PROJETO DE PESQUISA

“ESTUDO DA VIABILIDADE DE DURORRAFIA DO ASSOALHO DA SELA

TÚRCICA EM MODELO EXPERIMENTAL SUÍNO COM O USO DO

ROBÔ DA VINCI®”

ORIENTADOR: Dr. Ricardo Abdalla

COLABORADOR: Dr. Marcelo Cerdan (Cirurgião do

Aparelho Digestivo), Dr. Élcio Hirai (Otorrinolaringologista)

Hospital Sírio-Libanês

SÃO PAULO

SETEMBRO DE 2014

ESTUDO DA VIABILIDADE DE DURORRAFIA DO ASSOALHO DA SELA TÚRCICA EM

MODELO EXPERIMENTAL SUÍNO COM O USO DO ROBÔ DA VINCI®

INTRODUÇÃO

Os tumores da região hipofisária representam 15% dos tumores intracranianos, e

ocorrem entre a terceira e a sexta décadas de vida (20-50 anos). Há claramente uma

predominância feminina entre aqueles tumores produtores de prolactina (PRL) e de hormônio

adrenocorticotrófico (ACTH), enquanto que os tumores secretores de hormônio do

crescimento (GH) são mais predominantes em homens.

Cerca de 25% dos tumores da hipófise são clinicamente não-funcionantes – não

produzindo nenhum hormônio de atividade endócrina. A grande maioria dos tumores

pituitários são benignos, os chamados adenomas. Os microadenomas (adenomas menores que

1 cm de diâmetro) são muito mais comuns que os macroadenomas (>1cm). Menos de 1% dos

tumores pituitários são malignos, e metástases são muito mais frequentes que aqueles

primários da região selar. Uma metástase recorrente para a haste hipofisária é aquela

secundária ao câncer de mama.

Tumores pituitários podem ser encontrados em síndromes familiares tais como a

neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1).

Ao exame de hematoxilina-eosina os tumores hipofisários são distinguíveis segundo

suas colorações: a. Acidófilo (40% - prolactinomas e tumores secretores de hormônio folículo-

estimulante e luteinizante FSH/LH); b. Basófilo (10% - ACTH e secretores de hormônio

tireotrófico estimulante TSH); c. Null cells (50%).

Ao exame de Ressonância Magnética os tumores pituitários são isointensos em T1 e

hipointensos em T2, e caracteristicamente apresentam uma captação do contraste

paramagnético (Gadolíneo) menor do que o parênquima pituitário normal. À angiografia estes

tumores podem apresentar uma dilatação do tronco meningohipofisário, ou mesmo podem

estar associados com aneurismas intracranianos em 4-7% dos casos.

Estes tumores quando diagnosticados apresentam uma invasão local em 40% dos

casos, e têm uma chance de recrescimento de 16% em 8 anos e de 35% em 20 anos.

Os prolactinomas são os tumores mais frequentes da hipófise (30% dos casos), e seus

sintomas incluem a amenorreia e galactorréia em mulheres, e a perda de libido e impotência

em homens. Os tumores em homens tendem a ser maiores e tendem a ocorrer em uma idade

tardia. O nível sérico de prolactina tende a ser maior que 150 microgramas e é proporcional ao

tamanho do tumor. Normalmente microprolactinomas têm nível sérico de PRL entre 100-200,

enquanto os macroprolactinomas têm dosagem acima de 200. Estes tumores respondem bem

ao tratamento farmacológico com agonistas dopaminérgicos – bromocriptina, pergolida,

cabergolina – e usualmente diminuem no decorrer deste tratamento. Naqueles tumores não-

secretores o nível sérico de PRL pode estar elevado (normalmente até 100 microgramas)

devido ao efeito compressivo da haste, com consequente diminuição da dopamina na via

hipotálamo-hipofisária – o chamado efeito haste, ¨stalk effect¨.

É importante ressaltar que em algumas situações é necessária a diluição da PRL para

que se possa detectar o nível adequado do hormônio, pois dosagens muito elevados podem

falsear o resultado da detecção por imunofluorescência – o chamado ¨efeito gancho.¨

Os tumores secretores de GH são o segundo mais comum tumor secretor da hipófise

(13%). Esse tumor é a causa da acromegalia em adultos e do gigantismo em crianças.

Quarenta por cento deles também apresentam aumento da prolactina e do TSH. O tratamento

envolve a cirurgia e o uso de análogos da somatostatina (octreodite).

Os tumores produtores de ACTH respondem por 10% dos tumores pituitários. Este

tumor é mais comum em mulheres e clinicamente se manifesta como a doença de Cushing. O

tratamento também é cirúrgico. A síndrome de Nelson ocorre quando há um aumento do

voluma da glândula secundário à adrenalectomia bilateral (que antigamente consistia no

tratamento do hipercortisolismo). Na síndrome de Nelson se observa a hiperpigmentação da

pele devido ao excesso de hormônio estimulante de alfa-melanócitos.

Os tumores secretores de FSH e LH respondem por 9% dos adenomas secretores e não

apresentam predomínio de gênero. São mais comuns em idosos e causam efeitos

compressivos das vias ópticas e infertilidade em mulheres. Já os tumores seceretores de TSH

são raros e respondem por 1% dos adenomas secretores.

Os adenomas clinicamente não-secretores são o segundo tumor de hipófise mais

comum, atrás apenas dos prolactinomas, e representam cerca de 26% dos adenomas

pituitários.

A apoplexia hipofisária é uma emergência neurocirúrgica e ocorre quando há uma

necrose hemorrágica súbita dentro dos macroadenomas. Ela pode cursar com déficit visual

súbito, que muitas vezes evolui para amaurose se não tratada adequadamente. Esta

complicação é detectada em 1% dos macroadenomas em exames de imagem e 10% em

estudos de necropsia. Além do tratamento cirúrgico, o uso de corticoides é também

recomendado para controle do edema perilesional.

Anatomia endoscópica da região nasal, paraselar e selar

A anatomia endoscópica nasal é constituída pelas conchas nasais (superior, média e

inferior), pelo septo nasal (parte óssea e cartilaginosa), crista nasal e óstio esfenoidal. O acesso

habitual para o seio esfenoide é realizado através da drilagem do óstio esfenoidal e da retirada

do vômer, da parte posterior do septo nasal e da parede anterior do seio esfenoidal (Figura 1-

3).

Figura 1: Figura ilustrativa mostrando o acesso ao seio esfenoidal através do óstio esfenoidal e

após a retirada do rostro do seio esfenoidal. Acesso ao seio com introdução de uma pinça de

Takahashi.

Figura 2: Drilagem do rostro esfenoidal para melhor exposição do seio esfenoidal e

visualização da sela túrcica.

Figura 3: Abertura do óstio do seio esfenoidal com uso de pinça de Kerrison número 1.

Fístula liquórica pós-operatória

A fístula liquórica pós-operatória consiste em uma das principais complicações das

cirurgias endoscópicas transesfenoidais, e ocorre em cerca de 5-10% dos procedimentos,

necessitando de nova correção cirúrgica em 1-4% dos casos. O reoperação destes pacientes

portadores de adenomas pituitários recorrentes também parece aumentar as chances de uma

fístula liquórica que necessitam de correção (1% nas primeiras cirurgias vs 4% nas

reoperações).

Várias técnicas de reconstrução do assoalho selar são descritas na literatura, desde o

uso de agentes hemostáticos como Gelfoam, Surgicel Snow, Surgicel fibrilar, passando por

gordura retirada da face lateral da coxa, fáscia lata, fragmento de corneto, fragmento ósseo do

septo nasal, cimento ósseo de hidroxiapatita, cola de cianoacrilato, cola biológica (Tissucol,

beriplast, selante de fibrina) e ainda selantes durais (Duraseal, Adherus). Novas técnicas como

os retalhos pediculados de mucosa nasoseptal (retalho de Hadad7) e ainda retalhos de mucosa

pediculados do seio esfenoidal parecem ter reduzido a incidência de fístula liquórica,

principalmente naquelas cirurgias de acesso transesfenoidal extendido (etmoidal, clival, plano

esfenoidal).

No entanto sendo este procedimento o único procedimento neurocirúrgico em que

tecnicamente não se consegue proceder à durorrafia (sutura da dura-máter), por

impossibilidade técnica de se suturar em uma região profunda (apx. 22 cm) e com pouca

margem de manobra para a pinça e para o porta-agulha (apx. 4 cm2). Acreditamos que a

prática da durorrafia nestas cirurgias poderia reduzir ou mesmo abolir a incidência de fístula

liquórica, prescindindo do uso de qualquer outro elemento para a plástica dural e

reconstrução do assoalho selar.

Neste tópico supomos que com o advento do braço robótico, a prática da durorrafia

nas cirurgias transesfenoidais seja possível tendo em vista a disposição de pinças robóticas

mais finas, longas e delicadas que conseguem perpassar as narinas e fazer suturas delicadas

em angulações impossíveis para a mão humana.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade da prática de durorrafia (sutura da dura-

máter) do assoalho selar nas cirurgias transesfenoidais com o uso do braço robótico do robô

DaVinci disponível no Centro de Treinamento do Hospital Sírio-Libanês, em modelos animais

suínos.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Segundo estudo anatômico do sistema nervoso central dos suínos, retirado do livro

ATLAS OF TOPOGRAPHICAL ANATOMY OF THE SWINE do Prof. Peter Popesko, a disposição

anatômica da sela túrcica e suas relações paraselares se assemelham bastante com aquelas

humanas. Vide a seguir as ilustrações dos sistema nervoso central destes mamíferos com suas

relações com a base do crânio e com estruturas adjacentes selares e paraselares (Figuras 4-7).

Figura 4: Vista inferior do encéfalo suíno mostrando a disposição dos nervos cranianos,

cerebelo, corpo mamilar e polígono arterial.

Figura 5: Vista superior do encéfalo suíno mostrando a disposição dos hemisférios cerebrais,

cerebelo e medula oblonga.

Figura 6: Secção da cabeça suína ao nível do primeiro molar mostrando a disposição da

glândula pituitária (14), dos seios cavernosos (15) e sua relação com a cavidade nasal (16).

Figura 7: Ilustração mostrando a disposição da cavidade nasal e do sistema nervoso central dos

suínos.

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