a! eficácia! do! esquema! triplo! baseado! na! claritromicina! e! no!

metronidazol,!mas!o!impacto!não!é!muito!relevante,!ocorrendo!uma!redução!na!

taxa!de!erradicação!de!97%!nas!estirpes!sensíveis!para!72,6%!nas!resistentes!646.!

Conforme! supracitado,! ao! contrário! do! que! sucedeu! com! os! macrólidos! e! as!

fluoroquinolonas,! a! taxa! de! resistência! de! H.$ pylori! ao! metronidazol! não!

aumentou! significativamente! 27,! 629,! 762,! 776,! 778.! Nas! crianças! observagse! um!

acréscimo! relevante! dos! valores! da! resistência! secundária! (35%)!

comparativamente!à!primária!(23%)!e!o!risco!de!estar!infetado!por!uma!estirpe!

resistente! aumenta! se! a! criança!nasceu!na!África,!Ásia! ou!Médio!Oriente! 792.! A!

diminuição!da!sensibilidade!ao!metronidazol!é!assim!mais!comum!nos!doentes!

com! história! de! exposição! prévia! aos! nitroimidazóis,! nos! doentes! do! sexo!

feminino,!de!idade!mais!avançada,!oriundos!de!África!ou!da!Ásia!e!apresentando!

dispepsia! nãogulcerosa! 762.! Na! mesma! revisão! sistemática! previamente!

mencionada,!a!taxa!de!resistência!primária!nas!crianças!variou!de!9,1%!no!Japão!

a!100%!no!Egito,!e!nos!adultos!de!2,1%!no!Japão!a!85%!na!Índia!762.!

! A! utilização! das! fluoroquinolonas,! principalmente! a! levofloxacina,! no!

tratamento! da! infeção! por!H.$ pylori! é! relativamente! recente.! Por! este! motivo,!

estes!fármacos!não!foram!incluídos!no!primeiro!estudo!multicêntrico!europeu!27.!

Nos!estudos!comparativos!publicados!verificagse!um!incremento!muito!marcado!

na! resistência! à! levofloxacina,! de! 5,7! para! 34,6%!num!período! de! 10! anos! 778.!

Vários!estudos!mostram!taxas!de!resistência!superiores!a!10%,!aproximandogse!

mesmo! dos! 30%! em! algumas! séries! 778,! 780,! 783,! 784,! 797.! No! caso! do! estudo!

multicêntrico!europeu!previamente!citado,!da!autoria!de!Mégraud!et$al.,!a!taxa!de!

resistência!global!à!levofloxacina!foi!de!14,1%,!sendo!mais!elevada!nos!adultos!e!

nos!países!do!sul!da!Europa!776.!Nas!crianças!a!taxa!de!resistência!às!quinolonas!é!

baixa,!variando!entre!2!e!7%!mas!nos!adultos!atinge!valores!de!9!a!33,8%!e,!à!

semelhança! do! que! acontece! com! a! claritromicina,! temgse! assistido! a! um!

aumento!progressivo!destes!valores!762.!


! 113!

! Relativamente! à! tetraciclina,! as! estirpes! de!H.$pylori! isoladas! nos! países!

ocidentais!apresentam!uma!taxa!de!resistência!que!ronda!o!1%!776.!Na!América!

Latina!esses!valores!aproximamgse!dos!6%!784.!Em!alguns!países!asiáticos!essas!

taxas! são! superiores! a! 30%! e! têm! vindo! a! aumentar! 778,! 779.! Há! um! estudo!

africano! que! reporta! uma! taxa! de! resistência! à! tetraciclina! de! 43,9%! 786.! Este!

estudo! apresenta,! aliás,! algumas! das! taxas! de! resistências! mais! elevadas! para!

todas! as! classes! de! antibióticos! estudados.! A! metodologia! utilizada! neste!

trabalho! é! criticável! e! a! interpretação! destes! resultados! deve! ser! muito!

cuidadosa.!Uma!vez!mais,!na!revisão!supracitada!a!taxa!de!resistência!primária!

às!tetraciclinas!nas!crianças!variou!entre!0%!em!vários!países!europeus!e!5%!no!

Irão.!Nos!adultos!entre!0%!em!vários!países!europeus!e!27%!no!Chile!762.!

! A!resistência!global!de!H.$pylori!à!rifabutina!é!de!aproximadamente!1,3%!

mas!alcança!os!31%!nos!doentes!com!falência!terapêutica!701.!!

! A!resistência!aos!sais!de!bismuto!é!praticamente!inexistente!798.!

! A! furazolidona! poderia! ser! um! fármaco! promissor! no! tratamento! de!H.$

pylori! mas! o! seu! potencial! carcinogénico! determinou! a! abolição! da! sua!

comercialização!em!vários!países!desenvolvidos,!continuando!a!estar!disponível!

nos! países! em! vias! de! desenvolvimento! 613.! A! resistência! de! H.$ pylori! a! este!

fármaco! é! mínima! ou! nula! em! vários! países,! com! exceção! de! alguns! estudos!

isolados!em!que!se!aproxima!dos!10%!9,!784,!799.!

! As! estirpes! com! resistência! dupla,! à! claritromicina! e! ao! metronidazol,!

colocam! grandes! dificuldades! em! termos! de! tratamento.! Felizmente,! a! sua!

prevalência!em!doentes!que!nunca!foram!submetidos!a!tentativas!de!tratamento!

é!inferior!a!10%!na!maioria!dos!países!da!Europa,!Ásia!e!América!do!Sul!762.!As!

estirpes!com!resistência!tripla!à!amoxicilina,!claritromicina!e!metronidazol,!são!

ainda! mais! raras! nos! países! europeus,! embora! num! estudo! brasileiro! a! sua!

prevalência! tenha! sido! de! 14,2%! 762.! Mais! preocupante! será! a! emergência! de!

estirpes!com!resistência!tripla!à!claritromicina,!metronidazol!e!levofloxacina,!que!

podem!colocar!grandes!dificuldades!terapêuticas!nos!países!sem!acesso!aos!sais!

de!bismuto,!tetraciclinas!e!rifabutina.!

! Poucos!grupos!de!trabalho!se!têm!dedicado!exclusivamente!à!questão!das!

resistências!secundárias.!Yahav!et$al.!estudaram!os!perfis!de!suscetibilidade!de!H.$

pylori! em! 70! doentes! com! falência! prévia! de! dois! esquemas! terapêuticos,! um!


!114!

triplo!e!um!quádruplo.!Neste!grupo!de!doentes!a!taxa!de!resistência!do!bacilo!à!

claritromicina! foi! de! 65,7%,! ao! metronidazol! de! 57,1%! e! à! levofloxacina! de!

18,6%.! A! resistência! dupla! claritromicina! +! metronidazol! foi! observada! em!

32,8%! dos! isolados! e! a! resistência! tripla! claritromicina! +! metronidazol! +!

levofloxacina! em! 12,8%! 800.! No! estudo! de! Wueppenhorst! et$ al.! foram!

identificadas! taxas! de! resistência! secundária! à! claritromicina! de! 73,7%,! ao!

metronidazol! de! 69,7%! e! à! levofloxacina! de! 26,7%,! com! resistência! dupla!

claritromicina!+!metronidazol!de!36,8%!e!resistência!tripla!de!18,1%!801.!

!

2.1.10.2)'Mecanismos'de'resistência'

!

! Em!muitas!bactérias!os!mecanismos!de!resistência!aos!antibióticos!estão!

localizados!em!plasmídeos,!transposões!ou!integrões!mas,!no!caso!concreto!de!H.$

pylori,! a! resistência! resulta! geralmente! de!mutações! pontuais! no! cromossoma!

bacteriano! 617,! 802.! Estas! alterações! genéticas! ocorrem! de$ novo! e! são! depois!

transmitidas! verticalmente!mas,! a! possibilidade! de! transferência! horizontal! de!

genes!entre!estirpes! resistentes!e! sensíveis,!num!mecanismo!de! transformação!

natural,! não! pode! ser! completamente! excluído! 617,!762,! 802.! Ao! contrário! do! que!

sucede!com!outras!bactérias!Gram!negativas!as!bombas!de!efluxo!não!parecem!

desempenhar!um!papel!muito!relevante!na!resistência!intrínseca!de!H.$pylori!aos!

antibióticos,!embora!exista!alguma!controvérsia!neste!campo!617.!

A!amoxicilina,!tal!como!outros!antibióticos!βglactâmicos,!inibe!a!síntese!de!

peptidoglicano.! O! principal! mecanismo! para! a! resistência! de! H.$ pylori! a! este!

fármaco! é! a! alteração! das! propriedades! das! proteínas! de! ligação! à! penicilina!

(PBPs),!o!que!pode!resultar!de!diminuição!da!afinidade!desta!proteína!para!com!

a!amoxicilina,!ou!de!mutações!pontuais!no!gene!pbp1A$(para!a!PBP1)!617,!802g804.!Já!

foram! identificadas! diversas! mutações! que! podem! induzir! resistência! a! este!

antibiótico,! como! é! o! caso! da! que! determina! a! substituição! da! serina! por! uma!

arginina!na!posição!414,!ou!da!asparagina!pela!tirosina!na!posição!562!628,!773,!805,!

806.! Esta! última! parece! ser! a! mutação! mais! relevante! neste! contexto! da!

resistência! à! amoxicilina! 773.! As! alterações! simultâneas! na! PBP1! e! PBP3! estão!

associadas! a! maior! taxa! de! resistência! à! amoxicilina! do! que! as! modificações!

PBP1!+!PBP2!ou!da!PBP1!isoladamente!807.!


! 115!

A! redução! da! permeabilidade! da! membrana,! através! de! alterações! das!

proteínas! da! membrana! externa! Hop,! nomeadamente! por! intermédio! de!

mutações!pontuais!no!gene!hopB!e!deleção!do!gene!hopC,!pode!conduzir!a!uma!

baixa!concentração!intracelular!deste!antibiótico!e,!deste!modo,!contribuir!para!a!

resistência! ao! mesmo! 808,! 809.! As! estirpes! que! apresentam! estas! alterações!

associadas!às!mutações!do!gene!pbp1A!são!as!que!exibem!CMI!mais!elevadas!773.!

Outro! mecanismo! possível! seria! o! desenvolvimento! de! proteínas! de!

efluxo! de! fármacos! mas,! como! já! foi! referido,! este! fenómeno! não! parece!

desempenhar! um! papel! relevante! na! resistência! de!H.$ pylori! à! amoxicilina,! ao!

contrário! do! que! sucede! com! outros! Gram! negativos! 628,! 802.! Finalmente,! a!

produção! de! βglactamases! representaria! uma! forma! de! resistência! muito!

problemática! mas! felizmente,! até! ao! presente! momento,! há! apenas! um! caso!

reportado! na! literatura! 810.! A! existência! de! múltiplos! mecanismos! capazes! de!

explicar! os! fenómenos! de! resistência! à! amoxicilina! tornam! inviável! o!

desenvolvimento!de!um!método!molecular!para!a!sua!deteção.!

! Para!além!da!resistência!estável!a!este!antibiótico!existe!uma!outra!forma!

de!resistência!que!desaparece!quando!as!estirpes!são!congeladas!a!g80°C!ou!são!

cultivadas!novamente!em!meio!sem!amoxicilina!802.!Este!fenómeno!é!conhecido!

como!resistência!instável!ou,!simplesmente,!tolerância!à!amoxicilina!773,!802,!803.!!

! Os!macrólidos!exercem!a!sua!ação!através!da!ligação!a!uma!ansa!peptidil!

transferase! no! domínio! V! do! RNA! ribossómico! 23S,! bloqueando! a! síntese!

proteica.!O!principal! fator!envolvido!no!desenvolvimento!de!resistências!a!este!

grupo!de!antibióticos!são!as!mutações!pontuais!no!gene!rrnA!que!codifica!o!23S!

rRNA!617,!802.!A!principal!é!a!A2143G,!seguida!pela!A2142G!e!a!A2142C!441.!Estas!

mutações,! que! são! denominadas! por! alguns! autores! como! A2147G,! A2146G! e!

A2146C,!condicionam!uma!alteração!na!conformação!do!ribossoma,!impedindo!a!

ligação! do! antibiótico! 764.! No! global,! estas! três!mutações! são! responsáveis! por!

90%!dos!casos!de!resistência!primária!à!claritromicina!nas!estirpes!isoladas!nos!

países!ocidentais!e!a!A2413G!é,!das!três,!a!que!apresenta!maior!impacto,!embora!

alguns!trabalhos!tenham!constatado!CMI!superiores!nas!estirpes!com!a!A2142G!

441,! 697,! 762,! 773,! 811.! Têm! sido! identificadas! mutações! adicionais! como! a! A2115G,!

G2141A,! T2117C,! T2182C,! T2183C,! T2289C,! C2245T,! C2611A,! T2183C! e! a!

A2223G! 441,! 811.! A! T2182C! e! a! C2611A! foram! associadas! a! baixos! níveis! de!


!116!

resistência! mas! as! restantes! são! raras! e! a! sua! correlação! com! alterações! na!

suscetibilidade!aos!antibióticos!não!é!consistente!em!todos!os!estudos!773.!

! As!mutações!pontuais!que!conferem!resistência!aos!macrólidos!ocorrem!

espontaneamente,!com!uma!frequência!in$vitro!de!3,2!x!10g7!a!6!x!10g8,!podendo!a!

taxa!mutacional! ser!mais! elevada! in$vivo,! devido! ao! stress! oxidativo! 624,!812.! De!

facto,!o!genótipo!de!uma!única!estirpe!pode!sofrer!alterações!em!condições!de!

stress,!nomeadamente!devido!à!pressão!seletiva!exercida!pelos!antibióticos!698.!

As! bactérias! portadoras! destas! alterações! genéticas! são! depois! selecionadas!

quando! ocorre! exposição! à! claritromicina! ou! outros! macrólidos.!

Aproximadamente! ⅔! das! estirpes! expostas! a! terapêutica! infrutífera! com!

claritromicina! desenvolvem! resistência! a! este! antibiótico! 813.! De! referir! que! as!

três! mutações! supracitadas! são! estáveis! e! não! parecem! acarretar! custos!

biológicos!pois!as!estirpes!portadoras!das!mesmas!sobrevivem!adequadamente.!

O!facto!de!as!crianças!apresentarem!mais!frequentemente!estirpes!resistentes!do!

que! os! adultos! constitui! um! dado! a! favor! da! aquisição! da! resistência! in$ vivo,!

durante!a!infância!792.!

! À!semelhança!do!que!acontece!com!a!amoxicilina,!as!bombas!de!efluxo!de!

fármacos,! nomeadamente! as! da! família! da! ResistanceANodulation$ Cell$ Division,!

contribuem!para!a!resistência!intrínseca!de!várias!bactérias!Gram!negativas!aos!

macrólidos,! e! o! mesmo! pode! suceder! para! o! H.$ pylori,$ embora! tal! não! seja!

universalmente! aceite! 617,!773.! Assim,! a! utilização! de! inibidores! das! bombas! de!

efluxo,!como!a!PhegArggβgnaftilamida!(PAβN),!pode!ser!uma!forma!de!aumentar!

a!taxa!de!erradicação!deste!microrganismo!773.!

! As!fluoroquinolonas!bloqueiam!a!subunidade!A!da!DNA!girase,!impedindo!

que!o!DNA!assuma!a!sua!configuração!habitual.!Esta!enzima!é!constituída!por!4!

subunidades,! duas! A! e! duas! B,! que! são! codificadas! pelo! genes! gyrA! e! gyrB,!

respetivamente.! A! resistência! a! estes! antibióticos! resulta! principalmente! de!

mutações!na!chamada!região!determinante!da!resistência!às!quinolonas!(QDRD)!

do!gene!gyrA,!presentes!em!80!a!100%!das!estirpes!resistentes$652,!764,!814g816.! Já!

foram! descritas! várias! mutações! envolvendo! as! posições! 86,! 87,! 88,! 91! e! 97,!

embora! os!mais! relevantes! sejam! as! dos! codões! 87! e! 91! 773,!802,!815,!817.! A! nível!

mundial! a!mutação!mais! comum! é! a! D91N! seguida! pela! D91G,! N87L,! N87K,! e!

D91Y!817.!As!mutações!na!posição!91!estão!geralmente!associadas!a!resistência!


! 117!

de! baixo! grau! e! as! do! gene! gyrB! são! raras! e! terão! pouco! ou! mesmo! nenhum!

impacto! nesta! problemática! 816.! Contudo,! alguns! autores! mostraram!

recentemente,! através!de! estudos!de!modificação!de! estirpes,! que! as!mutações!

na! posição! 87! conferem! maior! nível! de! resistência! à! levofloxacina! e! à!

gatifloxacina! que! as! mutações! na! posição! 91! 818.! Estes! autores! também!

sugeriram!que!uma!mutação!na!posição!463!do!gene!gyrB!poderá!contribuir!para!

diminuir!a!suscetibilidade!de!H.$pylori!às!fluoroquinolonas!818.!Tal!como!sucede!

com! os! macrólidos,! também! aqui! há! resistência! cruzada! entre! as! diferentes!

fluoroquinolonas! mas! algumas! das! mais! recentes,! como! a! sitafloxacina,! a!

garenoxacina!e!a!finafloxacina!parecem!ser!menos!afetadas!que!as!anteriores!718,!

762.!

! O!metronidazol!tem!de!ser!reduzido!no!interior!da!célula!bacteriana!para!

se!tornar!ativo!e!induzir!lesões!do!DNA.!Isto!depende!da!ação!de!várias!enzimas,!

nomeadamente!da!NADPH!nitroredutase,!da!NADPH!flavina!oxidoredutase!e!da!

enzima!ferredoxinaglike,!codificadas!pelos!genes!rdxA,!frxA!e!fdxB!respetivamente!768,!819g821.!Os!mecanismos!de!resistência!são!bastante!complexos!e!podem!estar!

dependentes!de!mutações!nos!genes!supracitados!ou,!quiçá,!do!desenvolvimento!

de! sistemas! de! efluxo! de! fármacos! 624,! 762,! 819.! Estes! interagem! com! várias!

translocases! intracelulares! e! regulam! a! secreção! de! diversos! antibióticos! 773.!

Goodwin! et$ al.! demonstraram,! já! em! 1998,! que! a! inativação! da! NADPH!

nitroredutase! insensível! ao! oxigénio,! codificada! pelo! gene! rdxA,! poderia! ser!

responsável!pela!resistência!ao!metronidazol!819.!Mais!recentemente!também!se!

identificou! uma! bomba! de! efluxo,! a! TolC,! implicada! na! resistência! a! estes!

antibióticos! 822.! A! resistência! de!H.$ pylori! ao! metronidazol! é! reversível! com! a!

exposição!a!baixas!concentrações!de!oxigénio,! independentemente!da!presença!

de!mutações!nos!genes!rdxA!e!frxA!823.!

! A!resistência!à!nitrofurantoína!e!à!furazolidona!é!rara!e!condicionada!por!

mecanismos! ainda! não! identificados! 802.! Importa! referir! que! a! inativação! dos!

genes! rdxA,! frxA! e! fdxB! não! determina! diminuição! da! sensibilidade! a! estes!

fármacos,! os! quais! mantêm! a! sua! eficácia! em! estirpes! resistentes! ao!

metronidazol! 802.! Um! estudo! recente! sugere! que! a! resistência! à! furazolidona!

pode!estar!associada!a!seis!mutações!diferente!dos!genes!porD!(G353A,!A356G,!


!118!

C357T)!e!oorD!(A041G,!A122G!e!C394A/G)!mas!estes!resultados!ainda!não!foram!

reproduzidos!824.!

! As!tetraciclinas!têm!como!alvo!a!subunidade!ribossómica!30S!bloqueando!

a! fixação! do! aminoacilgtRNA! e! a! síntese! proteica.! O! mecanismo! envolvido! na!

resistência! a! estes! fármacos! está! dependente! de! mutações! que! conduzem! a!

modificações!em!três!nucleótidos!contíguos!do!gene!16S$rRNA! (AGA!926g928TTC)!624,!802.!Os!níveis!de!resistência!são!proporcionais!ao!número!de!alterações!nestes!

três! pares! de! bases.! A! deleção! do! G903! também! pode! estar! associada! a!

resistência!773.!Podem!ainda!existir!outros!mecanismos,!como!a!proteína!Tet(O)!

que!remove!o!antibiótico!dos!ribossomas,!impedindo!a!sua!ação!negativa!sobre!a!

síntese!proteica!773,!825.!À!semelhança!do!que!sucede!com!a!amoxicilina!também!

as! proteínas! da! membrana! externa! Hop! e! as! bombas! de! efluxo! podem!

desempenhar!um!papel!na!diminuição!da!sensibilidade!às!tetraciclinas!773.!Esta!

hipótese! é! suportada! pela! ocorrência! de! estirpes! resistentes! à! tetraciclina! que!

apresentam! genótipo! WT! mas! diminuição! da! acumulação! intracelular! deste!

antibiótico!802.!

! Quanto!à!rifabutina,!as!mutações!pontuais!nos!codões!524g545,!530,!585,!

ou!149!do!gene!rpoB!são!as!mais!relevantes!e!são!comuns!a!todos!os!fármacos!do!

grupo!das! rifamicinas,! sugerindo! a! hipótese!de! resistência! cruzada! 9,!762,!826,!827.!

Este! é! também! o! mecanismo! envolvido! na! resistência! ao! Mycobacterium$

tuberculosis!e!daí!o!risco!da!utilização!indiscriminada!deste!fármaco!828.!

!

2.1.10.3)'Metodologias'para'detetar'resistência'fenotípica'

!

! A! avaliação! da! sensibilidade! de! H.$ pylori! aos! diversos! agentes!

antimicrobianos!é!geralmente!efetuada!através!de!cultura!e!antibiograma.!Têm!

sido! propostas! diversas! técnicas,! nomeadamente! a! diluição! em! ágar,! a! difusão!

em! disco,! Egtest,! a! avaliação! da! sensibilidade! por! breakpoint! e! o! método! de!

microdiluição!em!caldo!de!cultura!802.!

! A!diluição!em!ágar!é!um!método! fiável!e! continua!a! representar!o!GoldA

Standard! mas! a! sua! aplicação! diária! não! é! prática.! Nesse! sentido! foram!

desenvolvidos!os!métodos!de!difusão,!em!disco!e!por!tiras!(Egtest).!!


! 119!

O!método!de!difusão!com!utilização!de!Egtest!é!prático,!tem!a!vantagem!de!

ser!quantitativo!permitindo!a!expressão!das!CMI!e!está!adaptado!a!bactérias!de!

crescimento!lento!como!é!o!caso!de!H.$pylori!617.!Com!exceção!do!metronidazol,!

este!método!tem!uma!excelente!reprodutibilidade!com!a!diluição!em!ágar!e!daí!

que!seja!hoje!a!técnica!de!eleição!na!maioria!dos!laboratórios!617,!802,!829.!Contudo,!

mesmo!estes!métodos!são!laboriosos,!demorados!e!falham!em!até!90%!dos!casos!

por! inibição! do! crescimento! bacteriano! ou! contaminação! com! outros!

microrganismos! 802.! Daí! o! interesse! no! desenvolvimento! dos! métodos!

moleculares.!

!

2.1.10.4)'Metodologias'para'detetar'resistência'genotípica'

!

! A!suscetibilidade!de!H.$pylori!aos!macrólidos!é!um!dos!elementos!chave!na!

definição! das! estratégias! terapêuticas! e! do! seu! sucesso.! A! sua! identificação!

através! de! cultura! e! antibiograma! é! um! processo! moroso! pelo! que! o!

desenvolvimento! de! um! método! molecular! que! permita! efetuar! mais!

rapidamente! esta! avaliação,! e! possa! ser! facilmente! aplicável! na! prática! clínica!

diária,! constituirá! sempre! uma! maisgvalia! em! qualquer! centro.! Têm! sido!

descritos! múltiplos! processos,! com! diferentes! metodologias! e! requerendo!

recursos!técnicos!distintos.!

! A!pesquisa!das!mutações!já!previamente!referidas!por!técnica!de!PCR!em!

tempo!real!é!uma!das!mais!eficazes.!Isto!pode!ser!realizado!através!do!princípio!

de! fluorescence$ resonance$ energy$ transfer! (FRET)! obtido! num! termociclador!

como! o! LightCycler®.! Este! termociclador,! desenvolvido! pela! Roche,! está!

associado! a! um!microespectrofluorímetro! permitindo!maximizar! a! quantidade!

de! informação!obtida!a!partir!de!cada!ciclo!de!amplificação.!Adicionalmente,!as!

variações!de!temperatura!conseguidas!com!este!equipamento!são!muito!rápidas,!

da! ordem! dos! 20°C,! e! pode! também! dispensar! a! visualização! dos! produtos! de!

amplificação! em! gel! de! agarose,! através! da! avaliação! das! temperaturas! de!

dissociação,!que!são!específicas!para!cada!produto!de!amplificação!616.!Por!outro!

lado,! este! sistema! recorre! a! capilares!de! vidro!de!borosilicato!que! apresentam!

uma! elevada! superfície,! o! que! proporciona! um! rápido! equilíbrio! térmico! (uma!

reação!de!amplificação!completa,!de!30!a!40!ciclos,!pode!ser!realizada!em!20!a!30!


!120!

minutos)!e!a!fácil!quantificação!da!fluorescência.!A!monitorização!dos!produtos!

de!PCR!pode!ser!efetuada!através!de!dois!métodos:!aplicação!de!um!fluorocromo,!

o!SYBR®$green$I$dye,!com!capacidade!para!se!intercalar!na!cadeia!dupla!de!DNA,!

ao!ligargse!ao!minor$groove,!e!assim!acentuar!a!sua!fluorescência;!o!outro!método!

consiste!na!utilização!de!sondas!de!hibridização,!que!têm!maior!especificidade!na!

deteção!e!identificação!dos!produtos!de!amplificação!616.!!

! O!SYBR®$green$I$dye! é! um! fluorocromo! com!afinidade!de! ligação!para! o!

minor$groove! de!qualquer!DNA!de!cadeia!dupla.!A!excitação!deste! fluorocromo!

produz!um!sinal!fluorescente!consideravelmente!mais!intenso!quando!o!mesmo!

se!encontra!ligado!ao!DNA,!comparativamente!ao!que!sucede!com!o!fluorocromo!

livre.! Em! condições! normais,! o! ensaio! SYBR®$ green! requer! uma! reação! de!

amplificação!da!sequência!de!interesse,!com!recurso!aos!primers!habituais.!Numa!

fase! inicial! observagse! uma! linha! horizontal! mas,! à! medida! que! os! ciclos! de!

amplificação! vão! decorrendo,! se! estiver! presente! a! sequência! alvo! formamgse!

produtos!de!PCR!suficientes!para!que!o!sinal!de!amplificação!comece!a!aumentar.!

Contudo,!o!fluorocromo!SYBR®$green!ligagse!a!qualquer!produto!amplificado,!seja!

ele! o! alvo! ou! não,! pelo! que! esta! técnica! padece! de! especificidade.! De! facto,! a!

ocorrência!de!um!sinal!de!amplificação!não!é!sinónimo!de!deteção!da!sequência!

de! interesse! e! é! necessário! um! ensaio! de! especificidade! adicional.! O! mais!

utilizado!consiste!na!análise!da!dissociação,!através!da!desnaturação!gradual!dos!

produtos!obtidos!com!a!PCR!na!presença!do!SYBR®$green.!Esta!técnica!baseiagse!

no!princípio!de!que!o!alvo!é!uma!sequência!genética!distinta!e,!como!tal,!tem!uma!

temperatura! de! dissociação! específica,! que! permite! a! sua! identificação.! Assim,!

após!a!amplificação!é!executada!a!respetiva!desnaturação!e!obtida!uma!curva!de!

dissociação.! O! software! do! aparelho! converte! essa! curva! na! sua! primeira!

derivada!negativa,!apresentando!o!pico!de!dissociação.!Caso!só!esteja!presente!a!

sequência!de! interesse!será!obtido!um!pico!estreito,! simétrico!e!desprovido!de!

quaisquer!anomalias.!Mesmo!assim,!esta!técnica!tem!baixa!resolução!e!pode!não!

distinguir! picos! de! dissociação! de! sequências! homólogas! pelo! que,! nestas!

circunstâncias,! é! preferível! obter! informação! de! suporte! adicional,! como! a!

análise!dos!produtos!de!PCR!através!da!eletroforese!em!gel,!inclusão!de!amostras!

negativas,!ou!sequenciação.!


! 121!

No! segundo! método! são! utilizadas! duas! sondas! que! correspondem! a!

sequências! de! oligonucleótidos! marcadas! com! fluorocromos! diferentes! e! que!

hibridizam! com! o! DNA! alvo.! A! excitação! do! fluorocromo! dador! (fluoresceína)!

determina! a! transferência! de! energia! para! o! fluorocromo! recetor,! conectado! à!

sonda!de!hibridização!ou!fixação,!gerando!assim!a!emissão!de!fluorescência!616.!

Esta! última! sonda! está! ligada! à! sequência! de! nucleótidos! onde! ocorrem! as!

mutações!de!interesse.!O!aumento!da!temperatura!desencadeia!a!sua!separação!

do!local!de!fixação!e,!como!tal,!o!declínio!da!fluorescência!emitido!pelo!fluoroforo!

830.! Quando! a! sequência! de! DNA! onde! se! fixa! a! sonda! apresenta! mutações,! a!

correspondência! é! menor! e! a! temperatura! de! dissociação! para! a! sonda! de!

hibridização! é! inferior! 830.! Esta! técnica! é! mais! específica! que! a! anteriormente!

descrita!e!permite!identificar,!numa!única!reação,!estirpes!sensíveis!e!resistentes.!

Assim,!primeiro!são!desenhados!primers!específicos!para!o!gene!23S$rRNA,!

permitindo!a!sua!amplificação!e,!posteriormente,!uma!bisonda!(sonda!de!deteção!

e!sonda!de!fixação)!para!o!amplicão!obtido,!possibilitando!a!sua!identificação.!A!

sonda! de! deteção! (ou! sonda! recetora),! tem! como! local! de! hibridização! os!

nucleótidos!onde!a!mutação!ocorre!e!a!extremidade!5’!está!marcada!com!o!LCA

Red$640.!A!sonda!de!fixação!(ou!sonda!dadora)!vai!hibridar!num!local!situado!3!a!

5! nucleótidos! a! montante! da! sonda! de! deteção! e! tem! a! sua! extremidade! 3’!

marcada! com! fluoresceína.! Quando! a! sonda! de! fixação! é! excitada! ocorre!

transferência!de!energia!para!a! sonda!de!deteção,!devido!à! sua!proximidade,! e!

isto!gera!a!emissão!de!um!sinal.!Desta! forma,!é!possível!detetar!a! formação!do!

amplicão! em! tempo! real.! No! final! é! gerada! uma! curva! de! dissociação! (melting$

curve)!e,!como!nas!estirpes!mutantes!ocorre!uma!discrepância!entre!a!sonda!de!

deteção!e!o!respetivo!local!de!fixação,!a!temperatura!de!dissociação!é!inferior!à!

que! se! verifica! para! as! estirpes! WT! 624,! 811,! 830.! Esta! técnica! tem! diversas!

vantagens,! incluindo! a! rapidez! dos! resultados! (2! horas),! baixo! nível! de!

manipulação,!reduzido!risco!de!contaminação!com!amplicões!e!possibilidade!de!

aplicação! a! outras! fontes! de!DNA! para! além! das! culturas! puras! e! das! biopsias!

gástricas!624,!830.!Como!desvantagens!salientagse!a!possibilidade!de!amplificação!

de!outras!bactérias!que!contenham!o!rrn23S,!como!o!Helicobacter$heilmannii,!a!

deteção! de! mutações! apenas! no! amplicão! selecionado! e! a! necessidade! de! um!

termociclador!dispendioso!624.!


!122!

! Um! dos! primeiros! métodos! desenvolvidos! para! detetar! mutações!

associadas! a! resistência! aos! macrólidos! foi! uma! tiragteste! para! DNA! 831.! Mais!

recentemente! foi! apresentada! uma! tiragteste! que! já! está! disponível!

comercialmente! e! que! consiste! numa! reação! PCR! multiplex! seguida! de!

hibridização! com! oligonucleótidos! específicos! marcados! com! biotina,!

imobilizados!na!tira!e!visualizados!após!uma!reação!de!coloração!mediada!pela!

estreptavidina/fosfatase! alcalina! 764.! Esta! metodologia! permite! obter! os!

resultados! rapidamente! (6! horas)! sem! necessidade! de! equipamento! muito!

dispendioso.! Além! disso,! esta! tiragteste,! denominada! de! Genotype$ HelicoDR®!

(Hain!LifeSciences,!Nehren,!Germany),!também!permite!detetar!as!mutações!que!

conferem!resistência!às!fluoroquinolonas.!Como!desvantagens!temos!de!referir!a!

necessidade! de! manipulação,! o! risco! de! contaminação! e! a! amplificação! de!

bactérias!com!um!rrn23S!similar!624.!

! Uma! técnica! distinta! que! não! envolve! PCR! e! que! pode! ser! aplicada! em!

lâminas! histológicas! é! a! FISH.! Nesta! técnica! utilizamgse! 4! sondas,! uma! delas!

marcada!com!o!fluorocromo!Cy3!(vermelho)!que!tem!como!alvo!o!gene!16S$rRNA,!

e!outras!três!marcadas!com!fluoresceína!(verde)!que!têm!como!alvo!o!gene!23S$

rRNA! mutado.! Quando! estão! presentes! microrganismos! susceptíveis! apenas!

ocorre!hibridização!com!a!primeira!sonda!e!domina!a!cor!vermelha.!Se!estiverem!

presentes!mutações!domina!a!cor!amarela!devido!à!sobreposição!das!cores!verde!

e! vermelho! 832.! Esta! metodologia,! para! a! qual! já! existe! um! kit! comercializado!

(SeaFAST! H.$ pylori! Combi! Kit®),! permite! obter! resultados! rápidos,! sem!

necessidade!de!equipamento!dispendioso,!com!visualização!direta!das!bactérias!

e!que!pode!ser!empregue!em!material!histológico!já!armazenado!624,!833.!Contudo,!

é! necessário! manipulação,! há! dificuldades! na! interpretação,! os! resultados! são!

dependentes! do! observador! e! só! são! detetáveis! as! mutações! para! as! quais!

existem!sondas!624.!

! Estão! descritas! várias! outras! técnicas! para! a! pesquisa! de! mutações!

associadas!à!resistência!aos!macrólidos,!a!maioria!delas!dependente!da!PCR!624.!A!

sequenciação! genética! também! é! exequível! e! os! desenvolvimentos! registados!

nesta! área! permitirão! a! sua! aplicação! com! frequência! crescente.! Esse! será,! a!

curto/médio! prazo,! o! método! de! referência! para! a! deteção! das! mutações!

associadas!à!resistência!de!H.$pylori$aos!antibióticos.!


! 123!

! Relativamente!às!fluoroquinolonas,!a!metodologia!de!PCR!em!tempo!real!

para!detetar!as!mutações!na!QDRD!do!gene!gyrA!é!a!mais!relevante.!O!princípio!

do!FRET!com!análise!das!curvas!de!dissociação!pode!ser!aplicado,! tal! como! foi!

previamente!descrito!para!os!macrólidos!através!de!sondas!para!os!tripletos!dos!

aa87!e!aa91!834.!A!tira!teste!Genotype$HelicoDR®!também!pode!ser!utilizada!neste!

contexto! 764.! As! mutações! associadas! a! resistência! são! as! determinadas! pelos!

nucleótidos!AAA!(codão!N87K),!AAT!(D91N),!GGT!(D91G)!e!TAT!(D91Y)!764.!

A! deteção! de! resistência! aos! nitroimidazóis! é! um! processo! complexo! e!

que! não! se! tem! revelado! muito! produtivo.! Isto! resulta! do! facto! de! que,! ao!

contrário!do!que!sucede!com!os!macrólidos!e!as!fluoroquinolonas,!a!resistência!

aos!nitroimidazóis!não!parece!depender!de!uma!única!alteração!genética!simples.!

Estas!circunstâncias!comprometem!o!desenvolvimento!de! técnicas!moleculares!

para! uma! deteção! mais! fácil! das! resistências.! Conforme! já! foi! referido,! estão!

implicados! os! genes! rdxA,! fdxB! e! frxA! mas,! a! ocorrência! de! resistência! sem!

inativação! do! rdxA! será! rara! ou! inexistente! 830.! Contudo,! logo! os! primeiros!

estudos! demonstraram! que! não! seria! fácil! identificar! uma! mutação! específica!

sistematicamente! associada! à! perda! de! suscetibilidade! aos! nitroimidazóis! 835.!

Alguns!autores!mostraram!que!a!resistência!ao!metronidazol!estava!associada!a!

uma!deleção!específica!no!gene!rdxA!mas!outros!evidenciaram!que!tal!decorre!de!

mutações! pontuais! 836g838.! No! global,! ainda! não! foi! identificada! nenhuma!

alteração! genética! que! esteja! claramente! associada,! de! forma! consistente,! à!

resistência! ao! metronidazol,! o! que! exige! a! realização! de! mais! estudos.! A!

estratégia!preferencial!será!a!sequenciação!genética!dos!isolados!após!realização!

dos! antibiogramas! e! comparação! com!o!DNA!de! estirpes! já! sequenciadas,! com!

sensibilidade! ou! resistência! ao!metronidazol! bem! estabelecidas,! como! a! ATCC!

26695! e! a! J99! ou! a! 69A! respetivamente! 820,!839.! A! deteção! da! própria! proteína!

RdxA,! nomeadamente! por! immunobloting,! também! pode! ajudar! a! identificar!

estirpes!sensíveis!aos!nitroimidazóis,!mas!este!método!tem!uma!importante!taxa!

de!falsos!positivos!617,!820.!

! O! método! de! PCRgRFLP! foi! o! primeiro! a! ser! utilizado! para! detetar!

resistência!às! tetraciclinas! 840.!Posteriormente! foram!desenvolvidas! técnicas!de!

PCR! que! permitem! a! deteção! de! mutações! envolvendo! um,! dois! ou! os! três!

nucleótidos!841.!


!124!

A!pesquisa!de!mutações!que!conferem!resistência!à!rifabutina!é!possível!

por! técnica! de! PCR! e! sequenciação.! Contudo,! a! raridade! desta! resistência! e! a!

presença! de! múltiplas! mutações! silenciosas! explicam! porque! é! que,! até! ao!

momento,!não!surgiu!um!método!molecular!prático!para! identificar! resistência!

às!rifamicinas!624.!

Com! os! notáveis! desenvolvimentos! técnicos! observados! nas! últimas!

décadas!é!expectável!que!os!métodos!moleculares!supracitados!ou!até!mesmo!a!

sequenciação! genética! de! cada! H.$ pylori,! se! tornem! facilmente! aplicáveis! na!

prática!clínica!corrente.!Isto!implicaria!múltiplas!vantagens!pois!a!cultura,!o!atual!

goldAstandard!para!avaliação!fenotípica!da!resistência,!é!difícil!de!concretizar!na!

prática!diária,!mesmo!em!instituições!de!referência.!Os!métodos!genotípicos!são!

extremamente! sensíveis,! permitem! resultados! em! curto! espaço! de! tempo! e,!

podem! mesmo! identificar! os! casos! de! heterorresistência,! nem! sempre!

individualizados! através! da! cultura,! pelo! menos! quando! não! são! colhidas! e!

processadas!individualmente!várias!amostras!697.!!

Mas,!apesar!de! todas!as!vantagens,!os!métodos!moleculares!apresentam!

limitações! quando! a! resistência! está! associada! a!mecanismos! genéticos!menos!

comuns,!como!as!deleções!e!as!metilações!do!RNA!763.!Nestas!circunstâncias,!as!

culturas! continuam! a! apresentar! vantagens! pois! transmitem! uma! ideia! mais!

global! do! perfil! de! resistência,! independentemente! do! mecanismo! genético!

subjacente.!

!

2.1.11)'Potenciais'alternativas'terapêuticas/adjuvantes'de'tratamento'

!

! O! crescente! insucesso! dos! agentes! antimicrobianos! clássicos! na!

erradicação! de! H.$ pylori! estimulou! a! pesquisa! sobre! a! potencial! utilização! de!

outros!agentes! terapêuticos.!O!desenvolvimento!de!uma!vacina!que!prevenisse!

esta! infeção! seria,! indubitavelmente,! uma!maisgvalia! extraordinária,! sobretudo!

nos!países!com!elevadas!taxas!de!prevalência!da!infeção!e!de!carcinoma!gástrico.!

Um! resumo! destas! potenciais! alternativas! terapêuticas/adjuvantes! do!

tratamento!é!apresentada!na!Figura!26.!

Apesar! dos! múltiplos! estudos! publicados! não! se! registou! um! avanço!

muito! significativo! nesta! área.! Provavelmente,! tal! sucede! porque! os! objetivos!


! 125!

definidos!não!são!os!mais!adequados.!Temgse!insistido!na!questão!da!erradicação!

mas,! o! papel! dos! probióticos! e! dos! nutracêuticos! será! mais! relevante! no!

controlo/redução! da! carga! bacteriana,! controlo! da! inflamação,! modulação! da!

resposta! imune,! inibição! da! adesão! da! bactéria! ao! epitélio! gástrico! e!

neutralização!dos!fatores!de!virulência!bacterianos.!

!

!Figura 26 – Alternativas ou adjuvantes terapêuticos na infeção por Helicobacter pylori (Adaptado com permissão da Dra. Guadalupe Ayala e respetiva editora) 491 !

2.1.11.1)'Lactoferrina'

!

! A!lactoferrina!é!o!prebiótico!que!mais!tem!sido!utilizado!como!terapêutica!

adjuvante!no!tratamento!de!H.$pylori.!Há!alguns!trabalhos!publicados!sugerindo!

que!este! composto!pode!aumentar! a! eficácia! e!diminuir!os! efeitos! adversos!da!

terapêutica! empírica! 842.! Contudo,! o! nível! de! evidência! é! limitado! e,! à! luz! dos!

dados!atuais,!a!utilização!sistemática!da!lactoferrina!não!pode!ser!recomendada!

611.!!

A!lactoferrina!bovina,!uma!glicoproteína!com!afinidade!para!o!ferro,!é!um!

antioxidante!não!enzimático!que!se!encontra!no!leite!fermentado.!Esta!proteína!

pode!contribuir!para!a!eliminação!de!H.$pylori!através!de!diversos!mecanismos:!


!126!

ação! sinérgica! com!os! antibióticos;! intensificação! do! pH! ácido! a! nível! gástrico,!

comprometendo!a!sobrevivência!da!bactéria;! fixação!do! ferro,! impedindo!a!sua!

utilização!pelos!microrganismos;!redução!dos!efeitos!secundários!e!aumento!da!

adesão!à!terapêutica!843.!A!revisão!sistemática!de!Sachdeva!et$al.!até!recomenda!a!

sua!utilização!mas!a!magnitude!do!potencial!benéfico!é!diminuto!843.!

!

2.1.11.2)'Probióticos'!

! Os!probióticos!são!organismos!vivos!que,!ao!serem!administrados!per$os,!

conferem!um!efeito!benéfico!para!o!hospedeiro.!Têm!sido!publicados!múltiplos!

estudos! sobre!a!utilização!destes!agentes! como!adjuvantes!nas! terapêuticas!de!

erradicação!de!H.$pylori,!permitindo!aumentar!a!taxa!de!sucesso!e!reduzindo!os!

efeitos! adversos.! Os! principais! agentes! utilizados! foram! as! espécies! de!

Lactobacillus! e! o! Saccharomyces$ boulardii.! Os! probióticos! podem! inibir! o!

crescimento!de!H.$pylori!através!de!processos!imunológicos!ou!não!imunológicos,!

incluindo!a!competição!pelo!seu!nicho!ecológico!491.!Foram!propostos!múltiplos!

mecanismos! para! explicar! a! ação! benéfica! dos! probióticos:! produção! de! ácido!

láctico! com! inibição! do! crescimento! de! H.$ pylori! devido! à! redução! do! pH;!

secreção! de! moléculas! com! propriedades! antibacterianas! como! bacteriocinas,!

autolisinas!e!ácidos!orgânicos;!inibição!da!adesão!de!H.$pylori!às!células!epiteliais,!

quer! indiretamente! pela! produção! de! moléculas! antimicrobianas,! quer!

diretamente!por!competição!com!os!mesmos!pontos!de!adesão;!estabilização!da!

barreira! mucosa,! da! secreção! de! muco! e! da! resposta! imune! do! hospedeiro! à!

infeção,!reduzindo!a!expressão!da!gastrite!induzida!por!esta!bactéria!844.!

As! primeiras! metaganálises! que! avaliaram! o! papel! dos! probióticos! no!

contexto! da! erradicação! de! H.$ pylori! são! difíceis! de! interpretar! porque! os!

critérios! de! inclusão! não! são! homogéneos,! envolvendo! estudos! com!

características! e! estirpes! distintas! 845g847.! Nos! últimos! anos! surgiram! vários!

artigos! sobre! esta! problemática,! igualmente! heterogéneos! e! com! resultados!

predominantemente!negativos!844,!848g851.!Wang!et$al.!apresentaram!uma!revisão!

com!evidência!de!resultados!favoráveis!em!termos!de!eficácia!e!efeitos!adversos!

com! a! utilização! de! um! probiótico! contendo! Lactobacillus! e! Bifidobacterium!

simultaneamente! com! a! terapêutica! de! erradicação! 852.! Szajewska! et$ al.!


! 127!

apresentaramgnos! uma! metaganálise! envolvendo! exclusivamente! o!

Saccharomices$boulardii,! com!resultados!promissores!no! incremento!da!taxa!de!

erradicação! e! na! redução! dos! efeitos! adversos! 853.! Patel! et$ al.! também! nos!

apresentaram!uma!revisão!dos!estudos!com!a!utilização!dos!probióticos!in$vivo,!

verificandogse!que!estes!agentes!proporcionam!uma!melhoria!na!gastrite!e!uma!

redução!da!carga!bacteriana!854.!Contudo,!são!necessários!mais!estudos,!que!se!

concentrem!em!estirpes!específicas,!doses!e!duração!do!tratamento.!A!utilização!

rotineira!dos!probióticos!não!é,!neste!momento,!recomendada!611.!Curiosamente,!

uma!revisão!sistemática!publicada!em!2009!mostra!que!os!probióticos!baseados!

no! leite! fermentado! podem! aumentar! a! taxa! de! erradicação! em! 5! a! 15%,! com!

resultados!heterogéneos!no!que!concerne!aos!efeitos!secundários!855.!Isto!poderá!

estar! correlacionado! com! a! presença! de! outros! adjuvantes! no! leite,!

nomeadamente!a!lactoferrina!bovina!ou!o!glicomacropeptídeo!843,!856.!

!

2.1.11.3)'Plantas/Fitoterapia'

!

! A!fitoterapia!consiste!na!utilização!de!plantas!ou!extratos!de!plantas!com!

fins! medicinais! 857.! Os! potenciais! efeitos! benéficos! de! extratos! de! plantas! na!

eliminação!de!H.$pylori! têm!sido!estudados!por!diversos!grupos!de!trabalho.!Os!

resultados!obtidos,!in$vitro!e!in$vivo,!são!interessantes!e!esta!poderá!ser!uma!área!

de! grandes! desenvolvimentos! nos! próximos! anos! 650.! Os! principais! elementos!

ativos!identificados!pertencem!ao!grupo!dos!flavonóides,!os!quais!são!compostos!

fenólicos! de! baixo! peso! molecular,! com! propriedades! antiginflamatórias,!

antioxidantes,!antigalérgicas!e!antigvíricas!444.!No!que!diz!respeito!ao!H.$pylori!os!

flavonóides!podem! inibir! o! crescimento!bacteriano,! a!DNA!girase,! a! urease! e! a!

atividade!de!vacuolização.!

Entre! os! vários! elementos! estudados! salientagse! a! raiz! da! Terminalia$

macroptera,!as! folhas!de!Eucalyptus$tolleria!assim!como!a!Combretum$molle!e!a!

Sclerocarya$birrea!858g860.!Também!têm!sido!apresentados!trabalhos!com!recurso!

a!ervas!da!Medicina!Tradicional!Chinesa,!com!resultados!não!desprezíveis!861.!

! Os!extratos!de!alho,!ricos!em!tiosulfinatos,!as!catequinas!do!chá!verde,!um!

fitonutriente!da!família!dos!polifenóis,!os!bróculos,!com!quantidades!abundantes!

de!isotiocianato!sulforafano,!o!vinho!tinto,!com!resveratrol!e!polifenóis,!os!sumos!


!128!

de! arando/amora! apresentaram! resultados! favoráveis! in$ vitro! ou! em!modelos!

animais!mas!a!transposição!desses!resultados!para!a!espécie!humana!ainda!não!

foi!tentada!ou!revelougse!infrutífera!491,!856,!857,!862g865.!

! Alguns!peptídeos!sintéticos!baseados!nas!defensinas!presentes!no!tomate!

também!podem!representar!uma!maisgvalia!futura!866.!

! Os! polissacarídeos! não! inibem!diretamente! o! crescimento! bacteriano! in$

vitro! mas! têm! propriedades! antigadesivas! que! podem! ser! muito! úteis! no!

tratamento!da!infeção!por!H.$pylori!ou!na!prevenção!da!sua!recorrência!491.!Estes!

compostos!são!facilmente!obtidos!a!partir!de!produtos!naturais,!sobretudo!algas!

como! Cladosiphon$okamuranus,! Spirulina! e! Chlorella! ou! plantas! como! Camellia$

sinensis!(chá!verde),!Artemisia$capillaris!e!Panax$ginseng!867g869.!

!

2.1.11.4)'Mel'e'própolis'

!

! O!mel!exerce!atividades!antibacterianas!através!de!diversos!mecanismos:!

efeito!osmótico!devido!ao!elevado!teor!em!açúcar;!o!seu!conteúdo!em!peróxido!

de!hidrogénio;!a!sua!acidez;!outros!elementos!derivados!das!flores.!!

! O!própolis,!uma!mistura!resinosa!colhida!pelas!abelhas!a!partir!de!várias!

flores! e! que! proporciona! maior! estabilidade! estrutural! às! colmeias,! funciona!

como!um!antibiótico!natural.!

! Alguns!estudos!mostraram!já!que!o!mel!e!o!própolis!são!eficazes,!in$vitro,!

na! eliminação! de! H.$ pylori! mas,! os! poucos! resultados! in$ vivo! têm! sido!

dececionantes!491,!870g873.!

!

2.1.11.5)'Fungos'

!

! Foram! isolados! compostos! a! partir! da! Pseudonocardia$ sp.! CL38489,! da!!

Phanerochaete$velutina! CL6387! e! do!Hericium$erinaceus! com!potente! atividade!

antigH.$ pylori$ in$ vitro! 491,! 874,! 875.! Há! mesmo! um! estudo! clínico! realizado! com!

extratos!de!Tremella$mesenterica.!Foram!envolvidos!52!doentes!mas!o!insucesso!

terapêutico!foi!total,!mesmo!nos!casos!em!que!se!associou!o!omeprazol!876.!

!


! 129!

2.1.11.6)'Estatinas,'vitaminas,'aspirina,'pronase,'Njacetilcisteína'

!

! Diversos! fármacos! foram! utilizados! em! estudos! de! eficácia! no! que! diz!

respeito! à! erradicação! de! H.$ pylori,! quase! sempre! como! adjuvantes! da!

terapêutica!empírica!tripa!baseada!na!claritromicina.!É!o!caso!da!sinvastatina,!da!

aspirina,!da!pronase!e!das!vitaminas!C!e!E!877g880.!A!Ngacetilcisteína!é!um!agente!

mucolítico! capaz! de! desestabilizar! o! biofilme! bacteriano,! facilitando! a! atuação!

dos!antibióticos.!A!sua!potencial!utilidade!já!foi!demonstrada!num!estudo!clínico!

in$vivo!881.!!

Os! resultados! apresentados! por! estes! fármacos! são! promissores!mas,! é!

indispensável!a!realização!de!estudos!randomizados,!aleatorizados,!envolvendo!

maior!número!de!doentes.!

!

2.1.11.7)'Fototerapia'

!

! O! H.$ pylori! apresenta! duas! características! que! o! tornam! susceptível! à!

terapêutica!fotodinâmica:!a!sua!capacidade!para!acumular!porfirinas!fotoativas!e!

a! ausência! de! mecanismos! para! reparar! os! danos! genéticos! secundários! à!

fototoxicidade!882.!Há!já!um!estudo!clínico!que!comprova!a!eficácia!da!fototerapia!

na!redução!significativa!da!carga!bacteriana!mas!sem!proporcionar!a!eliminação!

total! da! bactéria! 883.! Contudo,! esta! poderá! ser! uma! via! de! investigação! e! uma!

eventual!terapêutica!adjuvante!pré!ou!pergantibioterapia.!

!

2.1.11.8)'Bacteriófagos'

!

! A! utilização! de! bacteriófagos! líticos! no! tratamento! das! infeções!

bacterianas!é!apelativa!444,!857.!Já!foram!identificados!vírus!deste!tipo!no!H.$pylori!

mas! desconhecegse! ainda! o! seu! ciclo! de! vida! pelo! que! estamos! longe! da! sua!

aplicação!prática!444,!884.!Outra!alternativa!seria!a!utilização!de!algumas!proteínas!

destes!bacteriófagos!como!a!lisina.!

!

!


!130!

2.1.11.9)'Inibidores'das'bombas'de'efluxo'

!

! As!bombas!de!efluxo!podem!ser!responsáveis!pela!resistência!intrínseca!a!

alguns!antibióticos,!como!é!o!caso!da!amoxicilina!e!da!claritromicina.!Deste!modo,!

a! administração! de! inibidores! das! bombas! de! efluxo,! como! a! PAβN,! poderá!

aumentar! o! sucesso! das! terapêuticas! antimicrobianas.! Estes! inibidores!

determinam! um! aumento! da! concentração! intracelular! dos! antibióticos,! com!

consequente! redução! das! CMI.! No! caso! dos!macrólidos! isto! permitiria!mesmo!

ultrapassar!o!efeito!deletério!resultante!das!mutações!no!23S$rRNA!757.!

!

2.1.11.10)'Vacinas'

!

! A!prevenção!primária!é!uma!estratégia!fundamental!em!termos!de!saúde!

pública,! sobretudo! quando! aplicada! a! doenças! infeciosas.! O!H.$ pylori! acomete!

50%!da!população!mundial!e!é!um!elemento!chave!no!processo!de!carcinogénese!

gástrica.!O!desenvolvimento!de!uma!vacina!que!bloqueasse!a!transmissão!deste!

agente! infecioso! representaria!um!avanço!notável!na!Medicina,! tanto!mais!que!

observamos!uma!resistência!crescente!deste!microrganismo!aos!antibióticos!e!as!

patologias! a! ele! associadas! apresentam! elevada! morbilidade! e! mortalidade! 20.!

Por!outro!lado,!o!elevado!dispêndio!do!tratamento!desta!infeção!assim!como!das!

doenças!a!ela!associadas!potenciariam!uma!boa!relação!custogeficácia!para!uma!

vacina!491.!!

! Como! o! H.$ pylori! é! essencialmente! extracelular,! as! tentativas! de!

desenvolver! uma! vacina! baseiamgse! na! imunização! da! mucosa.! Têm! sido!

estudadas! diversas! vias! de! administração,! adjuvantes! e! antigénios.!

Relativamente!a!estes!últimos!a!urease,!a!CagA,!a!VacA,!a!proteína!ativadora!dos!

neutrófilos!e!a!catalase!são!reconhecidas!pelos!anticorpos!pelo!que!constituem!

os!elementos!mais!estudados.!Contudo,!há!uma!grande!diversidade!antigénica!de!

estirpe! para! estirpe! o! que! dificulta! a! seleção! do! antigénio! mais! adequado! 885.!

Uma!combinação!de!antigénios!envolvendo,!eventualmente,!outros!marcadores,!

poderá!representar!uma!maisgvalia.!A!imunidade!humoral!não!é!suficiente!para!

eliminar!a!bactéria!pelo!que!a!vacina!deve!também!estimular!a!imunidade!celular!


! 131!

886.!Adicionalmente,!esta!vacina!e!a!respetiva!estratégia!de!vacinação!deveria!ser!

capaz!de!controlar!a!resposta!imunomoduladora!induzida!por!H.$pylori!491.!

! Neste!momento! não! há! ainda! perspetivas! de! uma! vacina! com! aplicação!

clínica!a!curto/médio!prazo.!Três!fatores!têm!comprometido!o!desenvolvimento!

da! vacina:! a! escolha!do(s)! antigénio(s)!mais! representativos;! o! adjuvante!mais!

adequado!tendo!em!linha!de!conta!que!vetores!vivos!podem!ser!nocivos!para!a!

espécie!humana;!a!ocorrência!de!uma!resposta! imunitária!do!hospedeiro!que!é!

complexa! e,! nem! sempre! apropriada.! O! longo! período! de! tempo! que! decorre!

entre!a!aquisição!da! infeção!e!o!desenvolvimento!de!doença,!particularmente!o!

carcinoma! gástrico,! também! tem! diminuído! o! interesse! no! investimento!

necessário!para!obter!uma!vacina!887.!

!


!132!

2.2)'Helicobacter+pylori'em'Portugal'

!

! Em! Portugal! assistiugse,! logo! desde! os! finais! da! década! de! 1980,! a! um!

grande!interesse!nesta!temática,!que!se!tem!mantido!até!ao!momento!presente,!

se!reflete!no!elevado!número!(>200)!de!artigos!publicados!em!revistas!indexadas!

e!na!participação!profícua!de!representantes!portugueses!no!Grupo!Europeu!de!

Estudo!de!Helicobacter$pylori.!!

A!gastrite!crónica,!o!carcinoma!gástrico,!o!linfoma!MALT,!a!etiopatogenia!

da! infeção! por! H.$ pylori,! a! sua! prevalência,! correlação! com! as! patologias!

supracitadas,!perfil!de!resistências!e! terapêuticas!adjuvantes! têm!representado!

áreas! de! interesse! e! investigação! produtiva! por! parte! de! vários! grupos! de!

trabalho,!incluindo!a!nível!da!região!Centro!21,!888.!Nesta!área!geográfica!concreta,!

a!elevada! taxa!de!mortalidade!por!carcinoma!gástrico!que,!em!1985,!atingia!os!

40,2/100.000!no!distrito!da!Guarda! e!os!17,2/100.000!no!distrito!de!Coimbra,!

representou! uma! das! principais! motivações! para! os! estudos! realizados! sobre!

esta!infeção!21.!!

Considerando!o!foco!principal!do!atual!projeto!de!investigação,!entendeug

se! fazer! incidir! a! revisão! da! literatura! em! estudos! já! publicados! sobre! a!

prevalência,! genótipo! bacteriano,! padrões! de! resistência! e! esquemas!

terapêuticos.!

!

2.2.1)'Prevalência'da'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

! Apesar!de!se!ter!assistido!a!uma!considerável!redução!do!seu!impacto!nos!

últimos!anos,!a!infeção!por!H.$pylori!continua!a!ser!a!mais!comum!a!nível!mundial,!

acometendo! aproximadamente! 50%! da! população! 1.! Contudo,! há! uma! grande!

variabilidade!nas!taxas!de!prevalência!que,!nas!revisões!mais!recentes,!chegam!a!

oscilar! entre! os! 6,2%! e! os! 84,2%! 9.! Os! valores! mais! elevados! registamgse!

geralmente!nos!países!em!vias!de!desenvolvimento!3g8.!!

! A! redução!da!prevalência!da! infeção!por!este!microrganismo!contribuiu!

para! a! diminuição! da! incidência! e! da! mortalidade! por! carcinoma! gástrico!

observada!na!generalidade!dos!países!274g276.!


! 133!

! Em!Portugal,!Quina!M.G.!reportava,!em!1994,!uma!taxa!de!prevalência!de!

H.$ pylori! de! 46,2%! na! idade! pediátrica! e! 82,8%! nos! adultos! 25.! Nos! finais! da!

década! de! 1980,! Romãozinho! J.M.! identificou,! na! região! Centro! do! país,! e!

recorrendo!a!diagnóstico!histológico,!a!presença!da!infeção!por!este!bacilo!em!61!

a!80%!dos! indivíduos! com!gastrite! crónica! 21.!Decorridos!20! anos! e,! tendo! em!

linha!de!conta!a!melhoria!das!condições!higienogsanitárias!constatada!neste!país!

do!sul!da!Europa,!seria!expectável!que!tivesse!ocorrido!uma!redução!significativa!

da!prevalência!da!infeção!por!H.$pylori.!Contudo,!um!estudo!recente,!prospetivo,!

de!base!populacional,!tendo!como!método!diagnóstico!a!pesquisa!de!anticorpos!

antigH.$pylori!IgG!pela!técnica!ELISA!em!2.067!adultos!da!região!urbana!do!Porto,!

identificou! uma! serologia! positiva! em! 84,2%! (IC! 95%:! 82,4g86,1%)! 26.! Nos!

indivíduos!com!mais!de!10!anos!de!escolaridade!a!prevalência!aumentava!com!a!

idade!(72,6%!na!faixa!etária!dos!18!aos!30!anos!e!88,1%!a!partir!dos!70!anos)!

mas,!o!inverso!sucedia!no!grupo!com!menos!de!4!anos!de!escolaridade!(100%!na!

faixa!etária!dos!18!aos!30!anos!e!90,2%!a!partir!dos!70!anos)!26.!A!prevalência!foi!

inferior! nos! níveis! educacionais! mais! elevados! mas! essa! diferença! diminuiu!

progressivamente! das! faixas! etárias! mais! jovens! para! as! mais! avançadas.! De!

facto,! a! idade! e! o! nível! de! escolaridade! condicionaram! o! impacto! dos! outros!

parâmetros,! nomeadamente! o! sexo,! o! local! de! residência! e! o! acesso! a!

refrigeração!da!comida!durante!toda!a!vida!26.!

! Em! 412! amostras! com! infeção! documentada! foi! pesquisada! a!

seropositividade!para!o!cagA!através!de!Western$Blot.!A!prevalência!registada!foi!

de!61,7%!(IC!95%:!56,6g66,9%)!26.!Este!valor!encontragse!no!limiar!de!60!a!80%!

habitualmente! definido! para! a! prevalência! de! estirpes! cagA! positivas! em!

Portugal! 494,! 889.! Também! foi! possível! verificar,! através! da! reavaliação! de! 114!

indivíduos!seronegativos,!que!a!taxa!de!aquisição!de! infeção!na! idade!adulta!se!

cifrava! nos! 3,6/100! pessoasgano.! Do!mesmo!modo,! com! a! reavaliação! de! 261!

indivíduos! seropositivos! foi! possível! estabelecer! que! a! taxa! de! resolução!

espontânea!da!infeção!foi!de!1/100!pessoasgano!26.!Contudo,!é!importante!referir!

que!as!colheitas!iniciais!terão!sido!realizadas!entre!1999!e!2003!e!as!reavaliações!

entre!2005!e!2008,!o!que!significa!que!a!taxa!de!prevalência!supracitada!reflete!a!

realidade!da!região!urbana!do!Porto!há!10!anos!atrás.!


!134!

! Em!2012!foi!publicado!um!estudo!sobre!a!problemática!desta!infeção!nos!

adolescentes!portugueses!161.!Foram!novamente!utilizados!métodos!serológicos!

e!as!colheitas! foram!realizadas!em!1.312!adolescentes!nos!anos!de!2003/2004,!

registandogse! uma! taxa! de! prevalência! de! 66,2%! (IC! 95%:! 63,6g68,7%)! 161.!

Identificougse! uma! relação! direta! com! o! número! de! irmãos,! com! a! densidade!

populacional! na! habitação! e! com! o! consumo! de! tabaco! e! uma! relação! inversa!

com! o! nível! educacional! dos! pais! 161.! Os! autores! concluem! que! as! taxas! de!

prevalência!identificadas!nestes!jovens!da!região!urbana!do!Porto!são!superiores!

às!de!vários!outros!estudos,!não!só!em!países!europeus!mas! também!asiáticos,!

sul! americanos! e! africanos.! Através! de! uma! reavaliação! de! 280! jovens!

seronegativos! e! 76! seropositivos,! concretizada! em! 2007/2008,! foi! possível!

identificar! uma! taxa! de! incidência! de! 4,1/100! pessoasgano! e! uma! taxa! de!

seroreversão!de!1,6/100!pessoasgano!161.!

! Um!outro!estudo!realizado!em!adolescentes!dos!12!aos!18!anos!de!idade,!

na! região! Centro/Interior! do! país,! e! apenas! disponível! na! forma! de! abstract,!

revela!uma!prevalência!da!infeção!por!H.$pylori!de!35,9%,!documentada!através!

de!UBT!890.!

! Outro! trabalho! publicado! já! no! ano! de! 2011,! realizado! em! Lisboa! e!

recorrendo! à! pesquisa! de! antigénios! fecais! em! 844! crianças! assintomáticas! (0!

aos!15!anos),! revelou!uma!prevalência!global!de!31,6%,!aumentando!de!19,9%!

no!grupo!0g5!anos!para!37%!no!grupo!6g10!anos!e!51,5%!no!grupo!dos!11!aos!15!

anos! 891.! A! idade,! a! partilha! do! quarto! com! adultos! ou! outras! crianças! e! a!

frequência!de!creches/berçários!são!fatores!associados!a!maior!risco!de!infeção!

891.! Em! 296! das! 569! crianças! não! infetadas! na! avaliação! inicial! foi! possível!

realizar!um!followAup!com!determinações!a!cada!6!meses,!estabelecendogse!uma!

taxa!de!incidência!de!11,6/100!criançasgano!891.!

! Uma! prevalência! tão! elevada! é! muito! preocupante! tendo! em! linha! de!

conta! que! a! infeção! por! H.$ pylori! é! o! principal! fator! de! risco! para! o!

desenvolvimento! de! carcinoma! gástrico! 275.! Esta! realidade! contribui,!

seguramente,! para! manter! Portugal! na! linha! da! frente! da! incidência! e!

mortalidade! por! carcinoma! gástrico! a! nível! europeu,! e! explica! porque! é! que! o!

declínio! da! mortalidade! por! esta! neoplasia! se! iniciou! posteriormente! ao!

verificado! noutros! países! desenvolvidos! 277,! 892.! Em! 2008,! Portugal! foi,! no!


! 135!

conjunto! dos! 27! países! da! União! Europeia,! o! que! apresentou! maior! taxa! de!

incidência!(19,2/100.000!no!sexo!masculino!e!9,2/100.000!no!sexo!feminino)!e!

mortalidade! (15/100.000! no! sexo!masculino! e! 6,8/100.000! no! sexo! feminino)!

por!carcinoma!gástrico!191.!Calculagse!que,!se!os!países!do!leste!e!sul!da!Europa,!

incluindo!Portugal,!apresentassem!os!mesmos!padrões!de!prevalência!da!infeção!

por!H.$ pylori! e! de! tabagismo! que! os! países! do! norte,! pelo! menos! metade! dos!

carcinomas!gástricos!registados!em!2002!teriam!sido!evitados!893.!!

! Mas,!nem!sempre!é! fácil! aferir!da!verdadeira! relação!de!H.$pylori! com!o!

carcinoma!gástrico!não!cárdico.!De!facto,!um!primeiro!estudo,!datado!de!1993!e!

socorrendogse! da! serologia! por! técnica! ELISA,! não! encontrou! um! nível! mais!

elevado! de! infeção! por! esta! bactéria! nos! doentes! com! carcinoma! gástrico!

comparativamente!aos!controlos!894.!Um!estudo!mais!recente!e!mais!abrangente!

também! não! identificou! associação! entre! infeção! e! carcinoma! gástrico,!

independentemente!de!se!utilizar!a!técnica!ELISA!ou!o!Western$Blot!895.!Contudo,!

com!este!último!teste!é!possível!identificar!a!presença!do!anticorpo!antigcagA!e,!

nesta! série,! este! fenótipo!está! claramente!associado!a!um!aumento!do! risco!de!

carcinoma! gástrico! 895.! Conforme! já! tinha! sido! referido,! em! capítulo! próprio,! a!

prevalência!exata!da!infeção!por!H.$pylori!nos!doentes!com!carcinoma!gástrico!é!

difícil!de!determinar!porque!esta!bactéria!pode!desaparecer!nos!indivíduos!com!

neoplasias! gástricas! e! suas! alterações! histológicas! precursoras! 4,! 300.! Só!

poderemos! avaliar! a! real! prevalência! e! associação! de! H.$ pylori! ao!

desenvolvimento!do!carcinoma!gástrico,!se!dispusermos!de!amostras!serológicas!

que! tenham! sido! colhidas! pelo! menos! 10! anos! antes! do! diagnóstico! 289.! O!

immunoblot! para! a! proteína! CagA! é! mais! sensível! como! marcador! de! infeção!

presente!ou!passada!do!que!a!pesquisa!de!anticorpos!IgG!pela!técnica!ELISA!301.!

!

2.2.2)'Taxas'de'resistência'de'Helicobacter+pylori'aos'antibióticos'!

! No!primeiro! estudo!multicêntrico! europeu,! datado!de!2001,! as! taxas! de!

resistência! primária! reportadas! em! Portugal,! na! região! de! Lisboa,! foram! de!

33,3%!para!o!metronidazol,!20,7%!para!a!claritromicina!e!0%!para!a!amoxicilina!

27.! Neste! trabalho,! a! taxa! média! de! resistência! ao! metronidazol! foi! de! 33,1%,!

sendo!o!valor!mais!elevado!identificado!na!Finlândia,!com!61,6%,!e!o!mais!baixo!


!136!

na!Bélgica,!com!18,9%.!A!taxa!média!de!resistência!à!claritromicina!foi!de!9,9%!

com!o!nível!mais!elevado!em!Itália,!de!27,2%,!e!o!mais!baixo!na!Alemanha,!de!0%!

27.!

! Já! no! estudo! mais! recente,! datado! de! 2013,! as! taxas! de! resistência!

primária!em!Portugal!cifraramgse!em!31,5%!para!a!claritromicina!e!26,3%!para!a!

levofloxacina,!não!estando!reportados!os!dados!específicos!para!o!metronidazol.!

A!taxa!média!de!resistência!à!claritromicina!foi!de!17,5%,!variando!entre!36,6%!

(Áustria)!e!5,6%!(Holanda).!A!taxa!média!de!resistência!ao!metronidazol! foi!de!

34,9%!e!à!levofloxacina!de!14,1%,!variando!entre!28%!(Bélgica)!e!4%!(Croácia)!

776.!

! Cabrita!et$al.!realizaram!um!estudo!de!suscetibilidade!por!Egtest!em!473!

isolados!de!H.$pylori! recolhidos!na! região!de!Lisboa!de!1990!a!1999,!dos!quais!

cinquenta! foram! obtidos! em! indivíduos! com! história! prévia! de! tentativa! de!

erradicação! 28.! Não! foram! identificados! casos! de! resistência! à! amoxicilina! e! à!

tetraciclina,! registandogse! uma! taxa! de! resistência! à! claritromicina! de! 19%,! ao!

metronidazol! de! 30,6%! e! à! ciprofloxacina! de! 9,6%! 28.! As! taxas! de! resistência!

secundária!foram!significativamente!mais!elevadas!que!as!primárias,!quer!para!a!

claritromicina!(47%!vs.!13,5%)!quer!para!o!metronidazol!(75%!vs.!28,8%).!Nos!

adultos,! a! resistência! ao! metronidazol! foi! mais! elevada! do! que! nas! crianças!

(34,1%!vs.!19%),!mas!o!inverso!ocorreu!com!a!claritromicina!(22%!vs.!44,8%).!A!

frequência! de! resistência! dupla! claritromicina! +!metronidazol! foi! de! 8,6%! nas!

crianças!e!11,4%!nos!adultos.!Todos!os!58! isolados!obtidos!de! indivíduos! com!

idade! pediátrica! apresentavam! sensibilidade! à! ciprofloxacina! pelo! que,! se! os!

mesmos!fossem!excluídos!da!análise!final,!a!taxa!de!resistência!a!esta!quinolona!

nos!adultos!cifravagse!em!20,9%!28.!Ao!longo!desta!década!de!estudo!verificougse!

um! incremento! significativo! na! resistência! de! H.$ pylori! à! claritromicina! e! à!

ciprofloxacina,! sem! que! o! mesmo! se! tivesse! verificado! em! relação! ao!

metronidazol!28.!Nos!isolados!incluídos!em!1998g99!a!resistência!à!claritromicina!

alcançou! mesmo! os! 28,9%.! Já! nesta! altura! se! conseguia! estabelecer! uma!

correlação!dos!padrões!de!resistência!observados!com!o!perfil!de!utilização!dos!

antibióticos!em!Portugal!28.!!

! Mas,!em!1998,!Rosário!et$al.!publicaram!os!resultados!da!sua!investigação!

e!os!perfis!de!resistência! identificados! foram!bem!diferentes.!Os! isolados!de!H.$


! 137!

pylori!obtidos!a!partir!de!103!doentes!oriundos!da!região!de!Lisboa!e!Santarém!

apresentaram!resistência!à!claritromicina!em!5,8%!dos!casos!e!ao!metronidazol!

em! 60%! 29.! Apenas! 5! doentes! tinham! sido! submetidos! a! terapêutica! prévia,!

infrutífera,!e!só!um!deles!apresentava!H.$pylori$com!resistência!à!claritromicina!

pelo!que!a!taxa!de!resistência!primária!a!este!antibiótico!cifrougse!nos!4,8%!29.!

! Entre!1999!e!2003!Lopes!et$al.!avaliaram!os!padrões!de!suscetibilidade!de!

H.$ pylori! em! 109! crianças! que! nunca! tinham! recebido! qualquer! tratamento.! A!

taxa!de!resistência!à!claritromicina!foi!de!39,4%,!ao!metronidazol!de!16,5%!e!à!

ciprofloxacina! de! 4,5%! 30.! O! único! fator! que! influenciou! a! resistência! à!

claritromicina!foi!a!ascendência!europeia.!

! Já!em!2011!Oleastro!et$al.!publicaram!os!resultados!obtidos!com!o!estudo!

do!perfil!de!sensibilidade!aos!antibióticos!em!1.115!estirpes!de!H.$pylori!isoladas!

entre! 2000! e! 2009,! a! partir! de! crianças! e! adolescentes! com! idades!

compreendidas! entre! os! 4!meses! e! os! 18! anos! 896.! Identificougse! uma! taxa! de!

resistência! à! claritromicina! de! 34,7%,! ao! metronidazol! de! 13,9%! e! à!

ciprofloxacina! de! 4,6%! 896.! Curiosamente,! foi! observado! um! acréscimo!

significativo!na! taxa!de! resistência!à! ciprofloxacina!mas! tal!não! sucedeu!com!a!

claritromicina! ou! o! metronidazol! 896.! A! resistência! à! claritromicina! foi! mais!

comum!nas!crianças!de!ascendência!europeia!e!a!resistência!ao!metronidazol!nas!

de! origem! africana! 896.! Na! comparação! com! o! estudo! multicêntrico! europeu!

verificougse!que!a! resistência!primária! à! claritromicina!é! superior! em!Portugal!

(34,7%!vs.!20%)!mas!o!inverso!sucedeu!com!o!metronidazol!(13,9%!vs.!23%)!792,!

896.!

! Em! 2014! Oleastro! et$ al.! publicaram,! no! Boletim! Epidemiológico! de!

Observações!do!Instituto!Nacional!de!Saúde!Dr.!Ricardo!Jorge,!os!resultados!de!

uma! investigação! realizada! sobre! a! resistência! primária! de! H.$ pylori! aos!

antibióticos.! Foram! analisados! os! isolados! obtidos! a! partir! de! 102! doentes!

sintomáticos! submetidos! a! EDA! em! duas! unidades! hospitalares! da! região! de!

Lisboa!897.!A!resistência!à!claritromicina!foi!de!34,3%,!ao!metronidazol!de!24,5%!

e!à!levofloxacina!de!24,5%.!Não!estão!descritos!casos!de!resistência!à!amoxicilina,!

tetraciclina! e! rifabutina.! Só! 42,2%! dos! isolados! foram! sensíveis! a! todos! os!

antibióticos! testados! e! 19,6%! apresentavam! mesmo! resistência! a! 2! ou! mais!

antibióticos!897.!A!resistência!à!claritromicina!foi!superior!nas!crianças!e!doentes!


!138!

do! sexo! masculino! e,! no! caso! do! metronidazol,! a! resistência! foi! superior! nos!

isolados!obtidos!a!partir!de!adultos!897.!

! Como!já!foi!previamente!explanado,!o!principal!fator!de!risco!para!que!o!H.$

pylori! desenvolva! resistências! é! a! exposição! do! mesmo! a! antibióticos,!

frequentemente! administrados! para! resolver! outro! tipo! de! infeções! mas! nem!

sempre! da! forma! mais! adequada.! O! primeiro! estudo! publicado! sobre! o! tema!

revelou! que! Portugal! apresentava! um! dos! maiores! índices! de! consumo! de!

antibióticos! da! União! Europeia,! com! 28! doses! diárias! definidas! por! mil!

habitantes!e!por!dia!(DHD),!só!sendo!suplantado!pela!França!e!Espanha!898.!Um!

estudo!recentemente!publicado!sobre!a!evolução!do!consumo!de!antibióticos!em!

Portugal! nos! anos! de! 2000! a! 2009,! no! âmbito! do! ambulatório,! revelou! uma!

redução!de!24,12!para!22,03!DHD!mas!os!distritos!da! região!Centro! (Coimbra,!

Aveiro!e!Leiria)!foram!os!que!registaram!a!maior!variação!negativa!899.!Importa!

referir!que!estes!três!distritos!eram!os!que!apresentavam!maior!taxa!de!consumo!

de! antibióticos! no! ano! 2000.! Contudo,! esta! variação! não! foi! homogénea! para!

todas!as! classes!de!antibióticos.!Assim,!verificougse!uma!redução!na!prescrição!

de! tetraciclinas,! cefalosporinas! e! quinolonas! mas! um! aumento! no! que! diz!

respeito! aos! macrólidos! 899.! O! maior! incremento! foi! de! 41,24%! e! ocorreu! na!

região! Centro.! Os! principais! macrólidos! prescritos! foram! a! claritromicina! e! a!

azitromicina.!Quanto!às!penicilinas,!o!consumo!apresentou!um!ligeiro!acréscimo!

global! embora! nas! regiões! de! Saúde! do! Centro! e! de! Lisboa! e! Vale! do! Tejo!

ocorresse!uma!redução!899.!É!importante!salientar!que!este!aumento!do!consumo!

de!penicilinas!se!deveu!à!utilização!de!fármacos!associados!a!inibidores!das!betag

lactamases! e! de! penicilinas! de! largo! espetro.! Quanto! às! quinolonas,! as! mais!

prescritas!foram!a!ciprofloxacina!e!a!levofloxacina.!

! A! boa! evolução! registada! foi! consubstanciada! numa! publicação!

envolvendo!diversos! países! europeus,! com!Portugal! a! apresentar! em!2009!um!

bom! indicador! de! qualidade! em! termos! de! prescrição! de! antibióticos! no!

ambulatório! 900.! Contudo,! apesar! da! boa! evolução! constatada,! este! país! ibérico!

continuava! a! ocupar,! nesse! mesmo! ano! de! 2009,! o! 8º! lugar! em! termos! de!

consumo! de! antibióticos! no! conjunto! de! 33! países! europeus! 901.! Estes! dados!

refletem! uma! realidade! muito! preocupante! e,! face! ao! elevado! consumo! de!

macrólidos! e! quinolonas,! com! utilização! crescente! do! primeiro! grupo,! é!


! 139!

expectável! que! as! taxas! de! resistência! de! H.$ pylori! na! região! Centro! sejam!

bastante! elevadas.! Contudo,! nesta! área! geográfica! não! estão! disponíveis!

quaisquer!dados!publicados!sobre!este!tema.!

!

2.2.3)' Recomendações' atuais' sobre' o' tratamento' de' Helicobacter+ pylori' em'

Portugal'–'avaliação'crítica'

!

! Em! Portugal! as! recomendações! da! Sociedade! Portuguesa! de!

Gastrenterologia! relativas! à! correlação!de!H.$pylori! com!diversas!patologias,! às!

metodologias! de! diagnóstico,! às! indicações! terapêuticas! e! aos! esquemas! de!

erradicação! propostos! para! o! nosso! país,! datam! de! novembro/dezembro! de!

2008!24.!Para!terapêutica!de!primeira!linha!defendegse!a!utilização!dos!esquemas!

empíricos! triplos! clássicos,! incluindo! IBP! e! claritromicina! associados! à!

amoxicilina!ou! ao!metronidazol.! Como!esquemas!de! segunda! linha! sugeregse!o!

recurso! à! combinação! de! IBP,! bismuto,! tetraciclina! e! metronidazol! ou,! em!

alternativa,! IBP,! amoxicilina! (ou! tetraciclina)! e! metronidazol.! Os! regimes!

terapêuticos! de! primeira! linha! teriam!uma! duração! de! 7! dias! e! os! de! segunda!

linha!prolongargsegiam!por!14!dias.!Após!falência!do!esquema!de!segunda!linha!o!

doente!deve! ser! submetido!a!EDA!com! isolamento!de!H.$pylori! e!determinação!

das!CMI!para!os!diversos!antibióticos!24.!

! Uma! avaliação! crítica! destas! recomendações,! à! luz! dos! conhecimentos!

atuais,!levagnos!a!duvidar!sobre!a!adequação!das!mesmas!à!realidade!nacional.!

! Em!primeiro! lugar,!a!eficácia!dos!esquemas!empíricos! triplos!clássicos!é!

largamente!contestada!e!raros!são!os!estudos!publicados!que!mostrem!taxas!de!

erradicação! superiores! a! 80%! 20.! Deste!modo,! é! difícil! aceitar! a! sua! utilização!

sistemática,! embora! sejam! necessários! estudos! concretos! para! confirmar! ou!

infirmar!a!sua!aplicabilidade!na!prática!clínica!diária.!Cerqueira!et$al.!analisaram!

a!eficácia!do!esquema! triplo! com! IBP,! claritromicina!e!amoxicilina!nos!doentes!

obesos! propostos! para! cirurgia! bariátrica.! Este! grupo,! trabalhando! na! região!

Norte!do!país,! confirmou!que!as! taxas!de!sucesso!para!este! regime! terapêutico!

são! inferiores! a! 80%.! Aliás,! foi! possível! observar! uma! redução! da! eficácia!

terapêutica!ao!longo!dos!últimos!anos!902,!903.!!


!140!

Por! outro! lado,! é! defendido! que! a! administração! dos! fármacos! por! um!

período!de!7!dias!seria!suficiente.!No!entanto,!as!metaganálises!comprovam!que!

uma!duração!superior!do!tratamento!permite!aumentar!as!taxas!de!eficácia!651,!

652.! Não! é! de! surpreender! que! as! guidelines! do! American$ College$ of$

Gastroenterology,!datadas!de!2007,!assumam!que!os!tratamentos!com!esquemas!

triplos! clássicos! devem! ser! prolongados! por! um!período!mínimo!de! 10! dias! e,!

preferencialmente,!de!14!dias!607.!No!trabalho!de!Cerqueira!et$al.!verificougse!que!

um! esquema!de! 7! dias! estava! associado! a! uma! taxa! de! sucesso! terapêutico! de!

67%!mas,!com!o!esquema!de!14!dias!essa!taxa!subia!para!79,9%!(OR!=!1,96;!IC!

95%:! 1,16g3,30;! p! =! 0,016).! A! revisão! Cochrane!mais! recente! sobre! este! tema!

também!confirma!a!utilidade!de!um!esquema!mais!longo!644.!

Os! esquemas! empíricos! triplos! baseados! na! claritromicina! são!

recomendados!a!nível!nacional!no!pressuposto!de!que!a!taxa!de!resistência!de!H.$

pylori!a!este!antibiótico,!em!Portugal,!seria!inferior!a!15g20%.!Contudo,!o!estudo!

multicêntrico!europeu,!publicado!em!2001,!revelava!que!na!zona!metropolitana!

de! Lisboa! a! taxa! de! resistência! à! claritromicina! era! de! 20,7%.! Outro! estudo,!

incidindo! sobre! a! mesma! região,! mostrava! que! as! taxas! de! resistência! à!

claritromicina!tinham!vindo!a!aumentar!progressivamente!no!decurso!da!década!

de! 1990! e! aproximavamgse! já! dos! 30%! 28.! Assim,! a! utilização! de! esquemas!

empíricos! baseados! na! claritromicina! é! questionável! e! deve! ser! encarado! com!

muitas!reservas.!

Finalmente,! os! esquemas! de! segunda! linha! derivam! dos! recomendados!

nos!consensos!de!Maastricht!III!mas!dependem!do!bismuto!ou!da!tetraciclina!19.!

Neste!momento!estes!fármacos!estão!indisponíveis!no!nosso!país.!Também!não!

há! menção! à! possibilidade! de! recorrer! a! terapêuticas! com! levofloxacina! ou!

rifabutina.! Estas! novas! hipóteses! tinham! já! sido! previstas! nos! referidos!

consensos!de!Maastricht!III!19.!

Assim,! é! praticamente! indubitável! que! estas! recomendações! estão!

desatualizadas!e!exigem!uma!reformulação.!Neste! contexto!particular!devemos!

avaliar,! com! sentido! crítico,! as! recomendações! recentemente! publicadas! em!

Espanha! 611.! A! título! de! exemplo,! é! recomendada! a! utilização! inicial! de! uma!

terapêutica! quádrupla! concomitante! com! IBP,! amoxicilina,! claritromicina! e!

metronidazol,! por! um! período! mínimo! de! 10! dias,! mas! mantémgse! a!


! 141!

possibilidade! de! recorrer! ao! esquema! triplo! clássico! com! claritromicina! nas!

áreas!onde!existam!dados!que!revelem!uma!eficácia!do!mesmo!superior!a!80%.!!

Deste!modo,!é!muito!mais!importante!estabelecer!e!utilizar!os!fármacos!e!

combinações! terapêuticas! que! funcionam! localmente! do! que! seguir!

escrupulosamente! as! recomendações! emanadas! de! Sociedades! Científicas!

nacionais! ou! internacionais! 20.! É! fundamental! realizar! periodicamente! estudos!

de!eficácia!dos!diversos!esquemas!terapêuticos!e!da!resistência!de!H.$pylori!aos!

agentes!antimicrobianos.!Estes!estudos!devem!ser!efetuados!a!nível!nacional!ou,!

se!possível,!a!nível!regional.!

!

2.2.4)'Eficácia'dos'esquemas'terapêuticos'empregues'em'Portugal'

!

! Apesar! da! elevada! prevalência! da! infeção! em! Portugal! e! das!

recomendações!no!sentido!de!se!proceder!a!um!controlo!regular!da!eficácia!dos!

vários!esquemas!terapêuticos!empregues!numa!determinada!região,!a!verdade!é!

que!não!há!muitos!artigos!publicados!sobre!esta!problemática!neste!país!do!sul!

da!Europa.!

! Em! 1999! vários! centros! portugueses,! incluindo! os! Hospitais! da!

Universidade!de!Coimbra,!participaram!num!estudo!multicêntrico,!randomizado,!

que! visava! comparar! duas! formas! de! terapêutica! dupla:! ranitidina! citrato! de!

bismuto! +! claritromicina! vs.! omeprazol! +! claritromicina! 904.! As! taxas! de!

erradicação! observadas! foram! de! 90%! para! o! primeiro! grupo! e! 65%! para! o!

segundo.!Em!ITT!os!valores!foram!de!77!e!60%,!respetivamente,!assumindo!uma!

diferença! com! significado! estatístico.! Os! autores! concluíam! que! a! terapêutica!

dupla! com! ranitidina! citrato! de! bismuto! e! claritromicina! podia! constituir! uma!

alternativa! terapêutica! simples,! altamente! eficaz! e! bem! tolerada! 904.! Contudo,!

nesta!fase!já!a!terapêutica!tripla!era!largamente!recomendada!e!esta!modalidade!

de! terapêutica! dupla! não! foi! aplicada! em! grande! escala! a! nível! mundial.!

Salientamgse!ainda!as!baixas!taxas!de!erradicação!alcançadas!na!análise!em!ITT.!

! Em!2011!Cerqueira!et$al.! publicaram!o!primeiro!dos!dois! trabalhos!que!

realizaram!sobre!esta!problemática!em!doentes!obesos!mórbidos!propostos!para!

cirurgia!bariátrica!902.!Foram!incluídos!373!doentes,!com!um!franco!predomínio!

do! sexo! feminino! (83,9%),! submetidos! a! terapêutica! empírica! tripla! com! IBP,!


!142!

amoxicilina! e! claritromicina.! Para! os! primeiros! 94! doentes! estava! preconizado!

uma!duração!de!tratamento!de!7!dias!e!para!os!279!seguintes!o!tratamento! foi!

prolongado!por!14!dias.!A!taxa!de!erradicação!no!primeiro!grupo!foi!de!67%!e!no!

segundo!de!79,9%,!assumindo!esta!diferença!uma!significância!estatística,!o!que!

levou!os!autores!a!concluir!que!a!maior!duração!de!tratamento!era!favorável.!

! Uma!segunda!avaliação,!do!mesmo!grupo!de!trabalho,!incluiu!690!obesos!

propostos!para!cirurgia.!Todos!eles!tinham!infeção!documentada!por!H.$pylori!e!

foi! proposto,! como! tratamento! empírico! de! primeira! linha,! a! associação! IBP! +!

amoxicilina! +! claritromicina,! durante! 14! dias! e,! como! tratamento! de! segunda!

linha,! a! associação! IBP! +! amoxicilina! +! levofloxacina,! durante! 14! dias! 903.! Os!

autores! optaram!por! analisar! dois! períodos! temporais! distintos,! o! primeiro!de!

2006g2008,!com!253!doentes,!e!o!segundo!de!2009g2010,!com!437!doentes.!No!

primeiro!período!a!taxa!de!erradicação!do!esquema!empírico!inicial!foi!de!79,1%!

em!ITT!e!83,7%!PP!e,!para!o!esquema!empírico!de!segunda!linha,! foi!de!56,4%!

em!ITT!e!71%!PP.!No!segundo!período!os!mesmos!parâmetros!foram!de!58,6%!

em!ITT!e!62,9%!PP!para!o!esquema!inicial!e!de!53%!em!ITT!e!55,1%!PP!para!o!

esquema!de!segunda!linha!903.!

! Ambos! os! trabalhos! foram! realizados! num! único! centro! e! envolveram!

apenas! doentes! obesos! propostos! para! cirurgia! bariátrica,! o! que! pode!

condicionar!a! transposição!dos!resultados!para!a!população!em!geral.!De! facto,!

há!um!estudo!da!autoria!de!Abdullahi!et$al.,!que!parece!demonstrar!uma!menor!

eficácia! dos! tratamentos! de! erradicação! de! H.$ pylori! nos! doentes! obesos! 766.!

Contudo,!esta!informação!é!alvo!de!controvérsia.!

! Na!região!Centro!do!país!há!um!estudo!recente,!prospetivo,!que!comparou!

o! esquema! empírico! clássico! com! o! mesmo! esquema! suplementado! com! o!

probiótico! Lactobacillus$ acidophilus! 848.! Este! projeto! de! investigação! envolveu!

apenas! 31! doentes! em! cada! um! dos! grupos! de! tratamento! e! a! duração! da!

terapêutica!foi!de!8!dias.!Os!62!doentes!cumpriram!todos!os!passos!do!protocolo!

pelo!que!as!taxas!de!erradicação!em!ITT!e!PP!foram!idênticas.!Para!o!grupo!do!

tratamento! padrão! a! taxa! de! sucesso! foi! de! 80,6%,! não! divergindo!

significativamente!dos!83,9%!alcançados!no!grupo!em!que!foi! feito!suplemento!

com!probiótico!e!sem!que!tivessem!ocorrido!diferenças!nos!efeitos!secundários!

848.!


! 143!

! É! interessante!verificar!que!Lopes!et$al.! estabeleceram,! após!estudos!de!

suscetibilidade,!um!protocolo!de! tratamento! triplo!dirigido!e,!mesmo!assim,! só!

conseguiram!taxas!de!erradicação!de!74,7%,!revelando!a!importância!de!outros!

fatores!na!falência!terapêutica!30.!

! Ora,!um!dos!principais!fatores!que!podem!explicar!a!falência!terapêutica!é!

a! não! adesão! à! terapêutica.! Um! estudo! interessante,! realizado! no! âmbito! das!

farmácias!comunitárias,!procurou!investigar!esta!problemática!socorrendogse!de!

três! variáveis! para! determinar! a! não! adesão,! assim! como! de! dispositivos!

electrónicos! para! controlar! a! hora! e! frequência! das! administrações! dos!

comprimidos!905.!Este!estudo!incluiu!apenas!23!doentes,!com!uma!taxa!de!adesão!

de!56%!mas,!mais! importante,! foi!a!conclusão!de!que!a!informação!transmitida!

aos! doentes! antes! do! tratamento! e! o! reforço! do! carácter! infecioso! da! doença!

motivavam! os! indivíduos! envolvidos! para! cumprir! escrupulosamente! a!

terapêutica!905.!

!

2.2.5)'Fatores'de'virulência'da'bactéria'e'fatores'genéticos'do'hospedeiro'

!

! Têm! sido! realizados! em! Portugal,! sobretudo! na! região! Norte,! diversos!

estudos! sobre! os! fatores! de! virulência! de! H.$ pylori! e! fatores! genéticos! do!

hospedeiro!associados!com!risco!de!infeção!e!suas!complicações.!

! Figueiredo!et$al.! analisaram!o! genótipo!dos! isolados! obtidos! a! partir! de!

319! indivíduos! infetados,! apresentando!mucosa! normal! ou! gastrite! em! 53,6%!

dos! casos,! úlcera! péptica! em! 28,2%! e! carcinoma! gástrico! em! 18,2%! 39.!

Relativamente! ao! status! cagA! havia! um! predomínio! da! positividade! para! o!

mesmo,! de! 71,2%.! Considerando! os! dois! genes! vacA! e! iceA! os! autores!

identificaram! múltiplas! estirpes! em! 53,6%! dos! casos! 39.! Esta! questão! das!

múltiplas! estirpes! já! tinha! sido! identificada! noutros! estudos! 494.! Nos! casos! de!

genótipo! único! predominava! o! vacA! s1m1! (53%),! seguindogse! o! vacA! s2m2!

(32,5%)!e!o!vacA!s1m2!(14,5%).!Não!se!observou!o!genótipo!vacA!s2m1!e!havia!

uma! relação! significativa! da! positividade! para! o! cagA! com! a! presença! do! vacA!

s1m1,!à!semelhança!do!observado!por!outros!autores!39,!494.!No!que!diz!respeito!

ao!subtipo!do!alelo!s!predominou!o!s1b,!seguindogse!o!s2!e!o!s1a.!O!alelo!s1c!não!

esteve! presente! em! qualquer! isolado.! Nos! casos! em! que! só! se! identificou! um!


!144!

alelo!iceA!houve!um!predomínio!ligeiro!do!iceA2.!Na!análise!genótipogfenótipo!os!

autores! identificaram! as! seguintes! correlações:! cagA! positivo! e! vacA! s1! com!

úlcera! péptica! e! carcinoma! gástrico;! vacA!m1! com!úlcera! gástrica! e! carcinoma!

gástrico! mas! não! com! úlcera! duodenal;! múltiplos! genótipos! vacA! m! e! úlcera!

duodenal!39.!Um!trabalho!anterior!tinha!identificado!correlação!do!genótipo!vacA!

m1!com!o!carcinoma!gástrico!e!do!vacA!m2!com!a!úlcera!péptica!494.!Olfat!et$al.!

também! constataram! uma! relação! significativa! não! só! dos! genótipos! cagA!

positivo!e!vacA!s1!mas!também!do!babA2!com!a!ocorrência!de!doença!ulcerosa!

péptica! 40.! Uma! vez! mais,! estes! autores! chamam! a! atenção! para! a! grande!

variabilidade! geográfica! que! existe! nas! manifestações! clínicas! e! na! correlação!

dos!genótipos!com!essas!mesmas!manifestações!40.!

! Nogueira!et$al.,!recorrendo!também!às!amostras!recolhidas!em!1998!nos!

trabalhadores! dos! estaleiros! de! Viana! do! Castelo! assim! como! amostras!

provenientes! da! Colômbia,! estudaram! a! associação! dos! genótipos! de!H.$ pylori!

com!as!várias!alterações!histológicas!consagradas!na!classificação!de!Sydney!41.!

Foi! possível! observar! uma! relação! dos! genótipos! vacA! s1,! vacA! m1! e! cagA!

positivo! com! maiores! níveis! de! inflamação! crónica/células! mononucleares! e!

infiltração! neutrofílica! no! corpo! e! antro! assim! como! de! atrofia! glandular! e!

metaplasia!intestinal!no!antro!41.!

! Em! 2012! Ferreira! et$ al.! utilizaram! o! mesmo! grupo! de! amostras! para!

avaliar! a! região! intermédia! do! gene! vacA! 906.! Foi! constatada! uma! correlação!

significativa!do!genótipo!vacA!i1!com!o!cagA!positivo,!o!vacA!s1!e!o!vacA!m1.!Nos!

indivíduos! portadores! de! estirpes! vacA! i1! o! risco! de! gastrite! crónica! atrófica!

aumentava!8x!e!o!risco!de!carcinoma!gástrico!22x!906.!O!mesmo!grupo!estudou!

ainda!a!relação!do!número!de!motivos!EPIYA!C!do!gene!cagA!em!169!indivíduos!

infetados! e! verificaram! que! o! seu! aumento! acarretava!maior! risco! de! gastrite!

crónica!atrófica!e!carcinoma!gástrico!907.!

! As!estirpes!com!o!genótipo!vacA!s1m1!e!cagA!positivo!estão!associadas!a!

níveis! inflamatórios! mais! elevados! no! corpo! e! antro,! assim! como! atrofia!

glandular!e!metaplasia!intestinal!42.!Quer!a!presença!de!uma!única!estirpe!com!o!

genótipo!vacA! s1m1!e/ou!cagA! positivo,! quer! a!presença!de!múltiplas! estirpes!

com!diferentes!genótipos,!estão!associadas!a!maior!risco!de!carcinoma!gástrico!

42.!!


! 145!

Os!indivíduos!portadores!do!ILA1BA511*T!e!homozigotos!para!o!ILA1RN*2!

têm!uma!gastrite!mais!severa!do!corpo!e!maior!densidade!de!colonização!por!H.$

pylori! comparativamente!aos!homozigotos! ILA1BA511*C! e! aos!portadores!do! ILA

1RN*L,!assim!como!maior!risco!de!atrofia!glandular!e!metaplasia!intestinal!42.!O!

genótipo!ILA1BA511*T! foi!mais!comum!nos!indivíduos!com!carcinoma!gástrico!e!

não! se! observou! qualquer! correlação! entre! o! genótipo! do! hospedeiro! e! da!

bactéria,!pelo!que!o!efeito!de!ambos!parece!independente!42.!Um!artigo!publicado!

posteriormente! também! comprovou! o! risco! aumentado! de! carcinoma! gástrico!

em! hospedeiros! portadores! de! ILA1BA511*T! e! homozigotos! para! o! ILA1RN*2,!

assim! como! para! os! portadores! do! alelo! TNFAαA308*A! 43.! Uma! vez! mais,! os!

genótipos! bacterianos! cagA! positivo,! vacA! s1! e! vacA!m1! estavam! associados! a!

maior!risco!de!carcinoma!gástrico!43.!Uma!revisão!recente,!efetuada!por!autores!

portugueses,! também! sugere! que! os! polimorfismos! das! citocinas! próg

inflamatórias!e!a!infeção!por!estirpes!mais!virulentas!podem!aumentar!o!risco!de!

cancro!gástrico!908.!

! Após! análise! destes! trabalhos,! geralmente! realizados! em! adultos,!

poderíamos!aceitar!que!as!estirpes!de!H.$pylori!dominantes!em!Portugal!seriam!

as!cagA!positivas,!frequentemente!associadas!a!vacA!s1m1.!No!entanto,!em!2006,!

Lopes! et$ al.! verificaram! que! os! genótipos! dominantes! nas! estirpes! isoladas! a!

partir!de!crianças!e!adolescentes!foram!o!cagA!negativo!associado!ao!vacA!s2m2!45.!Este!padrão!e!esta!discrepância!entre!as!estirpes!identificadas!nos!adultos!e!as!

observadas!nas!crianças!já!tinha!sido!sinalizada!por!um!estudo!de!2003!e,!dado!o!

efeito! de! coorte,! pode! vir! a! traduzirgse! numa! mudança! futura! dos! genótipos!

dominantes!nos!adultos!44.!

! Um! trabalho! de! investigação! realizado! na! região! Centro! estudou! a!

potencial! relação! dos! polimorfismos! IL1B$ A511C>T,! IL1RN$ +2018T>C,! TNFAα$ A

308G>A! e! A208G>A! com!o! carcinoma! gástrico! e! a! gastrite! crónica! 909.! Apenas! o!

polimorfismo! IL1RN$+2018C! foi!mais! frequentemente! identificado! nos! doentes!

com! carcinoma! gástrico! relativamente! aos! controlos.! Já! no! caso! da! gastrite!

crónica!também!foram!mais!comuns!os!homozigotos!CC!para!o!IL1RN$+2018C!e!

AA!para!os!TNFAα$A308G>A!e!A208G>A!909.!

! Um! trabalho! previamente! citado,! publicado! em! 2008,! refletiu! a!

investigação!realizada!sobre!o!polimorfismo!ILA8$A251A/T!e!o!risco!de!carcinoma!


!146!

gástrico! nos! doentes! infetados! por! H.$ pylori.! Este! estudo! casogcontrolo!

envolvendo! 333! casos! de! carcinoma! gástrico,! 187! de! gastrite! crónica! e! 693!

controlos!mostrou!que!o!polimorfismo!em!causa!não!acarretava!maior!risco!de!

neoplasia!gástrica!na!população!portuguesa!584.!

! Outros!estudos,! focados!mais!especificamente!nas!manifestações!clínicas!

desta! infeção!na!população! infantil,! revelaram!que!os!genes! jhp0562! e! jhp0870$

(homB)!de!H.$pylori!podem!estar!associados!a!risco!aumentado!de!úlcera!péptica!

nesta!faixa!etária!505,!910.!

! Em!2004!de!Freitas!et$al.!publicaram!um!trabalho!sobre!a!influência!de!H.$

pylori! nos! índices! proliferativo! e! apoptótico! a! nível! gástrico.! Este! estudo!

prospetivo!envolveu!41!doentes!com!dispepsia!funcional,!24!dos!quais!estavam!

infetados!por!H.$pylori.!Na!avaliação!global!os!autores!constataram!um!aumento!

do! índice! proliferativo! nos! doentes! infetados,! sobretudo! a! nível! do! antro,!mas!

sem!impacto!no!índice!apoptótico!911.!O!genótipo!da!bactéria!teve!uma!influência!

relevante! nas! correlações! observadas! pois! as! estirpes! cagA! positivas!

promoveram!o! incremento!do! índice!proliferativo,! enquanto! as!cagA! negativas!

determinaram!um!aumento!do!índice!apoptótico!911.!

! Facilmente!se!depreende,!pelo!exposto!previamente,!que!este!campo!dos!

fatores!de!virulência!bacterianos!e!dos!fatores!de!risco!do!hospedeiro!tem!sido!

alvo! de! grande! interesse! em! Portugal.! Antes! de! terminar! este! capítulo! é!

importante!mencionar!ainda!os!trabalhos!de!outros!dois!grupos!de!investigação.!

O! liderado! por! Freire! P.! demonstrou! recentemente! que! existe! uma! potencial!

relação!do!polimorfismo!L1007fsinsC!do!gene!NOD2! com!o!desenvolvimento!do!

carcinoma! gástrico! do! tipo! intestinal! em! Portugal! 46.! PimentelgNunes! P.! et$ al.!

colocaram! em! evidência! que! a! infeção! por!H.$ pylori! induz! precocemente! uma!

redução!da! expressão!dos! inibidores!dos!TLRs,! com!subsequente! aumento!dos!

níveis! destes! últimos,! sendo! estas! alterações! transversais! a! todos! os! estadios!

histológicos! da! cascata! da! carcinogénese! gástrica! 553.! Como! os! TLRs! estão!

associados! à! persistência! do!processo! inflamatório! e! à! sobrevivência! celular,! a!

sua!ativação!crónica!poderá!promover!a!carcinogénese!e!pode!ser!este!o!elo!de!

ligação!entre!a!infeção!por!H.$pylori!e!o!desenvolvimento!do!carcinoma!gástrico!553.!

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CAPITULO III – DOENTES E MÉTODOS

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! 149!

CAPÍTULO'III'–'DOENTES'E'MÉTODOS'

3.1)'Seleção'dos'doentes'

!

! O!Centro!de!Gastrenterologia!e!Hepatologia!da!Faculdade!de!Medicina!de!

Coimbra! dispõe! de! capacidade! técnica! que! lhe! permite! realizar! diariamente!

testes! respiratórios! com! ureia!marcada! por! 13C! para! pesquisa! de!H.$ pylori.! As!

principais!indicações!registadas!nos!doentes!encaminhados!para!este!centro!são!

a! dispepsia! (ulcerosa! e! não! ulcerosa),! a! anemia! ferripriva! de! etiologia!

inexplicada,!antecedentes!de!carcinoma!gástrico!em!familiares!de!primeiro!grau,!

necessidade! de! medicação! crónica! com! IBP! e! púrpura! trombocitopénica!

idiopática.!Estes!doentes!são!referenciados!do!ambulatório,!a!partir!de!consultas!

de!âmbito!hospitalar!ou!dos!centros!de!saúde!da!região!Centro.!!

O!recrutamento!de!doentes!para!o!estudo!ocorreu!maioritariamente!neste!

grupo,! submetido! a! UBT! no! Centro! de! Gastrenterologia! e! Hepatologia.! Foi!

também!solicitada!colaboração!a!todos!os!colegas!do!Serviço!de!Gastrenterologia!

do! Centro! Hospitalar! e! Universitário! de! Coimbra! (CHUC)! assim! como! dos!

Serviços!de!Gastrenterologia!de!outros!hospitais!da!região!Centro!ou!de!unidades!

privadas!de!prestação!de!cuidados!de!saúde,!para!serem!referenciados!doentes!

que!já!tivessem!sido!submetidos!a!tratamentos!prévios,!infrutíferos.!

!

3.1.1)'Critérios'de'inclusão'

3.1.1.1)' Estudo' da' resistência' primária' e' secundária' de' Helicobacter+ pylori' aos'agentes'antimicrobianos'

!

No! âmbito! desta! vertente! do! estudo,! assumida! como! a! mais! relevante,!

foram!considerados!para!inclusão!todos!os!doentes!com!uma!ou!mais!indicações!

para! erradicação! de!H.$pylori,! que! apresentassem! resultado! positivo! num!UBT!

recente.!Caso!nunca!tivessem!realizado!qualquer!tentativa!de!erradicação!seriam!

incluídos! no! grupo!de! estudo!das! resistências! primárias! (Grupo!A! ou!Grupo! I)!

mas,! se! já! houvesse! história! de! uma! ou! mais! tentativas! de! tratamento! então!

Doentes e Métodos

!150!

seriam!englobados!no!grupo!de!estudo!das!resistências!secundárias!(Grupo!B!ou!

Grupo!II).!

!

3.1.1.2)'Estudo'da'eficácia'dos'esquemas'empíricos'triplos'

!

! No! estudo! da! eficácia! dos! esquemas! empíricos! triplos! baseados! na!

claritromicina! ou! na! levofloxacina,! foram! considerados! para! inclusão! todos! os!

doentes! integrados! no! protocolo! anterior! que! apresentassem! uma! ou! mais!

indicações!para!erradicação!de!H.$pylori.!Os!doentes!sem!qualquer!história!prévia!

de!tratamento!seriam!propostos!para!terapêutica!com!pantoprazol,!amoxicilina!e!

claritromicina.! Os! que! tivessem! referência! a! uma! ou! mais! tentativas! de!

erradicação! seriam!propostos! para! terapêutica! com!pantoprazol,! amoxicilina! e!

levofloxacina.!

!

3.1.1.3)' Estudo' de' eficácia' e' tolerabilidade' do' esquema' terapêutico' com'

doxiciclina'–'prova'de'conceito'

!

! Neste! caso! foram! selecionados! os! doentes! incluídos! nos! estudos!

anteriores! que! apresentassem! infeção! por! uma! estirpe! de! H.$ pylori! com!

resistência! simultânea! à! claritromicina,! metronidazol! e! levofloxacina,!

preferencialmente!se!já!houvesse!história!prévia!de!consumo!destes!antibióticos.!

Essa!resistência!tripla!poderia!já!estar!presente!no!momento!da!avaliação!inicial!

ou!nas!avaliações!subsequentes,!após!falência!dos!esquemas!terapêuticos!padrão.!

As!estirpes!tinham!de!ser!sensíveis!à!amoxicilina!e!à!tetraciclina.!

!

3.1.1.4)'Estudo'da'relação'genótipojfenótipo'

!

! Para!esta!ramificação!do!trabalho!selecionaramgse!os!doentes!dos!estudos!

anteriores!que!apresentassem!infeção!por!uma!única!estirpe!de!H.$pylori!e!todos!

os!parâmetros!da!avaliação!histológica!gástrica.!

!

!


! 151!

3.1.1.5)'Estudo'da'relação'do'gene'NOD2'com'a'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

No!estudo!da! relação!das!mutações!do!gene!NOD2! com!a! infeção!por!H.$

pylori!consideraramgse!dois!grupos:!o!de!indivíduos!infetados,!com!UBT!recente!

positivo!e!o!grupo!controlo.!!

No! grupo! dos! doentes! infetados! considerougse! ainda! um! subgrupo,!

constituído!por!doentes!que!iam!ser!submetidos!a!EDA!com!colheita!de!biopsias!

para! cultura! e! estudo! histológico,! permitindo! o! estudo! da! sensibilidade! de!H.$

pylori! a! diversos! antibióticos! e! a! identificação! de! eventuais! alterações!

histopatológicas!gástricas.!

O! grupo! controlo! foi! dividido! em! dois! subgrupos,! o! primeiro! incluindo!

doentes! com! queixas! dispépticas! ou! outras! potenciais! indicações! para!

erradicação!de!H.$pylori!mas!cujo!UBT!foi!negativo,!confirmando!a!inexistência!de!

infeção,! e! o! segundo! consistindo! em! dadores! de! sangue,! sem! evidência! de!

qualquer!patologia!ativa,!representando!a!população!em!geral.!

!

3.1.2)'Critérios'de'exclusão'

3.1.2.1)' Estudo' da' resistência' primária' e' secundária' de' Helicobacter+ pylori' aos'agentes'antimicrobianos'

!

! Foram! excluídos! os! doentes! que! apresentassem! qualquer! um! dos!

seguintes!critérios:!

1. Idade!inferior!a!18!anos;!

2. Mulheres!grávidas,!em!lactação!ou!em!idade!fértil!mas!não!cumprindo!

medidas!anticoncepcionais!eficazes;!

3. História!de!alergia!ou!hipersensibilidade!a!algum!antibiótico!ou!IBP;!

4. História!de!cirurgia!e/ou!neoplasia!gástricas!prévias;!

5. Medicação!atual!com!anticoagulantes;!

6. Trombocitopenia!grave;!

7. Doenças! sistémicas! graves,! nomeadamente! renais,! hepáticas,!

cardiorrespiratórias;!

8. Doenças!malignas!ativas;!

9. Coagulopatias;!

Doentes e Métodos

!152!

10. Recusa!em!realizar!EDA;!

11. Toma!de!antibióticos!nas!últimas!4!semanas!ou!IBP!nas!últimas!duas.!

!

3.1.2.2)'Estudo'da'eficácia'dos'esquemas'empíricos'triplos'

!

! Os!critérios!de!exclusão!foram!os!mesmos!que!no!ponto!anterior.!Foram!

também!excluídos,!para!o!esquema!de!segunda! linha!ou!de!recurso,!os!doentes!

com!história!de!tratamento!prévio!por!fluoroquinolonas.!

!

3.1.2.3)' Estudo' de' eficácia' e' tolerabilidade' do' esquema' terapêutico' com'

doxiciclina'–'prova'de'conceito'

!

! Os!critérios!de!exclusão!foram!os!referidos!no!ponto!3.1.2.1.!

!

3.1.2.4)'Estudo'da'relação'genótipojfenótipo'

!

Os!critérios!de!exclusão!foram!os!referidos!no!ponto!3.1.2.1.!

!

3.1.2.5)'Estudo'da'relação'do'gene'NOD2'com'a'infeção'por'Helicobacter+pylori'!

Foram!excluídos!os!doentes!que!apresentassem!um!ou!mais!dos!seguintes!

critérios:!

1. Idade!inferior!a!18!anos;!

2. Mulheres!grávidas,!em!lactação!ou!em!idade!fértil!mas!não!cumprindo!

medidas!anticoncepcionais!eficazes;!

3. História!de!doença!inflamatória!intestinal;!

4. Etnia!não!caucasóide;!

5. História!de!cirurgia!e/ou!neoplasia!gástrica!prévias;!

6. Medicação!atual!com!anticoagulantes;!

7. Trombocitopenia!grave;!

8. Doenças! sistémicas! graves,! nomeadamente! renais,! hepáticas,!

cardiorrespiratórias;!

9. Doenças!malignas!ativas;!


! 153!

10. Coagulopatias;!

11. Ausência! de! indicação! para! realização! de! EDA! com! biopsias! e/ou!

colheita!de!sangue.!

!

3.1.3)'Recolha'de'dados'clínicos'

!

! Depois!de!terem!sido!escalpelizados!os!critérios!de!inclusão!e!exclusão!e!

confirmada! a! presença! dos! primeiros! e! ausência! dos! segundos,! era! efetuada!

proposta! aos! doentes! para! integração! nos! protocolos! de! investigação.! Foram!

explicados! os! pressupostos! dos! projetos,! as! intervenções! necessárias,! os!

potenciais! riscos!e!benefícios.!Caso!o!doente!concordasse!com!a! sua! inclusão!e!

assinasse!o!respetivo!consentimento!informado!procediagse!à!recolha!dos!dados!

clínicos.!!

No!caso!do!estudo!do!gene!NOD2!essa!colheita! limitougse!à! idade!e!sexo!

do! doente,! com! preenchimento! de! um! formulário! de! recolha! de! dados! que!

genericamente! estava! limitado! à! identificação! do! doente,! respetiva!

morada/contacto,! avaliação! detalhada! dos! critérios! de! inclusão/exclusão! e!

resultado!do!UBT.!Para!os!doentes!submetidos!a!EDA!com!biopsias!a!colheita!de!

dados! clínicos! foi! mais! exaustiva! e! similar! à! que! será! descrita! nos! parágrafos!

seguintes.!

! Para! os! restantes! estudos! o! formulário! de! colheita! de! dados! era! mais!

extenso!e!estava!diferenciado!para!os!dois!grupos!(ANEXOS!1!e!2):!Grupo!A!(ou!

Grupo!I)!–!Resistência!Primária;!Grupo!B!(ou!Grupo!II)!–!Resistência!secundária.!

! Para!além!da! idade,!da! identificação!do!doente,!morada,!sexo,!contactos,!

naturalidade,!foram!registados!diversos!parâmetros!clínicos:!

1. Grau! de! escolaridade,! dividido! em! 4! classes! –! analfabeto,! ensino!

primário,!ensino!secundário!ou!universitário;!

2. Profissão;!

3. Especialidade!do!médico!referenciador;!

4. Etnia;!

5. Peso,!estatura!e!respetivo!IMC;!

6. Manifestações!clínicas/sintomas;!

Doentes e Métodos

!154!

7. Antecedentes!patológicos!relevantes!nomeadamente!do!foro!infecioso,!

em!diversos!órgãos!e/ou!sistemas;!

8. Toma! de! antibióticos! ou! probióticos! nos! últimos! doze! meses,!

especificando!quais!e!o!respetivo!esquema!posológico;!

9. Medicação!atual;!

10. Consumo!semanal!de!azeite,!repartido!em!três!categorias!–!<!1!dl;!≥!1!

dl!e!<5!dl;!≥!5!dl;!

11. Consumo!diário!de!álcool,!quantificado!em!gramas;!

12. Consumo!ativo!de! tabaco,! com!determinação!do!número!de! cigarros!

consumidos!e!o!período,!em!anos,!para!se!estabelecer!a!carga!tabágica!

em!Unidades!Maço!Ano;!

13. Antecedentes!familiares!incluindo!história!de!dispepsia,!úlcera!péptica,!

carcinoma!gástrico!e!infeção!documentada!por!H.$pylori;!

14. Realização!prévia!de!exames!endoscópicos,!UBT,!serologia!de!H.$pylori!

e!respetivos!resultados;!

15. Eventuais!alterações!registadas!no!exame!físico.!

!

Para! o! Grupo! B/Grupo! II! também! se! tentou! identificar! o! número! de!

tratamentos!prévios!e!os!fármacos!utilizados!no!decurso!dos!mesmos.!


! 155!

3.2)'Exames'complementares'realizados'

3.2.1)'Teste'respiratório'com'ureia'marcada'por'13C'(UBT)'

!

! O!teste!respiratório!utilizado!foi!o!HelicoATest®!(Isomed!Pharma,!Madrid,!

Espanha).!Os!doentes! foram!aconselhados!a!não! ingerir!produtos!naturalmente!

ricos!em!13C!como!os!derivados!do!milho,!cana!de!açúcar!e!ananás!912,!913.!Deviam!

cumprir! um! jejum!de! pelo!menos! 6! horas! e! era! absolutamente! imprescindível!

que! respeitassem! um! período! de! evicção! de! duas! semanas! para! os! IBP! e! 4!

semanas!para!os!antibióticos.!!

O!protocolo!iniciavagse!com!a!ingestão!de!uma!refeição!teste!constituída!

por!1,0g!de!ácido!ascórbico!em!200!ml!de!água,!seguindogse!a!colheita!basal!(T0)!

de!ar!exalado!para!dois!tubos!específicos,!com!10!ml!cada,!10!minutos!depois.!Os!

doentes!beberam!então!100!mg!de!ureia!marcada!com!13C!dissolvida!em!100!ml!

de!água.!Foram!aconselhados!a!não!ingerir!quaisquer!outros!sólidos!ou!líquidos!

e! a! permanecer! sentados.! Decorridos! 30! minutos! (T30)! foi! recolhida! nova!

amostra!de!ar!exalado!para!dois!contentores!similares!aos!anteriores.!Seguindo!

as!recomendações!atuais!tanto!a!ingestão!do!ácido!ascórbico!e!da!ureia!como!a!

colheita! do! ar! expirado! foi! feito! através! de! palhinhas! 914.! De! salientar! que! os!

tubos!de!recolha!de!ar!foram!selados!imediatamente!após!a!colheita.!

A! razão! 13C/12C! nas! amostras! foi! determinada! por! espectrometria! de!

massa! de! razões! isotópicas! utilizando! o! espectrómetro! IRIS$ Doc! (Wagner!

Analysen! Technik! GmbH,! Bremen,! Alemanha).! O! valor! final! foi! expresso! em!

DOB/1.000,!correspondendo!à!diferença!entre!o!valor!obtido!aos!30!minutos!e!o!

valor! basal.! Considerougse! que! o! teste! era! negativo! se! o! valor! de! DOB! fosse!

inferior!a!4!‰.!Para!cada!período!(T0!e!T30)!as!duas!amostras!recolhidas! foram!

analisadas! de! forma! independente! para! assegurar! uma! maior! fiabilidade! dos!

resultados.!O!espectrómetro!foi!calibrado!diariamente,!segundo!as!instruções!do!

mesmo! (calibração! automática! e! calibração! de! referência),! e! foi! realizada!

mensalmente!a!calibração!de!concentração.!

No!formulário!de!recolha!de!dados!foi!registado!o!valor!inicial!do!UBT!e,!

nos! doentes! submetidos! a! terapêutica(s)! foi(ram)! também! anotado(s)! o(s)!

valor(es)!do!UBT(s)!subsequente(s).!

Doentes e Métodos

!156!

3.2.2)'Endoscopia'Digestiva'Alta'(EDA)'

!

! Os! doentes! foram! submetidos! a! EDA,! com! ou! sem! sedação! profunda,!

recorrendo!a!endoscópios!Olympus!das!séries!GIFgQ145!ou!GIFgQ165!(Olympus!

Iberia,! Lisboa,! Portugal).! A! desinfeção! dos! aparelhos! foi! realizada! através! de!

máquinas!automáticas!Olympus$ETD2!(Olympus!Iberia,!Lisboa,!Portugal).!

! No! decurso! dos! exames! endoscópicos! e,! após! adequada! avaliação! do!

esófago,!estômago!e!duodeno!proximal,!foram!colhidas!biopsias!gástricas!através!

de!pinças!descartáveis.!No!protocolo!de!colheita!de!biopsias!as!primeiras!foram!

sempre!destinadas!para!estudo!microbiológico,!evitando!assim!o!contacto!com!o!

formol,! o! qual! pode! ter! um! efeito! deletério! no! crescimento! bacteriano.! Assim,!

foram!obtidas!duas!biopsias!do!antro!e!duas!do!corpo,!as!quais!foram!colocadas!

em! dois! frascos! independentes! de! Portagerm! pylori®! (bioMérieux! Portugal,!

LindagAgVelha,!Portugal)!e!armazenadas!a!4°C,!conforme!recomendado!por!Heep!

et$al.!915.!Após!este!procedimento!recolheramgse!mais!4!biopsias,!duas!no!antro,!

ao!nível!da!pequena!e!da!grande! curvaturas! (2!a!3! centímetros!a!montante!do!

piloro)!e!duas!no!corpo,!também!ao!nível!da!pequena!e!da!grande!curvaturas,!no!

primeiro! caso! o! mais! próximo! possível! da! incisura$ angularis.! Estas! amostras!

foram! colocadas! em! contentores! adequados! com! formol! tamponado! a! 10%! e!

enviadas!para!o!Serviço!de!Anatomia!Patológica.!As!amostras!do!antro!e!do!corpo!

foram! sempre! processadas! de! forma! independente.! Obtiveramgse! amostras!

histológicas! adicionais! sempre!que! existisse! indicação!para! tal,! nomeadamente!

nos!doentes! com!anemia! ferripriva,! em!que! foram!colhidas!biopsias!duodenais!

para!excluir!doença!celíaca.!

! Para! cada! doente! um! relatório! da! EDA! ficou! arquivado! no! respetivo!

processo!de!registo!de!dados.!

!

3.2.3)'Colheita'de'sangue'

!

! No!estudo!da!correlação!das!mutações!NOD2!com!a!infeção!por!H.$pylori!

foi! efetuada! venopunção! e! colheita! de! sangue! total! para! um! tubo! com! ácido!

etilenodiaminotetracético.!!

!


! 157!

3.3)'Estudo'fenotípico'e'genotípico'de'Helicobacter+pylori'

3.3.1)'Estudo'fenotípico'de'resistência'

!

! O! principal! objetivo! deste! projeto! de! investigação! era! identificar,! na!

região!Centro!de!Portugal,!as!taxas!de!resistência!de!H.$pylori!a!diversos!agentes!

antimicrobianos.! Para! cumprir! esse! propósito! entendeugse! que! a! metodologia!

mais!prática!seria!o!isolamento,!cultura!e!determinação!da!suscetibilidade!por!Eg

test.!Foi!utilizada!uma!estirpe!controlo!(Helicobacter$pylori!ATCC!43504)!e!todas!

as! avaliações! microbiológicas! foram! repetidas! por! um! segundo! investigador,!

desconhecendo! os! resultados! obtidos! previamente.! Caso! se! verificasse! alguma!

discrepância! os! antibiogramas! seriam! novamente! repetidos! e! avaliados! pelos!

dois! investigadores,! em! simultâneo,! efetuando! comparação! com! os! resultados!

iniciais.! Se! subsistissem! dúvidas! após! esta! primeira! confirmação! laboratorial!

seria!realizado!antibiograma!através!de!diluição!em!ágar.!

!

3.3.1.1)'Transporte'das'amostras'e'identificação'presuntiva'de'Helicobacter+pylori'!

! As!primeiras!biopsias!obtidas!durante!a!EDA!foram!colocadas!num!meio!

de! transporte! específico,! o! Portagerm! pylori®! (bioMérieux! Portugal,! LindagAg

Velha,! Portugal).! Foram! utilizados! dois! frascos! distintos,! um! contendo! duas!

biopsias!do!antro!e!o!outro!duas!biopsias!do!corpo.!As!amostras!foram!mantidas!

a!temperatura!controlada,!de!4°C,!e!enviadas!o!mais!rapidamente!possível!para!o!

Laboratório! de! Microbiologia! da! Faculdade! de! Farmácia! da! Universidade! de!

Coimbra.! No! global! nunca! decorreram! mais! de! 3! horas! desde! o! momento! da!

colheita!até!ao!início!do!processamento!da!amostra.!A!avaliação!das!amostras!foi!

sempre!feita!de!forma!independente!para!o!antro!e!para!o!corpo!gástrico.!

! Após!recepção!foi!efetuado!um!teste!rápido!para!confirmar!a!presença!de!

atividade! da! urease! através! da! colocação! de! um! pequeno! fragmento! em!meio!

ureiagindol! (bioMérieux! Portugal,! LindagAgVelha,! Portugal).! Na! presença! de!

microrganismos! produtores! de! urease! a! ureia! é! convertida! em! carbonato! de!

amónia! com! subsequente! alcalinização! do! meio! e,! graças! ao! indicador! de! pH!

vermelho! fenol,! a! coloração! modificagse! de! laranja! para! vermelho! arroxeado.!

Doentes e Métodos

!158!

Caso!não!ocorresse!uma!modificação!da!coloração!esta!amostra!era! incubada!a!

37°C!e!novamente!reavaliada!às!3g4!horas!e,!posteriormente!às!18g24!horas.!

Também! foi! efetuada! uma! coloração! Gram.! Estas! duas! técnicas,! em!

conjunto,!permitiram!confirmar!rapidamente!se!estavam!presentes!nas!amostras!

histológicas!microrganismos!com!características!similares!às!de!H.$pylori.!

!

3.3.1.2)'Isolamento'e'identificação'dos'isolados'de'Helicobacter+pylori'!

! O! tecido! da! biopsia! foi! então! triturado! manualmente! com! material!

descartável! e! disposto! em! meio! de! cultura! específico! para! H.$ pylori! –! gelose!

pylori®!(bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal).!Cada!uma!das!amostras!

histológicas!foi!distribuída!por!uma!placa!diferente!pelo!que,!no!final!obtiveramg

se!duas!placas!para!o!antro!e!duas!para!o!corpo.!Estas! foram!incubadas!a!37°C!

em! atmosfera! microaerofílica! utilizando! saquetas! geradoras! de! H2gCO2,!

específicas!para!o!efeito!–!GENbag!ou!GENbox!microaer®!(bioMérieux!Portugal,!

LindagAgVelha,!Portugal).!O!processo!de!incubação!decorreu!por!um!mínimo!de!

72!horas!e!um!máximo!de!10!dias!621,!764.!!

As! colónias! foram! identificadas! pela! sua! morfologia! típica! pois! são!

pequenas! (0,5! a! 2! mm),! circulares,! ligeiramente! convexas,! brilhantes! e!

translúcidas! ou! acinzentadas.! Foi! realizada! uma! coloração! Gram! de! forma! a!

confirmar!a!morfologia!espiralada!e!a!percentagem!de!células!cocóides.!Também!

se!realizaram!testes!rápidos!da!urease,!catalase!e!oxidase.!Confirmado!o!sucesso!

inicial! da! cultura! foram!efetuadas! duas! a! três! subculturas! em!gelose!Columbia!

suplementada! com! 5%! de! sangue! de! carneiro! (bioMérieux! Portugal,! LindagAg

Velha,!Portugal)!para!se!obter!uma!cultura!pura!de!H.$pylori.!!

!

3.3.1.3)'Determinação'da'Concentração'Mínima'Inibitória'(CMI)'

!

! As!CMI!foram!determinadas!pela!técnica!de!difusão!através!de!tiras!Egtest,!

seguindo!as!recomendações!de!Glupczynski!et$al.!829.!Utilizando!uma!cultura!em!

gelose!Columbia!de!72!horas! foi!preparada!uma!suspensão!bacteriana!em!2!ml!

de! soro! fisiológico! com!uma! turvação!equivalente!a!3!ou!4!de!McFarland.!Com!

esta!suspensão! inocularamgse!placas!de!MuellergHinton®!(bioMérieux!Portugal,!


! 159!

LindagAgVelha,!Portugal)!enriquecido!com!10%!de!sangue!de!cavalo.!De!seguida!

colocaramgse!as!tiras!Egtest®!(bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal),!de!

forma! asséptica,! sobre! as! placas! inoculadas! e! procedeugse! à! sua! incubação,!

durante!72!horas,!a!37°C,!em!atmosfera!microaerofílica.!Findo!esse!período! foi!

efetuada!a!leitura!e!interpretougse!a!CMI!como!o!ponto!de!interceção!da!elipse!de!

inibição!de!crescimento!com!a!escala!graduada,!que!está!presente!na!própria!tira!

de!Egtest!(Figura!27).!!

!Figura 27 – Obtenção do antibiograma através de tiras E-test. A CMI, expressa em mg/L, é lida na zona de interceção da elipse de inibição com a escala graduada na própria tira !

! A!estirpe!ATCC!43504!foi!utilizada!para!controlo!de!qualidade!dos!testes!

de! suscetibilidade.! Todos! os! procedimentos! foram! repetidos! por! um! segundo!

investigador! que! desconhecia! os! resultados! iniciais.! Se! ocorresse! alguma!

discrepância!o!antibiograma!seria!novamente!repetido!e,! caso!não!se!obtivesse!

um!resultado!conclusivo,!seria!realizada!a!diluição!em!ágar.!

! A! CMI,! definida! como! o! valor! mínimo! de! concentração! do! antibiótico!

capaz!de!inibir!o!crescimento!bacteriano!visível,!foi!expressa!em!mg/L.!Tomando!

como!base!as! indicações!do!Clinical$and$Laboratory$Standards$Institute! (CLSI)!e!

vários! trabalhos! prévios! publicados! sobre! este! tema! até! finais! de! 2009,!

determinougse! que! as! estirpes! seriam! resistentes! à! amoxicilina,! claritromicina,!

metronidazol,!tetraciclina!e!levofloxacina!se!apresentassem!CMI!superiores!a!0,5!

mg/L,!1!mg/L,!8!mg/L,!1!mg/L!e!1!mg/L,!respetivamente!27,!28,!617,!792,!802,!811,!829,!841,!

916,!917.!

Doentes e Métodos

!160!

!

3.3.1.4)'Preservação'dos'isolados'e'do'DNA'de'Helicobacter+pylori'!

! Após! obtenção! das! suscetibilidades! e! do! isolamento! do! DNA! para! os!

estudos! genotípicos,! procedeugse! à! preservação! das! culturas! dos! isolados!

utilizando!o!caldo!cérebro!coração!em!quantidade!igual!com!o!glicerol!a!30%!e!

mantendo! os! tubos! a! g80°C! .! Desta! forma! foi! possível! recuperar! os! isolados!

sempre!que!se!verificou!ser!necessário!repetir!alguns!dos!estudos!previamente!

realizados.!

! Relativamente! ao! DNA,! o! seu! armazenamento! a! g20°C! ocorreu! após!

diluição!em!tampão!AE!(QIAGEN,!Izasa!Portugal,!Carnaxide,!Portugal).!

!

3.3.2)'Estudo'genotípico'de'resistência'

3.3.2.1)'Estudos'moleculares'de'resistência'

!

! Para! identificar! mutações! associadas! à! resistência! de! H.$ pylori! à!

claritromicina,! levofloxacina!e!tetraciclina!nas!estirpes!previamente!isoladas!foi!

utilizada! a! técnica! de! PCR! em! tempo! real,! complementada! com! FRET,! por!

intermédio!de!um!termociclador!LightCycler$1.5®!(Roche!Diagnostics,!Mannheim,!

Germany).!No!final!de!cada!reação!e!através!de!software!do!próprio!aparelho!a!

variação! da! fluorescência! foi! convertida! na! temperatura! de! dissociação! (Tm),!

sendo!o!resultado!da!primeira!derivada!negativa!da!razão!entre!a!fluorescência!

da!amostra!e!a!temperatura!correspondente,!enquanto!ocorre!a!desnaturação.!

O!DNA!foi!extraído!de!culturas!puras!de!H.$pylori!através!de!kit!específico!

(QIAamp®!DNA!Mini!Kits,!QIAGEN,!Izasa!Portugal,!Carnaxide,!Portugal),!seguindo!

as! instruções! do! fabricante.! As! metodologias! para! a! PCR! subsequente! foram!

similares!às!previamente!descritas!na!literatura,!com!pequenas!modificações!811,!

834,!841.!Todas!as!sequências!oligonucleotídicas!iniciadoras!(primers)!e!sondas!de!

oligonucleótidos! utilizadas! neste! processo! foram! elaboradas! e! fornecidas! pela!

Tib!Molbiol!(Tib!MolBiol!Synthese!labor,!Berlin,!Germany).!!

Para! assegurar! a! reprodutibilidade! dos! resultados! determinougse! que!

todas!as!avaliações!seriam!repetidas!por!um!técnico!diferente,!desconhecendo!os!


! 161!

resultados!iniciais.!Caso!houvesse!discordância!de!resultados!os!procedimentos!

seriam!novamente!repetidos.!Todas!as!reações!foram!realizadas!em!triplicado!e!

utilizados!controlos!negativos!e!positivos.!Foram!avaliados!os!360!isolados!(180!

do! antro! e! 180! do! corpo)!mas,! para! a! análise! final! considerougse! apenas! uma!

estirpe! por! doente,! assumindogse! a! que! apresentava! padrão! fenotípico! e/ou!

genotípico!de!resistência.!!

! A! avaliação! de! eventuais! padrões! genéticos! associados! a! resistência! ao!

metronidazol!foi!realizada!através!da!sequenciação!do!gene!rdxA.!

! Nas!estirpes!com!resistência!in$vitro!à!levofloxacina!mas!para!as!quais!não!

se! detetaram! mutações! pela! técnica! de! PCRgFRET! também! se! realizou! a!

sequenciação!do!gene!gyrA.!

Em! todos! estes! processos! a! manipulação! das! amostras! de! DNA! foi!

efetuada!seguindo!as!recomendações!habituais!para!evitar!a!contaminação.!

!

3.3.2.2)'Deteção'de'mutações'associadas'a'resistência'à'claritromicina'

!

! A!metodologia!utilizada!para!detetar!mutações!associadas!a!resistência!à!

claritromicina! baseougse! nos! trabalhos! de! Oleastro! et$ al.! e! Wittwer! et$ al.,!

consistindo! na! amplificação! de! um! fragmento! do! gene! 23S$ rRNA! seguido! de!

hibridização!com!sondas!e!análise!das!curvas!de!dissociação!obtidas!em!tempo!

real!811,!918.!Procedeugse!à!amplificação!de!um!fragmento!com!267!bp!utilizando!

os!primers!HPYA!(5’gTAAGAGCTCAGGTTAAGAGGATGCGTCAGTCg3’)!e!HPYS!(5’g

TATGGTACCCGCATGATATTCCCATTAGCAGTg3’),! o! qual! foi! depois! hibridizado!

com! duas! sondas:! a! sonda! dadora! (5’gTGTAGTGGAGGTGAAAATTCCTCCTACCCg

3’;! extremidade! 3’! marcada! com! fluoresceína)! e! a! sonda! recetora! (5’g

GGCAAGACGGAAAGACCg3’;! extremidade! 5’! marcada! LightCycler$ Red640! e!

extremidade!3’!fosforilada).!!

As!reações!de!PCR!em!tempo!real!foram!realizadas!em!capilares!de!vidro!

onde! se! colocaram! 20! µl! de!mistura! contendo! 2,0! µl! de! FastStart$DNA$Master$

Hybridization$Probes! (Roche! Diagnostics,! Mannheim,! Germany),! 0,5! µl! de! cada!

um!dos!primers,!HPYA!e!HPYS!(20!µM!cada),!1,0!µl!da!sonda!dadora!e!1,0!µl!da!

sonda!recetora!(4!µM!cada),!3,2!µl!de!MgCl2!(25!mM),!2!µl!de!DNA!bacteriano!e!

9,8!μl!de!água!destilada!estéril.!

Doentes e Métodos

!162!

O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!PCR!consistiu!num!ciclo!de!

desnaturação!inicial!a!95°C!por!2min,!seguido!da!amplificação!com!45!ciclos,!com!

uma!taxa!de!transição!de!temperatura!de!20°C/s.!Cada!um!dos!ciclos!constava!de!

desnaturação!a!95°C!por!0s,!hibridização!a!60°C!por!30s!e!extensão!a!72°C!por!

17s.! Após! amplificação! gerougse! o! ciclo! da! curva! de! dissociação,! composto! de!

desnaturação!a!95°C!por!0s,!hibridização!a!45°C!durante!30s!e!dissociação!a!85°C!

com!uma!taxa!de!transição!de!temperatura!de!0,1°C/s!e!com!aquisição!contínua!

de!fluorescência.!As!curvas!de!dissociação!foram!delineadas!automaticamente!e!

analisadas! com! o! software! do! LightCycler,! seguindo! as! recomendações! dos!

autores! previamente! citados! (Figuras! 28! e! 29).!Os! limiares! da! temperatura! de!

dissociação!estão!estipulados!na!Tabela!1.!

!Tabela 1 – Temperaturas de dissociação (ºC) para a técnica PCR-FRET, destinada a avaliar a

presença de mutações do gene 23S rRNA associadas a resistência à claritromicina 811!

Estirpe! Temperatura!de!dissociação!(°C)!

WT! 62,0!

A2143G! 53,6!

A2142G! 53,0!

A2142C! 58,0! WT – Wild-Type

Conforme!é!possível!constatar!na!Figura!28,!a!diferença!na! temperatura!

de! dissociação! observada! para! as! estirpes! A2143G! e! A2142G! é! inferior! a! 1°C,!

sendo!impossível!destrinçáglas!com!recurso!a!esta!técnica.!

!Figura 28 – Análises das curvas de dissociação para o fragmento de 267bp do gene 23S rRNA, obtido através de PCR em tempo real. Observam-se as curvas para estirpes wild-type, e cada uma das três mutações assim como a curva obtida a partir de um fragmento de biopsia com três estirpes distintas (adaptado de Oleastro et al., com permissão) 811


! 163!

!Figura 29 – Exemplo das curvas de temperatura de dissociação para o gene 23S rRNA, com uma estirpe resistente e uma wild-type !

3.3.2.3)'Deteção'de'mutações'associadas'a'resistência'à'levofloxacina'

!

! As!mutações!pontuais! na!QRDR!do! gene!gyrA,! envolvendo! substituições!

de!aminoácidos!nas!posições!87!(Asparagina!para!Lisina)!e!91!(Aspartato!para!

Glicina,!Asparagina!ou!Tirosina)!foram!também!estudadas!através!da!técnica!de!

PCRgFRET! em! tempo! real! 834.! Para! a! posição! 87! foram! consideradas! duas!

variantes!WT!(AAC!e!AAT)!e!duas!mutantes!(AAA!e!AAG).!No!caso!da!posição!91!

a! variante! WT! é! identificada! pelo! tripleto! GAT! (codifica! o! Aspartato)! e! as!

mutantes!pelos!tripletos!GGT!(Glicina),!TAT!(Tirosina)!ou!AAT!(Asparagina).!

! Um!fragmento!de!238!bp!representativo!da!região!QRDR!do!gene!gyrA!foi!

amplificado! com! os! primers! GyrHP! direto! (5’gAATTAGGCCTTACTT!

CCAAAGTCGCTTACAg3’)! e! GyrHP! reverso! (5’gTCTTCACTCGCCTTAGTCATTCTG!

GCg3’).!Para!detetar!as!mutações!na!posição!87!utilizaramgse!as!sondas!dadora!

87!(5’gAAAAATCTTGCGCCATTCTCACTAGCGCg3’;!extremidade!3’!marcada!com!a!

fluoresceína)! e! recetora! 87! (5’gATAAACGGCGTTATCGCCAg3’;! extremidade! 5’!

marcada!com!LightCycler$red705! e!extremidade!3’! fosforilada).!As!mutações!na!

posição! 91! foram! identificadas! com! a! sonda! dadora! 91! (5’gAAA!

AATCTTGCGCCATTCTCACTAGCGg3’;! extremidade!3’!marcada!com! fluoresceína)!

e! a! sonda! recetora! 91! (5’gACCATAAACGGCATTATCGCCAg3’;! extremidade! 5’!

marcada!com!LightCycler$red640!e!extremidade!3’!fosforilada).!!

As!reações!de!PCR!em!tempo!real!foram!executadas!em!capilares!de!vidro!

onde! se! colocaram! 20! μl! de!mistura! contendo! 2,0! µl! de! FastStart$DNA$Master$

Hybridization$ Probes! (Roche! Diagnostics,! Mannheim,! Germany),! 0,5! µl! dos!

Doentes e Métodos

!164!

primers!GyrHPfor!e!GyrHPrev!(20!µM!cada),!1,0!µl!da!sonda!dadora!e!1,0!µl!da!

sonda!recetora!(4!µM!cada),!1,6!µl!de!MgCl2,!2,0!µl!do!DNA!bacteriano!e!11,4!μl!

de!água!destilada!estéril.!!

O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!PCR!consistiu!num!ciclo!de!








analisadas!com!o!software!do!LightCycler!(Figuras!30!e!31).!

Consoante! as! temperaturas! de! dissociação! registadas! foi! possível!

identificar!se!existia!alguma!mutação!e!se!a!mesma!envolvia!a!posição!87!e/ou!a!

91.!Os!limiares!utilizados!constam!da!Tabela!2!e!foram!estabelecidos!por!Glocker!

et$al.!834.!

!Tabela 2 – Temperaturas de dissociação (ºC) para a técnica PCR-FRET, destinada a avaliar a

presença de mutações na posições 87 e 91 da Quinolone Resistance Determining Region, do gene

gyrA (adaptado de Glocker et al.834)!

! ! Temperaturas!de!dissociação!(°C)!

tripleto!87! tripleto!91! 87! 91!

AAC!WT! GAT!WT! 57,0!±!0,2! 47,4!±!0,2!

AAT!WT! GAT!WT! 50,4!±!0,2! 54,7!±!0,2!

AAA!mt! GAT!WT! 48,7!±!0,2! 49,2!±!0,2!

AAG!mt! GAT!WT! 50,8!±!0,2! 51,5!±!0,2!

AAT!WT! GGT!mt! 50,4!±!0,2! 58,5!±!0,2!

AAC!WT! TAT!mt! 57,0!±!0,2! 44,6!±!0,2!

AAT!WT! AAT!mt! 50,4!±!0,2! 52,0!±!0,2!

AAC!WT! AAT!mt! 57,0!±!0,2! 44,6!±!0,2!

WT – Wild-Type; mt – mutante


! 165!

!Figura 30 – Análises das curvas de dissociação para o tripleto 87 com deteção de duas estirpes wild-type e uma estirpe com mutação (adaptado de Glocker et al., com permissão)834

!

Importa! salientar! que! as! temperaturas! de! dissociação! para! as!

configurações!genéticas!na!posição!87!são!independentes!dos!tripletos!presentes!

na!posição!91!mas!o!inverso!já!não!se!verifica.!

!

!Figura 31 – Exemplo das curvas de temperatura de dissociação obtidos para a posição aa87 da QRDR do gene gyrA !

Nos!casos!em!que!a!técnica!anterior!não!identificava!quaisquer!mutações!

ou!não!foi!conclusiva!mas,!a!estirpe!em!questão!apresentava!resistência!in$vitro!à!

levofloxacina,! foi! posteriormente! realizada! sequenciação! completa! da! região!

QRDR! do! gene! gyrA! no! INSERM! U853! g! Laboratoire$ de$ Bactériologie$ Pr$ F.$

MEGRAUD,$ CNR$ Campylobacters$ &$ Hélicobacters,$ Université$ Bordeaux$ Segalen,!

graças!à!colaboração!da!Dra.!Lucie!Benejat!e!do!Professor!Francis!Mégraud.!Após!

amplificação!procedeugse!à!purificação!do!DNA!obtido!com!o!illustra$MicroSpin$SA

Doentes e Métodos

!166!

400$HR$Columns$ (GE!Healthcare! France)! e! posterior! sequenciação! utilizando! o!

Big$ Dye®$ Terminator! (Applied! Biosystems®,! Life! Technologies,! Courtaboeuf,!

France)!e!o!sequenciador!automático!Genetic$Analyser$AbiAPrism$3130$xl!(Applied!

Biosystems®,!Life!Technologies,!Courtaboeuf,!France).!!

Para! este! processo! foram! utilizados! os! primers! FgQRDRgHpylo! (5’g

GCGTATTTTGTATGCGATGCg3’)! e! RgQRDRgHpylo! (5’gACAAAATCAATG!

GTGTCTTTATCAg3’).! A! reação! de! sequenciação! compreendeu! 1! μl! de! BigDye®$

Terminator$v3.1$ready$reaction$premix! (Applied!Biosystems®,!Life!Technologies,!

Courtaboeuf,!France),!4!μl!de!BigDye®$Terminator$v1.3$sequencing$buffer!(Applied!

Biosystems®,! Life! Technologies,! Courtaboeuf,! France),! em! concentração! de! 5x,!

3,2!pmol!de!primers,!1!μl!de!DNA!purificado!e!água!destilada!estéril!até!perfazer!

o!volume!final!de!20!μl.!O!programa!de!sequenciação!consistiu!num!ciclo!inicial!

de! desnaturação! de! 60s! a! 96°C,! seguido! de! 25! ciclos! constituídos! por! uma!

desnaturação!de!10s!a!96°C,!uma!hibridização!de!5s!a!50°C!e!uma!extensão!de!

4min!a!60°C.!Estas!reações!foram!realizadas!num!Termociclador!GeneAmp®$PCR$

System$ 9700! (Applied! Biosystems! Inc.)! As! sequências! de! nucleótidos! e! os!

respetivos! aminoácidos! correspondentes! foram! depois! analisados! com! o! DNA$

baser$Sequence$Assembler!(Heracle!Biosoft®,!Pitesti,!Arges,!Roménia).!

!

3.3.2.4)'Deteção'de'mutações'associadas'a'resistência'às'tetraciclinas'

!

! Para! a! deteção! das! mutações! no! gene! 16S$ rRNA! recorreugse! a! técnica!

descrita!por!Glocker!et$al.! 841.!Amplificougse!um!segmento!com!120!bp!do!gene!

16S$ rRNA,! recorrendo! aos! primers! 16Sg880! direto! (5’g

ATAGACGGGGACCCGCACAAGg3’)! e! 16Sg999! reverso! (5’gTGGCAAGCCAGACACT!

CCAg3’),! e! utilizaramgse! as! sondas! de! hibridização,! sendo! uma! delas! a! dadora!

16SgANC! (5’gTCTAGCGGATTCTCTCAATGTCAAGCCTAGg3’;! 3’! marcado! com!

fluoresceína),! que! se! liga! aos! nucleótidos! 975! a! 946,! e! outra! a! sonda! recetora!

16SgAGAgSensor! (5’gAAGGTTCTTCGTGTATCTTCGg3’;! 5’! marcado! com! o!

LightCycler$Red640!e!fosforilado!no!3’)!que!se!liga!aos!nucleótidos!943!a!923.!Foi!

utilizada! uma! sonda! recetora! adicional! 16SgTTCgSensor! (5’g

AAGGTTCTTCGTGTAGAATCGg3’;! 5’! marcado! com! o! LightCycler$ Red705! e!

fosforilado! no! 3’)! que! se! liga! aos! mesmos! nucleótidos! que! a! anterior! mas!


! 167!

destinada! especificamente! às! formas! mutantes! TTC.! Esta! sonda! adicional!

permite!distinguir!as!várias!mutações!disponíveis.!


onde! se! colocaram! 20! μl! de!mistura! contendo! 2,0! µl! de! FastStart$DNA$Master$

Hybridization$ Probes! (Roche! Diagnostics,! Mannheim,! Germany),! 0,5! µl! dos!

primers!16Sg880fw!e!16Sg999rv!(20!µM!cada),!1,0!µl!da!sonda!dadora!e!1,0!µl!da!

sonda!detetora!(4!µM!cada),!2,4!µl!de!MgCl2,!2,0!µl!do!DNA!bacteriano!e!10,6!μl!

de!água!destilada.!!

! O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!PCR!consistiu!num!ciclo!de!








analisadas!com!o!software!do!LightCycler! !(Figuras!32!e!33).!Este!procedimento!

foi!realizado!inicialmente!com!a!sonda!16SgAGAgSensor!e!depois!com!a!16SgTTCg

Sensor.!!

!Figura 32 – Análises das curvas de dissociação na deteção de resistências à tetraciclina, com uma estirpe wild-type e uma estirpe mutante AGA926-928-TTC (adaptado de Glocker et al., com permissão) 841 !

Doentes e Métodos

!168!

Tabela 3 – Temperaturas de dissociação (ºC) para a técnica PCR-FRET, destinada a avaliar a

presença de mutações no gene 16S rRNA (adaptado de Glocker et al.841)!

! Temperaturas!de!dissociação!(°C)!

Estirpe/Sonda! 16SgAGAgSensor! 16SgTTCgSensor!

AGA!WT! 61,1! 54,8!

GGA!mt! 57,4! 56,5!

ATA!mt! 52,3! 53,9!

TGC!mt! 50,5! 59,4!

ATC!mt! 49,9! 58,1!

TTA!mt! 51,2! 58,1!

GTA!mt! 52,7! 55,8!

GGC!mt! 51,0! 59,4!

TTC!mt! 49,3! 63,0!

WT – Wild-Type; mt – mutante !

!Figura 33 – Curvas de temperaturas de dissociação obtidas com a sonda 16S-AGA-sensor, não se identificando qualquer mutação!!

! Importa!referir!que!a!estirpe!com!mutação!num!único!par!de!bases,!GGA,!

tem!uma!CMI!inferior!a!1!mg/L!e!a!estirpe!GGC,!com!mutação!em!dois!pares!de!

bases,!tem!uma!CMI!de!1!mg/L!841.!As!estirpes!com!genótipo!AGA926g928gTTC!têm!

sempre!uma!CMI!superior!a!2!mg/L!e!as!restantes!entre!1!e!2!mg/L.!

!

3.3.2.5)'Deteção'de'mutações'associadas'a'resistência'ao'metronidazol'

!

! Após! normalização! das! amostras! de! DNA! para! 20! ng/μL! procedeugse! à!

amplificação! do! gene! rdxA! utilizando! o! primer! direto! 5’g


! 169!

GCAGGAGCATCAGATAGTTCTg3’!e!o!primer!reverso!5’gGGGATTTTATTGTATGCTA!

CAAg3’.!!

As! reações! de! PCR! foram! executadas! em! volumes! totais! de! 50! μl!!

utilizando! o! termociclador! DNA$ Engine$ PTCA200! (BiogRad! Portugal,! Amadora,!

Portugal).! Cada! amostra! continha! 10,0! µl! de! tampão,! 5,0! µl! de!

desoxiribonucleosideos!trifosfato,!5,0!µl!de!cada!um!dos!primers!(25pmol!cada),!

4,0! µl! de! MgCl2,! 0,3! µl! de! Taq$ Polimerase,! 5,0! µl! do! DNA! bacteriano! e! água!

destilada!estéril!até!perfazer!o!volume!total.!!

! O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!PCR!consistiu!num!ciclo!de!

desnaturação! inicial! a! 96°C! por! 5min,! seguido! de! três! conjuntos! de! ciclos! de!

amplificação:! um!primeiro! com!10! ciclos! de! 96°C! por! 30s,! 65°C! por! 1min;! um!

segundo!de!20!ciclos!de!96°C!por!30s,!60°C!por!1min;!um!terceiro!de!5!ciclos!de!

96°C!por!30s,!55°C!por!30s!e!72°C!por!1min.!Todo!este!processo!terminava!com!

uma!etapa!de!extensão!a!72°C!durante!7min.!

! Os! amplicões! obtidos! foram! então! avaliados! através! de! eletroforese! em!

gel!e!posteriormente!purificados!por!intermédio!do!ExoSAPAIT!(Affymetrix,!Santa!

Clara,!EUA),!utilizando!o!termociclador!supracitado.!

! A! sequenciação! foi! realizada! utilizando! o!Big$Dye®$Terminator! (Applied!

Biosystems®,! Life! Technologies! Europe! BV,! Porto,! Portugal)! e! o! sequenciador!

automático! Genetic$ Analyser$ AbiAPrism$ 3130$ xl! (Applied! Biosystems®,! Life!

Technologies!Europe!BV,!Porto,!Portugal).!A!purificação!antes!da! sequenciação!

final! foi! obtida! através! do! Autoseg$ GA50$ Dye$ Terminator$ Removal$ Kit! (General!

Eletric!Portuguesa,!Carnaxide,!Portugal).!!

Para!esta!fase!foram!utilizados!os!primers!supracitados.!A!mistura!para!a!

sequenciação! compreendeu! 4! μl! de! BigDye®$ Terminator$ v3.1$ ready$ reaction$

premix!(Applied!Biosystems®,!Life!Technologies!Europe!BV,!Porto,!Portugal),!1,1!

μl! de! cada!um!dos!primers,! 4!μl! de!DNA!purificado!e! água!destilada! estéril! até!

perfazer! o! volume! final! de! 20! μl.! O! programa! consistiu! em! 25! ciclos! de! 96°C!

20min!e!60°C!2min.!Após!purificação!realizougse!então!a!sequenciação.!!

As! sequências! de! nucleótidos! e! os! respetivos! aminoácidos!

correspondentes! foram! analisados! com! o! software! seqscape$ 2.6! (Software!

Informer),!que!compara!as!sequências!obtidas!com!sequências!de!referência!e!as!

alterações!foram!analisadas!no!software!geneious$R7!(Geneious).!

Doentes e Métodos

!170!

! Para! aceder! à! sequência! completa! do! DNA! da! bactéria! e! do! gene! em!

questão! foi! utilizada! uma! base! de! dados! online,! o! National$ Center$ for$

Biotechnology$Information,!com!as!seguintes!hiperligações:!!

1. Genoma! completo! da! estirpe! 26695! de! H.$ pylori! g!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/NC_000915.1;!!

2. Gene!rdxA!g!http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/EF471992.1.!

!

3.3.3)'Estudo'dos'fatores'de'virulência'de'Helicobacter+pylori'!

! As!manifestações!clínicas!decorrentes!da!infeção!por!H.$pylori!dependem!

da!interação!de!vários!fatores,!incluindo!os!relacionados!com!a!própria!bactéria.!

De! facto,!o!genótipo!de!H.$pylori!pode! influenciar!não!só!a!apresentação!clínica!

mas!também!a!resposta!à!terapêutica!instituída.!

! No!estudo!realizado!procurougse!determinar,!nas!estirpes!isoladas,!quais!

os! perfis! para! os! genes!mais! reportados! na! literatura:! cagA,! cagE,! vacA,! iceA! e!

babA2.! Recorreugse,! uma! vez! mais,! a! técnica! da! PCR! em! tempo! real! por!

intermédio! do! termociclador! LightCycler$ 1.5®! (Roche! Diagnostics,! Mannheim,!

Germany).! Neste! caso! concreto! utilizougse! a! metodologia! SYBR®$ green,! já!

previamente! descrita! para! este! propósito! por! outros! autores!mas! com! ligeiras!

adaptações!919.!

! Na! reação! de! PCR! foram! utilizados! primers! selecionados! a! partir! de!

trabalhos!previamente!publicados!294,!492,!920g924.!A!sequência!dos!mesmos!consta!

também! de! uma! base! online,! acessível! através! da! URL!

http://www.hpbase.org/primer.php.! Para! o! gene! cagA! foram! utilizados! dois!

conjuntos! de! primers! e! considerougse! que! o! gene! estava! presente! quando!

ocorreu!amplificação!com!pelo!menos!um!deles.!


onde!se!colocaram!20!μl!de!mistura!contendo!4,0!µl!de!FastStart$DNA$MasterPLUS$

SYBR®$Green$I!(Roche!Diagnostics,!Mannheim,!Germany),!0,5!µl!de!cada!um!dos!

primers!(20!µM!cada),!2,0!µl!do!DNA!bacteriano!e!13!μl!de!água!destilada.!Após!a!

desnaturação! inicial! a! 95°C! durante! 10min! foram! realizados! 45! ciclos! de!

amplificação,! com! etapas! de! desnaturação,! hibridização! e! extensão! (Tabela! 4).!

Concluída!a!amplificação!foi!realizado!o!ciclo!da!curva!de!dissociação,!composto!


! 171!

de!desnaturação!a!95°C!por!0s,!hibridização!a!65°C!durante!60s!e!dissociação!a!

95°C! com! uma! taxa! de! transição! de! temperatura! de! 0,1°C/s! e! com! aquisição!

contínua! de! fluorescência.! As! curvas! de! dissociação! foram! delineadas!

automaticamente!e!analisadas!com!o!software!do!LightCycler!sendo!convertidas!

na!sua!primeira!derivada!negativa,!que!corresponde!ao!ponto!de!dissociação.!Na!

Tabela!4!estão!explicitados!os!primers!e!as!condições!de!amplificação!específicas!

para!cada!gene.!Todas!as!reações!foram!executadas!em!triplicado.!

!Tabela 4 – Primers, condições de amplificação e amplicões obtidos no estudo de alguns fatores

de virulência de Helicobacter pylori!

Gene* Primer+ Sequência*do*primer*(5’r3’)*Condições*de*

amplificação*

Amplicão*

(bp)*

cagA$

!

A1! CCATGAATTTTTGATCCGTTCGG! 95°C,!10s;!62°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!16s!394!

A2! GATAACAGGCAAGCTTTTGAGGGA!

A3! ATGGGGAGTCATGATGGCATAGAACC! 95°C,!10s;!65°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!29s!717!

A4! ATTAGGCAAATTAAAGACAGCCACC!

cagE$Direto! AGACATGCAAAAAGGTAT! 95°C,!10s;!46°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!37s!900!

Reverso! CAATCTAGTGGGGTGGTA!

vacA!

s1/s2!

Direto! ATGGAAATACAACAAACACAC! 95°C,!10s;!53°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!12s!

259!(s1)!

286!(s2)!Reverso! CTGCTTGAATGCGCCAAAC!

vacA!

s1a!

Direto! GTCAGCATCACACCGCAAC! 95°C,!10s;!56°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!8s!190!

Reverso! CTGCTTGAATGCGCCAAAC!

vacA!

s1b!

Direto! AGCGCCATACCGCAAGAG! 95°C,!10s;!56°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!8s!187!


vacA!

s1c!

Direto! TTAGTTTCTCTCGCTTTAGTRGGGYT! 95°C,!10s;!60°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!9s!220!


vacA!

m1!

Direto! GGTCAAAATGCGGTCATGG! 95°C,!10s;!56°C,!5s!

(20°C/s);!72°C,!12s!290!

Reverso! CCATTGGTACCTGTAGAAAC!

vacA!

m2!

Direto! GGAGCCCCAGGAAACATTG! 95°C,!10s;!54°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!15s!352!

Reverso! CATAACTAGCGCCTTGCAC!

iceA1$Direto! GTGTTTTTAACCAAAGTATC! 95°C,!10s;!51°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!10s!247!

Reverso! CTATAGCCASTYTCTTTGCA!

iceA2$Direto! GTTGGGTATATCACAATTTAT! 95°C,!10s;!51°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!14s!

229!ou!

334!Reverso! TTRCCCTATTTTCTAGTAGGT!

babA2$Direto! AATCCAAAAAGGAGAAAAAGTATGAAA! 95°C,!10s;!51°C,!5s!

(5°C/s);!72°C,!14s!832!

Reverso! TGTTAGTGATTTCGGTGTAGGACA!

!

Doentes e Métodos

!172!

Atendendo! às! limitações! já! aludidas! deste! procedimento,! foi! realizada!

numa! fase! inicial! uma! avaliação! dos! amplicões! obtidos! e! do! respetivo! peso!

molecular! através! da! eletroforese! em! gel! de! agarose! a! 2%,! marcado! com!

brometo! de! etídio! e! transiluminado! com! luz! ultravioleta.! Foram! adicionados!

marcadores! de! peso! molecular! (EgGel®! Quantitative! DNA! Ladder,! Invitrogen,!

Carlsbad,! USA)! assim! como! controlos! positivos! e! negativos.! Deste! modo,! foi!

possível!realizar!uma!comparação!com!as!curvas!de!dissociação!e!foi!confirmada!

a!eficácia!e!reprodutibilidade!da!técnica.!

As! Figuras! 34! e! 35! constituem! exemplos! de! algumas! curvas! de!

dissociação!obtidas!que!permitiram!a!identificação!dos!genótipos.!De!referir!que,!

à! semelhança! do! que! se! verificou! para! praticamente! todos! os! estudos!

laboratoriais,! estas! avaliações! de! genótipo! foram! repetidas! por! um! segundo!

elemento!do!grupo!de!trabalho,!desconhecendo!os!resultados!prévios.!

!

!Figura 34 – Resultado obtido após amplificação do gene cagA com o conjunto de primers A1/A2 e subsequente dissociação com aquisição contínua de fluorescência !

!Figura 35 – Resultado obtido após amplificação do gene vacA s2 e subsequente dissociação com aquisição contínua de fluorescência!!


! 173!

Conforme!já!foi!referido,!após!a!aferição!realizada!com!a!eletroforese!foi!

possível! determinar! que,! na! sequência! da! amplificação! realizada! com! um!

conjunto! específico! de! primers,! a! ocorrência! de! um! pico! de! dissociação! único,!

com!as!características!típicas,!permitia!afirmar!a!presença!do!gene!em!questão.!

!

!

Doentes e Métodos

!174!

3.4)'Avaliação'histológica'

!

! As!biopsias!colhidas!no!antro!e!no!corpo!foram!colocadas!em!dois!frascos!

independentes,! contendo! formol! tamponado!a!10%!e,!posteriormente!enviadas!

para! o! Serviço! de! Anatomia! Patológica.! Após! fixação! por! período! de! 6! a! 48h,!

procedeugse!à!respetiva!orientação!e!inclusão!em!blocos!de!parafina,!permitindo!

que!fossem!seccionadas!em!cortes!de!3!a!4!µm.!Após!adequada!desparafinação!e!

reidratação! as! lâminas! foram! coradas! com! hematoxilinageosina! para! avaliação!

padrão,! e! Giemsa! modificado! ou! WarthingStarry! para! deteção! de! bacilos! na!

superfície! das! células! epiteliais! gástricas,! compatíveis! com! H.$ pylori.! Para!

avaliação!da!metaplasia!intestinal,!com!identificação!de!mucinas!neutras!e!ácidas,!

coraramgse!lâminas!com!ácido!periódico!de!Schiff,!após!tratamento!com!diastase,!

e! azul! de! Alcian! a! pH! 2,5,! respetivamente.! As! alterações! histológicas! gástricas!

foram!avaliadas!de!acordo!com!a!classificação!de!Sydney!modificada!em!Houston!

(ver! Figura! 23)! 406.! Dois! anatomopatologistas! diferentes,! desconhecendo! os!

resultados!dos!estudos!genotípicos,!fizeram!a!revisão!independente!das!lâminas!

avaliando! os! seguintes! parâmetros:! densidade! de! colonização! por! H.$ pylori;!

atividade! de! polimorfonucleares/inflamação! aguda! (atividade! neutrofílica);!

inflamação! crónica! (infiltração! por! mononucleares);! metaplasia! intestinal! e!

atrofia! glandular.! Para! cada! um! destes! aspetos! histológicos! foi! atribuído! um!

valor! numérico,! seguindo! uma! escala! ordinal! bem! definida:! 0! –! ausente;! 1! –!

ligeiro;!2!–!moderado;!3!–!severo.!Quando!ocorreram!discrepâncias!entre!ambos!

os! anatomopatologistas! as! lâminas! foram! revistas! e! a! classificação! foi!

estabelecida!por!consenso.!

! Por! motivos! práticos! e! de! processamento! estatístico! optougse,! nos!

cálculos! finais,!por!estabelecer!apenas!duas! classes!distintas!para! cada!um!dos!

parâmetros! histológicos:! atrofia! (ausente/presente);! metaplasia!

(ausente/presente);! atividade! neutrofílica! (ausente! ou! ligeira/moderada! ou!

severa);!inflamação!crónica!(ausente!ou!ligeira/moderada!ou!severa);!densidade!

de!colonização!(ausente!ou!ligeira/moderada!ou!severa).!

! A! gastrite! foi! ainda! classificada! segundo! os! sistemas! OLGA! e! OLGIM,!

socorrendogse!do!grau!e!localização!da!atrofia!e!metaplasia,!respetivamente!428,!


! 175!

430,! 432.! Da! conjugação! desses! dados! foi! possível! determinar! em! qual! dos! 5!

estadios!possíveis! se! encontrava! cada!doente,!no!que!diz! respeito! à! atrofia! e! à!

metaplasia!intestinal!a!nível!gástrico!(ver!figuras!24!e!25).!!

Nos!casos!em!que!a!colonização!era!negativa!ou!duvidosa!definiugse!que!

seria! utilizada! a!marcação! imunohistoquímica! com!um! anticorpo! antigH.$pylori!

específico!(ver!Figura!20),!com!origem!no!coelho!(DAKO,!Glostrup,!Dinamarca).!

Após!desparafinação,! o! tecido! foi! reidratado! em!diluições! de!metanol! e! lavado!

com! tampão! de! fosfato.! Foi! realizada! incubação! com! o! anticorpo! policlonal!

específico! durante! uma! hora! numa! diluição! de! 1/100,! num! aparelho!

automatizado.! A! recuperação! do! antigénio! foi! realizada! recorrendo! ao!

aquecimento! em! microgondas! num! tampão! de! citrato! de! sódio.! Foi! então!

utilizado!o!método!de!deteção!avidinagbiotina!através!da!visualização!com!3,3’g

diaminobenzidina! tetrahidrocloreto! 925.! Como! recomendado! foram! utilizados!

controlos!negativo!e!positivo!926.!

!

Doentes e Métodos

!176!

3.5)'Terapêutica'de'erradicação'de'Helicobacter+pylori'

3.5.1)'Esquema'terapêutico'empírico'de'primeira'linha'

!

! Os!doentes!que!nunca!tinham!sido!submetidos!a!qualquer!tratamento!de!

erradicação! de!H.$ pylori! receberam,! imediatamente! após! a! EDA,! um! protocolo!

terapêutico!(número!exato!de!comprimidos)!que!consistia!na!administração!de!

pantoprazol!40!mg!b.i.d.,!amoxicilina!1000!mg!12/12h!e!claritromicina!500!mg!

12/12h,!durante!14!dias.!Foram!explicados!detalhadamente!aos!doentes!e!seus!

familiares!quais!os!objetivos!do! tratamento,! o! esquema!posológico!e!os! efeitos!

secundários!mais!comuns.!Os!doentes!receberam!um!formulário!para!anotarem!

as!respetivas!tomas!(Figura!36).!

!Figura 36 – Formulário fornecido aos doentes para anotarem as respetivas tomas de pantoprazol, amoxicilina e claritromicina


! 177!

! De! igual!modo! também! foram! fornecidos! aos! doentes! formulários! para!

anotarem! toda! a! medicação! que! tivessem! necessidade/obrigação! de! realizar!

durante!o!período!de!tratamento,!assim!como!outro!formulário!para!registarem!

potenciais!efeitos!secundários!associados!à!terapêutica!ministrada!(Figuras!37!e!

38).!

!Figura 37 – Formulário fornecido aos doentes para anotarem a medicação concomitante durante o período de tratamento !

!Figura 38 – Formulário fornecido aos doentes para anotarem os efeitos secundários associados à medicação administrada

Doentes e Métodos

!178!

3.5.2)'Esquema'terapêutico'empírico'de'segunda'linha'ou'de'recurso'

!

Os! doentes! que! já! tinham! sido! submetidos! a! tentativa(s)! prévia(s),!

infrutífera(s),!de!erradicação!de!H.$pylori!receberam,!imediatamente!após!a!EDA,!

um!protocolo!terapêutico!que!consistia!na!administração!de!pantoprazol!40!mg!

b.i.d.,!amoxicilina!1000!mg!12/12h!e! levofloxacina!250!mg!12/12h,!durante!10!

dias.! Foram! explicados! detalhadamente! aos! doentes! e! seus! familiares! quais! os!

objetivos! do! tratamento,! o! esquema! posológico! e! os! efeitos! secundários! mais!

comuns.! Os! doentes! receberam! um! formulário! para! anotarem! as! respetivas!

tomas!(Figura!39).!

!Figura 39 – Formulário fornecido aos doentes para anotarem as respetivas tomas de pantoprazol, amoxicilina e levofloxacina!!

Também! foram! fornecidos! aos! doentes! formulários! idênticos! aos!

previamente! referidos! para! anotarem! toda! a! medicação! concomitante! e! os!

efeitos!secundários!do!tratamento.!


! 179!

3.5.3)'Esquema'de'recurso'baseado'na'doxiciclina'

!

! Os! doentes! infetados! por! estirpes! de! H.$ pylori! com! resistência!

documentada!à!claritromicina,!metronidazol!e!levofloxacina!mas!sensibilidade!a!

amoxicilina! e! à! tetraciclina! foram! medicados! com! pantoprazol! 80! mg! b.i.d.!

durante! 3! dias,! seguindogse! da! combinação! de! pantoprazol! 80! mg! b.i.d.,!

amoxicilina! 1000! mg! 12/12h! e! doxiciclina! 100! mg! 12/12h,! durante! 10! dias.!

Foram! explicados! detalhadamente! aos! doentes! e! seus! familiares! quais! os!


comuns.!Formulários!com!o!esquema!terapêutico,!potenciais!efeitos!secundários!

e!medicação!concomitante!foram!igualmente!fornecidos!para!que!os!doentes!os!

preenchessem!em!conformidade.!

!

3.5.4)'Avaliação'da'eficácia'terapêutica'e'dos'efeitos'secundários'

!

! Logo! após! o! período! estipulado! para! o! tratamento,! os! doentes! foram!

contactados! telefonicamente! para! fazer! uma! avaliação! inicial! da! adesão! à!

terapêutica,!tolerância!e!ocorrência!de!potenciais!efeitos!secundários.!!

! Seis!a!dez!semanas!após!o! final!do! tratamento! foi!agendado!um!UBT!de!

controlo,!seguindo!todos!os!pressupostos!já!previamente!delineados.!

! Neste!dia!a!adesão!à!terapêutica!era!novamente!avaliada,!pois!os!doentes!

tinham! instruções! para! devolver! as! embalagens! vazias! dos! fármacos!

fornecidos/prescritos! e! eram! questionados! diretamente.! Foi! anotada! qualquer!

falência!terapêutica,!mesmo!que!fosse!de!um!só!comprimido!mas,!considerougse!

existir!adesão!terapêutica!quando!pelo!menos!80%!da!medicação!prescrita!tinha!

sido!devidamente!administrada.!

! Os! doentes! também! devolveram! os! três! formulários! supracitados! e!

avaliaram! subjetivamente! a! eficácia! do! tratamento! e! a! tolerância! ao! mesmo,!

através! de! uma! escala! visual! numerada! de! 0! a! 10,! sendo! 0! a! intolerância!

total/completa!ausência!de!eficácia!e!10!a!tolerância!ótima/excelente!eficácia.!

Os! potenciais! efeitos! secundários! foram! novamente! avaliados! e!

classificados,! segundo! o! esquema! proposto! por! de! Boer! et$ al.! em! ligeiros,!

moderados!ou!severos,! consoante!não! limitassem,! limitassem!em!certa!medida!

Doentes e Métodos

!180!

ou!impossibilitassem!as!atividades!de!vida!diária!927.!De!referir!que!durante!todo!

o! período! de! tratamento! os! doentes! tiveram! acesso! telefónico! direto! a! um!

investigador.!

!

3.5.5)'Normas'para'a'suspensão'do'protocolo'terapêutico'

!

! Os! primeiros! protocolos! implementados! foram! os! dos! esquemas!

terapêuticos!empíricos!baseados!na!claritromicina!e!na!levofloxacina.!Nesta!fase!

a!eficácia!terapêutica!mínima!aceitável!era!de!80%!19.!Deste!modo,!foi!estipulado!

que! seria! realizada! uma! avaliação! preliminar! por! cada! 50! doentes! que!

completassem!todos!os!pressupostos!do!protocolo.!Se!a!taxa!de!erradicação!fosse!

inferior!a!80%!a!inclusão!seria!interrompida.!

! Na! avaliação! da! eficácia! do! esquema! terapêutico! triplo! baseado! na!

doxiciclina!foram!respeitadas!as!regras!de!interrupção!publicadas!por!Graham!D.!

em!2009!648.!Assim,!o!protocolo!de! inclusão!seria! interrompido!se!a!eficácia!do!

tratamento!fosse!inferior!a!97%!nos!primeiros!30!doentes,!a!92%!nos!primeiros!

40!doentes!ou!90%!nos!primeiros!50.!Em!qualquer!caso,!logo!que!se!verificassem!

6!falências!terapêuticas!a!inclusão!de!doentes!seria!interrompida.!!

!

!


! 181!

3.6)'Identificação'das'mutações'do'gene'NOD2'!

O! DNA! genómico! foi! isolado! das! amostras! biológicas! com! recurso! ao!

QIAamp®!DNA$Mini$Kit! (QIAGEN,! Izasa!Portugal,!Carnaxide,!Portugal),! seguindo!

as!instruções!do!fabricante.!

O! DNA! de! todos! os! doentes! foi! genotipado! para! as! três!mutações!mais!

frequentes!do!gene!NOD2:!R702W!(SNP8),!G908R!(SNP12)!e!L1007fsinsC!(SNP13).!

A!genotipagem!foi!realizada!por!PCR!em!tempo!real:!as!variantes!R702W!e!G908R!

utilizando! o! modelo! de! sondas! LightCycler$ HybProbe! (FRET)! e! a! variante!

L1007fsinsC! o! modelo! LightCycler$ SimpleProbe.! O! esquema! utilizado! já! estava!

previamente!delineado!e!validado!no!Centro!de!Gastrenterologia!e!Hepatologia!

da!Universidade!de!Coimbra!46,!928.!

A!variante!R702W!foi!amplificada!e!detetada!utilizando!o!primer!direto!5´g

AGCCGCACAACCTTAGATCACg3´,!o!primer! reverso!5´gGCGGGCACAGGCATAGCg3´,!

a! sonda! dadora! 5´gGCGCCAGAGCAGGGCCTTCTCAg3’! (extremidade! 3’! ligada! à!

fluoresceína),! e! a! sonda! recetora! 5´gGTCTGGCACTCAGCCAGCAGGCCCCg3’! (a!

extremidade! 5’! marcada! com! o! LightCycler$ Red640! e! a! extremidade! 3’!

fosforilada).!!

Para! a! pesquisa! da! mutação! G908R! foram! usados! o! primer! direto! 5´g

GCACATATCAGGTACTCACTGACACTg3´,! o! primer! reverso! 5´gTTACCTGAGCCACC!

TCAAGCg3´,!a!sonda!dadora!5´gGCGCCAGAGCAGGGCCTTCTCAg3’!(extremidade!3’!

ligada! à! fluoresceína)! e! a! sonda! recetora! 5´gCTGAAAAGGCCAAAAGAGTCA!

ACAGACg3’!(a!extremidade!5’!marcada!com!o!LightCycler$Red705!e!a!extremidade!

3’!fosforilada).!!

Para! detetar! a! variante! L1007fsinsC,! a! técnica! de! PCR! foi! efetuada!

utilizando!o!primer!direto!5´gGACAGGTGGGCTTCAGTAGAg3´,!o!primer!reverso!5´g

TGAGGTTCGGAGAGCTAAAACAGg3´!e!como!sonda!a!SimpleProbe!5´gCTGCAGGCC!

CCTTGAAAGg3’!(extremidade!3’!ligada!à!fluoresceína).!

As! reações! de! PCR! em! tempo! real,! para! a! variante! R702W,! foram!

executadas!em!capilares!de!vidro!onde!se!colocaram!20!μl!de!mistura!contendo!

2,0! µl! de! FastStart$ DNA$ Master$ Hybridization$ Probes! (Roche! Diagnostics,!

Mannheim,!Germany),!0,5!µl!dos!primers!direto!e!reverso!(20!µM!cada),!0,5!µl!de!

Doentes e Métodos

!182!

cada!uma!sondas!(4!µM!cada),!2,4!µl!de!MgCl2,!2,0!µl!do!DNA!de!cada!indivíduo!e!

11,6!μl!de!água!destilada!estéril.!O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!

PCR! consistiu! num! ciclo! de! desnaturação! inicial! a! 95°C! por! 2min,! seguido! da!

amplificação!com!45!ciclos,!com!uma!taxa!de!transição!de!temperatura!de!20°C/s.!

Cada!um!dos!ciclos!constava!de!desnaturação!a!95°C!por!0s,!hibridização!a!55°C!

por!10s!e!extensão!a!72°C!por!5s.!Após!amplificação!gerougse!o!ciclo!da!curva!de!

dissociação! composto! de! desnaturação! a! 95°C! por! 5s,! hibridização! a! 50°C!

durante!10s!e!dissociação!a!90°C!com!uma!taxa!de!transição!de!temperatura!de!

0,4°C/s!e!com!aquisição!contínua!de!fluorescência.!

As! reações! de! PCR! em! tempo! real,! para! a! variante! G908R,! foram!



Mannheim,!Germany),!0,5!µl!dos!primers!direto!e!reverso!(20!µM!cada),!1,0!µl!de!

cada!uma!das!sondas!(4!µM!cada),!1,2!µl!de!MgCl2,!2,0!µl!do!DNA!alvo!e!11,8!μl!de!

água! destilada! estéril.! O! programa! de! temperaturas! para! a! reação! de! PCR,!

consistiu! num! ciclo! de! desnaturação! inicial! a! 95°C! por! 2min,! seguido! da!



por!8s!e!extensão!a!72°C!por!17s.!Após!amplificação!gerougse!o!ciclo!da!curva!de!

dissociação! composto! de! desnaturação! a! 95°C! por! 20s,! hibridização! a! 40°C!


0,2°C/s!e!com!aquisição!contínua!de!fluorescência.*

As! reações! de! PCR! em! tempo! real,! para! a! variante! L1007fsinsC,! foram!



Mannheim,!Germany),!0,2!µl!do!primer!direto!e!0,5!µl!do!primer!reverso!(20!µM!

cada),!1,0!µl!da!SimpleProbe!(4!µM),!1,2!µl!de!MgCl2,!2,0!µl!do!DNA!do!indivíduo!e!

13,1!μl!de!água!destilada!estéril.!O!programa!de!temperaturas!para!a!reação!de!

PCR,! consistiu! num! ciclo! de! desnaturação! inicial! a! 95°C! por! 2min,! seguido! da!



por!10s!e!extensão!a!72°C!por!20s.!Após!amplificação!gerougse!o!ciclo!da!curva!

de! dissociação! composto! de! desnaturação! a! 95°C! por! 20s,! hibridização! a! 40°C!


! 183!


0,2°C/s!e!com!aquisição!contínua!de!fluorescência.!

A!variação!da!fluorescência!foi!convertida!na!temperatura!de!dissociação!

através! do! programa! do! LightCycler,! sendo! o! resultado! da! primeira! derivada!

negativa! da! razão! entre! a! fluorescência! da! amostra! e! a! temperatura!

correspondente,!enquanto!ocorre!a!desnaturação.!

!

Doentes e Métodos

!184!

3.7)'Análise'estatística'

!

! As! variáveis! categóricas! foram! apresentadas! com! os! seus! valores!

absolutos!e!relativos!e!as!variáveis!quantitativas!foram!expressas!como!média!±!

desvio!padrão!ou!mediana!e!respetivos!limites.!!

! A! frequência! de! variáveis! categóricas! nominais! em! 2! grupos! distintos,!

expressa!em!tabelas!de!contingência!2x2,!foi!comparada!pelo!teste!do!χ2.!O!teste!

exato! de! Fisher! foi! utilizado! nas! mesmas! circunstâncias! quando! a! frequência!

esperada!de!pelo!menos!uma!célula!da!tabela!de!contingência!era!inferior!a!5.!A!

associação!entre!variáveis!foi!avaliada!através!do!odds$ratio!(OR),!calculandogse!

os!intervalos!de!confiança!(IC)!para!um!nível!de!confiança!de!95%.!!

A!comparação!estatística!da!distribuição!de!variáveis!quantitativas!entre!

dois! grupos! diferentes! foi! realizada! através! do! teste! T! de! Student.! No! caso! da!

distribuição! da! variável! quantitativa! não! corresponder! à! distribuição! normal,!

optougse!por!um!teste!não!paramétrico!(teste!de!ManngWhitney).!!

Na!comparação!de!amostras!emparelhadas!foi!utilizado!o!teste!Wilcoxong

signed!rank.!

A! avaliação! da! influência! de! variáveis! dependentes! sobre! uma!

determinada! variável! categórica! binária! foi! realizada! com! recurso! à! regressão!

logística.!O!OR!para!cada!variável!foi!calculado!com!um!IC!de!95%.!A!qualidade!

do! ajuste! do! modelo! de! regressão! logística! foi! avaliada! através! do! teste! de!

Hosmer!e!Lemeshow.!

Nos!protocolos!terapêuticos!empregues!a!taxa!de!sucesso!foi!determinada!

com!base!em!ITT!(todos!os!doentes!incluídos!no!estudo,!independentemente!da!

adesão! à! terapêutica;! os! casos! sem! dados! finais! seriam! definidos! como!

insucessos!terapêuticos)!e!PP!(só!foram!incluídos!os!doentes!com!boa!adesão!à!

terapêutica! e! para! os! quais! estivessem! disponíveis! todos! os! dados),!

estabelecendo!o!respetivo!intervalo!de!confiança!a!95%.!

A!concordância!da!frequência!dos!genótipos!do!NOD2!com!o!equilíbrio!de!

HardygWeinberg!foi!avaliada!com!o!teste!do!χ2!929.!

O!nível!de!significância!definido!para!os!testes!estatísticos!aplicados!foi!de!

5%! (p<0,05).! Exceptuamgse! os! casos! em! que! foram! realizadas! múltiplas!


! 185!

comparações!em!simultâneo,!optandogse!por!recorrer!à!correção!de!Bonferroni!

que!determinou!a!aplicação!de!um!nível!de!significância!mais! restrito! (0,01!ou!

0,005).!

O!tratamento!estatístico!dos!dados!foi!realizado!com!o!auxílio!do!software!

IBM®!SPSS® Statistics,!versão!20.!!

Doentes e Métodos

!186!

3.8)'Pressupostos'éticos'

!

Este! projeto! envolveu! intervenções! diagnósticas! e! terapêuticas! em!

doentes!do!modo!que!o!mesmo!só!foi! implementado!após!devida!aprovação!da!

Comissão! de! Ética! da! Faculdade! de! Medicina! da! Universidade! de! Coimbra,!

corroborada!posteriormente!pela!Comissão!de!Ética!do!CHUC!(ANEXO!3).!

Todos!os!doentes!receberam!informação!detalhada,!verbal!e!escrita,!sobre!

os!pressupostos!do!estudo,!os!seus!objetivos,!benefícios!e!potenciais!riscos.!Foi!

obtido! consentimento! informado! escrito! e! foram! cumpridos! os! princípios! da!

Declaração! de! Helsínquia,! da! Conferência! Internacional! de! Harmonização! das!

Guidelines!de!Boas!Práticas!Médicas!e!toda!a!legislação!em!vigor!no!momento!do!

recrutamento!dos!doentes.!

!

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CAPITULO IV – CONTRIBUTOS PESSOAIS

!

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!

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!

!


! 189!

CAPÍTULO'IV'–'CONTRIBUTOS'PESSOAIS'

4.1)' Estudo' das' taxas' de' resistência' primária' e' secundária' de'

Helicobacter+ pylori' aos' agentes' antimicrobianos' na' região' Centro' de'

Portugal'

!

“Helicobacter pylori antimicrobial resistance rates in the central region of Portugal.” Almeida N, Romãozinho JM,

Donato MM, Luxo C, Cardoso O, Cipriano MA, Marinho C, Fernandes A, Calhau C, Sofia C. Clin Microbiol Infect.

2014 May 31. doi: 10.1111/1469-0691.12701. [Epub ahead of print] (ANEXO 4)

Artigo publicado na revista Clinical Microbiology and Infection. Factor de Impacto: 4,578. ISI Journal Citation

Reports© Ranking 2012: 11/70 (Infectious Diseases); 22/116 (Microbiology) – Quartil 1

!

4.1.1)'Resumo'

!

As!resistências!de!H.$pylori! aos!agentes!antimicrobianos! têm!aumentado!

progressivamente.! O! conhecimento! da! prevalência! local! das! resistências! aos!

antibióticos!é!de!extrema!importância!para!que!se!possam!adotar!as!estratégias!

terapêuticas! mais! adequadas.! Este! estudo! prospetivo,! unicêntrico,! teve! como!

objetivo!principal!determinar!as!taxas!de!resistência!primária!e!secundária!de!H.$

pylori!aos!antibióticos,!bem!como!estudar!os!fatores!bacterianos!e!do!hospedeiro!

associados!a!esta!problemática.!!

No! total,! foram! submetidos! a! EDA! com! biopsias! gástricas! 180! doentes!

(131! do! sexo! feminino,! com! média! etária! de! 43,4! ±! 13,5! anos;! resistência!

primária!–!103;!resistência!secundária!–!77)!que!tinham!UBT!positivo.!Procedeug

se! à! cultura! de! H.$ pylori! e! determinougse! a! suscetibilidade! aos! antibióticos!

através! do! Egtest! e! de! métodos! moleculares.! As! características! clínicas! e!

microbiológicas! associadas! à! resistência! foram! identificadas! através! da! análise!

de!regressão!logística.!!

Entre!os!180!isolados,!50%!eram!resistentes!à!claritromicina!(resistência!

primária! –! 21,4%;! resistência! secundária! –! 88,3%),! 34,4%! ao! metronidazol!

(primária! –! 29,1%;! secundária! –! 41,6%),! 33,9%! à! levofloxacina! (primária! –!

26,2%;!secundária!–!44,2%),!0,6%!à!tetraciclina!e!0,6%!à!amoxicilina.!!

Contributos Pessoais

!190!

O! género! feminino! constituiu! um! fator! preditivo! independente! de!

resistência!à!claritromicina!e!ao!metronidazol.!Tentativas!prévias,!ineficazes,!de!

erradicação! foram! também! associadas! a! uma! diminuição! da! suscetibilidade! à!

claritromicina.! História! de! infeções! frequentes,! de! familiares! de! primeiro! grau!

com!carcinoma!gástrico!e!de!um!nível! reduzido!de!escolaridade!determinaram!

um!aumento!na!resistência!à!levofloxacina.!Mutações!nos!genes!23S$rRNA!e!gyrA!

foram!frequentemente!encontradas!em!isolados!resistentes!à!claritromicina!e!à!

levofloxacina,! respetivamente.! Este! estudo! demonstrou! elevadas! taxas! de!

resistência! à! claritromicina,! metronidazol! e! levofloxacina,! realidade! que! pode!

comprometer!o!sucesso!da!erradicação!de!H.$pylori!em!Portugal!com!recurso!aos!

esquemas!terapêuticos!empíricos!triplos!de!primeira!e!segunda!linha.!!

!

4.1.2)'Introdução'

!O! H.$ pylori! é! responsável! por! múltiplas! patologias! gástricas! 1.! A!

terapêutica! empírica! tripla,! até! agora! universalmente! aceite,! é! composta! por!

IBPs,!claritromicina!e!amoxicilina!ou!metronidazol!1.!No!entanto,!a!eficácia!desta!

terapêutica! tripla! clássica! tem! vindo! a! diminuir! nas! últimas! décadas! e! é!

atualmente!inferior!a!80%!em!muitos!países!1,!20.!Múltiplos!fatores!podem!estar!

implicados! na! falência! da! terapêutica! de! erradicação,! nomeadamente! a! baixa!

adesão! do! doente,! inadequação! da! dose/duração! do! tratamento,! metabolismo!

rápido! dos! IBPs,! distribuição! ineficaz! dos! antibióticos! na! mucosa! gástrica,!

inativação!dos!antibióticos!pelo!baixo!pH!gástrico!e,!principalmente,!o!perfil!de!

resistência! de! H.$ pylori$ aos! agentes! antimicrobianos! 453,! 617.! Por! outro! lado,! a!

utilização! excessiva! e! indiscriminada! dos! antibióticos! tem! condicionado! uma!

diminuição!significativa!da!suscetibilidade!de!H.$pylori$a!estes!fármacos!776.!!

As!resistências!de!H.$pylori!aos!antibióticos!são!comuns!na!prática!clínica!

mas,!é!importante!distinguir!entre!resistência!primária!e!secundária.!A!exposição!

de!H.$pylori! aos! agentes! antimicrobianos,! durante! as! tentativas!de! erradicação,!

promove! a! seleção! de! resistências! bacterianas,! maioritariamente! para! a!

claritromicina! e! levofloxacina,! mas! também! para! os! nitroimidazóis.! As!

publicações! relativas! às! resistências! primárias! são! numerosas! mas,! os! dados!

após! a! falência! terapêutica! inicial! são! escassos,! uma! vez! que! os! doentes!


! 191!

previamente! submetidos! a! tentativas! de! erradicação! são! frequentemente!

excluídos!dos!estudos!de!suscetibilidade!27,!813.!!

Em! Portugal! os! dados! mais! recentemente! publicados! mostram! que! a!

infeção! por! H.$ pylori! acomete! 84,2%! dos! adultos,! 66,2%! dos! adolescentes! e!

31,6%! das! crianças! 26,! 161,! 891.! Em! 2012,! as! taxas! de! incidência! e! mortalidade!

ajustadas!à!idade,!para!o!cancro!gástrico!em!Portugal,!eram!das!mais!elevadas!na!

Europa! 277.! Deste! modo,! a! infeção! por! H.$ pylori! continua! a! representar! um!

problema! de! saúde! significativo! neste! país.! Os! grandes! estudos!multicêntricos!

europeus! relativos! às! resistências! in$ vitro! de! H.$ pylori! aos! agentes!

antimicrobianos,!publicados!em!2001!e!2013,!revelaram!que!neste!país!do!sul!da!

Europa! as! taxas! de! resistência! primária! à! claritromicina,! levofloxacina! e!

metronidazol! são!de!31,5%,!26,3%!e!33,3%,! respetivamente! 27,!776.!No!entanto,!

há! pouca! informação! no! que! diz! respeito! às! taxas! de! resistência! secundária! e,!

que!seja!do!nosso!conhecimento,!não!há!dados!relativos!a!esta!problemática!na!

região! Centro! de! Portugal.! O! objetivo! principal! do! presente! estudo! foi! avaliar,!

nesta!região!concreta,!quais!as!taxas!de!resistência!primária!e!secundária!de!H.$

pylori! aos! agentes! antimicrobianos.! Como! objetivo! secundário! os! autores!

procuraram! estabelecer! potenciais! fatores! bacterianos! e! do! hospedeiro,!

associados!à!resistência!a!cada!um!dos!antibióticos!testados.!!

!

4.1.3)'Doentes'e'métodos'

4.1.3.1)'Doentes'

!Neste!estudo!prospetivo,!unicêntrico,! foram!considerados!para! inclusão,!

entre!setembro!de!2009!e!outubro!de!2013,!doentes!com!dispepsia!(ulcerosa!e!

não! ulcerosa),! anemia! ferripriva,! necessidade! de! terapêutica! crónica! com! IBPs!

e/ou!doentes!com!familiares!de!primeiro!grau!com!carcinoma!gástrico.!Todos!os!

doentes!tinham!um!teste!UBT!recente!positivo.!Os!critérios!de!exclusão!foram!os!

seguintes:! idade! inferior! a! 18! anos;! gravidez! ou! amamentação;! mulheres! em!

idade! fértil! sem! método! contraceptivo! eficaz;! história! de!

alergia/hipersensibilidade! a! qualquer! antibiótico! ou! IBP;! antecedentes! de!

carcinoma! gástrico! e/ou! cirurgia! gástrica;! toma! de! anticoagulantes;!


!192!

trombocitopenia! severa;! doença! sistémica! grave;! utilização! de! antibióticos! nas!

últimas!4!semanas!ou!IBPs!nas!últimas!duas.!!

Os! doentes! foram! divididos! em! 2! grupos:! Grupo! I! –! sem! história! de!

erradicações! prévias! de!H.$pylori! (resistência! primária);! Grupo! II! –! falência! de!

erradicação!prévia!de!H.$pylori!(resistência!secundária).!!

!

4.1.3.2)'Desenho'do'estudo''

!Todos!os!doentes!foram!submetidos!a!uma!EDA!com!biopsias!no!antro!e!

no! corpo,! as! quais! foram! imediatamente! colocadas! em! contentores!

independentes! com!meio! adequado! g! Portagerm! pylori®! (bioMérieux! Portugal,!

LindagAgVelha,!Portugal)!–!a!4ºC,!e!enviados!para!o!Laboratório!de!Microbiologia.!

Foi! realizado! um! teste! rápido! da! urease! e! uma! coloração! com! Gram! para!

confirmar!a!presença!de!microrganismos!compatíveis!com!H.$pylori.!As!amostras!

foram! então! trituradas! manualmente! com! material! descartável! e! distribuídas!

diretamente!no!meio!de!cultura!adequado!–!gelose!pylori®!(bioMérieux!Portugal,!

LindagAgVelha,!Portugal).!!

As! culturas! foram! incubadas!por!um!período!mínimo!de!72!horas! e!um!

máximo!de!10!dias,! a!37°C,! sob!condições!microaerofílicas,!produzidas!por!um!

dispositivo! específico! gerador! de! H2gCO2! (GENbag! ou! GENbox! microaer®,!

bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal).!!

Os! isolados! de! H.$ pylori! foram! identificados! através! da! morfologia! das!

colónias,! as! suas! características! típicas! na! coloração! de! Gram,! e! pela! reação!

positiva!nos! testes!da!catalase,!urease!e!oxidase.!As!amostras!do!antro!e!corpo!

foram!processadas!separadamente.!!

As!CMI!para!a! amoxicilina,! claritromicina,!metronidazol,! levofloxacina,! e!

tetraciclina! foram!determinadas!pelo!Egtest! (bioMérieux,!Portugal)! e! expressas!

em!mg/L.!Por!forma!a!minimizar!a!variabilidade!dos!resultados!foi!utilizada!uma!

amostra! de! H.$ pylori! ATCC! 43504! para! controlo! de! qualidade! do! ensaio! de!

suscetibilidade! e! um! segundo! investigador,! sem! conhecimento! dos! resultados!

previamente!obtidos,!repetiu!todos!os!testes.!!!

As!estirpes! foram!consideradas! resistentes!à!amoxicilina,! claritromicina,!

metronidazol,!levofloxacina,!e!tetraciclina!quando!a!CMI!foi!>0,5,!>1,!>8,!>1,!e!>1!


! 193!

mg/L,!respetivamente.!Os!valores!de!CMI!foram!estabelecidos!de!acordo!com!os!

dados!disponíveis!em!2009,! incluindo!os!valores!de!corte!do!CLSI! 617,!802,!811,!829,!

916.!!

Uma! estirpe! foi! considerada! multirresistente! aos! fármacos! (MDR),!

quando!apresentou!resistência!a!dois!ou!mais!antibióticos.!!

Para!a!extração!de!DNA!da!cultura!pura!de!H.$pylori$foi!utilizado!um$kit$

especial! de! extração! (QIAamp®! DNA! Mini! Kits,! QIAGEN,! Izasa! Portugal,!

Carnaxide,! Portugal),! de! acordo! com! as! indicações! do! fabricante.! As!mutações!

pontuais!no!23S$rRNA!(A2143G/A2142G,!A2142C),!na!região!QRDR!do!gene!gyrA!

e!no!16S$rRNA!foram!detetadas!por!PCR!em!tempo!real!utilizando!um!dispositivo!

LightCycler$ 1.5®,! tal! como! descrito! previamente! 811,! 834,! 841.! Os! genótipos! cagA,!

vacA,! iceA,! e! babA2! foram! determinados! por! PCR! em! tempo! real,! utilizando!

primers! específicos,! selecionados! a! partir! de! trabalhos!previamente!publicados!492,!920,!924.!!!

!

4.1.3.3)'Análise'estatística'

!

As!variáveis!categóricas!foram!apresentadas!com!os!seus!valores!relativos!

e!absolutos,!e!as!variáveis!quantitativas!foram!expressas!sob!a!forma!de!média!±!

desvio!padrão!ou!mediana!+!variação.!Para!a!análise!estatística!foram!utilizados!

os! testes! tgStudent,!ManngWhitney!e! teste!exato!de!Fisher.!As!variáveis!para!as!

quais! foi! encontrada! significância! estatística! foram! posteriormente! incluídas!

numa! análise! de! regressão! logística,! para! determinar! os! fatores! de! risco!

independentes!associados!à!resistência!a!cada!um!dos!antibióticos.!Para!a!análise!

estatística!foi!utilizado!o!software!SPSS!versão!20.0!(SPSS,!Chicago,!IL,!USA).!!

!

4.1.3.4)'Considerações'éticas''

!Este!estudo,!aprovado!pelas!comissões!de!ética!do!CHUC!e!da!Faculdade!

de!Medicina,!foi!realizado!de!acordo!com!todas!as!normas!de!boa!prática!clínica.!

Foi!obtido!consentimento!informado!de!todos!os!doentes!incluídos.!!

!


!194!

4.1.4)'Resultados'

!Foram!incluídos!180!doentes!(131!do!sexo!feminino;!média!etária!de!43,4!

±! 13,5! anos;! Grupo! I! –! 103;! Grupo! II! –! 77).! As! características! demográficas! e!

clínicas! estão! resumidas! na! Tabela! 5.! No! caso! dos! 77! doentes! previamente!

tratados!o!número!mediano!de!tentativas!de!erradicação!de!H.$pylori!foi!de!1!(a!

variar! entre! 1! e! 6)! e! os! fármacos! utilizados! foram:! amoxicilina! –! 77! (100%);!

claritromicina! –! 73! (94,8%);! nitroimidazóis! –! 24! (31,2%);! levofloxacina! –! 12!

(15,6%).!!

!Tabela 5 – Características clínicas e demográficas dos 180 doentes incluídos

* Grupo*I*(n=103)*

Grupo*II*(n=77)* p*

Média!etária!(anos)!41,6!±!12,9!(19g77)!

45,8!±!14,1!(18g85)!

0,039*

Sexo!g!Masculino!g!Feminino!

!30!(29,1%)!73!(70,9%)!

!19!(24,7%)!58!(75,3%)!

0,612!

Ascendência!g!Europeia!g!Africana!

!99!(96,1%)!4!(3,9%)!

!76!(98,7%)!1!(1,3%)!

0,394!

Nível!de!educação!g!Nível!1!g!Nível!2!

!30!(29,1%)!73!(70,9%)!

!33!(42,9%)!44!(57,1%)!

0,06!

Residência!g!Rural!g!Urbana!

!55!(53,4%)!48!(46,6%)!

!47!(61%)!30!(39%)!

0,362!

Indicação(ões)!para!erradicação!de!H.$pylori!g!Dispepsia!nãogulcerosa!g!DRGE/Terapêutica!crónica!com!IBP!g!Familiares!de!1º!grau!com!carcinoma!gástrico!g!Anemia!ferripriva!g!Úlcera!péptica!

!63!(61,2%)!24!(23,3%)!14!(13,6%)!25!(24,3%)!9!(8,7%)!

!53!(68,8%)!22!(28,6%)!15!(19,5%)!10!(13%)!7!(9,1%)!

!0,346!0,491!0,311!0,086!1!

IMC!(Kg/m2)!24,6!±!4,2!(17,1g37,8)!

25,2!±!4,1!(17,1g33,8)!

0,371!

Tabagismo!ativo! 13!(12,6%)! 17!(22,1%)! 0,108!

Consumo!de!álcool! 21!(20,4%)! 19!(24,7%)! 0,587!

Consumo!de!azeite!<!1dl/semana! 50!(48,5%)! 40!(51,9%)! 0,763!

História!de!infeções!frequentes! 20!(19,4%)! 18!(23,4%)! 0,581!

Consumo!de!antibióticos!nos!últimos!12!meses! 28!(27,2%)! 60!(77,9%)! <0,0001*

História!familiar!de!doenças!gástricas! 49!(47,6%)! 42!(54,5%)! 0,370!

História!familiar!de!infeção!por!H.$pylori!! 10!(9,7%)! 9!(11,7%)! 0,807!

IMC – Índice de Massa Corporal; DRGE – Doença de Refluxo Gastroesofágico; IBP – Inibidores da Bomba de Protões; Nível 1 – Analfabeto/Ensino primário; Nível 2 – Ensino secundário/universitário


! 195!

!

A! EDA! com! biopsias! foi! realizada! com! sucesso! e! sem! complicações! em!

todos!os!doentes.!Foram!obtidos!360!isolados!de!H.$pylori!(antro!–!180;!corpo!–!

180)! e! em! 8! casos! registaramgse! diferenças! nos! isolados! do! antro! e! do! corpo,!

relativamente!às!mutações!dos!genes!23S$rRNA!e!resistência!à!claritromicina.!Foi!

considerado! apenas! um! isolado! por! doente,! selecionando! aquele! que!

apresentava! resistência.! As! taxas! de! resistência! global,! primária! e! secundária!

estão!apresentadas!na!Tabela!6.!!

!

Tabela 6 – Padrões de resistência primária e secundária de Helicobacter pylori

Resistência* Total**(n=180)*

Grupo*I**(n=103)*

Grupo*II**(n=77)* p*

Amoxicilina! 1!(0,6%)! 1!(1%)! 0!(0%)! 1!

Claritromicina! 90!(50%)! 22!(21,4%)! 68!(88,3%)! <0,0001*

Tetraciclina! 1!(0,6%)! 0!(0%)! 1!(1,3%)! 0,428!

Metronidazol! 62!(34,4%)! 30!(29,1%)! 32!(41,6%)! 0,113!

Levofloxacina! 61!(33,9%)! 27!(26,2%)! 34!(44,2%)! 0,017**

! ! ! ! !

Sem!resistências! 52!(28,9%)! 47!(45,6%)! 5!(6,4%)! <0,0001*

Resistência!única! 61!(33,9%)! 36!(35%)! 25!(32,5%)! 0,753!

Resistência!dupla! 49!(27,2%)! 17!(16,5%)! 32!(41,6%)! <0,0001!

Resistência!tripla! 17!(9,4%)! 3!(2,9%)! 14!(18,2%)! 0,001*

Resistência!quádrupla! 1!(0,6%)! 0!(0%)! 1!(1,3%)! 0,428!

MDR! 67!(37,2%)! 20!(19,4%)! 47!(61%)! <0,0001!

! ! ! ! *

Claritromicina!+!Metronidazol!

36!(20%)! 6!(5,8%)! 30!(39%)! <0,0001!

Claritromicina!+!Levofloxacina!

41!(22,8%)! 9!(8,7%)! 32!(41,6%)! <0,0001!

Metronidazol!+!Levofloxacina!

26!(14,4%)! 11!(10,7%)! 15!(19,5%)! 0,133!

MDR – MultiDrug-resistant !

A!única!estirpe!resistente!à!amoxicilina!apresentou!uma!CMI!de!2!mg/L.!A!

genotipagem! revelou!mutações! no! gene!23S$ rRNA! em! 86! isolados! (47,8%),! na!

região! QRDR! do! gene! gyrA! em! 50! (27,8%),! e! mutações! no! 16S$ rRNA! em! 4!


!196!

isolados!(2,2%),!dois!AGA926g928gGGA,!um!AGA926g928gGTA!e!outro!AGA926g928gTTC.!

Nos!primeiros!dois!a!CMI!foi!0,016!mg/L,!no!terceiro!foi!0,094!mg/L!e!no!último!

foi! 32! mg/L.! Assim,! apenas! este! isolado! apresentou! resistência! in$ vitro! à!

tetraciclina.! Por! motivos! técnicos! não! foi! possível! estudar! o! gene! gyrA! em! 3!

isolados! com! resistência! à! levofloxacina.!Mutações! nos! genes!23S$rRNA$e!gyrA!

foram! detetadas! em! 86! (95,6%)! e! 50! (86,2%)! dos! isolados! com! resistência! in$

vitro!à!claritromicina!e! levofloxacina,!respetivamente.!O!gene!cagA! foi!detetado!

em!63!estirpes! (35%),!o!vacA! s1m1!em!34! (18,9%),!o! s1m2!em!48! (26,7%),!o!

s2m1! em! 3! (1,7%)! e! o! s2m2! em! 95! (52,7%).! O! gene! iceA1! foi! positivo! em! 71!

(39,4%)!isolados!e!o!babA2!em!21!(11,7%).!A!distribuição!dos!genótipos!vacA!!de!

acordo! com! o! estado! cagA! está! apresentada! na! Tabela! 7.! As! características!

clínicas! e! os! genótipos! bacterianos! associados! à! resistência! à! claritromicina,!

metronidazol!e!levofloxacina!estão!resumidas!na!Tabela!8.!!

Tabela 7 – Correlação do genótipo vacA com a presença do cagA!

Genótipo* cagA*positivo*(n=63)* cagA*negativo*(n=117)* p*

vacA!s1m1! 28!(44,4%)! 6!(5,1%)! <0.0001*vacA!s1m2! 22!(34,9%)! 26!(22,2%)! 0.076!

vacA!s2m1! 2!(3,2%)! 1!(1,7%)! 1!

vacA!s2m2! 11!(17,5%)! 84!(71,8%)! <0.0001*

!

Não!se!encontraram!diferenças!significativas!relativamente!à!etnia,! local!

de! residência,! história! de! dispepsia! não! ulcerosa,! necessidade! de! terapêutica!

crónica! com! IBPs,! anemia! ferripriva,! úlcera! péptica,! IMC,! consumo! de!

tabaco/álcool/azeite,!e!os!genótipos!vacA!s1m2,!vacA!s2m1!e!iceA1.!As!variáveis!

apresentadas! na! Tabela! 8! foram! subsequentemente! incluídas! em! análise!

multivariada,! que! revelou! as! seguintes! associações! positivas:! resistência! à!

claritromicina!com!o!género! feminino! (OR=3,28;! IC!95%!1,07g10,05)!e! falência!

de!tentativa!prévia!de!erradicação!(OR=31,32;!IC!95%!10,06g98,48);!resistência!

ao! metronidazol! com! o! género! feminino! (OR=2,78;! IC! 95%! 1,23g6,26);!

resistência!à!levofloxacina!com!história!de!infeções!frequentes!(OR=2,61;!IC!95%!

1,19g5,71),! familiares! de! primeiro! grau! com! carcinoma! gástrico! (OR=2,63;! IC!

95%!1,10g6,26)!e!baixo!nível!de!escolaridade!(OR=2,43;!IC!95%!1,21g4,85).!

!


! 197!

!

!

!


!198!

4.1.5)'Discussão'

!

A! eficácia! dos! esquemas! terapêuticos! mais! frequentemente!

recomendados!para! a! erradicação!de!H.$pylori! tem!vindo! a! diminuir,! atingindo!

valores! inaceitáveis! 20.! Deste! modo,! tornagse! crucial! a! análise! periódica! ! dos!

padrões!de!resistência!em!determinada!região!por!forma!a!estabelecer!a!melhor!

combinação!de!antibióticos!para!eliminar!esta!bactéria.!Em!Portugal,!as!taxas!de!

resistência!de!H.$pylori!podem!atingir!os!39,4%!para!a!claritromicina,!33,3%!para!

o!metronidazol! e! 26,3%!para! a! levofloxacina.! As! resistências! à! amoxicilina! e! à!

tetraciclina! são! muito! raras! 27,! 28,! 30,! 776,! 891.! Os! dados! relativos! à! resistência!

secundária! são! escassos,! embora! Cabrita! et$ al.! tenham! descrito,! no! ano! 2000,!

valores!de!75%!e!47%!para!o!metronidazol!e!claritromicina,!respetivamente!28.!

Que! seja! do! nosso! conhecimento,! estes! dados! foram! obtidos! na! área!

metropolitana! de! Lisboa,! não! havendo! informação! relativa! a! este! problema!na!

região! Centro! de! Portugal.! O! presente! estudo! demonstrou! que! nesta! região! as!

taxas!de!resistência!primária!ao!metronidazol!e!à!levofloxacina!são!comparáveis!

àquelas!publicadas!recentemente!por!Mégraud!et$al.!776.!A!resistência!primária!à!

claritromicina!identificada!na!região!Centro!de!Portugal!foi!inferior!à!reportada!

no! mesmo! estudo! (21,4%! vs.! 31,5%),! mas! supera! o! valor! estabelecido! como!

limite!para!permitir!a!aplicação!dos!esquemas!terapêuticos!empíricos!triplos!que!

incluem! este! antibiótico! 1.! As! taxas! de! resistência! foram! mais! elevadas! em!

doentes! com! tentativas!prévias,! infrutíferas,! de! erradicação!e,! neste! grupo,! são!

semelhantes! às! descritas! na! literatura,! variando! entre! 40g70%! para! o!

metronidazol,!50g85%!para!a!claritromicina!e!MDR!em!51g90%!813,!930g932.!Estes!

dados! são!muito!preocupantes,!uma!vez!que!em!Portugal!muitos!dos! fármacos!

utilizados!na!erradicação!de!H.$pylori,!como!o!bismuto,!tetraciclina,!furazolidona,!

nitazoxanida!e!rifabutina!não!estão!disponíveis!ou!não!podem!ser!utilizados.!De!

facto,!a!escolha!do!esquema!de!erradicação!mais!eficaz!é!crucial,!uma!vez!que!os!

casos!de!insucesso!terapêutico!podem!ser!potencialmente!intratáveis.!!

Apenas!a!estirpe!com!substituição!de!três!pares!de!bases!AGA926g928gTTC!

evidenciou! resistência! à! tetraciclina! e,! contrariamente! ao! que! está! descrito! na!

literatura,! o! isolado! com! AGA926g928gGTA! apresentou! níveis! de! CMI! dentro! dos!

limites! de! suscetibilidade! 841.! Apenas! se! isolou! uma! estirpe! resistente! à!


! 199!

amoxicilina,!confirmando!os!elevados!níveis!de!suscetibilidade!de!H.$pylori!a!este!

antibiótico,!em!todas!as!circunstâncias.!!

A! taxa! de! resistência! secundária! à! claritromicina! foi! mais! elevada!

comparativamente! aos! valores! previamente! publicados! para! Portugal,! mas! foi!

semelhante! aos! resultados! encontrados! noutros! países! europeus! 28,! 933.! As!

mutações! no! 23S$ rRNA! foram! identificadas! em! 95,6%! dos! isolados! que!

evidenciavam! resistência.! Neste! trabalho! apenas! foram! estudadas! as! três!

mutações!clássicas!descritas!na!literatura,!que!estão!presentes!em!mais!de!90%!

das! estirpes! resistentes! à! claritromicina.! No! entanto,! há! múltiplas! mutações!

pontuais!no!23S$rRNA,!algumas!delas!associadas!a!baixos!níveis!de!resistência!453,!

773.!Assim,!é!possível!que!as!quatro!estirpes!que!apresentaram!resistência!in$vitro!

à! claritromicina! sem!evidência! de! alterações! genotípicas! tenham,! na! realidade,!

algumas! destas! mutações! ou! poderá! haver! outros! mecanismos! de! resistência!

implicados,!tal!como!o!sistema!de!bombas!de!efluxo!773.!!

As! taxas! de! resistência! ao! metronidazol! foram! elevadas! mas,! sem!

aumento!significativo!nos!doentes!com!anteriores!tentativas!de!erradicação.!Este!

facto!pode!ser!explicado!uma!vez!que!os!tratamentos!prévios!com!nitroimidazóis!

não!estão!associados,!de!forma!sistemática,!ao!desenvolvimento!de!resistências.!

Por! outro! lado,! não! podemos! esquecer! que! o! estudo! da! suscetibilidade! ao!

metronidazol!através!do!Egtest!pode!sobrestimar!a!resistência!em!cerca!de!10!a!

20%,! em! comparação! com! o! método! de! diluição! em! ágar! 829.! Tentámos!

ultrapassar!esta!limitação!utilizando!uma!estirpe!de!controlo!e!repetindo!o!teste!

por!um!microbiologista!diferente.!!

As! taxas! de! resistência! primária! e! secundária! à! levofloxacina! são!

preocupantes.! Os! elevados! valores! encontrados! para! a! resistência! primária!

poderão! estar! relacionados! com! o! facto! das! quinolonas! serem! uma! classe! de!

antibióticos! amplamente! utilizada! no! tratamento! de! múltiplas! infeções!

bacterianas,!e! com!um!elevado!consumo!das!mesmas!no!nosso!país.!É!possível!

que!a!perda!de!suscetibilidade!tenha!sido!determinada!por!uma!exposição!de!H.$

pylori! a! níveis! inadequados! dos! antibióticos,! previamente! à! tentativa! de!

erradicação!776,!901,!933.! !Esta!constitui!uma!limitação!do!nosso!trabalho,!uma!vez!

que,! no! grupo! II,! não! dispomos! de! dados! relativos! à! suscetibilidade! aos!

antibióticos!antes!da!terapêutica!de!erradicação.!!


!200!

O! elevado! consumo! de! macrólidos! e! quinolonas! em! casos! de! infeções!

respiratórias! não! complicadas! e! infeções! urinárias! também! poderá! explicar! o!

facto! da! resistência! à! claritromicina! e! à! levofloxacina! ser! mais! elevada! nos!

doentes!mais!idosos,!tendo!em!conta!a!probabilidade!cumulativa!de!exposição!a!

estes!antibióticos.!Do!mesmo!modo,!Mégraud!et$al.!também!descreveram!a!idade!

avançada!como!um!fator!de!risco!para!a!resistência!à!levofloxacina!776.!!

A! presença! de! mutações! no! gene! gyrA! associougse! à! resistência! a! este!

antibiótico!mas,!nem!todos!os!isolados!que!não!demonstraram!suscetibilidade!in$

vitro!apresentavam!alterações!genotípicas.!Isto!pode!estar!correlacionado!com!o!

facto!de!não!terem!sido!testadas!todas!as!mutações!possíveis.!Seria! importante!

sequenciar! a! QRDR! nos! genes! gyrA! e! gyrB! para! confirmar! estas! possíveis!

associações.!!

Os!doentes!do!sexo!feminino!apresentaram!mais!frequentemente!estirpes!

de!H.$pylori! resistentes!aos!macrólidos,! fluoroquinolonas!e!nitroimidazóis.!Este!

achado! é! consistente! com! os! resultados! de! outros! estudos! e! poderá! ser!

determinado! pelo! uso! frequente! destes! antibióticos! no! tratamento! de! infeções!

ginecológicas!e!urinárias.!!

Os! indivíduos! com! níveis! de! escolaridade! mais! baixos! apresentaram!

maiores! taxas! de! resistência! de! H.$ pylori! à! claritromicina! e! à! levofloxacina.!

Podemos! especular! que! esta! realidade! esteja! relacionada! com! um! consumo!

superior! de! antibióticos! por! parte! dos! grupos! socioeconómicos! mais!

desfavorecidos.! No! entanto,! não! dispomos! de! dados! objetivos! que! expliquem!

estas! diferenças,! sendo! necessários! estudos! epidemiológicos!mais! consistentes!

para!confirmar!estes!resultados.!!

Os! dados! que! constam! deste! estudo! não! evidenciaram! uma! correlação!

entre! a! apresentação! clínica! e! a! resistência! aos! antibióticos! mas,! uma! das!

limitações! deste! trabalho! é! precisamente! o! elevado! número! de! doentes! com!

dispepsia!não!ulcerosa!776.!!

O!nosso!estudo!revelou!a!possibilidade!de!uma!infeção!mista!por!estirpes!

de!H.$pylori! sensíveis! e! resistentes! aos! antibióticos.! Este! facto,! denominado! de!

heterorresistência,! já! foi!descrito!na! literatura!e!é!relevante!porque!a!presença!

de!uma!estirpe!resistente!em!qualquer!localização!do!estômago!é!suficiente!para!

determinar! a! falência! da! terapêutica! de! erradicação! 761,! 930.! Por! esta! razão,!


! 201!

quando! se! pretende! testar! a! suscetibilidade! de! H.$ pylori! aos! antibióticos! é!

extremamente! importante! obter! biopsias! em! pelo! menos! duas! localizações!

diferentes,!e!este!material!deve!ser!processado!de!forma!independente.!!

Os! genes! cagA! e! vacA! são! tradicionalmente! aceites! como! os! principais!

fatores! de! virulência! de! H.$ pylori.$ Está! descrita! uma! forte! associação! entre! o!

sucesso! da! erradicação,! a! suscetibilidade! aos! antibióticos! e! estes! fatores! de!

virulência,! sobretudo! para! a! claritromicina! 453,! 454.! O! presente! estudo! também!

evidenciou!que! as! estirpes!vacA! s2m2,! que!na! sua!maioria! são!cagA! negativas,!

parecem! ser! mais! resistentes! à! claritromicina! e! ao! metronidazol!

comparativamente!às!estirpes!s1m1!e!s1m2.!!

!

4.1.6)'Conclusões'

!As!taxas!de!resistência!primária!e!secundária!de!H.$pylori!à!claritromicina,!

metronidazol!e!levofloxacina!são!muito!elevadas!na!região!Centro!de!Portugal!e,!

pelo! menos! para! a! claritromicina,! estão! associadas! com! tentativas! prévias! de!

erradicação.!Pelo!contrário,!as!taxas!de!resistência!à!amoxicilina!e!à!tetraciclina!

são!despiciendas,!mesmo!após!utilização!sistemática!da!amoxicilina.!!

Na! grande! maioria! dos! casos! a! resistência! in$ vitro! à! claritromicina! e! à!

levofloxacina! está! associada! à! presença! de! mutações! específicas.! Os! métodos!

moleculares!utilizados!para!determinar!a!resistência!de!H.$pylori!no!material!de!

biopsia! ou! nas! amostras! de! fezes! podem! ser! muito! úteis! na! prática! clínica,!

evitando!a!eventual!realização!de!culturas!dispendiosas!e!demoradas.!!

Os! isolados! multirresistentes! são! comuns! e,! provavelmente,! os!

tratamentos! quádruplos! concomitantes! ou! híbridos! constituem! as! melhores!

opções!para!a!terapêutica!de!erradicação!de!primeira!linha!em!Portugal.!!

!


!202!

4.2)'Maastricht'IV:'Será'que'as'terapêuticas'empíricas'triplas'ainda'são'

úteis'num'país'do'sul'da'Europa?'

!“Beyond Maastricht IV: Are standard empiric triple therapies for Helicobacter pylori still useful in a South-European

country?” Almeida N, Donato MM, Romãozinho JM, Luxo C, Cardoso O, Cipriano MA, Marinho C, Fernandes A,

Calhau C, Sofia C. (ANEXO 5)

Artigo submetido para publicação na revista BMC Gastroenterology. Factor de Impacto: 2,11

!

4.2.1)'Resumo'

!! As! taxas! de! insucesso! dos! tratamentos! empíricos! triplos! mais!

frequentemente! utilizados! na! erradicação! de! H.$ pylori! têm! vindo! a! aumentar!

progressivamente.! O! presente! estudo! tem! por! objetivo! avaliar! a! taxa! de!

erradicação!alcançada!com!estes!esquemas!na!região!Centro!de!Portugal!e!quais!

os!potenciais!fatores!associados!com!falência!terapêutica.!

! Este! estudo! prospetivo,! unicêntrico,! incluiu! 154! doentes! com! UBT!

positivo,!divididos!em!dois!grupos:!Grupo!A!(103!doentes)!–!sem!história!prévia!

de!tratamentos!da!erradicação;!Grupo!B!(51!doentes)!–!história!prévia!de!uma!ou!

mais!tentativas!de!tratamento.!Os!doentes!do!grupo!A!receberam!um!protocolo!

terapêutico!com!administração!de!pantoprazol!40!mg!b.i.d.,!amoxicilina!1000!mg!

12/12h! e! claritromicina! 500! mg! 12/12h,! durante! 14! dias.! No! grupo! B! foi!

instituído! um! tratamento! com! pantoprazol! 40! mg! b.i.d.,! amoxicilina! 1000! mg!

12/12h!e!levofloxacina!250!mg!12/12h,!durante!10!dias.!A!avaliação!da!eficácia!

foi!feita!através!de!UBT!realizado!6!a!10!semanas!após!o!tratamento.!A!adesão!à!

terapêutica! e! os! efeitos! adversos! foram! determinados! através! de! questionário!

verbal!e!escrito.!Os!fatores!de!risco!para!falência!terapêutica!foram!identificados!

por!intermédio!de!análise!multivariada.!

! Com! estes! esquemas! terapêuticos! foram! obtidas! as! seguintes! taxas! de!

erradicação,!em!termos!de!ITT!e!PP,!respetivamente:!Grupo!A!–!68,9%!(IC!95%!

59,4g77,1%)!e!68,8%!(IC!95%!58,9g77,2%);!Grupo!B!–!52,9%!(IC!95%!39,5g66%)!

e! 55,1%! (IC! 95%! 41,3g68,2%).! Ocorreram! efeitos! secundários! em! 43,7%! dos!

doentes!do!Grupo!A!e!31,4%!dos!doentes!do!Grupo!B.!A!resistência!de!H.$pylori!à!

claritromicina!e!à!levofloxacina!foram!os!principais!fatores!de!risco!para!falência!

do! tratamento!nos!Grupos!A!e!B,! respetivamente.!Foi!observado!outro! fator!de!


! 203!

risco! independente! no! Grupo! A:! história! de! infeções! frequentes! (OR=4,24;! IC!

95%! 1,04g17,24).! Nos! doentes! do! Grupo! A! que! estavam! infetados! por! uma!

estirpe!de!H.$pylori!sem!resistência!à!claritromicina,!as!variáveis!associadas!com!

falência!terapêutica!foram!a!história!prévia!de!infeções!frequentes!(OR=4,76;!IC!

95%!1,24g18,27)!e!o!tabagismo!ativo!(OR=5,25;!IC!95%!1,22g22,69).!

! Os!tratamentos!empíricos!triplos!de!primeira!e!segunda!linha!apresentam!

taxas!de!erradicação!inaceitáveis!na!região!Centro!de!Portugal!e,!de!acordo!com!

as!recomendações!de!Maastricht!IV,!não!devem!ser!utilizados.!Mesmo!nos!casos!

em! que! o! H.$ pylori! não! apresenta! resistência! aos! antibióticos! em! questão,! os!

resultados!são!dececionantes!e,!pelo!menos!no!que!diz!respeito!à!claritromicina,!

são! influenciados! negativamente! pela! história! de! infeções! frequentes! e!

tabagismo!ativo.!

!


!

! A!bactéria!H.$pylori!infeta!aproximadamente!50%!da!população!mundial!e!

é! responsável! por! múltiplas! doenças! gástricas,! incluindo! as! úlceras! pépticas!

gastroduodenais,!o!adenocarcinoma!e!o! linfoma!MALT!gástricos!1,!81,!769.!Apesar!

da! comunidade!médica! já! apresentar! praticamente! 30! anos! de! experiência! no!

tratamento!desta! infeção,!o! regime! terapêutico! ideal!ainda!não! foi! identificado.!

Algumas! conferências! de! consenso! recomendam! tratamentos! com! eficácia!

terapêutica! superior! a! 80%! numa! base! de! ITT.! Contudo,! mais! recentemente!

começou!a!defendergse!que!os!tratamentos!de!H.$pylori!deviam!apresentar!taxas!

de!sucesso!de!95!a!100%!ou,!no!mínimo,!de!90!a!95%!20.!

! Embora!as!metaganálises!publicadas!revelem!uma!diminuição!da!eficácia!

dos! esquemas! triplos! baseados! na! claritromicina,! este! regime! terapêutico!

clássico!continua!ainda!a! ser! indiscriminadamente!utilizado!em!vários!países!e!

as! últimas! recomendações! de! Maastricht! mantêmgno! como! tratamento! de!

primeira! linha,! embora! sob! determinadas! condicionantes! 1,! 20,! 934.! A! principal!

razão! para! a! falência! terapêutica! é! o! aumento! da! resistência! de! H.$ pylori! à!

claritromicina!1.!Na!Europa,!as!taxas!de!resistência!da!bactéria!a!este!antibiótico!

aumentaram!de!9,9%!para!17,5%!no!período!de!uma!década! 27,!776.!De! facto,! a!

refractoriedade! de! H.$ pylori! aos! primeiros! esquemas! de! tratamento! temgse!


!204!

tornado! mais! frequente,! o! que! está! correlacionado! com! o! uso! crescente! dos!

antibióticos!para!tratar!múltiplas!infeções!e!também,!com!o!número!crescente!de!

doentes!que!são!propostos!para!terapêuticas!de!erradicação!de!H.$pylori.!

! Após!falência!do!esquema!empírico!baseado!na!associação!de!um!IBP!com!

a! claritromicina! as! recomendações! de! Maastricht! sugerem! a! utilização! do!

esquema! quádruplo! contendo! bismuto! ou! um! esquema! triplo! com! IBP! e!

levofloxacina! 1.! Múltiplos! estudos! e! metaganálises! demonstraram! que! a!

levofloxacina! é! uma! alternativa! válida! aos! esquemas! terapêuticos! padrão! de!

primeira! e! segunda! linha! 680,! 681,! 935.! Esta! fluoroquinolona! é! ativa! mesmo! em!

estirpes!de!H.$pylori! resistentes!à!claritromicina!e!ao!metronidazol.!As! taxas!de!

erradicação! em! doentes! infetados! por! estirpes! com! resistência! simultânea! a!

estes!dois!antibióticos!mas!sensibilidade!à!levofloxacina,!alcançam!os!92%!936.!

Assim,!os!esquemas!baseados!na!levofloxacina!podem!ser!utilizados!como!

tratamentos! de! segunda! linha! nos! países! onde! a! prevalência! de! estirpes!

resistentes!a!este!fármaco!é!baixa.!Contudo,!se!essa!resistência!já!rondar!os!15%,!

é!preferível!não!utilizar!esta!fluoroquinolona!em!esquemas!de!segunda!linha!mas!

apenas!como!tratamento!de!terceira!linha!ou!de!recurso!454.!

! A!prevalência!da!infeção!por!H.$pylori!nos!adultos!portugueses!é!ainda!de!

84,2%! 26.! As! terapêuticas! empíricas! triplas! supracitadas! são! regularmente!

utilizadas! na! região! Centro! do! país!mas,! que! seja! do! nosso! conhecimento,! não!

existe! informação! publicada! sobre! a! real! eficácia! desses! mesmos! regimes!

terapêuticos.!

! O! principal! objetivo! deste! estudo! consistiu! em! avaliar! as! taxas! de!

erradicação! dos! esquemas! empíricos! triplos! com! IBP,! amoxicilina! e!

claritromicina,! durante! 14! dias! assim! como! IBP,! amoxicilina! e! levofloxacina!

durante!10!dias.!Como!objetivos!secundários!procurougse!estabelecer!potenciais!

fatores!clínicos!ou!bacterianos!associados!com!falência!terapêutica.*

!


4.2.3.1)'Doentes'

!

Neste! estudo! prospetivo,! unicêntrico,! foram! considerados! para! inclusão!

doentes!com!dispepsia!(ulcerosa!e!não!ulcerosa),!anemia!ferripriva,!necessidade!


! 205!

de! terapêutica! crónica! com! IBPs! e/ou! com! familiares! de! primeiro! grau! com!

carcinoma! gástrico.! Todos! os! doentes! tinham!um! teste!UBT! recente! positivo! e!

indicação!para!realizar!EDA.!Os!critérios!de!exclusão! foram!os!seguintes:! idade!

inferior! a! 18! anos;! gravidez! ou! amamentação;! mulheres! em! idade! fértil! sem!

método! contraceptivo! eficaz;! história! de! alergia/hipersensibilidade! a! qualquer!

antibiótico! ou! IBP;! antecedentes! de! carcinoma! gástrico! e/ou! cirurgia! gástrica;!

toma! de! anticoagulantes;! trombocitopenia! severa;! doença! sistémica! grave!

(hepática,! cardiorrespiratória! ou! renal;! diabetes! mellitus! não! controlada;!

doenças!malignas! ativas;! coagulopatias);! intolerância/recusa! em! realizar! EDA;!

utilização!de!antibióticos!nas!últimas!4!semanas!ou!IBPs!nas!últimas!duas.!!

Estes!doentes!foram!subsequentemente!divididos!em!2!grupos:!Grupo!A!–!

sem!história!de!erradicações!prévias!de!H.$pylori!(103;!sexo!feminino!–!73;!média!

etária!–!41,6!±!12,9!anos);!Grupo!B!–!antecedentes!de!uma!ou!mais! tentativas,!

infrutíferas,!de!erradicação!(51;!sexo! feminino!–!39;!média!etária!–!45,2!±!13,9!

anos)!mas!sem!história!conhecida!de!medicação!com!fluoroquinolonas.!!

!

4.2.3.2)'Tratamentos'empíricos'triplos'e'avaliação'da'eficácia'

!

! Após!a!EDA!os!doentes!do!grupo!A!receberam!um!protocolo!terapêutico!

que!consistia!na!administração!de!pantoprazol!40!mg!b.i.d.,!amoxicilina!1000!mg!

12/12h!e!claritromicina!500!mg!12/12h,!durante!14!dias,!enquanto!os!do!grupo!

B!foram!medicados!com!pantoprazol!40!mg!b.i.d.,!amoxicilina!1000!mg!12/12h!e!

levofloxacina! 250! mg! 12/12h,! durante! 10! dias.! Foram! explicados!

detalhadamente!aos!doentes!e!seus!familiares!quais!os!objetivos!do!tratamento,!

o! esquema! posológico! e! os! efeitos! secundários! mais! comuns.! Os! doentes!

receberam! um! formulário! para! anotarem! as! respetivas! tomas,! efeitos!

secundários! e! medicação! adicional! durante! o! período! de! tratamento.! Foram!

contactados!por!via!telefónica!imediatamente!após!o!tratamento!para!registar!a!

adesão!à!terapêutica!assim!como!os!potenciais!efeitos!secundários.!A!eficácia!do!

tratamento! foi! estimada! com! UBT! 6! a! 10! semanas! após! o! tratamento.! No!

momento! da! realização! deste! teste,! a! adesão! à! terapêutica! foi! novamente!

avaliada,! contabilizando! o! número! de! comprimidos! não! utilizados! devolvidos!

pelos! doentes.!O! tratamento! foi! considerado! completo! se! toda! a!medicação! foi!


!206!

corretamente! utilizada.! Assumiugse! o! estatuto! de! não! adesão! à! terapêutica!

quando!menos!de!80%!da!medicação!prescrita!tinha!sido!administrada.!!

Os!doentes!também!devolveram!os!três!formulários!preenchidos!durante!

o!período!de!tratamento!e!avaliaram!subjetivamente!a!tolerância!e!a!eficácia!do!

mesmo!na!resolução!dos!sintomas,!através!de!uma!escala!visual!numerada!de!0!a!

10! (0! –! intolerância! total/completa! ausência! de! eficácia;! 10! –! tolerância!

ótima/excelente!eficácia).!

Os!eventos!adversos!foram!classificados!segundo!o!esquema!proposto!por!

de! Boer! et$ al.! em! ligeiros,! moderados! ou! severos,! consoante! não! limitassem,!

limitassem!em!certa!medida!ou!impossibilitassem!as!atividades!de!vida!diária!927.!

De!referir!que!durante!todo!o!período!de!tratamento!os!doentes!tiveram!acesso!

telefónico!direto!a!um!investigador,!para!resolver!todas!as!dúvidas!e!problemas!

que!ocorressem!no!decurso!do!mesmo.!

Não! foi! permitido! o! consumo! de! antibióticos! e! IBPs! nas! 4! e! 2! semanas!

antes! do!UBT,! respetivamente.!O! teste! foi! considerado!positivo! se! o!DOB! foi! ≥!

4!‰.!

!

4.2.3.3)'Estudos'microbiológicos'

!Tratandogse! de! um! protocolo! de! pesquisa! em! que! os! doentes! tinham!

indicação!para!efetuar!EDA!foram!obtidas!biopsias!gástricas!para!realizar!cultura!

de!H.$pylori,! testes!de!suscetibilidade!aos!antibióticos!e!estudos!genotípicos.!As!

CMI!para!a!amoxicilina,! claritromicina!e! levofloxacina!assim!como!as!mutações!

pontuais! no! gene! 23S$ rRNA! e! na! QRDR! do! gene! gyrA! foram! determinadas! de!

acordo!com!um!protocolo!previamente!publicado!937.!Os!genótipos!cagA!e!vacA!

foram! identificados! por! intermédio! de! PCR! em! tempo! real,! utilizando! primers!

definidos!em!trabalhos!prévios!492,!920.!!

!

4.2.3.4)'Suspensão'do'protocolo'terapêutico'

! !

A! cada! 50! doentes! incluídos! foi! realizada! uma! avaliação! preliminar! da!

eficácia.!O!protocolo!foi!então!suspenso!se!a!taxa!de!erradicação,!nesta!fase,!não!

superasse!os!80%.!


! 207!


!

As! variáveis! categóricas! foram! apresentadas! com! os! seus! valores!

absolutos!e!relativos!e!as!variáveis!quantitativas!foram!expressas!como!média!±!

desvio!padrão!ou!mediana!e!respetivos!limites.!!

Nos!protocolos!terapêuticos!empregues!a!taxa!de!sucesso!foi!determinada!

com!base!em!ITT!(todos!os!doentes!incluídos!no!estudo,!independentemente!da!

adesão! à! terapêutica;! os! casos! sem! dados! finais! seriam! definidos! como!

insucessos!terapêuticos)!e!PP!(só!foram!incluídos!os!doentes!com!boa!adesão!à!

terapêutica! e! para! os! quais! estivessem! disponíveis! todos! os! dados),!

estabelecendo!o!respetivo!intervalo!de!confiança!a!95%.!

! Uma! análise! univariada! com! teste! T! de! Student,! ManngWhitney! e! teste!

exato! de! Fisher! foi! realizada! para! avaliar! a! associação! das! seguintes! variáveis!

com!a!eficácia!terapêutica:!idade,!sexo,!etnia,!indicação(ões)!para!terapêutica!de!

erradicação,! IMC,! local! de! residência,! nível! de! educação,! consumo! de! azeite,!

álcool! e! tabaco,! infeções! frequentes,! utilização! de! antibióticos! nos! últimos! 12!

meses,! história! familiar! de! patologia! gástrica,! genótipo! de! H.$ pylori,! eventos!

adversos! durante! o! tratamento! e! adesão! à! terapêutica.! As! variáveis! com!

correlação!estatisticamente!significativa!foram!depois!incluídas!numa!regressão!

logística!assumindogse!a!erradicação!de!H.$pylori!como!variável!dependente.!

! A! análises! estatística! foi! realizada! com! o! software! SPSS! 20.0! (SPSS,!

Chicago,!IL,!USA).!

!

4.2.3.6)'Considerações'éticas'

!

Este! estudo! foi! aprovado! pelas! Comissões! de! Ética! da! Faculdade! de!

Medicina! da! Universidade! de! Coimbra! e! do! CHUC.! Foi! obtido! consentimento!

informado!escrito!e!foram!cumpridos!os!princípios!da!Declaração!de!Helsínquia,!

da!Conferência! Internacional! de!Harmonização!das!Guidelines! de!Boas!Práticas!

Médicas!e!toda!a!legislação!em!vigor!no!momento!do!recrutamento!dos!doentes.!

!


!208!

4.2.4)'Resultados'

4.2.4.1)'Variáveis'demográficas'

!* Durante!um!período!de!4!anos! foram! incluídos!154!doentes! (Grupo!A!–!

103;!Grupo!B!–!51),!cujas!características!clínicas!e!demográficas!estão!resumidas!

na!Tabela!9.!Os!doentes!do!grupo!B!receberam!uma!mediana!de!1!tratamento!de!

erradicação!antes!da!inclusão!neste!protocolo,!variando!entre!1!e!5!tratamentos.!

Quanto!aos!antibióticos!utilizados!houve!um! franco!predomínio!da!amoxicilina!

(100%)!e!da!claritromicina!(92,2%)!seguindogse!os!nitroimidazóis!(29,4%).!!

Tabela 9 – Características clínicas e demográficas dos doentes incluídos

* Grupo*A*n=103*

Grupo*B*n=51*

Média!etária!(anos)!41,6!±!12,9!!(19g77)!

45,2!±!13,9!!(18g85)!


!30!(29,1%)!73!(70,9%)!

!12!(23,5%)!39!(76,5%)!

Ascendência!g!Europeia!g!Africana!

!99!(96,1%)!4!(3,9%)!

!50!(98%)!1!(2%)!

Nível!de!educação!g!Nível!1!g!Nível!2!

!30!(29,1%)!73!(70,9%)!

!19!(37,3%)!32!(62,8%)!


!55!(53,4%)!48!(46,6%)!

!30!(58,8%)!21!(31,2%)!

Indicação(ões)!para!erradicação!de!H.$pylori!!g!Dispepsia!nãogulcerosa!g!Anemia!ferripriva!g!DRGE/Terapêutica!crónica!com!IBPs!g!Familiares!de!1º!grau!com!carcinoma!gástrico!g!Úlcera!péptica!

!63!(61,2%)!25!(24,3%)!24!(23,3%)!14!(13,6%)!9!(8,7%)!

!34!(66,7%)!7!(13,7%)!17!(33,3%)!7!(13,7%)!4!(7,8%)!

IMC!(Kg/m2)!24,6!±!4,2!(17,1g37,8)!

25!±!4!!(17,1g33,8)!

Consumo!de!álcool! 21!(20,4%)! 10(19,6%)!

Tabagismo!ativo! 13!(12,6%)! 11!(21,6%)!

Consumo!de!azeite!≥!1dl/semana! 53!(51,5%)! 27!(52,9%)!

História!de!infeções!frequentes! 20!(19,4%)! 13!(25,5%)!

Consumo!de!antibióticos!nos!últimos!12!meses! 28!(27,2%)! 40!(78,4%)!

História!familiar!de!doenças!gástricas! 49!(47,6%)! 29!(56,9%)!

IMC – Índice de Massa Corporal; DRGE – Doença de Refluxo Gastroesofágico; IBP – Inibidores da Bomba de Protões; Nível 1 – Analfabeto/Ensino primário; Nível 2 – Ensino secundário/universitário !


! 209!

4.2.4.2)'Resultados'terapêuticos+!

Com! estes! esquemas! terapêuticos! foram! obtidas! as! seguintes! taxas! de!

erradicação,!em!termos!de!ITT!e!PP,!respetivamente:!Grupo!A!–!68,9%!(IC!95%!

59,4g77,1%)!e!68,8%!(IC!95%!58,9g77,2%);!Grupo!B!–!52,9%!(IC!95%!39,5g66%)!

e!55,1%!(IC!95%!41,3g68,2%).!

!

4.2.4.3)'Adesão'à'terapêutica,'efeitos'adversos'e'follow6up+!

! No! grupo! A,! 25! doentes! (24,3%)! falharam! a! toma! de! pelo! menos! um!

comprimido! mas! apenas! 7! (6,8%)! cumpriram! os! critérios! de! não! adesão! à!

terapêutica.! Quarenta! e! cinco! (43,7%)! padeceram! de! um! ou! mais! efeitos!

adversos! (ligeiros! –!36;!moderados!–!8;! severos!–!1).!A!avaliação!mediana!dos!

doentes! em! termos! de! eficácia! e! tolerância! ao! tratamento,! utilizando! a! escala!

visual!supracitada,! foi!de!8!(variando!entre!0!e!10)!e!8!(variando!entre!2!e!10)!

respetivamente.!

No! grupo! B,! 3! doentes! (5,9%)! falharam! a! toma! de! pelo! menos! um!

comprimido! mas! apenas! 2! (3,9%)! cumpriram! os! critérios! de! não! adesão! à!

terapêutica.! Dezasseis! (31,4%)! apresentaram! um! ou! mais! efeitos! adversos!

(ligeiros!–!13;!moderados!–!2;!severos!–!1).!A!avaliação!mediana!dos!doentes!em!

termos!de!eficácia!e!tolerância!ao!tratamento,!utilizando!a!escala!visual,!foi!de!7!

(variando!entre!2!e!9)!e!8!(variando!entre!2!e!10)!respetivamente.!

!

!

4.2.4.4)'Estudos'microbiológicos'

!

! A! endoscopia! com! biopsias! e! os! subsequentes! isolamentos! de!H.$ pylori!

foram! realizadas! com! sucesso! e! sem! quaisquer! intercorrências! em! todos! os!

doentes.! A! resistência! desta! bactéria! à! claritromicina! foi! identificada! em! 22!

isolados! (21,4%)! do! grupo! A! e! a! resistência! à! levofloxacina! em! 13! isolados!

(25,5%)!do!grupo!B.!Apenas!se!reconheceu!um!caso!de!resistência!à!amoxicilina,!

com!uma!CMI!de!2!mg/L.!


!210!

! Vinte!isolados!do!grupo!A!tinham!mutações!pontuais!no!gene!23S$rRNA!e!

9! isolados! do! grupo! B! mutações! no! gene! gyrA.! Todos! estes! isolados!

apresentavam! resistência! in$ vitro! à! claritromicina! e! à! levofloxacina,!

respetivamente.! Os! genótipos! cagA! e! vacA! de! H.$ pylori! são! apresentados! na!

Tabela!10.!

!

Tabela 10 – Distribuição dos genótipos cagA e vacA para os 154 isolados

Genótipo* Grupo*A*(n=103)*

Grupo*B*(n=51)*

cagA!positivo! 44!(42,7%)! 10!(19,6%)!

vacA!s1m1! 24!(23,3%)! 4!(7,8%)!

vacA!s1m2! 28!(27,2%)! 12!(23,5%)!

vacA!s2m1! 1!(1%)! 2!(3,9%)!

vacA!s2m2! 50!(48,5%)! 33!(64,7%)!

!

4.2.4.5)'Fatores'associados'com'falência'terapêutica'

!

! Nos! doentes! infetados! por! estirpes! de! H.$ pylori! com! sensibilidade! à!

claritromicina!a! taxa!de!erradicação! foi!de!85,2%!mas,!nos!casos!em!que!havia!

resistência! a! este! antibiótico,! o! sucesso! do! tratamento! foi! de! apenas! 9,1%!

(p<0.0001).!!

! No! grupo! B! o! sucesso! terapêutico! nos! doentes! infetados! por! estirpes!

resistentes!às!fluoroquinolonas!foi!nulo!(0%)!mas,!nos!casos!em!que!as!estirpes!

foram! sensíveis,! a! taxa! de! erradicação! foi! de! 71,1%! (p<0.0001).! Assim,! a!

presença!de!resistência!foi!fator!independente!de!falência!terapêutica!em!ambos!

os!grupos.!

A! relação! dos! fatores! do! hospedeiro! e! dos! fatores! bacterianos! com! o!

insucesso! terapêutico,! em! análise! univariada,! é! apresentada! na! Tabela! 11.! Na!

análise!multivariada!apenas!a!história!de! infeções! frequentes!se!manteve!como!

fator!independente!associado!à!falência!do!tratamento!no!grupo!A!(OR=4.24;!IC!

95%!1.04g17.24).!

! !


! 211!

!

!

!

!


!212!

!

!

!

!

!

!

!

!


! 213!

Decidiugse!repetir!a!análise!estatística!excluindo!os!doentes!com!estirpes!

resistentes!à!claritromicina!no!grupo!A!e!as!resistentes!à!levofloxacina!no!grupo!

B.!

No!primeiro!grupo!os!fatores!associados!com!falência!terapêutica!foram:!

história!de!infeções!frequentes!(OR=4.76;!IC!95%!1.24g18.27)!e!tabagismo!ativo!

(OR=5.25;!IC!95%!1.22g22.69).!

No!segundo!grupo!houve!uma!tendência!para!a!não!adesão!à!terapêutica!

ser! superior! nos! doentes! com! falência! do! tratamento! mas! essa! diferença! não!

assumiu!significado!estatístico!(18,2%!vs.!0%;!p=0,078).!

!

4.2.5)'Discussão'

!

A! infeção! gástrica! por!H.$ pylori! é! responsável! por! múltiplas! patologias!

mas,! infelizmente,! ainda!não! foi! alcançado!o! objetivo!de! conseguir! erradicação!

em!todos!os!doentes!submetidos!a!um!primeiro!tratamento,!ao!contrário!do!que!

sucede!com!várias!outras!doenças!infeciosas!773.!Aliás,!até!se!tem!observado!um!

declínio!progressivo!da!eficácia!dos!esquemas!terapêuticos!empíricos.!

Nas! últimas! duas! décadas! assistiugse! a! uma! utilização! generalizada! e!

frequentemente! abusiva! dos! antibióticos,! determinando! um! incremento!

progressivo!da!taxa!de!resistência!de!H.$pylori!a!diversos!antimicrobianos!628,!762,!

768.! A! resistência! à! claritromicina! e! às! fluoroquinolonas! desenvolvegse!

rapidamente!e!não!pode!ser!ultrapassada!pelo!aumento!da!dose!ou!da!duração!

da! terapêutica! 938.! A! eficácia! dos! esquemas! de! erradicação! de! H.$ pylori! e! a!

resistência! do! mesmo! aos! diversos! antibióticos! devem! ser! monitorizadas!

regularmente! em! cada! região.! Esta! é! a! única! forma! de! estabelecer! se! os!

tratamentos!empíricos!atualmente!empregues!são!adequados!e,! caso!contrário,!

definir! qual! a! combinação! de! fármacos! potencialmente! mais! eficaz! naquela!

região.!Em!simultâneo!com!estes!estudos!é!possível!estabelecer!fatores!de!risco!

associados!com!falência!terapêutica!e!definir!medidas!para!os!evitar!ou!corrigir.!

O! esquema! empírico! triplo! que! consiste! na! combinação!de!um! IBP! com!

claritromicina! e! amoxicilina! é,! provavelmente,! o! tratamento!antigH.$pylori!mais!

popular!a!nível!mundial.!As!taxas!de!erradicação!com!este!esquema!têm!vindo!a!

diminuir!progressivamente!à!medida!que!se!assiste!a!um!incremento!das! taxas!


!214!

de! resistência! do! microrganismo! a! diversos! antibióticos,! particularmente! os!

macrólidos.!Contudo,!a!maioria!das!revisões!sistemáticas!e!reuniões!de!consenso!

mantiveram! este! esquema! como! figura! de! primeira! linha! no! armamentário!

terapêutico! contra! o! H.$ pylori! 1,! 19,! 608,! 628.! Alguns! autores! recomendam! que! o!

mesmo!seja!utilizado!por!um!período!mais!prolongado!(10!a!14!dias!e!não!7)!ou!

que! a! sua! aplicação! seja! evitada! em! regiões! onde! exista! uma! resistência!

documentada!de!H.$pylori!à!claritromicina!superior!a!15g20%!1,!628.!

Os! esquemas! de! segunda! linha! baseados! na! levofloxacina! representam!

uma! estratégia! encorajadora! após! as! falências! terapêuticas! iniciais.! Múltiplos!

estudos!e!metaganálises!demonstraram!que!a!combinação!de!IBP,!amoxicilina!e!

levofloxacina!apresenta!resultados!muito!satisfatórios,!mesmo!em!doentes!com!

uma!ou!mais!tentativas!prévias,!infrutíferas,!de!erradicação,!e!nos!casos!em!que!

estão! presentes! estirpes! de! H.$ pylori! resistentes! à! claritromicina! e! ao!

metronidazol!680,!681,!693,!694,!704.!Embora!deva!ser!mantido!por!um!período!de!10!

dias,! acaba!por! ser!mais! seguro!e! fácil!de!aplicar!que!os! esquemas!quádruplos!

baseados!no!bismuto.!Infelizmente,!a!resistência!de!H.$pylori!às!fluoroquinolonas!

tem!vindo!a!aumentar!rapidamente!em!diversos!países!751,!776.!

Em!Portugal,!a!taxa!de!prevalência!de!H.$pylori!mantémgse!superior!a!80%!26.! Múltiplos! fármacos! frequentemente! utilizados! no! tratamento! desta! infeção!

como!os! sais!de!bismuto,! a! tetraciclina,! a! furazolidona!e!a! rifabutina!não!estão!

facilmente! disponíveis! neste! país! e! a! doxiciclina,! do! grupo! das! tetraciclinas,!

mostrou! resultados! desalentadores! 937.! As! terapêuticas! quádruplas! não!

dependentes! do! bismuto,! concomitantes,! sequenciais! e! híbridas,! foram!

recentemente! propostas! como! alternativas! de! primeira! linha! mas! estes!

esquemas! revelamgse! complexos.! Deste! modo,! a! terapêutica! empírica! tripla!

baseada!na!claritromicina!é!ainda!um!regime!terapêutico!de!eleição!por!diversos!

clínicos! portugueses! e,! pelo! menos! em! 2008,! era! ainda! recomendada! pela!

Sociedade! Portuguesa! de! Gastrenterologia! 24.! Os! tratamentos! baseados! na!

levofloxacina!assumiram!recentemente!um!papel!mais!relevante!como!esquemas!

de!segunda!linha!ou!de!recurso.!Contudo,! já!em!2000!Cabrita!et$al.!reportavam,!

em!adultos!da!região!de!Lisboa,!taxas!de!resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!

de!14,6%!e!à!ciprofloxacina!de!11.1%!28.!Na!mesma!altura,!um!estudo!europeu!

multicêntrico! revelava! taxas! de! resistência! na!mesma! população! de! 20,7%! no!


! 215!

que!diz!respeito!à!claritromicina!e!de!33,3%!para!o!metronidazol.!Estes!valores!

eram! preocupantes! mas,! mesmo! assim,! o! esquema! empírico! triplo! clássico!

continuou!a!ser!recomendado!e!largamente!utilizado!pelos!clínicos!portugueses.!

Em! 2013!Mégraud! et$al.! apresentavam,! no! estudo!multicêntrico! europeu!mais!

recente,! taxas! de! resistência! de! H.$ pylori! em! Portugal! de! 31,5%! para! a!

claritromicina!e!26,3%!para!a!levofloxacina!776.!Contudo,!embora!estas!taxas!de!

resistência! sejam! muito! alarmantes,! estão! publicados! poucos! estudos! sobre! a!

eficácia,! em! Portugal,! dos! esquemas! empíricos! triplos.! Um! trabalho!

recentemente!publicado,!realizado!na!região!Norte!do!país!e!envolvendo!doentes!

obesos!propostos!para!cirurgia!bariátrica,! revelou!taxas!de!erradicação!em!ITT!

muito!baixas!para!os!esquemas!empíricos!triplos!baseados!na!claritromicina!e!na!

levofloxacina!903.!Desconhecegse!a!existência!de!qualquer!estudo!sobre!as! taxas!

de!sucesso!destes!esquemas!empíricos!na!região!Centro!de!Portugal.!

A!presente! investigação!clínica!permitiu! identificar! taxas!de!erradicação!

de! 68,9%! em! ITT! com! um! tratamento! de! primeira! linha! durando! 14! dias! e!

incluindo!IBP,!amoxicilina!e!claritromicina,!e!52,9%!com!o!esquema!de!segunda!

linha/de! recurso!contendo! IBP,! amoxicilina!e! levofloxacina,!por!um!período!de!

10! dias.! Em! termos! de! tratamento! de! primeira! linha! os! resultados! são!

ligeiramente!melhores! que! os! publicados! por! Cerqueira! et$al.! para! os! doentes!

tratados! no! período! de! 2009! a! 2010.! Para! o! tratamento! de! segunda! linha! os!

resultados!são!similares!903.!

O! principal! risco! para! a! falência! terapêutica! adveio! da! resistência! de!H.$

pylori! aos! antibióticos! utilizados.! As! taxas! de! resistência! nos! isolados! obtidos!

foram!de!21,4%!para!a!claritromicina!no!grupo!A!e!de!25,5%!para!a!levofloxacina!

no!grupo!B.!No!grupo!A!apenas!dois!doentes!infetados!por!estirpes!de!H.$pylori!

resistentes! à! claritromicina! alcançaram! erradicação! desta! bactéria! e! o!mesmo!

não!se!verificou!no!grupo!B!nos!doentes!com!estirpes!de!H.$pylori! resistentes!à!

levofloxacina.! Assim,! na! região! Centro! de! Portugal! há! uma! elevada! taxa! de!

resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!e!à!levofloxacina.!É!importante!salientar!

que,!no!grupo!B,!procurámos!excluir! todos!os!doentes!com!história!de!possível!

exposição! a! fluoroquinolonas! no! passado! e,!mesmo! assim,! foram! identificadas!

taxas! de! resistência! muito! elevadas! a! esses! fármacos.! O! uso! comum! e!

frequentemente!abusivo!de!macrólidos!e!fluoroquinolonas!para!o!tratamento!de!


!216!

infeções!respiratórias!e!urinárias!em!Portugal,!assim!como!a!resistência!cruzada!

de!H.$pylori!a!todos!os!macrólidos!e!todas!as!fluoroquinolonas!poderá!contribuir!

para!explicar!estes!achados!776,!901.!Embora!se! tenham!excluído!os!doentes!com!

história! conhecida! de! prescrição! de! fluoroquinolonas! no! passado! é! impossível!

assegurar!que!estes!antibióticos!não!tenham!sido!mesmo!utilizados,!pois!não!há!

registos!clínicos!centrais!fidedignos.!!

O!problema!com!a!resistência!de!H.$pylori!aos!macrólidos!vai!seguramente!

aumentar!a!curto!prazo.!Um!estudo!recente,!realizado!em!crianças,!revelou!uma!

taxa! de! resistência! à! claritromicina! de! 34,7%! 891.! É! hoje! claro! e! perfeitamente!

aceite! que! os! macrólidos! e! as! fluoroquinolonas! não! devem! ser! incluídos! em!

protocolos!terapêuticos!para!erradicação!de!H.$pylori!em!doentes!que!já!tenham!

sido!expostos!a!esses!antibióticos!no!passado,!pois!a!resistência!é!praticamente!

universal!nestas!circunstâncias!751.!!

Contudo,! mesmo! considerando! apenas! os! indivíduos! infetados! por!

estirpes! de! H.$ pylori! sensíveis! à! claritromicina! no! grupo! A! e! sensíveis! à!

levofloxacina! no! grupo! B,! só! se! conseguiram! taxas! de! erradicação! de! 85,2! e!

71,1%,! respetivamente.! Estes! valores! são! claramente! inferiores! aos! 90%!

atualmente! aceites! como! o! limiar! mínimo! de! eficácia! para! esquemas! de!

erradicação! de! H.$ pylori! 20.! Não! se! identificaram! diferenças! significativas! na!

adesão!à!terapêutica!pelo!que!este!fator!não!contribuiu!para!esta!taxa!de!sucesso!

tão! reduzida.! Contudo,! no! grupo! B! observougse! uma! tendência! para! maior!

falência! terapêutica! nos! doentes! com! adesão! limitada.! Provavelmente,! esta!

diferença! não! alcançou! significado! estatístico! devido! ao! reduzido! número! de!

doentes!envolvidos.!

A! história! de! infeções! frequentes! foi! um! fator! de! risco! para! falência!

terapêutica! no! grupo! A! em! todas! as! circunstâncias,! mesmo! nos! doentes! com!

estirpes!de!H.$pylori!sensíveis!à!claritromicina.!É!difícil!explicar!este!achado!mas!

podemos!especular!que,!provavelmente,!estes!doentes!apresentam!algum!tipo!de!

distúrbio! do! sistema! imune!que! compromete! a! eliminação!de!microrganismos.!

Outra!explicação!possível!é!que!a!metodologia!atualmente!empregue!subestimou!

a!resistência!aos!macrólidos.!A!presença!de!infeção!concomitante!por!múltiplas!

estirpes,! com! diferentes! padrões! de! resistência,! é! comum!mas! a! realização! de!

subculturas! pode! comprometer! a! identificação! das! formas! resistentes! 494,! 698.!


! 217!

Esta!é!uma!explicação!possível!para!falências!terapêuticas!e!para!a!ocorrência!de!

culturas! negativas.! Deste!modo,! seria! importante! realizar! estudos!moleculares!

diretamente!nas!biopsias!gástricas!665.!

O! tabagismo!ativo!é! também!um!fator!de!risco!para! falência! terapêutica!

nos!casos!de!estirpes!sem!resistência!à!claritromicina.!Este!efeito!deletério! já!é!

conhecido! e! pode! resultar! de! uma! diminuição! na! distribuição! dos! antibióticos!

devido! à! redução! do! fluxo! sanguíneo! gástrico,! de! uma! diminuição! do! pH!

intragástrico!ou!de!um!aumento!de!atividade!da!toxina!vacuolizante!nas!células!

epiteliais!gástricas!1,!767.!!

Neste!estudo!apenas!se! identificou!um!caso!de!resistência!de!H.$pylori! à!

amoxicilina! mas! tal! não! teve! qualquer! impacto! na! eficácia! terapêutica.! A!

resistência!a!este!antibiótico! tem!sido!reportada!na! literatura!como!uma!causa!

potencial! de! falência! terapêutica! mas,! não! há! nenhum! cálculo! preciso! do! real!

impacto!deste!fenómeno!na!erradicação!da!bactéria!802,!939.!

O! genótipo! de! H.$ pylori! pode! ser! importante! pois! há! vários! trabalhos!

publicados! que! demonstram! uma! associação! forte! entre! o! sucesso! da!

erradicação,! a! suscetibilidade! aos! antibióticos! e! os! fatores! de! virulência! de!H.$

pylori! 452g454.! A! associação! do! genótipo! cagA! negativo! com! vacA! s2m2! induz!

menos!inflamação,!pode!contribuir!para!reduzir!a!distribuição!dos!antibióticos!e,!

subsequentemente,!a!erradicação!de!H.$pylori.!A!análise!univariada!efetuada!no!

estudo! presentemente! apresentado! também! sugere! esta! associação! mas! a!

regressão!logística!não!a!confirma!como!fator!independente.!

Outra! explicação! possível! para! os! nossos! resultados! tão! perturbadores!

prendegse! com! a! potencial! inadequação! das! doses! ou! do! intervalo! de!

administração! do! IBP! ou! da! amoxicilina.! De!maneira! geral! os! caucasóides! são!

metabolizadores! rápidos!dos! IBP!pelo! que! a! sua! administração! em!doses!mais!

elevadas!ou!com!intervalos!mais!curtos!seria!aceitável! 711.!Por!outro! lado,!para!

além!da!importância!do!aumento!da!dose!ou!da!frequência!de!administração!do!

IBP,!também!seria!fulcral!adotar!a!mesma!estratégia!com!a!amoxicilina!pois!o!seu!

efeito! bactericida! depende! da! percentagem! de! tempo! em! que! a! concentração!

deste! antibiótico! é! superior! à! CMI.! Como! a! sua! semigvida! plasmática! é! muito!

limitada,! uma! administração! a! curtos! intervalos! seria! muito! importante! 710.!

Contudo,!para!este!estudo!entendeugse!que!deviam!ser!utilizados!os!fármacos!e!


!218!

os! esquemas! de! administração! habituais.! Outras! combinações,! com! quatro!

administrações!diárias!de!IBP!e!amoxicilina,!poderão!ser!alvo!de!futuros!estudos!

piloto.!

A! taxa! de! erradicação! é! também! influenciada! pela! indicação! para! o!

tratamento.! Os! doentes! com! úlcera! péptica! geralmente! respondem!melhor! ao!

tratamento!que!os!doentes!com!dispepsia!nãogulcerosa!1,!733,!734.!No!nosso!estudo!

não! identificámos! qualquer! associação! das!manifestações! clínicas! com! falência!

terapêutica!mas,!é!importante!salientar!que!foi!incluído!um!número!diminuto!de!

doentes!com!úlcera!péptica!o!que!pode!ter!comprometido!os!resultados!finais.!!

De!facto,!uma!das!principais!limitações!do!estudo!está!correlacionada!com!

o! reduzido!número!de!doentes! envolvidos.! Em!primeiro! lugar,! apenas!doentes!

com!UBT! recente!positivo! e! indicação!para! realização!de!EDA! foram! incluídos.!

Adicionalmente,! os! critérios! de! exclusão! foram! muito! restritivos.! Isto!

condicionou!o!número!de!doentes!disponíveis!para!inclusão.!Em!segundo!lugar,!

no!momento!em!que!o!protocolo! foi!delineado!não!existiam!regras! claras!para!

interrupção!deste!tipo!de!estudo!com!intervenção!terapêutica.!Contudo,!segundo!

as! recomendações! de! Maastricht! III,! um! esquema! terapêutico! proposto! para!

tratamento!de!H.$pylori!devia!alcançar!uma!taxa!de!erradicação!mínima!de!80%.!

Assim,! seguindo! esta! recomendação! foi! decidido! realizar! uma! avaliação!

preliminar!a!cada!50!doentes,!com!interrupção!da!inclusão!se!a!taxa!de!sucesso!

nesse!momento!fosse!inferior!a!80%.!Este!limiar!ocorreu!na!primeira!análise!no!

grupo!B!e!na!segunda!no!grupo!A.!Mais!recentemente!Graham!D.!propôs!regras!

de!interrupção!ainda!mais!restritivas!(50!doentes;!taxa!de!erradicação!inferior!a!

90%)!648.!

Finalmente,! alguns! estudos! mais! recentes! sugerem! que! os! tratamentos!

triplos! baseados!na! levofloxacina,! com!uma!duração!de!14!dias,! proporcionam!

taxas! de! erradicação! de!H.$pylori! superiores! a! 90%!mas! os! tratamentos! de! 10!

dias! têm! resultados! subótimos! 940.! Embora! esta! possa! ser! uma! limitação! do!

presente!trabalho!é!importante!salientar!que,!quando!o!protocolo!terapêutico!foi!

delineado,!os!regimes!de!7!e!10!dias!eram!os!preconizados!e!nós!optámos!pelo!

mais!longo.!!

'

!


! 219!

4.2.6)'Conclusões'

!

As! terapêuticas! empíricas! triplas! com! IBP,! amoxicilina! e! claritromicina!

assim!como!IBP,!amoxicilina!e!levofloxacina!são!ineficazes!como!tratamentos!de!

primeira! e! segunda! linha,! respetivamente,! na! região! Centro! de! Portugal.! À! luz!

dos!resultados!atuais!a!sua!utilização!é!inaceitável.!

! A!principal! razão!para!a! falência!destes! tratamentos!é!a!elevada! taxa!de!

resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!e!à!levofloxacina.!

! História! prévia! de! infeções! frequentes! e! tabagismo! ativo! contribuem!

também! para! insucesso! terapêutico! do! regime! baseado! na! claritromicina,! nos!

casos! em! que! o! H.$ pylori! é! sensível! a! este! antibiótico! pelo! que,! nestas!

circunstâncias,!será!preferível!utilizar!outro!esquema!terapêutico.!

! Como! tratamento! empírico! de! primeira! linha! sugerimos! o! recurso! aos!

esquemas! quádruplos! concomitante! ou! híbrido.! Contudo,! é! urgente! realizar!

estudos! sobre! a! eficácia! destes! protocolos! terapêuticos! na! região! Centro! de!

Portugal.! Se! estes! esquemas! falharem! e,! atendendo! à! indisponibilidade! em!

Portugal!de!diversos!agentes! antigH.$pylori,! defendemos!que!os! tratamentos!de!

segunda! linha!devem! ser! baseados!no! isolamento!desta! bactéria,! sua! cultura! e!

testes!de!suscetibilidade!aos!agentes!antimicrobianos.!

!


!220!

4.3)'A'terapêutica'tripla'com'inibidor'da'bomba'de'protões'em'doses'

elevadas,' amoxicilina' e' doxiciclina' é' inútil' na' erradicação' de'

Helicobacter+pylori:'um'estudo'de'prova'de'conceito'

!

“Triple therapy with high-dose proton-pump inhibitor, amoxicillin, and doxycycline is useless for Helicobacter pylori

eradication: a proof-of-concept study.” Almeida N, Romãozinho JM, Donato MM, Luxo C, Cardoso O, Cipriano MA,

Marinho C, Sofia C. Helicobacter. 2014 Apr;19(2):90-7. doi: 10.1111/hel.12106. Epub 2014 Feb 10. (ANEXO 6)

Artigo publicado na revista Helicobacter. Factor de Impacto: 3,511. ISI Journal Citation Reports© Ranking 2012

19/74 (Gastroenterology & Hepatology); 33/116 (Microbiology) – Quartil 2

!

4.3.1)'Resumo'

4.3.1.1)'Introdução'

!A! resistência! de! H.$ pylori! aos! antibióticos! tem! vindo! a! aumentar! e! as!

estirpes! multirresistentes! são! cada! vez! mais! comuns! e! difíceis! de! eliminar,!

particularmente! em! países! onde! o! bismuto,! a! tetraciclina,! a! furazolidona! e! a!

rifabutina!não!estão!disponíveis.!!

!

4.3.1.2)'Objetivo'

!Avaliar! a! eficácia! e! a! segurança!da! terapêutica! tripla! composta!por! IBP,!

amoxicilina!e!doxiciclina,!em!doentes!com!H.$pylori!multirresistente.!

!

4.3.1.3)'Doentes'e'métodos'

*

Estudo! prospectivo! com! inclusão! de! 16! doentes! (13! do! sexo! feminino;!

média!etária!–!50!±!11,3!anos)!infetados!por!H.$pylori,!com!resistência!conhecida!

à! claritromicina,! metronidazol! e! levofloxacina,! mas! com! suscetibilidade! à!

amoxicilina! e! tetraciclina.! Todos! os! doentes! foram! previamente! submetidos! a!

EDA!com!biopsias!gástricas!para!isolamento!de!H.$pylori!e!determinação!das!CMI!

com! recurso! ao! Egtest.! As! mutações! nos! genes! 23S$ rRNA! e! gyrA! foram!

estabelecidas!por!PCR!em!tempo!real.!Foi!prescrito!um!esquema!de!erradicação!

de!10!dias!composto!por!IBP!(dose!dupla;!b.i.d.),!amoxicilina!(1000!mg!12/12h)!


! 221!

e! doxiciclina! (100! mg! 12/12h),! após! 3! dias! de! prégtratamento! com! IBP.! O!

sucesso! da! erradicação! foi! avaliado! através! de! UBT! realizado! 6! a! 10! semanas!

após! o! final! do! tratamento.! A! adesão! à! terapêutica! e! os! respetivos! efeitos!

secundários! foram! registados! através! de! contacto! telefónico,! efetuado!

imediatamente! após! o! tratamento,! e! com! recurso! a! um! questionário! escrito!

específico.!!!

!!

4.3.1.4)'Resultados''

!Apenas!um!doente!não!completou!o!esquema!terapêutico!devido!a!efeitos!

adversos.! Quatro! doentes! reportaram! efeitos! secundários! ligeiros,! que! não!

afetaram! a! adesão! à! terapêutica.! O! UBT! de! controlo! foi! positivo! em! todos! os!

doentes.!As!taxas!de!erradicação!em!ITT!e!PP!foram!de!0%.!!

!

4.3.1.5)'Conclusões'

!Apesar!de!segura,!a! terapêutica! tripla!composta!por! IBP!em!dose!dupla,!

amoxicilina!e!doxiciclina!não!demonstrou!qualquer!eficácia!na!erradicação!de!H.$

pylori!multirresistente.!!

!


!

A! infeção!por!H.$pylori!é!um!problema!reconhecido!a!nível!mundial,!que!

afeta!cerca!de!50%!da!população!global!1,!4.!Este!microrganismo!está!associado!a!

múltiplas! patologias! gástricas,! nomeadamente! à! gastrite,! às! úlceras!

gastroduodenais,! ao! adenocarcinoma! gástrico! e! ao! linfoma! MALT! 769.! Existem!

indicações! específicas! para! a! erradicação! de! H.$ pylori! e,! a! terapêutica! tripla!

empírica! composta! por! IBP,! claritromicina! e! amoxicilina! ou!metronidazol! tem!

sido! universalmente! aceite! desde! que! foi! proposta! no! primeiro! consenso! de!

Maastricht!1,!17.!No!entanto,!a!eficácia!desta!terapêutica!tripla!clássica!tem!vindo!

a! diminuir! nas! últimas! décadas,! sendo! atualmente! inferior! a! 80%! em! muitos!

países! 1,! 20.! Esta! realidade! está! relacionada! com! o! consumo! generalizado! dos!

antibióticos! e! com! a! crescente! resistência! de! H.$ pylori! à! claritromicina! 776.!


!222!

Quando! as! terapêuticas! empíricas! falham,! as! opções! disponíveis! são! muito!

limitadas,! uma! vez! que! o! H.$ pylori! pode! adquirir! resistência! a! alguns! desses!

antibióticos,! particularmente! à! claritromicina,! levofloxacina! e! metronidazol,!

fármacos! que! não! deverão! ser! utilizados! em! esquemas! subsequentes.! O!

metronidazol!poderá!ser!uma!exceção!a!esta!regra,!uma!vez!que!a!resistência!a!

este!antibiótico!pode!ser!parcialmente!ultrapassada!com!o!aumento!da!dose!e!da!

duração! do! tratamento! 941.! As! estirpes! de!H.$ pylori! resistentes! a! dois! ou!mais!

antibióticos!são!definidas!como!multirresistentes!31.!!

O! H.$ pylori! é! naturalmente! resistente! a! múltiplos! antibióticos,!

nomeadamente! vancomicina,! trimetoprim,! sulfonamidas,! glicopeptídeos,!

cefsulodina! e! polimixinas! 617,! 942.! Além! da! amoxicilina,! claritromicina! e!

metronidazol,!os!outros!antibióticos!que!podem!ser!usados!na!erradicação!de!H.$

pylori! são:! tetraciclinas,! quinolonas! (particularmente! a! levofloxacina),!

rifampicina,!fosfomicina,!outros!nitroimidazóis!e!nitrofuranos!617.!!

A! doxiciclina! é! um! análogo! das! tetraciclinas! que! pode! constituir! uma!

alternativa.! Este! antibiótico! possui! propriedades! bacteriostáticas! através! da!

inibição!da! síntese! proteica! bacteriana.!A! suscetibilidade! in$vitro! de!H.$pylori! à!

doxiciclina! já! foi! demonstrada! e,! vários! esquemas! terapêuticos! compostos! por!

este!antibiótico!têm!sido!apresentados!mas!com!resultados!heterogéneos!31g38,!623,!

713,!714.!!

Apesar!de!ser!possível!conseguir!alcançar!uma!taxa!de!erradicação!de!H.$

pylori!de!99,5%!adotando!uma!estratégia!de!terapêuticas!empíricas!sequenciais,!

continua! a! recomendargse! a! realização! de! biopsias! gástricas! para! testar! a!

suscetibilidade! da! bactéria! aos! diversos! antibióticos,! após! falência! de! duas!

tentativas! de! erradicação! sucessivas! 1,! 694.! Infelizmente,! há! países! em! que! os!

fármacos!de!segunda!e! terceira! linha!utilizados!na!erradicação!de!H.$pylori!não!

estão! disponíveis.! Nestas! circunstâncias,! as! estirpes! multirresistentes! são!

praticamente! intratáveis,! e! os! esquemas! alternativos,! nomeadamente! com! a!

inclusão!da!doxiciclina,!podem!ser!opções!aceitáveis.!!!

O! objetivo! deste! estudo! foi! avaliar! a! eficácia! e! a! tolerabilidade! de! um!

esquema! terapêutico! triplo! incluindo! a! doxiciclina,! em! doentes! infetados! por!

estirpes!de!H.$pylori!com!resistência!conhecida!à!claritromicina,!metronidazol!e!

levofloxacina,!mas!suscetibilidade!à!amoxicilina!e!tetraciclina.!


! 223!

!


4.3.3.1)'Doentes'

!

Neste! estudo! prospetivo! unicêntrico! foram! incluídos! consecutivamente!

doentes! infetados! por! H.$ pylori! com! resistência! conhecida! à! claritromicina,!

metronidazol!e!levofloxacina!mas,!suscetibilidade!à!amoxicilina!e!tetraciclina.!Os!

critérios!de! exclusão! foram!os! seguintes:! idade! inferior! a!18!anos;! gravidez!ou!

amamentação;! mulheres! em! idade! fértil! sem! método! contraceptivo! eficaz;!

história! de! alergia/hipersensibilidade! a! qualquer! antibiótico! ou! IBP;!

antecedentes! de! carcinoma! gástrico! e/ou! cirurgia! gástrica;! toma! de!

anticoagulantes;! trombocitopenia! severa;! doença! sistémica! grave! (hepática,!

cardiorrespiratória!ou!renal;!diabetes!mellitus!não!controlada;!doenças!malignas!

ativas;! coagulopatias);! intolerância/recusa! em! realizar! EDA;! utilização! de!

antibióticos!nas!últimas!4!semanas!ou!IBPs!nas!últimas!duas.!!

Todos! os! doentes! foram! inquiridos! quanto! à! história! de! erradicações!

prévias!de!H.$pylori!e!consumo!de!antibióticos!nos!últimos!12!meses.!Registougse!

sistematicamente!para!todos!eles:! idade,!género,!etnia,! IMC,! local!de!residência,!

nível! de! escolaridade,! consumo! de! álcool! e! tabaco,! e! história! de! infeções!

frequentes.!!

De!acordo!com!recomendações!previamente!estabelecidas,!este!estudo!de!

prova!de!conceito!foi!projetado!para!uma!inclusão!inicial!de!30!doentes,!e!seria!

interrompido!se!a!taxa!de!eficácia!alcançada!fosse!de!97%!ou!se!ocorressem!seis!

casos!de!insucesso!648.!

!

4.3.3.2)'Desenho'do'estudo'

!Todos! os! doentes! tinham! história! de! uma! ou! mais! tentativas! prévias,!

infrutíferas,! de! erradicação.! Foram! submetidos! a!EDA! com!biopsias! no! antro! e!

corpo,!que! se! colocaram!de! imediato!em!contentores! independentes! com!meio!

adequado!!g!Portagerm!pylori®!(bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal)!–!

a! 4ºC,! e! enviados! para! o! Laboratório! de!Microbiologia.! Foi! realizado! um! teste!

rápido! da! urease! e! uma! coloração! com! Gram! para! confirmar! a! presença! de!


!224!

microrganismos!compatíveis!com!H.$pylori.!As!amostras! foram!então!trituradas!

manualmente! com!material! descartável! e! distribuídas! diretamente! no!meio! de!

cultura! adequado! –! gelose! pylori®! (bioMérieux! Portugal,! LindagAgVelha,!

Portugal).!!

As! culturas! foram! incubadas!por!um!período!mínimo!de!72!horas! e!um!

máximo!de!10!dias,! a!37°C,! sob!condições!microaerofílicas,!produzidas!por!um!

dispositivo! específico! gerador! de! H2gCO2! (GENbag! ou! GENbox! microaer®,!

bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal).!!

Os! isolados! de! H.$ pylori! foram! identificados! através! da! morfologia! das!

colónias,! as! suas! características! típicas! na! coloração! de! Gram! e,! pela! reação!

positiva!nos! testes!da!catalase,!urease!e!oxidase.!As!amostras!do!antro!e!corpo!

foram!processadas!separadamente.!!

As! CMI! para! a! amoxicilina,! claritromicina,!metronidazol,! levofloxacina! e!

tetraciclina! foram! determinadas! pelo! Egtest! (bioMérieux,! Portugal,! LindagAg

Velha,!Portugal)!e!expressas!em!mg/L.!Por!forma!a!minimizar!a!variabilidade!dos!

resultados! foi!utilizada!uma!amostra!de!H.$pylori!ATCC!43504!para!controlo!de!

qualidade! do! ensaio! de! suscetibilidade! e! um! segundo! investigador,! sem!

conhecimento!dos!resultados!previamente!obtidos,!repetiu!todos!os!testes.!!!

As!estirpes! foram!consideradas!resistentes!à!amoxicilina,! claritromicina,!

metronidazol,!levofloxacina,!e!tetraciclina!quando!a!CMI!foi!>0,5,!>1,!>8,!>1,!e!>1!

mg/L,!respetivamente.!Os!valores!de!CMI!foram!estabelecidos!de!acordo!com!os!

dados!disponíveis!em!2009,! incluindo!os!valores!de!corte!do!CLSI! 617,!802,!811,!829,!

916.!!

Para!a!extração!de!DNA!da!cultura!pura!de!H.$pylori$foi!utilizado!um$Kit$

especial! de! extração! (QIAamp®! DNA! Mini! Kits,! QIAGEN),! de! acordo! com! as!

indicações!do!fabricante.!As!mutações!pontuais!no!gene!23S$rRNA,!associadas!à!

resistência! à! claritromicina,! e! a! região! QRDR! do! gene!gyrA,! nomeadamente! as!

substituições!dos!aminoácidos!87!e!91,!foram!detetados!por!PCR!em!tempo!real!

utilizando!o!dispositivo!LightCycler®,!tal!como!previamente!descrito!811,!834.!!!

!

!

!


! 225!

4.3.3.3)'Terapêutica'de'erradicação'e'avaliação'da'eficácia'

!Todos! os! doentes! receberam! o! seguinte! protocolo! terapêutico:!

pantoprazol! 80! mg! b.i.d.! durante! 3! dias,! seguindogse! um! esquema! de! 10! dias!

composto! por! pantoprazol! 80! mg! b.i.d.,! amoxicilina! 1000! mg! 12/12h! e!

doxiciclina!100!mg!b.i.d.!!

Foram!explicados!detalhadamente!aos!doentes!e!seus!familiares!quais!os!


comuns.! Os! doentes! receberam! um! formulário! para! anotarem! as! respetivas!

tomas,! efeitos! secundários! e! medicação! adicional! durante! o! período! de!

tratamento.!Foram!contactados!telefonicamente!após!o!tratamento!para!registar!

a!adesão!à! terapêutica!assim!como!os!potenciais!efeitos!secundários.!A!eficácia!

do! tratamento! foi! estimada! com! UBT! 6! a! 10! semanas! após! o! tratamento.! No!

momento! da! realização! deste! teste! a! adesão! à! terapêutica! foi! novamente!

avaliada,! contabilizando! o! número! de! comprimidos! não! utilizados! devolvidos!

pelos!doentes.!Assumiugse!o!estatuto!de!não!adesão!à!terapêutica!quando!menos!

de!80%!da!medicação!prescrita!tinha!sido!administrada.!!

Os!doentes!também!devolveram!os!três!formulários!preenchidos!durante!

o!período!de!tratamento!e!avaliaram!subjetivamente!a!tolerância!e!a!eficácia!do!

mesmo!na!resolução!dos!sintomas,!através!de!uma!escala!visual!numerada!de!0!a!

10! (0! –! intolerância! total/completa! ausência! de! eficácia;! 10! –! tolerância!

ótima/excelente!eficácia).!

Os!eventos!adversos!foram!classificados!segundo!o!esquema!proposto!por!

de! Boer! et$ al.,! com! ligeiras! modificações,! em! ligeiros,! moderados! ou! severos,!

consoante!não!limitassem,!limitassem!em!certa!medida!ou!impossibilitassem!as!

atividades!de!vida!diária!927.!De!referir!que!durante!todo!o!período!de!tratamento!

os! doentes! tiveram! acesso! telefónico! direto! a! um! investigador,! para! resolver!

todas!as!dúvidas!e!problemas!que!ocorressem!no!decurso!do!mesmo.!

Não! foi! permitido! o! consumo! de! antibióticos! e! IBPs! nas! 4! e! 2! semanas!

antes! do!UBT,! respetivamente.!O! teste! foi! considerado!positivo! se! o!DOB! foi! ≥!

4!‰.!

!


!226!


!As!variáveis!categóricas!foram!apresentadas!com!os!seus!valores!relativos!

e!absolutos,!e!as!variáveis!quantitativas!foram!expressas!sob!a!forma!de!média!±!

desvio!padrão.!A!análise!do!sucesso!da!erradicação!foi!realizada!em!ITT!e!PP.!Se!

fosse! possível! iria! ser! realizada! uma! análise! uni! e!multivariada! para! avaliar! a!

associação!de!diferentes!variáveis!com!a!eficácia!terapêutica.!!

!


!

Este! estudo! foi! aprovado! pelas! Comissões! de! Ética! da! Faculdade! de!

Medicina! da! Universidade! de! Coimbra! e! do! CHUC.! Foi! obtido! consentimento!

informado!escrito!e!foram!cumpridos!os!princípios!da!Declaração!de!Helsínquia,!

da!Conferência! Internacional! de!Harmonização!das!Guidelines! de!Boas!Práticas!

Médicas!e!toda!a!legislação!em!vigor!no!momento!do!recrutamento!dos!doentes.!

!

4.3.4)'Resultados'

!Foram!incluídos!16!doentes,!13!do!sexo!feminino!e!3!do!sexo!masculino,!

com! uma! média! etária! de! 50! anos.! As! características! demográficas! e! clínicas!

destes! doentes! são! apresentadas! na! Tabela! 12.! O! número!médio! de! tentativas!

prévias! de! erradicação! foi! de! 2,8! ±! 1,3! (a! variar! entre! 1! e! 6)! e! os! fármacos!

utilizados!nessas!terapêuticas!estão!resumidos!na!Tabela!13.!!

Os! testes! de! suscetibilidade! aos! antibióticos! confirmaram! resistência! à!

claritromicina,!metronidazol! e! levofloxacina!em! todos!os!16! isolados.!O!estudo!

de! genotipagem! revelou! mutações! no! gene! 23S$ rRNA! em! 15! casos! (93,8%)! e!

mutações!no!gene!gyrA!em!14!(87,5%).!!

Os! efeitos! adversos! (Tabela! 14)! foram! identificados! em! cinco! doentes!

(31,2%),! sendo! classificados! como! ligeiros! em! quatro! e! severos! em! um.! Este!

último! teve!que! interromper!a! terapêutica!precocemente,!pelo!que! foi!excluído!

da!análise!PP.!!

A! mediana! da! avaliação! dos! doentes! quanto! à! tolerância! e! eficácia! da!

terapêutica,!de!acordo!com!a!escala!visual!aplicada,! foi!de!8!(a!variar!entre!2!e!

10)!e!6!(a!variar!entre!2!e!9),!respetivamente.!!


! 227!

O! UBT! de! controlo! foi! positivo! em! todos! os! 16! doentes.! ! A! taxa! de!

erradicação,!na!avaliação!ITT!e!PP,!foi!de!0%.!!

!Tabela 12 – Características clínicas e epidemiológicas dos doentes

Variáveis* n=16*

Média!Etária!(anos)!50!±!11,3!!(36g78)!


!3(18,8%)!13(81,2%)!

Etnia!g!Europeia!

!16!(100%)!


!8!(50%)!8!(50%)!

Indicação(ões)!para!erradicação!de!H.$pylori!!g!Dispepsia!nãogulcerosa!g!Anemia!ferripriva!g!DRGE/Terapêutica!crónica!com!IBPs!g!Familiares!de!1º!grau!com!carcinoma!gástrico!g!Úlcera!péptica!

!12!(75%)!4(25%)!!4(25%)!2!(12,5%)!1!(6,3%)!

IMC!(Kg/m2)!27,2!±!3,9!(19,6g33,8)!

Tabagismo! 5!(31,3%)!

Consumo!de!álcool! 4!(25%)!

História!de!infeções!frequentes! 2!(12,5%)!

Consumo!de!antibióticos!nos!últimos!12!meses! 8!(50%)!

IBPs – Inibidores da Bomba de Protões; IMC – Índice de Massa Corporal

!Tabela 13 – Fármacos utilizados nas tentativas prévias de tratamento

Fármacos* n=16*

Amoxicilina! 16!(100%)!

Claritromicina! 15!(93,7%)!Nitroimidazóis!g!Metronidazol!g!Tinidazol!g!Metronidazol!e!Tinidazol!

12!(75%)!6!(37,5%)!4!(25%)!2!(12,5%)!

Levofloxacina! 15!(93,7%)!

!Tabela 14 – Efeitos secundários reportados em relação com o tratamento efetuado

Eventos*adversos* n=16*Dor!abdominal! 4!(25%)!

Náuseas! 3!(18,8%)!

Cefaleia! 1!(6,3%)!

Diarreia!e!vómitos!severos! 1!(6,3%)!


!228!

4.3.5)'Discussão'

!A! erradicação! de! H.$ pylori! pode! falhar! em! até! 40%! dos! casos! após! a!

instituição! de! terapêuticas! de! segunda! linha.! Na! prática! clínica! somos!

frequentemente! confrontados! com! doentes! submetidos! a! 2! ou!mais! tentativas!

prévias,!infrutíferas,!de!erradicação!31.!Os!nossos!doentes!tinham!uma!média!de!

2,8! erradicações! prévias! sem! sucesso,! antes! da! inclusão! neste! estudo.! Após!

falência! de! dois! ou! mais! tratamentos! consecutivos,! incluindo! a! claritromicina!

e/ou!o!metronidazol,!a!resistência!isolada!e,!frequentemente!dupla,!de!H.$pylori!é!

comum!704.!!

As! terapêuticas! de! recurso! devem! ser! determinadas! de! acordo! com! os!

resultados!da!cultura!e!testes!de!suscetibilidade!ou,!em!alternativa,!dos!métodos!

moleculares,! que! permitem! a! deteção! de! resistência! à! claritromicina! e! à!

levofloxacina.!No!entanto,!a!cultura!implica!a!realização!de!uma!EDA,!com!todos!

os! riscos! a! ela! associados,! é! dispendiosa,! morosa,! não! pode! ser! realizada! por!

rotina!em!todos!os!centros,!e!a!sua!sensibilidade!não!é!de!100%!943.!Os!métodos!

moleculares! também! não! estão! disponíveis! em! todos! os! centros! e! apenas!

permitem!testar!dois!antibióticos.!Por!outro!lado,!a!escolha!dos!fármacos!para!os!

esquemas! terapêuticos! de! recurso! deve! ter! em! consideração! quais! os! agentes!

antimicrobianos!que!tinham!sido!utilizados!nas!tentativas!prévias!de!erradicação,!

uma! vez! que! a! reutilização! dos! mesmos! antibióticos! não! está! recomendada,!

exceto! no! caso! da! amoxicilina! 704.! No! nosso! estudo,! a! claritromicina! e! a!

levofloxacina!já!tinham!sido!utilizadas!em!93,7%!dos!doentes!e!os!nitroimidazóis!

em!75%.!Infelizmente,!o!consumo!de!antibióticos!em!Portugal!é!bastante!elevado.!

Uma!anamnese!detalhada!relativamente!a!infeções!prévias!e!história!de!consumo!

de!antibióticos!permitiugnos!determinar!que!todos!os!doentes!incluidos!tinham!

utilizado,!pelo!menos!uma!vez,!macrólidos,!fluoroquinolonas!e/ou!nitroimidazóis!

para!o!tratamento!de!infeções!respiratórias!e/ou!ginecológicas.!Assim,!todos!os!

16! doentes! tinham! consumo! prévio! de! claritromicina,! levofloxacina! e!

nitroimidazóis,!sendo!expectável!que!as!estirpes!de!H.$pylori!fossem!resistentes!a!

todos!eles.!Do!mesmo!modo!e,!tal!como!já!tinha!sido!previamente!estabelecido,!

não! se! registaram! casos! de! resistência! à! amoxicilina,! mesmo! após! múltiplos!

tratamentos! prévios! compostos! por! este! antibiótico.! A! reutilização! da!

claritromicina,! nitroimidazóis! e! levofloxacina! em!novos! esquemas! terapêuticos!


! 229!

não! estava! recomendada.! A! exceção! poderia! ser,! eventualmente,! a! terapêutica!

quádrupla!composta!por!bismuto,!IBP,!tetraciclina!e!metronidazol,!uma!vez!que!

este! esquema!pode! ultrapassar,! pelo!menos! parcialmente,! o! efeito! negativo! da!

resistência!aos!nitroimidazóis!31,!704,!941.!!

Em!países!como!Portugal,!onde!o!bismuto,!a!tetraciclina!e!a!furazolidona!

não! estão! disponíveis! e! a! utilização! da! rifabutina! é! muito! restrita,! é! quase!

impossível! delinear! um! esquema! terapêutico! de! recurso! para! doentes! com!

utilização!prévia!de!metronidazol/tinidazol,!claritromicina!e!levofloxacina.!Uma!

alternativa! à! tetraciclina! HCl! pode! ser! a! doxiciclina,! que! pertence! ao! mesmo!

grupo! terapêutico.! No! estudo! publicado! por! Heep! et$ al.! não! foi! encontrado!

nenhum! caso! de! resistência! de!H.$pylori! à! doxiciclina! em! isolados! oriundos! de!

doentes! com! história! de! uma! ou! mais! tentativas! prévias! de! erradicação.! No!

entanto,!outro!trabalho!identificou!uma!taxa!de!resistência!de!33,3%!33,!813.!!

A! doxiciclina,! um! antibiótico! sintético! desenvolvido! em! 1967,! teria!

algumas! vantagens! teóricas! relativamente! à! tetraciclina:! uma! semivida! de! 18!

horas! que! possibilita! uma! a! duas! administrações! diárias! em! vez! de! quatro;!

melhor! penetração! tecidular;! melhor! absorção! com! os! alimentos;! excreção!

predominantemente! extragrenal;! reduzido! efeito! de! quelação! gástrica! do!

bismuto!quando!estes!fármacos!são!usados!de!forma!concomitante!32,!944,!945.!!

Vários!esquemas!terapêuticos!de!erradicação!de!H.$pylori$compostos!pela!

doxiciclina!têm!sido!publicados.!No!entanto,!a!combinação!exata!de!antibióticos,!

a! duração! do! tratamento! e! os! resultados! são!muito! heterogéneos! e! difíceis! de!

comparar.!As! taxas!de!erradicação!em! ITT!variam!entre!36!a!91%,! sendo!mais!

altas! para! os! esquemas! quádruplos! 31g38,! 713,! 714.! O! tratamento! com! IBP,!

amoxicilina!e!doxicilina,!apesar!de!subótimo,!permitiria!a!erradicação!de!H.$pylori!

em,! pelo! menos,! 1/3! dos! doentes.! Tendo! em! linha! de! conta! as! dificuldades!

enunciadas! para! o! nosso! país,! na! elaboração! de! um! esquema! terapêutico! de!

recurso,!tentámos!otimizar!os!resultados!implementando!um!tratamento!prévio!

de!3!dias!com!dose!dupla!de!IBP.!!

Os! IBPs! influenciam!a!eficácia!da!erradicação!de!H.$pylori,!estando!a!sua!

ação! dependente! do! genótipo! CYP2C19.! Teoricamente,! nos! metabolizadores!

rápidos! as! doses! standard$ dos! IBPs! seriam! insuficientes! para! criar! uma!

adequada!inibição!do!pH,!que!permitisse!uma!atividade!eficaz!dos!antibióticos!na!


!230!

mucosa! gástrica,! o! que! determinaria! taxas! de! erradicação! mais! baixas! 946.! Os!

doentes! ocidentais,! tal! como! os! nossos,! são! habitualmente! metabolizadores!

rápidos,! pelo! que! beneficiam! de! doses! mais! altas! de! IBP! 708.! Graham! et$ al.!

também! constataram! um! aumento! de! cerca! de! 5%! no! sucesso! da! erradicação!

quando! o! IBP! foi! administrado! em! dose! dupla! e,! no! último! consenso! de!

Maastricht!IV/Florença!ficou!estabelecido!que!há!atualmente!evidência!direta!e!

indireta!de!que!as!altas!doses!de!IBP!podem!melhorar!as!taxas!de!erradicação!de!

H.$pylori$1,!20.!Uma!metaganálise!recente!assume!também!que!o!aumento!da!dose!

do! IBP! pode! melhorar! as! taxas! de! cura! de!H.$ pylori$ 739.$Uma! vez! que! não! foi!

possível!determinar!o!genótipo!CYP2C19!decidimos!que,!perante!esta!evidência,!

seria!aceitável!utilizar!IBP!em!altas!doses.!!

O! prégtratamento! com! IBP! é! controverso! e,! uma! metaganálise! não!

evidenciou!diferenças!nas!taxas!de!erradicação!entre!os!doentes!com!e!sem!prég

tratamento! 744.!Alguns!dados!mais!antigos!sugeriam!que!o!prégtratamento!com!

IBP! antes! do! início! da! terapêutica! de! erradicação! de! H.$ pylori! até! poderia!

diminuir!a!eficácia!do!esquema!de!erradicação!mas,!a!metaganálise!supracitada!e!

estudos! mais! recentes! não! confirmaram! esta! informação! 709,! 743g746.! Tendo! em!

consideração! as! circunstâncias! especiais! dos! nossos! doentes,! decidimos! que! a!

estratégia! do! prégtratamento,! apesar! de! poder! constituir! um! fator! de!

confundimento,!seria!benéfica.!!

No!entanto,!a!nossa! taxa!de!erradicação! foi!de!0%.!Estes!resultados!não!

eram! expectáveis! atendendo! aos! dados! previamente! publicados! e! às!

suscetibilidades!in$vitro!à!amoxicilina!e!à!tetraciclina.!Apenas!com!a!combinação!

de! IBP! e! amoxicilina! seria! de! esperar,! no! mínimo,! uma! taxa! de! erradicação!

modesta,! tendo! em! conta! os! resultados! da! terapêutica! dupla! 709.! Os! efeitos!

secundários!e!a!adesão!à!terapêutica!não!foram!responsáveis!por!este!insucesso,!

uma! vez! que! apenas! um! doente! teve! efeitos! adversos! severos! que! levaram! à!

suspensão!do!tratamento.!Provavelmente,!tal!como!descrito!por!alguns!autores,!

há! um! efeito! antagónico! entre! estes! dois! antibióticos,! pois! a! doxiciclina!

apresenta! um! efeito! bacteriostático! e! a! amoxicilina! uma! ação! bactericida.! O!

efeito! bacteriostático! da! doxiciclina! inibe! a! síntese! proteica! ribossomal,! o! que!

poderá! impedir! a! ligação! da! amoxicilina! ao! seu! alvo! na! parede! da! célula!

bacteriana! 34,!36.!Por!outro! lado,!no! lúmen!gástrico!a!doxiciclina!pode! interferir!


! 231!

com! a! ação! tópica! da! amoxicilina! e! vicegversa! 34.! Mais! ainda,! alguns! autores!

defendem!que!quando!se!realizam!testes!de!suscetibilidade!devem!ser!utilizados!

os! compostos! indicados! e,! por! exemplo,! não! se! deverá! substituir! a! tetraciclina!

HCl! por! doxiciclina! 1.! No! nosso! estudo! não! testámos! a! suscetibilidade! dos!

isolados! de! H.$ pylori! à! doxiciclina,! mas! outros! autores! defendem! que! o!

metronidazol! e! a! tetraciclina! podem! ser! substituídos! pelo! tinidazol! e! pela!

doxiciclina,! respetivamente! 802.! Outra! possibilidade! é! que! a! dose! de! IBP! tenha!

sido!ineficaz!em!manter!o!pH!gástrico!consistentemente!superior!a!6,!sendo!mais!

importante! aumentar! a! frequência! da! administração! do! fármaco! do! que!

proporcionar!uma!dose!dupla!duas!vezes!por!dia.!O!tipo!de!IBP!pode!também!ser!

um! tópico! importante.! Uma! metaganálise! recente! demonstrou! que! o! grau! de!

inibição!ácida!não!é!o!mesmo!para!todos!os!IBPs.!Tendo!em!conta!a!média!do!pH!

gástrico!das!24!horas,!as!potências!relativas!do!esomeprazol!e!do!rabeprazol!são!

superiores! às! do! omeprazol! e! do! pantoprazol! 738.! Tal! como! discutido!

previamente,! em! vez! dos! tradicionais! 40!mg!2id! nós! administramos! 80!mg!de!

pantoprazol!2id.!Uma!vez!que!os! IBPs!têm!maior!eficácia!em!doentes! infetados!

por!H.$pylori,! esta! dose! foi,! teoricamente,! suficiente.!Mesmo! assim,! assumimos!

que!doses!mais!elevadas!de!pantoprazol!ou!a!utilização!de!IBPs!de!nova!geração,!

como! o! rabeprazol! e/ou! o! esomeprazol,! poderiam! ser! opções! aceitáveis! e,!

eventualmente,!mais!eficazes!712.!!

Podemos! ainda! especular! que! a! dose! dos! fármacos! ou! a! duração! do!

tratamento! não! tenha! sido! adequada.! Estudos! anteriores! com! a! doxiciclina!

apresentaram!esquemas!terapêuticos!com!duração!a!variar!entre!7!e!14!dias!e,!

salvo!raras!exceções,!o!antibiótico!era!administrado!duas!vezes!por!dia.!No!nosso!

estudo,!com!o!objetivo!de!otimizar!a!adesão!à!terapêutica,!decidimos!administrar!

todos! os! fármacos! duas! vezes! por! dia,! durante! 10! dias,! após! 3! dias! de! prég

tratamento! com! IBP! isolado! (duração! total! do! tratamento! –! 13! dias).! A!

doxiciclina! tem!uma! semivida!mais! longa! comparativamente! à! tetraciclina!HCl,!

pelo!que!duas!administrações!diárias!são!suficientes.!Por!outro!lado,!para!o!IBP!e!

para!a!amoxicilina!seria!preferível!optar!por!quatro!administrações!diárias.!No!

entanto,! apesar! da! aplicação! deste! esquema! terapêutico! simplificado,! com!

elevadas!taxas!de!adesão,!não!se!conseguiu!erradicar!o!H.$pylori$em!nenhum!dos!

nossos!doentes.!Assim,!tornagse!questionável!se!deveríamos!tentar!um!esquema!


!232!

terapêutico! mais! complexo,! com! quatro! administrações! diárias! de! IBP! e!

amoxicilina! e! duas! administrações! de! doxiciclina,! durante! 14! dias.! Esta!

terapêutica! poderia! ser! mais! eficaz! mas! com! maior! incómodo! associado! às!

múltiplas! tomas! e,! com! eventuais! efeitos! secundários! que! poderiam!

comprometer!a!tolerância!e!a!adesão!dos!doentes.!!

Além!dos!problemas!já!discutidos,!o!nosso!estudo!tem!outras!limitações:!o!

pequeno!número!de!doentes!incluídos;!a!utilização!do!Egtest!para!determinar!a!

suscetibilidade! ao! metronidazol;! ausência! de! métodos! moleculares! para!

confirmar!a!resistência!ao!metronidazol.!!

O! número! exíguo! de! doentes! incluídos! é! facilmente! explicado! pelo!

desenho!do!protocolo!de! investigação.! Incluímos! consecutivamente!16!doentes!

mas,!perante!os!primeiros!6!insucessos!terapêuticos,!decidimos!suspender!todo!

o!processo,!cumprindo!as!regras!previamente!estabelecidas.!!

A! resistência! ao! metronidazol,! avaliada! pelo! Egtest,! pode! estar!

sobrestimada!em!10!a!20%,!comparativamente!às!determinações!efetuadas!com!

o! método! de! diluição! de! ágar! e,! ambos! os! métodos! não! são! suficientemente!

fiáveis! para! determinar! a! suscetibilidade! de! H.$ pylori! a! este! antibiótico,!

considerando! a! sua! reduzida! reprodutibilidade! 829.! Tentámos! ultrapassar! este!

problema! utilizando! uma! estirpe! de! controlo! e! repetindo! o! teste! por! outro!

microbiologista! independente.!Devemos! ainda! relembrar!que! todos! os!doentes!

tinham!história!de!toma!prévia!de!nitroimidazóis,!o!que!pode!explicar!a!presença!

da!resistência!de!H.$pylori!a!esta!classe!de!antibióticos.!!

Finalmente,! os! métodos! moleculares! confirmaram! a! presença! de!

mutações!no!gene!23S$rRNA! e!gyrA! em!93,7!e!87,5%!dos! isolados!de!H.$pylori,!

respetivamente.! Estes! resultados! são! perfeitamente! plausíveis! uma! vez! que! a!

metodologia! utilizada! detetou! as! mutações! mais! comuns.! Os! mecanismos!

moleculares! envolvidos! na! resistência! de! H.$ pylori! ao! metronidazol! são! mais!

complexos! e! não! há! métodos! facilmente! implementáveis! para! detetar! estas!

alterações!617,!773.!!

A!questão!principal!que!se!coloca!agora!é!a!de!que!alternativa!poderemos!

oferecer! aos! nossos! doentes,! uma! vez! que! estamos! perante! estirpes! com!

resistência! tripla.! Em! condições! ideais! seria! possível! ponderar! cinco! opções!

distintas:! terapêutica! tripla! com! rifabutina;! terapêutica! quádrupla! com!


! 233!

tetraciclina!ou!amoxicilina!e!furazolidona;!esquemas!quádruplos!com!tetraciclina!

e! metronidazol;! terapêutica! híbrida! ou! concomitante;! terapêutica! dupla! com!

elevadas!doses!de!IBP!e!amoxicilina.!Tendo!em!conta!as!limitações!existentes!no!

nosso!país,!apenas!poderemos!considerar!as!duas!últimas!alternativas.!!

As!terapêuticas!híbridas!e!concomitantes,!compostas!por!IBP,!amoxicilina,!

claritromicina! e!metronidazol,! foram! recentemente! propostas.! Aparentemente,!

estes!esquemas,!devido!à!administração!prolongada!da!amoxicilina,!têm!elevada!

eficácia! no! tratamento! de! estirpes! de! H.$ pylori$ com! resistência! dupla! à!

claritromicina!e!ao!metronidazol.!No!entanto,!são!necessários!mais!estudos,!em!

populações! com! diferentes! prevalências! de! resistência! à! claritromicina! e! ao!

metronidazol,!para!avaliar!a!eficácia!destes!novos!esquemas!terapêuticos!703,!769.!!

A! tradicional!mas!recentemente!recuperada! terapêutica!dupla!composta!

por!IBP!e!amoxicilina!durante!14!dias!poderá!ser!uma!boa!opção,!uma!vez!que!

está!facilmente!disponível!e,!em!doentes!com!tentativas!prévias!de!erradicação,!a!

sua!eficácia!é!comparável!ao!esquema!composto!pela!rifabutina!711.!A!utilização!

de! IBPs! de! nova! geração! e! a! implementação! de! quatro! administrações! diárias!

deste! fármaco! e! da! amoxicilina! parecem! ser! cruciais! para! atingir! taxas! de!

erradicação!mais!elevadas!708,!710,!712.!Um!estudo!desenvolvido!noutro!país!do!sul!

da! Europa! revelou! resultados! dececionantes! com! esta! terapêutica! dupla! 947.!

Neste!estudo,!ambos!os!fármacos!foram!administrados!duas!vezes!por!dia!e!não!

quatro,!o!que!poderá!ter!influenciado!os!resultados!finais.!!

!

4.3.6)'Conclusão'

!A! terapêutica! tripla! composta! por! IBP! em! altas! doses,! amoxicilina! e!

doxiciclina,! apesar! de! bem! tolerada,! é! inútil! na! erradicação! de! estirpes! de!H.$

pylori$multirresistentes.!!

!

!


!234!

4.4)' Correlação'do' genótipo'de'Helicobacter+ pylori' com'as' alterações'

histopatológicas'gástricas'

!“Correlation of Helicobacter pylori genotypes with gastric histopathology in the central region of a South-European

country.” Almeida N, Donato MM, Romãozinho JM, Luxo C, Cardoso O, Cipriano MA, Marinho C, Fernandes A,

Sofia C. (ANEXO 7)

Artigo aceite para publicação na revista Digestive Diseases and Sciences. Factor de Impacto: 2,260. ISI Journal

Citation Reports© Ranking 2012: 36/74 (Gastroenterology & Hepatology) – Quartil 2

!

4.4.1)'Resumo'


!As!manifestações!clínicas!decorrentes!da! infeção!por!H.$pylori! são!muito!

heterogéneas!e!estão!dependentes!da!interação!de!múltiplas!variáveis,!incluindo!

fatores!relacionados!com!o!hospedeiro,!fatores!ambientais!e!fatores!de!virulência!

bacterianos.!

!

4.4.1.2)'Objetivos'

!

O!objetivo!deste!trabalho!foi!investigar!as!correlações!dos!genótipos!cagA,!

cagE,!vacA,!iceA!e!babA2!com!os!achados!histológicos!a!nível!gástrico!e!o!fenótipo!

da!doença!condicionada!por!H.$pylori!na!região!central!de!um!país!sul!europeu.!

!

4.4.1.3)'Doentes'e'métodos''

!

! Este!estudo!prospetivo!envolveu!148!doentes!infetados!(sexo!feminino!–!

110;! média! etária! –! 43,5! ±! 13,4! anos),! submetidos! a! EDA! com! colheitas! de!

biopsias!do!corpo!e!antro.!O!H.$pylori!foi!isolado!com!extração!de!DNA!do!mesmo!

para! determinação! do! genótipo! por! técnica! de! PCR.! As! alterações!

histopatológicas! gástricas! foram! definidas! de! acordo! com! a! classificação!

atualizada!de!Sydney.!Também!foram!utilizadas!as!classificações!OLGA!e!OLGIM.!

Apenas!foram!incluídos!na!análise!final!os!casos!infetados!por!uma!única!estirpe!

de!H.$pylori!em!que!estivessem!definidas!todas!as!alterações!histológicas.!


! 235!

!

4.4.1.4)'Resultados'

!

! As! amostras! antrais! apresentaram! níveis! mais! elevados! de! atrofia,!

metaplasia! intestinal,! inflamação!crónica!e!atividade!neutrofílica.!A!distribuição!

do!genótipo!foi!a!seguinte:!cagA$–!31,8%;!cagE$–!45,9%;!vacA!s1a!–!24,3%;!vacA!

s1b!–!19,6%;!vacA! s1c!–!0,7%;!vacA! s2!–!55,4%;!vacA!m1!–!20,9%;!vacA!m2!–!

79,1%;!vacA!s1m1!–!18,9%;!vacA!s1m2!–!25,7%;!vacA!s2m1!–!2%;!vacA!s2m2!–!

53,4%;! iceA1$–!33,8%;! iceA2! –!66,2%;!babA2! –!12.2%.! !O!genótipo!cagA! esteve!

associado!a!níveis!mais!elevados!de!metaplasia!intestinal,!atividade!neutrofílica,!

inflamação! crónica! e! estadios! OLGIM.! O! babA2! esteve! correlacionado! com!

densidades! superiores! de! colonização! por!H.$ pylori.! As! estirpes! com! genótipo!

vacA! s1! ou! combinação! de! genótipos! vacA! s1m1! +! cagA! positivo! são! mais!

frequentes! nos! doentes! com! úlcera! péptica! e! as! vacA! s2m2! nos! doentes! com!

anemia!ferripriva.!

!


!

! As! estirpes! de! H.$ pylori! cagA! positivas,! vacA! s1m1! e! babA2! são!

relativamente! raras! na! região! Centro! de! Portugal.! As! cagA! positivas! estão!

correlacionadas! com! alterações! histopatológicas! gástricas! mais! severas.! Este!

genótipo!está!geralmente!associado!ao!mosaicismo!vacA! s1m1!e!estes! isolados!

de!H.$pylori!são!frequentemente!encontrados!nos!doentes!com!úlcera!péptica.!

!


!

! A! infeção! por! H.$ pylori! afeta! aproximadamente! 50%! da! população!

mundial! 1.! Ela! é! responsável! por! diversas! patologias! incluindo! gastrite,!

adenocarcinoma!e!linfoma!MALT!gástrico!769.!Sensivelmente!84,2%!dos!adultos!

portugueses! estão! infetados! com! esta! bactéria! 26.! Contudo,! não! há! uma!

correlação! direta! entre! a! prevalência! da! infeção! e! a! ocorrência! das! suas!

manifestações! clínicas! pois! as! mesmas! só! são! identificadas! em! 10! a! 20%! dos!


!236!

indivíduos!infetados.!Esta!discrepância!ocorre!porque!a!severidade!da!expressão!

clínica!de!infeção!por!H.$pylori!é!influenciada!por!múltiplas!variáveis,!incluindo!a!

diversidade!genética!do!hospedeiro,!os! fatores!ambientais!e!a!heterogeneidade!

genética!da!própria!bactéria!948.!

Vários! genes! de!H.$pylori! como! o! cagA,! cagE,! vacA,! iceA,! e!babA2! foram!

identificados! como! fatores! potencialmente! associados! a! patogenicidade!

aumentada! deste! microrganismo.! O! gene! cagA! é! o! principal! marcador! do!

complexo!de!genes!do! ilhéu!de!patogenicidade!cag$PAI.!A! infeção!com!estirpes!

cagA! positivas! está! associada! a! uma! resposta! inflamatória!mais! intensa! assim!

como!a!maior!risco!de!eventos!clínicos!problemáticos,!nomeadamente!a!gastrite!

atrófica!e!o!carcinoma!gástrico!41,!472.!

O! cagE! é! outro! gene! identificador! do! cag$ PAI! e! também! tem! sido!

associado! a! manifestações! clínicas! mais! severas,! uma! vez! que! o! seu! produto!

proteico! pode! estimular! a! síntese! de! diversas! citocinas! a! nível! das! células!

epiteliais!infetadas!499.!

O! gene! da! citotoxina! vacuolizante,! vacA,! está! presente! em! todas! as!

estirpes! de!H.$pylori! e! compreende! regiões! variáveis! (s! –! sinal;!m! –!média;! i! –!

intermédia).!A!proteína!VacA!é!uma!potente!citotoxina!que!induz!vacuolização!da!

célula!hospedeira!e,!subsequentemente,!a!sua!morte!454.!Há!diferentes!variações!

alélicas!para!este!gene,! incluindo!na! região! sinal! (s1a,! s1b,! s1c,! s2)!e!na!média!

(m1!e!m2).!A!combinação!em!mosaico!destas!variantes!alélicas!determina!o!nível!

de! citotoxina! produzido! e,! eventualmente,! as! modificações! histológicas! assim!

como! as! manifestações! gastrointestinais.! As! estirpes! com! o! mosaicismo! s1m1!

produzem!uma!grande!quantidade!de!toxina!e!lesão!epitelial!enquanto!as!s2m2!

produzem!pouca!ou!mesmo!nenhuma!toxina!454,!492.!A!maioria!dos!isolados!vacA!

s1! são! também! cagAgpositivo,! de! modo! que! estes! dois! genótipos! estão!

intimamente!correlacionados!480,!492.!

! O! gene! iceA! apresenta! também!duas! variações! alélicas,! iceA1! e! iceA2.! A!

expressão! deste! gene! é! estimulada! pelo! contacto! de! H.$ pylori! com! as! células!

epiteliais!humanas!e!pode!estar!relacionado!com!o!desenvolvimento!de!doença!

ulcerosa!péptica!949.!

! A!adesina!de! ligação!aos!antigénios!do!grupo!sanguíneo!é!uma!proteína!

codificada! pelo! gene!babA2,! capaz! de! se! ligar! aos! antigénios! Lewisb! e!ABO! 448.!


! 237!

Existem! três! alelos! para! o! gene! babA! mas! apenas! o! produto! do! gene! babA2! é!

funcionalmente! ativo.! A! presença! deste! gene! tem! sido! associada! ao!

desenvolvimento!de!carcinoma!gástrico!950.!

! A! distribuição! dos! genótipos! de! H.$ pylori! e! a! sua! associação! com! as!

modificações! histológicas! e! as! manifestações! clínicas! apresenta! variações!

geográficas.!O!presente!estudo!tem!como!objetivo!primordial!investigar!se!existe!

alguma!correlação!dos!genótipos!cagA,!cagE,!vacA,! iceA!e!babA2!com!o!fenótipo!

clínico! e! as! alterações! histológicas! gástricas! em! doentes! da! região! Centro! de!

Portugal,!infetados!por!H.$pylori.!

!


4.4.3.1)'Doentes'

!

Neste! estudo! prospetivo,! unicêntrico,! foram! considerados! para! inclusão!

doentes!com!dispepsia!(ulcerosa!e!não!ulcerosa),!anemia!ferripriva,!necessidade!

de! terapêutica! crónica! com! IBPs! e/ou! com! familiares! de! primeiro! grau! com!

carcinoma!gástrico.!Todos!os!doentes! tinham!um!teste!UBT!recente,!positivo,!e!

indicação!para!realizar!EDA.!Os!critérios!de!exclusão! foram!os!seguintes:! idade!

inferior! a! 18! anos;! gravidez! ou! amamentação;! mulheres! em! idade! fértil! sem!





doenças!malignas! ativas;! coagulopatias);! intolerância/recusa! em! realizar! EDA;!

utilização!de!antibióticos!nas!últimas!4!semanas!ou!IBPs!nas!últimas!duas.!!

!

4.4.3.2)'Protocolo'

!

! Todos!os!doentes!foram!submetidos!a!EDA!com!quatro!biopsias!do!antro!

e!quatro!do!corpo,!incluindo!sempre!a!colheita!de!uma!amostra!na!proximidade!

da! incisura$ angularis.! As! primeiras! duas! biopsias! do! antro! e! do! corpo! foram!

colocadas! imediatamente! em! dois! frascos! distintos! de! um!meio! de! transporte!


!238!

específico,!o!Portagerm!pylori®!(bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal).!

As!amostras!foram!mantidas!a!temperatura!controlada,!de!4°C,!e!enviadas!o!mais!

rapidamente! possível! para! o! Laboratório! de! Microbiologia! da! Faculdade! de!

Farmácia! da!Universidade!de!Coimbra.!No! global! nunca!decorreram!mais! de!3!

horas!desde!o!momento!da!colheita!até!ao!início!do!processamento!da!amostra.!

Foi!efetuado!um!teste!rápido!da!urease!e!uma!coloração!Gram!para!confirmar!se!

nas!amostras!obtidas!estavam!presentes!microrganismos!com!características!de!

H.$ pylori.! O! tecido! da! biopsia! foi! então! triturado! manualmente! com! material!

descartável!e!disposto!em!meio!de!cultura!específico!para!esta!bactéria!–!gelose!

pylori®!(bioMérieux!Portugal,!LindagAgVelha,!Portugal).!O!processo!de!incubação!

decorreu!por!um!mínimo!de!72!horas!e!um!máximo!de!10!dias,!e!foi!realizado!em!

atmosfera!microaerofílica!obtida!com!saquetas!geradoras!de!H2gCO2,!específicas!

para! o! efeito! –! GENbag! ou! GENbox! Microaer®! (bioMérieux! Portugal,! LindagAg

Velha,! Portugal).! Os! isolados! de! H.$ pylori! foram! identificados! pela! morfologia!

típica! das! colónias,! pela! avaliação! com!Gram! e! pela! positividade! dos! testes! da!

urease,!catalase!e!oxidase.!!

! As!outras!biopsias!gástricas,!para!estudo!histológico,!foram!colocadas!em!

frascos! independentes! contendo! formol! tamponado! a! 10%.! Após! adequada!

fixação! procedeugse! à! sua! secção! e! desparafinação,! permitindo! a! coloração! do!

material!histológico!com!hematoxilinageosina,!Giemsa!modificado!e/ou!Warthing

Starry.! As! alterações! histológicas! foram! descritas! de! acordo! com! os! critérios!

modificados!de!Sydney!406.!Dois!anatomopatologistas!distintos,!desconhecendo!o!

resultado! da! genotipagem,! fizeram! a! revisão! independente! das! lâminas!


inflamação! crónica! (infiltração! por! mononucleares);! atividade! de!

polimorfonucleares/inflamação! aguda! (atividade! neutrofílica);! metaplasia!

intestinal! e! atrofia! glandular.! Para! cada! um! destes! aspetos! histológicos! foi!

atribuído! um!valor! numérico,! seguindo!uma! escala! ordinal! internacionalmente!

estabelecida:! 0! –! ausente;! 1! –! ligeiro;! 2! –! moderado;! 3! –! severo.! Quando!

ocorreram!discrepâncias!de!interpretação!as! lâminas!foram!revistas!por!ambos!

os!anatomopatologistas!e!a!classificação!final!foi!estabelecida!por!consenso.!Por!

motivos! práticos! optougse! por! apresentar! a! atrofia! glandular! e! a! metaplasia!

intestinal! em! dois! grupos! (0! –! ausente;! 1! a! 3! –! presente)! e! a! atividade!


! 239!

neutrofílica,! inflamação! crónica! e! densidade! de! colonização! por! H.$ pylori!

igualmente! em! dois! grupos! (0! +! 1! –! ausente! ou! ligeiro;! 2! +! 3! –!moderado! ou!

severo).!O!estadiamento!da!gastrite!também!foi!feito!segundo!os!sistemas!OLGA!

e!OLGIM!428,!430,!432.!!

! As! amostras! do! antro! e! do! corpo! foram! processadas! separadamente! e,!

caso! os! resultados!não! estivessem! todos!disponíveis,! o! doente! em!questão! era!

excluído.!

!

4.4.3.3)'Genotipagem'de'Helicobacter+pylori'!

! O!DNA!bacteriano! foi!extraído!de!uma!cultura!pura!de!H.$pylori! com!um!

kit! de! extração! dedicado! (QIAamp®! DNA! Mini! Kits,! QIAGEN,! Izasa! Portugal,!

Carnaxide,!Portugal)!de!acordo!com!as!instruções!do!fabricante.!!

! Os! genótipos! cagA,! cagE,! vacA! (s1a,! s1b,! s1c,!m1,!m2),! iceA! (A1,! A2),! e!

babA2! foram! identificados! com! recurso! à! técnica! de! PCR! em! tempo! real,!

utilizando! primers! selecionados! a! partir! de! trabalhos! já! publicados! sobre! este!

tema! (Tabela! 4)! 492,! 920g924.! Para! o! cagA! foram! utilizados! dois! conjuntos! de!

primers!assumindogse!que!a!amplificação!com!qualquer!um!deles!correspondia!a!

positividade!para!este!gene.!

! As! reações! de! PCR! foram! executadas! em! capilares! de! vidro! onde! se!

colocaram!20!μl!de!mistura!contendo!4,0!μl!de!FastStart$DNA$MasterPLUS$SYBR®$

Green$I!(Roche!Diagnostics,!Mannheim,!Germany),!0,5!μl!de!cada!um!dos!primers!

2,0!μl!de!DNA!bacteriano!e!13,0!μl!de!água!destilada!estéril.!Após!a!desnaturação!

inicial! a! 95°C! durante! 10min! foram! realizados! 45! ciclos! de! amplificação,! com!

etapas! de! desnaturação,! hibridização! e! extensão! cujas! particularidades! estão!

expressas!na!Tabela!4.!Uma!vez!terminada!a!amplificação!foi!realizado!o!ciclo!da!

curva! de! dissociação! composto! de! desnaturação! a! 95°C! por! 0s,! hibridização! a!

65°C! durante! 60s! e! dissociação! a! 95°C! com! uma! taxa! de! transição! de!

temperatura!de!0,1°C/s!e!com!aquisição!contínua!de!fluorescência.!As!curvas!de!

dissociação! foram!delineadas!automaticamente!e!analisadas!com!o!software!do!

LightCycler,! sendo! convertidas! na! sua! primeira! derivada! negativa,! que!

corresponde!ao!ponto!de!dissociação.!


!240!

O! peso!molecular! dos! produtos! de! PCR! foi! também! avaliado! através! da!

eletroforese! em! gel! de! agarose! a! 2%,! marcado! com! brometo! de! etídio! e!

transiluminado! com! luz! ultravioleta.! Foram! adicionados! marcadores! de! peso!

molecular! (EgGel®! Quantitative! DNA! Ladder,! Invitrogen,! Carlsbad,! USA)! assim!

como! controlos! positivos! e! negativos.! A! comparação! de! ambas! as! técnicas!

permitiu!confirmar!que!o!pico!de!dissociação!obtido!para!cada!gene!era!correto!e!

reprodutível.! Para! evitar! erros! metodológicos! um! segundo! investigador,!

desconhecendo!os!resultados!prévios,!repetiu!todos!os!procedimentos.!

As! amostras!do! antro! e!do! corpo! foram!processadas! separadamente.! Se!

fossem! identificadas! múltiplas! estirpes! ou! se! não! fosse! possível! determinar!

algum!dos!genótipos!esse!doente!era!excluído.!

!


!

O! teste! χ2! ou! o! teste! exato! de! Fisher! foram! utilizados! para! avaliar! a!

relação! entre! os! genótipos! individuais! a! presença! de! atividade! neutrofílica,!

inflamação!crónica,!densidade!de!colonização!por!H.$pylori,!atrofia!e!metaplasia!

intestinal.!Os!mesmos!testes!também!foram!utilizados!para!avaliar!a!correlação!

dos!genótipos!com!as!manifestações!clínicas!e/ou!o!motivo!para!a!erradicação!de!

H.$ pylori.! Para! comparações! múltiplas! envolvendo! os! cinco! genes! foi! aplicada!

uma! correção! de! Bonferroni! e! só! os! valores! de! p! inferiores! a! 0,01! foram!

considerados!como!estatisticamente!significativos.!

Para! cada! gene! foi! também! efetuada! uma! comparação! dos! valores!

numéricos!da!classificação!histopatológica!recorrendo!ao!teste!de!ManngWhitney.!

As!avaliações!dos!parâmetros!histológicos!do!antro!e! corpo! foram!comparadas!

por!intermédio!do!teste!de!Wilcoxon!para!amostras!emparelhadas.!

A!correlação!dos!10! fenótipos!histopatológicos!com!as!variáveis! clínicas!

foi! realizada! através! dos! testes! supracitados! assumindogse! um! valor! de! p! de!

0,005! (corrigido! por! intermédio! da! técnica! de! Bonferroni! para! comparações!

múltiplas).!

Para! cada! fenótipo! histopatológico! foi! obtido! um! modelo! de! regressão!

logística!utilizando!os!genótipos!cagA,!cagE,!vacA,! iceA!e!babA2!como!fatores.!A!

idade,! consumo! de! álcool! e! tabaco,! local! de! residência! e! sexo! foram! incluídos!


! 241!

como! potenciais! variáveis! de! confundimento.! Os! resultados! da! regressão!

logística! foram! expressos! sob! a! forma! de! OR,! com! os! respetivos! intervalos! de!

confiança! a! 95%! assumindogse! um! valor! de! p! de! 0,05! como! estatisticamente!

significativo.! Os! dados! foram! analisados! com! recurso! ao! software! SPSS! versão!

20.0!(IBM,!Illinois,!United!States).!

!


!

! Este! estudo! foi! aprovado! pelas! comissões! de! ética! da! Faculdade! de!

Medicina!da!Universidade!de!Coimbra!e!do!CHUC.!Foi!realizado!de!acordo!com!os!

princípios! da! Declaração! de! Helsínquia,! da! Conferência! Internacional! de!

Harmonização! das!Guidelines! de! Boas! Práticas!Médicas! e! toda! a! legislação! em!

vigor! no! momento! do! recrutamento! dos! doentes.! Estes! providenciaram! o! seu!

consentimento! informado! escrito,! obtido! após! explicação! detalhada! de! todo! o!

protocolo.!

!

4.4.4)'Resultados'

4.4.4.1)'Epidemiologia'e'histopatologia'

!

! No!global! foram! incluídos!148!doentes,! infetados!por!uma!estirpe!única!

de!H.$pylori!e!com!avaliação!histológica!completa.!A!sua!média!etária!foi!de!43,5!±!

13,4! anos! (18! a! 78)! e! 101! (68,2%)! tinham! menos! de! 50! anos.! Trinta! e! oito!

(25,7%)! eram! do! sexo! masculino,! 84! (56,8%)! viviam! em! ambiente! rural,! 33!

(22,3%)! consumiam! regularmente! bebidas! alcoólicas! e! 24! (16,2%)! eram!

fumadores.!Estes!doentes!foram!referenciados!para!erradicação!de!H.$pylori!por!

uma!ou!mais!das!seguintes!razões:!dispepsia!não!ulcerosa!–!65,5%;!terapêutica!

crónica! com! IBPs! –! 24,3%;! anemia! ferripriva! –! 20,3%;! familiares! de! primeiro!

grau!com!carcinoma!gástrico!–!18,9%;!úlcera!péptica!–!8,1%.!A!classificação!da!

gastrite!de!acordo!com!o!sistema!de!Sydney!modificado!é!apresentada!na!Tabela!

15.! Os! valores! registados! para! a! inflamação! crónica,! atividade! neutrofílica,!

atrofia!glandular!e!metaplasia!intestinal!foram!significativamente!mais!elevados!


!242!

no! antro!do!que!no! corpo.!Esta!diferença!não! se! verificou! com!a!densidade!de!

colonização!por!H.$pylori.!Não!foram!detetados!casos!de!displasia!epitelial.! Tabela 15 – Classificação histológica segundo o sistema de Sydney modificado em Houston!

Classificação/Grau* Antro*(n)* Corpo*(n)* p*

Atrofia!

g!0!

g!1!

g!2!

g!3!

!

128!(86,5%)!

19!(12,8%)!

1!(0,7%)!

0!(0%)!

!

144!(97,2%)!

2!(1,4%)!

1!(0,7%)!

1!(0,7%)!

0,008*

Inflamação!crónica!

g!0!

g!1!

g!2!

g!3!

!

0!(0%)!

101!(68,2%)!

47!(31,8%)!

0!(0%)!

!

15!(10,1%)!

120!(81,1%)!

11!(7,4%)!

2!(1,4%)!

<0,0001*

Atividade!neutrofílica!

g!0!

g!1!

g!2!

g!3!

!

3!(2,1%)!

60!(40,5%)!

65!(43,9%)!

20!(13,5%)!

!

28!(18,9%)!

83!(56,1%)!

31!(20,9%)!

6!(4,1%)!

<0,0001*

Metaplasia!intestinal!

g!0!

g!1!

g!2!

g!3!

!

126!(85,1%)!

18!(12,1%)!

3!(2,1%)!

1!(0,7%)!

!

141!(95,2%)!

5!(3,4%)!

1!(0,7%)!

1!(0,7%)!

0,005*

Densidade!de!colonização!por!H.$pylori!

g!0!

g!1!

g!2!

g!3!

!

2!(1,4%)!

106!(71,6%)!

30!(20,3%)!

10!(6,7%)!

!

1!(0,7%)!

111!(75%)!

28!(18,9%)!

8!(5,4%)!

0,571!

!

Os!indivíduos!mais!idosos!(≥!50!anos)!apresentaram!níveis!mais!elevados!

de! atividade! neutrofílica! no! corpo! (OR=2,68;! IC! 95%! 1,24g5,79)! e! antro!

(OR=2,98;!95%;!IC!1,39g6,38),!atrofia!no!antro!(OR=5,13;! IC!95%!1,89g13,94)!e!

estadios!OLGA!(níveis!I!a!III:!≥50!anos!–!31,9%!vs.!<50!anos!–!6,9%;!p=0,001).!A!

residência! em! localização! urbana! esteve! associada! a! níveis! mais! elevados! de!

inflamação! crónica! no! antro! (OR=3,04;! IC! 95%!1,48g6,22).! Não! se! observaram!


! 243!

correlações!significativas!das!alterações!histopatológicas!com!o!sexo,!história!de!

tentativa!prévia!de!erradicação!de!H.$pylori!e!consumo!de!álcool!ou!tabaco.!

!

4.4.4.2)'Genótipo'de'Helicobacter+pylori'!

! O!perfil!de!genótipos!obtido!através!da! técnica!de!PCR!está!expresso!na!

Tabela!16.!Vinte!e!quatro!dos!28!isolados!(85,7%)!com!genótipo!vacA!s1m1!eram!

também! cagA! positivo! sendo! esta! relação! estatisticamente! significativa!

(OR=25,30;! IC! 95%! 7,99g80,07).! O! fenómeno! inverso! verificougse! com! o!

mosaicismo! vacA! s2m2! e! o! status! cagA! positivo! (OR=0,06;! IC! 95%! 0,02g0,15).!

Treze! das! 18! estirpes! (72,2%)! com! babA2! eram! também! cagA! positivas!

(OR=7,34;!IC!95%!2,44g22,12).!!

Tabela 16 – Distribuição dos genótipos de Helicobacter pylori nos 148 isolados

Genótipo* n*(%)*cagA*positivo* 47!(31,8%)!

cagE*positivo* 68!(45,9%)!

vacA*s* !

g!vacA!s1! 66!(44,6%)!

• vacA!s1a! • 36!(24,3%)!

• vacA!s1b! • 29!(19,6%)!

• vacA!s1c! • 1!(0,7%)!

g!vacA!s2! 82!(55,4%)!

vacA*m* !

g!vacA!m1! 31!(20,9%)!

g!vacA!m2! 117!(79,1%)!

vacA*s+m* !

g!vacA!s1m1! 28!(18,9%)!

g!vacA!s1m2! 38!(25,7%)!

g!vacA!s2m1! 3!(2%)!

g!vacA!s2m2! 79!(53,4%)!

iceA+ !

g!iceA1! 50!(33,8%)!

g!iceA2! 98!(66,2%)!

babA2+ 18!(12,2%)!

!


!244!

4.4.4.3)' Correlação' do' genótipo' com' as' manifestações' clínicas,' alterações'

histopatológicas'e'fatores'epidemiológicos'

!

! A! relação! dos! genótipos! específicos! com! as! manifestações! clínicas! e! a!

erradicação!de!H.$pylori!é!apresentada!na!Tabela!17.!

! Identificámos!uma!correlação!do!sexo!masculino!com!o!genótipo!vacA!m1!

(OR=3,23;!IC!95%!1,39g7,14)!e!vacA!s1m1!(OR=3,33;!IC!95%!1,39g7,69).!

! A! associação! dos! genótipos! com! as! alterações! histopatológicas! é!

apresentada!nas!Tabelas!18!e!19.!A!distribuição!de!acordo!com!os!sistemas!de!

estadiamento!OLGA! e! OLGIM! é! apresentada! na! Tabela! 20.! No! caso! do! sistema!

OLGA!não!estavam!presentes!doentes!no!estadio! IV!e!o!mesmo!sucedeu!para!o!

estadio! III!do!OLGIM!pelo!que!essas! categorias! foram!suprimidas!da! tabela.!Os!

valores!para!o!vacA!m2!e! iceA2!são!o! inverso!dos!observados!com!o!vacA!m1!e!

iceA1! pelo! que! também! foram! removidos!das! tabelas.!O!mesmo! sucedeu! como!

vacA!s1c!pois!só!se!identificou!um!isolado!com!este!subtipo!s1.!

! A! combinação!de!genótipos!cagA! positivo!+!vacA! s1m1! foi!mais! comum!

nos! doentes! com! úlcera! péptica! (OR=6,56;! IC! 95%! 1,91g22,55),! níveis! mais!

elevados!de!atividade!neutrofílica!no!corpo!(OR=3,96;!IC!95%!1,59g9,86)!e!antro!

(OR=4,54;!IC!95%!1,47g14,05).!

! Já!a!combinação!cagA!positivo!+!vacA!s1m1!+!babA2!positivo!ocorreu!em!

7! casos! (4,7%)! e! também! foi! mais! frequente! nos! doentes! com! úlcera! péptica!

(OR=11,00;! IC!95%!2,13g56,83).! Esteve! associada! com!níveis!mais! elevados!de!

densidade! de! colonização! por!H.$ pylori! no! corpo! gástrico! (OR=22,20;! IC! 95%!

2,57g191,55)!e!no!antro!(OR=7,57;!IC!95%!1,41g40,78).!

! Na!análise!de!regressão!logística,!incluindo!fatores!epidemiológicos!como!

variáveis! de! confundimento,! foi! possível! identificar! as! seguintes! associações:!

presença!de!metaplasia! intestinal!no!antro!com!o!cagA! (OR=3,76;!IC!95%!1,26g

11,24);! níveis! mais! elevados! de! atividade! neutrofílica! no! antro! com! o! cagA!

(OR=2,58;!IC!95%!1,12g5,95);!níveis!mais!significativos!de!inflamação!crónica!no!

corpo! com! o! cagA! (OR=4,61;! IC! 95%! 1,37g15,63);! maiores! densidades! de!

colonização!por!H.$pylori!no!corpo!e!babA2!(OR=7,46;!IC!95%!2,15g26,32).!

! !


! 245!

!

! !


!246!

!

! !


! 247!

!

!


!248!

Tabela 20 – Relação dos genótipos bacterianos com a classificação OLGA e OLGIM

! OLGA! p! OLGIM! p!

! ! n! 0! I! II! III! ! 0! I! II! IV! !

cagA$$ +* 47! 83! 10,6! 4,3! 2,1!NS!

68,1! 21,3! 8,5! 2,1!0.001*

r* 101! 86,1! 13,9! 0! 0! 88,1! 11,9! 0! 0!

cagE$$ +* 68! 85,3! 14,7! 0! 0!NS!

83,8! 12,5! 2,5! 1,2!NS!

r* 80! 85,1! 11,2! 2,5! 1,2! 79,4! 17,6! 3! 0!

vacA!s1a! +* 36! 86,1! 11,1! 2,8! 0!NS!

72,3! 19,4! 8,3! 0!NS!r* 112! 84,8! 13,4! 0,9! 0,9! 84,8! 13,4! 0,9! 0,9!

vacA!s1b! +* 29! 75,9! 17,3! 3,4! 3,4!NS!

75,9! 17,3! 3,4! 3,4!NS!r* 119! 87,4! 11,8! 0,8! 0! 83,2! 14,3! 2,5! 0!

vacA!s2! +* 82! 87,8! 12,2! 0! 0!NS!

87,8! 12,2! 0! 0!NS!r* 66! 81,8! 13,6! 3,1! 1,5! 74,2! 18,2! 6,1! 1,5!

vacA!m1! +* 31! 87,1! 9,7! 3,2! 0!NS!

77,4! 19,4! 3,2! 0!NS!r* 115! 84,6! 13,6! 0,9! 0,9! 82,8! 13,7! 2,6! 0,9!

vacA!s1m1! +* 28! 85,7! 10,7! 3,6! 0!NS!

75! 21,4! 3,6! 0!NS!r* 120! 85,1! 13,3! 0,8! 0,8! 83,3! 13,4! 2,5! 0,8!

vacA!s1m2! +* 38! 79! 15,8! 2,6! 2,6!NS!

73,7! 15,8! 7,9! 2,6!NS!r* 110! 87,3! 11,8! 0,9! 0! 84,5! 14,5! 1! 0!

vacA!s2m1! +* 3! 100! 0! 0! 0!NS!

100! 0! 0! 0!NS!r* 145! 84,8! 13,1! 1,4! 0,7! 81,4! 15,2! 2,8! 0,7!

vacA!s2m2! +* 79! 87,3! 12,7! 0! 0!NS!

87,3! 12,7! 0! 0!NS!r* 69! 82,6! 13! 2,9! 1,4! 75,4! 17,4! 5,8! 1,4!

iceA1$ +* 50! 80! 14! 4! 2!NS!

82! 12! 4! 2!NS!r* 98! 87,8! 12,2! 0! 0! 81,6! 16,3! 2! 0!

babA2$ +* 18! 83,3! 11,1! 5,6! 0!NS!

72,2! 16,7! 11,1! 0!NS!r* 130! 85,4! 13,1! 0,8! 0,8! 83,1! 14,6! 1,5! 0,8!

OLGA – Operative Link for Gastritis Assessment; OLGIM – Operative Link for Intestinal Metaplasia Assessment

4.4.5)'Discussão'

!

! Embora!o!H$pylori!infete!aproximadamente!50%!da!população!mundial!só!

uma!minoria!acaba!por!desenvolver!manifestações!clínicas!associadas!com!esta!

infeção.! A! excecional! diversidade! genética! desta! bactéria! e! a! sua! variabilidade!

intragespécies!contribuem!para!esta!discrepância!951.!!

Há!uma!grande!heterogeneidade!geográfica!na!distribuição!dos!genótipos!

de! H.$ pylori! 494,! 922.! Os! doentes! infetados! com! estirpes! mais! virulentas! têm!

maiores! probabilidades! de! desenvolver! complicações! 41.! Deste!modo,! devemos!

interpretar! cuidadosamente! as! conclusões! relativamente! à! correlação! dos!

genótipos!de!H.$pylori$com!as!diferentes!manifestações!clínicas!em!estudos!com!

origem! numa! única! região! geográfica,! pois! as! associações! identificadas! podem!

não! ser! reprodutíveis! se! aplicadas! em! locais! diferentes! do! original! 921.! É!

importante! estabelecer,! em! cada! região,! quais! os! genótipos!mais!prevalentes! e!


! 249!

confirmar! se! há! alguma! relação! entre! os! supostos! genes! de! virulência! e! os!

marcadores! histológicos! de! severidade.! Em! áreas! de! elevada! prevalência! de!

infeção! por! H.$ pylori! esta! informação! pode! ajudar! a! predizer! se! há! um! risco!

aumentado!de!adenocarcinoma!gástrico.!

Até! onde! pudemos! averiguar,! o! presente! estudo! representa! a!

caracterização! mais! extensa! e! exaustiva! de! isolados! de! H.$ pylori! e! das!

modificações! histológicas! gástricas! associadas,! obtida! a! partir! de! indivíduos!

residentes!na!região!Centro!de!Portugal.!Os!doentes!incluídos!neste!projeto!são!

relativamente! jovens!mas,! mesmo! assim,! foi! possível! comprovar! que! a! atrofia!

glandular,! a! atividade! neutrofílica! e! os! estadios! OLGA! são! significativamente!

mais! elevados! nos! indivíduos! com! idade! mais! avançada.! A! infeção! ocorre!

geralmente! durante! a! infância! e! o! desenvolvimento! de! manifestações!

histopatológicas! mais! severas,! tais! como! a! metaplasia! intestinal! e! a! atrofia!

glandular,! está! correlacionado! com! o! tempo! decorrido! desde! esse!momento! e,!

como!tal,!com!a!idade!dos!doentes!952,!953.!Um!estudo!realizado!na!região!Norte!de!

Portugal!também!revelou!que!os!doentes!com!gastrite!atrófica!tinham!uma!idade!

mais!avançada!do!que!os!doentes!sem!atrofia!41.!

É! de! salientar! que! os! níveis! de! metaplasia! intestinal,! atrofia! glandular,!

atividade! neutrofílica! e! inflamação! crónica! são! mais! elevados! no! antro!

comparativamente!ao!corpo,!confirmando!que!a!infeção!por!H.$pylori!nos!doentes!

incluídos!neste!protocolo! induz!alterações!histológicas!mais!relevantes!naquele!

segmento!gástrico.!Tendo!em!linha!de!conta!a!classificação!de!gastrite!crónica!é!

possível!verificar!que!o!padrão!de!gastrite!crónica!não!atrófica!predominante!no!

antro!é!a!forma!mais!comum!na!nossa!coorte!de!doentes!428.!Ora,!este!padrão!é!

precisamente!o!que!está!associado!a!um!risco!diminuto!de!adenocarcinoma!do!

estômago!distal!428,!954.!

Um!dos! fatores! de! virulência!mais! importantes! é! o! gene! cagA,! que! está!

presente!em!60!a!70%!das!estirpes!nos!países!ocidentais!e!em!mais!de!90%!das!

estirpes! isoladas!nos!países! orientais.499,!955,!956.!No!presente! estudo!o! genótipo!

cagA,!embora!determinado!por!PCR!em!tempo!real!com!recurso!a!dois!conjuntos!

de! primers,! foi! identificado! em! apenas! 31,8%! dos! isolados.! Este! valor! é!

consideravelmente! inferior! ao! previamente! publicado! para! o! nosso! país,!

podendo! existir! várias! explicações! para! esta! discrepância! 41,! 319.! Em! primeiro!


!250!

lugar,!o!gene!cagA!é!mais!comum!nas!estirpes!de!H.$pylori!associadas!com!úlcera!

péptica!ou!carcinoma!gástrico.!Na!presente!amostra!65,5%!dos!doentes!tinham!

dispepsia!não!ulcerosa,!só!8,1%!apresentavam!úlcera!péptica!e!não!foi! incluído!

um!único!caso!de!adenocarcinoma.!Van!Doorn!et$al.! também!identificaram!uma!

prevalência! de! estirpes! cagA! positivas! de! 35,7%! no! Egito,! onde! a!maioria! dos!

isolados!estudados!foram!obtidos!a!partir!de!doentes!com!dispepsia!não!ulcerosa!

494.! Outra! explicação! possível! é! que! ocorre! uma! heterogeneidade! nacional! e!

regional! na! distribuição! dos! genótipos! de! H.$ pylori! e,! na! região! Centro! de!

Portugal,!as!estirpes!cagA!negativas!podem!ser!mais!comuns.!Alguns!autores! já!

afirmaram!que!existem!populações!bacterianas!específicas!a!nível!regional,!com!

atributos!particulares,! o! que! torna!difícil! estabelecer!marcadores!de! virulência!

universais!957.!Um!trabalho!recente,!que!incidiu!sobre!uma!região!espanhola!com!

elevada! taxa! de! incidência! e!mortalidade! por! carcinoma! gástrico,! revelou! uma!

baixa!prevalência!de!estirpes!cagA!positivas!(47,7%!dos!doentes! infetados)! 449.!

Outro!estudo!recente,!também!originário!de!um!país!Mediterrânico,!demonstrou!

igualmente! uma! baixa! prevalência! de! estirpes! cagA! positivas! (42,3%)! 455.!

Finalmente,! num! estudo! Jordano! apenas! 26,9%!dos! isolados! de!H.$pylori! eram!

cagA! positivos! 958.! Contudo,! embora! relativamente! raro! no! grupo! de! doentes!

estudados,! este! genótipo! cagA! positivo! manteve! uma! relação! estatisticamente!

significativa!com!o!vacA!s1m1,!em!consonância!com!o!previamente!demonstrado!

por!vários!autores!449,!452,!455,!480.!!

Embora!o!gene!cagA!só!tenha!sido!identificado!em!31,8%!dos!isolados!o!

cag$PAI! foi!mais! frequente!pois!o!cagE! estava!presente!em!45,9%!das!estirpes.!

Um!estudo!recente,!realizado!no!Brasil,!também!reportou!uma!maior!prevalência!

do! cagE! comparativamente! ao! cagA! 957.! A! microevolução! de! H.$ pylori! pode!

determinar! a! perda! de! todo! ou! parte! do! cag$ PAI! 951.! Estudos! Japoneses! e!

Franceses!demonstraram!que!o!cagE!é!um!marcador!mais!adequado!da!presença!

do!cag$PAI!que!o!cagA!959,!960.!Nós!não!realizámos!a!deteção!do!marcador!cag$PAIg

empty$site!e!esta!é!uma!limitação!do!nosso!trabalho.!É!importante!salientar!que!

um!artigo! recentemente!publicado!confirmou!que,! em!crianças!portuguesas,! as!

estirpes!de!H.$pylori! obtidas!a!partir!de! indivíduos! com!dispepsia!não!ulcerosa!

apresentam! uma! baixa! prevalência! do! cag$PAI! (16,7%),! comparativamente! ao!

que!sucede!em!doentes!com!úlcera!péptica!(75,4%)!961.!


! 251!

Nas!populações!ocidentais!(Europa!e!América!do!Norte)!o!gene!cagA!tem!

sido!associado!a!doença!mais!severa!como!atrofia!da!mucosa!gástrica,!metaplasia!

intestinal!e!carcinoma!gástrico!42,!472,!480,!962.!Face!aos!resultados!atuais!pensamos!

que!o!mesmo!se!aplica!à! região!Centro!de!Portugal!pois!o! status!cagA! positivo!

esteve! independentemente! associado! à! presença! de! metaplasia! intestinal! no!

antro,! níveis! mais! elevados! de! atividade! neutrofílica! no! antro! e! inflamação!

crónica! no! corpo! assim! como! estadios! OLGIM! mais! avançados.! Assim,! este!

genótipo,!embora!raro!no!centro!do!país,! foi!o!que!esteve!mais!frequentemente!

relacionado!com!as!características!histopatológicas!de!maior!severidade.!!

O!gene!cagE!também!pertence!ao!complexo!cag$PAI!e!tem!sido!associado!

com!um!curso! clínico!mais! severo! 499.! Conforme!previamente! citado,!na! região!

Centro! de! Portugal! o! gene! cagE! é! mais! prevalente! que! o! cagA! mas! não! se!

evidenciou! qualquer! relação! do! mesmo! com! a! apresentação! clínica! ou! a!

histologia!gástrica.!Na!nossa!população!este!marcador!do!cag$PAI,!embora!mais!

frequente,! é! claramente!menos! patogénico! que! o! cagA.! Proença!Modena! et$ al.!

também!não! identificaram!qualquer! correlação! do! cagE! com! as! consequências!

clínicas!da!infeção!por!H.$pylori!957.!

Existem!claras!diferenças!geográficas!na!distribuição!dos!subtipos!s!e!m!

do!gene!vacA!455,!494.!O!genótipo!vacA!s1m1!é!o!mais!comum!na!América,!Europa!

e! Extremo! Oriente! 470,! 494,! 956,! 963,! 964.! O! genótipo! vacA! s2m2! é! aparentemente!

menos!comum!e!outro!estudo!realizado!em!Portugal,!no!âmbito!de!um!programa!

de! rastreio,! revelou!uma!prevalência!de!29,7%!para!esta! combinação!de!alelos!

(42,9%! se! fossem! excluídos! os! casos! com! múltiplos! genótipos! de! vacA).! A!

prevalência!de!vacA!s2m2!identificada!na!nossa!amostra!populacional!é!uma!das!

mais! elevadas! entre! os! estudos! publicados! sobre! este! tema! 494.! Este! facto! era!

expectável,! tendo! em! linha! de! conta! o! claro! predomínio! das! estirpes! cagA!

negativas!e!a!associação!deste!perfil!genético!com!o!vacA!s2!e!o!vacA!m2!494.!Isto!

reflete! a! presença! de! estirpes!menos! virulentas! na! região! Centro! de! Portugal.!

Não!podemos!esquecergnos,!contudo,!que!o!nosso!estudo!incluiu!poucos!casos!de!

doentes! com! úlcera! péptica! e! nenhum! com! carcinoma! gástrico.! Assim,! não! é!

possível! excluir! em! absoluto! que! tivesse! ocorrido! um! viés! de! seleção! e! esta! é!

assumida! como!uma! limitação!do!nosso! trabalho.!Mesmo!assim,! é! interessante!

verificar!que!Boukhris!et$al.! identificaram!uma!elevada!prevalência! (59,2%)!de!


!252!

genótipo!vacA! s2m2!em!145! isolados!obtidos!em!Marrocos,! com!associação!de!

um! único! alelo! s! e! um! único! alelo! m! 455.! O! mesmo! ocorreu! noutro! estudo!

publicado! no! nosso! país! vizinho,! Espanha,! com! o! genótipo! vacA! s2m2!

assumindogse!como!o!perfil!genético!dominante!449.!

O!mosaicismo!vacA!s2m1!foi!detetado!em!apenas!3!doentes,!confirmando!

que!este!genótipo!é!muito!raro!480,!492,!494.!Van!Doorn!et$al.!estabeleceram!que!o!

alelo!s1b!é!a!forma!dominante!na!Península!Ibérica!39,!494,!965.!Ora,!pelo!contrário,!

o!presente!projeto!de!investigação!demonstra!que!o!alelo!s2!seguido!do!s1a,!são!

os!mais!comuns!na!região!Centro!de!Portugal.!

É!conhecido!que!as!estirpes!vacA!s1m1!originam!níveis!mais!elevados!de!

inflamação! da! mucosa! gástrica! e! que! ambas! as! estirpes! vacA! s1m1! e! s1m2!

podem!estar!associadas!com!manifestações!clínicas!mas,!os!doentes!com!cancro!

gástrico!estão!geralmente!infetados!por!H.$pylori!com!genótipo!vacA!s1m1!41,!42,!

480,! 955,! 965,! 966.! No! trabalho! presentemente! apresentado! não! se! observaram!

correlações!dos!genótipos!vacA!com!alterações!da!histologia!gástrica.!Os!últimos!

dados! publicados! sobre! a! epidemiologia! do! carcinoma! gástrico! em! Portugal!

revelam!uma!taxa!de!incidência!na!região!Centro!inferior!à!observada!no!Norte!e!

no!Sul!22.!A!predominância!de!estirpes!menos!virulentas!de!H.$pylori!nesta!região!

do!país!poderia,!pelo!menos!parcialmente,!explicar!estas!diferenças.!Contudo,!o!

número!relativamente!pequeno!de!isolados!s1m1!e!s1m2!assim!como!a!ausência!

de! doentes! com! carcinoma! gástrico! na! amostra! estudada! não! nos! permite!

suportar!esta!afirmação.!Só!um!estudo!epidemiológico!mais!abrangente,!de!base!

populacional,!poderia!clarificar!estas!dúvidas.!

Nós! identificámos! um! isolado! com! o! subtipo! s1c.! Esta! variante! alélica!

ocorre! essencialmente!na!Ásia!Oriental!mas! também! já! foram!descritos! outros!

casos!no!ocidente!499,!962,!963,!967.!

O! alelo!m1! foi! raramente! observado,! comparativamente! ao!m2.! Isto! é! o!

oposto! do! previamente! estabelecido! para! a! Península! Ibérica! mas! resultados!

similares! aos! nossos! foram! recentemente! publicados! por! González! et$ al.! para!

uma!região!espanhola!específica!449,!494.!

A! variante! alélica! iceA1! pode! estar! associada! ao! desenvolvimento! de!

úlcera! péptica,! pois! as! estirpes! com! este! genótipo! produzem! níveis! mais!

elevados!da! citocina!próginflamatória! ILg8! 499,!968.!No!nosso! trabalho,! o! subtipo!


! 253!

iceA2!foi!o!dominante,!tal!como!habitualmente!observado!no!ocidente!499,!922,!924,!

949.!A!relação!do!iceA!com!a!histopatologia!gástrica!e!as!manifestações!clínicas!é!

também!muito!diferente!de!estudo!para!estudo!39,!922,!950.!No!presente!projeto!de!

investigação! não! identificámos! qualquer! associação! específica! dos! alelos! iceA!

com! o! fenótipo! clínico! ou! histológico.! Outro! estudo,! envolvendo! doentes!

recrutados!na! região!Norte!do!país,! também!não!demonstrou!qualquer! relação!

das! variantes! alélicas! do! iceA! com! as!manifestações! clínicas! da! infeção! por!H.$

pylori!39.!

O! gene! babA2! parece! apresentar! uma! forte! associação! com! o! cagA! e! o!

vacA!s1!em!algumas!populações!448.!A!prevalência!das!estirpes!babA2!positivas!é!

muito!heterogénea!e!pode!alcançar!os!92,3%!499,!924,!950.!Este!genótipo!pode!estar!

associado!a!um!incremento!do!risco!de!úlcera!péptica!e!adenocarcinoma!gástrico!

mas! isto! é! controverso! 499.! No! nosso! estudo! identificámos! uma! prevalência!

reduzida!do!gene!babA2!,!o!qual!estava!associado!com!densidades!de!colonização!

mais! elevadas! a! nível! do! corpo! gástrico.! Para! confirmar! a! presença! efetiva! do!

babA! alguns! autores! recomendam! o! immunoblot! assim! como! a! utilização! de!

diversos!pares!de!primers!na!técnica!de!PCR,!devido!à!probabilidade!de!existirem!

variações!na!sequência!de!nucleótidos!969,!970.!

As! estirpes! com! vacA! s1m1! assim! como! as! combinações! de! genótipos!

cagA! positivo! +! vacA! s1m1! e! cagA! positivo! +! vacA! s1m1! +! babA2! estiveram!

associados! com! a! presença! de! úlcera! péptica.! Esta! associação! está! em!

concordância! com!o! observado!noutros! estudos! 40,!452,!963.! Isto! é! explicado!pela!

elevada! virulência! e! subsequente! lesão! da! mucosa! determinada! por! estas!

estirpes.! Pelo! contrário! as! estirpes! vacA! s2m2,! menos! virulentas,! são! mais!

frequentes!em!doentes!assintomáticos,!apresentando!apenas!anemia! ferripriva.!

Tradicionalmente,!estas!estirpes!menos!agressivas!são!mais!comuns!nos!doentes!

com!dispepsia!funcional!embora!alguns!estudos!tenham!mostrado!precisamente!

o!inverso!971,!972.!No!nosso!trabalho!também!não!confirmámos!esta!associação.!

Uma! das! principais! limitações! do! nosso! trabalho! reside! no! facto! de!

termos! estudado! um! número! muito! reduzido! de! genes.! As! informações! mais!

recentes! permitem! estimar! o! genoma! do!H.$ pylori! em! aproximadamente! 1,62!

megabases,! consistindo! em! 1590! fases! de! leitura! aberta! codificando! 1532!

proteínas! 59.! Provavelmente,! num! futuro! próximo! e! com! a! crescente!


!254!

disponibilidade! da! sequenciação! de! nova! geração,! será! possível! estudar!

múltiplos!genomas!completos!de!várias!estirpes!de!H.$pylori!e!iremos!identificar!

ou!correlacionar!outros!genes!e!respetivas!proteínas!como!determinantes!major!

no!desenvolvimento!de!manifestações!clínicas!específicas!da!infeção!por!H.$pylori,!

assim!como!nas!modificações!histológicas!condicionadas!por!esta!bactéria.!

Outra!crítica!negativa!que!pode!ser!feita!ao!nosso!trabalho!diz!respeito!ao!

número! diminuto! de! doentes! que! apresentavam! certas! modificações!

histopatológicas!específicas,!como!é!o!caso!da!atrofia!glandular!do!corpo,!assim!

como!determinadas!manifestações!clínicas.!Na!nossa!série!só!foram!incluídos!12!

doentes! com! úlcera! péptica! e! nenhum! com! carcinoma! gástrico.! Curiosamente,!

até! foram! incluídos! vários! indivíduos! propostos! para! erradicação! de!H.$ pylori!

porque! tinham! antecedentes! de! familiares! de! primeiro! grau! com! carcinoma!

gástrico.!É! importante!relembrar!que!o!nosso!hospital!é!um!centro!terciário!de!

referência! mas! ficou! definido! que! só! seriam! incluídos! doentes! que! fossem!

acompanhados! no! ambulatório.! Obviamente! que! os! casos! com! úlcera! péptica!

complicada! ou! carcinomas! gástricos! foram! hospitalizados,! para! que! os!

respetivos! tratamentos! ! pudessem! ser! aplicados.! Apenas! um! estudo! de! base!

populacional,!com!seleção!aleatória,!poderia!resolver!este!problema.!

Os! fatores! genéticos! no! hospedeiro! também! apresentam! grande!

relevância!nas!implicações!clínicas!da!infeção!por!H.$pylori.!A!sua!não!integração!

neste! protocolo,! em! simultâneo! com! o! estudo! dos! fatores! de! virulência!

bacterianos,!constitui!um!importante!condicionante!negativo!desta!avaliação.!

! O! H.$ pylori! induz! gastrite! crónica! em! praticamente! todos! os! doentes!

infetados! 449,!953.! Contudo,! a! gastrite! e! as! lesões!prégneoplásicas! como!a! atrofia!

glandular!e!a!metaplasia!intestinal!também!ocorrem!em!indivíduos!sem!infeção!

por! este!bacilo.!A!presente! série!de!doentes!não! envolveu! controlos!negativos,!

sem! evidência! de! H.$ pylori,! de! modo! que! não! é! possível! estabelecer! a! real!

correlação! destas! modificações! histológicas! gástricas! com! a! simples! presença!

deste!microrganismo.!

! Finalmente,! a! maioria! dos! autores! que! se! dedicaram! ao! estudo! desta!

problemática! optam! por! incluir! todos! os! indivíduos,! mesmo! os! que! estão!

infetados!por!múltiplas!estirpes!de!H.$pylori,! com!diferentes!genótipos.!Estudos!

prévios!em!Portugal!revelaram!uma!elevada!prevalência!de!doentes!com!infeção!


! 255!

simultânea!por!diferentes!estirpes.!39,!41,!923.!Contudo,!quando!procuram!avaliar!a!

associação!dos!genótipos!de!H.$pylori!com!as!modificações!histológicas!gástricas!

os!autores!acabam!por!excluir!este!último!grupo!de!indivíduos.!Na!nossa!opinião!

esta! estratégia! é! confusa! e! pode! dificultar! a! interpretação! dos! resultados! pelo!

que!optámos,!ab$initio,!por!considerar!apenas!doentes!com!um!único!isolado!de!

H.$pylori.!

!

4.4.6)'Conclusões'

!

Os! indivíduos! infetados! por! estirpes! de! H.$ pylori! cagA! positivas!

apresentam! níveis! mais! elevados! de! metaplasia! intestinal! e! inflamação! da!

mucosa!gástrica,!confirmando!a!maior!virulência!que!este!genótipo!condiciona!e,!

possivelmente,! o! pior! prognóstico! a! ele! associado.! A! variante! alélica! iceA2! é! a!

forma!predominante!deste!gene!na!região!Centro!de!Portugal!mas!não!apresenta!

qualquer! correlação! com! um! fenótipo! específico.! O! gene! babA2! é! raro! e! está!

associado!com!maior!densidade!de!colonização!de!H.$pylori!no!corpo!gástrico.!

Os! doentes! com! úlcera! péptica! estão! frequentemente! infetados! por!

estirpes!de!H.$pylori!com!o!mosaicismo!vacA!s1m1!ou!a!combinação!de!genótipos!

cagA!positivo!+!vacA!s1m1!e!cagA!positivo!+!vacA!s1m1!+!babA2.!

Na! região! Centro! de! Portugal! há! um! predomínio! de! estirpes! menos!

virulentas!embora!mantendo!a!correlação!habitual!com!a!histopatologia!gástrica.!

Isto!implica!uma!baixa!prevalência!de!atrofia!gástrica!e/ou!metaplasia!intestinal!

e,! hipoteticamente,! de! adenocarcinoma.! Os! nossos! resultados,! quando!

comparados!com!os!previamente!publicados,!de!outras!regiões,!demonstram!que,!

no! mesmo! país,! o! genótipo! de! H.$ pylori! pode! apresentar! uma! acentuada!

variabilidade!regional.!!

!

!


!256!

4.5)' Correlação' do' genótipo' NOD2' com' a' infeção' por' Helicobacter+pylori'num'país'do'sul'da'Europa'

!“Correlation of NOD2 genotypes with Helicobacter pylori infection in a South-European country.” Almeida N,

Fernandes A, Freire P, Donato MM, Romãozinho JM, Luxo C, Cardoso O, Cipriano MA, Marinho C, Casela A,

Alves R, Cardoso R, Sofia C. (ANEXO 8)

Artigo submetido para publicação na revista Digestive Diseases and Sciences. Factor de Impacto: 2,26.

!

4.5.1)'Resumo'


!

! O! resultado! da! infeção! por!H.$pylori! depende! da! interação! de!múltiplas!

variáveis,!incluindo!os!fatores!genéticos!do!hospedeiro.!

!

4.5.1.2)'Objetivos'

!

! Este! estudo! tem! por! objetivo! investigar! se! as! mutações! do! gene!NOD2!

aumentam!o!risco!de! infeção!por!H.$pylori,! e!se!as!mesmas!apresentam!alguma!

relação!com!o!genótipo!bacteriano!e!as!modificações!histopatológicas!gástricas.!

!

4.5.1.3)'Doentes'e'métodos'

!

! Este!estudo!prospetivo!envolveu!86!doentes!(sexo!feminino!–!54;!média!

etária! –! 48,7! ±! 13,6! anos)! com! UBT! positivo! e! um! grupo! controlo! de! 266!

indivíduos! com! distribuição! equiparável! para! o! sexo! e! idade,! 64! dos! quais!

tinham! realizado! recentemente! um! UBT,! o! qual! foi! negativo.! Cinquenta! e! um!

doentes!com!UBT!positivo!foram!submetidos!a!EDA!com!biopsias!gástricas.!O!H.$

pylori! foi! isolado! e! os! genótipos! determinados! por! PCR.! As! características!

histopatológicas!gástricas!foram!definidas!segundo!a!classificação!modificada!de!

Sydney.! As! três! principais! mutações! do! gene! NOD2! (L1007fsinsC,! R702W! e!

G908R)!foram!pesquisadas!em!todos!os!casos!e!controlos.!

!


! 257!


!

! No! global! foram! identificadas! mutações! no! gene! NOD2! em! 14! doentes!

(16,3%)! e! em! 31! controlos! (11,7%)! (p=0,264).! Não! se! observaram! diferenças!

estatisticamente! significativas! entre! os! dois! grupos! no! que! diz! respeito! às!

frequências! genotípicas!para! o!L1007fsinsC! (1,2%!vs.! 0,8%),!R702W! (11,6%!vs.!

7,6%)!e!G908R!(5,8%!vs.!3,4%).!Identificougse!uma!associação!positiva!entre!os!

polimorfismos!do!NOD2!e!a!úlcera!péptica!mas!apenas!na!análise!univariada.!Não!

ocorreram! correlações! com! outras! variáveis! clínicas,! padrões! histológicos!

gástricos!e!genótipos!de!H.$pylori.!

!


!

! As! mutações! do! gene! NOD2! não! estão! associadas! com! aumento! da!

prevalência!da!infeção!por!H.$pylori!ou!alterações!histopatológicas!gástricas!mais!

severas!induzidas!por!esta!bactéria.!Contudo,!estes!polimorfismos!do!hospedeiro!

poderão! influenciar! as! manifestações! clínicas! associadas! à! infeção! por! este!

microrganismo.!!

!


!

! A!infeção!por!H.$pylori!ocorre!em!50%!da!população!mundial!e!84,2%!dos!

adultos! portugueses! 1,! 4,! 26.! Está! associada! com! gastrite,! doença! ulcerosa!

gastroduodenal,!carcinoma!e!linfoma!MALT!gástrico!769.!Contudo,!uma!vez!que!a!

gravidade! das! manifestações! clínicas! é! influenciada! por! múltiplas! variáveis,!

incluindo! a! diversidade! genética! do! hospedeiro,! os! fatores! ambientais! e! a!

heterogeneidade!genética!de!H.$pylori,!apenas!10!a!20%!dos!indivíduos!infetados!

acabam!por!desenvolver!doença!associada!a!esta!mesma!infeção!948.!

! Diversos! genes! de!H.$pylori! como! o! cagA,! cagE,! vacA,! iceA,! e!babA2! têm!

sido!identificados!como!marcadores!de!patogenicidade!bacteriana!aumentada.!A!

variabilidade! genética! do! sistema! imune! na! mucosa! do! hospedeiro! também!

influencia!o! curso! clínico!da! infeção!por!H.$pylori! 117,!142.!Os!polimorfismos!que!

condicionam!a! regulação!das! respostas! inflamatórias!ou!o! reconhecimento!dos!


!258!

antigénios!bacterianos! têm!representado!um!alvo!da! investigação!científica,!no!

campo! da! inflamação! crónica! e! da! tumorigénese.! Algumas! metaganálises,! por!

exemplo,! já! confirmaram! o! risco! aumentado! de! carcinoma! gástrico! em!

portadores!de!polimorfismos!ILA1βA511!e!IL1ARN*2!143g145.!

A! bactéria! H.$ pylori! desencadeia! inflamação! através! dos! PRRs! que!

identificam! PAMPs! 49,! 139.! O! gene! NOD2! codifica! um! PRR,! o! qual! reconhece!

produtos! bacterianos! e,! subsequentemente,! ativa! a! resposta! imune.! Este! gene,!

também!denominado!CARD15$(Caspase$Recruitment$Domain),!pode!ter!um!papel!

importante! na! infeção! por! H.$ pylori! e! no! carcinoma! gástrico! 46,! 49,! 142,! 544.! A!

presença!de!polimorfismos!deste!gene!tem!sido!associada!a!um!aumento!do!risco!

de! carcinomas! gastrointestinais,! embora! um! estudo! recente,! com! base! na!

população! em! geral! e! envolvendo! um! número! significativo! de! indivíduos,! não!

tenha! confirmado! esta! correlação! 49,! 50.! Outro! estudo! detetou! mesmo! uma!

associação!negativa!entre!estes!polimorfismos!e!o!risco!de!carcinoma!gástrico!51.!

Em!Portugal!as!taxas!de!incidência!e!mortalidade!do!carcinoma!gástrico,!

padronizadas! por! idade,! são! ainda! das! mais! elevadas! na! Europa! 277.! O! nosso!

grupo!de!trabalho!já!demonstrou!que!a!variante!L1007fsinsC!é!um!fator!de!risco!

para! o! carcinoma! gástrico! do! tipo! intestinal! neste! país! do! sul! da! Europa! 46.!

Contudo,! neste! trabalho! não! foi! possível! avaliar! a! potencial! associação! entre! a!

infeção!por!H.$pylori!e!os!padrões!do!gene!NOD2.!

Com!o!presente!protocolo!de! investigação!pretendeugse!esclarecer!se!as!

variantes!genéticas!do!NOD2!podem!representar!um!fator!de!risco!para!a!infeção!

por! H.$ pylori! e! se,! nos! indivíduos! infetados,! essas! mesmas! variantes! podem!

influenciar!as!manifestações!clínicas,!as!modificações!histopatológicas!gástricas!

ou!se!têm!alguma!correlação!com!os!genótipos!bacterianos.!

!


4.5.3.1)'Doentes'

!

! Neste! estudo! casogcontrolo,! de! índole! prospetiva,! foram! considerados!

para! inclusão! todos! os! indivíduos! submetidos! recentemente! a! UBT.! Os! que!

apresentavam!um!UBT!positivo!foram!considerados!os!casos!padrão!(Grupo!A).!

Foi!depois!incluído!um!grupo!controlo,!emparelhado!para!a!idade!e!sexo!(Grupo!


! 259!

B).!Este!consistiu!em!202!dadores!de!sangue!voluntários,!saudáveis,!sem!história!

de! neoplasias! (Subgrupo! B1)! e! 64! doentes! dispépticos! com! UBT! recente,!

negativo! (Subgrupo! B2).! Alguns! indivíduos! do! grupo! A! tinham! indicação! para!

realizar! EDA! e,! nestas! circunstâncias,! foram! colhidas! biopsias! gástricas! para!

classificação! histopatológica,! isolamento! de!H.$pylori,! genotipagem! e! estudo! de!

suscetibilidade!aos!antibióticos.!

! Os! critérios! de! exclusão! foram:! idade! <18! anos;! história! de! doença!

inflamatória!intestinal;!gravidez!ou!amamentação;!mulheres!em!idade!fértil!sem!





doenças!malignas!ativas;!coagulopatias).!

! Nos!doentes!submetidos!a!EDA!foram!colhidos!dados!clínicos!adicionais,!

incluindo! sintomatologia,! diagnóstico! endoscópico,! idade,! sexo,! consumo! de!

álcool/tabaco!e!história!de!infeções!frequentes.!

!

4.5.3.2)'Determinação'do'genótipo'NOD2'!

! Extraiugse! o!DNA! genómico!da! amostra! sanguínea! através! de! um!kit! de!

extração! (QIAamp®! Mini! Kit,! QIAGEN,! Izasa! Portugal,! Carnaxide,! Portugal).! A!

genotipagem! por! PCR! em! tempo! real! para! os! três! SNP,! L1007fsinsC! (SNP13),!

R702W! (SNP8)! e!G908R! (SNP12),! foi! realizada! para! todos! os! participantes.! Os!

primers!e!a!metodologia!foram!já!descritos!previamente!46,!928.!Para!simplificar!a!

análise!estatística!optougse!por!combinar!os!três!polimorfismos!em!dois!grupos:!

não!portadores!para!as!três!variantes;!heterozigoto!ou!homozigoto!para!uma!ou!

mais!das!três!variantes.!

!

4.5.3.3)'Isolamento'de'Helicobacter+pylori,'determinação'das'CMI'e'genotipagem'

!

! As! biopsias! gástricas! obtidas! durante! a! EDA! foram! enviadas! para! o!

Laboratório! de! Microbiologia.! A! metodologia! de! transporte,! isolamento! de! H.$

pylori! e! determinação! das! CMI! para! a! claritromicina,! metronidazol! e!


!260!

levofloxacina! foram! efetuadas! de! acordo! com! um! protocolo! previamente!

estabelecido!e!já!publicado!937.!Foi!extraído!DNA!a!partir!de!uma!cultura!pura!de!

H.$ pylori! com! um! kit! de! extração! (QIAamp®! DNA! Mini! Kits,! QIAGEN,! Izasa!

Portugal,! Carnaxide,! Portugal),! seguindo! as! instruções! do! fabricante.! Os!

genótipos!cagA,!vacA,!iceA,!e!babA2!foram!determinados!por!PCR!em!tempo!real!

utilizando!primers!selecionados!de!outros!trabalhos!já!publicados!492,!920g924.!!

!

4.5.3.4)'Estudo'histológico'gástrico'

!

Outras! biopsias! gástricas,! para! estudo! histológico,! foram! colocadas! em!

frascos! independentes! contendo! formol! tamponado! a! 10%.! Após! a! adequada!

fixação! procedeugse! à! sua! secção! e! desparafinação,! permitindo! a! coloração! do!

material!histológico!com!hematoxilinageosina,!Giemsa!modificado!e/ou!Warthing

Starry.! As! alterações! histológicas! foram! descritas! de! acordo! com! os! critérios!

modificados! de! Sydney! 406.! Dois! anatomopatologistas! que! desconheciam! o!

resultado! da! genotipagem! fizeram! a! revisão! independente! das! lâminas,!


inflamação! crónica! (infiltração! por! mononucleares);! atividade! de!

polimorfonucleares/inflamação! aguda! (atividade! neutrofílica);! metaplasia!

intestinal! e! atrofia! glandular.! Para! cada! um! destes! aspetos! histológicos! foi!

atribuído! um! valor! numérico,! seguindo! uma! escala! ordinal:! 0! –! ausente;! 1! –!

ligeiro;! 2! –! moderado;! 3! –! severo.! Quando! ocorreram! discrepâncias! de!

interpretação!as! lâminas! foram!revistas!por!ambos!os!anatomopatologistas!e!a!

classificação! final! foi! estabelecida!por! consenso.!Por!motivos!práticos!optougse!

por!apresentar!a!atrofia!glandular!e!a!metaplasia!intestinal!em!dois!grupos!(0!–!

ausente;! 1! a! 3! –! presente)! e! a! atividade! neutrofílica,! inflamação! crónica! e!

densidade! de! colonização! por! H.$ pylori! igualmente! em! dois! grupos! (0! +! 1! –!

ausente!ou!ligeiro;!2!+!3!–!moderado!ou!severo).!

$


!

! As! variáveis! categóricas! foram! apresentadas! com! os! seus! valores!

absolutos! e! relativos! e! as! variáveis! quantitativas! sob! a! forma! de! média! e!


! 261!

respetivo! desvio! padrão.! As! diferenças! entre! os! casos! e! os! controlos! foram!

determinadas!com!o!teste!exato!de!Fisher!e!o!teste!de!ManngWhitney.!

! A!concordância!das!frequências!dos!genótipos!com!o!equilíbrio!de!Hardyg

Weinberg!foi!avaliada!com!o!teste!do!χ2!929.!!

Nos!casos!submetidos!a!EDA!as!relações!entre!as!variantes!do!NOD2!e!a!

apresentação!clínica,!consumo!de!álcool/tabaco,! local!de!residência,!história!de!

infeções! frequentes,! idade,! IMC,! genótipos! de! H.$ pylori,! resistência! aos!

antibióticos! e! classificação! da! gastrite! (presença! de! atividade! neutrofílica,!

inflamação! crónica,! densidade! de! colonização,! atrofia! e! metaplasia! intestinal)!

foram! determinadas! com! recurso! ao! teste! exato! de! Fisher! e! o! teste! de!Manng

Whitney.! Foi! também! realizada! uma! análise! multivariada,! com! regressão!

logística! binária,! considerando! o! estatuto!NOD2! como! variável! dependente.! Os!

dados!foram!analisados!com!recurso!ao!software!SPSS!versão!20.0!(IBM,!Illinois,!

United!States).!

!


!

! Este!estudo!foi!aprovado!pela!comissão!de!ética!da!Faculdade!de!Medicina!

da! Universidade! de! Coimbra.! Foi! realizado! de! acordo! com! os! princípios! da!

Declaração! de! Helsínquia,! da! Conferência! Internacional! de! Harmonização! das!

Guidelines!de!Boas!Práticas!Médicas!e!toda!a!legislação!em!vigor!no!momento!do!

recrutamento! dos! doentes.! Estes! providenciaram! o! seu! consentimento!

informado!escrito,!obtido!após!explicação!detalhada!de!todo!o!protocolo.!

!

4.5.4)'Resultados'

!

! No!global!foram!incluídos!86!doentes!(sexo!feminino!–!54;!média!etária!–!

48,7!±!13,6!anos)!no!grupo!A!e!266!controlos!no!grupo!B!(subgrupo!B1!–!202;!

subgrupo! B2! –! 64).! Foram! identificadas! uma! ou! mais! mutações!NOD2! em! 14!

casos! (16,3%)!e!31!controlos! (11,7%)!(p=0,264).!A!comparação!dos!casos!com!

cada! um! dos! subgrupos! de! controlos! revelou! uma! tendência! para! maior!

frequência! de! mutações! de! NOD2! no! grupo! A! (16,3%)! comparativamente! ao!


!262!

subgrupo! B2! (6,3%),! de! indivíduos! dispépticos! sem! infeção! por! H.$ pylori.!

Contudo,!esta!diferença!não!assumiu!significado!estatístico!(p=0,062).!!

As! frequências! genotípicas! para! L1007fsinsC,! R702W! e! G908R! são!

apresentados! na! Tabela! 21.! Não! se! observaram! diferenças! significativas! entre!

grupos!e!subgrupos.!

!Tabela 21 – Frequência das mutações NOD2 para todos os grupos/subgrupos!

! ! Grupo*A*n=86*

Grupo*B*n=266*

Subgrupo*B1*n=202*

Subgrupo*B2*n=64*

NOD2$ Portadores! 16,3%! 11,7%! 13,4%! 6,3%!

L1007fsinsC$Heterozigotos! 1,2%! 0,8%! 1%! 0%!

Homozigotos! 0%! 0%! 0%! 0%!

R702W$Heterozigotos! 5,8%! 5,3%! 5,9%! 3,1%!

Homozigotos! 5,8%! 2,3%! 2,5%! 1,6%!

G908R$Heterozigotos! 5,8%! 3,4%! 4%! 1,6%!

Homozigotos! 0%! 0%! 0%! 0%!

!

! A! distribuição! dos! haplótipos! para! o! L1007fsinsC! e! o! G908R! estava! em!

equilíbrio!de!HardygWeinberg,! independentemente!da! análise! ser! efetuada!nos!

casos!e!nos!controlos!separadamente!ou!considerados!no!geral.!Em!contraste,!o!

elevado! número! de! portadores! homozigotos! para! o! R702W! resultou! numa!

violação!do!equilíbrio!de!HardygWeinberg!para!esta!mutação.!

! Cinquenta!e!um!elementos!do!grupo!A!(sexo!feminino!–!33;!média!etária!–!

45! ±! 12! anos)! foram! submetidos! a! EDA! com! biopsias! gástricas.! Estes! doentes!

apresentavam! uma! ou! mais! das! seguintes! indicações! para! erradicação! de! H.$

pylori:!dispepsia!não!ulcerosa!–!68,6%;!necessidade!de!terapêutica!crónica!com!

IBPs! –! 27,5%;! familiares! de! primeiro! grau! com! carcinoma! gástrico! –! 17,6%;!

úlcera! péptica! –! 13,7%;! anemia! ferripriva! –! 9,8%.! Os! isolados! de! H.$ pylori!

apresentavam!os!seguintes!genótipos:!cagA!–!37,3%;!vacA! s1m1!–!19,6%;!vacA!

s1m2!–!33,3%;!vacA!s2m2g!47,1%;!iceA1!–!37,3%;!babA2!–!11,8%.!!

A!determinação!das!CMI!revelou!resistência!de!H.$pylori!à!claritromicina!

em!23!estirpes!(45,1%),!ao!metronidazol!em!15!(29,4%)!e!à!levofloxacina!em!19!

(37,3%).! Apenas! 7! doentes! (13,7%)! tinham! uma! ou! mais! mutações! NOD2!

(L1007fsinsC! –!1;!R702W! –!5;!G908R! –!2).!As! correlações!destas!mutações! com!

variáveis!clínicas,!as!modificações!histopatológicas!e!o!genótipo!de!H.$pylori!são!


! 263!

apresentadas!nas!Tabelas!22,!23!e!24.!Num!caso!não! foi!possível!determinar!a!

presença/ausência!de!atrofia!glandular!no!antro.!

!Tabela 22 – Relação das mutações NOD2 com as características clínicas e epidemiológicas nos

doentes infetados por H. pylori!

* R702W/G908R/L1007fsinsC+ ** Portadores*

n*(%)*WT*n*

p*OR*(IC*95%)*

Sexo* ! ! !g!Feminino!(n=33)! 2!(6,1%)! 31! 0,082!g!Masculino!(n=18)! 5!(27,8%)! 13! !

Idade*(anos)* 46,1!±!12,7! 44,9!±!12! 0,809!Tratamentos*prévios* ! ! !g!Sim!(n=12)! 2!(16,7%)! 10! 0,662!g!Não!(n=39)! 5!(12,8%)! 34! !Nível*de*educação* ! ! !g!Nível!1!(n=16)! 2!(12,5%)! 14! 1!g!Nível!2!(n=35)! 5!(14,3%)! 30! !Local*de*Residência* ! ! !g!Rural!(n=25)! 2!(8%)! 23! 0,419!g!Urbano!(n=26)! 5!(19,2%)! 21! !Dispepsia*não*ulcerosa* ! ! !g!Sim!(n=35)! 2!(5,7%)! 33! 0,025!

0,13!(0,02g0,79)!g!Não!(n=16)! 5!(31,3%)! 11!Úlcera*péptica* ! ! !g!Sim!(n=7)! 3!(42,9%)! 4! 0,045!

7,50!(1,22g46,10)!g!Não!(n=44)! 4!(9,1%)! 40!DRGE/Terapêutica*crónica*IBP* ! ! !g!Sim!(n=14)! 2!(14,3%)! 12! 1!g!Não!(n=37)! 5!(13,5%)! 32! !Anemia*ferripriva* ! ! !g!Sim!(n=5)! 1!(20%)! 4!! 0,538!g!Não!(n=46)! 6!(13,3%)! 40! !Familiares* de* 1º* grau* com*carcinoma*gástrico*

! ! !

g!Sim!(n=9)! 0!(0%)! 9! 0,328!g!Não!(n=42)! 7!(16,7%)! 35! !

IMC*(Kg/m2)! 25,2!±!2,3! 24,6!±!4,1! 0,692!Tabagismo* ! ! !g!Sim!(n=8)! 2!(25%)! 6! 0,300!g!Não!(n=43)! 5!(11,6%)! 38! !Álcool* ! ! !g!Sim!(n=10)! 3!(30%)! 7! 0,126!g!Não!(n=41)! 4!(9,8%)! 37! !História*de*infeções*frequentes* ! ! !g!Sim!(n=12)! 1!(8,3%)! 11! 1!g!Não!(n=39)! 6!(15,4%)! 33! !

DRGE – Doença de Refluxo Gastroesofágico; IBP – Inibidores da Bomba de Protões; WT – Wild Type; Nível 1 – analfabeto ou ensino primário; Nível 2 – ensino secundário ou universitário; OR – Odds Ratio (apresentado apenas para as variáveis com significado estatístico)!

!


!264!

Considerando!cada!uma!das!mutações!individualmente!verificougse!que!a!

R702W! era! menos! comum! nos! doentes! com! dispepsia! não! ulcerosa!

comparativamente!aos!restantes!(2,9%!vs.!25%;!OR=0,09!IC!95%!0,01g0,87).!Na!

análise! de! regressão! logística! nenhuma! variável! mostrou! estar!

independentemente!associada!aos!polimorfismos!do!gene!NOD2.!

!Tabela 23 – Relação das mutações NOD2 com as modificações histopatológicas nos doentes

infetados por Helicobacter pylori!

* R702W/G908R/L1007fsinsC+ ** Portadores*

n*(%)*WT*n*

p*OR*(IC*95%)*

Atrofia*(corpo)* ! ! !g!Presente!(n=2)! 0!(0%)! 2! 1!g!Ausente!(n=49)! 7!(14,3%)! 42! !Atrofia*(antro)* ! ! !g!Presente!(n=8)! 0!(0%)! 8! 0,580!g!Ausente!(n=42)! 7!(16,7%)! 35! !Metaplasia*Intestinal*(corpo)* ! ! !g!Presente!(n=5)! 1!(20%)! 4! 0,538!g!Ausente!(n=46)! 6!(13%)! 40! !Metaplasia*intestinal*(antro)* ! ! !g!Presente!(n=7)! 1!(14,3%)! 6! 1!g!Ausente!(n=44)! 6!(13,6%)! 38! !Inflamação*crónica*(corpo)* ! ! !g!0/1!(n=48)! 6!(12,5%)! 42! 0,364!

!g!2/3!(n=3)! 1!(33,3%)! 2!Inflamação*crónica*(antro)* ! ! !g!0/1!(n=34)! 6!(17,6%)! 28! 0,401!

*g!2/3!(n=17)! 1!(5,9%)! 16!Atividade*neutrofílica*(corpo)* ! ! !g!0/1!(n=35)! 5!(14,3%)! 30! 1!g!2/3!(n=16)! 2!(12,5%)! 14! !Atividade*neutrofílica*(antro)* ! ! !g!0/1!(n=17)! 2!(11,8%)! 15! 1!g!2/3!(n=34)! 5!(14,7%)! 29! !Densidade*de*colonização*(corpo)* ! ! !g!0/1!(n=40)! 4!(10%)! 36! 0,162!g!2/3!(n=11)! 3!(27,3%)! 8! !Densidade*de*colonização*(antro)* ! ! !g!0/1!(n=34)! 4!(11,8%)! 30! 0,673!g!2/3!(n=17)! 3!(17,6%)! 14! !

WT – Wild Type; OR – Odds Ratio (apresentado apenas para as variáveis com significado estatístico) !

!

!

!

!

!


! 265!

Tabela 24 – Relação das mutações NOD2 com o genótipo de Helicobacter pylori e a respetiva

suscetibilidade aos antibióticos

! R702W/G908R/L1007fsinsC* *! Portadores*

n*(%)*WT*n*

p*OR*(IC*95%)*

cagA+ ! ! !g!Presente!(n=19)! 4!(21,1%)! 15! 0,402!g!Ausente!(n=32)! 3!(9,4%)! 29! !vacA*s1m1* ! ! !g!Presente!(n=10)! 2!(20%)! 8! 0,612!g!Ausente!(n=41)! 5!(12,2%)! 36! !vacA*s1m2* ! ! !g!Presente!(n=17)! 2!(11,8%)! 15! 1!g!Ausente!(n=34)! 5!(14,7%)! 29! !vacA*s2m2* ! ! !g!Presente!(n=24)! 3!(12,5%)! 21! 1!g!Ausente!(n=27)! 4!(14,8%)! 23! !iceA1+ ! ! !g!Presente!(n=19)! 5!(26,3%)! 14! 0,087!

!g!Ausente!(n=32)! 2!(6,3%)! 30!babA2+ ! ! !g!Presente!(n=6)! 2!(33,3%)! 4! 0,186!

*g!Ausente!(n=45)! 5!(11,1%)! 40!Claritromicina* ! ! !g!Sensível!(n=28)! 5!(17,9%)! 23! 0,436!g!Resistente!(n=23)! 2!(8,7%)! 21! !Metronidazol* ! ! !g!Sensível!(n=36)! 5!(13,9%)! 31! 1!g!Resistente!(n=15)! 2!(13,3%)! 13! !Levofloxacina* ! ! !g!Sensível!(n=32)! 5!(15,6%)! 27! 0,699!g!Resistente!(n=19)! 2!(10,5%)! 17! !

WT – Wild Type; OR – Odds Ratio (apresentado apenas para as variáveis com significado estatístico)!!

4.5.5)'Discussão'

!

! A!infeção!por!H.$pylori!está!presente!em!aproximadamente!50%!de!todos!

os!humanos!mas!apenas!uma!pequena!minoria!desenvolve!manifestações.!Esta!

bactéria! é! considerada! um! agente! carcinogénico! do! tipo! 1! para! o! carcinoma!

gástrico.! Contudo,! o! desenvolvimento! desta! neoplasia! depende! da! interação!

entre!os!fatores!de!virulência!de!H.$pylori!e!a!resposta!imune!do!hospedeiro!143.!

Desta! forma,! os! fatores! genéticos! também! podem! desempenhar! um! papel!

fundamental,! alterando! a! resposta! inflamatória! a! esta! infeção! e! contribuindo!

assim!para!a!eventual!transformação!maligna!da!mucosa.!

! O! sistema! imune! inato! inclui! diversas! classes! de! PRRs,! os! quais! são!

recetores!que!detetam!motivos!bacterianos!altamente!conservados,! conhecidos!


!266!

como!PAMPs!139.!O!H.$pylori!desencadeia!inflamação!através!da!ativação!de!PRRs!

conduzindo! à! rápida! produção! de! uma! grande! variedade! de! citocinas! próg

inflamatórias,!com!profundo!impacto!nas!respostas!imunes!inata!e!adaptativa.!O!

NOD2! é! um! PRR! citosólico! que! ativa! fatores! de! transcrição! como! o! NFgκB! e! o!

STAT1,! entre! outros! 49.! Assim,! tratagse! de! um! regulador! chave! de! condições!

inflamatórias!crónicas!973.!A!alteração!da!função!deste!recetor!poderá!conduzir!a!

um! excesso! de! atividade! do! NFgκB! levando! à! sequência! inflamaçãogdisplasiag

carcinoma!139,!542,!543.!Teoricamente,!as!mutações!NOD2!poderiam!comprometer!a!

capacidade! da! proteína! NOD2! para! se! ligar! aos! polissacarídeos! bacterianos,!

condicionando!um!aumento!da!atividade!do!NFgκB!e! assim,!uma! resposta!próg

inflamatória! hiperativa! 974.! Isto! também! pode! ocorrer! com! a! resposta!

inflamatória! crónica! dependente! de! H.$ pylori,! determinando! um! aumento! do!

risco!de!carcinoma!gástrico.!Os!resultados!são,!contudo,!divergentes!e!uma!das!

principais! limitações! da!maioria! dos! estudos! sobre! a! relação! das!mutações! de!

NOD2!com!as!neoplasias!gástricas!foi!precisamente!a!ausência!de!dados!relativos!

à!infeção!por!H.$pylori!46,!139,!975.!Rosenstiel!et$al.!já!demonstraram!que!ocorre!um!

aumento!da!expressão!de!NOD2!no!epitélio!gástrico!de!indivíduos!infetados!por!

H.$pylori!e!que,!a!deteção!desta!mesma!bactéria!é!mediada!pelo!NOD2$e!conduz!à!

ativação!da!via!do!NFgκB!142.!O!aumento!da!atividade!do!NFgκB!correlacionagse!

com! o! grau! de! alterações! histológicas! da! mucosa! gástrica! associadas! com! a!

infeção!por!H.$pylori! 544,!976.!Uma!variante! genética!determinando!uma! redução!

da!capacidade!das!proteínas!NOD!em!reconhecer!o!H.$pylori!poderia!conduzir!a!

uma!redução!da!resposta!imune!epitelial!142,!977.!A!falência!da!barreira!primária!

iria! então! ativar! uma! resposta! inflamatória! inadequadamente! prolongada! e,!

subsequentemente,!um!pior!prognóstico!da!infeção!por!H.$pylori!142.!

! Os! ratinhos! deficientes! em! NOD1,! o! qual! partilha! as! principais!

características! estruturais! com! o! NOD2,! apresentam! um! aumento! da!

suscetibilidade! à! infeção! por!H.$ pylori! 47.! A! nossa! investigação! não! identificou!

uma!associação!dos!polimorfismos!de!NOD2!que! foram!estudados!e!a!presença!

de! H.$ pylori,! sugerindo! que! estes! padrões! genéticos! do! hospedeiro! não!

aumentam!o!risco!de!infeção.!Contudo,!quando!agrupámos!os!três!polimorfismos,!

foi!possível!detetar!uma!diferença!entre!os!doentes!com!infeção!comprovada!por!

UBT!e!o!subgrupo!de!controlos!sem!infeção!documentada,!igualmente!por!UBT.!


! 267!

Esta! diferença! não! assumiu! significado! estatístico! mas! seria! necessário! uma!

amostra!consideravelmente!superior!para!clarificar!esta!discrepância.!

! Hnatyszyn!et$al.!identificaram!uma!associação!relevante!do!polimorfismo!

c.802C>T!com!modificações!histopatológicas!mais!severas,! incluindo!metaplasia!

intestinal! e! displasia! gástrica! 544.! Os! nossos! resultados! não! corroboram! estes!

dados!mas! é! importante! salientar! que! nós! estudámos! outros! polimorfismos,! o!

número! de! indivíduos! incluídos! foi! inferior! e! não! tínhamos! casos! de! displasia!

gástrica.!Rosenstiel!et$al.!também!não!observaram!correlações!das!mutações!do!

gene!NOD2!com!a!gastrite!crónica!induzida!por!H.$pylori!mas,!estes!autores!não!

consideraram!modificações!histopatológicas!específicas!142.!Num!outro!trabalho!

também! não! se! identificou! uma! associação! significativa! do! genótipo! NOD1!

796G/G! com! a! gastrite! atrófica! 545.! Um! grande! estudo! prospetivo! oriundo! do!

Japão! comprovou! que! o! risco! de! desenvolvimento! de! carcinoma! gástrico!

aumenta! significativamente! com! certos! achados! histopatológicos! específicos,!

incluindo! a! metaplasia! intestinal,! atrofia! severa,! pangastrite! e! gastrite!

predominante!no!corpo!288.!Um!estudo!italiano!identificou!uma!associação!entre!

os!SNP!G908R!e!L1007finsC!e!esta!última!forma!de!gastrite,!embora!este!estudo!

apresentasse! algumas! limitações! pois! a! caracterização! histológica! do! grupo!

controlo!não! estava!disponível.!No!nosso! trabalho!não! foi! possível! avaliar! esta!

questão!concreta!uma!vez!que!só!três!doentes!tinham!gastrite!predominante!no!

corpo! (dados! não! apresentados! nos! resultados).! Assim,! a! correlação! dos!

polimorfismos! L1007fsinsC,! R702W! e! G908R! do! NOD2! com! modificações!

histopatológicas! específicas! é! ainda! controversa.! Na! nossa! opinião,! só! estudos!

prospetivos! de! grande! dimensão,! multicêntricos,! envolvendo! indivíduos!

infetados! e! não! infetados,! todos! eles! submetidos! a! biopsias! gástricas! com!

caracterização!histológica,!poderia!resolver!esta!dúvida.!

! A! análise! de! regressão! logística! não! identificou! qualquer! associação!

independente! entre!os! SNP!do!NOD2! e! as! variáveis! clínicas/epidemiológicas,! o!

genótipo!de!H.$pylori!e!as!alterações!histológicas!gástricas.!Contudo,!uma!vez!que!

as! frequências! para! os! vários! SNP! foram! baixas,! o! poder! estatístico! calculado!

para! as! análises! efetuadas! é! demasiado! reduzido! para! podermos! assumir!

resultados! conclusivos! 975.! Na! análise! univariada! as! mutações! do! gene! NOD2!

apresentaram! uma! associação! positiva! com! a! presença! de! úlcera! péptica! mas!


!268!

observougse! uma! associação! negativa! com! a! dispepsia! não! ulcerosa,!

especialmente!para!a!variante!R702W.!Isto!parece!confirmar!o!papel!dos!SNP!do!

NOD2!na! inflamação!gástrica!e!duodenal.!Trabalhos!prévios!sugeriram!que,!em!

certas!populações,! o! estado!de!homozigotia!AA!para! o!polimorfismo!E266K! do!

gene!NOD1! aumentava! o! risco! de! úlcera! péptica! nos! doentes! infetados! por!H.$

pylori! e! que,! noutras! populações,! os! portadores! do! alelo! A! para! o! mesmo!

polimorfismo!tinham!maior!risco!de!ocorrência!de!metaplasia!intestinal,!atrofia!

glandular!e!falência!de!erradicação!de!H.$pylori!546,!547.!Contudo,!Rosenstiel!et$al.!

revelaram! que! nem! o! NOD1! nem! o! NOD2! tinham! uma! associação! com! o!

desenvolvimento!de!úlcera!gástrica!em!doentes!com!infeção!crónica!por!H.$pylori!142.!

! Há! várias! limitações! potenciais! para! a! nossa! investigação:! em! primeiro!

lugar!o!número!de!indivíduos!estudados!é!pequeno;!em!segundo!lugar,!tal!como!

o! NOD2! está! associado! com! a! modulação! da! resposta! imune,! também! não! é!

possível!excluir!que!outros!fatores!genéticos!envolvidos!na!mesma!ou!implicados!

no!controlo!da!resposta!inflamatória!possam!contribuir!para!o!risco!de!doença!e!

de! modificações! histopatológicas! gástricas;! em! terceiro! lugar,! a! maioria! dos!

nossos!doentes!infetados!apresentava!dispepsia!não!ulcerosa!e!a!nossa!amostra!

não!incluía!casos!de!carcinoma!gástrico!ou!displasia.!!

!

4.5.6)'Conclusões'

!

! As! mutações! do! gene! NOD2! não! estão! associadas! a! um! aumento! da!

prevalência!da!infeção!por!H.$pylori.!Do!mesmo!modo,!também!não!influenciam!a!

severidade! das! modificações! histopatológicas! gástricas! relacionadas! com! este!

microrganismo.! Contudo,! os! nossos! resultados! sugerem! uma! potencial!

associação!das!modificações!genéticas!do!hospedeiro!com!manifestações!clínicas!

mais!severas,!tais!como!a!úlcera!péptica.!


! 269!

4.6)'Contributos'adicionais'

4.6.1)'Sequenciação'do'gene'gyrA'


!

! Foi!realizada!sequenciação!completa!do!gene!gyrA!e!respetiva!translação!

para!os!aminoácidos!correspondentes!em!10!isolados!com!resistência! in$vitro!à!

levofloxacina,! mas! para! os! quais! a! metodologia! de! PCR! em! tempo! real! foi!

inconclusiva!ou!não!revelou!a!presença!de!mutações.!

Os! resultados! obtidos! são! apresentados! na! Tabela! 25.! Em! 3! casos! os!

resultados!da!sequenciação!foram!inconclusivos,!pois!surgiram!duplos!picos!no!

cromatograma! o! que! pode! sugerir! a! presença! de! diferentes! estirpes! em!

simultâneo.!

!Tabela 25 – Resultados da sequenciação da Quinolone Resistance Determining Region, do gene

gyrA!

! CMI*(mg/L)* PCRrRT* Sequenciação* Mutação*

Estirpe!30! 32! WT! Inconclusiva! ??!

Estirpe!62! 12! WT! inconclusiva! ??!

Estirpe!63! 32! WT! WT! Não!

Estirpe!71! 32! WT! Resistente! D91G!

Estirpe!95! 32! Inconclusiva! Inconclusiva! ??!


Estirpe!155! 32! Inconclusiva! Resistente! N87I!

Estirpe!159! 32! Inconclusiva! Resistente! N87I!

Estirpe!189! 32! WT! Resistente! D91G!


CMI – Concentração Mínima Inibitória; PCR-RT – Real Time Polymerase Chain Reaction; WT – Wild Type!!

4.6.1.2)'Discussão'

!

Conforme!já!tinha!sido!afirmado!previamente,!a!resistência!de!H.$pylori!às!

fluoroquinolonas! resulta! principalmente! de! mutações! na! QDRD! do! gene! gyrA,!

presentes! em!80!a!100%!das! estirpes! resistentes$652,!764,!814g816.!Os! codões!mais!


!270!

afetados! são! os! que! codificam! os! aminoácidos! das! posições! 87! e! 91,! embora!

também!tenham!sido!descritas!mutações!noutras!posições.!

Após! aplicação! da! técnica! de! PCRgRT! em! amostras! obtidas! de! culturas!

puras! de!H.$pylori! foi! possível! identificar!mutações! associadas! a! este! perfil! de!

resistência!em!50!das!61!estirpes!(82%)!que!apresentavam!resistência! in$vitro.!

Em! 8! casos! não! foram! identificadas!mutações,! apenas! as! variantes!WT,! o! que!

significa!que!86,2%!das!estirpes!para!as!quais!estavam!disponíveis!os!resultados!

da! PCRgRT! apresentavam! mutações! que! conferiam! resistência! às!

fluoroquinolonas.! O! objetivo! foi! então! realizar! a! sequenciação! da! QRDR,! que!

corresponde! aos! aminoácidos! 71! a! 110! da! GyrA,! nas! 11! estirpes! com!

discrepâncias! 815.! Por! motivos! técnicos! não! foi! possível! utilizar! o! DNA! de! um!

isolado.!!

Em! três! casos! a! sequenciação! foi! inconclusiva,! aparentemente! pela!

presença! de! duas! populações! distintas! e/ou! contaminação! do! DNA.! Em! duas!

amostras!houve!concordância!com!o!resultado!prévio!da!PCRgRT!confirmando!a!

inexistência! de! mutações! na! QRDR! do! gene! gyrA.! Em! dois! casos! em! que! a!

primeira! técnica! tinha! sido! inconclusiva! identificaramgse!mutações! na! posição!

87!e!outras!duas!amostras!com!genótipo!WT!na!PCRgRT!apresentavam!mutações!

na!posição!91,!correspondendo!a!falsos!negativos!da!primeira!técnica.!

No! global! e! considerando! todos! os! resultados! disponíveis,! verificamos!

que! as! mutações! do! gene! gyrA! foram! responsáveis! pela! resistência! in$ vitro! à!

levofloxacina! em!54! dos! 57! isolados! com! estudo! completo! (94,7%).!Os! nossos!

resultados!estão!assim!em!concordância!com!os!previamente!publicados!652,!764,!

814g816.!

Contudo,! mesmo! assim! identificámos! 3! estirpes! para! as! quais! não!

estavam!presentes!mutações!do!gene!gyrA.!Num!destes!casos!a!CMI!era!baixa!(2!

mg/L),!o!que!poderia!fazer!suspeitar!de!um!falso!positivo!dos!testes!fenotípicos.!

Não!obstante,!os!procedimentos!de!confirmação!realizados!do!modo!descrito!na!

metodologia!confirmaram!este!valor!de!CMI.!Adicionalmente,!o!limiar!de!1!mg/L!

para!a!resistência!à!levofloxacina!é!utilizado!na!generalidade!dos!trabalhos!sobre!

este!tema,!estando!descritas!na!literatura!estirpes!resistentes!com!uma!CMI!de!2!

mg/L! e! mutações! características! no! gene! gyrA! 776,! 978.! Assim,! é! perfeitamente!


! 271!

legítimo! assumir! que! este! nosso! isolado! é! realmente! resistente! às!

fluoroquinolonas.!

Deste!modo,!há!3!isolados!para!os!quais!não!se!identificaram!mecanismos!

de!resistência!à!levofloxacina.!Obviamente!que!poderíamos!pensar!na!existência!

de! mutações! no! gene! gyrB! ou! de! bombas! de! efluxo,! mas! ambos! têm! sido!

contestados!no!âmbito!da! resistência!de!H.$pylori! às! fluoroquinolonas! 818,!979.!A!

inexistência!dos!genes!que!habitualmente!codificam!as!bombas!de!efluxo!parece!

suportar! a! impossibilidade! das! mesmas! poderem! desempenhar! um! papel!

relevante!na!resistência!de!H.$pylori!a!este!grupo!de!antibióticos!980,!981.!

!

4.6.2)'Sequenciação'do'gene'rdxA'!

A!deteção!de!mecanismos!moleculares!responsáveis!pela!resistência!de!H.$

pylori!aos!nitroimidazóis!temgse!revelado!problemática.!Conforme!já!foi!referido,!

a! estratégia! preferencial! será! a! sequenciação!dos! isolados,! após! realização!dos!

antibiogramas,!e!posterior!comparação!com!o!DNA!de!estirpes!já!sequenciadas!e!

com!perfil!de!suscetibilidade!in$vitro!bem!definido,!como!a!ATCC!26695!e!a!J99,!

que! são! sensíveis! ao! metronidazol,! ou! a! 69A! que! é! resistente! 820,! 839.! A!

identificação! da! própria! proteína! RdxA! e! de! eventuais! modificações! das! suas!

dimensões,! nomeadamente! por! immunobloting,! também! poderá! ajudar! a!

identificar!estirpes!resistentes!aos!nitroimidazóis!617,!820.!

Investigações! prévias! demonstraram! que! transições! de! nucleótidos!

únicos,! introduzindo! mutações! frameshit,! missense! e! nonsense,! estas! últimas!

determinando!o!aparecimento!de!codões!stop,!assim!como!deleções!e!inserções!

de!DNA!de!maiores!dimensões,!podem!destruir!ou!alterar!o!codão!de!leitura!do!

rdxA.!Estes!mecanismos!podem!assim!contribuir!para!a!ocorrência!de!resistência!

de!H.$pylori!ao!metronidazol!819,!820,!836,!982,!983.!

!


!

! Nesta!fase!do!estudo!foi!possível!sequenciar,!até!ao!momento,!o!gene!rdxA!

de! 60! isolados,! dos! quais! 24! (40%)! tinham! resistência! documentada! ao!

metronidazol.!


!272!

! Identificaramgse!alterações!de!nucleótidos!em!138!posições!distintas,!com!

presença! de! diversas! mutações! frameshift,! missense! e! nonsense.! Na! avaliação!

preliminar! foi! efetuada! uma! comparação! base! a! base,! verificandogse! uma!

prevalência!mais!elevada!das!mutações!G>A!na!posição!392,!A>G!na!posição!459!

e!C>T!na!posição!548.!Os!resultados!estão!resumidos!na!tabela!26.!

!Tabela 26 – Resultados da sequenciação do gene rdxA!

Nucleótido* Resultado* Resistente*vs.*Sensível* p* OR*(IC*95%)*

392! Arginina!→!Lisina! 50%!vs.!19,4%! 0,013! 4,15!(1,31g13,16)!

459! Stop! 16,7%!vs.!0%! 0,022! 1,21$(1,00A1,44)$

548! Alanina!→!Valina! 29,2%!vs.!8,3%! 0,034! 4,52!(1,04g19,61)!

IC – Intervalo de Confiança; OR – Odds ratio!!

4.6.2.2)'Discussão'

!

! À!semelhança!do!que!se!tem!constatado!em!investigações!prévias!sobre!o!

mesmo!tema,!não!foi!possível! identificar!uma!mutação!específica!que,!de!forma!

praticamente!universal,!justifique!a!presença!de!resistência!ao!metronidazol!983.!

O! fenómeno! da! diminuição! da! suscetibilidade! de! H.$ pylori! a! este! antibiótico!

constitui!um!problema!difícil!de!apreciar!na!sua!real!extensão,!pois!as!técnicas!de!

pesquisa! in$ vitro! apresentam! uma! acuidade! limitada! e! nem! sempre! com!

adequada! tradução! in$ vivo! e,! por! outro! lado,! ainda! não! se! identificou! um!

mecanismo!molecular!reprodutível!para!todas!as!estirpes!resistentes.!!

A!avaliação!através!de!Egtest!ou!de!diluição!em!ágar!é!complexa!uma!vez!

que,!para!os!nitroimidazóis,!ao!contrário!do!que!sucede!com!as!fluoroquinolonas!

e! os! macrólidos,! não! há! uma! separação! nítida! entre! estirpes! sensíveis! e!

resistentes,! mas! mais! uma! distribuição! contínua! de! CMIs! pelo! que! o! limiar!

estabelecido!de!8!mg/L!pode!até!não!ser!o!mais!adequado!776.!Por!outro!lado,!são!

identificadas! múltiplas! alterações! de! nucleótidos,! mesmo! em! estirpes! com!

sensibilidade! in$ vitro.! Esta! enorme! variabilidade! na! sequência! de! aminoácidos!

pode!resultar!da!diversidade!genética!natural!de!H.$pylori.!No!caso!do!gene!rdxA!

essa!variabilidade!pode!explicar!5!a!8%!das!alterações!observadas!983.!

! Na! nossa! análise! também! assinalámos! múltiplas! modificações! de!

nucleótidos,! resultando! em! diversas! alterações! mutacionais! com! diferentes!


! 273!

significados.! Aparentemente,! apenas! três! estarão! associadas! com! aumento! do!

risco!de!resistência!ao!metronidazol.!Contudo,!só!a!mutação!nonsense!na!posição!

459,! determinando! uma! interrupção! na! sequência! de! leitura! e,!

consequentemente,!na!formação!da!proteína!RdxA,!é!identificada!exclusivamente!

nos! isolados! com! resistência! a! este! antibiótico.! A! sua! presença! está!

invariavelmente! associada! a! resistência! mas! só! explica! este! fenómeno! em!

aproximadamente! 15%! das! estirpes! resistentes.! Esta! aparente! ausência! de!

resultados! é! comum! a! vários! outros! trabalhos! sobre! este! tema! embora! as!

mutações! nonsense! pareçam! ser! as! mais! habituais! 839,! 983,! 984.! É! também!

relativamente! frequente! identificaremgse! estirpes! resistentes! de!H.$ pylori! sem!

quaisquer!alterações!no!gene!rdxA!820.!

! Alguns! autores! reportam! que! a! mutação!missense! G>A! na! posição! 47,!

determinando!a!substituição!do!aminoácido!arginina!por!histidina!na!posição!16,!

será!uma!das!mais!comuns!nas!estirpes!de!H.$pylori!resistentes!ao!metronidazol!839,!985g988.! Curiosamente,! na! nossa! série! esta!mutação! só! foi! identificada! numa!

das!24!estirpes!com!fenótipo!de!resistência.!

! Os!nossos!resultados!preliminares!sugerem!que!as!mutações!do!gene!rdxA!

não! são! fundamentais! na! resistência! de! H.$ pylori! aos! nitroimidazóis,!

corroborando!as!opiniões!prévias!de!outros!autores! 987.!Contudo,!é! importante!

salientar!que!estes!resultados!carecem!de!análises!subsequentes,!as!quais!podem!

alterar!o!sentido!da!nossa!interpretação!atual.!De!facto,!será!importante!avaliar!a!

presença! de! clusters! mutacionais! e! estabelecer! potenciais! correlações! com! as!

mutações!do!gene!frxA,!que!estão!atualmente!a!ser!avaliadas!na!mesmas!estirpes.!

!

!

!

!

!

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CAPITULO V – CONSIDERAÇÕES FINAIS

!

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!

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!

!

!

!

!

!

!


! 277!

CAPÍTULO'V'–'CONSIDERAÇÕES'FINAIS'

5.1)'Discussão'Final'

!

A! nível!mundial! o!H.$ pylori! representa! a! causa!mais! comum! de! infeção!

bacteriana!na!espécie!humana.!Em!Portugal,!as!taxas!de!prevalência!em!todas!as!

faixas!etárias!são!preocupantes,!mantendogse!em!valores!sobreponíveis!aos!dos!

países!em!vias!de!desenvolvimento!26,!161,!891.!Apesar!destes!níveis!de!prevalência!

tão! elevados! e! da! evidência! de! uma! resistência! crescente! da! bactéria! a! vários!

antibióticos,!fruto!da!utilização!excessiva!e!indiscriminada!dos!mesmos,!a!prática!

clínica! em! termos! de! estratégias! de! tratamento! mantevegse! praticamente!

inalterada!nas!últimas!duas!décadas!27,!768,!776.!Os!dados!previamente!disponíveis!

sobre! esta! problemática! no! território! nacional! revelavam! taxas! de! resistência!

muito! preocupantes! a! vários! agentes! antimicrobianos! 28,! 30,! 896,! 897.! Contudo,! é!

recomendado!que!os!estudos!de!suscetibilidade!sejam!realizados!a!nível!regional!

mas,!não!havia!quaisquer!dados!publicados!na!literatura!ou!acessíveis!de!outro!

modo!sobre!esta!problemática!na!região!Centro!de!Portugal.!

! Os! resultados! obtidos! com! a! presente! investigação! revelaram! níveis! de!

resistência!primária!de!H.$pylori! à! claritromicina,!metronidazol! e! levofloxacina,!

na! região! Centro! de! Portugal,! de! 21,4,! 29,1! e! 26,2%,! respetivamente.! Já! as!

resistências! secundárias! foram,! pela! mesma! ordem,! de! 88,3,! 41,6! e! 44,2%.! A!

resistência!dupla!claritromicina!+!metronidazol!variou!de!5,8%!nos!doentes!sem!

tratamento! prévio! a! 39%! no! grupo! de! doentes! já! com! falências! terapêuticas!

anteriores! 989.! Ora,! estes! valores! assumem! enorme! relevância! na! escolha! dos!

futuros! tratamentos! empíricos! pois,! se! as! taxas! de! resistência! simultânea! à!

claritromicina! e! ao! metronidazol! superarem! os! 5%,! o! esquema! quádruplo!

sequencial!não!proporcionará!valores!de!eficácia!superiores!a!90%!664.!

Os! níveis! de! resistência! secundária! à! claritromicina! e! à! levofloxacina!

foram! significativamente! mais! elevados! que! os! níveis! de! resistência! primária!

mas,! o! mesmo! não! sucedeu! em! relação! ao! metronidazol.! Isto! reflete! a! menor!

previsibilidade!no!desenvolvimento!de!resistências!aos!nitroimidazóis!e!também!

a! maior! dificuldade! em! identificar! a! mesma,! de! forma! fidedigna.! A! utilização!

Considerações Finais

!278!

destes!fármacos!não!deve!estar!dependente!dos!estudos!de!suscetibilidade!mas,!

em!Portugal!de!uma!forma!geral!e!na!região!Centro!em!particular,!é!praticamente!

obrigatório! que! estes! antibióticos! sejam! utilizados! na! dose! plena! e! por! um!

período!mínimo!de!10!a!14!dias.!

Quanto!à!amoxicilina!e!às!tetraciclinas!as!resistências!são!mínimas,!estão!

em! anuência! com! o! observado! noutros! estudos! europeus! e! são!

consideravelmente!inferiores!às!que!se! identificam!em!estudos!asiáticos!778.!No!

caso! concreto! da! amoxicilina! isso! é! muito! importante,! pois! essa! excelente!

suscetibilidade! mantevegse! no! grupo! das! resistências! secundárias,! onde! este!

fármaco! tinha! sido! previamente! utilizado! por! todos! os! doentes! nos! anteriores!

esquemas! de! tratamento.! Por! outro! lado,! mesmo! no! único! caso! em! que! se!

registou!resistência!à!amoxicilina,!com!uma!CMI!de!2!mg/L,!foi!possível!alcançar!

a! erradicação! com! o! esquema! empírico! triplo! clássico.! A! conjugação! destes!

achados!permitegnos!afirmar!que!a!amoxicilina!é!uma!opção!válida!em!todos!os!

regimes! terapêuticos,! primários,! secundários! ou! de! recurso,! e! que! não! há!

vantagens! em! realizar! sistematicamente! estudos! fenotípicos! de! suscetibilidade!

que! envolvam! este! fármaco.! Obviamente! que! é! muito! discutível! o! esquema!

posológico!em!que!a!mesma!deve!ser!administrada.!Como!foi!já!referido,!no!caso!

concreto!da!amoxicilina,!mais!importante!do!que!a!dose!será!o!intervalo!entre!as!

administrações! 632,!708,!710,!711.! Esta! constatação! representa! um! incentivo! para! a!

realização!de!protocolos!de!investigação!nos!quais!este!antibiótico!seja!utilizado!

em! esquemas! posológicos! distintos,! seja! no! âmbito! de! terapêuticas! triplas,!

quádruplas! ou! mesmo! duplas.! Importa! salientar! que,! embora! a! resistência! à!

amoxicilina! se! mantenha! diminuta! nos! países! europeus,! há! um! aspecto!

preocupante! que! diz! respeito! ao! aumento! progressivo! das! CMI!médias! que! se!

tem!observado!nos!últimos!anos!990.!No!nosso!estudo!não!pudemos!avaliar!este!

fenómeno! pois! a! investigação! foi! transversal.! Só! um! controlo! futuro! nos!

permitirá!saber!se!este!problema!também!estará!a!ocorrer!no!nosso!país.!

A! elevada! suscetibilidade! de! H.$ pylori! à! tetraciclina,! testemunhada! na!

presente!investigação,!também!constitui!um!indício!encorajador!pois!sugere!que!

o! esquema! quádruplo! clássico,! com! IBP,! bismuto,! tetraciclina! e! metronidazol!

poderia!apresentar!taxas!de!eficácia!significativas!na!região!Centro!de!Portugal.!

Contudo,! os! sais! de! bismuto! não! estão! disponíveis! no! nosso! país! e! o! acesso! à!


! 279!

tetraciclina!é! irregular.!A!sua!substituição!pela!doxiciclina,!outro!antibiótico!do!

grupo! das! tetraciclinas,! poderia! ser,! pelo! menos! em! teoria,! uma! excelente!

alternativa! e! motivou! a! realização! de! um! ensaio! clínico! com! uma! terapêutica!

tripla!incluindo!este!fármaco.!Contudo,!os!resultados!foram!assaz!dececionantes!

e!inviabilizam!a!utilização!da!doxiciclina!nos!protocolos!de!erradicação!na!região!

Centro!de!Portugal!937.!

! No! que! diz! respeito! às! taxas! de! resistência! é! importante! avaliar! outras!

publicações!sobre!este! tema,! realizadas!em!países!vizinhos.!Um!estudo!similar,!

concretizado!em!França,!revelou!taxas!globais!de!resistência!à!claritromicina!de!

26%,!ao!metronidazol!de!61,1%!e!à!ciprofloxacina!de!13,2%,!não!se!registando!

casos!de!resistência!à!amoxicilina!e!às!tetraciclinas!775.!Quando!os!doentes!foram!

analisados! em! função! do! historial! de! tratamentos! prévios! verificougse! um!

incremento! significativo! da! resistência! secundária! à! claritromicina! (68%)!

comparativamente!às!resistências!primárias!(19,1%).!Este!nível!de!significância!

não!foi!observado!no!caso!do!metronidazol!(74,6%!vs.!58,9%)!e!da!ciprofloxacina!

(20%!vs.!12%)!775.!Os!casos!de!resistência!dupla!à!claritromicina!e!metronidazol,!

foram!mais! comuns! nos! doentes! previamente! tratados! comparativamente! aos!

que!nunca!tinham!realizado!qualquer!tentativa!de!erradicação!(53,3%!vs.!13,2%).!

Os!casos!de!resistência!tripla,!aos!macrólidos,!nitroimidazóis!e!fluoroquinolonas,!

foram! igualmente!mais! comuns!no! grupo!de!doentes! com! tratamentos!prévios!

(10,6%! vs.! 3%)! mas! essa! diferença! não! assumiu! significado! estatístico! 775.!

Glocker!et$al.!também!demonstraram!a!presença!de!taxas!de!resistência!tripla!de!

13,4%!991.!O!estudo!de!Agudo!et$al.,!envolvendo!crianças!e!adolescentes,!revelou!

taxas!de!resistência!primária!à!claritromicina!e!metronidazol!de!49,2%!e!32,8%,!

respetivamente,!com!as!resistências!secundárias!a!estes!fármacos!a!alcançarem!

os!70,6%!e!41,2%.!A!resistência!dupla!claritromicina!+!metronidazol!ocorreu!em!

17,2%! dos! doentes! (15,4%! nos! casos! de! resistência! primária! e! 26,5%! na!

resistência!secundária)!787.!Não!se!registaram!casos!de!resistência!à!amoxicilina,!

tetraciclinas! e! rifampicina.! A! resistência! à! ciprofloxacina! foi! muito! diminuta!

(3,6%)! 787.! Num! estudo! polaco! identificougse! resistência! à! claritromicina! em!

34%!dos!isolados!(primária!–!21%;!secundária!–!80%),!ao!metronidazol!em!44%!

(primária!–!37%;! secundária!–!72%)!e!à! levofloxacina!em!5%!(primária!–!2%;!

secundária!–!16%)!990.!A!taxa!de!resistência!dupla!correspondeu!a!13%!e!a!tripla!


!280!

cifrougse!nos!4%.!Um!estudo!alemão!de!2013,!versando!essencialmente!sobre!as!

resistências! secundárias! e! envolvendo! um! número! muito! considerável! de!

doentes,! mostrou! taxas! de! resistência! secundária! sempre! significativamente!

superiores! às! primárias! no! caso! da! claritromicina! (73,7%! vs.! 20,9%),!

metronidazol!(69,7%!vs.!36,2%)!e!fluoroquinolonas!(26,7%!vs.!10,6%)!801.!

! Explicitados!os!valores!obtidos!com!a!presente!investigação!e,!realizada!a!

comparação! com! outros! trabalhos! do! género,! podemos! afirmar! que! na! região!

Centro! de! Portugal! os! valores! de! resistência! primária! ao! metronidazol!

encontramgse!dentro!dos! limites!de!20!a!40%!habitualmente! referidos!para!os!

E.U.A.!e!a!Europa!617.!Já!para!a!resistência!secundária!os!valores!que!observámos!

são! consideravelmente! inferiores! aos! 65! a! 75%! normalmente! reportados! nos!

países! ocidentais! 617.! Quanto! à! claritromicina,! os! valores! são! equiparáveis! aos!

observados!noutros!países!europeus!assim!como!na!Europa!em!geral!e,!apenas!

ligeiramente! superiores! aos! identificados! por! Cabrita! et$ al.! 28,! 776.! Contudo,! já!

foram!publicados!trabalhos!com!níveis!superiores!de!resistência!de!H.$pylori!aos!

macrólidos! em! Portugal,! inclusive! no! estudo!multicêntrico! citado! previamente!

em! várias! ocasiões! 30,! 776,! 896,! 897.! Mas! é! preciso! analisar! estes! dados! com!

precaução! pois! alguns! destes! estudos! foram! realizados! em! crianças,! para! as!

quais! as! taxas!de! resistência! aos!macrólidos! são! significativamente! superiores.!

Independentemente! das! comparações,! a! taxa! de! resistência! primária! à!

claritromicina! identificada! na! presente! investigação,! sendo! superior! a! 20%,!

inviabiliza!a!utilização!empírica!deste!antibiótico!1.!

! As!taxas!de!resistência!agora!reportadas!na!região!Centro!de!Portugal!são!

muito! preocupantes,! tanto! mais! que! à! semelhança! do! que! se! tem! verificado!

noutros! países,! é! expectável! o! seu! aumento! progressivo! ou,! no! mínimo,! a!

manutenção! destes! valores! 27,! 776,! 778,! 801.! A! única! exceção! poderá! ser! o!

metronidazol,!pois!a!suscetibilidade!de!H.$pylori!a!este!fármaco!temgse!mantido!

relativamente!estável!e!as!resistências!primárias!até!têm!diminuído!778.!

! Este!incremento!das!resistências!de!H.$pylori!a!diversos!antibióticos!está!

claramente! associada! à! sua! utilização! prévia! 801,!992.! De! certo!modo,! acaba! por!

refletir!o!uso! indiscriminado!e!nem!sempre!apropriado!desta!arma! terapêutica!

fundamental.! Em! Espanha,! por! exemplo,! os!macrólidos! foram! introduzidos! no!

início!da!década!de!1990!e!é!hoje!comum!utilizar!estes!antibióticos!para! tratar!


! 281!

infeções!respiratórias!em!crianças,!o!que!se!reflete!na!elevada!taxa!de!resistência!

de!H.$pylori! à! claritromicina!observada!nos!grupos!etários!mais! jovens! 787.! Isto!

deve! servir! como!um! sinal! de! alerta! para! as! entidades! responsáveis! e! para! os!

clínicos! e! obrigagnos! a! refletir,! enquanto! comunidade,! sobre! a! forma! como!

estamos! a! utilizar! esta! arma! terapêutica! tão! relevante.! A! problemática! das!

resistências! não! se! colocará! apenas! em! relação! a!H.$ pylori! mas! também! para!

outras! bactérias.! Não! é! surpreendente! o! aparecimento! de! estirpes!

multirresistentes,!teoricamente!não!passíveis!de!qualquer!tratamento!eficaz.!Isto!

constituirá,!a!curto!prazo,!um!grave!problema!de!saúde!pública.!

! É! indiscutível! que! as! taxas! de! resistência! secundária! observadas! para! a!

claritromicina! e! a! levofloxacina! são! muito! preocupantes! e! significativamente!

superiores! às! taxas! de! resistência! primária.! Para! estes! dois! antibióticos! os!

nossos!resultados!superam!os!que!tinham!sido!apresentados!por!outros!autores!

800.! Já! relativamente! ao! metronidazol! identificámos! valores! inferiores! e! sem!

diferença!significativa!em!relação!à!resistência!primária.!Conforme!já!foi!referido,!

podemos! especular! que! este! achado! estará! correlacionado! com! uma! menor!

utilização!deste! fármaco!comparativamente!à!claritromicina!e! levofloxacina,!ou!

com!a!baixa!especificidade!dos!estudos!in$vitro!para!a!deteção!de!suscetibilidade!

aos! nitroimidazóis.! O!mais! relevante! é! que! estes! resultados! deixam! antever! a!

possibilidade! de! utilização! deste! antibiótico! em! esquemas! de! recurso,!

particularmente! se! for! possível! implementar! os! tratamentos! quádruplos.! De!

facto,! nos! doentes! com! tentativas! prévias! de! erradicação! a! elevada! taxa! de!

resistência!a!pelo!menos!dois!antibióticos! (61%),! com!resistência! simultânea!à!

claritromicina! e! metronidazol! em! 39%! e! à! claritromicina! e! levofloxacina! em!

41,6%,!limitam!consideravelmente!o!leque!de!escolhas!para!novos!tratamentos.!

! Nos!estudos!que!analisaram!os! fatores!de! risco!para!o!desenvolvimento!

de! resistências! o!mais! importante! é,! indubitavelmente,! a! história! de! tentativas!

prévias,!infrutíferas,!de!erradicação!778.!Isto!refletegse!na!nossa!investigação!pois,!

para!o!caso!da!claritromicina!e!da!levofloxacina!as!resistências!secundárias!são!

significativamente!superiores!às!primárias.!!

O! sexo! feminino! tem! sido! reportado! em!vários! trabalhos! como! fator! de!

risco!para!apresentar!resistência!aos!antibióticos,!sobretudo!ao!metronidazol.!Os!

resultados! da! nossa! investigação! corroboram! esta! correlação.! Contudo,! num!


!282!

estudo! em! que! foi! possível! analisar! as! prescrições! anteriores! de! antibióticos,!

verificougse! que! a! influência! do! fator! sexo! desaparecia! quando! se! realizava! o!

ajuste! para! a! utilização! prévia! de! antibióticos! 992.! Estes! resultados! deixam!

algumas!dúvidas!sobre!o!real!impacto!do!fator!sexo!nesta!problemática.!

O! isolamento! de! H.$ pylori! nas! biopsias! gástricas! e! a! determinação! das!

respetivas!CMI!para!os!diversos!agentes!antimicrobianos,!continua!a!representar!

o!goldAstandard! na! avaliação!dos!perfis! de! resistência.!Uma!das! limitações!que!

tem!sido!apontada!à!questão!da!cultura!e!antibiograma!é!a! falência!do!próprio!

crescimento! e! isolamento! bacteriano.! Este! método! tem! uma! especificidade! de!

100%!mas!a!sensibilidade!é,!no!máximo,!de!95%!617.!No!nosso!caso!concreto!só!

houve!necessidade!de!excluir!2!doentes!da!amostra!final!por!falência!da!cultura!

(informação! não! presente! nos! resultados),! o! que! revela! uma! taxa! de!

sensibilidade!muito! alta! se! utilizarmos! como! padrão! o! UBT.! Isto! poderá! estar!

correlacionado! com! o! processamento! independente! das! amostras! do! antro! e!

corpo.! De! facto,! dada! a! distribuição! heterogénea! deste! microrganismo! no!

estômago! é! recomendado! que! sejam! recolhidas! duas! amostras! histológicas! do!

corpo! e! duas! do! antro! 617.! Foi! interessante! verificar! que! num! dos! casos! de!

falência!não! se! identificaram!microrganismos!nem!no!Gram!realizado!antes!da!

cultura! nem! na! própria! avaliação! histológica! e! o! teste! prévio! da! urease! foi!

duvidoso.!No!outro!caso!sucedeu!precisamente!o!inverso.!Assim,!é!questionável!

se! o! primeiro! doente! estaria! realmente! infetado! e,! provavelmente,! estaremos!

perante!um!caso!de!falsogpositivo!para!o!UBT.!No!segundo!doente!ocorreu!uma!

verdadeira!falência!da!técnica!de!cultura.!

Os!estudos!moleculares!constituem!uma!alternativa!na! identificação!dos!

perfis! de! suscetibilidade/resistência.! Nos! estudos! genotípicos! nós! recorremos!

preferencialmente! à! tecnologia! de! PCR! em! tempo! real! com! o! termociclador!

LightCycler$v1.5®.! Esta!metodologia! foi! introduzida! no! início! do! século! XXI! e! é!

hoje!utilizada!por!diversos!centros!dado!que! tem!múltiplas!vantagens!sobre!as!

técnicas! de! PCR! convencionais,! nomeadamente! o! facto! de! ser! um! processo!

menos! moroso,! dotado! de! uma! elevada! especificidade,! com! baixo! risco! de!

contaminação! e! com! uma! vertente! quantitativa! que! pode! ser! muito! útil! em!

estudos!comparativos!620,!993.!


! 283!

Os! resultados! que! obtivemos! com!a! PCR! em! tempo! real! foram!bastante!

satisfatórios!pois!permitiriam!identificar!com!segurança!95,6%!dos!isolados!com!

resistência!à!claritromicina!e!82%!das!estirpes!com!resistência!à! levofloxacina.!

Não! ocorreram! falsos! positivos! o! que! acrescenta! acuidade! a! esta!metodologia.!

Contudo,!importa!salientar!que!as!técnicas!foram!utilizadas!sobre!culturas!puras!

de!H.$pylori,!o!que!pode!comprometer!a!avaliação!da!sua!eficácia!prática.!De!facto,!

nestas! circunstâncias! este!método!não! tem!qualquer! interesse! adicional! pois! é!

necessária!a!realização!da!cultura.!A!técnica!de!PCRgRT!só!é!útil!na!prática!clínica!

se! for! aplicada! diretamente! nas! biopsias! gástricas! ou! noutro! tipo! de! material!

biológico! contendo! as! amostras! de! DNA! de!H.$ pylori! pois,! só! assim! obviará! a!

realização!da! cultura.!Naturalmente,! a! acuidade! será! inferior!nesta! variante!da!

técnica! mas,! ainda! assim,! potencialmente! útil.! Tendo! em! linha! de! conta! as!

estimativas!da!prevalência!atual!desta!infeção!será!muito!importante!realizar,!a!

curto! prazo,! um! estudo! de! custogeficácia! para! determinar! se! esta!metodologia!

deve! ser! empregue! em! todos! os! doentes! submetidos! a! EDA! com! biopsias!

gástricas.!!

A! resistência! aos! macrólidos! é! determinada! na! maioria! dos! casos! por!

mutações! no! gene! 23S$ rRNA.! Há! três! mutações! mais! relevantes! e! na! nossa!

investigação!houve!um!predomínio!das!mutações!A2143G/A2142G.!A!mutação!

A2142C!foi!detetada!num!número!marginal!de!casos,!à!semelhança!do!que!tem!

sido!reportado!noutros!países!europeus!775,!994.!

Já! a! resistência! às! fluoroquinolonas! está! dependente! de! mutações! na!

região! QRDR! dos! genes! gyrA! e! gyrB.! No! presente! trabalho! não! identificámos!

mutações! nas! posições! 87! e! 91! da! QRDR! em! 3! isolados! que! apresentavam!

resistência! fenotípica! à! levofloxacina.! Isto! pode! estar! correlacionado! com! a!

presença! de! outras! mutações! que! não! foram! pesquisadas! ou,! eventualmente,!

outros! mecanismos! de! resistência! como! as! bombas! de! efluxo! que! conferem!

resistência! às! fluoroquinolonas! em! diversas! bactérias! Gram! negativas! 818,! 979.!

Miyachi! et$ al.! reportaram! que! 14%! dos! isolados! com! resistência! às!

fluoroquinolonas! não! tinham!mutações! na!QRDR!do! gene!gyrA! 816.!Wang!et$al.!

também! encontraram! estirpes! resistentes! sem! mutações! e,! pelo! contrário,!

estirpes!com!mutações!que!exibiam!fenótipo!de!suscetibilidade!980.!Estes!autores!

também! sugerem!que! podem! existir! outras!mutações! fora! da!QRDR! ou! outros!


!284!

mecanismos,!como!as!bombas!de!efluxo!980.!Contudo,!a!questão!das!bombas!de!

efluxo!é!controversa!até!porque!no!H.$pylori!não!foram!detetados!os!genes!parC!

ou!parE,!responsáveis!por!este!sistema!de!expulsão!de!fármacos!980,!981.!

O!ideal!teria!sido!realizar!a!sequenciação!dos!genes!gyrA!e!gyrB!em!todos!

os! isolados.!Tal! teria!sido! interessante!para!confirmar!a!real!eficácia!da!técnica!

de! PCRgRT! embora! a! concordância! observada! com!os! resultados! do! estudo! de!

sensibilidade! in$ vitro! tenha! sido! muito! elevada.! Neste! contexto! específico! há!

centros! que! já! só! utilizam! a! sequenciação,! em! detrimento! da! PCRgRT.!

Obviamente!que!os!resultados!serão!mais!fidedignos!mas!o!tempo!e!os!recursos!

económicos! dispendidos! são! necessariamente! superiores.! No! futuro,! com! a!

generalização! dos! equipamentos! de! sequenciação,! é! natural! que! esta! seja! a!

metodologia!de!primeira!escolha.!No!momento!presente!e,! face!à!possibilidade!

de!poder!apresentar!resultados!poucas!horas!após!a!colheita!de!biopsias,!somos!

da! opinião! que! a! técnica! empregue! neste! estudo! ainda! terá! aplicação! prática!

durante! alguns! anos.! Em! locais! como! a! região! Centro! de! Portugal,! onde! se!

observam! elevadas! taxas! de! resistência! de! H.$ pylori! às! fluoroquinolonas,! esta!

técnica! laboratorial! pode! constituir! uma! ferramenta! valiosa! na! seleção! dos!

esquemas!terapêuticos!sem!necessidade!de!recorrer!à!cultura,!obrigatoriamente!

mais! demorada! e! tecnicamente! mais! exigente.! O! estudo! de! custogeficácia! já!

referido!poderá! ajudargnos! a! estabelecer! se! só! a! devemos!utilizar! nos! doentes!

com!suspeita!de!infeção!pelo!H.$pylori!ou!sistematicamente!em!todos!os!doentes!

submetidos!a!EDA!com!biopsias!gástricas.!

A!análise!do!padrão!de!suscetibilidade!agora!identificado!deixaria!antever!

grandes! dificuldades! na! erradicação! de! H.$ pylori! com! os! esquemas! empíricos!

triplos! tradicionais.!Contudo,! sem!dados!concretos! relativamente!à! sua!eficácia!

prática! seria! complexo! desaconselhar! a! sua! utilização! por! uma! comunidade!

médica! habituada! a! aplicar! estes! esquemas! terapêuticos! há! vários! anos.! Deste!

modo,!o!protocolo!de!investigação!envolveu!o!estudo!simultâneo!da!eficácia!dos!

esquemas! triplos! com! IBP,! amoxicilina! e! claritromicina! ou! IBP,! amoxicilina! e!

levofloxacina,! como! tratamento! primário! ou! secundário/de! recurso,!

respetivamente.!Ora,! as! taxas!de!eficácia,! em! ITT,! foram!de!68,9%!no!primeiro!

regime! e! 52,9%! no! segundo.! Estes! valores! são! totalmente! dececionantes! e!

obrigam!todos!os!clínicos!da!região!Centro!de!Portugal!a!evitar!o!recurso!a!estes!


! 285!

protocolos!terapêuticos.!Mesmo!em!doentes! infetados!com!estirpes!de!H.$pylori!

supostamente! sensíveis! à! claritromicina! e! à! levofloxacina! as! taxas! de! sucesso!

foram!apenas!de!85,2%!e!71,1%.!Estes!valores!são!inferiores!ao!mínimo!de!90%!

atualmente!aceite!20,!664.!

! Face! aos! resultados! obtidos! parece! óbvio! que! a! utilização! de! esquemas!

empíricos! triplos! baseados! na! claritromicina! ou! na! levofloxacina! é!

contraproducente! e! deve! ser! francamente! desaconselhada!na! região!Centro! de!

Portugal.!O! ideal!seria! instituir!uma!terapêutica! individualizada,!em!função!dos!

padrões! de! resistência! de!H.$ pylori! aos! agentes! antimicrobianos,! determinada!

por! cultura! ou!métodos!moleculares.! Está! provado,! desde! há! vários! anos,! que!

esta! estratégia! aplicada! à! claritromicina! tem! uma! boa! relação! custogeficácia,!

sobretudo!quando!a!prevalência!de!resistência!a!este!fármaco!supera!os!20%!728.!

Contudo,!a!aplicação!desta!metodologia!no!primeiro!esquema!parece!ser,!neste!

momento,!pouco!viável!em!Portugal.!Desta! forma,!o!que!propomos!é!o! recurso!

aos!esquemas!quádruplos,!preferencialmente!o! concomitante!e!o!híbrido,! visto!

que!a! taxa!de!resistência!simultânea!à!claritromicina!e!ao!metronidazol!supera!

os! 5%! o! que! pode! comprometer! a! eficácia! do! esquema! sequencial.! Contudo,! é!

muito! importante! ter! em! linha! de! conta! a! história! clínica! do! doente.! Está!

definitivamente!comprovado!que,!num!determinado!indivíduo,!a!suscetibilidade!

de!H.$pylori!aos!diversos!agentes!antimicrobianos!é! influenciada!pela!exposição!

prévia!do!hospedeiro!aos!diferentes!grupos!de!antibióticos!776.!O!conhecimento!

do!consumo!de!macrólidos!e!quinolonas!numa!determinada!região!e,!se!possível,!

por!cada!indivíduo,!pode!constituir!uma!forma!simples!de!predizer!o!padrão!de!

suscetibilidade! deste! microrganismo! e,! desse! modo,! adaptar! a! terapêutica!

empírica!sem!necessidade!de!recorrer!a! testes! laboratoriais!dispendiosos!776.!É!

importante!escalpelizar!este!aspeto!e!o!ideal!seria!a!implementação!definitiva!de!

um!registo!informático!no!âmbito!do!Serviço!Nacional!de!Saúde,!que!permitisse!

congregar!toda!a!informação!clínica!de!cada!indivíduo,!com!acesso!discricionário!

e! sigiloso! à! mesma! por! parte! dos! profissionais! envolvidos! na! prestação! de!

cuidados! de! saúde! a! essa! pessoa.! Só! assim! poderíamos! determinar,! com!

segurança,! quais! os! antibióticos! que! lhe! foram! previamente! prescritos.! Talvez!

este! conhecimento! nos! permitisse! delinear! outra! estratégia! de! tratamento!


!286!

empírico,!evitando!eventuais!antibióticos!que!já!tivessem!sido!administrados!ao!

doente!no!passado.!!

! A!resistência!de!H.$pylori!aos!antibióticos!é,!indubitavelmente,!o!principal!

responsável!pelas! falências! terapêuticas.!Outro!elemento!que!pode!assumir!um!

papel!de!relevo!é!o!não!cumprimento!do!protocolo!terapêutico.!No!nosso!estudo!

de! eficácia! registámos! taxas! muito! elevadas! de! adesão! ao! tratamento,! o! que!

estará! relacionado!com!o! facto!dos!doentes!estarem! integrados!num!protocolo!

de! investigação,! em! que! é! explicado! detalhadamente! a! sua! situação! clínica,! os!

objetivos!da!terapêutica!e!os!potenciais!efeitos!secundários,!constituindo!assim!

fonte!de!grande!motivação!para!o!cumprimento!do!tratamento.!Por!outro!lado,!o!

simples!facto!de!ser!um!estudo!observacional!conduz!a!maior!adesão!terapêutica,!

pelo! chamado! efeito! de!Hawthorne! 995.! É! claro! que! a!metodologia! de! controlo!

desta!variável! será!sempre!alvo!de!crítica,!visto!que!os!doentes!podem!prestar!

informações! incorretas!no! final!do! tratamento,! induzindo!os! investigadores!em!

erro.! Contudo,! isto! não! é! o! mais! comum! e,! por! norma,! os! doentes! integrados!

neste!tipo!de!estudos!têm!uma!boa!percepção!do!interesse!do!cumprimento!da!

medicação!e!da! fiabilidade!das! informações!por!eles!prestadas.!Por!outro! lado,!

no!nosso! caso!não! só! utilizámos! o! interrogatório! final! como! também!o! registo!

diário! escrito! e! a! devolução! das! embalagens,! as! quais! eram! fornecidas! com! o!

número!exato!de!comprimidos!necessário!para!cumprir!o!tratamento.!Um!estudo!

realizado! em! Portugal,! que! se! socorreu! de! três! variáveis! para!medir! a! adesão!

terapêutica! e! da! utilização! de! frascos! com! controlo! electrónico! de! abertura,!

confirmou! que! a! informação! prestada! pelos! doentes! no! final! do! tratamento! é!

fiável!905.!

! Na! investigação! agora! concretizada! salientagse! também! a! baixa!

prevalência! de! estirpes! cagA! positivas.! Recentemente! foi! publicado! um! outro!

estudo,!também!efetuado!na!região!Centro,!em!que!o!gene!cagA! foi! identificado!

em! 92,3%! das! estirpes! estudadas! 996.! Contudo,! este! trabalho! só! incluiu! 36!

amostras,!das!quais!⅔!pertenciam!a!doentes!com!carcinoma!gástrico!e!a!pesquisa!

foi! efetuada! em! biopsias! gástricas! previamente! fixadas! em! parafina.!

Adicionalmente,!a!maioria!das!estirpes!eram!vacA!s2m2!o!que!não!corresponde!

ao!padrão!mais!habitual,!pelo!que!a!análise!deste!artigo!exige!algumas!reservas.!

No! nosso! trabalho! houve! um! claro! predomínio! dos! doentes! acometidos! por!


! 287!

dispepsia!não!ulcerosa,!para!os!quais!as!estirpes!cagA!negativas!vacA!s2m2!são!

mais!comuns.!Por!outro!lado,!é!conhecido!que,!no!mesmo!hospedeiro,!podem!ser!

detetadas! estirpes! cagA! positivas! e! outras! cagA! negativas.! Isto! pode! refletir! a!

presença! de! diferentes! estirpes! ou! apenas! variantes! da! mesma! estirpe! com!

deleção!parcial!ou!total!do!cag$PAI!617.!Quando!é!realizada!cultura,!uma!estirpe!

com! elevada! densidade! de! colonização! pode! desenvolvergse! de! tal! forma! que!

suprime! a! estirpe! com! densidade! de! colonização! inferior,! o! que! determina! a!

falência!de!deteção!na!técnica!de!PCR!620.!

! Estudos! prévios! publicados! em! Portugal! já! refletiam,! de! certo! modo,! a!

grande! variabilidade! neste! perfil! genético! pois,! se! em! alguns! casos!

predominavam! as! estirpes! cagA! positivas! vacA! s1m1,! outros! havia! em! que! se!

verificava!precisamente!o!oposto,!com!predomínio!das!estirpes!cagA!negativas,!

vacA! s2m2,! tal!como!sucedeu!no!nosso!estudo!39,!45.!Esta!discrepância!pode!ser!

explicada!pela!idade!dos!indivíduos/hospedeiros,!pelas!diferentes!patologias!de!

que!os!mesmos!padecem,!com!uma!maior!expressão!de!doença!ulcerosa!péptica!

e!carcinoma!gástrico!numas!coortes!e!de!dispepsia!não!ulcerosa!nas!outras!ou,!

simplesmente,!pelo! facto!de!estarmos!a!considerar!regiões!distintas!e!poderem!

existir!diferenças!nas!estirpes!dominantes!em!cada!uma!destas!regiões.!Ferreira!

et$ al.! verificaram! que! 93,3%! dos! indivíduos! com! carcinoma! gástrico!

apresentavam! estirpes! cagA! positivas! mas! o! mesmo! só! sucedia! em! 47%! dos!

doentes! com! gastrite! crónica! 907.! Ora,! no! nosso! estudo! a! grande! maioria! dos!

doentes! apresentava! dispepsia! não! ulcerosa/gastrite! e! não! foram! incluídos!

doentes!com!carcinoma!gástrico!o!que!poderá!ter!condicionado!o!perfil!genético!

das! estirpes! identificadas.! Oleastro! et$ al.,! em! 2003,! ao! verificarem! que! nas!

crianças! e! adolescentes! predominavam! as! estirpes! cagA! negativas! +! vacA! s2! e!

nos!adultos!as!cagA!positivas!+!vacA!s1!sugeriam!que,!devido!ao!efeito!de!coorte!

observado! na! infeção! por! H.$ pylori,! diferentes! estirpes! poderiam! circular! de!

forma!predominante!na!população!em!diferentes!períodos!de!tempo!ou!que,!as!

próprias! estirpes! que! inicialmente! infetam! as! crianças! podem! depois! sofrer!

modificações! 44.! Só! um! estudo! alargado,! abrangente,! de! base! populacional,!

poderia!dar!resposta!a!estas!questões.!

! O!genótipo!de!H.$pylori!pode!influenciar!a!suscetibilidade!aos!antibióticos!

e!o!sucesso!das!terapêuticas!de!erradicação!452g454.!Os!nossos!resultados!validam!


!288!

esta! associação! e! a! elevada! prevalência! de! estirpes! cagA! negativas! vacA! s2m2!

poderá! contribuir! para! a!maior! dificuldade! em! alcançar! uma! erradicação! bem!

sucedida!na!região!Centro!de!Portugal.!Outros!fatores!a!ter!em!linha!de!conta!são!

a!história!de!infeções!frequentes!e!o!tabagismo!ativo.!

! A! questão! das! infeções! frequentes! pode! estar! correlacionada! com!

alterações!do!sistema!imunitário!do!hospedeiro,!que!comprometam!a!resposta!à!

infeção! por! H.$ pylori.! Nós! procurámos! avaliar! pelo! menos! um! destes!

componentes,!o!PRR!NOD2!e!as!suas!principais!mutações.!Foi! identificada!uma!

potencial! associação! com! a! ocorrência! de! doença! ulcerosa! péptica!mas! não! se!

discriminaram!outras!correlações.!

! Assim,! e! como! observação! final,! gostávamos! de! salientar! que,! durante!

vários! anos! uma! taxa! de! sucesso! terapêutico! ≥80%! nos! protocolos! de!

erradicação! de! H.$ pylori! era! perfeitamente! aceitável! 19.! Mas,! este! paradigma!

mudou!e,!atualmente!é!inquestionável!para!a!maioria!dos!autores!que!qualquer!

esquema! deve! proporcionar! uma! eficácia! de! erradicação! superior! a! 90%! ou,!

preferencialmente,! 95%! 648.! Contudo,! o! padrão! de! eficácia! dos! esquemas!

empíricos!tem!vindo!a!decair!progressivamente,!o!que!nos!obriga!a!um!esforço!

de!atualização!de!conceitos!e!prática!clínicas!20.!A!obtenção!das!taxas!de!eficácia!

supracitadas!implica!o!cumprimento!de!diversos!pressupostos:!

1. Um!conhecimento!preciso!e! regularmente!atualizado!dos!padrões!de!

resistência! de!H.$pylori! na! população! que! se! encontra! sob! os! nossos!

cuidados;!

2. A!realização!de!uma!história! clínica! cuidadosa,! incluindo! informação!

sobre!eventual!administração!prévia!de!antibióticos;!

3. A! utilização! do! esquema! terapêutico! que! se! nos! afigure! como! mais!

eficaz! face! aos! dados! anteriores,! utilizando! os! fármacos! nas! doses! e!

intervalos!de!administração!corretas;!

4. Uma!adequada!empatia!médicogdoente,! com!explicação!detalhada!da!

situação! clínica,! das! potenciais! complicações! decorrentes! da! infeção,!

dos! objetivos! do! tratamento,! da! necessidade! de! recorrer! a! vários!

fármacos,! dos! efeitos! secundários! expectáveis! e! atitudes! a! tomar!

perante!os!mesmos!e!da!importância!fulcral!de!cumprir!corretamente!

o! esquema! terapêutico! pois! uma! falência! do! tratamento! inicial!


! 289!

apresenta! custos! acrescidos! em! exames! diagnósticos,! novas!

terapêuticas!e!maior!risco!de!falência!nos!tratamentos!subsequentes;!

5. Monitorização! da! eficácia! do! tratamento,! com! realização! de! teste! de!

diagnóstico,! preferencialmente! UBT,! depois! de! cumprido! o! prazo!

estabelecido!para!o!efeito.!Só!assim!é!possível!confirmar!a!eficácia!do!

tratamento!utilizado!naquela!população.!

!

Só!uma!prática!clínica!rigorosa,!a!constante!monitorização!dos!padrões!de!

resistência!e!eficácia!terapêutica,!a!adequada!informação!do!doente!e!a!utilização!

de! esquema! terapêuticos! comprovadamente! eficazes! na! região! em! que!

realizamos!a!nossa!atividade,!permitirá!vencer!a!batalha!contra!uma!bactéria!que!

se!tem!revelado!muito!resiliente,!representando!ainda!um!importante!problema!

de!saúde!pública!em!Portugal.!

!


!290!

5.2)'Limitações'do'trabalho'realizado'

!

Uma! das! limitações! do! trabalho! reside! nas! CMI! consideradas,! as! quais!

foram! determinadas! com! base! nos! dados! disponíveis! em! 2009.! Mais!

recentemente,!o!Comité!Europeu!dos!Testes!de!Suscetibilidade!aos!Antibióticos!

(EUCAST! –! The$ European$ Committee$ on$ Antimicrobial$ Susceptibility$ Testing)!

propôs!valores!mais!restritivos!para!a!claritromicina!e!a!amoxicilina,!com!níveis!

de! 0,5! e! 0,12!mg/L! respetivamente! 997.!No! nosso! estudo! utilizámos! valores! de!

CMI! de! 1! e! 0,5! mg/L! para! a! claritromicina! e! a! amoxicilina! o! que! pode! ter!

diminuído! o! número! de! estirpes! resistentes.! Importa! referir! que! um! estudo!

multicêntrico!publicado!recentemente!no!Journal$of$Antimicrobial$Chemotherapy,!

com! recrutamento! de! doentes! desde! Abril! de! 2009! a! Abril! de! 2012,! utilizou!

exatamente! os! mesmos! valores! de! CMI! que! foram! empregues! na! nossa!

investigação!691.!Num!artigo!de!revisão!publicado!em!2010,!Mégraud!F.!definia!os!

seguintes!limiares!de!resistência:!amoxicilina!–!1!mg/L;!claritromicina!–!1!mg/L;!

fluoroquinolonas! –! 1! mg/L;! rifabutina! –! 1! mg/L;! tetraciclina! –! 2! mg/L;!

metronidazol! –! 8! mg/L! 624.! Estes! mesmos! valores! foram! empregues! por!

Wueppenhorst! et$al.! num! trabalho! publicado! já! em!2013! 801.! Assim,! os! nossos!

valores!são!perfeitamente!aceitáveis!e!até!fomos!mais!restritivos!relativamente!à!

amoxicilina!mas,! a!única!estirpe! com!resistência!a!este!antibiótico!apresentava!

uma!CMI!de!2!mg/L!pelo!que!ficaria!sempre!rotulada!como!resistente.!

Outra!limitação!é!a!não!utilização!simultânea!da!diluição!em!ágar,!a!qual!

apresenta!maior!acuidade.!Importa!relembrar!que!o!Egtest!é!simples!de!efetuar,!

menos!afetado!pelo! inóculo!bacteriano!comparativamente!à!diluição!em!ágar,!e!

pode!ser!utilizado!em!isolados!únicos!na!atividade!clínica!corrente!707,!829.!Wang!

et$ al.! compararam! os! dois! métodos! na! prática! clínica! e! identificaram!

discrepâncias!relevantes!entre!eles!em!4,6%!dos!casos,!quando!os!aplicaram!ao!

metronidazol!mas,!para!a!claritromicina!a!concordância!foi!total!707.!!

O! caso! concreto! do!metronidazol! é! o!mais! problemático! e! transversal! a!

todos!os!trabalhos!sobre!este!assunto.!O!estudo!da!resistência!a!este!antibiótico!

por!métodos! fenotípicos! tem! baixa! reprodutibilidade! e! a! distribuição! das! CMI!

mostra!um!espetro!contínuo,!não!havendo!uma!separação!nítida!entre!estirpes!


! 291!

sensíveis!e!resistentes!634.!Num!estudo!comparativo!da!diluição!em!ágar!com!o!Eg

test! registaramgse! erros! significativos! (sensibilidade! na! diluição! em! ágar;!

resistência! no! Egtest)! em! 32%! dos! casos! 829.! Mas,! mesmo! em! cada! um! dos!

métodos! há! uma! grande! variabilidade! nos! resultados! consoante! o! centro! que!

realiza!o!procedimento!829.!Já!estudos!prévios!tinham!demonstrado!que!o!Egtest!

sobrevaloriza! a! resistência! de!H.$ pylori! ao! metronidazol! em! 10!a! 20%! 917,! 998.!

Contudo,! um! trabalho! realizado! em! Portugal! e! publicado! no! Journal$of$Clinical$

Microbiology! em!1999,! revelava!que!os! três!métodos,!diluição!em!ágar,!difusão!

em!disco!e!Egtest,!tinham!uma!boa!reprodutibilidade!desde!que!fosse!introduzida!

uma!modificação!na!classificação,!considerando!que!as!estirpes!com!CMI!entre!4!

e!8!mg/L!apresentavam!sensibilidade!intermédia!ao!metronidazol!999.!No!global,!

face!a!todas!estas!dificuldades,!à!ausência!de!métodos!moleculares!eficientes!e!às!

limitações! da! própria! sequenciação,! devemos! assumir! que! é! praticamente!

inviável!a!correta!identificação!laboratorial!de!resistência!a!este!fármaco.!Deste!

modo,! é! muito! questionável! que! se! faça! este! estudo! fora! de! projetos! de!

investigação! e,! mesmo! que! o! antibiograma! evidencie! resistência! aos!

nitroimidazóis! tal! não! deve! constituir! um! obstáculo! à! sua! utilização! em!

esquemas! terapêuticos! combinados.! Nestas! circunstâncias! devemos! instituir!

esquemas! posológicos! em! doses! plenas,! com! curtos! intervalos! entre!

administrações!e!por!um!período!mínimo!de!10!a!14!dias.!No!caso!concreto!do!

trabalho! atualmente! apresentado! tentougse! obviar! esta! limitação! repetindo!

todos! os! antibiogramas,! em! momentos! distintos,! por! outro! técnico! que!

desconhecia! os! resultados! iniciais,! e! pela! utilização! de! uma! estirpe! controlo,!

como!sugerido!por!Glupczynski!et$al.!829.!

A!metodologia!utilizada!no!estudo!dos!genótipos!associados!à!resistência!

aos! antibióticos! tem! limitações,! nomeadamente! na! destrinça! de! algumas!

mutações.! Por! exemplo,! com! as! sondas! utilizadas! na! técnica! PCRgFRET! não! é!

possível! distinguir! a! mutação! A2143G! da! A2142G! e! algumas! das! mutações!

associadas! à! resistência! à! tetraciclina! 811,! 841.! Teoricamente,! isto! teria! pouca!

relevância!pois!essas!estirpes!apresentariam!sempre!CMI!superiores!ao!limiar!de!

resistência! estabelecido.! Contudo,! na! avaliação! efetuada! verificougse! que! uma!

estirpe!com!o!genótipo!AGA926–928gGTA!apresentava!uma!CMI!dentro!do!limite!da!

suscetibilidade,! contrariamente! ao! que! seria! expectável! pelo! descrito! na!


!292!

literatura!841.!Da!mesma!forma,!a!metodologia!utilizada!não!permitiria!distinguir!

as! estirpes! com! as!mutações! TAT! e! AAT! da! posição! 91! no! gene! gyrA,! quando!

associadas!à!variante!WT!AAC!da!posição!87,!uma!vez!que!as!suas!temperaturas!

de! dissociação! são! similares! 834.! Contudo,! o! impacto! clínico! desta! limitação! é!

diminuto! pois! ambas! as! estirpes! estão! associadas! a! resistência! fenotípica! às!

fluoroquinolonas.! Por! outro! lado,! as! temperaturas! de! dissociação! para! as!

estirpes!AAG!e!AAT!apresentam,! com!a! sonda!87,!diferenças!diminutas.!Mas,! a!

utilização!simultânea!da!sonda!91!permite!distinguir!estas!estirpes!834.!

! Nos!tratamentos!empregues!há!fatores!discutíveis!quanto!aos!fármacos!e!

regimes!de!administração.!Os!IBP!são!mais!eficazes!quando!prescritos!em!doses!

mais! elevadas! e! com! intervalos! mais! curtos! entre! administrações! 741,! 742.! Por!

outro! lado,! os! IBP! de! nova! geração,! rabeprazol! e! esomeprazol,! parecem!

proporcionar!resultados!mais!favoráveis.!Não!sendo!possível!efetuar!a!avaliação!

dos! polimorfismos! do! CYP2C19! provavelmente! deveríamos! ter! utilizado! um!

destes! IBP! e! em! administrações! com! intervalo! mais! curto,! em! detrimento! do!

esquema!aplicado.!

A! amoxicilina! tem! uma! ação! dependente! do! tempo! em! que! a! sua!

concentração! se! mantém! superior! à! CMI! enquanto! a! claritromicina,! o!

metronidazol! e! a! levofloxacina! têm! uma! ação! dependente! da! concentração!

máxima! alcançada! 856.! Deste! modo,! seria! possível! otimizar! os! esquemas!

terapêuticos!interferindo!na!dose,!intervalos!e!duração!da!administração.!

! É! importante! relembrar! que! este! estudo! foi! realizado! num! centro!

terciário,! englobou! doentes! do! ambulatório! e! os! critérios! de! exclusão! foram!

muito!rigorosos.!Não!é!possível!assegurar!a!inexistência!de!um!viés!de!seleção,!o!

que!se!reflete!na!não!inclusão!de!doentes!com!carcinoma!gástrico!e!no!número!

diminuto! de! doentes! com!úlcera! péptica.! Estas! complicações! da! infeção! por!H.$

pylori!obrigam,!frequentemente,!a!internamento!ou!a!medicação!crónica!com!IBP,!

o!que!compromete!a!inclusão!destes!doentes!em!protocolos!de!investigação.!Esta!

discrepância! refletegse! em! múltiplos! outros! estudos! publicados! na! literatura!

médica.!

! Uma!questão! relevante!prendegse! com!a!eventual! representatividade!da!

amostra!populacional!incluída.!Obviamente!só!foram!recrutados!indivíduos!com!

sintomas! e/ou! história! familiar! de! carcinoma! gástrico! pelo! que! não! podemos!


! 293!

garantir! que!os! resultados!obtidos! reproduzam!o!que!ocorre!na!população! em!

geral.!Um!estudo! sueco,!de!base!populacional,! com!recrutamento! randomizado!

de! indivíduos,!permitiu!obter!333! isolados!de!H.$pylori,! registandogse!uma!taxa!

de!resistência!à!claritromicina!de!1,5%!e!ao!metronidazol!de!16,2%!1000.!Contudo,!

a! realização! de! estudos! de! base! populacional! não! é! exequível! e! pode! até! ser!

eticamente! reprovável.!Assim,! temos!de!nos!centrar!nos!utentes!que!procurem!

os! cuidados! médicos! e! apresentem! uma! ou! mais! indicações! para! pesquisa! e!

erradicação! de!H.$pylori! 624.! Neste! contexto,! para! obter! valores! de! prevalência!

relevantes,! com! intervalos! de! confiança! pequenos,! é! importante! incluir! um!

elevado! número! de! estirpes,! o! que! raramente! se! consegue! fora! do! âmbito! de!

estudos!multicêntricos!624.!O!trabalho!agora!realizado!é!unicêntrico!mas!incluiu!

mais! de! 100! utentes,! o! número! mínimo! considerado! válido! para! este! tipo! de!

investigação.!

! A!utilização!de!esquemas!terapêuticos!empíricos!triplos!também!pode!ser!

alvo!de!crítica,!uma!vez!que!em!simultâneo!foi!efetuado!o!estudo!das!resistências!

in$vitro.!Contudo,!no!momento!em!que!o!estudo!teve!início!estes!esquemas!eram!

os!recomendados!e!não!havia!dados!sobre!a!real!eficácia!dos!mesmos!na!região!

Centro! do! país.! Por! outro! lado,! nem! sempre! há! uma! correspondência! da!

resistência! fenotípica! e/ou! genotípica! com! os! resultados! da! prática! clínica.!

Alguns! autores! entendem! que! a! avaliação! da! eficácia! de! protocolos! de!

tratamento! envolvendo! antibióticos! para! os! quais! as! taxas! de! resistência! são!

elevadas,!obriga!à!determinação!das!respetivas!CMI!no!mesmo!protocolo,!pois!a!

interpretação!dos! resultados! sem!estes! dados! de! suscetibilidade! tem!um!valor!

limitado!624.!

! !A! questão! da! heterorresistência! é! relevante,! tanto! mais! que! Portugal!

apresenta! elevadas! taxas! de! prevalência! de! infeção! por!H.$pylori! de!modo! que!

seria! expectável! a! ocorrência! comum! de! múltiplas! estirpes! num! mesmo!

hospedeiro!775.!A!coexistência!de!estirpes!resistentes!e!sensíveis!no!estômago!do!

mesmo! hospedeiro! tem! sido! descrita! por! vários! autores! e! pode! condicionar!

erros! de! interpretação! 698,! 764.! De! facto,! se! utilizarmos! apenas! uma! amostra!

histológica! para! determinar! a! suscetibilidade! por! cultura! ou! métodos!

moleculares! corremos! o! risco! de! subvalorizar! a! taxa! de! resistências.!No! nosso!

estudo! considerámos!essa!hipótese!ab$initio! pelo!que! colhemos!e!processámos!


!294!

separadamente! amostras!do! antro! e!do! corpo.!Não!obstante,! na! avaliação! final!

incluímos!apenas!uma!estirpe!para!cada!doente,!dando!maior!relevância!às!que!

apresentavam! perfis! de! resistência! mais! desfavoráveis.! Não! abordámos! o!

eventual! impacto! da! presença! de! infeção! por! múltiplas! estirpes.! Isto! pode!

representar!uma!limitação!do!trabalho,!tanto!mais!que!alguns!autores!defendem!

que!este!evento!pode!estar!associado!a!doença!mais!severa!1001.!Tendo!em!linha!

de!conta!que! foram!realizadas!subculturas!a!partir!de!um!número!reduzido!de!

colónias!é!expectável!que!a!ocorrência!de!múltiplas!estirpes!esteja!subestimada,!

tanto!em!termos!de!heterorresistência!como!na!presença!de!diferentes!genótipos!

na! mesma! amostra.! Este! limitação,! que! decorre! do! próprio! processo! de!

purificação,!já!tinha!sido!previamente!reportada!494.!!

! De! igual! modo,! não! foi! possível! avaliar! a! real! discrepância! entre!

resistência! genotípica! e! fenotípica! devido! à! própria! metodologia.! A! realização!

das! técnicas! de! PCR! a! partir! de! culturas! puras! de! H.$ pylori! determinou! uma!

concordância! relevante! entre! os! resultados! dos! antibiogramas! e! os! estudos!

genotípicos!pois,!no!decurso!do!próprio!processo!de!cultura!são!selecionadas!as!

estirpes!mais!viáveis!617.!As!colónias!com!estirpes!sensíveis!parecem!apresentar!

vantagem! competitiva! no! crescimento! comparativamente! às! colónias! com!

estirpes! resistentes! pelo! que,! estas! últimas! podem! ser! suprimidas,! sobretudo!

após!o!armazenamento!inicial!707.!Provavelmente,!se!as!técnicas!de!PCR!tivessem!

sido! aplicadas! diretamente! na! amostra! histológica! iríamos! obter! um! maior!

número!de!discrepâncias,! em! sentido!positivo! e!negativo,! com! identificação!de!

maior!número!de!casos!de!heterorresistência.!De!Francesco!et$al.!apresentaram,!

em! 2010,! uma! análise! post$ hoc! de! dados! obtidos! em! estudo! publicado!

anteriormente! e! chegaram! à! conclusão! que! existe! uma! discrepância! relevante!

entre! a! resistência! à! claritromicina! determinada! por! cultura! (18,4%)! e! por!

técnica! de! PCR! (37,6%)! 763.! Por! outro! lado,! a! eficácia! da! terapêutica! de!

erradicação! só! é! claramente! diminuída! quando! a! resistência! fenotípica! é!

sustentada!pela!presença!da!mutação!A2413G!763.!Estes!autores!concluem!assim!

que! os! dois! métodos! de! avaliação! da! resistência! são! complementares! e! não!

alternativos.! ! Contudo,! eles! utilizaram! uma! técnica! diferente! para! deteção! de!

mutações! já! em! amostras! histológicas! arquivadas! nos! respetivos! blocos! de!

parafina.! Assim,! será! útil! avaliar! a! reprodutibilidade! deste! método! e! destes!


! 295!

resultados! em! distintas! populações! antes! de! assumirmos! integralmente! as!

conclusões!desta!publicação!científica.!Além!disso,!os!próprios!autores!defendem,!

num!artigo!diferente,!que!será!útil!reduzir!o!limiar!de!CMI!para!a!claritromicina,!

por! forma! a! aumentar! a! sensibilidade! da! cultura! na! deteção! de! resistências.! É!

sugerido!o!valor!de!0,5!mg/L,! tal!como!é!atualmente!preconizado!pelo!EUCAST!

773.! Num! artigo! posterior,! sobre! as! resistências! antimicrobianas! em! França,!

Raymond!et$al.! identificaram!138! isolados! com! resistência! à! claritromicina! 775.!

Ao!efetuarem!a!determinação!da!resistência!genotípica!por!PCR!verificaram!que!

27! amostras! histológicas! (19,6%)! apresentavam! uma! população! mista! de!

estirpes! sensíveis! e! resistentes.! Curiosamente,! neste! trabalho! ocorreu! uma!

excelente!concordância!(99,8%)!entre!os!resultados!do!antibiograma!por!Egtest!e!

a! resistência! genotípica! detetada! por! técnica! de! PCR,! revelando! uma! boa!

reprodutibilidade! deste! último! processo! 775.! No! caso! da! levofloxacina!

Wueppenhorst!et$al.,!numa!subanálise!dos!dados!obtidos!a!partir!de!128!isolados,!

utilizando!a!técnica!de!PCR!ou!as!tiras!Genotype$HelicoDR®,!identificaram!uma!ou!

mais! mutações! no! gene! gyrA! nos! 85! casos! de! resistência! e! ausência! total! de!

mutações!nos!43! isolados!com!sensibilidade!determinada!por!Egtest,! revelando!

uma!concordância!perfeita!entre!as!duas!metodologias!801.!

! Uma!crítica!adicional!ao!protocolo!utilizado!diz!respeito!ao!UBT.!Tratagse!

de!um!teste!com!elevada!sensibilidade!e!especificidade!no!estudo!da!infeção!por!

H.$ pylori,! desde! que! sejam! cumpridos! requisitos! mínimos,! nomeadamente! a!

evicção!de!IBP!e!antibióticos!nas!semanas!precedentes.!O!limiar!utilizado!para!o!

DOB! de! 4!‰! é! aceite! em!quase! todos! os! protocolos! que! utilizam!uma! dose! de!

ureia!de!75!a!100!mg! 913.!Mas,! embora!este!valor! seja!o!mais! recomendado!na!

avaliação! prégtratamento,! o!mesmo! já! não! se! pode! afirmar! no! pósgtratamento!

pois,! mesmo! que! este! tenha! sido! infrutífero,! a! carga! bacteriana! residual! será!

diminuta! o! que! conduz! a! uma! redução! da! sensibilidade! do! teste.! Assim,! teria!

provavelmente!sido!mais!razoável!utilizar!o!limiar!de!3!‰!no!pósgtratamento!913.!

! Por!último!é!importante!salientar!que!a!natureza!unicêntrica!do!trabalho!

realizado!e!os!rigorosos!critérios!de! inclusão/exclusão!condicionaram,!de!certo!

modo,!o!número!de!doentes!envolvidos.!Assumimos!que!esta!poderá!constituir!

uma! das! principais! limitações! da! investigação! realizada! mas,! mesmo! assim,! o!

cuidado! empregue! no! processamento! estatístico! e! na! interpretação! dos!


!296!

resultados!poderá! obviar,! pelo!menos!parcialmente,! este! constrangimento.! Por!

outro! lado,! nos! estudos!de! eficácia! terapêutica!há! critérios!de! interrupção!que!

devem! ser! escrupulosamente! cumpridos! e! que,! por! si! só,! podem! limitar! o!

número!final!de!doentes!incluídos!no!protocolo.!

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CAPITULO VI – CONCLUSÕES E PERSPETIVAS FUTURAS

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! 299!

CAPÍTULO'VI'–'CONCLUSÕES'E'PERSPETIVAS'FUTURAS'

6.1)'Sumário'das'conclusões'

!

! A! apresentação!dos! resultados! foi! realizada! tendo! em! linha!de! conta! os!

diversos!contributos!pessoais,!procurando!dar!resposta!aos!objetivos!delineados.!

Para! cada! um! deles! foi! efetuada! uma! discussão! parcelar! e! estabelecidas! as!

conclusões.!Contudo,!depois!de!ter!sido!elaborada!uma!discussão!final,!de!índole!

geral,!entendegse!ser!útil!sumariar!as!conclusões!obtidas:!

1. Na! região! Centro! de! Portugal! as! taxas! de! resistência! de!H.$ pylori! à!

claritromicina,!metronidazol!e! levofloxacina!são!muito!preocupantes,!

cifrandogse!em!50%,!34,4%!e!33,9%,!respetivamente;!

2. Para!a!claritromicina!e!a!levofloxacina!as!resistências!secundárias!são!

significativamente!superiores!às!resistências!primárias;!

3. As! taxas! de! resistência! à! amoxicilina! e! à! tetraciclina! são!

negligenciáveis;!

4. As! tentativas! prévias! de! erradicação! são! um! fator! de! risco!

independente! para! a! ocorrência! de! resistência! de! H.$ pylori! à!

claritromicina;!

5. O!sexo!feminino!é!um!fator!de!risco!para!resistência!à!claritromicina!e!

ao!metronidazol;!

6. A!história!de!infeções!frequentes,!com!necessidade!de!antibioterapia,!

familiares! de! primeiro! grau! com! carcinoma! gástrico! e! baixos! níveis!

educacionais!constituem!fatores!de!risco!para!resistência!de!H.$pylori!à!

levofloxacina;!

7. Existe! uma! excelente! correlação! dos! resultados! dos! métodos!

moleculares,!nomeadamente!a!PCR!em!tempo!real,! com!a!resistência!

in$ vitro! à! claritromicina! e! à! levofloxacina! pelo! que! estas! técnicas!

podem! ser! muito! úteis! na! prática! clínica,! para! a! deteção! rápida! da!

resistência! em! biopsias! gástricas! ou! amostras! fecais,! obviando! a!

necessidade! de! culturas! e! antibiogramas! que! são! procedimentos!

morosos!e!dispendiosos;!

Conclusões e Perspetivas Futuras

!300!

8. Os! esquemas! empíricos! triplos! baseados! na! claritromicina! e! na!

levofloxacina,! apresentam! taxas! de! erradicação! substancialmente!

reduzidas!quando!aplicados!na! região!Centro!de!Portugal!pelo!que!a!

sua!utilização!é!hoje!inaceitável;!

9. As! elevadas! taxas! de! resistência! de! H.$ pylori! à! claritromicina! e! à!

levofloxacina! são! as! principais! responsáveis! por! estas! falências!

terapêuticas;!

10. Mesmo!nos! indivíduos! infetados!por!estirpes!de!H.$pylori! sensíveis!à!

claritromicina! os! resultados! do! esquema! empírico! triplo! com! IBP,!

amoxicilina! e! claritromicina! são! insatisfatórios! e! parcialmente!

explicados! por! uma! história! de! infeções! frequentes! e/ou! tabagismo!

ativo;!

11. Se! for!possível! implementar!uma!estratégia! terapêutica!dirigida!pelo!

perfil! de! suscetibilidade,! o! esquema! triplo!baseado!na! claritromicina!

deverá! ser! evitado! nos! doentes! que! apresentem! qualquer! um! dos!

critérios!supracitados;!

12. As!estirpes!com!resistências!a!múltiplos!antibióticos!são!comuns!pelo!

que! os! esquemas! quádruplos! concomitantes! ou! híbridos! são,!

provavelmente,! as! melhores! opções! como! regimes! terapêuticos!

empíricos!de!primeira!linha!em!Portugal;!

13. No! nosso! país! vários! fármacos! habitualmente! utilizados! na!

terapêutica!antigH.$pylori!estão!indisponíveis!pelo!que,!se!os!esquemas!

quádruplos! iniciais! forem! infrutíferos,! a! melhor! estratégia! será! a!

cultura/isolamento! de! H.$ pylori! e! determinação! dos! perfis! de!

suscetibilidade;!

14. Em! indivíduos! infetados! com! estirpes! resistentes! à! claritromicina,!

metronidazol!e!levofloxacina!mas!sensíveis!à!amoxicilina!e!tetraciclina,!

um!regime!terapêutico!triplo!com!IBP!em!doses!elevadas,!amoxicilina!

e!doxiciclina!é!ineficaz;!

15. Na!região!Centro!de!Portugal!predominam!as!estirpes!cagA!negativas,!

vacA! s2m2! e! babA2! negativas,! com! nível! de! virulência! inferior! mas!

mantendo!a!correlação!habitual!com!as!modificações!histopatológicas!

gástricas;!


! 301!

16. Isto!significa!que!a!atrofia!glandular!e!a!metaplasia!intestinal!não!são!

muito! comuns!o!que!poderá! justificar!a!menor! taxa!de! incidência!de!

carcinoma!gástrico!observada!na!região!Centro;!

17. Os! doentes! infetados! com! estirpes! cagA! positivas! apresentam!níveis!

mais! elevados! de! metaplasia! intestinal! e! inflamação! da! mucosa!

gástrica,! confirmando! a! maior! virulência! destas! estirpes! e! a! sua!

potencial!associação!a!um!pior!prognóstico;!

18. Contudo,!pelo!menos!na!análise!univariada,!também!se!confirmou!que!

as! estirpes! cagA! negativas! vacA! s2m2! são!mais! difíceis! de! erradicar!

com!os!esquemas!empíricos!triplos!clássicos;!

19. Os!doentes! com!úlcera! péptica! estão!mais! frequentemente! infetados!

por!estirpes!vacA!s1m1/cagA!positivas!+!vacA!s1m1/cagA!positivas!+!

vacA!s1m1!+!babA2;!!

20. Há!uma!associação!muito!significativa!do!genótipo!cagA!positivo!com!

o!mosaicismo!vacA!s1m1;!

21. A! interpretação! dos! presentes! resultados! em! conjugação! com! os!

apresentados! por! outros! autores! permite! afirmar! que! existe! uma!

grande! variabilidade! regional! na! prevalência! dos! diversos! genótipos!

de!H.$pylori;!

22. Os! polimorfismos! do! gene!NOD2! não! parecem! influenciar! o! risco! de!

infeção! por! H.$ pylori! ou! as! alterações! histopatológicas! gástricas!

induzidas! por! esta! bactéria,! mas! podem! aumentar! o! risco! de!

desenvolvimento!de!úlcera!péptica!gastroduodenal.!

!

!

!


!302!

6.2)'Perspetivas'futuras/Investigações'adicionais'

!

! Apesar! dos! múltiplos! avanços! no! campo! de! H.$ pylori,! em! termos! do!

conhecimento! da! etiopatogenia,! fatores! de! virulência! da! bactéria,! fatores! de!

suscetibilidade! do! hospedeiro,! padrões! de! resistência! aos! antimicrobianos,!

novos! fármacos! e! esquemas! de! tratamento,! consideramos! que! ainda! existem!

aqui! diversas! oportunidades! de! investigação! e! aperfeiçoamento.! O! primeiro!

ponto!é! logo!a!própria!prevalência!da! infeção!!Foram!publicados!recentemente!

três! estudos,! abrangendo! adultos,! adolescentes! e! crianças! mas,! em! primeiro!

lugar!e!pelo!menos!no!caso!dos!dois!primeiros!trabalhos,!as!colheitas!de!sangue!

foram!realizadas!há!mais!de!10!anos!pelo!que!as!taxas!de!prevalência!reportadas!

podem! não! refletir! a! realidade! atual.! Em! segundo! lugar,! os! estudos! incidiram!

sobre! populações! de! localizações! geográficas! limitadas! pelo! que! é! dúbio! se!

podem! ser! generalizados! para! todo! o! país! 26,! 161,! 891.! O! ideal! seria! realizar! um!

estudo! de! base! nacional,! com! inclusão! de! indivíduos! de! todas! as! regiões,! em!

proporção!com!a!densidade!populacional.!

! Relativamente! aos! tratamentos! de! H.$ pylori! o! mais! desejável! era!

implementar! regimes! terapêuticos! com! base! nos! perfis! de! suscetibilidade.!

Contudo,!esta!opção!não!parece!ser!válida!na!prática!clínica!corrente,!pelo!menos!

em!Portugal.!São!poucos!os!centros!que!dispõem!da!possibilidade!de!realização!

de! cultura! e! antibiograma,! o! procedimento! é! moroso,! dispendioso! e,! fora! dos!

protocolos!de!investigação!não!há!muita!motivação!para!a!sua!aplicação!rotineira.!

A!obtenção/cultura!de!H.$pylori!a!partir!de!material!fecal!é!possível!mas!difícil!de!

executar,!pouco!confortável!e!não!é!exequível!na!rotina!hospitalar!habitual!617.!Já!

a! cultura! a! partir! de! biopsias! endoscópicas! é! relativamente! mais! fácil! mas!

submete! o! doente! a! um! risco!que!não!podemos! ignorar.!Assim,! o! ideal! seria! o!

desenvolvimento! de! testes! de! suscetibilidade! não! invasivos,! rápidos,! sem!

necessidade!de!cultura,!que!permitissem!a!instituição!de!uma!terapia!adaptada,!

sobretudo! no! que! diz! respeito! aos! macrólidos! e! às! fluoroquinolonas! 20.! A!

utilização! de! técnicas! de! PCR! para! estabelecer! o! diagnóstico! de! infeção! e!

identificar! as! principais! mutações! associadas! à! resistência! aos! dois! grupos! de!

antibióticos! previamente! citados! é! já! hoje! exequível! e! revelagse! um! método!


! 303!

relativamente! eficaz! e! económico! para! instituir! tratamentos! dirigidos! sem!

recurso!prévio!a!cultura!616,!691,!1002.!É!possível!utilizar!estas!técnicas!a!partir!de!

amostras! fecais,! evitando! o! inconveniente! da! realização! de! uma! EDA!

exclusivamente! com! o! propósito! de! colher! material! biológico! 665.! Tornagse!

imprescindível! desenvolver! e! implementar! estas! técnicas! na! nossa! atividade!

clínica!diária.!Se!as!mesmas!estiverem!acessíveis!é!possível!recorrer!novamente!

à!claritromicina!e/ou!à!levofloxacina!nos!esquemas!de!retratamento,!desde!que!

não!estejam!presentes!mutações!nos!genes!23S$rRNA! e/ou!gyrA! 691.!Há!mesmo!

quem!defenda!que,!em!termos!de!custogeficácia,!seria!vantajoso!utilizar!a!PCR!em!

tempo! real! para! determinar! a! resistência! genotípica! à! claritromicina! antes! da!

primeira! tentativa! de! tratamento,! permitindo! realizar! uma! terapêutica! inicial!

individualizada! 697.! Curiosamente,! os! mesmos! autores! referem,! num! outro!

trabalho,! que! a! cultura! e! os! métodos! moleculares! são! complementares! e! não!

alternativos! 763.! Assim,! será! importante! verificar! se! esses! resultados! são!

reprodutíveis!noutros!países,!e!qual!o!papel!de!cada!um!dos!métodos!na!região!

Centro!de!Portugal.!

! O!Centro!de!Gastrenterologia!e!Hepatologia!da!Universidade!de!Coimbra,!

em! conjugação! com! o! Centro! Hospitalar! e! Universitário! de! Coimbra! dispõe!

atualmente! de! condições! técnicas! para! implementar! estudos! que! visem!

comprovar!a!eficácia!destas!abordagens!terapêuticas!na!população!de!indivíduos!

infetados! por! H.$ pylori! na! região! Centro! de! Portugal.! Assim,! tornagse!

imprescindível!realizar!três!estudos!clínicos!distintos:!

1. No! primeiro! estudo! seriam! incluídos! doentes! com! queixas! de!

dispepsia,! anemia! ferripriva,! história! de! familiares! de! primeiro! grau!

com!carcinoma!gástrico,!ou!outras! indicações!para!erradicação!de!H.$

pylori,!que!necessitassem!de!ser!submetidos!a!EDA.!Após!realização!de!

UBT! os! doentes! seriam! imediatamente! encaminhados! para! EDA,! no!

decurso! da! qual! seriam! colhidas! biopsias! para! estudo! histológico,!

cultura! e! para! estudo! genotípico.! Esta! amostra! seria! imediatamente!

encaminhada! para! o! Centro! de! Gastrenterologia! e! Hepatologia,! para!

ser! submetida! a! avaliação! das! mutações! da! claritromicina! e! da!

levofloxacina,!através!da!metodologia!de!PCRgFRET.!Deste!modo!seria!

possível! verificar! se! esta! técnica! permite! identificar,! com! eficácia,! a!


!304!

infeção!por!H.$pylori! e!avaliar!o!grau!de!concordância!com!a!cultura.!

Caso!se!confirmasse!uma!boa!acuidade!nos!dois!objetivos!delineados!

seria!possível!utilizar! esta!metodologia!na!prática! clínica!diária!para!

efetuar!simultaneamente!o!diagnóstico!da!infeção!e!determinar!qual!o!

esquema!terapêutico!mais!adequado.!

2. No!segundo!estudo!seriam!incluídos!doentes!com!falência,!confirmada!

por! UBT,! de! um! primeiro! esquema! terapêutico.! Os! doentes! seriam!

submetidos! a! EDA! com! colheita! de! biopsias! para! estudo! histológico,!

cultura! e! avaliação! das! mutações! dos! genes! 23S$ rRNA! e! gyrA! pela!

técnica! de! PCRgFRET.! Os! doentes! seriam! então! randomizados! para!

dois! grupos,! um! submetido! a! tratamento! empírico! e! outro!

individualizado! em! função! dos! resultados! anteriores.! Deste! modo,!

seria!possível!avaliar!a!aplicabilidade!do!esquema!individualizado,!em!

termos!de!resultados!e!de!relação!custogeficácia.!

3. O! terceiro! estudo! consiste! na! avaliação! da! eficácia! da! terapêutica!

dupla! otimizada! em! doentes! infetados! por!H.$ pylori! com! resistência!

tripla!à!claritromicina,!metronidazol!e!levofloxacina!mas!sensibilidade!

à!amoxicilina!e!à!tetraciclina.!Seria!proposto!aos!doentes!um!esquema!

terapêutico!consistindo!em!rabeprazol!10!mg!6/6!horas!e!amoxicilina!

500!mg!6/6horas,!por!um!período!de!14!dias.!Este!regime!terapêutico!

já! demonstrou! apresentar! resultados! aceitáveis! noutros! países!mas,!

que! seja! do! nosso! conhecimento,! nunca! foi! testado! na! população!

portuguesa! 708,! 710,! 711.! Face! à! elevada! percentagem! de! doentes!

infetados! com! estirpes! multirresistentes! e! à! indisponibilidade! de!

diversos! fármacos! habitualmente! utilizados! no! tratamento! de!

erradicação! de!H.$ pylori,! esta! poderia! ser! uma! opção! válida.! Seriam!

utilizadas!as!regras!de!interrupção!propostas!por!Graham!D.!648.!

! !

Um! aspeto! interessante! diz! respeito! à! eficácia! de! fluoroquinolonas! de!

nova!geração,! como!a!sitafloxacina,!mesmo!em!estirpes!com!mutações!no!gene!

gyrA! e! resistência! a! outras! fluoroquinolonas! 718,!818.! À!medida! que! estes! novos!

antibióticos!sejam!introduzidos!no!mercado!português!será!importante!aquilatar!

da!sua!real!eficácia!na!erradicação!de!H.$pylori!na!nossa!população.!


! 305!

O! Serviço! de! Gastrenterologia! admite! diariamente! doentes! com!

hemorragia! digestiva! por! úlcera! péptica.! Apesar! da! elevada! prevalência! da!

infeção! por! H.$ pylori! na! população! adulta! portuguesa! a! prática! da! pesquisa!

sistemática! da! infeção! e! instituição! da! respetiva! erradicação! não! está! ainda!

adequadamente!enraizada.!Para!tal!contribuem!algumas!dificuldades!em!termos!

de! diagnóstico,! devido! à! baixa! especificidade! dos! diversos! métodos! neste!

contexto.!Não!há,!neste!momento!e!que!seja!do!nosso!conhecimento,!dados!que!

nos! permitam! avaliar! a! real! prevalência! desta! infeção! nos! doentes! com!

complicação!hemorrágica!de!úlcera!péptica,!a!nível!da!região!Centro!e!mesmo!em!

todo!o!país.!As! técnicas!de!PCR,!pela!sua!elevada!sensibilidade!e!especificidade!

mesmo!perante!baixas!cargas!bacterianas,!poderiam!representar!uma!excelente!

alternativa.!Assim,!propõegse!que!os!doentes!com!úlcera!péptica!sangrante,!após!

estabilização! e! devida! terapêutica! hemostática! endoscópica,! sejam! submetidos!

no! decurso! do! mesmo! exame! a! biopsias! gástricas! para! estudos! genotípicos! e!

histológicos.!Essa!colheita!de!amostras!histológicas! faz!parte!das!regras!de!boa!

prática!médica! pelo! que! o! doente! não! incorreria! em! riscos! adicionais! por! este!

procedimento.! A! biopsia! a! encaminhar! para! estudo! genotípico! destinargsegia! a!

determinar! a! presença! de! eventuais!mutações! dos! genes!23S$rRNA! e!gyrA! por!

PCR!em!tempo!real!utilizando!a!FRET.!Deste!modo,! seria!possível!verificar,! em!

curto!espaço!de!tempo,!se!o!indivíduo!estava!realmente!infetado!por!H.$pylori!e,!

nesse! caso,! se! a! estirpe! infetante! era! ou! não! sensível! à! claritromicina.! Para!

avaliar!a!acuidade!desta!metodologia!e,!uma!vez!mais,! cumprindo!as! regras!de!

boa!prática!médica,!o!doente!seria!submetido,!pouco!tempo!após!a!admissão,!a!

um! teste! respiratório! UBT! e! uma! colheita! de! sangue! para! determinação!

serológica!da!presença!de!infeção!através!de!ELISA!e!immunoblot.!

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BIBLIOGRAFIA

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! 309!

Bibliografia'

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523.! Hnatyszyn! A,! Wielgus! K,! KaczmarekgRys! M,! et! al.! Interleuking1! gene!polymorphisms! in! chronic! gastritis! patients! infected! with! Helicobacter$pylori! as! risk! factors!of!gastric!cancer!development.!Arch! Immunol!Ther!Exp!(Warsz)!2013;61:503g12.!

524.! Zeng! ZR,! Hu! PJ,! Hu! S,! et! al.! Association! of! interleukin! 1B! gene!polymorphism!and!gastric!cancers!in!high!and!low!prevalence!regions!in!China.!Gut!2003;52:1684g9.!

525.! Li! C,! Xia! HH,! Xie! W,! et! al.! Association! between! interleuking1! gene!polymorphisms!and!Helicobacter$pylori!infection!in!gastric!carcinogenesis!in!a!Chinese!population.!J!Gastroenterol!Hepatol!2007;22:234g9.!

526.! Feng!Y,!Zhang!J,!Dai!L,!et!al.!Inflammatory!cytokine!gene!polymorphisms!in!gastric!cancer!cases'!and!controls'!family!members!from!Chinese!areas!at!high!cancer!prevalence.!Cancer!Lett!2008;270:250g9.!

527.! Crusius!JB,!Canzian!F,!Capella!G,!et!al.!Cytokine!gene!polymorphisms!and!the! risk!of! adenocarcinoma!of! the! stomach! in! the!European!prospective!investigation! into! cancer! and! nutrition! (EPICgEURGAST).! Ann! Oncol!2008;19:1894g902.!

528.! Peleteiro!B,!Lunet!N,!Carrilho!C,!et!al.!Association!between!cytokine!gene!polymorphisms!and!gastric!precancerous! lesions:!systematic!review!and!metaganalysis.!Cancer!Epidemiol!Biomarkers!Prev!2010;19:762g76.!

529.! Wang! P,! Xia! HH,! Zhang! JY,! et! al.! Association! of! interleuking1! gene!polymorphisms! with! gastric! cancer:! a! metaganalysis.! Int! J! Cancer!2007;120:552g62.!

530.! Camargo!MC,!Mera!R,!Correa!P,!et!al.!Interleuking1beta!and!interleuking1!receptor! antagonist! gene! polymorphisms! and! gastric! cancer:! a! metaganalysis.!Cancer!Epidemiol!Biomarkers!Prev!2006;15:1674g87.!

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536.! Sugimoto! M,! Furuta! T,! Yamaoka! Y.! Influence! of! inflammatory! cytokine!polymorphisms!on!eradication!rates!of!Helicobacter$pylori.!J!Gastroenterol!Hepatol!2009;24:1725g32.!

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538.! Sugimoto!M,!Furuta!T,!Shirai!N,!et!al.! Influences!of!proinflammatory!and!antiginflammatory! cytokine! polymorphisms! on! eradication! rates! of!clarithromycingsensitive! strains! of!Helicobacter$ pylori! by! triple! therapy.!Clin!Pharmacol!Ther!2006;80:41g50.!

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540.! Ferrero! RL.! Innate! immune! recognition! of! the! extracellular! mucosal!pathogen,!Helicobacter$pylori.!Mol!Immunol!2005;42:879g85.!

541.! Fritz! JH,! Le! Bourhis! L,! Sellge! G,! et! al.! Nod1gmediated! innate! immune!recognition! of! peptidoglycan! contributes! to! the! onset! of! adaptive!immunity.!Immunity!2007;26:445g59.!

542.! Papaconstantinou! I,! Theodoropoulos! G,! Gazouli! M,! et! al.! Association!between!mutations!in!the!CARD15/NOD2!gene!and!colorectal!cancer!in!a!Greek!population.!Int!J!Cancer!2005;114:433g5.!

543.! Huzarski! T,! Lener! M,! Domagala! W,! et! al.! The! 3020insC! allele! of! NOD2!predisposes! to! earlygonset! breast! cancer.! Breast! Cancer! Res! Treat!2005;89:91g3.!

544.! Hnatyszyn! A,! Szalata! M,! Stanczyk! J,! et! al.! Association! of! c.802C>T!polymorphism! of! NOD2/CARD15! gene! with! the! chronic! gastritis! and!predisposition! to! cancer! in! H.$ pylori! infected! patients.! Exp! Mol! Pathol!2010;88:388g93.!

545.! Kupcinskas!J,!Wex!T,!Bornschein!J,!et!al.!Lack!of!association!between!gene!polymorphisms! of! Angiotensin! converting! enzyme,! Nodglike! receptor! 1,!Tollglike! receptor! 4,! FAS/FASL! and! the! presence! of!Helicobacter$ pyloriginduced! premalignant! gastric! lesions! and! gastric! cancer! in! Caucasians.!BMC!Med!Genet!2011;12:112.!

546.! Kara!B,!Akkiz!H,!Doran!F,!et!al.!The!significance!of!E266K!polymorphism!in! the!NOD1! gene! on!Helicobacter$pylori! infection:! an! effective! force! on!pathogenesis?!Clin!Exp!Med!2010;10:107g12.!


! 341!

547.! Hofner!P,!Gyulai!Z,!Kiss!ZF,!et!al.!Genetic!polymorphisms!of!NOD1!and!ILg8,!but!not!polymorphisms!of!TLR4!genes,! are! associated!with!Helicobacter$pyloriginduced!duodenal!ulcer!and!gastritis.!Helicobacter!2007;12:124g31.!

548.! Kim! EJ,! Lee! JR,! Chung! WC,! et! al.! Association! between! genetic!polymorphisms!of!NOD!1!and!Helicobacter$pyloriginduced!gastric!mucosal!inflammation!in!healthy!Korean!population.!Helicobacter!2013;18:143g50.!

549.! Rad!R,!Ballhorn!W,!Voland!P,!et!al.!Extracellular!and!intracellular!pattern!recognition!receptors!cooperate!in!the!recognition!of!Helicobacter$pylori.!Gastroenterology!2009;136:2247g57.!

550.! Mayerle!J,!den!Hoed!CM,!Schurmann!C,!et!al.!Identification!of!genetic!loci!associated! with! Helicobacter$ pylori! serologic! status.! JAMA!2013;309:1912g20.!

551.! Otani!K,!Tanigawa!T,!Watanabe!T,!et!al.!Tollglike!receptor!9!signaling!has!antiginflammatory! effects! on! the! early! phase! of! Helicobacter$ pyloriginduced!gastritis.!Biochem!Biophys!Res!Commun!2012;426:342g9.!

552.! PimentelgNunes!P,!Afonso!L,!Lopes!P,! et! al.! Increased!expression!of! tollglike! receptors! (TLR)! 2,! 4! and! 5! in! gastric! dysplasia.! Pathol! Oncol! Res!2011;17:677g83.!

553.! PimentelgNunes!P,!Goncalves!N,!BoalgCarvalho!I,!et!al.!Helicobacter$pylori!induces! increased! expression! of! Tollglike! receptors! and! decreased! Tollginteracting! protein! in! gastric! mucosa! that! persists! throughout! gastric!carcinogenesis.!Helicobacter!2013;18:22g32.!

554.! Hold!GL,!Rabkin!CS,!Chow!WH,!et! al.!A! functional!polymorphism!of! tollglike!receptor!4!gene!increases!risk!of!gastric!carcinoma!and!its!precursors.!Gastroenterology!2007;132:905g12.!

555.! Achyut! BR,! Ghoshal! UC,! Moorchung! N,! et! al.! Association! of! Tollglike!receptorg4! (Asp299Gly! and! Thr399Ileu)! gene! polymorphisms! with!gastritis!and!precancerous!lesions.!Hum!Immunol!2007;68:901g7.!

556.! GarzagGonzalez! E,! BosquesgPadilla! FJ,! MendozagIbarra! SI,! et! al.!Assessment! of! the! tollglike! receptor! 4! Asp299Gly,! Thr399Ile! and!interleuking8! g251! polymorphisms! in! the! risk! for! the! development! of!distal!gastric!cancer.!BMC!Cancer!2007;7:70.!

557.! Murphy! G,! Thornton! J,! McManus! R,! et! al.! Association! of! gastric! disease!with!polymorphisms!in!the!inflammatorygrelated!genes!ILg1B,!ILg1RN,!ILg10,!TNF!and!TLR4.!Eur!J!Gastroenterol!Hepatol!2009;21:630g5.!

558.! Chen!J,!Hu!S,!Liang!S,!et!al.!Associations!between!the!four!tollglike!receptor!polymorphisms! and! the! risk! of! gastric! cancer:! a! metaganalysis.! Cancer!Biother!Radiopharm!2013;28:674g81.!

559.! Zou!TH,!Wang!ZH,!Fang!JY.!Positive!association!between!Tollglike!receptor!4! gene! +896A/G! polymorphism! and! susceptibility! to! gastric!carcinogenesis:!a!metaganalysis.!Tumour!Biol!2013;34:2441g50.!

560.! Hold!GL,!Rabkin!CS,!Gammon!MD,!et!al.!CD14g159C/T!and!TLR9g1237T/C!polymorphisms! are!not! associated!with! gastric! cancer! risk! in!Caucasian!populations.!Eur!J!Cancer!Prev!2009;18:117g9.!

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568.! Sugimoto!M,!Furuta!T,!Shirai!N,!et!al.!Different!effects!of!polymorphisms!of!tumor! necrosis! factorgalpha! and! interleuking1! beta! on! development! of!peptic!ulcer!and!gastric!cancer.!J!Gastroenterol!Hepatol!2007;22:51g9.!

569.! Gorouhi! F,! Islami! F,! Bahrami! H,! et! al.! Tumourgnecrosis! factorgA!polymorphisms! and! gastric! cancer! risk:! a! metaganalysis.! Br! J! Cancer!2008;98:1443g51.!

570.! Lu!PH,!Tang!Y,!Li!C,!et!al.![Metaganalysis!of!association!of!tumor!necrosis!factor! alphag308! gene! promoter! polymorphism! with! gastric! cancer].!Zhonghua!Yu!Fang!Yi!Xue!Za!Zhi!2010;44:209g14.!

571.! Zambon! CF,! Basso! D,! Navaglia! F,! et! al.! Prog! and! antiginflammatory!cytokines! gene! polymorphisms! and! Helicobacter$ pylori! infection:!interactions!influence!outcome.!Cytokine!2005;29:141g52.!

572.! Lu!CC,!Sheu!BS,!Chen!TW,!et!al.!Host!TNFgalphag1031!and!g863!promoter!single!nucleotide!polymorphisms!determine!the!risk!of!benign!ulceration!after!H.$pylori!infection.!Am!J!Gastroenterol!2005;100:1274g82.!

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