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ANANDA KAUANNE COSTA DA SILVALAYSA NAYARA DE O.LEITÃO

LÁSARA MARIA PEREIRANOEMIA DOS SANTOS NASCIMENTO

ESTUDO DE CASO SOBRE CIRROSE HEPÁTICA

Trabalho apresentado à disciplina Sistematização de Assistência de Enfermagem ministrada pela professora Francidalma Soares Carvalho Filha, como requisito de complementação da segunda avaliação.

CAXIAS-MA

2012

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SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO 3

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4

2.1 DEFINIÇÃO 4

2.2FISIOPATOLOGIA 4

2.3 TIPOS 5

2.4 ETIOLOGIA 5

2.5 FATORES ATENUANTES 5

2.6 PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS 6

2.7 TRATAMENTOS CLÍNICOS E/OU CIRÚRGICOS 7

3 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 9

4 PRESCRIÇÕES MÉDICAS 11

5 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 13

6 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM 15

6.1 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM(NANDA) 15

6.2 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM(NIC) 15

6.3 RESULTADOS ESPERADOS (NOC) 15

6.4 PLANO DE ALTA 18

7 DISCUSSÕES 19

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 20

9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21

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1 APRESENTAÇÃO

Trata-se de um estudo de caso de cirrose hepática da paciente H.G.dos

S., 69 anos; sexo feminino, admitida na emergência dia 11/06/2012, com

queixas de fortes dores abdominais, hematêmese, melena, icterícia, com

astenia generalizada em todo o corpo, especialmente nos membros inferiores.

A cirrose hepática caracteriza-se por alteração no fígado, em que a

arquitetura normal é substituída por nódulos regenerativos, separados por

faixas de tecido fibroso, que determina a diminuição das funções de síntese e

excreção hepáticas, hipertensão portal com anastomoses portosistêmicos e

risco de carcinoma hepatocelular. Pode ser conseqüência do uso de álcool,

infecções virais, doenças metabólicas, processos autoimunes ou patologia da

via biliar, cujas manifestações mais importantes incluem icterícia, ascite,

varizes gastrointestinais, anemia e encefalopatia.

Essa doença representa um serio problema de saúde pública por ser

responsável por elevados índices de morbimortalidade, internações

hospitalares repetitivas e absenteísmo no trabalho, causando altos custos para

a economia e saúde do país. Sendo importante destacar que a sistematização

de Enfermagem tem como objetivo organizar as ações de enfermagem,

visando solucionar os problemas encontrados nos pacientes, auxiliando o

mesmo e sua família a satisfazerem suas necessidades, bem como permitir o

enfermeiro a qualificar o cuidado individualizado e humanizado.Considerando o

exposto, o estudo tem como objetivo:- Classificar os diagnósticos segundo a

North América Nursing Diagnoses Association (N A N D A).- Fundamentar

cientificamente os diagnósticos de enfermagem partindo de umarevisão de

anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relacionaao

diagnóstico de enfermagem classificado.- Elaborar a prescrição de

enfermagem bem como a sua fundamentação científica no intuitode intervir e

armazenar as alterações apresentadas pelo paciente em estudo.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Definição

Segundo Brunner&Suddarth (2002), cirrose hepática é uma doença

caracterizada pela substituição do tecido hepático normal pela fibrose difusa a

qual rompe com a estrutura e a função do fígado.

Ainda, segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, a cirrose é “uma

doença crônica e degenerativa do fígado que envolve a formação de tecido

fibroso (cicatricial) e formação de nódulos os quais, em ultima análise,

determinam a destruição da arquitetura normal do órgão com conseqüente

comprometimento de sua função”, comumente, a doença apresenta um início

insidioso e uma evolução lenta, prosseguindo ocasionalmente durante um

período de 30 ou mais anos. São frequentes sinais e sintomas como: icterícia,

hipertensão portal, varizes esofágicas, gástricas e hemorroidais, edema e

deficiências nutricionais.

2.2 Fisiopatologia

O fígado estrutura primordialmente afetada pela patologia supracitada,

desempenha funções extremamente importantes no que se refere à produção,

armazenamento, biotransformação e excreção de uma variedade de

substâncias envolvidas no metabolismo, bem como, a regulação da

concentração sanguínea de glicose, conversão de amônia em uréia, síntese de

vitaminas e proteínas plasmáticas, secreção de bile quer atua na digestão das

gorduras, entre outras. Para que o fígado permaneça viável ele precisa ser

irrigado com grande quantidade de sangue, que ocorre pela perfusão de uma

veia calibrosa, conhecida como veia porta, cujo sangue circulante é rico em

nutrientes do trato gastrointestinal. Para oxigenar todas as suas células, o

fígado conta com o sangue remanescente vindo da artéria hepática.

A veia hepática constitui a única saída do sangue circulante no fígado.

Assim, algumas disfunções hepáticas podem acarretar crescimento local e

hipertensão portal, dentre outras complicações, como distúrbios da coagulação

sanguinea e problemas nutricionais e metabólicos. Na superficie inferior do

fígado existe a vesícula biliar, cuja finalidade é estocar a bile produzida pelo

fígado e secretada no duodeno, através do ducto hepático e do ducto cístico da

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vesícula, proporcionando a emulsão das gorduras.A presença de vasodilatação

pode levar ao desenvolvimento de circulação hiperdinâmica, que consiste em

alterações hemodinâmicas caracterizadas por aumento do débito e da

freqüência cardíaca, que se associam à diminuição da resistência vascular

sistêmica e queda da pressão arterial. A patogenia da circulação hiperdinâmica

ainda é pouco compreendida, porém existem evidências que ela esteja

associada a mecanismos locais e neuro-humorais envolvidos na regulação da

hemodinâmica e da excreção de sódio. Tal processo ocorre em graus

variáveis, de acordo com o estádio da doença hepática.Complicação Potencial:

Sangramento e hemorragia Complicação potencial: Encefalopatia hepática

Complicação Potencial: Excesso de volume de líquidos. Complicação

Potencial: Varizes de esôfago.

2.3 Tipos

Existem três tipos de cirrose ou cicatrização do fígado:

Cirrose alcoólica ou cirrose portal de Laennec: na qual o tecido cicatricial

circunda as áreas porta de maneira característica. É causada com maior

freqüência pelo alcoolismo crônico e pela carência nutricional, é considerada a

cirrose mais comum clinicamente;

Cirrose pós-necrótica: é caracterizada pela presença de várias faixas

alargadas de tecido fibrosado como conseguencia direta de uma hepatite viral;

Cirrose biliar: na qual a cicatrização acontece no fígado ao redor dos

ductos biliares. Comumente, esse tipo de cirrose resulta da infecção (colangite)

e obstrução biliar crônica; é muito menos comum que os dois outros tipos.

2.4 Etiologia

A cirrose tem muitas causas. É importante encontrar a causa de sua cirrose,

que o tratamento e o prognóstico podem variar segundo a etiologia ou doença

de base. A maioria das causas (95%) pode ser identificada com teste

específico. Nos restantes 5% dos pacientes, em que a causa é desconhecida,

diz-se tratar-se de cirrose criptogênica (ou criptogenética ou idiopática).

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Embora vários fatores tenham sido implicados na etiologia da cirrose, o

consumo de álcool é considerado o principal fator etiológico. Algumas pessoas

parecem ser mais suscetíveis que outras para essa doença, quer tenham

alcoolismo, quer estejam desnutridas ou não. Outros fatores podem

desempenhar alguma função, incluindo a exposição a determinadas

substâncias químicas ou esquistossomose infecciosa. Os homens são duas

vezes mais afetados que as mulheres, embora estas, por motivos

desconhecidos, estejam em risco da doença hepática induzida por álcool.

Muitos pacientes estão entre 40 e 60 anos de idade.

2.5 Fatores atenuantes

O paciente com doença hepática ativa requer repouso e outras medidas

de suporte para permitir que o fígado restabeleça sua capacidade funcional.

Nos cuidados hospitalares a enfermeira acomoda a posição do paciente no

leito para a eficiência respiratória máxima. A terapia com oxigênio pode ser

necessária na insuficiência hepática para oxigenar as células lesionadas e

evitar a destruição celular adicional.

O repouso reduz as demandas sobre o fígado e aumenta o suprimento

sanguíneo hepático. Como o paciente é suscetível aos perigos da imobilidade,

são iniciados os esforços para evitar os distúrbios respiratórios, circulatório e

vascular, podendo evitar certos problemas como pneumonia, tromboflebite e as

úlceras de pressão.

A nutrição adequada é tão importante quanto qualquer medicamento.

Com frequência as refeições pequenas e frequentes são mais bem toleradas

que três grandes refeições por causa da pressão abdominal exercida pela

ascite. Os cuidados com a pele são necessárias para evitar lesões decorrentes

de edema, sendo importante as mudanças frequentes de decúbito.

2.6 Principais Medicamentos Utilizados

2.6.1 Omeprazol

O primeiro inibidor da bomba de prótons foi o benzimidazol substituído

poromeprazol. Este fármaco atua através da inibição irreversível da bomba de

prótons, que por sua vez tem a função reguladora da secreção de ácido pelas

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células parientais, que constitui a etapa terminal na via de secreção ácida. O

omeprazol inibe acentuadamente a secreção de ácido gástrico tanto basal

quanto estimulado.

O uso clínico do omeprazol é indicado para úlcera péptica, esofagite de

refluxo,terapia de infecção de Helicobacter pylori, síndrome de Zollinger –

Ellison (condição rara causada por tumores secretores de gastrina).

2.6.2 Dipirona

Potente analgésico, antitérmico e antiflamatório.

Apresentação comprimidos de 320mg e 500mg. Frascos com 10ml, 15ml

e 20ml(500mg/ml) solução oral gotas. Frascos com 100ml (500mg/ml) de

solução oral maismedida graduada (2,5ml, 5 ml,7,5ml, e 10ml). Supositórios

com 300mg (infantil) e 1g(adulto). Ampolas de 1 ml, 2ml ou 5ml (500mg/ml de

solução injetável).Farmacocinética, usos VO, IM, EV ou retal. Possui absorção

rápida e total pelotrato gastrointestinal a distribuição tanto da droga como dos

seus metabólicos ligam-sefracamente as proteínas plasmáticas e difundem-se

rápida e uniformemente nos tecidos, possui uma concentração máxima de 1,2

– 1,5 hora (VO e IM) a 2eliminação é pela urina(eliminação total dos

metabólicos) e sua meia vida de eliminação é de 7 horas. A dipirona é indicada

como antitérmico inclusive em convulsões febris em criançase até em doenças

malignas, quando a febre não puder ser controlada por nenhum outromeio,

também pode ser usada como analgésico.

2.6.3 Aldazida

Aldazida (espironolactona, hidroclorotiazida) é indicada no tratamento da

hipertensão essencial, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática (com

ascite e/ou edema), síndrome nefrótica e outras condições edematosas; edema

idiopático, na hipopotassemia induzida por diurético e no tratamento de

pacientes com insuficiência cardíaca congestiva tomando digitálicos quando

outras medidas forem consideradas impróprias ou inadequadas para manter o

balanço eletrolítico. A aldosterona pode ser um fator etiológico em alguns

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casos de derrames de natureza maligna e resultados benéficos têm sido

relatados com o uso de Aldazida.

2.6.4 Transamin

Transamin está indicado no controle e prevenção de hemorragias

provocadas por hiperfibrinólise e ligadas a várias áreas como cirurgias

cardíacas, ortopédicas, ginecológicas, otorrinolaringológicas, urológicas,

neurológicas, em pacientes hemofílicos, hemorragias digestivas e das vias

aéreas. Angioedema hereditário. Transamin está contra-indicado em

portadores de coagulação intravascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda e

em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula.

Advertências: A administração da solução injetável de Transamin deve ser feita

isoladamente. Não misturar nenhuma outra medicação na solução. A injeção

por via endovenosa deverá ser o mais lenta possível. A administração

endovenosa rápida pode causar hipotensão ou bradicardia. O ácido

tranexâmico é eliminado no leite materno, na proporção de, aproximadamente,

1% em relação à concentração plasmática. Apresenta, portanto, pouca

probabilidade de efeito sobre o lactente. Mesmo assim, durante a

amamentação, o produto deve ser utilizado sob estrita orientação médica.

Como qualquer outro medicamento, não se recomenda sua utilização no

primeiro trimestre da gravidez. Em portadores de insuficiência renal, a dose

deve ser reduzida, para evitar acúmulo. Pacientes com tendência conhecida

para trombose devem usar Transamin com cautela.

2.6.5 Plasil

Indicado: distúrbios da motilidade gastrintestinal. Náuseas e vômitos de

origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas,

secundárias a medicamentos).

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2.6.6 Insulina

Insulina é um hormônio antidiabético pois diminui a concentração de

glicose sanguínea. Ele controla o armazenamento e metabolismo de

carboidratos, proteínas e gordura, as designações comerciais encontradas

podem ser Biohulin, Humulin,Iolin, Insuman, Humalog, Novorapid, Lantus,

Novolin, entre outros. As insulinas podem ser administradas em forma de

solução para uso injetável intravenosa ou subcutâneo.Indicada para

o tratamento da diabetes mellitus tipo I (dependente de insulina); diabetes

mellitus do tipo II (não dependente de insulina mas que não é controlável com 

dieta e exercício físico). A insulina Regular(R) está indicada em casos de

cetoacidose diabética e coma diabético.Dentre os efeitos colaterais, incluem

Hipoglicemia; ansiedade; cansaço; taquicardia; confusão mental; dificuldade de

concentração; dor de cabeça; fala enrolada; fome excessiva; fraqueza

instabilidade; mudança no comportamento; náusea; nervosismo; pele pálida e

fria; pesadelo; sono agitado; sonolência; suores frios; visão borrada;

convulsóes; coma; ganho de peso.

2.7 Tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos Disponíveis.

O tratamento do paciente com cirrose geralmente se baseia nos

sintomas apresentados. Alguns dos medicamentos como os antiácidos ou os

antagonistas H2 são prescritos para diminuir o desconforto gástrico e minimizar

a possibilidade de sangramento G1. As vitaminas e os suplementos nutricionais

promovem a cura das células hepáticas lesionadas e melhoram o estado de

nutrição geral do paciente.

Uma dieta adequada e a prevenção do álcool são essenciais. Embora a

fibrose do fígado cirrótico não possa ser revertida, sua progressão pode ser

estancada ou lentificada por essas medidas.

Estudos preliminares indicam que a colchicina, um agente

antiinflamatório usado para tratar os sintomas da gota, pode aumentar o tempo

de sobrevida nos pacientes com cirrose branda ou moderada. Embora a terapia

com colchicina não tenha sido amplamente utilizada, seu uso está associado à

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melhora da sobrevida nos pacientes com doença hepática alcoólica (Friedman

et al., 2003).

Muitos pacientes que apresentam doença hepática em estágio terminal

(DHET) com cirrose utilizam a erva cardíaco marinho (Simlybummarianum)

para tratar a icterícia e outros sintomas.

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3 ANAMNESE

3.1 Historia

H. G. dos S., 69 anos, sexo feminino, parda, viúva, brasileira, natural de

Caxias, estado do Maranhão, natural do povoado Piquizeiro II, lavradora,

analfabeta. Queixa: fortes dores abdominais, hematêmese, icterícia, melena,

com astenia em todo o corpo, especialmente nos membros inferiores (MMII).

3.1.1 H.D.M.A. (História Pregressa da Moléstia Atual)

Paciente admitida na emergência no dia 11/06/2012, deambulando com

auxílio devido à astenia. No primeiro momento foi realizado o Hemograma

Completo, que apresentou valores de hematócrito, hemoglobina, hemácias,

VCM e concentração de hemoglobina bem abaixo dos valores de referência,

configurando um quadro de anemia grave, tipo sanguineo O+¿; quanto aos

antecedentes pessoais, afirma ser etilista, tabagista e outras doenças; não

soube informar sobre os antecedentes familiares.Por determinação médica a

paciente foi encaminhada à enfermaria, onde teve que receber hemotransfusão

e onde foi dado continuidade aos cuidados necessários. Recebeu o diagnóstico

médico de Cirrose Hepática e Anemia Grave. No 2º dia de internação foi

realizado exame de Imagem: Ultrassonografia de Abdome, onde foram

encontradas as alterações: bordas hepáticas rombas, hepatomegalia

parenquimatosa, moderada ascite, aumento do calibre da veia porta,

esplenomegalia, cisto simples renal à direita e ateromatosa aórtica. Recebeu

tratamento medicamentoso, para alívio da dor, reposição de sais

hidroeletrolíticos, proteção da mucosa gástrica.

3.1.2 A.P. (Antecedentes Pessoais)

Etilista, tabagista e outras doenças.

3.1.3 A.F. (Antecedentes Familiares)

Não soube informar.

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3.2 Ao exame físico

Paciente consciente, desorientada, deambulando com auxílio, icterícia,

turgor da pele diminuída; padrão de sono prejudicado devido dor lombar,

higienizada. Recusa dieta. Couro cabeludo sem anormalidades, face simétrica

nariz simétrico, pupilas isocóricas e reativas, ouvido normal, acuidade auditiva

prejudicada, presença de cáries dentárias, língua saburrosa. Pescoço sem

gânglios palpáveis. Tórax simétrico, expansibilidade simétrica normal,

respiração eupnéica, murmurios vesiculares fisiológicos, ausculta cardíaca sem

alterações, rítmica. Abdomen globoso, com dor à palpação, RHA (ruídos

hidroaéreos) presentes. Apresenta edemas em MMII (+/++++), unhas com

sujidade, pele desidratada, hipocorada, normotensa, diurese espontânea, fezes

ausentes há dois dias, presença de petéquias por toda a região dos MMII.

Acesso venoso em MSE (membro superior esquerdo) com SF 0.9% 500 ml.

SSVV: PA: 120x80 mmHg; FC: 88bpm; T:37,0°C; GC:112mg/dl.

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4. PRESCRIÇÕES MÉDICAS

O exame realizado na emergência no dia 11/06/2012 ao ser admitida foi

o Hemograma Completo, que apresentou valores de hematócrito, hemoglobina,

hemácias, VCM e concentração de hemoglobina abaixo dos valores padrões,

tendo como diagnóstico médico, anemia grave. Por determinação médica foi

encaminhada à enfermaria onde recebeu hemotransfusão. Exames

laboratoriais alterados: Ht: 19,40%, Hb: 7,30%, Hemácias:2,62

milhões/milhões/mm³, VCM: 74,05u³, conc.Hb: 37,63%, leucograma:

Bastões:0,0%. O hematócrito reduzido indica anemia. O valor normal está entre

40% a 54%, a diminuição na produção das hemácias pela medula óssea causa

a anemia. O valor normal de hemácias deve estar entre 4,50 a 6,50

milhões/mm³, oslinfócitos representam de 20 a 40% dos leucócitos do sangue,

exercem uma função específica no combate a infecções. Linfocitopenia é a

contagem baixa de linfócitos – abaixo de 1.500 células por microlitro de sangue

nos adultos. A quantidade de linfócitos pode diminuir brevemente durante o

stresse severo e durante o tratamento envolvendo corticosteróides como a

prednisona, a quimioterapia antineoplásica e a radioterapia. Quantidades

drasticamente reduzidas de linfócitos levam a infecções virais, fúngicas e

parasitárias.

Exame de Imagem: ultrassonografia de abdômen, realizado no 2º dia de

internação dia 12/06/2012, importantes para medir a diferença de densidade

entre as células parenquimais e as do tecido cicatricial. Dados

encontrados:Bordas hepáticas rombas, aspecto irregular nas bordas do fígado;

Hepatomegalia parenquimatosa associada a cirrose hepática, evidenciada

também através da palpação no exame físico, onde a consistência hepática

está aumentada e a textura irregular; moderada ascite, presença de líquido rico

em proteínas acumulado na região peritoneal, que pode ser evidenciado no

exame físico pela percussão abdominal, denominada piparote; aumento do

calibre da veia porta, devido ao aumento da pressão exercida pelo sangue

circulante na veia hepática; esplenomegalia (aumento do baço); cisto simples

renal à direita e ateromatosa aórtica.

As prescrições pelo médico foram: dieta branda sem irritantes gástricos,

SF 0,9% 1000ml – EV 14 gts/min, para reposição hidroeletrolítica; transamin –

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1 ampola/dia + AD de 8/8hrs, indicado no controle e prevenção de hemorragias

provocadas por hiperfibrinólise e ligadas a várias áreas como cirurgias

cardíacas, ortopédicas, ginecológicas, otorrinolaringológicas, urológicas,

neurológicas, em pacientes hemofílicos, hemorragias digestivas e das vias

aéreas. Angioedema hereditário; vitamina K – 1 ampola/dia, IM devido

asdeficiências da vitamina evidenciada por sangramentos digestivos, como a

hematêmese e a melena; Omeprazol 40 mg, EV 12/12hrs, para fins de redução

da acidez gástrica; glicemia capilar 6/6h; Insulina Regular SC: 150-200=4Ui;

201-250=6Ui; 251-300=8Ui; 301-350=10Ui; 351-400=12Ui, dipirona 2ml +

AD(SN) para alívio da dor, Plasil 2ml + AD, EV (SN) tem ação de estimular a

motilidade no trato gastrointestinal superior, indicados para náuseas e vômitos.

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5 EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM

12/06/2012

Às 15:29hrs no 2º dia de internação hospitalar (DIH), paciente

consciente, desorientada, fásica, deambulando com auxílio, padrão de sono

prejudicado devido dor na região lombar, higienizada. Recusa dieta. Ao exame

físico apresenta couro cabeludo sem anormalidades, face simétrica, nariz

simétrico, pupilas isocóricas e reativas, ouvido normal, acuidade auditiva

prejudicada, presença de cáries dentárias, língua saburrosa. Pescoço normal

sem gânglios palpáveis. Tórax simétrico com expansão normal, eupnéica, a

ausculta pulmonar presença de murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios,

ausculta cardíaca normal, ritmo regular. Abdômen globoso, com dor a

palpação, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. Apresenta edemas em MMII

(+/++++), unhas com sujidades, pele desidratada, hipocorada, normotensa,

diurese presente, fezes ausentes há dois dias, presença de petéquias por toda

a região dos membros inferiores. Acesso venoso em MSE com SF 0,9% 500

ml. Queixa-se de dores em região lombo sacral e na região abdominal e

astenia generalizada. SSVV: PA: 120x80 mmHg; FC:88 bpm; FR:19rpm;

T:37,0º ; GC:112mg/dl.

13/06/2012

Às 15:00hrs no 3º DIH, paciente calma, desorientada, fásica,

deambulando com auxílio. Sono e repouso satisfatório. Recusa dieta oferecida,

higienizada. Ao exame físico, pele e mucosas hipocoradas e desidratadas.

Ausculta pulmonar sem alterações, expansão torácica normal, eupnéica, tórax

simétrico, normocardico, pulso rítmico regular. Abdômen globoso, com dor a

palpação, RHA presente. Edema em MMII (+/++++). Diurese espontânea,

coloração clara. Fezes pouco presentes. Acesso venoso em MSE com SF

0,9% 500 ml. Refere dor na região lombosacral. SSVV: PA:120X80 mmHg; FC:

88 bpm; FR: 17 rpm; T? 37ºC; GC: 91 mg/dl.

14/06/2012

ÀS 13:00hrs no 4º DIH, paciente consciente, desorientada, fásica,

higienizada. Recusa dieta ofertada, sono e repouso satisfatório, deambula com

auxilio. Ao exame físico: pele e mucosas hipocoradas, hidratada. Ausculta

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pulmonar com murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, expansão

torácica normal. Abdômen globoso, com RHA. Diurese espontânea, cor clara,

fezes ausentes até o momento. Sem queixas. SSVV: PA: 120X90 mmHg; FC:

90 bpm; FR: 20rpm; T: 36,8ºC; GC:99 mg/dl.

15/06/2012

Às 20:00hrs no 4º DIH, paciente consciente, desorientada, fásica,

higienizada. Aceita parcialmente dieta ofertada, sono e repouso satisfatório,

deambula com auxilio. Ao exame físico: pele e mucosas hipocoradas,

hidratadas. Ausculta pulmonar com murmurios vesiculares. Abdômen globoso,

com RHA. Diurese e evacuações presentes. Acesso com SF 0,9% em MSD.

Sem queixas. SSVV: PA: 120x70mmHg; FC: 88 bpm; FR: 18 rpm; T: 37º C;

GC:78 mg/dl.

16/06/2012

Às 16:00hrs no 5º DIH, paciente consciente, desorientada, fásica,

deambulando com auxílio, sono e repouso satisfatório. Aceita dieta oferecida,

higienizada. Ao exame físico:pele e mucosas hipocoradas e hidratadas, tórax

simétrico, eupnéica, abdômen globoso, presença de RHA. Acesso salinizado

em MSD. Sem queixas. Teve alta por opção da família. SSVV: PA: 130x80

mmHg; FC: 81bpm; FR: 20 rpm; T:36,8ºC; GC: 82 mg/dl.

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6 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

1 Volume de líquido excessivo relacionado ao mecanismo regulador comprometido, caracterizado por edema e ascite.

1. Realizar balanço hídrico:

Pesar a paciente em jejum diariamente;

Monitorar os níveis eletrólitos;

Realizar medida da circunferência abdominal diariamente em jejum.

Equilíbrio de líquidos.

2 Risco de integridade prejudicada relacionado a estado dos líquidos alterados e alterações no turgor da pele.

2. Realizar hidratação da pele diariamente com emoliente;

Monitorar ressecamento e umidade excessiva da pele;

Inspecionar as condições de hidratação da pele durante o banho;

Manter as unhas do paciente curtas.

Integridade tissular, pele e mucosas.

3 Constipação relacionada a motilidade diminuída do trato gastrintestinal caracterizado por freqüência diminuída das evacuações.

3. Monitorar sinais e sintomas da constipação;

Monitorar eliminações intestinais e ruídos hidroaéreos;

Planejar dieta adequada;

Sugerir laxante eu enema, conforme apropriado.

Eliminação Intestinal.

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

5 Distúrbios dos processos de raciocínio com a deterioração da função hepática e o aumento do nível sérico de amônia.

Restringir proteína conforme prescrição médica. Justificativa: Reduz a fonte de amônia (alimentos protéicos)

Acolchoar as grades laterais do leito. Justificativa: Fornece proteção para o paciente caso ocorram o coma hepático e a atividade convulsiva.

Avaliar estado cognitivo.Justificativa: Ajuda a determinar a capacidade do paciente para se proteger e aderir às ações de autoproteção necessárias; pode detectar a deterioração da função hepática.

Aderir à restrição de proteínas; estar orientado para pessoa, local e tempo;

6 Sangramento e hemorragia gastrointestinal.

Ajudar o paciente na busca de evidencias de sangramento ou hemorragia gastrointestinal. Quando o sangramento ocorre: monitorar sinais vitais a cada 4 horas, monitorar as secreções gastrointestinais e

Não experimentar episódios de hemorragia e sangramento; os sinais vitais estão dentro da faixa aceitável para o paciente; sem evidências de sangramento do trato gastrointestinal; níveis de hematócrito e

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débito, monitorar hematócrito e hemoglobina quando alteradas. Justificativa: Permite a detecção precoce os sinaise sintomas de sangramento e hemorragia.

Evitar atividades que aumentam a pressão intra-abdominal. Justificativa: Minimiza os aumentos na pressão intra-abdominal que poderiam levar a ruptura e sangramento de varizes esofágicas ou gástricas.

hemoglobina dentro dos limites aceitáveis; mudança de decúbito sem esforço e sem pressão intra-abdominal; sem esforço nas defecações.

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7 PLANO DE ALTA

Antes da alta o cliente e família irão: Relatar a importância da exclusão

do álcool da dieta, descrever a necessidade da restrição de sódio na

alimentação, reconhecer a importância da adesão ao plano terapêutico,

incluindo o repouso, alteração no estilo de vida e ingesta nutricional adequada,

compreender que a recuperação não é rápida e nem é fácil, havendo

possibilidades de recidivas e aparente falta de melhora, referir os sinais e

sintomas de encefalopatia iminente, possíveis tendências de sangramento e

suscetibilidade a infecções.

Exibe interesse pelas atividades e eventos, participa das atividades e

aumenta gradualmente o exercício dentro dos limites físicos, reporta força e

bem-estar aumentados, reporta ausência de dor abdominal e desconforto,

planeja as atividades para permitir amplos períodos de repouso, toma as

vitaminas conforme prescrição, exibe estado nutricional melhorado por peso

aumentado ( sem retenção de líquidos) e dados laboratoriais melhorados, cita a

justificativa para as modificações da dieta, identifica os alimentos ricos em

carboidratos e dentro dos requisitos protéicos (quantidade moderada a alta de

proteína na cirrose e hepatite, proteína baixa na insuficiência hepática), reporta

apetite melhorado, participa das medidas de higiene oral, reporta apetite

aumentado; identifica justificativas para refeições pequenas e freqüentes,

demonstra ingesta de dieta hipercalórica; adere a restrição protéica, identifica

alimentos e líquidos que são permitidos na dieta, ganha peso sem edema

aumentado ou formação de ascite, reporta apetite e bem-estar aumentados,

exclui o álcool da dieta, toma os medicamentos prescritos para os distúrbios

gratrintestinais, reporta função gastrintestinal normal com função intestinal

regular.

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8 DISCUSSÕES

Existe hoje, um sério problema relacionado à adesão ao tratamento das

doenças crônicas, possivelmente por este consistir numa terapêutica de longa

duração e exigir do indivíduo mudanças no estilo de vida. Em relação à cirrose

hepática o fato de não haver tratamento capaz de curar essa doença faz-nos

refletir sobre a importância de se instituir cuidados visando, ao menos, retardar

a sua progressão, proporcionando qualidade de vida ao paciente.

Ao iniciar o desenvolvimento do plano de cuidados de enfermagem,

deve-se ter em mente que há necessidade de se criar, primeiramente, um

ambiente em que o cliente sinta-se seguro e à vontade para se expressar.

Lidar com um portador de doença crônica, exige do enfermeiro domínio

de conhecimento, postura e comunicação, instrumentos estes que, associados

á criatividade e dinamicidade, permitem a formação de um elo de confiança

entre o enfermeiro e o paciente, favorecendo a abordagem terapêutica.

Na presente pesquisa, observou-se que o indivíduo necessitava de

cuidados tantos físicos, quanto psicológicos e sociais que pudessem melhorar

o seu estado, porém por decisão da família a paciente obteve alta antes de

completar o plano terapêutico por falta de conhecimento da doença e a

importância do tratamento efetivo.

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9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem permite o

planejamento e o aperfeiçoamento das ações dos profissionais, fazendo

emergir as múltiplas intervenções que precisam ser desenvolvidas para uma

satisfatória assistência, estimulando no profissional o desenvolvimento de

habilidades cognitivas, técnicas e de relações interpessoais frente às ações

cuidadoras. Além disso, há uma fundamentação teórica e técnica que vão ao

encontro das necessidades individuais do ser enfermo, estabelecendo uma

relação interativa entre paciente e profissional que são essenciais durante o

período de hospitalização.

Na assistência de enfermagem do caso em estudo, a SAE promove a

organização e execução do processo de Enfermagem que vislumbra o

aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e

maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento, e não

menos importante a participação da família que também contribui para a

recuperação do paciente, porém no caso em estudo a família foi contra a

assistência prestada, optando por pedir alta da paciente que havia apresentado

uma melhora insignificante interrompendo o tratamento.

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10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BULECHER, Gloria M., BUTCHER R, Homard K., DOCHTERMAN, Joanne Mcloskey. Classificação das intervenções de Enfermagem (NIC). _ Rio de Janeiro: Elservier, 2010.

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