FILIPE RODRIGO MAIMONI REIS DO CARMO

Belo HorizonteMaio/2011

FILIPE RODRIGO MAIMONI REIS DO CARMO

ESTUDO DE CASO CLÍNICO 2

Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como atividade integrante da disciplina de Enfermagem do Adulto e do Idoso. Professor (a) orientador (a): Prof. Dra. Eline Lima Borges

Belo HorizonteEscola de Enfermagem da

UFMG2011

Anamnese Paciente J.M.N, sexo masculino, negro, 47 anos, natural e

residente da comunidade de Limoeiro, zona rural de Virgem da Lapa, Vale do Jequitinhonha. Analfabeto, lavrador, cortador de cana, solteiro, porém tem uma acompanhante, possui três filhos. Preocupação com a família já que é o único provedor. Não possui religião, mas acredita em Deus. Mora em casa de adobe com quatro cômodos, não possui infra-estrutura sanitária adequada: não há vaso sanitário, a água utilizada para beber e na alimentação é retirada de um rio próximo à casa. Relata fumar pouco (um ou dois cigarros no dia) e antes de saber do estado de saúde atual ingeria uma dose de pinga após as refeições. Há aproximadamente um mês apresentou disfagias completas, inclusive para líquidos, além de vômitos pós alimentares imediatos. Encontra-se constipado há cinco dias. Relata ter perdido peso (pesava 62Kg, agora 45Kg).Procurou atendimento médico em hospital de Araçuaí onde foi diagnosticado Kwashiorkor (desnutrição protéico-calórica grave) causado pela obstrução do esôfago devido a câncer de células escamosas em esôfago distal. Foi encaminhado ao HC-UFMG e internou dia 03/05/2011 no Instituto Alfa de Gastroenterologia para passagem de cateter nasoentérico, via endoscópica.

Exame FísicoPaciente comunicativo, consciente, alerta, responsivo aos comandos verbais, emagrecido. Anictérico, acianótico, mucosas hipocoradas (2+/4+), fácies hipocráticas. Cavidade oral com presença de prótese superior, mucosa gengival e jugal preservadas, língua saburrosa. Gânglios cervicais não palpáveis. Normotérmico, Tax.= 35,3ºC. Peso= 45kg, Altura = 1,73m, IMC = 15,05, evidenciando baixo peso. Tórax plano, simétrico. Eupnéico, com FR = 19 irpm, respirando em ar ambiente, sons respiratórios sem ruídos adventícios. Eucárdico, com FC = 62 bpm, BNRNF à ausculta cardíaca, pulso filiforme, P.A.= 91/60mmHg. Abdome escavado, sem dor à palpação, ausência de massas ou visceromegalia, RHA diminuídos. Diurese espontânea, clara, com odor característico, constipação há cinco dias. MMSS mobilidade preservada, perfusão capilar diminuída (3s), presença de cateter curto periférico (CCP) em MSE. Paciente em jejum rigoroso para passagem de cateter nasoentérico.

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Exames laboratoriaisValores encontrados Valores de Referência

Hb: 15,7 g/dl Hb: 14,0-17,4 g/dl

Hm: 8520 (?) Hm: 4,5-5,5 milhões/µL

Plaquetas: 348000mm³ Plaquetas: 140000 - 400000mm³

Ht: 45,4% Ht: 42%-52%

Leucócitos: 10920 células/ mm³ Leucócitos: 4000-10000 células/

mm³

TTPA: 29/32 segundos TTPA: 21-35 segundos

RNI: 1,07 RNI: 0,9 e 1,1.

Glicemia: 103 mg/dL Glicemia: 60 a 109 mg/dl

Uréia: 9,7 mg/dL Uréia: 07 a 18 mg/dL

Creatinina: 1,07 Creatinina: 0,6 a 1,3 mg/dL

Endoscopia digestiva alta (EDA) Presença de lesão

elevada, superfície ulcerada, sangrante e friável à manipulação. Localizada a mais ou menos 33 cm da arcada dentária superior (ADS). Feito biópsia. Não foi possível transposição do aparelho através da lesão.

Medicamentos Dipirona 1g, 8/8h, quando paciente

relatar dor Ondansetrona 8mg

Fatores de risco para CEE usualmente estão na 5ª ou 6ª década de

vida, são freqüentemente tabagistas, etilistas, consumo de bebidas muito quentes e

passada de ingestão de cáusticos, a pobreza está claramente ligada ao

aumento de risco da doença.

(Dani, 2006).

Quadro clínico

Quadro de disfagia rapidamente progressiva: alimentos sólidos pastosos líquidos,

pode apresentar quadro de odinofagia, sialorréia, regurgitação, hematêmese e caquexia,

diminuição do apetite e perda ponderal também podem estar presentes

Epidemiologia O tumor de esôfago representa 1% de

todos os cânceres, sendo que, dentre os cânceres do aparelho digestório é o terceiro mais freqüente. A proporção entre o gênero masculino e feminino é de 3:1, sendo que a incidência aumenta em pacientes com faixa etária acima dos 60 anos de idade

Arasaki, 2006

Fisiopatologia A doença do refluxo gastroesofágico

(DRGE), a obesidade e idade avançada são fatores reconhecidos para aumentar o risco para CCE ou adenocarcinoma de esôfago. A lesão provocada pelo ácido clorídrico à parece do esôfago é a principal causa da CCE do esôfago. À visão endoscópica, a neoplasia pode apresentar-se de aspecto vegetante, ulcerado ou infiltrante.

Queiroga & Pernambuco, 2006.

Déficit de conhecimento do paciente quanto ao tratamento e cirurgia

(jejunostomia) Jejum prolongado Regurgitamento pós-alimentares Emagrecimento acentuado Ansiedade relacionada à situação

financeira da família

Risco de glicemia instável relacionado com jejum prolongado.

Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais relacionada com incapacidade de ingerir alimentos, caracterizada com peso corporal 26% abaixo do ideal.

Risco de volume de líquidos deficientes relacionado com vômitos.

Risco de desequilíbrio hidroeletrolítico relacionado com vômitos

Diagnósticos de enfermagem

Diagnósticos de enfermagem

Conhecimento deficiente quanto à patologia, relacionado com falta de exposição, caracterizado por verbalização do problema.

Ansiedade relacionada com crise situacional caracterizada por preocupação expressa (renda familiar).

Risco de infecção relacionado com procedimentos invasivos e defesas secundárias inadequadas.

Risco de sangramento relacionado com lesão do trato gastrintestinal

Diagnósticos de enfermagem Risco de trauma vascular relacionado

com cateter curto periférico nº22. Mucosa oral prejudicada relacionado

com higiene oral ineficaz relacionado com língua saburrosa.

Constipação relacionada à hábitos alimentares deficientes (disfagia) caracterizado por mudanças no padrão intestinal e RHA diminuídos.

Prescrição de Enfermagem

Orientar quanto aos procedimentos terapêuticos e propedêuticos/cirurgia (jejunostomia).

Supervisionar paciente e acompanhante quanto às condutas para prevenção e controle de infecção.

Verificar sinais vitais conforme ITT. Comunicar alterações imediatamente.

Incentivar deambular. Auxiliar, se necessário

Prescrição de Enfermagem

Observar características das eliminações fisiológicas: urina e fezes.

Observar sítios de cateter venoso quanto aos sinais flogísticos.

Trocar linhas de infusão conforme ITT. Manter cabeceira elevada 30-45º. Medir volume da diurese através do

marreco, observar aspecto, odor.

Paciente consciente, alerta, comunicativo. Manteve jejum por quatro dias, jejum foi

suspenso e paciente ingeriu líquidos sem episódio de regurgitação. Apresenta constipação há seis dias.

Expeliu pequeno pedaço de carne que foi ingerido dia 30/04, sua última refeição sólida.

Está ansioso em relação a sua situação financeira, assistente social foi solicitada para acompanhar o caso e auxiliar na resolução do problema.

Não apresentou queixas álgicas.

Ao exame físico mucosas hipocoras (1+/4+), anictérico, acianótico, normotérmico, eupnéico, respirando em ar ambiente, MVF, eucárdico BNRNF, abdome escavado, sem dor à palpação, RHA diminuídos. Sendo realizada monitorização da diurese.

Referências bibliograficas

ARASAKI, C.H. Curso continuado de cirurgia geral do capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões: Câncer de esôfago.

DANI, R. Gastroenterologia essencial. 3ª Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro (RJ) , 2006. 145-147p.

QUEIROGA, R.C & PERNAMBUCO, A.P. Câncer de esôfago: epidemiologia, diagnóstico e tratamento Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 173-17